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  • 1. Nuevos fármacos en cardiovascular. Eficacia y eficiencia Mara Sempere Manuel Médico Residente de MFYC Mayo 2012
  • 2. Objetivos de la charla• ¿De qué hablar en una charla como esta?• ¿Qué aspectos sobre fármacos me he planteado a lo largo de este último año?• Introducción del tema escogido• Breve resumen de los grupos de fármacos en cardiovascular• Exposición grupo por grupo de los nuevos medicamentos en cardiovascular: relación beneficio- riesgo, eficacia…• Cuestiones finales
  • 3. ¿De qué hablar en una charla como esta?• Interés para a Atención Primaria• Novedoso• A debate
  • 4. ¿Qué aspectos sobre fármacos me he planteado a lo largo de este último año?• SYSADOA en el tratamiento de la artrosis• IBPs, usos y diferencias entre los “distintos” IBPs• AINES como FRCV• Fármacos en cardiovascular…
  • 5. Introducción del tema escogido• Desconocimiento a nivel personal de muchos de estos medicamentos• Discrepancias observadas entre el personal sanitario• Uno de los grupos donde más medicamentos han desparecido.• Uno de los grupos con mayor diversidad farmacológica, con mayor número de principios activos y, sobre todo, con mayor innovación.
  • 6. 2007
  • 7. 2007
  • 8. 2008
  • 9. 2009
  • 10. 2010
  • 11. 2011-2012 – Pitavastatina (10/2011) – Apixaban (1/12/2011) – Ticagrelor(11/2011) – Rivaroxaban( 03/01/2012) – Azilsartan (09-2011)
  • 12. • Ionotropos• Diuréticos• Vasodilatadores• Nitratos• Betabloqueantes• Antagonistas del calcio ….antianginosos• Antiarrítmicos• Antiagregantes• Anticoagulantes• Antilipomiantes
  • 13. INOTROPOS• Aminas simpaticomiméticas: dobutamina, isoproterenol, noradrenalina, dop na y adrenalina• Digitálicos: digoxina, metildigoxina• Otros: Sensibilizadores al calcio(levosimedan), inhibidores de la fosfodiesterasa (Milrinona,Enoximone)
  • 14. NO HAY NUEVOSIONOTROPOS EN LOS ÚLTIMOS 6 AÑOS
  • 15. Diuréticos
  • 16. NO HAY NUEVOSDIURÉTICOS EN LOS ÚLTIMOS 6 AÑOS
  • 17. Vasodilatadores• Inhibidores del SRAA – IECAS(enalapril, captopril, lisinopril, ramipril…), ARA II (losartán, valsartán,candesartán…): disfunción VI sintomática, IC e HTA – ANTIALDOSTERÓNICOS(espironolactona, epleronona): previenen la fibrosis miocárdica.• Bloqueantes alfa-adrenérgicos – prazosina,doxazosina y terazosina: HTA+ HBP – Fentolamina, fenoxivenzamina: crisis hipertensivas en feocromocitoma•Vasodilatadores directos –Hidralazina. HTA en embarazadas –Minoxidil; HTA grave –Diazóxido: crisis hipertensivas, se debe asoc a diuréticos NO USAR EN DISECCIÓN AÓRTICA PORQUE PUEDE PROGRESAR LA DISECCIÓN•Antiadrenérgicos de acción central: –Clonidina –Alfa-metil dopa
  • 18. NOVEDADES EN LOS ÚLTIMOS 6 AÑOS
  • 19. AZILSARTAN MEDOXOMILO (09-2011)• Antagonista del receptor de angiotensina II. • RAM :mareos, diarrea y aumento en sangre de la enzima creatinina fosfoquinasa (CPK).Los ARA II presentan la misma eficacia que los IECA en la • Incertidumbres sobre la dosis adecuada y el perfil dehipertensión, en la prevención de la nefropatía diabética seguridad en pacientes y en la insuficiencia cardíaca. complicados(>75a, IC, IR, IH…)
  • 20. • No inferior a enalapril+HCTZ• Estudio con limitaciones• MAS CARO
  • 21. TELMISARTÁN / AMLODIPINO (09/2011) Indicación aprobada: Tto de HTA en adultos, en los que PA no esté controlada con amlodipino, o aquellos que reciban tto con telmisartán y amlodipino en comprimidos separados. En los ensayos clínicos, ha demostrado tener un efecto antihipertensivo aditivo, reduciendo la presión arterial en mayor medida que cada principio activo por separado. Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante el desarrollo clínico fueron mareos y edema periférico.1,42€/día
  • 22. ATORVASTATINA+AMLODIPINO(2008) • No indicada para DL, sino para HTA+ 3FRCV con niveles de CT normales o ligeramente elevados, sin cardiopatía coronaria. • Ensayo ASCOT-LLA : no diferencias (ASCOT – Lipid Lowering Arm) significativas en la mortalidad finalización anticipada del ensayo tendencia desfavorable en la incidencia de IC (fatal y no fatal), claudicación intermitente, IR y DM en tto con atorvastatina • El 81% eran hombresSever PS, Dahlöf B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, OBrien E and OstergrenJ. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003 Apr 5; 361 (9364) :1149-58.
