Sgso2010

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Sgso2010

  1. 1. Module N° 1 ICAO Safety Management Systems (SMS) Course 1 Introdução ao Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO) da ANAC, baseado no curso da OACI
  2. 2. CONTEÚDO DO CURSOCONTEÚDO DO CURSO Módulo 1 – Introdução ao curso de SGSO Módulo 2 – Conceitos básicos de segurança operacional Módulo 3 – Introdução ao gerenciamento da segurança operacional Módulo 4 – Perigos Módulo 5 – Riscos Módulo 6 – Regulação do SGSO Módulo 7 – Introdução ao SGSO Módulo 8 – Planejamento do SGSO Módulo 9 – Operação do SGSO Módulo 10 – Implantação do PSO-BR e SGSO em fases
  3. 3. Módulo Nº 1 Introdução ao curso de SGSO Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
  4. 4. OBJETIVOS DO CURSOOBJETIVOS DO CURSO Os objetivos do curso de SGSO são: Prover aos participantes o conhecimento dos conceitos e dos Padrões e Práticas Recomendadas (SARPs) de gerenciamento da segurança operacional, contidos nos Anexos 6, 11 e 14 e nos documentos de orientação relacionados da OACI, bem como nos documentos brasileiros sobre o assunto; Desenvolver o conhecimento dos participantes sobre os requisitos da ANAC para certificar e supervisionar a implantação do SGSO de um provedor de serviços da aviação civil (PSAC), bem como sobre os principais aspectos relacionados com o programa de segurança operacional do Estado, SSP/OACI, ou PSO-BR e PSOE-ANAC no Brasil; Desenvolver o conhecimento dos participantes de um PSAC sobre como elaborar e implantar os componentes chave de um SGSO, em conformidade com a legislação brasileira, elaborada a partir dos SARPs da OACI.
  5. 5. CONCEITO DO CURSOCONCEITO DO CURSO Implantação do SSP e SGSO Conceitos de segurança operacional SARPS da OACI
  6. 6. O OBJETIVOO OBJETIVO Com base no desempenho Prescrição Implantação realista
  7. 7. DOCUMENTAÇÃO - RECURSOS VALIOSOS!DOCUMENTAÇÃO - RECURSOS VALIOSOS! Documentos brasileiros Programa Brasileiro para a Segurança Operacional (PSO-BR) Programa de Segurança Operacional Específico da ANAC (PSOE-ANAC) Resolução N°106 da ANAC CD-ROM com material informativo: Manuais e Circulares da OACI; Documentação da CASA (Austrália), FAA (EUA), TCCA (Canadá) e UKCAA (Reino Unido); Vários formulários e exemplos; Documentação da ANAC.  Site do SGSO da OACI: www.icao.int/anb/safetymanagement  Site de troca de informações de segurança de voo da OACI: www.icao.int/fsix  Site da ANAC: www.anac.gov.br http://www.anac.gov.br/MGSO/
  8. 8. Módulo Nº 2 Conceitos básicos de segurança operacional Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
  9. 9. CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL  O que é Segurança Operacional  Nenhum acidente ou incidente sério? (um ponto de vista que em geral possui o público que viaja)  Ausência de perigos?  Atitudes frente a atos ou condições de insegurança por parte dos empregados das organizações de aviação?  Evitar erros?  Cumprir com os regulamentos?  … ? 9
  10. 10.  Fragilidades relacionadas com a noção de perfeição  Considerando que:  A eliminação de todos os acidentes (e incidentes graves) é impossível.  As falhas continuarão a ocorrer, apesar dos mais bem sucedidos esforços de prevenção.  Não existe atividade humana ou sistema feito pelo homem que esteja totalmente livre de riscos e erros.  Os riscos e erros são aceitáveis em um sistema implicitamente seguro, sempre que estejam sob controle 10 CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
  11. 11.  Segurança operacional é o estado no qual o risco de lesões às pessoas ou danos aos bens se reduz e se mantém em um nível aceitável, ou abaixo do mesmo, por meio de um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento dos riscos. Fonte: ICAO, Internacional Civil Aviation Organization. Doc9859_AN/474: Safety Management Manual. 2.Ed., 2009. 11 CONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONALCONCEITO DE SEGURANÇA OPERACIONAL
  12. 12. A EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBREA EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO SOBRE SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL HUMAN FACTORS PRESENTE 1950s 1970s 1990s 2000s FATORES TÉCNICOS FATORES HUMANOS FATORES ORGANIZACIONAIS Fonte: James Reason 12
  13. 13.  Abordagem tradicional – Prevenção de acidentes  Orientado para as consequências (causas);  Atos ou ações inseguras pelo pessoal operativo;  Culpa ou castigo por não cumprir com os “padrões de segurança operacional”;  Concentra-se exclusivamente nos problemas de segurança operacional identificados;  Identifica: O QUE? QUEM? QUANDO? POR QUÊ? COMO?  Mas nem sempre revela: SEGURANÇA OPERACIONALSEGURANÇA OPERACIONAL 13
  14. 14. Tecnologia Treinamento Regulamentos Trajetória das condições latentes Defesas CONCEITO DE CAUSALIDADECONCEITO DE CAUSALIDADE Acidente Condiçõesde trabalho Local de trabalho Organização Decisõesgerenciais e processosorganizacionais Fonte: James Reason Erros eviolações Pessoas 14
  15. 15. O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL Atividades sobre as quais qualquer organização mantém um grau razoável de controle direto Promulgação de políticas; Planejamento; Comunicação; Alocação de recursos; Supervisão; … Processos organizacionais Condições do local de trabalho Processos organizacionais Falhas ativas Condições latentes Defesas 15
  16. 16. O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL Processos organizacionais Condições do local de trabalho Falhas ativas Condições latentes Defesas Processos organizacionais Condições latentes Condições presentes no sistema antes do acidente, que se evidenciam pelos fatores que o desencadeiam  Inadequada identificação dos perigos e gerenciamento dos riscos;  Normatização dos desvios. 16
  17. 17. O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL Processos organizacionais Condições do local de trabalho Falhas ativas Condições latentes Defesas Defesas Processos organizacionais Condições Latentes Recursos para proteger-se dos riscos que as organizações que realizam atividades produtivas geram e devem controlar. Tecnologia; Treinamento; Regulamentos. 17
  18. 18. O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL Processos organizacionais Condições do local de trabalho Falhas ativas Condições latentes Defesas Fatores que influenciam diretamente a eficiência das pessoas nos locais de trabalho da aviação.  Estabilidade da força de trabalho;  Qualificações e experiência;  Moral;  Credibilidade;  Ergonomia;  … 18
  19. 19. O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL Processos organizacionais Condições do local de trabalho Falhas ativas Condições latentes Defesas Ações ou inações das pessoas (pilotos, controladores, mecânicos, pessoal de aeródromo, etc.) que tenham um efeito adverso imediato.  Erros  Violações 19
  20. 20. O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL Processos organizacionais Condições do local de trabalho Falhas ativas Condições latentes Defesas Melhorar Identificar Monitorar Conter Reforçar 20
  21. 21. O HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONALO HOMEM E A SEGURANÇA OPERACIONAL Os ambientes de trabalho na aviação incluem complexas interações entre seus múltiplos componentes; Para entender o desempenho operacional, devemos entender como este pode ser afetado pelas interações dos vários componentes dos locais de trabalho da aviação; 21
  22. 22. BB AA Compreender oCompreender o desempenhodesempenho humano dentro dohumano dentro do contexto operacionalcontexto operacional no qual ocorreno qual ocorre 22
  23. 23. PROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIASPROCESSOS E SUAS CONSEQUÊNCIAS As causas e consequências dos erros operacionais não são lineares em sua magnitude. 23
  24. 24. O MODELO SHEL(L)O MODELO SHEL(L) S H L E L S H L L E S H L L E  Software  Hardware  Environment  Liveware  Liveware, outras pessoas Compreender a relação entre as pessoas e o contexto operacional 24
  25. 25. DESEMPENHO OPERACIONAL E TECNOLOGIADESEMPENHO OPERACIONAL E TECNOLOGIA Nas indústrias de produção em massa, como é a aviação, a tecnologia é essencial. As consequências operacionais das interações entre o homem e a tecnologia são muito frequentemente ignoradas, dando lugar ao erro humano. 25
  26. 26. ENTENDENDO OS ERROS OPERACIONAISENTENDENDO OS ERROS OPERACIONAIS O erro humano é considerado um fator que contribui para a maioria dos eventos na aviação. Mesmo pessoas competentes cometem erros, a maioria das vezes de forma não intencional. Os erros devem ser aceitos como um componente normal em qualquer sistema onde os seres humanos interagem com a tecnologia 26
  27. 27. ERROS E SEGURANÇA OPERACIONAL:ERROS E SEGURANÇA OPERACIONAL: UMA RELAÇÃO NÃO LINEARUMA RELAÇÃO NÃO LINEAR Estatisticamente se cometem milhões de erros operacionais antes que um evento grave maior ocorra. 27
  28. 28. INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTEINVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE UMA VEZ A CADA MILHÃO DE VOOSUMA VEZ A CADA MILHÃO DE VOOS Omissão dosflaps Erro Descumprimento do Checklist Desvio Alarme sonoro não funcionou Amplificação Degradação/ colapso 28
  29. 29. GESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONALGESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL EM QUASE TODOS OS VOOSEM QUASE TODOS OS VOOS Omissão dos flaps Verificação do checklist Alarme efetivo Erro Voo normalDesvio Amplificação 29
  30. 30. TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLETRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO As estratégias de redução do erro intervêm nas fontes, reduzindo ou eliminando os fatores contribuintes para a ocorrência dele. Projeto centrado no homem Fatores ergonômicos Treinamento CRM … 30
  31. 31. TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLETRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO As estratégias de captura do erro intervêm logo que ele foi cometido, capturando-o antes que gere consequências adversas Listas de verificação padrão Etiqueta de tarefas Tiras de voo Checklists Safety Pins …31
  32. 32. TRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLETRÊS ESTRATÉGIAS PARA O CONTROLE DO ERRO HUMANODO ERRO HUMANO As estratégias de tolerância ao erro intervêm de maneira a aumentar a habilidade do sistema para aceitar os erros sem maiores consequências. Sistemas redundantes Inspeções estruturais … 32
  33. 33. ENTENDER AS VIOLAÇÕES – ESTAMOSENTENDER AS VIOLAÇÕES – ESTAMOS PREPARADOS?PREPARADOS? Produção do sistema MáximoMínimo Alto Baixo Tecnologia Treinamento Regulamento s/Procedimen tos Espaço de segurança operacional Espaçodeviolações Espaçodegrandesviolações Incidente Acidente Objetivos de produção do sistema 33
  34. 34. CULTURACULTURA A cultura reúne as pessoas como membros de um grupo e fornece modelos de comportamento em situações normais e inusitadas. A cultura influi nos valores, crenças e comportamentos que membros de distintos grupos sociais compartilham entre si. 34
  35. 35. Nacional TRÊS CULTURASTRÊS CULTURAS Organizacional Profissional 35
  36. 36. TRÊS CULTURAS DIFERENTESTRÊS CULTURAS DIFERENTES Cultura nacional abarca o sistema de valores de cada nação individualmente. Cultura organizacional ou corporativa diferencia os valores e comportamentos de organizações específicas (Exemplo: órgãos de governo vs. organizações privadas). Cultura profissional diferencia os valores e comportamentos de grupos profissionais específicos (Exemplo: pilotos, controladores, mecânicos, pessoal de aeródromos, etc). Nenhuma empresa está livre de cultura. 36
  37. 37. CULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVACULTURA ORGANIZACIONAL OU CORPORATIVA Indica as pautas para um comportamento aceitável no local de trabalho, estabelecendo normas e limites. Provê um marco de referência para a tomada de decisão por parte dos gerentes e empregados: “Esta é a maneira como fazemos as coisas aqui e como falamos que fazemos as coisas aqui”. A cultura organizacional/corporativa estabelece, entre outros temas, os procedimentos e as práticas de reporte por parte do pessoal operativo. 37
  38. 38. CULTURA DE SEGURANÇA OPERACIONALCULTURA DE SEGURANÇA OPERACIONAL Um conceito que está na moda com potencial para percepções errôneas e desentendimentos. Uma idealização, uma abstração. É a consequência de uma série de processos organizacionais (ex. um resultado). A cultura da segurança operacional não é um fim em si mesmo, apenas um meio para alcançar os requisitos estabelecidos para uma gestão essencial da segurança operacional: Reporte efetivo de segurança. 38
