Your SlideShare is downloading. ×
0
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Podstawy wentylacji mechanicznej
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Podstawy wentylacji mechanicznej

22,563

Published on

0 Comments
8 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
22,563
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
8
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide
  • 1
  • Inspiratory flow is auto regulated in accordance with the set V t and current lung compliance. Peak pressures are reduced by decelerating flow pattern Lung compliance changes are recognised and responded to. The set V t is always given at minimum pressure Spontaneous Breathing is possible (open valves) through the whole Insp. and Exp. phases.
  • In all volume controlled modes (CMV, SIMV, MMV) with minimum use of sedation and paralysis. Post operative where compliance and length of controlled ventilation is unpredictable. As strategy to reduce Peak + Mean airway pressures. Inverse ratio ventilation and regional compliance variation cases Combined with MMV and body weight setting provides smooth weaning transition post operative.
  • Peak and Mean airway pressures are reduced Less invasive, less mechanical Weaning is smooth and effortless Less sedation and muscle relaxants Spontaneous breathing contributes to better gas exchange and secretion clearance. Greater comfort and less stress for patients
  • Transcript

    • 1. Dariusz Maciejewski TEORIA I PRAKTYKA WENTYLACJI MECHANICZNEJ Kurs atestacyjny CMKP z zakresu anestezjologii i intensywnej terapii Popowo- marzec 2001 r
    • 2. Plan pierwszej godziny- powrót do przeszłości !?
      • Sterowanie oddechem ( anatomia i fizjologia)
      • Przepływ wdechowo-wydechowy
      • Opory dróg oddechowych i płuc
      • Podatność płuc i innych tkanek
      • Praca oddychania
      • Wzajemna zależność krążenia i oddychania
    • 3. Anatomia układu oddechowego
      • Jama nosowa
      • Krtań
      • Tchawica
      • Drzewo oskrzelowe
      • Pęcherzyki płucne
    • 4. Podstawy fizjologii oddychania
      • Szkielet chrzęstny oskrzeli do 17 generacji
      • Oskrzelko oddechowe
      • Woreczek pęcherzykowy (zespół pęcherzyków płucnych) Przegroda między pęcherzykowa
      • Włośniczki płucne
      • Nabłonek pęcherzyka płucnego
      • kom.wypustkowe i ziarniste
      • Stabilizacja pęcherzyków =
      • przepływ i surfaktant
    • 5. Podstawy fizjologii oddychania
      • Kontrola oddechu jest wielopoziomowa i wieloczynnikowa
      • Kora mózgowa- synchronizacja metaboliczna i behawioralna (np.śpiew)
      • Podwzgórze –temperatura
      • Kompleks oddechowy pnia mózgu (most i opuszka) –reg.metaboliczna
      • Uwaga ! - nie istnieje tzw.”opuszkowy ośrodek oddechowy”
      • Rdzeń kręgowy (C2-C5 !)
    • 6. Neuroregulacja oddychania
      • Pień mózgu (RPG)
      • Bodźce chemiczne (O2,CO2, pH)
      • Sprzężenie zwrotne z płuc
      • Napęd oddechowy (RD) suma czynników determinujących aktywność oscylatora nerwowego
      • DRG -n.tractus solitari
      • VRG -n.ambiguus
      • RPG to oscylator sieciowy z udziałem komórek rozrusznikowych (masa krytyczna !)
      Symetryczny generator wzorca oddechowego (struktury opuszkowo- mostowe) Wg .Karczewski W. 91 r
    • 7. Oddychanie
      • Zewnętrzne
      • Wewnętrzne
      • Zużycie tlenu 3-5 ml/kg/min
      • Produkcja CO 2 3 ml/kg/min
      • Dostarczanie tlenu: 600 ml/min/m.kw. CO x SatO2 x Hb x 1,36
      • Zużycie tlenu: 150 ml ml/min/m.kw.
    • 8. Objętości i pojemności płuc.
      • Objętości płuc
        • VT 0,5 l
        • IRV 2,5 l (2/3 VC)
        • ERV 1,5 l (1/3 VC)
        • RV 1,5-2 l
        • CV =>zamykanie tylnopodstawnych segmentów
      • Pojemności płuc
        • TLC (VC + RV) 6l
        • VC 3,5-5,5 l
        • FRC =RV + ERV
        • CC = CV + RV
        • FRC>>CC (!)
      RV ERV IRV TV
    • 9. Opory oddychania
      • Elastyczne (sprężyste)
        • klatka piersiowa
        • płuca
        • napięcie powierzchniowe pęcherzyków
      • Nieelastyczne (niespręzyste)
        • tarcie klatki piersiowej i płuc
        • opóry przepływu
        • bezwładność tkanek
    • 10. Opór przepływu (cmH 2 O/l/s)
      • Opór to różnica ciśnień pomiędzy początkiem (j.ustna) i końcem przewodu (pęcherzyki) przypadająca na jednostkę objętości gazu przepływającą w jednostce czasu
      • Opór przepływu jest odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi promienia przewodu
      • Normy: noworodek 30-50 dziecko 20 dorosły 2-4 cmH2O/l/s
      Opór efekt.(Ref.)= Przepływ PIP - Ppl
    • 11. Szczytowe ciśnienie wdechowe (PIP - peak inspiratory pressure )
      • Zależy od
        • podatności płuc i klatki piersiowej (C tot)
        • oporu dróg oddechowych (R)
        • objętości oddechowej (TV)
        • prędkości przepływu wdechowego (V’)
        • ciśnienia podstawowego w układzie respiratora (CP)
      • PIP =TV/C + (R x V’) + CP
    • 12. Przepływ podczas wentylacji. Przepływ warstwowy - prawo Poiseuille’a: Q= (P1-P2) x r 4  x 8d R= P1 - P2 V P=K L x V D 4 Dla przepływu wirowego (szybkość krytyczna): P=K L x V 2 D 5 V=szybkość przepływu D=średnica L=długość K= stała właściwości
    • 13. Przepływ wdechowy
    • 14. Zależność przepływ/ciśnienie
    • 15. Podatność (Compliance - C)
      • Zdolność płuc do rozszerzania się
        • C=  V /  P ml/cmH 2 O
        • C PIP >>>TV
      • C=1/P elast.