  • 23. CONCLUSIONES COMBOS• Coste superior a los medicamentos por separado• Combos sin sentido
  • 24. ALISKIREN (2008)Primer fármaco comercializado inhibidor de la renina.
  • 25. ALISKIREN 2008 • Eficacia similar a otros antihipertensivos (losartán, irbesartán, valsartán, lisinopril, ramipril). • En gral terapia combinada más eficaz . • No se dispone de datos sobre su eficacia y seguridad a largo plazo ni de variables de morbi- mortalidad cardiovascular a diferencia de varios de sus comparadores.http://www.osakidetza.euskadi.net/r85-gkgnrl00/es/contenidos/informacion/cevime_nuevo_medicamento/es_nme/adjuntos/aliskiren_informe_c.pdf
  • 26. ALISKIREN 2008
  • 27. ALISKIREN+ AMLODIPINO+ HIDROCLOROTIAZIDA(09/2011)• Indicación aprobada: HTA como terapia de sustitución en adultos cuya PA esté adecuadamente controlada con esta combinación• En los ensayos clínicos ha demostrado que disminuye la presión arterial debido a la combinación de los tres agentes antihipertensivos, que tienen diferente mecanismo de acción.• Las reacciones adversas más frecuentes observadas durante el desarrollo clínico fueron hipotensión, mareos y edema periférico.
  • 28. CONCLUSIONES• Eficacia similar a otros antihipertensivos pero sin datos sobre su eficacia y seguridad a largo plazo ni de variables de morbi-mortalidad cardiovascular• Más caro
  • 29. Nitratos Actúan como dadores de NO(factor relajante derivado del endotelio)Aumento GMPc Disminuye Ca intracelVASODILATACIÓN• Vasodilatación venosa: disminuye precarga disminuye consumo O2 miocárdico y congestión venosa pulmonar• Vasodilatación coronaria: aumenta aporte de O2 al miocardio• Vasodilatación arterial: Disminuye postcarga y TA
  • 30. NO HAY NUEVOSNITRATOS EN LOSÚLTIMOS 6 AÑOS
  • 31. Betabloqueantes• B-bloqueantes no selectivos(antagonizan B1 y B2): propanolol• B-bloqueantes selectivos (antagonizan solo los B1 miocárdicos):atenolol(BLOKIUM), bisoprolol(EMCONCOR), metoprolol, carvedilol
  • 32. NO HAY NUEVOS BETA-BLOQUEANTES EN LOS ÚLTIMOS 6 AÑOS
  • 33. Antagonistas del calcio Activación de los canales Ca2+ del músculo cardíaco Inotropismo -, -automatismo sinusal, cronotropismo Vasodilatación periférica y coronariaa) No dihidropiridínicos=centrales=no selectivos: VERAPAMIL Y DILTIAZEM. Depresor miocárdico y vasodilatadorb) Dihidropiridinicos=periféricos=vasoselectivos: nifedipino, amlodipino, nimodipino: vasodilatador sin efectos depresores miocárdicos
  • 34. NO HAY NUEVOS CA-ANTAGONISTAS EN LOS ÚLTIMOS 6 AÑOS Pero…
  • 35. Antianginosos, ademásde los anteriores ahora tenemos…
  • 36. La ranolazina y la ivabradina
  • 37. RANOLAZINA(2009)Indicada en angina estable en intolerantes o que no se controlen con fármacos de 1a elección .
  • 38. IVABRADINA(2007) Inhibe la corriente If en las células del nodo sinusal bloqueo selectivo de los canalesHCN((hyperpolarizationactivated, cyclic nucleotide-gated). ) en posición abierta, alargando así el tiempo de despolarización espontánea del nodo sinusalefecto bradicardizante
  • 39. IVABRADINA(2007+2011)2011: indicada en IC crónica NYHA II-IV con disfunciónsistólica, en pacientes en RS y FC≥ 75 lpm, en combinación conel tto estándar o si el β -bloqueante está contraindicado o no setolera<2011:Angina de pecho estable crónica con enf cornaria con RS.Indicada: •intolerancia/contraindicación a β -bloqueantes. •en asociación con β -bloqueantes no controlados adecuadamente con una dosis óptima de β -bloqueante y cuya FC>60 lpm.
  • 40. RANOLAZINA(2009)Ensayos….
