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Demencias Demencias Presentation Transcript

  •  Enfermedad ligada a la edad, uno de los factores que han contribuido a incrementar su prevalencia se deriva del envejecimiento progresivo de la población.  Es un síndrome; declinar de las funciones superiores (memoria).  Se suelen sumar alteraciones psicológicas y del comportamiento, produciendo en el sujeto una discapacidad progresiva. Síndrome demencial Nivel de conciencia normal Ser adquirido y persistente en el tiempo Ser de suficiente intensidad como para tener repercusión en el funcionamiento personal, laboral o social
  •  Prevalencia en México de demencia en ancianos de 8.6 y 8.5% para las áreas urbana y rural (Llibre Rodríguez et al., 2008)  En un estudio publicado en Lancet en el 2005, se estimaron 4.6 millones de casos nuevos por año.
  •  Es de etiopatogenia heterogénea y puede ser mixta  Las causa más frecuente de demencia en el anciano es el Alzheimer, 60% y un 70% de los casos.  Existen varios tipos de clasificación de las demencias algunas variaciones dependiendo del grupo, OMS, CIE 10, DSM IV, Asociación Psiquiátrica Americana (APA), Instituto Nacional para los desordenes neurológicos y los desordenes relacionados (NINCDS-ADRA). De acuerdo con su origen, se puede clasificar en: Existen más de 55 enfermeda des que pueden causar demencia Demencia cortical •Enfermedad de Alzheimer Demencia subcortical •enfermedad de Parkinson, encefalopatía tóxica o metabólica Demencia cortico-subcortical • vasculopatías, traumatismos
  • Demencia en enfermedad de Alzheimer • De inicio temprano • De inicio tardío • Mixta o atípica • Inespecífica Demencia vascular • De inicio agudo • Multi-infarto • Vascular subcortical • Mixta: subcortical y cortical • Otras demencia vasculares • Inespecífica Demencias propias de otras enfermedades • Enfermedad de Pick • Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob • Enfermedad de Huntington • Enfermedad de Parkinson • Asociada a infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) • Asociada a otras enfermedades Demencia no especificada
  • Clasificaciones de demencias
  • Clasificación de demencias  La demencia es un síndrome que puede ser causado por múltiples etiologías, donde la más frecuente es la enfermedad de alzheimer.  DSM-IV (manual diagnóstico y estadístico de trastornos mentales) de la AAP  CIE-10 de la OMS 1.- Demencias corticales 2.- Demencias frontotemporales 3.- Demencias vasculares 4.- Demencias secundarias
  • Demencias corticales Enfermedad de Alzheimer:  Enfermedad degenerativa caracterizada por la pérdida de la memoria de forma gradual y continua, con afectación global del resto de las funciones superiores, repercutiendo en actividades laborales y sociales. Patogenia: no se conoce - Disminución de inervación colinérgica en áreas neocorticales o hipocámpicas - Pérdida de las neuronas del prosencéfalo basal
  • Demencias corticales Enfermedad de Alzheimer: Factores de riesgo: i. Edad avanzada ii. Género femenino iii. Bajo nivel educativo iv. Depresión v. Traumatismo cerebral vi. Síndrome de Down Genes de vulnerabilidad i. Apolipoproteína E: ii. Gen que codifica el receptor de lipoproteina de baja densidad iii. Alelo A2 del antígeno HLA iv. Hidrolasa bleomicina
  • Demencias corticales Enfermedad de Alzheimer Formas de aparición: a) Precoz: 30-60años, 5% b) Esporádica: >65años
  • Demencias corticales
  • Demencias corticales Demencias frontotemporales Demencia caracterizada por un declive de las funciones superiores del SNC de inicio insidioso y progresivo lento, acompañado de alteraciones conductuales, sociales y lenguaje. Epidemiología: Es el tercer tipo de demencia mas común después de Alzheimer. Prevalencia de 17.6/100mil hab Mas frecuente en hombres A partir de 59 años 30-50% con antecedentes familiares de este tipo de demencia Clínicamente: Los pacientes debutan con trastornos conductuales complejos pero mantienen la función cognitiva
  • Demencias Subcorticales  Alteraciones cognitivas que aparecen en los pacientes con corea de Huntington, parálisis supranuclear o enfermedad de Parkinson. Clínicamente: I. Alteración de la marcha II. Rigidez III. Bradicinecias IV. Movimientos anormales
  • Demencias Subcorticales Demencia por cuerpos de Lewy:  Caracterizada por deterioro cognitivo progresivo asociado a una cognición y alerta fluctuante, alucinaciones visuales y parkinsonismo, pérdida transitoria de conciencia, síncope y tendencia a caídas. Enfermedad de Parkinson >70 años Depresión Confusión Psicosis Apolipoproteina E
  • Demencias Subcorticales
  • DemenciasVasculares  Toda demencia secundaria ocasionada por muerte neuronal debido a un previo evento isquémico o hemorrágico. Epidemiología: Segunda causa después de Alzheimer 18% de las demencias Mayor incidencia en varones Factores de Riesgo: Hipertensos Cardiópatas Diabéticos VALORACIÓN: < 4 puntos : Probable demencia cortical 4 - 7 puntos : dudoso o demencia mixta > 7 puntos : Probable demencia multiinfarto
  • DemenciasVasculares Clínicamente: (dependen de localización y magnitud) - Inicio brusco - Deterioro escalonado y fluctuante - Signos neurológicos focales Causas: i. Infartos únicos o múltiples ii. Enfermedad de pequeños vasos iii. Hemorragias e hipoperfusión
  • Demencias Secundarias Conjunto de procesos que pueden producir un deterioro cognitivo 1. Enfermedades del SNC (infecciones, tumores, hematomas, hidrocefalia) 2. Enfermedades sistémicas o metabólicas 3. Polifarmacia (5%)
  • Diagnostico de demencias 1.- Confirmar el diagnóstico de demencia 2.- Clasificar la demencia e identificar agente causal
  • DIAGNOSTICO DE DEMENCIAS Anamnesis - Antecedentes personales (factores de riesgo cardiovascular, abuso de alcohol, intoxicaciones, traumáticos, psiquiátricos, neurológicos) - No patológicos (nivel educativo y escolarización) - Heredo- familiares (demencia o síndrome de Down) - Historia farmacológica Exploración física y neurológica  Lo más completa posible buscando signos de localidad, extrapiramidalismo, de liberación frontal y, sobre todo, alteraciones de la marcha. Evaluación neuropsicológica y funcional  Escalas breves cognitivas.  Baterías neuropsicológicas.  Escalas de actividades de la vida diaria. Pruebas complementarias (Fundamentalmente clínico)
  • Fármacos asociados a deterioro cognitivo  Cardiotónicos: digoxina.  Antiarrítmicos: disopiramida, quinidina.  Hipotensores: propanolol, metoprolol, atenolol, verapamilo, nifedipino, prazosín.  Antibióticos: cefalosporinas, ciprofloxacino,metronidazol.  Anticolinérgicos: escopolamina.  Antihistamínicos.  Benzodiacepinas y barbitúricos: alprazolam, diazepam, lorazepam, fenobarbital.  Relajantes musculares: baclofen.  Antiinflamatorios: aspirina, ibuprofeno, naproxeno,  indometacina.  Analgésicos narcóticos: codeína.  Antidepresivos: imipramina, desipramina, amitriptilina, fluoxetina.  Anticonvulsivantes: carbamacepina, valproico, fenitoína.  Antimaniacos: litio.  Antiparkinsoniano: levodopa, pergolida, bromocriptina.  Antieméticos: metoclopramida.  Antisecretores: ranitidina, cimetidina.  Antineoplásicos: citarabina, clorambucil.  Inmunosupresores: interferón, ciclosporina.  Corticosteroides: hidrocortisona y prednisona.
  • Escalas breves cognitivas Son instrumentos de screening (aplicación rutinaria) Pruebas cortas, accesibles, de aplicación rápida  Mini Mental State Examination de Folstein Escalas de evaluación funcional Establecen el impacto del deterioro cognitivo sobre la conducta cotidiana se requieren instrumentos de evaluación funcional, esenciales para el adecuado manejo clínico del paciente. • Indice de Blessed modificada • Functional Assessment Questionnaire
  • Baterías neuropsicológicas Son escalas cognitivas extensas que sistematizan una evaluación general del estado mental.  Alzheimer´s Diseases Assessment Scale (ADAS) Escalas de valoración evolutiva Para estatificar las distintas fases de la demencia • Clinical Dementia Rating (CDR) • Functional Assessment Stating (FAST) • Global Deterioration Scale (GDS). Escalas de valoración conductual Se basan en la observación de los pacientes con demencia o en la información obtenida de los cuidadores. • Neuropsychiatric Inventory de Cummings (NPI) • Behavioural Pathology in Alzheimer’s Disease Rating Scale
  • PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Biometría hemática Identificar anemia macrócítica (deficiencia de ácido fólico y vitamina B12) Bioquímicos (causas de delirium en el adulto mayor) - Electrolitos (hiponatremia) - Calcio (hipocalcemia) - Glucosa (hipoglucemia o hiperglucemia) - Perfil renal (elevación de urea y creatinina) - Perfil hepático (elevación de enzimas hepáticas) - Perfil tiroideo (hipotiroidismo) - Vitamina B12 (su deficiencia causa demencia reversible) Examen general de orina (Diagnóstico de una infección urinaria - delirium) Estudios complejos - Pruebas de neuroimagen estructural y funcional - Estudios Genéticos Escasa utilidad diagnostica (descartar diagnósticos diferenciales)
  • Neuroimagen estructural Tomografía axial computerizada (TAC)  Tumores  Hematomas subdurales  Hidrocefalia Resonancia magnética (RM)  Pequeños infartos  Lesiones periventriculares y profundas de sustancia blanca.  Indicación fundamental es la cuantificación de la atrofia Neuroimagen funcional Tomografía computerizada por emisión de fotones simples Tomografía por emisión de positrones (PET) Diagnostico diferencial de:  Demencia EA  Demencia frontotemporal  Demencia con cuerpos difusos de Lewy.
