Your SlideShare is downloading. ×
0
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Piotr pruszczyk. echo   zatorowość płucna
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Piotr pruszczyk. echo zatorowość płucna

763

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total Views
763
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. Echokardiografia w zatorowości płucnej Piotr Pruszczyk Klinika Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Warszawski Uniwersytet Medyczny Warszawa, 2 października 2013
  • 2. Chairperson: Adam Torbicki, Warsaw, Poland September 2008 www.escardio.org/guidelines
  • 3. Ocena ciężkości ZP Potencjale leczenieuszkodzenie mięśnia Dysfunkcja PKKliniczne (wstrząs hipotonia) +- -+ niska < 1% pośrednia 3 – 15% wczesny wypis lub leczenie ambulatoryjne -- _ hospitalizacja ++ _ nie wysoka tromboliza lub embolektomia (+)*(+)* +wysoka > 15% wskaźniki ryzyka śmiertelność
  • 4. Echokardiografia w zatorowości płucnej • Podejrzenie ZP • Potwierdzona ZP • Przebyta ZP
  • 5. Zaburzenia morfologii i czynności PK chorych z potwierdzoną ZP ok. 40– 60% nieprawidłowości w TTE ok. 60– 40% prawidłowe TTE
  • 6. 8.6 % ostre serce płucne Jardin et al., Chest 1997 Ostre serce płucne (echo) u 196 chorych z ARDS
  • 7. Echokardiografia przezklatkowa • uwidocznienie skrzeplin (rzadko) • Przeciążenia prawej komory cechy pośrednie obarczone pewnym błędem • diagnostyka innych stanów odpowiedzialnych za stan zły stan kliniczny chorego (np. tamponada serca)
  • 8. Objaw McConnella • Hipokineza wolnej sciany PK z zachowaną kurczliwoscią segmentu koniuszkowego Rozpoznanie ZP (85pts ) • czułość 77% • swoistośc 94% •McConnell et. al. Am J Cardiol 1996 Casazza EJE 2005
  • 9. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 20 40 60 80 100 120 Płn. • PAH • COPD • CTEPH • APE TVPG mmHg AcT ms TVPG i AcT u chorych z dusznością APE Torbicki A et al. Eur Resp J 1999 TVPG <60mmHg AcT <60ms Objaw „60/60” czułość 48%, swoistość 98%
  • 10. Prospektywne porównanie przeciążenia PK, „60/60” i hipokinezy PK 100 kolejnych ch. ze współistniejącymi schorzeniami czułość (%) swoistość (%) • przeciążenie PK 81 45 • „60/60” 25 94 • hipokineza PK 19 100 • hipo+”60/60” 36 94 Kurzyna et al. Am J Cardiol 2002 obj. „60/60” i/lub hipokineza PK KONIECZNA DALSZA DIAGNOSTYKA ZP
  • 11. Ostre przeciążenie PK TRPG <40-50mmHg Przewlekłe przeciążenie PK TRPG>50mmHg, przerost PK Ostre vs przewlekłe przeciążenie PK
  • 12. Echokardiograficzne kryteria przeciążenia prawej komory • 2D : – RV, RV/LV, RV hipokineza • M-Mode – RV, RV/LV, • Dopler: – TI, TRPG, AcT, • Inne …… …”RVD in at least 25% of patients with PE… Echo criteria used for the diagnosis of PE were different across trials….. ESC Guidelines 2008 Do 75% chorych z ZP nie ma nieprawidłowosci w echo Kryteria RVD PEITHO >3 z poniższych • 2D RV/LV 0.8 • TRPG>30mmHg • Act<80ms • spłaszczona IVS • VCI poszerzona Lub •>1 bardziej swoistych objawów
  • 13. Diagnostyka Ocenić kliniczne prawdopodobieństwo ZP ujemne Bez leczenia Niskie/pośrednie kliniczne prawdopod. Lub ZP „mało prawdopodobna" D-dimer ZP (-) Bez leczenia Lub dalsza diagnostyka wielorzędowe CT ZP(+) Leczenie Wysokie kliniczne prawdopod. Lub ZP „prawdopodobna"" ZP (-) Bez leczenia ZP(+) Leczenie Dodatnie Wielorzedowe CT Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka Bez wstrząsu hipotonii
  • 14. Diagnostyka Podejrzenie ZP niewysokiego ryzyka Bez wstrząsu hipotonii Nie ma echo w strategii diagnostycznej ZP niewysokiego ryzyka „….Rolą echo u chorych z PE niewysokiego ryzyka jest dalsza prognostyczna stratyfikacja do kategorii umiarkowanego lub niskiego ryzyka”… . ESC 2008 „…echokardiograficzne nie jest zalecane jako element planowej strategii diagnostycznej u stabilnych hemodynamicznie chorych z prawidłowym ciśnieniem krwi, u których podejrzewa się PE….” ESC 2008 Systematic use of echocardiography for diagnosis in haemodynamically stable, normotensive patients is not recommended III C