  • 41. ERICA Efficacy of Ranolazine in Chronic AnginaAntianginal efficacy of ranolzine when added to treatment with amlodipino: TheERICA (Efficacy of Ranolazine inChronic Angina) tiral. Stone PH et al for the ERICAinvestigators. Journal of the American College of Cardiology 2006;48:566-75
  • 42. ERICA Efficacy of Ranolazine in Chronic AnginaLimitaciones• Comparación únicamente con amlodipino 10 mg y no con betabloqueantes+amlodipino.• La dosis de 1g/12h es mayor a la dosis máxima autorizada
  • 43. CARISA: Combination Assessment of Ranolazine In Stable AnginaDeterminar si la ranolazinamejora el tiempo total deejercicio en pacientes consíntomas de angina a pesarde estar tratados con dosisbajas deatenolol, amlodipino odiltiazem Effects of Ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercice tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina. A randomized controlled trial. Chaitman BR et al. for the combination assessment of ranolazine in stable angina (CARISA) investigators. JAMA 2004;:291 (3):309-16
  • 44. CARISA: Combination Assessment of Ranolazine In Stable AnginaLimitaciones No se señala el análisis por intención de tratar ni el cumplimiento. Exclusión de pacientes IC grave (III y IV) Los antianginosos con los que se compara la ranolazina se utilizan a dosis bajas:180 mg diltiazem o 50 mg atenolol o 5 mg amlodipino nitroglicerina sublingual si necesidad Effects of ranolazine with atenolol, amlodipine, or diltiazem on exercise tolerance and angina frequency in patients with severe chronic angina: a randomized controlled trial. Chaitman BR, Pepine CJ, Parker JO, et al. for the Combination Assessment of Ranolazine In Stable Angina (CARISA) investigators. JAMA 2004;291:309-16.
  • 45. MARISA: Monotherapy Assessment of Ranolazine In Stable AnginaEvaluar la duración total del ejercicio yel tiempo hasta la aparición de angina yla depresión de 1 mm del segmento ST.Se observó un alargamiento medio en eltiempo de ejercicio de 24, 34 y 46 s conlas dosis de 500, 1.000 y 1.500 mg deranolazina, respectivamente, respecto aplacebo.Anti-ischemic effects and long-term survivalduring ranolazine monotherapy in patients withchronic severe angina. Chaitman BR et al. andMARISA investigators. Journal of the AmericanCollege of Cardiology 2004;43:1375-82
  • 46. MARISA: Monotherapy Assessment of Ranolazine In Stable AnginaLimitaciones• Los ensayos cruzados deben tener un periodo de lavado suficienteNo ocurriólimita los resultados obtenidos.• El uso en monoterapia no está autorizado• Los abandonos fueron mayores en el grupo de ranolazina 1,5 g .• Dosis mayores de 1 g /12 h no están autorizadas.• El método de aleatorización no se señala y tampoco el análisis por intención de tratar.• No hay datos del efecto de ranolazina sobre la aparición de infartos de miocardio o sobre la mortalidad de estos pacientes.
  • 47. Programa ROLE (Ranolazine Open Label Experience)Long-Term Safety of a Novel Antianginal Agent in Patients With Severe Chronic Stable Angina :theRanolazineOpenLabelExperience (ROLE)Michael J. Koren, MD, FAC. J Am Coll Cardiol, 2007; 49:1027-1034
  • 48. Estudio MERLIN-TIMI 366• Único estudio publicado que mide variables de morbimortalidad cardiovascular y con una duración de casi un año• Estudio doble ciego en el que participaron 6560 pacientes con SCASEST. Se aleatorizaron, en las primeras 48 h decomienzo de los síntomas de isquemia, a ranolazina o placebo.•La variable principal fue una variablecombinada de muertecardiovascular, infarto de miocardio eisquemia recurrente. • 23,5% placebo •21,8% ranolazina (HR = 0,92 IC 95% = 0,83 – 1,02). Falta de beneficio de la ranolazina en el tratamiento del síndrome coronario agudo Effects of ranolazine on recurrent cardiovascular events in patients with non-ST-elevation acute coronarysyndromes: The MERLIN-TIMI 36 randomized trial. Morrow DA et al. JAMA 2007;297(16):1775-83
  • 49. Los envases obligados a llevar, además del prospecto, una tarjeta de alerta para el paciente, que “debe presentar junto con la lista de medicamentos que toma en cada visita a su profesional sanitario”.
