Agata stanek. zatorowość płucna

1,598 views
1,418 views

Published on

0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
1,598
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
11
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Agata stanek. zatorowość płucna

  1. 1. ZATOROWOŚĆ PŁUCA - ASPEKTY KLINICZNE I HEMODYNAMICZNE Agata Stanek Katedra i Oddział Kliniczny Chorób Wewnętrznych, Angiologii i Medycyny Fizykalnej w Bytomiu, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
  2. 2. Zator tętnicy płucnej (ZP) jest to gwałtowne zamknięcie lub zwężenie tętnicy płucnej lub jej odgałęzień przez materiał zatorowy
  3. 3. -zatorowość płucna (ZP) -zakrzepica żył głębokich (ZŻG)  dwie postaci kliniczne  te same czynniki predysponujące żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻCHZZ)
  4. 4. ALE
  5. 5. W większości przypadków ZP jest konsekwencją ZŻG
  6. 6. • w Polsce co roku około 57 tysięcy osób zapada na ZŻG, a około 36 tysięcy na ZP
  7. 7. A WIĘC
  8. 8. ŻYLNA CHOR0BA ZAKRZEPOWO- ZATOROWA ważny, interdyscyplinarny problem współczesnej medycyny!!!
  9. 9. PONIEWAŻ
  10. 10. • ZP jest przyczyną zgonów około 10% osób hospitalizowanych i jednocześnie najczęstszą przyczyną, której można uniknąć
  11. 11. A TAKŻE
  12. 12. • Do 93% zgonów w przebiegu ZP dochodzi u chorych , którzy nie otrzymywali profilaktyki ŻChZZ Obraz zatorowości płucnej w angio- TK. A - zator typu "jeździec" (strzałka). B - materiał zatorowy w gałęziach obwodowych (strzałki)
  13. 13. 200 000 zatorowość płucna 42 000 wypadki drogowe 40 000 rak piersi 18 000 AIDS W krajach UE 543 000 zgonów na rok 2x więcej niż łącznie z powodu: •Raka piersi 87 000 •Raka gruczołu krokowego 64 000 •Wypadków drogowych 54 000 •Zakażeń HIV 5 800 Eurostat statistics on health and safety 2001. Medscape Med. News, art. 56795
  14. 14. ŻCHZZ-cichy zabójca 1 2 Zakrzepica żył głębokich 70% bezobjawowa, skąpoobjawowa 1 2 3 Zatorowość płuca 80% bezobjawowa, skąpoobjawowa 10% objawowa 10% nagły zgon 30% objawy kliniczne
  15. 15. Obraz kliniczny ZP Objawy podmiotowe - Duszność: 80% - Ból w klatce piersiowej (opłucnowy): 52% - Ból w klatce piersiowej (stenokardialny): 12% - Kaszel: 20% - Krwioplucie: 11% - Omdlenia: 19%
  16. 16. Obraz kliniczny ZP Objawy przedmiotowe - Tachypnoe (≥20/min): 70% - Tachykardia (>100/min): 26% - Objawy ŻChZZ: 15% - Gorączka (>38,5°C): 7% - Sinica: 11%
  17. 17. Etiologia ŻChZZ: Triada Virchowa •ZASTÓJ KRWI W ŻYŁACH •USZKODZENIE ŚRÓDBLONKA NACZYŃ ŻYLNYCH •ZWIĘKSZONA KRZEPLIWOŚĆ KRWI Rudolf Virchow 1821-1902
  18. 18.  Ryzyko wystąpienia ŻCHZZ po operacji - największe w ciągu dwóch pierwszych tygodni - pozostaje zwiększone przez 2–3 miesiące  Zatorowość płucna pojawia w 3–7 dni od początku ZŻG - u 10% chorych zgon w ciągu godziny od wystąpienia objawów
  19. 19. 1. Cechy osobnicze i stany kliniczne: 1) wiek >40 lat (ryzyko wzrasta z wiekiem) 2) otyłość (BMI >30 kg/m 2 ) 3) ŻChZZ w wywiadzie rodzinnym 4) urazy (zwłaszcza wielonarządowe lub złamania miednicy, bliższego odcinka kości udowej i innych kości długich kończyn dolnych) 5) niedowład kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie 6) nowotwory złośliwe (ryzyko ŻChZZ wzrasta wraz zaawansowaniem nowotworu) 7) przebyta ŻChZZ 8) trombofilia wrodzona lub nabyta 9) sepsa 10) obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie zapalenie płuc) 11) udar mózgu CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ
  20. 20. 1. Cechy osobnicze i stany kliniczne: 12) niewydolność serca III i IV klasy NYHA 13) niewydolność oddechowa 14) choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego 15) zespół nerczycowy 16) zespoły mieloproliferacyjne 17) nocna napadowa hemoglobinuria 18) ucisk na naczynia żylne (np. guz, krwiak, malformacja tętnicza) 19) ciąża i połóg 20) długotrwały lot samolotem 21) żylaki kończyn dolnych 22) ostre zakażenie CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ c.d.
