Historia clinica odontopediatria u desi
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Historia clinica odontopediatria u desi Document Transcript

  • 1. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIA CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE Nº______________ FECHA:____/____/____ HISTORIA CLINICADATOS PERSONALES:APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ____________________________EDAD: ___________ SEXO: _____________ APODO: _________________________LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________RELIGION: _______________________________________________________________COLEGIO (GRADO O NIVEL): _______________________________________________DIRECCION: ___________________________________________________________________________________________ TELEFONO: _________________________________COERREO ELECTRONICO: __________________________________________________REPRESENTANTE: _________________________________________________________REFERIDO POR: ___________________________________________________________MOTIVO DE LA CONSULTA: ___________________________________________________________________________________________________________________________ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANAMNESIS FAMILIAR:  Padres: a) Han prestado algunas de las siguientes enfermedades:CáncerHepatitisConvulsionesCardiopatíasHipertensiónEnf. EruptivasEnf. RenalesEnf. VenéreasEnf. RespiratoriasObservaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ b) Atención Odontológica: ( ) Anual ( ) Reciente ( ) No recuerda Motivo: ___________________________________________________________________
  • 2. TIPO DE PADRES:CooperadorNo CooperadorDespreocupadoSobre ProtectorRegañosoDébiles  Hermanos: a) Padecen de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento médico: _______________________________________________________________________ b) Salud Bucal ____________________________________________________________ c) Visitas al Odontólogo: ___________________________________________________NIVEL SOCIO-ECONÓMICO (marcar con X)AltoMedioBajoMATRICES PERINATALES-BÁSICASIIIIIIANAMNESIS DEL PACIENTE: a) Padece de alguna enfermedad como:AlergiasAsmaFracturaHerniaTraumatismoAlteraciones respiratoriasAlteración neurológicaAlteración OcularAlteración AuditivaAlteración RenalAlteración dermatológicaCirugía, HospitalizaciónOtros.  Gestación: a) Embarazo Planificado: Si ____ No ____
  • 3. b) Edad: Madre: ______ Padre: ______ c) Número de embarazos: ___________________________________________________ d) Abortos:________________________________________________________________ e) Tiempo de embarazo: ____________________________________________________ f) Alimentación durante el embarazo:_________________________________________ g) Medicación durante el embarazo: __________________________________________ h) Parto Natural o Cesárea:__________________________________________________ i) Peso y medida del recién nacido: ___________________________________________  Lactancia: a) Materna: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses. b) Artificial: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses. c) Ablactación: Desde______ Meses.ALIMENTACION  Dieta Balanceada  Hidrocarbonada  Deficiente  Especial  Ingiere Alimentos entre Comidas Si ____ No ____Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Higiene Bucal: Nº de cepillados al día y cuando: _______________________________________________ Lo realiza en compañía o Solo: ________________________________________________ Uso de enjuague bucal Si ______ No ______ Uso de Hilo dental Si ______ No ______  Inmunizaciones: BCG Anti neumococo Antiamarilica Polio Antivaricela Antiinfluenza Pentavalente Triple Bacteriana Trivalente Viral Hepatitis A Hepatitis B Antismeningitis Toxoide tetánico Antirotavirus Bivalente ViralObservaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
  • 4.  Desarrollo Psicomotor: Se sentó a los: ______ Meses. Camino a los: _____ Meses. Se paro a los: ________ Meses. 1er Diente: _______ Meses. Primeras Palabras: _______ Meses.  Hábitos: Succión Digital Respirador Bucal Biberón Chupón Onicofagia Queilofagia Geofagia Enuresis Frecuencia de GolosinasObservaciones: ________________________________________________________________  Visita al Odontólogo Si ______ No ______ Motivo de Consulta: ______________________________________________________CONDUCTA DEL PACIENTECooperador: ( )Con capacidad potencial de cooperar ( )Tímido ( )Agresivo ( )Miedoso ( )Desafiante ( )Lloroso ( )Incapaz de Cooperar ( )  ¿Esta bajo tratamiento medico en la actualidad? _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________EXAMEN FISICO GENERAL:  Peso: ________________  Talla: _______________  Percentil Peso- Edad: _______________  Peso - Talla: ________________
