การจัดการข้อมูลยา
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share

การจัดการข้อมูลยา

  • 1,694 views
Uploaded on

รายงานการศึกษาการจัดการข้อมูลด้านยา เพื่อติดตามประเมินผลการใช้-นโยบายด้านยาอย่างเป็นระบบ

รายงานการศึกษาการจัดการข้อมูลด้านยา เพื่อติดตามประเมินผลการใช้-นโยบายด้านยาอย่างเป็นระบบ

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
1,694
On Slideshare
1,694
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
41
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามประเมินผลการใชยา - นโยบายดานยาอยางเปนระบบ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย พ.ศ. ๒๕๕๑ – ๒๕๕๓ ISBN : 978-974-422-608-2
  • 2. รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย มูลนิธิเพื่อการวิจัยและพัฒนาระบบยา พ.ศ. ๒๕๕๑ - ๒๕๕๓
  • 3. รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบบรรณาธิการอรุณี ไทยะกุลสมเกียรติ โพธิสัตยอรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติจัดพิมพโดยสถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทยกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุขถนนติวานนท ตําบลตลาดขวัญ อําเภอเมือง จังหวัดนนทบุรี ๑๑๐๐๐โทร ๐ ๒๕๙๐ ๖๒๔๙ และ ๐ ๒๕๙๐ ๖๓๘๗โทรสาร ๐ ๒๙๖๕ ๙๘๔๔URL : http://www.dms.moph.go.th/imrtaISBN : 978-974-422-608-2พิมพครั้งแรก เมษายน ๒๕๕๔จํานวน ๕๐๐ เลมจํานวนหนา ๘๘ หนาพิมพที่ บริษัท อิส ออกัส จํากัด กรุงเทพมหานคร
  • 4. คํานํา ยาเปนเทคโนโลยีดานสุขภาพหนึ่งที่มีสัดสวนคาใชจายที่สูง..และมีผลกระทบอยางมากตองบดุลของโรงพยาบาล...โรงพยาบาลทุกแหงมีขอมูลการใชยาอยูแลว...แตสวนใหญมักจะอยูในรูปแบบที่ไมเอื้อตอการนํามาประกอบการตัดสินใจเชิงนโยบายของผูบริหาร...มีโรงพยาบาลเพียงนอยแหงที่นําขอมูลเกี่ยวกับการใชยามาใชประกอบการตัดสินใจทั้งในระดับนโยบาย...และระดับเวชปฏิบัติไดอยางมีประสิทธิภาพ กรมการแพทยไดเล็งเห็นถึงความสําคัญและจําเปนในการนําระบบการจัดการขอมูลดานยาที่มีความเปนมาตรฐานมาใชกับสถานบริการสุขภาพ...เพื่อสนับสนุนการนําขอมูลดานยาของสถานบริการสุขภาพมาใชในการติดตามและประเมินผล...(monitoring and evaluation)การใชยาอยางตอเนื่อง...และเพื่อสรางสารสนเทศที่สามารถใชประโยชนในการสนับสนุนการตัดสินใจแบบ evidence-based decision-making ทั้งในระดับสถานบริการสุขภาพและระดับนโยบายของประเทศ กรมการแพทย โดย สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทยจึงไดรวมมือกับมูลนิธิเพื่อการวิจัยและพัฒนาระบบยา (วพย.) ซึ่งมีความชํานาญในการจัดการขอมูลยาขนาดใหญ จัดทําโครงการ “การจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ”...เพื่อใหสถานบริการสุขภาพไดพัฒนาโครงสร างระบบขอมูลยา...และทราบวิธีการประเมินการใชยาในดานตางๆ...นอกจากนี้ยังเปนโอกาสใหบุคลากรที่เกี่ยวของกับการใชยาและบริหารจัดการดานยาไดเรียนรูและแลกเปลี่ยนประสบการณการจัดการขอมูลดานยา...เพื่อนําไปใชประโยชนตอยอดในการปฏิบัติงาน...เชน...การติดตามการใชยา...การกําหนดนโยบายที่เกี่ยวกับการใชยา ตลอดจนเปนการสรางขอมูลเชิงประจักษของหนวยงาน ทั้งนี้ขอมูลปอนกลับจะชวยในการพัฒนากระบวนการทํางานเพิ่มคุณภาพการรักษาพยาบาล...เพิ่มประสิทธิภาพในการใชทรัพยากรที่มีอยูจํากัด...ลดความเสี่ยงในการทํางาน...ตลอดจนใชเปนขอมูลสําหรับหนวยงานในการจัดการกับระบบประกันสุขภาพอีกดวย (นายแพทยเรวัต วิศรุตเวช) อธิบดีกรมการแพทย
  • 5. บทสรุปผูบริหาร สารสนเทศที่ถูกตอง ตรงประเด็น และทันสมัย เปนองคประกอบนําเขาที่สําคัญอยางยิ่งสําหรับการตัดสินใจดานตางๆ ตั้งแตระดับจุลภาคไปจนถึงมหภาค เพื่อใหการตัดสินใจตั้งอยูบนฐานของหลักฐานขอเท็จจริงที่เกี่ยวของ ยาเปนทรัพยากรสุขภาพที่มีสัดสวนมูลคาการใชคอนขางสูงเมื่อเทียบกับคาใชจายสุขภาพโดยรวมสําหรับประเทศไทยพบวามูลคาการใชยาในผูปวยนอกคิดเปนรอยละ 70 ของคาใชจายในการรักษาผูปวยนอกและคิดเปนรอยละ 30 ของคาใชจายในการรักษาผูปวยใน การมีสารสนเทศที่ถูกตอง ตรงประเด็น ทันสมัยเพื่อสนับสนุนการตัดสินใจทางนโยบาย และติดตามและประเมินคุณภาพ และความเหมาะสมของการรักษาดวยยาจึงเปนสิ่งที่สําคัญ และจําเปน โครงการจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบจัดทําขึ้นโดยมีโรงพยาบาล 16 แหงเขารวมโครงการ ในจํานวนนี้ 11 แหงเปนโรงพยาบาลในสังกัดกรมการแพทยและอีก 5 แหงเปนโรงพยาบาลนอกสังกัดกรมการแพทย โครงการนี้จัดทําขึ้นโดยมีวัตถุประสงคเพื่อประเมินการใชยาในดานตางๆ...ซึ่งสวนหนึ่งเปนขอมูลพื้นฐานที่สถานบริการสุขภาพใชสําหรับติดตามสถานการณการใชยา ซึ่งหากมีการสรางขอมูลอยางสมําเสมอ จะทําใหเห็นแนวโนมการใชยา และชวยใหชี้ปญหาของระบบยาไดอยางรวดเร็วและทันทวงที นอกจากนี้การวิเคราะหเจาะลึกประเด็นปญหาการใชยา ยังชวยทําใหสถานบริการสุขภาพเกิดความเขาใจในสภาพปญหามากขึ้นและไดขอมูลปอนกลับสําหรับชวยการตัดสินใจปรับเปลี่ยนหรือผลักดันนโยบาย กรอบใหญที่ใชในการวิเคราะหและประเมินผลสําหรับโครงการนี้คือ...การติดตามแนวโนมการใชยา(utilization..trend)..การประเมินการทํางานของโรงพยาบาลเทียบกับแนวปฏิบัติที่ดี...ซึ่งสะทอนเรื่องของคุณภาพการรักษา (quality of care) การดูประสิทธิภาพ (efficiency) ของระบบยาเพื่อชวยลดการใชงบประมาณดานยาเกินความจําเปน การดําเนินงานโครงการประกอบดวยขั้นตอนหลักๆ 7 ขั้นตอนไดแก การศึกษาโครงสรางขอมูลของโรงพยาบาล การตรวจสอบขอมูลในฐานขอมูล (ทั้งในแงความครบถวน และความถูกตอง) การจับคูรหัสยา และสิทธิการรักษา การแปลงขอมูลใหอยูในโครงสรางหรือรูปแบบกลางที่พรอมวิเคราะหขอมูล การตรวจทานความถูกตองในการแปลงขอมูล การกําหนดคําถามที่โรงพยาบาลตองการทราบ การวิเคราะหขอมูลและการนําเสนอขอมูล รายงานฉบับนี้กลาวถึงผลการวิเคราะหขอมูลการจายยาของโรงพยาบาลโดยแยกเปน...2...สวนส ว นแรกเป น ส ว นการวิ เคราะห ข อ มู ล พื้ นฐานที่ บ ง บอกถึ ง การรั บ บริ ก ารด า นยาในช ว ง...1...ป . ..และสวนที่...2 เปนการเจาะลึกสําหรับบางตัวยา กลุมยา หรือกลุมโรคเพื่อใหเขาใจสถานการณชัดเจนมากยิ่งขึ้นจากการวิเคราะหขอมูลโรงพยาบาลสรุปเปนประเด็นตางๆ ไดดังนี้ •.มูลคาการใชยา.และคายาเฉลี่ย/คน/ปของผูปวยสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการสูงกวาผูปวยสิทธิอื่นอยางมากทั้งที่ผูปวยมีจํานวนนอยเมื่อเทียบกับผูปวยสิทธิอื่น...หนึ่งในสาเหตุที่ทําใหเปนเชนนี้คือวิธีการจายเงินคายาแบบปลายเปดของผูปวยขาราชการ...ผูปวยมีโอกาสมากกวาที่จะไดรับยาตนแบบซึ่งมีราคาสูง...หรือไดยาที่ใหมที่อยูนอกบัญชียาหลักเมื่อเทียบกับผูปวยที่คายาถูกเหมาจายแบบปลายปด...แตการที่
  • 6. ผูปวยสิทธินี้มีคายา/คน/ปสูงมาจากสถานพยาบาลใหยาฟุมเฟอยเกินความจําเปนหรือไม...หรือในความเปนจริงเปนการใชยาที่สมเหตุสมผลแลว...หรือในมุมตรงขามผูปวยประกันสังคม...และประกันสุขภาพถวนหนาไดรับยาที่นอยกวาที่ควรจะไดรับ ก็ยังเปนสิ่งที่ตองพิสูจนเพื่อเปนการประกันคุณภาพการรักษาพยาบาลตอไป • สถานพยาบาลเกือบทุกแหงมีการจายยาในปริมาณที่มาก เชน พบการจายยาตอ 1 ใบสั่งในปริมาณที่มากกวาการใช 6 เดือน หรือการจายยาใหผูปวยรายหนึ่งๆ ในปริมาณที่มากกวาการใชในระยะเวลา 1 ป การจายยาคราวละมากๆ แมจะเปนการชวยลดภาระผูปวยที่มีปญหาเรื่องการเดินทาง แตในทางตรงขามอาจกอใหเกิดความสูญเสียไดหากผูปวยตองเปลี่ยนยา...ทํายาหาย...หรือเก็บรักษายาในสภาพที่ไมเหมาะสม • การแทนที่ยาดวยยาชื่อสามัญ หรือยาอื่นที่มีฤทธิทางเภสัชวิทยาเหมือนกัน ใหผลในการรักษาไมแตกตางกัน แตมีราคาถูกกวา จะชวยใหคายาของประเทศลดลงได ชวยลดตนทุนการจัดซื้อยาสํารองในคลัง แตขณะเดียวกันทําใหรายไดของโรงพยาบาลลดลง การผลักดันนโยบายนี้ใหไดผลตองคํานึงถึงผลการรักษาของผูปวยแตละรายเปนอันดับแรก ซึ่งหากใชไมไดผลแพทยสามารถปรับยาใหผูปวยได และขณะเดียวกันผูท่ไดประโยชนจากนโยบายนี้ (เชนผูใหประกัน โดยเฉพาะอยางยิ่งกรมบัญชีกลาง) อาจจะตองมีวิธี ีสรางจูงใจทางการเงินใหกับโรงพยาบาลเพื่อชดเชยผลประโยชนที่โรงพยาบาลสูญเสียไป • การติดตามคุณภาพการรักษาเทียบกับมาตรฐานการรักษาที่ดีชวยใหทราบวาแนวทางการรักษาผูปวยปจจุบันเปนอยางไร พบวา - รอยละ 30 ของผูปวยเบาหวานที่อายุ 65 ปขึ้นไป ยังไดรับยา Glibenclamide ซึ่งอาจทําใหเกิดภาวะ hypoglycemia ไดในผูปวยที่การทํางานของตับ และไตไมดี - รอยละ 44 และรอยละ 35 ของผูปวยเบาหวาน ไมไดรับยาลดไขมัน และยาตานการแข็งตัวของเกร็ดเลือดเพื่อปองกันความเสี่ยงของการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด ตามลําดับ - รอยละ 63.28 ของผูปวย Primary open angle glaucoma ไดรับยาที่เปน Drug of Choice(Beta Blockers หรือ Prostaglandins) - รอยละ 7 ของผูปวย Primary open angle glaucoma ไดรับยาสเตียรอยดชนิดหยอดตาซึ่งอาจทําใหภาวะความดันในลูกตาสูงขึ้น - รอยละ 12.36 ของใบสั่งยาของผูปวยที่ไมมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารไดรับยา COX-2 Inhibitor โดยในจํานวนนี้รอยละ 35.48 ไดรับยา Proton Pump Inhibitor รวมดวย ขณะที่ในกรณีที่ผูปวยมีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารถึงรอยละ 40.27 ไดรับยา NSAIDsโดยไมไดรับยา H2 Antagonist หรือ Proton Pump Inhibitor รวมดวย - รอยละ 23.32 ของใบสั่งยาของผูปวย stroke ไมไดรับยาตานการแข็งตัวของเกร็ดเลือดหรือยาละลายลิ่มเลือด และ รอยละ 40 และ 14.49 ของผูปวย stroke ไมไดรับยาลดไขมัน และยาลดความดันตามลําดับ ทั้งนี้สารสนเทศที่ไดจากการวิเคราะหขอมูลการจายยา สามารถนําไปพัฒนาการปฏิบัติงาน ทั้งในแงคณภาพการรักษาดวยยา และการเพิ่มประสิทธิภาพของการบริหารจัดการระบบยาตอไป ุ
  • 7. สารบัญ หนาบทนํา ...................................................................................................................... 11ทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวของ ................................................................................. 14วิธีการศึกษา ............................................................................................................. 17ผลการดําเนินการ ..................................................................................................... 19สรุปบทเรียนรู ........................................................................................................... 37อภิปรายและขอเสนอแนะ.......................................................................................... 45เอกสารอางอิง............................................................................................................ 47ภาคผนวก.................................................................................................................. 49 - โครงการการจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามและประเมินผล 51 การใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ - สําเนาคําสั่งกรมการแพทย ที่ 212 / 2552 เรื่อง แตงตั้งคณะทํางาน 55 จัดการขอมูลยาเพื่อติดตามและประเมินผลการใชยา-นโยบาย ดานยาอยางเปนระบบ - เอกสารประกอบการอบรม 57
  • 8. สารบัญตาราง หนาตารางที่ 1 ภาพรวมการใชบริการดานยาโดยเฉลี่ยของผูปวยนอก …………….........20 ของสถานบริการสุขภาพ 16 แหง ปงบประมาณ 2550 และ 2551ตารางที่ 2 ภาพรวมมูลคาการใชยาในกลุมผูปวยนอก แยกตามสิทธิการรักษา……........21 ของสถานบริการสุขภาพ 16 แหง ปงบประมาณ 2551ตารางที่ 3 ภาพรวมการใชบริการดานยาของผูปวยในโดยเฉลี่ยในแตละโรงพยาบาล 22ตารางที่ 4 การแปลงปริมาณยาแตละรายการจากเม็ดเปนวัน……………………….....…25ตารางที่ 5 มูลคายาที่มีการจายใหผูปวยมากกวา 365 วัน และ 400 วัน........................26ตารางที่ 6 การครอบครองยาในปริมาณที่มากเกิน 365 วัน และ 180 วัน ………….....27 กรณียาแกแพ ยาสําหรับโรคกระเพาะอาหาร และกลุมยาแกปวด แกอักเสบ (NSAIDs)ตารางที่ 7 ผลของการแทนที่ยาทั้ง 6 กลุมในรพ. 12 แหง.............................................30ตารางที่ 8 การจายยา NSAIDs และยาปองกันภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร 31 ใหกับผูปวยของสถานบริการสุขภาพ 13 แหงตารางที่ 9 การจายยา Glibenclamide ในผูปวยเบาหวานสูงอายุ และการเกิด.. 34 ภาวะ hypoglycemia
  • 9. สารบัญภาพ หนาภาพที่ 1 มูลคาการใชยาในกลุมผูปวยนอก แยกตามสิทธิการรักษาจําแนก……........….21 แตละสถานบริการสุขภาพ 16 แหง ปงบประมาณ 2551ภาพที่ 2 กราฟแสดงปริมาณยาที่จายในแตละใบสั่งสําหรับยาเม็ด ………………….......24 Paracetamol 500 mg ในกลุมผูปวยนอก โรงพยาบาล แหงหนึ่ง ปงบประมาณ 2551ภาพที่ 3 ผูปวยที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร…………......32 ที่ไดรับยา Traditional NSAIDs แบงตามการไดรับยาเพื่อลดผลขางเคียงภาพที่ 4 การจายยา COX-2 ในผูปวยที่ไมมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะ……………......32 เลือดออกในกระเพาะอาหารและการไดรับยาปองกันภาวะเลือดออก ในกระเพาะอาหารภาพที่ 5 สัดสวนผูปวยเบาหวานที่ไดรับยากลุม HMG CoA Reductase.......................35 Inhibitorภาพที่ 6 สัดสวนของผูปวยเบาหวานที่มีปจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซอน……........36 จากโรคหัวใจและหลอดเลือด ที่ไดรับยา Antiplatelet
