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Paliativos fiebre neutropenica
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Paliativos fiebre neutropenica

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  • a tiflitis es una infección aguda bacteriana de la mucosa del ciego generalmente causada por Clostridium 1 , pero que ya han sido encontrados otros gérmenes, como neumococos. La patogenia de la tiflitis es multifactorial, se ha asociado a pacientes inmunodeprimidos con diagnósticos de leucemia 4 , sida o pacientes que reciben quimioterapia, pero también puede darse en aquellos con un sistema inmunitario aparentemente normal, como sería nuestro caso. Aunque ha sido una enfermedad muy poco frecuente, es aconsejable pensar en ella como causa potencial de sepsis aguda y de dolor abdominal similar al de la apendicitis aguda, especialmente en pacientes neutropénicos. También como causa de masas cecales que nos pueden sorprender y ponernos en el dilema de qué actitud quirúrgica tomar.
  • Fórmula 1: 250 ml de SG al 5 % Jarabe de nistatina 30 ml 20 ml de hexetidina 4 ampollas de lidocaina al 2 % Fórmula 2: Hexetidina 100 ml Nistatina suspensión 30 ml Mepivacaína 2% 2,4 ml Bicarbonato sódico 1/6M c.s.p. 500 Fórmula 3: Hidrocortisona 100 mg, Gentamicina 80 mg, nistatina 30 cc, Bicarbonato 1/6 molar con lidocaína al 2%, csp 250 cc. Fórmula 4 : Colutorio de clorhexidina digluconato 0,12 % Lidocaína*HCl 1 % Nistatina 100.000 UI, csp 100 ml Mucositis postradioterapia: Gel bucal de hidróxido de aluminio 5 % Difenhidramina*HCl 0,25 % Lidocaína *HCl, 2 % c.s.p 100 ml.
  • , pues pueden sobreinfectarse y llegar a ser una puerta de entrada para todo tipo de microorganismos (aerobios y anaerobios).
  • , se ha de deslizar hielo por toda la cavidad oral (unos 15-30 minutos) para que se produzca un enfriamiento de la mucosa con la consecuente vasoconstricción de los capilares, lo que hace que disminuya la concentración del citostático a ese nivel, decreciendo la toxicidad directa. Este hecho ha demostrado ser muy eficaz para prevenir la mucositis asociada a 5FU en bolus (50%)..
  • Transcript

    • 1. CUIDADOS PALIATIVOS PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS Mara Sempere Manuel Médico Residente MFYC Abril 2012
    • 2. PLAN NACIONAL DE Conceptos CUIDADOS PALIATIVOS• Fiebre: tª corporal > 38 ºC en 3 tomas o 38,5 ºC en una.• Neutropenia: ▫ Recuento absoluto de neutrófilos <1000/mm3  Leve:1000-500/mm3,  Moderada 500-100/mm3  Grave <100/mm3 ▫ Si neutropenia grave: + infecciones -> RIESGO DE BACTERIEMIA 30%!!! ▫ Riesgo si:  < 500 neutrófilos/mm3,  < 1000 neutrófilos/mm3 si se espera que esta cifra pueda continuar descendiendo.• Mucositis: todas las alteraciones que se producen sobre las mucosas corporales como consecuencia de QT y RT.
    • 3. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS FIEBRENEUTROPÉNICA
    • 4. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSLa FIEBRE NEUTROPÉNICA esuna URGENCIA en paliativos Urgencias en cuidados paliativos •Fiebre y neutropenia •Compresión medular •Síndrome de vena cava superior •Hipercalcemia •Sofocación •Hemorragia •Convulsiones •Hipertensión endocraneal •Claudicación familiar
    • 5. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS Neutrófilos < 500 + fiebre > 38.5º + afectación del estado general junto a síntomas del foco infeccioso( o no) + Inmunosupresión sec a tto específDebe descartarse en paciente oncológico con fiebre que se encuentre en situación deriesgo por el tto recibido y el tiempo transcurrido desde su aplicación (máximo riesgoentre 7 y 21 días).
