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Htp2

  1. 2. Circulacion Pulmonar <ul><li>Consideraciones Fisiologicas : </li></ul><ul><li>1.Gasto Sistemico VI = Gasto VD (5.5 lt/min) </li></ul><ul><li>2.Sistema distensible a baja presion </li></ul><ul><li>3.Arteriolas pulmonares: escaso musculo liso </li></ul><ul><li>4.Capilares pulmonares: </li></ul><ul><li>amplios y contienen multiples anastomosis </li></ul><ul><li>5.Vasos linfaticos mas abundantes que cualquier </li></ul><ul><li>otro organo. </li></ul>
  2. 3. Circulacion Pulmonar <ul><li>Consideraciones fisiologicas : </li></ul><ul><li>RVP / RVS : 1 / 6 </li></ul><ul><li>PAP : 24 / 9 PAP m: 15 mmHg </li></ul><ul><li>Pai: 8 mmHg diastole </li></ul><ul><li>Gradientes de Presion: </li></ul><ul><li>Sist.Pulmonar: 7 mm </li></ul><ul><li>Sistemico: 90 mmHg </li></ul><ul><li>A nivel de capilares: </li></ul><ul><li>Presion: 10 mmHg </li></ul><ul><li>P.Oncotica: -25 mmHg </li></ul>
  3. 4. Circulacion Pulmonar <ul><li>Regulacion del flujo sanguineo pulmonar : </li></ul><ul><li>1. Arteriolas pulmonares se contraen: </li></ul><ul><li>Noradrenalina Tromboxanos </li></ul><ul><li>Adrenalina PGF2 </li></ul><ul><li>Angiotensina II Hipoxia </li></ul><ul><li>2. Se dilatan por: </li></ul><ul><li>Isoproterenol </li></ul><ul><li>Acetil colina </li></ul><ul><li>PGI2 </li></ul><ul><li>Presencia O2: determina ajustes locales V/P </li></ul>
  4. 5. <ul><li>Definicion : </li></ul><ul><li>Enfermedad grave y progresiva. </li></ul><ul><li>Caracterizada por PAPm > 25 mm Hg en reposo o </li></ul><ul><li>30 mm Hg en ejercicio. </li></ul><ul><li>Sobrevida media sin tratamiento 2,8 años. </li></ul><ul><li>HTP Primaria </li></ul><ul><li>HTP Secundaria </li></ul>Hipertension Pulmonar (HTP)
  5. 6. <ul><li>HTP Primaria : </li></ul><ul><li>. Sindrome infrecuente ( inc 2/millon habts) </li></ul><ul><li>. Predomina mujeres (2.5/1) </li></ul><ul><li>. Edad prom. 35 a. </li></ul><ul><li>. Transmision autosomica dominante en 6%: </li></ul><ul><li>crom 2q31,32 </li></ul>HTP epidemiologia
  6. 7. <ul><li>HTP primaria : </li></ul><ul><li>.Anormalidades intrinsecas de vasculatura pulmonar </li></ul><ul><li>.Hipertrofia arteriolar pulmonar y remodelacion </li></ul><ul><li>debido a: </li></ul><ul><li>- Vasoconstric. sostenida </li></ul><ul><li>- Mecan. autoinmunes </li></ul><ul><li>- Trombosis in situ </li></ul>HTP fisiopatologia
  7. 8. <ul><li>HTP secundaria : 3 mecanismos </li></ul><ul><li>Transmision de presion elevada VP desde AI, VI. </li></ul><ul><li>Disfuncion endotelial pulmonar por presiones elevadas, hipoxemia, acidosis </li></ul><ul><li>Remodelacion e hipertrofia del arbol arterial pulmonar por presiones elevadas, hipoxemia </li></ul>HTP fisiopatologia
  8. 9. <ul><li>HTP Primaria : </li></ul><ul><li>. Desconocida </li></ul><ul><li>. No explicada por causas secundarias </li></ul>HTP etiologia
  9. 10. <ul><li>HTP Secundaria : </li></ul><ul><li>a. Enfermedades Cardiacas </li></ul><ul><li>Congenitas: CIA, CIV, Cor TriA, PDA, Ventana Ao P </li></ul><ul><li>Adquiridas: causantes de incremento de P venas pulm. </li></ul><ul><li>Enf Mitral severa, Enf. V.Ao. Severa, </li></ul><ul><li>Disfuncion VI, amiloidosis </li></ul>HTP etiologia Cardiopatías y Valvulopatías izq:  Presión Auricula izq  Presión Venas Pulmonares  Presión Arteria Pulmonar
