gpc asma

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Presentaciones (Diapositivas) de las Jornadas de Socialización de las GPC Guías de Practica Clínica Colombia 2013

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  • De aquí en adelante con los datos de este paciente analizare cual debería ser el tratamiento para un paciente como este.
  • ELIDA HABLA BREVEMENTE DEL TTO ESCALONADO
  • ELIDA
  • gpc asma

    1. 1. GUIA DE PRACTICA CLÍNICA EN NIÑOS CON DIAGNOSTICO DE ASMA Elida Dueñas Mesa Neumóloga Pediatra Carlos E. Rodríguez M. Neumólogo Pediatra Rodolfo Dennis Verano Asesor Nacional GPC ASMA
    2. 2. ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE NEUMOLOGÍA PEDIATRICA • 77 ASOCIADOS • Epidemiólogos clínicos • Neumólogos clínicos • Experiencia en la realización de GAI de consenso formal • Realización previa de GAI • Neumólogo -epidemiólogo con entrenamiento en fármaco- economia NO ES SUFICIENTE Es necesario: • Tener iniciativa y “ganas” • Conocer, familiarizarse y aplicar la metodología propuesta • Rigurosidad académica • Habilidades de comunicación escrita
    3. 3. GAI DIAGNOSTICO DE ASMA EN NIÑOS, NIÑAS Atención integral y seguimiento de niñas y niños con asma Conformación del grupo
    4. 4. GUIA DE PRACTICA CLÍNICA EN NIÑOS CON DIAGNOSTICO DE ASMA Entidades participantes: Asociación Colombiana de Neumología Pediátrica Asociación Colombiana de Asma Alergia e Inmunología Sociedad Colombiana de Pediatría Universidad de la Sabana Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria
    5. 5. En niños el diagnostico de asma es 1. Cl nicoí 2. La espirometr a es el nico m todo que hace el diagnosticoí ú é 3. La oscilometria de impulso es el metodo m s indicado en la edad pedi trica para hacer diagnostico de asmaá á 4. En ni os es dif cil e improbable hace un diagnostico de asmañ í 5. Cl nico y la espir metr a u oscilometria pueden confirmar el diagnosticoí ó í
    6. 6. Generalidades Diagnostico clínico y para-clínico Tratamiento no farmacológico • Prevención primaria • Prevención secundaria Tratamiento farmacológico Situaciones especiales • Asma en pre-escolares y lactantes • Asma de ejercicio • Asma del adolescente Cartilla para padres y niños con asma
    7. 7. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO • Prevención primaria • Prevención secundaria TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
    8. 8. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO • Prevención primaria
    9. 9. ¿Mujer de 26 años con antecedente de asma en la niñez, primer hijo con asma , que recomendaciones se le deben hacer para prevenir el asma en su próximo bebe? 1. Evitar aero-alergenos 2. Evitar el consumo de alimentos alerg nicosé 3. Consumir cidos grasos poli-insaturados y pro bi ticos durante elá ó embarazo 4. Ninguna medida puede prevenir o predecir totalmente la presencia de asma en su pr ximo hijoó
    10. 10. Por favor haga su selección ... ¿Cuáles recomendaciones debe hacer el pediatra para prevenir el asma en la primera vista de control de niño sano? 1. Recomendar el uso de formulas de leche infantil modificadas 2. Utilizar aceite de pescado rico en cidos grasos poli-insaturados omega -3á 3. Promover la lactancia materna por su efecto protector en los primeros a os de vidañ 4. 2 y 3 son ciertas 5. 3 es cierta
    11. 11. Evitar aero-alergenos Evitar aeroalérgenos No se sugiere evitar aeroalergenos durante la gestación y/o los primeros 6 meses de vida como una estrategia para prevenir el asma en la niñez. √