  39. 39. Informação As pessoas têm conhecimento dos fatores humanos, técnicos, organizacionais que determinam a segurança operacional do sistema como um todo. Flexibilidade O pessoal é capaz de adaptar o sistema de reporte estabelecido, quando enfrentam situações inusitadas, para um reporte direto, que permita que a informação alcance rapidamente o nível de decisão apropriado. Aprendizagem As pessoas têm a competência para extrair conclusões a partir de sistemas de informação de segurança operacional e a vontade de por em prática as alterações necessárias. Disposição As pessoas estão desejosas de reportar seus erros e experiências. Responsabilidade (Accountability) As pessoas são motivadas (e até recompensadas) para prover informação essencial sobre a segurança operacional. Entretanto, deve estar claramente definida a linha que diferencia um comportamento aceitável de um inaceitável. Reporte efetivo de segurança Fonte: David Marx REPORTE EFETIVO DE SEGURANÇA OPERACIONALREPORTE EFETIVO DE SEGURANÇA OPERACIONAL CINCO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAISCINCO CARACTERÍSTICAS PRINCIPAIS 39
  40. 40. TRÊS OPÇÕESTRÊS OPÇÕES As organizações e o gerenciamento da informação: Patológica – Esconde a informação; Burocrática – Restringe a informação; Criativa – Valoriza a informação. Fonte: Ron Westrum 40
  41. 41. TRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAISTRÊS CULTURAS ORGANIZACIONAIS POSSÍVEISPOSSÍVEIS Escondida Eliminados Dissimuladas Evitados Encobertas Limitadas Organização conflituosa Ignorada Tolerados Encapsuladas Permitidos Desculpadas Problemáticas Organização burocrática Buscada Treinados Compartilhadas Recompensados Analisadas Bem vindas Organização confiável PatológicaPatológica BurocráticaBurocrática CriativaCriativa InformaçãoInformação MensageirosMensageiros ResponsibilidadesResponsibilidades ReportesReportes FalhasFalhas Novas ideiasNovas ideias OrganizaçãoOrganização resultanteresultante Fonte: Ron Westrum 41
  42. 42. A INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇAA INVESTIGAÇÃO DE SEGURANÇA OPERACIONALOPERACIONAL Com objetivos “pós- acidente”: Superar as perdas sofridas; Recuperar a confiança e a fé no sistema; Retomar as atividades normais; Satisfazer as expectativas políticas; Para aumentar a confiabilidade no sistema: Reconhecer as vulnerabilidades do sistema; Desenvolver as estratégias para a mudança; Priorizar a alocação dos recursos; 42
  43. 43. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO Os fatos Uma aeronave cargueira de quatro motores turbo- hélices de velha geração opera em condições severas de formação de gelo; Os motores 2 e 3 param como consequência da ingestão de gelo e sete minutos mais tarde falha o motor 4; A tripulação consegue religar o motor 2; A transferência das cargas elétricas não é obtida pela APU e o sistema elétrico passa a operar com as baterias; ... 43
  44. 44. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO ... Os fatos Enquanto se tenta realizar um pouso de emergência, a energia elétrica é perdida (a carga da bateria acaba); O que resta para a tripulação é o giro direcional de emergência com energia elétrica própria, uma lanterna e os instrumentos do motor que possuem energia própria; A tripulação não pode manter o vôo controlado e a aeronave se choca com o solo; 44
  45. 45. INVESTIGAÇÃO Constatações A tripulação não utilizou o radar meteorológico; A tripulação não consultou a lista de procedimentos de emergência; A situação requeria decisões rápidas e ações precisas; As condições enfrentadas excediam a certificação dos motores; A tripulação não solicitou o desvio para um aeródromo mais próximo; ... 45
  46. 46. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO ... Constatações A tripulação não utilizou a fraseologia correta para declarar a emergência; Houve gerenciamento precário dos recursos da tripulação (CRM); Gerenciamento incorreto dos sistemas da aeronave; Problemas na lista de procedimentos de emergência: apresentação e informação visual inadequadas; Falhas nos procedimentos internos de garantia da qualidade das operações de voo; 46
  47. 47. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO Causas Falha múltipla de motores; Não se seguiu a sequência da lista procedimentos de emergência; Ações incorretas da tripulação para controlar e religar os motores; Peso do gelo; CRM precário; Falta de planos de contingência; Perda de consciência situacional; 47
  48. 48. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO Recomendações de segurança operacional As autoridades deveriam enfatizar aos pilotos para usarem a fraseologia correta. As autoridades deveriam reforçar as recomendações de treinamento em CRM, enfatizando principalmente os temas: aderência aos procedimentos padrão e de emergência, uso dos checklists, consciência situacional sob alta carga de trabalho e estresse, liderança e tomada de decisão. 48
  49. 49. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO Os fatos Uma aeronave turbo-helice bimotor, prestando serviços de transporte aéreo comercial, realiza uma aproximação de não precisão em condições meteorológicas marginais em um aeródromo em local remoto, não controlado e sem radar; A tripulação executa uma aproximação direta, sem seguir o procedimento publicado para aproximação por instrumentos; … 49
  50. 50. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO ... Os fatos Ao alcançar a MDA, a tripulação não obtém as referências visuais necessárias; A tripulação deixa a MDA sem as referências visuais requeridas e continua para o pouso; A aeronave se choca contra o terreno pouco antes da pista em uso; 50
  51. 51. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO Constatações A tripulação de voo cometeu vários erros operacionais. A composição da tripulação estava de acordo com a legislação, mas sem um gerenciamento de fadiga adequado, considerando as exigentes condições do voo. De acordo com as práticas da companhia, o piloto fez uma aproximação direta, contrariando a regulamentação vigente para estes casos. … 51
  52. 52. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO … Entretanto A companhia tinha problemas constantes com a interpretação dos regulamentos; O nível de segurança da operação não estava de acordo com os requisitos e exigências para uma operação comercial com passageiros; O operador do aeródromo não possuía nem o pessoal nem os recursos necessários para assegurar a regularidade das operações; … 52
  53. 53. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO … Entretanto As normas para aquele tipo de operação regulares eram deficientes; Havia falta de supervisão das facilidades relacionadas aos dos serviços de tráfego aéreo; As autoridades aeronáuticas não levaram em conta as violações anteriores da companhia; A legislação aeronáutica não estava atualizada; … 53
  54. 54. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO … Entretanto Havia conflito de objetivos dentro das próprias autoridades; Havia falta de recursos dentro da autoridade; Faltava uma política de aviação civil em apoio às autoridades; Existiam deficiências no sistema de capacitação e treinamento; 54
  55. 55. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO Causas Decisão de continuar uma aproximação abaixo da MDA sem contato visual da pista; Pressão da operadora da aeronave; Companhia com baixa cultura de segurança operacional; 55
  56. 56. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO Recomendações de segurança operacional Recomendações operativas Mas também Revisar o processo de certificação de empresa de transporte aéreo; Revisar o programa de treinamento operacional; Definir a política de aviação civil a fim de prover o apoio necessário às atividades das autoridades da aviação civil; … 56
  57. 57. INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO … Mas também Atualizar a legislação da aviação civil; Reforçar a regulação atual como medida transitória; Melhorar tanto o sistema de investigação de acidentes, quanto os processos de inspeção em aeronaves e aeródromos; 57
  58. 58. ERROS ...ERROS ... …… são como mosquitossão como mosquitos 58
  59. 59. ... temos que drenar o pântano onde se nutrem. PARA COMBATÊ-LOS …PARA COMBATÊ-LOS … TREINAMENTO INADEQUADO DEFESAS INADEQUADAS OBJETIVOS CONFLITANTES PROJETO DEFICIENTE
  60. 60. PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE 1. O acidente organizacional; 2. Contextos operativos e o desempenho humano; 3. Erros e violações; 4. Cultura organizacional e reporte efetivo de segurança; 5. O gerenciamento da informação de segurança operacional e a cultura de segurança operacional. 60
  61. 61. ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA A aeronave, que voltava de uma missão de pulverização em uma fazenda, perdeu o controle em voo durante uma curva de reversão, após uma passagem baixa, vindo a colidir com o solo. Após o primeiro impacto, a aeronave incendiou-se completamente, havendo perda total. O piloto e o passageiro sofreram lesões graves. Ambos faleceram posteriormente. 61
  62. 62. Atividade do grupo: Deve ser designado um facilitador entre os participantes, que conduzirá as discussões; Deve ser efetuado um resumo das discussões nos Flipcharts ou computador e um membro do grupo informará em sessão plenária os resultados obtidos pelo grupo; Tarefa solicitada: Leia o texto relacionado com o acidente da aeronave de aviação agrícola. … 62 ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA
  63. 63. … tarefa solicitada: Da leitura do reporte do acidente mencionado, devem ser identificados : 1. Processos organizacionais que influenciaram a operação e que estejam sob a responsabilidade da direção superior (Por exemplo: aquelas pessoas que são responsáveis pela alocação dos recursos); 2. Condições latentes no sistema de segurança que são os precursores das falhas ativas; 3. Defesas que deveriam existir ou que falharam por serem frágeis, inadequadas ou inexistentes; 63 ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA
  64. 64. 4. Condições do local de trabalho, que podem ter influenciado as decisões do pessoal operativo; e 5. Falhas ativas, incluindo os erros e as violações. Quando tiver concluído a análise anterior, sua tarefa é completar o Quadro 01 – Análise (Nota de estudo N° 1) classificando suas constatações de acordo com o modelo de Reason. 64 ACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLAACIDENTE NA AVIAÇÃO AGRÍCOLA
  65. 65. Processos organizacionais Atividades sobre as quais qualquer organização mantém um grau razoável de controle direto Condições do local de trabalho Fatores que influenciam diretamente a eficiência das pessoas nos locais de trabalho da aviação Condições latentes Condições presentes no sistema antes do acidente, que se evidenciam pelos fatores que o desencadeiam Falhas ativas Ações ou inações das pessoas (pilotos, controladores, mecânicos, pessoal de aeródromo, etc.) que tenham um efeito adverso imediato Defesas Recursos que as organizações que realizam atividades produtivas utilizam para se proteger dos riscos que geram e devem controlar QUADRO 01 - ANÁLISEQUADRO 01 - ANÁLISE 65
  66. 66. O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL 66
  67. 67. Módulo Nº 3 Introdução ao Gerenciamento da Segurança Operacional Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
  68. 68. O ESTEREÓTIPO DA SEGURANÇA OPERACIONALO ESTEREÓTIPO DA SEGURANÇA OPERACIONAL 68
  69. 69. É VERDADE?É VERDADE? 69
  70. 70. REALMENTE?REALMENTE? 70
  71. 71. QUAL É O OBJETIVO PRINCIPAL DE UMAQUAL É O OBJETIVO PRINCIPAL DE UMA ORGANIZAÇÃO COMERCIAL??ORGANIZAÇÃO COMERCIAL?? 71
  72. 72. GERENCIAMENTO DA SEGURANÇAGERENCIAMENTO DA SEGURANÇA RAZÃO DE SERRAZÃO DE SER 72 Para alcançar os objetivos de produção, a administração de qualquer organização de aviação precisa gerenciar diferentes processos empresariais. O gerenciamento da segurança operacional é um destes processos empresariais. O gerenciamento da segurança operacional é uma função tão essencial quanto o gerenciamento financeiro, dos recursos humanos, etc. Não existe organização da aviação civil que tenha sido criada somente para fornecer segurança operacional. O resultado é um dilema gerencial potencial.