  • 50. 4/23/12
  • 51. CONCLUSIONES RANOLAZINA• Indicado en la angina estable en pacientes que sean intolerantes o que no se controlen con los ttos de primera elección.• Mecanismo de acción es prácticamente desconocido.• Estudios frente a placebo han mostrado una eficacia modesta, pero estadísticamente significativa, en el tiempo de ejercicio y en la frecuencia de ataques anginosos.• No ha demostrado reducción de la morbilidad coronaria.• Fármaco bien tolerado cuyos efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales : estreñimiento, náusea, vómitos) y mareos.• Se recomienda precaución en la utilización de la ranolazina debido a que presenta riesgo de prolongación del intervalo QT dosis-dependiente, interacciones farmacológicas con una gran variedad de medicamentos
  • 52. La modesta eficacia de la ranolazina en la prevención de episodios de angina no compensa el riesgo de efectos adversos graves  Seguir utilizando los fármacos de 1a elección =betabloqueantes.(antagonistas del calcio: alternativa )
  • 53. IVABRADINA(2007)
  • 54. IVB vs b-bloqueantes• Ivab: 5 mg/12 h 4 sem-7,5 mg/12 h 12sem• Ivab: 5 mg/12 h 4 sem- 10 mg/12 h 12sem• Atenolol: 50 mg/24h 4sem100 mg/24 h, 12 semNo inferioridad de IVB respecto a atenolol en la DTE para lasdosis de 7,5 mg y 10 mg 2 veces/día con el límite de noinferioridad predefinido de -35 segundos.No hubo diferencias en los resultados de eficacia entre las dosisde 7,5 mg y 10 mg 2 veces/día de IVB, pero mayor incidencia deEA visuales con la dosis de 10 mg.Tardif JC et al Eur Heart J. 2005;26:2529- 36.
  • 55. IVB vs doble ciego, multicéntrico, diseño de no inferioridad.Diseño: EC en fase III, aleatorizado, ca-antagonistasObjetivo: Comparar los efectos antianginosos y antiisquémicos de IVB frente aAmlodipino.Población: Adultos de 18 a 90 años con angina estable de esfuerzo crónica durante almenos los últimos tres meses.Tratamiento: RA más frecuente con Ivab (47,8% Ivab 7,5; 54,7% Ivab 10) que con amlodipino (37,6%) (Según EMEA es comparable). IVABRADINA NO ES INFERIOR AMLODIPINO (ímite de no inferioridad predefinido (-30 segundos) Límite predefinido de no inferioridad es demasiado permisivo,Ruzyllo W, Tendera M, Ford I, Fo x K. Antianginal efficacy and safety of ivabradine compared withamlodipine in patients with stable effort angina pectoris.Drugs.2007;67:393-405.
  • 56. Estudio, no publicado pero evaluado por EMEA:728 pacientes con angina estable con amlodipino(10 mg/24 h) + + +Ivabradina 5mg /12h Ivabradina 7,5 mg/12h Placebo Ivabradina no demostró ser superior a placebo como terapia añadida en pacientes que reciben tratamiento con amlodipinoEuropean Public Assessment Report: Scientific discussion for Procoralan. EMEA,London.17/11/05. Disponible en:http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/procoralan/32044705en6.pdf.
  • 57. BEAUTIFULDiseño: EC multicéntrico, aleatorizado, dobleciego, comparativo con placebo en 2 grupos paralelos.Objetivo: Estudiar si la disminución de la FC mediante eltratamiento con IVB disminuye la morbimortalidad decausa cardiovascular en pacientes con arteriopatíacoronaria y disfunción VI (con una FE <40%).La IVB redujo la FC en 6 lpm a los 12 meses. No se encontraron diferencias en la variable principalFox K et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease ande left-ventricularsystolic dysfunction (BEAUTIFUL): A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet2008; 372:807-16.
  • 58. BEAUTIFUL En un subgrupo de pacientes con FC>70 lpm, los pacientes tratados con IVB obtuvieron una reducción significativa de arteriopatía coronaria, como hospitalización por IAM, angina inestable y revascularización coronaria...Pero… Con IVB acontecimientos adversos graves similar al del grupo placebo (22,5% vs 22,8%). .- Se produjo mayor número de abandonos por bradicardia en el grupo de IVB (12,9% vs 1,4%). .-El número de abandonos por síntomas visuales por IVB fue ligeramente superior (0,4% vs 0,2%).Fox K et al. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease ande left-ventricularsystolic dysfunction (BEAUTIFUL): A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet2008; 372:807-16.
