Transtornos
Alimentares
Marcelo da Rocha Carvalho

AdvancedSkills in
RationalEmotiveBehaviorTherapyandCognitiveBehaviorThe...
Mudança: Resposta Humana
(Prochaska e Di Clemente)

Indecisão

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Inércia

Rejeição

Nível de
Conscientização

Nív...
Campanha de roupas,
perceberam?

Karen Carpenter morreu de
anorexia em 1983, pesando 35
quilos

A foto acima ajuda ou atra...
Esse é o modelito nas passarelas,
segundo uma pesquisa:Edição 2065
18 de junho de 2008
Explicações gerais
• Os Transtornos Alimentares(TAs) não se
resumem a anorexia. Mas, esta apresentação,
terá ênfase sobre ...
Vitousek, 2005
• Reduzindo a essência, o modelo cognitivocomportamental propõe que os sintomas anoréxicos
e bulímicos são ...
Vitousek, 2005
• Uma vez formadas, as crenças influenciam os
indivíduos que as mantêm, levando-os a se
engajar em comporta...
4 Dimensões(EAS-40, Laloni, 2001)
Psicoticismo

Somatização

Ansiedade

ObsessivoCompulsivo
Dimensões dos TAs

Psicoticismo

Neuroticismo

Falta de crítica

Anorexia

Isolamento
Alexitimia

Bulimia
Depressão
Labili...
Qual é a tríade cognitiva?
DEPRESSÃO
Avaliação negativa
de:
• si - mesmo,
• ambiente e
• do futuro.

Ambiente

Eu

ANSIEDA...
Anorexia Nervosa
• A anorexia nervosa, caracterizada por uma
recusa alimentar que leva à caquexia, chegou ao
final do sécu...
Outros nomes
• “Medo mórbido da
gordura”(Russell, 1970).
• Uma “busca de esbelteza”(Brunch,
1973).
• “fobia de peso”(Crisp...
Índice de massa corporal
Escala de Peso
(adultos)
Abaixo do Peso

IMC

(índice de massa corporal)
abaixo de 18,5 kg/m2

Pe...
Revista Veja de 11 de junho de 2003.
Silverchair - Ana'sSong (open Fire)
Please die Ana
For as long as you're here we're not
You make the sound of laughter and...
Silverchair - Ana'sSong (open Fire)
Por favor Ana ..... morra.
Pois enquanto você estiver aqui, eu
não estarei
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Anorexia e Família
• “A condição sinequanon das famílias que
apresentam transtornos alimentares é a
dificuldade crônica de...
Conflitos em Família
• O processo pelo qual as disfunções subjacentes e
escondidas nessas famílias tornam-se manifestas
e ...
O comer autodestrutivo, ou melhor, o
NÃO comer
• Os sintomas médicos e o comer autodestrutivo
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1.
2.
3.
4.
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Informações psicanalíticas
• As pacientes com transtornos alimentares, em
publicações psicanalíticas, foram descritas como...
Informações sistêmicas
• O grupo de Minuchin criou a teoria do déficit,
para explicar a anorexia, descrevendo problemas
de...
Informações sistêmicas
• Palazzoli fala da Teoria do Engano:
comunicações paradoxais e indiretas que
obscureciam as difere...
Mensagens e metáforas
• Mensagem dúbia:
▫ “Estou doente e preciso de ajuda” e
▫ “Apenas eu sei o que estou fazendo e devo
...
Alexitimia e Transtornos Alimentares
• Os psicoterapeutas psicodinâmicos reduzem o
contexto da alexitimia, literalmente a ...
Segredos e os Transtornos Alimentares
• Segredos culturais,
• Segredos do relacionamento e
• Segredos internos.
Um pouco de História sempre é
bom...
• Durante a idade média, as práticas de jejum
foram compreendidas como estados de
pos...
Mais história...
• Bastante conhecido é o caso de Santa Catarina
de Siena que aos 15 anos, após a morte de sua
irmã (partu...
Aspectos Gerais Cognitivos
• A essência dessa “psicopatologia central”, como
tem sido denominada, é que os pacientes julga...
Percepção corporal
• Já o distúrbio de percepção corporal tem sido alvo de
maior discussão entre os pesquisadores. Esse co...
Anorexia Nervosa
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especialmente do eixo hipotalâmico-hipofisáriogona...
Anorexia Nervosa
• Diversos estudos demonstraram que pacientes com AN
com comportamento bulímico/purgativo se distinguem
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Anorexia Nervosa
• Há certo consenso de que a perda de peso autoinduzida é necessária para o diagnóstico, porém a
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Anorexia Nervosa
• O medo intenso ou mórbido de engordar representa o
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Anorexia Nervosa(AN)
• Três aspectos presentes:
▫ A presença de um peso corporal anormalmente
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Anorexia Nervosa: subtipos
1.

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Bulimia Nervosa: critérios
1. Compulsão periódica(p.ex.: consumo
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pode ser ameaçador ...
Avaliação dos TA’s
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Sexismo
• Além disso, é raro os médicos perguntarem a
pacientes homens sobre o assunto, ainda que
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Pergunta diretiva
• Quando o tempo é escasso, pode começar com
uma pergunta direta:
▫ Você já teve(passado) algum transtor...
Investigação indireta
• Caso o paciente demonstre evitação, ou você
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Respondendo SIM
• Perguntar:
▫ Você já fez dietas?
▫ Alguma vez você já pesou muito menos do que as
pessoas achavam que vo...
Para as mulheres
(investigando sobre amenorréia)

• Durante o tempo em que você esteve abaixo do
peso, seus períodos menst...
Para Bulimia, pergunte:
• Você já teve episódios de ingestão compulsiva de
alimentos, na qual comeu uma quantidade
muito g...
Binge
• Após ter comido de forma compulsiva, alguma
vez você já se livrou da comida de alguma forma,
como vomitando ou tom...
Crenças Centrais

Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)

Pensamentos automáticos
Crenças Centrais

Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)

Situação → Pensamentos automáticos → Emoção
Crenças Centrais
Eu sou incompetente.

