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Coronariopatia No Idoso - Como indicar estudo hemodinâmico?
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Coronariopatia No Idoso - Como indicar estudo hemodinâmico?

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SEGUNDA JORNADA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA - LAGG UFJF

SEGUNDA JORNADA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA - LAGG UFJF


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  • 1. CORONARIOPATIA NO IDOSO:COMO INDICAR O ESTUDO HEMODINÂMICO Dr. Leônidas Alvarenga Henriques
  • 2. Doença Arterial Coronária
    • Principal causa de mortalidade e a que causa maior consumo de recursos nos países industrializados
    • Principal mecanismo patogenético (90%) é a obstrução arterial causado pela placa aterosclerótica
    • Diferentes formas de apresentação assim como diferentes estágios de gravidade
  • 3. Doença Arterial Coronária Nos Idosos
    • Em 1990 nos EUA 25% dos 31 milhões de pessoas acima de 65 anos eram portadores de Doença coronariana sintomática.
    • Em 2020 espera-se um aumento de 65%.
    • De 1987 a 1990 as taxas de revascularização miocárdica cirúrgica e por Angioplastia do miocárdio aumentaram em 18% e 55% respectivamente.
  • 4. Etapas na abordagem da Doença Arterial Coronária:
    • Classificar a dor torácica(angina típica, atípica ou não cardíaca)
    • Estimar a probabilidade de DAC significativa(hist. Clínica,antecedentes e ex. físico)
    • Avaliar a apresentação da DAC (estável ou instável)
    • Estimar a graduação da Angina(I,II,III,IV)
    • Avaliar as condições que podem causar ou exacerbar a isquemia(cardíacas e não cardíacas)
    • Estratificar o risco de eventos cardiovasculares(história clínica , ex. físico, resposta tratamento testes não invasivos)
    • Não esquecer da isquemia silenciosa
  • 5. Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária
    • Teste ergométrico
    • Cintilografia miocárdica
    • Ecocardiografia sob estresse
    • Angiotomografia Coronária com injeção de contraste
    • Cineangiocoronariografia
  • 6. Avaliação Laboratorial da DAC Teste Ergométrico
    • Melhor relação custo/efetividade
    • Diagnóstico
    • Avaliação terapêutica
    • Avaliação desempenho cardiovascular c/esforço
    • Estabelecimento de programa de reabilitação
    • Determinação prognostica
    • Perícia médica
    • Execução de exames especiais associados
  • 7. Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária
    • Teste ergométrico
    • Cintilografia miocárdica
    • Ecocardiografia sob estresse
    • Angiotomografia Coronária com injeção de contraste
    • Cineangiocoronariografia
    Melhor Capacidade diagnóstica e prognóstica
  • 8. Avaliação Laboratorial da DAC Angiotomografia Coronária
    • Utiliza meio de contraste
    • Qualidade mostrou progresso
    • Estratificação de risco(96% poder preditivo neg)
    • Avaliação dos resultados tardios da cirurgia
    • Ruim na avaliação dos Stents (Super estima gravidade)
    • Útil na identificação das placas instáveis(Inferior ao Ultra Som)
  • 9. Avaliação Laboratorial da Doença Arterial Coronária
    • Teste ergométrico
    • Cintilografia miocárdica
    • Ecocardiografia sob estresse
    • Angiotomografia Coronária com injeção de contraste
    • Cineangiocoronariografia
  • 10. Opções de tratamento para Doença Coronariana
    • Stent Farmacológico:
    • 0,7% Tromb. Subaguda 1 ano
    • Reestenose 5 a 7%
    • Nenhuma diferença óbito/IM
    • Cirurgia:
    • 10%/ano risco oclusão pontes Safena(associação óbito/IM)
    • Risco maior em uma segunda cirurgia cardíaca
    • Nenhuma mudança de mortalidade na maioria dos pacientes
    • Riscos cognitivos, mortalidade
    • Stent Convencional:
    • Bons resultados agudos
    • 0,7% Tromb. Subaguda 1 ano
    • Plavix 1 mês
    • Reestenose 25%
    • Nenhuma diferença óbito/IM
    • Trat. Medicamentoso:
    • Custos medicação crônica
    • Efeitos do B.Bloq