      • Podatność statyczna= wydechowa objętość oddechowa (ml) / ciśnienie plateau - PEEP ( cmH2O)
      • Podatność dynamiczna wydechowa objętość oddechowa (ml) / PIP - PEEP (cm H2O)
      • Podatność efektywna
    • 16. Podatność (l / cm H2O)
      • Płuca 0,08 - 0,3
      • Klatka piersiowa 0,1 - 0,3
      • Płuca i klatka piersiowa łącznie 0,1
      • Zmienia się pod wpły-wem zmian:
        • objętości płuc
        • szybkości przepływu
        • oporów dróg oddechowych
        • objętości krwi w krążeniu płucnym
    • 17. Kompartmenty płuc
      • Kompartment to podstawowa czynnościowa jednostka płuc o określonej podatności i oporze , które decydują o czasie napełniania/ opróżniania jednostki
      • Stała czasowa - czas reakcji na zmiany ciśnienia (  = R x C ) Norma = 0,2 s
        • opór zdrowych płuc 2 cm H2O / l / s
        • podatność (C) 0,1 l/cm H2O
        • ARDS 8 x 0,03=0,24 / COPD 15 x 0,06=0,9
    • 18. Surfaktant
      • Zmniejszenie napięcia (x) podczas wzrostu ciśnienia (p) w pęcherzykach (wydech)
      • Bez surfaktantu w czasie deflacji pęcherzyki mniejsze opróżniają się (r<) do większych
      • FRC po spokojnym wydechu to powierzchnia oddechowa (ok.80 m.kw.)
      p = 2x r
    • 19. Praca oddychania (WOB - work of breathing)
      • Praca= siła x odległość
        • Ciśnienie= siła/powierzchnia =>
        • Siła = ciśnienie x powierzchnia
        • Praca= ciśnienie x powierzchnia x odległość
        • Powierzchnia x odległość = objętość
      • WOB = CIŚNIENIE(P) x OBJĘTOŚĆ (V)
        • Norma: 2,5 - 3 J/min
      • Praca sprężysta ( elastyczna)
      • Praca niesprężysta ( nieelastyczna)
    • 20. Praca oddychania. V V P P WOB WOB Cdyn A B C E D WDECH = praca niesprężysta = ABCA WDECH = praca sprężysta = ACDEA WYDECH bierny =ACDEA > ACEA WOB= P  V
    • 21. Problem toksyczności tlenu jako oczywisty i znany zostanie pominięty ! Proponuję lekturę uzupełniającą ogólnie dostępnych podręczników.
    • 22. Wentylacja samoistna a mechaniczna. (-)!!! (+) P< 0 P>0
    • 23. Krążenie a oddychanie .
      • Pęcherzykowo-tętnicza różnica ciśnień parc. O 2
      • Stosunek wentylacja-perfuzja
      • Dystrybucja perfuzji w płucach (strefy Westa)
      • Przestrzeń martwa VD
        • anatomiczna 2ml/kg
        • pęcherzykowa
        • czynnościowa
        • anestezjologiczna (?)
      • VD/VT=0,3=>30% VT na wentylację VD
      • VD> kiedy f> , VT< w efekcie WOB >> !
    • 24. Krążenie a oddychanie .
      • Płucny prawo-lewy przeciek (shunt) krwi => to część rzutu serca nie biorąca udziału w wymianie gazowej (3-5%)
      Qs/Qt = AaDO 2 x 0,0031 AaDO 2 x 0,0031 + (CaO 2 -CvO 2 ) Shunt>30% to >FiO2 nie powoduje >PaO2
    • 25. Niewydolność oddechowa
      • OBTURACYJNA
        • zaburzenia szerokości dróg oddechowych (zap.płuc,wydzielina)
      • PŁUCNA
      • CAŁKOWITA
      • NIEOBTURACYJNA
        • zaburzenia elastyczności płuc lub klatki piersiowej
        • zaburzenia neuroregulacji
      • POZAPŁUCNA
      • CZĘŚCIOWA
    • 26. Ogólnoustrojowe efekty wentylacji mechanicznej I.
      • Układ krążenia
        • konieczna normowolemia !
        • zmniejszenie powrotu żylnego
        • zmiana preload i afterload PK i LK
        • PEEP ->opór łożyska płucnego
      • Układ oddychania
        • wpływ CO 2 na opór naczyń płucnych i LK
        • barotrauma
        • wolutrauma
        • biotrauma
      • Oddziaływanie na FRC
    • 27. Ogólnoustrojowe efekty wentylacji mechanicznej II. IPPV -> ciśnienie w klatce piersiowej (+) -> CO (-) -> wielkość serca (-) ->wypełnienie serca (-) -> CVP (+) -> ANF (-) -> ADH (+) -> renina -angiotensyna (+) >MAP(-) Nerki Spadek wydalania Na Spadek objętości moczu Wątroba opór łożyska naczyniowego wzrost ciśnienia śródbrzucznego mechanika przepony cisnienie w przewodach żółciowych Żołądek - jelita wzrost ciśnienia żylnego i ciśnieni śródbrzusznego spadek ciś.tętniczego KRWAWIENIA !!!
    • 28. Jeżeli przedstawione dotychczas problemy nie są do końca zrozumiane, proszę zadawać pytania !!!
    • 29. Plan drugiej części spotkania.
      • Ogólne zasady pracy respiratorów i ich podział
      • Podstawowe tryby wentylacji.
      • Zasady wspomagania wentylacji.
      • Specjalne tryby wentylacji
      • PEEP / CPAP i ich modyfikacje
      • Wentylacja z wysokimi częstościami
      • Wentylacja nieinwazyjna
      • Inne sposoby poprawy oksygenacji
    • 30. Filozofia wentylacji mechanicznej. CMV-IPPV A-CMV AV:IMV SIMV PEEP ASB CPAP PS/VS APRV->BIPAP->ASV WOB Respiratora WOB Respiratora WOB Pacjenta WOB Pacjenta
    • 31. Które elementy cyklu oddechowego usiłujemy zastąpić lub regulować ???
      • Rytm oddechowy (f) : czas wdechu (Ti) i wydechu (Te)
      • Przepływ : wdechowy i wydechowy (V’)
      • Ciśnienie (P)
      • Objętość (V)
    • 32. Zasady wentylacji mechanicznej
      • Faza wdechowa
        • generator stałego przepływu
        • generator maleją-cego przepływu
        • generator stałego cisnienia
        • generator przepływu niestałego (półfalistego)
      • Wykresy ze szretera
    • 33. Zasady wentylacji mechanicznej II.