Crenças intermediárias
(regras, atitudes, suposições)
Se eu não entendo algo perfei...
Modelo Cognitivo
Estratégias comportamentais
▫ Restrição da dieta
▫ Quantidades aumentadas de exercício
▫ Tentativa de pas...
Bulimia
•

Russell (1979), em artigo clássico, foi o
primeiro a definir e distinguir a BN como
categoria independente da A...
Bulimia
• Os critérios diagnósticos da BN são alvo de diversos
questionamentos. Existe um consenso na literatura quanto
à ...
Transtorno de Compulsão Alimentar
Periódico
• TCAP estão os episódios recorrentes de compulsão
alimentar, que envolvem dua...
TCC e os Transtornos Alimentares
• A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é
uma intervenção semi-estruturada, objetiva e...
TCC e os Transtornos Alimentares
• Os transtornos alimentares (TA) são
multideterminados e resultam da interação entre
fat...
Anorexia Nervosa
• As estratégias sugeridas para o tratamento da
AN objetivam a diminuição da restrição
alimentar e da fre...
Diminuição da restrição alimentar
• A história de privação alimentar de um indivíduo
pode ser significativa para o desenvo...
Diminuição da freqüência de atividade
física
• A suspensão da rotina de exercícios físicos
extenuantes é gradualmente ince...
Abordagem do distúrbio da imagem
corporal
•

A TCC considera a abordagem do distúrbio de
imagem corporal central para o tr...
Modificação do sistema de crenças
• as pacientes com TA apresentam crenças
distorcidas e disfuncionais acerca de peso, for...
Modificação do sistema de crenças
• O sistema distorcido de crenças pode perpetuarse em decorrência de várias tendências
d...
Abordagem da auto-estima
• A abordagem da auto-estima envolve a redução
das altas expectativas de desempenho das
pacientes...
Abordagem da auto-estima
• Pacientes com AN apresentam freqüentemente
déficits de habilidades sociais, tais como:
dificuld...
Avaliação de eficácia
• Em pacientes com AN, os programas de TCC têm
resultado na diminuição da restrição alimentar
com me...
Bulimia Nervosa
• As técnicas utilizadas no tratamento da bulimia
nervosa (BN) objetivam a normalização do
padrão alimenta...
Controle dos episódios de compulsão
alimentar e da indução de vômito
• Os ECA são favorecidos pela restrição alimentar
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Controle dos episódios de compulsão
alimentar e da indução de vômito
• A TCC ensina técnicas de autocontrole ao
paciente p...
Controle dos episódios de compulsão
alimentar e da indução de vômito
• O tratamento comportamental de exposição e
prevençã...
Eliminação do uso de laxantes e
diuréticos
• A eliminação do uso de laxantes e diuréticos é
realizada de forma gradual, um...
Modificação do sistema de crenças
• Para a TCC, entre os fatores que contribuem para a
ocorrência de ECA está o pensamento...
Eficácia da TCC para os TA
• No tratamento da BN, a TCC tem sido apontada como
uma psicoterapia eficaz na remissão ou dimi...
Transtorno da compulsão alimentar
periódica
• O programa de TCC para o Transtorno da Compulsão
Alimentar Periódica (TCAP) ...
Modificação de hábitos alimentares
• Uma vez que uma dieta muito restritiva está contraindicada, a redução de peso no TCAP...
Aumento da Atividade Física
• Estratégias para adesão à atividade física
incluem o estabelecimento de modalidades de
exerc...
Abordagem da auto-estima
• No TCAP há grande atenção aos estereótipos sociais
associados à obesidade e excessiva atenção a...
Avaliação de eficácia
• A eficácia da TCC no TCAP foi menos estudada do que
na BN. Encontramos relatos de redução da freqü...
Principais características AN e BN
•

Especificidades:
1. Preocupações extremas com relação à foram e
ao peso corporais. A...
Psicopatologia Geral
• Variedade de sintomas depressivos e de
ansiedade.
• Características obsessivas(especialmente em
NA)...
Características clinicas da AN e BN
1.

As características da AN e BN parecem ser
secundárias a essas ideações supervalori...
Terapia Cognitivo-Comportamental na
Clínica
• Há vários parâmetros para o encadeamento das
fases da Psicoterapia, que pode...
Fases Gerais da Psicoterapia
1.

Primeiro atendimento.
1.
2.
3.
4.

2.

Análise das queixas
1.
2.
3.

3.

Lista de queixas...
Princípios gerais
• Análise funcional dos comportamentos.
• Modelagem constante; aproximação sucessiva,
do mais fácil para...
Avaliação da BN
1.

A natureza exata do problema do como o paciente
a vê.
2. Psicopatologia específica.
a) Atitudes quanto...
Adaptação as Metáforas frente clínica
Sharp(1999)

Metáfora do
Reforço

Metáfora do
Déficits das
Habilidades
Sociais

Metá...
Foco da TCC
• Isto implica, para o terapeuta, na necessidade de
constante investigação, de reatualização
permanente, na me...
Avaliação BN
1.

Psicopatologia geral
a) Sintomatologia neurótica, especialmente sintomas
depressivos e risco de suicídio
...
DSM-V
• Anorexia Nervosa
▫ Associated Features were updated to include
comorbidity with Personality Disorders. Prevalence
...
http://dailystrength.org/
Bibliografia Recomendada
• Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos
Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas, 1999;
• Be...
• Duchesnea, M. e col. – “Terapia cognitivocomportamental dos transtornos alimentares”.
In.:Rev. Bras. Psiquiatria v.24 su...
• Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão,
desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977.
• Young, Jeffrey – “Terapia c...
marcelodarocha@globo.com
Transtornos alimentares 2008
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Transtornos alimentares 2008