  • 59. SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the If inhibitor ivabradine Trial)Este estudio, randomizado, doble ciegoPacientes con IC por disfunción VI (FE ≤35%) con FC basal > 70 latidos/minuto,en clase funcional II a IV de laNYHAhospitalizados por IC el año previo peroestable las últimas 4 sem.Swedberg K, Komajda M, Bohm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure(SHIFT): a randomised placebocontrolled study. Lancet 2010;376(9744):875-885
  • 60. El SHIFT muestra que la reducción de la FC con Ivabradina mejora la tasa de hospitalizaciones y mortalidad en pacientes con IC.Estos resultados solo son aplicables a pacientes en RS, con FC > 70 lpm y que reciben tratamiento médico correcto de la IC. • % considerable de los pacientes no tto óptimo • Hombres raza blanca
  • 61. CONCLUSIONES IVABRADINA• Primer fármaco que inhibe la corriente If• Aprobado para el tto sintomático de la angina de pecho estable en pacientes con RS y para la IC que presentan una contraindicación o intolerancia a los betabloqueantes• Eficacia y seguro mediante E de no inferioridad frente a Atenolol y Amlodipino.• No modifica la PA ni la contractilidad o la FE del VI.• No modifica PR, la velocidad de conducción intracardiaca, QT y QRS del ECG ni retrasa la relajación del VI .• No es antiarrítmico.• Los efectos adversos más frecuentes (14,5% de los pacientes) son los fosfenos , bloqueo AV de 1er grado,cextrasístoles ventriculares y bradicardia..• Tiene un elevado riesgo potencial de interacciones, porque se metaboliza por el citocromo P450 y alarga el intervalo QT.• Pauta: 5 ó 7,5 mg dos veces al día, con el desayuno y la cena.• Coste: el coste del tratamiento es 2-3 veces más caro que con calcioantagonistas y 20 veces más caro que con atenolol.
  • 62. No aporta ninguna ventaja frentea las alternativas disponibles paralos pacientes con angina de pechoestable que presentancontraindicación o intolerancia alos betabloqueantes
  • 63. Antiarrítmicos
  • 64. NOVEDADES EN LOS ÚLTIMOS 6 AÑOS
  • 65. DRONEDARONA (15/12/2009)Antiarrítmico de clase III que alarga el potencial de acción y el PR.Mecanismo de acción (?): bloquea principalmente los canales de K Aprobada para reducir el número de hospitalizaciones por causa CV en pacientes con determinados FRCV (>70 a, HTA,DM, AP de ACV, AI >50mm o FE <40%) que han tenido algún episodio de FA o de flúter en los últimos 6 meses, y están en RS o han de ser CV en el momento del inicio del tratamiento
  • 66. DRONEDARONA (15/12/2009)•Menos eficaz que amiodarona(ensayo DYONISIOS)con una incidencia global de efectos secundarios similar(No se determinó la toxicidad hepática ni pulmonar)Le Heuzey J-Y, De Ferrari GM, Radzik D, Santini M, Zhu J, Davy J-M. A short-term, randomized, double-blind, parallel-group study toevaluate the efficacy and safety of dronedarone versus amiodarone in patients with persistent atrial fibrillation: the DIONYSOS study.J Cardiovasc Electrophysiol 2010;21:597-605.•Contraindicada en IC grave o recientementedescompensada , porque dobla el riesgo de muerte(estudio ANDROMEDA); pero menos toxicidad tiroidea ypulmonarKøber L, Torp-Pedersen C, McMurray JJ et al. (June 2008). "Increased mortality afterdronedarone therapy for severe heart failure". N Engl J Med 358 (25): 2678–87
  • 67. Se deben hacer pruebas de función hepática •antes de iniciar el tto, •mensualmente durante los primeros 6 meses de tto, • a los 9 y 12 meses y luego de forma periódicaSe aconseja informar a los pacientes que ante la aparición de cualquier síntomasugestivo de hepatotoxicidad (dolor abdominal, anorexia, náuseas, vómitos, fiebre, malest ar general, fatiga, ictericia, coluria o prurito) acudan al médico
  • 68. • RAM más observadas: diarrea, náuseas, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, bradicardia, erupciones cutáneas, prurito, fati ga y astenia. Se han descrito elevaciones de creatinina en plasma, alargamiento del intervalo QTc… Contraindicada en caso de IR y en combinación con otros antiarrítmicos clase I y III y medicamentos que puedan inducir torsades de pointes• Se han notificado casos de debut o de empeoramiento de IC en pacientes tratados con dronedarona, incluso complicados con insuficiencia renal y hepático• Inhibidor del CYP3A4, del CYP2D6, y de la glicoproteína P favorece numerosas interacciones farmacológicas
  • 69. Connolly SJ, Camm AJ, Halperin JL, Joyner C, Alings M, Amerena J, Atar D, Avezum Á, Blomstrom P, Borggrefe M, Budaj A, Chen SA, ChingCK, Commerford P, Dans A, Davy JM, Delacretaz E, Di Pasquale G, Diaz R, Dorian P, Flaker G, Golitsyn S, Gonzalez-Hermosillo A, GrangerCB, Heidbuchel H, Kautzner J, Kim JS, Lanas F, Lewis BS, Merino JL, Morillo C, Murin J, Narasimhan C, Paolasso E, Parkhomenko A, PetersNS, Sim KH, Stiles MK, Tanomsup S, Toivonen L, Tomcsanyi J, Torp-Pedersen C, Tse HF, Vardas P, Vinereanu D, Xavier D, Zhu J, Zhu JR,Baret-Cormel L, Weinling E, Staiger C, Yusuf S, Chrolavicius S, Afzal R and Hohnloser SH. Dronedarone in high-risk permanent atrialfibrillation. The New England journal of medicine. 2011 Dec 15; 365 (24) :2268-7
  • 70. CONCLUSIONES DRONEDARONA• Es sólo una alternativa a amiodarona en las indicaciones para las que está aprobada cuando ésta es seriamente intolerada principalmente a causa de toxicidad tiroidea o pulmonar y no existen otras alternativas.• En caso de iniciar el tto con dronedarona hay que monitorizar los marcadores de daño hepático no sólo las primeras semanas, sino también los primeros meses y quizás años.