      • Zmiana fazy wdechowej na wydechową
        • programowana objętość
        • ciśnienie
        • czas
      • Faza wydechowa
        • zero-flow
        • PEEP
      • Zmiana fazy wydechowej na wdechową
        • czas
        • ujemne cisnienie
        • przepływ
    • 34. Diagramy wentylacji ciśnieniowo- i objętościowo-zmiennej.
    • 35. Pętla P-V wentylacji mechanicznej.
    • 36. Podziały respiratorów
      • Czasowo-zmienne
        • PIP=TI x V’/ C
        • ograniczenie PIP
      • Objętościowo-zmienne
        • PIP=VT/C
      • Ciśnienieniowo-zmienne
        • VT=PIP x C
      • Przepływowo-zmienne
        • PSV=>spadek prędkości przepływu=>wydech
      • Generatory:
        • stałego przepływu (constant flow generator)
        • zmiennego przepływu (flow chopper)
      • System podaży gazów (bag in bottle)
      • Elektryczne i pneumatyczne
      • Respiratory mikroprocesorowe
    • 37. UWAGA !
      • Każdy z systemów wentylacji w zależności od typu respiratora posiada tzw. stopień swobody czyli automatyczny dobór niektórych parametrów będący wypadkową właściwości mechanicznych układu oddechowego i wybranego trybu wentylacji.Głównym ograniczeniem marginesu swobody jest wydolny i adekwatny system alarmów respiratora.
    • 38. UWAGA !
      • Przed każdym nowym zastosowaniem respiratora należy dokładnie sprawdzić i dostosować do leczonego oddechem pacjenta nie tylko parametry wentylacji ale również zakres alarmów warunkujących stopien swobody respiratora.
      • Najlepiej po każdym użyciu „zerować” respirator
    • 39. ...przyszły rozwój technologii wentylacji mechanicznej powinien być skierowany na realizację „zamkniętej pętli” potrafiącej automatycznie przetwarzać zmiany fizjologii płuc na „sygnał wejścia” modyfikujący pracę respiratora... V.M.Ranieri 1997 r
    • 40. Współczesny respirator mikroprocesorowy.
      • Pokrętło - panel sterowania
      • Konwersja analogowo-cyfrowa
      • Mikroprocesor (algorytm !)
      • Pamięć operacyjna (RAM)
      • Program respiratora - pamięć stała (ROM)
      • Układ sprzężeń zwrotnych - punkty pomiaru ciśnienia /objętości
    • 41. Automatyczne systemy ochrony płuc.
      • AutoFlow
        • automatyczny dobór przepływu do VT przy minimalnym PIP
        • kompensacja C
        • alarmy PIP i VT !
        • modyfikuje każdy typ wentylacji
        • ustawiamy: IBW,Ti,f,VT,PEEP,
      • ASV
        • wg algorytmu Otisa
        • % went.minutowej =went.min. IBW
        • WOB
        • PIP=Plim -10 cm
        • PS=PEEP+5 cmH2O
        • kalkulowane
        • zmienne VT i f wg C
    • 42. Wentylacja kontrolowana (CMV) i jej odmiany (IPPV,CPPV,A-CMV)
      • Kiedy ?
        • napęd oddechowy
        • praca mm.oddechowych
        • zaburzenia równowagi kw.zas.
        • FiO2
      • Jak ?
      • FiO 2 0,6
      • TV 10-12 ml/kg
        • P tłoczenia: Pdo-Palv
        • P sprężyste :Palv-Pple
        • P przezścienne:Pple-Patm
      • f 10-12/min
    • 43. Diagram wentylacji objętościowo-zmiennej ze stałym przepływem.
        • A-B gwałtowny wzrost P
        • B = R x V’
        • B-C wolny wzrost P zależna od V’ i C
        • C=VT przy V’=0 i PIP
        • C-D szybki spadek P
        • D-E wolny spadek P zależny od C i TV
        • E-F wydech do poziomu F (PEEP)
    • 44. Przerywana i obowiązkowa wentylacja minutowa IMV,SIMV,MMV
      • Wskazania: -zbyt mała went.minutowa
      • Cel: - obowiązkowe uzupełnienie
      • IMV - brak synchronizacji
      • SIMV - okno czasowe- oczekiwanie na oddech pacjenta
      • SIMV - wdech synchr.z wysiłkiem oddechowym pacjenta(flow trig.)
      • wydłużanie  T !
      • SIMV - PS !!!
      • MMV:minimalna went. minutowa
    • 45. Wady i zalety IMV/SIMV
      • Alkaloza oddechowa( )
      • Sedacja ( )
      • Qs/Qt ( )
      • Weaning ( )
      • Depresja krążenia ( )
      • Zaniki mięśni ( )
      • CO2
      • WOB
      • Zmęczenie mięśni
      • Dłużej czy krócej?
      • Koszt leczenia ?
      Wg Weissman IM i wsp.
    • 46. Przepływowo-zmienne wspomaganie ciśnieniowe : ASB
      • Początek wdechu:
        • przepływ 1-15 l/min.
        • wdech własny 25 ml.
      • PS=> Insp.Flow to różnica PS/PEEP
      • Zakonczenie wdechu:
        • spadek Insp.Flow do 25%
        • Ins.Flow=0
      • Pacjent:- kontrola VT(?) i f
      • Respirator: WOB
    • 47. PSV-wspomaganie ciśnieniowe (sterowane przepływem)
      • Wspomaganie cisnieniowe do 25% przepływu szczytowego
      • Synchronizacja !!!
      • Czas narastania krzywej,Paw,VT zalezne od pacjenta!
      • SIMV - PS
      • ASB- PS
      • NIV-PS
      • BIPAP - PS
    • 48. Proporcjonalne wspomaganie wentylacji-PAV (Younes M. I wsp 93r)
      • Elastancja i rezystancja (80%)i alarm VT i P
      • Wspomaganie V’ i VT
      • Przy zmianach C~VT!!
