Allergic Rhinitis In Children Selecting An Intransal Corticoesteroid

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Allergic Rhinitis In Children Selecting An Intransal Corticoesteroid

  1. 1. ALLERGIC RHINITIS IN CHILDREN: SELECTING AN INTRANASAL CORTICOSTEROID KEVIN R. MURPHY Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229 Dr. Mauricio Alcindo Rebollo Hurtado RIV Alergología e Inmunología Clínica Pediátrica
  2. 2. INTRODUCCIÓN Definición: Síntomas • Inflamación alérgica de la • Rinorrea mucosa nasal • Obstrucción nasal • Prurito • Estornudos • Descarga postnasal Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  3. 3. 2 MILLONES DE DIFICULTADES DE DÍAS ESCOLARES APRENDIZAJE PERDIDOS EN EU ANSIEDAD PREVALENCIA DE HASTA 40% DISFUNCIÓN AFECTA CALIDAD FAMILIAR DE VIDA Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  4. 4. Clasificación de la Rinitis Alérgica ARIA 2008 Intermitente Persistente < 4 días por semana o > 4 días a la semana y < 4 semanas > 4 semanas Leve Moderado-grave • Sueño normal y uno o más síntomas: • Sin impedimento de las • Sueño alterado actividades diurnas, deportivas o de ocio • Impedimento de las actividades diurnas, deportivas o de ocio • Sin efecto sobre el rendimiento laboral o escolar • Empeoramiento del rendimiento laboral o escolar • Sin síntomas molestos • Con síntomas molestos en pacientes no tratados
  5. 5. TRATAMIENTO RINITIS ALERGICA ARIA 2008 Moderada Moderada Leve severa severa persistente persistente intermitente Leve Esteroide intranasal intermitente Cromonas Antagonistas de los leucotrienos Antihistamínico H1 no sedante oral o tópico Descongestionante intranasal (<10 días) o descongstionante oral Evitar irritantes y alergenos Inmunoterapia ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. Bousquet et al. Allergy Abril. 2008
  6. 6. CORTICOESTEROIDES INTRANASALES (CINs)  Piedra angular en el tratamiento  Inhiben fase temprana y tardía  Mas efectivos que antihistamínicos, cromonas, ALT.  Medicamentos de 1ª línea en guías internacionales Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  7. 7. DIFERENCIAS ENTRE CINs Una aplicación diaria  En EU hay 6 disponibles:  Dipropionato de beclometasona  Budesonida Furoato de Budesonida Propionato de Mometasona Acetónido de acuosa  Flunisolidafluticasona Triamcinolona (FM) (BA) (PF) (AT)  Propionato de Fluticasona  Furoato de Mometasona Rinelon Rhinocort Flixonase Nasacort  Acetónido de TriamcinolonaUniclar 32/64 50 50 55 mcg/dosis mcg/dosis mcg/dosis mcg/dosis $ 312 $ 421 $431 $411 $339
  8. 8. EFICACIA COMPARATIVA ENTRE CINs  Eficacia bien establecida para niños y adultos  Todos son bien tolerados y con adecuado perfil de seguridad  3 estudios comparativos directos en niños sin diferencias significativas en cuestionarios de calidad de vida Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  9. 9. Gross et al • Rinitis alérgic a estacional (RAE) Población • 352 pacientes 12-70 años • AT 220 mcg Vs PF 200 mcg 3 semanas • Cambio en el score total de síntomas Variables nasales (TNSS) •Mejoría con AT (49.4%), PF (52.7%) Resultados •Sin diferencias significativas Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  10. 10. Berger et al • RAE Población • 295 pacientes 12-70 años • AT 220 mcg Vs PF 200 mcg 3 semanas • Cambio en el score total de síntomas Variables nasales (TNSS) estratificado de acuerdo a severidad de síntomas Resultados •Sin diferencias significativas Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  11. 11. Mandl et al • Rinitis alérgica Perene (RAP) Población • 548 pacientes 12-77 años No hayFM 200 mcg Vs PF 200 mcg 3 meses o placebo • estudios que comparen budesonida con otros CINs en niños • Cambio en TNSS matutinos y nocturnos a los Variables 15 días Extrapolaciónde síntomas • Días libres de estudios en adultos no hay diferencias •FM: 37% 10 Resultados •PF: 39% Días s/síntomas: 11 •Pbo: 22% 04 Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  12. 12. SEGURIDAD COMPARATIVA ENTRE CINs  Poca evidencia publicada en niños  Hay estudios con diseños distintos y con extrapolaciones de estudios en adultos  Sin diferencias estadísticamente significativas. Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  13. 13. Agertoft y Pedersen • RAE o RAP Población • 22 niños 7-12 años • BA 400 g Vs FM 100 ó 200 g 2 semanas Variables • Crecimiento de la pierna •Sin diferencias en BA,FM200 ó placebo Resultados •Mayor crecimiento en FM 100 mcg (1.16 +- 0.67 mm) comparado con BA y placebo Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  14. 14. Skoner et al • RAP Población e • 59 niños 4-10 años intervención • AT 110 g, AT 220 g , PF 200 g ó pbo 2 semanas cada uno con 2 semanas descanso • Velocidad media de crecimiento (promedio +- Desviación estándar/semana Variables • Valores promedio en la relación cortisol/creatinina urinarios •Sin cambios en crecimiento •Cortisol/creatinina PF con valores menores Resultados que pbo y AT 220 •Coeficientes de variabilidad incrementados Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  15. 15. Schenkel • FM 100 g niños 3-9 años x 1 año • Medición de respuesta a analogo de et al ACTH (cosyntropin) Galant et • PF 200 g niños 2-3 años x 6 sem • Concentración de cortisol libre en orina Sin diferencias al de 12 horas corregido con creatinina con placebo en ningúna de las Nayak et • AT 220 0 440 g niños 6-12 años x 6 sem. • Niveles de cortisol en plasma después de mediciones al prueba con cosyntropin • BA 64 g niños 2-5 años x 6 sem. Kim et al • Niveles de cortisol en plasma después de prueba con cosyntropin
