Your SlideShare is downloading. ×
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Thanks for flagging this SlideShare!

Oops! An error has occurred.

×
Saving this for later? Get the SlideShare app to save on your phone or tablet. Read anywhere, anytime – even offline.
Text the download link to your phone
Standard text messaging rates apply

Form Pemilihan Balon Dewan Kota Tingkat Kelurahan

5,612

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total Views
5,612
On Slideshare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
102
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

Report content
Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
No notes for slide

Transcript

  • 1. PENGUMUMANPanitia Pemilihan Kelurahan (PPK) Bakal Calon Anggota Dewan Kota Tingkat KelurahanManggarai Selatan dengan ini mengumumkan kepada warga yang bertempat tinggal dilingkungan RW. 01 sampai dengan RW. 010 Kelurahan Manggarai Selatan tentang PendaftaranBakal Calon Anggota Dewan Kota, dengan persyaratan sebagai berikut:1. Warga Negara Republik Indonesia yang telah berusia sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun ;2. Bertaqwa kepadaTuhan Yang Maha Esa, serta setia kepada Pancasila dan UUD 1945;3. Sehat jasmani, rohani dan Bebas Narkoba serta Psikotropika (yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Kesehatan) dari Dokter Puskesmas atau Rumah Sakit;4. Berpendidikan serendah-rendahnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat, (yang dibuktikan dengan fotocopy Ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar yang dilegalisir);5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap dengan ancaman pidana 5 (lima) tahun atau lebih (yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian atau SKCK dari Polres);6. Tokoh masyarakat yang mempunyai integritas, moralitas, wawasan dan mendapatkan dukungan di lingkungan masyarakat setempat (Surat Dukungan Pencalonan yang ditandatangani oleh masyarakat lingkungan RW setempat paling sedikit 25 (duapuluh lima) orang dengan melampirkan fotocopy KTP);7. Sanggup untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Anggota Dewan Kota (dilengkapi dengan Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Tugas yang ditandatangani di atas materai);8. Bertempat tinggal tetap secara fisik dan administrasi di wilayah Kelurahan pada Kecamatan yang bersangkutan sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun terakhir secara terus menerus yang dibuktikan dengan identitas penduduk (KTP, KK dan Surat Keterangan dari RT/RW setempat);9. Bagi pengurus yang berasal dari Lembaga Kemasyarakatan dan Organisasi Partai Politik yang terpilih harus mengundurkan diri dari kepengurusan. Bagi warga yang memenuhi persyaratan dapat mendaftarkan diri sebagai Bakal CalonAnggota Dewan Kota dengan menyerahkan kelengkapan persyaratan sebagaimana di ataskepada PPK pada :Hari : Senin s.d Jum’atWaktu : 07.30 s.d 16.00 WIBTempat : Kantor Kelurahan Manggarai SelatanBatas waktu pendaftaran sampai dengan 14 (empat belas) hari sejak pengumuman inidisampaikan. Demikian untuk diketahui sebagaimana mestinya.Jakarta, 18 Maret 2013 Nama TandaTanganKetua PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)Sekretaris PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)Anggota PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)Anggota PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)
  • 2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama : …………………………………………………………Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………Pekerjaan : …………………………………………………………Status : …………………………………………………………Nomor KTP : …………………………………………………………Alamat : …………………………………………………………NomorTelepon : …………………………………………………………Kewarganegaraan : …………………………………………………………Pendidikan FormalSD Tamatan Tahun………… Lulus BerijazahSLTP Tamatan Tahun………… Lulus BerijazahSLTA Tamatan Tahun………… Lulus BerijazahAKADEMI Tamatan Tahun………… Lulus BerijazahSARJANA Tamatan Tahun………… Lulus BerijazahPendidikan Informal……………………………………………… Bersertifikat Tahun………….………….…...…………………………….. Bersertifikat Tahun………….Pengalaman Organisasi…………...……………………………..……………………………………….…………...……………………………..……………………………………….Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jakarta, ……………………………. 2013 Yang membuat, ( …………………………….. )