    • 6. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSHay diversos factores que pueden influir en el desarrollo de infección en el neutropénico:• Rapidez de instauración de la neutropenia.• Duración de la neutropenia (> ó < 7 días).• Gravedad de la neutropenia• Afectación de otros mecanismos de defensa• Rotura de barreras anatómicas• Control de la neoplasia.
    • 7. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS ETIOLOGIA DE FIEBRE NEUTROPÉNICASe debe a gérmenes grampositivos en un 50% de los casos identificados.El 85% de las infecciones en pacientes neutropénicos son producidas por 8gérmenes: • 3 cocos grampositivos (Strep. alfa-hemolítico, S.aureus y S. epidermidis) • 3 bacilos gramnegativos (E coli, K. pneumoniae y P. aeruginosa) • 2 hongos (Cándida sp. y Aspergillus sp.). La mortalidad debida a gérmenes G+ < a la de G- en las 1as horas del proceso.
    • 8. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS¿Qué hacemos?1. Hª CLÍNICASimilar a la de cualquier enfermo con fiebre teniendo en cuenta los siguientes datos:· ¿qué tipo de tumor padece el paciente?· ¿qué tipo de QT recibe? Fecha del último ciclo· ¿estaba el paciente neutropénico antes de consultar?· ¿cuántos días lleva con síntomas?· ¿ha tenido episodios previos de neutropenia?· ¿toma esteroides u otros inmunosupresores?· ¿es portador de acceso vascular central u otro tipo de catéteres?· ¿ha estado expuesto a algún tipo concreto de infección?
    • 9. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS 2. EF: descartar complicación del proceso y buscar foco infeccioso. 3. Hemograma, recuento y fórmula leucocitaria para determinar el grado de neutropenia. 4. BQ: objetivar función renal y hepática y monitorizarlas 5. Rx de tórax. 6. Toma de muestras para cultivo: - Hemocultivos. Si catéter venoso central: 2 muestras - Urocultivo. - Cultivo de heces, si diarrea, para bacterias, virus, protozoos y determinación de toxina de Clostridium difficile. - Muestras de esputo si existe clínica respiratoria. - Frotis para cultivo de fosas nasales, orofaringe o recto si lesiones o clínica sugestiva - Cultivo de LCR si sospecha . La neutropenia no aumenta el riesgo de infección meníngea - La toma de muestras de otras localizaciones (derrame pleural, etc.) estará sujeta al criterio médico.A pesar de la valoración meticulosa de estos pacientes sólo en un 20 – 50%se consigue encontrar el foco infeccioso.Por ello es muy importante la valoración diaria mientras persista la fiebre
    • 10. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSPasado “café para todos”HospitalizaciónTratamiento combinado de amplio espectro ivEl paradigma beta-lactámico + aminoglicosidoActual “tratamiento adaptado al riesgo”Desarrollo de modelos predictivos de tratamiento para adaptarlo según elriesgo del paciente
    • 11. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSTalcott JA, Siegel Rd et al. Risk assessment in cancer patients with fever andneutropenia: A prospective two-center validation of a prediction rule. J Clin Onc 1992
    • 12. PLAN NACIONAL DE CUIDADOSÍndice MASCC( Multinational Association PALIATIVOSfor Supportive Care in Cancer) <21: DOMICILIO >21: HOSPITALEl máximo valor en este sistema es 26, y un score de <21 predice un riesgo <5% paracomplicaciones graves y una muy baja mortalidad (<1%) en pacientes neutropénicosfebriles. http://www.qxmd.com/calculate-online/hematology/febrile-neutropenia-mascc
    • 13. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
    • 14. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSINICIAR ATB DE AMPLIO ESPECTRO URGENTE!!!!!Líneas terapéuticas:A. Tto de soporte.B. Tto de la neutropeniaC. Tto antimicrobiano