  73. 73. O DILEMA GERENCIALO DILEMA GERENCIAL Níveis gerenciais Proteção Produção 73
  74. 74. O DILEMA GERENCIALO DILEMA GERENCIAL Níveis gerenciais Proteção Produção Catástrofe 74
  75. 75. O DILEMA GERENCIALO DILEMA GERENCIAL Proteção Produção Níveis gerenciais Falência 75
  76. 76. O ESPAÇO DA SEGURANÇA OPERACIONALO ESPAÇO DA SEGURANÇA OPERACIONAL Espaço de segurança Falência Catástrofe Produção Proteção GerenciamentoGerenciamento FinanceiroFinanceiro ? GerenciamenGerenciamen to deto de SegurançaSegurança ? 76
  77. 77. GERENCIAMENTO DA SEGURANÇAGERENCIAMENTO DA SEGURANÇA RESPOSTA AO DILEMARESPOSTA AO DILEMA 77 Os riscos em matéria de segurança são consequências das atividades relacionadas com a entrega dos produtos e/ou prestação de serviços. Uma análise dos recursos e dos objetivos da organização permite uma distribuição equilibrada e realista dos recursos disponíveis entre os objetivos de proteção e os objetivos de produção, conforme as necessidades da organização. O produto/serviço fornecido por qualquer organização de aviação deve ser entregue com segurança (isto é, protegendo os usuários e partes interessadas).
  78. 78. O PRIMEIRO SISTEMA INDUSTRIALO PRIMEIRO SISTEMA INDUSTRIAL ULTRASSEGUROULTRASSEGURO 10-3 10-5 10-7 Sistema frágil (Dos anos 20 aos anos70) Gestão individual do risco e treinamento intensivo. Investigação de acidentes. Sistema seguro (Dos 70 até a metade dos 90) Tecnologia e regulamentos. Investigação de incidentes. Sistema ultrasseguro (Metade dos 90 em diante) Enfoque de gestão da segurança baseado em princípios de administração de empresas. Coleta rotineira e análise de dados operativos. Menos de um evento catastrófico por milhão de ciclos de produção. 78
  79. 79. POR QUE GSO?POR QUE GSO? UM SISTEMA IMPERFEITOUM SISTEMA IMPERFEITO Início da operação Projeto do sistema Desempenho teórico Desempenho real Desempenho teórico Desempenho real “Deriva prática” SGSO 79
  80. 80. O ESSENCIAL É INVISÍVEL AOS OLHOSO ESSENCIAL É INVISÍVEL AOS OLHOS Quantidade de eventos 1 – 5 Acidentes 30 – 100 Incidentes graves 100 – 1000 Incidentes 1000 – 4000 Condições latentes 80
  81. 81. NAVEGANDO NA DERIVANAVEGANDO NA DERIVA “Deriva prática” Desempenho real Desempenho teórico Organização Auxílios à navegação Reativas Preventivas Preditivas 81
  82. 82. GERENCIAMENTO REATIVO DA SEGURANÇAGERENCIAMENTO REATIVO DA SEGURANÇA Investigação de acidentes e incidentes graves Baseado na premissa de que se deve esperar uma falha do sistema antes de corrigi-lo. É apropriado para: situações que envolvem falhas tecnológicas eventos inusitados O valor da abordagem reativa para o gerenciamento da segurança depende da profundidade com que se conduz a investigação, indo além das causas imediatas e incluindo todos os fatores contribuintes e a constatação dos riscos. 82
  83. 83. GERENCIAMENTO PREVENTIVO DAGERENCIAMENTO PREVENTIVO DA SEGURANÇASEGURANÇA Sistema de relatos mandatórios e voluntários, auditorias e pesquisas de segurança. Baseado na premissa de que as falhas do sistema podem ser minimizadas: identificando os riscos à segurança operacional existentes no sistema antes que ele falhe; e tomando as ações necessárias para reduzir os riscos que afetam a segurança operacional. 83
  84. 84. GERENCIAMENTO PREDITIVO DAGERENCIAMENTO PREDITIVO DA SEGURANÇASEGURANÇA Sistemas de reportes confidenciais, análises dos dados de voo e vigilância das operações normais Baseado na premissa de que o gerenciamento da segurança operacional pode ser otimizado quando se busca os problemas, sem esperar que eles apareçam. Busca agressiva de informação de diferentes fontes que podem revelar riscos emergentes à segurança operacional. 84
  85. 85. ESTRATÉGIAS – RESUMOESTRATÉGIAS – RESUMO Método reativo O método reativo responde aos acontecimentos ocorridos, tais como incidentes e os acidentes Método preventivo O método preventivo busca ativamente identificar riscos potenciais através da análise das atividades da organização Método preditivo O método preditivo documenta o desempenho espontâneo do pessoal e o que realmente ocorre nas operações diárias 85
  86. 86. Estratégias – Níveis de intervenção e ferramentas “Deriva prática” Desempenho teórico Desempenho real Organização Preditivo Super eficiente FDA (Flight Data Analysis) Sistemas de observação direta Alto Muito eficiente Preventivo ASR(Aviation Safety Reports) Pesquisas Auditorias Médio Eficiente Reativo ASR MOR (Mandatory Occurrence Report) Baixo Insuficiente Informes de acidente s e incidente s Níveis desejáveis de gerenciamento da segurança Níveis de gerenciamento da segurança 86
  87. 87. A URGÊNCIA DA MUDANÇAA URGÊNCIA DA MUDANÇA À medida que continua crescendo a atividade global e a complexidade da aviação civil, os métodos tradicionais para controlar os riscos à segurança operacional, em um nível aceitável, tornam-se cada vez menos eficazes e eficientes. São necessários métodos alternativos para entender e administrar os riscos à segurança que estão em evolução. 87
  88. 88. MUDANÇA DO FOCOMUDANÇA DO FOCO Tradicional: Investigação de acidentes e incidentes graves O sistema de aviação funciona na maior parte do tempo de acordo com as especificações do projeto (desempenho teórico); Baseado na busca da conformidade com as normas; Orientado para as consequências. Em evolução: Gerenciamento da segurança Supões que o sistema de aviação não funcione, na maior parte do tempo, de acordo com as especificações do projeto (deriva prática); Baseado no desempenho; Orientado para os processos. 88
  89. 89. GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA –GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – OITO PILARESOITO PILARES  Compromisso da alta direção no gerenciamento da segurança operacional.  Relato efetivo de informação de segurança.  Vigilância permanente através de sistemas que obtêm, analisam e compartilham os dados de segurança operacional das operações normais. 89
  90. 90.  Investigação dos eventos que afetam a segurança operacional com o objetivo de identificar as deficiências sistêmicas de segurança em vez de procurar culpados.  Compartilhar as lições de segurança adquiridas e as melhores práticas por meio de um intercâmbio ativo de informações de segurança.  Integração do treinamento de segurança (incluindo Fatores Humanos) para o pessoal operacional. 90 GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA –GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – OITO PILARESOITO PILARES
  91. 91.  Implantação efetiva de procedimentos operacionais padronizados (SOP), incluindo o uso de lista de verificação e briefings.  Melhora contínua do nível geral da segurança. O resultado de implantar os oitos pilares: Uma cultura organizacional que favorece práticas seguras, incentiva a comunicação sobre segurança efetiva e gerencia ativamente a segurança com a mesma atenção com que trata a gestão financeira. 91 GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA –GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA – OITO PILARESOITO PILARES
  92. 92. RESPONSABILIDADES PELO GERENCIAMENTORESPONSABILIDADES PELO GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONALDA SEGURANÇA OPERACIONAL Estão distribuídas em quatro áreas básicas:  Definição das políticas e procedimentos relacionados com a segurança.  Alocação de recursos para as atividades de gerenciamento da segurança operacional.  Incorporação das melhores práticas da indústria.  Incorporação dos regulamentos relativos à segurança da aviação civil. 92
  93. 93. UMA VISUALIZAÇÃO DO PROCESSO DEUMA VISUALIZAÇÃO DO PROCESSO DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇAGERENCIAMENTO DA SEGURANÇA Processo de gerenciamento da segurança Identificar os perigos Avaliar as consequências Avaliar e priorizar os riscos Desenvolver estratégias de eliminação/ mitigação Aprovar as estratégias de controle Alocar as respon- sabilidades Implantar as estratégias de controle Reavaliar as estratégias de controle 93
  94. 94. RESUMINDORESUMINDO O Gerenciamento da Segurança Operacional requer recursos. A alocação de recursos é uma função da direção. A direção tem autoridade e responsabilidade de administrar os riscos em uma organização. 94
  95. 95. RESUMINDORESUMINDO Gerenciamento da Segurança Operacional: Inclui toda a operação; Enfoca os processos (diferença clara entre processos e suas consequências); Baseado em dados (monitoramento constante); Estritamente documentado; Melhora gradual em vez de mudanças drásticas; Planejamento estratégico em vez de atividades desencontradas 95
  96. 96. PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE 1. O dilema dos “P”; 2. O espaço de segurança operacional; 3. Por que um SGSO? Um sistema ultrasseguro, porém imperfeito; 4. Os métodos de gerenciamento da segurança operacional e sua eficácia; 5. A mudança do foco; 6. Os oito pilares e as quatro responsabilidades básicas pelo gerenciamento da segurança. 96
  97. 97. CONTEÚDOCONTEÚDO O estereótipo da segurança O dilema gerencial Necessidade de um gerenciamento da segurança Estratégias para o gerenciamento da segurança A necessidade de mudança Gerenciamento da segurança – Oito pilares Quatro responsabilidades para administrar a segurança Perguntas e respostas Pontos chave • Exercício nº 02 – Acidente com Aeronave de Instrução (Ver nota de estudo N° 2) 97
  98. 98. EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDOEXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO AERONAVE DE INSTRUÇÃOAERONAVE DE INSTRUÇÃO Durante um voo local de instrução, ao iniciar o procedimento de toque e arremetida, com descida e curva base pela esquerda, uma aeronave foi envolvida por forte nevoeiro, entrando em condições de vôo por instrumentos, vindo a colidir em atitude descontrolada com o solo nas proximidades do aeródromo. A aeronave ficou completamente destruída e os dois tripulantes faleceram no acidente. 98
  99. 99. Atividade do grupo - Tarefa solicitada: Leia o texto relacionado com o acidente envolvendo aeronave de instrução. A partir da leitura do reporte do acidente mencionado, identificar: 1. Os processos organizacionais que influenciaram a operação e que estão sob a responsabilidade da gerência superior (Por exemplo: aquelas pessoas que são responsáveis pela alocação dos recursos); 2. As condições latentes no sistema que são precursoras das falhas ativas; 99 EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDOEXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO AERONAVE DE INSTRUÇÃOAERONAVE DE INSTRUÇÃO
  100. 100. 3. As defesas que deveriam ter existido ou falharam por serem frágeis, inadequadas ou inexistentes; 4. As condições do local de trabalho que podem ter influenciado as decisões do pessoal operacional; e 5. As falhas ativas, incluindo os erros e as violações. 100 Após concluir a análise anterior, a tarefa será: Completar o Quadro 02 – Análises (Nota de estudo N° 2), classificando suas constatações de acordo com modelo de Reason. EXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDOEXERCÍCIO Nº 02 – ACIDENTE ENVOLVENDO AERONAVE DE INSTRUÇÃOAERONAVE DE INSTRUÇÃO
  101. 101. O ACIDENTE ORGANIZACIONALO ACIDENTE ORGANIZACIONAL 101
  102. 102. Módulo Nº 4 Perigos Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
  103. 103. DUAS DEFINIÇÕESDUAS DEFINIÇÕES Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material ou redução da habilidade de desempenhar uma determinada função. Consequência – Resultado potencial de um perigo. Um vento cruzado de 15 nós é um perigo; A possibilidade de que o piloto não possa controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma das consequências do perigo. 103