    12. 12. Sensibilización a alimentos Sensibilización a los alimentos No se recomienda evitar alérgenos alimentarios durante la gestación y la lactancia, como estrategia para prevenir el asma en la niñez. B
    13. 13. Lactancia materna Se recomienda promover la lactancia materna por los múltiples beneficios que brinda. En relación con el asma, se recomienda promoverla debido a que puede tener un efecto protector que se presenta en los primeros años de vida C
    14. 14. Formulas de leche infantil modificadas Fórmulas de leche infantil modificadas No se sugiere el uso de leches de fórmulas infantiles modificadas como estrategia preventiva para evitar el desarrollo de asma. √
    15. 15. Ablactación Interrupción de la lactancia No se sugiere hacer modificaciones en los esquemas rutinarios de la interrupción de la lactancia practicados en el país, como estrategia preventiva del asma. √
    16. 16. Suplementación nutricional No se recomienda la ingesta de aceite de pescado como suplencia nutricional de ácidos grasos poli- insaturados omega-3 durante el embarazo B
    17. 17. Otros nutrientes Otros nutrientes No se sugiere la ingesta de otro tipo de nutrientes durante la gestación y/o los primeros 6 meses de vida como una estrategia para prevenir el asma en la niñez. √
    18. 18. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO • Prevención secundaria
    19. 19. Edad 3 años . Actualmente con diagnostico de asma. Peso : 19 kg talla : 96cm ¿Además del tratamiento que otras recomendaciones debe hace usted como pediatra? 1. Evitar la exposici n a cigarrillo y humo de le aó ñ 2. Evitar el sobre-peso 3. Considerar intervenciones educativas multifac ticas para el control de al rgenos yé é aplicar vacuna contra Influenza 4. Todas son verdaderas 5. 1-2 son verdaderas
    20. 20. Control del polvo casero Intervenciones en alergia a acaros : •Utilizar protectores de colchones •Eliminar las alfombras •Eliminar los juguetes de peluche de la cama de los niños •Lavar regularmente la ropa de cama con agua caliente •Utilizar acaricidas para tapicerías •Lograr una buena ventilación √
    21. 21. Otros alergenos Se recomienda que los pacientes que tienen asma deben: •Ser interrogados acerca de la exposición a alérgenos inhalados, principalmente alérgenos intradomiciliarios •Reducir la exposición a alérgenos a los cuales está sensibilizado y expuesto. •Evitar los alérgenos mediante un enfoque multifacético y comprensivo. •Considerar intervenciones educativas multifacéticas para el control de alérgenos en la casa A
    22. 22. Exposición a humo de cigarrillo Consecuencias del tabaquismo. Ningún niño, asmático o no, debe fumar o exponerse a ambientes con humo de cigarrillo Programas anti-tabaquismo C
    23. 23. Contaminación ambiental Se recomienda •No practicar ejercicio en el exterior cuando hay altos niveles de contaminación ambiental •No exponerse a estufas de gas, humo de madera quemada o leña y olores fuertes en lugares que no son ventilados C
    24. 24. MANIPULACIÓN ALIMENTARIA No se recomienda hacer cambios en la dieta del paciente con asma. Los niños con asma deben recibir una dieta balanceada semejante a la que ingieren los niños sin asma. √ Electrolitos Ácidos grasos Vitaminas oligoelentos
    25. 25. Probioticos No se recomienda el uso de probióticos para el manejo del asma. B Reducción de peso en niños obesos con asma Se recomienda la reducción de peso en pacientes obesos con asma, para mejorar su estado general de salud y mejorar el nivel de control de su enfermedad. C
    26. 26. ¿Debe este niño recibir esquema de vacunación completo? ¿Debe recibir vacuna para Influenza?