  • 10. บทนําความเปนมา ยาเปนทรัพยากรสุขภาพที่มีสัดสวนมูลคาการใชสูงเมื่อเทียบกับคาใชจายสุขภาพโดยรวมสําหรับประเทศไทยพบวามูลคาการใชยาคิดเปนรอยละ..70..ของคาใชจายในการรักษาผูปวยนอกและคิดเปนรอยละ.30..ของคาใชจายในการรักษาผูปวยใน..ผูมีสวนเกี่ยวของในระบบสุขภาพจึงเพงเล็งเรื่องการใชยา...โดยมีความพยายามที่จะควบคุมการใชยาใหเปนไปอยางสมเหตุสมผล...มีประสิทธิภาพ และคุมคา ปจจุบันมีสถานบริการสุขภาพจํานวนนอยแหงที่มีขอมูลการใชยาที่ครบถวน ถูกตอง และเปนปจจุบัน...เพื่อชวยสนับสนุนการตัดสินใจตางๆ...ที่เกี่ยวของกับนโยบายดานยา...สาเหตุหลักมาจาก.1)..ขาดแผนงานในการกําหนดโครงสรางขอมูลและมาตรฐานขอมูล..ทําใหไมสามารถรวบรวมขอมูลจากแหลงตางๆ..ไดโดยงาย 2) รูปแบบการเงินการคลังของระบบประกันสุขภาพที่เปนแบบเหมาจายรายหัว และเหมาจายรายโรคทําใหทั้งผูจายเงินและผูใหบริการไมเห็นความสําคัญในการเก็บขอมูลการใชยา 3) สถานบริการสุขภาพขาดแคลนบุคลากรที่เชี่ยวชาญการจัดการขอมูลและบุคลากรสวนใหญมีภาระประจําในการดูแลผูปวยทีหนักมากอยูแลว ่ กรมการแพทยไดเล็งเห็นถึงความสําคัญและจําเปนในการนําระบบการจัดการขอมูลดานยาทีมความเปนมาตรฐานมาใชกบสถานบริการสุขภาพ จึงไดมอบ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยี ่ ี ัทางการแพทย จัดทําโครงการ “การจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ”...เพื่อสนับสนุนการนําขอมูลดานยาของสถานบริการสุขภาพมาใชในการติดตามและประเมินผล (monitoring and evaluation) การใชยาอยางตอเนื่อง และเพื่อสรางสารสนเทศที่สามารถใชประโยชนในการสนับสนุนการตัดสินใจแบบ evidence-based decision-making..ในระดับสถานบริการสุขภาพ..โดยรวมมือกับมูลนิธิเพื่อการวิจัยและพัฒนาระบบยา.(วพย.)..ที่มีความชํานาญในการจัดการขอมูลยาขนาดใหญ..เพื่อใหสถานบริการสุขภาพมไดพัฒนาโครงสรางระบบขอมูลยา...รวมทั้งทราบวิธีการประเมินการใชยาในดานตางๆ...นอกจากนี้ยังเปนโอกาสใหบุคลากรที่เกี่ยวของกับการใชยา...และบริหารจัดการดานยาไดเรียนรู...และแลกเปลี่ยนประสบการณการจัดการขอมูลดานยา...เพื่อนําไปใชประโยชนตอยอดในการปฏิบัติงาน...เชนการติดตามการใชยา...การกําหนดนโยบายที่เกี่ยวกับการใชยาตลอดจน...เปนการสรางขอมูลเชิงประจักษของหนวยงาน...ทั้งนี้ขอมูลปอนกลับจะชวยในการพัฒนากระบวนการทํางานเพิ่มคุณภาพการรักษาพยาบาล...เพิ่มประสิทธิภาพในการใชทรัพยากรที่มีอยูจํากัด...ลดความเสี่ยงในการทํางานตลอดจนใชเปนขอมูลสําหรับหนวยงานในจัดการระบบประกันสุขภาพ
  • 11. วัตถุประสงค 1....พัฒนาวิธีการจัดการโครงสรางของระบบขอมูลดานยา ระเบียบวิธีการประเมิน และ ติดตามการใชยาของโรงพยาบาล...และพัฒนาขีดความสามารถของบุคลากรในการประเมินและ ติดตามการใชยาอยางตอเนื่อง 2. ประเมินการใชยาในดานตางๆ ทําใหทราบปญหาของระบบยา ปญหาการใชยา ทั้งใน ดานคุณภาพการรักษา และประสิทธิภาพในการบริหารจัดการระบบยาในระดับสถานบริการสุขภาพ ระยะเวลาดําเนินการ ธันวาคม 2551 – ธันวาคม 2553 กลุมเปาหมาย สถานบริการสุขภาพ จํานวน 17 แหง ประกอบดวย 1. โรงพยาบาล/สถาบันในสังกัดกรมการแพทย จํานวน 11 แหง 2. โรงพยาบาลนอกสังกัดกรมการแพทย จํานวน 6 แหง ไดแก - โรงพยาบาลทั่วไป 3 แหง - โรงพยาบาลศูนย 3 แหง วิธีดําเนินการ 1..จั ด อบรมให ค วามรู ในการจั ด การระบบข อ มู ล ด า นยาให แ ก ผู บ ริ ห าร..เภสั ช กร..และ เจาหนาที่ที่เกี่ยวของ เชน เจาหนาที่เทคโนโลยีสารสนเทศ เจาหนาที่บันทึกขอมูล เจาหนาที่ดูแลฐาน ขอมูลยาของโรงพยาบาล เปนตน 2..จัดระบบขอมูลยาจากระบบคอมพิวเตอรของสถานบริการสุขภาพที่เขารวมโครงการให เขากับรหัสมาตรฐาน เพื่อใหรหัสตางๆ อยูบนมาตรฐานเดียวกัน สื่อสารกันได สําหรับการวิเคราะห ขอมูล 3. ติดตามและประเมินการใชยาทั้งในแตละระดับและกลุมสถานบริการสุขภาพในดานตางๆ 4. ติดตามและประเมินนโยบายดานยาในระดับสถานบริการสุขภาพ และกลุมสถานบริการ สุขภาพ 5. นําเสนอขอมูลสูสาธารณะถึงผลการติดตามและประเมินการใชยาและนโยบายดานยาใน ระดับสถานบริการสุขภาพ และกลุมสถานบริการสุขภาพ รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา12 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 12. ขอพิจารณาดานจริยธรรม สถานบริการสุขภาพทั้ง 11 แหง ไดยินยอมสมัครใจเขารวมโครงการ และผูอํานวยการไดลงนามเปนลายลักษณอักษรในการใหขอมูล และการนําเสนอผลการศึกษาในภาพรวม โดยไมมีการระบุชื่อสถานบริการสุขภาพในการนําเสนอขอมูลงบประมาณ ไดรับงบประมาณสนับสนุนจากกองทุนสนับสนุนวิชาการ กรมการแพทยประโยชนที่คาดวาจะไดรับ 1...ชวยใหสถานบริการสุขภาพสามารถนําขอมูลดานยามาใชใหเกิดประโยชนในการบริหารการจัดการ 2...สงเสริมใหบุคลากรของสถานบริการสุขภาพตระหนักถึงความสําคัญและประโยชนของการนําขอมูลที่มีอยูแลวในสถานบริการสุขภาพมาใชเปนเครื่องมือในการตัดสินใจทางนโยบาย และการปฏิบัติ 3...เพื่อใหเกิดระเบียบวิธีวิจัยสําหรับการประเมินและติดตามการใชยาทั้งในระดับสถานบริการสุขภาพและในระดับนโยบาย 4...พั ฒ นาขี ด ความสามารถของบุ ค ลากรในการประเมิ น ...และติ ด ตามการใช ย าในโรงพยาบาล 5. ผูกําหนดนโยบาย สถานบริการสุขภาพ และผูใหบริการ สามารถติดตามผลของการประกาศใชนโยบายดานยา ทั้งผลที่พึงประสงค และผลที่ไมพึงประสงค เพื่อการพัฒนาปรับปรุงการทํางานใหดียิ่งขึ้นอยางตอเนื่อง รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 13
  • 13. ทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวของ เปนที่ประจักษแลววาการจัดการดานยาเปนองคประกอบสําคัญในการบรรเทา...การบําบัด อาการ...การปองกัน...และการรักษาโรคและสภาวะของผูปวย...การจัดการดานยาครอบคลุมระบบ และกระบวนการที่องคกรใชในการใหบริการดานเภสัชกรรมบําบัดแกผูปวย...การจัดการดานยา ไมใชเปนความรับผิดชอบของกลุมงาน/ฝายเภสัชกรรม...แตยังเปนความรับผิดชอบรวมของผูให บริการหรือหัวหนางาน/ผูจัดการทางคลินิก...ตองการความเปนสหสาขาวิชาชีพ...อันเปนความ พยายามที่จะประสาน บูรณาการกิจกรรมของบุคลากรในสถานบริการสุขภาพ บนหลักการของการ ออกแบบกระบวนการที่มีประสิทธิภาพ...การนําลงสูการปฏิบัติ และการปรับปรุงการคัดเลือก การ จัดหา การเก็บรักษา การสั่งใชยา การถายทอดคําสั่ง การกระจาย การเตรียม การสงมอบการ บริหาร การบันทึกเอกสาร และการติดตาม ที่เกี่ยวของกับการบําบัดดานยา นอกจากนี้ในเชิงระบบ ยังครอบคลุมเรื่องการวางแผน การจัดองคกร และการประเมินผลการจัดการเชิงระบบ ทั้งนี้โดยมี เปาประสงคหลักที่สําคัญคือความปลอดภัยผูปวย1 องคการอนามัยโลกรายงานวา...ในปจจุบันการใชยาทั่วโลก...ไมตํากวาครึ่งหนึ่งเปนการ ใชโดยเปลาประโยชน...ไมมีความจําเปนหรือเปนยาที่ไมมีประสิทธิภาพ...สําหรับประเทศไทยมีการ บริโภคยาประมาณปละ 67,000 ลานบาท ซึ่งสูงมากเมื่อเทียบกับประเทศเพื่อนบานและประเทศที่ พัฒนาแลว...การบริโภคยาที่สูงมากทําใหประเทศไทยสูญเสียเงินเปนเงินตราตางประเทศในการนํา เขายาสําเร็จและวัตถุดิบจํานวนมหาศาล ขณะที่สุขภาพของคนไทยมิไดดีไปกวาประเทศอื่นที่มีการ บริโภคตํากวา2 การใชยาอยางสมเหตุผล...หมายถึง...การใชยาโดยมีขอบงชี้...เปนยาที่มีประสิทธิภาพจริง สนับสนุนดวยขอมูลหลักฐานที่ปราศจากขอโตแยง ใหประโยชนทางคลินิกที่เหนือกวาความเสี่ยงจาก การใชยาอยางชัดเจน มีราคาเหมาะสม คุมคาตามหลักเศรษฐศาสตรสาธารณสุข เปนการใชยาตาม ขั้นตอนที่ถูกตองตามแนวทางการพิจารณาการใชยา...โดยใชยาในขนาดยาที่เหมาะสมกับผูปวย ในแตละกรณี...ดวยวิธีการใหยาและความถี่ในการใหยาที่ถูกตองตามหลักเภสัชวิทยาคลินิก...ดวย ระยะเวลาการรักษาที่เหมาะสม ผูปวยใหการยอมรับและสามารถใชยาดังกลาวไดอยางถูกตองและ ตอเนื่อง...กองทุนในระบบประกันสุขภาพหรือระบบสวัสดิการสามารถใหเบิกจายคายานั้นไดอยาง ยั่งยืน...และเปนการใชยาที่ผูปวยทุกคนสามารถใชยานั้นไดอยางเทาเทียมกัน...สาเหตุสําคัญสวน หนึ่งเกิดจากการบริโภคยาที่ไมเหมาะสม เกินความจําเปนและใชยาราคาแพงอยางไมคุมคา ทั้งจาก การรักษาตนเองของคนไข...การสั่งใชยาที่ไมสมเหตุผลของแพทย เภสัชกร พยาบาลหรือคนขายยา ซึ่งเนื่องจากการขาดความรู...ความเขาใจที่ถูกตองตลอดจนการถูกจูงใจจากกลยุทธทางการตลาด ของธุรกิจยา3 รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา14 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 14. การใชยาในระดับโรงพยาบาลมีปจจัยหลายๆ ปจจัยที่เกี่ยวของตั้งแตระดับนโยบาย การใชยาตามบัญชียาหลักแหงชาติ ตามแนวทางเวชปฏิบัติ ตามสภาพความเจ็บปวยของผูปวยแตละรายการใชยาอยางสมเหตุผล หรือเหมาะสมนั้นเปนสิ่งจําเปน เพราะนอกจากจะสงผลตอผูปวยโดยตรงแลว ยังสงผลถึงคาใชจายทั้งในระดับสถานบริการสุขภาพ ไปจนถึงระดับประเทศ ตัวอยางเชน การรักษาดวยยาปฏิชีวนะ...ที่มีอยูในปจจุบันก็มีอัตราการประสบความสําเร็จที่ตําลงเพราะปญหาเชื้อดื้อยาที่เพิ่มสูงขึ้นจนกลายเปนปญหาสาธารณสุขระดับโลก...จากการศึกษาของศิริตรี..สุทธจิตต,.2552..โดยการทบทวนเอกสารวิชาการสถานการณเชื้อดื้อยาในนานาประเทศ..:สถานการณการใชยาปฏิชีวนะและเชื้อดื้อยา...ระบบติดตามเฝาระวัง...และการควบคุม...พบวา4สถานการณการใชยาปฏิชีวนะและเชื้อดื้อยา...ระบบติดตามการใชยาปฏิชีวนะ...ระบบเฝาระวังเชื้อดื้อยา และการควบคุมการใชยาปฏิชีวนะและเชื้อดื้อยา ของ 3 ประเทศซึ่งมีอัตราการใชยาปฏิชีวนะที่ตํา และ/หรือมีอัตราการเกิดเชื้อดื้อยาที่ตํา อันไดแก ประเทศสวีเดน ออสเตรเลีย และเกาหลีใตปจจัยสําคัญที่นาจะชวยใหประสบความสําเร็จในการควบคุมการใชยาปฏิชีวนะและเชื้อดื้อยา โดยเฉพาะในออสเตรเลียและสวีเดน คือการสงเสริมการใชยาปฏิชีวนะอยางเหมาะสมและการจัดการเชื้อดื้อยาถูกจัดเปนวาระแหงชาติ ที่รัฐบาลและหนวยงาน ตางๆที่เกี่ยวของ รวมถึงภาคเอกชน ใหความสําคัญและรวมมือกันการแกไขอยางจริงจังและตอเนื่อง การใชยาลดไขมันกลุม statins โดยอรลักษณ และคณะ, 2553 ไดศึกษารูปแบบการใชยากลุม statins ในโรงพยาบาลรามาธิบดี พ.ศ. 2548-2550 พบวา5 การใชยากลุมนี้มีแนวโนมสูงขึ้นการเพิ่มของคาใชจายดานยาโดยรวมเพิ่มขึ้นรอยละ 35.6 และ 6.4 ในปพ.ศ. 2549 และ 2550 ตามลําดับ..อันเปนผลมาจากผูปวยสิทธิขาราชการเปนหลัก..สวนปจจัยการเลือกใชยาพบวา..ในกลุมผูปวยเหมาจายรายหัว มีการเปลี่ยนไปใชยาราคาตําลง ในขณะที่ในกลุมผูปวยจายตามบริการจริงมีการเปลี่ยนไปใชยาที่มีราคาสูงขึ้น...โดยสรุปการใชยากลุมนี้มีรูปแบบที่ตางกันระหวางผูปวยตางสิทธิ และยังอาจมีผูปวยบางกลุมที่ไดรับยามากเกินควร การใชยาตานการอักเสบที่ไมใชสเตียรอยด..(Nonsteroidal..antiin ammatory..drugs,NSAIDs) ในกลุม specific COX-2 inhibitor ที่นํามาใชกันอยางแพรหลายเปนจํานวนมาก ไดแก ยาcelecoxib เนื่องจากยาตานการอักเสบที่ไมใช steroid แบบดั้งเดิม (conventional NSAIDs) มีผลตอระบบทางเดินอาหาร มีการศึกษาที่แสดงใหเห็นวายากลุม COX-2 inhibitors ไมไดมีประสิทธิผลในการลดอาการปวดเหนือกวา conventional NSAIDs แตการเกิดแผลและเลือดออกในกระเพาะอาหารในกลุมที่ใชยา COX-2 inhibitors พบไดนอยกวา conventional NSAIDs เทานั้น อยางไรก็ตาม ยาในกลุม COX-2 inhibitors มีราคาสูงกวา conventional NSAIDs มาก แมวาจะลดการเกิดผลขางเคียงตอระบบทางเดินอาหาร แตผลขางเคียงนี้ก็ยังพบไดในผูที่ใชยา COX-2 inhibitorsดังนั้นการใชยากลุมนี้ควรใชเฉพาะผูปวยที่มีความเสี่ยงตอการเกิดแผลในกระเพาะอาหารเทานั้น รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 15
  • 15. และไมควรใชยานี้เปนอันดับแรกในการรักษาคนวัยหนุมสาวหรือคนที่มีสุขภาพดี...แตควรพิจารณา ใหเฉพาะผูที่มีความเสี่ยงตอการเกิดแผลในกระเพาะอาหาร...ซึ่งผูปวยอาจพบอาการขางเคียงของ กระเพาะอาหารและลําไสได6 โปรแกรมที่สามารถทบทวนการใชยาไดอยางเปนระบบ...จะชวยในกระบวนการทบทวน วิเคราะห และการแปลผลการใชยาวา เปนไปตามมาตรฐานที่ควรจะเปนของยานั้นๆ หรือไม และ ลดความผิดพลาดของการสั่งจายยา รวมถึงสามารถควบคุมคาใชจายได บุคลากรทางการแพทย ตองวางแผนดําเนินการการทบทวนการใชยาอยางระมัดระวัง รวมถึงปญหาที่จะเกิดขึ้นตามมาหาก ใชยาไมถูกตอง แนวทางการใชโปรแกรมการทบทวนการใชยาในระดับโรงพยาบาล (Guideline for implement drug utilization review programs in hospitals) มีขั้นตอนการดําเนินการแบงไดเปน 4 ระยะ ไดแก ระยะวางแผน ระยะเก็บขอมูลและประเมินผล ระยะแกไขปญหา และระยะประเมิน ผลโครงการ7-9 ระบบฐานขอมูลยาเปนสิ่งที่จําเปนและเกี่ยวของกับการใชงานประจําวัน...การตัดสินใจเชิง นโยบายดานยาในระดับโรงพยาบาลของผูบริหารจะกระทําไดรวดเร็ว ถามีขอมูลที่ถูกตองและเพียง พอ จึงมีการใชคอมพิวเตอรชวยประมวลผลเพื่อใหไดสารสนเทศดังกลาว...แตการประมวลผลดวย คอมพิวเตอรจําเปนตองมีหลักการและวิธีการที่ทําใหระบบมีระเบียบแบบแผนที่ดี...ทําใหสามารถ ติดตามประเมินผลการใชยาไดอยางเปนระบบ นําไปสูการจัดหาและการใชยาไดอยางเหมาะสม รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา16 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 16. วิธีการศึกษา การดําเนินการโครงการเนนการสรางความรู ความเขาใจใหกับผูบริหาร ผูเกี่ยวของ และพัฒนาบุคลากรในหนวยงานใหสามารถจัดระบบขอมูลยาเพื่อการวิเคราะหขอมูล...ที่สามารถนําเสนอผลการวิเคราะหขอมูลตอผูบริหารเพื่อการพัฒนาคุณภาพการใหบริการผูปวยไดอยางมีประสิทธิภาพ...รวมทั้งสงเสริมการการใชยาที่สมเหตุผล...โดยมีรูปแบบดําเนินการตั้งแตการอบรมใหความรู...การประชุมกลุม...การฝกปฏิบัติการจับคูรหัสยาและรหัสสิทธิการรักษาจากระบบคอมพิวเตอรของสถานบริการสุขภาพใหเขากับรหัสมาตรฐาน และนําขอมูลที่ไดไปวิเคราะห และแลกเปลี่ยนเรียนรูผลการวิเคราะหรวมกับหนวยงานที่เขารวมโครงการ โดยมีรายละเอียดกิจกรรมดังนี้กิจกรรม 1...จัดอบรมใหความรูในการจัดการระบบขอมูลดานยาใหแกผูบริหาร..เภสัชกร..และเจาหนาที่ที่เกี่ยวของ เชน เจาหนาที่เทคโนโลยีสารสนเทศ เจาหนาที่บันทึกขอมูล เจาหนาที่ดูแลฐานขอมูลยาของโรงพยาบาล เปนตน 2. จัดระบบขอมูลยาเพื่อการวิเคราะห • ศึกษาระบบโครงสรางขอมูล รูปแบบขอมูล และความสมบูรณของขอมูลดานยาของสถานบริการสุขภาพแตละแหง ..• จับคูรหัสยา และรหัสสิทธิการรักษา จากระบบคอมพิวเตอรของสถานบริการสุขภาพใหเขากับรหัสมาตรฐาน เพื่อใหรหัสตางๆ อยูบนมาตรฐานเดียวกัน สื่อสารกันได • ถายโอนขอมูลดานยาของหนวยงานใหอยูในรูปแบบพรอมวิเคราะห • ตรวจสอบความถูกตองของขอมูล.....................•..วิเคราะหขอมูลตามกรอบที่กําหนด...รวมทั้งนําเสนอตัวอยางการวิเคราะหขอมูลที่สําคัญสําหรับการพัฒนา 3..นําเสนอขอมูลที่ไดจากการศึกษาและแลกเปลี่ยนเรียนรูกับสถานบริการสุขภาพที่เปนเจาของขอมูลนั้นๆ...ติดตามและประเมินการใชยาทั้งในแตละระดับและกลุมสถานบริการสุขภาพในดาน : 3.1. มูลคาและแนวโนมการใชยา โดยรวม เฉพาะกลุม และเฉพาะตัวยา 3.2. ความเหมาะสมในการใชยาในประชากร และกลุมผูปวยตางๆ เชน ผูสูงอายุ เด็ก หรือผูปวยกลุมโรคตางๆ รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 17
