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Le manuel du généraliste   gynécologie obstétrique
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Le manuel du généraliste gynécologie obstétrique

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  • 1. 3-1400 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1400 Accouchement inopiné à domicile P Rozenberg Q ue faire quand, appelé parfois pour une douleur abdominale, vous faites face à une femme en travail ? © Elsevier, Paris. s Introduction L’accouchement inopiné survient en général dans deux circonstances, au pronostic très différent. Le plus souvent, il s’agit d’une grande multipare, dont la souplesse du col est telle qu’il lui suffit de quelques contractions utérines pour accoucher très rapidement. L’assistance médicale se limite alors presque simplement à une expectative prudente jusqu’à l’expulsion et l’équipe médicale s’attellera surtout à donner les premiers soins à un nouveau-né bien portant. Parfois, en revanche, le contexte est dramatique, car l’accouchement est le terme soudain d’une grossesse à risque : menace d’accouchement prématuré, grossesse gémellaire, placenta prævia, hématome rétroplacentaire. La pathologie, qui menace déjà lourdement le fœtus et parfois la mère, est alors considérablement grevée par l’accouchement à domicile. Le but de l’équipe médicale est alors de tenter (tant bien que mal), dans des conditions d’exception, de réduire ce handicap par des gestes simples, précis et opportunément salvateurs. s Examen de la parturiente ‚ Interrogatoire Dés l’arrivée au domicile, le premier temps est l’interrogatoire, à moins que la présentation ne soit à la vulve, imposant l’action avant la réflexion. On précisera divers éléments. Délai écoulé depuis le début des contractions utérines et intensité de celles-ci © Elsevier, Paris Des contractions très douloureuses (la douleur étant perçue dans les lombes ou l’abdomen), régulières, rapprochées (toutes les 1 à 2 minutes), doivent faire redouter un accouchement imminent, surtout si ces douleurs sont associées à une envie de pousser ou « d’aller à la selle ». Parité Si la patiente est une grande multipare, l’accouchement est probablement imminent, mais devrait se dérouler simplement. S’il s’agit d’une primipare, la séquence des événements est suffisamment lente, en dehors de toute situation pathologique, pour discuter le transfert en centre spécialisé (par exemple, le délai moyen entre la dilatation complète et le dégagement est d’environ 1 heure). Antécédents obstétricaux Ce sont les césariennes (nombre et motif), l’accouchement prématuré ou rapide, le placenta prævia, la présentation du siège, l’hémorragie de la délivrance et toute pathologie potentiellement récurrente. Terme de cette grossesse Si celui-ci est connu : l’accouchement est dit à terme s’il survient à partir de 37 semaines d’aménorrhée (SA), c’est-à-dire 8 mois révolus. Avant, il s’agit d’un accouchement prématuré dont la survenue, en dehors d’un milieu obstétricopédiatrique, grève souvent le pronostic néonatal. Pathologies associées Une pathologie éventuelle concernant la grossesse en cours est-elle connue ? Il peut s’agir d’un utérus cicatriciel ou d’un accouchement prématuré, d’une grossesse multiple, d’un placenta prævia responsable d’hémorragie, d’une hypertension artérielle ou d’un diabète dont l’accouchement inopiné peut être le témoin d’une décompensation (pré-éclampsie, acidocétose), nécessitant des soins de réanimation maternelle particuliers, d’une fièvre évoquant une listériose ou une pyélonéphrite. On complétera cet interrogatoire par la recherche de documents d’autant plus utiles que la patiente ne parle pas la langue française : carnet de maternité et échographies donnant des renseignements capitaux concernant la présentation et l’insertion du placenta si l’examen est récent, et le terme de la grossesse. ‚ Examen obstétrical Inspection de la vulve Elle recherche un éventuel écoulement liquidien : clair (liquide amniotique), teinté (liquide méconial devant faire redouter une souffrance fœtale), sanglant (évoquant un placenta prævia, voire un hématome rétroplacentaire). Palpation Elle précisera le côté du dos, la présentation : pôle dur sus-pubien en cas de présentation céphalique, ou fundique en cas de présentation podalique, ou 1 dans une fosse iliaque en cas de présentation transverse imposant la césarienne si les membranes sont rompues ou si la patiente est en travail. Dans tous les cas, le diagnostic de présentation sera effectué en dehors des contractions. Elle précisera également la fréquence et la durée des contractions utérines (dureté du muscle utérin au travers de la paroi abdominale). Auscultation cardiaque fœtale Elle s’effectue à l’aide du stéthoscope de Pinard, à la recherche les bruits du cœur : un peu au-dessous de l’ombilic maternel si le fœtus est en présentation céphalique, un peu au-dessus de l’ombilic si le fœtus est en présentation du siège. Dans tous les cas, le stéthoscope devra être placé du côté du dos fœtal. Le rythme cardiaque est normal si la fréquence est comprise entre 120 et 160 battements par minute (Bpm). Au-delà de 160 Bpm, la tachycardie doit faire évoquer de première intention une infection fœtale. En deçà de 120 Bpm, voire de 100 Bpm, il s’agit d’une souffrance fœtale aiguë imposant un accouchement rapide. Toucher vaginal Il fournit des renseignements capitaux. On apprécie d’abord le degré d’effacement et de dilatation du col utérin. Chez la primipare, l’effacement précède la dilatation du col. Chez la multipare, ces deux phénomènes se produisent simultanément. Avant tout début de travail, le col est long d’environ 3 cm. Effacé, on ne perçoit plus qu’un anneau très fin plus ou moins dilaté. La dilatation est d’abord exprimée en doigts, tant qu’il persiste une certaine épaisseur de col (par exemple, col court perméable à deux doigts), puis en centimètres lorsque ce dernier est effacé. Le degré de dilatation s’apprécie en écartant les deuxième et troisième doigts dans l’aire de dilatation (par exemple, dilatation de 5 cm). Lorsque la dilatation est plus avancée, elle est évaluée sur le bourrelet de col restant (par exemple à 9 cm). La dilatation étant complète (à 10 cm), on ne perçoit plus du tout de col et le segment inférieur de l’utérus est en continuité avec les parois vaginales, formant ainsi un défilé continu. On recherche ensuite une éventuelle poche des eaux (qui est constituée par les membranes ovulaires perçues dans l’aire de dilatation). Sa perception peut être difficile en dehors des contractions. C’est pourquoi il faut examiner la
  • 2. 3-1400 - Accouchement inopiné à domicile patiente pendant une contraction. Si les membranes sont intactes, on perçoit alors facilement une poche bombante et sous tension devant la présentation. On confirme la variété de présentation. La présentation céphalique (essentiellement du sommet) est la plus fréquente et est perçue sous forme d’un pôle dur et régulièrement arrondi. On sent facilement les sutures et typiquement la petite fontanelle (sous forme d’un triangle), sauf s’il existe une bosse sérosanguine importante (apparaissant après rupture des membranes). En cas de présentation du siège, le pôle est typiquement plus mou et irrégulier. La perception des pieds témoigne d’un siège complet. On précise également la hauteur de la présentation, en sachant que chez la primipare, la présentation est typiquement basse dès le début du travail alors que chez la multipare, la présentation ne descend qu’en fin de dilatation. On décrit classiquement trois niveaux de présentation : – présentation haute, lorsqu’elle est facilement refoulable par le toucher vaginal ; – présentation fixée, lorsqu ’elle ne peut plus être mobilisée ; – présentation engagée, reconnue sur le signe de Farabeuf (les deuxième et troisième doigts de l’examinateur, se dirigeant vers le sacrum l’un au-dessus de l’autre, ne peuvent plus être introduits entre la présentation et le plancher pelvien) et témoignant habituellement d’un accouchement imminent. Enfin, le toucher vaginal vérifie l’absence de cordon ombilical au-devant de la présentation. Sa présence témoignerait d’une procidence du cordon, grave car menaçant à très court terme le pronostic vital du fœtus. Son diagnostic repose sur la perception, dans le vagin (voire à l’inspection de la vulve), d’un cordon mou et typiquement battant et impose un accouchement d’urgence si la dilatation est complète. À défaut, le transfert en milieu obstétrical doit être particulièrement rapide (on considère qu’au-delà d’une demi-heure, le pronostic est catastrophique). ‚ Examen général Il se résume à la prise du pouls et de la tension artérielle et à la recherche d’œdèmes. s Conduite à tenir ‚ Critères permettant de juger de la possibilité de transfert Ces critères sont présentés dans le tableau I. s Délai prévisible de l’accouchement : ce paramètre peut être appréhender en évaluant : – la parité : la femme accouche d’autant plus vite que sa parité est grande ; – la durée du travail écoulé : le travail dure en moyenne 10 heures pour la primipare, 5 heures pour la multipare ; Le problème essentiel à résoudre, au terme de ce bilan clinique, est de savoir si la patiente peut être transférée sans grand risque vers une maternité, ou si l’accouchement doit être effectué à domicile. Tableau I. – Critères influençant les possibilités de transfert. Accouchement à domicile Transfert Parité Multipare Primipare Terme ≥ 36 SA < 36 SA Régulière et douloureuse (≥ 4/10 min) Irrégulière et hypocinétique (< 4/10 min) > 8 cm ≤ 8 cm Céphalique Siège Contractilité Dilatation du col Présentation Engagement + - ≥ 1 heure Délai du transfert < 1 heure SA : semaines d’aménorrhée. Tableau II. – Cas particuliers. Présentation transverse Transfert Procidence du cordon Dilatation complète : accouchement immédiat Sinon : transfert d’urgence (service receveur averti) Placenta prævia hémorragique Proscrire le toucher vaginal intracervical Recouvrant : transfert d’urgence Non recouvrant : rupture des membranes Éclampsie Anticonvulsivants puis transfert Grossesse gémellaire Accouchement à domicile de J2 si J1 est né – l’importance des contractions utérines : des contractions utérines fréquentes, régulières et douloureuses, témoignent que la patiente est en phase active du travail ; – le degré de dilatation du col utérin : en moyenne, le délai d’accouchement, quand la dilatation est de 5 cm, peut être estimé à 3 heures pour la primipare et à 1 heure pour la multipare. Au total, il est des cas où l’imminence de l’accouchement est évidente : primipare à dilatation complète, multipare dont la dilatation est supérieure à 8 cm, présentation engagée, voire ampliant le périnée et donnant envie de pousser. Ailleurs, le délai d’accouchement peut être plus difficile à appréhender. Mais dans tous les cas, si ce délai prévisible est estimé à moins de 1 heure, il est prudent de se préparer à faire l’accouchement à domicile, après avoir prévenu le samu. s Délai nécessaire au transfert vers la maternité la plus proche. Ces paramètres doivent être pondérés en fonction de la survenue éventuelle de complications : – présentation transverse à membranes rompues, imposant le transfert vers un centre spécialisé, quel que soit le degré de dilatation du col, l’accouchement par les voies naturelles étant impossible ; – placenta prævia hémorragique, pouvant justifier la rupture des membranes avant tout transfert ; – hématome rétroplacentaire, éclampsie, devant orienter le transfert vers une structure comportant, outre une maternité, un service de réanimation ; – accouchement prématuré, imposant le transfert vers une structure comportant également un centre de néonatalogie ; – procidence du cordon, imposant l’accouchement immédiat s’il est possible ou le transfert urgentissime vers la maternité la plus proche ; 2 – accouchement gémellaire, souvent prématuré, imposant l’accouchement du deuxième jumeau à domicile si le premier vient à naître inopinément (tableau II). ‚ Si le transfert est possible Il faut d’abord prévenir la maternité d’accueil. Ceci est d’autant plus indispensable qu’il existe une complication (procidence du cordon, hématome rétroplacentaire, éclampsie, placenta prævia hémorragique...). L’équipe médicale receveuse peut alors prendre les mesures adéquates qui réduiront les délais d’intervention (préparation du bloc opératoire, commande de culots sanguins, appel des anesthésistes et des pédiatres...). Il faut ensuite transférer la patiente en position couchée, au mieux en décubitus latéral gauche, afin d’éviter le syndrome de compression cave durant le transfert. Enfin, il faut mettre en place une voie veineuse (voire deux en cas de complications) afin de perfuser du Ringer Lactatet, du sérum glucosé ou des macromolécules (selon les cas). ‚ Si l’accouchement à domicile est inéluctable En cas de présentation du sommet Typiquement, cet accouchement inopiné concerne la grande multipare, mais parfois, il s’agit de l’aboutissement d’une menace d’accouchement prématuré, survenant alors aussi bien chez la primipare que chez la multipare. Après avoir recouvert un lit d’un drap propre, on installe la parturiente de sorte que ses pieds et ses fesses se retrouvent au bord du lit. On pose une perfusion de Ringer Lactatet ou de sérum glucosé à 5 %. Ensuite, on rase et on désinfecte la vulve à l’aide de Bétadinet, et après avoir enfilé une paire de gants stériles, on réalise un sondage vésical. Enfin, on prépare sur une table avoisinante recouverte d’un
  • 3. Accouchement inopiné à domicile - 3-1400 champ stérile (ou d’un drap propre), le matériel nécessaire à l’accouchement : ciseaux droits, pinces de Kocher, clamps de Barr, compresses stériles. Une autre table sera préparée pour recevoir et effectuer les premiers soins au nouveau-né. Le plus souvent, les membranes se sont spontanément rompues. À défaut, il faut rompre la poche des eaux. Pour cela, il suffit, au cours d’une contraction utérine (qui fait bomber la poche des eaux), de percer les membranes à l’aide des mors d’une demi-pince de Kocher tenue d’une main et introduite dans le vagin entre deux doigts guides de l’autre main. Toutefois il faut au préalable vérifier l’absence de procubitus du cordon (c’est-à-dire de cordon situé au-devant de la présentation, car la rupture des membranes conduirait inéluctablement à la procidence). Un écoulement de liquide clair est rassurant, alors qu’un liquide teinté méconial doit faire craindre une souffrance fœtale. Le toucher vaginal vérifie la dilatation complète et précise la hauteur de la présentation. La tête est souvent déjà sur le périnée, sinon la rupture des membranes entraîne la descente de la présentation sur le périnée. Dés lors, la patiente pousse d’elle-même, tant l’envie est intense. De toutes façons, il faut guider les efforts expulsifs : – en demandant à la patiente de saisir ses jambes au-dessous des genoux, tout en fléchissant les cuisses sur l’abdomen (position genu-pectorale), ce qui a pour effet d’ouvrir le détroit inférieur (mouvement de nutation) et donc de faciliter le dégagement ; – en essayant de bien coordonner les efforts expulsifs aux contractions utérines (la patiente pousse en fait spontanément lors des contractions le plus souvent, la tête appuyant et ampliant le périnée). Chaque effort expulsif débute par une expiration forcée, suivie d’une inspiration profonde. La patiente pousse alors, glotte fermée (c’est-à-dire en apnée inspiratoire), le menton collé au thorax. Lorsque la patiente est au bout de son effort, elle expire, puis répète cette séquence deux à trois fois au cours de la contraction. Entre les contractions, la patiente doit se reposer et récupérer. Sous l’effet des efforts expulsifs, le périnée postérieur se tend, l’orifice anal devient béant et peut s’accompagner de l’émission de selles (si le rectum est plein). Entre les contractions, la présentation remonte un peu. Puis le périnée antérieur se distend à son tour : la distance anovulvaire s’accroît, l’orifice vulvaire se dilate progressivement en même temps qu’apparaît, à chaque poussée, une partie de plus en plus grande de l’occiput fœtal. Le périnée bombe, la peau s’amincit et devient blanche, notamment à la fourchette (commissure postérieure de la vulve). Il ne faut pas hésiter alors à pratiquer une épisiotomie, surtout si la patiente est primipare et l’opérateur peu expérimenté en matière d’accouchement. Celle-ci est toujours facile à réaliser, alors qu’une déchirure vulvopérinéale peut provoquer des délabrements importants, hémorragiques et difficiles à traiter. L’épisiotomie doit être médiolatérale : les deuxième et troisième doigts de la main gauche sont introduits entre le périnée et la présentation. L’incision est pratiquée à l’aide de ciseaux droits, tenus dans la main droite. Une lame est placée entre le périnée et les doigts intravaginaux de la main gauche, l’autre lame restant en dehors de la vulve. L’incision est pratiquée au moment d’une contraction ou d’un effort expulsif. Elle part de la fourchette et se dirige à 45° vers la droite de la patiente. Un premier coup de ciseaux sectionne la peau et le vagin, tandis qu’un deuxième coup, dans l’incision précédente, sectionne le muscle (faisceau puborectal du releveur de l’anus). Dès lors, la résistance périnéale s’effondrant, la tête tend à se dégager d’elle-même. Elle sera retenue par la main gauche de l’opérateur, qui exercera une contre-pression contrôlant totalement le dégagement. La main droite de l’opérateur, munie d’une compresse, ira chercher le menton fœtal, qu’elle accrochera au travers du périnée. Il est impératif de demander à la patiente de ne plus pousser, afin d’éviter un dégagement brutal. Celui-ci sera entièrement contrôlé par l’opérateur : la main droite fait remonter le menton, tandis que la main gauche freine le dégagement. Le front, le nez, puis le menton du fœtus se dégagent progressivement de la vulve. La tête a alors achevé son dégagement. Il faut ensuite effectuer le mouvement de restitution : le nez fœtal, qui est orienté vers le bas, doit effectuer une rotation de 180° afin que le fœtus regarde en haut. Le sens de rotation dépend du côté du dos : si le dos est à gauche, ce mouvement de rotation s’effectuera dans le sens des aiguilles d’une montre ; s’il est à droite, il sera réalisé dans le sens trigonométrique. Si l’opérateur ignore le côté du dos, il suffit de lâcher la tête fœtale pour observer son mouvement spontané : elle amorce toujours son mouvement de restitution, indiquant donc le sens de rotation. Ce mouvement de restitution a pour but d’aligner les épaules dans un plan vertical, afin de faciliter leur dégagement. Parfois, on constate une circulaire du cordon autour du cou fœtal. S’il est lâche, il suffit de lui faire franchir la tête du fœtus afin de le lever. Sinon, il faut sectionner le cordon entre deux pinces de Kocher, puis le dérouler. On termine l’accouchement par le dégagement des épaules : la tête fœtale est saisie à la base du cou, les deuxième et troisième doigts de chaque main, placés en fourche, prennent appui sur les branches du maxillaire inférieur et les mastoïdes. La tête fœtale est alors abaissée vers le bas, en même temps qu’on demande à la patiente de pousser à nouveau. L’épaule antérieure apparaît sous la symphyse pubienne, puis devant elle. On dégage alors l’épaule postérieure en continuant la traction, mais en changeant de direction : il faut tirer vers le haut, l’épaule postérieure apparaît au niveau de la fourchette vulvaire. Cette étape du dégagement doit être prudente, sous contrôle de la vue, le risque de déchirure périnéale étant là aussi très important. Les épaules dégagées, l’accouchement est pour ainsi dire terminé. Il suffit de continuer, sans forcer, la traction qui assure le dégagement de tout le reste du corps fœtal. L’enfant est alors posé sur un champ stérile (ou au moins un drap propre) installé préalablement sur le ventre maternel. L’accouchement est achevé par la section, après clampage (entre deux pinces de Kocher), du cordon ombilical. En conclusion, cet accouchement inopiné, survenant souvent chez une grande multipare, se déroule généralement très rapidement et simplement. Dans ce cas, l’attention de l’opérateur se portera surtout sur la protection du périnée maternel. C’est rappeler l’importance d’une épisiotomie préventive, effectuée au moindre doute quant au risque de déchirure périnéale, de la main 3 appliquée sur l’occiput, exerçant une contre-pression et freinant le dégagement de la tête fœtale, d’autant plus que dans ce contexte d’affolement général, la coopération maternelle est rarement acquise. En cas de présentation du siège Cette situation est, bien sûr, plus inquiétante, d’autant que la présentation du siège s’observe fréquemment en cas d’accouchement prématuré (surtout avant 32 à 34 SA), le fœtus n’ayant pas encore effectué sa mutation spontanée (en présentation céphalique). En pratique, il faut tout d’abord vérifier l’absence d’arguments contre-indiquant la voie basse et imposant, si possible, le transfert en milieu spécialisé : – césarienne déjà programmée du fait d’un bassin incompatible avec un accouchement naturel en cas de siège ; – utérus cicatriciel : antécédent de césarienne, surtout si l’indication était une présentation du siège ; – macrosomie fœtale à terme, diagnostiquée sur une hauteur utérine importante et/ou une échographie récente ; – placenta prævia, pourvoyeur de présentation podalique. En outre, chez la primipare, le siège descend du détroit supérieur au périnée en environ 30 à 60 minutes, et ne se dégage pas, en général, sans efforts expulsifs efficaces. On peut donc, en cas de contre-indication évidente à la voie basse, gagner encore quelques minutes précieuses (pour assurer le transfert) en demandant à la patiente de ne surtout pas pousser. En revanche, si le siège distend déjà le périnée chez la primipare, ou s’il s’agit d’une multipare à dilatation complète ou presque, l’accouchement à domicile devient la situation la moins dangereuse. Après avoir installé la patiente comme précédemment, il faut diriger la période d’expulsion, afin qu’elle soit aussi brève que possible. Pour en réduire la durée, il est important : – que les efforts de poussée de la femme soient énergiques : la participation active de la parturiente est indispensable au bon déroulement de l’accouchement ; – que les résistances périnéales soient réduites, d’où l’absolue nécessité d’une large épisiotomie préventive. Durant le dégagement, un principe essentiel ne doit jamais être transgressé, sauf déroulement pathologique de l’accouchement : l’expulsion du fœtus ne doit résulter que des seules forces des contractions utérines et des efforts de poussée de la patiente, le dégagement idéal étant entièrement spontané (c’est la classique méthode de Vermelin). Il ne faut donc jamais toucher au fœtus durant l’expulsion, si elle se déroule simplement. C’est à cette condition impérative que peuvent être évités bien des accidents. Il faut respecter les alternances de repos et de contractions. Cette période dure environ 20 minutes. En cas de siège complet, un pied apparaît à la vulve, puis l’autre. Ensuite, les deux membres inférieures se dégagent. Le siège, à son tour, est expulsé. En cas de siège décomplété, le siège se dégage en premier, suivi des deux membres inférieurs, en attelle le long du ventre fœtal. Dans les deux cas, l’épisiotomie est réalisée au moment où le périnée est le plus amplié. Le tronc
  • 4. 3-1400 - Accouchement inopiné à domicile Tableau III. – Principes de l’accouchement selon la présentation. Présentation du sommet Présentation du siège Sondage Sondage Efforts expulsifs Efforts expulsifs ++ ± Épisiotomie Épisiotomie ++ Dégagement contrôlé de la tête (contre-pression) Dégagement spontané Mouvement de restitution Rotation dos en avant Dégagement de l’épaule antérieure (par abaissement) ± Manœuvre de Bracht Dégagement de l’épaule postérieure (par relèvement) Relèvement des bras → manœuvre de Lovset Dégagement du reste du corps (traction douce) Rétention de tête dernière → manœuvre de Mauriceau Délivrance dirigée (1 ampoule de Méthergint IM après l’expulsion du nouveau-né) Délivrance dirigée (1 ampoule de Méthergint IM après l’expulsion du nouveau-né) apparaît et le dos tourne en avant. Cette rotation en avant est indispensable et doit être contrôlée de façon très attentive, car toute rotation du dos en arrière conduirait à une dystocie mécanique quasi irréductible, condamnant l’enfant à une mort certaine par asphyxie en quelques minutes. L’expulsion complète du thorax, des membres supérieurs accolés au tronc et de la tête doit survenir dans les 5 minutes suivantes. Le fœtus achève son dégagement sous l’effet de son propre poids, le corps fœtal étant dans le vide (les fesses de la mère sont au bord du lit et l’opérateur attend, avec un champ dans les mains placées juste au-dessous de l’enfant, prêt à l’accueillir). Durant cette courte période, le fœtus peut effectuer quelques inspirations (trois à quatre en moyenne). La surveillance doit être très vigilante, afin d’intervenir si l’expulsion tarde à se faire ou si le nombre des inspirations devient trop important. Certains pratiquent systématiquement une manœuvre de Bracht pour aider le dégagement de la tête dernière : au moment où l’occiput fœtal vient s’appliquer sur la symphyse pubienne (le cou de l’enfant est donc déjà partiellement dégagé), on saisit le siège en appliquant les pouces (au travers du champ) sur les cuisses et les autres doigts sur les fesses puis, sans aucune traction, on accompagne le renversement progressif de l’enfant qui vient appliquer son dos sur le ventre maternel. Cette manœuvre a pour but de rendre plus rapide le dégagement. Elle agit en forçant la déflexion de la tête fœtale. Elle ne doit en aucun cas être poursuivie si une résistance apparaît (tableau III). ¶ Difficultés Malheureusement, dans certains cas, des difficultés apparaissent. Rétention de tête dernière On appelle ainsi les situations où tout le reste du corps est dégagé mais où la tête ne suit pas, spontanément ou par simple manœuvre de Bracht. Il faut tout d’abord introduire la main dans le vagin et rechercher ce qui empêche le dégagement. Le plus souvent, la tête arrêtée dans l’excavation n’est retenue que par le périnée. Il faut réaliser alors une manœuvre de Mauriceau : on place le fœtus à cheval sur l’avant-bras de la main glissée dans le vagin. Celle-ci recherche la bouche du fœtus, qui est le plus souvent dans un diamètre oblique (droit ou gauche), parfois dans un diamètre sagittal (l’occiput est alors derrière la symphyse pubienne). Les deuxième et troisième doigts sont alors introduits dans la bouche, jusqu’à la base de la langue, tandis que les deuxième et troisième doigts de la main restée libre peuvent être placés en « fourche », de chaque côté du cou du fœtus, ou mieux, en bretelle sur ses épaules. En aucun cas cette main ne doit servir à tirer sur le fœtus : elle doit seulement l’accompagner. La main intravaginale doit, dès lors, obéir à trois impératifs : – tenter de fléchir la tête fœtale en appuyant sur la base de la langue ; – tourner la tête, si celle-ci est dans un axe oblique, menton en arrière, occiput en avant ; – dégager la tête ainsi fléchie et orientée en la faisant descendre puis pivoter autour du bord inférieur de la symphyse, dès que l’occiput fœtal est en contact de cette dernière. Une expression abdominale sus-pubienne, effectuée par un aide, viendra faciliter ces manœuvres ; elle n’est pas dangereuse si elle est modérée et bien placée. On relève donc progressivement la traction vers le haut, permettant ainsi à la nuque de l’enfant de tourner autour du pubis, en le prenant comme point d’appui : le menton puis le nez se dégagent, suivis des bosses frontales. Il faut être d’autant plus prudent et doux que le risque périnéal est alors maximal, malgré l’épisiotomie (il faut toujours être prêt à résister à une poussée intempestive qui projetterait alors brusquement la tête dehors). Pendant que la tête pivote, le corps du fœtus suit bien sûr le mouvement, et lorsque le front se dégage, son dos se trouve à peu près sur le ventre de sa mère. Exceptionnellement, la tête est retenue au-dessus du détroit supérieur. Cette dystocie relève de deux mécanismes : – soit la tête est retenue car ses dimensions sont supérieures à celles du détroit supérieur : cette situation est malheureusement irréductible par les voies naturelles ; – soit la tête est retenue car elle est plus ou moins défléchie ou mal orientée, ses dimensions étant inférieures aux diamètres du détroit du détroit supérieur. 4 Cette situation se rencontre presque toujours en cas de grande ou petite extraction. Il faut réaliser alors une manœuvre de Champetier de Ribes : en même temps qu’un aide fait de l’expression fundique afin de favoriser la flexion et la descente de la tête fœtale, l’opérateur va chercher la bouche du fœtus (la hauteur de la tête rend cette manœuvre pénible), y introduit l’index et le médius afin de fléchir et d’orienter la tête dans un diamètre oblique, permettant ainsi son engagement. Puis, en tirant très en bas, on réalise l’engagement marqué par un ressaut. On termine enfin par une manœuvre de Mauriceau. Relèvement des bras Lorsque le dégagement s’arrête à l’ombilic, l’attitude classique est alors la petite extraction. Cependant, elle est aussi dangereuse ou presque que la grande extraction. Il ne faut donc l’exécuter que contraint par la nécessité, pas trop tard cependant pour ne pas extraire un enfant moribond. C’est ce juste milieu qui est difficile à trouver. On débute la petite extraction par l’engagement des épaules et le dégagement des bras. Elle est réalisée au mieux par la manœuvre de Lovset. Elle consiste en une double rotation axiale du tronc du fœtus : l’opérateur saisit l’enfant à l’aide d’un champ, en posant ses mains sur les hanches du fœtus, les pouces étant au niveau des articulations sacro-iliaques. Le premier temps consiste à tourner le fœtus, le dos du côté qui était le sien avant l’engagement et ce, jusqu’à ce qu’il soit orienté latéralement et un peu en arrière. Le but est, en effet, d’engager l’épaule postérieure sous le promontoire et il faut donc aller un peu plus loin que le milieu pour que le bras relevé se trouve au-delà du promontoire. On réalise ensuite une rotation d’arrière en avant de 180° du dos du fœtus (qui ne doit jamais regarder vers l’arrière), de sorte que l’épaule postérieure devienne l’épaule antérieure. Cette épaule, décrivant un pas de spire, s’engage ainsi au travers du détroit supérieur, puis utilise l’excavation pour descendre. L’épaule ainsi engagée, le bras correspondant se dégage parfois spontanément en « tombant » tout seul. Sinon, l’opérateur peut faciliter ce dégagement : il glisse sa main (gauche pour l’épaule gauche, droite pour l’épaule droite) le long du dos du fœtus, contourne l’épaule, puis, en poussant l’humérus fœtal sur toute sa longueur par l’index et le médius (ce qui ne risque pas de le fracturer), il abaisse le bras qui, dans son mouvement, balaie toute la face du fœtus puis se dégage hors de la vulve. On engage ensuite la deuxième épaule en réalisant la manœuvre dans le sens inverse. Les bras étant ainsi dégagés, on est revenu au problème du dégagement (mais parfois aussi de l’engagement) de la tête dernière, dont les manœuvres nécessaires ont déjà été vues. Une forme mineure de cette dystocie est représentée par l’arrêt de dégagement des épaules au niveau du périnée (malgré l’épisiotomie). Dans ces cas, les creux axillaires apparaissent sous la symphyse, témoignant de l’engagement des épaules. La manœuvre de Lovset n’est pas indispensable. On peut abaisser directement les bras (les doigts de l’opérateur étant placés en attelle le long de l’humérus), tel que cela vient d’être décrit.