  10. 11. CIV
  11. 12. Amiloidosis cardiaca
  12. 13. Mixoma
  13. 14. <ul><li>HTP Secundaria : </li></ul><ul><li>b. Enfermedad Pulmonar </li></ul><ul><li>EPOC: Enfisema, bronquitis </li></ul><ul><li>EPID </li></ul><ul><li>Enf Vascular Pulmonar: TEP, Vasculitis, </li></ul><ul><li>schistosomiasis, filariasis, arteritis de </li></ul><ul><li>Takayasu, mediastinitis fibrosante </li></ul>HTP etiologia
  14. 15. EPID: Proteinosis alveolar
  15. 16. EPID
  16. 17. EPOC
  17. 18. <ul><li>HTP Secundaria : </li></ul><ul><li>c. Hipoventilacion Alveolar </li></ul><ul><li>Compliance anormal: poliomielitis </li></ul><ul><li>Apnea del sueño </li></ul><ul><li>Desordenes del control respiratorio (Post encefalitis) </li></ul>HTP etiologia
  18. 19. <ul><li>HTP Secundaria : </li></ul><ul><li>d. Otras etiologias </li></ul><ul><li>1. Enf. Veno oclusiva pulmonar </li></ul><ul><li>Proceso obliterativo, inflamatorio, trombotico en </li></ul><ul><li>venas y venulas pulmonares. Corazon estruct. OK </li></ul><ul><li>2. Hemangiomatosis capilar pulmonar </li></ul><ul><li>Infiltracion insterticio perivascular, proliferacion </li></ul><ul><li>microvascular. Scan V/Q Anl, Angiog. Pulmon. Anl </li></ul>HTP etiologia
  19. 20. HIPERTENSION PULMONAR CLASIFICACION 2003 <ul><li>Categoría I: a) HP Idiopática </li></ul><ul><li>b) H Familiar </li></ul><ul><li>c) Relacionada </li></ul><ul><li>d) Asociada a enf venosa o capilar </li></ul><ul><li>Categoría II: HP con Enfermedad cardiaca izq. </li></ul><ul><li>Categoría III: HP asociada a Enf neumológica </li></ul><ul><li>Categoría IV: HP debida a TEP </li></ul><ul><li>Categoría V: Miscelánea ( Sarcoidosis, LMA, Histiocitosis, Compresión vascular, etc.) </li></ul>
  20. 21. <ul><li>Factores de Riesgo : </li></ul><ul><li>1. Sexo femenino </li></ul><ul><li>2. Gestacion (periodo post parto inmediato) </li></ul><ul><li>3. Anticonceptivos orales </li></ul><ul><li>Condiciones Asociadas : </li></ul><ul><li>1. Agentes anorexigenos </li></ul><ul><li>2. Infeccion HIV </li></ul>HTP factores de Riesgo
  21. 22. <ul><li>Sintomas : </li></ul><ul><li>disnea * fatiga * </li></ul><ul><li>desvanecimiento mareos </li></ul><ul><li>dolor toracico tos </li></ul><ul><li>ortopnea sincope de esfuerzo </li></ul><ul><li>edemas mmii palpitaciones </li></ul><ul><li>* Sx iniciales + frec </li></ul><ul><li> </li></ul>HTP sintomas
  22. 23. <ul><li>Signos : </li></ul><ul><li>Taquipnea Taquicardia </li></ul><ul><li>Ingurgitacion Yugular Impulso VD prominente </li></ul><ul><li>S3 o S4 de VD inspiratorio Hepatomegalia </li></ul><ul><li>Componente P2 elevado S2 Ascitis </li></ul><ul><li>SS Reg. Tricuspidea/Pulm Edemas </li></ul><ul><li>Sgns asociados a Enf. Pulmonar o cardiaca subyacente </li></ul><ul><li> </li></ul>HTP signos
  23. 24. HTP Diagnostico Diagnostico HTP primaria : -Dx precoz es dificil -Sx iniciales son inespecificos -Tiempo prom desde inicio Sx y Dx: 2 a.
