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Evaluation of aortic stenosis in the TAVI's era
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Using a real case, the current approach to patients with aortic stenosis and considered inoperables. In Spanish

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Evaluation of aortic stenosis in the TAVI's era Presentation Transcript

  • 1. Instituto Cardiovascular HCSCTaller PrácticoEstenosis Aórtica enla Era de la TAVIPedro Marcos-AlbercaUnidad de Imagen CardiovascularInstituto CardiovascularHospital Clínico San Carlos. UCMMail: marcosal33@gmail.comMadrid, junio de 2013
  • 2. Antecedentes Personales• Mujer, 84 años• NMAC• FRCV: HTA. Hipercolesterolemia• Fibrilación auricular permanente(ACO)• Obesidad (BMI 45,8)• Bronquiectasias y BNCO(Tiotropio)
  • 3. Episodio actual• Deterioro progresivo Clase funcionalpor disnea. No síncopes ni angina.• Ingresa por insuficiencia cardiacacongestiva• ETT : Estenosis aórtica severa. FSVIconservada. IM leve degenerativa.IT leve. PSAP ≈ 40 mmHg.
  • 4. Ecocardiograma TTParaesternal Eje LargoEco LabHCSC. 2013
  • 5. Ecocardiograma TTDoppler Continuo Paraesternal DerechoV máx. 4,4 m/s. Grad. Máx. Inst. 75 mmHg. Grad. Medio 51 mmHg
  • 6. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. Otros abordajes
  • 7. Tratamiento médicoHistoria natural de la estenosis aórtica severa“Dyspnea, often followed by congestive cardiacfailure, is a late symptom of aortic stenosis. Ross andBraunwald (Circulation, 1968) estimated the survivalof patients with cardiac failure at 1-1/2 to 2years, Olesen and Warburg (Acta MedicaScandinavica, 1957) at less than 1 year.”A Selzer. N Engl J Med 1987;317:91-98
  • 8. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. Otros abordajes4. No sé. Necesito más datos
  • 9. Sustitución Valvular Aórtica•Paciente octogenario•Comorbilidades:•Obesidad•Bronconeumopatía•¿Diabetes mellitus?•¿Insuficiencia Renal?•¿Cardiopatía isquémica?
  • 10. Cirugía en Octogenarios• 68 PP ≥ 80 años• 55% SVAo. 45% SVAo + ByPass• Supervivencia actuarial:• 80% al año• 78% a los 2 años• BNCO predictor mal pronóstico• Consideraciones:• Retrospectivo• Unicéntrico.• Escasos pacientes• ¿Sesgo de selección?Bose A. Journal of Cardiothoracic Surgery 2007, 2:33
  • 11. Cirugía en Octogenarios• The Real WorldBose et al.* French Registry**Edad, años83 3 83 2NYHA clase III-IV, %68 76BNCO, %18 25Vasculopatía periférica,%8 25Enfermedad coronaria,%45 48*Bose A. Journal of Cardiothoracic Surgery 2007, 2:33**Gilard M. N Engl J Med 2012;366:1705-1715
  • 12. ObesidadPRECAUCIÓN• Los datos másrecientes indican quela obesidad noconstituye “per se”una variable de riesgode mortalidadquirúrgicaSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7
  • 13. ObesidadSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7• 1066 PP SVAo aislada. BMI <25; 25-30; >30.
  • 14. ObesidadSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7• 1066 PP SVAo aislada.
  • 15. Diabetes mellitusSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7• 1066 PP SVAo aislada.
  • 16. Insuficiencia RenalRegistro EuroScore.• 13.302 PP• IdentificaretrospectivamenteCreatinina ≥2,2mg/dL como variableindependiente deriesgo y es validadaprospectivamente(Nashef. Eur J Cardiothorac Surg (1999)• 6940 PP sometidos a CCA• IRC (Creatinina sérica ≥ 2,5 mg/dL) nosometidos a diálisis• Prevalencia de IRC 2-3%• OR ajustado 5,1 (p<0.001).** Filsoufi F. Interact CardioVasc Thorac Surg(2008) 7 (1): 90-95.
  • 17. Cardiopatía Isquémica• Por su prevalencia, es la comorbilidad másfrecuente.Estenosis Aórtica CONAnginaEstenosis Aórtica SINanginaCon EnfermedadCoronaria (LCS>50%)Sin EnfermedadCoronaria (LCNS<50%)Con EnfermedadCoronaria (LCS>50%)Sin EnfermedadCoronaria (LCNS<50%)47% 53% 15% 85%Exadactylos N et al. Br Heart J 1984;51:121-4
  • 18. Cardiopatía isquémica• La cirugía combinada (SVAo + By Pass) en >80 a.incrementa la mortalidad postoperatoria > 30 días sinasociarse a > tiempo de CEC o camplaje Ao.Kirsch M. Ann Thorac Surg 1998;66:60-7
  • 19. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. Otros abordajes4. No sé. Necesito más datos
  • 20. Analítica• Analítica:• Hcto 36,0%. Hgb 11,80 g/dl.• Plaquetas 273 x1000/dl.• Leucocitos 9500 U/dl.• Glucemia 104 mg/dl.• Urea 35 mg/dl.• Creatinina 0,86 mg/dl.• Na 141 mEq/l.• Cl 103 mEq/l.• K 4,0 mEq/l
  • 21. Coronariografía• TCI: Sin estenosis significativas.• DA: Sin estenosis angiográficamentesignificativas.• CX: Presenta a nivel ostial una estenosissevera del 80%; resto sin estenosis• significativas.• CD: Dominante, sin estenosisangiográficamente significativas
  • 22. CoronariografíaU. de Hemodinámica. HCSC. 2013
  • 23. Evaluación del riesgo quirúrgicoEscalas de riesgo quirúrgico:• EUROSCORE• STS
  • 24. EUROSCORE Logístico
  • 25. STS Scorehttp://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/de.aspx
  • 26. Radiografía de Tórax
  • 27. Radiografía de Tórax
  • 28. Hallazgos Fluoroscópicos
  • 29. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. (Otros abordajes)MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.INOPERABLE (On Pump)
  • 30. Prótesis Aórtica Transvalvular• Eficacica y seguridad de la TAVI en pacientes conEstenosis Aórtica severa INOPERABLESN Engl J Med 2012;366:1696-704.
  • 31. TAVI en inoperables (2 años F.U.)N Engl J Med 2012;366:1696-704.
  • 32. Criterios de Inclusión / Exclusión• Estenosis aórtica severa: AVA ≤0,8 cm2, V máx ≥ 4 m/so Gradiente medio ≥40 mmHg.• Clase funcional NYHA II-IV• STS score >10%• Otros factores asociados con probabilidad de muerte>50% en 30 días (ej. Factores anatómicos como aortaen porcelana)• Anillo aórtico entre 18-25 mm (TAVI Edwards™)• Fracción de Eyección de VI >20%• Ausencia de IAo y/o IM ≥3+• AIT o ictus <6 meses• Insuficiencia renal severa (CCr <30 mL/min)N Engl J Med2010;363:1597
  • 33. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. (Otros abordajes)MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.INOPERABLE (On Pump)
  • 34. Registro Europeo PARTNER 2 añosEur Heart J. 2011 Jan;32(2):148-57Transapical Transfemoral PEdad, años 82 5 82 5 NSNYHA III-IV 85% 83% NSEnf carotídea 33% 13% 0.006Vpta. Mitral 62% 41% 0.01CABG previo 42% 19% 0.006BNCO 35% 48% NSIRC 46% 36% NSAVA (cm2) 0,6 0,6 NSGrad. Medio 47 48 NSFEVI 53% 53% NSEUROSCORE log 34 26 0.0005
  • 35. Registro Europeo PARTNER 2 años05101520253035TransfemoralTransapicalEur Heart J. 2011 Jan;32(2):148-57
  • 36. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. (Otros abordajes)MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.INOPERABLE (On Pump)
  • 37. Estudio Preimplante• Elección del tamaño de la prótesis• Prevención de laembolización, migración yregurgitación periprotésica• Calcificación de velos• Volumen llenado balón• Angioplastia pre-TAVI• Prevención “leak” aórtico• Distancia a arterias coronarias• Evaluación del eje ilio-femoral• Prevención de lesiones vascularesy hemorragias mayores
  • 38. Elección del Tamaño de la Prótesis• Ecocardiografía 3D TransesofágicaEco Lab. HCSC. 2013
  • 39. Elección del Tamaño de la Prótesis• Eco 3D. MPR: medidas anillo Ao y anillo-coronariasEco Lab. HCSC. 2013
  • 40. Elección del Tamaño de la Prótesis• TC MultidetectorU. Imagen Cardiovascular& RadiodiagnósticoHCSC. 2008RadiaciónEmpleo de contrasteFibrilación auricular (20%)Precisión para Ausencia deMigración / I.AoTAC: 0,80ETE-3D MPR: 0,70JACC 2013;61;908
  • 41. Elección del Tamaño de la Prótesis• Eco 3D. MPR: medidas anillo Ao y anillo-coronariasEco Lab. HCSC. 2013Edwards Sapiens nº21
  • 42. Carga de Calcio Velos AórticosEco Lab. HCSC. 2013
  • 43. Evaluación del Eje Iliofemoral• AngioTAC
  • 44. Evaluación Eje Ilio-femoral• Aortograma durante la CoronariografíaDiámetros del eje ilio-femoral subóptimos para el sistema Xcendra 18F
  • 45. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. (Otros abordajes)MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.INOPERABLE (On Pump)
  • 46. Resultado TAVI Transapical
  • 47. Resultado TAVI Transapical
  • 48. Conclusión: The Heart Team• Discusión y decisión terapéutica consensuada:• Cardiólogo clínico responsable proceso• Especialista en Imagen Cardiovascular• Cardiólogo Intervencionista• Cirujano Cardiovascular• Anestesista