  • 17. 3.3. ความเหมาะสมในการใชยาที่มีราคาแพง 3.4. การติดตามความปลอดภัยในการใชยาที่มีความเสี่ยงสูงและการใชยาที่อาจกอ ....................... ใหเกิดอันตรกิริยาระหวางยา 4....ติดตามและประเมินนโยบายดานยาในระดับสถานบริการสุขภาพ...และกลุมสถาน บริการสุขภาพ ในดานตอไปนี้ : 4.1. การเขาถึงยา โดยเฉพาะยาที่มีความสําคัญทางนโยบาย 4.2. การใชบัญชียาหลักในผูปวยแตละระบบประกันสุขภาพ 4.3. การใชระบบจายตรงในกลุมผูปวยสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการ 4.4. การใชระบบ Diagnostic Related Groups (DRGs) ในกลุมผูปวยสวัสดิการ ...........................รักษาพยาบาลขาราชการ 4.5. การประมาณการมูลคาสูญเสียจากการจายยา 5....นําเสนอขอมูลสูสาธารณะถึงผลการติดตามและประเมินการใชยาและนโยบายดาน ยาในระดับสถานบริการสุขภาพ และกลุมสถานบริการสุขภาพ รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา18 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 18. ผลการดําเนินการ การศึกษานี้ไดมีการดําเนินการโดยเริ่มตั้งแตประชุมชี้แจงวัตถุประสงคโครงการใหกับผูบริหารโรงพยาบาล/สถาบัน และผูเกี่ยวของในการจัดการขอมูลยา ไดแก คณะกรรมการดานยาของโรงพยาบาล เภสัชกร เจาหนาที่สารสนเทศ เจาหนาที่เวชระเบียน เปนตน จัดอบรมใหความรูในการจัดการระบบขอมูลดานยาใหแกผูบริหาร คณะกรรมการยาของหนวยงาน และคณะทํางานจากหนวยงานที่เขารวมโครงการทั้ง 17 แหง เพื่อใหมีความรูความเขาใจในการจัดการขอมูลดานยาสามารถใชประโยชนจากระบบขอมูลยามาประกอบการตัดสินใจเชิงนโยบายของผูบริหาร หรือคณะกรรมการบริหารดานยาไดอยางถูกตอง และจัดใหมีการฝกปฏิบัติการจับคูรหัสยา และรหัสสิทธิการรักษา...จากระบบคอมพิวเตอรของสถานบริการสุขภาพใหเขากับรหัสมาตรฐานของมูลนิธิเพื่อการวิจัยและพัฒนาระบบยา เพื่อใหรหัสตางๆ อยูบนมาตรฐานเดียวกัน สื่อสารกันได จากนั้นถายโอนขอมูลดานยาของหนวยงานใหอยูในรูปแบบพรอมวิเคราะห ตรวจสอบความถูกตองของขอมูลวิเคราะหขอมูลตามกรอบที่กําหนด โดยไดโจทยคําถามจากความตองการของแตละหนวยงาน รวมทั้งจากขอสังเกตของผูวิเคราะหขอมูล...มีการประชุมติดตามการดําเนินงานสถานบริการสุขภาพที่เขารวมเปนระยะ...โดยสะทอนขอมูลกลับโดยมีรายละเอียดผลการวิเคราะหดานตางๆใหกับหนวยงานที่เปนเจาของขอมูลไดทราบ และเมื่อเสร็จสิ้นโครงการไดมีการนําเสนอขอมูลดานยาจากหนวยงานทุกแหง วิเคราะหเปนภาพรวมเสนอตอผูบริหารทั้งระดับกรมฯ ระดับหนวยงาน และบุคลากรที่เกี่ยวของการบริหารยา การวิเคราะหขอมูลดานยาของสถานบริการสุขภาพที่เขารวมโครงการ ในจํานวน 17 แหงมี 1 แหง ที่ไมสามารถนําขอมูลมาวิเคราะหรวมได เนื่องจาการบันทึกขอมูลไมสมบูรณ และไมไดบันทึกในระบบอิเล็กทรอนิกส และในบางประเด็นที่วิเคราะหอาจจะไดไมครบทั้ง 17 แหง เนื่องจากความถูกตองครบถวนของขอมูลยาไมเทากัน...และการศึกษานี้จะวิเคราะหขอมูลเฉพาะขอมูลที่มีความครบถวน และถูกตอง สวนขอมูลที่มีคาผิดปกติ (outlier) จะไมนํามาวิเคราะหรวมดวย1. ภาพรวมการใชยาในโรงพยาบาล 1.1. ภาพรวมการใชบริการดานยาของผูปวยนอก ขอมูลจากโรงพยาบาลตางๆ ถูกนํามาวิเคราะหเพื่อใหเห็นภาพรวมการใชยาในโรงพยาบาลในเบื้องตนการวิเคราะหภาพรวมจะเนนที่ภาพของผูปวยนอกกอน...เนื่องจากโรงพยาบาลสวนใหญมีขอมูลการจายยาในสวนของผูปวยนอกครบถวนสมบูรณ ประเด็นการวิเคราะหมีดังนี้ รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 19
  • 19. • จํานวนผูปวยนอกที่มารับบริการดานยาใน 1 ป • จํานวนครั้งของการใหบริการดานยาใน 1 ป • มูลคายาโดยรวมของผูปวยนอกใน 1 ป • จํานวนครั้งของการมารับบริการดานยาเฉลี่ย/คน/ป • จํานวนรายการยาที่ผูปวยไดรับเฉลี่ย/คน/ป • คายาผูปวยนอกเฉลี่ย/คน/ป คายาผูปวยนอกเฉลี่ย/ครั้ง • คายาผูปวยนอกเฉลี่ย/คน/ป แยกตามสิทธิการรักษา ตารางที่ 1 : ภาพรวมการใชบริการดานยาโดยเฉลี่ยของผูปวยนอกของสถานบริการสุขภาพ 16 แหง ปงบประมาณ 2550 และ 2551 รายละเอียด ปงบประมาณ 2550 2551 จํานวนผูปวย (คน) 40,518 41,603 จํานวนครั้ง (visit) 123,229 1 32,229 คายา (บาท) 48,480,210 2 317,995,623 จํานวนรายการยา (item) 503,089 554,513 คายา / visit 2,016.41 / 3,700.66 2,404.89 / 4,383.84 รายการยา / visit 4.08 / 2.18 4.19 / 2.37 Visit / คน 3.04 / 2.38 3.18 / 2.70 คายา / คน 6,132.59 / 15,202.92 7,643.57 / 17,658.82 รายการยา / คน 12.42 / 1 3.59 13.33 / 1 5.79 จากตารางที่ 1 เมื่อวิเคราะหขอมูลในภาพรวมพบวา 1. จํานวนผูปวย จํานวนครั้งของการใหบริการดานยา และจํานวนรายการยาในโรงพยาบาล ระดับตางๆ เปนไปตามศักยภาพ และความสามารถของสถานพยาบาล 2...คายาตอปเพิ่มสูงขึ้นตามระดับศักยภาพที่เพิ่มขึ้นของโรงพยาบาล..ทั้งนี้ไมนับรวมโรง พยาบาลบางแหงซึ่งมีความเฉพาะทางคอนขางสูงซึ่งแมจํานวนผูปวย...และจํานวนครั้งของการให บริการดานยาจะนอยกวาโรงพยาบาลที่มีขนาดใหญกวา...เชน...โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย...แตพบวา คายาตอปไมแตกตางไปจากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยมากนัก 3...คายาตอคนตอปเพิ่มสูงขึ้นตามศักยภาพของโรงพยาบาลที่ใหบริการ..โดยคายาตอคน ตอปไมแตกตางมากนักระหวางโรงพยาบาลศูนย และโรงพยาบาลทั่วไป และพบเชนเดียวกันวาคายา ตอคนตอปในโรงพยาบาลที่มีความเฉพาะทางสูงมีคาสูงไมแตกตางจากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา20 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 20. มูลคาการใชยาในกลุมผูปวยนอกตอคนตอป แยกตามสิทธิการรักษาในโรงพยาบาล เมื่อวิเคราะหทั้ง 16 แหง พบวา คายาตอคนตอปสําหรับผูปวยสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการสูงกวาผูปวยภายใตระบบประกันสังคม...และผูปวยภายใตระบบหลักประกันสุขภาพถวนหนาในโรงพยาบาลเกือบทุกแหง (ภาพที่ 1 และตารางที่ 2)ภาพที่ 1 : มูลคาการใชยาในกลุมผูปวยนอก แยกตามสิทธิการรักษาจําแนกแตละสถานบริการ สุขภาพ 16 แหง ปงบประมาณ 2551ตารางที่ 2 : ภาพรวมมูลคาการใชยาในกลุมผูปวยนอก แยกตามสิทธิการรักษา ของสถานบริการ สุขภาพ 16 แหง ปงบประมาณ 2551 รวม ขรก สปสช สปส เงินสดจํานวนผูปวย (คน) 41,603 20,500 2,362 272 18,469จํานวน visit (visit) 132,229 70,892 13,757 882 46,698คายา (บาท) 317,995,623 247,630,535 14,382,007 2,627,093 53,355,987จํานวนรายการยา (item) 554,513 321,419 57,971 2,659 172,464คายา / visit 2404.89 463.84 3493.07 5437.57 1045.43 1172.37 2978.56 4711.14 1142.58 2066.68รายการยา / visit 4.19 2.37 4.53 2.54 4.21 2.48 3.01 1.72 3.68 1.93visit / คน 3.18 2.70 3.46 2.45 5.82 5.82 3.24 2.22 2.53 1.98คายา / คน 7643.57 17658.82 12079.54 22911.67 6088.91 11657.00 9658.43 19976.88 2888.95 7192.47รายการยา / คน 13.33 15.79 15.68 15.59 24.54 33.31 9.78 10.14 9.34 10.49 รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 21
  • 21. เมื่อทําการวิเคราะหยอยในกลุมผูปวยนอกในแตละชวงอายุ เพศ และสิทธิการรักษาพบวา • สถานพยาบาลสวนใหญมีผูปวยอายุระหวาง 40-70 ป เปนจํานวนมาก ซึ่งผูปวยเหลานี้ เปนกลุมที่มีคาใชจานดานยาตอคนตอปสูงเมื่อเปรียบเทียบกลับกลุมอายุอื่นๆ •..คาใชจายดานยาตอคนตอปในการดูแลรักษาพยาบาลผูปวยสูงขึ้นเมื่อผูปวยมีอายุมากขึ้น โดยสูงที่สุดในชวงอายุ 80 ปขึ้นไป อยางไรก็ตามพบวาในสถานพยาบาลบางแหงที่มีความเฉพาะทาง สูงคาใชจายดานยาตอคนตอปในผูปวยกลุมที่มีอายุนอยอาจสูงกวาเนื่องจากความซับซอนของโรค ที่แตกตางจากโรงพยาบาลอื่นๆ 1.2. ภาพรวมการใชบริการดานยาของผูปวยใน การวิเคราะหภาพรวมการใชยาในผูปวยในมีวัตถุประสงคเพื่อใหทราบสถานการณการใชยา ในกลุมผูปวยในในชวงเวลา 1 ป โดยประเด็นการวิเคราะหมีดังนี้คือ • จํานวนครั้งของการรับผูปวยเขารักษาตัวในโรงพยาบาล • มูลคายาโดยรวมของผูปวยใน • จํานวนวันนอนในชวงเวลา 1 ป • มูลคายาเฉลี่ยตอครั้งของการรักษาตัวในโรงพยาบาล • จํานวนวันนอนเฉลี่ยตอครั้งของการรักษาตัวในโรงพยาบาล ตารางที่ 3 : ภาพรวมการใชบริการดานยาของผูปวยในโดยเฉลี่ยในแตละโรงพยาบาล รพ. #admission(ครั้ง/ป) #วันนอนทั้งหมด คายารวม (บาท) วันนอนเฉลี่ย/admission คายาเฉลี่ย/admission รพศ.8 34,970 232,632 383,134,032 9.56 16.27 10,956.08 41,623.72 รพศ.5 21,551 161,121 108,441,197 7.85 17.75 5,031.84 20,003.81 รพศ.10 46,059 447,677 286,668,882 9.72 29.63 6,223.95 29,460.84 รพท.12 20,745 139,736 81,619,350 5.96 7.87 7,668.62 23,456.69 รพท.11 21,594 164,405 65,556,258 7.62 248.97 3,035.86 13,722.05 รพฉ.14 15,086 134,296 68,193,489 8.90 17.42 4,520.32 20,622.97 รพท.1 17,750 117,682 39,794,626 6.71 11.22 2,241.95 8799.20 รพฉ.9 7,046 88,158 54,033,095 12.52 17.46 7,668.62 23,456.69 รพฉ.16 7,233 58,266 107,596,512 8.09 10.00 14,875.92 23,271.75 รพฉ.3 4,105 64,017 51,396,348 15.61 23.59 12,520.43 40,266.44 รพศ.4 3,204 83,063 22,758,452 17.51 28.30 4,606.97 12,105.82 หมายเหตุ เนื่องจากขอมูลโรงพยาบาลบางแหงไมครบถวนผลการวิเคราะหนี้จึงเปนผลการวิเคราะหของขอมูลระหวาง ก.พ. 2551 – ก.ย. 2551 รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา22 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 22. เชนเดียวกับผลการวิเคราะหขอมูลภาพรวมการใหบริการดานยาของผูปวยนอก ขอมูลจากตารางที่ 3 พอสรุปไดวา • จํานวน admission จํานวนวันนอนในโรงพยาบาลระดับตางๆ เปนไปตามศักยภาพ และความสามารถในการใหบริการของสถานพยาบาล • คายาเฉลี่ยตอ admission เพิ่มสูงขึ้นตามระดับศักยภาพที่เพิ่มขึ้นของโรงพยาบาล ทั้งนี้ไมนับรวมโรงพยาบาลบางแหงซึ่งมีความเฉพาะทางคอนขางสูงซึ่งแมจํานวน admission และจํานวนวันนอนจะนอยกวาโรงพยาบาลที่มีขนาดใหญกวา เชน โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย แตพบวาคายาเฉลี่ยตอ admission ไมแตกตางไปจากโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยมากนัก เมื่อวิเคราะหมูลคาการใชยาในกลุมผูปวยในตอคนตอป...แยกตามสิทธิการรักษาในโรงพยาบาลตางๆ พบวาคายาตอ admission สําหรับผูปวยสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการ สูงกวาผูปวยภายใตระบบประกันสังคม และผูปวยภายใตระบบประกันสุขภาพถวนหนาโรงพยาบาลในโรงพยาบาลเกือบทุกแหง 1.3 ยาที่มีความถี่ในการจายบอยสําหรับผูปวยนอก และปริมาณยานั้นๆ ที่จายตอ 1 ใบสั่ง การวิเคราะหขอมูลในสวนนี้เปนการวิเคราะหเพื่อดูวารายการยาใดที่มีการสั่งจายบอยครั้งที่สุด และการสั่งจายดังกลาวเปนอยางไร ตัวอยางการจายยาเม็ด paracetamol 500 mg ซึ่งเปนยาที่มีการสั่งจายบอยครั้งที่สุดในโรงพยาบาลสวนใหญ ปริมาณการสั่งจายที่พบมักเปนจํานวนเต็ม 10 เชน 10, 20 หรือ 30 เม็ด ในกรณีนี้โรงพยาบาลอาจทําการเตรียม pre-pack ยากอนในจํานวนที่มีการสั่งจายบอยไวลวงหนาเพื่อยนระยะเวลาในการเตรียมยากอนทําการสงมอบยาใหผูปวยได (ภาพที่ 5) ผลจากการวิเคราะหขอมูลในสวนนี้ โรงพยาบาลสามารถนําขอมูลไปใชกับยาตัวอื่นไดโดยหากทราบวาโดยทั่วไปจายเปนปริมาณเทาไหรจะชวยใหโรงพยาบาลสามารถเตรียมจัดยาไวลวงหนาได สามารถชวยยนระยะเวลาในการรอรับยาของผูปวยใหสั้นลงได การวิเคราะหขอมูลในลักษณะดังกลาวอาจสามารถนํามาใชในการตรวจสอบการสั่งจาย นยาที่มีปริมาณมาก เชน การจายยานําจํานวนครั้งละ 30 ขวดใน 1 ใบสั่ง หรือการจายยาครีมครั้งละ 50 หลอด ซึ่งอาจมีผลตอคุณภาพของยาที่ผูปวยนําไปเก็บรักษาหากไมถูกตองอาจทําใหยาเสื่อมคุณภาพได รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 23
  • 23. ภาพที่ 2 : กราฟแสดงปริมาณยาที่จายในแตละใบสั่งสําหรับยาเม็ด Paracetamol 500 mg ใน กลุมผูปวยนอกของโรงพยาบาลแหงหนึ่ง ปงบประมาณ 2551 2. ผลการวิเคราะหขอมูลตามกรอบการวิเคราะหเฉพาะประเด็น 2.1 การครอบครองยามากเกินกวาปริมาณการใชในชวงเวลา 1 ปี กลุมยาที่จะทําการวิเคราะหไดแก...กลุมยาสําหรับโรคเบาหวาน...โดยใชขอมูลจากยาที่มี รหัส ATC = A10B-Blood Glucose Lowering Drugs, Exclude Insulins รวม 13 รายการ เชน Metformin, Gliclazide, Acarbose, Rosiglitazone เปนตน กลุมยาสําหรับรักษาภาวะความดัน โลหิตสูง ซึ่งดึงขอมูลจากยาที่มีรหัส ATC = C08C-Selective Calcium Channel Blockers With Mainly Vascular Effects รวม 8 รายการ เชน Amlodipine, Felodipine, Manidipine เปนตน และ ยาที่มีรหัส ATC = C08C-Angiotensin II Antagonists, Plain รวม 6 รายการ เชน Losartan, Irbesartan, Valsartan เปนตน กลุมยาสําหรับรักษาภาวะไขมันในเลือดสูง ซึ่งดึงขอมูลจากยาที่มี รหัส ATC = C10A-Lipid Modifying Agent ซึ่งประกอบดวยยาในกลุม HMG CoA reductase inhibitors รวม 6 รายการ เชน Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin และ ยาอื่นๆ ในกลุมนี้อีก 6 รายการ เชน Fenobrate, Gembrozil, Nicotinic Acid เปนตน การคํานวนเพื่อดูวาผูปวยเปนผูที่ไดรับยาไปครอบครองยาในปริมาณมากเกินสําหรับใชใน ชวงเวลา 1 ป คํานวนโดยรวมปริมาณยา (ตามชื่อสามัญ) ที่จายใหผูปวยในชวง 1 ปงบประมาณ หลังจากนันจะทําการแปลงจํานวนยาทีจายใหผปวยจากทีเ่ ปนเม็ด...ใหเปนปริมาณทีมหนวยนับเปนวัน ้ ่ ู  ่ ี รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา24 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 24. โดยในการแปลงจากเม็ดเปนวันใชตวเลขอางอิงจาก WHO Defined Daily Dose (http://www. ัwhocc.no/atc_ddd_index/) เปนหลัก และพิจารณาปรับปริมาณยาตามแนวทางการใหยาตามความเปนจริงดวย การคํานวนปริมาณยาจากเม็ดเปนวันของยาลดไขมันแสดงไวในตารางที่ 4ตารางที่ 4 : การแปลงปริมาณยาแตละรายการจากเม็ดเปนวันตัวอยางการแปลงปริมาณยา Simvastatin ในชวงเวลา 1 ปงบประมาณของผูปวยรายหนึงเปนดังนี้   ่ • ครังที่ 1 ไดรบ simvastatin 10 mg จํานวน 90เม็ด แปลงเปน 90 วัน ้ ั • ครังที่ 2 ไดรบ simvastatin 20 mg จํานวน 60 เม็ด แปลงเปน 60 วัน ้ ั • ครังที่ 3 ไดรบ simvastatin 20 mg จํานวน 300 เม็ด แปลงเปน 300 วัน ้ ั • ครังที่ 4 ไดรบ simvastatin 40 mg จํานวน 60 เม็ด แปลงเปน 60 วัน ้ ั โดยจะถือวาในระยะเวลา 1 ป ผูปวยไดรบยาสําหรับรับประทาน = 510 วัน (90 วัน + 60 วัน   ั+ 300 วัน + 60 วัน) ซึงถือวาผูปวยรายนีครองยามากเกิน 1 ป คิดเปน 145 วัน (510 – 365 วัน) ่   ้ การคํานวณวาผูปวยไดรบยาเกินหรือไมจะคํานวณวาเกินไปจาก 365 วัน และ 400 วัน ทังนี้   ั ้การกําหนด..400..วันเปนการเผื่อในกรณีท่ผปวยพบแพทยกอนกําหนด..หรือชวงหางของการนัดพบ ีูแพทยมการเปลียนไป ี ่ รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 25
