[Instituto Interage - Curso de Psicofarmacologia] Aula 2

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Aula 2 Psicofarmacos

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[Instituto Interage - Curso de Psicofarmacologia] Aula 2

  1. 1. Psicofármacos Drª Jhuli Keli Angeli
  2. 2. Psicotrópicos  Modificadores seletivos do SNC utilizado no tratamento de distúrbio psíquicos.  Incluem drogas que deprimem ou estimulam seletivamente a atividade mental. Ao contrário dos hipnóticos e sedativosnão deprimem centros vitais e não prejudicam a consciência.  Devido a complexidade dos distúrbios mentais (desconhecimento do fator causal), os fármacos aqui abordados não são curativos, apenas aliviam os sintomas.  Adotando classificação farmacológico-terapêutica, dividimos os psicofármacos em: antipsicóticos, ansiolíticos, antidepressivos e estabilizantes do humor. Korolkovas, 1976.
  3. 3. Psicotrópicos Psicoses (ex. esquizofrenia)- alucinações sensoriais Distúrbios de ansiedade- neuroses- habilidades de compreender a realidade, porém com alterações de: - Humor: ansiedade, pânico, disforia - Pensamentos: obsessão, medo irracional - Comportamento: rituais, compulsão, repulsão. Distúrbios do humor- depressão e transtorno bipolar
  4. 4. Distúrbios psíquicos e neurotransmissores
  5. 5. Esquizofrenia e outras Psicoses Esquizofrenia; Transtorno esquizofreniforme; Transtorno esquizoafetivo; Transtorno delirante (erotomaníaco; grandeza; ciúmes; perseguição e somáticos); Transtorno psicótico breve Transtorno psicótico compartilhado Transtorno do humor (mania, depressão psicótica) Transtornos psicóticos induzidos por drogas (anfetaminas, cocaína, levodopa, apomorfina e bromocriptina); Demência (mal de Alzheimer); Condições neurológicas (síndrome de Tourette).
  6. 6. ESQUIZOFRENIA Trata-se de um transtorno psiquiátrico crônico incapacitante, de natureza complexa, caracterizada por consciência lúcida, porém com acentuado distúrbio do pensamento. Cerca de 1% da população desenvolve esquizofrenia ao longo da vida; Incidência semelhante em homens (15 a 25 anos) e mulheres (25 a 35 anos).
  7. 7. O elemento essencial da chamada loucura é a perda do juízo da realidade, ou seja, perda do conjunto de regras de entendimento cuja partilha permite a comunicação entre as pessoas. PSICOSE ESQUIZOFRENIA Principal indicação terapêutica dos medicamentos antipsicóticos ou neurolépticos.
  8. 8. Esquizofrenia ESQUIZOFRENIA  Caracterizada por ilusões, alucinação, desorganização de pensamentos Causas:  Fatores hereditários;  Fatores ambientais (complicações no parto, infecção viral, mal-nutrição, incompatibilidade de fator Rh);  Hipótese neuroanatômica (volume ventricular aumentado);  Hipótese da dopamina.
  9. 9. Esquizofrenia Três perspectivas tem sido adotadas para explicar a perda do controle sobre a mente: 1) A místico-religiosa atribui a loucura à possessão por espíritos, ou à influência de deuses ou demônios; 2) A passional vê nas emoções intensas e descontroladas a raiz da insanidade; 3) A naturalística busca nos desequilíbrios do organismo a causa das psicoses. Desorganização da personalidade que envolve variáveis culturais, psicológicas e biológicas (genética).
  10. 10. Esquizofrenia CRISES PSICÓTICAS  Perda de encadeamento lógico do pensamento;  Incapacidade de julgamento;  Percepção incorreta da realidade;  Alucinações, ilusões, excitação extrema;  Comportamento violento. SURGEM COMO SURTOS AGUDOS!
