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Villa Zagala, San Martín, Prov. de BuenosAires
Argentina
triage
(fuera de un episodio de catástrofe)
¿Cuales son las dificultades de la Guardia?
 Atención y vigilancia de la sala de espera e ingresos.
 Categorizar la urge...
¿Qué es el triage Hospitalario?
 El método que se utiliza para categorizar pacientes y
definir su riesgo y prioridad de a...
¿Qué diferencia hay entre el triage de
catástrofes START y el triage Hospitalario de
emergencia de guardia MTS (fuera de u...
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“Es preferible
estar preparado
para algo que tal
vez nunca va a
pasar a que pase
algo para lo que
nunca se es...
PERFIL DEL PROFESIONAL CAPACITADO PARA
HACER triage: ENFERMERO Y/O MEDICO
1. Experiencia 6/12 meses
2. Conocimiento de la ...
Forma de Valoración del Paciente
• Llevar a cabo una entrevista breve para
averiguar:
• lo que le pasa al paciente,
• desd...
Objetivos
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• Establecer la categorización de riesgo basada en la
severidad y en el pronóstico de la enfermedad...
Tareas del personal de triage
• QUE DEBE REALIAZAR
• Determinar la severidad y en el
pronóstico de la enfermedad.
• Defini...
Metodología de triage utilizada
 Es el método de "Manchester" basado en el sistema
del mismo nombre del Reino Unido.
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SISTEMA MANCHESTER (MTS)
 El Manchester Triage Group nació en 1994 y sus
esfuerzos se centraron en 5 objetivos:
1. Elabor...
OBJETIVO: Categorizar al paciente de acuerdo a su
gravedad y definir su prioridad de atención
 Identificar pacientes en R...
Paso 1
Medir signos
vitales y
documentarlos
hallazgos
Paso 2
Recabar datos de la dolencia o problema principal
y documenta...
La tendencia actual, en la mayoría de los hospitales, es la de
establecer 5 niveles de gravedad según la posible demora en...
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NIVEL TIPO DE URGENCIA COLOR TIEMPO DE ESPERA
1 RESUCITACION ROJO ATENCION INMEDIATA
2 EMERGENCIA NARANJA 10...
DISCRIMINADORES
 Son signos y síntomas que DETERMINARÁN
una de las cinco prioridades clínicas.
 Pueden ser:
GENERALES: ...
DISCRIMINADORES GENERALES
Aplicables a TODOS los pacientes. Aparecen
constantemente en todos los diagramas.
 RIESGO VITAL...
DOLOR
 Otras características del dolor como localización, irradiación
y periodicidad pueden considerarse DISCRIMINADORES
...
TIEMPO DE EVOLUCIÓN
 Una lesión o enfermedad reciente es
definida como aquella que ha comenzado o
se ha agudizado dentro ...
ROJO
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SI
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NARANJA
AMARILLOSI
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¿Respiración inadecuada?
¿Crisis convulsiva?
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Paciente externo
Urgencia paciente crítico
Shock Room
Prioridad 1
BOX 8 y 7
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Fast track
Semi urgentes
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OFICE DE
ENFERMERIA
SECRETARIA
SALA DE ESPERAPEDIATRIA
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Distribución de pacientes de acuerdo a la
prioridad de atención por triage STM
DATOS REGISTRADOS POR EL triage STM
 NOMBRE DEL PACIENTE.
 MOTIVO DE CONSULTA.
 DISCRIMINADOR.
 SIGNOS VITALES.
 NIVE...
INDICADORES DE CALIDAD DEL triage
 Tiempo de RECEPCIÓN DE DATOS, ADMISIÓN
y REGISTRO de triage <10 min en el 85%.
 Tiemp...
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Comunicación
a la
comunidad
HAGAMOS UN
USO ADECUADO
DE LAS GUARDIAS
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Por problemas habituales y...
Aspectos a tener en cuenta en cuanto a
ciertas costumbres y conductas que debemos
cambiar
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Positivas Negativas
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Oportunidades
1. Experiencias exitosas de
implementación del triage de guardia
...
Recursos
 Clases de capacitación
 Box de evaluación de triage (ubicación antes de la sala de
espera, es necesario modifi...
Plan de implementación
1. Capacitación teórica al personal de enfermería y alumnos de la escuela de
enfermería, 30 días.