  • 25. มูลคายาทีจายเกิน คํานวนจากวันทีเ่ กินคิดเปนยาทีเ่ กินกีเ่ ม็ด และคิดเปนเงินกีบาท ในกรณี ่ ่ ทีผปวย 1 รายไดรบยาชือสามัญตัวเดิมแตราคาไมเทากันในชวง 1 ป การคํานวนมูลคายาทีจายเกิน ่ ู  ั ่ ่ จะคิดตามราคาของยาทีจายครังสุดทาย เชนในกรณีนจะคิดราคาขายตาม Simvastatin 40 mg ซึงเปน ่ ้ ้ี ่ ยารายการสุดทายทีผปวยไดรบ ่ ู  ั ผลจากการวิเคราะหขอมูลจากโรงพยาบาล 12 แหง ทีไมใชโรงพยาบาลเฉพาะทาง พบวาการ  ่ จายยาสําหรับโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และไขมันในเลือดสูง ทีเ่ กินกวาการใชในระยะเวลา 365 วันคิดเปนมูลคา 92.16 ลานบาท และมูลคาการจายยาเกินกวาการใชในระยะเวลา 400 วันคิดเปน 74.19 ลานบาท (รายละเอียดในตารางที่ 5) ตารางที่ 5 : มูลคายาทีมการจายใหผปวยมากกวา 365 วัน และ 400 วัน ่ ี ู  จากขอมูลของโรงพยาบาลเหลานี้ พบวามีการจายยาใหผปวยมากกวาการใชในชวงเวลา 1 ปใน ู  ทุกๆ กลุมยา โดยยาตนแบบซึงมีราคาตอหนวยสูง จะมีมลคาการใชยาเกินมากกวายาผลิตในประเทศ  ่ ู และผูปวยสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการเปนกลุมทีมมลคาการใชยาเกินมากกวาผูปวยสิทธิอน    ่ ี ู   ่ื นอกจากยาทัง 3 กลุมทีกลาวไปแลว กลุมยาอืนทีมการจายบอยแตอาจจะไมใชยาสําหรับโรค ้  ่  ่ ่ ี เรือรังทีผปวยตองรับประทานทุกวัน...แตเปนยาทีมการจายใหผปวยเปนประจํา...และสวนมากจายเปน ้ ่ ู  ่ ี ู  จํานวนมาก ก็เปนทีนาสนใจทีจะวิเคราะหดดวยเชนกัน ยาทีอยูในเกณฑทกลาวไวเบืองตนไดแก ยาแก ่  ่ ู ่  ่ี ้ ปวดกลุม NSAIDs ยาแกแพ ยาสําหรับโรคกระเพาะอาหาร เปนตน โดยในการวิเคราะหจะวิเคราะห  การจายยาในปริมาณทีมากกวาการใช 365 วัน และ 180 วันตามลําดับ ่ รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา26 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 26. ตารางที่ 6 : การครอบครองยาในปริมาณทีมากเกิน 365 วัน และ 180 วัน: กรณียาแกแพ ยาสําหรับโรค ่ กระเพาะอาหาร และกลุมยาแกปวดแกอกเสบ (NSAIDs)  ั รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 27
  • 27. จากตารางที่ 6 พบวามูลคาการไดรบยาแกแพ ยาสําหรับโรคกระเพาะอาหาร และกลุมยาแก ั  ปวดแกอกเสบ (NSAIDs) ซึงยาทีครอบครองมากเกินกวาการใช 365 วันเทากับ 0.682 ลานบาท, 4.733 ั ่ ่ ลานบาท และ 8.719 ลานบาทตามลําดับ (รวม 14.153 ลานบาท) หากดูมลคาการไดรบยาไปครอบ ู ั ครองมากเกิน 180 วัน พบวา มูลคาการครองยาเพิมสูงขึนระหวาง 2 – กวา 4 เทาตัวของมูลคาการ ่ ้ ครองยามากกวา 1 ป (3.376 ลานบาท, 18.841 ลานบาท และ 15.757 ลานบาทตามลําดับ โดยมูลคา รวมเทากับ 37.974 ลานบาท) 2.2 ผลของการแทนที่ยาแบบ generic substitution หรือ pharmacological substitution การวิเคราะหเพือคาดการผลลัพธทจะเกิดขึนหากมีการแทนทียาชือสามัญ (generic substitu- ่ ่ี ้ ่ ่ tion) หรือยาในกลุมทีออกฤทธิทางเภสัชวิทยากลุมเดียวกัน (pharmacological substitution) จะทํา  ่ ์  ในกลุมยาทีมมลคาการใชสงของแตละรพ. ในทีนจะวิเคราะห 6 กลุมยาไดแก antiinflammatory and  ่ ี ู ู ่ ้ี  antirheumatic products, non-steroids, drugs for peptic ulcer and gastro-oesophageal reux disease (GORD), cholesterol and triglyceride reducers, antithrombotic agents, angiotensis II antagonists (Plain), selective calcium channel blockers with mainly vascular effects โดยดูผล ของการแทนทียาตอประเด็น ดังนี้ ่ 1) คาใชจายดานยาในภาพรวมของระบบสุขภาพทีลดลง  ่ 2) ตนทุนในการซือยาสํารองคงคลังทีลดลง ้ ่ 3) รายไดทสถานบริการสุขภาพอาจสูญเสีย ่ี • การวิเคราะหจะทําการแทนทียา 3 ระดับคือ แทนที่ 25%, 50% และ 75% ่ • การแทนทียากรณียาชือสามัญจะแทนทีดวยปริมาณเทาๆ กันแบบ 1:1 เมือเปนยาชือสามัญ ่ ่ ่ ่ ่ ตัวเดียวกัน และความแรงเทากัน แตสดสวนนีอาจเปลียนแปลงไดหากเปนยาสามัญตัวเดียวกัน แตความ ั ้ ่ แรงตางกัน เชน Zocor 40 mg 1 เม็ด อาจถูกแทนดวย Simvastatin 40 mg 1 เม็ด หรือ Simvastatin 20 mg 2 เม็ด ทังนีขนกับโรงพยาบาลมียาชือสามัญในขนาดใดอยูในบัญชียาของโรงพยาบาล ้ ้ ้ึ ่  • การแทนทียาในกรณียาในกลุมทีออกฤทธิทางเภสัชวิทยากลุมเดียวกัน เชน ยากลุม HMG ่  ่ ์   CoA reductase inhibitors (Simvastatin, Atorvastatin, Rosuvastatin, Pravastatin) ไดยดตาม ึ ปริมาณยาทีผปวยควรไดรบตอ 1 วันตามทีองคการอนามัยโลกไดกาหนดไว (http://www.whocc.no/) ่ ู  ั ่ ํ ดังนัน กรณียาลดไขมันกลุม HMG CoA reductase inhibitors จะแทนทีดวย Simvastatin ซึงเปนยาที่ ้  ่ ่ มียาชือสามัญราคาถูกทีสดดังนี้ ่ ุ่ Atorvastatin (Lipitor) 10 mg 1 เม็ด = Simvastatin 20 mg 1 เม็ด Atorvastatin (Lipitor) 20 mg 1 เม็ด = Simvastatin 40 mg 1 เม็ด Pravastatin (Mevalotin) 20 mg 1 เม็ด = Simvastatin 20 mg 1 เม็ด Pravastatin (Mevalotin) 40 mg 1 เม็ด = Simvastatin 20 mg 2 เม็ด รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา28 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 28. Rosuvastatin (Crestor) 10 mg 1 เม็ด = Simvastatin 20 mg 1 เม็ด Rosuvastatin (Crestor) 20 mg 1 เม็ด = Simvastatin 40 mg 1 เม็ด ผลจากการแทนทียา 6 กลุม ไดแก antiinflammatory and antirheumatic products, non- ่ steroids, drugs for peptic ulcer and gastro-Oesophageal reux disease (GORD),cholesterol and triglyceride reducers, antithrombotic agents, angiotensis II antagonists(Plain), selective calcium channel blockers with mainly vascular effects โดยทําการแทนทียา่ทังแบบ generic substitution และ pharmacological substitution ไดผลดังนี้ โดยรายละเอียดของยา ้แตละกลุมแสดงในตารางที่ 7  กรณีแทนที่ แบบ generic substitution และ pharmacological substitution 25% 1. ชวยใหประหยัดคาใชจายดานยาของระบบได 151.273 ลานบาท  2. ชวยลดตนทุนในการจัดซือยาของโรงพยาบาลได 115.192 ลานบาท ้ 3. ทําใหโรงพยาบาลสูญเสียรายไดจากการจายยาไป 36.079 ลานบาท กรณีแทนที่ แบบ generic substitution และ pharmacological substitution 50% 1. ชวยใหประหยัดคาใชจายดานยาของระบบได 288.646 ลานบาท  2. ชวยลดตนทุนในการจัดซือยาของโรงพยาบาลได 226.729 ลานบาท ้ 3. ทําใหโรงพยาบาลสูญเสียรายไดจากการจายยาไป 61.801 ลานบาท กรณีแทนที่ แบบ generic substitution และ pharmacological substitution 75% 1. ชวยใหประหยัดคาใชจายดานยาของระบบได 434.841 ลานบาท  2. ชวยลดตนทุนในการจัดซือยาของโรงพยาบาลได 345.521 ลานบาท ้ 3. ทําใหโรงพยาบาลสูญเสียรายไดจากการจายยาไป 89.101 ลานบาท ในการวิเคราะหขอมูล...พบขอสังเกตที่นาสนใจคือ...การแทนที่ยาหากทําเฉพาะการแทนที่แบบยาชื่อสามัญตัวเดียวกันเทานั้น...จะชวยลดคาใชจายไดไมมากนัก...เมื่อเทียบกับการแทนที่ยาชื่อสามัญ...รวมกับการแทนที่ยาดวยยาชื่อสามัญตัวอื่นในกลุมที่ออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยากลุมเดียวกัน(Pharmacological substitution) รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 29
  • 29. ตารางที่ 7 : ผลของการแทนทียาทัง 6 กลุมในรพ. 12 แหง ่ ้  รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา30 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 30. 2.3 การวิเคราะหรปแบบการใชยา NSAIDs (Non-Steroidal Anti-inflammatory Drugs) ใน ูกลุมผูปวยทีมความเสียงในการเกิด GI Bleeding    ่ ี ่ จากขอมูลรวมของโรงพยาบาล/สถาบัน 13 แหง พบวารูปแบบการสังยา NSAIDs ใหกบผูปวย ่ ั  เปนไปตามตารางที่ 8 โดยพบวาในรอบ 1 ป มีการสังยา NSAIDs ทังหมด 519,720 ครัง ในจํานวนนีมี ่ ้ ้ ้การจายยา traditional NSAIDs ใหกบผูปวยคิดเปน 82.57% ของใบสังยา เปน COXII 16.7% และทีเ่ หลือ ั   ่เปนการจายยาทัง traditional NSAIDs และ COXII รวมกัน ้ นอกจากนียงพบวามีผปวยทีมปจจัยเสียงตอการเกิดภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหารไดรบยา ้ั ู  ่ ี  ่ ัtraditional NSAIDs คิดเปน 17.32% ของใบสังยาทังหมด โดยในจํานวนนี้ 9.89% เปนใบสังยาทีไมมการ ่ ้ ่ ่ ีจายยาเพือปองกันภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร และ 7.43% เปนใบสังยาทีมการจายยาเพือปองกัน ่ ่ ่ ี ่ภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร ขอมูลนีสะทอนความเสียงของโรงพยาบาลในการใหการรักษาทีอาจ ้ ่ ่เกิดผลไมพงประสงคจากยา ซึงในทีสดอาจทําใหตองรักษาโรคทีเ่ กิดจากยาอีกทอดหนึงได รายละเอียด ึ ่ ุ่  ่รายโรงพยาบาลของการจายยา traditional NSAIDs ใหผปวยทีมภาวะเสียงของการเกิดเลือดออกใน ู  ่ ี ่กระเพาะอาหารไดแสดงไวในภาพที่ 3ตารางที่ 8 : การจายยา NSAIDs และยาปองกันภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหารใหกบผูปวยของ ั   สถานบริการสุขภาพ 13 แหง รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 31
  • 31. ภาพที่ 3 : ผูปวยทีมความเสียงในการเกิดภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหารทีไดรบยา Traditional   ่ ี ่ ่ ั NSAIDs แบงตามการไดรบยาเพือลดผลขางเคียง ั ่ ภาพที่ 4 : การจายยา COX-2 ในผูปวยที่ไมมีความเสี่ยงตอการเกิดภาวะเลือดออกในกระเพาะ อาหารและการไดรบยาปองกันภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร ั จากภาพที่ 4 เปนภาพรายโรงพยาบาลในการจายยา COX-2 ใหกบผูปวยทีไมมปจจัยเสียงของ ั   ่ ี  ่ การเกิดเลือดออกในกระเพาะอาหารพบวา มีการจายยา COX-2 ใหกบผูปวยทีไมมปจจัยเสียงในการเกิด ั   ่ ี  ่ ภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหารมากถึง 9.25% (48,072 ใบสัง) ซึง 26% ของใบสังเหลานีเ้ ปนใบสังที่ ่ ่ ่ ่ มีการจายยาปองกันภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหารรวมดวย ขอมูลนีสะทอนถึงการจายยาเกินความ ้ จําเปน รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา32 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 32. 2.4 การวิเคราะหการใชยาในผูปวยโรคเบาหวาน   กรอบการวิเคราะหการใชยาในผูปวยโรคเบาหวานจะครอบคลุมประเด็นตางๆ ดังนี้   ก. ขอมูลทัวไปของผูปวยเบาหวานในแตละโรงพยาบาล ่   ข. ปริมาณผูปวยสูงอายุทไดรบยา Glibenclamide   ่ี ั ค. การปองกันภาวะไขมันในเลือดสูงในกลุมผูปวยโรคเบาหวาน    ง. การใชยา antiplatelet ในผูปวยโรคเบาหวานทีมความเสียงในการเกิด Coronary Artery   ่ ี ่Disease (CAD)ก. ขอมูลทั่วไปของผูปวยเบาหวานในแตละโรงพยาบาล ผลการวิเคราะหพบวา - คาใชจายดานยาตอคนตอปเฉลีย 11,655.03 บาท ซึงสูงกวาคาใชจายดานยาโดยเฉลียตอคน  ่ ่  ่ตอปของการดูแลรักษาผูปวยของโรงพยาบาล คือ 2998.92 บาทตอคนตอป   -..จํานวนครั้งของการมารับการรักษาของผูปวยกลุมเบาหวานพบวาโดยเฉลี่ยสูงกวาคาเฉลี่ยของโรงพยาบาลเชนเดียวกันคือ ในกลุมผูปวยเบาหวานพบวาจํานวนครังของการมารับการรักษาเทากับ    ้4.56 ครังตอคนตอป และโดยเฉลียของโรงพยาบาลคิดเปน 2.74 ครังตอคนตอป ้ ่ ้ -..ในขณะที่คาใชจายตอคนตอครั้งพบวาในกลุมผูปวยเบาหวานเทากับ...2,685.67...บาทซึ่งมากกวาคาเฉลียของโรงพยาบาลคือ 1,095.08 บาทตอคนตอครัง ่ ้ จากผลการวิเคราะหเบื้องตนนี้พบวาผูปวยเบาหวานสวนใหญเปนผูปวยสูงอายุ...และมีการใชทรัพยากรทางดานสุขภาพของแตละโรงพยาบาลคอนขางสูงเมื่อเปรียบเทียบกับผูปวยโรคอื่นๆนอกจากนีพบวาผูปวยสวนใหญมภาวะแทรกซอนอืนๆ...เชน...ไขมันในเลือดสูง...ความดันโลหิตสูง...ซึง ้   ี ่ ่ตองการการดูแลรักษาและการประเมินเพือติดตามการดูแลรักษาโดยตัวชีวดตางๆ ่ ้ัข. ปริมาณผูปวยสูงอายุที่ไดรับยา Glibenclamide การวิเคราะหสวนนีจากัดเฉพาะในกรณีของผูปวยนอกเทานัน...การวิเคราะหนจะสมบูรณและ  ้ํ   ้ ้ีถูกตองมากขึ้นหากขอมูลผูปวยในขอมูลการวินิจฉัยโรคมีความครบถวนสมบูรณและมีขอมูลผลการตรวจทางหองปฏิบตการ ในการวิเคราะหไดกรองขอมูลของผูปวยเบาหวานสูงอายุ (65 ปขนไป) เพือดู ั ิ   ้ึ ่วามีการจายยา Glibenclamide หรือไม และในกลุมผูทไดยา มีผทมภาวะ hypoglycemia หรือไม ซึง   ่ี ู ่ี ี ่ในทีนจะใชยา 50% Glucose injection เปน tracer ในการระบุการเกิด hypoglycemia ่ ้ี จากตารางที่ 9 ในภาพรวมของการจายยาของโรงพยาบาล 12 แหงพบวา โรงพยาบาลทุกแหงยังคงจายยา Glibenclamide ใหผปวยเบาหวานทีสงอายุ โดยสัดสวนของผูปวยสูงอายุทไดรบยานีอยู ู  ู่   ่ี ั ้ในชวง 9.23% - 48.15% โดยมีคาเฉลียอยูท่ี 30.94% (5,634 /18,184 คน) และในจํานวนนี้ พบวามีผปวย  ่  ู ทีเ่ กิดภาวะ hypoglycemia และไดรบ 50% Glucose injection ถึง 117 คน (คิดเปน 2.08%) ั แมวาขอมูลชุดนีจะบงชีวาความชุกของการเกิดภาวะ hypoglycemia ไมไดรนแรงมากนัก แต  ้ ้ ุในความเปนจริงหากเก็บขอมูลโดยอาศัยขอมูลจากแหลงอืนรวมดวย เชน ผลการตรวจทางหองปฏิบติ ่ ัการ สมุดประจําตัวของผูปวยเบาหวาน และการซักประวัตผปวย อาจพบคําตอบทีแตกตางกันได   ิ ู  ่ รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 33