  • 71. ANTIAGREGANTES• Interferencia con la vía del ácido araquidónico-Inhibición de ciclooxigenasa:ácido acetilsalicílico , sulfinpirazona, triflusal-Inhibición Inhibición de la tromboxano sintetasa-Bloqueo de receptores TXA2-Inhibición de síntesis y receptores•Interferencia con la función del complejo GP IIb/IIIA-Inhibición de mecanismos dependientes de ADP: ticlopidina, clopidogrel,prasugrel-Antagonistas de GP IIb/IIIa: abciximab, tirofibán, eptifibatida, ticagrelor•Modulación de mecanismos mediados por AMPc/GMPc-Modulación de las ciclasas: prostaciclina, iloprost-Inhibición de fosfodiesterasas: dipiridamol
  • 72. NOVEDADES EN LOS ÚLTIMOS 6 AÑOS
  • 73. PRASUGREL(2009)Con AAS, está indicado para la prevención de eventosaterotrombóticos en pacientes con SCA sometidos a intervencióncoronaria percutánea (ICP) Pacientes > 75 años y < 60Kg:no se recomienda  riesgo incrementado de hemorragiaThe United States Food and Drug administration states thefollowing: “Prasugrel use is contraindicated in patients with activepathologic bleeding or history or TIA or stroke”. PRASUGREL: 1,37-1,5 €/comp CLOPIDOGREL: 0,75 €/comp
  • 74. Estudio TRITON-TIMI 38 • Prasugrel > clopidogrel en la reducción de los eventos incluidos en la variable principal combinada primaria (IM no mortal o ictus no mortal)  No afectada la mortalidad CV ni la global en el tiempo • Prasugrel > clopidogrel en el riesgo de hemorragia o sangrado incluyendo hemorragia mortalWiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel vs clopigogrel in patients withacute coronary syndromes. N Eng J Med 2007; 357:2001-2015.
  • 75. TICAGRELOR (11/2011)• Se une de forma reversible al receptor P2Y12• Inicio de acción más rápido que el clopidogrel• Inhibición más intensa que el clopidogrel Con aspirina, está indicado para la prevención deepisodios aterotrombóticos., en pacientes adultos que han sufrido IM o presentan angina inestable TICAGRELOR: 8,7 €/comp
  • 76. Ensayo PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) • Evaluar la eficacia de ticagrelor como alternativa terapéutica a clopidogrel en pacientes con SCA, con o sin elevación del segmento ST. • Los resultados: ticagrelor reduce la incidencia de muerte de causa vascular, infarto de miocardio o ACV sin incrementar la tasa de sangrado mayorTicagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary SyndromesLars Wallentin, M.D., Ph.D for the PLATO Investigators N Engl J Med 2009; 361:1045-1057
  • 77. Editorial• Ticagrelor podría constituir una alternativa terapéutica a clopidogrel en el tto del SCA. Anteriormente, otros fármacos como prasugrel habían conseguido reducir los eventos isquémicos, pero a costa de un mayor número de sangrados y sin beneficio global .• De los grandes ensayos clínicos realizados en pacientes con SCA en los últimos años, únicamente tres han conseguido reducir la mortalidad por todas las causas: - fondaparinux en pacientes con SCASEST tratados con estrategia conservadora - bivalirudina en pacientes con SCACEST e intervención coronaria percutánea primaria - el presente estudio PLATO.Ticagrelor in ACS: redefining a new standard of care? Gregg W Stone TheLancet, Volume 375, Issue 9711, Pages 263 - 265, 23 January 2010
  • 78. CONCLUSIONES Antiagregantes• Ticagrelor podría constituir una alternativa terapéutica a clopidogrel en el tto del SCA.• Prasugrel reduce los eventos isquémicos pero aumenta el número de sangrados y sin beneficio global. Conviene ser prudentes. La eficacia de ticagrelor en la disminución de la morbi-mortalidad cardiovascular podría ser superior a la de clopidogrel, pero no hay que perder de vista otros factores como la seguridad del fármaco (habrá que esperar a disponer de más datos y estudios)
  • 79. Anticoagulantes Acenocumarol
  • 80. AnticoagulantesInhibidores directos de la trombina: – Odiparcil:suspendido en fase II – Ximelagatrán: retirado – Dabigatran (18/08/2008)Inhibidores directos del factor Xa: – Rivaroxaban( 03/01/2011) – Apixaban (1/12/2011)
  • 81. En un hospital de cuyo nombre no quiero acordarme….
