Infecciones de las vias urinarias

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Definiciones, epidemiologia, manifestaciones clinicas, diagnostico por laboratorio,tratamiento y pronostico de las IVU's.

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Infecciones de las vias urinarias

  1. 1. INFECCIONES DE LAS VIAS URINARIAS Manuel Santiesteban HerreraUniversidad Xochicalco Campus Tijuana
  2. 2. INTRODUCCION• Las IVU’s son muy comunes, aparecen en cualquier edad y sexo y son una causa significativa de morbi-mortalidad.• Sus manifestaciones varían de una colonización asintomática hasta síntomas irritativos.• Los nuevos antimicrobianos que pueden usarse por vía oral han reducido la necesidad de hospitalizaciones por infecciones severas. Campbell Walsh Urology, 10th ed, 2011
  3. 3. DEFINICIONES• Una IVU es una respuesta inflamatoria del urotelio a una infección bacteriana, usualmente asociada a bacteriuria y piuria. Campbell Walsh Urology, 10th ed, 2011
  4. 4. DEFINICIONES
  5. 5. “COMPLICADA?”• ANORMALIDAD DE LA VIA URINARIA• EXTREMOS DE LAS EDADES• EMBARAZO• DIABETES• INMUNOSUPRESION• USO DE ANTIMICROBIANOS RECIENTE• CATETER URINARIO• INFECCION NOSOCOMIAL• SINTOMAS DE MAS DE 7 DIAS Harrison Principios de med int., 18va ed, 2011
  6. 6. INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA• Las IVU’s son la causa de infección mas común. Patton et al, 1991• Representan 7 millones de consultas anuales Hooton and Stamm, 1997• 100,000 hospitalizaciones anuales Foxman et al, 2000• 1.2% de todas las consultas en mujeres y 0.6% de las de hombres Schappert, 1997 Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections: incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med 2002;11
  7. 7. FRECUENCIA DE INFECCIONES SINTOMATICAS Y BACTERIURIA ASINTOMATICA EN RELACION CON LA EDAD Kunin CM: Detection, Prevention and Management of Urinary Tract Infections, 3rd ed. Philadelphia, Lea & Febiger, 1979.
  8. 8. INCIDENCIA Y EPIDEMILOGIA1. Bacteriuria en mujeres = 3.5% de incidencia – Aumenta en personas hospitalizadas y con la edad2. 50% de mujeres tendrán una IVU3. Riesgo a IVU aumenta proporcional al numero de infecciones padecidas e inversamente al tiempo sin padecer una infección. Mabeck, 19724. Las reinfecciones ocurren después de 2 semanas Harrison & cols, 20115. 2/3 de las mujeres se benefician con la profilaxis antibiótica tras su segunda IVU
  9. 9. Prevalencia de bacteriuria por edad Stamey TA. The prevention of recurrent urinary infections. New York: Science and Medicine; 1973
  10. 10. Día de la recurrencia Medicine 1977;56:55
  11. 11. PATOGENESIS
  12. 12. Rutas de infección• Ruta Ascendente – Inoculación de microorganismos a la uretra – Edema vesical > RVU > infección• Ruta Hematógena – Rara – S. aureus• Ruta linfática – Infecciones G.I. y en absceso retroperitoneales Clínicas urológicas de la complutense, 5, 51-64, Servicio de publicaciones, UCM, Madrid, 1997
  13. 13. Patógenos Urinarios• Generalmente son anaerobios facultativos originados de la flora intestinal y vaginal.• En ciertos casos también toman importancia los microorganismos oportunistas. Microbiología medica, Jawetz 19ed.
  14. 14. “Los fastidiosos”• Anaerobios – Bacteroides fragilis, Clostridium perfringes, Fusobacterium spp, cocos anaerobios, etc.• Mycobacterias – TB, y otras especies de mycobacterias.• Chlamydia – No es común pero se ha visto implicada en IVU’s Infectologia clínica, Kumate-Gutierrez, 17ed
  15. 15. Virulencia Bacteriana• Las bacterias no invaden “porque si” al tracto urinario, sino que cuentan con una serie de factores “facilitadores” para cumplir su meta. – Hay 20 especies de E. coli uro patógena especifica • Adhesinas, proteasas, toxinas, factores de resistencia, mediadores de motilidad, hemolisinas, capsula, etc.
  16. 16. EVENTOS PATOGENICOS DE LA ECUP-E ECUP-E = E. coli uro patógena especifica• Adhesinas Bacterianas – Pili tipo 1 (Manosa sensibles) – FimH – Pili P (Manosa resistente) – Pili S
  17. 17. Kisielius PV, Schwan WR, Amundsen SK, et al. In vivo expression and variation of Escherichia coli type 1 and P pili in the urine of adults with acute urinary tract infections. Infect Immun 1989;57:1656.)
  18. 18. • Se piensa que hay una susceptibilidad a la adherencia bacteriana, esto comprobado por una mayor adhesividad en pacientes con IVU’s recurrentes.• También se cree en cambios a la adhesividad mediados hormonalmente.• Hay evidencia también de una predisposición en personas Lewis Le (a-b-) y (a+b-)
  19. 19. Schaeffer AJ, Jones JM, Dunn JK. Association of in vitro Escherichia coli adherence to vaginal and buccal epithelial cells with susceptibility of women to recurrent urinary tract infections. N Engl J Med 1981;304:1062–6
  20. 20. • Las FimH se adhieren a la uroplakina de la superficie vesical e invaden al urotelio.• Las ECUP se multiplican i forman CBIT, 6-8 horas después comienzan a formar biocapas.• Luego ocurre un eflujo de bacterias fuera de la biocapa para formar nuevas CBITCBIT= Colonias bacterianas intracelulares tempranas Anderson GG, Martin SM, Hultgren SJ. Host subversion by formation of intracellular bacterial communities in the urinary tract. Microbes Infect 2004;6:1094–1101
  21. 21. DEFENSAS DEL HUESPED1. Flora bacteriana normal2. Orina acida, hiperosmolar con uromodulina3. Respuesta celular y humoral4. Exfoliación tisular inducida por bacterias Reinhart & cols, Quantitation of Tamm Horsfall protein binding uropathogenic E. coli and lectins, J Infect Inmmun, 162; 1335, 1990
  22. 22. Alteraciones de los mecanismos de defensa• Obstrucción > estasis > colonización• Reflujo vesicoureteral• Diabetes Mellitus• Necrosis papilar renal• VIH• Embarazo• Vejiga neurogena
  23. 23. Manifestaciones Clínicas• En la cistitis usualmente hay disuria, frecuencia y urgencia. – Dolor supra púbico y hematuria son mas raros• Pielonefritis es clásicamente asociado a fiebre, escalofríos y dolor en flanco. – Nausea y vomito pueden estar presentes Guia practica clinica para el diagnostico y tratamiento de la IVU no complicada en la mujer, IMSS, 2010
  24. 24. FRECUENCIA DE LA SINTOMATOLOGIA Fairley F, Carson NE, Gutch RC, et al: Site of infection in acute urinary tract infection in general practice. Lancet 2:615, 1971. Copyright by The Lancet Ltd., 1971
  25. 25. DIAGNOSTICO• Análisis de la orina + clínica – RECOLECCION DE ORINA • ASEPSIA ADECUADA, CHORRO MEDIO, CUIDAR PERIODO MENSTRUAL, RECIPIENTE, ETC. • PUEDE USARSE CATETER, BOLSA ADHESIVA O PUNCION SUPRAPUBICA
  26. 26. Análisis de orina• Piura y hematuria “=“ inflamación• Bacteriuria – Sensibilidad = 40-70% – Especificidad = 85-95%• Piuria – Sensibilidad = 80-95% – Especificidad = 50-76%• Hematuria microscópica esta en 40-60% de las cistitis
  27. 27. Métodos de Screening rápido• Nitritos + Esterasa leucocitaria vs Cultivo con 103ufc/ml – Sens.= 71% – Esp. = 83% Pezzlo M. Detection of urinary tract infections by rapid methods. Clin Microbiol Rev. 1988 Jul;1(3):268–280
  28. 28. CULTIVO DE ORINA• CRITERIOS DE KASS (1960) – >100,000 ufc /ml • 1 cultivo (80%) • 2 cultivos (96%) • 3 cultivos (99%) • > 2 TIPOS DE BAC TERIAS ES CONTAMINADO – <10,000 ufc /ml • CONTAMINACION FISIOLOGICA – 10,000 – 100,000 ufc /ml • Sospechoso en pacientes sintomáticos Pediatr Integral 2005;IX(5):317-324
  29. 29. Localización de la IVU Stamey TA, Govan DE, Palmer JM. The localization and treatment of urinarytract infections: the role of bactericidal urine levels as opposed to serum level. Medicine 1965;44:1.
  30. 30. • Normalmente no son necesarios estos estudios, con algunas excepciones. 1. Sospecha de obstrucción uretral 2. Historia de cálculos 3. Necrosis papilar (drepanocitosis, DM, abuso de analgésicos) 4. Cirugías que predispongan a obstrucción 5. Poca respuesta a antimicrobianos después de 5-6 días 6. Diabetes mellitus 7. Riñones poliquisticos en pacientes en diálisis o insuficiencia renal 8. Vejiga neuropatíca 9. Patógenos inusuales (TB, hongos, etc.)
  31. 31. CAUSAS CORREGIBLES DE PERSISTENCIA BACTERIANA1. LITOS2. PROSTATITIS BACTERIANA CRONICA3. RIÑON ATROFICO INFECTADO4. DUPLICACION Y ECTOPIA URETERAL5. CUERPO EXTRAÑO6. QUISTE INFECTADO DEL URACO7. NECROSIS PAPILAR8. ABSESO PARAVESICAL CON FISTULA A VEJIGA9. DIVERTICULO URETRAL Y GLANDULAS PERIURETRALES INFECTADAS10. QUISTES COMUNICANTES INFETADOS
  32. 32. ULTRASONOGRAFIA• CALCULOS• HIDRONEFROSIS• PIONEFROSIS• ABSESO PERIRENAL• ORINA RESIDUAL
  33. 33. TAC & RM• Nefritis bacteriana• Absesos perirenales• Cálculos radio lucidos
  34. 34. Cistoureterografia miccional• Reflujo vesicoureteral• Vejigas neuropatícas• Divertículos uretrales
  35. 35. • Hippuran I-131 y tectenio-99m – Daño parenquimatoso – Función renal – Perfusión renal• Galio-67 – Pielonefritis y absesos renales• Leucos con Indio-111 – No han sido muy eficaces detentando foco inflamatorios
  36. 36. “COMO TRATAR?”• Debemos tomar en cuenta varios factores 1. IVU complicada o no complicada? 2. Duración del tratamiento 3. Espectro de actividad antibiótica 4. Efectividad contra el patógeno conocido 5. Efectos adversos del fármaco 6. Costo del fármaco 7. Edo. Del paciente Harrison, principios de med int, 17 ed.
  37. 37. RESISTENCIA BACTERIANA• Resistencia cromosomal innata• Resistencia cromosomal adquirida – Cepas mutantes gracias a tx debajo de la concentración mínima inhibitoria• Resistencia mediada extracromosomalmente – Adquirida y transferible (por plásmidos) – Todo antimicrobiano puede causar resistencia por plásmidos (raro en FQ y NFT)
  38. 38. TMP-SMX• Es la combinación mas usada para tratar IVUs.• Efectivo contra la mayoría de los uro patógenos.• Efectos adversos son comunes• Es barato• Evitar darlo en el embarazo Clin Infect Dis 2005;40:643–54
  39. 39. Nitrofurantoina• Efectiva para la mayoría de los uro patógenos (exceptuando P. areuginosa y Proteus)• No es útil en IVU’s altas• No afecta la flora normal• Usado para profilaxis efectivamente• Solo debe usarse los 2 primeros trimestres del embarazo Clin Infect Dis 2005;40:643–54
  40. 40. Cefalosporinas POR SU GRAN ESPECTRO, SE PUEDEN RESERVAR PARA IVU’s COMPLICADAS EN QUE LA TERAPIA PARENTERAL ES PREFERIBLE. SEGURAS EN EL EMBARAZO• 1ra gen : E. coli, Klebsiella, Proteus• 2da gen : + anaerobios• 3ra gen : + la mayoría de los gram negativos Clin Infect Dis 2005;40:643–54
  41. 41. Amino penicilinas• AMPICILINA Y AMOXICILINA DESARROLLARON RESISTENCIA DEL 40-60%.• Sus efectos pueden alterar la flora bacteriana.• COMBINACIONES CON INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS AUMENTAN SU EFECTIVIDAD.• Las penicilinas de amplio espectro ofrecen una alternativa contra pielonefritis no complicadas (piperacilina, mezlocilina, azlocilina) Clin Infect Dis 2005;40:643–54
  42. 42. Amino glucósidos• En combinación con TMP-SMX , son las drogas de elección para IVU’s febriles.• Nefrotoxicos y ototoxicos (tener cuidado) – 7mg/kg/d de gentamicina – 5-7mg/kg/d de tobramicina Clin Infect Dis 2005;40:643–54
  43. 43. Amino glucósido una vez al día (7mg/kg) vs cada 8 horas (1.5mg/kg) Nicolau DP, Freeman CD, Belliveau PP, et al. Experience with a once-daily aminoglycoside program administered to 2,184 adult patients. Antimicrob Agents Chemother 1995;39:650–5
  44. 44. Fluoroquinolonas• SU GRAN ESPECTRO LAS HACE IDEALES PARA EL TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LAS IVU’S.• Su resistencia esta aumentado por su uso indiscriminado.• PACIENTES CON CKD (<30ML/MIN) REQUIEREN AJUSTES DE DOSIS.• Contraindicado en niños, adolecentes y embarazadas (daño al cartílago)• FQ > niveles de teofilina y los antiácidos alteran su absorción Clin Infect Dis 2005;40:643–54
  45. 45. TX DE CISTITIS NO COMPLICADA
  46. 46. TX DEPIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA
  47. 47. TX DEPIELONEFRITIS AGUDA SEVERA
  48. 48. TX DEPIELONEFRITIS AGUDASEVERA (PARENTERAL)
  49. 49. PROFILAXIS POST-COITAL
  50. 50. Guidelines in urological infections, M. Grabe (chairman), T.E. Bjerklund-Johansen, H. Botto, B. Wullt, M. Çek, K.G. Naber, R.S. Pickard, P. Tenke, F. Wagenlehner, European Association of Urology 2011
  51. 51. Gracias

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