  • 33. ตารางที่ 9 : การจายยา Glibenclamide ในผูปวยเบาหวานสูงอายุ และการเกิดภาวะ hypoglycemia   ผลการวิเคราะหการเกิดภาวะ hypoglycemia อาจตากวาความเปนจริง ทังนีเ้ นืองจากเหตุผล ํ ้ ่ บางอยางเชน...ขอมูลทีใชวเิ คราะหนใชเฉพาะขอมูลผูปวยนอก...หรือพฤติกรรมการเลือกสถานพยาบาล ่ ้ี   ในกรณีทเ่ี จ็บปวยฉุกเฉิน เชน ในกรณีทเ่ี กิดภาวะ hypoglycemia อาจตางไปจากการเลือกรับบริการ ในยามปกติ ทําใหจานวนผูปวยทีพบวาเกิดภาวะ hypoglycemia อาจตากวาความเปนจริง นอกจาก ํ   ่ ํ เหตุผลดังกลาวนีแลว ยังอาจอธิบายไดดวยเหตุผลอืนอีกเชน ้  ่ 1...ภาวะ...hypoglycemia...ที่เกิดขึ้นอาจไมรุนแรง...ผูปวยสามารถดูแลตัวเองไดเบื้องตน อุบัติการณการเกิด...hypoglycemia...ที่แสดงไวในตารางที่...9...จึงเปนเฉพาะรายที่มีอาการรุนแรง hypoglycemic shock ถึงขันตองไดรบ glucose injection เพือบรรเทาอาการ ้ ั ่ 2. โรงพยาบาลมีกระบวนการดูแลผูปวยทีแตกตางกัน...เชน...บางแหงอาจมีกระบวนการทีชดเจน  ่ ่ั วาตองมีการตรวจการทํางานของตับและไตกอนใหยา..และระหวางการรักษาดวยยา..glibenclamide ในผูปวยโรคเบาหวานสูงอายุ ซึงจะชวยใหการตัดสินใจเลือกใชยาเปนไปอยางเหมาะสมมากขึน และลด   ่ ้ การเกิดอาการไมพงประสงคจากยาได รวมถึงเงือนไขในการให glucose Injection ทีอาจะแตกตางกัน ึ ่ ่ ในแตละสถานพยาบาล...กระบวนการดูแลผูปวยทีแตกตางกันยอมทําใหผลลัพธทไดจากการวิเคราะห   ่ ่ี แตกตางกัน 3...วิธการจัดกลุมผูปวยทีมความแตกตางกันในแตละสถานพยาบาล..โดยเฉพาะอยางยิงระบบ ี    ่ ี ่ การจัดกลุมผูปวยทีเ่ ขารับการรักษาทีหนวยอุบตเิ หตุและฉุกเฉิน..เนืองจากผูปวยฉุกเฉินทีอาการไมหนัก    ่ ั ่   ่ หรือไมรุนแรง..เมื่อรับการรักษาเบื้องตนแลวแพทยอนุญาตใหกลับบานได..ผูปวยกลุมนี้อาจถูกจัดเปน รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา34 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 34. ประเภทผูปวยฉุกเฉิน..หรือผูปวยนอกได..ขณะที่ผปวยที่อาการหนักซึ่งแพทยรับตัวเขามารักษาแบบ ูผูปวยในจะถูกจัดประเภทเปนผูปวยใน...ดังนั้นหากโรงพยาบาลเก็บขอมูลการจายยาทั้งกรณีการใหบริการผูปวยนอกและผูปวยในอยางครบถวนสมบูรณ...รวมถึงขอมูลการตรวจผลทางหองปฏิบัติการการวิเคราะหจานวนผูปวยเบาหวานทีอายุมากกวา 60 ปทเ่ี กิด ADR จากการใชยา Glibenclamide ใน ํ   ่สวนนีจะเทียงตรงและมีความนาเชือถือมากขึน ้ ่ ่ ้ค. การปองกันภาวะไขมันในเลือดสูงในกลุมผูปวยโรคเบาหวาน    การวิเคราะหขอมูลโดยศึกษาวาในรอบ 1 ป (ปงบประมาณ 2551) มีผปวยกีรายทีไดรบยากลุม  ู  ่ ่ ั HMG CoA reductase Inhibitor บาง จากขอมูลการใชยาลดไขมันกลุม HMG CoA reductase Inhibitor ในโรงพยาบาลตางๆ 12 แหง แสดงการใชยาดังกลาวในภาพที่ 5ภาพที่ 5 : สัดสวนผูปวยเบาหวานทีไดรบยากลุม HMG CoA reductase Inhibitor   ่ ั  จากการวิเคราะหขอมูลพบวา การใชยาลดไขมัน Statins ในโรงพยาบาลตางๆ 12 แหงอยูใน  ชวง 37.38% - 81.84% หรือโดยเฉลีย 56.23% ถือวาเปนสัดสวนทีคอนขางสูง อยางไรก็ตามจากการ ่ ่วิเคราะหขอมูลนี้ ไมสามารถจะบงบอกไดวา การใหยานันเพือรักษาภาวะไขมันในเลือดสูงหรือเปนการ   ้ ่ใชยาเพือปองกันการเกิดภาวะแทรกซอน ่ รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 35
  • 35. ง. การใชยา Antiplatelet ในผูปวยโรคเบาหวานที่มีความเสี่ยงในการเกิด Coronary Artery Disease (CAD) การวิเคราะหสัดสวนผูปวยโรคเบาหวานที่ไดรับยา antiplatelet โดยกรองผูปวยเบาหวาน ทีมปจจัยเสี่ยงที่ทําใหเกิด Cardiovascular Disease ไดแก อายุมากกวา 40 ปขึ้นไป ไดรับยาลด ่ ี ความดันโลหิตสูง ยาลดไขมันในเลือดสูง และดูวาในกลุมผูปวยดังกลาว มีผูที่ไดรับยา antiplatelet มากนอยอยางไร จากการวิเคราะหขอมูลในภาพรวมพบวา..ผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยงมาก..จะมีโอกาสไดรับยา antiplatelet มากขึ้น โดยผูปวยที่มีปจจัยเสี่ยง 1, 2, 3 ปจจัย ไดรับ antiplatelet เทากับ 19.43% (range 11.86%, 43.60%), 45.77% (range 30.63%, 67.11%) และ 65.88% (range 46.53%, 82.70%) ตามลําดับ ภาพที่ 6 : สัดสวนของผูปวยเบาหวานที่มีปจจัยเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซอนจากโรคหัวใจและ หลอดเลือด ที่ไดรับยา antiplatelet การวิเคราะหขอมูลนี้อาจเบี่ยงเบนไปจากความเปนจริงบาง...เนื่องจากปจจัยเสี่ยงที่นําเขา มาคิดในครั้งนี้เปนเพียงปจจัยเสี่ยงที่มาจากสมมติฐานวา หากผูปวยไดรับยาถือวาเปนผูที่มีโรค...หรือ ภาวะความเสี่ยง เชนหากไดยาลดไขมันจะถือวาเปนผูที่มีไขมันในเลือดสูง นอกจากนี้ปจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่ไมมีขอมูลในฐานขอมูล...เชน...การสูบบุหรี่...ประวัติสมาชิกครอบครัวเคยเปนโรคหลอดเลือดหัวใจ หรือประวัติที่ผูปวยเคยมีภาวะทางหลอดเลือดหัวใจไมไดถูกนํามาวิเคราะหดวย รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา36 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 36. สรุปบทเรียนรู การดําเนินการโครงการนี้...มุงเนนเรื่องของการศึกษาระบบสารสนเทศในโรงพยาบาลประสิทธิภาพของการบริหารจัดการระบบยา และคุณภาพการรักษา โดยในรายงานนี้ไดนําเสนอบทเรียนรูจากผลการศึกษาเปน 3 สวนดังนี้ 1. ระบบการจัดการขอมูลดานยาในโรงพยาบาล 2. ประสิทธิภาพการบริหารจัดการระบบยา • การจายยาใหผูปวยมากเกินกวาการใชในระยะเวลา 1 ป • การแทนที่ยาดวยยาชื่อสามัญ หรือแทนที่ยาดวยยาในกลุมการออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา กลุมเดียวกัน 3. ความเหมาะสมในการจายยาใหผูปวยตอนที่ 1 ระบบการจัดการขอมูลดานยาในโรงพยาบาล การใหบริการทางการแพทยในยุคที่ตองบริหารจัดการใหไดการรักษาที่มีคุณภาพ..โดยใชทรัพยากรอยางมีประสิทธิภาพจําเปนตองอาศัยสารสนเทศที่ตรงประเด็น..ทันสมัย..ถูกตองและนาเชื่อถือเพื่อประกอบการตัดสินใจทั้งสิ้น...ในปจจุบันโรงพยาบาลทุกแหงมีการจัดเก็บขอมูลดานยาอยางเปนระบบดวยฐานขอมูลคอมพิวเตอร...โรงพยาบาลแตละแหงมีระบบปฏิบัติการที่แตกตางกันระบบปฏิบัติการที่ใชกันแพรหลายในรพ. 16 แหงไดแก SSB, HIS และ PMK ทั้งนี้ไมวาจะใชระบบปฏิบัติการแบบใดก็ตาม พบขอสังเกตสําคัญ 3 ประการที่ควรใหความสนใจดังนี้ 1) โครงสรางขอมูล และการเก็บขอมูล ตลอดจนการจัดการขอมูล ถูกพัฒนาขึ้นมาเพื่อตอบสนองการทํางานสวนการบริการเปนหลัก..ไมไดถูกพัฒนามาจากมุมมองของการนําขอมูลมาใชสรางสารสนเทศสําหรับการตัดสินใจ แมสวนใหญโรงพยาบาลจะนําขอมูลมาประมวล และสรางรายงานได แตอาจพบปญหาสําหรับการตอบคําถามบางประการได เชน 1.1 ปญหาการเชื่อมโยงขอมูลระหวางตารางที่ขาดตัวเชื่อมโยง (primary key) ที่เหมาะสมตัวอยางของปญหานี้ไดแกตัวอยางที่ 1: การเชื่อมโยงขอมูลยา และการจายเงิน ........โรงพยาบาลบางแหงไมสามารถเชื่อมโยงขอมูลยาที่ผูปวยไดรับกับการจายคายาในระดับรายการยาได...(คือ..ไมสามารถบอกไดวารายการยานั้นๆ..ใครเปนคนจาย..แตบอกไดวายา 10 รายการของผูปวยคนนี้เปนคิดเปนมูลคายาตามสิทธิเทาไร...และเปนยาเกินสิทธิที่ตองชําระเงินเองเทาไร)...ดังนั้นไมสามารถตอบคําถามไดวาภาระทางการเงินคายาเปนของใครระหวางระบบประกันสุขภาพ หรือประชาชน รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 37
  • 37. ตัวอยางที่ 2: การเชื่อมโยงขอมูลโรค และยา ผูปวย 1 รายอาจมีโรคหลักมากกวา 1 โรค และไดรับยาหลากหลาย (เชน 10 รายการ สําหรับโรค 3 โรค) โรงพยาบาลสวนใหญเก็บขอมูลโรคหลักดังนี้ 1) บันทึกโรคหลัก และโรครวม หรืออาการแทรกซอนอื่นๆ ที่ผูปวยมารับบริการในวันนั้นๆ 2) บันทึกโรคหลัก และโรครวม หรือ อาการแทรกซอนอื่นๆ ที่ผูปวยมารับบริการสําหรับแพทยทานหนึ่งๆ ซึ่งการบันทึกทั้ง 2 แบบสงผล ตอความถูกตองหากจะตอบคําถามวา สําหรับโรคหนึ่งๆ คายาเฉลี่ย/คนเปนเทาใด เนื่องจากไม สามารถแยกแยะไดวายาแตละรายการนั้นใชสําหรับโรคหรืออาการใด เชน โรคหลักคือหอบหืด แต อาจมีโรครวมคือหวัด และไขมันในเลือดสูง แนวทางการแกปญหา: สําหรับทั้ง 2 กรณีตัวอยางตองมีการวางแผนการใชประโยชนจาก ขอมูลอยางชัดเจน...โดยควรมีการประมวลรวมกันของผูใชขอมูลวามีคําถามอะไรบางที่ตองการ ทราบ...และตรวจสอบวาโครงสรางขอมูล...และการเชื่อมโยงขอมูลที่มีอยูในปจจุบันนี้สามารถตอบ สนองตอคําถามเหลานั้นไดหรือไม 1.2...การจัดการขอมูลที่มุงเนนการปฏิบัติงานเปนหลัก...อาจสงผลตอการประมวลผลที่ถูก ตองได เชน การแยกแยะการจายยาใหผูปวย ออกจากการจายกรณีที่ไมใชผูปวย หรือ การจัดการ ยาภายใตโครงการที่ไดรับมาโดยไมคิดมูลคา ตัวอยางของปญหานี้ไดแก ตัวอยางที่ 3: การกําหนดรหัสผูเบิกอื่นที่ไมใชผูปวย โรงพยาบาลหลายแหงไมไดมีการกําหนดรหัสพิเศษสําหรับการเบิกยาสําหรับออกหนวย หรือการขายยาใหกับบุคคลอื่น...หรือสถานบริการสุขภาพอื่นที่ไมใชผูปวย...หากไมไดแยกออกจาก ผูปวยทั่วไป...อาจทําใหการประมาณการคายา/คน/ป...คลาดเคลื่อนมากกวาความเปนจริง...(over estimation) ไปได แนวทางการแกปญหา: กําหนดรหัสเฉพาะที่แยกออกจากรหัสประจําตัวผูปวย หรือกําหนด ใหระบุไดวาขอมูลนั้นๆ เปนขอมูลที่ไมใชผูปวย ตัวอยางที่ 4: หลักคิดการจัดการขอมูลกรณียาที่จายใหผูปวยโดยไมคิดมูลคา ยาตามโครงการซึ่งโรงพยาบาลไดรับมาฟรี (เชน ยาตามโครงการรัฐสําหรับรักษาการ ติดเชื้อ HIV-AIDS หรือยาสําหรับโครงการศึกษาวิจัยซึ่งไดรับการสนับสนุนเงิน) มักถูกโรงพยาบาล จัดการวิธใดวิธีหนึ่งดังนี้คือ กําหนดราคาขายของยาเหลานี้เปน 0 บาท หรือทําใหมีรหัสยา 2 รหัส ี โดยมีรหัสที่มีราคาขาย กับรหัสที่ราคาขายเปน 0 ทั้ง 2 กรณีมีการกําหนดคายาเปน 0 ทําใหมูลคา ยาที่ใชเปน 0 ไปดวย ในความเปนจริงแมจะไดมาฟรี แตยาเหลานี้ก็มีมูลคา หากจะถามวาโรคแตละ โรคใชยาคิดเปนมูลคาเทาใด โรคที่ไดรับยาฟรีก็จะกลายเปนโรคที่แทบจะไมมีมูลคายาปรากฎ ซึ่งไม ตรงความเปนจริง รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา38 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 38. แนวทางการแกปญหา:...โรงพยาบาลควรมีการระบุราคาขาย...ซึงทําใหบอกไดวาคิดเปนมูลคา  ่ เทาใด แตอาจมีการบงชีเ้ พือแยกแยะไดวาเปนยาภายใตโครงการฯ ทีโรงพยาบาลไมเรียกเก็บเงิน ่  ่ 2) การจัดการระบบขอมูลสารสนเทศของโรงพยาบาล เนื่องจากโรงพยาบาลมีความพรอมในการจัดการระบบไมเทากัน บางแหงบุคลากรของโรงพยาบาลสามารถจัดการระบบไดดวยตนเองขณะที่บางแหงตองพึ่งพาหนวยงานภายนอก หรือบริษัทใหจัดการขอมูล ดึงขอมูล หรือปรับเปลี่ยนโครงสรางขอมูลในระบบ...แตถึงกระนั้นหากมีความชัดเจนวาโรงพยาบาลตองการใชขอมูลอะไรก็สามารถวางแผนบริหารจัดการไดอยางชัดเจน และมีเปาหมาย เชน รายงานที่ตองการทราบเกี่ยวกับการจายยาประจําเดือน หรือ ประจําป 3) ความครบถวน และถูกตองของขอมูล ซึงพบมากสําหรับการลงขอมูลรหัสการวินจฉัยโรค ่ ิโดยเฉพาะการบันทึกขอมูลรหัสวินิจฉัยโรคในผูปวยนอกซึ่งโรงพยาบาลไมมีแรงจูงใจในการบันทึกขอมูล เนื่องจากไมเกี่ยวของกับการเบิกจายเงิน นอกจากนี้ยังพบปญหาการบันทึกขอมูลที่ไมถูกตองเชน บันทึกรหัสที่ระบุโรคไมได เชน Z76 = Repeat Medication, หรือ I64 = Stroke, not specifiedซึ่งปญหานี้ผูใสรหัสอาจไมไดใหความสําคัญของการนําขอมูลไปใชประโยชนตอนที่ 2: ประสิทธิภาพการบริหารจัดการระบบยา การบริหารจัดการดานยาภายใตทรัพยากรที่จํากัด...จําเปนอยางยิ่งที่จะตองมีมาตรการที่รอบคอบรัดกุม...โดยมาตรการนี้ตองไมสงผลกระทบตอคุณภาพการรักษา...แตทําใหสามารถใชทรัพยากรไดคุมคาและมีประสิทธิภาพมากขึ้น...ภายใตระบบการเงินแบบปลายปด...แรงจูงใจที่จะลดคาใชจายมีมาก ขณะที่ระบบที่มีการการจายเงินแบบปลายเปด ผูใหบริการไมมีแรงจูงใจที่จะลดทอนคาใชจาย...เนื่องจากโรงพยาบาลแตละแหงรองรับผูปวยที่มีระดับความรุนแรงของโรคแตกตางกันไป...และการจัดสรรงบประมาณที่ไดรับก็ไมเทากัน...โรงพยาบาลจําเปนตองหาคําตอบใหตนเองวางบประมาณเหมาจายที่ไดรับเพียงพอหรือไม...หากไมเพียงพอเปนเพราะโรงพยาบาลยังบริหารจัดการไมมีประสิทธิภาพ หรือทําเต็มประสิทธิภาพแลวแตก็ยังไมเพียงพอ คําถามเหลานี้เปนสิ่งที่โรงพยาบาลตองคนหาคําตอบ การเพิ่มประสิทธิภาพ..(efficiency)..ของระบบยาตองอาศัยมาตรการหลายอยางรวมกันมาตรการที่ไดนํามาใชในโรงพยาบาลตางๆ..ไดแกการใชบัญชียาหลักแหงชาติเพื่อควบคุมการเบิกจายคายา การทํา drug utilization review (DUR) ในยาที่มีราคาแพงมีแนวโนมการใชยามากมาตรการทางการเงิน เชน การเบิกจายเงินของผูปวยในตามกลุมการวินจฉัยโรครวม (Drug Related    ิGroups, DRGs) การแทนที่ยาชื่อสามัญ (generic substitution) ภายใตโครงการ “การจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ” ไดมีการวิเคราะหขอมูลเพื่อดูประสิทธิภาพการบริหารจัดการดานยา โดยศึกษาวามีการจายยาใหผูปวยมากเกินกวาการใชในระยะเวลา 1 ปหรือไม และคิดเปนมูลคาเทาไร ศึกษาผลการแทนที่ยาเพื่อ 1) การประหยัดงบประมาณในภาพรวม 2) การลดตนทุนในการจัดซื้อยาของโรงพยาบาล และ 3) การทําใหโรงพยาบาลสูญเสียรายไดจากการจายยา ทั้งนี้การแทนที่ยาจะรวมทั้ง รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 39
  • 39. กรณีการแทนที่ดวยยาชื่อสามัญ (generic substitution) และการแทนที่ยาดวยยาในกลุมที่ออกฤทธิ์ ทางเภสัชวิทยาแบบเดียวกัน (pharmacological substitution) 2.1 การจายยาใหผูปวยมากเกินกวาการใชในระยะเวลา 1 ป การจายยาใหผูปวยในปริมาณที่มากกวาที่ผูปวยพึงไดรับในชวงเวลาหนึ่งๆ...ถือวาเปน ชองโหวที่กอใหเกิดการสูญเสียของระบบสุขภาพโดยรวม การวิเคราะหเพื่อดูวาสถานบริการสุขภาพ ไดจายยาใหผูปวยมากกวาที่ควรไดรับหรือไม..โดยดูวาในชวงระยะเวลา..1..ป..ผูปวยไดรับยากลับ บานไปในปริมาณที่มากกวาปริมาณสําหรับการใช 365 วันหรือไม การวิเคราะหนี้ชวยชี้ใหเห็นชอง โหวของความเปนไปไดในการสูญเสียงบประมาณโดยไมจําเปน...และเพื่อใหสถานบริการสุขภาพหา แนวทางในการบริหารจัดการเพื่อลดการสูญเสียที่อาจเกิดขึ้นจากการจายยาในปริมาณที่มากเกิน แนวทางการลดคาใชจายจาการจายยาในปริมาณที่มากเกินกวาการใชในชวงเวลาหนึ่งๆ อาจทําไดหลายวิธี เชน 1. การกําหนดจํานวนมากที่สุดที่จายไดตอ 1 ครั้งหรือ 1 ใบสั่ง วิธีนี้เปนวิธีที่ระบบประกัน สุขภาพในหลายๆ ประเทศนิยมใช เชน ภายใต Pharmaceutical Benets Scheme ของประเทศ ออสเตรเลียไดกําหนดไววาการสั่งจายยา Simvastatin 20 mg จายไดไมเกิน 30 เม็ด/ใบสั่ง และมี มาตรการรวมคือกําหนดจํานวนครั้งของการรับยาเพิ่มเติม (rell prescription) เชน ใหนําใบสั่งยามา รับยาเพิ่มไดไมเกิน 5 ครั้ง 2.....การนําระบบสารสนเทศมาชวยดูปริมาณยาคงเหลือของผูปวย..เชน..กําหนดใหระบบ สารสนเทศดึงขอมูลการจายยาของผูปวยยอนหลัง...ซึ่งจะทราบวาจายยาอะไร...เปนจํานวนเทาใด ไปใหกับผูปวย..จนถึงปจจุบันมียาแตละรายการเหลืออยูมากนอยเพียงใด..ทั้งนี้ขอมูลเหลานี้ชวย ใหสถานบริการสุขภาพทราบวาผูปวยยังมียาเหลือมากนอยเพียงใด..และหากจะใหยาตัวเดิมเพิ่มเติม ควรจะใหเทาใดจึงจะมียาเพียงพอสําหรับใชจนกวาจะถึงการนัดพบแพทยครังถัดไป สําหรับโรงพยาบาล ้ ทีระบบสารสนเทศไมรองรับ...ไมสามารถดูประวัตการไดรบยาของผูปวยในอดีตในระบบสารสนเทศได ่ ิ ั   สามารถพิมพรายการยาที่ผูปวยไดรับไปเมื่อครั้งกอน แลวแนบไวในแฟมประวัติผูปวย ซึ่งพยาบาล หรือแพทยสามารถที่จะซักถามผูปวยไดเชนกันวายังมียาเหลืออยูมากนอยเพียงใด 2.2 การแทนที่ยาดวยยาชื่อสามัญ หรือแทนที่ยาดวยยาในกลุมการออกฤทธิ์ทาง เภสัชวิทยากลุมเดียวกัน ยาถือเปนทรัพยากรสําคัญอันดับตนๆ...