  11. 11. Esquizofrenia MANIFESTAÇÕES DA FASE ATIVA ALTERAÇÕES DE PENSAMENTO Conteúdo (delírio): idéias delirantes de natureza persecutória ou paranóide de referência, bizarra.  Forma (fragmentação): perda das associações lógicas, discurso fragmentado, incoerente, linguajar vago e abstrato, ou circunstancial e repetitivo, transmitindo pouca informação. ALTERAÇÕES DO AFETO  Embotado ou incongruente.  Explosões de raiva (súbitas). ALTERAÇÕES PSICOMOTORAS ALTERAÇÕES DE PERCEPÇÃO  Alucinações: auditivas (principalmente), tácteis, visuais, olfatórias e gustatória.  Ilusões (metamorfopsias).  Despersonalização.  Estupor: imóvel, indiferente ao meio.  Rigidez: mantém posturas bizarras ou executa movimentos repetitivos e sem propósito.  Catatonia = estupor + rigidez.  Atitude negativista: contraria instruções de movimento.  Agitação psicomotora (surtos agudos).
  12. 12. PRINCIPAIS SINTOMAS NA ESQUIZOFRENIA SINTOMAS POSITIVOS  Delírios;  Alucinações;  Distúrbios do pensamento;  Agitação ou catatonia;  Discurso e comportamento desorganizado;  Respostas emocionais incongruentes. SINTOMAS AGRESSIVOS E HOSTIS  Hostilidade declarada (abusos verbais e físicos);  Automutilação;  Suicídio;  Abusos sexuais. SINTOMAS NEGATIVOS E COGNITIVOS  Afeto embotado;  Retraimento social;  Desinteresse social  Anedonia (ausência de prazer);  Atenção prejudicada.
  13. 13. Classificação Atual: CID-10 (1992) Critérios operacionais Presença de sintomas de pelo menos um dos subgrupos por >/=1 mês: (a) Eco, inserção, perda ou difusão do pensamento (b) Delírios de controle, passividade; percepção delirante (c) Alucinações auditivas (d) Delírios bizarros ( políticos, religiosos, grandeza) Presença de sintomas de pelo menos dois dos subgrupos por >/= 1 mês: (a) alucinações, em geral acompanhadas de delírios pouco estruturados (b) incoerência do pensamento, neologismos (c) comportamento catatônico (d) sintomas negativos Ausência de sintomas afetivos proeminentes Ausência de doenças cerebrais, intoxicações por drogas, ou síndromes de abstinência
  14. 14. Esquizofrenia SISTEMA DE NEUROTRANSMISSORES QUE SE POSTULA QUE ESTÃO ENVOLVIDOS NA ESQUIZOFRENIA Dopamina Acetilcolina Noradrenalina Serotonina Glutamato Ácido y- aminobutírico Neuropeptídeos
  15. 15. Esquizofrenia HIPÓTESE DOPAMINÉRGICA DA ESQUIZOFRENIA ANFETAMINA  liberação de dopamina impede recaptação de dopamina EXCESSO DE ATIVIDADE DOPAMINÉRGICA Doses altas e repetitivas (psicose tóxica) = sintomas esquizofreniformes  esquizofrenia paranóide - agitação psicomotora. - alucinações auditivas. D. Parkinson: tratamento com L-DOPA   formação da dopamina  alguns desenvolvem sintomas psicóticos. Antipsicóticos :  atividade DA no SNC
  16. 16. Esquizofrenia HIPÓTESE DOPAMINÉRGICA DA ESQUIZOFRENIA HIPERFUNÇÃO DOPAMINÉRGICA PATOGENIA DA ESQUIZOFRENIA?
  17. 17. HIPÓTESE DOPAMINÉRGICA DA ESQUIZOFRENIA VIAS DOPAMINÉRGICAS a) Via nigroestriatal: Subst. Negra ao Stiatum → Controle motor b) Via mesolímbica: Área tegumentar para nacc → vígilia, memória, processamento de estímulos, atividade locomotora, comportamento motivacional. c) Via mesocortical: Área tegumentar para córtex frontal → cognição, comunicação, atividade social, aprendizado e memória. d) Via tuberoinfundibular: do hipotálamo para a hipófise → controle da secreção de prolactina.
  18. 18. Patterson et al: Guia de psicofarmacologia para terapeuta
  19. 19. HIPÓTESE DOPAMINÉRGICA DA ESQUIZOFRENIA VIAS DOPAMINÉRGICAS Diminuição da via mesocortical, responsável pelo aparecimento de sintomas negativos, e aumento na via mesolímbica, responsável pelos sintomas positivos.
  20. 20. HIPÓTESE DOPAMINÉRGICA DA ESQUIZOFRENIA
  21. 21. OUTRAS HIPÓTESES ENVOLVIDAS NA ESQUIZOFRENIA Aumento da atividade dopaminérgica (D2)     Efeitos alucinógenos do LSD (agonista parcial de receptores 5HT2A); Antipsicóticos atípicos: bloqueio 5HT2A > D2 . Aumento da atividade serotoninérgica   Fenciclidina: antagonista NMDA induz psicose semelhante à esquizofrenia; Aumento da concentração de glutamato no LCR de pacientes esquizofrênicos; Estudos pos mortem: diminuição da concentração de glutamato no córtex frontal e hipocampo; Antagonista NMDA: aumenta DA no córtex pré-frontal e estruturas subcorticais. Diminuição da atividade glutamatérgica ESQUIZOFRENIA
  22. 22. Esquizofrenia- Psicopatologia “Os sintomas psicóticos, as mais proeminentes e reconhecíveis manifestações da esquizofrenia, não são o único domínio da doença. De uma perspectiva psicopatológica, o transtorno é muito mais complexo e incapacitante, devidos aos profundos déficits apresentados por esses pacientes nos funcionamentos interpessoal, social e ocupacional. Quatro agrupamentos de sintomas são reconhecidos: sintomas positivos, sintomas negativos, déficits cognitivos e sintomas de humor e suas manifestações associadas”. Patterson et al: Guia de psicofarmacologia para terapeuta
  23. 23. Tratamento- Abordagem muldisciplinar ARTETERAPIA PSICOTERAPIA TREINO DE ABILIDADES NUTRICIONAL ANTIPSICÓTICOS TERAPIA DE FAMÍLIA GRUPOS DE AUTOAJUDA PSICOEDUCAÇÃO INTERVENÇÃO DE APOIO
  24. 24. Tratamento farmacológico 1950 • Eletroconvulsoterapia • Coma insulínico • Medicações sedativas nãoespecíficas •Psicocirurgia •Uso liberal de contenções físicas •Intervenções psicossociais • Clorpromazina • Antipsicóticos e terapias associadas. • Antpsicóticos combinados: antidepresivos, BZP e anticolinérgicos. • Antipsicóticos modificaram acentuadamente a evolução da doença mental grave, propiciando mudanças radicais em seu manejo, que passou ser predominantemente domiciliar
  25. 25. MEDICAMENTOS ANTIPSICÓTICOS OU NEUROLÉPTICOS TÍPICOS (convencionais) X ATÍPICOS
  26. 26. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS FENOTIAZINAS DIVERSOS ESTUDOS NÃO INDICAM BUTIROFENONAS MAIOR EFICÁCIA ANTIPSICÓTICA DE      Clorpromazina - Amplictil® Levomepromazina - Neozine® Periciazina – Neuleptil® Flufenazina - Flufenan® Trifluperazine - Stelazine ®  Haloperidol - Haldol® UM EM RELAÇÃO AOS DEMAIS. DIFEREM, POTÊNCIA, CONTUDO, QUANTO FARMACOCINÉTICA À  Droperidol - Droperidol ® E DIFENILBUTILPIPERIDINAS PERFIL DE EFEITOS ADVERSOS.  Pimozida - Orap®  Penfluridol -Semap®
  27. 27. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS MECANISMO DE AÇÃO
  28. 28. Patterson et al: Guia de psicofarmacologia para terapeuta
  29. 29. Efeito Terapêutico SINTOMAS POSITIVOS  Delírios;  Alucinações;  Distúrbios do pensamento;  Agitação ou catatonia;  Discurso e comportamento desorganizado;  Respostas emocionais incongruentes. Efeito Adversos  Nenhum efeito ou piora nos sintomas negativos;  Rigidez muscular , características faciais inexpressivas e tremores (via nigroestrial);  Aumento da produção de prolactina podendo gerar ginecomastia e lactação, anovulação, oligomenorreia, diminuição da libido, disfunção orgástica, ↓ da densidade óssea (via tuberoinfundibular).
  30. 30. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS EFEITOS COLATERAIS NEUROLÓGICOS Parkisonismo farmacológico (30% pacientes) ~ 1 semana Presença de hipocinesia, rigidez da musculatura esquelética e tremores de repouso. Reação distônica aguda (24h a < 1 semana) Espasmos musculares: caretas, torções de pescoço, movimentos da mandíbula, olhar fixo para cima por minutos ou horas. Acatisia (< 1 semana a 2 semanas) Inquietação, incapazes de permanecerem sentados. Síndrome neuroléptica aguda Parkinsonismo intenso, presença de febre e acentuadas flutuações da pressão arterial → Risco de morte!
  31. 31. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS EFEITOS COLATERAIS NEUROLÓGICOS Discinesia tardia (semanas, meses ou anos);  Movimentos laterais da mandíbula, de sugar ou beijar;  Movimentos da língua do tipo “pega-mosca” e tiques; tronco (trás e frente);
  32. 32. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS REAÇÕES ADVERSAS EFEITOS Anticolinérgicos Visão borrada, boca seca, constipação, retenção urinária, déficits de memória Antihistamínicos Ganho de peso e sedação. Antiadrenégicos Hipotensão postural Negativos Retraimento social, apatia, afeto embotado. Endócrinos Galactorréia, irregularidade na menstruação, fertilidade, ginecomastia, disfunção sexual. 
  33. 33. Aproximadamente 50% dos pacientes com esquizofrenia interrompem as medicações após 4 a 6 meses de tratamento, principalmente em razão dos efeitos colaterais. É importante, para o terapeuta, desenvolver alguma familiaridade com essa constelação de efeitos adversos, embora a prevalência deles tenha diminuído um pouco após a introdução dos antipsicóticos atípicos.
  34. 34. Antipsicóticos de alta potência HALOPERIDOL (HALDOL) ; FLUFENAZINA (FLUFENAN) TRIFLUOPERAZINA (STELAZIN) • Maior ligação a receptores D2: – Maior eficácia – Mais SEP (Sintomas Extrapiramidais) – Maior incidência de discinesia tardia • Menos problemas cognitivos – Menos sedação – Menos efeitos anticolinérgicos – Menos efeitos cardiovasculares
  35. 35. Antipsicóticos de baixa potência TIORIDAZINA (MELLERIL ); CLORPROMAZINA (AMPLICTIL) • Menor ligação a receptores D2: – Menor eficácia – Menos SEP (Sintomas Extrapiramidais) – Menor incidência de discinesia tardia • Mais problemas cognitivos – Mais sedação – Mais efeitos anticolinérgicos • Mais efeitos cardiovasculares
  36. 36. ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS Únicos disponíveis por cerca de 35 anos, ainda são valorizadas no tratamento contemporâneo. VANTAGENS - Notavelmente eficazes nos sintomas positivos; - Vasta experiência clínica - Custo reduzido - Diferentes formulações (sublingual, depósito). DESVANTAGENS - Eficácia limitada (70%); - Pouco ou nenhum impacto sobre os sintomas negativos e cognitivos; - Recaídas e efeitos colaterais problemáticas são comuns.
  37. 37. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS  Um salto importante no tratamento da esquizofrenia ocorreu no final da década de 80 com a introdução do primeiro de uma série de medicamentos que ofereceram espectro de ação mais amplo e tolerabilidade relativamente melhor.  Clozapina - Leponex®  Risperidona - Risperdal®  Olanzapina - Zyprexa®  Quetiapina - Seroquel®  Sulpirida - Sulpan®, Dogmatil®, Equilid®  Amilsulpirida - Socian®  Aripiprazol – Abilif ® (3ª geração)
  38. 38. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS MECANISMO DE AÇÃO Tem maior especificidade no bloqueio dopaminérgico na via mesolímbica do que nas vias nigroestriatal ou na mesocortical. Não apresenta efeito extrapiramidal, exceto discinesia tardia, e são eficazes nos sintomas negativos.
  39. 39. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS CLOZAPINA (LEPONEX®)  Foi aprovada pelo FDA em 1990, mas já era utilizada em outros países dede 1970;  Seu efeito é igual ou superior aos antipsicóticos típicos na melhora dos sintomas positivos e também é eficaz na melhora dos sintomas negativos, não causa catalepsia;  Este medicamento é indicado principalmente para os pacientes esquizofrênicos ou com distúrbio bipolar refratários ao tratamento clássico.  Vantagem peculiar sobres os demais antipsicóticos: parece ter efeito antissuicídio específico em pacientes com esquizofrenia.
  40. 40. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS CLOZAPINA (LEPONEX®) D4= α1 > 5- HT2A > D2=D1 Seu mecanismo de ação envolve a capacidade de antagonizar múltiplos receptores: D4, D2, 5-HT2A, muscarínicos, adrenoceptores α-1 e H1.
  41. 41. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS CLOZAPINA (LEPONEX®) REAÇÕES ADVERSAS  Agranulocitose (1-2% dos pacientes).  Pode causar convulsão, por reduzir o seu limiar.  Sedação profunda anticolinérgicos e prolongada, enurese e efeitos “Homem de 50 anos, esquizofrênico, já havia sido tratado com vários antipsicóticos, sem nunca ter desenvolvido nenhum quadro relevante provocado por efeitos colaterais. No entanto, dois meses após a introdução da clozapina, ele apresentou uma grande redução do número de leucócitos. Após a interrupção da clozapina, o hemograma voltou ao normal.” AGRANULOCITOSE INDUZIDA POR CLOZAPINA
  42. 42. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS CLOZAPINA (LEPONEX®) Esquema terapêutico:  Primeiros 6 meses de tratamento (exames de sangue semanais)  Menor frequência mas ainda com monitoramento. REAÇÕES ADVERSAS  Agranulocitose (1-2% dos pacientes).  Pode causar convulsão, por reduzir o seu limiar.  Sonolência e sedação Ganho de peso importante, risco de hiperglicemia e hiperlipidemia Hipotensão ortostática  Tontura e vertigens  Aumento da Frequência cardíaca
  43. 43. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS RISPERIDONA (RISPERDAL®)  Introduzida nos EUA em 1993 (+ prescritos);  Alimentos não afetam sua absorção;  Mecanismo de ação envolve o antagonismo dos receptores D2, 5HT2A, α1 e α2, H1. REAÇÕES ADVERSAS  Sonolência  Fadiga  Tonteiras ortostáticas  Taquicardia  Náuseas  Ganho de peso  Distúrbios menstruais
  44. 44. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS E ANORMALIDADES METABÓLICAS DROGA GANHO DE PESO RISCO PARA DIABETES PIORA DO PERFIL LIPÍDICO Clozapina +++ + + Olanzapina +++ + + Risperidona ++ discrepantes discrepantes Quetiapina ++ discrepantes discrepantes Aripiprazol +/- - - Ziprasidona +/- - -
  45. 45. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS • São bloqueadores moderados dos receptores dopaminérgicos • Menos efeitos extrapiramidais • São mais eficazes na diminuição dos sintomas negativos • Têm ação nos receptores 5-HT2
  46. 46. Mecanismo de ação dos antipsicóticos típicos
  47. 47. Mecanismo de ação dos antipsicóticos Atípicos
  48. 48. Mecanismo de ação dos antipsicóticos Atípicos
  49. 49. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS ARIPIPRAZOL (ABILIFY®)  Aprovado em novembro de 2002 Mecanismo de ação singular (agonista parcial dopaminérgico e efeitos nos receptores de serotonina)  Atua nas vias dopaminérgicas de forma diferenciada:  Reduzem o tônus dopaminérgico onde ele é muito alto (mesolímbica) Aumenta o (mesocortical) tônus dopaminérgico onde ele é baixo  Demais vias (nigroestrial e tuberoinfundilular) alterações pequenas ou nenhuma
  50. 50. ANTIPSICÓTICOS ATÍPICOS ARIPIPRAZOL (ABILIFY®) EFEITOS COLATERAIS Insônia  Ansiedade  Acatisia Tremores Tonturas e hipotensão ortostática Constipação 15 a 30 mg
  51. 51. ANTIPSICÓTICOS EFEITOS E DOSE Fármacos Clorpromazina (Amplictil) Levomepromazina (Neozine) Flufenazina (Flufenan) Trifluoperazina (Stelazine) Haloperidol (Haldol) Clozapina (Leponex) Olanzapina (Zyprexa) Risperidona (Risperdal) Quetiapina (Seroquel) Tioridazina (Melleril) Sedativa Extrapiramidal Hipotensora Antimuscarínica +++ ++ ++ ++ Doses manutenção(mg) 50-400 +++ ++ ++ ++ 50-400 + +++ + + 1-15 + +++ + + 4-30 + +++ + + 1-15 +++ 0 + +++ 200-400 + + ++ ++ 5-10 + + + + 2-8 +++ 0 ++ +++ 300-500 +++ + ++ +++ 50-400
  52. 52. CONSIDERAÇÕES GERAIS NO TRATAMENTO ANTIPSICÓTICOS  Atualmente o tratamento é ao mesmo tempo eficaz porém insuficiente;  Maioria dos pacientes (20 a 50%) apresenta redução na gravidade dos sintomas;  Efeitos terapêuticos -Sintomas positivos (poucos dias); -Sintomas negativos (semanas, meses: ~26 semanas)
  53. 53. CONSIDERAÇÕES GERAIS NO TRATAMENTO ANTIPSICÓTICOS Dados os resultados relativamente modestos atualmente observados com tratamento antipsicótico, os médicos muitas vezes procuram combinações de medicações ou aumentos de dose com objetivo de maximizar os benefícios. •Monoterapia: substituição de antipsicóticos por um antipsicótico diferente •Aumento da dose além daquela que tem embasamento em estudos controlados por placebo. •Polifarmácia: (associação de antipsicótcos) •Potencialização: adicionar uma medicação não antipsicótica a um antipsicótico.
  54. 54. CONSIDERAÇÕES GERAIS NO TRATAMENTO ANTIPSICÓTICOS ADESÃO AO TRATAMENTO VIA EXEMPLOS COMENTÁRIOS Injeção intramuscular Haloperidol, Ziprazidona, Olanzapina Níveis sanguíneos máximos alcançados em curto período Comprimidos dissolvíveis Olanzapina, Risperidona Absorção mais rápida, fornece uma alternativa a injeção Concentrado líquido Haloperidol, Risperidona Como acima Comprimidos ou cápsulas Todos Via padrão Suspensão oleosa de depósito Flufenazina, Haloperidol, Risperidona Liberação lenta; permite doses a cada 2 a 4 semanas
  55. 55. • Esse é o estado atual das medicações antipsicóticas: avanços impressionantes desde que os primeiros tratamentos foram introduzidos sendo ainda necessário muita mudanças. 1950 (clorpromazina) 2002 (aripiprazol) Equipe multiprofissional
  56. 56. Vídeo Esquizofrenia Esquizofrenia - Alternativa Saúde/GNT

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