    • 15. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSB:Tto de la neutropeniaUso de factores estimulantes de la hematopoyesis (G-CSF):Filgrastim (Neupogen)/ Pegfilgrastim (Neulasta).No indicado prácticamente en ninguna circunstancia en urgencias.Se recomienda en pacientes con características predictivas de malpronóstico o con riesgo elevado de complicaciones relacionadas con lainfección:• sepsis,•> 65 años,•neutropenia < 100/uL o de más de 10 días de duración,•neumonía,• infección invasiva fúngica,•hospitalización en el momento de la fiebre.Dosis G-CSF: 5 ug/kg/día
    • 16. C. Tto antimicrobiano PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSSe basa en: · Score de riesgo · Gérmenes más frecuentes · Lugar de infección · Resistencias locales · Disfunción orgánica · Alergias · Espectro de actividad · Antibioterapia previaMonoterapia iv (elige una): · Cefepime 2g/8h · Ceftazidima · Imipenem 1g/8h · Meropenem · Piperacilina-tazobactam 4g/6hTerapia Dual IV: · Aminoglucósido + Antipseudomonas (Amikacina 500mg/12h + cefta/cefepime 2g/8h) · Ciprofloxacino 400mg/12h + penicilina antipseudomonas·Combinación oral si bajo riesgo: · Ciprofloxacino 500mg/12h + amoxi-clavulánico 875/125 cada 8h · Si alergia a penicilina: cipro + clindamicina
    • 17. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSTras el inicio de tratamiento empírico en ausenciade foco, no se recomienda adición de nuevos atbpor el solo hecho de la persistencia de fiebre tras 48horas de tratamiento.Añadir antifúngicos si sospecha infección porhongos (TC compatible, detección degalactomanano..), no por fiebre persistente.
    • 18. ¿ Cuándo añadir PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSun glucopéptido? Vancomicina 1g/12 h Teicoplanina 400 mg/24 h Linezolid 600 mg/12 h Quinopristina/dalfopristina 500/8 h • Presencia de signos de infección en el catéter • Mucositis grave • Colonización (cultivos de vigilancia) por Staph aureus o neumococo • Hemocultivo positivo a coco gram positivo • Shock séptico Valorar su retirada a las 72 horas si los hemocultivos-
    • 19. PLAN NACIONAL DE ¿Cuándo añadir un CUIDADOS PALIATIVOS aminoglucósido?• Colonización por P aeruginosa, Acinetobacter o Stenotrophomona maltophila.• Ectima gangrenoso• Shock séptico o deterioro cardiovascular• Se recomienda dosis única• Si IR: ciprofloxacino• Valorar la retirada del mismo si a las 72 horas hemocultivo no confirma G-.
    • 20. ¿Cuándo añadir PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSmetronidazol? • Sospecha de infección por anaerobios • Gingivitis necrotizante • Tiflitis • Infección perineal • Colitis necrotizante Si el paciente recibe cobertura monoterápica con carbapenens o piperacilina/tazobactam su eficacia es dudosa
    • 21. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSPROFILAXIS DE LA INFECCIÓN2.Aislamiento inverso.3.No esta indicado el uso de quinolonas como profilaxis de la infección deforma generalizada.4.La profilaxis con trimpetroprim/sulfametoxazol esta indicada en pacientescon riesgo de desarrollar infecciones por Pneumocystis jirovecii; (pacientesque reciben tratamientos que producen depleción de células T, comofludarabina, y tratamiento con alemtuzumab).5.La profilaxis frente a Gram positivos se centra en el cuidado exquisito decatéteres. En caso de mucositis el paciente debe extremar la higiene de lacavidad oral.6.La profilaxis frente a hongos esta indicada en pacientes en los que seespera una neutropenia prolongada (> 7-10 días) y en los que tienen mucositisintensa: fluconazol 100 mg al día. En casos de alto riesgo, como episodiosprevios de candidiasis o inmunodepresión profunda pueden administrarse 400mg diarios. No se recomienda el empleo de antifúngicos tópicos osuspensiones orales como profilaxis.
