Instituto Cardiovascular HCSCTaller PrácticoEstenosis Aórtica enla Era de la TAVIPedro Marcos-AlbercaUnidad de Imagen Card...
Antecedentes Personales• Mujer, 84 años• NMAC• FRCV: HTA. Hipercolesterolemia• Fibrilación auricular permanente(ACO)• Obes...
Episodio actual• Deterioro progresivo Clase funcionalpor disnea. No síncopes ni angina.• Ingresa por insuficiencia cardiac...
Ecocardiograma TTParaesternal Eje LargoEco LabHCSC. 2013
Ecocardiograma TTDoppler Continuo Paraesternal DerechoV máx. 4,4 m/s. Grad. Máx. Inst. 75 mmHg. Grad. Medio 51 mmHg
Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalv...
Tratamiento médicoHistoria natural de la estenosis aórtica severa“Dyspnea, often followed by congestive cardiacfailure, is...
Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalv...
Sustitución Valvular Aórtica•Paciente octogenario•Comorbilidades:•Obesidad•Bronconeumopatía•¿Diabetes mellitus?•¿Insuficie...
Cirugía en Octogenarios• 68 PP ≥ 80 años• 55% SVAo. 45% SVAo + ByPass• Supervivencia actuarial:• 80% al año• 78% a los 2 a...
Cirugía en Octogenarios• The Real WorldBose et al.* French Registry**Edad, años83 3 83 2NYHA clase III-IV, %68 76BNCO, %18...
ObesidadPRECAUCIÓN• Los datos másrecientes indican quela obesidad noconstituye “per se”una variable de riesgode mortalidad...
ObesidadSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7• 1066 PP SVAo aislada. BMI <25; 25-30; >30.
ObesidadSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7• 1066 PP SVAo aislada.
Diabetes mellitusSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7• 1066 PP SVAo aislada.
Insuficiencia RenalRegistro EuroScore.• 13.302 PP• IdentificaretrospectivamenteCreatinina ≥2,2mg/dL como variableindependi...
Cardiopatía Isquémica• Por su prevalencia, es la comorbilidad másfrecuente.Estenosis Aórtica CONAnginaEstenosis Aórtica SI...
Cardiopatía isquémica• La cirugía combinada (SVAo + By Pass) en >80 a.incrementa la mortalidad postoperatoria > 30 días si...
Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalv...
Analítica• Analítica:• Hcto 36,0%. Hgb 11,80 g/dl.• Plaquetas 273 x1000/dl.• Leucocitos 9500 U/dl.• Glucemia 104 mg/dl.• U...
Coronariografía• TCI: Sin estenosis significativas.• DA: Sin estenosis angiográficamentesignificativas.• CX: Presenta a ni...
CoronariografíaU. de Hemodinámica. HCSC. 2013
Evaluación del riesgo quirúrgicoEscalas de riesgo quirúrgico:• EUROSCORE• STS
EUROSCORE Logístico
STS Scorehttp://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/de.aspx
Radiografía de Tórax
Radiografía de Tórax
Hallazgos Fluoroscópicos
Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalv...
Prótesis Aórtica Transvalvular• Eficacica y seguridad de la TAVI en pacientes conEstenosis Aórtica severa INOPERABLESN Eng...
TAVI en inoperables (2 años F.U.)N Engl J Med 2012;366:1696-704.
Criterios de Inclusión / Exclusión• Estenosis aórtica severa: AVA ≤0,8 cm2, V máx ≥ 4 m/so Gradiente medio ≥40 mmHg.• Clas...
Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalv...
Registro Europeo PARTNER 2 añosEur Heart J. 2011 Jan;32(2):148-57Transapical Transfemoral PEdad, años 82 5 82 5 NSNYHA III...
Registro Europeo PARTNER 2 años05101520253035TransfemoralTransapicalEur Heart J. 2011 Jan;32(2):148-57
Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalv...