  104. 104. PRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOSPRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOS Existe uma tendência natural em descrever os perigos como uma de suas conseqüências. “Sinalização deficiente da área de manobra” vs “Incursão em pista” Descrever os perigos como suas consequências: oculta a natureza dos perigos; interfere ou impede a identificação de outras consequências importantes Quando os perigos são bem identificados: permitem inferir suas fontes ou os mecanismos que os geram; permitem avaliar a magnitude das consequências. 104
  105. 105. PRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOSPRIMEIRO FUNDAMENTO: ENTENDER OS PERIGOS Tipos de perigos Naturais Técnicos Econômicos 105
  106. 106. EXEMPLOS DE PERIGOSEXEMPLOS DE PERIGOS NATURAISNATURAIS Eventos meteorológicos ou climáticos: furacão, nevadas intensas, tornados, tempestades, relâmpagos etc. Condições meteorológicas adversas: formação de gelo, chuva forte, neve, vento,restrição de visibilidade etc. 106
  107. 107. EXEMPLOS DE PERIGOSEXEMPLOS DE PERIGOS NATURAISNATURAIS Evento geofísicos: terremotos, atividade vulcânica, tsunamis, inundações, deslizamento de terreno etc. Condições geográficas: terreno montanhoso, grandes superfícies de água, etc. Eventos ambientais: incêndios, animais, infecção ou peste, etc. Eventos de saúde pública: epidemias aviárias ou outras doenças, etc. 107
  108. 108. EXEMPLOS DE PERIGOSEXEMPLOS DE PERIGOS TÉCNICOSTÉCNICOS Deficiências relacionadas com: aeronaves e componentes de aeronaves, sistemas, subsistemas e equipamentos relacionados etc. instalações de uma organização, ferramentas e equipamento relacionado, etc. instalações, sistemas, subsistemas e equipamento relacionado fora da organização, etc. 108
  109. 109. EXEMPLOS DE PERIGOSEXEMPLOS DE PERIGOS ECONÔMICOSECONÔMICOS Tendências globais relacionadas a: Expansão Recessão Custo do material ou equipamento Etc 109
  110. 110. SEGUNDOSEGUNDO FUNDAMENTO:FUNDAMENTO: IDENTIFICAR OS PERIGOSIDENTIFICAR OS PERIGOS A fim de poder identificar os perigos devemos considerar: Fatores de projeto, incluindo o projeto de equipamento e das atividades; Procedimentos e práticas operacionais, incluindo sua documentação e listas de verificação; Comunicações, incluindo meios, terminologia e linguagem; … 110
  111. 111. SEGUNDO FUNDAMENTO:SEGUNDO FUNDAMENTO: IDENTIFICAR OS PERIGOSIDENTIFICAR OS PERIGOS … devemos considerar: Fatores organizacionais, tais como as políticas da companhia para a seleção, treinamento, remuneração e a alocação de recursos; Fatores do ambiente de trabalho, tais como o ruído ambiente e as vibrações, temperatura, iluminação e a disponibilidade de roupa e equipamento de proteção; … 111
  112. 112. SEGUNDO FUNDAMENTO:SEGUNDO FUNDAMENTO: IDENTIFICAR OS PERIGOSIDENTIFICAR OS PERIGOS … devemos considerar: Fatores regulamentares, incluindo a aplicabilidade e o cumprimento dos regulamentos, a certificação do equipamento, pessoal e procedimentos e uma supervisão adequada. Defesas, incluindo fatores tais como: a provisão de sistemas de detecção e alarmes; a resistência do equipamento e a sua capacidade de absorver erros e falhas. Desempenho humano, incluindo condições de saúde e limitações físicas. 112
  113. 113. FONTES PARA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSFONTES PARA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS Internas Análise de dados de voo; Sistema de relato voluntário da companhia; Relatos da Aviação Civil Auditorias e pesquisas; Externas Informes de acidentes; Sistema de relatos mandatórios existentes; Recordar Preditivas Preventivas Reativas 113
  114. 114. IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSIDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS Por quem? Por uma pessoa designada; Por qualquer pessoa; Como? Por meio de processos formais; Depende da organização; Quando? A qualquer momento; Sob condições específicas; 114
  115. 115. IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSIDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS Condições específicas Um aumento incomum de eventos relacionados com a segurança operacional ou infrações à ela; Previsão de importantes mudanças operacionais; Períodos de mudanças organizacionais significativas; 115
  116. 116. Estabelecer o perigo genérico (Formulação do perigo) Obras em um aeródromo Identificar os componentes específicos do perigo Equipamentos de construção Pistas de táxi interditadas … Orientar naturalmente para as consequências específicas Aeronaves podem colidir com o equip. de construção Aeronaves podem entrar nas pistas de táxi equivocadas … ABC da análise do perigo TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO: ANÁLISE DOS PERIGOSANÁLISE DOS PERIGOS 116
  117. 117. TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO: ANÁLISE DOS PERIGOSANÁLISE DOS PERIGOS Operações eficientes e seguras ou a provisão de serviços requerem um equilíbrio constante entre os objetivos de produção. Manter as operações regulares de um aeródromo durante um projeto de construção de uma pista. E as metas de segurança operacional. Manter as margens de segurança existentes nas operações do aeródromo durante uma obra em uma pista. Os locais de trabalho na aviação envolvem condições de perigo cuja eliminação nem sempre se justifica em um estudo de custo-benefício, principalmente porque a operação deve continuar (será discutido no Módulo 5).117
  118. 118. QUARTO FUNDAMENTO:QUARTO FUNDAMENTO: DOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOSDOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOS A gestão apropriada da documentação é de uma importância fundamental. Deve estabelecer: Um procedimento formal para transformar dados de segurança operacional em informação relacionada com os perigos. Uma “biblioteca de segurança operacional” da organização. 118
  119. 119. O acompanhamento e a análise dos perigos podem ser facilitados se existir uma padronização de: Definições Compreensão Aplicação Reporte Medição Gestão 119 QUARTO FUNDAMENTO:QUARTO FUNDAMENTO: DOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOSDOCUMENTAÇÃO DOS PERIGOS
  120. 120. Método reativo •ASR •MOR •Informe incidentes •Informe acidentes Método preventivo •ASR •Entrevistas •Auditorias Método preditivo •FDA •Sistemas de observação direta Método Identificação Gestão Documentação Informação Informar às pessoas responsá- veis por implantar as estratégias Análise de tendências PerigosPerigosPerigosPerigos RetroalimentaçãoRetroalimentação Desenvolve r estratégias de controle e mitigação Alocar Responsa- bilidades Implantar estratégias Boletins de segurança Distribuição dos informes Seminários e workshops Avaliar e estabelecer a prioridade dos riscos Gestão da informação de segurança Reavaliar estratégias e processos GERENCIAMENTO DAS INFORMAÇÕES SOBREGERENCIAMENTO DAS INFORMAÇÕES SOBRE OS PERIGOSOS PERIGOS 120
  121. 121. O gerenciamento da segurança é um esforço ineficaz se a identificação dos perigos se limitar somente àqueles raros eventos onde ocorrem lesões sérias ou danos significativos. 1 – 51 – 5 AcidentesAcidentes 30 – 10030 – 100 IncidentesIncidentes gravesgraves 100 – 1000100 – 1000 IncidentesIncidentes 1000 – 40001000 – 4000 Condições latentesCondições latentes O FOCO DA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSO FOCO DA IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS “Deriva prática” SGSO “Deriva prática” 121
  122. 122. PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE 1. Perigos e consequências. 2. Fontes de identificação dos perigos. 3. ABC do gerenciamento do perigo. 4. Documentação do perigo: a “biblioteca de segurança operacional” de uma organização. 122
  123. 123. CONTEÚDOCONTEÚDO Duas definições Primeiro fundamento – Entender os perigos Segundo fundamento – Identificar os perigos Fontes de identificação dos perigos Terceiro fundamento – Análises dos perigos Quarto fundamento – Documentação dos perigos Perguntas e respostas Pontos chave Exercício nº 03 – Projeto de construção em um aeroporto internacional (Ver nota de estudo n° 3) 123
  124. 124. PROJETO DE CONSTRUÇÃO EM UM AEROPORTOPROJETO DE CONSTRUÇÃO EM UM AEROPORTO INTERNACIONAL (CERTIFICADO)INTERNACIONAL (CERTIFICADO) Atividade de grupo: Deve ser designado um facilitador entre os participantes, que deverá dirigir as discussões. Deverá ser feito um resumo das conclusões (nas folhas de apresentação do “flip-chart” ou “powerpoint”) e um membro do grupo apresentará para a plateia os resultados obtidos pelo grupo. Cenário: Projeto de construção para repavimentar uma das duas pistas cruzadas em um aeroporto internacional (150.000 movimentos por ano) 124
  125. 125. PLANTA DO AEROPORTOPLANTA DO AEROPORTO 125
  126. 126. PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 1PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 1 Fase1 126
  127. 127.  Fase 1:Fase 1: Alargar a pista17-35 de 45 para 60 metros de largura a partir de um ponto a 200 m da interseção com a pista 10-28, bem como aumentar sua capacidade de suporte (asfalto para concreto) a fim de incrementar seu índice de classificação de pavimento (PCN). Tempo estimado para completar o trabalho de alargamento: Sete (7) meses. DESCRIÇÃO DOS TRABALHOSDESCRIÇÃO DOS TRABALHOS 127
  128. 128. Projeto de construção – Fase 2 Fase2Fase1 128
  129. 129. AMPLITUDE DO TRABALHOAMPLITUDE DO TRABALHO Fase 2:Fase 2: Alargar parte da pista 17-35 de 45 a 60 metros a partir de um ponto a 200 m da intersecção com a pista 10-28 e reforçar sua capacidade de suporte (asfalto a concreto) a fim de incrementar seu índice de classificação de pavimento (PCN). Tempo estimado para completar o trabalho de ampliação. Sete (7) meses. 129
  130. 130. PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 3PROJETO DE CONSTRUÇÃO – FASE 3 Fase2Fase1Fase3 130
  131. 131. AMPLITUDE DO TRABALHOAMPLITUDE DO TRABALHO Fase 3:Fase 3: Completar o trabalho de alargamento da pista 17-35 na área central dos últimos 400 metros de longitude para a interseção das pistas 17-35 e 10-28, a fim de incrementar sua largura de 45 para 60 metros (asfalto para concreto) e seu PCN. Tempo estimado para completar o trabalho de ampliação: Quatro (4) meses. 131
  132. 132. AMPLITUDE DO TRABALHOAMPLITUDE DO TRABALHO Utilização da 10-28 durante o trabalho de construção Utilização continuada da pista 10-28 durante as três fases do projeto de construção. Manter as operações regulares (produção) e as margens de segurança existentes nas operações (proteção) durante um projeto de construção da pista O comprimento da pista 10-28 é de 4.100 m e durante a Fase 3 a distância disponível de decolagem desde a cabeceira 10 até a interseção com a pista 10-28 e a taxiway Golf é de 2.600 m. 132
  133. 133. IDENTIFICANDO OS PERIGOSIDENTIFICANDO OS PERIGOS Tarefa solicitada: Identificar os perigos utilizando as técnicas de “brainstorming” (tempestade de idéias). Fazer uma lista dos possíveis perigos e suas consequências (utilizar computador ou “flip-chart”). Completar o registro (Quadro 03): Enumerar os tipos de operação ou atividade; Estabelecer o perigo genérico (Formulação de perigo); Identificar os componentes específicos do perigo; Estabelecer as conseqüências relacionadas com o perigo. É recomendado fazer a identificação e análise dos perigos para cada fase de construção da pista 17-35. 133