    27. 27. Vacunación Se recomienda : Administrar todas las vacunas en niños con asma en su forma habitual, independiente de alguna consideración relacionada con la presencia de su enfermedad Aplicar anualmente la vacuna de Influenza inactivada para pacientes con diagnostico de asma. Es seguro administrarla en niños mayores de 6 meses y adultos B
    28. 28. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO • INMUNOTERAPIA • Inmunoterapia Subcutánea • Inmunoterapia Sublingual
    29. 29. Inmunoterapia sublingual La inmunoterapia sublingual no puede ser recomendada actualmente para el tratamiento del asma en la práctica habitual. B No se recomienda la inmunoterapia para profilaxis primaria √
    30. 30. Por favor haga su selección ... La madre de este niño no quiere darle tratamiento ¿usted tiene la evidencia científica suficientes para darle otro tipo de terapia, cual de estas indicaría por su alta evidencia? 1. Promover espec ficamente la nataci ní ó 2. Homeopat aí 3. Acupuntura 4. Respiraci n Buteycoó 5. Ninguna de las anteriores tiene suficiente evidencia para recomendarla
    31. 31. MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA
    32. 32. Homeopatía Acupuntura Hierbas y medicina tradicional china No se recomiendan las hierbas y plantas chinas para el tratamiento del asma B No se recomienda el uso rutinario de acupuntura en niños con diagnóstico de asma. B No se recomienda la homeopatía como parte del tratamiento. A
    33. 33. Yoga y respiración Buteyco Se recomienda considerar la técnica Buteyko para ayudar a los pacientes a controlar los síntomas de asma. A Hipnosis y terapia de relajación No se recomienda el uso de hipnosis o de terapias de relajación en forma rutinaria para el manejo del asma en niños. La relajación muscular puede beneficiar la función muscular. A
    34. 34. GAI asma OBJETIVO DEL TRATAMIENTO Objetivos del tratamiento Enfoque del escalonamiento terapeutico Se recomienda Intentar alcanzar el control del asma a largo plazo con la menor cantidad de medicación y con mínimo riesgo de efectos secundarios A • Clasificar la gravedad de la enfermedad, • Comenzar la terapia en el escalón más apropiado para el nivel inicial de la enfermedad • Controlar tempranamente el asma y mantener el escalonamiento terapéutico (o la intensificación de la terapia) el tiempo que sea necesario y realizar una reducción escalonada de la terapia cuando el control es bueno. Buscar un equilibrio entre los objetivos del manejo de la enfermedad y los potenciales efectos secundarios derivados de la administración de medicamentos necesarios para obtener el control total del asma. √ • Antes de iniciar un nuevo medicamento el medico debe estar seguro de que el paciente tiene buena adherencia al tratamiento, adecuada técnica inhalatoria y eliminar factores precipitantes
    35. 35. INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CONTROLADOR Se recomienda en aquellos niños que requieren beta-2 de acción corta en forma regular Revisar el tratamiento Administrar terapia de control. . √
    36. 36. Por favor haga su selección ...Edad 3 años . Actualmente con diagnostico de asma. Peso : 19 kg talla : 96cm ¿Teniendo en cuenta la edad del niño que criterios tomaría en cuenta para darle tratamiento controlador a largo plazo? 1. Tener un ndice predictor de asma positivoí 2. Requerir tratamiento m s de tres d as por semana por un per odo de m s de 4 semanasá í í á 3. Presentar una segunda exacerbaci n que requiere tratamiento con corticosteroidesó sist micos durante un periodo de 6 mesesé 4. No le dar a tratamiento controlador a un ni o menor de 4 a osí ñ ñ 5. 1,2,3 son verdaderas