  • 5. Accouchement inopiné à domicile - 3-1400 Rotation du dos en arrière L’interventionnisme est là encore indispensable et vital. Il faut saisir le fœtus au niveau de ses hanches, et ramener le dos en avant. On est alors ramené à la situation précédente, c’est-à-dire qu’il faut réaliser une manœuvre de Lovset, puis une manœuvre de Mauriceau, afin de terminer le dégagement. Conduire à tenir dans les situations à haut risque Tableau IV. – Score d’Apgar. Fréquence cardiaque ≥ 100 : 2 Entre 80 et 100 : 1 < 80 : 0 Respiration Cri vigoureux : 2 Hypoventilation, cri faible : 1 Absente : 0 Tonus Bonne flexion : 2 Légère flexion des extrémités : 1 Flasque : 0 Réactivité Activité spontanée : 2 Réaction à la stimulation : 1 Pas de réponse aux stimuli : 0 Coloration des téguments Corps rose : 2 Extrémités cyanosées : 1 Cyanose ou pâleur généralisée : 0 ¶ En cas de présentation transverse Si la parturiente est en travail ou si les membranes sont rompues, toute tentative de version est illusoire. Il faut vérifier l’absence de procidence du cordon (plus fréquente dans ces variétés de présentation), et transférer la patiente afin d’effectuer une césarienne. ¶ En cas de procidence du cordon Si la dilatation est complète et la présentation engagée, il faut faire pousser la parturiente afin qu’elle accouche immédiatement. Sinon, le transfert en centre spécialisé est particulièrement urgent. Il faut éviter de toucher le cordon, ce qui pourrait entraîner des arrêts cardiaques réflexes. ¶ En cas de placenta prævia très hémorragique Avant d’agir, il faut tenter de préciser le type de placenta : c’est dire l’importance du contrôle des documents échographiques récents disponibles ou, à défaut, du toucher vaginal extracervical : – une présentation appliquée sur segment inférieur élimine un placenta recouvrant ; – une présentation haute, en revanche, fait redouter un placenta recouvrant. Si le placenta est recouvrant, seul le transfert d’extrême urgence vers la maternité la plus proche, après mise en place d’une perfusion de macromolécules, peut sauver la patiente et son enfant. Si le placenta n’est pas recouvrant, il faut rompre les membranes à l’aide d’une demi-pince de Kocher, ce qui arrête ou du moins réduit l’abondance de l’hémorragie. ¶ En cas d’éclampsie Il faut utiliser des anticonvulsivants par voie intraveineuse ou intramusculaire, mettre en place une voie veineuse, et transférer d’urgence la patiente dans un centre spécialisé comportant, outre une maternité, une unité de soins intensifs pour la mère et, si possible pour l’enfant, compte tenu des risques vitaux majeurs (état de mal, coagulation intravasculaire disséminée...). L’utilisation d’antihypertenseurs est inutile en urgence, sauf en cas d’hypertension très sévère (supérieure à 18/10), d’autant plus qu’elle peut être dangereuse pour l’enfant (bas débit utéroplacentaire). ¶ En cas d’hématome rétroplacentaire Il faut mettre en place une voie veineuse et passer des macromolécules, la femme étant souvent en état de choc. Il faut également rompre les membranes si l’enfant est vivant (seul l’accouchement imminent peut le sauver). À l’arrivée en maternité, si la patiente n’a pas accouché et selon le degré de dilatation du col et l’état de l’enfant, on terminera l’accouchement par les voies naturelles (femme sur le point d’accoucher, enfant mort) ou par césarienne (enfant vivant avec souffrance fœtale aiguë). Si l’enfant est mort, la rupture des membranes est moins urgente. ¶ En cas d’accouchement prématuré L’épisiotomie est indispensable, le plus souvent, pour réduire les résistances périnéales et permettre un accouchement rapide et le moins traumatique possible. Les présentations du siège sont plus fréquentes. ¶ En cas d’accouchement gémellaire Après l’accouchement de J1, il faut penser à contrôler la verticalité de J2, voire le verticaliser s’il est en transverse, avant de rompre les membranes. L’accouchement de J2 ne doit pas excéder un délai de 15 minutes après la naissance de J1. Au-delà, le pronostic fœtal est statistiquement grevé. Il est en règle très facile, même si J2 est en siège. Il s’agit souvent d’accouchements prématurés. s Conduite à tenir après la naissance de l’enfant ‚ Soins d’urgence au nouveau-né Ceux-ci dépendent directement du score d’Apgar, qui doit être évalué dès la naissance (tableau IV). Ce score, chiffré sur dix points, comporte l’étude de cinq paramètres, cotés chacun de 0 à 2 : la fréquence cardiaque, la respiration, le tonus, les réflexes, la coloration des téguments. Score d’Apgar compris entre 3 et 6 Il faut, après désobstruction des voies aériennes, effectuer une ventilation au masque apportant de l’oxygène pur à une fréquence de 60 insufflations par minute. Si l’évolution n’est pas rapidement favorable, il faut entreprendre une réanimation intensive. Score d’Apgar inférieur à 3 C’est l’état de mort apparente. Il faut : – d’abord réaliser une aspiration trachéale sous laryngoscope, puis mettre en place, toujours sous contrôle laryngoscopique, une sonde d’intubation nasotrachéale. On vérifie, par l’auscultation, la symétrie ventilatoire et on fixe la sonde sur le nez par un petit adhésif ; – ventiler en oxygène pur après avoir placé un ballon à l’extrémité de la sonde d’intubation ; – effectuer un massage cardiaque externe, à une fréquence de 120 Bpm. En cas d’amélioration rapide, l’enfant sera extubé après une dizaine de minutes. Sinon, il faut administrer de l’adrénaline par la sonde d’intubation trachéale. Si malgré cela l’évolution n’est pas rapidement favorable, doit se poser le problème de l’arrêt des manœuvres de réanimation (tableau V). Score d’Apgar supérieur ou égal à 7 ‚ Surveillance de la délivrance C’est la situation habituelle, l’accouchement étant rapide parce que simple et atraumatique. On réalise une désobstruction des voies aériennes supérieures : l’enfant étant placé en déclive (sur un oreiller par exemple), on aspire l’oropharynx et les deux fosses nasales à l’aide d’une sonde souple et stérile (n°6 ou n°8), geste d’autant plus important que l’enfant est né dans un liquide teinté (afin d’éviter l’inhalation méconiale). Puis, un clamp de Barr est posé à proximité de l’ombilic et le cordon est coupé un peu au-delà de celui-ci, à l’aide d’une lame de bistouri stérile. Le cordon est protégé par une compresse stérile recouverte d’un bandage. Enfin, il faut prévenir, d’une part l’hypothermie en séchant l’enfant puis en l’enveloppant dans une couverture et d’autre part, l’hypoglycémie en donnant au nouveau-né un biberon de sérum glucosé à 10 %. Deux remarques doivent préalablement être faites. Tout d’abord, il est prudent de hâter la délivrance et de réduire les saignements en effectuant une délivrance dirigée. Celle-ci consiste en l’injection intramusculaire, au dégagement des épaules (ou à défaut, si l’on est seul, immédiatement après la naissance de l’enfant), d’une ampoule de Syntocinont (mais celui-ci doit être conservé au frais pour ne pas être inactivé et pose donc des problèmes de stockage), ou de Méthergint (contre-indiqué en cas d’hypertension artérielle importante). Ensuite, la délivrance ne doit pas retarder le transfert en maternité. En effet celle-ci survient en moyenne dans la demi-heure suivant la naissance de l’enfant (un quart d’heure en cas de délivrance dirigée). Elle ne sera réalisée à domicile que si elle survient naturellement, ou si elle est hémorragique. 5
  • 6. 3-1400 - Accouchement inopiné à domicile l’autre main empaume le fond utérin. Du bout des doigts ou du bord des doigts, « en coupe-papier », la main s’insinue progressivement entre la paroi utérine et le placenta. Il est préférable de chercher le plan de clivage le plus distal par rapport au col utérin, de façon à décoller le placenta de loin en proche, et de le ramener doucement dans la main, afin de décoller également les membranes au fur et à mesure de la descente du placenta. Tableau V. – Prise en charge néonatale. Score d’Apgar ≥ 7 Désobstruction des voies aériennes Clampage du cordon Couverture chaude Biberon sucré Score d’Apgar ≥ 3 et < 7 Désobstruction des voies aériennes Ventilation au masque en O2 pur Score d’Apgar < 3 Aspiration trachéale sous laryngoscope Intubation nasotrachéale (± adrénaline) Ventilation en O2 pur Massage cardiaque Délivrance naturelle et complète La surveillance maternelle sera attentive : pouls, tension artérielle, saignements, signes de délivrance (ascension du globe utérin en sus-ombilical, allongement de la portion extériorisée du cordon, petit écoulement sanglant, absence d’ascension du cordon ombilical lors de la pression sussymphysaire, placenta perçu dans le vagin lors du toucher vaginal). La délivrance pourra alors être aidée par une petite expression sur le fond utérin. On vérifiera enfin, par un examen soigneux, que le délivre est complet (placenta et membranes). Délivrance hémorragique ou incomplète Parfois, le placenta n’est que partiellement décollé, ce qui entraîne une hémorragie sur rétention Il est prudent de terminer l’opération par l’injection intramurale de Syntocinont (10 U) et éventuellement par un fl a s h intraveineux d’antibiotique (ampicilline ou céphalosporine). de tout le placenta. Il n’y a malheureusement pas d’autre choix que d’effectuer une délivrance artificielle, car l’hémorragie serait incoercible en l’absence de ce geste salvateur. Les conditions de réalisation sont dramatiques : absence d’asepsie et d’analgésie. Dans d’autres cas, il existe une rétention placentaire partielle, diagnostiquée après examen du placenta, ou du fait d’une hémorragie. Dans ces deux cas, il faut faire une révision utérine (même en l’absence d’hémorragie immédiate, celle-ci pouvant survenir secondairement). Elle est réalisée avec célérité mais sans brutalité, et avec le plus de précautions d’asepsie possible : lavage des mains, gants stériles lubrifiés par un antiseptique doux, toilette vulvaire avec antiseptique (type Bétadinet), champs stériles. La révision utérine est réalisée dans les mêmes conditions d’asepsie que la délivrance artificielle. La main directrice, ou seulement deux ou trois doigts si le globe utérin est déjà formé, passe le col utérin, tandis que l’autre main abaisse le fond de l’utérus. L’exploration digitale est minutieuse, raclant doucement de la pulpe du doigt les parois, les bords et les cornes. On terminera par l’injection intramurale d’ocytociques (afin de renforcer le globe utérin de sécurité) et éventuellement l’injection intraveineuse d’antibiotiques. Le geste, par lui-même, est en général assez facile : la main directrice passe la vulve « en main d’accoucheur » (le pouce en adduction et les autres fléchis pour former un cône), et remonte le long du cordon ombilical dans la cavité utérine, tandis que Patrick Rozenberg : Praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital de Poissy, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : P Rozenberg. Accouchement inopiné à domicile. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1400, 1998, 6 p 6
  • 7. ¶ 3-1362 Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques P. Granet L’assistance médicale à la procréation est nécessaire essentiellement lors de la prise en charge des infertilités conjugales sévères, mais aussi au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine pour éviter les rapports non protégés, en cas de risque de transmission d’anomalie héréditaire sévère par l’un des parents, ou à titre préventif avant des traitements stérilisants. Son cadre est actuellement défini légalement. Ses deux principales techniques sont l’insémination artificielle et la fécondation in vitro. Elles comportent des risques médicaux féminins et fœtopédiatriques en cours d’évaluation, et soulèvent des questions éthiques nombreuses dont la prise en compte est indispensable parallèlement aux développements des progrès techniques. © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Assistance médicale à la procréation (AMP) ; Insémination artificielle ; Fécondation in vitro ; ICSI (« intracytoplasmic sperm injection ») ; Clonage reproductif ; Infertilité ; Stérilité ; CECOS (centre d’étude et de conservation de sperme) ; Éthique biomédicale ; Stimulation ovarienne ; Congélation gamétique ; Don de gamète ; Syndrome d’hyperstimulation ovarienne ■ Introduction Plan ¶ Introduction 1 ¶ Quand proposer une assistance médicale à la procréation ? 1 ¶ À qui proposer une assistance médicale à la procréation ? Critères physiologiques Critères psychologiques Aspects légaux et réglementaires 2 2 2 2 ¶ Techniques Insémination artificielle Fécondation in vitro et « intracytoplasmic sperm injection » (ICSI) Techniques de congélation 2 2 3 4 ¶ Dons de gamètes Don de sperme Don d’ovocytes Accueil de l’embryon 4 4 5 5 ¶ Évaluation des résultats Inséminations Fécondation in vitro standard et « intracytoplasmic sperm injection » 5 5 ¶ Techniques émergentes Maturation ovocytaire in vitro Maturation spermatique in vitro Transfert cytoplasmique Clonage reproductif Utilisation de cellules souches embryonnaires à visée thérapeutique 5 5 5 6 6 6 ¶ Risques de l’assistance médicale à la procréation Risques médicaux féminins Risques fœtaux et pédiatriques Risques éthiques 6 6 6 6 Traité de Médecine Akos 5 L’assistance médicale à la procréation (AMP) est une technique médicale déjà ancienne puisque les premières inséminations artificielles recensées remontent au tout début du XIXe siècle. La création des premières banques de sperme congelé dans les années 1970 puis la naissance du premier enfant conçu par fécondation in vitro (FIV) en 1978 la font entrer dans une nouvelle ère. Touchant à la transmission de la vie humaine et par conséquent à des valeurs fondamentales pour notre société, ces techniques posent non seulement des questions d’ordre médical et biologique, mais aussi d’ordre psychologique, moral, philosophique et politique. Parentalités difficiles et nouvelles formes de parentalité liées aux dons de gamètes et d’embryons, question des origines, statut de l’embryon humain, clonage, utilisation à des fins thérapeutiques de cellules embryonnaires constituent des thèmes centraux de la réflexion éthique biomédicale contemporaine. ■ Quand proposer une assistance médicale à la procréation ? Quelle que soit la technique envisagée, l’AMP comprend toujours une étape biologique impliquant un recueil de gamètes, spermatozoïdes, ovocytes ou les deux. Son indication fait suite, le plus souvent, à un diagnostic médical indiquant que la rencontre fécondante des spermatozoïdes et de l’ovule ne peut se faire normalement. Il s’agit donc généralement d’infertilités conjugales sévères. Plus rarement, l’AMP peut être indiquée pour éviter les rapports sexuels non protégés lorsque l’homme est infecté par le virus du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida), ou lorsqu’un des membres du couple est transmetteur d’une anomalie héréditaire particulièrement sévère. Enfin, elle peut être proposée à titre préventif avant des traitements potentiellement stérilisants (chimiothérapie, 1
  • 8. 3-1362 ¶ Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques radiothérapie, castration) ; dans ce cadre, l’autoconservation de spermatozoïdes est de pratique courante tandis que la congélation d’ovocytes ou la cryopréservation de tissus ovariens sont à un stade d’expérimentation avancé mais encore en cours d’évaluation. Dans la situation la plus habituelle, qui est celle de l’infertilité conjugale, l’AMP, quel qu’en soit le type, est une procédure à proposer en dernière intention, lorsque aucune autre approche n’est possible ou quand tous les traitements antérieurs envisageables ont échoué. Les principales indications sont : • l’impossibilité ou l’échec de la chirurgie tubaire en cas d’obstruction des trompes ; • les infertilités masculines sévères ; • les hypofertilités féminines ayant résisté à des traitements médicaux et/ou chirurgicaux bien conduits, sur une période suffisamment longue ; • les infertilités inexpliquées ayant également résisté à tous les traitements et à l’épreuve du temps. ■ À qui proposer une assistance médicale à la procréation ? Lorsqu’il existe une indication clinique bien posée, les conditions d’acceptation de prise en charge d’un couple dépendront de différents critères physiologiques, psychologiques, et légaux. Critères physiologiques Il s’agit essentiellement de critères permettant d’apprécier le potentiel de fertilité féminin. L’âge est bien entendu l’indicateur essentiel, inversement proportionnel à la fertilité. Statistiquement, la fertilité féminine spontanée diminue de 50 % entre 35 et 42 ans, en raison d’une diminution de la réserve folliculaire. La date de naissance n’est cependant pas un élément suffisant pour accepter ou récuser un couple ; il est des femmes plus âgées conservant une bonne fonction ovarienne et des femmes jeunes pouvant avoir un déficit important de l’ovulation. Outre les données d’un interrogatoire bien mené, des critères objectifs sont nécessaires ; [1] il s’agit essentiellement de dosages hormonaux réalisés au troisième jour du cycle : • le dosage d’estradiol : considéré comme insuffisant s’il est inférieur à 20 pg/ml ; • le dosage de la follicle stimulating hormone (FSH) plasmatique : un taux supérieur à 12 mUI/ml est péjoratif ; • le dosage de l’inhibine B : également péjoratif lorsque son taux est inférieur à 30 pg/ml ; • le dosage de l’hormone antimullérienne est encore en cours d’évaluation. [2] Le comptage échographique des follicules antraux vers le troisième jour du cycle est également un élément pronostique fiable ; les patientes ayant moins de quatre follicules antraux ont un pronostic très réservé de réponse favorable à la stimulation. [3] Certaines équipes proposent des épreuves dynamiques, les tests de réserve ovarienne. Ils sont parfois assez décevants, car inconstamment corrélés à la réponse réelle aux traitements. Critères psychologiques Dans un domaine où l’investissement émotionnel est constant et va être confronté à des traitements en général longs et lourds, un entretien psychologique approfondi suivi d’un accompagnement éventuel est un préalable utile avant de s’engager dans le processus clinique. Cet entretien est obligatoire dans le cadre des dons de gamètes ou d’embryons, souhaitable ou en tout cas à proposer pour les autres types d’AMP. Son but n’est pas de récuser des patients mais de les aider dans leur prise de décision tout en leur proposant un espace de parole qui leur sera ouvert tout au long de leur prise en charge. [4] 2 Aspects légaux et réglementaires . . Le cadre légal de l’AMP est actuellement défini par la loi (Loi n° 2004-800 du 6 août 2004) relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’AMP et au diagnostic prénatal. Concernant les couples, cette loi précise les conditions conjugales à respecter : être mariés ou pouvoir apporter la preuve d’au moins 2 ans de vie en commun. Concernant ce dernier point, il peut être pondéré lorsque l’âge féminin s’élève. Par ailleurs, le texte ne donne pas de limite d’âge précise pour accepter la prise en charge, et utilise simplement l’expression « le couple doit être en âge de procréer », ce qui a pour but d’éliminer la possibilité d’AMP chez les femmes physiologiquement ménopausées au-delà de 45 ans. En revanche, il n’y a aucune référence biologique utile pour définir l’âge masculin maximal pour procréer ! Le texte de loi complété par un guide des bonnes pratiques (Arrêté du 12 janvier 1999) et de divers arrêtés précise également les indications du type d’AMP à proposer en fonction de critères essentiellement biologiques (paramètres spermatiques). Il précise également les conditions de sécurité sanitaire devant être remplies ; en particulier, la nécessité de pratiquer annuellement des contrôles sérologiques concernant le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), les hépatites B et C et la syphilis. En cas de séropositivité concernant le VIH et les hépatites, un arrêté précise l’obligation pour les laboratoires d’avoir une structure spécifique pour le traitement isolé des gamètes et des embryons. Le nombre de centres ayant actuellement la possibilité de prendre en charge ces couples est de fait très limité. Enfin, les textes législatifs précisent les conditions d’autorisation des centres pour la pratique de l’AMP et d’agréments pour les praticiens concernés, cliniciens et biologistes. La loi relative à la bioéthique a prévu la création de l’Agence de biomédecine qui se substitue à l’Établissement français des greffes, et a un champ de compétences comprenant la greffe, la médecine de reproduction, ainsi que la génétique. Elle est opérationnelle depuis mai 2005. L’agence est chargée d’assurer trois missions principales : • l’expertise et la veille scientifique ; • la délivrance d’autorisations et d’avis concernant les structures et praticiens exerçant des activités relevant de sa compétence ; • l’évaluation et le contrôle des activités. ■ Techniques Les deux principales techniques d’AMP sont : • l’insémination artificielle ; • la FIV. Insémination artificielle Elle concerne toutes les techniques où le sperme, après avoir été recueilli et éventuellement congelé, est déposé dans les voies génitales féminines. La localisation anatomique de l’insémination peut être vaginale, cervicale ou intra-utérine. Le sperme peut être frais ou congelé et dans les deux cas utilisé avec ou sans préparation par lavage et centrifugation. Cette préparation est indispensable en cas d’insémination intra-utérine afin d’éliminer le plasma séminal, riche en prostaglandines, pouvant entraîner de violentes douleurs par contractions utérines, voire même un état de choc réactionnel. Les différents types d’insémination artificielle sont les suivants. Insémination intravaginale Elle consiste à déposer le sperme au fond du vagin à l’aide d’une seringue. D’indication exceptionnelle, elle est surtout proposée dans le cadre d’auto-inséminations à domicile par le couple lui-même en cas d’impossibilité d’éjaculation coïtale. Elle peut être proposée, par exemple, pour des patients paraplégiques arrivant à provoquer une éjaculation avec des traitements médicaux ou à l’aide d’un vibromasseur et également en cas de difficultés sexuelles psychogènes, sous réserve d’un suivi et d’un accord psychologique. Traité de Médecine Akos
  • 9. Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques ¶ 3-1362 Insémination intracervicale Le sperme est déposé dans l’endocol, en général sans préparation préalable, à la période ovulatoire, lorsque la glaire cervicale est d’abondance et de qualité optimales. Après l’insémination, une cupule cervicale est placée sur le col, elle sera enlevée par la patiente 5 à 6 heures plus tard. Sa principale indication concerne les hypospermies et oligoasthéno-zoospermies relativement modérées à test de Huhner négatif avec test de pénétration croisée dans la glaire in vitro positif. En cas d’oligoasthéno-zoospermie relative, en raison d’un volume important de l’éjaculat, le recueil de sperme peut être fractionné et sa première fraction, habituellement la plus riche, être seule inséminée. Cette technique est également souvent utilisée lors des inséminations avec sperme congelé de donneurs (IAD). Insémination intra-utérine C’est la technique d’insémination actuellement la plus utilisée. Elle consiste à déposer environ 0,2 ml de milieu de culture contenant une sélection de spermatozoïdes concentrés à proximité du fond utérin après franchissement du col par un fin cathéter souple. Cette technique, indolore, se fait en consultation. La patiente reste ensuite allongée pendant une quinzaine de minutes, puis peut reprendre son activité habituelle. Stimulation de l’ovulation pour les inséminations Elle n’est pas obligatoire et les inséminations peuvent être réalisées en cycle spontané. Cependant, l’utilisation d’une stimulation hormonale multiplie les chances de grossesse par 2 (avec le citrate de clomifène) et par 3 (avec les human menopausal gonadotropin [hMG] ou les FSH). [5] Pour cette raison, la plupart des tentatives sont réalisées avec une stimulation sous réserve d’en avoir éliminé les contre-indications (cardiovasculaires, antécédents tumoraux en particulier) et de les pratiquer sous stricte surveillance hormonale et échographique afin de réduire les risques de grossesse multiple et de syndrome d’hyperstimulation ovarienne. Une prudence particulière avec réduction des doses et accentuation de la surveillance sera de mise chez les patientes ayant un profil clinicobiologique d’ovaires polykystiques. Fécondation in vitro et « intracytoplasmic sperm injection » (ICSI) La FIV standard est initialement destinée à contourner la stérilité féminine par obstruction ou altérations tubaires sévères non curables chirurgicalement ou après échecs de plastie tubaire. Ses indications ont rapidement été étendues aux infertilités masculines relativement modérées après échecs d’inséminations, aux infertilités inexpliquées et à certaines formes d’endométriose. L’ICSI, utilisée pour la première fois avec succès en 1992, a permis de prendre en charge les infertilités masculines les plus sévères, y compris les azoospermies non seulement excrétoires mais aussi sécrétoires grâce aux techniques de ponctions épididymaires, déférentielles et de biopsie (ou ponction) testiculaire. En pratique, l’activité nationale est recensée par bilan informatisé (FIVNAT) : pour ce qui concerne les activités de FIV en 2000, il y a eu 37 308 indications de FIV ou ICSI. Leur répartition est présentée sur le Tableau 1. La FIV partage avec les inséminations intra-utérines le même principe de préparation du sperme par sélection/centrifugation/ lavage en milieu de culture approprié. En revanche, toutes les autres étapes lui sont spécifiques : • les modalités de stimulation ovarienne ; • la technique de prélèvement ovocytaire ; • la culture in vitro ; • le transfert embryonnaire ; • la congélation embryonnaire. Traité de Médecine Akos Tableau 1. Indications des fécondations in vitro et intracytoplasmic sperm injection (bilan FIVNAT 2000). Indications tubaires 5 915 Avec indication masculine 5 115 Avec indication de don de sperme Indications masculines Isolées 51 15 113 Avec sperme de donneur Autres indications Isolées 660 Endométriose 1 321 Infertilité inexpliquée 7 218 Divers 1 916 Modalités de stimulation ovarienne en fécondation in vitro Le principe général est d’obtenir une hyperstimulation ovarienne contrôlée tout en évitant une ovulation spontanée qui empêcherait la récupération d’ovocytes lors de la ponction. La stimulation est réalisée avec des hMG ou de la FSH à des doses 2 à 4 fois supérieures à celles utilisées pour des stimulations monofolliculaires. En principe 150 ou 225 UI de gonadotrophines sont injectées quotidiennement à partir du début du cycle jusqu’au déclenchement de l’ovulation. L’inhibition de l’ovulation est obtenue par l’injection d’un agoniste ou d’un antagoniste de la gonadotrophin-releasing hormone (Gn-RH). On parle de protocole long lorsqu’un agoniste est injecté, soit en milieu de phase lutéale du cycle précédant la FIV, soit le premier jour de ce cycle. Au terme d’une quinzaine de jours d’exposition à l’agoniste, on vérifie, par un dosage hormonal d’estradiol et une échographie, que l’ovaire est bien au repos avant de débuter la stimulation. Les protocoles courts consistent à débuter quasi simultanément le blocage ovulatoire et la stimulation au début du cycle de FIV. La surveillance du cycle se fait par contrôles biologiques répétés de la cinétique d’élévation du taux d’estradiol et par évaluation échographique de la croissance de la cohorte folliculaire et de l’épaisseur de la muqueuse utérine. Les critères de déclenchement de l’ovulation reposent sur le rapport entre le taux d’estradiol et le nombre de follicules ayant atteint au moins 16 mm de diamètre (en pratique environ 300 pg d’E2/follicule mature). Si le taux d’estradiol est trop élevé (> 3 500 pg/ml), on renonce en principe au déclenchement pour éviter un syndrome clinique d’hyperstimulation ovarienne ; en alternative à cette attitude, certains préconisent le coasting qui consiste à arrêter la stimulation et à attendre sous surveillance une chute suffisante de l’estradiol pour déclencher l’ovulation. Cette approche semble cependant donner des résultats décevants en termes de grossesse. Le déclenchement de l’ovulation, lorsque les critères de décision sont obtenus, se fait par une injection d’human chorionic gonadotrophin (hCG) qui se fait 35 heures avant la ponction ovocytaire. Depuis quelques années, en alternative à ces fortes stimulations et dans la perspective de réduire les risques de grossesse multiple, certaines équipes préconisent des stimulations très faibles, voire même des FIV en cycle spontané, pour les patientes jeunes et normo-ovulantes. [6] Technique de prélèvement ovocytaire Le prélèvement ovocytaire se fait actuellement par ponction échoguidée transvaginale. Elle nécessite selon les équipes, soit une anesthésie générale, soit une neuroleptanalgésie ou une anesthésie locale. Les liquides folliculaires contenant les ovocytes sont aspirés à la seringue ou à l’aide d’un système d’aspiration par pompe. Ils sont placés immédiatement à température de 37 °C et remis aussitôt au laboratoire. 3
  • 10. 3-1362 ¶ Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques Techniques de préparation du sperme Pour la FIV La préparation du sperme est identique à celle utilisée pour les inséminations intra-utérines. Après liquéfaction, le sperme est déposé à la partie supérieure d’un tube préalablement rempli d’un milieu visqueux présentant un gradient de densité croissant entre le fond et le haut du tube. L’ensemble est centrifugé et le culot qui contient les spermatozoïdes les plus mobiles et potentiellement les plus fécondants est récupéré puis à nouveau centrifugé pour rinçage dans le milieu de culture. On utilise environ 1 à 3 millions de ces spermatozoïdes pour les inséminations intra-utérines alors que 30 000 à 100 000 seront suffisants pour inséminer les ovocytes in vitro. Pour l’ICSI Alors que toutes les autres étapes sont communes, il y a trop peu de spermatozoïdes pour qu’une sélection du même type que celle utilisée en FIV classique soit possible. On pratique un simple rinçage dans le milieu de culture puis une microgoutte de la sélection est placée dans un milieu visqueux qui freine, si nécessaire, la mobilité du spermatozoïde afin qu’il puisse être récupéré dans une micropipette. Une fois aspiré, le flagelle en premier, le spermatozoïde est doucement expulsé jusqu’à ce que la tête sorte de la pipette qui sera alors utilisée pour casser sa jonction avec le flagelle afin de l’immobiliser totalement. Il sera ensuite aussitôt injecté dans l’ovocyte. Culture in vitro Les ovocytes sont cultivés dans un milieu de culture adapté dont la composition en sucre et en acides aminés est corrélée aux besoins du métabolisme embryonnaire. Après insémination, les boîtes de culture sont placées dans une étuve à 37 °C dans une atmosphère de 5 % CO2 dans l’air. La culture est prolongée jusqu’au transfert qui peut avoir lieu le deuxième, le troisième ou le cinquième jour de culture. Dans ce dernier cas, l’embryon est au stade blastocyste et la culture nécessite un changement de milieu afin de l’adapter aux variations du métabolisme embryonnaire qui modifie les besoins en sucre vers le troisième jour de développement. Transfert embryonnaire Il est pratiqué habituellement au deuxième ou troisième jour après la fécondation. Les embryons étant alors en moyenne respectivement à un stade de quatre et de huit cellules. Avant le transfert, les embryons sont observés, évalués et classés selon leur aspect morphologique. Cet aspect étant en général corrélé positivement au pronostic de grossesse, les embryons ayant l’aspect cellulaire le plus régulier sont transférés préférentiellement. Conformément au guide des bonnes pratiques et sauf situations particulières (âge plus élevé, échecs répétés etc.), deux embryons au maximum seront déposés dans la cavité utérine. Dans les rares cas où le canal cervical n’est pas cathétérisable, il est possible de faire un transfert transmyométrial sous contrôle échographique. Techniques de congélation de sperme est une technique fréquemment utilisée en AMP. Parmi les principales indications se trouvent : • les autoconservations avant traitements stérilisants ou vasectomie ; • les conservations de spermatozoïdes issus de prélèvements chirurgicaux (déférentiels, épididymaires, testiculaires) ; • les conservations préventives d’échecs de recueil en AMP ; • la conservation des dons de sperme. Congélation ovocytaire À l’inverse, la congélation ovocytaire est rendue difficile en raison, d’une part de la grande taille de la cellule, d’autre part de son obtention lorsque l’ovocyte est mature ; c’est-à-dire au stade de métaphase II. L’ovocyte est alors privé d’enveloppe nucléaire et les organites cellulaires sont particulièrement exposés aux traumatismes de la congélation. Cette technique, qui a néanmoins permis d’obtenir quelques succès, [7] est encore à un stade expérimental et ne peut être proposée que dans le cadre d’un protocole de recherche. Congélation de tissus gonadiques Il en est de même en ce qui concerne la congélation de parenchyme ovarien qui est techniquement parfaitement possible. Une première naissance a été publiée en 2004. [8] La pratique de ces prélèvements soulève cependant des interrogations sur leur utilisation, soit par retransplantation secondaire dans l’organisme de la femme, soit par récupération des ovocytes après maturation in vitro. Dans le premier cas se posent les problèmes d’une revascularisation fonctionnelle du parenchyme ovarien et du risque d’une éventuelle réinfestation par des cellules tumorales si l’indication était préventive des complications iatrogènes d’un traitement carcinologique ; dans le second, celui des risques épigénétiques de la maturation in vitro sur le développement embryonnaire et fœtal. Congélation embryonnaire La congélation embryonnaire est une technique relativement efficace qui donne des chances additionnelles de succès, soit immédiat, soit différé pour une prochaine grossesse s’il s’agit d’embryons surnuméraires. Cette congélation peut être également effectuée de manière systématique après accord du couple si les conditions d’un transfert immédiat in utero des embryons ne sont pas réunies (signe d’hyperstimulation chez la femme, épisode fébrile, muqueuse endométriale insuffisante). Ces embryons congelés et les parents qui en sont les auteurs sont protégés par la loi. Seuls ces parents ont le droit de décider du devenir des embryons : les conserver pour un transfert ultérieur, demander leur destruction, les confier à des recherches strictement encadrées et autorisées ou les proposer pour un autre couple dans le cadre de l’accueil de l’embryon. La possibilité d’utiliser ces embryons, lorsqu’ils ne sont plus encadrés par un projet parental, pour l’isolement et la culture de cellules souches embryonnaires est actuellement envisagée (Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique). Par ailleurs, « font obstacle au transfert des embryons le décès d’un des membres du couple, le dépôt d’une requête en divorce ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de vie, ainsi que la révocation par écrit du consentement par l’homme ou la femme » (Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique). Les techniques de cryoconservation dans l’azote liquide ont permis d’étendre et de mieux contrôler les différentes pratiques d’AMP. La congélation est précédée d’une déshydratation des cellules par passage dans des bains de milieu hyperosmotique. Cette déshydratation limite les risques de dommages cellulaires causés par des cristaux aqueux intracytoplasmiques. Elle est associée à une protection membranaire par addition de sucrose et d’un cryoprotecteur de type glycérol ou propanediol. Plus une cellule est petite et son noyau protégé, mieux elle supportera la congélation. ■ Dons de gamètes Congélation gamétique Don de sperme Congélation des spermatozoïdes En France, les premières banques de sperme congelé ont été créées en 1973. Elles ont pris le nom de Centre d’étude et de conservation du sperme (CECOS), leur objectif n’étant pas d’être En raison de sa petite taille, le spermatozoïde résiste particulièrement bien aux techniques de congélation. La congélation 4 Les dons de gamètes, spermatozoïdes puis ensuite ovules, se sont développés à partir de la validation des techniques de congélation gamétiques. Traité de Médecine Akos
  • 11. Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques ¶ 3-1362 de simples laboratoires de conservation gamétiques mais des structures de référence dans les domaines techniques, scientifiques, éthiques et psychologiques. La signification du sigle CECOS s’est ensuite transformée en « Centre d’étude et de conservation des œufs et du sperme » lorsque la congélation embryonnaire est apparue à la suite des techniques de FIV. Le don de sperme repose en France sur la base d’un couple ayant déjà eu l’expérience d’être parent ; il doit être anonyme et bénévole. Les indications sont essentiellement les stérilités masculines sans possibilité de prise en charge conjugale. Il peut également s’agir de situations cliniques dans lesquelles les spermatozoïdes du conjoint peuvent transmettre une pathologie héréditaire ou infectieuse particulièrement grave. Les couples qui ont recours au don de sperme ont systématiquement un entretien psychologique accompagné éventuellement d’une prise en charge pour les aider à rationaliser leur décision et à élaborer leur attitude ultérieure par rapport à l’enfant et en particulier sur la question du secret de la révélation du mode de conception. Tableau 2. Bilan des fécondations in vitro (bilan FIVNAT 2000). Année 1998 1999 2000 2001 2002 Transferts/ponction (%) 81,0 81,4 83,5 79,6 78,4 Cycles avec congélation (%) 18,8 22,7 26,3 23,7 23,2 Taux de grossesses/ponction (%) 20,8 21,4 21,7 20,0 19,9 Taux de grossesses/transfert (%) 25,7 26,5 26,2 25,1 25,4 Accouchement/ponction 17,0 17,1 17,2 16,5 16,4 Tableau 3. Bilan des intracytoplasmic sperm injections (bilan FIVNAT 2000). Année 1998 1999 2000 2001 2002 Transferts/ponction (%) 92,0 91,6 92,3 92,0 92.2 Cycles avec congélation (%) 21,4 24,5 30,8 25,2 25,5 Taux de grossesses/ponction (%) 23,7 25,1 24,3 23,0 23,8 Taux de grossesses/transfert (%) 25,7 27,5 26,6 25,0 25,9 Accouchement /ponction (%) 19,7 21,1 19,5 18,5 19,3 Don d’ovocytes De la même manière, le don d’ovocytes est destiné aux couples dont la femme a une absence ou un épuisement prématuré du capital folliculaire, des anomalies ovocytaires graves, ou dans certains cas une atteinte d’ordre génétique. Les ovocytes sont donnés par des femmes déjà mères, de moins de 36 ans au moment du don. Ces femmes ont un traitement de FIV habituel et leurs ovocytes peuvent être répartis entre deux ou trois receveuses selon le nombre d’ovules obtenu. Les receveuses, en général ovarioprives, ont un cycle endométrial synchronisé par un traitement estrogénique puis progestatif avec celui des donneuses. En cas de grossesse, ce traitement est maintenu ensuite 2 à 3 mois jusqu’au relais placentaire. Accueil de l’embryon Il concerne avant tout les couples présentant une stérilité totale mixte, à la fois féminine et masculine. Par extension les indications peuvent être étendues aux échecs répétés de FIV intraconjugale avec embryons constamment de mauvaise qualité ou à des risques majeurs de transmission biparentale de maladies héréditaires particulièrement sévères. Les embryons cédés sont obligatoirement des embryons surnuméraires congelés dont les auteurs renoncent à leur projet parental. Sur le plan technique, il s’agit d’un simple transfert d’embryon congelé qui nécessite uniquement un traitement hormonal du cycle de transfert pour préparer l’endomètre à l’implantation. ■ Évaluation des résultats L’évaluation des résultats dans le cadre de l’AMP est rendue difficile par le caractère multifactoriel des causes du succès ou de l’échec. L’âge des patientes, la qualité de la stimulation de l’ovulation et de sa surveillance, la variabilité des paramètres spermatiques sont autant de facteurs qui conditionnent le pronostic individuel de chaque tentative. Seule une étude analytique d’un grand nombre de cas permet une évaluation globale du résultat des différentes techniques. Cette évaluation est facilitée par la tenue de registres nationaux, comme c’est le cas en France concernant les techniques de FIV pour lesquelles l’association FIVNAT récupère, grâce à la coopération de la quasi-totalité des centres français d’AMP, l’ensemble des données cliniques et biologiques de chaque tentative réalisée. Cette association publie chaque année le bilan de l’activité nationale et permet par ailleurs, grâce à sa très importante base de données, de réaliser des études épidémiologiques et scientifiques ciblées sur des aspects particuliers de la FIV. Ces bilans peuvent être consultés librement sur le site de l’association (http : //perso.wanadoo.fr/fivnat.fr/). Traité de Médecine Akos Inséminations La pratique des inséminations ne bénéficie pas de ce registre et les résultats sont plus difficiles à interpréter de manière fiable. Ils varient, selon les centres et les indications, entre 8 et 20 % de grossesses par cycle. Ces chiffres étant bien entendu plus favorables dans les indications où le sperme est a priori normal, comme c’est le cas dans les inséminations avec sperme donneur ou lorsqu’il s’agit de contourner une anomalie cervicale (déficit de glaire après conisation ou amputation du col, par exemple). Fécondation in vitro standard et « intracytoplasmic sperm injection » Les Tableaux 2 et 3, reproduits avec l’autorisation de l’association FIVNAT, permettent d’évaluer les résultats globaux et leur évolution au cours des dernières années. ■ Techniques émergentes Les techniques d’AMP ont permis de trouver à une large échelle des solutions à des difficultés reproductives considérées autrefois comme incurables. Cependant, elles représentent un coût, physique, psychologique, social et économique important. Il ne faut pas perdre de vue qu’elles ne représentent qu’une approche palliative du traitement de l’infertilité pour lequel on peut espérer à terme qu’elles puissent être remplacées progressivement par des traitements curatifs adaptés aux différentes étiologies rencontrées. Ceci nécessite un développement des recherches fondamentales de physiologie et de génétique de la reproduction pour lesquelles un plus grand soutien des pouvoirs publics est absolument indispensable. Parmi les nouvelles techniques actuellement en cours d’évaluation, il faut isoler les suivantes. Maturation ovocytaire in vitro Il s’agit de recueillir des ovocytes qui n’ont été soumis à aucune stimulation et qui sont donc immatures au moment du prélèvement. Ce recueil permet d’obtenir de nombreux ovocytes qui seront cultivés au laboratoire dans des milieux spécifiques leur permettant d’acquérir la maturation nécessaire pour être fécondés. [9] Cette technique, a priori idéale pour les femmes porteuses d’ovaires polykystiques, se heurte à des difficultés de réalisation conduisant à un rendement relativement faible. Elle pose également la question des risques génétiques et épigénétiques inhérents à la manipulation de gamètes immatures. Maturation spermatique in vitro Il est également possible de tenter de faire maturer des spermatozoïdes in vitro en cas d’arrêt de la spermatogenèse. Les 5
  • 12. 3-1362 ¶ Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques mêmes réserves que pour la maturation ovocytaire in vitro peuvent être évoquées. Le risque d’aboutir à un spermatozoïde anormal est sans doute plus grand dans la mesure où tout ou partie de la différenciation morphologique du spermatozoïde est impliqué par la maturation, alors que lorsqu’il s’agit d’ovocytes, la différenciation est déjà réalisée avant la maturation puisque ces cellules proviennent d’un pool en place dans les ovaires depuis la période fœtale. Transfert cytoplasmique Cette technique consiste à injecter du cytoplasme d’ovules de femme jeune dans des ovocytes de femmes plus âgées. Expérimentalement, l’aptitude à l’obtention d’embryons de qualité optimale est améliorée. Il s’agit donc d’une alternative au don d’ovocytes qui préserve le capital d’acide désoxyribonucléique (ADN) nucléaire de la receveuse. Cependant, les conséquences d’une interférence d’ADN mitochondrial de la receveuse et de la donneuse ne sont pas suffisamment évaluées en ce qui concerne des risques potentiels sur l’embryon. [10] Clonage reproductif Le clonage reproductif qui consiste à utiliser le noyau d’une cellule somatique incorporé dans le cytoplasme ovocytaire pour initier un développement embryonnaire est légalement interdit dans de nombreux pays dont la France. Il s’agit d’un mode de reproduction artificielle par copie de l’ADN d’un individu unique dont les conséquences génétiques sont encore méconnues. Le succès en termes de naissances des expériences de clonage reproductif chez l’animal s’associe à des pathologies diverses et à des morts prématurées qui ajoutent des raisons médicales gravissimes au refus éthique fondamental de pratiquer ce type de clonage dans l’espèce humaine. Utilisation de cellules souches embryonnaires à visée thérapeutique Les recherches concernant le clonage thérapeutique à partir d’embryons humains congelés confiés aux chercheurs par des couples renonçant à leur projet parental sont autorisées par décret ministériel sous réserve d’un encadrement étroit de cette pratique. L’objectif est d’obtenir des cellules souches ayant un potentiel de différenciation orienté vers le développement de différents tissus susceptibles de remplacer les tissus lésés de certaines pathologies organiques. Ces cellules souches sont essentiellement récupérées au niveau du bouton embryonnaire des embryons congelés au stade blastocyste (au cinquième jour de développement in vitro). Une alternative serait d’associer le clonage embryonnaire à partir du noyau somatique d’un individu puis d’isoler ses propres cellules souches afin d’éviter les risques de rejet par incompatibilité human leukocyte antigen (HLA). Cette approche, qui consiste à créer un clone humain à seule fin thérapeutique, est interdite par la loi française pour des raisons éthiques évidentes. Il faut par ailleurs être conscient que l’application en thérapeutique humaine de traitements à partir de cellules souches est encore du domaine de la recherche théorique et fondamentale. [11] Les questions concernant l’adaptation des milieux de culture, la différenciation de la cellule souche, le risque de développement tumoral, la tolérance immunitaire sont loin d’être résolues. ■ Risques de l’assistance médicale à la procréation Risques médicaux féminins [12] Syndrome d’hyperstimulation ovarienne Toute stimulation ovarienne pour FIV implique un certain degré d’hyperstimulation ovarienne. Dans environ 6 % des cas, 6 cette hyperstimulation prend une traduction clinique sévère avec un abdomen distendu et douloureux accompagné d’une gêne respiratoire. Ce syndrome témoigne d’un épanchement liquidien intrapéritonéal et s’associe à une hypovolémie susceptible d’entraîner un risque thrombotique mettant en jeu le pronostic vital. Il peut être évité en arrêtant la stimulation ovarienne lorsque les taux d’estradiol atteignent des valeurs anormalement élevées mais il est parfois imprévisible et non corrélé au taux d’estradiol. Son traitement d’urgence consiste à réhydrater par voie parentérale, soulager la douleur par des antalgiques et prévenir le risque embolique. Complications de la ponction Elles sont tout à fait exceptionnelles. Il peut s’agir d’une hémorragie par blessure vasculaire pouvant conduire dans certains cas à une hémostase percœlioscopique ou encore d’une complication infectieuse : pelvipéritonite, abcès de l’ovaire. Risque carcinologique Ce risque, lié à la stimulation hormonale, avait été évoqué, notamment en ce qui concerne le cancer de l’ovaire. De nombreuses séries d’observations internationales de suivi infirment cette hypothèse. Il semblerait en revanche que certaines infertilités féminines associées à un dysfonctionnement ovarien pourraient impliquer la présence d’un cofacteur de risque pour ce type de cancer. Concernant le cancer du sein, la stimulation ne semble pas être un risque en elle-même ; en revanche, elle pourrait accélérer l’évolution d’une lésion cancéreuse sous-jacente préexistante. La surveillance gynécologique préventive régulière est donc particulièrement impérative. Risques fœtaux et pédiatriques [13] Hypotrophie et prématurité Il s’agit essentiellement d’hypotrophies et de prématurités liées aux grossesses multiples. Une politique rigoureuse de limitation du nombre d’embryons transférés est indispensable pour en diminuer la fréquence. On note également un léger surcroît d’hypotrophies, lié d’une part à un âge moyen des parturientes infertiles plus élevé que celui de la population générale, d’autre part à la possibilité d’une placentation de moins bonne qualité après culture embryonnaire in vitro. Malformations et pathologies pédiatriques Le taux de malformations est du même ordre de grandeur que dans la population générale s’il s’agit d’inséminations ou de FIV classiques. En cas d’ICSI, le taux d’anomalies est légèrement plus élevé et cette augmentation est liée à la gravité de l’atteinte spermatique. Ces anomalies touchent essentiellement l’appareil génito-urinaire. Des pathologies pédiatriques extrêmement rares et liées à des perturbations épigénétiques de gènes soumis à l’empreinte parentale, telles que le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou celui d’Angelman, verraient leur fréquence sensiblement augmentée chez les enfants conçus à l’aide des techniques de FIV. [14] Cependant, cette légère augmentation semble également constatée chez les enfants nés de parents ayant eu des difficultés à concevoir, qu’il y ait eu ou non recours à des techniques d’AMP. [15] Au total, ces constatations conduisent à envisager un suivi à long terme des enfants issus d’une AMP. Cependant, une telle surveillance est difficile à réaliser, d’autant plus qu’elle pose des interrogations éthiques et psychologiques à l’égard de familles pour lesquelles la probabilité de dépister une pathologie infantile est finalement très faible. Risques éthiques Les risques éthiques générés par l’irruption des techniques d’AMP dans les pratiques biomédicales se situent à différents niveaux. Traité de Médecine Akos
  • 13. Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques ¶ 3-1362 Sur un plan fondamental et dans le cadre d’une réflexion spirituelle ou religieuse, deux questions se posent en première intention : • peut-on dissocier la procréation de la sexualité conjugale ? • l’embryon humain, indépendamment de toute définition de son statut, est-il a priori considéré comme « sacré » et par conséquent exclu de toute possibilité de création et de manipulation in vitro ? Dans notre société, la réponse à ces questions est laissée aux choix individuels, le choix collectif, politique et finalement légal étant d’accepter la pratique de ces techniques sous réserve d’un encadrement juridique définissant ce qui est autorisé, qui est autorisé à y avoir recours, qui est autorisé à effectuer les actes médicaux et biologiques et enfin comment les pratiquer (guide des bonnes pratiques). Au-delà de ces questions se pose celle du pouvoir de l’homme, à l’aide des nouveaux outils biotechnologiques, sur le contrôle de sa reproduction. Tant qu’il s’agit d’essayer de compenser le handicap des couples infertiles, ces techniques restent dans le cadre de la philosophie médicale traditionnelle. En revanche, la puissance de ces outils permet aujourd’hui de répondre à des demandes qui sortent du cadre de la prise en charge des handicaps naturels. Le sexage embryonnaire, la sélection génétique de convenance (en dehors d’une pathologie grave préexistante connue), la reproduction non sexuée telle que le clonage reproductif en sont les exemples les plus marquants. Il est heureux qu’un débat public se soit instauré sur ces sujets dans la plupart des grands pays démocratiques. En revanche, la disparité des choix, y compris au sein des pays de la communauté européenne, peut sembler paradoxale étant donné l’universalité du sens de l’humain qui devrait spirituellement émerger de cette réflexion. [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] . [14] ■ Références [1] Scott Jr. RT, Hofmann GE. Prognostic assessment of ovarian reserve. Fertil Steril 1995;63:1-1. [15] Fanchin R, Schonäuer LM, Righini C, Guibourdenche J, Frydman R, Taieb J. Serum anti müllerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than inhibin B, estradiol, FSH, and LH on day 3. Hum Reprod 2003;18:323-7. Nahum R, Shifren JL, Chang Y, Leykin L, Isaacson K, Toth TL. Antral follicle assessment as a tool for predicting outcome in IVF-is it a better predictor than age and FSH? J Assist Reprod Genet 2001;18:151-5. Granet P.Aspects psychologiques de l’infertilité conjugale et de sa prise en charge dans le cadre des procréations médicalement assistées. Rev Devenir 1995;7(n°2). Hugues JN, Bry-Gavillard H. Inséminations intra-utérines : faut-il stimuler l’ovulation? Réal Gynécol Obstét 2000;49:24-7. Olivennes F, Frydman R. Friendly IVF: the way of the future? Hum Reprod 1998;13:1121-4. Porcu E, Fabbri R, Damiano G, Giunchi S, Fratto R, Ciotti PM, et al. Clinical experience and applications of oocyte cryopreservation. Mol Cell Endocrinol 2000;169:33-7. Donnez J, Dolmans MM, Demylle D, Jadoul P, Pirard C, Squifflet J, et al. Livebirth after orthotopic transplantation of cryopreserved ovarian tissue. Lancet 2004;364:1405-10. Le Du A, Kadoch IJ, Bourcigaux N, Doumerc S, Bourrier MC, Chevalier N, et al. In vitro oocyte maturation for the treatment of infertility associated with polycystic ovarian syndrome: the French experience. Hum Reprod 2005;20:420-4. Levy R, Elder K, Ménézo Y. Cytoplasmic transfer in oocytes: biochemical aspects. Hum Reprod Update 2004;10:241-50. Mandelbaum J. Des cellules souches, pour quoi faire? Gynécol Obstét mars 2002(n°452). Belaisch-Allart J, Mayenga JM. Les effets secondaires des PMA. Reprod Hum Horm 1995;8:305-10. Westergaard HB, Johansen AM, Erb K, Andersen AN. Danish national in vitro fertilization registry 1994 and 1995: a controlled study of birth, malformations and cytogenetics findings. Hum Reprod 1999;14: 1896-902. De Rycke M, Liebaers I, Van Steirteghem A. Epigenetic risks related to assisted reproductive technologies: risk analysis and epigenetic inheritance. Hum Reprod 2002;17:2487-94. Gardner DK, Lane M. Ex vivo early embryo development and effects on gene expression and imprinting. Reprod Fertil Dev 2005;17:361-70. P. Granet (philippe.granet@imm.fr). Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75674 Paris cedex 14, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Granet P. Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1362, 2006. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels Traité de Médecine Akos Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 7
  • 14. ¶ 3-1260 Cancer de l’endomètre R. Rouzier, S. Legoff Avec une incidence de 25/100 000, le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent. L’âge moyen de survenue est 63 ans. Il n’existe pas de programme de dépistage du cancer de l’endomètre. Les facteurs de risque principaux sont l’âge, l’obésité, le diabète et l’hypertension artérielle. Toute hyperœstrogénie augmente le risque de cancer de l’endomètre par augmentation de la prolifération des cellules endométriales. La majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués au stade I et ont un excellent pronostic. Les adénocarcinomes endométrioïdes constituent 80 à 90 % des cancers de l’endomètre. Toute métrorragie postménopausique ou saignement anormal en période périménopausique ou survenant chez une femme sous traitement hormonal substitutif (THS) doit être exploré par un frottis cervical, une biopsie de l’endomètre et une échographie pelvienne. Une hystéroscopie doit être réalisée en cas de doute diagnostique. Le bilan d’extension comprend un scanner abdominopelvien et une radiographie pulmonaire. Le traitement du cancer de l’endomètre repose, pour les stades précoces, sur une chirurgie et une radiothérapie adaptée à l’extension de la lésion et à l’état général de la patiente. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Cancer de l’endomètre ; Anatomopathologie de l’endomètre ; Adénocarcinome ; Métrorragie postménopausique ; Tamoxifène ■ Incidence, anatomopathologie et facteurs de risque Plan ¶ Introduction 1 ¶ Incidence, anatomopathologie et facteurs de risque Incidence Anatomopathologie Facteurs de risque 1 1 1 1 ¶ Dépistage 2 ¶ Diagnostic Signes d’appel Interrogatoire et examen physique Bilan préthérapeutique 2 2 2 2 ¶ Traitement 2 ¶ Pronostic et surveillance 2 ■ Introduction Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent. Il s’agit d’un cancer de bon pronostic car souvent diagnostiqué au stade I du fait d’une symptomatologie justifiant une consultation rapide : les métrorragies postménopausiques. C’est en partie pour cette raison qu’il n’y a pas de programme de dépistage du cancer de l’endomètre. Traité de Médecine Akos Incidence Avec 4 650 cas en France (1995), il s’agit du plus fréquent des cancers de la sphère génitale. L’incidence est de 25/100 000. L’âge moyen de survenue est 63 ans. Il s’agit essentiellement d’un cancer de la femme ménopausée [1]. . Anatomopathologie Les adénocarcinomes endométrioïdes constituent 80 à 90 % des cancers de l’endomètre. Les autres types histologiques incluent les adénocarcinomes à cellules claires (2-4 %), les carcinomes adénosquameux (5-15 %) et les carcinomes indifférenciés. Les cancers de l’endomètre peuvent être plus ou moins différenciés : grade 1 (carcinome bien différencié), grade 2 (carcinome moyennement différencié) et grade 3 (carcinome indifférencié) [2]. Le grade est un facteur pronostique. Facteurs de risque Les facteurs de risque incluent : • Une exposition prolongée aux œstrogènes [3-8] : C soit du fait d’une longue période d’activité génitale : puberté précoce, ménopause tardive ; 1
  • 15. 3-1260 ¶ Cancer de l’endomètre Tableau 1. Étiologies des métrorragies postménopausiques. Tableau 2. Conduite à tenir devant des métrorragies en périodes péri- et postménopausiques. Étiologie % Atrophie 50 Biopsie de l’endomètre Hyperplasie 10 Positive : diagnostic de cancer de l’endomètre Polypes 9 Négative : échographie endovaginale : Adénocarcinome 8 Endomètre prolifératif 4 • endomètre < 5 mm sans THS ou < 8 mm avec THS : atrophie de l’endomètre → surveillance Endomètre sécrétoire 1 Autre 17 • endomètre > 5 mm sans THS ou > 8 mm avec THS : hystéroscopie/curetage THS : traitement hormonal substitutif. C soit par transformation périphérique des androgènes lors de la ménopause : obésité, hypertension artérielle (HTA) ; C soit du fait de perturbations hormonales : diabète, syndrome des ovaires polykystiques, tumeurs ovariennes thécales ou de la granulosa ; C soit iatrogène : traitement substitutif œstrogénique sans progestatifs, tamoxifène (effet œstrogène-like sur l’endomètre) ; • la nulliparité et la pauciparité [9] ; • l’hyperplasie atypique de l’endomètre [10] ; • des syndromes génétiques comme le syndrome de Lynch, qui associent plusieurs cancers dont celui de l’endomètre [11]. Bilan préthérapeutique . ■ Dépistage . Il n’existe pas de programme de dépistage généralisé du cancer de l’endomètre. L’histoire naturelle du cancer de l’endomètre en fait un cancer peu adapté à un dépistage précoce. En effet, les états précancéreux (en particulier hyperplasie atypique), qui sont la cible d’un dépistage primaire, sont rares et peu dépistables avec les outils diagnostiques disponibles. De plus, la majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués à un stade précoce (stade I) rendant illusoire un bénéfice apporté par un dépistage secondaire dont la cible est constituée aussi par les cancers de stade I. L’absence de dépistage impose l’exploration systématique des métrorragies postménopausiques [12]. . ■ Diagnostic Signes d’appel Les signes d’appel incluent : les métrorragies spontanées, indolores et peu abondantes ou une hydrorrhée. Plus rarement, ce sont des troubles urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie) et des douleurs pelviennes qui font porter le diagnostic en cas de forme avancée [2]. Toutes les métrorragies postménopausiques doivent être explorées. Tous les saignements anormaux de la période périménopausique ou survenant chez les femmes suivant un traitement hormonal substitutif doivent être explorés. Dans plus de 70 % des cas, une pathologie organique est retrouvée. Celles-ci sont reportées dans le Tableau 1 : si le cancer de l’endomètre ne constitue pas la cause la plus fréquente, il est la cause à éliminer formellement. Interrogatoire et examen physique Les facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont recherchés à l’interrogatoire. L’examen général est nécessaire pour évaluer l’état général de la patiente et son opérabilité. La comorbidité (diabète, HTA, obésité, insuffisance cardiaque) doit être prise en compte. L’examen clinique comprend un examen au spéculum : il permet d’objectiver des métrorragies spontanées provenant de l’endocol et de réaliser des prélèvements cytologiques et histologiques (frottis, biopsie d’endomètre...). • Toucher vaginal : la taille, la consistance et la mobilité du corps et du col de l’utérus sont étudiés. • Toucher rectal : un envahissement des paramètres et une carcinose du cul-de-sac de Douglas sont recherchés. 2 . Les examens complémentaires permettent de faire le diagnostic du cancer de l’endomètre [13]. La conduite à tenir devant des métrorragies postménopausiques ou périménopausiques est schématisée dans le Tableau 2. • Frottis cervicaux : ils sont systématiques. • Biopsie d’endomètre : on peut la réaliser soit à la canule de Novak, soit à la Pipelle® de Cornier après désinfection du vagin et du col. Elle permet de faire le diagnostic de cancer de l’endomètre et de préciser le type et le grade histologique. Sa sensibilité est de 81-99 % et sa spécificité de 98 %. Le prélèvement doit être accompagné des renseignements cliniques indispensables pour l’interprétation des résultats : âge, statut ménopausique, traitement hormonal substitutif. En cas de prélèvement positif, une échographie pelvienne et un scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne sont indispensables pour faire le bilan d’extension locale. En cas de résultat négatif, la poursuite des investigations se fait par une échographie pelvienne. • Échographie par voie abdominale et endovaginale [14] : l’épaisseur de la muqueuse, l’extension des anomalies en surface et en profondeur et la présence d’anomalies annexielles ou une ascite sont évaluées. L’injection d’une solution saline par l’orifice endocervical (hystérosonographie) peut faciliter l’exploration de la cavité utérine. Un examen doppler peut aussi apporter des renseignements sur la vascularisation d’une anomalie intra-utérine. • Hystéroscopie curetage [15] : l’hystéroscopie est réalisée en ambulatoire ; elle consiste à instiller du sérum physiologique dans la cavité utérine afin de localiser une éventuelle anomalie et la mesurer. Une biopsie dirigée peut alors être réalisée. • Scanner abdominopelvien ou mieux IRM : en cas de cancer prouvé par la biopsie, le but est de déterminer l’envahissement du myomètre et du col et de rechercher la présence d’adénopathies rétropéritonéales pelviennes ou lomboaortiques [16]. • Radiographie pulmonaire. ■ Traitement (Fig. 1) Le bilan clinique et paraclinique permet de déterminer le stade de la tumeur selon la classification de la Fédération internationale de gynécologie-obstétrique (FIGO). Celle-ci est rapportée dans le Tableau 3. Le traitement est fonction de la classification FIGO. Il dépend cependant de l’état général de la patiente et des comorbidités [1, 17, 18]. ■ Pronostic et surveillance Les taux de survie à 5 ans sont corrélés aux stades : stade I : 90 % ; stade II : 80 % ; stade III : 40 % ; stade IV : 10 %. Le pronostic semble également dépendre de la nature histologique de la tumeur [19] . Les autres facteurs pronostiques avancés dans la littérature ne semblent pas avoir d’impact en termes de survie [20]. • • • • Traité de Médecine Akos
  • 16. Cancer de l’endomètre ¶ 3-1260 Métrorragies postménopausiques Biopsie d'endomètre (Pipelle® de Cornier, canule de Novak) et frottis cervico-utérin Négatif : endomètre normal Douteux : hyperplastie atypique, non contributif Échographie pelvienne par voie endovaginale Échographie pelvienne par voie endovaginale Endomètre < 5 mm sans THS ou < 8 mm avec THS Atrophie de l'endomètre Positif (adénocarcinome) Cancer de l'endomètre - Échographie pelvienne par voie endovaginale à visée stratégique : exploration de l'extension (myomètre, col, ovaires) - Scanner abdominopelvien/IRM pelvienne Hystéroscopie et curetage Endomètre normal Hyperplasie atypique Hystérectomie, curages ± radiothérapie Polype bénin Hyperplasie typique Hystérectomie simple (risque de cancer méconnu) Résection hystéroscopique Surveillance Pas de consensus : Danatrol®, progestatifs, thermoablation Figure 1. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique et traitement devant des métrorragies postménopausiques. IRM : imagerie par résonance magnétique ; THS : traitement hormonal substitutif. Tableau 3. Classification de la Fédération internationale de gynécologie-obstétrique (FIGO). I : tumeur limitée au corps utérin Ia : limitée à l’endomètre Ib : envahissement < 50 % de l’épaisseur du myomètre Ic : envahissement > 50 % de l’épaisseur du myomètre II : extension au col utérin IIa : envahissement glandulaire IIb : envahissement du stroma cervical III : extension au-delà de l’utérus avec respect de la vessie et du rectum, limitée au pelvis IIIa : envahissement de la séreuse utérine, des annexes, ou cytologie péritonéale positive IIIb : extension au vagin IIIc : extension aux ganglions iliaques ou lomboaortiques IV : envahissement de la vessie, du rectum ou métastases à distance IVa : envahissement de la vessie et/ou de la muqueuse rectale IVb : métastases à distance, extension intra-abdominale, ganglions inguinaux Traité de Médecine Akos “ Point fort Traitement en fonction de la classification FIGO Stade I : Ia = hystérectomie totale et annexectomie bilatérale ; Ib grades 1 et 2 = hystérectomie totale, annexectomie bilatérale et curage pelvien puis curiethérapie ; Ib grade 3 ou Ic = hystérectomie totale, annexectomie bilatérale et curage pelvien, radiothérapie externe puis curiethérapie. Stade II : la radiothérapie peut précéder la chirurgie si diagnostic préopératoire de stade II. Stade III : radiothérapie externe, curiethérapie puis chirurgie sauf si l’on suspecte une atteinte annexielle, auquel cas on réalise une chirurgie première. Irradiation lomboaortique dans les stades IIIc lomboaortiques. Stade IV : radiothérapie exclusive. 3
  • 17. 3-1260 ¶ Cancer de l’endomètre En l’absence de signes d’appel, la surveillance repose sur l’examen clinique général et gynécologique [21]. Le rythme des examens de surveillance n’est pas établi formellement : un examen tous les 6 mois les trois premières années, puis tous les ans est suffisant. Toute patiente présentant des symptômes doit avoir un bilan complémentaire. Il n’y a pas d’indication à faire des examens complémentaires paracliniques à la recherche de récidive ou de métastase en l’absence de signe d’appel. Le CA 125 est un des examens qui permettent le diagnostic précoce de récidive mais celui-ci n’a pas fait la preuve de son efficacité sur le pronostic et ne peut être recommandé en routine. En cas de troubles de la ménopause chez une patiente traitée pour un cancer de l’endomètre, il n’est pas démontré qu’un traitement hormonal prescrit aux femmes à faible risque augmente le risque de récidive ou de métastase [22] ; néanmoins, des études prospectives sont nécessaires pour recommander la prescription d’un traitement hormonal substitutif à ces femmes. “ [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] Point fort [14] Toutes les métrorragies postménopausiques doivent être explorées par une biopsie d’endomètre et éventuellement une échographie et une hystéroscopie. [15] . [16] ■ Références [1] [2] [3] [4] [5] [17] Amant F, Moerman P, Neven P, Timmerman D, Van Limbergen E, Vergote I. Endometrial cancer. Lancet 2005;366:491-505. Tropé CG, Alektiar KM, Sabbatini PJ, Zaino RJ. Corpus: epithelial tumors. In: Wilkins LW, editor. Principles and practice of gynecologic oncology. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; 2005. p. 823-72. Goodman MT, Hankin JH, Wilkens LR, Lyu LC, McDuffie K, Liu LQ, et al. Diet, body size, physical activity, and the risk of endometrial cancer. Cancer Res 1997;57:5077-85. Rose PG. Endometrial carcinoma. N Engl J Med 1996;335:640-9. Ziel HK. Estrogen’s role in endometrial cancer. Obstet Gynecol 1982; 60:509-15. [18] [19] [20] [21] [22] Tretli S, Magnus K. Height and weight in relation to uterine corpus cancer morbidity and mortality.Afollow-up study of 570 000 women in Norway. Int J Cancer 1990;46:165-72. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, Riboldi GL, Surace M, Benzi G, et al. Diabetes and endometrial cancer: an Italian case-control study. Int J Cancer 1999;81:539-42. McDonald TW, Malkasian GD, Gaffey TA. Endometrial cancer associated with feminizing ovarian tumor and polycystic ovarian disease. Obstet Gynecol 1977;49:654-8. Kvale G, Heuch I, Ursin G. Reproductive factors and risk of cancer of the uterine corpus: a prospective study. Cancer Res 1988;48:6217-21. Kurman RJ, Kaminski PF, Norris HJ. The behavior of endometrial hyperplasia. A long-term study of ″untreated″ hyperplasia in 170 patients. Cancer 1985;56:403-12. Dunlop MG, Farrington SM, Carothers AD, Wyllie AH, Sharp L, Burn J, et al. Cancer risk associated with germline DNA mismatch repair gene mutations. Hum Mol Genet 1997;6:105-10. Brandner P, Neis KJ. Diagnosis of endometrial cancer and its precursors. Contrib Gynecol Obstet 2000;20:27-40. Deruelle P, Leroy JL. Diagnosis of endometrial cancer. Rev Prat 2001; 51:1439-43. Goldstein RB, Bree RL, Benson CB, Benacerraf BR, Bloss JD, Carlos R, et al. Evaluation of the woman with postmenopausal bleeding: Society of Radiologists in Ultrasound-Sponsored Consensus Conference statement. J Ultrasound Med 2001;20:1025-36. Symonds I. Ultrasound, hysteroscopy and endometrial biopsy in the investigation of endometrial cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:381-91. Ascher SM, Reinhold C. Imaging of cancer of the endometrium. Radiol Clin North Am 2002;40:563-76. Levine DA, Hoskins WJ. Update in the management of endometrial cancer. Cancer J 2002;8(suppl1):S31-S40. Hanf V, Gunthert AR, Emons G. Endometrial cancer. Onkologie 2003; 26:429-36. Prat J. Prognostic parameters of endometrial carcinoma. Hum Pathol 2004;35:649-62. Chew SH. Prognostic factors in endometrial carcinoma. Ann Acad Med Singapore 1999;28:266-71. Barnhill D, O’Connor D, Farley J, Teneriello M, Armstrong D, Park R. Clinical surveillance of gynecologic cancer patients. Gynecol Oncol 1992;46:275-80. Levgur M. Estrogen and combined hormone therapy for women after genital malignancies: a review. J Reprod Med 2004;49:837-48. R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr). S. Legoff. Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouzier R., Legoff S. Cancer de l’endomètre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1260, 2007. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels 4 Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations Traité de Médecine Akos
  • 18. ¶ 3-1250 Cancer du col de l’utérus R. Rouzier, S. Legoff Le dépistage des dysplasies cervicales par le frottis cervical a permis de diminuer l’incidence et la mortalité par cancer du col utérin du fait du traitement précoce des lésions précancéreuses et des carcinomes épidermoïdes in situ. La majorité des cancers du col sont dues au virus Human Papillomavirus, sexuellement transmissible. Avec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de l’utérus représente 5 % des cancers féminins. Le signe clinique majeur est le saignement postcoïtal. Le diagnostic histologique se fait par biopsie sous colposcopie ou macroscopiquement orientée. Le type histologique le plus féquent est le carcinome épidermoïde (85 %) mais l’incidence des adénocarcinomes augmente. Le bilan d’extension comprend un examen clinique complet, une imagerie par résonance magnétique (IRM) abdominopelvienne et une radiographie pulmonaire. Le traitement repose pour les stades très précoces sur la chirurgie, pour les stades limités au col de bon pronostic soit sur la curiethérapie suivie de chirurgie (colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie), soit sur la chirurgie exclusive, soit sur la radiothérapie exclusive, et pour les stades plus évolués sur la radiothérapie (externe et curiethérapie) avec chimiothérapie concomitante suivie éventuellement d’une chirurgie. En cas de tumeur de moins de 2 cm, certaines équipes proposent un traitement conservateur appelé trachélectomie élargie. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Frottis cervical ; Colposcopie ; Human Papilloma virus ; Métrorragie ; Colpohystérectomie élargie ; Radiothérapie ; Chimiothérapie Plan ¶ Introduction 1 ¶ Incidence 1 ¶ Histoire naturelle et facteurs de risque 1 ¶ Anatomopathologie 2 ¶ Diagnostic Circonstances de découverte Examen clinique Diagnostic histologique Stadification du cancer du col 2 2 2 2 2 ¶ Bilan 3 ¶ Facteurs pronostiques 3 ¶ Traitement Méthodes thérapeutiques Indications 3 3 3 ¶ Surveillance 4 ■ Introduction Le cancer du col utérin est en recul grâce au dépistage des lésions préinvasives. Le carcinome épidermoïde est le type histologique le plus fréquent mais l’incidence relative des adénocarcinomes est en hausse car ils sont mal dépistés par le frottis cervical. La prise en charge des cancers du col s’est modifiée ces dernières années : si les lésions limitées au col et de petit volume peuvent bénéficier de traitements moins Traité de Médecine Akos agressifs, les lésions avancées doivent être traitées par radiothérapie avec chimiothérapie concomitante. La survie en cas de stade limité au col est environ de 85 % à 5 ans. ■ Incidence Avec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de l’utérus représente 5 % des cancers féminins. C’est le deuxième cancer gynécologique par ordre de fréquence. L’incidence des lésions préinvasives est en hausse mais l’incidence des cancers invasifs est en baisse grâce au dépistage. L’âge moyen des lésions préinvasives se situe entre 30 et 35 ans, celui des cancers invasifs est de 55 ans. Pour la plus grande partie de la population mondiale le cancer du col utérin reste l’une des principales causes de mortalité par cancer chez la femme avant 50 ans. ■ Histoire naturelle et facteurs de risque L’histoire naturelle du carcinome épidermoïde du col utérin en fait un modèle de carcinogenèse. En effet, son étiologie, bien qu’incomplètement élucidée, est liée à l’infection par Human papillomavirus (HPV). Le stade in situ précède d’environ 10-20 ans le cancer invasif [1] ; un cancer in situ évolue dans 80 % des cas vers un cancer invasif en 30 ans [2]. L’incidence des métastases ganglionnaires est globalement proportionnelle au degré d’invasion locale ; évolué, le cancer touche les paramètres, le vagin, le corps de l’utérus, la vessie, le rectum, la cavité péritonéale ; les métastases à distance les plus fréquentes 1
  • 19. 3-1250 ¶ Cancer du col de l’utérus . concernent les poumons, les chaînes ganglionnaires médiastinales et sus-claviculaires, les os et le foie [3]. L’infection à HPV est une maladie sexuellement transmissible : les facteurs de risque sont donc en rapport avec le comportement sexuel (âge précoce au premier rapport, nombre élevé de partenaires, grossesses multiples, bas niveau socio-économique) [4]. Les HPV oncogènes les plus fréquents sont les types 16, 18, 31 et 33 [5]. Le tabagisme et l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) ainsi que d’autres causes d’immunodépression sont aussi des facteurs de risque [6, 7]. L’adénocarcinome à cellules claires du col ne répond pas à la même carcinogenèse ; l’exposition in utero au Distilbène en augmente la fréquence [8]. L’âge au moment du diagnostic est plus précoce (entre 10 et 30 ans, moyenne de 19 ans). Le Distilbène ayant été retiré du marché, les cancers lui étant liés ne devraient bientôt plus se rencontrer en France. Un lien entre contraception orale et cancer du col n’a pas pu être établi [9, 10] bien que, chez l’animal, le cancer du col puisse être induit par application d’hormones. ■ Anatomopathologie . . Il existe deux principaux types histologiques de cancer du col utérin : les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes. Les carcinomes épidermoïdes représentent 85 à 90 % des cancers du col et ils comprennent les carcinomes épidermoïdes classiques, les carcinomes à cellules fusiformes, les carcinomes épidermoïdes avec stroma pseudosarcomateux, à cellules claires, de type lymphoépithéliome, avec éosinophile stromal, basaloïdes, papillaires et verruqueux. Les adénocarcinomes représentent 10 à 15 % des carcinomes du col utérin mais leur incidence est en hausse. Ils comprennent les adénocarcinomes simples, endométrioïdes, à cellules claires, séreux et mixte. Les autres types histologiques (carcinomes adénosquameux, sarcomes, ...) sont exceptionnels. Le carcinome épidermoïde se développe généralement sur une zone de métaplasie, à la jonction endocol-exocol. Quinze pour cent des adénocarcinomes ont un développement intracervical, sans lésion visible au spéculum. ■ Diagnostic Circonstances de découverte Les signes d’appel du cancer du col utérin sont en premier lieu les métrorragies provoquées par les rapports sexuels. Il peut aussi s’agir de leucorrhées jaunâtres parfois nauséabondes (tumeur nécrotique), de douleurs pelviennes, fessières ou lombosacrées (invasion des chaînes ganglionnaires iliaque ou latéroaortique avec atteinte de la chaîne nerveuse lombosacrée, ou associée à une hydronéphrose). Dans les formes avancées, ce sont des troubles urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie) et rectaux (ténesme, épreintes, faux besoins) qui peuvent être le motif de consultation. Un saignement chronique peut être à l’origine d’anémie, fatigue et perte de poids. Les formes avancées seraient beaucoup plus rares si la couverture du dépistage était suffisante. Examen clinique Les facteurs de risque sont recherchés à l’interrogatoire ; la date et le résultat du dernier frottis cervical sont à faire préciser. La palpation abdominale vérifie l’absence d’ascite et de masse abdominale. La palpation des aires ganglionnaires (Troisier, ganglions inguinaux) est essentielle. L’examen général recherche l’absence d’extension hépatique et thoracique. À l’examen au spéculum, on retrouve une lésion bourgeonnante ou ulcérante développée à partir du massif cervical mais plus ou moins étendue, saignant au contact. La taille de la lésion est mesurée. Le toucher vaginal et le toucher rectal permettent d’évaluer l’extension locale : recherche d’un envahissement du vagin, des paramètres, etc. Les lésions à développement endocervical 2 Tableau 1. Stadification FIGO des cancers du col. Stade 0 Carcinome in situ Stade I Carcinome limité au col - Ia1 - microscopique < 3 mm d’invasion et 7 mm en superficie - Ia2 - microscopique < 5 mm d’invasion et 7 mm en superficie - Ib1 - macroscopique < 4 cm - Ib2 - macroscopique > 4 cm Stade IIa Atteinte 2/3 supérieurs du vagin Stade IIb Atteinte paramétriale Stade IIIa Atteinte 1/3 inférieur du vagin Stade IIIb Paroi pelvienne et/ou hydronéphrose Stade IVa Vessie/rectum Stade IVb Métastase peuvent être inapparentes au spéculum ; le toucher bimanuel permet alors d’en suspecter la présence. Diagnostic histologique Le frottis cervical est l’outil diagnostique le plus efficace de nos jours pour dépister les cancers du col infraclinique et les lésions précancéreuses. Il est recommandé de faire 2 frottis à un an d’intervalle en début de dépistage, puis tous les 3 ans. L’âge recommandé du premier frottis est 25 ans (éventuellement 20 ans en cas de facteurs de risque). Le dépistage doit être poursuivi jusqu’à l’âge de 65 ans. Pour être interprétable, il ne doit pas être réalisé à moins de 48 heures d’un rapport sexuel, ni en période menstruelle, ni trop contaminé par les métrorragies, et doit se contrôler après traitement d’une éventuelle infection cervicovaginale. Le climat hormonal (phase du cycle, contraception orale, traitement hormonal substitutif) doit être précisé sur la demande d’analyse anatomopathologique, de même que les éventuels antécédents de dysplasie ou de conisation. Les cellules endocervicales doivent être représentées dans le recueil effectué. En cas d’anomalie au frottis, un examen sous colposcopie, plus ou moins complété par des biopsies des zones suspectes, doit être réalisé. La jonction endocervicale doit être vue de manière satisfaisante. L’ANAES a édité un dossier de recommandations disponible sur internet (http://www.anaes.fr/ ANAES/framedef. nsf/0/71e60e94c17622aec125667f0023974b ? OpenDocument). Le diagnostic histologique d’une lésion macroscopique s’obtient par biopsie dirigée du col, voire du vagin emportant suffisamment de matériel en profondeur (cf. document électronique 1) ; il n’y a pas besoin d’anesthésie locale, les berges du col étant une zone naturellement insensible ; la demande d’analyse anatomopathologique doit faire figurer un schéma lésionnel et les antécédents de la patiente. Il arrive parfois que le frottis et la colposcopie soient mis en échec devant un cancer du col à développement endocervical ; le diagnostic est alors fait lors d’une hystéroscopie complétée de biopsies dirigées. “ Point important Les métrorragies provoquées doivent être explorées par un examen au spéculum, un frottis et éventuellement une colposcopie. Stadification du cancer du col Les cancers du col sont stadifiés selon la classification de la Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens (FIGO) (Tableau 1) qui repose sur l’examen clinique. Il peut toutefois être plus aisé de réaliser cet examen sous anesthésie générale, voire de réaliser dans le même temps une cystoscopie Traité de Médecine Akos
  • 20. Cancer du col de l’utérus ¶ 3-1250 . et une rectosigmoïdoscopie en cas de troubles urinaires ou digestifs. Cette classification tient compte de la taille de la lésion, de l’envahissement de la paroi vaginale, de l’extension paramétriale. La stratégie thérapeutique en dépend. ■ Bilan . . . En cas de lésion macroscopique avec histologie confirmée, le bilan d’imagerie comprend une imagerie par résonance magnétique (IRM) abdominopelvienne qui a supplanté le scanner et l’urographie intraveineuse. L’IRM permet de mesurer la taille du col, d’évaluer l’envahissement des paramètres et l’extension aux cloisons rectovaginale et vésicovaginale, de rechercher un retentissement rénal et un envahissement ganglionnaire. Néanmoins, avec une sensibilité de 60 %, l’IRM est peu performante pour l’analyse des ganglions. Le scanner a une performance équivalente. La visualisation de l’appareil urinaire est indispensable. Elle peut être réalisée par urographie intraveineuse, clichés d’urographie postscanner, échographie rénale et vésicale, tomodensitométrie ou IRM [11]. La radiographie pulmonaire est systématique à la recherche de métastases pulmonaires. Cystoscopie et rectoscopie ne sont réalisées que sur signes d’appel. Au stade initial, les marqueurs présentent peu d’intérêt diagnostique. Il n’y a pas d’indication pour la réalisation d’un typage HPV en pratique courante. ■ Facteurs pronostiques Les facteurs pronostiques ayant un impact sur la décision thérapeutique sont : • le stade de la FIGO, facteur pronostique indépendant corrélé au contrôle pelvien, à la survie et à l’évolution métastatique de la maladie [12] ; • le volume tumoral est un facteur pronostique indépendant pour les formes limitées, notamment dans sa dimension invasive, avec une corrélation entre profondeur tumorale et atteinte ganglionnaire, survie sans récidive à 2 ans, récurrence [13], métastases [14] et survie globale [15] ; • l’envahissement lymphatique est aussi un facteur pronostique indépendant [16], en particulier dans les formes limitées des cancers du col utérin, ainsi que le nombre de ganglions atteints, le niveau supérieur de l’envahissement et la bilatéralité de l’atteinte [17] ; • la séropositivité VIH s’accompagne d’un fort risque de récidive et de décès, que le cancer soit in situ ou invasif [18]. D’autres facteurs pronostiques ont été publiés dans la littérature, sans grand intérêt en pratique clinique : • taux du marqueur squamous cell carcinoma (SCC) préthérapeutique et durant le suivi post-thérapeutique [19] ; • patiente atteinte d’hypertension artérielle [20] ; • autres : taux de polynucléaires neutrophiles, position (anté/ rétroversée) de l’utérus, diabète [21]. La survie globale à 5 ans est de 85 % pour les stades I à IIa, 60-65 % pour les stades IIb à IV, sachant que seules 18-34 % des patientes de stade IVa sont encore vivantes à 5 ans [22, 23]. ■ Traitement Méthodes thérapeutiques Chirurgie L’extension de la chirurgie est fonction du stade initial, de la séquence thérapeutique et de l’étendue des lésions résiduelles en cas de traitement initial par radiothérapie. Une hystérectomie pour un cancer du col utérin est classiquement une colpohystérectomie élargie et doit donc comporter une exérèse du dôme vaginal et des paramètres (vaisseaux utérins et tissu cellulograisseux qui entoure les vaisseaux), ainsi Traité de Médecine Akos qu’une exérèse des ganglions pelviens et éventuellement lomboaortiques. La mortalité opératoire est de moins de 1 % ; sa morbidité, qui est le plus souvent immédiate, comporte les plaies urétérales, les fistules urétérovaginales ou vésicovaginales (1-2 %), une dysurie et les plaies vasculaires et digestives. Les femmes jeunes ne sont pas toujours à l’abri d’une ménopause précoce puisque seulement 50-60 % d’entre elles vont avoir une préservation de leur fonction ovarienne même sans avoir reçu d’irradiation [24, 25]. Certaines équipes proposent la réalisation d’une stadification préthérapeutique par curage pelvien et lomboaortique par cœlioscopie. Les modalités thérapeutiques sont alors adaptées à l’extension ganglionnaire de la maladie. Irradiation externe Pour l’irradiation des cancers du col utérin les photons d’énergie supérieure ou égale à 10 MV sont un standard. La limite supérieure est L4-L5 (L5-S1 éventuellement si la lésion est de petit volume et en l’absence d’envahissement ganglionnaire), la limite latérale déborde de 1 à 2 cm les limites latérales osseuses du pelvis ; la limite latérale des champs antéropostérieurs doit couvrir dans tous les cas la projection des aires ganglionnaires ; la limite inférieure est déterminée par l’examen vaginal : une marge de sécurité minimale de 4 cm en dessous de l’extension la plus basse est nécessaire. Il est recommandé d’utiliser une technique à 4 champs. Une protection médiane est parfois réalisée en cas de curiethérapie utérovaginale préalable. Le rythme de l’irradiation classique est de 2 Gy par séances et 5 séances par semaine. La dose dépend de l’objectif clinique (curatif ou palliatif), de la stratégie thérapeutique (radiothérapie exclusive ou association radiochirurgicale) et du compromis choisi entre la dose de contrôle tumoral qui dépend du volume tumoral ; la dose requise pour stériliser les lésions utérines est de 60 à 75 Gy, pour les adénopathies métastatiques de 60 à 70 Gy et pour la maladie résiduelle infraclinique de 45 à 55 Gy. La dose de tolérance est variable selon les organes critiques, ainsi en fonction du volume irradié et à titre indicatif : 60 à 65 Gy pour le rectum et la vessie, 50 à 60 Gy pour le sigmoïde et 45 Gy pour le grêle. Le vagin, l’utérus et les uretères sont relativement radiorésistants. Les ovaires sont très radiosensibles et perdent, après 10 Gy, leur fonction endocrine et germinative. La morbidité due à la radiothérapie peut se révéler des années après l’irradiation, à type de troubles urinaires, intestinaux (répondant habituellement bien au régime alimentaire et aux antispasmodiques), de fistule digestive nécessitant le plus souvent une intervention chirurgicale, de plexite radique lombosacrée ou de myélite radique. Ces troubles atteignent 3-5 % des patientes de stade I et IIa, et 10-15 % en cas de stade IIb et III. La radiothérapie précipite souvent les femmes préménopausées vers la ménopause. Curiethérapie Il existe deux techniques de curiethérapie : la plésiocuriethérapie, lorsque les sources sont mises dans des cavités naturelles au contact de la tumeur ou de la zone à irradier, et la curiethérapie interstitielle, lorsque les sources sont implantées directement dans les tissus à irradier. La curiethérapie distribue une dose inhomogène : des doses très élevées sont délivrées à quelques millimètres de la source et des doses très faibles à 1 ou 2 cm de la source (notion de gradient de dose). Cette inhomogénéité de répartition de la dose est à la base de l’efficacité et de la bonne tolérance de la curiethérapie, si l’application est correcte et l’indication bien adaptée. Les troubles secondaires sont essentiellement une dyspareunie par rétrécissement du diamètre vaginal et altération de sa souplesse et de sa lubrification. Indications Stades 0 et Ia1 : la chirurgie (hystérectomie totale extrafasciale) est le traitement standard. Toutefois, la conisation ou 3
  • 21. 3-1250 ¶ Cancer du col de l’utérus Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge des tumeurs de moins de 4 cm. RT : radiothérapie. Stades IB à IIB proximal de bon pronostic (taille < 4 cm, N0, pas d'envahissement du paramètre si chirurgie première) Pas de standard, 3 options Colpohystérectomie élargie et lymphadénectomie Si N+ : irradiation pelvienne ± lomboaortique Irradiation exclusive RT externe + curiethérapie Association radiochirurgicale Si N+ : irradiation pelvienne ± lomboaortique Si tumeur persistante après la RT : hystérectomie dans un délai de 6 à 8 semaines IB à IIB proximal de mauvais pronostic (taille > 4 cm, envahissement ganglionnaire pelvien) IIB distal, III, IVA Radio-chimio-thérapie concomitante comportant du cisplatine Radio-chimio-thérapie concomitante comportant du cisplatine Option : hystérectomie complémentaire après un délai de 8 semaines en cas de mauvaise réponse surtout si tumeur > 4 cm Options : - chirurgie complémentaire - irradiation lomboaortique l’amputation intravaginale du col au bistouri froid, nécessaires pour le diagnostic, sont suffisantes sur le plan thérapeutique pour les stades Ia1 jusqu’à 1 mm d’infiltration en profondeur et de 1 à 3 mm en l’absence de facteurs de mauvais pronostic (niveau de preuve B), à condition que les berges soient saines et les marges de sécurité respectées. La conisation est principalement recommandée pour les femmes souhaitant une grossesse et acceptant une surveillance cervicale régulière. La curiethérapie, réalisée chez des patientes inopérables, le laser et la cryothérapie seraient capables de contrôler 100 % des carcinomes in situ [26-28]. Stade Ia2 : la conisation n’assure pas de contrôler la maladie (faux positifs et faux négatifs des marges, ganglions envahis) [29, 30] ; le traitement relève de l’hystérectomie extrafasciale ou élargie, parfois de la curiethérapie. Stades Ib et IIa : le traitement des tumeurs du col inférieures à 4 cm repose soit sur la curiethérapie (60 Gy) suivie de chirurgie (Wertheim = colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie), soit sur la chirurgie exclusive, soit sur la radiothérapie exclusive [31, 32]. En cas de tumeur de moins de 2 cm, certaines équipes proposent un traitement conservateur appelé trachélectomie élargie : cette intervention consiste en l’exérèse du col et des paramètres tout en préservant les vaisseaux utérins et le corps de l’utérus dans le but de préserver la fertilité [33]. Stades IIb, III, et IVa : le traitement des tumeurs supérieures à 4 cm repose sur la radiothérapie (45 Gy en externe + 15 Gy en curiethérapie) ± chimiothérapie (platine) concomitante ± chirurgie [34]. 4 Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge des tumeurs de plus de 4 cm. Les indications thérapeutiques sont reportées dans les Figures 1 et 2. ■ Surveillance La surveillance par un examen clinique est la seule recommandation : le frottis vaginal, les marqueurs et l’imagerie n’ont pas démontré leur intérêt. Le rythme optimal n’a pas été officiellement arrêté. Les recommandations sont de trois à quatre examens par an pendant les 2 premières années, puis tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, et enfin une fois par an. Les traitements substitutifs hormonaux ne sont pas contreindiqués sauf pour les adénocarcinomes pour lesquels la réserve s’impose. La prise en charge des troubles psychologiques et sexuels est majeure dans le suivi des patientes ayant eu un cancer du col. . ■ Références [1] [2] [3] Reagan JW, Wentz WB. Genesis of carcinoma of the uterine cervix. Clin Obstet Gynecol 1967;10:883-921. Kottmeier HL. The development and treatment of epitheliomas. Rev Fr Gynecol Obstet 1961;56:821-6. Badib AO, Kurohara SS, Webster JH, Pickren JW. Metastasis to organs in carcinoma of the uterine cervix. Influence of treatment on incidence and distribution. Cancer 1968;21:434-9. Traité de Médecine Akos
  • 22. Cancer du col de l’utérus ¶ 3-1250 [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] Rotkin ID. Adolescent coitus and cervical cancer: associations of related events with increased risk. Cancer Res 1967;27:603-17. Gravitt PE, Jamshidi R. Diagnosis and management of oncogenic cervical human papillomavirus infection. Infect Dis Clin North Am 2005; 19:439-58. Hellberg D, Stendahl U. The biological role of smoking, oral contraceptive use and endogenous sexual steroid hormones in invasive squamous epithelial cervical cancer. Anticancer Res 2005;25:3041-6. Chirenje ZM. HIV and cancer of the cervix. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2005;19:269-76. Herbst AL, Cole P, Norusis MJ, Welch WR, Scully RE. Epidemiologic aspects and factors related to survival in 384 Registry cases of clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Am J Obstet Gynecol 1979; 135:876-86. Brinton LA, Reeves WC, Brenes MM, Herrero R, de Britton RC, Gaitan E, et al. 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Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels Traité de Médecine Akos Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 5
  • 23. 3-1250 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1250 Cancer du col utérin F Lécuru, F Robin, R Taurelle, C Durdux L e dépistage du cancer du col utérin a permis d’en diminuer la fréquence. Sa stratégie de prise en charge a évolué en précisant la place des curages ganglionnaires, de la radiothérapie et de la chimiothérapie. © 1999 , Elsevier, Paris. s Introduction Le cancer du col utérin est le deuxième cancer gynécologique par ordre de fréquence, avec une incidence de 13 cas pour 100 000 femmes et par an, c’est-à-dire environ 5 000 nouveaux cas par an en France. La fréquence de ce cancer et ses conséquences ont régressé depuis 30 ans, grâce au dépistage. Le cancer épidermoïde est le plus fréquent et constitue un modèle en cancérologie pelvienne puisque l’on connaît son étiologie principale (Papillomavirus), sa physiopathologie (intégration du génome viral et transformation cellulaire) et l’histoire naturelle de la maladie. Il est précédé par une phase préinvasive que l’on peut dépister et traiter. s Tableau I. – Variétés anatomopathologiques. Carcinomes épidermoïdes – Carcinome épidermoïde – Carcinome à cellules fusiformes – Carcinome épidermoïde avec stroma pseudosarcomateux – Carcinome épidermoïde à cellules claires – Carcinome de type lymphoépithéliome – Carcinome avec éosinophilie stromale – Carcinome basaloïde – Carcinome épidermoïde papillaire – Carcinome verruqueux s Étiologie - histoire naturelle © Elsevier, Paris 3 – Adénocarcinome simple – Adénocarcinome endométrioïde – Adénocarcinome à cellules claires – Adénocarcinome séreux – Adénocarcinome mixte 1 Drainage lymphatique du col utérin. Schéma frontal d’une lésion du col utérin avec le réseau lymphatique cervical et le drainage vers les ganglions iliaques externes, via les paramètres. Autres carcinomes ailleurs, l’intégration du génome viral se fait à proximité du proto-oncogène cellulaire c-myc. Il en résulte une prolifération anormale des cellules au niveau de la zone de jonction, ainsi que leur transformation. On aboutit à la constitution d’une lésion épithéliale de haut grade, d’un carcinome in situ, puis d’un cancer invasif. – Carcinome adénosquameux qui associe un contingent épidermoïde à un contingent glandulaire. Les carcinomes à cellules vitreuses représentent une variété peu différenciée – Carcinome à cellules de réserve – Cylindrome – Carcinome avec une différenciation endocrine – Adénocarcinome d’origine wolffıenne Tumeurs non épithéliales – Léiomyosarcome – Rhabdomyosarcome embryonnaire – Sarcome du stroma endocervical – Sarcome alvéolaire Autres – Tumeurs secondaires – Tumeurs diverses ‚ Étiologie L’étiologie des cancers du col utérin est connue. Les infections cervicales à human Papillomavirus (hPV) sont en effet considérées comme la première cause de cancer du col [1]. Les hPV sont contractés lors des rapports sexuels. Ils sont à l’origine de l’apparition des dysplasies cervicales. Les hPV 16 et hPV 18 sont plus fréquemment retrouvés que les autres sérotypes dans les lésions épithéliales de haut grade et les cancers. 2 Adénocarcinomes Anatomopathologie Deux types de lésions néoplasiques peuvent être observés au niveau du col utérin : les cancers épidermoïdes et les adénocarcinomes. – Les cancers épidermoïdes représentent plus de 80 % des cancers du col. On en décrit plusieurs sous-types (tableau I). – Les adénocarcinomes sont plus rares, mais leur fréquence est en augmentation constante depuis 15 ans (tableau I). 1 Le mécanisme d’action principale des hPV est l’intégration de leur génome à celui des cellules cibles. Cette intégration permet la dérégulation du génome viral, avec synthèse accrue des protéines virales E6 et E7, qui se lient aux protéines cellulaires p53 et pRb. L’affinité de ces oncoprotéines virales pour p53 et pRb est d’autant plus élevée qu’elles sont issues des virus à risque hPV 16 et hPV 18. Par 1 ‚ Histoire naturelle Les cancers épidermoïdes du col naissent de la zone de jonction. Ils ont une évolution qui est longtemps locorégionale. On observe la formation d’un carcinome in situ, puis d’un carcinome micro-invasif qui envahit le stroma sur moins de 5 mm, puis d’un carcinome réellement invasif. L’extension se fait dans la profondeur du col, vers les paramètres, le vagin, la vessie, le rectum et plus rarement le corps utérin. Le cancer du col a avant tout une extension lymphatique (fig 1). Il faut savoir que des vaisseaux lymphatiques sont présents à moins de 3 mm sous la membrane basale de l’épithélium cervical. Le drainage lymphatique du col se fait, via le paramètre, vers les ganglions situés sous la veine iliaque externe et dans la bifurcation de la veine iliaque commune. Ces relais peuvent être considérés
  • 24. 3-1250 - Cancer du col utérin comme les relais sentinelles du cancer du col. L’extension se fait ensuite vers les ganglions iliaques communs puis les chaînes lomboaortiques. Le drainage direct du col vers les chaînes lomboaortiques est rare. En l’absence de métastase ganglionnaire pelvienne, le risque d’observer une métastase lomboaortique est inférieur à 3 % [8]. Une fois que les premiers relais ganglionnaires sont macroscopiquement envahis, le drainage lymphatique peut suivre des voies inhabituelles et l’on peut observer des reflux comme des circulations de suppléance. Ceci explique l’atteinte des ganglions fessiers, hypogastriques..., responsable de récidives pariétales après traitement chirurgical exclusif (ces ganglions ne sont jamais enlevés lors des curages chirurgicaux). s Facteurs de risque Tous les facteurs épidémiologiques associés aux infections cervicovaginales à hPV constituent des facteurs de risque pour le cancer épidermoïde du col utérin [1] : – premiers rapports sexuels précoces, partenaires multiples ; – première grossesse précoce, multiparité ; – instabilité maritale ; – tabagisme ; – immunodépression ; – infection du ou des partenaires par les hPV. Les sérotypes 16 et 18 sont associés au risque carcinogénétique le plus grand. La contraception orale (en particulier séquentielle) a été incriminée dans la genèse des adénocarcinomes. L’absence de dépistage et de suivi gynécologique constitue un facteur de risque majeur. s Diagnostic de dépistage (frottis cervicovaginal) ou sur une pièce de conisation réalisée pour une dysplasie sévère. ‚ Examen clinique L’interrogatoire retrouve les facteurs de risque (cf supra). L’examen abdominal vérifie l’absence d’ascite et de masse palpable. La mise en place du spéculum permet d’observer le col porteur d’une lésion ulcérovégétante que l’on biopsie. On vérifie l’absence d’extension macroscopique sur le vagin. On note la taille du col. L’examen général recherche des signes d’extension hépatique, thoracique et surtout sur les aires ganglionnaires, inguinales, crurales ou sur le ganglion de Troisier. Tableau II. – Stadification des cancers du col utérin (Fédération internationale des gynécologues-obstétriciens [FIGO]). Stade Description Ia1 < 7 mm largeur et < 3 mm profondeur Ia2 < 7 mm largeur et < 5 mm profondeur Ib1 Limité au col, col < 4 cm Ib2 Limité au col, col > 4 cm IIa Sans extension paramétriale, sans atteindre le tiers inférieur du vagin IIb Extension paramétriale < paroi pelvienne IIIa Sans extension paramétriale, atteinte du tiers inférieur du vagin IIIb Extension paramétriale à la paroi pelvienne IIIu Dilatation du haut appareil urinaire IVa Muqueuse vésicale ou rectale IVb Métastase à distance ‚ Stadification du cancer du col Elle est clinique. On réalise un examen sous anesthésie générale, avec un chirurgien et un radiothérapeute qui confrontent leurs résultats. On note la taille du col, sa mobilité par rapport à la paroi, l’extension vaginale, l’extension aux paramètres par le toucher rectal. On associe systématiquement une cystoscopie. Il est utile de réaliser un schéma qui comporte l’ensemble de ces éléments. Le stade du cancer est connu à la fin de cet examen et l’on peut décider de la stratégie thérapeutique. Dans le cas où une curiethérapie préopératoire est réalisée, on peut profiter de l’anesthésie pour réaliser l’applicateur ou l’insérer (tableau II). s Bilan d’extension L’urographie intraveineuse et la lymphographie bipédieuse sont rarement utilisées aujourd’hui. L’examen de première intention est le scanner Type de description : cancer épidermoïde débutant. abdominopelvien, ou mieux, l’imagerie par résonance magnétique (IRM), qui permet de mesurer la taille du col, d’étudier l’extension aux paramètres, à la cloison rectovaginale et à la cloison vésicovaginale, l’intégrité rénale, et enfin d’évaluer l’extension ganglionnaire. La spécificité de l’IRM est bonne en ce qui concerne l’extension locale de la tumeur. Les sondes endovaginales et endorectales amélioreront très certainement encore les performances de l’examen. Inversement, la sensibilité du diagnostic de l’extension ganglionnaire n’est que de l’ordre de 60 %. En effet, l’IRM ne peut détecter que des ganglions augmentés de volume, alors que 50 % des ganglions métastatiques ont un volume normal [4, 5]. Le scanner a un rendement équivalent pour l’analyse des ganglions, mais inférieur pour l’extension locorégionale (fig 2). 2 Adénopathie paraaortique métastatique dans un cancer stade IIIb. ‚ Circonstances de découverte L’âge moyen du diagnostic est de 54 ans. La survenue de métrorragies, provoquées par les rapports sexuels ou les toilettes, doit faire évoquer une lésion cervicale. Parfois, le cancer du col se révèle par des leucorrhées associées à du sang. La reconnaissance de métrorragies postménopausiques impose : d’examiner le col utérin (± frottis) ; d’explorer l’endomètre. La constatation de douleurs pelviennes, de signes urinaires ou digestifs, signe une extension locale déjà avancée. Si le dépistage était correctement organisé en France, le cancer du col serait découvert sur un test 2
  • 25. Cancer du col utérin - 3-1250 La réalisation d’une radiographie de thorax et le dosage sérique du marqueur SCC (squamous cell carcinoma) et de la créatininémie sont systématiques. Les autres examens (rectoscopie...) ne sont réalisés qu’en cas de signe d’appel. s III 3 1 I II Facteurs pronostiques Sont considérés comme facteurs péjoratifs : – une taille tumorale supérieure à 4 cm ; – une invasion stromale supérieure à 75 % de l’épaisseur du col ; – des emboles lymphatiques et surtout vasculaires ; – une variété non squameuse ou un grade III ; – une atteinte paramétriale ; – une anémie. L’envahissement ganglionnaire pelvien, et a fortiori para-aortique, est un facteur hautement péjoratif. Il est fortement lié aux facteurs précédents. Il faut souligner que l’examen sous anesthésie générale et l’imagerie ne fournissent qu’une part restreinte des différents facteurs pronostiques. En particulier, l’extension ganglionnaire est insuffisamment appréciée par ce bilan pour qu’il soit décisionnel. Dans les cancers opérables, les renseignements issus de l’exploration chirurgicale et de l’analyse anatomopathologique de la pièce restent fondamentaux. Il faut ajouter que de nouveaux facteurs pronostiques apparaissent aujourd’hui : présence d’une p53 mutée, expression de l’oncogène c-myc, néoangiogenèse importante… Ces variables sont généralement liées aux autres facteurs pronostiques, mais peuvent participer à la décision thérapeutique chez les patientes pour qui les facteurs traditionnels sont rassurants (tableau II). s Méthodes de traitement du cancer du col Le but est de traiter le col, le vagin, les paramètres et les ganglions qui drainent le col. ‚ Chirurgie La colpohystérectomie élargie représente l’intervention de référence pour le traitement du cancer du col. On en définit cinq classes différentes en fonction de leur radicalité (fig 3). Elle est classiquement réalisée par laparotomie. La durée moyenne d’hospitalisation est de 7 jours, avec réalisation systématique d’une urographie intraveineuse avant la sortie, afin de vérifier l’absence de complication urinaire infraclinique. La durée de la convalescence est supérieure à 6 semaines. Il faut souligner que plusieurs équipes ont décrit des hystérectomies élargies cœlioscopiques. Cette voie d’abord semble limiter les saignements peropératoires et réduire significativement le séjour 2 4 3 Différents types d’hystérectomies élargies. La classification tient compte de l’importance de l’exérèse du paramètre par rapport aux piliers externes de la vessie et par rapport à la paroi pelvienne. Tableau III. – Complications des curages par laparotomie [11]. Complications Fréquence Lymphocèle 20, 4 % Thrombose veineuse 8, 8 % Embolie pulmonaire 4, 4 % Paresthésie nerf obturateur 5,4 % Abcès rétropéritonéal 1,4 % Fistule urinaire 0,5 % hospitalier. Cependant, le recul est encore trop faible pour valider cette technique en pratique courante [10]. On associe systématiquement un curage pelvien (tableau III), qui prélève les chaînes situées en dedans et sous les vaisseaux iliaques externes (notamment les relais localisés dans la bifurcation iliaque), ainsi que les relais iliaques primitifs et ceux du promontoire. On associe souvent un curage lomboaortique. La chirurgie élargie expose à un certain nombre de complications. La mortalité est aujourd’hui très limitée (inférieure à 1 %), mais il faudra rechercher : – les fistules urétérovaginales : 10 % (écoulement d’urines permanent) ; leur fréquence augmente avec la radicalité de l’hystérectomie ; – les sténoses urétérales : 5 % des cas ; – les fistules vésicovaginales : plus rares (moins de 5 %) ; – les dyskinésies vésico-urétrales : fréquentes, liées à la dénervation, la dévascularisation et la modification des rapports anatomiques ; – les lymphocèles : plus fréquemment observées si le curage a été suivi d’une péritonisation et d’un traitement par l’héparine [11]. Une étude randomisée récente, comparant la chirurgie et la radiothérapie pour le traitement des formes limitées de cancer du col, a montré que des complications de grade III étaient observées dans 3 28 % des cas après chirurgie élargie. Il s’agissait surtout de complications aiguës entraînant peu de conséquences à long terme [6]. Il est également possible de réaliser des hystérectomies élargies par voie basse. On distingue les interventions de Schauta-Stoeckel de l’intervention de Schauta-Amreich en fonction de leur radicalité. Ces interventions amènent les avantages de la chirurgie par voie vaginale, mais imposent de réaliser les curages par cœlioscopie : – récupération postopératoire plus rapide ; – moins de complications thromboemboliques, etc. Bien qu’aucune étude prospective contrôlée ne l’ait démontré, on considère généralement qu’elles donnent des résultats proches de ceux de l’hystérectomie élargie par voie abdominale [7]. Plus récemment, la trachélectomie élargie a été décrite. Elle consiste en l’ablation du cul-de-sac vaginal, du col et du paramètre. Elle permet de conserver l’utérus et donc la fertilité chez les femmes jeunes [2]. L’intérêt de la chirurgie est d’éviter la castration systématique chez les femmes jeunes, en permettant une transposition ovarienne (les métastases ovariennes des cancers épidermoïdes sont rarissimes), de préserver la sexualité et de permettre l’utilisation de la radiothérapie si survient une récidive. Enfin, il est possible de réaliser une « stadification chirurgicale et anatomopathologique », plus fiable que l’examen clinique et l’imagerie réunis car donnant les limites réelles de l’extension tumorale. ‚ Radiothérapie On utilise généralement une association d’irradiation externe par des photons de haute énergie d’un accélérateur nucléaire (10 à 25 MV) et de curiethérapie. Radiothérapie externe Elle est délivrée par quatre faisceaux orthogonaux. Elle concerne l’utérus, les paramètres et les aires ganglionnaires pelviennes. L’irradiation vaginale est fonction des données de l’examen clinique initial. La dose délivrée dans le volume tumoral est de 45 à 50 Gy en 4 à 5 semaines, à raison de cinq séances hebdomadaires de 2 Gy. Un complément de 20 à 25 Gy peut être réalisé sur la tumeur, les chaînes ganglionnaires, les paramètres, en fonction du stade TNM (tumeur, nodes, métastases) et de la stratégie thérapeutique globale. La dose de radiothérapie externe tient compte d’une éventuelle curiethérapie associée. ‚ Curiethérapie Il existe deux techniques de curiethérapie : – la plésiocuriethérapie (ou endocavitaire), lorsque les sources radioactives sont mises dans les cavités naturelles : curiethérapie vaginale ou utérovaginale ; – la curiethérapie interstitielle, lorsque les sources sont implantées directement dans le tissu tumoral, lors d’une récidive vaginale ou paramétriale par exemple. Les sources utilisées en France sont l’iridium 192 (haut et bas débits) ou le césium 137. Elles sont mises
  • 26. 3-1250 - Cancer du col utérin en place par le biais d’un applicateur standard ou personnalisé (après moulage anatomique adapté à chaque patient). Une hospitalisation en milieu protégé est nécessaire. Sa durée est fonction de l’étude dosimétrique systématiquement réalisée. Les doses délivrées varient là encore selon la stratégie thérapeutique globale (60 Gy pour les curiethérapies utérovaginales préopératoires, 20 Gy pour les curiethérapies vaginales postopératoires après irradiation pelvienne). La radiothérapie expose à un certain nombre de complications : – complications précoces, survenant en cours de traitement, banales et réversibles : nausées, vomissements, diarrhée, cystite ; – complications tardives, à distance du traitement, en règle définitives mais heureusement rares : urinaires (fistules urétéro- et vésicovaginales, sténoses urétérales), digestives (rectites radiques, grêles radiques), vaginales (rigidité, sténose). Leur fréquence a notablement été réduite grâce à l’utilisation de la dosimétrie par ordinateur. Une étude prospective récente à montré que l’on déplorait encore 12 % de complications de grade III. ‚ Association radiochirurgicale Le but de cette association est de réduire les complications en diminuant la dose de radiothérapie et la radicalité de la chirurgie. Elle associe une curiethérapie préopératoire qui délivre 60 Gy sur le col et le vagin, destinée à stériliser la pièce et à diminuer le volume tumoral. Elle est suivie, 6 semaines plus tard, par une colpohystérectomie élargie de type II, destinée à éviter les récidives locales, la pyométrie ou les cancers de l’endomètre secondaires à une irradiation. Elle est complétée par une irradiation externe postopératoire sur les aires ganglionnaires métastatiques. Elle expose néanmoins à un certain nombre de complications : – fistule : environ 3 % des cas ; – sténose urétérale : 3 à 6 % des cas ; – dysfonctionnement vésical, fistule rectovaginale : 2 % des cas ; – lymphocèle ; – accidents thromboemboliques et altération notable de la sexualité, avec arrêt complet de celle-ci : plus de 20 % des cas. Une série prospective contrôlée récente a montré que des complications de grade III étaient observées chez 27 % des patientes traitées par une association radiochirurgicale [6]. étant radiosensibilisants. La chimiothérapie néoadjuvante permettrait d’améliorer la survie de certains cas [12]. 60 % des cas. Si le col est cathétérisable, elle est complétée par une curiethérapie endocavitaire, destinée à stériliser le col et un complément de radiothérapie externe sur le paramètre (20 Gy). Si le bilan préthérapeutique montre des métastases ganglionnaires lomboaortiques, l’irradiation de ce territoire peut être discutée, dans l’espoir d’améliorer la survie (au prix d’une morbidité augmentée). s Traitement : indications classiques ‚ Formes localisées (stades Ib et IIa) Le traitement débute par l’application d’une curiethérapie utérovaginale qui délivre 60 Gy. L’application du moule de curiethérapie peut être faite dès l’examen de stadification et réalisée sous anesthésie générale. L’intervention de référence est la colpohystérectomie élargie de type II (avec section du paramètre à l’aplomb de l’uretère), associée à une lymphadénectomie pelvienne 6 semaines après la curiethérapie. Si les ganglions pelviens sont envahis sur l’examen anatomopathologique extemporané, on réalise un curage lomboaortique. Le traitement est complété par une irradiation externe sur les aires ganglionnaires métastatiques. Si le diamètre cervical dépasse 4 cm (stade Ib2) ou si le bilan d’extension montre des adénopathies métastatiques (adénomégalie vue sur l’IRM, confirmation de l’envahissement par une ponction guidée), on débute le traitement par une irradiation externe première ou une association radiochimiothérapique qui délivre 40 Gy. On la complète par une curiethérapie et on ne réalise l’intervention dans un deuxième temps qu’en cas de régression du volume tumoral. L’intérêt de l’irradiation est de diminuer les récidives locales. Cependant, elle ne semble pas améliorer la survie. Les femmes jeunes ou les cancers du col diagnostiqués pendant la grossesse bénéficient en général d’une chirurgie première, avec conservation et transposition ovariennes. s Résultats Formes localisées (stades Ib et IIa) La survie à 5 ans est comprise entre 80 et 85 %, quelle que soit la méthode utilisée : chirurgie, radiothérapie, association radiochirurgicale. La survie est supérieure à 95 % à 5 ans pour les formes N-, et de l’ordre de 60 % à 5 ans pour les formes N+ pelviennes. Formes localement avancées (stades IIb et plus) La survie à 5 ans est de l’ordre de 55 % pour les stades IIb. Elle chute à 30-40 % pour les stades III. s Évolution actuelle du traitement Depuis 10 ans environ, nos conceptions sur le traitement du cancer du col ont évolué en raison des concepts de maladie locale-maladie générale, de l’introduction de la cœlioscopie en oncologie gynécologique et de l’utilisation de la chimiothérapie. ‚ Formes localisées (stades Ib et IIa) (fig 4) Les tumeurs débutantes sans extension ganglionnaire, de taille inférieure à 2 cm, peuvent être considérées comme des maladies essentiellement locales, ne réclamant qu’un traitement local. Leur pronostic est excellent, quel que soit le traitement envisagé. Il faut donc privilégier la qualité de survie. La chirurgie est particulièrement adaptée puisqu’elle permet l’exérèse de l’ensemble des tissus néoplasiques en entraînant peu de séquelles fonctionnelles à long terme. ‚ Formes localement avancées (stades IIb et plus) Le traitement classique consiste en une irradiation pelvienne exclusive, ou mieux, une association radiochimiothérapique. On effectue une irradiation première délivrant 40 à 50 Gy sur le col, les paramètres, le vagin et les chaînes pelviennes. Elle permet de réduire le volume tumoral dans environ 4 Algorithme pour les stades de début. Stades Ib – IIa ‚ Chimiothérapie Elle s’adresse aux formes métastatiques. La chimiothérapie entraîne une réduction du volume tumoral dans 50 % des cas, avec une régression complète de la tumeur dans 30 % des cas [3]. Sont classiquement utilisés : les sels de platine, le 5-fluorouracile, l’étoposide et l’ifosfamide, le plus souvent en association. Actuellement, se développent, dans les formes localisées de gros volume, les chimiothérapies néoadjuvantes et surtout les associations radiochimiothérapiques, les cytostatiques choisis 2 – 4 cm < 2 cm Curage pelvien Curage pelvien N– N– N+ Hystérectomie élargie Radiothérapie +/– hystérectomie élargie 4 N+ Curage para-aortique Radiothérapie +/– hystérectomie élargie
  • 27. Cancer du col utérin - 3-1250 Les tumeurs sans extension ganglionnaire mais avec un volume cervical supérieur à 2 cm de diamètre exposent à un risque de récidive centropelvienne plus important en cas de traitement chirurgical exclusif. Certains auteurs ont montré qu’une chimiothérapie néoadjuvante permettait d’augmenter la résecabilité de ces lésions et d’allonger la survie de ces patientes [12] . Plus généralement, une irradiation ou une association radiochimiothérapie améliorent significativement le contrôle local. Les formes localisées avec atteinte ganglionnaire ne sont plus à considérer comme des maladies locales, mais comme des maladies générales. Il faudra donc associer au traitement local (chirurgie ou radiothérapie, ou association radiochirurgicale), dont le but est de traiter la lésion et d’éviter les récidives pelviennes, un traitement général qui devrait allonger la survie. Malheureusement, pour l’instant, les protocoles de chimiothérapie n’ont pas donné les résultats escomptés. Il apparaît donc que les deux éléments décisionnels initiaux sont la taille du col utérin et la connaissance de l’envahissement ganglionnaire pelvien (fig 4). Le curage chirurgical, avec examen anatomopathologique des ganglions prélevés, reste la méthode la plus fiable pour connaître cet envahissement ganglionnaire. La tendance actuelle est donc de poursuivre l’examen de stadification, sous anesthésie générale, par un curage pelvien cœlioscopique. Les cas sans atteinte ganglionnaire pourront bénéficier, dans le même temps opératoire, d’une hystérectomie élargie, soit par laparotomie, soit de façon plus logique par cœlioscopie, et surtout par voie cœliovaginale. Inversement, les patientes ayant un envahissement ganglionnaire devront entrer dans un protocole de radiochimiothérapie, éventuellement associé à un temps chirurgical. ‚ Stades plus avancés (IIb et plus) Ils répondent dans plus de 60 % des cas à une association radiothérapie-chimiothérapie concomitante. Dans ces cas, il paraît logique de poursuivre l’examen de stadification par un curage lomboaortique coelioscopique. Cet examen permettra de sélectionner les patientes qui peuvent bénéficier d’un traitement complémentaire (irradiation lomboaortique ou chimiothérapie) (fig 5). Il faut souligner que le bénéfice, sur la survie, de l’irradiation lomboaortique reste controversé. On a en revanche montré que la réalisation d’une hystérectomie élargie, 6 semaines après la fin de la radiothérapie, permettait de réduire la fréquence des récidives locales, donc d’améliorer la qualité de survie, sans toutefois en allonger la durée. s Surveillance post-thérapeutique On s’attachera à vérifier la mise en rémission complète et son maintien et à rechercher les complications liées au traitement. Le rythme de surveillance initial est semestriel, puis annuel. Ib > 4 cm IIb et plus Adénopathie para-aortique N– N+ RT pelvis + chimiothérapie RT pelvis + lombo-aortique + chimiothérapie Volume tumoral Échec irradiation a été réalisée lors du traitement initial, on ne peut que proposer un traitement chirurgical qui consiste en une pelvectomie partielle ou totale. Il s’agit d’une intervention longue, lourde, mutilante, associée à une mortalité importante (supérieure à 5 %) et à une morbidité élevée (infections, accidents thromboemboliques, occlusions, fistules digestives, fistules urinaires, hospitalisation longue). Elle est donc à réserver à des femmes encore jeunes (moins de 60 ans), en bon état physique et psychologique, sans métastase ganglionnaire ou viscérale. En fait, 80 % des femmes susceptibles d’avoir une pelvectomie sont récusées lors du bilan préopératoire. Hystérectomie élargie ? Complément RT s 5 Algorithme pour les stades évolués. RT : radiothérapie. Dépistage Cette surveillance comporte : – un examen général ; – un examen pulmonaire ; – un examen digestif (occlusion, fistule) ; – un examen urinaire (fistule, sténose, dysfonctionnement vésico-urétral) ; – un examen gynécologique, avec mise en place d’un spéculum, réalisation de frottis vaginaux et de touchers pelviens. On vérifie également les aires ganglionnaires et on demandera un dosage régulier du SCC sérique. Quelques travaux ont montré que la multiplication des examens complémentaires n’amenait aucun bénéfice en terme de survie, mais augmentait considérablement le coût de la surveillance. La tolérance du traitement sera évaluée sur la sexualité, la fonction vésicale et le transit. Le dépistage organisé du cancer du col par la réalisation de frottis cervicovaginaux tous les 2 ou 3 ans a montré que l’on pouvait obtenir une réduction importante de la mortalité par cancer du col (30 à 40 %) chez les femmes âgées de 45 à 65 ans [1]. En France, ce dépistage n’est pas organisé. Le dépistage est donc individuel. Il consiste en la réalisation de frottis cervicovaginaux tous les 2 à 3 ans en l’absence de facteurs de risque, et après avoir vérifié la normalité du col par deux frottis normaux à 1 an d’intervalle. s Récidives Plus de 90 % des récidives surviennent dans les 2 ans qui suivent le traitement. Plus d’une sur deux sera pelvienne. Les facteurs de risque de récidives sont connus : type tumoral, grade III ; embole lymphovasculaire ; atteinte paramétriale ; atteinte ganglionnaire ; limite de résection envahie en cas de chirurgie. Le résultat des frottis devrait être exprimé selon la classification de Bethesda : frottis normal, frottis inflammatoire, frottis dystrophique, dyscaryose, frottis ininterprétable. Cette classification a le mérite d’être claire et de guider le médecin dans la conduite à tenir. Les femmes présentant une dyscaryose doivent alors subir un test diagnostique : la colposcopie avec biopsies. Cet examen permet d’observer le col et de repérer les zones pathologiques, d’apprécier la gravité des anomalies et de faire des biopsies à l’endroit qui paraît le plus pathologique. Les femmes présentant des facteurs de risque doivent bénéficier d’un frottis annuel. Le dépistage et le traitement des formes préinvasives doivent permettre de traiter ces femmes de façon conservatrice, en préservant leur intégrité anatomique et fonctionnelle. s Formes cliniques ‚ Cancers micro-invasifs Récidives vaginales : elles seront traitées par une colpectomie (subtotale), en sachant qu’il existe un risque important de fistules en cas d’irradiation préalable. Les femmes n’ayant pas été irradiées lors du traitement initial peuvent bénéficier d’une curiethérapie. Récidives pelviennes : en l’absence d’irradiation lors du traitement initial, on peut proposer une irradiation externe à la dose de 50 Gy. Si une 5 L’intérêt de définir un sous-type particulier de cancer du col est d’identifier des formes de meilleur pronostic pouvant bénéficier d’un traitement conservateur. Ceci est d’autant plus important que les cancers micro-invasifs (CMI) surviennent 10 ans plus tôt que les cancers invasifs, chez des femmes ayant encore une sexualité régulière et pouvant encore désirer des grossesses.
  • 28. 3-1250 - Cancer du col utérin Deux définitions sont actuellement employées : – la Society of Gynecologic Oncology (SGO) admet comme CMI les carcinomes dont l’invasion stromale est inférieure à 3 mm et qui ne sont pas associés à des emboles lymphovasculaires ; – la Fédération internationale des gynécologuesobstétriciens (FIGO) reconnaît deux sous-types : le stade Ia1, comprenant les tumeurs ayant une invasion stromale inférieure à 3 mm et une largeur inférieure à 7 mm et le stade Ia2, constitué des lésions envahissant le stroma sur plus de 3 mm et moins de 5 mm, avec une largeur inférieure à 7 mm. Le diagnostic ne peut être posé que sur une pièce de conisation (ou d’hystérectomie) réalisée pour une lésion épithéliale de haut grade. Les frottis, la colposcopie et les biopsies ont des valeurs prédictives insuffisantes pour affirmer le CMI. L’analyse anatomopathologique de la pièce fournit les facteurs pronostiques : profondeur d’invasion stromale, emboles lymphovasculaires... Le risque de métastase ganglionnaire, comme celui de récidive locale après traitement conservateur, augmente avec le volume de la lésion et l’existence d’emboles lymphovasculaires. Le volume tumoral étant difficile à mesurer en routine, la profondeur d’invasion stromale est utilisée par défaut. Les lésions dont l’invasion stromale est inférieure à 3 mm ont un risque faible de métastase ganglionnaire, a fortiori en l’absence d’embole lymphovasculaire. Un traitement local (conisation passant en zone saine) est alors suffisant chez les femmes qui acceptent de se soumettre à une surveillance cytologique ultérieure régulière [9]. L’hystérectomie n’apporte aucun bénéfice supplémentaire puisque aucune récidive n’a jamais été rapportée au niveau de l’utérus. Ellle augmente en revanche les conséquences anatomiques, la morbidité et le coût du traitement. Les CMI dont l’invasion stromale est comprise entre 3 et 5 mm, associés à des emboles lymphovasculaires, doivent être traités comme d’authentiques cancers invasifs, car la fréquence des récidives après traitement conservateur et des métastases ganglionnaires est proche de celle des cancers au stade Ib. Chez les femmes jeunes, la trachélectomie élargie constitue une alternative intéressante, car elle associe la radicalité carcinologique et la préservation de la fertilité. Les lésions qui envahissent le stroma entre 3 et 5 mm de profondeur, sans embole lymphovasculaire, ou les cancers superficiels (inférieurs à 3 mm) avec des emboles lymphovasculaires, ont un risque intermédiaire. Chez les femmes jeunes, il est possible de se contenter d’une conisation passant en zone saine, associée à un curage pelvien endoscopique. Lorsqu’il existe une discordance entre la profondeur d’invasion stromale et l’étendue en surface de la lésion, il est impératif de faire relire les lames par un anatomopathologiste spécialisé en cancérologie pelvienne. C’est en effet dans ces cas que des récidives ont été décrites malgré des invasions a priori limitées. ‚ Adénocarcinomes Le rôle des hPV dans leur genèse n’est pas démontré. De la même façon, il ne semble pas possible d’identifier une variété micro-invasive. Le diagnostic, le bilan d’extension et le traitement ne diffèrent pas de ceux du cancer épidermoïde, mais l’annexectomie bilatérale sera systématique lors de l’intervention. Les facteurs pronostiques sont la profondeur d’invasion stromale, le volume de la tumeur et l’existence de métastases ganglionnaires. Le pronostic a longtemps été jugé moins bon que celui des variétés épidermoïdes. En réalité, l’appariement sur les principaux facteurs pronostiques montre que les deux variétés anatomopathologiques ont des pronostiques semblables. s Perspectives La mise en évidence de nouveaux facteurs pronostiques devrait limiter les échecs dans les formes de début, sans envahissement ganglionnaire. Pour les formes évoluées, la mise au point de nouveaux traitements à visée générale est impérative. En effet, dans ces stades, la survie n’a pas varié depuis plusieurs décennies, malgré de nombreux protocoles de chirurgie, de radiothérapie ou d’association radiochirurgicale. Fabrice Lécuru : Praticien hospitalier universitaire. François Robin : Chef de clinique-assistant. Roland Taurelle : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service. Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Boucicaut, 78, rue de la Convention, 75730 Paris cedex 15, France. Catherine Durdux : Praticien hospitalier universitaire, service de radiothérapie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : F Lécuru, F Robin, R Taurelle et C Durdux. Cancer du col utérin. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1250, 1999, 6 p Références [1] Cannistra SA, Niloff JM. Cancer of the uterine cervix. N Engl J Med 1996 ; 334 : 1030-1038 [8] Michel G, Morice PH, Castaigne D, Leblanc M, Rey A, Duvillard P. Lymphatic spread in stage Ib and II cervical carcinoma: anatomy and surgical implications. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 360-363 [2] Dargent D, Mathevet P. Schauta’s vaginal hysterectomy combined with laparoscopic lymphadenectomy. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995 ; 9 : 691-705 [9] Morris M, Mitchell M, Silva E, Coppeland L, Gershenson D. Cervical conization as a definitive therapy for early invasive squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993 ; 51 : 193-196 [3] Delanian S, Housset M, Maulard-Durdux C, Taurelle R, Lécuru F, Baillet F. Radiochimiothérapie concomitante dans les cancers du col utérin localement avancés : étude préliminaire. Bull Cancer 1995 ; 82 : 371-376 [10] Nezhat C, Burell M, Nehzat F. Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection. Am J Obstet Gynecol 1992 ; 166 : 864-865 [4] Hawighorst H, Schoenberg S, Knapstein P, Knopp M, Schaeffer U, Essig M et al. Staging of invasive cervical carcinoma and pelvic lymph nodes by high resolution MRI with a phased array coil in comparison with pathological findings. J Comput Assist Tomogr 1998 ; 22 : 75-81 [11] Panici P, Scambia G, Baiocchi G, Matonti G, Capelli A, Mancuso S. Anatomical study of para-aortic and pelvic lymph nodes in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 498-502 [5] Kim SH, Kim SC, Choi B, Han M. Uterine cervical carcinoma: evaluation of pelvic lymph node metastasis with MR imaging. Radiology 1994 ; 190 : 807-811 [12] Sardi J, Giaroli A, Sananes C, Ferreira M, Soderini A, Bermudez A et al. Long-term follow-up of the first randomized trial using neoadjuvant chemotherapy in stage Ib squamous carcinoma of the cervix: the final results. Gynecol Oncol 1997 ; 67 : 61-69 [6] Landoni F, Maneo A, Colombo A, Placa F, Milani R, Perego P et al. Randomised study of radical surgery versus radiotherapy for stage Ib-IIa cervical cancer. Lancet 1997 ; 350 : 535-540 [7] Massi G, Savino L, Susini T. Schauta-Amreich vaginal hysterectomy and Wertheim-Meigs abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer: a retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol 1993 ; 168 : 928-934 6
  • 29. 3-1405 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1405 Cancer et grossesse V Castaigne, MV Senat, H Fernandez L es cancers survenant le plus fréquemment pendant la grossesse sont les cancers du col de l’utérus et les cancers du sein. L’association cancer et grossesse pose d’importants problèmes thérapeutiques, éthiques et psychologiques. L’indication de traitement et la possibilité de retarder celui-ci doivent être décidées de façon pluridisciplinaire, après information du couple. © 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. s Introduction Les cancers survenant pendant la grossesse représentent environ 1/1 000 naissances vivantes. Les tumeurs les plus fréquentes sont, dans l’ordre décroissant [10] : – cancer du col utérin ; – cancer du sein ; – mélanome malin ; – cancer de l’ovaire ; – cancer de la thyroïde ; – lymphome ; – leucémie. Les mélanomes et les hémopathies peuvent métastaser au fœtus, alors qu’il n’a jamais été rapporté de transmission pour les cancers du col, de l’ovaire, de la thyroïde ou du sein. La survenue d’un cancer pendant la grossesse pose d’importants problèmes thérapeutiques et éthiques. Un traitement rapide est souvent indiqué, nécessitant une hystérectomie en cas de cancer du col ou de l’ovaire, une radiothérapie et/ou une chimiothérapie dans les autres cas qui peuvent être délétères pour le fœtus, particulièrement au premier trimestre (période d’organogenèse). Il est donc important de décider de façon pluridisciplinaire de l’indication, de la possibilité de retarder ce traitement pour poursuivre la grossesse ou d’envisager une interruption médicale de grossesse. Lorsque la poursuite de la grossesse est envisagée, une corticothérapie par bêtaméthasone peut accélérer la maturation pulmonaire, et une extraction à partir de 32-33 semaines d’aménorrhée (SA) peut être envisagée en accord avec les néonatologistes. s Effets secondaires de la radiothérapie et de la chimiothérapie L’utilisation de ces thérapeutiques pendant la grossesse doit être limitée au maximum du fait des effets secondaires fœtaux possibles. En cas de décision de chimiothérapie ou de radiothérapie (tableau I), il est préférable de les utiliser au début du deuxième trimestre (fin de la période d’organogenèse), d’utiliser les produits les moins tératogènes, et de diminuer l’irradiation fœtale par l’utilisation de champs d’irradiation réduits au maximum et d’un tablier de protection abdominopelvien. Les effets secondaires fœtaux peuvent être aigus ou retardés. Les complications aiguës observées dépendent de l’âge gestationnel et de la nature de l’agent utilisé en cas de chimiothérapie et/ou des doses d’irradiation fœtale. Le premier trimestre est la période la plus dangereuse, puisqu’elle expose aux malformations Tableau I. – Effets de la chimiothérapie et de la radiothérapie. Période d’exposition Effets principaux Première semaine postconceptionnelle « Tout ou rien » Jusqu’à 12 SA Tératogénicité+++ Tératogénicité neurologique Deuxième et troisième trimestres Mort in utero Retard de croissance Prématurité < 3 semaines avant l’accouchement Toxicité d’organe (moelle, cutanée) Toute période Toxicité tardive SA : semaines d’aménorrhée. 1 fœtales, toute chimiothérapie ou irradiation fœtale étant potentiellement tératogène. Au cours de la première semaine postconceptionnelle, les effets obéissent à la loi du « tout ou rien », aboutissant soit à une fausse couche, soit à un développement fœtal normal. Puis, pendant la période d’organogenèse (jusqu’à la 12 e SA), les effets tératogènes prédominent, avec une incidence de 10 à 20 % de malformations en cas de chimiothérapie, contre 3 % dans la population générale [3]. Le méthotrexate et les agents alkylants en sont les principaux pourvoyeurs. L’incidence des malformations suite à une radiothérapie est difficilement chiffrable car elle dépend de la dose reçue (une dose de sécurité autour de 0,1 Gy semble recommandée) [7]. Au cours des deuxième et troisième trimestres, les complications prédominantes sont le retard de croissance intra-utérin et les accouchements prématurés. Il peut de plus exister des séquelles neurologiques (fin de l’organogenèse cérébrale plus tardive), et des malformations fœtales cependant moins fréquentes qu’au premier trimestre (1,3 %) [3]. En cas de chimiothérapie myélosuppressive au troisième trimestre, il est important de programmer l’extraction fœtale au moins 3 semaines après la dernière cure pour une plus grande sécurité maternelle et pour éviter une myélosuppression néonatale [3]. Les complications tardives postnatales sont plus difficiles à évaluer en raison d’un recul encore insuffisant et du petit nombre de femmes traitées. Des cas de retard de croissance et de développement ont été rapportés [7], ainsi que des cancers induits (cancer de la thyroïde, neuroblastome) [7] et une hypofertilité. L’administration de chimiothérapie contre-indique l’allaitement maternel.
  • 30. 3-1405 - Cancer et grossesse s Cancer du col utérin ‚ Prévalence La prévalence du cancer in situ est de 1,3/1 000 grossesses [4], tandis que celle du cancer invasif est de 1/1 000 à 1/10 000 grossesses [11]. La grossesse ne modifie ni la répartition des types histologiques des tumeurs du col, ni l’évolution du carcinome épidermoïde. Cependant, pendant la grossesse, la fréquence des stades I et II est plus grande du fait d’un dépistage plus large dans cette population [11]. ‚ Méthodes diagnostiques Le frottis cervicovaginal (FCV) est très souvent réalisé à la première consultation de la grossesse, permettant ainsi un large dépistage. L’anatomopathologiste doit être prévenu de la grossesse car elle modifie l’aspect du frottis, mais celui-ci reste, dans la majorité des cas, interprétable [4]. En cas d’anomalie retrouvée au frottis, une colposcopie est indiquée, avec au besoin des biopsies dirigées [ 4 ] . Ces examens ne sont responsables que de 0,5 % de faux négatifs et de 0,6 % de complications. En cas de lésions de bas grade, la répétition d’examens pendant la grossesse n’est pas justifiée pour tous ; certains auteurs recommandant une réévaluation en post-partum. En cas de lésions de haut grade confirmées à la biopsie, une surveillance chaque trimestre environ est indiquée pour ne pas méconnaître un cancer qui imposerait une conisation à but diagnostique et parfois thérapeutique. La conisation peut être associée à un cerclage préventif pour certains [5]. ‚ Bilan préthérapeutique En cas de cancer invasif prouvé, une imagerie par résonance magnétique (IRM) remplace le scanner abdominopelvien. La cystoscopie et la radiographie pulmonaire avec un tablier de plomb peuvent être réalisées sur signes d’appel. ‚ Prise en charge thérapeutique La décision de retarder la prise en charge thérapeutique de la patiente pour permettre une maturité fœtale dépend de plusieurs paramètres : l’âge gestationnel au diagnostic, le stade de la maladie, la parité de la patiente et son désir, après une information, des différents risques pour elle et son fœtus. Le traitement chirurgical classique, colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne et lomboaortique, est possible sur utérus gravide sans augmenter la morbidité du geste [11]. La radiothérapie n’est pas envisageable en cas de désir de poursuite de grossesse car l’irradiation pelvienne pour stériliser la tumeur est incompatible avec une survie fœtale [11]. Elle peut trouver sa place comme traitement adjuvant après la chirurgie, ou Tableau II. – Conduite à tenir dans les cancers du col. Discussion du traitement Traitement immédiat II a et plus Ia et Ib1 Ib2 N+ N- Évaluation ganglions < 20 SA > 20 SA Primipare Stade Traitement différé Nullipare Statut ganglionnaire Terme grossesse Parité Adhésion patiente SA : semaines d’aménorrhée. comme traitement néoadjuvant associé à une interruption médicale de grossesse [11]. La chimiothérapie est exceptionnellement néoadjuvante chez des patientes à un stade carcinologique avancé refusant l’interruption médicale de grossesse. Les différentes études publiées semblent prouver qu’un délai thérapeutique est acceptable en cas de stade I découvert au deuxième trimestre. À partir du stade II, il semble qu’une prise en charge retardée augmente la mortalité maternelle [11]. En cas de décision d’interruption de grossesse, le traitement peut être soit chirurgical d’emblée, réalisé sur utérus gravide dans le même temps que la césarienne, soit différé après évacuation utérine par voie basse ou césarienne, ce qui permet d’effectuer un bilan d’extension avec curage ganglionnaire et éventuellement une transposition ovarienne. En cas de traitement différé, la patiente doit bénéficier d’une surveillance colposcopique régulière, avec éventuellement répétition de l’IRM. L’accélération de la maturation pulmonaire fœtale peut permettre une extraction dès 32-33 SA. Il n’existe pas d’étude randomisée comparant la voie basse à la césarienne en cas de cancer du col. La voie d’accouchement ne modifierait pas le pronostic de la patiente en cas de stade précoce [5], mais des métastases sur le site de l’épisiotomie ont été observées dans les stades plus avancés, ce qui est associé à un fort taux de mortalité [11]. Si une césarienne est pratiquée, l’hystérotomie doit éviter le segment inférieur et la région cervicale afin de diminuer le risque de dissémination carcinologique [11]. Différentes situations peuvent être envisagées : – accouchement par voie basse et traitement en post-partum immédiat ; – césarienne et chirurgie carcinologique en un temps ; – césarienne avec bilan d’extension comportant un curage ganglionnaire et éventuelle transposition ovarienne. ‚ Conduite à tenir dans les cancers du col (tableau II) – Avant 20 SA : interruption médicale de grossesse conseillée. – Après 20 SA : – stades Ia et Ib : traitement différé ; – au-delà du stade Ib : interruption médicale de grossesse conseillée. 2 s Cancer du sein ‚ Prévalence La prévalence est de 1/3 000 à 1/10 000 grossesses, soit 1 à 4 % des cancers du sein [12], ce chiffre englobant les cancers diagnostiqués pendant la grossesse et pendant l’année suivante. Le type histologique des tumeurs du sein n’est pas modifié par la grossesse, et la grossesse n’augmente pas le risque de survenue d’un cancer du sein. Le pronostic d’un cancer du sein associé à la grossesse est plus mauvais qu’en dehors de la grossesse, sans qu’un rôle propre de la grossesse soit clairement démontré. En effet, il existe des facteurs confondants, tels que le jeune âge, le retard thérapeutique, et surtout le retard au diagnostic (2 à 11 mois en moyenne). ‚ Méthodes diagnostiques Le dépistage pendant la grossesse repose sur l’examen attentif des seins. La découverte d’une masse, surtout si elle est suspecte, doit déboucher sur des explorations complémentaires plutôt que sur une surveillance clinique qui devient de plus en plus difficile avec l’avancée de la grossesse. La mammographie n’est pas contre-indiquée. Elle est réalisée avec un tablier de plomb permettant une irradiation fœtale négligeable [1], mais sa sensibilité est diminuée par la grossesse. L’échographie a également une moins bonne sensibilité, mais ne présente aucune contre-indication et peut guider une ponction à l’aiguille. Le cytologiste doit être prévenu de la grossesse, car il existe une prolifération cellulaire intense avec de fréquentes atypies pouvant être à l’origine de faux positifs. Réalisé par des anatomopathologistes entraînés, cet examen a une sensibilité et une spécificité supérieures à 90 % [1]. En cas de doute persistant, une biopsie chirurgicale peut être pratiquée, qui est à l’origine de plus de complications hémorragiques et infectieuses qu’en dehors de la grossesse. ‚ Bilan préthérapeutique Le bilan d’extension peut se limiter aux patientes présentant des points d’appel de maladie métastatique. La radiographie pulmonaire peut être faite avec un tablier de plomb, la scintigraphie osseuse au technétium 99m est déconseillée, principalement au premier trimestre [12]. Les marqueurs sériques ACE et Ca 15-3 n’ont pas d’intérêt pendant la grossesse car ils sont physiologiquement augmentés.
  • 31. Cancer et grossesse - 3-1405 ‚ Prise en charge thérapeutique Le plus souvent, la prise en charge est débutée pendant la grossesse, permettant une poursuite de celle-ci. L’interruption de grossesse n’améliore pas le pronostic de la maladie. Elle permet cependant de faciliter la prise en charge thérapeutique. L’irradiation mammaire est le plus souvent contre-indiquée pendant la grossesse, car elle expose le fœtus à une irradiation supérieure à 0,1 Gy, ce qui peut entraîner des effets secondaires [7]. Elle a sa place en post-partum pour limiter les récidives locales en cas de traitement conservateur ou de stade avancé. La chimiothérapie peut être administrée pendant la grossesse, mais elle expose à des complications fœtales dont le couple doit être prévenu. S’il y a une indication pendant la grossesse, la chimiothérapie est débutée après le premier trimestre. Le protocole le plus employé repose sur l’association doxorubicine + cyclophosphamide, plus ou moins 5-fluorouracil [3]. La chirurgie peut être réalisée à tout terme de la grossesse. Elle nécessite une hémostase soigneuse du fait de l’hypervascularisation mammaire. Le traitement peut être conservateur ou radical dans les stades I et II, le pronostic n’étant pas modifié si la radiothérapie complémentaire en cas de traitement conservateur n’est pas trop retardée (fin des deuxième et troisième trimestres) [12]. Un délai de 7 semaines ou plus est associé à une augmentation des récidives locales, sans affecter la survie pour autant [12]. L’hormonothérapie n’a pas été évaluée pendant la grossesse, mais elle est tératogène et, de plus, 80 % des cancers du sein associés à la grossesse n’ont pas de récepteurs hormonaux [1]. Au cours du premier trimestre, en cas de désir de poursuite de la grossesse et de tumeur opérable d’emblée, le traitement chirurgical est radical car la radiothérapie serait trop retardée. Une chimiothérapie peut ensuite être débutée. Après le premier trimestre, le traitement chirurgical peut être conservateur, suivi d’une chimiothérapie en attendant la radiothérapie débutée en post-partum. L’allaitement n’est pas contre-indiqué, sauf en cas de chimiothérapie. ‚ Conduite à tenir dans les cancers du sein (tableau III) Tableau III. – Conduite à tenir dans les cancers du sein. Tumeur accessible à une chirurgie conservatrice Avant 20 SA Après 20 SA Avant 20 SA Après 20 SA Interruption médicale de grossesse + traitement conservateur et radiothérapie ou traitement radical Traitement conservateur + radiothérapie ± chimiothérapie en post-partum Interruption médicale de grossesse conseillée Chimiothérapie néoadjuvante SA : semaines d’aménorrhée. s Mélanomes malins ‚ Prévalence La prévalence est de 2,8/1 000 naissances [13]. C’est la tumeur métastasant le plus volontiers au placenta et au fœtus. Quand il existe une atteinte placentaire, le risque d’atteinte fœtale est de 40 à 50 % [13]. L’influence de la grossesse sur l’histoire naturelle du mélanome reste controversée. Il semble que les mélanomes découverts pendant la grossesse aient des critères de mauvais pronostic (localisation au tronc, au cou ou au visage, et envahissement ganglionnaire) et, de ce fait, un taux de récidive plus élevé et une survie diminuée. Un rôle propre de la grossesse sur le pronostic n’a pas été démontré. ‚ Diagnostic L’exérèse ou la biopsie d’une lésion suspecte ne doit pas être différée du fait de la grossesse. ‚ Bilan d’extension La radiographie pulmonaire avec un tablier de plomb et l’échographie hépatique peuvent être pratiquées pendant la grossesse. ‚ Traitement Il repose sur la chirurgie, qui peut être au mieux réalisée sous anesthésie locale, pour exérèse large. L’injection de colorant bleu pour repérer le ganglion sentinelle est autorisée pendant la grossesse. Si la tumeur nécessite un traitement adjuvant par interféron alpha, il doit débuter en post-partum, ou après interruption médicale de grossesse, car il est incompatible avec une survie fœtale. La découverte d’un mélanome avec métastases en début de grossesse fait bien sûr poser la question de l’interruption médicale de grossesse, bien que celle-ci n’améliore pas le pronostic catastrophique de ces patientes. Grossesse après cancer du sein [6] La chimiothérapie adjuvante provoque fréquemment une ménopause précoce due en particulier à l’utilisation du cyclophosphamide. Si une grossesse est cependant envisageable, il est conseillé d’attendre 2 ans (période durant laquelle on retrouve le plus de récidives), bien qu’aucune étude n’ait prouvé une augmentation du risque de récidive ou de métastases, même en cas d’envahissement ganglionnaire. Une interruption de grossesse n’apporte aucun bénéfice. Tumeur non opérable La proportion de cancers parmi les masses ovariennes découvertes pendant la grossesse est donc plus faible que dans la population générale, ce qui s’explique par le jeune âge des patientes. L’histologie des tumeurs est particulière pendant la grossesse, avec moins de tumeurs épithéliales (37,5 %) et plus de tumeurs de la lignée germinale (45 %), avec prédominance des dysgerminomes [2]. Le stade tumoral est le plus souvent limité à une atteinte ovarienne unilatérale. ‚ Diagnostic La conduite à tenir devant une masse d’origine ovarienne présente des particularités du fait de la grossesse. En effet, au cours du premier trimestre, il est exceptionnel d’opérer ces patientes du fait du risque important d’avortement (dépendance hormonale de la grossesse liée à la présence du kyste du corps jaune). La seule indication reste la torsion ovarienne. Par la suite, la symptomatologie clinique, les données échographiques (évolution, critères de malignité, taille) vont conditionner la prise en charge. Il est recommandé d’opérer les tumeurs de plus de 6 cm, solides ou mixtes, d’autant plus qu’il existe des critères de malignité. Cette attitude est recommandée principalement du fait du risque de complications aiguës (torsions d’annexes, hémorragies intrakystiques) nécessitant une chirurgie d’urgence associée à une augmentation de la morbidité maternofœtale, mais aussi en raison de la crainte d’un cancer ovarien. Le terme idéal pour la chirurgie se situe entre 15 et 18 SA. Du fait de la rareté des cancers de l’ovaire, une kystectomie première par cœlioscopie est préconisée (sauf en cas de signes évidents de malignité) [2]. Le diagnostic définitif est anatomopathologique, dans certains cas par un examen extemporané. ‚ Bilan d’extension s Les marqueurs sériques alpha-fœto-protéine, CA 125 ou CA 19-9, sont modifiés par la grossesse et ne sont pas utiles dans ce cas [2]. ‚ Prévalence L’IRM remplace le scanner abdominopelvien pendant la grossesse. Durant le premier trimestre, la découverte échographique d’une masse annexielle est estimée à 1/200 [2]. L’incidence d’une masse ovarienne pendant toute la grossesse est de 1/1 000, avec 2-5 % de malignité [2]. L’exploration chirurgicale (cytologie péritonéale, biopsies péritonéales multiples) reste le temps le plus important du bilan d’extension. Il est réalisé d’emblée si la masse retirée est suspecte, ou secondairement (intérêt de la césarienne) en cas de découverte de malignité anatomopathologique. Cancer de l’ovaire 3
  • 32. 3-1405 - Cancer et grossesse ‚ Prise en charge thérapeutique ‚ Prise en charge thérapeutique Le traitement est adapté au stade de la maladie, au type de tumeur et tient compte du terme de la grossesse après information du couple. La poursuite de la grossesse est discutée au cas par cas, en sachant que la grossesse n’influence pas le pronostic de la maladie et qu’un traitement chirurgical conservateur est suffisant en cas de stade IA. Pour les formes localisées, le traitement initial est chirurgical, avec annexectomie et stagging chirurgical, ce qui est parfois suffisant (stade IA). Les polychimiothérapies ont été utilisées, pendant la grossesse, pour des stades plus avancés ou en complément de la chirurgie, sans que les effets secondaires fœtaux soient fréquents si on évite le premier trimestre (cisplatine, vinblastine, vincristine et cyclophosphamide) [2]. Les recommandations de traitement sont superposables à celles d’un cancer du col associé à la grossesse. Les formes histologiques rencontrées pendant la grossesse étant de bon pronostic, un délai thérapeutique est parfaitement envisageable. Pour la plupart des auteurs, avant 20 SA, un traitement chirurgical immédiat est préconisé. Passé ce terme, le traitement est débuté en post-partum, sans conséquences sur le pronostic [8]. Le traitement par iode radioactif ( 131 I) est contre-indiqué pendant la grossesse pour les mêmes raisons que la scintigraphie. Grossesse après traitement par iode radioactif [8] Le traitement par 131I provoque un dysfonctionnement ovarien temporaire et réversible. Il n’existe pas de risque particulier concernant la grossesse après un traitement par 131I, un délai empirique de 1 an étant habituellement recommandé, le temps d’éliminer le produit. s s Lymphomes Cancer de la thyroïde ‚ Prévalence ‚ Prévalence Elle est non chiffrée. La fréquence des nodules thyroïdiens est augmentée pendant la grossesse. De même, la prévalence de cancer parmi les nodules solitaires de la thyroïde est plus grande, représentant 40 % en cours de grossesse contre 15 % dans la population générale. L’hypothèse serait que via l’augmentation du taux d’œstrogènes et de β-HCG (human chorionic gonadotrophin), il existe une augmentation de la thyroxin binding globulin entraînant une stimulation de la glande thyroïde [8]. Du fait de l’âge des patientes, les types histologiques largement prédominants sont les cancers papillaires ou vésiculaires, qui sont des tumeurs bien différenciées de bon pronostic. La grossesse n’aggrave pas le pronostic d’un cancer thyroïdien. La prévalence est de 1/5 000 naissances pour la maladie de Hodgkin. Celle-ci est inconnue pour les LMNH (lymphomes malins non hodgkiniens), car ils affectent rarement la tranche d’âge des femmes en âge de procréer et il n’existe qu’une centaine de cas rapportés [9]. La grossesse en soi n’aggrave pas le pronostic de ces hémopathies. Il existe des cas rapportés de métastases placentaires pour ces deux hémopathies, avec atteinte fœtale pour les LMNH. ‚ Méthodes diagnostiques Les dosages hormonaux ou les tests dynamiques ont peu d’intérêt [8], en dehors du dosage de la calcitonine si un cancer médullaire est suspecté, ce qui est exceptionnel. La scintigraphie à l’iode marquée est contre-indiquée du fait de la fixation du produit par la thyroïde fœtale. L’échographie ne pose pas de problème pendant la grossesse. Elle peut guider une ponction à l’aiguille. Pour certains auteurs, l’examen anatomopathologique peut être différé au post-partum en cas de découverte du nodule après 20 SA, sauf en cas de suspicion clinique de malignité [8]. ‚ Diagnostic Sans particularité pendant la grossesse. ‚ Bilan d’extension Ces pathologies nécessitent un bilan d’extension précis conditionnant la prise en charge thérapeutique, mais la grossesse ne permet pas un bilan optimal. Le scanner abdominopelvien peut être supplanté par une IRM qui est moins bien évaluée. Ce bilan peut être complété en post-partum ou après décision d’interruption médicale de grossesse. ‚ Prise en charge thérapeutique de la maladie de Hodgkin (tableau IV) Stades I et II sus-diaphragmatiques Le traitement repose sur une radiothérapie. Stades supérieurs à II Ils nécessitent une polychimiothérapie. Un terme inférieur à 24 SA nécessite le plus souvent une interruption médicale de grossesse pour permettre un traitement correct. Après 24 SA, on peut proposer une poursuite de la grossesse avec monochimiothérapie par vinblastine, relayée par une polychimiothérapie après l’extraction fœtale. Atteinte sous-diaphragmatique La radiothérapie avec poursuite de la grossesse n’est pas envisageable car une irradiation pelvienne est nécessaire. La conduite à tenir est superposable aux stades supérieurs à II. La césarienne est recommandée par certains auteurs, permettant un stagging de la maladie sous-diaphragmatique, avec splénectomie et transposition ovarienne si besoin [9]. À la naissance, un typage HLA (human leukocyte antigen) de l’enfant est pratiqué au sang du cordon, en vue d’une éventuelle greffe de moelle. Grossesse après traitement pour maladie de Hodgkin La grossesse n’est pas contre-indiquée dans cette situation, mais il peut exister une ménopause précoce en cas de radiothérapie en « Y » inversé sans transposition ovarienne, ou en cas de polychimiothérapie, surtout avec le protocole MOPP, auquel on préfère le protocole ABVD chez les femmes en âge de procréer. La patiente doit également être informée des risques de récidive (maximaux dans les 2 ans) et de cancers secondaires. Tableau IV. – Conduite à tenir dans une maladie de Hodgkin. Atteinte sous-diaphragmatique Stades I et II sus-diaphragmatiques ‚ Bilan d’extension Les formes histologiques dominantes dans ce contexte étant exceptionnellement associées à une dissémination locorégionale ou générale, aucun bilan d’extension n’est systématique. Au premier trimestre de la grossesse, la patiente doit être informée des risques tératogènes de la radiothérapie et des risques personnels liés à une sous-estimation de sa maladie. Une interruption médicale de grossesse est habituellement la règle. Si celle-ci est refusée, après consentement éclairé, on tente de retarder le traitement au deuxième trimestre. Pendant les 2 derniers trimestres, la radiothérapie peut être débutée sans entraîner d’effets secondaires fœtaux si toutes les précautions sont prises : tablier de protection abdominopelvien, réduction maximale du champ d’irradiation avec fin de la radiothérapie en post-partum si la dose fœtale maximale est atteinte [9]. En cas de découverte de la maladie en fin de troisième trimestre, l’irradiation est réalisée en post-partum, car la position fœtale haute majore les doses d’irradiation fœtale. Stades > II Premier trimestre Deuxième et troisième trimestres Premier et deuxième trimestres Troisième trimestre Interruption de grossesse Radiothérapie Interruption de grossesse Vinblastine 4
  • 33. Cancer et grossesse - 3-1405 Tableau V. – Conduite à tenir dans les leucémies et les lymphomes malins non hodgkiniens. Première moitié de la grossesse Interruption de grossesse conseillée+++ Deuxième moitié de la grossesse Informations sur les risques maternofœtaux Début de polychimiothérapie Corticoïdes et extraction après 32-33 SA SA : semaines d’aménorrhée. n’est pas modifié par la grossesse ; on observe même une augmentation du taux de rémission sans que la survie soit modifiée, probablement du fait du jeune âge des patientes [9]. ‚ Diagnostic et bilan d’extension Sans particularité pendant la grossesse. ‚ Prise en charge thérapeutique (tableau V) ‚ Prise en charge thérapeutique des lymphomes malins non hodgkiniens (tableau V) Le traitement de ces lymphomes est toujours plus agressif que celui de la maladie de Hodgkin, et repose essentiellement sur des polychimiothérapies. Vu la rareté de cette pathologie, le traitement n’est pas univoque. Du fait de l’utilisation nécessaire de polychimiothérapies agressives rapidement, certains auteurs proposent une interruption médicale de grossesse quel que soit le terme [7] . D’autres autorisent une poursuite de la grossesse à partir de 24 SA environ, en débutant une polychimiothéra- pie [9], sans que les effets secondaires fœtaux immédiats soient majeurs. À la naissance, un typage HLA de l’enfant est pratiqué au sang du cordon, en vue d’une éventuelle greffe de moelle. s Leucémies ‚ Prévalence Elle est de 1/75 000 grossesses [9]. Il existe des cas rapportés de métastases placentaires et fœtales. Le pronostic de la maladie Le traitement repose sur une polychimiothérapie qui est trop fréquemment associée à des complications fœtales en cas d’utilisation au premier trimestre (25 % de mortalité). Au cours des 2 derniers trimestres, les complications sont moins fréquentes, estimées à 10 % de mortalité. À partir du milieu du deuxième trimestre, le traitement peut être débuté avec accélération de la maturation pulmonaire et extraction prématurée pour permettre une prise en charge plus agressive après information des risques au couple. À la naissance, un typage HLA de l’enfant est pratiqué au sang du cordon, en vue d’une éventuelle greffe de moelle. Vanina Castaigne : Interne. Marie-Victoire Senat : Chef de clinique-assistant. Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : V Castaigne, MV Senat et H Fernandez. Cancer et grossesse. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1405, 2000, 5 p Références [1] Bernik SF, Bernik TR, Whooley BP, Wallack MK. Carcinoma of the breast during pregnancy: a review and update on treatment options. Surg Oncol 1999 ; 7 : 45-49 [8] Morris PC. Thyroid cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 401-405 [9] Peleg D, Ben-Ami M. Lymphoma and leukemia complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 365-383 [2] Boulay R, Podczaski E. Ovarian cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 385-399 [10] Resnik R. Cancer during pregnancy. Editorial. N Engl J Med 1999 ; 341 : 120-121 [3] Buekers TE, Lallas TA. Chemotherapy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 323-329 [11] Sood AK, Sorosky JI. Invasive cervical cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 343-352 [4] Connor JP. Non invasive cervical cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 331-342 [12] Sorosky JI, Scott-Conner CE. Breast disease complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 353-363 [5] Cook-Glenn CL, Keyhani-Rafagha S. Adenocarcinoma of the uterine cervix associated with pregnancy: a retrospective 10 years investigate study. Diagn Cytopathol 1998 ; 18 : 393-397 [13] Squatrito RC, Harlow SP. Melanoma cancer complicating pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 407-416 [6] Hensley ML, Reichman BS. Fertility and pregnancy after adjuvant chemotherapy for breast cancer. Crit Rev Oncol Hematol 1998 ; 28 : 121-128 [7] Mayr NA, Wen BC, Saw CB. Radiation therapy in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1998 ; 25 : 301-321 5
  • 34. 3-1330 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1330 Difficulté sexuelle chez la femme I Borten-Krivine M algré la libération sexuelle, parler du sexe reste difficile, aussi bien pour la patiente que pour le médecin. Pour ce dernier, la connaissance des conduites à tenir devant une difficulté sexuelle est essentielle. © Elsevier, Paris. s Introduction Nous parlerons de difficultés sexuelles plutôt que de dysfonctions sexuelles. Ce terme laisserait planer l’idée d’une fonction sexuelle idéale ou normale, alors que la sexualité ne peut être ressentie comme parfaite en permanence. © Elsevier, Paris Malgré la « libération sexuelle », parler du sexe n’est pas simple, que l’on soit plaignant ou soignant. La patiente peut ressentir le médecin comme trop proche ou trop distant. Sa demande sera alors masquée derrière une plainte somatique ou sur les conséquences d’un événement de vie. Quant au médecin, la plainte sexuelle le déplace de sa position médicale habituelle. Il est interpellé dans son identité d’homme ou de femme. Ceci peut entraîner des contre-réactions médicales à la sexualité, que l’on peut schématiser en psychiatrisation, banalisation et technicisation [1]. L’expérience permet cependant de décoder certaines plaintes. Identifier le symptôme, reconnaître s’il est primaire ou secondaire, en repérer autant que faire se peut l’équation somatique/psychique, est une première étape. L’examen gynécologique est indispensable, même (et surtout) depuis qu’il est entré dans les mentalités que les difficultés sexuelles ne sont pas le plus souvent d’origine physique. Il faut apprécier la place que le symptôme occupe dans la subjectivité et la vie relationnelle de la patiente. Telles sont les conditions préalables permettant de décider quel est le praticien le plus adapté à répondre à la situation, à la demande. C’est un travail complexe. Au-delà de l’intérêt, du bon sens, cela nécessite une formation à la relation médecin-malade telle que peut en donner, par exemple, le travail dans un groupe Balint. Nous choisirons une classification clinique : le sexe qui fait mal, le sexe impénétrable, le sexe insensible. s Sexe qui fait mal (dyspareunie) On groupe sous ce nom toutes les douleurs au cours ou au décours du rapport sexuel. On les distingue en dyspareunie orificielle ou profonde (fig 1). On les appelle primaires si elles ont toujours existé, ou secondaires. ‚ Dyspareunie superficielle Quand elle est primaire, il faut éliminer de rares lésions organiques, telles que des malformations mineures de l’hymen dans sa forme, sa consistance ou l’existence de cloisons. Quand elle est secondaire, peuvent être en cause : – des séquelles obstétricales, suites de déchirure périnéale ou d’épisiotomie ; – des troubles trophiques et une sécheresse, en rapport avec la ménopause. Qu’elle soit primaire ou secondaire, peuvent être en cause : – des vulvovaginites infectieuses ou à Candida ; Déclenchant ? Le facteur organique est-il Dyspareunie Concomitant ? Amplificateur ? Superficielle Profonde Psychosomatique Organique (50 %) Organique (80 %) Vulvodynie sans substratum anatomique Malformation Postcicatricielle Trophicité vaginale Infectieuse Endométriose Postinfection Annexielle 1 Dyspareunie. 1
  • 35. 3-1330 - Difficulté sexuelle chez la femme – des dermatoses, essentiellement le lichen scléroatrophique vulvaire, qui peut exister chez des femmes jeunes ; – des sensations douloureuses permanentes sans substratum anatomique, les vulvodynies [3]. ‚ Dyspareunie profonde Qu’elle soit primaire ou secondaire, on peut trouver une rétroversion utérine fixée, une endométriose, des séquelles d’infections tubaires, des kystes ovariens. Lorsqu’elles sont secondaires, il peut s’agir d’un syndrome de Masters et Allen, des suites d’hystérectomie. Une fois le bilan établi à l’aide de l’imagerie et surtout de la cœlioscopie, parfois complétées par une consultation de dermatologie dans les dyspareunies superficielles, il arrive que le traitement d’une endométriose, d’une infection et de ses séquelles ou qu’un traitement œstrogénique local ou général règle le problème. Mais c’est bien souvent là que les difficultés commencent. En effet, la dyspareunie est un symptôme sexuel qui s’accompagne d’un problème organique dans 50 % des cas des dyspareunies superficielles et dans 80 % des dyspareunies profondes. Ce problème est-il déclenchant, concomitant, et quels sont ses amplificateurs ? Le médecin sera attentif à : – ne pas imputer aux lésions somatiques l’entièreté de la douleur des rapports sexuels, ce qui le pousserait à un agir chirurgical sans aucun résultat. On sait qu’au cours de cœlioscopies, il est habituel de trouver des endométrioses importantes, ne s’accompagnant nullement de douleurs au cours des rapports. Il y a des cas où une ancienne histoire somatique est suivie d’une utilisation psychique secondaire ; – prendre la mesure de la part réactionnelle du symptôme. Une dyspareunie apparaissant après une hystérectomie peut exprimer la blessure de la femme dans son intégrité narcissique ; – faire face au fait qu’une douleur liée aux relations sexuelles est une douleur relationnelle et qu’il est nécessaire d’aborder la relation du couple et de faire émerger les éventuels conflits. La douleur peut exprimer une hostilité envers le partenaire, ou elle peut être une réaction à un problème sexuel de celui-ci, telle une éjaculation prématurée [2]. En tout état de cause, pour beaucoup de femmes, il peut être plus facile de souffrir, de formuler leur plainte, que de porter plainte contre les blessures de la vie ou le compagnon de vie. Il faut compter avec les cas où il existe une érotisation de la douleur qui la rend « essentielle » [4]. La prise en charge de la dyspareunie ne peut se faire que par des consultations répétées, jamais dans l’urgence. Il est bon d’utiliser les données du bilan et de prescrire des antalgiques, des antispasmodiques, des progestatifs, tout en tolérant la plainte répétée de la patiente. C’est ainsi que peut se nouer une relation thérapeutique qui permettra à la souffrance psychique d’apparaître en amont de la douleur physique. C’est là l’approche psychosomatique en gynécologie dont l’enseignement commence à être pratiqué. Dans d’autres cas, des sexothérapies avec une prise en charge du couple inspirées de Masters et Johnson peuvent être conseillées. Là aussi, il existe maintenant un enseignement universitaire. s Sexe impénétrable Si la dyspareunie est la douleur liée au coït, le vaginisme est l’impossibilité d’avoir des rapports avec pénétration vaginale [5] (fig 2). Ce symptôme, qui n’est pas rare (0,5 %), est la résultante de la contracture des muscles périvaginaux et releveurs. L’occlusion peut être si parfaite qu’il arrivait autrefois qu’on endorme une femme pour vérifier qu’elle avait bien un vagin. Ce symptôme est presque toujours primaire. Il atteint des femmes de structure hystérophobique qui ont peur de tout, et par-dessus tout, une peur panique d’éclater, de mourir par pénétration. Cet état : – est fréquemment en cause dans la nonconsommation du mariage ; – s’accompagne de désir et de sensibilité aux caresses, à condition que celles-ci s’arrêtent à une ligne de démarcation soigneusement établie par chacune ; – s’appuie sur un trouble de l’image du corps, comme en témoignent les dessins que font ces femmes de leurs organes génitaux externes et internes. L’étiologie n’est pas univoque : classiquement, était mise en cause une éducation répressive ; on voit aujourd’hui ce symptôme surgir dans un contexte permissif et on peut retrouver des traumatismes de l’enfance, des conflits œdipiens, des troubles de l’identité féminine. Le pronostic dépend de l’âge du symptôme : plus il est ancien, plus il est péjoratif ; du mari : plus il tolère le symptôme, plus le pronostic s’assombrit, or, tous les auteurs travaillant sur le vaginisme notent le talent qu’ont ces femmes pour trouver des partenaires sur mesure, gentils, compréhensifs, ayant des problèmes avec leur virilité, que la phobie de leur femme masque. Cliniquement, on peut distinguer : les vaginismes simples où, malgré la peur, il existe un désir d’être pénétrée ; les vaginismes accompagnés (telle la migraine) de troubles névrotiques chez la femme ou chez l’homme, souvent appariés. On peut alors se trouver devant des phobies de pénétration croisées, où le couple se satisfait de caresses et de masturbations et ne consulte que lorsqu’il veut un enfant, qu’il vient alors demander à une médecine offrant aujourd’hui une possibilité d’immaculée conception par les assistances médicales à la procréation (AMP). Certains auteurs parlent de 5 % de vaginismes ou de femmes non déflorées dans les consultations d’infertilité. Dans la prise en charge du vaginisme, il faut savoir que l’incision de l’hymen ne résout rien. L’obstacle créé par les muscles releveurs contractés est au-dessus de l’hymen, et surtout, l’obstacle est dans l’idée que la femme se fait ou ne se fait pas de son vagin. Plusieurs approches sont proposées pour la prise en charge de cette expression physique d’un problème psychique. À un pôle, une prise en charge du symptôme par une sexothérapie comportementaliste, à l’autre, une psychothérapie ou une relaxation d’inspiration analytique. La meilleure réponse semble être dans une approche mixte, psychocorporelle. Celle-ci consiste à « faire petit à petit toucher du doigt la réalité vaginale par la femme, dans une relation psychothérapique médecin-patiente autoritaire et sécurisante à la fois » [5]. Cette approche entraîne un fort taux de guérison des vaginismes simples. Il est important d’associer le mari, en le faisant participer au traitement. Cela permet de prendre la mesure d’un éventuel problème chez lui qui peut apparaître quand sa femme est guérie de son symptôme. Difficultés sexuelles Sexe impénétrable (vaginisme) Sexe qui fait mal (dyspareunie) Superficielle Organique (50 %) Profonde Organique (80 %) Sexe insensible Trouble de l'image du corps Trouble de la sexualité du couple Approche psychocorporelle Prise en charge globale 2 Diffıcultés sexuelles. 2 Prise en charge individuelle ou du couple
  • 36. Difficulté sexuelle chez la femme - 3-1330 La guérison des vaginismes accompagnés de phobies de pénétration est beaucoup plus problématique. Il est important d’identifier ces phobies et autres psychopathologies avant d’envisager de répondre à certaines demandes d’enfant. Cela permet parfois une prise en charge de ces couples pathologiques, importante pour l’avenir de l’enfant, sans que toutefois le médecin ne s’érige en juge. s Sexe insensible On ne peut qu’être satisfait du dépérissement du terme de frigidité dont la vision globalisante a pu exprimer pendant longtemps une certaine façon d’être de la féminité. Puis ce mot a signifié absence d’orgasme lors de la pénétration vaginale. Dans la plainte de l’insatisfaction, on distingue aujourd’hui : – l’absence de désir et de plaisir ou anaphrodisie ; – l’absence de plaisir ou anorgasmie. On découvre parfois qu’une femme se plaignant d’insatisfaction a un orgasme clitoridien déprécié par elle et par son partenaire. Dans d’autres cas, on découvre qu’il y a un certain plaisir mais pas d’orgasme. L’existence d’un désir sans satisfaction est moins bien tolérée que les situations où, malgré l’absence de désir au départ, le rapport amène une satisfaction. Il est important de repérer si les troubles sexuels apparaissent isolés ou si la femme a d’autres difficultés dans ses relations affectives. Il existe toujours des facteurs psychologiques remontant à l’enfance, des interdits, une histoire familiale pathogène. En prenant soin de ne pas être intrusif par des questions systématiques, on retrouve des abus sexuels, parfois incestueux. La distinction entre troubles primaires et secondaires peut être floue. Un trouble ressenti et présenté par la femme comme secondaire à un événement de vie peut avoir existé antérieurement, l’événement étant venu l’aggraver ou le rendre conscient. Il n’en reste pas moins qu’il y a des baisses de désir authentiquement réactionnelles. C’est habituel dans les dépressions. Certaines situations peuvent induire des baisses ou absences de désir : le post-partum, période toujours délicate de remaniements psychiques, la ménopause, période d’adieu à la fertilité et à l’idée de jeunesse que cela signifie. La médicalisation de l’infertilité, avec la médicalisation de la sexualité qu’elle amène, peut plus ou moins transitoirement avoir raison de l’érotisme. Enfin, une intervention comme l’hystérectomie peut être en cause. La relation avec le partenaire est en cause dans de nombreux troubles du désir et du plaisir. S’agissant de troubles réactionnels, il ne faut pas sous-estimer la fréquence du retentissement des troubles sexuels du partenaire sur le désir et le plaisir féminin, en particulier la brièveté des rapports sexuels qui entraîne frustration et désintérêt pour la sexualité. C’est la femme qui consulte alors que le problème est celui de l’homme, du couple [2]. Dans les troubles d’allure primaire, il peut exister des signes névrotiques repérables, comme peut l’être le choix d’un partenaire destiné à éviter toute possibilité de satisfaction érotique. Le conflit avec le partenaire est en rapport avec des conflits intrapsychiques anciens. Dans d’autres cas, les facteurs psychologiques sont moins évidents et les causes plus inconscientes. La prise en charge de ces troubles, qui sont souvent multifactoriels, peut se faire par des approches différentes : celles qui restent au niveau du symptôme en disséquant l’axe personnel, conjugal, environnemental, ou celles qui essayent de faire retrouver à la patiente le pourquoi de ses inhibitions en remontant aux conflits de l’enfance. L’indication devrait être adaptée en fonction de chaque cas, de la demande de la femme, du regard qu’elle porte sur son trouble, du contexte du couple. L’attitude du médecin est conditionnée par sa personnalité profonde, ses réseaux professionnels. Certains gynécologues sont formés à l’approche psychosomatique des troubles sexuels dans une perspective psychodynamique. La majorité des sexologues proposent des sexothérapies individuelles ou de couple, librement inspirées de Masters et Johnson. Il faut pour cela que le couple soit prêt à consulter ensemble et il peut être difficile de gérer les relations à trois. Une psychothérapie d’orientation analytique devrait être proposée quand les conflits intrapsychiques se révèlent prépondérants. Quelle que soit la démarche conseillée par le médecin, il est important que la patiente sente que son symptôme sexuel est entendu comme exprimant une souffrance qu’elle pourra petit à petit aborder. Irène Borten-Krivine : Gynécologue, attachée de consultation, unité d’andrologie-sexologie, service du professeur Debré, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : I Borten-Krivine. Diffıculté sexuelle chez la femme. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1330, 1998, 3 p Références [1] Abraham G, Pasini W. Introduction à la sexologie médicale. Paris : Payot, 1974 [4] Pasini W. Les silences sexuels. Sexologies 1991 ; 2 : 1-2 [5] Steg G. Le vaginisme. Contracept Fertil Sex 1983 ; 11 : 155-158 [2] Mimoun S. Les dysfonctions sexuelles. In : Papiernik E, Belaisch-Allart J, Rozenbaum H eds. Traité de Gynécologie. Paris : Masson, 1990 [3] Moyal-Barraco M, Consoli S. Brûlures vulvaires sans support organique. Contracept Fertil Sex 1986 ; 14 : 941-947 3
  • 37. 3-1200 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1200 Douleur du sein RM Dautry L a douleur mammaire est fréquente et sans danger. Elle nécessite cependant un examen clinique diagnostique et parfois des examens complémentaires pour rassurer la consultante, traiter selon l’étiologie et éliminer un cancer qui très rarement peut lui être associé. © 1999 , Elsevier, Paris. s © Elsevier, Paris Introduction Les douleurs mammaires ou mastodynies englobent toutes les douleurs sur le territoire du sein. Elles sont un motif fréquent de consultation, aussi bien en médecine générale que dans d’autres lieux plus spécialisés (gynécologie, sénologie, oncologie). La glande mammaire subit des variations hormonales. Sa structure particulière et sa situation appliquée sur le thorax entre la troisième et la septième côte, de même que son innervation, expliquent la plupart des douleurs dont se plaignent les femmes. Au cours de la vie génitale, ces variations de volume, de consistance et de sensibilité, sont habituelles. Le syndrome prémenstruel, très fréquent, est sans danger. Dans l’imaginaire féminin, les seins ont une place particulière. La petite fille, qui en est démunie, attend souvent avec rage la poussée pubertaire. Il n’est donc pas surprenant que la déception soit fréquente, source de douleurs, la femme étant rarement satisfaite de ses seins qu’elle trouve trop petits ou trop gros. Cette « éponge hormonale » a une double fonction sexuelle et maternelle. Même si, dans notre société actuelle, les femmes allaitent peu, les seins restent l’organe de la relation, du don et aussi de la confusion. Ainsi a-t-on pu dire que « le sein est plus souvent dans l’imaginaire que sur la face antérieure du thorax » [2]. Ces consultations où la femme consulte pour des douleurs mammaires sont très chargées symboliquement. De plus, la crainte du cancer, formulée ou non, est toujours présente. Cette douleur doit donc être prise en compte dans une approche globale, replaçant le symptôme dans son contexte mais avec rigueur : en effet, il peut arriver exceptionnellement que la douleur soit en rapport avec un cancer [5], ou coexiste par hasard sans lien avec lui. La patiente vient alors demander un avis pour une douleur banale. Elle peut tout ignorer de ce cancer ou parfois en avoir une prescience, la demande de consultation étant alors un appel à l’aide. Pratiquement, pour le clinicien, face à ces douleurs, deux risques existent : trop médicaliser, le plus fréquent, ou passer à côté d’une pathologie mammaire. s Diagnostic ‚ Interrogatoire Il faut commencer par un interrogatoire bien fait. Celui-ci, toujours bienveillant et respectueux, précisera à la fois l’âge, l’anamnèse, les antécédents gynécologiques et mammaires, les allaitements, la situation hormonale actuelle, en particulier concernant une grossesse éventuelle, les médicaments, la contraception, de même que le contexte psychosocial et professionnel. Une écoute attentive permettra de repérer une anxiété particulière ou un facteur déclenchant. Les modalités de la douleur, son mode d’apparition, sa répétition, seront précisés, de même que la prise de médicaments. Un cancer du sein traité antérieurement requerra une vigilance particulière, de même que des antécédents familiaux de cancer du sein dont on précisera les caractères et l’âge de survenue, avant ou après 50 ans. On connaît le rôle traumatique de tels antécédents, pouvant resurgir sous forme de douleurs mammaires. C’est la femme qui vit sa douleur et la connaît... Dès ce moment, le médecin sait souvent à quel type de douleur il a affaire : cyclique, névralgique, ou atypique. Il a pu évaluer le contexte émotionnel sous-jacent et peut-être repérer une étiologie. ‚ Examen clinique Toute douleur implique un examen clinique. Inspection C’est un temps majeur que l’on a volontiers envie de supprimer. Il est conseillé d’être assis devant la femme, elle-même assise, bras levés, puis penchée en avant. On examinera ensuite le rachis. 1 Cette inspection évalue le volume des seins, leur place sur le thorax et la forme de celui-ci, la position du cou et des épaules. Elle repère une asymétrie, une anomalie des aréoles et des mamelons, des glandes apocrines turgescentes (syndrome de Fordyce), un sein surnuméraire axillaire par exemple. Elle recherche une explication à la douleur : hématome, lésion cutanée, cordon veineux induré [3], zone inflammatoire, limitée ou étendue, vésicules évoquant un zona. Elle note la présence de veines, souvent responsables de douleurs dans des seins volumineux [4]. Palpation C’est un temps indispensable et complémentaire. La palpation comprend l’examen comparatif des deux seins en position assise puis couchée, quadrant par quadrant, doucement, les mains réchauffées bien à plat, en faisant rouler la glande sur le thorax, à la recherche d’une asymétrie, d’une anomalie. Il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’une glande nodulaire et hétérogène par définition, particulièrement chez la femme jeune, et qu’il est tout à fait dommageable de rendre malade un « sein normal » ! On termine par les aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires. ‚ Synthèse clinique Devant tout signe douloureux mammaire, il faut aboutir à un diagnostic à la suite de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Sinon, il faut utiliser des examens complémentaires. Douleurs extramammaires Ce sont les plus fréquentes. En effet, toute l’innervation sensitive du sein provient du rachis cervicodorsal (C7 à D3) et des nerfs intercostaux du deuxième au cinquième (fig 1). Ces nerfs sont très souvent irrités ; on retrouve alors facilement la douleur à la pression, très précise, dans l’espace intercostal concerné. Comme il est souvent difficile de convaincre la consultante angoissée qu’il ne s’agit pas du sein, il peut être utile de lui montrer où est la zone douloureuse, distincte de la glande. Les anomalies
  • 38. 3-1200 - Douleur du sein 4 1 2 1 Situation du sein sur le thorax et innervation intercostale. 1. Creux susclaviculaire ; 2. sillon deltopectoral ; 3. bord inférieur du grand pectoral ; 4. cartilages chondrocostaux ; 5. troisième côte ; 6. nerfs intercostaux ; 7. septième côte. 5 6 vraisemblable (suites de couches, allaitement, traitement par le sulpiride, etc). L’abcès du sein doit être un diagnostic d’élimination. Douleurs sans support organique Elles sont fréquentes et reflètent bien le rôle hautement symbolique du sein dans l’inconscient féminin et dans l’inconscient collectif (cf la publicité). La consultation est alors particulièrement difficile et doit éviter à la fois la surenchère médicamenteuse et les examens complémentaires inutiles, de même que les interventions chirurgicales itératives. Il s’agit à la fois d’un diagnostic d’élimination et d’intégration des divers éléments recueillis. Pour éviter les consultations à répétition d’une patiente toujours insatisfaite, il faut parfois proposer un avis spécialisé. 3 Douleurs intriquées 7 rachidiennes ou les névralgies cervicobrachiales peuvent se projeter sur le sein ou dans le creux axillaire. Le syndrome de Tietze, qui correspond à la pression douloureuse des cartilages chondrocostaux (deuxième, troisième et quatrième) au niveau du sternum, est aussi une cause fréquente de consultation. antibiotiques, et refaire une évaluation au bout de 15 jours : il ne faut jamais oublier que le cancer inflammatoire au début ressemble à un abcès banal. Il faut y penser, même lorsque l’abcès est très Enfin, plusieurs types de douleurs peuvent se combiner de façon variable, à cause de l’innervation commune du sein et du thorax, parce que toute douleur chronique peut retentir sur le psychisme, et que les émotions, comme on le sait, peuvent modifier les sécrétions hormonales par le biais de l’axe hypothalamohypophysaire. On peut avoir une douleur mammaire comme un « battement de cœur » ou un « serrement de gorge ». Ainsi donc, au terme de la consultation pour douleur mammaire (en dehors de l’allaitement), on se trouve dans l’une des situations résumées dans l’arbre décisionnel de la figure 2. Douleur dans le territoire du sein Douleurs mammaires Ces douleurs mammaires proprement dites, liées aux tissus glandulaire, conjonctif et graisseux, sont associées au cycle, le plus souvent bilatérales à type de lourdeur, de gêne, surtout dans les quadrants supéroexternes. Elles sont physiologiques les quelques jours qui précèdent les règles. Elles peuvent devenir invalidantes si elles occupent l’essentiel du cycle (mastodynies dites rétrogrades), rendant le sport et les relations sexuelles impossibles. Souvent elles commencent au moment de l’ovulation, nécessitant un changement de soutien-gorge. De nombreuses hypothèses pathogéniques ont été évoquées, dont l’insuffisance lutéale, responsable de l’œdème du tissu palléal [1, 4]. Actuellement, aucun profil hormonal n’est caractéristique des mastodynies et les dosages hormonaux sont inutiles. Il n’y a certainement pas une cause univoque. Le volume et la texture des seins interviennent, et les seins volumineux, lourds, à la vascularisation veineuse accentuée, sont plutôt soulagés par les toniques veineux ou les anti-inflammatoires, alors que les progestatifs de synthèse sont efficaces la plupart du temps dans les mastodynies « hormonales » [4]. En revanche, il faut être vigilant devant une douleur unilatérale : on se méfiera d’une douleur à type de brûlure mamelonnaire, unilatérale, qui nécessite, associée ou non à un écoulement, une mammographie (possibilité de carcinome intracanalaire). En cas d’abcès du sein, il faut utiliser les traitements locaux, les anti-inflammatoires et les Douleur mammaire Atypique (Non rythmée Postménopausique Associée à d'autres symptômes mammaires) Cyclique Seins souples Douleur non mammaire Conduite à tenir selon l'étiologie Nécessite un bilan diagnostique Seins granuleux Refaire après les règles ou après progestatifs Avant 40 ans Après 40 ans Persistance d'une zone ambiguë Rien Mammographie Traitement des mastodynies cycliques 1 Rien 2 Progestérone percutanée 3 Toniques veineux 4 Vitamines 5 Progestatifs 6 Psychothérapie Avant 30 ans Échographie Cytologie 2 Arbre décisionnel en cas de douleur dans le territoire du sein. 2 Après 30 ans Mammographie Échographie Cytologie
  • 39. Douleur du sein - 3-1200 s Résultats ‚ Douleurs extramammaires Elles nécessitent une prise en charge adaptée, avec en particulier repérage de la cause ou des facteurs aggravants (enfants petits, positions vicieuses au travail, etc). ‚ Douleurs mammaires Examen clinique anormal L’examen retrouve d’emblée une anomalie, qui coïncide ou non avec la douleur : lésion cutanée, placard, nodule, écoulement unipore, adénopathie, abcès... Il faut faire un bilan diagnostique et la douleur devient alors secondaire, que la pathologie soit bénigne ou non. Examen clinique normal L’examen est normal, la palpation est normale et fiable : seins souples, parfaitement dépressibles. En dessous de 40 ans et en l’absence de tout facteur de risque familial (mère ou sœur ayant eu un cancer du sein avant 50 ans), il ne faut faire aucun examen complémentaire. La thérapeutique est affaire de cas : elle sera toujours minimale, souvent inversement proportionnelle au temps passé en consultation. À 40 ans et plus, il faut demander une mammographie sauf si, normale, elle a moins de 1 an. Examen clinique incertain L’examen est difficile : seins granuleux, hétérogènes, sans masse dominante. Il faut d’abord préciser le contexte hormonal, le moment du cycle en période d’activité génitale, l’existence ou non d’un traitement substitutif après la ménopause. Il ne faut jamais décider d’examens complémentaires sans avoir fait un examen clinique dans de bonnes conditions : après les règles, après l’arrêt d’un traitement substitutif, après un changement de pilule contraceptive, enfin, après prise de progestatifs, si besoin pendant un cycle ou deux, ceux-ci permettant souvent aux douleurs de régresser tout en rendant l’examen plus facile. Signalons que le temps est le plus souvent un atout majeur qui fait disparaître les douleurs et normalise les seins. En cas d’anomalie, l’attitude dépend de l’étiologie. Si la palpation reste non fiable, il faut s’aider d’examens complémentaires : avant 30 ans, l’échographie mammaire est l’examen de choix s’il est fait de façon compétente ; après 30 ans, il faut combiner mammographie et échographie pour écarter toute anomalie. s Conclusion Au total, toute douleur nécessite un diagnostic, afin d’éliminer une pathologie associée (impliquant la mise en œuvre d’un traitement particulier). Ces douleurs sont pour la plupart non mammaires ou en rapport avec les modifications hormonales. Il convient surtout de rassurer la patiente, d’éviter toute médicalisation intempestive et parfois de respecter les symptômes. S’il n’y a pas de lien causal entre douleur et cancer, il faut cependant garder à l’esprit qu’il existe des coïncidences [5]. Rose-Marie Dautry : Gynécologue sénologue, attaché consultant des hôpitaux de Paris, service de gynécologie-obstétrique (Pr Frydman), hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Dautry RM. Douleur du sein. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1200, 1999, 3 p Références [1] Gorins A, Cordray JP. Profil hormonal des mastoses et des mastodynies prémenstruelles. Actualités gynécologiques. Paris : Masson, 1981 : 119-126 [4] Pons JY. Mastodynies. Gynécologie 1991 ; 98 : 11-16 [5] VanBogaert LJ. Mastodynies et maladie fibrokystique du sein. Perspectives et modalités thérapeutiques médicales. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1986 ; 15 : 805-811 [2] Gros D. Le sein dévoilé. Paris : Stock, 1987 [3] Mondor H. Tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoracique antérolatérale. Mém Acad Chir 1939 ; 65 : 1271 3
  • 40. 3-1170 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1170 Douleur pelvienne de la femme É Daraï, É Meneux, JL Bénifla, A Batallan, D Tardif, P Madelenat L a douleur pelvienne est le signe d’appel le plus fréquemment rencontré en pathologie gynécologique. Un examen clinique soigneux, aidé d’examens complémentaires de routine, permet le plus souvent un diagnostic étiologique et une prise en charge spécifique. © 1999 , Elsevier, Paris. s Introduction La conduite à tenir devant une douleur pelvienne de la femme pose à la fois un problème de diagnostic et de thérapeutique. La première étape consiste à rattacher la douleur à une pathologie gynécologique ou extragynécologique. La deuxième étape consiste à différencier le symptôme « douleur aiguë » du symptôme « douleur chronique » qui est pour ce dernier le plus souvent plurifactoriel. La douleur aiguë est une urgence thérapeutique imposant une démarche étiologique et dont le traitement, parfois chirurgical, permet rapidement la sédation. La douleur chronique impose un bilan lésionnel complet, la recherche d’une cause somatique, de facteurs d’entretien associés et si possible un traitement étiologique ou à défaut un traitement symptomatique de qualité. s Examen clinique © Elsevier, Paris ‚ Interrogatoire Il permet le plus souvent d’orienter le praticien vers une étiologie et de faire un choix parmi les examens complémentaires permettant d’étayer le diagnostic. Les caractéristiques de la douleur doivent être précisées : la topographie, les irradiations, l’intensité, le mode de début ainsi que l’évolution et le caractère cyclique. Ces informations doivent être replacées dans le contexte propre à la patiente. Pour ce faire, il convient de préciser l’âge, le statut pré- ou postménopausique, les caractéristiques des cycles menstruels, la date des dernières règles, le type de contraception éventuellement utilisé et les antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécoobstétricaux, infectieux, notamment de salpingite et/ou de maladies sexuellement transmissibles. Parfois, outre la douleur, peuvent coexister des signes fonctionnels d’accompagnement de grande valeur, soit en faveur d’une étiologie extragynécologique tels que des nausées, des vomissements, des troubles du transit, des brûlures mictionnelles et une pollakiurie, soit en faveur d’une étiologie gynécologique tels que les signes sympathiques de grossesse, l’existence de saignements d’origine génitale et de leucorrhées. Enfin, il convient de ne pas omettre de préciser l’existence de signes généraux (syndrome infectieux, anémique). ‚ Examen physique L’examen général recherche d’emblée une instabilité hémodynamique (pâleur, tachycardie, hypotension) qui fait suspecter une hémorragie aiguë. L’inspection de l’abdomen permet de noter l’existence de cicatrices, notamment d’une incision de McBurney ou ombilicale correspondant à une cœlioscopie qui peut ne pas être reconnue par la patiente comme une véritable intervention chirurgicale. Une position antalgique (psoïtis) peut être retrouvée ou une voussure abdominopelvienne pouvant évoquer une masse utérine, une formation annexielle ou un globe vésical. La palpation douce intéresse l’ensemble des quadrants abdominaux en terminant par la zone électivement douloureuse. Elle comporte également la palpation des fosses lombaires. Une défense ou une contracture pelvienne est recherchée. Cet examen abdominopelvien est systématiquement complété par l’exploration de la vulve et du périnée, à la recherche d’une tuméfaction et/ou d’une malformation. L’examen sous spéculum permet inconstamment de rattacher la symptomatologie à la sphère génitale. Il permet de préciser l’origine d’un saignement, l’aspect du col, de la glaire, la présence de fils de stérilet, l’existence de leucorrhées, et d’effectuer si besoin dans le même temps des prélèvements à visée bactériologique et cytologique. Le toucher vaginal associé à la palpation sus-pubienne est déterminant en identifiant la zone douloureuse, la douleur à la mobilisation utérine et les caractéristiques d’une masse utérine ou annexielle (taille, consistance et mobilité). La douleur provoquée reproduit la douleur spontanée. Le toucher rectal complète cet examen. Il a une valeur diagnostique, notamment chez les patientes vierges, et permet d’éliminer une pathologie rectale. 1 L’examen clinique permet un diagnostic étiologique d’orientation avec une sensibilité estimée à 85 %. Elle diffère sensiblement en fonction de la pathologie. La valeur prédictive positive de l’examen clinique est également bonne puisqu’elle est d’environ 80 %. De ce fait, un examen clinique anormal permet d’évoquer l’organicité de la pathologie. La mauvaise valeur prédictive négative de l’examen clinique fait, qu’à l’inverse, sa normalité ne permet en aucun cas d’être rassurante. s Diagnostic étiologique Le diagnostic étiologique des douleurs pelviennes chez la femme est orienté par les informations obtenues par l’examen clinique. Nous envisagerons dans un premier temps les affections extragynécologiques, puis dans un deuxième temps, les pathologies gynécologiques en les différenciant en fonction du caractère aigu ou chronique de la douleur. Enfin, nous proposerons une attitude pratique lorsque l’examen clinique est peu contributif. ‚ Douleurs pelviennes d’étiologies extragynécologiques Certains signes cliniques associés à des douleurs pelviennes permettent d’évoquer de première intention une pathologie extragynécologique. C’est le cas de l’existence d’une douleur spontanée ou provoquée de la fosse lombaire ou d’un arrêt des gaz et/ou des matières. Trois pathologies extragynécologiques doivent systématiquement être évoquées : le syndrome appendiculaire, la colique néphrétique et/ou la pyélonéphrite, ainsi qu’une gastroentérite (tableau I). Afin de confirmer ces diagnostics, il est possible de faire appel à des examens complémentaires de routine tels qu’une numération formule sanguine à la recherche d’une hyperleucocytose, un dosage de la CRP (C reactive protein) et une bandelette urinaire.
  • 41. 3-1170 - Douleur pelvienne de la femme Tableau I. – Principales étiologies des douleurs pelviennes d’origine extragynécologique. Pathologie Appendicite Gastroentérite Colique néphrétique Pyélonéphrite Signes digestifs Localisation de la douleur Signes d’accompagnement Anorexie Nausée Vomissement FID Périombilicale Défense localisée Fièvre Hyperleucocytose Nausée Vomissement Diarrhée Tout l’abdomen Costovertébrale Aiguë Chronique Signes extragynécologiques Signes gynécologiques + examens complémentaires Déshydratation Fièvre Aucun ou rare Douleur pelvienne Rare Fosse lombaire Pollakiurie Hématurie Fièvre Brûlures mictionnelles Orientation Pas d'orientation étiologique étiologique Traitement chirurgical Microcœlioscopie Traitement médical Réévaluation clinique, biologique et échographique FID : fosse iliaque droite. Échec ‚ Douleurs pelviennes d’étiologies gynécologiques Douleurs pelviennes aiguës Il est difficile de faire un catalogue des différentes étiologies gynécologiques pouvant générer des douleurs pelviennes. Toutefois, il convient d’insister sur les principales étiologies que sont la grossesse extra-utérine (GEU), les infections génitales hautes et les syndromes abdominaux aigus relevant de diverses pathologies gynécologiques. ¶ Grossesse extra-utérine Elle doit être systématiquement éliminée chez toute femme en âge de procréer. Un faisceau d’arguments permet le diagnostic dont les antécédents de maladies sexuellement transmissibles (infection à Chlamydiae), de salpingites, de plastie tubaire et d’infertilité. L’interrogatoire recherche la notion de retard des règles. La douleur est le plus souvent d’apparition soudaine, mais d’évolution variable pouvant s’atténuer, voire disparaître temporairement. Dans la forme classique, les algies pelviennes sont latéralisées, associées à des métrorragies et à une masse annexielle. Le diagnostic de grossesse doit être confirmé, et dans ce contexte spécifique il est possible de demander de première intention un dosage quantitatif des hCG (human chorionic gonadotrophin). Le diagnostic doit être confirmé par une échographie pelvienne qui associe systématiquement un abord sus-pubien et transvaginal. À l’échographie, le plus souvent coexistent une vacuité utérine et une masse annexielle en cocarde. Un sac gestationnel extra-utérin est parfois visualisé avec un écho embryonnaire présentant rarement une activité cardiaque. L’épanchement intra-abdominal n’est pas systématique. Le diagnostic de GEU peut être évoqué en échographie pour un dosage de hCG supérieur ou égal à 1 000 UI/mL. En effet, pour une valeur égale ou supérieure à ce taux, il est possible par voie transvaginale d’affirmer l’existence d’une grossesse intra-utérine. Le diagnostic de GEU impose une prise en charge urgente dans un service spécialisé. ¶ Infections génitales hautes Elles représentent la deuxième cause d’algies pelviennes aiguës. Le début est parfois brutal mais le plus souvent d’aggravation progressive. La douleur est pelvienne, bilatérale, parfois généralisée à l’ensemble du pelvis lorsqu’il s’agit de formes évoluées (pyosalpinx, pelvipéritonite). Dans ces formes compliquées, des signes digestifs peuvent coexister, notamment à type de diarrhées. Les signes d’accompagnement, dont la fièvre et les leucorrhées, orientent vers une origine infectieuse. Les touchers pelviens retrouvent une douleur des culs-de-sac, une mobilité douloureuse de l’utérus et parfois une masse nettement individualisable uni- ou bilatérale. Les examens complémentaires nécessaires sont la CRP et la numération formule sanguine qui, outre leur valeur diagnostique, permettent d’apprécier l’évolution sous traitement. Les prélèvements bactériologiques, notamment l’examen au direct, orientent la thérapeutique. L’échographie pelvienne peut être normale ou retrouver une image annexielle hétérogène plurilobée évoquant des trompes dilatées. Le passage de la sonde vaginale reproduit la douleur. L’épanchement du Douglas est rare. La sensibilité du diagnostic clinique permet d’identifier 40 à 65 % des infections génitales hautes avec une valeur prédictive positive d’environ 60 %. En fonction de l’âge de la patiente, du désir de grossesse et du tableau clinique est discuté soit un traitement antibiotique d’épreuve, soit une exploration microcœlioscopique ou cœlioscopique à visée diagnostique et thérapeutique. À l’inverse de ce tableau clinique, il convient d’insister sur la fréquence des formes paucisymptomatiques, trompeuses (formes pseudoabortives, digestives), voire tronquées par une antibiothérapie préalable. C’est dans ces contextes que peuvent se justifier une microcœlioscopie et/ou une cœlioscopie à visée diagnostique. ¶ Syndromes pelviens aigus d’autres origines Ce chapitre recouvre un ensemble de pathologies gynécologiques pouvant être associées ou non à une grossesse (fig 1). Dans le contexte de la grossesse, il peut s’agir d’une complication liée à son évolution (fausse couche spontanée) ou d’une pathologie associée à la grossesse, notamment à la rupture d’un corps jaune gravidique qui échographiquement associe une grossesse normalement évolutive, une masse annexielle électivement douloureuse au passage de la sonde, et parfois un épanchement du Douglas. Toutefois, il est à noter, notamment dans le cadre de l’aide médicale à la procréation, la possibilité d’une grossesse 2 Succès Continuer 1 Arbre décisionnel devant une douleur pelvienne. hétérotopique, associant à la fois une GEU et une grossesse intra-utérine. En dehors du contexte de grossesse, l’existence d’une masse annexielle associée à une douleur fera évoquer en premier lieu une torsion d’annexe et en deuxième lieu un kyste hémorragique. L’échographie pelvienne trouve dans ces circonstances une place privilégiée dans le diagnostic étiologique. Douleurs pelviennes chroniques Elles sont définies comme des douleurs existant depuis plus de 6 mois. Toutefois, il semble plus légitime de parler de douleurs chroniques en présence d’algies persistant depuis plusieurs semaines et/ou résistant aux antalgiques usuels. Parmi les différentes causes, on individualise les syndromes prémenstruels, les dysménorrhées et l’endométriose. Par ailleurs, diverses pathologies gynécologiques peuvent être responsables de douleurs pelviennes chroniques que nous résumerons dans un paragraphe spécifique (fig 2). ¶ Syndromes prémenstruels Ils sont une cause fréquente de consultation. En effet, plus de 25 % des patientes présentent à des degrés divers des signes évocateurs. Cependant, ces syndromes sont considérés importants dans 2 à 15 % des cas. Le diagnostic repose sur un cortège de signes qui, outre la douleur pelvienne, associe une sensation de tension mammaire, une prise de poids, une impression de gonflement, des céphalées et des troubles de l’humeur. Plus inconstamment peuvent être notés des signes digestifs, cutanés, voire ostéoarticulaires. Le diagnostic est exclusivement clinique reposant sur l’interrogatoire, l’examen clinique et l’utilisation d’un calendrier d’autoévaluation. Les examens complémentaires sont peu contributifs à l’établissement du diagnostic. Le traitement est basé sur des règles hygiénodiététiques en limitant les causes de stress et en évitant le tabagisme, la consommation d’alcool et de café. Les thérapeutiques médicamenteuses préconisées sont la progestérone micronisée à la dose de 300 mg/j ou la dydrogestérone (20 mg/j du 12e au 26e jour du cycle) et le nomégestrol acétate (5 mg/j). Parfois, le recours à une contraception à climat progestatif et à des psychotropes est nécessaire.
  • 42. Douleur pelvienne de la femme - 3-1170 La pathologie veineuse pelvienne est également souvent sous-estimée. Le diagnostic clinique est difficile et les explorations complémentaires peu contributives en dehors de la visualisation de varices pelviennes à l’échographie. Le traitement repose sur l’utilisation des veinotoniques. Le traitement chirurgical ne doit être réservé qu’aux échecs de ce traitement. Les anomalies de la statique pelvienne peuvent également être source de douleurs chroniques et de dyspareunie. Le diagnostic est clinique et la prise en charge chirurgicale peut être préconisée après échec de la rééducation. 2 Arbre décisionnel devant une douleur pelvienne chronique. Douleur pelvienne chronique Orientation étiologique OUI Endométriose Syndrome prémenstruel Cœlioscopie ± traitement médical NON Pathologie infectieuse Pathologie veineuse Traitement d'épreuve Échec Succès Traitement symptomatique Réévaluation Échec Douleurs pelviennes d’étiologie incertaine Malgré une analyse sémiologique soigneuse, il est possible que l’examen clinique ne puisse pas donner suffisamment d’informations pour établir un diagnostic étiologique, tant pour les douleurs aiguës que chroniques. Dans ce contexte, les examens biologiques doivent permettre dans un délai minimal une orientation diagnostique. Les principaux examens sont la numération formule sanguine, la CRP, le dosage des hCG plasmatiques, la bandelette urinaire, ainsi que l’étude bactériologique des sécrétions vaginales. Ce bilan biologique est complété par une exploration échographique. Nous proposons un arbre décisionnel contribuant à l’établissement d’une stratégie diagnostique et thérapeutique (fig 3). Traitement d'entretien ¶ Dysménorrhées Elles sont définies par la survenue de douleurs contemporaines des menstruations. On distingue la dysménorrhée primaire survenant précocement après la ménarche qui est le plus souvent essentielle, de la dysménorrhée secondaire qui doit faire rechercher une étiologie organique. La dysménorrhée primaire impose, cependant, notamment chez la jeune fille pubère, d’éliminer une malformation de la filière génitale dont l’imperforation hyménéale qui associe un hématocolpos. En dehors du contexte malformatif, le traitement de la dysménorrhée primaire repose sur l’utilisation des associations de paracétamol et de codéine (Efféralgant codéine, Dafalgant, Codolipranet) et les anti-inflammatoires non stéroïdiens, voire les œstroprogestatifs. La dysménorrhée secondaire doit être traitée, après élimination d’une pathologie organique (sténose cervicale, adénomyose, synéchies, dispositifs intra-utérins) par les anti-inflammatoires non stéroïdiens. ¶ Endométriose La dysménorrhée d’origine endométriosique a pour caractéristique d’être secondaire, retardée (deuxième jour des règles) et progressive. Elle est associée à une dyspareunie profonde, une infertilité, ainsi que parfois à un ténesme et des saignements. L’examen clinique permet d’évoquer le diagnostic si des lésions endométriosiques sont visibles au spéculum dans le cul-de-sac postérieur ou si le toucher vaginal identifie un nodule au niveau des ligaments utérosacrés réveillant la douleur, une rétroversion utérine fixée et/ou une masse annexielle. Les explorations complémentaires peuvent étayer la suspicion clinique si, à l’échographie, une formation kystique finement échogène à paroi épaisse est visible, évoquant un endométriome. L’hystérographie décèle les signes évocateurs d’une adénomyose (angulation en baïonnette de l’isthme, tuba erecta des cornes utérines). L’imagerie par résonance magnétique permet de révéler les implants endométriosiques sous la forme de lésions hyperintenses en T1 et T2. Le dosage plasmatique du CA 125 est inconstamment élevé. Cependant, les examens complémentaires peuvent ne pas orienter vers une endométriose et dans ce cas il est licite devant une forte suspicion clinique de faire appel à une cœlioscopie diagnostique et thérapeutique permettant le traitement des implants péritonéaux et/ou l’exérèse de nodules endométriosiques. Le traitement médical repose sur l’utilisation d’analogues de la LH-RH (luteinizing hormonereleasing hormone), mais également sur l’utilisation du danazol et les progestatifs type promégestone. ¶ Autres causes gynécologiques Les étiologies de douleurs chroniques sont particulièrement nombreuses. Nous ne ferons que rappeler les principales. Parmi celles-ci, il convient de souligner l’importance des séquelles d’infection pelvienne, dont le diagnostic est facile quand il existe des antécédents de salpingite ou d’infection à Chlamydiae. Le diagnostic peut être évoqué par une hystérosalpingographie retrouvant des lésions évocatrices d’adhérences, ainsi que par l’étude bactériologique des sécrétions vaginales complétée par l’analyse des sérologies à Chlamydiae, dont l’appréciation des immunoglobulines A. Parfois le diagnostic reste plus incertain, imposant une exploration microcœlioscopique ou cœlioscopique. s Traitement La prise en charge de la douleur aiguë d’origine gynécologique impose la reconnaissance de l’étiologie qui repose sur des critères anamnestiques, cliniques et des examens complémentaires de routine. Les principales étiologies retrouvées sont avant tout la GEU, la fausse couche spontanée, la torsion d’annexe, la rupture de kyste et les infections pelviennes aiguës. Une fois le diagnostic établi, le plus souvent une thérapeutique adaptée est Douleur pelvienne NFS + CRP + hCG hCG positifs Échographie pelvienne Vacuité utérine Masse annexielle ± épanchement Sac ovulaire intra-utérin Sac ovulaire extra-utérin ± embryon GEU Corps jaune rompu GIU précoce hCG négatifs Échographie pelvienne GEU Fausse couche Masse annexielle CRP et GB normaux Torsion d'annexe Kyste hémorragique normale CRP et GB Antalgique élevés Infection génitale haute Réévaluation ± Microcœlioscopie ou cœlioscopie Traitement 3 3 Arbre décisionnel devant une douleur pelvienne sans orientation clinique. NFS : numération formule sanguine ; CRP : C reactive protein ; GEU : grossesse extra-utérine ; GIU : grossesse intra-utérine ; GB : globules blancs ; hCG : human chorionic gonadotrophin.