ที่ถูกเพงเล็งใหมีการใชอยางมีประสิทธิภาพและ คุ ม ค า โดยหนึ่ ง ในแนวทางในการใช ย าอย า งคุ ม ค า ที่ ส ามารถทํ า ได คื อ การแทนที่ ย าชื่ อ สามั ญ . (generic substitution) หรือยาในกลุมที่ออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยากลุมเดียวกัน (pharmacological substitution) ทั้งนี้การแทนที่ยาจะตองพิจารณาผลการรักษาเปนหลัก ยาที่ทําการแทนที่ยอมตอง ใหผลการรักษาไมแตกตางกัน ทั้งนี้เมื่อมีการแทนที่ยาควรมีการติดตามผลการรักษาอยางใกลชิดซึ่ง หากผูปวยรายใดใชยาไมไดผล ก็ควรไดรับการปรับเปลี่ยนยาใหเหมาะสม รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา40 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 40. การแทนที่ยาดวยยาชื่อสามัญ หรือยาในกลุมที่ออกฤทธิทางเภสัชวิทยากลุมเดียวกันสงผลดี2 ประการไดแก 1) ทําใหคาใชจายดานยาในภาพรวมของระบบสุขภาพลดลง และ 2) ทําใหตนทุนในการสั่งซื้อยาเขาคลังของสถานบริการสุขภาพลดลง..และสามารถใชงบประมาณที่ประหยัดไดในสวนนี้ซื้อหายาอื่นที่จําเปนเพิ่มได แมการแทนที่ยาจะกอใหเกิดผลดีดังไดกลาวมาแลวขางตน...แตผลกระทบที่ไมพึงประสงคจากการแทนที่ยาตอสถานบริการสุขภาพก็มีดวยเชนกัน คือสถานบริการสุขภาพอาจสูญเสียรายไดที่เคยไดรับจากการจายยาใหแกผูปวย...ซึ่งรายไดเหลานี้อาจเปนรายไดที่ใชสนับสนุนผูปวยที่มีคาใชจายในการรักษาสูงกวาคาใชจายที่ไดรับจากระบบประกันสุขภาพเงื่อนไขสําคัญของการใชนโยบายการแทนที่ยาที่ควรคํานึงถึงในทางปฏิบัติ ไดแก กลุมผูปวย ผูปวยที่เคยรับยาแลวหากตองมีการเปลี่ยนยาอาจกอใหเกิดผลกระทบหลายประการที่ควรคํานึงถึง เชน การไมยอมรับยาใหม โดยเฉพาะในกลุมผูสูงอายุ ผูปวยทางจิตซึ่งเคยชินกับการกินยา ตัวเดิม สีเดิม การเปลี่ยนยาอาจมีผลตอการรับประทานยาตามแพทยสั่ง หรือการที่แพทยจะตองมีภาระในการปรับเปลี่ยนขนาดยาใหเหมาะสม เนื่องจากเมื่อเปลี่ยนยาแลวผลการรักษาอาจเปลี่ยนแปลงไป ดังนั้นหากมีการบังคับใชนโยบายการแทนที่ยา การขอความรวมมือใหปฏิบัติตามนโยบายอาจไดรับการยอมรับมากกวาหากเริ่มตนจากผูปวยใหม ผลการรักษา •...ยาที่แทนที่ตองเปนผลิตภัณฑยาที่มีคุณภาพ..และใหผลการรักษาที่ไมแตกตางกัน..ผูเกี่ยวของในกระบวนการประกันคุณภาพยา..(สํานักงานคณะกรรมการอาหารและยา..ผูผลิต..และสถานบริการสุขภาพ) ควรมีคลังขอมูลคุณภาพผลิตภัณฑยาที่เชื่อถือได เขาถึงไดงาย และสืบคนไดสะดวก..เพื่อชวยใหการตัดสินใจคัดเลือกยาที่มีคุณภาพเขาสูบัญชีรายการยาของรพ...ทําไดบนพื้นฐานของ informed decision • แมจะมีการใชนโยบายการแทนที่ยา หากมีการติดตามผลการรักษาแลวพบวายาที่เริ่มตนใชใหผลการรักษาที่ไมดี เชน ใชยาชื่อสามัญแลวไมไดผล หรือใชยาตัวอื่นในกลุมการออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยากลุมเดียวกันแลวไมไดผล แพทยผูรักษาสามารถเปลี่ยนไปใชยาตัวอื่นที่มีราคาสูงกวาไดทั้งนี้หากมีการกําหนดเงื่อนไขใหเริ่มตนใชยาชื่อสามัญ..หรือยาในกลุมการออกฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาตัวที่ราคาถูกกอน หากไมไดผลจึงขยับไปใชยาตัวอื่นที่ราคาสูงกวาได โดยผูสั่งยาตองมีหลักฐานของการรักษาที่ไมไดผลใหชัดเจน ซึ่งหลายๆ ประเทศในโลกก็ยอมรับและปฏิบัติตามแนวทางที่เรียกวาFailed First นี้ แรงจูงใจของผูใหบริการ และสถานบริการสุขภาพ ควรมีการจูงใจสถานบริการสุขภาพและผูใหบริการใหแทนที่ยา โดยสําหรับผูใหบริการ อาจมีความไมมั่นใจในคุณภาพยาเลียนแบบ..หรือไมมั่นใจวายาตัวอื่นในกลุมเภสัชวิทยากลุมเดียวกันมี รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 41
  • 41. ความเทาเทียมกันในดานประสิทธิภาพ และความปลอดภัย ดังนั้นหากมีขอมูลคุณภาพยา ขอมูล ดานประสิทธิภาพ และความปลอดภัยที่นาเชื่อถือ และทันสมัย ก็สามารถชวยใหผูใหบริการทางการ แพทยมีความมั่นใจในการแทนที่ยา สําหรับในสถานบริการสุขภาพ การแทนที่ยาสําหรับระบบประกันสุขภาพแบบปลายปดเกิด ขึ้นไดงาย เพราะสถานบริการสุขภาพเองก็ตองการลดความเสี่ยงทางการเงินอยูแลว แตในทางตรง ขาม หากระบบประกันสุขภาพจายเงินใหสถานบริการสุขภาพแบบปลายเปด แรงจูงใจที่จะแทนที่ยา จะมีนอย ดังนั้น อาจตองมีการเพิ่มแรงจูงใจใหกับสถานบริการสุขภาพในสวนที่สถานบริการสุขภาพ ควรไดรับ เชน ใหงบประมาณอุดหนุนแกโรงพยาบาลที่แทนที่ยาเปนมูลคาตามเปาหมาย เปนตน ตอนที่ 3: ความเหมาะสมในการจายยา ขอมูลการจายยาของโรงพยาบาล แมจะไมใชขอมูลที่มีรายละเอียดมากนัก แตสามารถ ใชเปนแหลงขอมูลเบื้องตนที่สามารถบงชี้คุณภาพของการรักษาดวยยาได...มีงานวิจัยหลายชิ้นที่ พยายามหาเครื่องมือที่นาเชื่อถือเพื่อชวยในการคัดกรองปญหาที่เกิดจากการไมจายยาทั้งที่ควรจาย และปญหาที่เกิดจากการจายยาทั้งที่ไมควรจาย เชน START (Screening Tool to Alert Doctors to the Right Treatment) และ STOPP (Screening Tool of Older Persons’ Potentially Inappropri- ate Prescriptions) ซึ่งใหความสําคัญของปญหาการจายยาที่ไมเหมาะสมในผูสูงอายุ สําหรับโครงการ..“การจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดาน ยาอยางเปนระบบ” ไดศึกษาความเหมาะสมของการจายยา โดยในที่นี้ขอยกตัวอยาง 2 ตัวอยางคือ ความเหมาะสมในการจายยากลุม Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) และการ จายยาในกลุมผูปวยเบาหวาน ดังนี้ ตัวอยางที่ 1 การใชยา NSAIDs ในกลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงในการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร ยากลุม NSAIDs เปนยากลุมทีมการใชอยางแพรหลายในสถานพยาบาลตางๆ ยาในกลุมดัง   ่ ี  กลาวมียาทีสามารถใชเปนตัวเลือกไดเปนจํานวนมาก โดยยาในกลุม traditional NSAIDs สวนใหญ ่  เปนยาทีมผผลิตหลายรายและจัดเปนยาราคาถูก ขณะเดียวกันก็ยงมียาตัวอืนในกลุม...NSAIDs...เชน ่ ี ู ั ่  Celecoxib, Rofecoxib ยาเหลานีเ้ มือเทียบกับยากลุม tradtional แลวมีปญหาเรือง GI Bleeding ่   ่ นอยกวาและสามารถทีจะใชทดแทนยากลุม traditional NSAIDs ไดโดยเฉพาะในผูปวยทีตองใชยา ่    ่  เรือรังหรือมีความเสียงในการเกิดภาวะ GI Bleeding สูง ดังนันการเลือกใชยาตัวอืนในกลุมจะทําให ้ ่ ้ ่  ปลอดภัยมากกวา และลดอาการไมพงประสงคไดมากกวา นอกจากกรณีการใชยากลุมอืนทดแทนยา ึ  ่ ในกลุม traditional NSAIDs การใหยากลุม traditional NSAIDs รวมกับยาในกลุม GI Protectants    ในผูปวยที่เปนกลุมเสี่ยงหรือผูปวยที่มีความจําเปนตองใชยาเรื้อรังก็เปนอีกแนวทางหนึ่งที่สามารถ ลดอุบัติการณการเกิดอาการอันไมพึงประสงคจากการใชยาได...ซึ่งอาจสงผลทําใหอัตราการใชหอง ฉุกเฉิน และการเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลอันเกิดจากอาการไมพงประสงคดงกลาวลดลงได ึ ั รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา42 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 42. จากการที่ยากลุม NSAIDs เปนกลุมยาที่มีการใชมาก ผูปวยบางกลุมที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิดภาวะเลือดออกในทางเดินอาหาร เชน ผูสูงอายุ (อายุมากกวา 60 ป) ผูที่ไดรับยา systemicsteroid, anticoaggulant เชน Wafarin, Enoxaparin และ antiplatelet เชน Aspirin, Copidogrelผูปวยเหลานี้หากไดรับยา traditional NSAIDs ซึ่งแมจะมีราคาถูก แตอาจกอใหเกิดผลขางเคียงจากภาวะเลือดออกในทางเดินอาหารได ดังนั้นจึงจําเปนที่จะตองศึกษาขอมูลของโรงพยาบาลวา ผูปวยกลุมเสี่ยงไดรับยาอะไร...และไดยาสําหรับปองกันภาวะเลือดออกในกระเพาะอาหาร...เชน...ยากลุมProton-Pump inhibitors หรือ ยากลุม H2-antagonists รวมดวยหรือไม ในขณะเดียวกันผูปวยที่ไมมีภาวะความเสี่ยงไดรับยาอะไรบาง สําหรับโรงพยาบาลขนาดเล็กที่มีรายการยาจํานวนจํากัด จําเปนตองใชดุลยพินิจในการคัดเลือกยาเขาบัญชียาโรงพยาบาล หนึ่งในขอมูลที่ควรพิจารณานอกเหนือจากประสิทธิผล ราคาและความคุมคาแลว ยังควรคํานึงถึงขอมูลระบาดวิทยาของผูปวยดวย เชน อายุ โรคประจําตัวของผูปวยดวย หากพบวาสัดสวนของผูปวยสูงอายุหรือผูปวยที่ตองใชยาที่อาจเกิดอันตรกิริยากับยา กลุมNSAIDs มีมาก การคัดเลือกยาก็ควรคํานึงถึงอาการไมพึงประสงคที่อาจเกิดจากยาดวยตัวอยางที่ 2 การใชยาในผูปวยโรคเบาหวาน เบาหวานเปนโรคเรื้อรังที่พบมากเปนอันดับตนๆ...ของประเทศไทยและของโลก...เปนโรคที่ตองการการรักษาดูแลอยางตอเนื่องและเหมาะสม...การควบคุมระดับนําตาลในเลือดเปนปจจัยสําคัญ...หากควบคุมไดไมดีจะกอใหเกิดภาวะแทรกซอนทั้งเฉียบพลันและเรื้อรัง...ซึ่งกระทบตอสุขภาพ คุณภาพชีวิต และเศรษฐานะของผูปวยอยางมาก การดูแลผูปวยอยางเหมาะสมจะสามารถลดอัตราการเกิดโรคแทรกซอน ความพิการ และการเสียชีวิต ยาถือไดวาเปนทรัพยากรสําคัญที่ชวยใหผูปวยควบคุมระดับนําตาลในเลือดได การเลือกใชยาใหเหมาะสมกับกลุมผูปวยเปนสิ่งสําคัญ การติดตามการใชยาในผูปวยเบาหวานโดยใชขอมูลจากฐานขอมูลการจายยาภายใตโครงการ “การจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ”มีประเด็นการติดตามการจายยา 3 ประเด็นดังนี้ คือ ผูปวยเบาหวานสูงอายุมีการใชยา Glibencla-mide หรือไม มีการใหยาลดไขมัน และยาตานการแข็งตัวของเกร็ดเลือดเพื่อปองกันความเสี่ยงในการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือดหรือไม โดยมีรายละเอียดในแตละประเด็นดังนี้ 1. ผูปวยเบาหวานสูงอายุมีการใชยา Glibenclamide หรือไม ยา Glibenclamide เปนยาในกลุม Sulfonyluea ซึ่งมี half-life ยาว American DiabetesAssociation Standards of Medical Care in Diabetes. 200510 ไดแนะนําวา ไมควรใชในผูปวยสูงอายุ ซึ่งเปนกลุมที่มีโอกาสพบความบกพรองของตับและไตมากกวาผูปวยกลุมอื่น ความบกพรองของตับและไตจะสงผลใหความสามารถในการกําจัดยาออกจากรางกายลดลง...กอใหเกิดปญหายาสะสม และออกฤทธิ์อยูในรางกายยาวนานกวาคนปกติ ทําใหผูปวยมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะภาวะhypoglycemia ได รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 43
  • 43. 2. การปองกันความเสี่ยงของการเกิดภาวะไขมันในเลือดสูง American College of Physicians (ACP) ในป ค.ศ.200411 ไดเสนอแนวทางปฏิบัติในการ ปองกันภาวะไขมันในเลือดสูงในกลุมผูปวยโรคเบาหวาน...ทั้งผูที่มีภาวะไขมันในเลือดปกติ...หรือสูง กวาปกติ ควรไดรับยาลดไขมันกลุม HMG CoA reductase Inhibitor เพื่อปองกันความเสียงในการ ่ เกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด...ซึ่งเปนภาวะแทรกซอนสําคัญของผูปวยโรคเบาหวานและเปนปจจัย ที่ทําใหการดูแลรักษามีความสลับซับซอนมากขึ้น และมีคาใชจายในการรักษาพยาบาลสูงขึ้น ผลการวิเคราะหขอมูลไดสะทอนใหเห็นขอสังเกตบางประการคือ...การปองกันไมใหเกิด ภาวะแทรกซ อ นเป นการลงทุ นที่ คุ ม ค า อย า งยิ่ ง ...แต จ ะทํ า อย า งไรจึ ง จะสามารถควบคุ ม ระดั บ cholesterol ในผูปวยโรคเบาหวานใหดีกวานี้ ในกลุมโรงพยาบาลที่มีการใหยา Statins แกผูปวย โรคเบาหวานคอนขางสูง สัดสวนผูปวยที่ไดรับยา Statins >70% เปนสัดสวนที่ดี แนวทางการปฏิบัติ ควรเปนอยางไรจึงจะเหมาะสมและมีคุณภาพ ในขณะเดียวกันกลุมโรงพยาบาลที่มีสัดสวนการใหยา Statin แกผูปวยโรคเบาหวานในสัดสวนที่นอย เชน <50% การดูแลผูปวยขณะนี้เปนการดูแลที่เหมาะ สมแลวหรือไม 3. การปองกันความเสี่ยงในการเกิด Coronary Artery Disease (CAD) ผูปวยโรคเบาหวานมีโอกาสที่จะมีภาวะ Complex procoagulant state ซึ่งทําใหผูปวย โรคเบาหวานมีความเสี่ยงที่จะเกิด atherosclerosis ที่นําไปสูภาวะหัวใจวาย (stroke) และโรคหัวใจ และหลอดเลือดอื่นๆ มากกวาคนปกติ การใหยา antiplatelet (เชน aspirin, clopidogrel และยา อื่นภายใต ATC code = B01AC) จัดวาเปนวิธีการที่ไดรับการยอมรับวาชวยลดความเสี่ยงในผูปวย กลุมนี้ ขอมูลจาก NHANES III แสดงใหเห็นวา 71% ของผูปวยโรคเบาหวานมีปจจัยเสี่ยงอยางนอย 1 อยางที่ทําใหเกิดภาวะ atherosclerosis ควรไดรับยา antiplatelet เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซอน ดังกลาว โดยรวมการดูความเหมาะสมในการจายยาใหกับผูปวย...โดยใชขอมูลการจายยาชวยให เห็นสถานการณเบื้องตน...แตความถูกตองแมนยําของผลการวิเคราะหอาจไมสมบูรณเนื่องจากขอ จํากัดของขอมูลที่มีในระบบฐานขอมูล ความนาเชื่อถือของขอมูลจะมีมากขึ้นหากสามารถเชื่อมโยง ขอมูลโรค ขอมูลทางหองปฏิบัติการ และขอมูลอื่นรวมดวย เชนเดียวกับการใหยากลุม HMG CoA reductase Inhibitors ผลการวิเคราะหนี้สะทอนขอสังเกตบางประการคือ การปองกันไมใหเกิด ภาวะแทรกซอนเปนการลงทุนที่คุมคา...อยางไรก็ตามกลับพบวามีผูปวยที่อยูในกลุมที่มีปจจัยเสี่ยง โดยเฉพาะกลุมที่มีปจจัยเสี่ยงสูงถึง 3 ขอ ที่ยังคงไมไดรับยาในกลุม antiplatelet ดังนั้นจึงเปน คําถามวาสัดสวนของผูปวยจํานวนเทาใดจึงจะจัดวาเปนสัดสวนที่ดีและเหมาะสม...แนวทางการ ปฏิบัติควรเปนอยางไรจึงจะเหมาะสมและมีคุณภาพ...การปองกันผูปวยเบาหวานไมใหเกิดโรครวม เปนเปาหมายสําคัญ...หากแนวทาง การให Statin และ antiplatelet เปนแนวทางที่ถูกตอง ผู เกี่ยวของไมวาจะเปนบุคลากรการแพทย ผูจายเงินในระบบประกัน องคกรวิชาชีพ และผูปวยควรให ความสําคัญกับเรื่องนี้มากขึ้น รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา44 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 44. อภิปรายและขอเสนอแนะ การนําขอมูลดานยาที่มีอยูในระบบสารสนเทศของโรงพยาบาลมาวิเคราะหเพื่อใหเห็นสถานการณท่ีเปนปจจุบันของโรงพยาบาลในดานตางๆ..ทําใหโรงพยาบาลทราบปญหาของตนเองและหาวิธการทีจะปรับปรุง และพัฒนาการทํางานใหดยงขึนได ขอมูลเหลานีเ้ ปนจุดเริมตนทีดทนามา ี ่ ี ่ิ ้ ่ ่ ี ่ี ํใชพดคุย อภิปรายแลกเปลียนความคิด ประสบการณ ตลอดจนปญหา ระหวางบุคลากรในหนวยงาน ู ่กอใหเกิดองคความรูใหม แนวทางใหม ทีชวยเพิมประสิทธิภาพในการทํางาน ทังในแงการกําหนด  ่ ่ ้กระบวนการทํางาน และแนวทางการรักษาผูปวย และในทีสดก็จะกลายเปนคลังความรูทสะสมไวกบ   ุ่  ่ี ัหนวยงาน การมีขอมูลทีสมาเสมอ ตอเนืองจึงเปนหัวใจสําคัญของการพัฒนาทียงยืนของหนวยงาน  ่ ํ ่ ่ ่ั ประเด็นการวิเคราะหทนาเสนอในทีน้ี 2 ประเด็นคือ ประสิทธิภาพการบริหารจัดการระบบยา ่ี ํ ่และการใชยาวาเปนไปตามแนวปฏิบตทดหรือไม ซึงทัง 2 ประเด็นเปนเรืองทีควรพิจรณาดวยกันคือ ั ิ ่ี ี ่ ้ ่ ่ในการดูแลผูปวย เปาหมายสําคัญคือการรักษาทีมคณภาพ ทีตองคํานึงถึงมาตรการ และแนวทาง   ่ ี ุ ่ ตางๆ ทีใชในการเพิมประสิทธิภาพในการบริหารจัดการระบบยาดวย ่ ่ ในปจจุบน สถานบริการสุขภาพอยูในสถานะทีถกผลักใหเปนผูรบความเสียงทางการเงินเมือ ั  ู่ ั ่ ่ใหบริการผูปวย..โดยเฉพาะผูปวยสวนใหญซ่งเปนผูมีสิทธิภายใตระบบประกันสุขภาพที่มีการจายเงิน ึแบบปลายปด (ผูปวยนอกสิทธิหลักประกันสุขภาพถวนหนา และประกันสังคม และผูปวยในของทัง 3     ้สิทธิการรักษา) กรณีทถกจํากัดวงเงินเบิกจายเมือรับผูปวยสงตอ หรือในกรณีผปวยเบิกจายแบบปลาย ่ี ู ่   ู ปดที่ใชยาไมตรงตามขอบงชี้..ซึ่งอาจจะกอใหเกิดปญหาการเรียกเงินคืนภายหลัง..การใชขอมูลเพื่อระบุปญหาใหชด (เชน ระบุกลุมผูปวยโรคใดทีใชทรัพยากรมาก ระบุยาทีใชไมตรงขอบงชี) และเปน  ั    ่ ่ ้สารสนเทศเบืองตนทีชวยผลักดันใหเกิดการพูดคุย อภิปราย และนํามาซึงแนวทางแกปญหาจึงเปนสิง ้ ่ ่  ่สําคัญ เนื่องจากปญหาบางอยางไมไดเปนปญหาเฉพาะสถานบริการสุขภาพแหงใดแหงหนึ่งเทานั้นแตอาจเปนปญหาระดับประเทศ...การนําขอมูลจากหลายๆ...สถานบริการสุขภาพมารวมกันเพื่อติดตามดูแนวโนมการใชยา ราคายา ดูความเหมาะสม หรือสมเหตุสมผลในการใชยา ตลอดจนชวยประเมินผลกระทบทั้งทางบวกและทางลบที่เกิดจากการปรับเปลี่ยนนโยบายดานยาดวย...ก็เปนสิ่งจําเปนเนื่องจากในการผลักดันใหเกิดการเปลี่ยนแปลงระดับประเทศจําเปนตองมีขอมูลจากสถานบริการสุขภาพหลายแหงที่เปนตัวแทนที่ดี...และใหขอมูลที่นาเชื่อถือเพื่อใชในการผลักดันใหมีการเปลียนแปลงนโยบายทีมความเหมาะสมตอทังผูปวย ผูใหบริการ และสถานบริการสุขภาพดวย ่ ่ ี ้   การนําผลการวิเคราะหไปพัฒนาการบริหารจัดการระบบยา จากการทีคณะทํางานจากกรมการแพทย และมูลนิธเิ พือการวิจยและพัฒนาระบบยาไดไปนํา ่ ่ ัเสนอผลการวิเคราะหขอมูลของสถานพยาบาลตางๆ ไดมการแลกเปลียนเรียนรูปญหา และแนวทาง  ี ่  ในการพัฒนาระบบยา ตลอดจนไดรบทราบการนําผลการวิเคราะหขอมูลไปใชพฒนาการทํางาน ดังนี้ ั  ั รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 45