  134. 134. QUADRO 03 - IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOSQUADRO 03 - IDENTIFICAÇÃO DOS PERIGOS Tipo de operação ou atividade Perigo genérico (Formulação de perigo) Componentes específicos do perigo N° 1 2 3 4 5 Consequências relacionadas com o perigo 134
  135. 135. Módulo Nº 5 Riscos Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
  136. 136. DEFINIÇÃO DE RISCODEFINIÇÃO DE RISCO Risco – A avaliação das consequências de um perigo, expresso em termos de probabilidade e severidade, tomando como referência a pior condição possível. Um vento cruzado de 15 nós é um perigo. Um piloto não controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma das consequências desse perigo. A avaliação das consequências da possibilidade de que o piloto não consiga controlar a aeronave, em termos de probabilidade e severidade, é o risco. 136
  137. 137. PRIMEIRO FUNDAMENTO:PRIMEIRO FUNDAMENTO: GERENCIAMENTO DO RISCOGERENCIAMENTO DO RISCO O que é? A identificação, análise e eliminação, e/ou mitigação dos riscos, que ameaçam as capacidades de uma organização, a um nível aceitável. Qual é o objetivo? Orientar a alocação equilibrada dos recursos visando enfrentar todos os riscos, o controle e a mitigação viáveis do risco. Por que é importante? É um componente chave dos Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional. Abordagem da alocação de recursos baseada em dados e, portanto, defensável e fácil de explicar.137
  138. 138. GERENCIAMENTO DO RISCOGERENCIAMENTO DO RISCO Região intolerável Região tolerável Região aceitável O risco é inaceitável a qualquer nível. O risco é aceitável baseado na mitigação. É necessário uma análise de custo/benefício. O risco é aceitável tal como existe. A L A R P Tão baixo quanto seja racionalmente praticável 138
  139. 139. ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIOANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO Custos diretos São os custos óbvios, facilmente determinados. Os elevados custos de um acidente, podem ser reduzidos com a cobertura do seguro. A cobertura de seguro apenas transfere o risco monetário, mas não trata do perigo à segurança operacional. Custos indiretos São os custos não assegurados. A avaliação destes custos que não são cobertos pelo seguro (ou seja custos indiretos) é fundamental para entender a economia da segurança operacional. 139
  140. 140. ANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIOANÁLISE DE CUSTO-BENEFÍCIO Os custos indiretos podem ser mais caros que os diretos, como resultado da exposição ao perigo. Perda de negócios; Danos à reputação da Empresa; Impossibilidade de utilização de equipamentos; Perda de produtividade do pessoal; Ações judiciais; Multas; Diminuição dos “bônus” nas apólices de seguros; 140
  141. 141. SEGUNDO FUNDAMENTO:SEGUNDO FUNDAMENTO: PROBABILIDADE DO RISCOPROBABILIDADE DO RISCO Probabilidade – A possibilidade de que um evento ou uma situação insegura possa ocorrer. Perguntas para avaliar a probabilidade de ocorrência de um evento: Existem registros de eventos iguais ao que está sendo avaliado ou este é um evento isolado? Qual(ais) outro(s) equipamento(s) ou tipo de componentes semelhantes podem apresentar defeitos similares? 141
  142. 142. SEGUNDO FUNDAMENTO:SEGUNDO FUNDAMENTO: PROBABILIDADE DO RISCOPROBABILIDADE DO RISCO … perguntas tais como: Quantas pessoas operacionais e/ou de manutenção estão envolvidas com o cumprimento deste(s) procedimento(s) específico(s)? Qual a frequência de utilização do equipamento ou do procedimento que está sendo avaliado? 142
  143. 143. SEGUNDO FUNDAMENTO:SEGUNDO FUNDAMENTO: PROBABILIDADE DO RISCOPROBABILIDADE DO RISCO Probabilidade do evento Significado Definição qualitativa Valor Frequente Ocasional Remoto Improvável Muito improvável É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido frequentemente). É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com pouca frequência). Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre raramente). Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que tenha ocorrido). Quase impossível que o evento ocorra. 5 4 3 2 1 143
  144. 144. TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO RISCOSEVERIDADE DO RISCO Severidade – As possíveis consequências de um evento ou de uma situação insegura, tomando como referência a pior condição previsível. Define-se a severidade em termos de: Materiais; Financeiros; Responsabilidade legal; Pessoal; Meio ambiente; Imagem da empresa/organização; Confiança do público; 144
  145. 145. TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO RISCOSEVERIDADE DO RISCO Perguntas para avaliar a severidade de um evento: Quantas vidas estão em risco? Empregados; Passageiros; Espectadores e/ou transeuntes ; Público em geral; Qual o impacto no meio ambiente? Derrame de combustível ou outro produto perigoso; Interrupção física de habitat natural. 145
  146. 146. TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO RISCOSEVERIDADE DO RISCO … perguntas: Qual o grau de severidade quanto a danos materiais ou financeiros? Perda direta de bens do operador; Danos à infraestrutura aeronáutica; Danos a terceiros; Impacto financeiro e impacto econômico para o País; Existem implicações organizacionais, administrativas ou regulamentares que podem gerar futuras ameaças à segurança do público? Qual é a probabilidade de implicações políticas e/ou de interesse dos meios de comunicação? 146
  147. 147. TERCEIRO FUNDAMENTO:TERCEIRO FUNDAMENTO: SEVERIDADE DO RISCOSEVERIDADE DO RISCO Uma redução importante das margens de segurança operacional, dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa. Lesões sérias. Graves danos ao equipamento. Uma redução significativa das margens de segurança operacional, uma redução na habilidade do operador em responder a condições operacionais adversas como resultado do aumento da carga de trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência. Incidente sério. Lesões às pessoas. Interferência. Limitações operacionais. Utilização de procedimentos de emergência. Incidentes menores. Consequências leves. Significado Severidade dos eventos ValorDefinições na aviação Catastrófico Crítico Significativo Pequeno Insignificante A B C D E Destruição dos equipamentos. Múltiplas mortes. 147
  148. 148. QUARTO FUNDAMENTO:QUARTO FUNDAMENTO: ÍNDICE/TOLERABILIDADE AO RISCOÍNDICE/TOLERABILIDADE AO RISCO 148
  149. 149. QUARTO FUNDAMENTO:QUARTO FUNDAMENTO: ÍNDICE/ TOLERABILIDADE AO RISCOÍNDICE/ TOLERABILIDADE AO RISCO Região intolerável Região tolerável Região aceitável 5A, 5B, 5C,5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A4A, 4B, 3A Inaceitável sob as circunstâncias existentes 3E, 2D, 2E, 1A,3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E1B 1C, 1D, 1E Aceitável 5D,5E, 4C, 4D,5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C2A, 2B, 2C Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção. Gerenciamento do risco 149
  150. 150. QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO: CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCOCONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO Mitigação – Medidas que eliminam o perigo potencial ou que reduzem a probabilidade ou a severidade (gravidade) do risco. Mitigação do Risco = Controle do Risco (Mitigar – Suavizar, diminuir, atenuar, abrandar, aliviar) 150
  151. 151. QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO: CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCOCONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO Estratégias Evitar a exposição – Quando os riscos excedem os benefícios de continuar a operação ou atividade, a operação ou atividade deve ser cancelada. As operações em um aeródromo circundado por uma geografia complexa e sem as ajudas (apoio) necessárias devem ser canceladas ou não autorizadas. 151
  152. 152. QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO: CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCOCONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO Estratégias Reduzir a exposição – Reduz-se a frequência da operação ou da atividade ou se tomam medidas para reduzir a magnitude das consequências do risco que foi aceito. As operações em um aeródromo circundado por uma geografia complexa e sem os auxílios necessários ficam limitadas a operações diurnas e em condições visuais. 152
  153. 153. Estratégias Segregação da exposição – São tomadas providências para isolar os efeitos do risco ou se introduzem barreiras de proteção (redundância) contra os riscos. As operações em um aeródromo circundado por geografia complexa ficam limitadas a aeronaves com capacidades específicas de navegação. Não se autoriza a operação, no espaço RVSM (Reduced Vertical Separation Minima), de aeronaves que não estejam especificamente certificadas para tal. 153 QUINTO FUNDAMENTO:QUINTO FUNDAMENTO: CONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCOCONTROLE /MITIGAÇÃO DO RISCO
  154. 154. AVALIAÇÃO DO RISCO – UM RESUMOAVALIAÇÃO DO RISCO – UM RESUMO Equipamento, procedimentos, organização etc. Analisar as consequências e as possibilidades que ocorram Analisar a seriedade das consequências que se estimam que podem ocorrer O risco consequente é aceitável e está dentro do critério de segurança da organização? . Identificação dos perigos Análise do risco Probabilidade Análise do risco Severidade Avaliação do risco e da tolerabilidade Controle/mitigação do risco NÃO Agir para reduzir o risco a um nível aceitável. SIM Aceita-se o risco. 154
  155. 155. MITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESASMITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESAS Recordando as três principais defesas (proteções - barreiras) em aviação: Tecnologia; Treinamento; Regulamentos; Tecnologia Treinamento Regulamentos 155
  156. 156. MITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESASMITIGAÇÃO DO RISCO - DEFESAS Como parte da mitigação do risco, devemos determinar se: Existem defesas (proteções - barreiras) para se proteger de tal(is) risco(s)? As defesas funcionam como foram projetadas? As defesas são compatíveis com as condições atuais de trabalho? O pessoal envolvido está consciente sobre os riscos e sobre as respectivas defesas disponíveis? São necessárias outras medidas adicionais para a mitigação dos riscos ? 156
  157. 157. MITIGAÇÃO DO RISCO - RESUMOMITIGAÇÃO DO RISCO - RESUMO Retroalimentação (Garantia da segurança) Considera todos os riscos? É efetivo? É apropriado? É necessária uma mitigação adicional ou diferente? A mitigação gera riscos adicionais ? RR RR RR RR Cada consequência Cada riscoCada risco Regulamentos Treinamento Tecnologia Região intolerável Região tolerável Regição aceitável 157
  158. 158. PARA RECORDARPARA RECORDAR Não existe segurança absoluta – Em aviação é impossível eliminar todos os riscos. Os riscos podem ser minimizados a um nível tão baixo quanto racionalmente praticável (“ALARP”). A mitigação do risco é um equilíbrio entre: o tempo (rapidez); os custos; a dificuldade em tomar medidas para reduzir ou eliminar os riscos (ou seja, gerenciá-los). Um eficiente Gerenciamento do Risco busca maximizar os benefícios da aceitação do risco (uma redução de tempo e custo) enquanto minimiza o próprio risco. A importância de comunicar os motivos das decisões do gerenciamento de risco para obter a aceitação dos envolvidos.158