  1. 1. Transtornos Alimentares Marcelo da Rocha Carvalho AdvancedSkills in RationalEmotiveBehaviorTherapyandCognitiveBehaviorTherapy Albert Ellis Insitute, New York marcelodarocha@globo.com
  2. 2. Mudança: Resposta Humana (Prochaska e Di Clemente) Indecisão Adaptação Inércia Rejeição Nível de Conscientização Nível de Resposta
  3. 3. Campanha de roupas, perceberam? Karen Carpenter morreu de anorexia em 1983, pesando 35 quilos A foto acima ajuda ou atrapalha no combate à anorexia? A francesa ISABELLE CARO, 27 anos, aspirante a atriz, acha que ajuda. "Embora meu corpo cause repugnância", diz, ela aceitou se despir diante do rei da foto publicitária escandalosa, o italiano OlivieroToscani, para "mostrar às jovens quanto essa doença é perigosa". Especialistas nesse distúrbio psíquico acreditam o contrário: mulheres anoréxicas vêem um corpo devastado como o de Isabelle – 1,65 metro, 31 quilos – e acham lindo. As fotos foram tiradas para promover uma marca de roupas. Isabelle sofre de anorexia desde os 13 anos, resultado de "uma infância muito difícil", que contará em detalhes num livro que promete publicar "em breve". VEJA Edição 2028 3 de outubro de 2007
  4. 4. Esse é o modelito nas passarelas, segundo uma pesquisa:Edição 2065 18 de junho de 2008
  5. 5. Explicações gerais • Os Transtornos Alimentares(TAs) não se resumem a anorexia. Mas, esta apresentação, terá ênfase sobre o tratamento da anorexia, por esta ser uma das formas mais complexa da intervenção em psicoterapia e mesmo, psicofarmacoterapia na psiquiatria e psicologia clínica.
  6. 6. Vitousek, 2005 • Reduzindo a essência, o modelo cognitivocomportamental propõe que os sintomas anoréxicos e bulímicos são mantidos por um conjunto característico de idéias supervalorizadas sobre implicações pessoais da foram e do peso corporal. • Essas atitudes têm origens na interação de características individuais estáveis(como perfeccionismo, ascetismo, e dificuldades na regulação do afeto) com idéias socioculturais para a aparência feminina.
  7. 7. Vitousek, 2005 • Uma vez formadas, as crenças influenciam os indivíduos que as mantêm, levando-os a se engajar em comportamentos estereotipados de alimentação e eliminação, a ser responsivos a contingências excêntricas de reforço, a processar informações de acordo com vieses cognitivos previsíveis e, eventualmente, a ser afetados por seqüelas fisiológicas que também servem para manter crenças e comportamentos disfuncionais.
  8. 8. 4 Dimensões(EAS-40, Laloni, 2001) Psicoticismo Somatização Ansiedade ObsessivoCompulsivo
  9. 9. Dimensões dos TAs Psicoticismo Neuroticismo Falta de crítica Anorexia Isolamento Alexitimia Bulimia Depressão Labilidade afetiva
  10. 10. Qual é a tríade cognitiva? DEPRESSÃO Avaliação negativa de: • si - mesmo, • ambiente e • do futuro. Ambiente Eu ANSIEDADE Avaliação catastrófica de: • si – mesmo como sem estratégias, • ambiente é perigoso e • do futuro como incerto. Futuro
  11. 11. Anorexia Nervosa • A anorexia nervosa, caracterizada por uma recusa alimentar que leva à caquexia, chegou ao final do século XX, após diversas concepções, como síndrome específica com características clínicas distintas, que se manifestam de maneira semelhante em diversas regiões do globo. Diversos critérios operacionais foram propostos para AN, a maioria deles englobando basicamente: ▫ comportamentos visando a perda de peso e sua manutenção abaixo do normal; ▫ medo de engordar; ▫ distúrbio de imagem corporal e ▫ distúrbio endócrino (ex. amenorréia).
  12. 12. Outros nomes • “Medo mórbido da gordura”(Russell, 1970). • Uma “busca de esbelteza”(Brunch, 1973). • “fobia de peso”(Crisp, 1967).
  13. 13. Índice de massa corporal Escala de Peso (adultos) Abaixo do Peso IMC (índice de massa corporal) abaixo de 18,5 kg/m2 Peso normal 18,5 a 24,9 kg/m2 Sobrepeso de 25 a 29,9 kg/m2 Obesidade média de 30 a 34,9 kg/m2 severa de 35 a 39,9 kg/m2 mórbida 40 kg/m2 ou mais Super Obesidade 50 Kg/m2 ou mais
  14. 14. Revista Veja de 11 de junho de 2003.
  15. 15. Silverchair - Ana'sSong (open Fire) Please die Ana For as long as you're here we're not You make the sound of laughter and sharpened nails seem softer And I need you now somehow and I need you now somehow Open fire on the needs designed On my knees for you Open fire on my knees desires What I need from you Imagine pageant In my head the flesh seems thicker Sandpaper tears corrode the film And I need you now somehow And I need you now somehow Open fire on the needs designed On my knees for you Open fire on my knees desires What I need from you And you're my obsession I love you to the bones And Ana wrecks your life Like an Anorexia life Open fire on the needs designed On my knees for you Open fire on my knees desires What I need from you Open fire on the needs designed Open fire on my knees desires On my knees for you
  16. 16. Silverchair - Ana'sSong (open Fire) Por favor Ana ..... morra. Pois enquanto você estiver aqui, eu não estarei Você faz o som do riso E de pregos afiados parecerem mais suaves. E eu preciso de você agora, de algum modo Abra fogo nas necessidades planejadas estou de joelhos por você Abra fogo nos meus joelhos porque O que eu preciso de você. Imagino a cerimônia Na minha cabeça a carne parece mais grossa Lágrimas de lixa Corroem o filme E eu preciso de você agora, de algum modo Abra fogo nas necessidades planejadas estou de joelhos por você Abra fogo nos meus joelhos, E eu desejarei não estar mais com você E você é minha obsessão Eu te amo até os ossos E você destrói minha vida Como uma vida de anorexia Pense nisso! E vê se entende...
  17. 17. Anorexia e Família • “A condição sinequanon das famílias que apresentam transtornos alimentares é a dificuldade crônica de tolerar, promover e integrar as diferenças individuais dentro da família nuclear como um todo.”(Roberto, 1994)
  18. 18. Conflitos em Família • O processo pelo qual as disfunções subjacentes e escondidas nessas famílias tornam-se manifestas e são tratadas na terapia pode ser mais bemcompreendido no contexto de sua dinâmica envolvendo: 1. 2. 3. 4. diferenciação, Separação, conflito e Auto-expressão.