Estudio Preimplante• Elección del tamaño de la prótesis• Prevención de laembolización, migración yregurgitación periprotés...
Elección del Tamaño de la Prótesis• Ecocardiografía 3D TransesofágicaEco Lab. HCSC. 2013
Elección del Tamaño de la Prótesis• Eco 3D. MPR: medidas anillo Ao y anillo-coronariasEco Lab. HCSC. 2013
Elección del Tamaño de la Prótesis• TC MultidetectorU. Imagen Cardiovascular& RadiodiagnósticoHCSC. 2008RadiaciónEmpleo de...
Elección del Tamaño de la Prótesis• Eco 3D. MPR: medidas anillo Ao y anillo-coronariasEco Lab. HCSC. 2013Edwards Sapiens n...
Carga de Calcio Velos AórticosEco Lab. HCSC. 2013
Evaluación del Eje Iliofemoral• AngioTAC
Evaluación Eje Ilio-femoral• Aortograma durante la CoronariografíaDiámetros del eje ilio-femoral subóptimos para el sistem...
Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalv...
Resultado TAVI Transapical
Resultado TAVI Transapical
Conclusión: The Heart Team• Discusión y decisión terapéutica consensuada:• Cardiólogo clínico responsable proceso• Especia...
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Evaluation of aortic stenosis in the TAVI's era

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Evaluation of aortic stenosis in the TAVI's era

  1. 1. Instituto Cardiovascular HCSCTaller PrácticoEstenosis Aórtica enla Era de la TAVIPedro Marcos-AlbercaUnidad de Imagen CardiovascularInstituto CardiovascularHospital Clínico San Carlos. UCMMail: marcosal33@gmail.comMadrid, junio de 2013
  2. 2. Antecedentes Personales• Mujer, 84 años• NMAC• FRCV: HTA. Hipercolesterolemia• Fibrilación auricular permanente(ACO)• Obesidad (BMI 45,8)• Bronquiectasias y BNCO(Tiotropio)
  3. 3. Episodio actual• Deterioro progresivo Clase funcionalpor disnea. No síncopes ni angina.• Ingresa por insuficiencia cardiacacongestiva• ETT : Estenosis aórtica severa. FSVIconservada. IM leve degenerativa.IT leve. PSAP ≈ 40 mmHg.
  4. 4. Ecocardiograma TTParaesternal Eje LargoEco LabHCSC. 2013
  5. 5. Ecocardiograma TTDoppler Continuo Paraesternal DerechoV máx. 4,4 m/s. Grad. Máx. Inst. 75 mmHg. Grad. Medio 51 mmHg
  6. 6. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. Otros abordajes
  7. 7. Tratamiento médicoHistoria natural de la estenosis aórtica severa“Dyspnea, often followed by congestive cardiacfailure, is a late symptom of aortic stenosis. Ross andBraunwald (Circulation, 1968) estimated the survivalof patients with cardiac failure at 1-1/2 to 2years, Olesen and Warburg (Acta MedicaScandinavica, 1957) at less than 1 year.”A Selzer. N Engl J Med 1987;317:91-98
  8. 8. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. Otros abordajes4. No sé. Necesito más datos
  9. 9. Sustitución Valvular Aórtica•Paciente octogenario•Comorbilidades:•Obesidad•Bronconeumopatía•¿Diabetes mellitus?•¿Insuficiencia Renal?•¿Cardiopatía isquémica?