  • Estudios genéticos DX de demencia EA:  Gen que codifica la proteína precursora de amiloide (APP)  Gen que codifica Presenilinas (PS1 y PS2)  Gen que codifica Apolipoproteína E (ApoE). Marcadores en líquido cefalorraquídeo (LCR) DX de demencia EA:  Descenso de Aß42 (proteína beta-amiloide) en el LCR  Aumento de la proteína tau total en LCR
  • DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  • TRATAMIENTO 1- Tratamiento sintomático 2- Tratamiento de los trastornos de conducta 3- Intervención no farmacológica
  • 1- Tratamiento sintomático El tratamiento colinérgico incluye diversas posibilidades • Aumentar la cantidad del precursor • Inhibir la colinesterasa • Estimulación directa del receptor colinérgico • Estimulación indirecta colinérgica. El manejo práctico de los fármacos anticolinesterásicos Iniciación: - Establecer diagnóstico. - Valorar la situación cognitiva basal Titulación: - Incrementar la dosis hasta alcanzar la máxima tolerable. Monitorización: -Comprobar la actuación del fármaco. Supresión: - Cuando el grado de la demencia es muy severa
  • Inhibidores de acetilcolinesterasa Donepezilo Mecanismo de acción • Inhibidor específico y reversible de acetilcolinesterasa, colinesterasa Posología • Oral. 1 toma antes de acostarse. Ads. y ancianos: 5 mg/día durante 1 mes, evaluar evolución e incrementar a 10 mg/día. Embarazo • Contraindicado. Reacciones adversas • Diarrea, calambres musculares, fatiga, dolor, náuseas, vómitos, insomnio. Sobredosificación • Antídoto anticolinérgicos terciarios como atropina. Rivastigmina Mecanismo de acción • Inhibidor relativamente selectivo, pseudoirreversible de la acetil-colinesterasa. Posología • Inicial: 1,5 mg/2 veces día (desayuno y cena), a las 2 sem aumentar a 3 mg/2 veces día, aumentos posteriores a 4,5 y 6 mg/2 veces día. Contraindicaciones • Hipersensibilidad Reacciones adversas • Anorexia; agitación, confusión, ansiedad, mareos, somnolencia, temblor, dolor de cabeza; náuseas, vómitos. Sobredosificación • En sobredosis masiva puede utilizarse atropina.
  • 2- Tratamiento de los trastornos de conducta Los trastornos de conducta de la demencia constituyen la más dolorosa realidad palpable a la que se enfrentan pacientes, familiares y profesionales sanitarios. Asegurarse de: - ¿justifica el síntoma el tratamiento farmacólogico? - ¿existen riesgos? - ¿es un síntoma que responde al tratamiento farmacológico?
  • 1-Primera generación Disminuyendo en la práctica clínica debido a una mayor tendencia a inducir efectos secundarios. 2- Segunda generación Fármacos de elección. Control de los efectos adversos. Menor repercusión sobre la capacidad cognitiva. Antipsicóticos
  • Antipsicóticos Farmacos Dosis Beneficios Efectos Adversos Clozapina Población anciana no debe superar los 200 mg/día Eficacia en el control de síntomas psicóticos neutropenia, agranulocitosis. Risperidona De 0,5-2 mg/día detecta una reducción de los síntomas. Eficaz, en la sintomatología psicótica como en la conductual. Aprobado en los pacientes ancianos con demencia Extrapiramidales considerablement e infereriores. Olanzapina Dosis por encima de 10 mg Bajo riesgo de efectos extrapiramidales Eosinofilia, leucopenia, neutropenia.
  • Otros fármacos Farmacos Dosis Beneficios Efectos Adversos Ansiolíticos Lorazepam u oxacepam. - Lorazepam. De inicio 0.5 mg/día. De mantenimiento 0.5-4 mg/día. Pacientes con demencia. Alteraciones conductuales de menos gravedad. Empeoramiento del rendimiento cognitivo Antidepresivos Citalopram, sertralina. - Sertralina: De inicio 25. 50-200. - Citalopram: De inicio 10mg/día. Mantenimiento 10- 40 mg/día. Agitación y agresividad. Determinadas conductas reiterativas. Cefalea. Dificultades sexuales. Antiepilépticos Ácido valproico, carbamazepina y gabapentina. - Valproico. De inicio 200 mg/día. De mantenimiento 600-1200 mg/día. Trastornos de conducta tipo agitación en pacientes con demencia. Anemia, trombocitopenia.
  • 3- Tratamiento no farmacológico Se basan en gran medida en cambiar el modo de actuar del cuidador o en reestructurar el entorno en varios aspectos a fin de reducir los comportamientos problemáticos. Las cuatro R del cuidado de la demencia: a) Reafirmación: útil en la eliminación de la confrontación. b) Reorientación: Permite al paciente saber dónde se encuentra y qué está haciendo. c) Repetición: Recuerda al paciente lo que sucederá en un futuro inmediato y lo que deberá hacer en cada circunstancia. d) Redirección: Disminuye los comportamientos problemáticos distrayendo la atención del paciente de una circunstancia enfurecedora y frustrante a otra de contenido emocional más benigno.
  • GRACIAS