    37. 37. Se recomienda administrar terapia de control en niños de 0 a 4 años cuando: - Tienen un índice predictor de asma positivo - Requieren tratamiento más de tres días por semana por un período de más de 4 semanas - Presentan una segunda exacerbación que requiere tratamiento con corticosteroides sistémicos durante un periodo de 6 meses, - A - En niños de 5 a 12 años cuando presentan asma persistente, independiente del grado de gravedad. A INDICACIÓN DE TRATAMIENTO CONTROLADOR
    38. 38. Con respecto a la terapia controladora en asma todo lo siguiente es cierto, excepto: 00:00 1. Los corticosteroides inhalados son los medicamentos de control de primera l neaí 2. Los antileucotrienos son una terapia alternativa en asma leve persistente y esta indicada en preescolares con episodios de sibilancias por virus 3. Los beta -2 de acci n prolongada siempre se deben utilizar en conjunto con un corticoide inhalado.ó 4. La terapia combinada de un corticoide inhalado y beta -2 de acci n prolongada o corticoide inhalado yó antileucotrieno no esta indicada en la edad pedi tricaá
    39. 39. Elección del tratamiento de control Los corticosteroides inhalados son los medicamentos de control de primera línea A Se recomienda el uso de los corticosteroides inhalados cuando: - utilizan agonista beta-2 de corta acción tres veces o más a la semana - presentan síntomas 3 veces o más a la semana - presentan despertares nocturnos 1 vez a la semana B - 5 a 12 años y mayores de 12 años que han presentado una crisis de asma en el último año. B: >12 años C: 5-12 años
    40. 40. EFICACIA COMPARATIVA 1. Ante la evidencia de una eficacia comparativa similar entre los diferentes corticoesteroides inhalados 2. Un perfil de seguridad aceptable del dipropionato de beclometasona 3. Un costo por año de vida ajustado por calidad adicional muy elevado al elegir el propionato de fluticasona en lugar del dipropionato de beclometasona, Se recomienda utilizar este último como esteroide inhalado de elección para el tratamiento de los pacientes pediátricos con asma persistente. A
    41. 41. EQUIVALENCIA DE DOSIS Corticoesteroides inhalados Dosis bajas (µg) Dosis intermedias (µg) Dosis altas (µg) Dipropionato de beclometasona 100-200 >200 a 400 >400 Budesonida 100-200 >200 a 400 >400 Fluticasona 100-200 >200 a 500 >500 Ciclesonida 80-60 >160 a 320 >320 Mometasona 100-200 >200 a 400 >400
    42. 42. DOSIS DE INICIO - Dosis apropiada para el nivel de gravedad de la enfermedad. - Dosis razonable para iniciar el tratamiento con corticosteroides inhalados es 200 µg/día de beclometasona. - Menores de 5 años puede ser necesario administrar dosis más altas √
    43. 43. FRECUENCIA DE LA DOSIS - Dos veces al día, excepto la ciclesonida, la cual se puede administrar una sola vez al día. - El uso de budesonida una o dos veces al día se debe individualizar para cada paciente. - Ante buen control, continuar la administración de corticosteroides inhalados una vez al día, a la dosis total. A
    44. 44. EFECTOS SECUNDARIOS DERIVADOS DEL USO DE CORTICOESTEROIDES INHALADOS Aunque el uso de corticosteroides inhalados puede asociarse con efectos secundarios, un adecuado ajuste de su dosis reduce el riesgo frente al generado por la utilización de cursos repetidos de corticosteroides orales. El potencial efecto secundario de los corticosteroides inhalados a dosis bajas e intermedias sobre el crecimiento lineal está limitado a pequeñas reducciones en la velocidad de crecimiento, aproximadamente, 1 cm en el primer año de tratamiento, que no se mantienen a lo largo del tiempo .
    45. 45. ANTILEUCOTRIENOS - Tratamiento alternativo para el asma leve persistente. D - Preescolares con episodios de sibilancias por virus. B - En niños menores de 5 años que no pueden recibir corticosteroides inhalados √
    46. 46. CROMONAS-NEDOCROMIL-ANTIHISTAMINICOS • Cromonas: no hay una clara evidencia del beneficio del cromoglicato de sodio en niños menores de 5 años. • Teofilina: pueden tener un efecto benéfico • Los antihistamínicos y el ketotifeno son inefectivos .