    • Limitações dos sintomas
    • Baixa mortalidade (2-3%)
  • 11. Tratamento Atual da Doença Coronariana (EUA)
    • 15 milhões de americanos com doença coronariana
    • 2 milhões de cateterismo diagnóstico anualmente
    • 1 milhão de intervenções coronárias percutâneas (7% dos coronariopatas)
    • 50% sind. coron. aguda, 10% IAM, 30% ang. estável
    • 350.000 cirurgias cardíacas (2% dos coronariopatas)
    • 14 milhões (>90%) permanecem com terapêutica clínica (AAS,B.Bloq., Estatina)
  • 12. Intervenção coronária percutânea é a terapêutica de revascularização dominante hoje CDC MMWR Feb 16,2007/56(06);113-118 JACC 2002;39 :1096-1103
  • 13. INTERVENÇÕES CORONÁRIAS PERCUTÂNEAS
    • 1977 introduzida por Gruentzig grande popularidade
    • Inicialmente apenas estenoses isoladas, concêntricas, não calcificadas
    • Atualmente lesões complexas, síndromes coronárias agudas, multivasculares e com disfunção ventricular
    • Melhora do material, farmacoterapia, novas técnicas
  • 14. ANGIOPLASTIA COM BALÃO
    • Desvantagens:
    • 1. Oclusões Agudas e Subagudas :
    • .Cirurgia
    • .IM,óbito
    5 a15 %
  • 15. 2)REESTENOSE : MECANISMO
  • 16. DISPOSITIVOS DE ATERECTOMIA Aterectomia Direcional
  • 17. DISPOSITIVOS DE ATERECTOMIA: ROTABLATOR Balão Rota
  • 18. BALÃO DE CORTE: dilatação cirúrgica
  • 19. Surgimento dos Stents coronarianos
    • 1989
    • .Trombose aguda e subaguda (30 dias) : 7%
    • .Sangramento : 10%
    • 1995
    • .Melhora da técnica de implante do stent
    • .Trombose aguda e subaguda < 2%
    • .Restenose Intra stent (1 a 6 meses):
    • 15 a 50%
  • 20. DISPOSITIVO DE PROTEÇÃO DISTAL
  • 21. X-SIZER (ASPIRAÇÃO) Dispositivo de trombo- aterectomia
  • 22. Dr. Leônidas A. Henriques Cateterismo por acesso radial
    • Dupla circulação(arco palmar)
    • Nenhum nervo maior associado
    • Fácil localização
  • 23. Stents se tornaram a estratégia dominante na cardiologia intervencionista
  • 24. Os pacientes idosos submetidos as técnicas percutâneas de revascularização são mais frequentemente
    • Sexo feminino
    • Tem doença difusa
    • Lesões calcificadas
    • Angina instável
    • IM prévio
    • Comorbidades
    • Fração de ejeção baixa
  • 25. Revascularização no Idoso
    • A intervenção percutânea apresenta uma taxa de sucesso > 90% no idoso e complicações maiores de 3-13%
    • Reduzidas as complicações com o surgimento dos stents e com a melhoria da técnica
    • Complicações vasculares 2-3 vezes mais frequentes (pseudoaneurisma,fístula AV, hematomas)
  • 26. Revascularização Percutânea no Idoso
    • A idade mais avançada é um fator de mau prognóstico após IAM.
    • Angioplastia no Infarto Agudo está associada com maior sobrevida quando comparada ao tratamento conservador
    • > 75% dos revascularizados com sucesso tem melhora sintomática e taxas de sobrevida de 1 e 3 anos de 95% e 90%
  • 27. Reestenose Intra stent: Aspectos macroscópico e microscópico
  • 28. REESTENOSE : um problema de excessiva Hiperplasia Neo intimal Pós imediato Follow -up à longo prazo
  • 29. CLASSIFICAÇÃO DE REESTENOSE INTRASTENT Articulação Bordas Focal e Central Multifocal Oclusão Intrastent Proliferativa Mehran Circulation 99; 100: 1872-78
  • 30. AVANÇOS NA TECNOLOGIA DO STENT Espessura variável
  • 31. AVANÇOS NA TECNOLOGIA DO STENT STENTS BIOCOMPATÍVEIS Revestidos c/ Fosforilcolina ( Cópia sintética da Membrana celular )
  • 32. STENTS FARMACOLÓGICOS
  • 33. Stent com e sem rapamicina Aspectos Anatomopatológicos SEM RAPAMICINA COM RAPAMICINA
  • 34. Caso Clínico L.A.F. 63 a, sexo fem, angina instável Lesão DA Pós-stent BX 2.75-13 mm
  • 35. 3 meses após, angina progressiva, Ecostress + Reestenose intra-stent Cypher ® 2.75-18 mm
  • 36. S.G.O. 81 a. , angina instável , disfunção VE , FE:30%, Hipert. Pulmonar Sabincor 27/09/2005
  • 37. IMPLANTE DE 2 STENTS ELUÍDOS COM RAPAMICINA EM BIFURCAÇÃO DE TCE NÃO PROTEGIDO Insufla o primeiro ... E depois o segundo stent ... e no final os dois juntos à média pressão .