  159. 159. PROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCOPROCESSO DE GERENCIAMENTO DO RISCO RESUMORESUMO Definir o índice do risco e sua tolerabilidade Definir o nível de severidade Definir o nível da probabilidade O nível do risco é aceitável? O risco pode ser eliminado? O risco pode ser mitigado? O risco residual (caso exista) pode ser aceito? Agir e continuar a operação Um problema de segurança é detectado Identificar perigos e suas consequências e avaliar os riscos NÃONÃO NÃONÃO Cancelar a operação SIM Agir e continuar a operação SIM Agir e continuar a operação SIM SIM Retroalimentação e registro da identificação e avaliação dos perigos e/ou mitigação do(s) risco(s) 159
  160. 160. EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS EEXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS Cenário: Derrame de combustível no pátio de estacionamento, com aproximadamente 25 m x 5 m, produzido por uma aeronave A 310 que se encontrava pronta para reboque e taxiamento para decolagem (“push back”). Informe pela pessoa responsável da área: Depois do reboque do A 310 o vazamento foi contido e a área “descontaminada”. 160
  161. 161. EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS EEXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS Probabilidade do risco Severidade do risco Índice do risco Tolerância ao risco 161
  162. 162. EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS EEXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS Cenário: A ausência de pessoal das empresas aéreas acompanhando o acesso às escadas de embarque foi observada em três ocasiões e em voos de diferentes companhias. A presença desse pessoal é necessária para orientar os passageiros ao embarcar ou desembarcar. Informe da pessoa responsável pela área: Esta ausência é um perigo para os passageiros, já que os mesmos devem subir na aeronave de forma ordenada e tendo uma pessoa da empresa para orientá-los. 162
  163. 163. EXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS EEXERCÍCIO – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E GERENCIAMENTO DE RISCOSGERENCIAMENTO DE RISCOS Probabilidade do risco Severidade do risco Índice do risco Tolerância ao risco 163
  164. 164. PERIGOSPERIGOS E RISCOSE RISCOS FECHANDO O CIRCUITOFECHANDO O CIRCUITO Perigo – Condição, objeto ou atividade que potencialmente pode causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material ou redução da habilidade de desempenhar uma determinada função. Consequência – Resultado potencial de um perigo. Risco – A avaliação das consequências de um perigo, expressado em termos de probabilidade e severidade, tomando como referência a pior condição previsível. Um vento cruzado de 15 nós é um perigo; Um piloto não controlar a aeronave durante o pouso ou decolagem é uma das consequências do perigo; A avaliação das consequências da possibilidade de que o piloto não consiga controlar a aeronave expresso em termos de probabilidade e severidade é o risco. 164
  165. 165. PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE 1. Índice/tolerabilidade ao risco 2. Tabela do critério de Gerenciamento do Risco. 3. Mitigação do Risco: evitar, reduzir, segregar. 165
  166. 166. EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEINGEXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI Cenário Um B-747, fazendo um voo diário que partia de Cingapura para Los Angeles, com escala em Taipei, sofreu um acidente durante a corrida de decolagem no Aeroporto Internacional Chiang Kai- shek (Taipei) às 23:18 (hora local). A decolagem foi autorizada para pista 05L (05 da esquerda). A pista 05R (direita) estava interditada para obras. O avião tentou decolar da pista da direita (05R). 166
  167. 167. … Cenário Durante a decolagem, a aeronave colidiu com uma barreira de concreto, escavadeiras e outros equipamentos que estavam na pista 05R. A aeronave se partiu, pegou fogo e, enquanto se arrastava sobre a pista, colidiu com outros objetos da obra que estava sendo realizada na pista 05R. 167 EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEINGEXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
  168. 168. … Cenário A investigação posterior ao acidente confirmou que a tripulação de vôo havia erroneamente tentado decolar na pista 05R (2.750 x 45 m), em vez da pista autorizada 05L (3.660 x 60 m). O NOTAM indicava que no momento do acidente a pista 05R estava interditada para obras e que haviam equipamentos de construção naquela pista. 168 EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEINGEXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
  169. 169. 169 EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEINGEXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
  170. 170. 170 EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEINGEXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
  171. 171. 171 EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEINGEXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
  172. 172. 172 EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEINGEXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
  173. 173. Tarefa solicitada: Leia o texto do relato do acidente do Boeing 747 no Aeroporto Internacional de Taipei; Enumere o tipo de operação ou atividade; Identifique os perigos genéricos; Identifique os componentes específicos dos perigos; Identifique as consequências dos perigos e avalie os riscos. Avalie as medidas atuais para reduzir o risco e o índice de risco correspondente; Propor ações posteriores para reduzir cada risco e indicar o índice de risco resultante; Complete o quadro a seguir (Quadro 04). 173 EXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEINGEXERCÍCIO 04 – ACIDENTE COM UM BOEING 747 NO AEROPORTO DE TAIPEI747 NO AEROPORTO DE TAIPEI
  174. 174. QUADRO 04 – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS EQUADRO 04 – IDENTIFICAÇÃO DE PERIGOS E MITIGAÇÃO DOS RISCOSMITIGAÇÃO DOS RISCOS Defesas atuais para controlar o risco e índice de risco Ações posteriores para reduzir o risco e índice do risco resultante Perigo genérico Tipo de operação ou atividade Nº 1 2 3 4 5 Consequências relacionadas com o perigo Índice do risco: Tolerabilidade ao risco: Componentes específicos do perigo Índice do risco: Tolerabilidade ao risco: Índice do risco: Tolerabilidade ao risco: Índice do risco: Tolerabilidade ao risco: Índice do risco: Tolerabilidade ao risco: Índice do risco: Tolerabilidade ao risco: Índice do risco: Tolerabilidade ao risco: Índice do risco: Tolerabilidade ao risco: Índice do risco: Tolerabilidade ao risco: Índice do risco: Tolerabilidade ao risco: 174
  175. 175. Módulo Nº 6 Regulação do SGSO CURSO DE SISTEMA DE GERENCIAMENTOCURSO DE SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO)DA SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO)
  176. 176. CUMPRIMENTO DOS SARPCUMPRIMENTO DOS SARP DA OACI PELO BRASILDA OACI PELO BRASIL Dois conjuntos de requisitos 1. Brasil 2. Provedores de serviços regulados pela ANAC Três requisitos distintos 1. Programa Brasileiro para a segurança operacional da Aviação Civil (PSO-BR)  Nível aceitável de segurança operacional (NASO) 1. Sistemas de gerenciamento da segurança operacional (SGSO) para os provedores de serviços  Nível Aceitável de Desempenho da Segurança Operacional (NADSO) 1. Responsabilidade do Brasil e dos provedores de serviços pelo gerenciamento 176
  177. 177. CUMPRIMENTO DOS SARPCUMPRIMENTO DOS SARP DA OACI PELO BRASILDA OACI PELO BRASIL Os Estados devem estabelecer um Programa de Segurança Operacional, para alcançar um Nível Aceitável de Segurança Operacional (NASO) na aviação civil. O Programa de Segurança Operacional do Estado é um conjunto integrado de regulamentos e atividades criado para melhorar a segurança operacional no Estado. O Brasil elaborou o Programa Brasileiro para a Segurança Operacional da Aviação Civil (PSO-BR). 177
  178. 178. OO QUEQUE É O PSO-BR?É O PSO-BR? 178 É o documento que orienta a elaboração dos Programas de Segurança Operacional Específicos – PSOE da Agência Nacional de Aviação Civil – ANAC e do Comando da Aeronáutica – COMAER, alinhados com os compromissos pelo País em Acordos Internacionais. PSO-BR + PSOE-ANAC + PSOE- COMAER = Programa de segurança operacional do Brasil
  179. 179. 179 179 ANAC PSO - BR PSOE-ANACPSOE-ANAC S G S O Anexos 1, 6, 8 e 14 OPS/PEL AIR AGA SIASARSSO COMAER PSOE-COMAER S G S O S G S O Anexos 1 & 11 Anexo 13 ANS/PEL AIG CENIPADECEA COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR? ASOCEA
  180. 180. COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR?COMO O BRASIL ESTRUTUROU O PSO-BR? PSO-BR – Documento de alto nível, assinado pelas duas autoridades brasileiras, em 08 de janeiro de 2009 (Portaria conjunta nº 764/GC5, de 14/08/2009): Autoridade de Aviação Civil – Diretor-Presidente da ANAC Autoridade Aeronáutica – Comandante da Aeronáutica PSOE-ANAC(*) e PSOE-COMAER (**) – parte integrante do PSO-BR, que apresentam os requisitos de segurança operacional para si, como órgão regulador, e para que seus entes regulados elaborem seus SGSO: ANAC – Provedores de Serviços da Aviação Civil COMAER – Provedores de Serviços de Navegação Aérea180
  181. 181. CONTEÚDO DO PSO-BRCONTEÚDO DO PSO-BR 181 Conjunto de diretrizes consolidadas para a segurança operacional da aviação civil para o Estado brasileiro. Política a ser adotada na organização e na supervisão da segurança operacional pela ANAC e pelo COMAER, baseada em sistemas de gerenciamento da segurança operacional (SGSO). Resultado do trabalho de interação entre a ANAC e o COMAER.
  182. 182. CONTEÚDO DO PSO-BRCONTEÚDO DO PSO-BR 182 Estabelece que os PSOE (ANAC e COMAER) devem definir como os provedores de serviços da aviação civil, regulados por cada um, devem elaborar seus respectivos SGSO. Disciplina o uso de mecanismos que permitam o relato voluntário no âmbito dos SGSO dos provedores de serviços. Estabelece a importância da formação e da capacitação dos quadros funcionais da ANAC e do COMAER para o gerenciamento da segurança operacional da aviação civil.
  183. 183. O QUE É O PSOE-ANAC?O QUE É O PSOE-ANAC? 183 Requisitos para a ANAC, como órgão regulador, e para os Provedores de Serviços regulados nas áreas de sua competência legal:  Anexos 1, 6, 8 e 14 da Convenção de Aviação Civil Internacional. (Art. 3º do PSO-BR) Diretrizes e requisitos da ANAC para orientar a implantação e desenvolvimento do SGSO por parte de seus entes regulados
  184. 184. PROVEDORES DE SERVIÇOS DA AVIAÇÃO CIVILPROVEDORES DE SERVIÇOS DA AVIAÇÃO CIVIL 184 1. Organizações de treinamento certificadas, que estão expostas a riscos de segurança operacional enquanto prestam seus serviços 2. Operadores de aeronaves 3. Organizações de manutenção certificadas 4. Organizações responsáveis pelo projeto e/ou fabricação de aeronaves 5. Aeródromos certificados 6. Outros PSAC com requisito em regulamento próprio da ANAC
  185. 185. RESPONSÁVEL PELO PSOE-ANACRESPONSÁVEL PELO PSOE-ANAC 185 O Diretor-Presidente é o responsável perante a Presidência da República pelas atividades da ANAC, incluindo a:  Responsabilidade final pela implantação, desenvolvimento, acompanhamento e atualização do PSOE-ANAC.  Administração dos recursos humanos e financeiros, de forma a garantir que sejam suficientes para a adequada execução do Programa.
  186. 186. RESPONSABILIDADES PSOE-ANACRESPONSABILIDADES PSOE-ANAC 186 O Gerenciamento do Risco à Segurança Operacional (GRSO) pela ANAC é responsabilidade de suas Superintendências:  Aeronavegabilidade (SAR)  Infraestrutura Aeroportuária (SIA)  Segurança Operacional (SSO) O GRSO recebe suporte da GGAP e da SPI.