      • Własny oddech
      • Brak wentylacji gwarantowanej
      • Niskie PIP
      • Bez hyperwentylacji
      • Założenia techniczne:
        • V’ i V pomiar ciągły
        • ustawienia V’ i V
        • analiza napędu oddechowego pacjenta
        • dostosowanie PS
      • Efekt: -zmienne PS
    • 49. Proporcjonalne Wspomaganie Wentylacji (Proportional Assist Ventilation >Proportional Pressure Support)
      • Paw generowane przez respirator pozostaje w proporcji do wysiłku pacjenta (Pmus)
      • Paw zależy od wspomagania przepływem (FA) i objetością (VA)
      • Generowane cisnienie (Papl) służy do przezwyciężenia sił elastancji (E) i rezystancji (R) Papl=E x V + R x V’
        • Paw=VA x V + FA x V’
        • Pmus =[(E-VA) x V] + [(R-FA) x V’]
    • 50. Proporcjonalne Wspomaganie Wentylacji (Proportional Assist Ventilation >Proportional Pressure Support)
    • 51. Opór dróg oddechowych w praktyce klinicznej- kompensacja wysiłku wentylacji (ATC) Opór rurki intubacyjnej Opór dróg oddechowych zmiany obturacyjne „ Małe” płuca - niska podatność ATC PPS Pressure Support
    • 52.
      • Respirator mierzy przepływ i ciśnienie w trybie ciągłym
      • Kalkulacja spadku ciśnienia  P ETT jest podstawą pomiaru i zastosowanej kompensacji .
      Automatyczna Kompensacja Oporów Rurki Intubacyjnej
    • 53. Praktyka stosowania ATC. ATC działa w każdym typie wentylacji. Rodzaj Rozmiar rurki Procent kompensacji Włącz ATC ! 1 2 3 4
    • 54. ATC - wstępne wnioski
      • Komfort pacjenta - indywidualne dostosowanie ATC
      • Elektroniczna ekstubacja (Kuhlen i wsp.)
      • Synchronizacja oddechu własnego i respiratora (weakness ?)
      • Adekwatne WOB
      • Ułatwia „weaning” (?)
    • 55. Wentylacja kontrolowana ciśnieniem PCV
      • Co programujemy?
        • Ciśnienie szczytowe
        • Czas wdechu
      • Co otrzymujemy ?
        • Objętość oddechową
      • Co programujemy?
        • Objętość oddechową
        • Falę przepływu
      • Co otrzymujemy?
        • Ciśnienie szczytowe
      VCV (Morley P. 98r)
    • 56. Wentylacja kontrolowana ciśnieniem PCV
      • Ograniczenie PIP
      • Decelaracyjny model przepływu
      • Wydłużenie fazy wdechu
      • Nałożenie własnego oddechu-trigger przepływowy (acPCV,SIMV-PC)
      • Niekontrolowane wywoływanie przepływu
      • Alarm wysokiego cisnienia
      • Zmienność VT !!!
      • Brak liniowej zależności f/MV
      • Hyperkapnia
    • 57. Ograniczenie ciśnienia podczas wentylacji mechanicznej . PLV PCV
    • 58. Wydłużenie czasu wdechu- IRV, PC-IRV
      • Obniżony przepływ wdechowy i PIP- obniżenie wentylacji minutowej ! CO2 !
      • „ Leczenie wolnych pecherzyków” za pomocą i-PEEP
      • Wzrost powierzchni oddechowej -FRC
      • Zmniejszenie przecieku prawo-lewego
      • Poprawa oksygenacji
    • 59. Wentylacja z odwróceniem stosunku wdech-wydech : IRV
      • Jak to zrobić?
        • Wolny napływ
        • Wydłużenie plateau
        • Ograniczanie PIP
      • Poprawa Qs/Qt
      • Obniżenie PIP
      • Stabilizuje pecherzyki
      • Rekrutuje pęcherzyki
      • Wolniejszy przepływ
      • Zmienność VT i EiLV
      • Retencja CO 2
      • Hemodynamika
      • CMV (?)
    • 60. Odwrócenie stosunku I:E (wdech-wydech) Reynolds 71 r, Fuelihan 76 r
      • Zwolnienie prze-pływu
      • Wydłużenie wdechu
      • Insuflacja z prze-pływem opadającym
      • Zmienne TV = (PC) PIP - PEEP
      • Powyżej I:E 4:1<CO
      • Korzyści wolny przepływ wdechowy volutrauma (?) barotrauma (?) shear stress (?) VD/VT (!!)
      • Hyperkapnia !!!
    • 61. Permisywna hyperkapnia
      • Wzrost CO2 w wyniku obniżenia alvMV
      • Zwiększenie DV w stanach patologii
      • Zachowana produkcja CO2
      • alvMV=( VT-DV) x f / turning point TV = 7,5 ml/kg
      • Obniżenie o ½ alvMV=PaCO2 60 mmHg
      • Utrzymanie PaO2 przez > FiO2
      • Efekty ogólne i kompensacja:
        • nerkowa absorbcja dwuwęglanów
        • pH >7,25
    • 62. PEEP/CPAP
      • Wymiana gazowa
        • przeciek Qs/Qt
        • wydech (!)
      • Pple ! ( różnica PEEP-CPAP)
      • FRC
      • VD (++)PEEP (+)CPAP
      • Wskazania:
        • niedodma
        • FiO2
      • Następstwa krążeniowe
        • pre- after- load
        • ciśnienie przezścienne
        • EVLW ?
        • łożysko płucne
      • Barotrauma
      • „ Optimal PEEP”
    • 63. Westchnienia-przerywany PEEP
      • Stara koncepcja - być może nowe aspekty
      • Volutrauma ? - zwiększanie VT
      • Lepsze - okresowe zwiększanie PEEP
      • CEL - rekrutacja pęcherzyków
      • CEL - wpływ na pęcherzyki o zmiennej stałej czasowej
      • Intermittent PEEP - 2x/180 sek.
    • 64. Zależność PEEP - FRC P V FRC FRC PEEP TV WOB TV
    • 65. Koncepcja „otwartego płuca”
      • „ Otwórz płuco” z wysokim ciśnieniem
      • Utrzymaj płuco „otwarte” przy odpowiednim (!) poziomie PEEP
      • Utrzymaj optymalną wymianę gazową przy możliwie najmniejszych wahaniach CO 2
      Lachmann B.1992 Bohm SH i in.98r
    • 66. AUTO - PEEP (i-PEEP, utajony,wewnętrzny)
      • Duża częstość oddychania
      • Za krótki wydech
      • Opory wdechowo-wydechowe
      • Przerwa końcowowydechowa
      • Zmiana ciśnienia śródprzepłykowego
      • Pplat przed- i po bezdechu
      Dlaczego? Jak zmierzyć? Końcowo-wydechowa objętość płuc przewyższa FRC -pułapka powietrzna -dynamiczna hyperinflacja
    • 67. Jeżeli ciśnienie może być jednym z czynników uszkadzających płuca, jak ograniczyć to działanie?
      • PCV
      • PC-IRV
      • APRV
      • BIPAP
      • HFOV
      ASV AutoFlow
    • 68. AutoFlow 
      • Automatyczny dobór przepływu do nastawianej TV i podatności
      • Przy zmianach podatności, TV jest realizowane przy najmniejszym ciśnieniu szczytowym (PIP)
      • Oddech spontaniczny jest możliwy w trakcie całego cyklu oddechowego (układ otwarty).
      • częstość, T insp ,V T oraz PEEP
      • alarm wys. ciśnienia Paw
      • alarm V T
      • Ciśnienie wdechowe będzie automatycznie regulowane oddech po oddechu aby uzyskać nastawioną V T
    • 69. Zastosowanie systemu AutoFlow
      • AutoFlow kontroluje objetość we wszystkich typach wentylacji IPPV (CMV), SIMV, BIPAP
      • AutoFlow obniża ciśnienia szczytowe !!!
      • AutoFlow kompensuje zmiany podatności płuc
      AutoFlow  , a trademark of Drägerwerk AG.
    • 70.
      • Prostota obsługi (ALARMY!) + bezpieczeństwo pacjenta (KASZEL)
      • Sedacja i środki zwiotczające - pieniądze !
      • Obniżone ciśnienie szczytowe
      • Modyfikacja innych systemów wentylacji
      • Ułatwione odzwyczajanie od wentylacji.
      AutoFlow  -zalety .
    • 71. Wzorzec oddechowy - minimalna WOB 1+2a*RCe*(MV-V‘D)/VD -1 f-target = a*RCe
    • 72. Optymalny wzorzec oddechowy : ( Lung Protective Strategy) a: bezdech b: wolutrauma barotrauma c: auto- PEEP d: wentylacja VD 0 500 1'000 1'500 2'000 0 10 20 30 40 Częstość oddechu 1/min Vt w ml a b c d
    • 73. Zasady działania ASV 3:1 ODDECH 1.Napęd pacjenta 2.Ustalenie wzorca oddechowego 3.Ustalenie Pinsp, częstości, I:E=> Wentylacja docelowa
    • 74. Nieznany pacjent: ASV kalkulowane Ciśnienie p PEEP Przepływ V t t 1 : RC e , V t , f 2 : ... 3 : .... 4 : .... 5 : RCe, V t , f wywołuje 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
    • 75. ASV - istotne szczegóły
      • Częstość oddechu: 5 - 60 min
      • ale dla uniknięcia
      • auto-PEEP TE>3 x RCexp.
      • Stosunek I:E : min. 1:4 max. 1:1
      • Minimalna wentylacja minutowa
      • wyłącznie przy braku napędu oddechowego
    • 76. ASV - istotne szczegóły (2)
      • Przestrzeń martwa VD =2.2ml/kg m.c.
      • 100% MinVol to 0.1l/min/kg dla dorosłych i
      • 0.2 l/min/kg dla niemowląt
      • Triggering: Pacjent wyzwala wdech przez
      • cykliczne uruchomienie przepływu
      • (ETS=25% dorośli, ETS=15% niemowlęta),
      • *
      • Vtmax: zależy od ustawienia alarmu P high ,
      • ale zawsze= <10 x VD
      • *
      • Vtmin= 2 x VD
    • 77. ASV w praktyce 1. 2.
    • 78. ASV - możliwe korzyści
      • aktywny i bierny pacjent
      • szybki weaning
      • automatyczna strategia ochrony płuc
      • minimalizacja auto-PEEP i barotraumy
      • zapobieganie tachypnoe i wentylacji nieefektywnej
      • adaptacja do aktualnych możliwości pacjenta
    • 79. BIPAP Biphasic Positive Airway Pressure
      • Stanowi szczególny typ wentylacji mechanicznej prowadzonej na dwóch poziomach cisnień wdechowo wydechowych z możliwością bezpiecznego podjęcia oddechu spontanicznego w każdej formie i fazie stosowanej wentylacji
      • Metoda oddechu spontanicznego przy dwóch różnych poziomach dodatnich ciśnień w drogach oddechowych
    • 80. Wentylacja z dwufazowym ciśnieniem dodatnim BIPAP
      • Kontrola EILV i EELV
      • Kontrola PIP=>Ppl
      • Jak PCV-przy dwóch poziomach P
      • Każdy tryb oddechu
      • Każdy pacjent
      • Przepływ ?
      • Możliwa znaczna zmienność VT !!!
      • Parametry wg mechaniki oddechu
      • Minimalny czas P2~  (CxR)
      • P2=PEEP
      • Kontrola WOB !
      • Trigger przepływowy
    • 81. Podstawy kliniczne BIPAP P (cmH20) t(s) p2 p1 p1 p2 t1 t2 t1 t2 Wdech – w czasie t-1 z ciśnieniem p-1 Wydech- w czasie t-2 do ciśnienia p-2 Przez zmiany czterech parametrów oraz FiO 2 możemy prowadzić każdy z podstawowych sposobów wentylacji BIPAP-IPPV
    • 82. Sterowanie wentylacją BIPAP 60 s Częstość wentylacji f = t1+ t2 Stosunek wdech wydech I:E = t1 : t2 Objętość oddechowa TV = (p1 – p2 ) x C MV = TV x f = (p1 + p2) x C x 60s t1 + t2
    • 83. BIPAP- ograniczenie PIP
    • 84. BIPAP jako SIMV p1 p2 p1 t1 t2 t1 * Poprzez wydłużenie fazy t2 zwiększa się aktywność oddechowa pacjenta wykonywana na założonym poziomie p2 (=CPAP). *Ilość zespołów p1- t1 stanowi o minimalnej obowiązkowej wentylacji minutowej t2>t1
    • 85. Wentylacja z redukcją ciśnienia (w drogach oddechowych) -APRV
      • Minimalne zmiany objętosci płuc
      • Ciśnienie wentylacji na poziomie ~FRC
      • Brak zagrożenia hyperinflacją-PIP
      • Obniżenie VD
      • Własny oddech
      • VT zależy od C i różnic P1-P2
      • Czas P2~  (CxR)
      • Parametry wg mechaniki oddechu
      • f 10-15/min
      • ciś.uwalniania=PEEP
    • 86. Wentylacja z redukcją ciśnienia APRV (1987r)
      • Układ CPAP z przepływem szczyto - wym !!!
      • Zastawka upustowa -ciśnienie uwalniania
      • Konieczny b.niski opór układu-ASTMA
      • Np.PIP-22RP-6 cmH2O
      • TI 4s TE 0,5s (0,3!)