    47. 47. En un niño mayor de 5 años en tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis de 400 µg al día (dosis intermedias) en quien no se haya alcanzado un adecuado control de su enfermedad la mejor opción de tratamiento sería 1. Aumentar la dosis de corticoide inhalado 2. Adicionar un Beta-2 acción prolongada 3. Adicionar un Antileucotrieno 4. Adicionar teofilina
    48. 48. En un niño menor de 5 años en tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis de 400 µg al día (dosis intermedias) en quien no se haya alcanzado un adecuado control de su enfermedad la mejor opción de tratamiento sería 1. Aumentar la dosis de corticoide inhalado 2. Adicionar un Beta-2 acción prolongada 3. Adicionar un Antileucotrieno 4. Adicionar teofilina
    49. 49. Criterios para la introducción de una terapia combinada Niños en tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis de 400 µg al día (dosis intermedias) en quienes no se haya alcanzado un adecuado control •Beta-2 acción prolongada •Antileucotrieno
    50. 50. INDICACIONES DE BETA-2 DE ACCIÓN PROLONGADA En niños mayores de 5 años en tratamiento con corticosteroides inhalados a dosis intermedias y que no hayan obtenido un buen nivel de control del asma. √ Se recomienda utilizar siempre la combinación de corticosteroide y agonista β-2 de acción prolongada inhalados en un solo dispositivo √
    51. 51. En menores de 5 años: -Control inadecuado del asma con el uso de dosis moderadas de esteroides inhalados - Utilizar los antileucotrienos como segundo medicamento de control. B Criterios para la introducción de una terapia combinada
    52. 52. British Guideline on the Management of Asthma- 2009 Control inadecuado con dosis INTERMEDIAS corticosteroides inhalados (400 mcg) Antileucotrienos Adicionar Recomendación grado B ANÁLISIS 5-12 años <5 años Beta-2 de acción prolongada Recomendación grado B
    53. 53. Escalón 5: uso continuo o frecuente de corticosteroides orales Niños no controlados con dosis altas de corticosteroides inhalados asociado a un agonista β-2 de acción prolongada, antileucotrienos o teofilina: •Corticosteroide sistémico en tabletas o jarabe a la dosis más baja posible √
    54. 54. Escalón 5: Anticuerpo monoclonal anti-IgE: omalizumab - Asma grave persistente no controlada - Pruebas cutáneas positivas e IgE elevada B - Debe administrarse en centros especializados √
    55. 55. REDUCCIÓN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN) La decisión se debe basar en: • La gravedad del asma • Los efectos secundarios de la terapia • El tiempo durante el cual se ha administrado • El beneficio logrado con su administración • Las preferencias de los pacientes, padres y cuidadores. √
    56. 56. ¿DESPUÉS DE 1 AÑO DE TRATAMIENTO ESTE NIÑO TIENE CONTROL DE SÍNTOMAS Y CONTROL FUNCIONAL? SE DEBE SUSPENDER EL TRATAMIENTO? COMO LO DEBO HACER?