2...
BIBLIOGRAFÍA
 MACKWAY-JONES, K.Manchester Triage Group.
 Grupo español de triage Manchester. 1ª Ed. Oxford: BMJ Publishi...
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hmandirola@biocom.com
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Aun fuera de las situaciones de catastrofe la categorización y priorización de los pacientes en los servicios de emergencias es de vital importancia

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Triage de Emergencia hospitalario en la guardia de atención diaria sin episodio de catástrofe

  1. 1. 09/08/2013 1 Villa Zagala, San Martín, Prov. de BuenosAires Argentina triage (fuera de un episodio de catástrofe)
  2. 2. ¿Cuales son las dificultades de la Guardia?  Atención y vigilancia de la sala de espera e ingresos.  Categorizar la urgencia de los pacientes.  Coordinar la asistencia de urgencia.  Comunicarse y lograr que los profesionales asistan a la urgencia. Respuesta lenta, descoordinada y errática para los casos graves. Por lo cual es fundamental acordar una metodología consensuada para definir las Alertas Códigos Rojos y los Naranjas.  Romper el mito de que el paciente es de tal o cual servicio. El paciente en la Emergencia es responsabilidad de todos los que están de guardia y no de una especialidad en particular. Todos los recursos deben estar disponibles SIEMPRE.  Orientar al paciente luego de la atención al consultorio de apoyo, etc.  Derivación de pacientes.  La guardia no puede estar para cubrir las deficiencias que hay en otros sectores. 09/08/2013 2
  3. 3. ¿Qué es el triage Hospitalario?  El método que se utiliza para categorizar pacientes y definir su riesgo y prioridad de atención.  Habitualmente se realiza una consulta rápida de no mas de unos minutos.  Existen varios modelos de sistemas de triage que van desde los 3 a los 5 niveles de clasificación siendo estos últimos (MTS -Manchester , ATS –Australia, CTAS –Canadá, etc.) considerados los más fiables por su mayor discriminación.  Aún fuera de las situaciones de catástrofe la categorización y priorización de los pacientes en los servicios de emergencias es de vital importancia. 09/08/2013 3
  4. 4. ¿Qué diferencia hay entre el triage de catástrofes START y el triage Hospitalario de emergencia de guardia MTS (fuera de un episodio de catástrofe)?  El triage de catástrofe, como el método de START, tiene una ética colectiva donde se busca minimizar el número de muertes colectivas. La prioridad varía; se prioriza al paciente que tiene mas chances de sobrevivir sobre el paciente más grave con menos probabilidades.  El MTS tiene una ética individual y se prioriza al paciente más grave. 09/08/2013 4
  5. 5. 09/08/2013 5 “Es preferible estar preparado para algo que tal vez nunca va a pasar a que pase algo para lo que nunca se estuvo preparado.” triage Categorización de pacientes en incidentes de víctimas múltiples.
  6. 6. PERFIL DEL PROFESIONAL CAPACITADO PARA HACER triage: ENFERMERO Y/O MEDICO 1. Experiencia 6/12 meses 2. Conocimiento de la técnica para hacer el triage. 3. Conocimiento de las normas y-o procedimientos de la institución. 4. Conocimientos sobre toma de decisiones. 5. Habilidad para comunicarse. 6. Capacidad para conservar la calma. 7. Capacidad para resolver problemas. 8. Capacidad para sintetizar información. 09/08/2013 7
  7. 7. Forma de Valoración del Paciente • Llevar a cabo una entrevista breve para averiguar: • lo que le pasa al paciente, • desde cuando le viene sucediendo, • las enfermedades que padece • el tratamiento que recibe y • si le había sucedido antes. • La entrevista ha de realizarse con preguntas directas, de a una y con un lenguaje que se pueda comprender. 09/08/2013 8
  8. 8. Objetivos 09/08/2013 9 • Establecer la categorización de riesgo basada en la severidad y en el pronóstico de la enfermedad. • Definir el lugar correcto para su atención: servicio y especialidad o especialidades que lo deben atender. • Establecer prioridades de tiempo de espera para la atención basada en la severidad y en el pronóstico de la enfermedad, tiempo estimado que el paciente puede esperar, lugar de atención y, finalmente, informárselo al paciente. • Valorar el estado respiratorio, circulatorio y neurológico mediante una rápida inspección general del paciente para detectar situaciones que puedan poner en peligro su vida.