  10. 10. Cirugía en Octogenarios• 68 PP ≥ 80 años• 55% SVAo. 45% SVAo + ByPass• Supervivencia actuarial:• 80% al año• 78% a los 2 años• BNCO predictor mal pronóstico• Consideraciones:• Retrospectivo• Unicéntrico.• Escasos pacientes• ¿Sesgo de selección?Bose A. Journal of Cardiothoracic Surgery 2007, 2:33
  11. 11. Cirugía en Octogenarios• The Real WorldBose et al.* French Registry**Edad, años83 3 83 2NYHA clase III-IV, %68 76BNCO, %18 25Vasculopatía periférica,%8 25Enfermedad coronaria,%45 48*Bose A. Journal of Cardiothoracic Surgery 2007, 2:33**Gilard M. N Engl J Med 2012;366:1705-1715
  12. 12. ObesidadPRECAUCIÓN• Los datos másrecientes indican quela obesidad noconstituye “per se”una variable de riesgode mortalidadquirúrgicaSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7
  13. 13. ObesidadSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7• 1066 PP SVAo aislada. BMI <25; 25-30; >30.
  14. 14. ObesidadSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7• 1066 PP SVAo aislada.
  15. 15. Diabetes mellitusSmith R et al. Ann Thorac Surg 2012;93:742–7• 1066 PP SVAo aislada.
  16. 16. Insuficiencia RenalRegistro EuroScore.• 13.302 PP• IdentificaretrospectivamenteCreatinina ≥2,2mg/dL como variableindependiente deriesgo y es validadaprospectivamente(Nashef. Eur J Cardiothorac Surg (1999)• 6940 PP sometidos a CCA• IRC (Creatinina sérica ≥ 2,5 mg/dL) nosometidos a diálisis• Prevalencia de IRC 2-3%• OR ajustado 5,1 (p<0.001).** Filsoufi F. Interact CardioVasc Thorac Surg(2008) 7 (1): 90-95.
  17. 17. Cardiopatía Isquémica• Por su prevalencia, es la comorbilidad másfrecuente.Estenosis Aórtica CONAnginaEstenosis Aórtica SINanginaCon EnfermedadCoronaria (LCS>50%)Sin EnfermedadCoronaria (LCNS<50%)Con EnfermedadCoronaria (LCS>50%)Sin EnfermedadCoronaria (LCNS<50%)47% 53% 15% 85%Exadactylos N et al. Br Heart J 1984;51:121-4
  18. 18. Cardiopatía isquémica• La cirugía combinada (SVAo + By Pass) en >80 a.incrementa la mortalidad postoperatoria > 30 días sinasociarse a > tiempo de CEC o camplaje Ao.Kirsch M. Ann Thorac Surg 1998;66:60-7
  19. 19. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. Otros abordajes4. No sé. Necesito más datos
  20. 20. Analítica• Analítica:• Hcto 36,0%. Hgb 11,80 g/dl.• Plaquetas 273 x1000/dl.• Leucocitos 9500 U/dl.• Glucemia 104 mg/dl.• Urea 35 mg/dl.• Creatinina 0,86 mg/dl.• Na 141 mEq/l.• Cl 103 mEq/l.• K 4,0 mEq/l
  21. 21. Coronariografía• TCI: Sin estenosis significativas.• DA: Sin estenosis angiográficamentesignificativas.• CX: Presenta a nivel ostial una estenosissevera del 80%; resto sin estenosis• significativas.• CD: Dominante, sin estenosisangiográficamente significativas
  22. 22. CoronariografíaU. de Hemodinámica. HCSC. 2013
  23. 23. Evaluación del riesgo quirúrgicoEscalas de riesgo quirúrgico:• EUROSCORE• STS
  24. 24. EUROSCORE Logístico
  25. 25. STS Scorehttp://riskcalc.sts.org/STSWebRiskCalc273/de.aspx
  26. 26. Radiografía de Tórax
  27. 27. Radiografía de Tórax
  28. 28. Hallazgos Fluoroscópicos
  29. 29. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. (Otros abordajes)MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.INOPERABLE (On Pump)
  30. 30. Prótesis Aórtica Transvalvular• Eficacica y seguridad de la TAVI en pacientes conEstenosis Aórtica severa INOPERABLESN Engl J Med 2012;366:1696-704.
  31. 31. TAVI en inoperables (2 años F.U.)N Engl J Med 2012;366:1696-704.
