Este documento describe los procedimientos para la cirugía de terceros molares retenidos o incluidos. Explica que la primera evaluación debe incluir una historia médica y dental completa, así como radiografías para determinar la posición del molar, relaciones anatómicas y factores de riesgo. Luego, la cirugía implica realizar una incisión, desprender los colgajos de tejido blando, resecar hueso si es necesario para acceder al molar, dividir el molar si es necesario y extraerlo con elevadores u

1. Cirugía de impacto Por: Marco Rodríguez

2. Los terceros molares generalmente erupcionan entre los 18 y los 24 años de edad, aunque existe un rango amplio para la fecha de erupción. Una pieza dentaria retenida o incluida se puede considerar aquella que no alcanza el plano oclusal después del cierre completo de sus raíces.

3. Un cordal incluido es aquel completamente metido en la mandíbula, cubierto por completo por tejido blando, y total o parcialmente por hueso. Un cordal semiincluido es aquel que no ha conseguido alcanzar su posición normal, pero se encuentra visible o en comunicación con la cavidad oral.

4. Aunque, cuando hablamos de cordal incluido nos referimos tanto a los inferiores como a los superiores, la mayor parte de las dificultades se refieren a los cordales inferiores.

5. La primera evaluación debe incluir una historia completa médica y dental, exploración completa intra y extraoral, tratando de analizar: el estado de erupción del cordal la presencia de infección local caries en el cordal o en el 2º molar adyacente estado periodontal orientación del cordal y relación con el canal dentario relación oclusal función de la ATM

6. Examen radiográfico Las imágenes radiológicas son indispensables previamente a la cirugía. Cuando se debe estudiar más de un cordal, la prueba de elección es una ortopantomografía.

7. El objetivo de esta prueba es complementar el examen clínico con información adicional sobre el 3er molar, los dientes adyacentes y otros detalles anatómicos como el lecho óseo mandibular.

8. Se debe prestar atención a: el tipo y orientación del cordal y el acceso quirúrgico al mismo el tamaño y condición de la corona el número y morfología de las raíces, con especial atención a ganchos apicales el nivel óseo alveolar el estado periodontal del cordal y dientes adyacentes la relación con el canal dentario o con el seno maxilar

9. Indicación para el NO tratamiento de las cordales Se debe desaconsejar la exodoncia de los cordales cuando exista un espacio adecuado para su erupción, y puedan llegar a tener una posición funcional en la arcada dentaria. En los niños aunque aparezcan impactados, pues pueden cambiar su posición. Cuando existan otras enfermedades que aumenten el riesgo quirúrgico, este riesgo debe ser valorado cuidadosamente en la balanza riesgo/beneficio.

10. PRINCIPIOS BASICOS DE LA CIRUGIA BUCAL La extracción de un diente retenido consiste esencialmente en un problema mecánico; es la búsqueda, por medios mecánicos e instrumentales, del diente retenido y su eliminación del interior del hueso donde está ubicado, aplicando los principios de la extracción a colgajo y del método de la extracción por seccionamiento.

11. Preparación de la mesa operatoria Anestesia, troncular para el nervio dentario inferior y en fondo de surco vestibularpara el nervio bucal. Incisión y despegamiento

12. Incisión típica: Con bisturí de Parker se inicia la incisión en la parte más alta de la cresta distal, con trazo enérgico, que permita percibir debajo del instrumento la sensación de hueso o de la cara dentaria.

13. La longitud de la incisión estará dada por el tipo de retención del tercer molar; por lo tanto se funda en el detalle que se obtenga del examen radiográfico.

14. Al llegar a la cara distal del segundo molar contornea su cuello y continua después “festoneando” la encía en su adaptación al cuello del segundo y primer molares, en tanto que su profundidad llega también hasta el hueso y secciona en su penetración los ligamentos correspondientes. Esta incisión se detiene en el espacio interdentario del primer molar y segundo premolar.

15. En los casos de ausencia del segundo molar, la incisión se realiza sobre la cresta alveolar, se detiene en el centro de la cara distal del primer molar y prosigue hacia el cuello de este diente, contorneándolo.

16. En caso de ausencia de todos los dientes de la arcada, la incisión corre por el borde hasta aproximadamente 2 cm. del limite mesial del molar retenido.