  24. 25. <ul><li>EKG : Desviacion Eje a derecha </li></ul><ul><li>Anormalidad AD </li></ul><ul><li>Hipertrofia VD </li></ul><ul><li>Rx Torax : Prominencia arco medio izq (AP) </li></ul><ul><li>Crecimiento AD, VD </li></ul><ul><li>CP radiolucidos </li></ul><ul><li>Hallazgos de Enf. VI </li></ul>HTP examenes diagnosticos
  25. 26. HTP Rx Torax
  26. 27. HTP: Dilatacion A.pulmonares
  27. 28. <ul><li>Ecocardiografia : Crecimiento AD, VD </li></ul><ul><li>HVD </li></ul><ul><li>PAP elevada </li></ul><ul><li>Insuf. Tricuspidea y Pulmonar </li></ul><ul><li>Relacionado a Enf. Cardiaca: CMP dilatada </li></ul><ul><li>Enf.Valv.Mitral/Ao </li></ul><ul><li>Shunt intracardiaco </li></ul>HTP Ecocardiografia
  28. 29. HTA Ecocardiografía
  29. 30. <ul><li>Cateterismo Pulmonar : </li></ul><ul><li>Evaluar PAP, Presion VD </li></ul><ul><li>Evaluar presion capilar cuña: </li></ul><ul><li>HTP prim  15 mmHg </li></ul><ul><li>HTP secund  15 mmHg </li></ul><ul><li>Angiografia pulmonar: sospecha TEP </li></ul>HTP examenes diagnosticos
  30. 31. Angiografia Pulmonar
  31. 32. <ul><li>Ecocardiografia: descartar patologia AI, VI </li></ul><ul><li>TAC helicoidal, Scan V/Q, Angio Pulm: TEP cronico </li></ul><ul><li>Espirometria: Patron Obstructivo o Restrictivo </li></ul><ul><li>Screening Enf colageno: ESP, LES, PN </li></ul><ul><li>Evaluacion sueño: estudio apnea sueño </li></ul><ul><li>Screening etiol. Infecciosa: HIV, schistosomiasis, filariasi </li></ul>HTP secundaria: Dx
  32. 33. Scan V/P
  33. 34. HTP complicaciones Embolo Pulmonar :
  34. 35. HTP complicaciones Embolo Pulmonar Trombolizado con TPa:
  35. 36. HTP complicaciones Aneurisma AP izquierda :
  36. 37. HTP complicaciones Sindrome Eisenmenger:
  37. 39. TEST DE VASORREACTIVIDAD Positivo; Descenso de PAPm > 10 mm Hg. Consiguiendo una PAPm < 40 mm Hg. con GC normal o elevado Tipos de Respuesta : Pacientes que empeoran: Sospecha de EVOP Contraindicación para el uso de Vasodilatadores Test negativo: Tto Vasodilatador según guías Test positivo: Utilización de Bloqueantes de canales del Calcio y confirmar respuesta en 3 meses
  38. 40. <ul><li>HTP secundaria : tratar, prevenir,corregir o compensar: </li></ul><ul><li>. enfermedad CV: inotropicos, IECA, etc </li></ul><ul><li>. enfermedad respiratoria: esteroides, broncodilat </li></ul><ul><li>cese tabaco </li></ul><ul><li>. tx hipoxemia, acidosis: O2, VM, cPAP </li></ul><ul><li>. prevenir TEV recurrente: tx anticoagulante, filtro </li></ul><ul><li>vena cava </li></ul>HTP tratamiento
  39. 41. Algoritmo manejo HTP Primaria
  40. 42. <ul><li>HTA primaria : Vasodilatadores utilizados </li></ul><ul><li>. Sildenafil: Inhibidor selectivo de fosfodiesterasa 5 </li></ul><ul><li>. Milrinona: Mejora inotropismo </li></ul><ul><li>poco consumo O2 </li></ul><ul><li>. Isoproterenol: Efecto B2: potente vasodil pulmon </li></ul><ul><li>Efecto inotropico  consumo O2 </li></ul><ul><li>Taquicardizante </li></ul><ul><li>.Dobutamina: Menos efecto vasodilatador pulmonar </li></ul><ul><li>  efecto inotropico </li></ul>HTP tratamiento