  187. 187. CONTEÚDO DO PSOE-ANACCONTEÚDO DO PSOE-ANAC 187 1. Finalidade e escopo 2. Das responsabilidades da supervisão da segurança operacional da aviação civil brasileira operacional 3. Dos objetivos e das diretrizes da ANAC para a segurança operacional da aviação civil brasileira 4. Do gerenciamento do risco à segurança operacional pela ANAC 5. Da garantia da segurança operacional pela ANAC 6. Da promoção da segurança operacional da aviação civil pela ANAC 7. Da comunicação entre os entes regulados e a Agência
  188. 188. OBJETIVOS DO PSOE-ANACOBJETIVOS DO PSOE-ANAC 188 Orientar a ação da Agência em sua missão de garantir a segurança operacional da aviação civil no país, em relação à:  atuação de seus servidores  elaboração, implantação e desenvolvimento dos SGSO de seus entes regulados  alcançar Níveis Aceitáveis de Segurança Operacional (NASO) para a Aviação Civil Brasileira
  189. 189. O QUE É O NASO/ANACO QUE É O NASO/ANAC Nível aceitável de segurança operacional (NASO) a ser alcançado na aviação civil estabelecido pela ANAC. NASO atual: redução em 50% até 2015, do valor do indicador registrado no ano de 2007, definido pelo número de acidentes(*) ponderados pela exposição ao risco da aviação civil. (*) taxa anual de acidentes aeronáuticos envolvendo mortes de passageiros em operações regulares, por 100.000 (cem mil) decolagens, considerando aeronaves de asa fixa com massa máxima de decolagem certificada igual ou superior a 2.250 (dois mil duzentos e cinqüenta) quilogramas, excluindo atos de interferência ilícita 189
  190. 190. NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONALNÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NASO)(NASO) O NASO atual é inicial, portanto representa uma meta de alto nível relacionado ao gerenciamento da segurança operacional da aviação civil brasileira A ANAC deve estabelecer novos NASO, à medida que consolidar sua “biblioteca de dados de segurança operacional” e implementar os requisitos para o sistema de gerenciamento do risco à segurança operacional previsto no PSOE- ANAC 190
  191. 191. NÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONALNÍVEL ACEITÁVEL DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NASO)(NASO) 191 Ao estabelecer o(s) NASO a ANAC deve considerar: O nível de risco de segurança operacional subjacente A tolerabilidade do risco de segurança operacional O custo benefício da melhora da segurança operacional do sistema como um todo, associada à medida proposta As expectativas da sociedade a cerca do sistema de aviação civil
  192. 192. PREMISSAS BÁSICAS DE UM NASOPREMISSAS BÁSICAS DE UM NASO 1. Objetivos de alto nível de gerenciamento da segurança operacional do PSO-BR/PSOE- ANAC/PSOE-COMAER Mensuração da segurança operacional do Brasil 1. Desempenho de segurança operacional que o Brasil deve alcançar com a implementação de seu PSO-BR Mensuração do desempenho da segurança operacional 1. Uma referência indireta para medir o desempenho da segurança operacional dos provedores de serviços, entre eles os regulados pela Resolução n°106 da ANAC 192
  193. 193. A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:A DIFERENÇA FUNDAMENTAL: Mensuração (quantificação) da segurança operacional do Brasil, relacionada a: Resultados de eventos de alto nível ou de consequências elevadas, como: Índices de acidentes Índices de incidentes graves Funções de vigilância de alto nível do Brasil, como: Desenvolvimento/ausência de legislação básica de aviação Desenvolvimento/ausência de regulamentos operativos Nível de cumprimento dos regulamentos 193
  194. 194. A DIFERENÇA FUNDAMENTAL:A DIFERENÇA FUNDAMENTAL: Mensuração (quantificação) do desempenho da segurança operacional, relacionada a: Resultados de eventos de nível inferior e de consequências leves, como: quantidade de eventos FOD por operações em rampa quantidade de ocorrência de veículos circulando em pista de táxi por movimento de aeronaves do aeroporto Mensuração do desempenho atual do PSO-BR/PSOE-ANAC ou dos SGSO (além das taxas de acidente e cumprimento dos regulamentos). 194
  195. 195. A DIFERENÇA FUNDAMENTALA DIFERENÇA FUNDAMENTAL Mensuração da segurança operacional Não é um processo contínuo É uma verificação pontual Deve ser realizado em intervalos pré- estabelecidos Mensuração do desempenho da segurança operacional É um processo contínuo Deve monitorar e medir de forma contínua as atividades selecionadas por uma organização durante a prestação de serviços 195
  196. 196. NASO DO PSO-BR/PSOE-ANACNASO DO PSO-BR/PSOE-ANAC Considerações legais O estabelecimento de NASO no PSO-BR não substitui os requisitos legais, normativos ou outros requisitos já estabelecidos. Pelo contrário devem servir de apoio ao cumprimento dos mesmos. O estabelecimento de NASO no PSO-BR/PSOE- ANAC não afeta as obrigações do Brasil e não nos exime de cumprirmos as SARPs da OACI, de acordo com os termos da Convenção. 196
  197. 197. A PONTE ENTRE A ANAC EA PONTE ENTRE A ANAC E OS PROVEDORES DE SERVIÇOOS PROVEDORES DE SERVIÇO 197 Autoridade de Aviação Civil Provedores de serviços PSO-BRPSO-BR PSOE-ANACPSOE-ANAC PSO-BRPSO-BR PSOE-ANACPSOE-ANAC SGSOSGSOSGSOSGSO
  198. 198. O QUE É UM SGSO?O QUE É UM SGSO? O SGSO é um conjunto de ferramentas gerenciais e métodos organizados de maneira a apoiar as decisões que devem ser tomadas por um PSAC com relação ao risco relativo às suas atividades diárias. O SGSO inclui a estrutura organizacional, as responsabilidades, os procedimentos, os processos e as medidas necessárias à implementação das diretrizes para o gerenciamento da segurança operacional do provedor de serviço. 198
  199. 199. SGSO – REQUISITO DO PSOE-ANACSGSO – REQUISITO DO PSOE-ANAC São objetivos estratégicos da ANAC, na busca de alcançar um elevado nível de segurança operacional para a aviação civil brasileira, exigir dos provedores de serviço regulados pela Agência (entre eles os entes que atendem à Resolução N°106 da ANAC), a implantação, desenvolvimento, manutenção e melhoria contínua de um SGSO que, no mínimo, atenda aos requisitos estabelecidos para os SGSO dos provedores de serviços (PSAC). 199
  200. 200. 1. Estabelecer uma política de segurança operacional e seus objetivos estratégicos; 2. Definir uma estrutura organizacional e os responsáveis pela segurança operacional em suas atividades; 3. Estabelecer metas e indicadores de desempenho para melhorar continuamente o nível global de segurança operacional; 4. Identificar os perigos e gerenciar os riscos à segurança operacional em suas atividades; ... 200 REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSACREQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC (Resolução n°106 da ANAC)(Resolução n°106 da ANAC)
  201. 201. 5. Garantir a aplicação das ações corretivas necessárias a manter um nível aceitável de desempenho da segurança operacional; 6. Prever a supervisão permanente e avaliação periódica do nível de segurança operacional alcançado; 7. Promover o treinamento e a divulgação do SGSO para assegurar que os recursos humanos necessários estejam aptos a realizar suas atividades; 8. Conter a documentação e registros dos processos voltados para a segurança operacional, incluindo mecanismos para o seu controle e atualização; 9. Definir um Plano de Resposta à Emergências e sua coordenação.201 REQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSACREQUISITOS PARA OS SGSO DOS P-PSAC (Resolução n°106 da ANAC)(Resolução n°106 da ANAC)
  202. 202. RESPONSABILIDADES NO SGSORESPONSABILIDADES NO SGSO O sistema de gerenciamento da segurança operacional de um P-PSAC deve definir claramente as linhas de responsabilidade sobre a segurança operacional da organização, incluindo a responsabilidade direta da segurança operacional por parte da alta direção. [Responsabilidade (Accountability) – Obrigação de prestar contas por suas próprias ações] 202
  203. 203. SGSO - ATIVIDADESSGSO - ATIVIDADES Pequenos Provedores de serviços da aviação civil (P-PSAC). Os P-PSAC são responsáveis pelo estabelecimento do SGSO para suas atividades ANAC A ANAC, como autoridade de aviação civil, é responsável por aceitar e supervisionar o SGSO dos P-PSAC. 203
  204. 204. NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇANIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC Expressa os objetivos de segurança operacional dos provedores de serviços de aviação civil Fornece uma referência mensurável para medir o desempenho de segurança operacional do SGSO de um PSAC. 204
  205. 205. A ANAC, como autoridade de vigilância operacional, vai acordar separadamente com cada PSAC o nível aceitável de desempenho de segurança operacional (NADSO) para o SGSO O desempenho da segurança operacional acordado deve levar em consideração a complexidade do contexto operacional de cada detentor de certificado 205 NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇANIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC
  206. 206. O desempenho da segurança operacional de SGSO representa exclusivamente a medição de seu desempenho O desempenho de segurança operacional do SGSO de um PSAC se expressa em termos práticos por duas medidas ou métricas Indicadores de desempenho de segurança operacional (IDSO) Metas de desempenho de segurança operacional (MDSO) Devem ser materializados mediante várias ferramentas e meios Requisitos de segurança operacional (ReqSO) 206 NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇANIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC
  207. 207. Indicadores de desempenho de segurança (IDSO) Objetivos táticos, mensuráveis, de curto prazo que reflitam o desempenho de segurança operacional de um SGSO. Incluem a medição do desempenho de segurança operacional exclusivamente. Se expressa em termos numéricos. Metas de desempenho de segurança (MDSO) Objetivos táticos, mensuráveis de longo prazo que reflitam o desempenho de segurança operacional de um SGSO. Incluem exclusivamente a mensuração do desempenho de segurança operacional. Se expressa em termos numéricos207 NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇANIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC
  208. 208. Requisitos de segurança operacional Os requisitos de segurança operacional são as ferramentas e os meios que o PSAC deve utilizar para alcançar os indicadores de desempenho de segurança e as metas de desempenho de segurança operacional estabelecidos no seu SGSO. Devem incluir melhorias nos procedimentos operacionais, tecnologias, sistemas e programas. Podem ser acrescentadas medidas de confiabilidade, disponibilidade ou precisão. 208 NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇANIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC
  209. 209. 209 INDICADORES E METAS DE DESEMPENHO DEINDICADORES E METAS DE DESEMPENHO DE SEGURANÇAOPERACIONAL (IDSO E MDSO)SEGURANÇAOPERACIONAL (IDSO E MDSO) Valores de IDSO 1. [Taxa/quantidade] Acidentes fatais de empresa aérea por [quantidade] de operações 2. [Taxa/quantidade] Eventos de excursão de pista por [quantidade] de operações 3. [Taxa/quantidade] Eventos de colisão em terra por [quantidade] de operações 4. [Quantidade] de inspeções dos operadores concluídas por [período calendário] Valores de MDSO 1. [Redução/máximo] acidentes fatais de empresa aérea por [quantidade] de operações 2. [Redução/máximo] eventos de excursões de pista por [quantidade] de operações 3. [Redução/máximo] eventos de colisão em terra por [quantidade] de operações 4. [Quantidade mínima] de inspeções concluídas por [período calendário]
  210. 210. Considerações legais O estabelecimento de indicadores de desempenho de segurança operacional para os SGSO não exime os provedores de serviços e outros envolvidos de cumprir com os regulamentos nacionais pertinentes, desenvolvidos a partir dos SARP. 210 NIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇANIVEL ACEITÁVEL DESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (NADSO) DOS PSACOPERACIONAL (NADSO) DOS PSAC