  21. 21. 2. Interwencje diagnostyczne, lecznicze i profilaktyczne: 1) duże zabiegi operacyjne, szczególnie w obrębie kończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej 2) obecność cewnika w dużych żyłach 3) leczenie przeciwnowotworowe - chemioterapia, leczenie hormonalne i stosowanie inhibitorów angiogenezy 4) stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, hormonalnej terapii zastępczej lub selektywnych modulatorów receptora estrogenowego 5) stosowanie leków stymulujących erytropoezę. CZYNNIKI RYZYKA ŻCHZZ
  22. 22. Ryzyko wystąpienia ŻChZZ bez stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej
  23. 23. silne (OR>10) umiarkowane (OR 2-9) słabe (OR<2) Złamanie w obrębie miednicy lub kd niewydolność oddechowa lub serca udar porażenny unieruchomienie >3 dni Wymiana st. biodrowego lub kolanowego dostęp do żż. centralnych wiek uszkodzenie rdzenia kręgowego nowotwór złośliwy, chemioterapia otyłość duży zabieg operacyjny HTZ/ doustna antykoncepcja długotrwałe siedzenie ciężki uraz ciąża/połóg żylaki ŻChZZ w wywiadzie trombofilia operacja laparoskopowa artroskopowa operacja kolana III trymestr ciąży
  24. 24. Kiedy podejrzewać ZP?
  25. 25. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP – skala Wellsa Czynniki predysponujące Przebyta ŻChZZ lub ZP: +1,5 Operacja chirurgiczna lub unieruchomienie : +1,5 Aktywny nowotwór złośliwy: +1 Objawy podmiotowe Krwioplucie: +1 Objawy przedmiotowe Tętno >100/min: +1,5 Objawy kliniczne ŻChZZ: +3 Prawdopodobieństwo kliniczne (3 poziomy) Niskie: 0-1 pkt. Pośrednie: 2-6 pkt., Wysokie: >= 7 pkt. Prawdopodobieństwo kliniczne (2 poziomy) ZP mało prawdopodobna: 0-4 pkt. ZP prawdopodobna: > 4 pkt.
  26. 26. Ocena prawdopodobieństwa klinicznego ZP – zmodyfikowana skala genewska Czynniki predysponujące Wiek >65 lat: +1 Przebyta ŻChZZ lub ZP: +3 Operacja chirurgiczna lub złamanie kości w ciągu m-ca: +2 Aktywny nowotwór złośliwy: +2 Objawy podmiotowe Jednostronny ból k. dolnej: +3 Krwioplucie: +2 Objawy przedmiotowe Tętno 75-95/min: +3 Tętno >95/min: +5 Bolesność żył głębokich k. dolnych lub jednostronny obrzęk: +4 Prawdopodobieństwo kliniczne Niskie: 0-3 pkt. Pośrednie: 4-10 pkt. Wysokie: > 11 pkt.