    • 22. PLAN NACIONAL DEProfilaxis antibiótica: CUIDADOS PALIATIVOSProfilaxis con quinolonas: de infecciones por G-, su efecto sobre el nº de episodios febriles, ingresos y su duración y sobre la mortalidad son controvertidos. Se produce un desplazamiento de la flora hacia los cocos G+ con casos de multirresistencias. Se han buscado otras combinaciones dirigidas a gérmenes G+s sin éxito.No se recomienda la profilaxis antibiótica gralizada.Útil en: .- neutropenias profundas (< 100/mm3) o prolongadas .- cuadros graves de mucositis o enteritis. Profilaxis: Fluoroquinolonas: - Ciprofloxacino: 500 mg/12h. VO. - Ofloxacino: 300 mg/12h. VO.
    • 23. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
    • 24. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSRetirada de catéterINMEDIATA:•signos inflamatorios locales - eritema, supuración o necrosis en inserción. - celulitis del trayecto subcutáneo - flebitis•Presencia de embolias sépticas•Sepsis grave•Presencia ende Pseudomona, hongos o Staph aureus.DIFERIDA: Persistencia fiebre, especialmente si cultivo+a germen sensible por antibiograma atb en uso.
    • 25. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSSI ALERGIA A BETA-LACT:
    • 26. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSMUCOSITIS
    • 27. PLAN NACIONAL DEConceptos CUIDADOS PALIATIVOSMUCOSITIS: todas las alteraciones que se producen sobre lasmucosas corporales como consecuencia de QT y RT.Prevalencia:• 30-50% de pacientes en QT• 90-100% de pacientes con radioterapia sobre la cavidad oral (principalmente si la dosis excede los 4.000-6.000 cGy).Consecuencias de la mucositis: -Dolor -Malnutrición MENOR CALIDAD DE VIDA -Retrato en la adminsitración del tto -la estancia hospitalaria es más prolongada
    • 28. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSLas mucosas pueden lesionarse mediante dos mecanismos diferentes: •Toxicidad directa: disminuye la renovación de la línea basal epitelial debido a QT (2ª-3ªsemana post-tto) o RT(2ª-4ªpost-tto). •Toxicidad indirecta: debido al efecto tóxico de los agentes quimioterápicos sobre MO(1ª-2ªsem post-tto).La recuperación de la mucosa suele ser paralela a la de los neutrófilos
    • 29. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
    • 30. CLÍNICA PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS• Complicaciones asociadas a la QT: - Complicaciones directas (atrofia del epitelio + eritema+ edema): 1. Sensación de sequedad de boca y de quemazón. 2. Odinofagia, que puede dificultar la ingesta 3. Sensación de lengua “algodonosa”. 4. Lesiones que evolucionan desde el eritema hasta vesículas o úlceras hemorrágicas. - Complicaciones indirectas: 1. Infecciones: fúngicas 70% (Candida sp.), víricas (VHS), o bacterianas (anaerobios, cocos G+: S.Viridans y Enterococci, G-: P.aeruginosa, Neisseria y Escherichia coli). 2. Alto riesgo de infección sistémica: Neutropenia <1.000.• Complicaciones asociadas a la RT: 1. Xerostomía 2. Alteración en el sentido del gusto (ageusia, hipogeusia y disgeusia) 3. Neurotoxicidad local
    • 31. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSDIAGNÓSTICO• Clínica sugestiva: sensación de quemazón con o sin odinofagia y con o sin disfagia.• Exploración de la cavidad oral: • Enrojecimiento de la mucosaÚlceras intensamente dolorosas. • Hay que sospechar candidiasis si aparecen placas blanquecinas. • Lesiones ulceradas con vesículas o estomatitis que no responde a antifúngicos, se debe sospechar infección por VHS. • Si presentan eritema en la línea entre las encías y los dientes (gingivitis marginal), se han de sospechar anaerobios.• Analítica: a menudo se asocia a la existencia de neutropenia, de trombopenia,de deshidratación, etc.