  • 82. Dabigatran (18/08/2008) prevención primaria de episodios tromboembólicosvenosos en pacientes adultos sometidos acirugía de reemplazo total de cadera ocirugía de reemplazo total de rodilla, programadas en ambos casos”http://elrincondesisifo.wordpress.com/2011/06/23/therapeutics-letter-por-que-el-re-ly-es-digno-de-desconfianza/
  • 83. Se excluyó a IH e IR
  • 84. •Se desconoce cuanto hay que esperar para intervenirquirúrgicamente con seguridad( la ficha técnicarecomienta 1-4días)•En caso de hemorragia no hay antídoto
  • 85. CONCLUSIONES DABIGATRÁN• Sólo se ha demostrado que es eficaz si INR no está en rango• No existen estudios comparativos dabigatran vs acenocumarol• Mayor rango terapético• No tiene antídoto• Ensayos clínicos con deficiencias metodológicas• Alertas postcomercialización Precaución en su uso 5,27€/día
  • 86. Los cumarínicos: de elección en el tto deinicial de la FA.Dabigatran puede estar indicado si: o INR<2 ó INR>3 en más de 60% de los controles a pesar de un buen cumplimiento o Dificultades para desplazarse o Alergia o intolerancia cumarínicos
  • 87. RIVAROXABÁN ( 03/01/2011)• Inhibidor del factor Xa• VO• Una dosis al día• Aprovado en prevención tromboembolismo• Metabolitzación hepática (CYP3A4) : Riesgo incerto de interacciones 4,,4€ /DÍA
  • 88. Ensayo clínico ROCKET-AF (Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin Kantagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in AtrialFibrillation)• EC de no inferioridad, doble ciego. 14.264 pacientes con FA no valvular, 65-78 años• Rivaroxaban (20 mg al dia) comparado amb warfarina• Variables: o Eficacia – ictus o embolia sistémica o Toxicidad– hemorragia clínicamente relevante• Rivaroxabán no es inferior a warfarina y presenta una tasa de sangrados similar.Patel M, Mahaffey K, Garg J et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvularatrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:883
  • 89. Por otro lado, los evaluadores de la FDA manifestaron dos objeciones importantes al estudio• Los valores de INR alcanzados en el grupo con warfarina fueron deficientes y peores que en otros ensayos similares. ¿se hará una evaluación de no inferioridad con respecto a dabigatrán?• Se observó un exceso de ictus durante la transición de la fase ciega con rivaroxabán a la fase abierta con warfarina: Los técnicos de la FDA propopusieron laEl laboratorio propuso medidas realización de un estudio al respecto antes depara reducir este riesgo, que comercializarel rivaroxabán.no han sido evaluadas aprueba la indicación en FAFleming T R, Emerson S. Evaluating rivaroxaban for nonvalvular atrial fibrillation-regulatory considerations. N Engl J Med 2011; 365: 1557
  • 90. Septiembre2011
  • 91. APIXABAN (1/12/2011)• Inhibidor directo del factor X• Prevención del tromboembolismo venoso en pacientes sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla
  • 92. AVERROES• 5.599 pacientes y comparó pacientes con FA tratados con apixabán 5 mg/12h (algunos pacientes2,5 mg/12h) frente a AAS(???).• Los pacientes tenían al menos 1 factor de riesgo de ictus y no toleraban el tratamiento con warfarina (un 40% lo habían recibido previamente).• El estudio se suspendió al confirmar el beneficio del grupo tratado con apixabán frente al AAS Connolly S. J., Eikelboom J., Joyner C. et al Apixaban in patients with atrial fibrillation N Engl J Med 2011;364:806
  • 93. ARISTOTLEGranger C., Alexander J.H., McMurray J. J.V., et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrilation
  • 94. APPRAISE-2 ACS•Apixabán 5 mg/12h vs placebo añadido a 1/2antiagregantes.•Se suspendió debido al aumento de sangradosen el grupo de apixabán•No hay beneficio de apixabán frente a placeboen el grupo tratado, pero con aumentosignificativo de las hemorragias. http://www.theheart.org/article/1256283.do
  • 95. CONCLUSIONES NUEVOS ANTICOAGULANTES•Su eficacia en el tratamiento inicial del síndrome coronario agudo es limitada.•Aumento del riesgo de hemorragias que supone asociar el tratamiento anticoagulante alos antiagregantes plaquetares•Existen datos de la eficacia del dabigatrán, apixabán y rivaroxabán para su uso en laprofilaxis de fenómenos embólicos en la FA no valvular.•No se dispone de datos concluyentes sobre su seguridad a largo plazo a dosis altas.•Su elevado coste limita la utilización de estos medicamentos.•Estos medicamentos deben utilizarse con precaución o pueden estar contraindicadosen un grupo importante de pacientes No está justificado sustituir el tratamiento anticoagulante oral actual por los nuevos fármacos anticoagulantes en aquellos pacientes que toleran bien el tratamiento convencional y sus controles son estables.
  • 96. ¿ MÁSMEDICAMENTOS NUEVOS?
  • 97. LAROPIPRANT (2008)•No datos de eficacia de reducción de la morbimortalidad del ácidonicotínico/laropiprant en pacientes con DL combinada mixta o hipeCTprimaria…• Se ha descrito en un único ensayo clínico una reducción superiordel c- LDL al asociar el tratamiento a una estatina.•Dado que no se dispone de datos comparados frente a dosis altasde estatinas, ni frente a combinaciones de los ttos de referencia•La asociación con laropiprant disminuye los sofocos asociados alácido nicotínico, siguen siendo un efecto adverso frecuente.Canner PL, Berge KG, Wenger NK, Stamler J, Friedman L, Prineas RJ, et al. Fifteen year mortality inCoronary Drug Project patients: long-term benefit with niacin. J Am Coll Cardiol. 1986;8:1245-55.
  • 98. CONCLUSIONES LAROPIPRANTSeguir utilizando los ttos considerados de 1aelección para estos pacientes: estatinas y/ofibratos, por disponerse de más datos deeficacia y seguridad a largo plazo.
  • 99. ROSUVASTATINA (2009) 7ª estatina comercializada en España (incluida la cerivastatina).• No se dispone de datos morbi-mortalidad frente a otras estatinas:• En pacientes con IC de origen isquémico o de otra causa no se han demostrados diferencias en morbimortalidad frente a placebo.• Disminución de CT similar a dosis equipotentes• Seguridad SIMILAR a otras estatinas pero…estudio prevención de eventos cardiovasculares mayores en pacientes considerados de alto riesgo de sufrir un primer evento cardiovascular, como tratamiento adyuvante a la corrección de otros factores de riesgo
  • 100. Riesgo de diabetes ligeramente incrementadoRiesgo elevado de toxicidad renal y muscular en pacientes pre-diabéticos (con niveles decon dosis terapéuticas (40 mg y dosis glucosa plasmática en ayunas entre 5,6 – 6,9menores). mmol/L). MAYO 2010
  • 101. PITAVASTATINA(10-2011) 8ª estatina comercializada en España (incluida la cerivastatina). Inhibe de forma competitiva la HMG-CoA reductasa."Indicada para reducir los niveles altos de colesterol total (CT) y de colesterol LDL (C-LDL), en pacientes adultos con hipercolesterolemia primaria, incluidas hipercolesterolemia familiar heterocigótica y dislipidemia mixta (combinada), cuando la respuesta a la dieta y a otros tratamientos no farmacológicos sean inadecuados".
  • 102. Reduce el colesterol total, especialmente las fracciones C-LDL de manera equiparable a las estatinas con las que se ha comparado a dosis equipotentes Reacciones adversassimilares al resto de estatinas.
  • 103. • Sólo dispone de resultados de disminución de niveles lipídicos Otras estatinas reducen la morbimortalidad coronaria: la más eficiente= simvastatina.• El mayor beneficio obtenido con estatinas se observa en pacientes de mayor riesgo cardiovascular en prevención secundaria, excluidos de los ensayos clínicos de pitavastatina. Fármaco me-too pero sin estudios de morbimortalidad.
  • 104. CONCLUSIONES ROSU/ PITAVASTATINA• No son más eficaces• Más caros
  • 105. CUESTIONES FINALES..¿QUÉ HACEMOS USAMOS ESTOS MEDICAMENTOS?
  • 106. CRITERIOS DE INCLUSIÓN EN MI VADEMECUM PERSONAL Criterios exigidos para la autorización de medicamentos por la UE: eficacia, calidad y seguridad. • Fármacos eficaces • Fármacos seguros • Coste
  • 107. ¿Cuál de estos nuevos fármacos cumple estos criterios? • Seguridad: ninguno, pues todavía están en periodo de farmacovigilancia. Todos excepto la ivabradina llevan el pictograma • Eficacia superior a medicamentos existentes. NO. ¿¿Ticagrelor?? • Coste: NO. Todos son más caros que los medicamentos ya existentes
  • 108. Muchas gracias

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