  • 15. Strategia diagnostyczna podejrzenie ZP wysokiego ryzyka (wstrząs hipotonia) * CT jest uważane za nieosiągalne jeżeli ciężki stan chorego umożliwia jedynie diagnostykę przyłóżkową ** UWAGA echokardiografia przezprzełykowa u znacznej liczby chorych z przeciążeniem PK w przebiegu ZP pozwala uwidocznić skrzepliny w tt. płucnych. Potwierdzenie zakrzepicy żylnej przy pomocy ultrasonografii uciskowej również pomaga w podejmowaniu decycji terapeutycznych CT dostępne bezzwłocznie * CT Tak Echokardiografia Przeciążenie PK Nire Szukaj innych przyczyn Tromboliza /embolektomia Nie uzasadniona Nie CT osiągane i chorych ustabilizowany Tak Skrzepliny + Leczenie ZP Rozważ trombolizę/embolektomię Skrzepliny - Szukaj innych przyczyn Tromboliza /embolektomia Nie uzasadniona Inne badanie nie osiągalne** Lub chory niestabilny www.escardio.org/guidelinesRHTh CUS TEE
  • 16. Poszukiwanie skrzeplin • Echokardiografia przezklatkowa • Jamy prawego serca • Pień płucny/prawa t. płucna • Echokardiografia przezprzelykowa • jamy prawego serca/tętnice płucne
  • 17. „ ….Skzepliny prawego serca wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem wczesnej śmiertelności u chorych z ostrą PE. Niezbędne jest natychmiastowe leczenie, lecz z uwagi na brak badań klinicznych z randomizacją jego optymalny rodzaj jest kontrowersyjny. Skuteczne wydają się zarówno embolektomia, jak i tromboliza, mniejszą efektywnośćc wykazuje natomiast leczenie wyłącznie heparyną…..”. Zalecenia ESC
  • 18. Impact of Right Heart Mobile Thrombi on survival in APE C - nie A, nie B różnokształtna, ruchoma Mortality 14 days 21% vs 11% p = 0,032 Morality 3 mths 29% vs 16% p = 0,036 Th (+) Th (-)Th - Th + Torbicki A. (ICOPER study group) JACC 2003 „….Skzepliny prawego serca wiążą się z istotnie zwiększonym ryzykiem wczesnej śmiertelności u chorych z ostrą PE. Niezbędne jest natychmiastowe leczenie, lecz z uwagi na brak badań klinicznych z randomizacją jego optymalny rodzaj jest kontrowersyjny. Skuteczne wydają się zarówno embolektomia, jak i tromboliza, mniejszą efektywnośćc wykazuje natomiast leczenie wyłącznie heparyną…..”. Zalecenia ESC
  • 19. Wartość TTE w diagnostyce ZP n czułość (%) swoistość (%) Wittlich P.et al. J Am Soc Echo. 1993 44 63,5 (53,4)* - masywna klinicznie Founier P et al. Arch Mal.Cour Vaiss 1994 30 70 (70)* - masywna (scynty) Steiner P et al. AJR 1996 35 54,5 84,6 masywna n- masywna Pruszczyk P et al. Heart 2001 113 80,5(64)* 97,2 przeciążenia PK w echo
  • 20. Zakrzepica żylna u chorych z ZP • u ok. 70% ch. z ZP można potwierdzić ZŻ obiektywnymi metodami • 50% chorych z ZŻ segmentu proksymalnego ma bezobjawową ZP • Flebografia praktycznie nie jest stosowana • Usg najczęściej wykonywane
  • 21. Układ żylny kończyny dolnej Segment proksymalny Włącznie w dołem podkolanowym Segment dystalny
  • 22. Ultrasonografia uciskowa
  • 23. Ultrasonografia uciskowa minimum 4 punktowa (2+2) chętniej 6 punktowa (3+3)
  • 24. echokardiografia w ocenie ryzyka chorego z zatorowością płucną
  • 25. Prawidłowa funkcja PK Upośledzona funkcja PK ECHO Szpitalna 7,2 7,967 15,1 - roczna Ribeiro A. et al, AHJ 1997 7,2 14,2 64,4p = 0,04 p = 0,002 n = 70 (55%) 21,4 n = 126 ZP - śmiertelność (%) a dysfunkcja PK 7,1 92,9 n = 56 Śm.szpit. 0%
  • 26. Wpływ przeciążenia PK na śmiertelność (%) n. PK (+) PK (-) Goldhaber et al. (Lancet 1993) 101 4,3 0 Kasper et al. (Heart 1997) 317 12,6 0,9 Ribeiro et al. (Am Heart J 1997) 126 12,8 0 Grifoni et al. (Circulation 2000) 162 4,6 0 łącznie 706 9,3 0,4 Kreit JW., Chest 2004
  • 27. Rokowanie w zatorowości płucnej nagły zgon reanimacja 70% wstrząs 30-40% przeciążenie (echo) RRs <90mmHg przeciążenie PK do 10% śmiertelność (%) Heparyny tromboliza ciśnienie systemowe prawidłowe hipotonia 50% zakrzepicy żg kkd bezobjawowy ZTP !! śmiertelność 0-1% (powikłania krwotoczne) nasilenie objawów zależne od ilości skrzeplin i indywidualnej rezerwy sercowo-oddechowej
  • 28. Powiększenie PK w CT Major trials reporting RV/LV diameter ratio assessed by CT as a risk marker for 30-day all-cause mortality in acute PE RR of RV dysfunction as assessed by echocardiography or by CT for predicting death RR 2.4 (CI 1.3–4.4) www.escardio.org/guidelines
  • 29. Echokardiografia podsumowanie • Pomocna w diagnostyce istotnej hemodynamicznie zatorowości płucnej szczególnie wysokiego ryzyka • Prawidłowa czynność PK wyklucza OZP jako przyczynę wstrząsu • Prawidłowa czynność PK nie wyklucza OZP niskiego ryzyka • Usg zył pomocne w diagnostyce przyłóżkowej • Przeciążenie PK nawet u normotensyjnych chorych wskazuję na gorsze rokowanie

×