  9. 9. Tareas del personal de triage • QUE DEBE REALIAZAR • Determinar la severidad y en el pronóstico de la enfermedad. • Definir el lugar de atención: asegurarse que esos recursos lleguen al paciente en tiempo y forma. • Disparar Alertas de codigo Rojo y Naranja: asegurarse que el paciente sea atendido en forma inmediata. • Supervisar a los pacientes en espera : la severidad del paciente puede variar de un momento a otro y estos van a ser vigilados hasta ser atendidos por el equipo de triage de guardia- 09/08/2013 10 • QUE NO DEBE REALIAZAR • No debe salir de la guarida: Siempre debe estar pendiente de su actividad sobre triage de guardia. • Su prioridad es el triage y vigilar los pacientes en espera: No debe realizar tareas asistenciales que no estén vinculadas a esta actividad.
  10. 10. Metodología de triage utilizada  Es el método de "Manchester" basado en el sistema del mismo nombre del Reino Unido.  Se basa en 52 motivos de consulta a través de unas preguntas dirigidas en un diagrama.  Según la respuesta si/no se realiza la clasificación con 5 niveles de gravedad.  Es un método sencillo, fácil de implementar y de recordar y es muy preciso. 09/08/2013 11
  11. 11. SISTEMA MANCHESTER (MTS)  El Manchester Triage Group nació en 1994 y sus esfuerzos se centraron en 5 objetivos: 1. Elaborar una nomenclatura común. 2. Usar definiciones comunes. 3. Desarrollar una metodología sólida de triage. 4. Implementar un modelo global de formación. 5. Permitir y facilitar la auditoría del método de triage desarrollado. 09/08/2013 12
  12. 12. OBJETIVO: Categorizar al paciente de acuerdo a su gravedad y definir su prioridad de atención  Identificar pacientes en RIESGO VITAL.  Realizar la RECEPCIÓN y CLASIFICACIÓN del paciente en función de los signos y síntomas.  Asignar una PRIORIDAD clínica adecuada.  Conocer TIEMPOS de espera.  Asegurar una REEVALUACIÓN periódica.  Promover y estimular la INVESTIGACIÓN del triage.  NO se trata de establecer diagnósticos. 09/08/2013 13
  13. 13. Paso 1 Medir signos vitales y documentarlos hallazgos Paso 2 Recabar datos de la dolencia o problema principal y documentarlo Paso 3 Documentar el código de triage Paso 4 Definir el sector de atención y especialidad y actuar en consecuencia 09/08/2013 14 Todos estamos involucrados en la Emergencia y el triage no pertenece a una especialidad en particular El paciente es de todos ( no es de tráumato, clínica u otro)
  14. 14. La tendencia actual, en la mayoría de los hospitales, es la de establecer 5 niveles de gravedad según la posible demora en su atención. Para determinar el nivel se utilizan preguntas que se conocen como discriminadores. • Nivel 1 o rojo: precisa de la atención del médico en forma inmediata. • Nivel 2 o naranja: la atención del médico puede demorarse hasta 10 minutos. • Nivel 3 o amarillo: la atención del médico puede demorarse hasta 60 minutos. • Nivel 4 o verde: la atención del médico puede demorarse hasta 2 horas. • Nivel 5 o azul: la atención del médico puede demorarse hasta 4 horas. 09/08/2013 15
  15. 15. 09/08/2013 16 NIVEL TIPO DE URGENCIA COLOR TIEMPO DE ESPERA 1 RESUCITACION ROJO ATENCION INMEDIATA 2 EMERGENCIA NARANJA 10 A 15 MINUTOS 3 URGENCIA AMARILLO 60 MINUTOS 4 URGENCIA MENOR VERDE 2 HORAS 5 SIN URGENCIA AZUL 4 HORAS Método deTriaje de Manchester priorizando gravedad