  • 3. PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA PADA HARI INI, HARI..…………………. TANGGAL………………………. BULAN APRIL TAHUN 2013,PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKATKELURAHAN MANGGARAI SELATAN MENETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :1. HASIL PENGUMUMAN PENDAFTARAN TAHAP PERTAMA SELAMA 14 (EMPAT BELAS) HARI YANG DIMULAI DARI TANGGAL ..…S/D TANGGAL……. DAN PENGUMUMAN TAHAP KEDUA SELAMA 7 (TUJUH) HARI YANG DIMULAI DARI TANGGAL ..……. S/D TANGGAL……. TERNYATA TIDAK ADA BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA YANG MENDAFTAR.2. BERDASARKAN HASIL PENGUMUMAN PENDAFTARAN TAHAP PERTAMA DAN TAHAP KEDUA, DENGAN INI DILAPORKAN BAHWA DI KELURAHAN MANGGARAI SELATAN TIDAK ADA BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA.DEMIKIAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA INI UNTUKDIKETAHUI SEBAGAIMANA MESTINYA. JAKARTA, APRIL 2013 PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN NAMA TANDA TANGANKETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)
  • 4. BERITA ACARA DAFTAR NAMA PEMILIH BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN Berdasarkan musyawarah Panitia Pemilihan Kelurahan (PPK) Bakal Calon Anggota DewanKota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan pada hari ………………………….. tanggal …………………………bulan Maret tahun 2013 telah ditetapkan Daftar Nama Pemilih Bakal Calon Anggota Dewan KotaTingkat Kelurahan Manggarai Selatan dengan susunan sebagai berikut : Demikian untuk diketahui sebagaimana mestinya. PPK BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN KETUA, ISMAIL SUMANTRI, SE NIP. 196305201985031008
  • 5. PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN PADA HARI INI, HARI ………………….. TANGGAL ………………. BULAN APRIL TAHUN 2013, PANITIAPEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHANMANGGARAI SELATAN TELAH MENGADAKAN PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWANKOTA TINGKAT KELURAHAN DENGAN HASIL SEBAGAI BERIKUT :1. JUMLAH PEMILIH YANG MEMPUNYAI HAK SUARA : 138 (seratus tiga puluh delapan) ORANG;2. JUMLAH PEMILIH YANG MEMBERIKAN HAK SUARA : 138 (seratus tiga puluh delapan) ORANG;3. HASIL PEROLEHAN SUARA : NO. NAMA JUMLAH SUARA NOMOR URUT HASIL 1 2 34. BIODATA YANG BERSANGKUTAN : TERLAMPIR DEMIKIAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTATINGKAT KELURAHAN INI DIBUAT UNTUK DIKETAHUI SEBAGAIMANA MESTINYA. JAKARTA, APRIL 2013 PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN NAMA TANDA TANGANKETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)
  • 6. SURAT PERNYATAANYang bertanda tangan di bawah ini :Nama : .....................................................Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................Pekerjaan : .....................................................Alamat : ..................................................... Kelurahan Manggarai SelatanDengan ini menyatakan bersedia menjadi Calon Anggota Dewan Kota dan sanggupuntuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Calon Anggota DewanKota sesuai dengan Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 6 Tahun 2011tentang Dewan Kota.Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya tanpadipengaruhi oleh pihak manapun. Yang menyatakan, Materai Rp. 6.000,- ( ..................................... )
  • 7. REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIH PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATANNO UNSUR NOMOR KTP NAMA1 Ketua RW. 01 Drs.H.Erun Djojoatmodjo, MM2 Ketua RT. 001/01 Akhmad3 Ketua RT. 004/01 Dodi Supriyadi4 Sri Sunengsih5 Deasy Yulia Bachtiar6 Imam Subari7 Sunarto8 Dasuki9 H. Sukri Ruchyadi10 Hermansyah11 Ardinal Abra12 Nurdin131415161718192021222324252627282930
  • 8. REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIH PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATANNO UNSUR NOMOR KTP NAMA313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960
  • 9. REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIH PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATANNO UNSUR NOMOR KTP NAMA616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990
  • 10. REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIH PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATANNO UNSUR NOMOR KTP NAMA919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118119120
  • 11. REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIH PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATANNO UNSUR NOMOR KTP NAMA121122123124125126127128129130131132133134135136137138 JAKARTA, MARET 2013 PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN NAMA TANDA TANGAN KETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………) SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………) ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………) ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)
  • 12. PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATANNomor : Jakarta, ............................. 2013Lampiran : ---Perihal : Undangan Kepada Yth, Bpk/Ibu/Sdr ................................ Di Jakarta ini kami mengharapkan kehadiran Bpk/Ibu/Sdr untuk hadir pada : Hari : ............................................. Tanggal : ............................................. Pukul : ............................................. Tempat : ............................................. Kelurahan Manggarai Selatan Acara : Musyawarah / Pemilihan Bakal Calon Anggota Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan Mengingat pentingnya acara dimaksud diharapkan hadir tepat pada waktunya. Demikian atas kehadiran Bpk/Ibu/Sdr kami ucapkan terima kasih. PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN NAMA TANDA TANGANKETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)
  • 13. DAFTAR HADIR HARI / TANGGAL : WAKTU : TEMPAT : Halaman Kantor Kelurahan Manggarai Selatan Jl. Rambutan No. IV/D ACARA : Musyawarah Pemilihan Bakal Calon Anggota Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai SelatanNO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN NAMA TANDA TANGANKETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)
  • 14. SURAT MANDATYang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ………………………………………..Jabatan : Ketua RT. ...... RW. ........Alamat : ……………………………………….. Kelurahan Manggarai SelatanSelanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATUNama : ………………………………………..Jabatan : Pengurus RT. ...... RW. ........Alamat : ……………………………………….. Kelurahan Manggarai SelatanSelanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.Menyatakan dengan ini PIHAK KESATU memberikan MANDAT kepada PIHAKKEDUA untuk memberikan HAK SUARA dalam Pemilihan Bakal Calon AnggotaDewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan.Demikian Surat Mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU KETUA RT. ........ RW. .......... Cap Stempel RT ( ........................................... ) ( ........................................... )
  • 15. SURAT MANDATYang bertanda tangan dibawah ini :Nama : ………………………………………..Jabatan : Ketua RW. ........Alamat : ……………………………………….. Kelurahan Manggarai SelatanSelanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATUNama : ………………………………………..Jabatan : Pengurus RW. ........Alamat : ……………………………………….. Kelurahan Manggarai SelatanSelanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.Menyatakan dengan ini PIHAK KESATU memberikan MANDAT kepada PIHAKKEDUA untuk memberikan HAK SUARA dalam Pemilihan Bakal Calon AnggotaDewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan.Demikian Surat Mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU KETUA RW. .......... Cap Stempel RW ( ........................................... ) ( ........................................... )
  • 16. CHEK LIST PERSYARATAN BALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATANNO URAIAN CHEK 1 Foto Copy KTP 2 Foto Copy KK (Komputerisasi) 3 Surat Pengantar/Keterangan RT dan RW 4 Daftar Riwayat Hidup 5 Foto Copy Ijazah SLTA atau sederajat / STTB 6 Foto Copy SKCK 7 Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit atau Puskesmas 8 Surat Pernyataan Dukungan dari Warga Masyarakat 9 Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan tugasKolom Chek diberi tanda √Keterangan :Setiap Balon Anggota Dewan Kota mengirimkan persyaratan sebanyak 2 berkas :1 Berkas untuk PPK1 Berkas untuk Arsip Kelurahan
  • 17. SURAT DUKUNGAN PENCALONAN BALON DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATANKami yang bertanda tangan dibawah ini warga RW. ........ Kelurahan ManggaraiSelatan mendukung : ............................................................ sebagai Bakal Calon Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatanbersama ini pula kami lampirkan dalam surat dukungan ini berupa fotocopy KTPsebagai persyaratan Surat Dukungan. FOTOCOPY KTP NAMA DAN TANDA TANGAN

×