  19. 19. O comer autodestrutivo, ou melhor, o NÃO comer • Os sintomas médicos e o comer autodestrutivo afetam: 1. 2. 3. 4. ▫ A coesão, A resolução do conflito, Individuação e Intimidade. Todos em ciclos autoperpetuadores.
  20. 20. Informações psicanalíticas • As pacientes com transtornos alimentares, em publicações psicanalíticas, foram descritas como tendo relacionamentos intensamente íntimos e conflitantes com suas mães. Uma atitude autocrítica e punitiva em relação ao corpo, uma imagem corporal distorcida e dessexualizada, além de direcionamento da raiva contra o self também foram alvos para intervenção.
  21. 21. Informações sistêmicas • O grupo de Minuchin criou a teoria do déficit, para explicar a anorexia, descrevendo problemas de limites, fraco manejo de conflito e fraca tomada de decisões nas díades parentais e unidades familiares de adolescentes jovens. • Estudos sugerem que a terapia familiar pode ser útil no tratamento de crianças e adolescentes com TA(Crispet al., 1991; Dare, Eisler, Russel e Szmukler, 1990; Hall, 1987 – Apud in: Freeman, Datillio e Reinecke, 1999.)
  22. 22. Informações sistêmicas • Palazzoli fala da Teoria do Engano: comunicações paradoxais e indiretas que obscureciam as diferenças individuais e evitavam o claro posicionamento e o conflito construtivo. • Em observações da escola de Minuchin, as jovens anoréxicas exibiam severa fusão entre um dos pais ou ambos.
  23. 23. Mensagens e metáforas • Mensagem dúbia: ▫ “Estou doente e preciso de ajuda” e ▫ “Apenas eu sei o que estou fazendo e devo ser deixada em paz”. • Qual mensagem é a real? • Qual é a enganosa? • Palazzoli concluiu que os sintomas dos TA são estratégias secretas – que servem para evitar que a família e o próprio indivíduo admitam a insatisfação.
  24. 24. Alexitimia e Transtornos Alimentares • Os psicoterapeutas psicodinâmicos reduzem o contexto da alexitimia, literalmente a ausência de palavras relacionadas ao humor, para um conflito interno ativo entre as reações emocionais e crenças aprendidas de que essas reações são inapropriadas, inaceitáveis ou injustificadas(Garner &Bemis, 1985)
  25. 25. Segredos e os Transtornos Alimentares • Segredos culturais, • Segredos do relacionamento e • Segredos internos.
  26. 26. Um pouco de História sempre é bom... • Durante a idade média, as práticas de jejum foram compreendidas como estados de possessão demoníaca ou milagres divinos. Em seu livro "Holy Anorexia", Bell3 (1985) relata o comportamento anoréxico realizado por 260 santas italianas (que teriam vivido entre 1200 e 1600) aparentemente em resposta à estrutura social patriarcal a qual estavam submetidas, e conhecido como "anorexia sagrada". Pela supressão de necessidades físicas e sensações básicas (como cansaço, impulso sexual, fome e dor) elas pareciam liberar o corpo e alcançar metas espirituais superiores, porém às crenças religiosas pareciam se misturar a outras intenções das jovens, como a perda dos atrativos femininos.
  27. 27. Mais história... • Bastante conhecido é o caso de Santa Catarina de Siena que aos 15 anos, após a morte de sua irmã (parturiente) e diante de projetos futuros de casamento, iniciou restrição alimentar, preces e práticas de auto-flagelamento, chegando a induzir vômito através de ervas e galhos na garganta quando forçada a alimentarse. Catarina havia feito um voto de castidade quando ainda era criança. A inanição haveria gerado um estado psicológico de constante vigília e experiências místicas, vindo a falecer de desnutrição aos 32 anos.
  28. 28. Aspectos Gerais Cognitivos • A essência dessa “psicopatologia central”, como tem sido denominada, é que os pacientes julgam sua autovalia ou auto-estima quase exclusivamente em termos de sua forma e peso. Como resultado, são perturbados por pensamentos sobre forma e peso, constantemente evitam ganhar peso ou „gordura”, e muitos lutam para ser magros.
  29. 29. Percepção corporal • Já o distúrbio de percepção corporal tem sido alvo de maior discussão entre os pesquisadores. Esse conceito tem demonstrado sua complexidade por não se ater apenas a avaliações neuroperceptivas do esquema corporal, mas envolver também dimensões afetivas (sentimentos em relação à imagem corporal) e comportamentais (atitudes), dentre outros aspectos. Sabe-se que tais distúrbios não são patognomônicos da AN, ocorrendo também em outras patologias e em indivíduos normais (especialmente em jovens e mulheres). Por estas razões o DSM-IV incorporou nesse critério alguns aspectos psicodinâmicos como: a negação da gravidade da perda de peso (negação dos riscos) e a auto-avaliação excessivamente centrada no peso e forma.
  30. 30. Anorexia Nervosa • ▫ ▫ ▫ ▫ AN envolve também uma disfunção endócrina, especialmente do eixo hipotalâmico-hipofisáriogonadal, identificada pela amenorréia (mulheres) e perda do interesse e potência sexual (homens). Em prépúberes, há retardo do desenvolvimento das características sexuais secundárias. A amenorréia, no entanto, permanece como um critério controverso, em risco de exclusão, pois parece contribuir pouco para a definição de caso devido a alguns fatores: até 30% das pacientes podem apresentar todo o quadro característico de anorexia sem amenorréia; 20% a 30% das pacientes apresentam amenorréia antes de haver perda importante de peso; dificuldades em se colher história menstrual confiável e; inexistência de um critério paralelo para homens. A manutenção do critério tem se justificado com base no fato de alertar para o distúrbio endócrino subjacente e suas seqüelas (osteoporose).
  31. 31. Anorexia Nervosa • Diversos estudos demonstraram que pacientes com AN com comportamento bulímico/purgativo se distinguem daquelas que apenas restringem a alimentação em medidas de impulsividade, antecedentes de obesidade e aspectos de personalidade. Apesar de se parecerem mais com pacientes bulímicas nesses aspectos, diferenças fisiológicas entre indivíduos com comportamento bulímico que mantêm um peso normal e aqueles que perdem muito peso (e apresentam complicações pela desnutrição) parecem justificar a distinção. Estes aspectos levaram o DSM-IV a criar subtipos de AN (restritivo e tipo compulsão periódica/purgativo), classificação esta apoiada por estudos prospectivos posteriores. A CID-10 optou por não criar subtipos de AN, sendo que, nesta classificação, as pacientes que apresentam episódios bulímicos e têm baixo peso recebem o diagnóstico de "bulimia nervosa", o que representa uma divergência importante entre as classificações.
  32. 32. Anorexia Nervosa • Há certo consenso de que a perda de peso autoinduzida é necessária para o diagnóstico, porém a linha que separa o que seria "minimamente normal" e "abaixo do peso" não é tão clara, em parte, em virtude da inexistência de estudos que identifiquem o momento de instalação dos sintomas de inanição. Para padronização tem-se utilizado o Índice de Massa Corpórea (IMC = peso/altura2) <17,5 (critério utilizado pela CID-10) ou percentual de adequação de peso inferior a 85% (critério utilizado pelo DSM-IV), considerando-se também a situação de pacientes em crescimento que apresentariam falhas em alcançar o ganho de peso esperado para o período.
  33. 33. Anorexia Nervosa • O medo intenso ou mórbido de engordar representa o aspecto psicopatológico central da anorexia, mantendose sem modificações por décadas. Apesar de concebido como o critério que distinguiria a AN de outras síndromes psiquiátricas, alguns autores têm sugerido que diferenças transculturais poderiam levar à existência de AN sem fobia de peso. Discute-se se tais quadros corresponderiam a síndromes atípicas ou a uma transformação cultural das características da AN. Outra possibilidade reside na dificuldade de se avaliar tal aspecto em algumas pacientes, que podem esconder o medo de engordar ou mesmo expressar verbalmente o desejo de ganhar peso, e exibir a fobia pelo seu comportamento e não pela palavra.
  34. 34. Anorexia Nervosa(AN) • Três aspectos presentes: ▫ A presença de um peso corporal anormalmente baixo de 15% ou mais abaixo do esperado. ▫ Amenorréia(p.ex.: a ausência de três ou mais ciclos menstruais). ▫ A perturbação como o peso ou a forma corporal é experimentado, tal como a negação da gravidade do peso anormalmente baixo ou a influência indevida do peso e da forma do corpo na autoavalição.
  35. 35. Anorexia Nervosa: subtipos 1. RESTRITIVO: no qual os indivíduos não têm compulsões periódicas, nem purgações, e 2. PURGATIVO/COMPULSÃO PERIÓDICA: onde os indivíduos se envolvem regularmente em compulsões alimentares ou purgações.
  36. 36. Bulimia Nervosa: critérios 1. Compulsão periódica(p.ex.: consumo descontrolado de grandes quantidades de alimentos, os famosos “BINGES”); 2. A recorrência regular a métodos destinados a influenciar o peso e a forma, tais como a purgação(vômitos autoinduzidos ou abuso de laxantes), jejum ou exercícios vigorosos; e 3. Auto-avaliação, que é influenciada indevidamente pela forma e peso do corpo.
  37. 37. Diferenciação • Em comparação ao DSM-IIIR, o diagnóstico de bulimia nervosa exclui os pacientes que preenchem comumente os critérios diagnósticos para anorexia nervosa. A maioria dos pacientes com BN estão dentro da variação normal de peso. Uma razão importante para permitir que o diagnóstico de AN prevaleça o de BN é a significância prognóstica da primeira.
  38. 38. Ou seja... • Há a necessidade urgente de ganho de peso nesses pacientes, cujo peso perigosamente baixo pode ser ameaçador à vida. Além disso, a experiência clínica mostrou que os pacientes com AN constituem problemas muito maiores para o manejo clínico, pois resistem ativamente às tentativas para mudar seu comportamento alimentar e seu peso.
  39. 39. Avaliação dos TA’s • Os TA são relativamente fáceis de diagnosticar. • O problema é que muitos médicos não perguntam sobre eles, e muitas pessoas que sofrem não relatam seus sintomas de forma voluntária, ou porque não se sentem incomodadas, como na anorexia(psicoticismo), ou porque sentem-se muito envergonhadas, como na bulimia.
  40. 40. Sexismo • Além disso, é raro os médicos perguntarem a pacientes homens sobre o assunto, ainda que estudos estimam que 10 a 15% dos pacientes com TA sejam homens, com grande prevalência de homossexuais(Carlat et al., 1997)
  41. 41. Pergunta diretiva • Quando o tempo é escasso, pode começar com uma pergunta direta: ▫ Você já teve(passado) algum transtorno da alimentação, como anorexia ou bulimia?
  42. 42. Investigação indireta • Caso o paciente demonstre evitação, ou você acredita que com perguntas diretas pode colocar em risco o vínculo com o paciente, você pode abordar de forma indireta: ▫ Você já pensou, alguma vez, estar acima do peso?
  43. 43. Respondendo SIM • Perguntar: ▫ Você já fez dietas? ▫ Alguma vez você já pesou muito menos do que as pessoas achavam que você deveria pesar? Qual foi o seu peso mais baixo? ▫ Você achava que estava acima do peso quando, de fato, seu peso era o mais baixo que você já teve? ▫ Você tinha medo de ganhar peso?
  44. 44. Para as mulheres (investigando sobre amenorréia) • Durante o tempo em que você esteve abaixo do peso, seus períodos menstruais eram normais?
  45. 45. Para Bulimia, pergunte: • Você já teve episódios de ingestão compulsiva de alimentos, na qual comeu uma quantidade muito grande de alimentos em um período de duas horas e sentiu não poder controlar sua ingesta?
  46. 46. Binge • Após ter comido de forma compulsiva, alguma vez você já se livrou da comida de alguma forma, como vomitando ou tomando laxantes? • No máximo, com que freqüência você comia de forma compulsiva e vomitava?
  47. 47. Crenças Centrais Crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições) Pensamentos automáticos
  48. 48. Crenças Centrais Crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições) Situação → Pensamentos automáticos → Emoção
  49. 49. Crenças Centrais Eu sou incompetente. Crenças intermediárias (regras, atitudes, suposições) Se eu não entendo algo perfeitamente, então eu sou burro. Situação → Pensamentos automáticos → Reações Ler um Livro → Isso é difícil demais. Eu jamais entenderia isso. → Emocional: Tristeza. Comportamental: fechar o livro. Fisiológica: peso no abdômen.