      • ARDS
      • TI- 4,5 TE-1,5s f=10
      • PIP= PEEP + 10 cm
      • RP =><10-15 CM
    • 87. BIPAP jako APRV p2 p1 p2 p1 p2 t2 t1 t2 t1 t2 *Wentylacja odbywa się na poziomie p2=CPAP *Okresowo dochodzi do obniżenia wartości p2 do p1 w czasie t1 równym jednemu lub kilku cyklom oddechowym
    • 88. Zasady odzwyczajania (weaning) od wentylacji mechanicznej za pomocą BIPAP. Weaning BIPAP od IPPV do oddechu własnego odbywa się poprzez stopniowe wydłużanie czasu t-2 oraz obniżanie ciśnienia p-1 do wartości p-2 Podstawowym czynnikiem dostosowania tych parametrów wentylacji jest monitorowanie pracy oddychania i ocena jego kosztu tlenowego
    • 89. Róznica P1-P2 stanowi wartość PS
    • 90. BIPAP – możliwość wentylacji w każdej fazie cyklu oddechowego respiratora
    • 91. BIPAP wymaga dokładnego monitorowania – zbyt mała różnica P1-P2 lub spadek C = niskie TV
    • 92. Wentylacja różnicowa DLV
      • Jednostronne
        • stłuczenie płuc
        • ciężkie zap.płuc
        • krytyczna niedodma
        • przetoka osk.opłuc.
        • operacja torako-chirurgiczna
        • zatorowość płucna
      • Jak ?
        • 1 respirator
        • 2 respiratory synchro
        • 2 respiratory asynchro
        • 1 respirator + CPAP
        • 2 x CPAP
        • 1 respirator + HFV
    • 93. Wentylacja oscylacyjna HFVO
      • Średnie ciśnienie (Paw)
      • Aktywna faza wydechu
      • Odpowiednie nawilżanie
      • CO 2 są zależne od f i VT
      • O 2 zależy od Paw i objętości płuc
      • PEEP - bias flow
      • Wartość Paw ? (Fort i wsp.97r CCM)
      • Częstotliwość ?
      • Hyperkapnia
      • Hyperinflacja proporcjonalna do Paw
      • Vtrap odwr.prop.do Paw
      • Jak długo? (Suzuki i wsp.92)
      • Powikłania:
        • hałas,zwiotczenie,CO2
      HFVO-teoretycznie idealny w ARDS ( FergusonND i wsp.99r)
    • 94. Natlenianie pozaustrojowe (ECMO)
      • Szybkie włączenie
        • FiO2 1,0
        • PaO2< 50mmHg
        • PEEP > 5 cmH2O
      • Wolne włączenie
        • FiO2 0,6
        • PaO2<50 mmHg
        • PEEP > 5 cmH2O
      • Shunt >30% (3 x 6h)
      Wg PresentiA i wsp.
    • 95. Wentylacja nieinwazyjna (NIV,NIPPV,BiPAP)
      • Wskazania
        • COPD
        • OSAS
        • zab.nerw.mięśniowe
        • ???
      • Zalety
        • WOB (-)
        • VILI (-) VAP
        • komfort i rokowanie
        • czas (?)
      • Wady
        • wydzielina
        • stan świadomosci
        • asynchronia
        • rozdęcie żołądka
        • nietolerancja
        • obrażenia twarzy
        • arytmie komorowe
      • Respirator:
        • Horus, LTV,Respironics
    • 96. Wentylacja nieinwazyjna
      • Wybierz pacjenta ( hemodynamika, regurgitacja)
      • Dlaczego niewydolność oddechowa
      • Dobierz maskę
      • Stosuj PSV=5 cm z PEEP 3 cm Zwiększaj PSV=15 i PEEP
      • Niebezpieczeństwo przecieku !
      • Ustal współpracę z pacjentem -sedacja?
      • Zsynchronizuj !
      Wg.Moore MJ, Schmidt GA 2000
    • 97. Odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej
      • FiO2<0,5
      • I:E =1:2
      • PEEP< 5 cm H2O
      • Sedacja - stop
      • Analgezja - adekwatna
      • Homeostaza
        • K, Mg, PO4, pH, AChEst. TOF
      • Stan kliniczny: P 0,1
      • CUN
      • Hemodynamika
      • Bilans wodny
      • Temperatura
      • Bilans azotowy
      • Rehabilitacja
    • 98. Zespół przedziału brzusznego. abdominal compartment syndrome (ACS)
      • FRC/TV
      • CO/CI
      • Nerki
      • Przepływ trzewny
      • ICP
      • DO2/VO2
      • I st. 10-15 cm H2O
      • II st. 15-25
      • III st.25-35
      • IV st. >35
    • 99. Odzwyczajanie od wentylacji mechanicznej
      • KŁOPOTY
      • Wzrost: HR , f, RR, WOB
      • Obniżenie: VT - wydzielina
      • Za wcześnie !
      • Tryb wspomagania ?
      • Inne czynniki ?
      • Kryteria:
        • PaO2 65 mmHg
        • PaO2/FiO2 >200
        • PaCO2 45 mmHg
        • pH 7,35
      • Kryteria mechaniczne
        • f<35/min
        • VT 5ml/kg
        • VC 10ml/kg
        • wdech - (-)25 cmH2O
    • 100. Nawilżanie gazów oddechowych
      • Wilgotność
        • maksymalna
        • bezwzględna (para/l)
        • względna % bez/maks
      • Nos /drogi oddechowe
        • 37st i 100% wilg.wzgl.
        • aparat śluz.rzęskowy
      • Powikłania !!!
      • Nawilżacze termiczne
      • Nawilżacze ultradźwiękowe
      • Kondensatory wilgotności - uwaga na przestrzeń martwą
      • Filtry oddechowe
    • 101. O czym nie mówiliśmy ? - to trzeba doczytać !
      • NO - rola w wentylacji
      • IVOX
      • Hyperbaria
      • Zasady fizykoterapii (pron !!!)
      • Hemofiltracja a wentylacja
      • Wentylacja bezdechowa
      • ???????
    • 102. Plan trzeciej części spotkania...