17. Preparación de los colgajos Después de realizada la incisión, se insinúa el periostótomoen la brecha quirúrgica, progresando desde el lado distal al mesial. El periostótomotoca francamente el hueso, apoyándose en él y merced a suaves movimientos de lateralidad y de giro del instrumento.

18. Se desprende el labio bucal de la incisión en toda la extensión que va del tercer molar al espacio situado entre el primer molar y el segundo premolar y aun al espacio interdenatrio subsiguiente. Desprendido el colgajo se lo mantiene con el mismo periostótomo o con el separador de Austin (o similar).

20. Ostectomía El objeto de ellas es resecar la cantidad necesaria de hueso como para tener acceso al molar y disminuir la resistencia. Tiempo importante en la cirugía del tercer molar, la ostectomía, junto con la odontosección, simplifican extraordinariamente un problema que de otra manera sería altamente traumatizante.

21. Instrumental quirúrgico especifico Ostectomíacon escoplo o cinceles. Ostectomía con fresa.

22. El éxito conlleva evitar su calentamiento por el excesivo y prolongado fresado (ello se logra operando bajo un chorro de suero fisiológico) y procurando que no se emboten por las partículas óseas, que se depositan entre sus dientes.

23. Son sumamente útiles las fresas de carburo de tungsteno, que resecan el hueso con precisión y rapidez. Se ha sugerido el empleo de altas velocidades.

24. Objetivo El objetivo de la ostectomía puede resumirse en dos enunciados: ostectomía de acceso y ostectomía para la extracción. La de acceso se refiere a la remoción del hueso necesario para llegar instrumentalmente a la cara mesial inalcanzable.

25. La ostectomía para extracción está regulada por la consistencia y cantidad del hueso pericoronario, la posición del molar, sus desviaciones, la forma de su corona y disposición de sus raíces.

26. Operación propiamente dicha La extracción del molar retenido, término y finalidad de la operación en estudio, se realiza después de eliminados (o disminuidos), los factores de la resistencia (por ostectomía).

27. Se aplica sobre la cara mesial del tercer molar un elevador, que siguiendo los principios mecánicos de la palanca de primero y segundo genero con punto de apoyo sobre el borde óseo mesial o mesiobucal, eleva el molar, dirigiéndolo hacia le lado distal y hacia arriba.

28. También se puede recurrir a nuevas maniobras que permiten disminuir aún mas e inclusive anular los factores de la resistencia: obrar sobre el mismo cuerpo molar y dividirlo (odontosección), para que de la unidad estructural que es el molar retenido resulten varias porciones, para eliminarlas por separado.

29. La útil aplicación del escoplo sobre la cara oclusal del molar retenido. Debe localizarse sobre esta cara, el sitio ideal de colocación del borde filoso del escoplo; entre las cúspides bucales y linguales, que es desde luego el sitio de menor resistencia, para poder fracturar el esmalte y la dentina de la pieza retenida.

30. El golpe de martillo, sobre el escoplo, debe ser rígido y exacto y con la violencia necesaria, para lograr el objeto.

31. Tratamiento de la cavidad ósea Lavajes con solución fisiológica y curetaje eliminando residuos. Reposición del colgajo y sutura Reposición del colgajo (planchado) con una gasa embebida en solución fisiológica. Sutura con hilo reabsorbible o no, realizando puntos simples o continuos, según el caso.

32. Complicaciones Las complicaciones son accidentes, fenómenos adversos que sobrevienen durante un acto operatorio o después de él. En la exodoncia de los terceros molares retenidos, pueden ocurrir las mismas complicaciones que en cualquier exodoncia.

33. Complicaciones dentarias (fracturas) Complicaciones periodontales Complicaciones infecciosas Complicaciones hemorrágicas Complicaciones óseas (fractura mandibular) Complicaciones articulares Complicaciones nerviosas Complicaciones de los tejidos blandos

34. Bibliografía http://archivos.secom.org/archivo/pdf/capitulo3.pdf http://www.hospitalposadas.gov.ar/asist/servicios/molar_retenido.pdf www.javeriana.edu.co/.../iconos/revi23_1.jpg