    • 32. PLAN NACIONAL DETRATAMIENTO CUIDADOS PALIATIVOS • Dieta: ▫ Alimentación rica en proteínas ▫ Ingesta hídrica (2-3 litros/día) ▫ Evitar el alcohol y tabaco ▫ Evitar alimentos calientes, ácidos, picantes, salados, ásperos o secos y ricos en azúcar. Asegurar el aporte nutricional. En caso de mucositis grave: SNG / nutrición parenteral, si (pérdida de entre el 5 y el 10% de peso o la aparición de episodios recurrentes de deshidratación). • Higiene oral: ▫ Limpieza no traumática ▫ Enjuagues con solución salina más/menos bicarbonato (250 ml agua, media cucharilla de sal y una cucharilla de bicarbonato) cada cuatro horas y después de las comidas. - Limpieza de prótesis dentales con enjuagues antisépticos. Si mucositis grave+ neutropenia, retirarlas.
    • 33. • Enjuagues: PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS 1. Enjuagues suaves 2. Fármacos que revisten la mucosa: Gelclair® (maltodextrina, polivinilpirolidona y hialuronato sódico). 3. Anestésicos tópicos: lidocaína viscosa al 2%. 4. Desbridante(x ej. :- 3/4 partes bicarbonato 1/6 M + 1/4 peróxido de hidrógeno). Útiles en la eliminación de detritus hemorrágico o de costra. Usar sólo 1-2 días ya que pueden alterar la cicatrización y la curación de las lesiones. 5. Antiséptico (clorhexidina , povidona yodada) 6. Antibiótico: en infecciones orales leves. Suele asociarse a enjuague anestésico gentamicina 80 mg. iniciar tto oral o intravenoso.• Crioterapia• Xerostomía: -chicles de menta, caramelos sin azúcar, limón exprimido, piña, hielo o pastillas de vitamina C, -pilocarpina 5 mg en solución/8 h, saliva artificial, enjuagues con soluciones antisépticas o que contengan glicerina.
    • 34. PLAN NACIONAL DESobreinfección: CUIDADOS PALIATIVOS2.Si neutropenia, estomatitis grado 3-4, corticoterapia de larga evolución: • nistatina (mycostatín®) 5 cm3: 4 veces/ día durante 7-10días • cotrimazol (canesten ®) o azoles sistémicos como el fluconazol. • Si existe una candidiasis intensa o se asocia con fiebre: fluconazol una dosis inicial de 200 mg, seguida de otra de 100 mg/día durante 10-14 días. En caso de resistencia al fluconazol, se ha de emplear voriconazol 400mg/12 h, dos dosis, y luego 200mg/12 h v.o. en las superficiales o voriconazol (6 mg/kg/12 h dos dosis y luego 3-4 mg/ kg/12 h) con anfotericina B i.v. en las sistémicas. La nistatina no está recomendada.2. Si se sospecha infección por VHS, añadir aciclovir v.o. (200 mg/5 veces al día o i.v. (5 m/kg/8 h) o famciclovir v.o. 500 mg/12 h 7días.3. Si se sospecha infección bacteriana: atb de amplio espectro +clindamicina vía oral 300-450 mg/6 h durante siete días).4. La importancia de la mucositis es mayor si coincide en un periodo de neutropenia
    • 35. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS• Analgesia:1. Lidocaina tópica 2%.2. Sulfato de morfina tópico??3. En mucositis graves (grado 3-4) que suelen cursar con intenso dolor, es necesario el uso de analgésicos.Un episodio de estomatitis intensa (grado 3-4) ->reducción de la dosis del citostático para ciclos posteriores.Si déficit de 5Folatoreductasa, suspender tratamiento definitivamente.
    • 36. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOSPREVENCIÓN:• Higiene bucal adecuada:• Revisión odontológica: de gran importancia antes de iniciar el tratamiento.•Crioterapia: durante la administración de la quimioterapia y/o inmediatamente después• Hoy en día no se recomienda el uso de GM-CSF, de colutorios de alopurinol, de vitamina E, de clorhexidina, de sucralfato, de prostaglandinas, ni de enjuagues de manzanilla por no haber demostrado claro beneficio en la profilaxis de la estomatitis.
    • 37. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
    • 38. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS
    • 39. PLAN NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS