Historia clinica odontopediatria u desi

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Historia clinica odontopediatria u desi

  1. 1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIA CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE Nº______________ FECHA:____/____/____ HISTORIA CLINICADATOS PERSONALES:APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ____________________________EDAD: ___________ SEXO: _____________ APODO: _________________________LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________RELIGION: _______________________________________________________________COLEGIO (GRADO O NIVEL): _______________________________________________DIRECCION: ___________________________________________________________________________________________ TELEFONO: _________________________________COERREO ELECTRONICO: __________________________________________________REPRESENTANTE: _________________________________________________________REFERIDO POR: ___________________________________________________________MOTIVO DE LA CONSULTA: ___________________________________________________________________________________________________________________________ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANAMNESIS FAMILIAR:  Padres: a) Han prestado algunas de las siguientes enfermedades:CáncerHepatitisConvulsionesCardiopatíasHipertensiónEnf. EruptivasEnf. RenalesEnf. VenéreasEnf. RespiratoriasObservaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ b) Atención Odontológica: ( ) Anual ( ) Reciente ( ) No recuerda Motivo: ___________________________________________________________________
  2. 2. TIPO DE PADRES:CooperadorNo CooperadorDespreocupadoSobre ProtectorRegañosoDébiles  Hermanos: a) Padecen de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento médico: _______________________________________________________________________ b) Salud Bucal ____________________________________________________________ c) Visitas al Odontólogo: ___________________________________________________NIVEL SOCIO-ECONÓMICO (marcar con X)AltoMedioBajoMATRICES PERINATALES-BÁSICASIIIIIIANAMNESIS DEL PACIENTE: a) Padece de alguna enfermedad como:AlergiasAsmaFracturaHerniaTraumatismoAlteraciones respiratoriasAlteración neurológicaAlteración OcularAlteración AuditivaAlteración RenalAlteración dermatológicaCirugía, HospitalizaciónOtros.  Gestación: a) Embarazo Planificado: Si ____ No ____
  3. 3. b) Edad: Madre: ______ Padre: ______ c) Número de embarazos: ___________________________________________________ d) Abortos:________________________________________________________________ e) Tiempo de embarazo: ____________________________________________________ f) Alimentación durante el embarazo:_________________________________________ g) Medicación durante el embarazo: __________________________________________ h) Parto Natural o Cesárea:__________________________________________________ i) Peso y medida del recién nacido: ___________________________________________  Lactancia: a) Materna: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses. b) Artificial: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses. c) Ablactación: Desde______ Meses.ALIMENTACION  Dieta Balanceada  Hidrocarbonada  Deficiente  Especial  Ingiere Alimentos entre Comidas Si ____ No ____Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Higiene Bucal: Nº de cepillados al día y cuando: _______________________________________________ Lo realiza en compañía o Solo: ________________________________________________ Uso de enjuague bucal Si ______ No ______ Uso de Hilo dental Si ______ No ______  Inmunizaciones: BCG Anti neumococo Antiamarilica Polio Antivaricela Antiinfluenza Pentavalente Triple Bacteriana Trivalente Viral Hepatitis A Hepatitis B Antismeningitis Toxoide tetánico Antirotavirus Bivalente ViralObservaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
  4. 4.  Desarrollo Psicomotor: Se sentó a los: ______ Meses. Camino a los: _____ Meses. Se paro a los: ________ Meses. 1er Diente: _______ Meses. Primeras Palabras: _______ Meses.  Hábitos: Succión Digital Respirador Bucal Biberón Chupón Onicofagia Queilofagia Geofagia Enuresis Frecuencia de GolosinasObservaciones: ________________________________________________________________  Visita al Odontólogo Si ______ No ______ Motivo de Consulta: ______________________________________________________CONDUCTA DEL PACIENTECooperador: ( )Con capacidad potencial de cooperar ( )Tímido ( )Agresivo ( )Miedoso ( )Desafiante ( )Lloroso ( )Incapaz de Cooperar ( )  ¿Esta bajo tratamiento medico en la actualidad? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________EXAMEN FISICO GENERAL:  Peso: ________________  Talla: _______________  Percentil Peso- Edad: _______________  Peso - Talla: ________________