  16. 16. EFECTO SOBRE EL CRECIMIENTO Velocidad de crecimiento , cm/año Tratamiento Placebo PF BA FM Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  17. 17. Seguridad  La FDA cambió la categoría de budesonida de categoría C (riesgo potencial al feto) a Categoría B (sin evidencia de riesgo al feto en humanos)  Los 3 CINs restantes continúan en categoría C por falta de estudios disponibles en humanos. Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  18. 18. PREFERENCIA Y ADHERENCIA  Debido a que los 4 CINs tienen eficacia y seguridad similares 2 factores a considerar  Preferencia del paciente  Costo-Efectividad  La satisfacción del paciente es vital  Se debe considerar como un indicador de potencial adherencia Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  19. 19. PREFERENCIA Y ADHERENCIA Estudio doble ciego cruzado de 94 pacientes Recibieron una dosis con 30 min de intervalo de AT ó PF Los pacientes calificaron mejor a AT respecto al olor, sabor e intensidad del olor con p<0.05 Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  20. 20. PREFERENCIA Y ADHERENCIA Estudio doble ciego cruzado de 94 pacientes Recibieron una dosis con 30 min de intervalo de AT ó PF Los pacientes calificaron mejor a AT respecto al olor, sabor e intensidad del olor con p<0.05 Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  21. 21. PREFERENCIA Y ADHERENCIA •AT estudio similar: Otrofue preferido sobre PF en: •Intensidad del olor 95 pacientes con dosis unica de AT, PF y FM •Sensación de humedad en AT fue mejor que FM en: nariz/garganta  Sensación de alivio durante la administración •Sabor más suave  Menor irritación  Menor intensidad del olor •55% preferirían prescripción por AT  Sabor más suave •24% escogieron FM  Mayor humectación de nariz/garganta •21 % escogieron PF Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  22. 22. PREFERENCIA Y ADHERENCIA 2 estudios cruzados cegados al paciente Compararon BA Vs PF  Mayor preferencia por BA (p=0.021)  Menor sensación de perfume o sabor con BA  Prefirieron la presión del spray de BA y también calificaron mejor la satisfacción global con BA Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  23. 23. PREFERENCIA Y ADHERENCIA  Adultos prefieren BA y AT que PF y FM  Los primeros no contienen alcohol feniletílico que causa sensación de quemazón o escozor y tiene olor intenso  Cloruro de Benzalcolonio está presente en todos excepto en BA (sabor amargo) Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  24. 24. LIMITACIÓN DE LA COMPARACIÓN  La mayoría de los estudios utilizaron cuestionarios no validados  Los estudios evaluaron la preferencia de los pacientes después de una sola dosis de cada CIN  No hay estudios que muestren que la preferencia por un CIN mejore la adherencia Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  25. 25. Disponibilidad de pacientes a seguir tratamiento  Los atributos que escogieron los pacientes que mejorarían su deseo que adherirse al tratamiento fueron:  Resabio (post-sabor) 28%  Sabor 19%  Malestar en garganta 19%  Malestar en nariz 12%  Olor 11%  Sensación del spray en nariz/garganta 7%
  26. 26. COSTO-EFECTIVIDAD  No hay estudios publicados que comparen la costo-efectividad en pacientes pediátricos  Un CIN bien aceptado por el paciente y sus padres y utilizado tal como se prescribe reducirá presumiblemente los gastos indirectos por tratar comorbilidades disparadas o exacerbadas por la rinitis Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  27. 27. RESUMEN  Manejo apropiado de RA previene deterioro funcional  CINs tratamiento de primera línea  Los 4 principales CINs muestran similar eficacia en niños  No hay diferencias entre estos CINs y placebo o entre ellos mismos con respecto  Efectos sobre el crecimiento  Integridad del eje Hipotálamo-Hipófisis- Suprarrenales Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229
  28. 28. RESUMEN  La preferencia de los pacientes adultos fue mayor para Budesonida y Triamcinolona que para Fluticasona y Mometasona  Probablemente porque comparten productos inertes similares  Identificar que CIN es mas satisfactorio para el paciente puede ser una estrategia importante para mejorar su adherencia Pediatr Asthma Allergy Immunol 2005; 18[4]:216–229

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