  41. 43. <ul><li>HTA primaria : Vasodilatadores utilizados </li></ul><ul><li>.Nitrovasodilatadores (NTG, NTP): Vasodilat. Efectivos </li></ul><ul><li>Hipotension </li></ul><ul><li>. Prostaglandina E1 (PGE1): </li></ul><ul><li>Cierta selectividad x vasculatura pulmonar </li></ul><ul><li>Metabolismo en 1er. Paso x lecho pulmonar </li></ul><ul><li>Menor hipotension sistemica </li></ul>HTP tratamiento
  42. 44. <ul><li>HTA primaria : Vasodilatadores utilizados </li></ul><ul><li>. Prostaciclina (PGI2): Epoprostenol </li></ul><ul><li>-PG no inactivada en circulacion pulmonar </li></ul><ul><li>-Producida por cel endoteliales vasc. Pulmonar </li></ul><ul><li>-Potente vasodilatador todo lecho vascular </li></ul><ul><li>-Potente Inhibidor de agreg. Plaquetaria </li></ul><ul><li>-Inhibe adhesion y activacion macrofagos en </li></ul><ul><li> accidente inflamatorio </li></ul><ul><li>-VM 2 – 3 min </li></ul>HTP tratamiento
  43. 45. <ul><li>HTA primaria : Vasodilatadores utilizados </li></ul><ul><li>. Oxido Nitrico (NO) </li></ul><ul><li>-Mediador de Rpsta vasodilatadora Ac Co </li></ul><ul><li>-NO inhalado: efecto vasodilatador selectivo </li></ul><ul><li>-NO inhalado: sin efecto sistemico </li></ul><ul><li>-Gas toxico </li></ul>HTP tratamiento
  44. 46. <ul><li>HTA primaria : </li></ul><ul><li>.suplemento de O2: tx hipoxemia, vasoconstriccion </li></ul><ul><li>.vasodilatadores: </li></ul><ul><li>Rpsta (+): 95% sobrevida a 5 a. </li></ul><ul><li>Iniciar bajo guia Cat-Pulmonar: Rpsta y tolerancia </li></ul><ul><li>Rp. Prostaciclina 2 – 20 ng/Kg/min </li></ul><ul><li>Nifedipino 30-240 mg/dia </li></ul><ul><li>Diltiazen 120-900 mg/dia </li></ul><ul><li>NO inhalac 5 – 80 ppm </li></ul><ul><li>PG E1 10 ‘ 100 ng/K/min </li></ul><ul><li>Sildenafil 25 mg TID </li></ul>HTP tratamiento
  45. 47. <ul><li>HTA primaria : ….continua </li></ul><ul><li>. Diureticos: tx insuf VD, edemas, ascitis, disnea </li></ul><ul><li>Furosemida: 40-500 mg/dia </li></ul><ul><li>Spironolactona: 25-100 mg/dia </li></ul><ul><li>monitoreo cercano aun con IY, edemas </li></ul><ul><li>.Inotropicos: medida temporal x mejorar func. VD </li></ul><ul><li>Dobutamina: 2.5 – 7.5 ug/K/min </li></ul><ul><li>Milrinone: 0.35-0.75 ug/K/min </li></ul>HTP tratamiento
  46. 48. <ul><li>HTA primaria : ….continua </li></ul><ul><li>. Anticoagulacion: Warfarina (INR 2.0 – 3.0) </li></ul><ul><li>. Considerar Septostomia Atrial Percutanea (Pac PO2 Ok) </li></ul><ul><li>mejora llenado VI, GC </li></ul><ul><li>.Considerar Transplante pulmonar o Cor-Pulmon </li></ul>HTP tratamiento
  47. 49. <ul><li>Seguimiento : .Vacunas neumococo, influenza </li></ul><ul><li>.INR (2.0 – 3.0) </li></ul><ul><li>.controles cercanos </li></ul><ul><li>Pronostico : </li></ul><ul><li>HTP primaria : </li></ul><ul><li>.sobrevida 2.8 a. </li></ul><ul><li>.mejora con Rpsta a vasodilatadores </li></ul><ul><li>.prevalencia de muerte subita: TEP, arritmia </li></ul><ul><li>.decesos por IC, neumonias </li></ul><ul><li>.pronostico es malo </li></ul><ul><li>.Mortalidad correlaciona con Funcion VD </li></ul><ul><li>(PAP, Pad, IC) </li></ul><ul><li>HTP secundaria : Depende de reversibilidad fondo CV-Respirat </li></ul>HTP seguimiento- pronostico
  48. 50. HTP Primaria: Pronostico <ul><li>Indicadores clínicos de mal pronóstico </li></ul><ul><li>Edad < de 14 y > 65 años </li></ul><ul><li>Síncope, Angor, ICD o hemoptisis </li></ul><ul><li>Clase funcional I - II, sobrevida media 6 años </li></ul><ul><li>Clase funcional III, sobrevida media 2,5 años </li></ul><ul><li>Clase funcional IV, sobrevida media 0,5 años </li></ul>
  49. 51. HTP Primaria: Pronostico <ul><li>Indicadores hemodinámicos de mal pronóstico </li></ul><ul><li>PAPm < 55 mm Hg : Sobrevida media 4 años </li></ul><ul><li>PAPm > 85 mm Hg : Sobrevida media 1 año </li></ul><ul><li>PAD < 10 mm Hg : Sobrevida media 4 años </li></ul><ul><li>PAD > 20 mm Hg : Sobrevida media 1 mes </li></ul><ul><li>SO2 Venosa > 63% : Sobrevida a 3 años 55% </li></ul><ul><li>SO2 Venosa < 63% : Sobrevida a 3 años 17% </li></ul><ul><li>IC < 2,1 l / min / m2: Sobrevida media 17 meses </li></ul>
  50. 52. <ul><li>.Restriccion Na, hidrica </li></ul><ul><li>.Actividad tolerable sin sintomas </li></ul><ul><li>.Optimizar tolerancia fisica con rehabilitacion </li></ul><ul><li>.Evitar eventos  RVP y/o RVS </li></ul>HTP educacion
  51. 53. Mal de Altura .Estado refleja mala adaptacion de nuestro organismo a la altitud (a partir de 3000 msnm) .Altura: Menor presion atmosferica Menor concentracion O2 (2400 msnm) Clima Frio (>3000 msnm cae T  0.7  c/100m Clima Seco (Deshidratacion) . Sobre 3000 msnm > 30% afectados 4500 msnm > 70% afectados
  52. 54. Mal de Altura . Manifestaciones : Fatiga Disnea Anorexia Somnolencia Crisis Euforia Mareos Cefalea Nauseas Vomitos Cianosis
  53. 55. Mal de Altura . 2 formas Graves de presentacion de un mismo proceso: Edema Pulmonar y Edema Cerebral
  54. 56. Mal de Altura . Edema Pulmonar : Disnea, dolor toracico, cefalea, tos con expectoracion hemoptoica, Fiebre, cianosis Mecanismo : 1ro:Hipoxia severa:Potente vasoconstriccion regional a nivel de arteriolas pulmonares 2do:Redistribucion de flujo incrementa P.Capilar: Edema intersticial pulmonar.
  55. 57. Mal de Altura . Edema Cerebral : Forma de presentacion mas grave N-V origen central, ataxia, movimientos incoordinados, oliguria, lasitud, alteracion sensorio, insomnio Mecanismo : 1ro:Hipoxia severa : Vasodilatacion regional 2do:Incremento de P. Capilar : Edema intersticial Aumento de Vol Cerebral limitados por rigidez boveda acelera manifestaciones neurologicas
  56. 58. Mal de Altura . Otros Efectos : - Hemorragia Retiniana de Altura (>5000 msnm) Precipitado por ejercicio, ascenso rapido. Generalm. Reversible - Trombosis : Precipitado por deshidratacion, inmovilidad Prolongada, incremento de poliglobulinas (Viscosidad)
  57. 59. Mal de Altura .MAL DE ALTURA CRONICO : (> 5000 msnm) -Incremento Masa GR y Hcto -HVD -Hipotension arterial -Insuficiencia cardiaca congestiva -Perdida peso corporal
  58. 60. Mal de Altura . Prevencion : -Ascenso lento: No superar 400 m/dia a partir de 3500m -Dieta rica en carbohidratos -Adecuada hidratacion -Mantener actividad fisica -Planificar jornadas de descanso -Sx graves: iniciar descenso de inmediato -Farmacos: (eficacia limitada):Aspirina,Café,ergotamina infusion de coca, acetazolamida (DIAMOX) 250 mg BID

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