    57. 57. REDUCCIÓN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN) Tratamiento con esteroides inhalados: • Dosis más baja posible con la cual se mantenga un adecuado control. • La tasa y la velocidad de reducción se debe individualizar: • Disminuir del 25 al 50 % de la dosis cada 3 meses. • En pacientes con asma leve con claro patrón estacional de aumento de sus síntomas, se puede: • Reducción más rápida durante la estación en la que no suelen exacerbarse los síntomas. √
    58. 58. Pacientes con asma leve persistente con adecuado control - Considerar el uso intermitente de salbutamol con los esteroides inhalados como terapia de rescate A En pacientes con asma persistente con esteroides inhalados y agonistas beta-2 de acción prolongada: - Disminuir la dosis de esteroides inhalados antes de suspender la administración del agonista beta-2 de acción prolongada. A REDUCCIÓN ESCALONADA DE LA TERAPIA (STEP-DOWN)
    59. 59. Los pacientes deben iniciar el tratamiento más apropiado (PASO) Según la severidad inicial de su asma . Si la respuesta al tratamiento es inesperadamente mala, verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnóstico ESCALONAR PARA MEJORAR EL CONTROL SEGÚN SEA NECESARIO DESESCALONAR HASTA ENCONTRAR Y MANTENER EL CONTROL EN EL MENOR PASO Asma leve intermitente Asma leve intermitente B2 agonista de acción corta inhalado ante sintomas B2 agonista de acción corta inhalado ante sintomas Terapia controladora Terapia controladora Adicionar corticosteroide inhalado 200- 400 mcgldía* Otros medicamentos preventivos si el esteroide no puede ser usado: Antileucotrienos Teofilina Adicionar corticosteroide inhalado 200- 400 mcgldía* Otros medicamentos preventivos si el esteroide no puede ser usado: Antileucotrienos Teofilina Iniciar terapia combinada Iniciar terapia combinada Aumentar corticosteroide inhalado a dosis intermedias 400 mcg Determinar el control •Buena respuesta •Continuar corticoide inhalado Beneficio del corticosteroide inhalado control inadecuado •Adicionar beta-2 agonista de acción prolongada No respuesta Adicionar otras terapias como antileucotrienos o tiofilina Aumentar corticosteroide inhalado a dosis intermedias 400 mcg Determinar el control •Buena respuesta •Continuar corticoide inhalado Beneficio del corticosteroide inhalado control inadecuado •Adicionar beta-2 agonista de acción prolongada No respuesta Adicionar otras terapias como antileucotrienos o tiofilina Persistencia de pobre control Persistencia de pobre control Aumente la dosis de corti- costeroide a 800 mcgldia* o más Aumente la dosis de corti- costeroide a 800 mcgldia* o más Uso de corticosteroides orales continuo o intermitente Uso de corticosteroides orales continuo o intermitente Usar diariamente corticosteroide oral en tabletas a dosis bajas. Mantener dosis altas de corticosteroide inhalado a 800 mcgldia* Referir a un neumólogo pediatra Usar diariamente corticosteroide oral en tabletas a dosis bajas. Mantener dosis altas de corticosteroide inhalado a 800 mcgldia* Referir a un neumólogo pediatra PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 SINTOMAS TRATAMIENTOSINTOMAS TRATAMIENTO vsvs Manejo escalonado en niños entre los 5 y los 12 años
    60. 60. Los pacientes deben iniciar el tratamiento más apropiado (PASO) Según la severidad inicial de su asma . Si la respuesta al tratamiento es inesperadamente mala, verificar la concordancia (PASO seleccionado) o reconsiderar el diagnóstico ESCALONAR PARA MEJORAR EL CONTROL SEGÚN SEA NECESARIO DESESCALONAR HASTA ENCONTRAR Y MANTENER EL CONTROL EN EL MENOR PASO Asma leve intermitente Asma leve intermitente B2 agonista de acción corta inhalado ante sintomas B2 agonista de acción corta inhalado ante sintomas Terapia controladora Terapia controladora . Adicionar un corticosteroide inhalado 200- 400 mcgldía* o Antileucotrienos . Adicionar un corticosteroide inhalado 200- 400 mcgldía* o Antileucotrienos Terapia combinada Terapia combinada En niños recibiendo corticosteroide inhalado adicionar un antileucotrieno En niños recibiendo antileucotrienos adicoonar un corticosteroide inhalado a 200- 400mcg/dia En menores de 2 años ir al paso 4 En niños recibiendo corticosteroide inhalado adicionar un antileucotrieno En niños recibiendo antileucotrienos adicoonar un corticosteroide inhalado a 200- 400mcg/dia En menores de 2 años ir al paso 4 Persistencia de pobre control Persistencia de pobre control Referir a un neumologo pediatra Referir a un neumologo pediatra PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 SINTOMAS TRATAMIENTOvs Manejo escalonado en niños menores de 5 años

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