  27. 27.  Hemodynamiczne następstwa ostrej ZP zamknięcie >30–50% płucnego łożyska naczyniowego
  28. 28.  gwałtowny wzrost płucnego oporu naczyniowego - do nagłej śmierci sercowej, w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego
  29. 29.  omdlenie lub hipotonia, do wstrząsu i zgonu w przebiegu ostrej niewydolności RV.
  30. 30.  pobudzenia receptorów systemowych i aktywacja współczulnego układu nerwowego.  Stymulacja ino- i chronotropowa, mechanizm Franka- Starlinga zwiększają ciśnienie w krążeniu płucnym, przywraca spoczynkowy przepływ płucny, wypełnienie LV, rzut serca  wazokonstrykcja systemowa --- stabilizacja ciśnienia systemowego
  31. 31.  Niski rzut serca --» desaturacja mieszanej krwi żylnej wpływającej do krążenia płucnego.  Obecność stref zmniejszonego i zwiększonego przepływu w łożysku kapilarnym obszarów naczyń nieobjętych zatorem --» niedostosowanie wentylacji i perfuzji
  32. 32.  Wstrząs lub hipotonia występuje w 5–10%  Laboratoryjne markery dysfunkcji RV (RVD) i/lub jej uszkodzenia, czynniki gorszego rokowania, obecne są do 50% bez wstrząsu
  33. 33. Objawy kliniczne Wstrząs, Hipotonia Wykładniki dysfunkcji - Powiększenie RV, hipokineza lub przeciążenie ciśnieniowe w UKG - Rozstrzeń RV w spiralnej TK - Wzrost stężenia BNP lub NT-proBNP - Podwyższony poziom ciśnień w prawym sercu Wykładniki uszkodzenia mięśnia sercowego Podwyższone stężenie troponin T lub I
  34. 34. Stratyfikacja ryzyka wg spodziewanej wczesnej śmiertelności związanej z ZP
  35. 35. RTG klatki piersiowej - nie pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP! (w 25% przypadków RTG jest prawidłowy) -najczęściej stwierdza się: - powiększenie sylwetki serca - płyn w jamie opłucnej -uniesienie kopuły przepony -poszerzenie tętnicy płucnej -ognisko niedodmy - zagęszczenia miąższowe
  36. 36.  Często – tachykardia , nadkomorowe zaburzenia rytmu, nieswoiste zmiany ST- T  Elektrokardiograficzne cechy przeciążenia RV: - ujemny załamek T w V1–V4, - zespół QR w V1, typowe zmiany - S w I, Q w III, T w III - RBBB lub IRBBB
  37. 37.  Wzrost stężenia w obecności ostrego zakrzepu (jednoczesna aktywacja układu krzepnięcia i fibrynolizy)  stężenie prawidłowe --» małe prawdopodobieństwo ZP i ŻCHZZ Wysoka negatywna wartość predykcyjna Niska pozytywna wartość
  38. 38.  Czułość CUS wobec proksymalnej ZŻG 90%, swoistość ok. 95%  uwidocznienie proksymalnej ZŻG uzasadnia rozpoczęcie leczenia antykoagulacyjnego bez dalszych testów.  kryterium diagnostyczne ZŻG - niecałkowita kompresja żyły, wskazująca na obecność zakrzepu,
  39. 39. norma norma zakrzepica
  40. 40. Zapadanie się żył przy ucisku
  41. 41. Zakrzepica żył śródmięśniowych
  42. 42.  stwierdzenie zakrzepu w tętnicach płucnych aż do poziomu tętnic segmentalnych - wystarczające potwierdzenie ZP u większości chorych.
  43. 43.  pewne, ale inwazyjne badanie, przydatne w razie niejednoznacznych wyników badań nieinwazyjnych  złoty standart
  44. 44.  Przyłożkowe UKG - szczególnie przydatne w podejmowaniu decyzji w sytuacjach nagłych, u chorych w stanie krytycznym  Brak cech przeciążenia lub dysfunkcji RV wyklucza ZP jako przyczynę niestabilności hemodynamicznej u chorych we wstrząsie lub z hipotonią.