  211. 211. Requisitos de Segurança Operacional 1. Treinamento para os condutores / instalação de sinalização específica. 2. Programa de inspeções de rampa três vezes por dia. Metas de desempenho da segurança 1. Manter não mais de 20 ocorrências de veículos não autorizados nas pistas de táxi por 10.000 operações. 2. Para janeiro de 2010 reduzir para 8 eventos de FOD no pátio de estacionamento de aeronaves por 10.000 operações. 3. ... Indicadores de desempenho de segurança 1. 20 ocorrência de veículos não autorizados nas pistas de táxi por 10.000 operações. 2. 15 eventos de FOD no pátio de estacionamento de aeronaves por 10.000 operações. 3. ... Provedores de serviços Devem cumprir com todos os regulamentos nacionais, desenvolvidos a partir das normas internacionais aplicáveis. 211 DESEMPENHO DE SEGURANÇADESEMPENHO DE SEGURANÇA OPERACIONAL DO SGSO DOS PSACOPERACIONAL DO SGSO DOS PSAC
  212. 212. 212 A PONTE, DE NOVOA PONTE, DE NOVO SGSOSGSOSGSOSGSOPSO-BRPSO-BR PSOE-ANACPSOE-ANAC PSO-BRPSO-BR PSOE-ANACPSOE-ANAC NASONASONASONASO NADSONADSONADSONADSO Prescritivo Desempenho
  213. 213. RELAÇÃO ENTRE PSOE-ANAC E SGSORELAÇÃO ENTRE PSOE-ANAC E SGSO Proteção Produção Programa de segurança operacional do Estado (PSO-BR) Objetivo : Estabelecer nível aceitável de segurança operacional (NASO) para a aviação Detentordecertificado 213 Sistema de gerenciamento da segurança do detentor de certificado (SGSO) Entrega do serviço pelo detentor de certificado Objetivo : Política e objetivos; Gerenciamento do risco à segurança operacional. Objetivo: Apoiar as metas de produção e a satisfação do cliente Garantia da segurança Promoção da segurança Aceitação Supervisão cumprimento Supervisão baseada em desempenho
  214. 214. PSOE-ANAC E SGSOPSOE-ANAC E SGSO (PARA RECORDAR)(PARA RECORDAR) 214 Gerenciamento da segurança Requisitos ANAC Desempenho PrescriçãoPrescrição Implantação realista
  215. 215. PSOE-ANAC E SGSOPSOE-ANAC E SGSO IMPLANTAÇÃO REALISTAIMPLANTAÇÃO REALISTA Contexto Desempenho Regulamentos como controles de riscos de segurança operacional Quadro regulatório dinâmico: Identificação de prioridades de riscos de segurança operacional baseada em dados Desempenho efetivo daDesempenho efetivo da segurançasegurança Contexto Prescrição
  216. 216. PSOE-ANAC EM RESUMOPSOE-ANAC EM RESUMO Requisitos de Segurança Operacional 1. Gestão do espaço aéreo – Procedimentos de aproximações para pouso constante (CDA) – Cartas de procedimentos desenhadas para aproximações estabilizadas. 2. Instalação de ASDE/X em 5 aeroportos internacionais do [Estado]. Metas de desempenho de segurança 1. Para 2010, reduzir as ocorrências de CFIT a 0.04 ocorrências por 100.000 operações de aeronaves de grande porte de transporte público dentro do espaço aéreo do [Estado]. 2. Para 2011, reduzir as incursões em pista a 0.6 por 10.000 operações em 5 aeroportos internacionais do [Estado] . Indicadores de desempenho de segurança 1. 0,08 ocorrências de CFIT por 100.000 operações de aeronaves de grande porte de transporte público dentro do espaço aéreo do [Estado]. 2. 1,2 incursões em pista por 10.000 operações em 5 aeroportos internacionais do [Estado] – aeronaves de grande porte de passageiros e de cargas, aeronaves de pequeno porte de transporte público, helicópteros de grande porte de transporte público e aviação geral. ANAC Cumprir com todas as normas nacionais, elaboradas a partir dos compromissos internacionais aplicáveis. 216
  217. 217. Requisitos de Segurança Operacional 1. Treinamento para os condutores / instalação de sinalização específica. 2. Programa de inspeções de rampa três vezes por dia. Metas de desempenho da segurança 1. Manter não mais de 20 ocorrência de veículos não autorizados nas pistas de táxi por 10.000 operações. 2. Para janeiro de 2010 reduzir para 8 eventos de FOD no pátio de estacionamento de aeronaves por 10.000 operações. 3. ... Indicadores de desempenho de segurança 1. 20 ocorrência de veículos não autorizados nas pistas de táxi por 10.000 operações. 2. 15 eventos de FOD no pátio de estacionamento de aeronaves por 10.000 operações. 3. ... PSAC Devem cumprir com todos os regulamentos nacionais desenvolvidos a partir das normas internacionais aplicáveis. SGSO EM RESUMOSGSO EM RESUMO 217
  218. 218. 218 NASO Inicial (Mensuração da Segurança Operacional) Quantificação de eventos de alto nível ou de consequências elevadas Quantificação das funções de vigilância de alto nível do Brasil Garantia da Segurança Operacional  Vigilância da Segurança Operacional  Coleta, análise e troca de dados de Segurança Operacional  Direcionamento da vigilância da segurança operacional baseado na análise de dados NASO Maduro (Mensuração do Desempenho de Segurança Operacional) Quantificação de eventos de alto nível ou de consequências elevadas Quantificação das funções de vigilância de alto nível do Brasil Quantificação de eventos de nível inferior ou de consequências leves TRANSIÇÃO DO NASO INICIAL PARA O MADUROTRANSIÇÃO DO NASO INICIAL PARA O MADURO
  219. 219. PONTOS CHAVEPONTOS CHAVE 1. Programa de Segurança Operacional Brasileiro PSO-BR 2. SGSO 3. Nível aceitável de segurança operacional (NASO) 4. Desempenho da segurança operacional do SGSO 5. Responsabilidade de gerenciamento 6. Prescrição vs. desempenho 219
  220. 220. Módulo Nº 7 Introdução ao SGSO Curso de Sistemas de GerenciamentoCurso de Sistemas de Gerenciamento da Segurança Operacional (SGSO)da Segurança Operacional (SGSO)
  221. 221. REQUISITOS DA ANACREQUISITOS DA ANAC O cumprimento de todos os regulamentos e normas da ANAC, e não somente daqueles especificamente relacionados com o SGSO, é um componente importante do SGSO. Muitos desses regulamentos e normas incluem especificações operativas que formarão parte do SGSO. 221
  222. 222. SGSO – INTRODUÇÃO DE CONCEITOSSGSO – INTRODUÇÃO DE CONCEITOS Uma caixa de ferramentas O SGSO deve incluir a maioria das atividades de um PSAC; O SGSO deve começar na alta direção do PSAC e a segurança operacional deve ser considerada em todos os níveis da organização; O SGSO tem como meta a melhora contínua do nível global da segurança operacional; Todos os usuários do sistema de aviação têm um papel a ser cumprido no SGSO. 222
  223. 223. IDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMAIDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMA DE AVIAÇÃODE AVIAÇÃO Profissionais da aviação Proprietários de aeronaves e operadores aéreos Fabricantes Autoridades reguladoras da aviação (ANAC e COMAER) Associações comerciais da aviação Provedores regionais de serviços de ATS Associações profissionais e federações Organizações internacionais de aviação Órgão de investigação de acidentes/incidentes graves (CENIPA) Público usuário 223
  224. 224. IDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMAIDENTIFICAÇÃO DOS USUÁRIOS DO SISTEMA DE AVIAÇÃODE AVIAÇÃO Por que é importante identificar os usuários do sistema de aviação? Para garantir que as propostas e o conhecimento dos usuários envolvidos com as decisões do risco à segurança operacional sejam consideradas antes da tomada de decisão. Usuários do Sistema de Aviação 224
  225. 225. CARACTERÍSTICAS DO SGSOCARACTERÍSTICAS DO SGSO Sistemático – As atividades de gerenciamento da segurança operacional estão de acordo com um plano predeterminado e se aplicam de maneira consistente através de toda a organização. Pró-ativo – Uma abordagem que enfatiza a identificação dos perigos e o controle ou mitigação dos riscos, antes que possam ocorrer eventos que afetem a segurança operacional. Explícito – Todas as atividades de gerenciamento da segurança operacional estão documentadas e disponíveis. 225
  226. 226. 15 S H L L E 226
  227. 227. PRIMEIRO FUNDAMENTO:PRIMEIRO FUNDAMENTO: DESCRIÇÃO DO SISTEMADESCRIÇÃO DO SISTEMA Descrição do sistema A maioria dos perigos à segurança operacional são gerados pelas interações operacionais entre os diferentes componentes do sistema. Portanto, é essencial descrever o sistema por meio de seus componentes como uma das primeiras atividades de planejamento do SGSO. 227
  228. 228. DESCRIÇÃO DO SISTEMADESCRIÇÃO DO SISTEMA 1. As interações com outros sistemas de transporte aéreo. 2. As funções do sistema. 3. As considerações sobre os Fatores Humanos requeridos para a operação do sistema. 4. Os componentes “hardware” do sistema. 5. Os componentes “software” do sistema. 6. Os procedimentos que definem as orientações para a operação e o uso do sistema. 7. O ambiente operacional. 8. Os produtos e serviços contratados ou adquiridos. 228
  229. 229. SEGUNDO FUNDAMENTO:SEGUNDO FUNDAMENTO: ANÁLISE DO FALTANTE (GAP ANALYSIS)ANÁLISE DO FALTANTE (GAP ANALYSIS) Uma análise das estruturas de segurança operacional que existem dentro da organização. As estruturas necessárias para iniciar um SGSO já podem existir na organização. Várias atividades do SGSO podem estar estabelecidas e funcionando. O desenvolvimento do SGSO deveria ser construído considerando as estruturas organizacionais existentes. 229
  230. 230. SEGUNDO FUNDAMENTO:SEGUNDO FUNDAMENTO: ANÁLISE DO FALTANTEANÁLISE DO FALTANTE Conduzir a análise do faltante em relação aos componentes e elementos do SGSO (Apresentados no Módulo 8). Uma vez realizada e documentada, a análise do faltante passa a fazer parte da base de planejamento de implantação do SGSO, a ser entregue à ANAC. 230
  231. 231. TERCEIRO FUNDAMENTO - SGSO E SGQTERCEIRO FUNDAMENTO - SGSO E SGQ O SGSO difere do SGQ essencialmente quanto ao foco: O SGSO deve se concentrar na segurança operacional, nos aspectos humanos e organizacionais de um PSAC. (A satisfação da segurança) O SGQ se concentra no(s) produto(s) ou serviços de uma organização. (A satisfação do cliente) 231
  232. 232. SGSO E SGQ - ALCANÇANDO UM EQUILÍBRIOSGSO E SGQ - ALCANÇANDO UM EQUILÍBRIO Os princípios do SGQ são importantes para o SGSO. O SGSO deveria incluir tanto as políticas e diretrizes de segurança operacional quanto as de qualidade. O alcance das políticas de qualidade, no que se refere ao SGSO, deveria ser o apoio que a qualidade pode dar ao gerenciamento da segurança operacional. 232
  233. 233. A QUALIDADE ASSOCIADA E COMO SUPORTEA QUALIDADE ASSOCIADA E COMO SUPORTE PARA A SEGURANÇA OPERACIONALPARA A SEGURANÇA OPERACIONAL O componente “gerenciamento do risco à segurança operacional” de um SGSO – baseado em princípios de gerenciamento de riscos à segurança – tem por objetivo desenvolver e implantar processos organizacionais e procedimentos para identificar os perigos e controlar/mitigar os riscos à segurança operacional decorrentes em uma operação da aviação. O componente “garantia da segurança operacional” de um SGSO – baseado em princípios de qualidade – provê uma abordagem estruturada para controlar que esses processos e procedimentos de identificação de perigos e controle/mitigação dos riscos de forma que funcionem como previsto e, quando não eficazes, sejam revisados e melhorados. 233
  234. 234. INTEGRAÇÃO DE SISTEMASINTEGRAÇÃO DE SISTEMAS Existe uma tendência na aviação civil de integrar os diferentes sistemas de gestão: Sistema de gestão de qualidade (SGQ). Sistema de gestão ambiental (SGA). Sistema da segurança e saúde ocupacional (OHSAS). Sistema de gerenciamento da segurança operacional (SGSO). Sistema de gestão da segurança da aviação (Security) em aeródromos. 234
  235. 235. BENEFÍCIOS DA INTEGRAÇÃO DOS SISTEMASBENEFÍCIOS DA INTEGRAÇÃO DOS SISTEMAS Reduz a duplicação de atividades e, portanto, os custos. Reduz os riscos e aumenta os benefícios. Equilibra os conflitos potenciais de objetivos. Elimina os conflitos potenciais de responsabilidade e interrelações. Dilui o sistema de poder. 235

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