  • 45. 1. ขอมูล และฐานขอมูล สถานพยาบาลทุกแหงเล็งเห็นความสําคัญของขอมูล โดยไดมการประสานฝายคอมพิวเตอร ี เวชระเบียน และหนวยงานอืนทีเ่ กียวของ เพือใหรบทราบปญหา และหาแนวทางในการพัฒนาการ ่ ่ ่ ั บันทึกขอมูลใหครบถวน และถูกตอง เชน • ขอมูลเพศ ขอมูลอายุ: จะมีการปรับระบบใหปฏิเสธขอมูลทีไมถกตอง เชน หากบันทึก ่ ู ขอมูลเพศ ระบบจะยอมรับคาทีถกตองเพียง 2 คาเทานัน หรือหากบันทึกขอมูลวันเดือนปเกิด ระบบ ู่ ้ จะไมยอมรับขอมูลอายุทมคาติดลบ หรือเกินกวา 120 ป ่ี ี  • รหัสวินจฉัยโรค : ปรับใหมการบันทึกขอมูลรหัสวินจฉัยโรคหลักทุกครังทีมการตรวจ ิ ี ิ ้ ่ ี รักษา อาจเริ่มจากกลุมแพทยที่สั่งยาผานระบบคอมพิวเตอรกอน ซึ่งหากไมมีขอมูลรหัสวินิจฉัยโรค ระบบจะไมยอมใหดาเนินการอืนๆ ตอ ํ ่ • รหัสเบิกทีไมใชผปวย : กําหนดรหัสเบิกสําหรับการออกหนวย หรือการขายยาใหหนวย ่ ู  งานอืน ไมปะปนกับรหัสผูปวย ่   2. การดูความเหมาะสมในการจายยาของโรงพยาบาล และการเทียบเคียงกับโรงพยาบาลอืน ่ โรงพยาบาลทุกแหงตองการใหมการสรางขอมูลการดูความเหมาะสมในการจายยาเปนระยะ ี ทั้งนี้เพื่อเปนการสะทอนภาพการทํางานวาเปนไปตามแนวทางการปฏิบัติท่ดีแลวหรือไม...และขอมูล ี เชิงประจักษจะชวยผลักดันใหเกิดการพัฒนาการดูแลผูปวยใหดีข้น...นอกจากนี้โรงพยาบาลสะทอน ึ วาการมีขอมูลการเทียบเคียงกับโรงพยาบาลอืนเปนสิงทีนาสนใจมาก...ชวยใหทราบวาตัวเองอยูทตรง  ่ ่ ่   ่ี ไหน และชวยเอือใหเกิดการพูดคุย อภิปรายระหวางบุคลากรงายขึน ้ ้ 3. การจายยาจํานวนมาก • โรงพยาบาลแหงหนึงไดเลาสูกนฟงวา หลังจากทีโรงพยาบาลไดรบฟงการนําเสนอขอมูล ่ ั ่ ั ในสวนของการจายยาในจํานวนมากกวาการใชในชวง 1 ป โรงพยาบาลไดมการประชุมและทดลอง ี นโยบายปริมาณยาทีจายตอ 1 ใบสัง โดยทดลองใหแพทยจายยามากทีสดสําหรับการใช 1 เดือน ทังนี้ ่ ่  ุ่ ้ ทางแผนกเภสัชกรรม ไดทาการติดตามผลจากการปรับเปลียนนโยบายดวย ํ ่ • โรงพยาบาลแหงหนึงไดปรับระบบคอมพิวเตอรของโรงพยาบาลเพือชวยใหหองยาทราบ ่ ่  วายาทีแพทยสงใหผปวย หากนับถึงวันทีมารับยา ผูปวยมียาเหลือเทาไหร ทังนีหากหองยาเห็นวาผู ่ ่ั ู  ่   ้ ้ ปวยยังมียาจํานวนมากในครอบครอง...ก็สามารถปรึกษาแพทยเพือปรับปริมาณยาทีจะจายในครังนัน ่ ่ ้ ้ เพือใหผปวยมียาเพียงพอสําหรับใชจนกวาจะถึงนัดครังหนา ่ ู  ้ 4. การแทนทียา ่ โรงพยาบาลทุกแหงสะทอนความกังวลของบุคลากรทางแพทยในเรื่องคุณภาพผลิตภัณฑยา ผลการรักษา ผลขางเคียง ตลอดจนผลไมพงประสงคจากนโยบายการแทนทียา (เชน การปรับขนาด ึ ่ ยา เปนตน) การศึกษาเชิงลึกในเรืองประสิทธิผลเพือใหมขอมูลเชิงประจักษททาใหแพทยมนใจวายาที่ ่ ่ ี ่ี ํ ่ั ใชไดผลไมแตกตางจากยาตนแบบทีมราคาสูงกวา เปนสิงทีจาเปน ทังนีโรงพยาบาลหลายๆ แหงทีมี ่ ี ่ ่ํ ้ ้ ่ ความสนใจตรงกันควรจะรวมมือกันเก็บสรางตนแบบการเก็บขอมูลลักษณะนีอยางเปนระบบ เพือใหมี ้ ่ ขอมูลเชิงประจักษสาหรับการตัดสินใจเชิงนโยบายทีชดเจน ํ ่ั รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา46 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 46. เอกสารอางอิง 1....ธิดา...นิงสานนท....บทความเรื่อง...ระบบยาตามมาตรฐานโรงพยาบาล....รวบรวมโดยนักศึกษาเภสัชศาสตร ระดับปริญญาโท สาขา เภสัชศาสตรสงคมและการบริหาร ม.สงขลานครินทร. ัAvailable from http://drugsystem.org/paper/28. Accessed on Dec, 2010. 2. http://drugsystem.org/paper/9. Accessed on Feb, 2011. 3. Hogerzeil HV. Promoting rational use of medicines: core components. In WHOPolicy Perspectives on Medicines. World Health Organization. Geneva. September 2002.Available from URL: http://www.who.int/medicines/publications/policyperspectives/ppm05en.pdf. Accessed on Dec, 2010. 4. ศิรตรี สุทธจิตต. การทบทวนเอกสารวิชาการสถานการณเชือดือยาในนานาประเทศ : ิ ้ ้สถานการณการใชยาปฏิชวนะและเชือดือยา ระบบติดตามเฝาระวัง และการควบคุม. สถาบันวิจย ี ้ ้ ัระบบสาธารณสุข. เมษายน, 2552. Available from http://hdl.handle.net/123456789/2526.Accessed on Dec, 2010. 5. อรลักษณ พัฒนาประทีป, เพชรรัตน พงษืเจริญสุข, พัชรินทร สุวรรณกูฎ, สมิง เกาเจริญ.รูปแบบการใชยากลุม statins ในโรงพยาบาลรามาธิบดี พ.ศ. 2548-2550. J Med Assoc Thai 2010; 93 (10): 1223–1231. 6. Nguyen A, Chaiton A. Cyclooxygenase (COX-2) selective inhibitors: any betterthan NSAIDs? Canadian Family Physician 2001; 47: 1398-400. 7. Lyles A, Zuckerman IH, DeSipio SM, Fulda T. When warnings are not enough:primary prevention through drug use review. Health Aff 2011;1 7(5):175-83. 8. Moore T, Bykov A, Savelli T, Zagorski A. Guideline for implement drug utilizationreview programs in hospitals. January 1997. 9. Sjqvist F, Birkett D. Drug Utilization. In WHO booklet “Introduction to DrugUtilization Research” 2003; p76-84. 10. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes.Diabetes...Care...2005;...28:S4-S36....Available...from...http://care.diabetesjournals.org/content/28/suppl_1/s4.full.pdf+html. Accessed on Jan, 2010. 11. Snow V, Aronson MD, Hornback ER, Mottur-Pilson C, Weiss KB. Lipid Controlin the Management of Type 2 Diabetes Mellitus: A Clinical Practice Guideline from theAmerican College of Physicians. Ann Intern Med 2004; 140 (8): 644-650. 12. Rolka DB, Fagot-Campagna A, Narayan KM. Aspirin use among adults withdiabetes: Estimates from the Third National Health and Nutrition Examination Survey.Diabetes Care (2001). 24: 197-201. รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 47
  • 47. ภาคผนวก
  • 48. โครงการการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามและประเมินผลการใชยา–นโยบายดานยาอยางเปนระบบหนวยงานรับผิดชอบ สถาบันวิจยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย กรมการแพทย ั ศูนยสารสนเทศและวิจยระบบยา (ศสวย.) ัหลักการและเหตุผล สารสนเทศทีถกตอง ตรงประเด็น และทันสมัย เปนองคประกอบนําเขาทีสาคัญอยางยิง ู่ ่ํ ่สําหรับการตัดสินใจดานตางๆ ตังแตระดับจุลภาคไปจนถึงมหภาค เพือใหการตัดสินใจตังอยูบนฐาน ้ ่ ้ ของหลักฐานขอเท็จจริงทีเ่ กียวของ ่ แตทวา มักพบวากระบวนการตัดสินใจโดยทัวไป ยังมีขอจํากัดในดานนี้ ปญหาสวนหนึงมัก ่  ่เกิดจากการมีขอมูลทีจาเปนและทันสมัยไมเพียงพอหรือไมตรงประเด็น ปญหานีพบมีความรุนแรงยิง  ่ํ ้ ่ในประเทศทีกาลังพัฒนารวมทังประเทศไทย เมือเทียบกับประเทศทีพฒนาแลวซึงมักมีการลงทุนทาง ่ํ ้ ่ ่ ั ่ดานระบบและกลไกการจัดการสารสนเทศอยางมาเปนระยะเวลาพอสมควรแลว...การลงทุนพัฒนาระบบการรวบรวม ประมวล วิเคราะห สังเคราะห ตลอดจนการจัดทํามาตรฐานทีเ่ กียวของ เพือใหได ่ ่มาซึงสารสนเทศทีจาเปนตอการตัดสินใจ และใหสามารถใชไดอยางตอเนือง จึงมีความจําเปนในการ ่ ่ํ ่ลดชองวางนี้ ยาเปนทรัพยากรสุขภาพที่มีสัดสวนมูลคาการใชคอนขางสูงเมื่อเทียบกับคาใชจายสุขภาพโดยรวม สําหรับประเทศไทยพบวา มูลคาการใชยาในผูปวยนอกคิดเปนรอยละ 70 ของคาใชจายใน   การรักษาผูปวยนอก และคิดเปนรอยละ 30 ของคาใชจายในการรักษาผูปวยใน การมีสารสนเทศทีถก      ู่ตอง ตรงประเด็น ทันสมัยเพือสนับสนุนการตัดสินใจทางนโยบาย และติดตามและประเมินคุณภาพ ่และความเหมาะสมของการรักษาดวยยาจึงเปนสิงทีสาคัญ และจําเปน ่ ่ํ ปจจุบันไมมีหนวยงานใดในประเทศที่มีขอมูลการใชยาระดับประเทศเพื่อชวยสนับสนุนการตัดสินใจตางๆ..ที่เกี่ยวของกับนโยบายดานยา..สาเหตุหลักมาจาก..1)..ขาดแผนงานในการกําหนดโครงสรางขอมูล และมาตรฐานขอมูล ทําใหไมสามารถรวบรวมขอมูลจากแหลงตางๆ ไดโดยงาย2)..รูปแบบการเงินการคลังของระบบประกันสุขภาพที่เปนแบบเหมาจายรายหัว..และเหมาจายรายโรคทําใหท้งผูจายเงินและผูใหบริการไมเห็นความสําคัญในการเก็บขอมูลการใชยา..3)..สถานบริการ ัสุขภาพขาดแคลนบุคลากรทีเชียวชาญการจัดการขอมูล..และบุคลากรสวนใหญมภาระประจําในการ ่ ่ ีดูแลผูปวยทีหนักมากอยูแลว   ่  สถาบันวิจยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข และ ัศูนยสารสนเทศและวิจัยระบบยา..ไดเล็งเห็นถึงความสําคัญและจําเปนในการนําระบบการจัดการขอมูลดานยาทีมความเปนมาตรฐานมาใชกบสถานบริการสุขภาพ เพือสนับสนุนการนําขอมูลดานยา ่ ี ั ่ของสถานบริการสุขภาพมาใชในการติดตามและประเมินผล (monitoring and evaluation) การใชยาอยางตอเนื่อง..และเพื่อสรางสารสนเทศที่สามารถใชประโยชนในการสนับสนุนการตัดสินใจแบบ evidence-based decision-making ทังในระดับสถานบริการสุขภาพและระดับนโยบายของ ้ประเทศ รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 51
  • 49. วัตถุประสงคหลัก Phase I พัฒนาวิธการจัดการโครงสรางของระบบขอมูลดานยา ระเบียบวิธการประเมิน และติดตาม ี ี การใชยาของโรงพยาบาล และพัฒนาขีดความสามารถของบุคลากรในการประเมินและติดตามการ ใชยาอยางตอเนือง ่ Phase II พัฒนาระบบการจัดการความรู...การนําผลการวิเคราะหขอมูลการใชยามาพัฒนาระบบยา ของโรงพยาบาล ตลอดจนกลไกการแลกเปลียนเรียนรูอยางตอเนือง และพัฒนา best practice ่  ่ models วัตถุประสงคยอย Phase I 1. อบรมใหความรูในการจัดการระบบขอมูลดานยาใหแกบคลากรของโรงพยาบาล/สถาบัน  ุ ในสังกัดกรมการแพทย 2. ติดตามและประเมินการใชยาทังในแตละระดับและกลุมสถานบริการสุขภาพในดาน: ้  2.1. มูลคาและแนวโนมการใชยา โดยรวม เฉพาะกลุม และเฉพาะตัวยา  2.2. ความเหมาะสมในการใชยาในประชากร และในกลุมผูปวยตางๆ เชน ผูสงอายุ เด็ก    ู หรือ ผูปวยกลุมโรคตางๆ    2.3. ความเหมาะสมในการใชยาทีมราคาแพง ่ ี 2.4. การติดตามความปลอดภัยในการใชยาทีมความเสียงสูง และการใชยาทีอาจกอให ่ ี ่ ่ เกิดอันตรกิรยาระหวางยา ิ 3. ติดตามและประเมินนโยบายดานยาในระดับสถานบริการสุขภาพ และกลุมสถานบริการ  สุขภาพ ในดานตอไปนี:้ 3.1. การเขาถึงยา โดยเฉพาะยาทีมความสําคัญทางนโยบาย ่ ี 3.2. การใชบญชียาหลักในผูปวยแตละระบบประกันสุขภาพ ั   3.3. การใชระบบจายตรงในกลุมผูปวยสวัสดิการรักษาพยาบาลขาราชการ    3.4. การใชระบบ Diagnostic Related Groups (DRGs) ในกลุมผูปวยสวัสดิการรักษา    พยาบาลขาราชการ 3.5. การประมาณการมูลคาสูญเสียจากการจายยา 4...นําเสนอผลการติดตามและประเมินการใชยาและนโยบายดานยาในระดับสถานบริการ สุขภาพ และกลุมสถานบริการสุขภาพ  กิจกรรม 1. จัดประชุมเพือทําความเขาใจกับผูบริหารโรงพยาบาล/ผูประสานงาน ่   2. อบรมบุคลากรใหความรูในการจัดการระบบขอมูลดานยา  2.1 จัดประชุมระดมความคิดเห็นเกียวกับสถานการณการจัดการขอมูลดานยาของสถาน ่ รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา52 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 50. บริการสุขภาพในโรงพยาบาล/สถาบัน ในสังกัดกรมการแพทย 2.2 กําหนดกรอบและเนือหาหลักสูตรอบรมใหเหมาะสมกับความตองการของหนวยงาน ้ 2.3 จัดอบรมใหความรูในการจัดการขอมูลดานยาใหแกบคลากรของโรงพยาบาล/สถาบัน  ุในสังกัดกรมการแพทย โดยมีวตถุประสงคเพือใหผเู ขาอบรม ั ่ -...รวมกันระดมความคิดในการกําหนดคําถาม/กรอบการวิเคราะหท่ีหนวยงานตองการทราบ -...สามารถระบุขอมูลทีตองการใชเพือตอบคําถามทีกาหนดไว รูแหลงของขอมูล  ่  ่ ่ํ ประเภทของขอมูล การเชือมโยงขอมูลจากตารางตางๆ ในฐานขอมูลเขาดวยกัน และขอจํากัดของ ่ขอมูล -...เตรียมขอมูลใหพรอมสําหรับการวิเคราะห -...เพิมทักษะในการวิเคราะหขอมูลใหผเู ขาอบรม ่  กลุมเปาหมาย..เภสัชกร..หรือคณะกรรมการยาของหนวยงาน..และเจาหนาที่..IT..ที่ดูแลฐานขอมูลระบบยาของหนวยงาน จํานวนผูเ ขาอบรม หนวยงานละ 2 คน จํานวนครังการจัดอบรม 2 ครัง ้ ้ 3. การติดตามและประเมินการใชยาและประเมินนโยบายดานยา 3.1 ศึกษาระบบโครงสรางขอมูล รูปแบบขอมูล และความสมบูรณของขอมูลสถานบริการสุขภาพแตละแหง โดยคณะทํางานจากโรงพยาบาล/สถาบันทีเ่ ขารวมโครงการจะตองสงขอมูล ดังนี้ • Hospital prole (เอกสารแนบ 1) • ขอมูลใบสังยา ตารางรหัสยา และตารางสิทธิการรักษา (เอกสารแนบ 2) ่ • ประเด็นทีหนวยงานตองการใหวเิ คราะห (เอกสารแนบ 5) ่ 3.2 โรงพยาบาล/สถาบันทีเ่ ขารวมโครงการจับคูรหัสยา และรหัสสิทธิการรักษา จากระบบ คอมพิวเตอรของสถานบริการสุขภาพใหเขากับรหัสมาตรฐาน..เพื่อใหรหัสตางๆ..อยูบนมาตรฐานเดียวกัน สือสารกันได ่ 3.3 ถายโอนขอมูลดานยาของหนวยงานใหอยูในรูปแบบพรอมวิเคราะห  3.4 ตรวจสอบความถูกตองของขอมูล 3.5 วิเคราะหขอมูลตามกรอบทีกาหนด  ่ํ 3.6 ประชุมติดตามการดําเนินงานสถานบริการสุขภาพทีเ่ ขารวมโครงการ 3.7 สรุปผลการวิเคราะหขอมูล และจัดทํารายงาน  3.8 จัดประชุมเพือนําเสนอขอมูลสูสาธารณะ ่ ระยะเวลาดําเนินงาน: ธันวาคม 2551 – พฤษภาคม 2553 (18 เดือน) รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ 53