      • Barotrauma
      • Wolutrauma
      • Uszkodzenia makro- i mikrostrukturalne
      • Uszkodzenia surfaktantu
      • Zmiany objętości pęcherzyków płucnych
      • Biotrauma
      • Pojęcie VILI
      • Strategia ochrony przed VILI
      • Wentylacja w ARDS
      • Wentylacja w COPD
      • Podsumowanie
    • 103. Podstawowe definicje
      • Nadmierne ciśnienie w drogach odde-chowych i pęcherzykach płucnych powodujące przechodzenie mieszaniny oddechowej poza drogi oddechowe a nawet poza płuca - barotrauma.
      • Ciśnienie raczej uszkadza oskrzela a objętość pęcherzyki płucne ,ale...
      • Czy możliwe jest istnienie objętości bez cisnienia ( i odwrotnie)?
    • 104. Uszkodzenia makrostrukturalne
      • Ciśnienie->bronchotrauma-> zmiana budowy ścian-> włóknienie i martwica
      • Cysty i pseudocysty->przeciek rzekomy-„nibyrozedma”-rozedma śródmiąższowa
      • Przeciek rzeczywisty (opłucna, śródpiersie, otrzewna, żyły płucne)
      • Regionalizacja płuc - (i-PEEP)
    • 105. Uszkodzenia ultrastruktury płuc.
      • Palv> 45 cm H2O - pęknięcia błony podstawnej, nabłonka pęcherzyków, śródbłonka
      • Wzrost przenikliwości włośniczek
      • Proliferacja pneumocytów II (granulocyty,makrofagi)
      • EVLW - klirens !
      • Grawitacyjna regionalizacja
    • 106. Uszkodzenia mikrostrukturalne Normalna histologiczna struktura nie wentylowanego płuca wieprzowego To samo płuco wentylowane mechanicznie przez 42 h PIP 40 cm H2O FiO2 0,4 Widoczne m.in. : -pęknięcia śródbłonka, - błony szkliste, -infiltracja granulocytów, -proliferacja pneumocytów II , krwawienie do światła pęcherzyków pł., włóknienie wg Tsuno K. i in 91 r Pękniecia błony podstawnej pęche- rzyka płucnego (Muscedere JG i wsp. 94 r)
    • 107. Uszkodzenie surfaktantu
      • Znaczne zmiany średnicy pęcherzyków płucnych - EELV !
        • konwersja dużych do małych cząsteczek surfaktantu
      • Proteazy (+++) => przenikliwość kapilar => niedoddma
      • Inaktywacja SP-A i SP-B
      • SP-A= makrofagi (-) , fagocytoza (-), cytokiny (?), TNF - 
    • 108. Cykliczne naprężanie (shear stress)
      • Regionalizacja płuc - walka o obszary zależne i FRC !!!
      • Atelectrauma (ripping open) -procesy uszkodzenia
      • Rekrutacja pęcherzyków
      • Znaczenie i zmienność PEEP (Hickling i wsp.98r)
    • 109. Indukcja odpowiedzi komórkowej i humoralnej - biotrauma
      • EILV-Palv (++) -granulocyty i makrofagi
      • Odkształcenie leukocytów - mediatory zapalne
      • Komórki nabłonka ??? - kinazy i fosfolipazy
      • IL-1 , IL-6, TNF - 
      • SIRS - MOF(!!!)
      • Nahum i wsp. czynnik bakteryjny
      • Fukushima i wsp. bakterie Gram (-) - VAP
      • Heterogeniczność płuc
    • 110. Co wywołuje VILI?
      • Wysokie ciśnienie (Greenfield i wsp.64r.Tsuno i wsp.91r)
        • VT jest zbyt duże (normalny pęcherzyk)
        • C płuc jest obniżona ( normalna objętość)
      • Wysoka lub zmienna objętość
        • Dreyfuss i wsp.93r (LoV-HiP -bz)
          • Rola EILV vs.EELV
      • Uszkodzenia ultrastrukturalne
          • Fu i wsp.92r => VT i ciś. transkapilarne.
    • 111. Objętościowy uraz płuc wolutrauma L M Mediatory Bakterie O 2
    • 112. Uraz płuc z „rozciągnięcia” Dysfunkcja surfaktantu Reakcja komórkowa Chemotaksja Aktywacja Fagocytoza Produkcja i uwolnienie mediatorów Konsekwencje „rozciągnięcia” płuc Chiche JD 98 r baro-,volu-trauma strukturalne ultrastrukturalne Uszkodzenia O 2
    • 113. Zmiany mechaniki płuc
      • Spadek podatności statycznej
      • Wzrost oporów przepływu
      • Przesunięcie (+++) DPZ/PV
      • GPZ =P pl
      • Kształt sinusoidalny
      • Zaostrzenie PV
      • Wzrost i-PEEP i Vtrap
    • 114. Zmienność pętli P-V. Wzrost oporu Spadek podatności Wspomaganie ciśnieniowe Zagrożenie VILI Własny oddech pacjenta Bez oddechu pacjenta Początek rozdęcia pęcherzyków
    • 115. Praktyczne wykorzystanie krzywej PV Tremblay LN,Slutsky S.98 r STREFA BEZPIECZNEJ WENTYLACJI STREFA NADMIERNEGO UPOWIETRZNIENIA STREFA NIEDODMY DPZ GPZ PZ
    • 116. Jak ograniczyć zagrożenie VILI ???
      • Nie intubuj
        • NIPPV,NPV
      • Unikaj wysokich objętości końcowo-wdechowych
        • PCV, IVOX, ECMO,ECCO2R
      • Unikaj niskich objętości końcowowydechowych
        • PEEP, liquid PEEP, HFV
      • Optymalizuj stosunek przepływ /wentylacja
        • IRV,PLiqV,HFV,prone
      • Stosuj terapię uzupełniającą
        • surfaktant
        • NO
        • almitryna
      Tremblay,Slutsky 98r
    • 117.
      • Stewart i wsp.NEJoM 98 r
          • n=120 Ppl I 26,8 II 22,3 PEEP I 7,2 II 8,6 FiO2 ~Sat.>89-91
          • śmiertelność: I-47% II-50%
      • Brochard i wsp.AJRCC 98 r
          • n=116 Ppl I-31,7 II-25,7 PEEP I i II 10,7
          • po 60 dniach śmiert. I 37% i II 47%
      • Amato i wsp. NEJoM 98 r
          • n=53 /wg PV/ Ppl I-30,1 II- 34,4 PEEP I-16,4 II-8,7
          • FiO2<0,6 Śmiert.28 -I 38% II 71% ----> VCV?