  50. 50. Modelo Cognitivo Estratégias comportamentais ▫ Restrição da dieta ▫ Quantidades aumentadas de exercício ▫ Tentativa de passar a maior parte de seu tempo com adultos Distorções cognitivas ▫ Pensamento dicotômico ▫ Catastrofização ▫ Leitura mental Pensamentos automáticos ▫ “Eu nunca serei suficientemente boa para meus pais.” ▫ “Eu preciso ser uma pessoas melhor.” ▫ “Eu sou obesa.” Suposições ▫ ▫ ▫ ▫ “Se eu não controlo o meu peso, então sou um fracasso.” “Se eu expresso minhas emoções, sou uma pessoa fraca.” “Se eu me aproximo das pessoas, irei me machucar.” “se eu me coloco em primeiro lugar, sou uma pessoa egoísta.” Esquemas ▫ Relacionamentos significam dor e perder-se na outra pessoa. ▫ Demonstrar emoções dá resultados negativos. ▫ Eu só posso mostrar emoções positivas.
  51. 51. Bulimia • Russell (1979), em artigo clássico, foi o primeiro a definir e distinguir a BN como categoria independente da AN,21 propondo três critérios básicos: • • • impulso irresistível de come excessivamente; evitação dos efeitos "de engordar" da comida pela indução de vômitos e/ou abuso de purgativos, e medo mórbido de engordar.
  52. 52. Bulimia • Os critérios diagnósticos da BN são alvo de diversos questionamentos. Existe um consenso na literatura quanto à necessidade da presença da "compulsão alimentar" para o diagnóstico de BN, mas não quanto à sua definição e freqüência. O DSM-IV descreve a compulsão com base em dois aspectos: 1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de duas horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares e; 2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar que ou o quanto está comendo).
  53. 53. Transtorno de Compulsão Alimentar Periódico • TCAP estão os episódios recorrentes de compulsão alimentar, que envolvem duas características principais: o excesso alimentar (para o tempo de duração da ingestão) e a perda de controle. • Também se discute aqui a necessidade da presença do excesso alimentar (primeira característica) com base no achado de inexistência de associação entre a quantidade de alimentos ingeridos e a gravidade do TCAP. • O tempo de duração deve ser delimitado, em torno de duas horas no máximo.
  54. 54. TCC e os Transtornos Alimentares • A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é uma intervenção semi-estruturada, objetiva e orientada para metas, que aborda fatores cognitivos, emocionais e comportamentais no tratamento dos transtornos psiquiátricos.
  55. 55. TCC e os Transtornos Alimentares • Os transtornos alimentares (TA) são multideterminados e resultam da interação entre fatores biológicos, culturais e experiências pessoais. A TCC ocupa-se da identificação e correção das condições que favorecem o desenvolvimento e manutenção das alterações cognitivas e comportamentais que caracterizam os casos clínicos. Extensamente utilizadas no tratamento dos TA, técnicas cognitivas e comportamentais têm sido avaliadas e reconhecidas como estratégias eficazes na melhora dos quadros clínicos.
  56. 56. Anorexia Nervosa • As estratégias sugeridas para o tratamento da AN objetivam a diminuição da restrição alimentar e da freqüência de atividade física, facilitando o aumento do peso; a diminuição do distúrbio da imagem corporal; a modificação do sistema disfuncional de crenças associadas à aparência, peso e alimentação e o aumento da auto-estima.
  57. 57. Diminuição da restrição alimentar • A história de privação alimentar de um indivíduo pode ser significativa para o desenvolvimento de alterações persistentes do padrão alimentar, determinando também alterações de humor e cognição. A normalização da alimentação inicia-se pela discussão dos fatores que favorecem a manutenção da restrição dietética e por orientações acerca de alimentação e regulação de peso. O tratamento concentra-se no estabelecimento de horários regulares para alimentação e na exposição gradual aos alimentos e situações freqüentemente evitadas.
  58. 58. Diminuição da freqüência de atividade física • A suspensão da rotina de exercícios físicos extenuantes é gradualmente incentivada, em função do papel que exerce na manutenção dos comportamentos disfuncionais associados à AN. Assim, a paciente é orientada a envolver-se em situações que possam competir com a prática de exercícios, principalmente as atividades que permitem o desenvolvimento de relações interpessoais.
  59. 59. Abordagem do distúrbio da imagem corporal • A TCC considera a abordagem do distúrbio de imagem corporal central para o tratamento da AN. O conceito de "imagem corporal" envolve três componentes: 1. a precisão da percepção do tamanho corporal; 2. o grau de ansiedade associada a aparência e 3. o comportamento de evitação de exposição corporal.
  60. 60. Modificação do sistema de crenças • as pacientes com TA apresentam crenças distorcidas e disfuncionais acerca de peso, formato corporal, alimentação e valor pessoal, que são significativas para a manutenção dos TA. Uma das crenças distorcidas centrais para os TA é a que equaciona valor pessoal ao peso e formato corporal, ignorando ou não valorizando outros parâmetros. Para pacientes com TA a magreza estaria associada à competência, superioridade e sucesso, tornando-se assim intrinsecamente associada à auto-estima.
  61. 61. Modificação do sistema de crenças • O sistema distorcido de crenças pode perpetuarse em decorrência de várias tendências disfuncionais de raciocínio. Uma das tendências freqüentemente encontradas é a de atentar seletivamente para as informações que confirmam suas crenças, ignorando ou distorcendo os dados que poderiam questionálas.
  62. 62. Abordagem da auto-estima • A abordagem da auto-estima envolve a redução das altas expectativas de desempenho das pacientes com AN, desenvolvendo padrões realistas de auto-avaliação e incentivando-as a focalizar-se em seus sucessos e qualidades. É importante também desenvolver uma avaliação multifacetada de valor pessoal, fazendo sua auto-estima apoiar-se em outros atributos além da aparência.
  63. 63. Abordagem da auto-estima • Pacientes com AN apresentam freqüentemente déficits de habilidades sociais, tais como: dificuldades para expressar pensamentos e sentimentos; iniciar, manter e encerrar conversação; fazer e recusar pedidos; responder a críticas; fazer e receber elogios e defender seus direitos. O desenvolvimento dessas habilidades favorece a modificação do comportamento da paciente nas relações interpessoais, o desenvolvimento de crenças de auto-eficácia e o aumento da auto-estima.
  64. 64. Avaliação de eficácia • Em pacientes com AN, os programas de TCC têm resultado na diminuição da restrição alimentar com melhora das escolhas nutricionais e aumento de peso. Também tem sido relatada redução de pensamentos disfuncionais acerca de peso e alimentação, melhora do funcionamento sexual e do humor.A manutenção dos resultados parece ser menor do que na BN. Para aumentar a probabilidade de manutenção dos resultados devem ser utilizadas técnicas para prevenção da recaída, que consistem em paciente e terapeuta identificarem possíveis dificuldades futuras e planejarem estratégias adequadas para lidar com elas.
  65. 65. Bulimia Nervosa • As técnicas utilizadas no tratamento da bulimia nervosa (BN) objetivam a normalização do padrão alimentar e o desenvolvimento de estratégias para controle de episódios de compulsão alimentar (ECA) e dos comportamentos compensatórios. A TCC aborda também a auto-estima, a modificação da relação com a imagem corporal e a modificação do sistema de crenças disfuncionais.
  66. 66. Controle dos episódios de compulsão alimentar e da indução de vômito • Os ECA são favorecidos pela restrição alimentar e pelos demais mecanismos compensatórios usados para controlar o peso. Assim, a abordagem dos ECA inicia-se pela disposição de informações acerca da relação entre métodos compensatórios e a ocorrência dos episódios, das complicações clínicas e psicológicas associadas aos comportamentos purgativos e de sua pouca eficiência na redução do peso corporal.
  67. 67. Controle dos episódios de compulsão alimentar e da indução de vômito • A TCC ensina técnicas de autocontrole ao paciente para redução de ansiedade, tristeza e outros sentimentos considerados facilitadores de ECA e de indução de vômito. As estratégias podem ser utilizadas alternativamente para inibir estes comportamentos.
  68. 68. Controle dos episódios de compulsão alimentar e da indução de vômito • O tratamento comportamental de exposição e prevenção de resposta é eventualmente utilizado e consiste em incentivar a paciente a expor-se gradualmente a diversas condições que favorecem a ocorrência de ECA e a indução de vômito. Por exemplo, a paciente deve ingerir alimentos que usualmente desencadeiam ECA ou indução de vômito e é incentivada a utilizar técnicas de autocontrole, previamente treinadas para evitar tais comportamentos, inicialmente com a ajuda do terapeuta.
  69. 69. Eliminação do uso de laxantes e diuréticos • A eliminação do uso de laxantes e diuréticos é realizada de forma gradual, uma vez que a alimentação tenha se tornado mais regular. É importante evidenciar para a paciente que o aumento de peso, que eventualmente ocorre nesta fase, deve-se à retenção hídrica e não ao aumento de gordura corporal.
  70. 70. Modificação do sistema de crenças • Para a TCC, entre os fatores que contribuem para a ocorrência de ECA está o pensamento "tudo ou nada", que consiste em pensar em termos absolutos e extremos. Assim, pacientes com BN adotam regras dietéticas inflexíveis e pequenos lapsos na dieta favorecem o abandono total do controle sobre a alimentação. Em geral, em vez de reavaliar a adequação da rigidez das regras dietéticas utilizadas, avaliam os lapsos como resultantes de suas deficiências pessoais, reforçando sua baixa auto-estima. Na BN, a modificação das crenças centrais, e dos pensamentos associados à alimentação, aparência e valor pessoal é realizada nos mesmos moldes que na AN.
  71. 71. Eficácia da TCC para os TA • No tratamento da BN, a TCC tem sido apontada como uma psicoterapia eficaz na remissão ou diminuição da freqüência de ECA, dos comportamentos purgativos, da restrição alimentar e da preocupação com peso e formato corporal. A terapia tem auxiliado também na redução dos sintomas depressivos associados, na melhora da auto-estima e do funcionamento social. A utilidade desta forma de intervenção tem sido enfatizada por superar os resultados alcançados com o uso de medicação isolada e pelo fato da associação de TCC à medicação aumentar a eficácia do tratamento farmacológico. Foi observada também uma boa manutenção dos resultados.
  72. 72. Transtorno da compulsão alimentar periódica • O programa de TCC para o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (TCAP) foi desenvolvido a partir do modelo utilizado para a BN, tendo sido necessárias algumas adaptações às diferenças entre estas duas síndromes. Os objetivos terapêuticos no TCAP incluem o desenvolvimento de estratégias para controle de ECA, a modificação de hábitos alimentares, o desenvolvimento de estratégias para adesão a exercício físico e a redução gradual do peso, quando há obesidade associada. A TCC sugere, também para estes casos, a abordagem da autoestima, a redução da ansiedade associada à aparência e a modificação do sistema de crenças disfuncionais, realizada nos moldes já descritos para AN e BN.
  73. 73. Modificação de hábitos alimentares • Uma vez que uma dieta muito restritiva está contraindicada, a redução de peso no TCAP é obtida através de modificações graduais de hábitos alimentares. São fornecidas informações sobre nutrição para ajudar a paciente a fazer escolhas adequadas de alimentos, com flexibilidade para evitar o pensamento "tudo ou nada". São também implementadas estratégias para controle de estímulos, que consistem na diminuição da exposição da paciente às condições que facilitam alimentação inadequada como, por exemplo, diminuir a exposição a alimentos que devem ser ingeridos em baixa freqüência.
  74. 74. Aumento da Atividade Física • Estratégias para adesão à atividade física incluem o estabelecimento de modalidades de exercício que sejam reforçadoras. O programa de atividade física deve ser flexível, podendo-se incluir uma combinação de exercícios diferentes e, para alguns pacientes, a associação de outras pessoas no programa. É importante também avaliar situações que poderiam dificultar a execução do exercício e planejar antecipadamente possíveis soluções.