  5. 5.  Frecuencia Respiratoria: ______________  Tensión Arterial: Sistólica: _______________ mm Hg.  Diastólica: ________________ mm Hg.  Cabeza: ________________________________________________________________ Cráneo: ________________________________________________________________ Cabello: ________________________________________________________________ Ojos: ___________________________________________________________________ Orejas: _________________________________________________________________ Cara: __________________________________________________________________ Nariz: __________________________________________________________________ Mejillas: ________________________________________________________________ Labios: _________________________________________________________________ Cuello: _________________________________________________________________ Palpación de Ganglios: ____________________________________________________  Tronco: Extremidades Superiores: _________________________________________________ Extremidades Inferiores: __________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________  ATM: Signo Si No Observación Dolor Desviación en Apertura Desviación en Cierre Ruidos Articulares Apertura Máxima: Cms.  Masticación: Bilateral Unilateral: Derecha Izquierda  Examen Oral: Tejidos Blandos: Labios Carillos Lengua Encía Piso de Boca Frenillos Paladar duro Paladar blanco FaringeObservaciones: ________________________________________________________________
  6. 6. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Dentición: Temporal Permanente MixtaODONTODIAGRAMACPOD ________ ceo ___________C ____ E ____ Ei ____ O ____ S ____ c ____ ei _______ o ______Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANALISIS RADIOGRAFICO:  Radiografías: Periapical Completo ( ) Coronales Interproximales ( ) Oclusal ( ) Panoramica ( ) Cefalica Lateral ( ) Observaciones: __________________________________________________________
  7. 7. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ UDCaries InterproximalComunicación pulparAlteraciones periapicalesAusencias congénitasReabsorciones internasReabsorciones externasSupernumerariosLesión de furcaOtros  EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Tipo: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  Tipo de Mordida: ( ) Abierta ( ) Cubierta ( ) Cruzada anterior ( ) Cruzada posterior  Anomalías de Posición: ( ) Apiñamiento ( ) Diastema ( ) Rotación ( ) Transposición ( ) Gresion ( ) Versión ( ) Otro Observaciones: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Normal AlteradaLínea MediaRelación Canina Der. Izq. Der. Izq. Overjet  Análisis de la Oclusión: OverbiteDentición Temporal: Derecha IzquierdaEscalón RectoEscalón MesialEscalón Distal
  8. 8. Clase I Clase II Clase III Borde a Borde DenDerecha ticióIzquierda nPermanente:Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IHOS Inicial IHOS Final16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/6546/85 41/81 36/75 46/85 31/81 36/75IMA ________ IC _________ IHOS ___________
  9. 9. PLAN DE TRATAMIENTOPaciente: ________________________________________Interconsulta: _________________________________________________________________Técnica de Adaptación: _________________________________________________________Técnica de Cepillado: ___________________________________________________________Profilaxis Superficial Profilaxis Profunda Flúor UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.18 2817 2716 2615 (55) 25 (65)14 (54) 24 (64)13 (53) 23 (63) UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.12 (52) 22 (62)11 (51) 21 (61)
  10. 10. 48 3847 3746 3645 (85) 35 (75)44 (84) 34 (74)43 (83) 33 (73)42 (82) 32 (72)41 (81) 31 (71) CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA  CONDUCTUAL: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  ESTADO GENERAL: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  ESTADO BUCAL: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
  11. 11. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ PRONOSTICO  Favorable ( )  Desfavorable ( )  Reservado ( ) Observaciones: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ACTIVIDADES REALIZADASFECHA TRATAMIENTO REALIZADO Y TECNICA DE ADAPTACION OPERADOR DOCENTE
  12. 12. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIACLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTEDIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA
  13. 13. Grupo Nº 3Integrantes:Lizcano JosmarMireles DesireeMoreno MarbylaTorres María GabrielaVargas Karla Octubre 2012

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