  16. 16. DISCRIMINADORES  Son signos y síntomas que DETERMINARÁN una de las cinco prioridades clínicas.  Pueden ser: GENERALES: llevarán al profesional de triage a asignar la misma prioridad clínica. ESPECÍFICOS: son aplicables a formas de presentación concretas o a pequeños grupos y se relaciona con aspectos claves de las condiciones particulares de los pacientes. 09/08/2013 17
  17. 17. DISCRIMINADORES GENERALES Aplicables a TODOS los pacientes. Aparecen constantemente en todos los diagramas.  RIESGO VITAL  DOLOR  HEMORRAGIA  NIVEL DE CONCIENCIA  TEMPERATURA  TIEMPO DE EVOLUCIÓN 09/08/2013 18
  18. 18. DOLOR  Otras características del dolor como localización, irradiación y periodicidad pueden considerarse DISCRIMINADORES ESPECÍFICOS.  Un paciente con dolor leve (sin ningún otro discriminador que sugiera otra categoría superior) se sitúa en la PRIORIDAD NORMAL(<120min. Espera). 09/08/2013 19
  19. 19. TIEMPO DE EVOLUCIÓN  Una lesión o enfermedad reciente es definida como aquella que ha comenzado o se ha agudizado dentro de los SIETE días anteriores.  El método de triage funciona de tal manera que la presencia de cualquier otro discriminador general o específico relevante conducirá a la adjudicación de una PRIORIDAD SUPERIOR. 09/08/20133{ 20
  20. 20. ROJO 09/08/2013 21 SI NO NARANJA AMARILLOSI NO ¿Vía área comprometida? ¿Respiración inadecuada? ¿Crisis convulsiva? ¿Trastorno severo de la conciencia? ¿Hipertensión severa? ¿Shock? SI ¿hipertermia leve ? ¿dolor leve? NO SI VERDE ¿problema reciente? NO SI AZUL ¿dolor intenso? ¿pulso anormal? ¿Historia de riesgo de infección? ¿Alteración de la conciencia? ¿Signos meníngeos? ¿Exantema desconocido? ¿hipertermia severa? ¿púrpura? ¿dolor moderado de instauración rápida? ¿viaje al exterior? ¿vesículas generalizadas? ¿hipertermia ? ¿púrpura?
  21. 21. P 5 No urgentes Prioridad 4 Cod Verd. prioridad 3 Código Amarillo prioridad 2 Código Naranja prioridad 1 Código Rojo Dolor en tobillo Abrasiones Quemaduras de 1º grado con menos del 20% Conjuntivitis Dolor dental Cambio de vendajes Cuerpo extraño simple en manos o pies Fracturas simples de dedos Confección de receta Sutura simple pequeña Reacción alérgica de varios días Bursitis Síntomas de gripe o resfrío Lesión en la espalda (caminando) Quemaduras de 2º grado con menos del 10% Epistaxis (estable) Celulitis Cuerpo extraño en ojo/oído/garganta Lesión del ojo (no amenaza la visión) Fracturas de nariz/mano/pie (sin luxación) Laceración mayor de 1 cm en pierna o brazo Polaquiuria o disuria (sin dolor en flanco o fiebre) Pérdida vaginal Dolor torácico (con SV estables) Dolor abdominal (con SV estables) Abuso de alcohol o abstinencia leve Reacción alérgica (SV estables, sin disnea) Amputación de dedos - Asma Precauciones con columna cervical Quemaduras de 2º grado con más del 10% Trombosis venosa profunda Problemas abdominales crónicos Pérdida de conciencia Epistaxis (con SV inestables) - Retención urinaria Cetoacidosis diabética - Migraña Lesión en ojo (con amenaza para la visión) Inhalación de humo Fractura cerrada de miembros Sangrado vaginal Disnea (sin trastorno de la vía aérea) Gastroenteritis (náuseas y vómitos) Traumatismo de cráneo (con pérdida de conciencia?) Convulsiones (sin trastorno de la vía aérea) Angina inestable Reacción alérgica (con disnea) Alteración de la conciencia (Score de Glasgow más de 5) Dolor abdominal (con SV inestables) Quemaduras de 3º grado con más del 20% Edema pulmonar Cetoacidosis diabética con SV inestables Fractura de más de 2 miembros (con SV estables) Hemorragia digestiva con SV inestables Hipotermia (consiente) Intoxicación (inestable) Convulsiones (primer evento) Cefalea (con alteración del nivel de conciencia) Traumatismo de cráneo consciente (con antecedente de pérdida transitoria de conocimiento) Infarto agudo de miocardio (con SV inestables) Score de Glasgow menor de 5 Shock anafiláctico Shock cardiogénico Amputación (miembro amenazado) Quemaduras de 3º grado con más del 20% Trauma con hipotermia Paro cardíaco Estado de mal asmático Estado de mal epiléptico Inhalación de humo e inconsciencia Traumatismo de tórax Fractura de miembros (con amenaza para miembros y compromiso de columna cervical) Politraumatismo (o historia de mecanismo de la lesión compatible con trauma severo) Cuadro Psiquiátrico grave
  22. 22. Paciente externo Urgencia paciente crítico Shock Room Prioridad 1 BOX 8 y 7 Triage Fast track Semi urgentes Prioridad 2 BOX 1 a 6 No urgentes Prioridad 3 Box 1 a 6 Sala de espera CAI - Consultorios ext. Prioridad 4 Fallecidos Pacientes estables sin riesgo de vida CODIGO ROJO, TODOS LOS DE LA GUARDIA QUE NO ESTEN ASISTIENDO UN PACIENTE GRAVE TIENEN QUE ATENDER ESTE PACIENTE CON PRIORIDAD 09/08/2013 23 urgentes Prioridad 2 BOX 7 y 8 paciente inestables con riesgo de vida Los pacientes derivados a consultorios externos van con turno y/o acompañados
  23. 23. 09/08/2013 24 BOX 8 BOX7 CAMAS 8 A Y 8 B OFICE DE ENFERMERIA SECRETARIA SALA DE ESPERAPEDIATRIA Zonade triage Entrada a Laboratorio Internación Y personal Entrada de la guardia Pacientes con riesgo vital PROPUESTA provisoria Paciente ingresa a guardia al BOX de triage Luego de evaluarlo pasa o a sala e espera o Ingresa a los box de emergencias. Respecto a Esta propuesta tiene la debilidad de el poco Espacio y la dificultad de la circulación
  24. 24. 2 09/08/2013 25 BOX 8 BOX7 CAMAS 8 A Y 8 B OFICE DE ENFERMERIA SECRETARIA SALA DE ESPERAPEDIATRIA 2 Entrada a Laboratorio Internación Y personal 1 PROPUESTA triage Paciente ingresa a un área nueva de la guardia de triage. Luego de evaluarlo pasa o a sala e espera o Ingresa a los box de emergencias. Zona de triage Entradade laguardia
  25. 25. 09/08/2013 26 Distribución de pacientes de acuerdo a la prioridad de atención por triage STM
  26. 26. DATOS REGISTRADOS POR EL triage STM  NOMBRE DEL PACIENTE.  MOTIVO DE CONSULTA.  DISCRIMINADOR.  SIGNOS VITALES.  NIVEL de prioridad.  DESTINO inmediato del paciente.  FECHA y HORA de realización del triage.  Nombre de la ENFERMERA/O RESPONSABLE.09/08/2013 27
  27. 27. INDICADORES DE CALIDAD DEL triage  Tiempo de RECEPCIÓN DE DATOS, ADMISIÓN y REGISTRO de triage <10 min en el 85%.  Tiempo de DURACIÓN DEL triage <5 min en más del 90%.  Tiempo de ESPERA a la atención médica <2hs. para el 90%.  Índice de PACIENTES PERDIDOS sin recibir atención médica <3%. 09/08/2013 28
  28. 28. 09/08/2013 29 Comunicación a la comunidad HAGAMOS UN USO ADECUADO DE LAS GUARDIAS DE EMERGENCIA Por problemas habituales y/o frecuentes que no requieran inmediata atención, diríjase a un consultorio o a una entidad sanitaria. LA GUARDIA DEL HOSPITAL ES PARA PERSONASCON PROBLEMAS GRAVESY URGENTES Seamos responsables, seamos solidarios. Todos podemos ayudar a salvar una vida.
  29. 29. Aspectos a tener en cuenta en cuanto a ciertas costumbres y conductas que debemos cambiar  El triage de la guardia de Emergencia es para mejorar la atención y coordinar las acciones en equipo de todos los servicios y no para un servicio en particular.  Tenemos que desterrar el “Esto a mí no me corresponde”, “esto es para….”, “no es para mí…”. Todos somos responsables del paciente y todos tenemos que involucrarnos en su atención…  El Servicio de Clínica es el más vapuleado. Se hacen chistes tal como “un paciente es de clínica hasta que se demuestre lo contrario”…… “El triage es solo para Clínica”….  La guardia de Emergencia no puede estar para el cachetazo y para resolver las deficiencias de los otros servicios o sistemas. 09/08/2013 30
  30. 30. 09/08/2013 31
  31. 31. 09/08/2013 32 Positivas Negativas Exterior Oportunidades 1. Experiencias exitosas de implementación del triage de guardia en otras instituciones de salud. 2. Referentes barriales en contacto con el hospital 3. Bibliografía sobre el tema de buena calidad Amenazas 1. Necesidad de informar a la comunidad la nueva modalidad de trabajo. 2. Violencia social 3. No hay muchas instituciones en la región que usen esta metodología innovadora. Interior Fortalezas 1. Escuela de enfermería, 2. Apoyo de la dirección, 3. Equipo de docencia, 4. Bajo costo de implementación, 5. No se necesitan recursos extras 6. Recursos para hacer modificaciones edilicias sencillas. Debilidades 1. Paradigmas y costumbres negativas instauradas ( el paciente es de clínica, cirugía, etc. y no de todos) 2. Burn-out, 3. Falta de motivación, 4. Resistencia al cambio, 5. Falta de integración de equipo entre los distintos servicios y-o especialidades 6. Contar con una zona de triage anterior a la guardia. FODA DEL triage
  32. 32. Recursos  Clases de capacitación  Box de evaluación de triage (ubicación antes de la sala de espera, es necesario modificar la entrada)  Papelería de registro de triage de Manchester y de START  Carteles para guardia y sala de espera indicando modalidad de trabajo y tiempos de espera  Personal de enfermería para cubrir las 24 hs de atención de guardia  Personal administrativo para gestión de turnos de CAI y asistencia de registro  Computadora de guardia para turnos y registros  Sistema de comunicación y llamada a los médicos 09/08/2013 33
  33. 33. Plan de implementación 1. Capacitación teórica al personal de enfermería y alumnos de la escuela de enfermería, 30 días. 2. Prácticas de triage en la guardia de emergencia, 30 días. 3. Ajustes del esquema de trabajo, 15 días. 4. Comunicación a la dirección de la metodología utilizada, workflow, requerimientos físicos, edilicios, instrumental, papelería, personal para realizar el triage, 10 días. 5. Comunicación a todos los jefes de servicios y de guardia de la nueva modalidad de trabajo, 15 días. 6. Comunicación a la comunidad de la nueva forma de trabajo de la guardia, 30 días. 7. Puesta en producción del nuevo esquema, 30 días. 8. Reuniones periódicas del comité de triage se realizan cada 15 días 09/08/2013 34
  34. 34. BIBLIOGRAFÍA  MACKWAY-JONES, K.Manchester Triage Group.  Grupo español de triage Manchester. 1ª Ed. Oxford: BMJ Publishing Group, 2004.  http://www.fac.org.ar/1/revista/05v34n_sup1/09/ramos4.php  http://www.metrosalud.gov.co/inter/joomla/index.php/usuarios/triage  •STM. FBA Consulting http://www.fba-consulting.com/manchester.html  •triage hospitalario http://www.mebe.org/01/TriaED.htm  •Una nueva herramienta para la Enfermería de Urgencias:S.E.T. (Sistema Español de triage). http://usuarios.lycos.es/fjferia/newpage.htm  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10397207  lM. Carmen Blázquez Rodríguez; Beatriz Chozas García; Lorena Domínguez Pérez; Eva Leal de Pedro; Antonio Navarro Raya; Alberto Sánchez Juan. Estudio de las urgencias hospitalarias. soporte: triage manchester. Tribuna sanitaria. http://www.codem.es/Tribuna/ptribuna.asp?nNoticia=580  •Dr. Josep Gómez Jiménez. MAT. http://www.col-legidemetges.ad/sum/Triatge/MAT.pdf  •triage http://es.wikipedia.org/wiki/triage  •Método para la clasificación de heridos en urgencias y emergencias http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc_inter/heridos_urgencia.pdf  •Enferurg.com http://www.enferurg.com/articulos/protocolorac.htm  •Sistemas de calidad en hospitales http://www.tecno-med.es/calidad-hospital.htm 09/08/2013 35
  35. 35. 09/08/2013 36 hmandirola@biocom.com

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