  32. 32. Criterios de Inclusión / Exclusión• Estenosis aórtica severa: AVA ≤0,8 cm2, V máx ≥ 4 m/so Gradiente medio ≥40 mmHg.• Clase funcional NYHA II-IV• STS score >10%• Otros factores asociados con probabilidad de muerte>50% en 30 días (ej. Factores anatómicos como aortaen porcelana)• Anillo aórtico entre 18-25 mm (TAVI Edwards™)• Fracción de Eyección de VI >20%• Ausencia de IAo y/o IM ≥3+• AIT o ictus <6 meses• Insuficiencia renal severa (CCr <30 mL/min)N Engl J Med2010;363:1597
  33. 33. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. (Otros abordajes)MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.INOPERABLE (On Pump)
  34. 34. Registro Europeo PARTNER 2 añosEur Heart J. 2011 Jan;32(2):148-57Transapical Transfemoral PEdad, años 82 5 82 5 NSNYHA III-IV 85% 83% NSEnf carotídea 33% 13% 0.006Vpta. Mitral 62% 41% 0.01CABG previo 42% 19% 0.006BNCO 35% 48% NSIRC 46% 36% NSAVA (cm2) 0,6 0,6 NSGrad. Medio 47 48 NSFEVI 53% 53% NSEUROSCORE log 34 26 0.0005
  35. 35. Registro Europeo PARTNER 2 años05101520253035TransfemoralTransapicalEur Heart J. 2011 Jan;32(2):148-57
  36. 36. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. (Otros abordajes)MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.INOPERABLE (On Pump)
  37. 37. Estudio Preimplante• Elección del tamaño de la prótesis• Prevención de laembolización, migración yregurgitación periprotésica• Calcificación de velos• Volumen llenado balón• Angioplastia pre-TAVI• Prevención “leak” aórtico• Distancia a arterias coronarias• Evaluación del eje ilio-femoral• Prevención de lesiones vascularesy hemorragias mayores
  38. 38. Elección del Tamaño de la Prótesis• Ecocardiografía 3D TransesofágicaEco Lab. HCSC. 2013
  39. 39. Elección del Tamaño de la Prótesis• Eco 3D. MPR: medidas anillo Ao y anillo-coronariasEco Lab. HCSC. 2013
  40. 40. Elección del Tamaño de la Prótesis• TC MultidetectorU. Imagen Cardiovascular& RadiodiagnósticoHCSC. 2008RadiaciónEmpleo de contrasteFibrilación auricular (20%)Precisión para Ausencia deMigración / I.AoTAC: 0,80ETE-3D MPR: 0,70JACC 2013;61;908
  41. 41. Elección del Tamaño de la Prótesis• Eco 3D. MPR: medidas anillo Ao y anillo-coronariasEco Lab. HCSC. 2013Edwards Sapiens nº21
  42. 42. Carga de Calcio Velos AórticosEco Lab. HCSC. 2013
  43. 43. Evaluación del Eje Iliofemoral• AngioTAC
  44. 44. Evaluación Eje Ilio-femoral• Aortograma durante la CoronariografíaDiámetros del eje ilio-femoral subóptimos para el sistema Xcendra 18F
  45. 45. Opciones terapéuticas1. Tratamiento médico2. Sustitución valvular aórtica porprótesis aórtica3. Prótesis aórtica transvalvular1. Percutánea2. Transapical3. (Otros abordajes)MUY ALTO. RIESGO QUIRÚRGICO.INOPERABLE (On Pump)
  46. 46. Resultado TAVI Transapical
  47. 47. Resultado TAVI Transapical
  48. 48. Conclusión: The Heart Team• Discusión y decisión terapéutica consensuada:• Cardiólogo clínico responsable proceso• Especialista en Imagen Cardiovascular• Cardiólogo Intervencionista• Cirujano Cardiovascular• Anestesista

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