  • 38. 48 H APÓS : Assintomático, FE 41% e normalização pressão pulmonar Resultado Final
  • 39. A segurança da primeira geração de Stents Farmacológicos foi questionada Apresentação no congresso europeu de cardiologia Sugeriu aumento da taxa de óbito,IM e trombose com stents farmacológicos
  • 40. Dramáticas afirmações(positivas ou negativas) Baseadas em pequenos estudos Tendem ao exagero Mais evidências sólidas Efeitos indesejados modestos
  • 41. Qual deve ser minha atitude diante destas notícias alarmistas ?
    • Vigilância e precaução POSITIVA
    • Pânico NEGATIVA
    • Agressiva IRRESPONSÁVEL
  • 42. RAZÕES PARA ESCOLHER...
    • Lesões longas
    • Vaso fino
    • Reestenose intra-stent
    • Oclusão total crônica
    • Boa aceitação AAS/Tienopiridínico
    • Lesões curtas
    • Vaso calibroso
    • Anatomia difícil(tortuosidade,calcificação
    • Maior parte dos IAM
    • Previsão de cirurgia intervalo curto de tempo
    Stent Conv. Stent Farm.
  • 43. Indicações de Stent Farmacológico:
    • Cypher:2,5 a 3,5 mm de diâmetro com até 30mm de extensão
    • Taxus:2,5 a 3,75 mm de diâmetro com até 28mm de extensão
    • Múltiplas lesões e múltiplos vasos
    • Tronco coronária esquerda
    • Bifurcações
    • Ponte de Safena
    • Oclusões totais crônicas
    • IAM
    • Reestenose intra stent
    “ on-label” “ off-label”
  • 44. INTERVENÇÕES CORONÁRIAS PERCUTÂNEAS
    • ATENÇÃO:
    • Seleção do paciente
    • Técnica
    • Reconhecimento das complicações
    complexo simples
  • 45. CONSENTIMENTO INFORMADO RISCOS BENEFÍCIOS X Discutir com família e médico assistente: Taxa de sucesso e complicações Reestenose: Stent convencional : 15 a 50% Stent Farmacológico :<10%
  • 46. Nova geração de Stents Farmacológicos 28 dias (porcino) Cypher Taxus Endeavor Xience
  • 47. Próxima geração de Stents Farmacológicos:
  • 48. Nova geração de Stents Farmacológicos:
  • 49. STENT BIODEGRADÁVEL: Magnésio
  • 50. 1)Conclusões :
    • A cineangioronariografia é um importante método de avaliação da Doença arterial coronariana no idoso
    • O tratamento da doença coronariana com Stents representam um grande avanço devido a levar uma maior sobrevida e a uma melhora da qualidade de vida a milhões de pacientes idosos
    • Têm efeitos colaterais como qualquer dispositivo terapêutico
    • Estudos clínicos atuais sugerem que sendo indicados nas situações já consagradas os stents farmacológicos são seguros e efetivos (“on-label”) pela redução da reestenose
  • 51. 2)Conclusões :
    • Grandes e extensos estudos estão em andamento para avaliar segurança/eficácia nas indicações mais abrangentes (“off-label”) dos stents Farmacológicos
    • No momento os riscos e benefícios dos stents devem ser cuidadosamente avaliados e individualizados especialmente ao se considerar sua utilização nas indicações não convencionais (“off-label”)
    • O stent farmacológico é uma tecnologia em evolução e veio para ficar.
  • 52. FUTURO? Obrigado !