Sanidad en el País Vasco y enfermedades crónicas

LA SANIDAD EN EL PAIS VASCO R. Bengoa FUNDACION BAMBERG. Bilbao. Octubre 2009

Las Enfermedades Crónicas son la Prueba de Fuego para los sistemas de salud

¿Por qué concentrarse en este problema? • Porque 7 de cada 10 muertes están relacionadas con la enfermedad crónica • Porque el 72% del gasto está relacionado con la enfermedad crónica • Porque 2/3 del aumento en el gasto actual se debe al aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas

Porque va muy rápido … 1990 1995 2001 No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10% Mokdad AH, et al. JAMA 282:16, 1999, and 286:10, 2001.

Porque La mayor parte de las personas mayores tienen más de una enfermedad crónica Hypertension 17 24 23 20 16 Arthritis 11 22 23 22 21 Heart Disease 10 21 25 24 19 Eye Disorders 9 23 25 22 19 Diabetes Mellitus 8 22 21 21 27 Single Condition 0% 20% 40% 60% 80% 100% Condition+1 Condition+2 Condition+3 Condition+4+ Fuente: John Hopkins univ. 2004

Españoles : “Viajeros más Frecuentes” Consultas medicas / habitante. Europa. 2003 9.5 10 8 6 4 5.9 2 2.5 0 Gre Sue Por Fin UK Pb Ita Lux Irl Aus Fra Ale Din Bel Esp Países de Europa Ecosalud. OCDE 2005.

Gasto per capita para pacientes con numero diferente de enfermedades crónicas 20000 16819 Average per Capita Spending ($) 15000 10091 10000 7381 5062 5000 2753 994 0 0 1 2 3 4 >=5 No. of Chronic Conditions T.Bodenheimer.2009

Encuesta a Pacientes: ¿ Recordatorios Preventivos Recibidos? Percent of adults receiving preventive care reminders 75 49 50 50 44 37 38 25 0 AUS CAN NZ UK US 2004 Commonwealth Fund International Health Policy Survey

Adultos Enfermos Crónicos: Desarrollo de un Plan para la Auto Gestión de su enfermedad ? 100 65 58 56 50 50 45 37 0 CAN US NZ AUS UK GER * Adult reported at least one of six conditions: hypertension, heart disease, diabetes, arthritis, lung problems (asthma, emphysema, etc.), or depression. .Data: 2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults (Schoen et al. 2005a). Source: Commonwealth Fund National Scorecard on U.S. Health System Performance, 2006 9

Capacidad para Generar Información sobre los Pacientes Crónicos. 2006 List of patients by diagnosis List of patients' medications, including Rx by other doctors 100 92 88 81 80 72 74 75 68 63 55 59 50 37 37 26 25 25 0 CAN US GER NET NZ AUS UK Source: 2006 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians

Equipos que disponen de Enfermería para la “Gestión de Casos” 2005 Base: Adults with chronic disease Percent who have a nurse involved in case management 75 52 47 50 41 36 25 19 16 0 AUS CAN NZ US GER UK 2005 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Sicker Adults

Porque.. Un sistema perfectamente orientado a lo agudo  El paciente aparece  El paciente es tratado  El paciente es dado de alta  El paciente desaparece de la pantalla del radar R. Bengoa.2004

OK para medicina aguda Incompatible con medicina para crónicos

MUCHAS RAZONES PARA EL CAMBIO PERO ¿PARA QUÉ CLASE DE CAMBIO ?

Cambios de 1º y 2ª Orden 1º orden: extensión incremental del pasado y presente 2º orden: romper con el pasado y presente  Parece que hemos hecho más de lo primero  Parece que las circunstancias exigen más de lo segundo  La descentralización a las CCAA ha mejorado cosas. No ha cambiado el paradigma organizativo  Muchos problemas fundamentales persisten

• Si la mentalidad son cambios de tipo 1, es difícil de percibir las posibilidades más allá de la realidad existente. • Gestionar lo existente es importante : más o menos camas; más o menos personal … • Sin embargo, si atrapados solo en la gestión del presente y no ofrecemos un nuevo horizonte, vamos hacía atrás.

Intuimos que necesitamos hacer un cambio de 2º orden… Intuimos qué “sistema” necesitamos… La evidencia creciente también indica la dirección…

Ciertos modelos nos proporcionan una visión de “sistema”….. Son cambios de 2º orden … Gestión de casos complejos Sistema de Salud Comunidad Organizacion de atencion Gestión de Recursos y sanitaria la Atención Politicas Auto Diseño Apoyo a Sistemas de gestión sistema la información prestación decision clinica Apoyo a la auto gestión Paciente Interacciones Equipo de Estratificación del riesgo salud Informado Productivas Activado Proactivo Resultados Clínicos y Funcionales

Sistema de Salud Comunidad Organizacion de atencion Recursos y sanitaria Politicas Auto Diseño Apoyo a Sistemas de gestión sistema la información prestación decision clinica Paciente Interacciones Equipo de Informado Productivas salud Activado Proactivo Resultados Clínicos y Funcionales

Castlefields Health Centre, Runcorn, Cheshire Gestión de Casos. Resultados Dirigido a Pacientes de más de 65 años con: • 4 o más condiciones crónicas • 2 o más ingresos hospitalarios en último año . • 2 o más ingresos a urgencias en último año. • Con más de 4 medicamentos a la vez • Dificultades en la vida diaria En el primer año • 15 % de reducción en ingresos • Tiempo de estancia se reduce en 31 %(de 6.2 a 4.3 días) • Se estima un ahorro de £300,000 en ingresos hospitalarios. Source: Modernisation Agency. Learning distillation of chronic disease management programmes in the UK. July 2004

Estratificación del riesgo Nivel 3 Gestión de casos Case Muy complejos; Manag co-morbilidad; ement alto uso recursos Specialist Nivel 2 Disease Gestión de enfermedad : Management Alto riesgo Nivel 1 Supporting care Apoyo a la auto gestión and self care Pacientes con buen control

Resultados  Reducción de 15% en mortalidad por Insuficiencia Cardiaca (1996-2001)  Reducción del 25% en tasa de ingreso hospitalario en insuficiencias' cardiaca (1998-2001)   Tasas de Mortalidad post infarto 50% más bajas que hospitales parecidos en el estado de California  Mortalidad general cardiovascular menor en un 30% en la población KP que en la población no-KP.

Indicadores de Calidad: % de pacientes recibiendo pruebas recomendadas y medicación. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1996 1998 2000 2002 HbA1c test LDL test Antihypertensive medications Fireman B, Bartlett J, Selby J. Can disease management reduce health care costs by improving quality? Health Affairs 2004;23(6):63-75.

2002 Current Adult Smokers 30.0% 25.7% 25.0% 23% 20.8% 19.6% 20.0% 16.4% Men 15.0% 13.3% 14% Women 12.2% Overall 10.5% 10.0% 5.0% 0.0% United States California Kaiser Permanente Source: Kaiser Permanente Division of Research - Preliminary Member Health Survey report prepared by Nancy P. Gordon, ScD, Division of Research 10/14/2003 Source: CDC-National Center for Chronic Disease Prevention & Health Promotion Behavioral Risk Factor 26 Surveillance System 2002

EVIDENCIA CRECIENTE

TENEMOS UNA EPIDEMIA NO VA A MEJORAR TENEMOS ALGUNOS MODELOS Y MARCOS DE REFERENCIA TENEMOS ALGUNAS HERRAMIENTAS TENEMOS RESULTADOS ESPERANZADORES EL PROBLEMA ES CÓMO AVANZAR HACIA CAMBIOS DE 2º ORDEN…..

Status Quo Nueva forma de trabajar Necesidad incorporados al percibida cambio sector de la salud Puesta en marcha por Gerentes senior gerentes intermedios crean un Plan Se desvela el Plan y se Estrategia Nueva. buscan adhesiones Nueva Visión

PLAN ! OCURRE UN MILAGRO ! IMPLEMENTACIÓN “ Creo que podría usted ser un poco más explícito en la segunda fase “

Cultura Jerárquica - enfoque en la estabilidad - reglas y regulación .. Cultura de “Desarrollo” - promueve la innovación - experimentación - riesgo

En el País Vasco… Desarrollando una Gestión de arriba– abajo centralizada Introduciendo Desarrollando la incentivos de “mercado” capacidad de animando la Mejor Servicio liderazgo local competencia entre por los centros y entre profesionales profesionales y gerentes locales Da más voz a IDEAS 60% los ciudadanos

¿ Que ha funcionado ?  Ciencia: Suficiente evidencia; alta calidad  Gestión del cambio ?  Liderazgo clínico real /Participación de los profesionales  Gestión estratégica de “sistema”  Uso de tecnología más y más compleja en sistemas de información  Procesos explícitos para compartir los datos de rendimiento de los profesionales (“healthy competition”)  Cultura de responsabilización.  Educación del paciente y auto -gestión  Perseverancia; continuidad; años.

Debate estratégico “arriba” & Debate a más niveles Jerarquía organizada & Provisión de espacios y autonomía para experimentar. Proceso abajo -arriba

¿ Podemos hacer esto por decreto ? ¿Podemos implantar otra mentalidad para que los profesionales y pacientes hagan otra cosa? Probablemente NO pero SI podemos aportar un nuevo contexto, una imagen del futuro, las herramientas y el apoyo para permitir que los profesionales, pacientes y gestores locales hagan el cambio. Eso es lo que vamos a hacer en Euskadi

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Sanidad en el País Vasco y enfermedades crónicas

by Miguel Angel Mañez on Feb 19, 2010

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