  45. 45. Obraz echokardiograficzny przeciążenia prawej komory u chorego z zatorowością płucną. A - projekcja koniuszkowa czterojamowa, widoczna powiększona prawa komora dominująca nad komorą lewą. B - projekcja przymostkowa w osi krótkiej, widoczne spłaszczenie przegrody międzykomorowej (strzałka). LK - lewa komora, LP - lewy przedsionek, PK - prawa komora, PP - prawy przedsionek
  46. 46. POSTACI KLINICZNE ZP •ZP wysokiego ryzyka • ZP niewysokiego ryzyka
  47. 47. ZP wysokiego ryzyka (śmiertelność wczesna > 15%) jest sytuacją nagłą i wymaga określonych działań diagnostycznych i terapeutycznych
  48. 48. w ZP niewysokiego ryzyka można wyróżnić: •ZP pośredniego (3-15%) • małego ryzyka (śmiertelność wczesna < 1%)
  49. 49. • KT spiralne lub • echokardiografia • wstrząs lub hipotonia • hipoksja • poszerzenie żył szyjnych Podejrzenie ZP wysokiego ryzyka NZK resuscytacja + Alteplaza 100 mg przez 2 godz. lub 0,6 mg/kg przez 15 min (max. dawka 50 mg) pogorszenie alteplaza 100mg i.v.* stan stabilny heparyna 80j./kg (5000) heparyna 18j./kg x h *lub SK 1,5mln j.m./2h
  50. 50. ZP wysokiego ryzyka – leczenie trombolityczne - szybko usuwa przeszkodę zakrzepowo-zatorową - wywiera korzystny wpływ na parametry hemodynamiczne - jest to leczenie pierwszego rzutu u chorych wysokiego ryzyka z objawami wstrząsu kardiogennego i/lub hipotonii
  51. 51. JEDYNIE
  52. 52. ZP wysokiego ryzyka -2 bezwzględne przeciwwskazania to: czynne krwawienie z narządów wewnętrznych i -przebyte samoistne krwawienie wewnątrzczaszkowe
  53. 53. ZP wysokiego ryzyka - inne przeciwwskazania są względne (przebyty udar mózgu niedokrwienny, duży uraz w czasie, nowotwór OUN, krwawienie z p.pok. w czasie miesiąca, ciąża, nadciśnienie oporne na leki, zaburzenia krzepnięcia)
  54. 54.  proksymalna masywna zatorowość płucna  hipotonia pomimo leczenia  niepowodzenie lub przeciwwskazania do trombolizy  ruchome skrzepliny w prawej połowie serca, szczególnie gdy przetrwały otwór owalny  doświadczony zespół kardiochirurgiczny
  55. 55. ZP niewysokiego ryzyka - heparyna niefrakcjonowana: bolus 80 j/kg mc iv., następnie wlew 18 j/kg/h iv., aby utrzymać wydłużenie aPTT pomiędzy 1,5 a 2,5 wartości wyjściowych - heparyna drobnocząsteczkowa: enoksaparyna 1 mg/kg co 12 h lub 1,5 mg/kg 1x dziennie (należy redukować dawkę przy obniżeniu GFR, kierować się poziomem aktywności czynnika anty-Xa)
  56. 56. ZP niewysokiego ryzyka - fondaparinux 5 mg sc 1xdziennie (mc <50kg), 7,5 mg (50-100 kg), 10 mg (>100kg) --leczenie w/w należy rozpocząć niezwłocznie u chorych z potwierdzoną ZP, a także u chorych z pośrednim lub wysokim prawdopodobieństwem klinicznym ZP jeszcze w czasie diagnostyki - preferowana jest heparyna drobnocząsteczkowa lub fondaparinux sc. z wyjątkiem chorych z dużym ryzykiem krwawienia i przy ciężkim upośledzeniu funkcji nerek
  57. 57.  dobutamina i/lub dopamina  Lewosimendan (wazodylatacja płucna i zwiększona kurczliwość RV)  antagoniści endoteliny  inhibitory fosfodiesterazy-5  sildenafil  tlen przez cewnik donosowy  wentylacja mechaniczna,
  58. 58. Długoterminowe leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna • zalecane są doustne antykoagulanty (DA), w dawkach takich, aby utrzymać INR w granicach 2,0-3,0
  59. 59. Długoterminowe leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna •u chorych z nowotworami alternatywą jest heparyna drobnocząsteczkowa , a czas leczenia zależy od przyczyny ZP
  60. 60. Długoterminowe leczenie przeciwkrzepliwe i profilaktyka wtórna • filtry żylne – aktualnie nie są zalecane rutynowo, mogą być użyte u chorych z bezwzględnymi przeciwwskazaniami do leczenia antykoagulacyjnego i dużym ryzykiem nawrotu ZP
  61. 61. ŻChZZ związana z zabiegiem operacyjnym lub z innymi przejściowymi czynnikami ryzyka U chorych z proksymalną ZŻG, izolowaną dystalną ŻZG, ZP zaleca się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące
  62. 62. Pierwszy epizod ŻChZZ u chorych na nowotwór U chorych z ZŻG, ZP i czynnym nowotworem złośliwym obciążonym ryzykiem krwawienia mniejszym niż duże zaleca się raczej przewlekłe leczenie (>3 miesiące)[1B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia sugeruje się przewlekle leczenie (>3 miesiące) [2B]
  63. 63. Pierwszy epizod ŻChZZ u chorych na nowotwór U wszystkich chorych otrzymujących przewlekle leczenie przeciwkrzepliwe (>3 miesiące) należy okresowo ocenić konieczność kontynuowania leczenia ( np.raz w roku)
  64. 64. Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ U chorych z samoistną proksymalną ZŻG k.dolnej i obciążonych małym i umiarkowym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej przewlekłe leczenie (>3 miesiące) [2B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]
  65. 65. Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ U chorych z samoistną izolowaną ZŻG k.dolnej i obciążonych małym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przez 3 miesiące [2B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]
  66. 66. Pierwszy epizod samoistnej ŻChZZ U chorych z samoistną ZP i obciążonych małym i umiarkowanym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przewlekłe (>3 miesiące) [2B], a u obciążonym dużym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3 miesiące [1B]
  67. 67. >=2 epizody samoistnej ŻChZZ U chorych z drugim epizodem samoistnej ŻChZZ i obciążonych małym ryzykiem krwawienia zaleca się raczej leczenie przewlekłe (>3 miesiące) [1B], a u obciążonym umiarkowanym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przewlekłe (>3miesiące) [1B]
  68. 68. >=2 epizody samoistnej ŻChZZ U chorych z drugim epizodem samoistnej ŻChZZ i obciążonych dużym ryzykiem krwawienia sugeruje się raczej leczenie przeciwkrzepliwe przez 3miesiące [2B]
  69. 69. 1. Wiek >75 lat 2. przebyte krwawienie 3. nowotwór złośliwy 4. nowotwór złośliwy z przerzutami odległymi 5. niewydolność nerek 6. niewydolność wątroby 7. małopłytkowość 8. przebyty udar mózgu
  70. 70. 9. Cukrzyca 10. Niedokrwistość 11. Leczenie przeciwpłytkowe 12. Zla kontrola leczenia przeciwkrzepliwego 13. Choroba współistniejąca i zmniejszona sprawność fizyczna 14. Niedawno przebyty zabieg operacyjny 15. Częste upadki 16. Nadużywanie alkoholu
  71. 71. Ryzyko małe-bez czynników ryzyka Ryzyko umiarkowane- 1 czynnik ryzyka Ryzyko duże->=2 czynniki ryzyka

×