  • 51. กลุมเปาหมาย สถานบริการสุขภาพ จํานวน 17 แหง ประกอบดวย 1. โรงพยาบาล/สถาบันในสังกัดกรมการแพทย จํานวน 11 แหง 2. โรงพยาบาลนอกสังกัดกรมการแพทย จํานวน 6 แหง ไดแก - โรงพยาบาลทัวไป 3 แหง ่ - โรงพยาบาลศูนย 3 แหง งบประมาณ จากกองทุนสนับสนุนวิชาการ กรมการแพทย ผลผลิต 1. บุคลากรทีผานการอบรมมีความรู ความเขาใจหลักคิด และระเบียบวิธในการจัดการ และ ่ ี วิเคราะหขอมูลการใชยา  2. ประเด็นวิเคราะหทตอบสนองตอความตองการของโรงพยาบาล/สถาบัน จากการจัดอบรม ่ี 3. รายงานการวิเคราะหการใชยาของแตละโรงพยาบาล/สถาบันแตละแหง 4. รายงานการวิเคราะหการใชยาภาพรวม 5..การพัฒนาเชิงระบบสําหรับการใชขอมูลการใชยาในการประกอบการตัดสินใจทาง นโยบายในระดับโรงพยาบาล/สถาบัน 6. เอกสารวิชาการ “การจัดการขอมูลดานยาในระดับสถานบริการสุขภาพ” ประโยชนที่คาดวาจะไดรับ 1..ชวยใหสถานบริการสุขภาพสามารถนําขอมูลของสถานบริการสุขภาพตนมาใชใหเกิด ประโยชน 2..สงเสริมใหบุคลากรของสถานบริการสุขภาพตระหนักถึงความสําคัญและประโยชนของ การนําขอมูลที่มีอยูแลวในสถานบริการสุขภาพมาใชเปนเครื่องมือในการตัดสินใจทางนโยบาย...และ การปฏิบติ ั 3..เพื่อใหเกิดระเบียบวิธีวิจัยสําหรับการประเมินและติดตามการใชยาทั้งในระดับสถาน บริการสุขภาพและในระดับนโยบาย 4..พัฒนาขีดความสามารถของบุคลากรในการประเมินและติดตามการใชยาในโรงพยาบาล 5..ผูกําหนดนโยบาย...สถานบริการสุขภาพ...และผูใหบริการ...สามารถติดตามผลของการ ประกาศใชนโยบายดานยา ทังผลทีพงประสงค และผลทีไมพงประสงค เพือการพัฒนาปรับปรุงการ ้ ่ ึ ่ ึ ่ ทํางานใหดยงขึนอยางตอเนือง ี ่ิ ้ ่ 6..การมีขอมูลที่ถูกตองสนับสนุนการตัดสินใจ...จะทําใหภาพรวมการรักษาพยาบาลมี คุณภาพมากขึ้น...ทําใหการใชงบประมาณเปนไปอยางคุมคา...และชวยลดการใชจายสิ้นเปลืองให นอยลง รายงานการศึกษาการจัดการขอมูลดานยา54 เพื่อติดตามประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ
  • 52. (สําเนา) คําสั่งกรมการแพทย ที่ 212 / 2552 เรื่อง แตงตั้งคณะทํางานจัดการขอมูลยาเพื่อติดตามและประเมินผล การใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ ………………………………….. ด ว ยกรมการแพทย . ..โดยสถาบั น วิ จั ย และประเมิ น เทคโนโลยี ท างการแพทย . ..ร ว มกั บ ...ศู น ย ส ารสนเทศและวิจัยระบบยา...ดําเนินการโครงการการจัดการขอมูลดานยาเพื่อติดตามและประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ...โดยมีวัตถุประสงคเพื่อสนับสนุนการนําขอมูลดานยาของสถานบริการสุขภาพมาใชในการติดตามและประเมินผล(monitoring and evaluation) การใชยา อยางตอเนื่อง และเพื่อสรางสารสนเทศ ที่สามารถใชประโยชนในการสนับสนุนการตัดสินใจทั้งในระดับสถานบริการสุขภาพและระดับนโยบายของประเทศ ดังนั้น เพื่อใหการดําเนินการโครงการดังกลาวดําเนินการไดอยางมีประสิทธิภาพ และบรรลุวัตถุประสงค กรมการแพทย จึงแตงตั้งคณะทํางานจัดการขอมูลยาเพื่อติดตามและประเมินผลการใชยา-นโยบายดานยาอยางเปนระบบ ดังมีรายนามตอไปนี้1. อธิบดีกรมการแพทย ที่ปรึกษา2. รองอธิบดีกรมการแพทย (น.ต. บุญเรือง ไตรเรืองวรวัฒน) ที่ปรึกษา3. ผูอํานวยการสถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย (นายสมเกียรติ โพธิสัตย) ประธานคณะทํางาน4. นางสาวสมฤทัย สุพรรณกูล โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี คณะทํางาน5. นายสมรัฐ ตระกูลกาญจน โรงพยาบาลนพรัตนราชธานี คณะทํางาน6. นายชะโลม ฤทธิ์สมบูรณ โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ (วัดไรขิง) คณะทํางาน7. นายพิชาญ กันสดับ โรงพยาบาลเมตตาประชารักษ (วัดไรขิง) คณะทํางาน8. นายชยรัชช อุนเอกลาภ โรงพยาบาลราชวิถี คณะทํางาน9. นางสาวพูนทรัพย ยินดีสุข โรงพยาบาลราชวิถี คณะทํางาน10. นางสาวฐิติมา บัณฑิตเจริญสิน โรงพยาบาลเลิดสิน คณะทํางาน11. นางสาวกฤชสุรีย กมลาไสย โรงพยาบาลเลิดสิน คณะทํางาน12. นางปริญดา พีรธรรมานนท โรงพยาบาลสงฆ คณะทํางาน13. นางปวรินทร แกวแดง โรงพยาบาลสงฆ คณะทํางาน14. นางสาวภูมิใจ อางแกว สถาบันประสาทวิทยา คณะทํางาน15. นายนิติกร แสงโชติ สถาบันประสาทวิทยา คณะทํางาน
  • 53. 16. นายภัทรวินฑ อัตตะสาระ สถาบันมะเร็งแหงชาติ คณะทํางาน17. นางสาวอมรรัตน วิจิตรลีลา สถาบันมะเร็งแหงชาติ คณะทํางาน18. นางสาวบวรลักษณ บุญกรุงทอง สถาบันธัญญารักษ คณะทํางาน19. นางจงกล มุกดาลอย สถาบันธัญญารักษ คณะทํางาน20. นางสาวเบญจวรรณ สายพันธ สถาบันโรคทรวงอก คณะทํางาน21. นายอนุสรณ สุขสุชิต สถาบันโรคทรวงอก คณะทํางาน22. นางสาวปราณี ธนอัญญาพร สถาบันโรคผิวหนัง คณะทํางาน23. นางสาวสุภาพร เมตตามิตร สถาบันโรคผิวหนัง คณะทํางาน24. นางวิภาจรี นวสิริ สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี คณะทํางาน25. นางสาวนําฝน รัชตวนิชกุล สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี คณะทํางาน26. นายอรรถสิทธิ์ ศรีสุบัติ สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย คณะทํางานและเลขานุการ27. นางอรุณี ไทยะกุล สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย คณะทํางานและผูชวยเลขานุการโดยใหคณะทํางานดังกลาว มีหนาที่ความรับผิดชอบดังนี้ 1. รวบรวมขอมูลดานยาในหนวยงาน เพื่อใหทราบระบบโครงสราง และรูปแบบขอมูลดานยาของหนวยงาน 2...ประสานและดําเนินการจับคูรหัสยาและรหัสสิทธิ...เพื่อใหขอมูลอยูในรูปแบบพรอมวิเคราะห 3...ประสานผูบริหาร ผูกําหนดนโยบายดานยา และผูเกี่ยวของ ในหนวยงานในการกําหนดปญหาหรือคําถาม เชิงนโยบายดานยาที่หนวยงานตองการทราบ เพื่อนําขอมูลไปวิเคราะหใหตรงตามความตองการของแตละ หนวยงาน 4...ปฏิบัติงานอื่น ตามที่ไดรับมอบหมาย สั่ง ณ วันที่ 25 มิถุนายน พ.ศ. 2552 ลงชื่อ น.ต.บุญเรือง ไตรเรืองวรวัฒน บุญเรือง ไตรเรืองวรวัฒน) ( รองอธิบดี ปฏิบัติราชการแทน อธิบดีกรมการแพทย
  • 54. เอกสารประกอบการอบรม
  • 55. sdfsfsfsdf
  • 56. & -• Disease management• Medication safety• Drug use evaluation• Drug use analysis• Continuous quality improvement• Knowledge management 59
  • 57. : • • 6+1 1. / M&E Compare w 2. / goal/ standard 3. Gap & Priority setting 4. Root cause analysis 5. / Policy Design M&E 6. Benchmarking 7.60
  • 58. DUA (Drug Utilization Analysis) (M&E) • • • . • . •• /• original/generic••• / ... 61
  • 59. • • • DI • ADR • v.s. • medication safety • Compare with standards • Cross-sectional comparison (benchmarking) • Longitudinal comparison62
  • 60. Top 20 Generic Drugs ( ) imatinib [mesylate] latanoprost . , . glucosamine [sulphate] celecoxib donepezil [hydrochloride] oxaliplatin lopinavir,ritonavir epoetin [beta] gefitinib lenograstim ciclosporin alendronic acid nifedipine lamivudine capecitabinelamivudine,nevirapine,stavudine efavirenz clopidogrel bisulfate atorvastatin [calcium] epoetin [alfa] 0 5,000,000 10,000,000 15,000,000 20,000,000 25,000,000 30,000,000 35,000,000 63
  • 61. NSAIDs Expenditureover 5 years5period period NSAIDs Expenditure over yeas 1200000 celecoxib (NED) 1000000 rofecoxib (NED) 800000 nimesulide (NED) 600000 meloxicam (NED) 400000 tenoxicam (NED) sulindac ( ) 200000 piroxicam ( ) 0 3 9 1 2 2 3 9 0 0 1 200 200 200 200 199 200 200 200 200 199 3Q 1Q 3Q 1Q 1Q 3Q 1Q 3Q 1Q 3Q Warfarin-DI Most frequently found DI: - Aspirin - Amiodarone - NSAIDs64
  • 62. Warfarin + Warfarin Potential DI Haemorage 4705 1395 82S 29.7% 5.9% 1995 365 28A 17.8% 7.9% 1067 118 18E 11.1% 15.3% 776 190 3F 24.5% 1.6% NSAIDs & COX2100%80%60%40%20% 0% 21- 31- 41- 51- 61- 71 21- 31- 41- 51- 61- 71 21- 31- 41- 51- 61- 71 21- 31- 41- 51- 61- 71 30 40 50 60 70 up 30 40 50 60 70 up 30 40 50 60 70 up 30 40 50 60 70 up 30 Baht Cash Gov-SE SSS Cox Trad 65
  • 63. % Patient receiving antidementia drugs N, % statin (FY2546) ( - , - , - ) 3 1 5 38 100% 2 3 31 1 10 83 2 260 109 90% 22 215 80% 1082 70% 15 780 60% 50% 166 137 176 616 743 40% 598 30% 1353 1089 20% 11 10% 0% Original Original Locally Made Original Original Locally Made Original Original Locally Made NED ED NED ED NED ED hosp A hosp B hosp C OOP UC SSS66
  • 64. 30 (visits) Angiotensin II antagonists & combinations (4 .) Hospital Drug Management Pyramid Goal Support mechanism Function Quality Use-Product Std setting Pra escri se Procurement •Pr pen ctic be •Di e Management s •Co uns E-C Supp CPG •PTC el Product Ql & lini ort •Finance/BudgetStd d cal Price info l st d tQ info oc •DUA duc Pro •Risk Monitoring Utilization indicators Drug Code 67
  • 65. : - - Congratulations! Routine to Research to Routine R1 R2 De c ma ision de Action De Data Intelligence II c ma ision de Action Data Intelligence I R1 R2 New Std2 R1 R2 New Std1 time Continuous Quality Improvement68
  • 66. & Outline• – –• Routine• Specific 69
  • 67. DUA • Routine analysis e.g. – ( ) .( , OP-IP, - ) – / / /admission ( , ) – – Trend DUA • Specific – Quality of care – Management efficiency – Impact from policy change70
  • 68. •1 .• .• benchmarking Example Routine analysis 71
  • 69. Basic Utilization Statistics OP ? (IT-paper) Field72
  • 70. HN (IT-paper)• HN Null transaction• transaction master table – 1 HN 3,754 HN• HN – 0000000 transaction – 5 HN – 6 + 2 digit HN N01238, N01388 (1892HN) Consequence? Management? (IT-paper)• Null• transaction master table• 1 HN – 1 : many ( HN+ Date) – 1 : many ( ) Consequence? Management? 73
  • 71. Drug code (IT-paper) • Null • transaction master table • 9999999 • Consequence? Management? Total = V x P74
  • 72. Total = V x PTotal = V x P 75
  • 73. - • – - - / / vs – HN - - vs • – PDX - - 1 field pdx sdx flag 1 AN 1 PDX HN DIAGDATE AN ICD10 DRGNO 40000xxxx 06-Sep-07 50000xxxx Z768 1 40000xxxx 07-Sep-07 50000xxxx H408 1 40000xxxx 25-Sep-07 50000xxxx H401 1 40000xxxx 26-Sep-07 50000xxxx H4312 1 40000xxxx 27-Sep-07 50000xxxx H3342 1 40000xxxx 28-Sep-07 50000xxxx H4082 1 40000xxxx 01-Oct-07 50000xxxx H4012 1 1 Prescno 1 PDX rxNo ICDCode dxtype 5012281300 I10 1 5012281300 R91 176
  • 74. • – – transaction master table (HN, drug code)• – PDX, clinic, – ,• – Dispense amount = 0, less than 0 – Dates: . vs . – Dispense date < Discharge date > DischargePRSCDATE HN AN RGTDATE DCHDATE MEDITEM QTY SALERATE STATUS 20/5/2550 50000xxxx 50000xxxx 11/1/2550 15/1/2550 104 1 27 126 20/5/2550 50000xxxx 50000xxxx 11/1/2550 15/1/2550 36 2 3 126 10/6/2550 49001xxxx 500xxxxxx 3/1/2550 16/1/2550 500 1 18 146 10/6/2550 49001xxxx 500xxxxxx 3/1/2550 16/1/2550 229 1 6 146 77
  • 75. Routine Analysis 1. 1.1 (OP) 1.2 (OP) 1.3 (OP)78
  • 76. 2. x (IP-OP) x Trend 180,000,000 160,000,000 140,000,000 120,000,000 - 100,000,000 80,000,000 60,000,000 40,000,000 20,000,000 - 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2547 2548 2549 OP IP 3,000,000 2,500,00030 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 - 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2547 2548 25499,000,0008,000,0007,000,0006,000,0005,000,0004,000,0003,000,0002,000,0001,000,000 - 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 79 2547 2548 2549
  • 77. 80 2000000 4000000 6000000 8000000 10000000 12000000 14000000 16000000 18000000 20000000 0 . .-47 . .-48 4. . .-48 . .-48 3. . .-48 6. . .-48 5. . .-48 . .-48 . .-48 . .-48 . .-48 . .-48 / visit . .-48 ED 47 NED 47 / visit . .-49 . .-49 . .-49 . .-49 / admission (IP) . .-49 ED . .-49 (OP) . .-49 . .-49 (OP) . .-49 . .-49 . .-49
  • 78. 7. 10 (FY 47- 49) J05A = Direct acting Antiviral C10A = Lipid modifying agent J01D = Other betalactam antibiotics A10B = Blood Glucose Lowering agent, Excluded insulin J01C = Betalactam antibiotics, Penicillin B05B = IV Solution 81
  • 79. 8. 40 (OP 1 , IP 1 ) 9. 2082
  • 80. 10.11. visit 83
  • 81. 12. IP • 5 • + . paper84
  • 82. Example Specific analysis Quality START, STOPP START• Long-term, long-acting benzodiazepines STOPP• -blocker with COPD• PPI for peptic ulcer disease at full therapeutic dosage for > 8 weeks• Warfarin and NSAID together 85
  • 83. Management Efficiency . implement Generic Substitution - - - Policy • . CSMBS86
  • 84. .• Antibiotic –•• .• Plavix Clopidogrel•• 87
  • 85. . • > 700 – – Diagnosis – / • •88
  • 86. ระบบการจัดการขอมูลดานยาของสถานบริการสุขภาพที่มีมาตรฐาน จะสรางสนเทศที่สามารถนำไปใชประโยชน ในการตัดสินใจแบบ evidence-based decision making ทั้งในระดับสถานบริการสุขภาพและระดับนโยบายของประเทศไดสถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสุข