Spontaneous pneumothorax

7,639 views

Published on

Published in: Education
0 Comments
22 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
7,639
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
22
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Spontaneous pneumothorax

  1. 1. โรคของเยื่อหุมปอด ผศ.นพ. โอภาส ศรัทธาพุทธ เยื่อหุมปอดแบงตามกายวิภาคเปน 2 สวน คือ สวนทีหมติดกับเนื้อปอด (visceral pleura) และ ่ ุสวนที่ติดกับดานในของชองทรวงอก (parietal pleura) ซึ่งที่จริงแลวเยื่อหุมปอดทั้งสองสวนเปนเนื้อเยื่อผืนเดียวกัน โดยในระหวางการเจริญเติบโตของตัวออน (embryo) จะเปน serous sac หรืออาจเรียกวาpleural space ที่มีเยื่อบุผิวเปน mesothelium ตอมามีการเจริญเติบโตของปอดจาก foregut ยื่นเขาไป(ภาพที่ 1) เมือปอดเจริญเติบโตจนเต็มชองทรวงอกทําให space ดังกลาวกลายเปน potential space ่กลาวคือเปนชองวางที่ไมมีอะไรบรรจุอยูนอกจากของเหลว (pleural fluid) ในปริมาณเล็กนอยเทานั้น(หรือใหเขางายขึ้นคือ เปรียบเสมือนถุงพลาสติกเปลาทีไมมีของบรรจุอยู แตเราสามารถกางถุงออกและ ่ใสสิ่งของที่เปนลมหรือของเหลวเขาไปได) ภาพที่ 1 หากเปรียบชองทรวงอกเหมือนกลอง หรือกรงนก (Thoracic cage) ดานขางโดยรอบจะเปนซี่โครงและกลามเนื้อ ดานในเปน mediastinum ดานบนเปนบริเวณที่จะตอไปเปนลําคอ และดานลางเปนกลามเนื้อกระบังลม ทําใหสามารถแบง parietal pleura ออกเปน 4 ตําแหนงเพือใหงายตอการ ่อางอิง และอธิบายถึงพยาธิสภาพตางๆที่เกิดขึ้นในชองปอดได (ภาพที่ 2) ภาพที่ 2
  2. 2. ในภาวะที่ปอดขยายปกติ parietal pleura และ visceral pleura จะสัมผัสกันอยูตลอดเวลา โดยมีของเหลวหลอลื่นในปริมาณเล็กนอยในขณะที่เราหายใจ แตจะมีรอยพับของ parietal pleura อยู 2ตําแหนงทีเ่ นื้อปอดยื่นเขาไปไมถึงคือ บริเวณ costodiaphragmatic recess และ costomediastinalrecess โดยทีปอดสามารถขยายเขามาในบริเวณนี้ไดเมื่อพยายามหายใจเขาเต็มที่ นอกจากนี้บริเวณ ่costodiaphragmatic recess ยังเปนบริเวณที่เราจะสังเกตพบมีการตกคางของของเหลวทีเ่ กิดขึ้นไดในโรคหลายชนิด เนื้อปอดปกติจะมี elasticity คือมีแนวโนมที่จะหดหรือยุบตัวลง ในขณะที่ผนังทรวงอก (chestwall) มีแนวโนมที่จะขยายออก (ภาพที่ 3) เหตุนทําใหความดันใน pleural cavity มีคาเปนลบอยู ี้ตลอดเวลา โดยในขณะทีหายใจเขาจะมีคาเปนลบมากกวาชวงหายใจออก ความดันที่ติดลบนี้เองทําให ่ ปอดขยายอยูตลอดเวลาตราบเทาที่ไมมีอะไรเขามาแทนที่ใน pleural space (เขน hemothorax หรือ pneumothorax) แตในขณะเดียวกันหากมีการฉีกขาดของ parietal pleura เชนบาดแผลถูกแทงทีผนัง ่ทรวงอก จะทําใหอากาศจากภายนอกถูกดูดเขาสู pleural cavity เกิดภาวะ pneumothorax ได ภาพที่ 3 Parietal pleura มีเสนประสาทรับความรูสกผานทางเสนประสาทซีโครง (intercostals nerve) ึ ่ทําใหเรารับความรูสึกเจ็บปวดจาก parietal pleura ได เชนในการทําหัตถการใสทอระบายชองทรวงอกหรือการแทงเข็มเจาะชองทรวงอก และในโรคของ pleura ที่ทาใหมีการเจ็บปวดที่มีลกษณะเฉพาะคือเจ็บ ํ ัแปล็บๆเหมือนถูกแทงจะเรียกวา pleuritic chest pain สวน visceral pleura นั้น ไมมีเสนประสาทรับความรูสึกเจ็บปวดแบบ somatic painDiseases of Pleural Spaceภาวะลมรัวในชองเยื่อหุมปอด (Pneumothorax) ่Pathophysiology ระหวางการหายใจปกติ ความดันในชองเยื่อหุมปอดจะมีคาประมาณ -8 ถึง -9 มิลลิเมตรปรอทขณะหายใจเขา และ ประมาณ -3 ถึง -6 มิลลิเมตรปรอทขณะหายใจออก ในขณะทีความดันในหลอดลม ่(intrabronchial pressure) มีคา -1 ถึง -3 มิลลิเมตรปรอทขณะหายใจเขา และ +1 ถึง +5 มิลลิเมตร
  3. 3. ปรอท ขณะหายใจออก ความแตกตางของความดันทั้งสองบริเวณนีพยุงให parietal และ visceral ้pleura สัมผัสกันอยูตลอดเวลา และหากมีการฉีกขาดทีบริเวณใดบริเวณหนึ่งบน parietal หรือ visceral ่pleura ก็จะทําใหมการแยกออกจากกันของ parietal และ visceral pleura ซึ่งก็คือมีลมรั่วเขามาแทนที่ ีในชองเยื่อหุมปอดนั่นเอง ภาวะลมรั่วในชองเยื่อหุมปอดอาจเกิดจากการบาดเจ็บทีทรวงอก หรือจากการตรวจรักษา ่ทางการแพทย(เชนจากการทํา thoracentesis) อาจเรียกวา secondary pneumothorax แตถาเปนpneumothorax ที่เกิดขึ้นเองจะเรียกวา spontaneous pneumothorax โดยถาไมมสาเหตุใดๆที่ตรวจพบ ีไดเลยจะเรียกวา primary spontaneous pneumothorax แตถามี underlying disase ของปอดหรือมีโรคที่เปนเหตุชวนใหเกิดจะเรียกวา secondary spontaneous pneumothorax สาเหตุตางๆที่ทาใหเกิด ํsecondary spontaneous pneumothorax แสดงไวในตารางที่ 1ตารางที่ 1 สาเหตุของ Secondary spontaneous pneumothorax Airway Disease Bullous disease Chronic obstructive pulmonary disease Asthma Lung cyst Interstitial Disease Ideopathic pulmonary fibrosis Eosinophilic granuloma Sarcoidosis Collagen vascular disease Infections Pneumonia Lung abscess Actinomycosis Nocardiosis Tuberculosis Neoplasms Primary lung cancer Metastatic tumor Others
  4. 4. Endometriosis Ehlers-Danlos syndrome Pulmonary embolism Marfan’s syndrome เมื่อมีลมรั่วในชองเยื่อหุมปอดแลว รอยฉีกขาดหรือรูรั่วบนเยื่อหุมปอดอาจปดเอง ทําใหปริมาณpneumothorax ไมเพิ่มขึ้นตอไปโดยที่เนือปอดจะยุบ (atelectasis) ไปบางสวน บางรายเกิดเปน ้ลักษณะของ fistula โดยลมจะรั่วเขาออกผานรู fistula จนความดันระหวาง communicating space มีคาเทากัน แตบางรายอาจเกิดลักษณะของ check-valve (one-way valve) ที่รอยรั่ว ทําใหลมรั่วเขามาในชองเยื่อหุมปอดไดแตกลับออกไปไมได ทําใหปริมาณ pneumothorax เพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนเกิดความดันสูงในชองเยื่อหุมปอดและดัน mediastinum ไปดานตรงขาม เรียกวา Tension pneumothorax ลมในชองเยื่อหุมปอด นอกจากจะมาจากเนื้อปอด,หลอดลม หรือจากบาดแผลของผนังทรวงอกแลว บางครั้งอาจมีสาเหตุจากโรคของหลอดอาหารเชน หลอดอาหารทะลุ (esophageal perforation)หรือมาจากลมที่อยูในชองทอง (intraabdominal free air) เชน แผลในกระเพาะอาหารทะลุ หรือ ลมคางหลังจากการทําผาตัดชองทอง รวมถึง laparoscopic surgery โดยผานทางกระบังลมขึ้นไปในชองอกและเขาสูชองเยื่อหุมปอดอาการ และ สิ่งตรวจพบ อาการแสดงของผูปวยจะขึนกับ ปริมาณของ pneumothorax และโรคเดิมของเนื้อปอด ้(underlying pulmonary disease) โดยบางรายอาจไมมีอาการ อาการที่พบบอยที่สุดไดแก อาการเจ็บหนาอก โดยจะมีลักษณะเจ็บแปล็บๆเหมือนถูกแทง(pleuritic chest pain) แตในบางรายอาจมีลักษณะเจ็บตื้อๆ อาการเจ็บหนาอกอาจเปนอาการแสดงเดียวทีพบในผูปวยก็ได ่  อาการที่พบรองมาไดแก อาการเหนื่อย (dyspnea) โดยขึ้นกับปริมาณ pneumothorax และโรคเดิมของปอดและของผูปวย อาการอืนๆทีพบนอยไดแก ไอชนิดไมมีเสมหะ, ไอเปนเลือด, เหนื่อยขณะ ่ ่นอนราบ (orthopnea) บางรายมาดวยอาการของ cardiovascular collapse ซึ่งอาจเกิดจากภาวะ tensionhemothorax หรือที่ปรากฎมีรายงานผูปวยบางรายมีเลือดออกมากในชองอกรวมกับ spontaneous pneumothorax ก็อาจทําใหผูปวยเกิดภาวะ shock จากการเสียเลือดได (ref. 2) สิ่งตรวจพบจากการตรวจรางกายไดแก การเคลื่อนไหวของผนังทรวงอกลดลงในขางที่เกิดโรค,เคาะโปรง (hyperresonance and tympany to percussion), เสียงหายใจ และ tactile fremitus ลดลง
  5. 5. บางรายอาจตรวจพบอาการเขียว (cyanosis) ในรายทีมาดวยอาการของ cardiovascular collapse ก็ ่จะมีสิ่งตรวจพบทั่วไปของภาวะ shock การถายภาพ x-ray ปอดจะชวยในการวินจฉัยไดโดยจะพบ การแยกจากกันของ parietal และ ิvisceral pleura เห็นเปน visceral pleural line บางๆ หางจากขอบในของผนังทรวงอก รวมกับมีhyperlucent area ของลมในชองอกซึ่งจะไมมี pulmonary markings ที่ขอบนอกภายในชองอก ขนาดของ pneumothorax จะเพิมขึ้นในขณะหายใจออกแรงๆ (maximal forced expiration) ่ การบอกปริมาณของ pneumothorax ก็สามารถดูไดจากภาพ x-ray ปอดเชนกัน โดยวัดคาเฉลี่ยของระยะหางระหวาง parietal และ visceral pleura (interpleural distance) แลวนําไปเปรียบเทียบกับnomogram (ภาพที่ 4) โดยถามีระยะหาง 1 เซนติเมตร จะเทียบเทากับปริมาณ pneumothorax 10-15% ถาระยะหาง 2 เซนติเมตร จะเทียบเทากับ 20-25% และถามากกวา 4 เซนติเมตร ก็จะประมาณมากกวา 40% การแบงขนาดของ pneumothorax ก็จะแบงเปน 3 ระดับคือ small (<20%), moderate(20-40%) และ large (>40%) ภาพที่ 4 CT scan จะชวยบอกรายละเอียดของพยาธิสภาพของเนือปอด โดยเฉพาะถุงลมโปงพองที่อาจ ้ตรวจพบและเปนสาเหตุของ pneumohorax การตรวจพิเศษอื่นๆไดแก bronchoscopy จะเลือกทําในรายที่ปอดไมสามารถขยายไดหลังจากใส ICD (intercostals closed drainage)Primary spontaneous pneumothorax เปนโรคทีพบในกลุมอายุ 20-30 ป (disease of young adult) สาเหตุเกิดจากการแตกของ bleb ่ใต visceral pleura ซึ่ง bleb ดังกลาวเกิดจากการแตกของถุงลมปอดทําใหอากาศแทรกออกมาสะสมที่ใต visceral pleura การตรวจทางพยาธิพบวา bleb เหลานี้ไมมีเยื่อบุผิว หรือ epitherial lining ซึ่งชวยสนับสนุนวา bleb เหลานี้เกิดขึ้นจาก acquired etiology สาเหตุที่แทจริงยังไมปรากฏชัด แตก็อธิบายไดวา จากการมีความแตกตางของความดันลบที่บริเวณสวนบนและสวนลางภายในชองอกในทา upright ทําให ถุงลม (alveoli)ในสวนยอดของปอด โปง
  6. 6. ขยายไดมากและแตกออกตามกฎของ Laplace ชองอกที่ยาวมากจะยิ่งเกิดความแตกตางของความดันมาก ผูปวยที่เปนโรคนี้สวนใหญมักมีรูปรางสูงผอมและชองอกยาว (แตไมเสมอไปในผูปวยแตละราย)  การตรวจ x-ray ปอดอาจพบ bleb ไดประมาณ 15% และสวนใหญอยูบริเวณ สวนบนของปอด(apical lung bleb) สวนนอยจะพบที่ขอบของกลีบปอด (fissure) จากการติดตามผูปวยในกลุมนี้พบวา หลังจากเกิด pneumothorax ในครั้งแรกแลวจะมีโอกาส เกิดซ้ํา 20-50% โดย 90% จะเกิดที่ปอดขางเดิม และ เมื่อเกิด pneumothorax ครั้งที่ 2 แลว จะมีโอกาสเกิดครั้งที่ 3 ประมาณ 60-80% เหตุนทําใหการเกิด recurrent spontaneous pneumothorax เปนหนึ่ง ี้ในขอบงชี้สําหรับการทําผาตัด ปจจัยเสียงสําหรับการเกิด recurrent อื่นๆไดแก การตรวจพบ bleb ่ขนาดใหญจากภาพ x-ray และในผูปวยรูปรางสูงผอม (increase height-weight ratio)Secondary spontaneous pneumothorax ในกลุม spontaneous pneumothorax ประมาณ 20% ของผูปวยจะพบมีโรคของปอดอยูเดิม(underlying pulmonary disease) โดยทีพบบอยที่สุดโรคถุงลมปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD หรือ chronic ่obstructive pulmonary disease) เรียกวา secondary spontaneous pneumothorax ผูปวยในกลุมนี้จะมีอายุมากกวากลุม primary spontaneous pneumothorax คือประมาณ 45-60 ป พยาธิสภาพเกิดจากมีการทําลายของถุงลม (alveoli) จากโรคของปอดเอง และเนื่องจากelasticity ของปอดมักจะไมดีอยูแลวจึงทําให pneumothorax เกิดขึ้นชาๆ แตอยางไรก็ตามผูปวยมักจะมีอาการมากกวา และมีอัตราตายมากกวากลุม primary คือประมาณ 16% สาเหตุอนๆไดแก มะเร็ง โดยเฉพาะ metastatic sarcoma และ วัณโรคปอด ื่Catamenial spontaneous pneumothorax เปนชื่อเรียกเฉพาะในผูปวยที่เกิด spontaneous pneumothorax ระหวางมีประจําเดือน(menstruation) พบในชวงอายุ 20-40 ป และ 90%มักเกิดขึ้นที่ขางขวา โดยจะเกิดภายใน 48-72 ชั่วโมงหลังเริ่มมีประจําเดือน และจะไมเกิดขึ้นเลยในชวงที่ตั้งครรภ หรือชวงรับประทานยาคุมกําเนิด Pathogenesis หรือการเกิดพยาธิสภาพอธิบายได 4 สาเหตุ คือ (1) การแตกของ pulmonarybleb,(2) การแตกของ alveoli จากการเพิมระดับของ prostaglandin F2 ระหวางมีประจําเดือน,(3)ลมที่ ่ผานจากมดลูกทางทอนําไข เนื่องจากสารมูก (mucous plug)ที่ลดลงระหวางมีประจําเดือน แลวผานกระบังลมขึนมาในชองอก และ(4) การมี pulmonary หรือ pleural endometriosis ้ ในผูปวยกลุมนี้บางครั้งไมสามารถอธิบายการเกิด pneumothorax ไดจากสาเหตุใดสาเหตุหนึง ่แตสิ่งทําใหตองนึกถึงการวินจฉัยคือ การเกิด pneumothorax ในระหวางมีประจําเดือน ิ
  7. 7. ภาวะแทรกซอนของ spontaneous pneumothorax1. ภาวะเลือดออกในชองอก (Hemothorax) : ประมาณ 20%ของผูปวย spontaneous pneumothoraxจะพบมี pleural fluid รวมดวย แตจะมีประมาณ 3% ที่เปน hemothorax เลือดที่ออกมักเกิดจากการฉีกขาดของเสนเลือดบน parietal pleura ในรายที่เลือดออกมากหรือออกตอเนื่องอาจตองรักษาดวยวิธีผาตัด2. ภาวะการหายใจลมเหลว (Respiratory failure) : พบไดในผูปวยสูงอายุทมีโรคถุงลมปอดอุดกั้นเรื้อรัง ี่(COPD) รวมอยูดวย3. ภาวะหนองในชองอก (Empyema) : พบไดนอย โดยมักพบในผูปวย pneumothorax ที่เกิดจาก ฝใน ปอด (lung abscess), วัณโรคปอด (tuberculosis) หรือ ลมรั่วทีเ่ กิดจากรอยฉีกขาดของหลอดอาหารรวมกับการทีปอดไมสามารถขยายตัวไดหรือไมไดรับการรักษาที่เหมาะสมในระยะแรกของโรค ่4. ภาวะ Tension pneumothorax : พบไดประมาณ 2-3%Management แนวทางการรักษาแบงเปน 2 ขั้นตอน คือ ในชวงแรกที่ผปวยไดรับการวินิจฉัย จะตองพิจารณา ูวามีความจําเปนตองระบายลมออกจากชองอกหรือไม และ หลังจากนั้นจะพิจารณาตอวาผูปวยตองไดรับการรักษาดวยการผาตัดหรือไม ผูปวยที่สามารถหลีกเลียงการระบายลมออกจากชองอกจะตองเปน (1) pneumothorax ่ปริมาณนอย (<20%) และ (2) ไมมีอาการ (asymptomatic) การดูแลผูปวยในกลุมนีอาจเรียกไดวาเปน ้ การสังเกตอาการ (observation) ซึ่งจะตองตรวจ chest x-ray ซ้ําภายใน 24-48 ชั่วโมง และโดยทัวไปลม ่ในชองอกสามารถดูดซึมไดวนละประมาณ 1.25% แตหากพบวาปริมาณ pneumothorax เพิ่มขึน, ปอด ั ้ขยายตัวชา หรือเริ่มมีอาการ ก็เปนขอบงชี้ที่จะตองใสทอระบายลมออกจากทรวงอก (ICD)  การระบายลมออกจากชองอกทําไดโดยใสทอระบายที่ชองซี่โครงที่ 5-6 บริเวณหลังตอ anterior axillary fold ปอดจะขยายจน parietal และ visceral pleura บรรจบกัน จะทําใหรอยรั่วปดลง และเกิดadhesion ของ pleura ทั้งสองจากการกระตุนการอักเสบดวยการที่มทอระบายเสียดสีอยูใน pleural ีcavity โดยทอระบายจะใสไวอยางนอย 3-4 วันเพื่อใหขบวนการดังกลาวเกิดขึ้นอยางเรียบรอย หากพบวายังมีลมรั่วอยางตอเนือง และปอดไมสามารถขยายไดเต็มที่ ก็ตองพิจารณาทําผาตัดตอไป ่ การรักษาดวยวิธีผาตัด  ประมาณ 10-20% ของผูปวย spontaneous pneumothorax ตองรักษาดวยการผาตัด ขอบงชี้ในการทําผาตัดแสดงไวดังตารางที่ 2 โดยการผาตัดจะเปนการตัด bleb ที่เปนสาเหตุ (blebectomy)และตามดวยการทํา pleurodesis ซึ่งปจจุบนทําไดทง การผาตัดแบบเปดชองอก (thoracotomy) หรือใช ั ั้กลองสองชองอก (thoracoscopic surgery)ชวยในการผาตัดก็ไดตารางที่ 2 ขอบงชี้ในการทําผาตัด Thoracotomy ในผูปวย spontaneous pneumothorax
  8. 8. มีลมรั่วปริมาณมาก จนไมสามารถทําใหปอดขยายเต็มได มีลมรั่วนานเกิน 5 วัน เคยเกิดภาวะ pneumothorax มากอนหนานี้แลวครั้งหนึง (recurrent pneumothorax) ่ ภาวะแทรกซอนของ pneumothorax เชน hemothorax, empyema อาชีพของผูปวย เชน นักบิน, นักดําน้า  ํ ผูปวยที่อยูหางไกล หรือการเดินทางมาโรงพยาบาลมีความยากลําบาก  เคยเกิด pneumothorax ที่ดานตรงขามมากอน เกิดภาวะ pneumothorax พรอมกันทั้งสองขาง ภาพ x-ray ตรวจพบ cyst ขนาดใหญที่ปอดNote : Pleurodesis หมายถึง การทําใหเกิด adhesion ของปอดกับผนังดานในของทรวงอก โดยการทําใหเกิดการอักเสบของ parietal pleura ดวยการขูดที่ parietal pleura ใหเกิดรอยแดง หรือรอยถลอก(pleural abration) หรือลอกเอาชั้น parietal pleura ออกก็ได (pleurectomy)ภาวะเลือดออกในชองเยือหุมปอดชนิดที่เกิดขึ้นเอง (Spontaneous hemothorax) ่ ภาวะ spontaneous hemothorax มักพบรวมกับ spontaneous pneumothorax หรือpulmonary arteriovenous malformation สวนใหญพบในผูปวยชาย กลุมอายุ 20-30 ป สวนสาเหตุอื่นๆไดแก hemangioma , pulmonary sequestration หรือผูปวยที่มภาวะผิดปกติของการแข็งตัวของ ีเลือด เลือดที่ออกอาจเกิดขึ้นอยางฉับพลัน หรือคอยๆเกิด และไมสัมพันธกบการทํากิจกรรมของผูปวย ัอาการที่พบไดคือ อาการเหนื่อย (dyspnea) , เจ็บหนาอก (chest pain) และถาเลือดออกมากอาจมีอาการหนามืดเปนลม (syncope) เลือดที่ออกในชองอกจะตกลงมาทีกระบังลมทําใหเกิด irritation จนมี ่อาการปวดทองในลักษณะเดียวกับผูปวย acute abdomen  การรักษาแบงเปน (1) การรักษาเบื้องตน คือ resuscitation ดวยสาน้ํา ในกรณีที่เสียเลือดมากและ (2) การระบายเลือดออกจากชองเยื่อหุมปอด และหากยังมีเลือดออกตอเนื่องหรือไมสามารถระบายออกไดหมดทําใหปอดไมสามารถขยายไดเต็มที่ก็ตอง (3) รักษาดวยการผาตัด ซึ่งมักจะทําในวันที่ 7-10หลังจากเกิด hemothorax ซึ่งการผาตัดจะเปนการเอากอนเลือดออกรวมกับลอกเปลือก fibrin ทีหุมรัด ่อยูบนเนื้อปอดเพื่อใหปอดขยายได และรักษาพยาธิสภาพที่ตรวจพบวาเปนสาเหตุตอไปภาวะน้าเหลืองในชองเยือหุมปอด (Chylothorax) ํ ่
  9. 9. Chylothorax เปนภาวะทีนาเหลืองจาก thoracic duct ไหลออกมาอยูในชองเยื่อหุมปอด ซึ่งพบ ่ ้ํ ไดในผูปวยที่ไดรับบาดเจ็บของทรวงอก หรือจากการทําผาตัดชองอก Thoracic duct เปนทอนําน้าเหลือง จากอวัยวะในชองทองซึ่งไดแก ลําไส และ ตับ ไหลผาน ํทรวงอกขึ้นไปเทลงที่บริเวณรอยตอของหลอดเลือดดํา jugular และ subclavian ขางซาย (ภาพที่ 5) ภาพที่ 5Diagnosis การวินิจฉัยภาวะ chylothorax ทําไดโดยเจาะดูดของเหลวในชองอกออกมาตรวจ (ตารางที่ 3)ตารางที่ 3 ลักษณะเฉพาะของ chyle ลักษณะคลายน้ํานม (Milky appearance) พบการติดสีของ Fat globule เมื่อยอมดวย Sudan III มีความเปนดาง และไมมกลิน (Alkaline , Odorless) ี ่ Sterile และ bacteriostatic ความถวงจําเพาะ (specific gravity) 1.012-1.025 Lymphocytes 400-7000/mm3 Cholesterol 65-220 mg% Triglycerides > 110 mg% Cholesterol/Triglyceride ratio < 1 Albumin 1-4 mg% Electrolyte ใกลเคียงกับระดับใน plasma
  10. 10. Management การรักษาประกอบดวย การรักษาแบบประคับประคอง และการทําผาตัด โดยรอยละ 20-50 %ของผูปวยตองรักษาดวยวิธีผาตัดการรักษาแบบประคับประคอง (Conservative therapy) ไดแก 1. การใสสายระบายชองทรวงอก 2. แกไขภาวะขาดน้ํา และเกลือแร 3. nutrition support ดวยการใหสารอาหารทางหลอดเลือดดํา 4. งดการรับประทานอาหารทางปากขอบงชี้ในการทําผาตัดคือ 1. การรักษาดวยวิธี conservative ไมไดผล โดยทั่วไปมักรอไมเกิน 14 วัน 2. ปริมาณ chyle ออกมากกวา 1500 มล.ตอวัน ในผูใหญ หรือ มากกวา 100 มล./อายุ-ป/วัน 3. มีภาวะแทรกซอนทาง metabolic 4. loculated fluid collection และ/หรือ trapped lungการรักษาดวยวิธีผาตัด  เมื่อใหการรักษาแบบ conservative ไมไดผล และผูปวยไมมีขอหามในการทําผาตัด ซึ่งโดยรวมแลวจะมีผูปวยประมาณรอยละ 20-50 ตองรักษาดวยวิธีผาตัด โดยถาเกิด chylothorax ขางใดก็จะผาตัดชองอกดานนั้น แตถาเกิดขึ้นในชองอกทั้งสองขางจะเลือกเปดทีขางขวากอน ่ กอนทําการผาตัดมีขอแนะนําใหให olive oil แกผูปวยผานทาง NG tube ประมาณ 100-200มล. 2-3 ชั่วโมงกอนผาตัด เพื่อใหสามารถเห็นตําแหนง fistula โดยสังเกตจาก chyle สีขาวที่ออกมา วิธีการผาตัดไดแก การทํา direct closure ที่ fistula หรือ เย็บ mediastinal pleura คลุมบริเวณที่เปน fistula แตบางรายที่ การ repair ทําไมไดเชน หาจุดที่แนนอนของ fistula ไมพบ หรือเนื่อเยื่อไมแข็งแรงพอที่จะเย็บซอมก็อาจเลือกวิธีผกรวบ (mass ligation) เนื้อเยือที่อยูระหวาง azygos vein และ ู ่aorta ที่บริเวณเหนือตอกระบังลม ซึ่งวิธหลังนี้มีโอกาสรักษาหายไดประมาณรอยละ 80 ี ในรายที่รักษาดวยวิธทงหมดแลวไมหาย ซึ่งมักพบในผูปวยที่เคยทําผาตัดรักษา congenital ี ั้ heart disease หรือในรายที่มีการอุดตันของหลอดเลือดดําใหญ (caval thrombosis) จาก centralvenous catheter อาจแนะนําใหทา pleuroperitoneal shunt เปนการระบาย chyle ลงสูชองทอง ซึงมี ํ ่โอกาสสําเร็จประมาณรอยละ 75 ถึง 90ภาวะของเหลวในชองเยือหุมปอด (Pleural Effusion) ่ ในชองเยื่อหุมปอดปกติจะมีของเหลวอยูประมาณ 2-3 มิลลิลิตร ในหนึงวันจะมี protein-free ่fluid ไหลเขามาในชองอก และดูดซึมกลับประมาณ 5 ถึง 10 ลิตร โดยขึ้นกับ hydrostatic pressure
  11. 11. และ colloid osmotic pressure ใน parietal และ visceral pleura แตโดยรวมของเหลวจะไหลผานชองอกในทิศทางจาก parietal ไปสู visceral pleura ใน pleural fluid ปกติจะมีสวนประกอบของโปรตีนประมาณ 1.5 กรัมเปอรเซ็นต และเนื่องจาก โปรตีนใน serum จะสูงกวามากดังนันโปรตีนจาก pleural space จะเคลื่อนออกไดโดยการระบายทาง ้ทอน้าเหลือง ซึ่งในหนึงวันจะมีนาเหลืองระบายออก 150 ถึง 500 มล. ํ ่ ้ํ กลไกการเกิดการสะสมของของเหลวในชองอกไดแก 1. increased hydrostatic pressure เชน ภาวะหัวใจวาย (heart failure) 2. increase capillary permeability เชน pneumonia หรือ inflammatory pleuritis 3. decreased plasma colloid oncotic pressure เชน hypoalbuminemia 4. increased intrapleural negative pressure เชน ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) 5. impaired lymphatic drainage of the pleural space เชน tumor, radiation, fungal disease ของเหลวในชองเยื่อหุมปอดแบงเปน 2 ชนิดไดแก transudate และ exudate การแบงเชนนี้มีประโยชนในการวินิจฉัยหาสาเหตุ และการวางแนวทางการรักษาแกผูปวย  ของเหลวชนิด transudate เกิดจากการเปลี่ยนแปลงปจจัยทางระบบของการเกิดและการดูดซึมของ pleural fluid เชน การลดลงของ plasma colloid osmotic pressure ในภาวะ hypoalbuminemia ,nephrotic syndrome หรือ มีการเพิ่มขึ้นของ hydrostatic pressure ในภาวะหัวใจวาย เปนตน สวนการเกิดของเหลวชนิด exudate จะเกิดจากโรคของ pleura หรือ ทางเดินทอน้าเหลือง ํ(lymphatics) เชน bacterial pneumonia , tuberculosis (วัณโรค) หรือ เนื้องอกภายในชองอก ลักษณะของ exudative pleural effusion ไดแก 1. pleural fluid protein/serum protein > 0.5 2. pleural fluid LDH/serum LDH > 0.6 3. Pleural fluid LDH > two-thirds of the upper limit of normal for serum LDH การวินิจฉัยทําไดโดย การตรวจ chest x-ray และการตรวจเพิ่มเติมไดแกการนํา fluid ออกมาตรวจ (thoracentesis) ซึ่งรวมถึงการตรวจ cytology ดวย , การทํา pleural biopsy และ การทําthoracoscopyตารางที่ 4 Causes of pleural effusionTransudates Congestive heart failure Cirrhosis Nephrotic syndrome
  12. 12. Myxedema Peritoneal dialysis Hypoproteinemia Meigs’ syndrome SarcoidosisExudates Neoplastic Diseases Metastatic disease Mesotheliomas Lymphomas Chest wall tumors Infectious Diseases Tuberculosis Fungal disease Parasitic (amebiasis) Bacterial pneumonia Pulmonary Infarction Collagen-Vascular Diseases Systemic lupus erythematosus Rheumatoid arthritis Gastrointestinal Diseases Pancreatitis Esophageal rupture Hepatic abscess Trauma Hemothorax Chylothorax Miscellaneous Postradiation therapy Postmyocardial infarction syndrome
  13. 13. Management of pleural effusion การรักษาผูปวยในกลุมนี้จะพิจารณาจาก 2 ปจจัยคือ (1) อาการ ซึ่งเกิดจากการมีของเหลวกด การขยายตัวของปอด รวมถึงการติดเชื้อซึงอาจเกิดขึ้นได และอาจกลายเปน empyema หากไมไดรับการ ่รักษา และ (2) ลักษณะของเหลวเปนชนิด exudate หรือ transudate ซึ่งโดยทั่วไปหากพบลักษณะของexudate ผูปวยมักตองไดรับการระบายของเหลวออกเนืองจากไมสามารถดูดซึมกลับไดเองตามกลไก ่ปกติ และมักมักมีปญหาการติดเชื้อในทีสุด ่ วิธีระบายของเหลวออกจากชองทรวงอก ไดแก (1) การใชเข็มเจาะและดูดออกโดยตรง(Thoracentesis) และ (2) การใสทอระบายชองทรวงอก (Thoracostomy) หรือที่เรียกกันวาใส ICD(Intercostal Closed Drainage) สวนการรักษาเพื่อไมใหกลับมาเปนใหมนนตองพิจารณาที่สาเหตุดวย โดยสวนใหญจะพบ ั้ปญหาในกลุม malignant pleural effusion ที่ไมตอบสนองตอการให chemotherapy หรือ radiation ซึ่งการรักษาไดแก การทํา Thoracostomy รวมกับ chemical pleurodesis หรือการทํา surgicalpleurectomy และหากยังเปนซ้ําอีกก็มีผูแนะนําใหทา pleuroperitoneal shunt ซึ่งแมวาจะใหผลไมดีนัก ํเนื่องจากยังมีปญหาเกิดการอุดตันของ shunt ไดแตก็ทําใหผูปวยโรคมะเร็งใชชวิตในชวงสุดทายไดดีขึ้น  ีEmpyema Thoracis ภาวะหนองในชองอก ไดมีการกลาวถึงอาการและการดําเนินโรคเปนครั้งแรกตั้งแตสมัยHippocretes ในยุคกอนที่จะมี antibiotics จะพบภาวะนี้ไดในผูปวย pneumonia ประมาณ 10เปอรเซ็นตและหลังจากมี antibiotics อุบัติการณของ empyema ในผูปวย pneumonia ลดลง และประกอบกับยุคตอมาที่มการทําผาตัดชองอกมากขึนทําใหพบ postoperative empyema มากขึ้น แตใน ี ้ปจจุบันก็พบนอยลงอีกเนื่องจากการพัฒนา antibiotics ที่ดีขึ้นพยาธิกาเนิด (Pathogenesis) ํ ไดมีการแบงระยะของโรคออกเปน 3 ระยะคือ 1) Acute phase หรือ Exudative phase เปนระยะที่ exudate กําลังเริมเปน empyema ใน ่ระยะนี้ของเหลวจะยังมีลักษณะไมเหนียวขน (low viscosity) และมี cell ไมมากนัก LDH สูงเล็กนอยในขณะที่ pleural fluid glucose และ pH ยังปกติ หากของเหลวไดรบการระบายออก ปอดยังสามารถ ัขยายตัวได 2) Transitional phase หรือ Fibrinopurulent phase เปนระยะที่ exudate เริ่มเหนียวขนมากขึ้น มี PMN มาก และมี fibrin เกาะทีพื้นผิวของเยื่อหุมปอด และบนปอดจนมีลักษณะเปนเปลือกหุมทํา ่ใหปอดขยายตัวไดยากขึ้น ระดับ pleural fluid glucose และ pH ลดลง 3) Chronic phase หรือ Organizing phase เปนระยะที่เปลือกทีหอหุมบริเวณ empyema มี ่
  14. 14. ลักษณะหนาตัวขึ้น มี capillary และ fibroblast เขาไปเปลือกดังกลาว (organization) ในระยะนีคา pH ้มักจะนอยกวา 7.0 และ glucose < 40 mg/dl ระยะ organizing phase นี้เริ่มเมื่อ 7-10 วันหลังจากonset ของ empyema และเกิดเต็มทีเ่ มือ 4-6 สัปดาห ่ สาเหตุของ empyema มากกวาครึ่งหนึงเกิดจากภาวะแทรกซอนของปอดอักเสบ ่(postpneumonic หรือ parapneumonic empyema) สาเหตุรองลงมาไดแก หลังผาตัดบริเวณทรวงอกเชน การผาตัดปอด หลอดอาหาร หรือ mediastinum เชื้อที่เปนสาเหตุ ไดแก S pneumoniae, Saureus, anaerobic , E coli และ pseudomonasตารางที่ 5 Etiology of Empyema Pneumonia Lung abscess Trauma Postoperative Extension of subphrenic abscess Spontaneous pneumothorax Generalized sepsisลักษณะทางคลินิก (Clinical presentation) อาการแสดงขึนกับ (1) เชื้อที่เปนสาเหตุ ,(2) ปริมาณหนอง ,(3) ลักษณะของผูปวย โดยผูปวย ้empyema สวนใหญมักพบอาการแสดงของ ปอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย (bacterial pneumonia)รวมดวย ไดแก มีไข เจ็บหนาอก ไอ หอบเหนื่อย และอาจพบอาการเขียวในรายที่เปนมานาน นอกจากนี้การอักเสบของ pleural space อาจทําใหมีอาการปวดทอง คลื่นไสอาเจียนได สวนการตรวจรางกายจะพบมีการลดลงของเสียงหายใจ อาจไดยนเสียง friction rub และเคาะทึบหรือเจ็บบริเวณที่มหนอง ิ ี ในบางกรณี ผูปวยไดรับยา antibiotic อาจทําใหอาการตางๆดีขึ้นหรือหายไป แต empyema ยังคงมีอยูและไมไดรับการวินิจฉัย ทําใหหนองแตกทะลุออกจาก pleural space มาที่ subcutaneoustissue หรือผิวหนัง เรียกวา empyema necessitatisการวินิจฉัย (Diagnosis) การทํา Thoracentesis เพื่อดูดหนองไปตรวจและทําการเพาะเชื้อ และ sensibility study สวนการสงตรวจภาพรังสี เชน chest x-ray , CT scan ทําใหเราทราบขอบเขตของ empyema โดยเฉพาะในรายที่มกระเปาะของ empyema หลายๆตําแหนง (multiloculated empyema) นอกจากนี้ยังอาจพบโรค ีอื่นๆของเนื้อปอดดวย (ภาพที่ 6)
  15. 15. ภาพที่ 6การรักษา (Management) ปจจัยทีมีผลตอการวางแผนการรักษาไดแก (1) สาเหตุ และระยะของ empyema (2) โรคเดิม ่ของปอด (3) การปรากฏของ bronchopleural fistula (4) ความสามารถที่จะทําใหชอง หรือโพรง(หนอง)ในชองอกหายไป (5) ภาวะรางกายของผูปวย   หลักการของการรักษาคือ “The normal pleural space resists bacterial invasion as long asthere is no pleural dead space” ดังนันเปาหมาย หรือ Aim ในการรักษาผูปวย คือ (1) การระบาย ้ หนองออกจากชองอกเพื่อลดอาการและความรุนแรงของการติดเชื้อ ,(2) การลอกเอาเปลือก (peel) ของempyema ออก เพื่อใหปอดขยาย ,(3) การทําใหโพรงหนองหายไป (obliteration of the empyemaspace) ซึ่งอาจหมายความถึงการทําใหปอดขยายจนเต็ม หรือการนํา muscle หรือ omentum flaps เขาไปแทนที่ หรือ การทํา thoracoplasty เพื่อยุบใหผนังทรวงอกเขาไปติดกับเนื้อปอด และ (4) หากปรากฏมี bronchopleural fistula ก็ตองทําการปดใหไดดวยเชนกันAcute และ Transitional Empyema ของเหลวในระยะนี้ไมเหนียวขน จึงระบายออกไดงายดวยการทํา thoracentesis เมือดูดได ่ของเหลวออกมาแลวควรนําไปตรวจ ซึ่งไดแกการยอมเชือ (Gram’s stain) ซึ่งหากพบเชื้อ และ pH นอย ้กวา 7 , glucose นอยกวา 40 mg/dL เปนขอบงชี้ใหใสทอระบาย (ICD) เมื่อของเหลวถูกระบายออก และปอดขยายไดเต็ม ประกอบกับผูปวยไดรับ antibiotics ที่เหมาะสม ผูปวยก็สามารถหายจากโรคไดChronic Empyema ผูปวย empyema ที่ไมไดรับการรักษาที่เหมาะสมในระยะแรก ไดแก ผูปวยที่ไมไดรับการวินิจฉัย หรือไดรับการวินิจฉัยชา , การไดรับ antibiotics ที่ไมเหมาะสม และการระบายของเหลวออกไมหมด หรือปอดไมสามารถขยายตัวไดเนื่องจากมี bronchial obstruction หรือ การติดเชื้อชนิดเรื้อรังบางชนิด เชนtuberculosis เปนตน เมื่อ empyema เขาสู chronic stage การรักษามักตองใชวธีการผาตัด ิ 1. Open Drainage การเลือกที่จะระบายหนองออกจากชองอกอยางเดียวจะเลือกทําในผูปวยทียังไมพรอมที่จะทํา  ่ผาตัดใหญเพราะการระบายหนองออกอยางเดียวยังไมแกปญหาเรื่อง space และไมสามารถทําใหปอดขยายไดใน chronic empyema โดยเลือกทําได 2 แบบคือ
  16. 16. a. Open-flap drainage (Eloesser’s flap) เปนการเปดรูระบายที่ chest wall ในตําแหนง ของ empyema รวมกับตัดซีโครงออกบางสวนเพื่อใหเกิดรูระบายขนาดกวางพอ สวน ่ skin และ muscle ที่คลุมบริเวณแผลจะถูกทําเปน flap พลิกเขาดานในเพื่อไมใหรู ระบายปดลงเมื่อเวลาผานไป (ภาพที่ 7) b. Open-tube drainage เปนการใชทอระบายลักษณะเดียวกับการใส ICD แตไมตองตอ ขวดหรือ closed system สามารถตัดทอออกใหสั้นลง ทิ้งใหปลายทอออกมาจาก chest wall ไมมากนักและใชถุงหรือ colostomy bag ครอบไวสําหรับรองรับของเหลว แตมีขอเสียคือการระบายอาจทําไดไมเต็มที่ และทอมักอุดตันได ภาพที่ 7 2. Decortication เนื้อเยื่อที่หมรอบ empyema ที่เรียกวา empyema peel มีทง parietal และ visceral pleural ุ ั้peel การลอกเปลือกนี้ออกจะลอกออกทังสองชัน หรือ ลอกเฉพาะ visceral peel ซึ่งชั้น visceral peel นี้ ้ ้เองที่เปนตัวหดรัดทําใหปอดไมสามารถขยายตัวไดเต็มที่ วิธีการคือทําผาน thoracotomy ในบริเวณที่เปน และเขาไปลอก peel ดังกลาวออก การลอกตองทําดวยความนุมนวลและไมใหมีการฉีกขาดของเนื้อ ปอด และการผาตัดนี้อาจมีการเสียเลือดไดมากจึงควรเตรียมเลือดกอนผาตัดใหพรอมดวย 3. Space-reducing operation การผาตัดเพื่อปด ชองวางใน pleural space เพื่อไมให empyema กลับเปนซ้ําไดแก a. Muscle Transposition คือ การใชกลามเนื้อที่ chest wall โยกเขาไปปดชองในอก (ภาพที่ 8) b. Thoracoplasty คือ การตัด ซี่โครงออกบางสวนแลวยุบ chest wall บริเวณนันลงเพือให ้ ่ spaceเล็กลง หรือถูกปดไป c. Combination
  17. 17. ภาพที่ 8 4. Repair or closure of bronchopleural fistula ในกรณีทพบวามี bronchopleural fistula เกิดรวมดวยโดยเฉพาะในรายทีเ่ ปน empyema หลัง ี่การผาตัดปอด จะตองไดรับการผาตัดเพือปดบริเวณ fistula ดวย ่เนื้องอกของเยื่อหุมปอด (Pleural Tumors) ผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยและรักษาโรคที่เกี่ยวของกับเยือหุมปอดเกือบครึ่งหนึงจะมีโรคเนื้องอก ่ ่ของเยื่อหุมปอดรวมอยูดวย โดยเนื้องอกสวนใหญเปนเนืองอกทีกระจายมาจากที่อื่น (metastatic  ้ ่tumor) มากกวา primary tumor ของเยื่อหุมปอด  อาการหรือสิ่งตรวจพบสวนใหญมาดวย pleural effusion อีกสวนหนึ่งอาจมาดวยลักษณะกอน(nodular mass) หรือ มีการหนาตัวของเยื่อหุมปอดทั่วๆไป (diffuse pleural thickening) หากตรวจพบbloody pleural effusion สวนใหญมักพบเนื้องอกของเยือหุมปอดรวมอยูดวย แตประมาณ 50%ของ ่malignant pleural effusion จะพบเปนของเหลวที่ไมมเี ลือดปน (serous effusion) แตยังคงเปนลักษณะของ exudative โดยมี lymphocyte และ mesothelial cells มากBenign Tumors และ Cysts ของเยื่อหุมปอด Benign tumor จัดเปนกลุมเนื้องอกทีพบไดนอย ซึงไดแก lipomas, endothelioma, angiomas  ่ ่และ cysts จากภาพ x-rayปอด มักพบเปน density ที่บริเวณเยื่อหุมปอดติดกับ chest wall สวนใหญlesions เหลานี้มีตนกําเนิดจากเนื้อเยื่อใตตอ และติดกับเยื่อหุมปอด ซึ่ง lipoma เปนเนื้องอกที่พบไดมากที่สุดในกลุมนี้
  18. 18. Cyst ของเยื่อหุมปอดสวนใหญพบบริเวณ pleuropericardial angle(recess) มักเปน cystถุงน้ําเดี่ยวๆ (unilocular cyst) โตขึ้นจาก parietal pleura และมีลักษณะของ water density จากภาพ x-ray มักโตขึ้นชาๆ และไมคอยมีอาการ สวนใหญพบโดยบังเอิญPrimary Pleural Mesotheliomas เนื้องอกของเยือหุมปอดเกิดจาก mesothelial cell และจัดกลุมเปน soft tissue sarcomas ่อยางไรก็ตาม เนื่องจากเยื่อหุมปอดเจริญมาจาก germ layers ทั้งสามชั้นในระยะตัวออน ทําใหpathology ของ mesothelioma พบเปน spindle-cell population ที่เรียงตัวกันไดหลายลักษณะ โดยพบ20%เปนลักษณะ sarcomatous, 50% เปน epithelial หรือ tubular papillary histology ที่เหลืออีก30% เปน mixed epithelial และ sarcomatous histology ดวยเหตุนทําใหอาจเกิดความสับสนในการ ี้วินิจฉัยเปน metastatic epithelial (adeno)carcinoma ได ซึ่งตองใชการยอมพิเศษมาชวย ลักษณะพยาธิสภาพจะแบงเปนแบบ localized และ diffuse ในกรณี localized ยังแบงเปนbenign และ malignant โดยอาศัยลักษณะทาง histology สวน diffused type จะเปน malignant เสมออาการทางคลินิกไดแก อาการเจ็บหนาอก และ recurrent pleural effusion เปนตนตารางที่ 6 Staging ของ Malignant MesotheliomaStage I Tumor confined to ipsilateral pleural or lungStage II Tumor involving chest wall, mediastinum, pericardium, or contralateral pleuraStage III Tumor involving both thorax and abdomen or lymph nodes outside the chestStage IV Distant blood-borne metastases Diffuse mesothelioma เปนมะเร็งที่มีความรุนแรง และรักษายาก สวนใหญจะตรวจพบหลังจากเริ่มมีอาการซึงโรคมักเปนมากแลว สวนใหญจะมี survival โดยเฉลี่ย 12-15 เดือน หลังจากเริ่มมี ่อาการ การรักษาจึงแนะใหทาแบบ palliative โดยการทํา pleurectomy เพื่อรักษาอาการเจ็บหนาอก ํหรือ recurrent pleural effusion สามารถทําได แตการทํา complete excision ทําไดยาก และไมเพิ่มsurvival สวนการรักษาดวย chemotherapy และ radiotherapy ก็ยงไมแสดงใหเห็นวาเพิ่ม survival ได ัชัดเจนMetastatic Tumors ของเยื่อหุมปอด รอยละ 95 ของเนื้องอกของเยื่อหุมปอดเปน metastatic tumor ซึ่งในผูชายสวนใหญมักกระจายมาจาก มะเร็งของหลอดลม (bronchial carcinoma) ในผูหญิงมาจาก มะเร็งเตานม สวน primarytumor อื่นๆทีพบรองลงไปไดแก Hodgkin’s lymphoma, lymphosarcoma, chronic lymphocytic ่leukemia, carcinoma of stomach, pancrease, colon เปนตน
  19. 19. อาการทางคลินิก และการดําเนินโรคจะขึนอยูกับ ชนิดของ primary tumor อาการที่พบไดแก ้chest pain, dyspnea การรักษาอาการเหนื่อยไดแก การทํา thoracentesis ซึ่งอาจตองทําซ้าบอยๆ ํหรือเลือกใสทอระบายชองทรวงอก (ICD) ReferencesFurther reading1. Surgery of the Chest , Sabiston / Spencer , 6th edition ,1995 ;2. Glenn’s Thoracic and Cardiovascular Surgery , Arthur E. Baue , 6th edition3. General Thoracic Surgery , Thomas W. Shield , 5th edition , 2000

×