  75. 75. Abordagem da auto-estima • No TCAP há grande atenção aos estereótipos sociais associados à obesidade e excessiva atenção ao formato corporal, acompanhada de sentimentos de vergonha e inferioridade. Alguns pacientes foram ridicularizados em decorrência da obesidade e a abordagem da auto-estima deve abranger este aspecto, além dos já descritos para os demais TA. Além disso, a paciente deve manter expectativas realistas com relação à meta de peso, modificando as crenças relacionadas a peso e formato corporal e alcançando um equilíbrio entre auto-aceitação e mudança.
  76. 76. Avaliação de eficácia • A eficácia da TCC no TCAP foi menos estudada do que na BN. Encontramos relatos de redução da freqüência dos ECA, sem que venha acompanhada de uma redução significativa do peso corporal. A necessidade de associação de estratégias que sejam dirigidas diretamente a redução do peso corporal já foi ressaltada e sua utilização em geral obtém bons resultados a curto-prazo, com dificuldades para manutenção a longo prazo. A adição de medicamentos pode reduzir a freqüência dos ECA e a perda de peso no curto prazo. Assim, a combinação entre TCC e medicamentos parece representar um campo promissor de pesquisa.
  77. 77. Principais características AN e BN • Especificidades: 1. Preocupações extremas com relação à foram e ao peso corporais. Avaliação de auto-estima quase exclusivamente em termos de forma e peso. 2. Comportamentos destinados a controlar forma e peso. 1. 2. 3. 4. Dieta extrema. Vômito auto-induzido. Uso inadequado de laxantes e diuréticos. Exercícios rigorosos(especialmente NA) 3. Episódios bulímicos(especialmente em BN)
  78. 78. Psicopatologia Geral • Variedade de sintomas depressivos e de ansiedade. • Características obsessivas(especialmente em NA). • Concentração deficiente. • Desempenho social comprometido.
  79. 79. Características clinicas da AN e BN 1. As características da AN e BN parecem ser secundárias a essas ideações supervalorizadas com relação a forma e peso. 2. Algumas características da AN se devem a “inanição”. 3. Muitas características da BN são uma resposta psicológica secundária à perda de controle sobre o consumo alimentar.
  80. 80. Terapia Cognitivo-Comportamental na Clínica • Há vários parâmetros para o encadeamento das fases da Psicoterapia, que podem variar de acordo com o posicionamento teórico(a exemplo mais comportamental do que cognitivo, racional emotivo e etc.), de acordo ao processo psicopatológico(uma depressão sem verbalizações sobre suicídio) e mesmo pelas características do encontro do psicoterapeuta com determinado paciente.
  81. 81. Fases Gerais da Psicoterapia 1. Primeiro atendimento. 1. 2. 3. 4. 2. Análise das queixas 1. 2. 3. 3. Lista de queixas em período pré-determinado: 1 ou 2 anos. Inventários. Diagnóstico e encaminhamentos específicos: especialidades médicas ou paramédicas. Coleta do histórico de vida. 1. 2. 3. 4. Rapport. Queixa principal. Dados gerais do paciente. Contrato/Regras. Anamnese completa. Coleta de dados com pessoas significativas. Linha da vida. Psicoterapia propriamente dita.
  82. 82. Princípios gerais • Análise funcional dos comportamentos. • Modelagem constante; aproximação sucessiva, do mais fácil para o mais complicado. • Modelação: uso de exemplos funcionais de comportamentos.
  83. 83. Avaliação da BN 1. A natureza exata do problema do como o paciente a vê. 2. Psicopatologia específica. a) Atitudes quanto à forma e ao peso a) b) c) d) Grau de importância atribuída à foram e ao peso Reação as mudanças de peso Reação a comentários sobre aparência Peso desejado b) Hábitos alimentares a) De fazer regimes b) Episódios de ingestão excessiva c) Senso de controle sobre o consumo alimentar c) Métodos de controle de peso a) b) c) d) Regimes Vômito auto-induzido Uso de diuréticos ou purgantes exercícios
  84. 84. Adaptação as Metáforas frente clínica Sharp(1999) Metáfora do Reforço Metáfora do Déficits das Habilidades Sociais Metáfora do Desamparo Aprendido Metáfora da Distorção Cognitiva Metáfora do AutoManejo Avaliação Comportamental e Cognitiva Metáfora da Modelagem Social
  85. 85. Foco da TCC • Isto implica, para o terapeuta, na necessidade de constante investigação, de reatualização permanente, na medida em que sujeito e situações sofrem mudanças.
  86. 86. Avaliação BN 1. Psicopatologia geral a) Sintomatologia neurótica, especialmente sintomas depressivos e risco de suicídio b) Funcionamento interpessoal c) Auto-estima, segurança e perfeccionismo 2. Circunstâncias sociais 3. Saúde física a) Peso e histórico de peso(OS: Conferir eletrólitos de pacientes que estão vomitando ou tomando laxantes e diuréticos)
  87. 87. DSM-V • Anorexia Nervosa ▫ Associated Features were updated to include comorbidity with Personality Disorders. Prevalence were updated to include figures for males. Course features were updated to clarify the relationship between Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa. • Bulimia Nervosa ▫ The Course section were updated to include some information regarding the long-term outcome of Bulimia Nervosa.
  88. 88. http://dailystrength.org/
  89. 89. Bibliografia Recomendada • Barlow, David (Org.) – “Manual Clínico dos Transtornos Psicológicos”, Artes Médicas, 1999; • Beck, A. e col – “Terapia Cognitiva da Depressão”, Artes Médicas, 1979/1997; • Carlat, Daniel – ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA, Artmed, 2007. • Cordás, T. e Claudino, A. – Transtornos alimentares: fundamentos históricos. In.:Rev. Bras. Psiquiatria v.24 supl.3 São Paulo dez. 2002. • Dattilio, Freeman e Reinecke – “Terapia Cognitiva com crianças e adolescentes: manual para prática clínica”. Artmed, 1999.
  90. 90. • Duchesnea, M. e col. – “Terapia cognitivocomportamental dos transtornos alimentares”. In.:Rev. Bras. Psiquiatria v.24 supl.3 São Paulo dez. 2002. • Freeman, Dattilio e col. – “Estratégias cognitivocomportamentais para intervenção em crises: tratamento de problemas clínicos(Vol. 1)”, Editorial Psy II, 1995. • Hawton, K. e col – “Terapia CognitivaComportamental dos Problemas Psiquiátricos – um guia prático”, Martins Fontes, 1997; • Seligman, M. – “Aprenda a ser Otimista”. Nova Era e Record, 1992.
  91. 91. • Seligman, M. – “Desamparo: sobre depressão, desenvolvimento e morte”. Hucitec-Edusp, 1977. • Young, Jeffrey – “Terapia cognitiva do transtornos de personalidade: uma abordagem focada no esquema”. ArtMed, 2003.
  92. 92. marcelodarocha@globo.com
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