  • 5.  Frecuencia Respiratoria: ______________  Tensión Arterial: Sistólica: _______________ mm Hg.  Diastólica: ________________ mm Hg.  Cabeza: ________________________________________________________________ Cráneo: ________________________________________________________________ Cabello: ________________________________________________________________ Ojos: ___________________________________________________________________ Orejas: _________________________________________________________________ Cara: __________________________________________________________________ Nariz: __________________________________________________________________ Mejillas: ________________________________________________________________ Labios: _________________________________________________________________ Cuello: _________________________________________________________________ Palpación de Ganglios: ____________________________________________________  Tronco: Extremidades Superiores: _________________________________________________ Extremidades Inferiores: __________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________  ATM: Signo Si No Observación Dolor Desviación en Apertura Desviación en Cierre Ruidos Articulares Apertura Máxima: Cms.  Masticación: Bilateral Unilateral: Derecha Izquierda  Examen Oral: Tejidos Blandos: Labios Carillos Lengua Encía Piso de Boca Frenillos Paladar duro Paladar blanco FaringeObservaciones: ________________________________________________________________
  • 6. ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  Dentición: Temporal Permanente MixtaODONTODIAGRAMACPOD ________ ceo ___________C ____ E ____ Ei ____ O ____ S ____ c ____ ei _______ o ______Observaciones:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANALISIS RADIOGRAFICO:  Radiografías: Periapical Completo ( ) Coronales Interproximales ( ) Oclusal ( ) Panoramica ( ) Cefalica Lateral ( ) Observaciones: __________________________________________________________
  • 7. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ UDCaries InterproximalComunicación pulparAlteraciones periapicalesAusencias congénitasReabsorciones internasReabsorciones externasSupernumerariosLesión de furcaOtros  EXAMENES COMPLEMENTARIOS: Tipo: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Observaciones: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  Tipo de Mordida: ( ) Abierta ( ) Cubierta ( ) Cruzada anterior ( ) Cruzada posterior  Anomalías de Posición: ( ) Apiñamiento ( ) Diastema ( ) Rotación ( ) Transposición ( ) Gresion ( ) Versión ( ) Otro Observaciones: __________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Normal AlteradaLínea MediaRelación Canina Der. Izq. Der. Izq. Overjet  Análisis de la Oclusión: OverbiteDentición Temporal: Derecha IzquierdaEscalón RectoEscalón MesialEscalón Distal
  • 8. Clase I Clase II Clase III Borde a Borde DenDerecha ticióIzquierda nPermanente:Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ IHOS Inicial IHOS Final16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/6546/85 41/81 36/75 46/85 31/81 36/75IMA ________ IC _________ IHOS ___________
  • 9. PLAN DE TRATAMIENTOPaciente: ________________________________________Interconsulta: _________________________________________________________________Técnica de Adaptación: _________________________________________________________Técnica de Cepillado: ___________________________________________________________Profilaxis Superficial Profilaxis Profunda Flúor UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.18 2817 2716 2615 (55) 25 (65)14 (54) 24 (64)13 (53) 23 (63) UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.12 (52) 22 (62)11 (51) 21 (61)
  • 10. 48 3847 3746 3645 (85) 35 (75)44 (84) 34 (74)43 (83) 33 (73)42 (82) 32 (72)41 (81) 31 (71) CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA  CONDUCTUAL: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  ESTADO GENERAL: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________  ESTADO BUCAL: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________
  • 11. ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ PRONOSTICO  Favorable ( )  Desfavorable ( )  Reservado ( ) Observaciones: ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ACTIVIDADES REALIZADASFECHA TRATAMIENTO REALIZADO Y TECNICA DE ADAPTACION OPERADOR DOCENTE
  • 12. UNIVERSIDAD DE CARABOBO FACULTAD DE ODONTOLOGIACLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTEDIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA
  • 13. Grupo Nº 3Integrantes:Lizcano JosmarMireles DesireeMoreno MarbylaTorres María GabrielaVargas Karla Octubre 2012