      • NIH/NHLBI ARDS Network AThSInConf. 99 r
          • n=840 VT I 6 ml/kg II 12 Śmiert.28 I-31% II -40% ----> PV?
      Które parametry wentylacji wywołują VILI?
    • 118. Reguły ochrony płuc podczas wentylacji mechanicznej.
      • Uraz ciśnieniowy
      • Uraz objętościowy
      • Biotrauma
      • Shering Injury (Robertson 84 r)
      • Toksyczność tlenu
      • Uszkodzenie surfaktantu
      • Wentylacja z ograniczeniem objetości[ 2-4 ml/kg] i ciśnienia [30-35 cmH2O P pl]
      • Lung Recruitment Strategies (do 45 cm H2O przy 12ml/kg)
      • Optymalny PEEP - wg krzywej PV -15 cm H2O ?
      wg.Meade MO i wsp.99 r
    • 119. Kierunki badań ARDS
      • 1967 pierwszy opis ARDS Ashbaugh i wsp.
      • 1975 optymalny PEEP Sutter i wsp.
      • 1985-1998 rezystancja, i-PEEP, krzywa PV, VILI Rossi A. i wsp., Dryfuss D i wsp.
      • 1992 „otwarte płuco” Lachmann B. i wsp.
      • 1986-1998 znaczenie tomografii komputerowej Pelosi P.i wsp.
      • 1991-1998 rola mechaniki klatki piersiowej Pelosi P., Gattinoni L. i in.
      • 1995-1998 strategia bezpiecznej wentylacji (LPS) Amato M.B. i wsp.
      zmodyfik.wg Rossi A i wsp 99r
    • 120. Definicja ALI/ARDS
      • Czas: - nagły początek
      • RTG płuc: - obustronna infiltracja płuc
      • Ciśnienie zaklinowania: - <18 mmHg
        • przy braku klinicznych cech niewydolności serca
      • Natlenianie:
        • PaO2/FiO2 < 300 mmHg => ALI
        • PaO2/FiO2 < 200 mmHg => ARDS
      American-European Consensus Conference on ARDS 92-94 r
    • 121. Koncepcje ARDS
      • Niska podatność („baby lung”)
      • Obniżenie FRC ale normalna EELV
      • Wewnętrzny PEEP
      • Zaburzenie oporu przepływu
      • Zaburzenie mechaniki klatki piersiowej
      • Zróżnicowany efekt PEEP zależnyod:
        • okresu ARDS (wczesny/późny)
        • mechaniki klatki piersiowej
      • Krzywa PV jako podstawowy czynnik zapobiegania VILI
      • Niska podatność ( sztywne płuco)
      • Obniżenie FRC
      • Brak zaburzeń opór przepływu
      • Normalna podatność klatki piersiowej
      • PEEP –rekrutacja i poprawa pO 2
      • Krzywa PV do ustalania PEEP
      Rossi A. i wsp. 2000 1990
    • 122. Reguły bezpiecznej wentylacji ALI/ARDS A.D.2000
      • VT 5-6 ml/kg
      • Ppl 30-35 cm H2O
      • Rekrutacja pęcherzyków płucnych Ppl 45 cmH2O przez 20-40 s co 4-8 h
      • Niski przepływ wdechowy
      • Zmiany ułożenia wentylowanego
      • Odpowiedni tryb wentylacji
      • Monitorowanie mechaniki płuc
      • FiO2 << przy Sat.O2 > 90%
      • Własny oddech
      • Dopuszczalna hiperkapnia
    • 123. ALI w przebiegu pneumocystozy (JK 37 lat) 1 2 3 4
    • 124.
      • Temperatura > 38,3 (86%)
      • Leukocytoza >10 tys (86%)
      • SVR <800 dyn/s/cm (50%)
      • Rozlane nacieczenia pęcherzyków i przestrzeni śródmiąższowej (94%)
      Kliniczna manifestacja fibroproliferacji płuc
      • Nowe ogniska nacieczeń (53%)
      • Neutrofilia w BAL (100%)
      • Pozytywna reakcja na steroidy (79%)
      (wg Antonelli i wsp. 2000 r)
    • 125. Współczesne kwalifikowane leczenie wentylacyjne ARDS, na tle ogólnie przyjętych zasad, musi podlegać indywidualizacji opartej na rozszerzonym monitoringu i wnikliwej analizie klinicznej
    • 126. Teraz i w przyszłości
      • Stałe monitorowanie mechaniki wentylacji i dynamiczna ocena rekrutacji
      • Dostosowywanie parametrów wentylacji do zmieniających się warunków
      • Nowe sposoby wentylacji i pomiarów - może zamknięta pętla ?
      • ???
    • 127. Droga do doskonałości?
      • Carmichel i wsp.1992r - 1000 lekarzy OIT 50% -VT 10-13 ml/kg
      • American-European Consensus Conference on ARDS 1992-94r
      • Consensus Conference on Mechanical Ventilation 1993r
      • Esteban i wsp.1999r - 412 OIT VT 8-9 ml/kg (PIP 22-32 cmH2O)
    • 128. Wentylacja mechaniczna w COPD
      • Co się dzieje ?
        • wzrost oporów
        • i-PEEP
        • air trapping
        • >>FRC
        • >> ET (!)-duszność
        • >> WOB
        • opór naczyń płuc.
        • Silent lung
        • napęd O2 zalezny !!!
      • Kiedy intubować?
        • paCO2>75 mmHg
        • pH< 7,25
        • WOB (+++)
      • Jak wentylować ?
        • z zachowaniem własnego oddechu- WOB ! -O 2 CB
        • jak najkrócej ?
        • <<FiO2, PaCO2 (?)
        • I:E 1:3 / InsFlow -<<<
        • ePEEP (?)<i-PEEP
        • fizykoterapia
    • 129. Zmienność pętli PV w przebiegu stanu spastycznego oskrzeli
    • 130. Krytyczny uraz klatki piersiowej
      • Szkielet kostny
      • Stłuczenie płuc
      • Stłuczenie serca
      • ODMA !!!
      • Wiek pacjenta
      • Urazy współistniejące
      • Analgezja
      • Zasady wentylacji:
        • prewencja VILI
        • stabilizacja hemodynamiczna
        • kontrola mechaniki
        • DLV
        • HFOV
      • NIE MA JEDNEGO, NAJLEPSZEGO SPOSOBU WENTYLACJI
    • 131. Uraz klatki piersiowej (PT 29lat)
    • 132. Uraz kl.piersiowej - ARDS 1 2 3 4

    ×