  • 43. 3-1170 - Douleur pelvienne de la femme envisagée, soit chirurgicale d’emblée imposant dans le contexte gynécologique une prise en charge le plus souvent endoscopique, soit médicale qui sera associée à une réévaluation secondaire. Le traitement médical doit être étiologique, c’est le cas des antibiotiques dans le cadre des infections génitales hautes, mais aussi symptomatique, reposant sur l’utilisation des antalgiques. Le choix de la thérapeutique antalgique est fonction de l’intensité de la douleur ainsi que de sa résistance aux médications. Pour les douleurs légères, on privilégie l’utilisation de médicaments non opiacés par voie orale ou sublinguale tels que le paracétamol et les anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses antalgiques. Pour obtenir cet effet antalgique, il convient de donner des doses suffisantes de produits actifs. L’action antalgique du paracétamol est dose dépendante : une posologie de 3 g/24 h est recommandée. Des doses équivalentes sont nécessaires si l’on préconise l’utilisation de l’aspirine. Des associations de paracétamol et codéine peuvent également être prescrites (Efféralgant codéine, Dafalgant, Codolipranet). Les anti-inflammatoires non stéroïdiens à visée antalgique sont représentés par les dérivés des acides propionique et méfénamique. L’acide méfénamique peut être préconisé à des doses maximales de 1 500 mg/j pour une durée au plus de 5 jours (Ponstylt, Antadyst). Les dérivés de l’acide propionique sont nombreux tels que l’ibuprofène (Advilt, Algifènet, Nurofent). Pour les douleurs légères à modérées, les opiacés faibles agonistes associés éventuellement aux non opiacés permettent la résolution de la majorité des douleurs pelviennes aiguës. Parmi les opiacés faibles, le chlorhydrate de dextropropoxyphène est l’un des plus usités. Une forme galénique associant du paracétamol est disponible (Di-Antalvict). La persistance de la symptomatologie après élimination formelle d’une urgence chirurgicale justifie le recours à des opiacés agonistes-antagonistes tels que le buprénorphine (Temgésict). Il est exceptionnel, en dehors du contexte cancérologique, qu’il faille faire appel à des opiacés puissants agonistes. s Conclusion La douleur pelvienne est le signe d’appel le plus fréquemment rencontré en pathologie gynécologique. Un examen clinique soigneux et des examens complémentaires de routine permettent le plus souvent un diagnostic étiologique et une prise en charge spécifique. Dans le doute, le recours à une exploration microcœlioscopique et/ou cœlioscopique à visée diagnostique peut être nécessaire. La douleur, outre le traitement étiologique, ne doit pas être sous-estimée et justifie le recours à des thérapeutiques médicamenteuses antalgiques à doses efficaces. Émile Daraï : Praticien hospitalier. Éric Meneux : Chef de clinique-assistant. Jean-Louis Bénifla : Praticien hospitalier. Agnès Batallan : Chef de clinique-assistant. Didier Tardif : Chef de clinique-assistant. Patrick Madelenat : Professeur des Universités. Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire Bichat-Claude-Bernard, 170, boulevard Ney, 75018 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Daraï É, Meneux É, Bénifla JL, Batallan A, Tardif D et Madelenat P. Douleur pelvienne de la femme. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1170, 1999, 4 p Références [1] Chapron C, Benhamou D, Belaisch-Allart J, Dubuisson JB. La douleur en gynécologie. Paris : Arnette-Blackwell, 1997 [4] Melone C, Erny R. Le point sur le traitement des dysménorrhées primaires essentielles. Contracept Fertil Sex 1993 ; 21 : 463-465 [2] Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Maladies sexuellement transmissibles (MST) chez la femme, la mère, la mineure. Grenoble 3 novembre 1993. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 210-216 [5] Tamborini A, Taurelle R. Syndromes prémenstruels. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Gynécologie, 161-C-10, 1994 : 1-11 [3] Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M. Salpingites aiguës non spécifiques. Conduite à tenir. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie, 470-A-10, 1995 : 1-18 4
  • 44. ¶ 3-1340 Endométriose génitale et extragénitale L. Remoue, R. Fauvet L’endométriose est définie comme la présence en situation ectopique de cellules endométriales. Elle survient surtout chez les femmes en âge de procréer avec une prévalence de 5 à 20 %. Cette pathologie touche principalement la sphère génitale mais peut également se développer dans presque tous les organes du corps. Ainsi, elle est responsable de douleur et d’infertilité mais également d’hématurie, de rectorragies, d’hémoptysies, de ténesme, d’occlusion digestive. Cependant, elle peut également être complètement asymptomatique. La physiopathologie de l’endométriose est multifactorielle impliquant des facteurs mécaniques, hormonaux, immunologiques, inflammatoires, génétiques, angiogéniques, apoptotiques. Son diagnostic clinique est soupçonné devant des signes évocateurs d’endométriose à l’interrogatoire tels que des douleurs cycliques, invalidantes, responsables de dysménorrhée et/ou de dyspareunie. Son diagnostic repose également sur des examens paracliniques tels que l’échographie et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Son traitement peut faire appel aux traitements médicamenteux par progestatifs ou par agonistes de la GnRH, aux traitements chirurgicaux avec résection des nodules endométriosiques et/ou kystectomie des endométriomes et enfin à l’association des deux. Après traitement, des récidives peuvent survenir d’où la nécessité d’un suivi. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Endométriose génitale ; Endométriose extragénitale ; Dysménorrhée ; Dyspareunie ; Infertilité Formes classiques de l’endométriose Plan 4 ¶ Classifications nosologiques ¶ Définition 1 ¶ Épidémiologie et facteurs de risque 2 ¶ Facteurs de risque Âge Sexe Origine ethnique et classe sociale Facteurs psychologiques Facteurs familiaux Caractéristiques du cycle menstruel et antécédents obstétricaux Utilisation de contraceptifs Antécédents gynécologiques Dysfonctionnement immunitaire Tabac, alcool, café et mode de vie Facteurs environnementaux 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 ¶ Étiologie Facteurs mécaniques Facteurs hormonaux Facteurs immunologiques Facteurs angiogéniques Facteurs apoptotiques Facteurs inflammatoires et infectieux Facteurs génétiques En conclusion 2 3 3 3 3 3 3 3 3 ¶ Localisations des lésions Localisations pelviennes Localisations extrapelviennes 3 3 3 ¶ Anatomopathologie 4 Traité de Médecine Akos 5 ¶ Symptômes et circonstances de diagnostic Douleur Infertilité Autres symptômes 5 5 5 6 ¶ Moyens diagnostiques Examen clinique Marqueurs plasmatiques Ponction-aspiration ou biopsie percutanée Imagerie 6 6 6 6 6 ¶ Traitement Traitement en fonction des symptômes (recommandations de l’AFSSAPS) 7 8 ■ Définition L’endométriose, décrite pour la première fois par Rokitansky en 1860 [1], a été définie par Sampson en 1927 [2] comme étant la présence en situation ectopique, de cellules endométriales glandulaires et stromales, présentant les caractères fonctionnels de l’endomètre, et situées à distance et sans connexion avec lui. Selon cette définition, l’endométriose diffère, d’une part de l’adénomyose qui est définie par la présence de tissu endométrial au sein du myomètre, et d’autre part de la colonisation intramurale des trompes de Fallope où le tissu endométrial glisse dans la trompe et reste toujours en continuité avec l’endomètre [3]. 1
  • 45. 3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale ■ Épidémiologie et facteurs de risque L’épidémiologie de l’endométriose dans la population générale est difficile car son diagnostic est le plus souvent fait chez des femmes symptomatiques et impose non seulement la visualisation complète du pelvis mais aussi la biopsie des lésions pour être certain de leur nature [4]. Bien que sous-estimée, la prévalence de la maladie a tendance à augmenter et serait de 3 % dans la population générale [5]. Chez les femmes en période d’activité génitale, elle serait de 5 à 20 % et chez celles qui présentent des douleurs pelviennes et/ou une infertilité, la prévalence serait de 20 à 90 % [6]. En postménopause, elle a été estimée à moins de 4 % [7]. ■ Facteurs de risque Âge L’âge est le seul caractère sociodémographique dont la relation avec l’endométriose est établie. L’endométriose touche essentiellement la femme en âge de procréer, principalement entre 30 et 40 ans [8]. Après la ménopause, les lésions régressent en règle générale spontanément. Cependant, des implants endométriaux en postménopause peuvent persister longtemps à l’état quiescent et sont susceptibles d’être réactivés par un traitement œstrogénique [9]. L’endométriose n’est pas rare à l’adolescence où son incidence augmente avec l’âge, ainsi à partir de 17 ans quand il existe une douleur pelvienne chronique, elle est aussi fréquente que chez les femmes plus âgées [10]. Cependant, la fréquence du diagnostic d’endométriose chez les femmes de 30 à 40 ans reflète plus un âge où la demande de soins est élevée et où la symptomatologie occasionne plus de cœlioscopie, que l’âge où se produit réellement la maladie. Sexe Quelques rares cas d’endométriose masculine ont été rapportés, notamment chez des hommes castrés, traités par œstrogénothérapie, le plus souvent dans le cadre d’un cancer de la prostate [11]. Origine ethnique et classe sociale Une étude a montré une prédominance raciale, avec deux fois plus d’endométriose chez les Japonaises que chez les Caucasiennes [12]. Ceci doit être pondéré avec les caractéristiques différentes de ces populations, concernant l’accès aux soins et à la contraception, le ressenti de la symptomatologie et la politique familiale du pays [13]. Il n’a pas été retrouvé de relation significative entre l’endométriose et la classe sociale [8]. s’expliquerait par une exposition moindre aux menstruations, une modification de l’environnement endocrinien pendant la grossesse et/ou la lactation ou une dilatation irréversible du col lors de l’accouchement par voie vaginale, diminuant le reflux rétrograde. Néanmoins, l’effet bénéfique de la grossesse semblerait davantage lié à l’aménorrhée qu’à la grossesse elle-même, au cours de laquelle des observations d’aggravation des symptômes de la maladie ont même été rapportées [24]. Utilisation de contraceptifs Le risque de développer une endométriose serait réduit chez les utilisatrices de contraceptifs oraux et surtout lors de leur prise en continu. La durée du traitement n’aurait pas d’influence [21, 25, 26]. La fréquence de l’endométriose chez les femmes traitées par un dispositif utérin depuis plus de 2 ans serait plus élevée [25] . Cependant, des études ont montré l’efficacité du dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel (Mirena®), dans l’amélioration des symptômes et la diminution des récidives [27]. Antécédents gynécologiques Les anomalies obstructives du tractus génital (sténose, cloison) seraient un facteur de risque d’endométriose [28], ainsi que l’exposition in utero au Distilbène® [29]. Dysfonctionnement immunitaire Des anomalies des mécanismes immunitaires humoraux et cellulaires sont actuellement considérées comme des déterminants hypothétiques de l’endométriose [30]. Ainsi, une prévalence plus importante de maladies immunologiques telles que le lupus ou la polyarthrite rhumatoïde, a été rapportée chez les femmes présentant une endométriose [31, 32]. Tabac, alcool, café et mode de vie Des études ont suggéré qu’un tabagisme important diminuerait le risque d’endométriose par l’hypo-œstrogénie induite [17], cependant cette relation reste controversée [8, 31, 33, 34]. Aucune relation significative n’a été établie concernant l’alcool ou la caféine et l’endométriose [17, 35]. Les patientes présentant un surpoids seraient moins sujettes à l’endométriose, cela s’expliquerait par des cycles plus irréguliers et plus souvent anovulatoires [17, 36, 37] ; cela reste cependant controversé [38]. De plus, une activité physique régulière réduirait le risque d’endométriose, mais les données sont actuellement insuffisantes pour l’affirmer [31]. Facteurs environnementaux Facteurs psychologiques Des études ont montré que l’exposition à la dioxine augmentait le risque d’endométriose [39, 40], suggérant également que d’autres facteurs environnementaux pourraient être incriminés. Certains traits de la personnalité, comme un égocentrisme, un perfectionnisme, une hyperanxiété ou une hyperactivité, ont été rattachés à l’endométriose [14]. ■ Étiologie Facteurs familiaux L’incidence et la sévérité de l’endométriose augmenteraient chez les femmes ayant un parent au premier degré présentant la pathologie [15, 16]. Des atteintes simultanées ont été rapportées chez des jumelles monozygotes [16]. Caractéristiques du cycle menstruel et antécédents obstétricaux Il existe une association entre l’endométriose et certains aspects du cycle menstruel tels qu’une ménarche précoce avant 12 ans, des cycles courts, des ménorragies et une dysménorrhée [17-20]. Le risque d’endométriose diminue avec la parité [21-23]. La prévalence plus faible de l’endométriose chez les multipares 2 De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer l’étiologie de l’endométriose [41] . Aucune n’a été jusqu’ici complètement validée. Les mécanismes pathogéniques semblent différer selon la localisation et la morphologie des lésions. La théorie la plus volontiers admise, notamment pour expliquer les lésions superficielles est la théorie de l’implantation qui a été proposée par Sampson en 1927 [2]. Pendant les règles, des fragments d’endomètre refluent par les trompes dans la cavité abdominale où ils pourraient chez certaines femmes s’implanter [42] . Plusieurs observations argumentent cette théorie : le reflux menstruel touche plus de 90 % des femmes [43] , il est plus fréquent en cas d’endométriose [44] . Le liquide péritonéal récupéré pendant les règles contient des cellules endométriales capables de prolifération et d’adhérence chez 98 % des femmes [45, 46]. Des études ont confirmé l’adhérence rapide des cellules endométriales épithéliales et stromales Traité de Médecine Akos
  • 46. Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340 à la surface du tissu. En 2002, Beliard a montré la nécessité de la présence simultanée des cellules stromales et glandulaires pour « réussir » l’implantation péritonéale : les cellules stromales semblent être responsables du processus d’adhésion au mésothélium, et les cellules glandulaires sont impliquées dans la croissance de la lésion [47]. Le flux rétrograde ne comporte que des cellules isolées ou en clusters et non des fragments, favorisant la traversée des trompes dont le diamètre de la portion intramurale est très étroit [48]. L’augmentation des menstruations rétrogrades par l’obstruction du flux antérograde normal entraîne une augmentation de l’incidence de l’endométriose chez les femmes. Dans le cas de durée de règles plus longue et de cycle plus court, le risque de reflux rétrograde est plus élevé, ainsi que celui de développer une endométriose [35]. Mais le reflux menstruel touche plus de 90 % des femmes avec des trompes perméables, et seulement 20 % d’entre elles développent une endométriose [43]. Cet apparent paradoxe peut s’expliquer par un excès de reflux menstruel, débordant les capacités de nettoyage de la cavité péritonéale, diminuées par ailleurs par des mécanismes immunitaires défaillants [49]. Enfin, si cette théorie explique la fréquence des localisations pelviennes, elle n’est pas satisfaisante pour justifier des lésions extrapelviennes [50]. D’autres théories sont alors évoquées telles que la théorie de la métaplasie cœlomique [51-54]. Ainsi, l’épithélium ovarien et le revêtement péritonéal viscéral et pariétal dérivent de la cavité cœlomique qui durant la période embryonnaire forme en s’invaginant les canaux de Müller et donc l’endomètre. Ce sont des tissus analogues dont les cellules pluripotentes sont capables de se différencier en tissu endométrial spontanément ou après induction infectieuse, toxique, hormonale ou autres [55]. Cette théorie peut expliquer la survenue d’endométriose à distance de l’endomètre, objectivée partout où se trouvent des tissus dérivés de l’épithélium cœlomique, par exemple aux niveaux du thorax, de la paroi abdominopelvienne. Elle peut également expliquer l’endométriose chez les femmes sans utérus et chez les hommes. Une étude récente in vitro a montré la survenue par métaplasie de lésions endométriales sur des cellules épithéliales superficielles ovariennes humaines [56]. À ces deux théories s’ajoutent la théorie métastatique [57] et la théorie dite de l’induction ou théorie mixte qui dérive des précédentes [58, 59]. Une théorie ne peut donc à elle seule expliquer toutes les localisations. Il faut également prendre en compte les facteurs étiologiques favorisant le développement de l’endométriose. Ces facteurs sont multiples. Facteurs mécaniques Le flux menstruel rétrograde est d’autant plus intense qu’il va favoriser l’endométriose [60]. Ainsi, tout obstacle à l’écoulement du flux menstruel par voie normale (comme une sténose cervicale iatrogène ou une anomalie congénitale avec atrésie d’un segment du tractus mullérien), facilite la croissance de lésions d’endométriose. Certaines caractéristiques intrinsèques du cycle menstruel (cycles courts et ménorragies) [61], l’hypotonie de la jonction utérotubaire, des contractions rétrogrades excessives de la musculeuse tubaire et myométriale [62], favorisent également le reflux menstruel. Facteurs hormonaux Plusieurs observations cliniques et expérimentales ont montré que les lésions d’endométriose sont hormonodépendantes. En effet, les noyaux des cellules endométriosiques présentent des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et les œstrogènes jouent un rôle important dans le maintien et la croissance du tissu endométriosique [63-65]. La majorité des femmes en postménopause ont une atrophie des implants endométriosiques, probablement liée à la perte des hormones gonadiques [61]. La littérature rapporte des cas de réactivation endométriosique chez la femme ménopausée sous traitement œstrogénique [9]. Les rares cas d’endométriose rapportés chez l’homme sont associés à une œstrogénothérapie à fortes doses pour carcinome prostatique [66]. Traité de Médecine Akos Facteurs immunologiques La survenue de l’endométriose repose sur plusieurs étapes : reflux, adhésion, protéolyse de la matrice extracellulaire, prolifération, angiogenèse et inflammation. Normalement, des mécanismes de défense peuvent interrompre à chaque étape le processus [42]. Chez les femmes qui deviendront endométriosiques, ce système « épurateur » est inefficace ou débordé. Les dysfonctionnements responsables impliquent l’immunité humorale, l’immunité cellulaire, le péritoine, l’endomètre eutopique. Facteurs angiogéniques L’angiogenèse est l’un des facteurs impliqués dans la pathogénie de l’endométriose. L’implantation et l’accroissement des îlots endométriosiques nécessitent la présence d’une néovascularisation préexistante. Les lésions péritonéales sont souvent entourées d’une hypervascularisation, et dans le cas d’endométriose extragénitale, les lésions se développent souvent dans des tissus hypervascularisés [67]. Facteurs apoptotiques L’apoptose est un mécanisme physiologique impliqué dans l’homéostasie cellulaire, permettant donc de maintenir un équilibre entre prolifération et mort cellulaires. Dans la pathologie cancéreuse il existe une altération de l’apoptose permettant sa prolifération. L’endométriose, bien qu’étant une pathologie bénigne peut avoir également une altération comparable de l’apoptose [68]. Facteurs inflammatoires et infectieux L’endométriose doit être considérée comme une maladie inflammatoire. L’inflammation impliquant, entre autres, des cytokines, des prostaglandines et des fibroblastes, participe au maintien de l’endométriose [69]. La prévention et le traitement des maladies sexuellement transmissibles jouent un rôle dans la prise en charge des patientes à risque d’endométriose. Facteurs génétiques Les anomalies immunitaires, péritonéales et endométriales seraient génétiquement déterminées [70]. Récemment, Cramer et Missmer ont proposé des facteurs génétiques identifiant un « phénotype endométriosique », impliquant une ménarche précoce, des cycles courts, des dysménorrhées, une hypofertilité et probablement des femmes de grande taille [15]. En conclusion L’étiopathogénie exacte de l’endométriose n’est donc pas encore définie, sa meilleure compréhension permettra le développement de futures thérapies. ■ Localisations des lésions L’endométriose s’observe dans presque toutes les parties du corps de la femme et aux niveaux du tractus urogénital et de la paroi abdominale chez l’homme [66, 71]. La pathologie affecte essentiellement l’étage pelvien chez la femme. Les localisations extrapelviennes sont rares mais ne doivent pas être méconnues [50, 72]. Localisations pelviennes Les lésions endométriosiques sont essentiellement observées dans le péritoine pelvien et dans l’ovaire. Les localisations rencontrées par ordre de fréquence sont l’ovaire (Fig. 1), le péritoine pelvien (Fig. 2), les ligaments utérins (utérosacrés, ronds et larges), la cloison rectovaginale, le cul-de-sac de Douglas et les ganglions lymphatiques pelviens [73]. Localisations extrapelviennes Elles sont moins souvent rencontrées et sont, par ordre de fréquence, le côlon et l’intestin grêle, le col utérin, la vulve, le 3
  • 47. 3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale Figure 1. Endométriome droit, vue cœlioscopique (photographie Philippe Merviel, CHU Amiens). Figure 3. A, B. Endométriose ombilicale. Aspect clinique préopératoire et aspect macroscopique après exérèse (photographie Thierry Routiot, CHU Nancy). rouges, bleues, brunes ou noires, en légère saillie ou déprimées. Des adhérences par fibrose peuvent être associées. Le kyste endométriosique unique correspond à un endométriome que sa localisation soit ovarienne ou non [3], son contenu pâteux de couleur chocolat ou goudron est caractéristique, mais n’est pas pathognomonique. Aspects histologiques ■ Anatomopathologie Le tissu endométrial est défini par l’association d’un épithélium endométrial et d’un stroma encore appelé chorion cytogène [3] . Le tissu endométrial ectopique est fonctionnel, il présente les mêmes aspects que l’endomètre dans 40 à 80 % des cas [76]. Son apparence dépend de sa réponse aux fluctuations hormonales du cycle menstruel et de l’ancienneté de la lésion. Ainsi, le tissu endométrial peut être en phase proliférative (phase préovulatoire), en phase sécrétoire et de décidualisation (phase postovulatoire). Chez la femme ménopausée, le tissu endométriosique devient atrophique et les glandes deviennent kystiques au sein d’un stroma fibroblastique [65]. Les aspects varient en fonction de l’âge. Ainsi, les lésions blanches et rouges, plus actives histologiquement et biologiquement, sont plus fréquentes chez les femmes jeunes. Alors que les épaississements blanchâtres et les lésions marron, lésions respectivement de type séquellaire et régressif, sont plus fréquentes chez les femmes plus âgées. La fibrose augmente avec l’ancienneté des lésions et englobe parfois complètement la composante endométriale, rendant le diagnostic d’endométriose difficile. Formes classiques de l’endométriose Lésions microscopiques Aspects macroscopiques Elles sont définies comme des lésions endométriosiques péritonéales microscopiques localisées sur le péritoine, macroscopiquement normal, et donc non identifiées lors de la cœlioscopie [77]. Chez des femmes présentant une stérilité inexpliquée, l’examen microscopique de péritoine sain révèle dans 20 % des cas des implants endométriaux [78]. Plusieurs aspects microscopiques sont décrits : polypes, implants péritonéaux et lésions sous-péritonéales. L’origine de ces lésions explique pour certains les récidives précoces observées après l’exérèse chirurgicale, justifiant l’association des thérapeutiques médicales et Figure 2. Endométriose péritonéale, vue cœlioscopique (photographie Philippe Merviel, CHU Amiens). vagin, la paroi abdominale (essentiellement aux niveaux des cicatrices, de l’ombilic [Fig. 3] et du creux inguinal), l’uretère et l’épiploon. Les autres localisations rares sont : le poumon et la plèvre, les tissus mous, l’os, le péritoine abdominal supérieur, l’estomac, le pancréas, le foie, le nerf sciatique, l’espace sousarachnoïdien, l’encéphale, le rein et l’urètre [73]. Aucun cas n’a été rapporté aux niveaux du cœur et de la rate [74, 75]. L’appareil génital est la localisation principale de l’endométriose, les aspects « classiques » des foyers d’endométriose sont bien connus et facilement identifiés. En général, l’aspect macroscopique varie selon le siège, le caractère superficiel ou profond, la période du cycle et l’ancienneté de la lésion [3]. L’endométriose constituée du péritoine peut se présenter comme : des taches, des nodules ou des lésions microkystiques, 4 Traité de Médecine Akos
  • 48. Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340 chirurgicales. Cependant, ces hypothèses sont controversées. Les lésions microscopiques pourraient représenter un stade infraclinique de la pathologie. Il reste à élucider leur capacité ou non à progresser et engendrer des lésions macroscopiques classiques à l’origine de « l’endométriose maladie ». ■ Classifications nosologiques La classification la plus utilisée pour l’endométriose pelvienne est celle révisée en 1985 de l’American Fertility Society [79] (Tableau 1). Les implants d’endométriose au niveau du péritoine ou de l’ovaire sont classés en fonction de leur taille et de leur profondeur. Les adhérences sont prises en compte en fonction de leur densité. Les différents stades sont : • endométriose minime : 1 à 5 points ; • moyenne : 6 à 15 ; • modérée : 16 à 40 ; • sévère : supérieure à 40. Le principal reproche fait à cette classification est l’absence de prise en compte du caractère évolutif de la pathologie. Tableau 1. Score AFSr de l’endométriose. Aucune méthode de classification de l’endométriose extrapelvienne n’est validée. Markham et al. [80] ont proposé un système divisant l’endométriose extrapelvienne en quatre classes : • classe I : endométriose du tractus intestinal ; • classe U : endométriose du tractus urinaire ; • classe L : endométriose du poumon et de la cage thoracique ; • classe O : endométriose des autres localisations en dehors de la cavité abdominale. Ces classes sont subdivisées en stade extrinsèque ou intrinsèque de la maladie, en fonction de leur localisation au niveau de l’organe atteint. ■ Symptômes et circonstances de diagnostic (Tableau 2) L’endométriose intéresse différents organes. Elle est donc à l’origine de tableaux cliniques variés. Les symptômes les plus fréquents sont la dysménorrhée, la douleur pelvienne, la dyspareunie et l’infertilité. Néanmoins, l’interrogatoire doit rechercher les signes évocateurs des localisations les plus fréquentes, mais aussi ceux liés aux localisations plus rares. Douleur Lésions péritonéales (ne coter que la lésion la plus sévère, superficielle ou profonde) Péritoine Superficielles Profondes < 1 cm 1 2 1 à 3 cm 2 4 > 3 cm 4 6 Lésions ovariennes (ne coter que la lésion la plus sévère et ajouter les scores des ovaires droit et gauche) Ovaire droit Superficielles Profondes < 1 cm 1 4 1 à 3 cm 2 16 > 3 cm 4 20 Ovaire gauche Superficielles Profondes < 1 cm 1 4 1 à 3 cm 2 16 > 3 cm 4 20 Adhérences annexielles selon la circonférence (ajouter les scores des 2 ovaires et des 2 trompes) Ovaire droit Vélamenteuses Denses < 1/3 de la surface 1 4 1/3 à 2/3 2 8 > 2/3 4 16 Ovaire gauche Vélamenteuses Denses < 1/3 de la surface 1 4 1/3 à 2/3 2 8 > 2/3 4 16 Trompe droite Vélamenteuses Denses < 1/3 de la surface 1 4* 1/3 à 2/3 2 8* > 2/3 4 16 Trompe gauche Vélamenteuses Denses < 1/3 de la surface 1 4* 1/3 à 2/3 2 8* > 2/3 4 16 La douleur est le signe le plus fréquent, retrouvé dans 75 % des cas d’endométriose. Les douleurs typiques de la maladie sont pelviennes et peuvent être secondaires aux lésions ellesmêmes, aux réactions inflammatoires, aux adhérences entre les organes, entre les organes et la paroi et à l’infiltration des nerfs sous-péritonéaux. Elles peuvent dans les cas de localisations profondes survenir lors des changements de position ou être à l’origine d’une dyspareunie (atteinte des ligaments utérosacrés) ou d’une dyschésie (atteinte de la cloison rectovaginale). Ni le volume, ni la taille de la lésion ne sont corrélés à l’intensité des douleurs. D’après Koninckx, seule la profondeur de pénétration des lésions dans la paroi des organes influence l’intensité des douleurs [81] . Elles sont avant tout spontanées, survenant volontiers à l’arrêt de la pilule qui, jusque-là, masquait leur existence. Elles peuvent être permanentes, épisodiques ou rythmées par le cycle avec des recrudescences périovulatoires et prémenstruelles. Les douleurs sont progressives et s’aggravent dans le temps [82]. En pratique, le caractère cyclique et l’intensité de la douleur, invalidante dans les activités quotidiennes, sont évocateurs d’endométriose ; de plus, lorsque la dysménorrhée ne cède pas aux antalgiques habituels, l’endométriose doit être évoquée [82]. *Si le pavillon de la trompe est complètement immobilisé, compter 16 Oblitération du Douglas Infertilité L’infertilité est plutôt retrouvée dans les cas de localisations péritonéale, ovarienne et tubaire. Elle est surtout retrouvée dans les formes sévères de l’endométriose [83], expliquée entre autres par les séquelles adhérentielles obturantes. Les endométrioses révélées par des douleurs sont à un stade plus avancé que lors d’une exploration pour infertilité. Des études récentes ont décrit Tableau 2. Diagnostic clinique de l’endométriose. Signes cliniques très évocateurs s’ils sont prédominants pendant les règles : - dysménorrhée (présente dans 64 % des cas d’endométriose profonde) - douleurs pelviennes chroniques (présentes dans 44 % des cas d’endométriose profonde) Partielle Totale 4 40 - dyspareunie profonde (présente dans 37 % des cas d’endométriose profonde) Stade de l’endométriose Degré de sévérité Score AFS - dysurie Stade I Endométriose minime 1-5 - dyschésie ± rectorragie Stade II Endométriose modérée 6-15 - troubles du transit digestif Stade III Endométriose moyenne 16-40 Stade IV Endométriose sévère > 40 L’examen clinique gynécologique peut être normal dans l’endométriose et ne permet pas d’éliminer le diagnostic Traité de Médecine Akos 5
  • 49. 3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale une infertilité dans l’endométriose minime et modérée, expliquée par une augmentation des prostaglandines chez ces patientes [82, 83]. Autres symptômes Les autres signes d’appels varient en fonction des localisations des lésions d’endométriose et peuvent correspondre à une hématurie, des rectorragies, des hémoptysies, une hydronéphrose, un ténesme, une occlusion digestive ... ■ Moyens diagnostiques L’interrogatoire à la recherche des facteurs de risque et l’analyse des symptômes provoquant la consultation sont indispensables afin d’orienter l’examen clinique et la prescription d’examens complémentaires. Examen clinique L’examen gynécologique est indispensable devant des symptômes d’endométriose, qu’elle soit génitale ou extragénitale. Il est intéressant de le pratiquer en période menstruelle pour sensibiliser certains signes. Il comprend : • l’inspection de la zone douloureuse (ombilic, cicatrices...) ; • l’examen au spéculum (lésions du cul-de-sac postérieur...) ; • le toucher vaginal est le temps primordial et doit rechercher une mobilisation utérine douloureuse, une déviation latérale du col, une rétroversion utérine fixée, une masse annexielle, une infiltration et une hypersensibilité des ligaments utérosacrés. L’association au toucher rectal peut permettre également d’apprécier une masse annexielle mais parfois aussi des nodules de la cloison rectovaginale. L’association de plusieurs signes est évocatrice de la maladie, cependant, dans les formes modérées, cet examen peut être normal [84]. Marqueurs plasmatiques Il n’existe pas de marqueur biologique spécifique et fiable de l’endométriose. Le marqueur tumoral CA 125 est souvent élevé dans les endométrioses péritonéales ou ovariennes (supérieur à 35 UI/ l) [82]. Sa mauvaise sensibilité et sa mauvaise spécificité n’en font pas un marqueur fiable. Le dosage d’effecteurs immunitaires est une voie de recherche actuelle, comme les anticorps antiendométriaux, les macrophages sanguins, mais aussi diverses cytokines et prostaglandines présentes dans le liquide péritonéal. Figure 4. Aspect échographique d’un endométriome (photographie Philippe Merviel, CHU Amiens). abdominale antérieure, les structures digestives superficielles, les feuillets péritonéaux et le bas appareil urinaire... Elle a une spécificité de 90 % dans le diagnostic de l’endométriome ovarien (Fig. 4). L’échographie sous-estime souvent des lésions de localisation péritonéale et sous-péritonéale (ex. : ligaments utérosacrés). Les premières sont essentiellement visibles à la cœlioscopie, les secondes surtout à l’IRM. Échographie des voies urinaires Elle doit être réalisée de principe chez toute femme présentant des signes urinaires cycliques a fortiori avec des urines stériles. Elle recherche une dilatation des cavités pyélocalicielles traduisant l’atteinte des uretères. Échographie endorectale Elle est indiquée chez les patientes chez qui on suspecte une endométriose profonde. Ainsi, lorsqu’une infiltration rectale et/ou colique est décelée, le diagnostic d’endométriose digestive peut être retenu. Lorsqu’une résection est proposée, cet examen contribue au bilan d’extension préopératoire, en déterminant la présence et l’étendue des atteintes digestives et elle participe donc au choix de la voie d’abord (laparotomie ou cœlioscopie) et du geste à réaliser sur le tube digestif [88]. Ponction-aspiration ou biopsie percutanée Tomodensitométrie En cas d’endométriose pariétale, la ponction ou la biopsie sont contre-indiquées, car il existe un risque de dissémination [85]. C’est un examen moins spécifique que l’IRM pour le diagnostic d’endométriose, néanmoins souvent utilisé car d’accès plus aisé (Fig. 5). Imagerie Lorsque le diagnostic clinique d’endométriose est suspecté, les méthodes d’imagerie permettent de manière non invasive de conforter le diagnostic d’endométriose et d’établir une cartographie précise des lésions. Deux examens sont prépondérants : l’échographie par voie endovaginale et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). D’autres examens peuvent y être associés en fonction des localisations de l’endométriose. Dans le cadre de l’endométriose il est intéressant de pratiquer ces différentes techniques en période menstruelle [86]. En pratique, cela est difficilement réalisable. Échographie pelvienne Elle reste le premier examen à prescrire devant toute suspicion d’endométriose pelvienne, étant donné son innocuité, sa bonne sensibilité, son coût faible et son accès facile [87]. Elle explore les ovaires, l’utérus, le col, les annexes, la paroi 6 IRM Elle est réalisée en seconde intention pour étayer le diagnostic et définir la stratégie thérapeutique. Les kystes endométriosiques de taille variable uni- ou bilatéraux présentent un hypersignal caractéristique ≥ au signal de la graisse sous-cutanée en pondération T1 persistant après suppression de la graisse (Fig. 6) et un hypersignal T2 ou de façon plus caractéristique un affaissement du signal plus ou moins important en pondération T2 (shading). Le diagnostic des localisations d’endométriose profonde repose sur des données topographiques morphologiques et des anomalies de signal. L’endométriose profonde est caractérisée par une fibrose et une hypertrophie musculaire engendrée par le tissu endométrial ectopique générant en pondération T2 des plages d’hyposignal contenant parfois de petits spots hyperintenses (Fig. 7 à 10). L’IRM a donc un intérêt pour dépister d’éventuelles autres lésions d’endométriose associées, souvent profondes, et ainsi établir une cartographie facilement reproductible [86]. Traité de Médecine Akos
  • 50. Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340 Figure 7. Aspect IRM d’une lésion endométriosique au niveau de la glande de Bartholin gauche (photographie Raffaèle Fauvet, CHU Amiens). Figure 5. Aspect tomodensitométrique d’une antésite pubienne droite endométriosique (photographie Raffaèle Fauvet, CHU Amiens). Figure 8. Endométriose avec atteinte rectale (coupe sagittale T2) (photographie Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris). Cœlioscopie La cœlioscopie peut avoir un intérêt diagnostique sauf dans le cas d’endométriose cutanée qui est accessible à l’examen clinique. Elle permet l’exploration rigoureuse de la cavité pelvienne afin d’établir un bilan lésionnel descriptif précis d’une part, et d’autre part, l’exérèse des lésions dans un but diagnostique et thérapeutique. La découverte et le traitement d’une endométriose extragénitale n’impliquent pas forcément une exploration pelvienne par cœlioscopie car elle n’est associée que dans 26 % des cas à de l’endométriose pelvienne intra-abdominale [89, 90]. Ainsi, en l’absence de symptomatologie pelvienne, la cœlioscopie n’est-elle pas recommandée. ■ Traitement Figure 6. A, B. Aspect d’endométriomes typiques en T1 et T2 (photographie Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris). Traité de Médecine Akos Le traitement de l’endométriose peut être indiqué devant une douleur, un endométriome ou une infertilité. Les formes asymptomatiques de l’endométriose ne relèvent pas d’une thérapeutique médicamenteuse. L’endométriose est caractérisée par des lésions de natures diverses et des relations incertaines avec les symptômes qui lui 7
  • 51. 3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale Tableau 3. Les médicaments de l’endométriose (recommandations de l’AFSSAPS, décembre 2005). Posologie AINS ayant l’AMM « dysménorrhée » Acide méfénamique : Ponstyl® 500 mg × 3/j Acide tiaprofénique : Flanid®, Surgam® 200 mg × 3/j Diclofénac : Voldal®, Voltarène®,Xénid® 50 mg × 2/j Flurbiprofène : Antadys®,Cebutid® 200 à 300 mg/j en 2 ou 3 prises Ibuprofène : Antaren®, Brufen®, Intralgis®, Nurofen® 400 mg en 1 prise (max 1600 mg/j) Kétoprofène : Toprec® 25 mg × 3/j Naproxène : Apranax®// Naprosyne® 550 mg × 2/j // 500 mg x 2/j Progestatifs à dose antigonadotrope ayant l’AMM dans l’endométriose Acétate de chlormadinone : Lutéran® Acétate de médroxyprogestérone : Dépo-Prodasone® 150 à 250 mg/mois Acétate de noréthistérone : Primolut-Nor® 10 mg/j en traitement continu Dydrogestérone : Duphaston® 30 mg/j en traitement continu ou discontinu (du 5e au 25e jour du cycle) Lynestrénol : Orgamétril® 5 à 10 mg/j sans interruption pendant au moins 6 mois Médrogestone : Colprone® Figure 9. Endométriose avec atteinte des ligaments utérosacrés (flèche) avec atteinte rectale (tête de flèche) (coupe axiale T2) (photographie Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris). 10 mg/j en traitement continu 5 à 15 mg/j du 5e au 25e jour du cycle ou traitement continu Agonistes de la GnRH ayant l’AMM dans l’endométriose Leuproréline : Enantone LP 3.75®, Enantone LP 11.25® Nafaréline : Synarel 0.2 ® Triptoréline : Décapeptyl LP 3®, Décapeptyl LP 3.75® 1 injection s.c. ou i.m. / 4 semaines 1 injection s.c. ou i.m. / 3 mois 400 µg/j en 2 prises à raison d’une pulvérisation dans une narine le matin et d’une pulvérisation dans l’autre narine le soir 1 injection i.m. / 4 semaines 1 injection i.m. / 3 mois Autres antigonadotropes Danazol : Danatrol® 400 à 800 mg/j en 2 ou 3 prises (mais effets secondaires androgéniques, métaboliques et hépatiques) s.c. : sous-cutané ; i.m. : intramusculaire. Figure 10. Endométriose avec atteinte vésicale (coupe axiale T1) (photographie Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris). sont attribués. Les lésions sont en perpétuel renouvellement jusqu’à l’arrêt de l’activité ovarienne. Une stratégie univoque est donc difficile à mettre en place. Le traitement médical repose sur l’hormonodépendance des lésions endométriosiques. Les drogues utilisées entraînent une hypo-œstrogénie du milieu, la suppression des saignements endométriaux et une régression des lésions endométriosiques. Les agents thérapeutiques n’inactivent que temporairement les lésions d’endométriose et sont inefficaces sur les adhérences, les endométriomes et les lésions séquellaires fibreuses. Le taux de récidive après traitement médical est difficile à évaluer. Il dépend des moyens de diagnostic mis en jeu, de la durée de surveillance et de la gravité initiale des lésions [24]. Les principales drogues utilisées sont représentées dans le Tableau 3. 8 Traitement en fonction des symptômes (recommandations de l’AFSSAPS) (Fig. 11) Douleur En cas de douleurs cycliques menstruelles en dehors d’un besoin de contraception, un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) est préconisé. Dans les autres situations de douleurs pelviennes, on propose un progestatif à dose antigonadotrope ou une contraception œstroprogestative. À l’issue des 3 mois de traitement, en cas de succès, on poursuit le même traitement, en cas d’échec, on oriente la patiente vers une consultation spécialisée. Endométriose profonde (avec localisations sous-péritonéales) en dehors d’une infertilité Deux choix thérapeutiques sont possibles : médical ou chirurgical. Traitement médical antigonadotrope : ce traitement est instauré pour un minimum de 3 mois. Les progestatifs à dose antigonadotrope sont le plus souvent recommandés en première Traité de Médecine Akos
  • 52. Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340 Examen clinique + échographie Signes cliniques et/ou échographiques d'endométriose Dysménorrhée isolée ou prédominante Consultation spécialisée Douleurs pelviennes chroniques Traitement symptomatique de 1re intention de 3 mois : - progestatifs à dose antigonadotrope - ou contraception estroprogestative Traitement symptomatique de 1re intention de 3 mois : - AINS Succès Oui Poursuite du traitement et de la surveillance Succès Non Non Consultation spécialisée Oui Poursuite du traitement et de la surveillance Figure 11. Arbre décisionnel. Principaux symptômes de l’endométriose rencontrés en soins primaires (hors infertilité). D’après les recommandations de l’AFSSAPS, décembre 2005. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens. intention, on choisit ceux avec peu d’effets antiandrogéniques et ayant une efficacité suffisante sur l’endométriose. Les agonistes de la GnRH peuvent également être prescrits mais pour une durée limitée à 6 mois (sauf pour la leuproréline) en raison de la perte osseuse qu’ils induisent en traitement prolongé. On peut leur associer une hormonothérapie œstroprogestative de substitution (« add-back therapy »). Il n’est actuellement pas recommandé de réaliser une seconde cure d’agonistes, même à distance. Le recours à des antalgiques, y compris de niveau III, ou la prise en charge en centre antidouleur peut être nécessaire dans les formes hyperalgiques. En cas d’inefficacité des traitements médicaux, un traitement chirurgical peut être également discuté. Traitement chirurgical : son but est l’exérèse des foyers d’endométriose. On peut recourir à une préparation de l’intervention par des agonistes de la GnRH seuls pendant 3 mois. En cas d’exérèse complète, un traitement médical complémentaire par progestatifs à dose antigonadotrope peut être prescrit pour augmenter l’intervalle libre sans douleur. En cas d’exérèse suboptimale, un traitement médical complémentaire est recommandé. Endométriose extragénitale La chirurgie est le principal traitement notamment pour les nodules pariétaux, ombilicaux ou les lésions digestives. Une exérèse chirurgicale large est recommandée, car en cas d’exérèse incomplète ou de rupture de la masse lors de l’intervention, on s’expose à une récidive de l’endométriose. Traité de Médecine Akos Infertilité Aucun traitement médical administré seul n’a prouvé son efficacité pour améliorer la fertilité des femmes endométriosiques. De plus, ces médicaments peuvent retarder la fertilité car ils sont antigonadotropes. Le diagnostic et le traitement de l’endométriose sont réalisés au cours de la cœlioscopie effectuée dans le cadre du bilan de l’infertilité, après avis spécialisé. En cas d’endométriose de stade I et II, le traitement chirurgical est généralement réalisé dans le même temps opératoire. Secondairement, selon l’étiologie de l’infertilité, une assistance médicale à la procréation (AMP) peut être proposée. En cas d’endométriose de stade III et IV, les agonistes de la GnRH en préopératoire permettent de réaliser l’intervention chirurgicale dans de meilleures conditions et d’avoir moins d’adhérences secondaires à la chirurgie. Les agonistes de la GnRH prescrits en postopératoire pendant au moins 3 mois avant une AMP, par le freinage ovarien qu’ils induisent, peuvent être proposés pour améliorer les taux de succès de grossesses obtenues. En conclusion D’autres traitements potentiels de l’endométriose sont en cours d’étude tels que la mifépristone et les inhibiteurs de l’aromatase. Le suivi des patientes traitées varie en fonction de la symptomatologie, des lésions endométriosiques et des traitements administrés. Les taux moyens de récidive après chirurgie sont environ de 20 % à 5 ans. 9
  • 53. 3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale . ■ Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] 10 Rokitansky K. Über Uterusdrüsen-Neubildung. Z Gesellschaft Aerzte 1860;16:577-81. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination or endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927;14:422-9. Vacher-Lavenu MC. Définition, description et classification de l’endométriose. Rev Prat 1999;49:248-53. Racinet C, Meddoun M. Épidémiologie de l’endométriose. Paris: Masson; 2003. Houston DE, Noller KL, Melton LJ, Selwyn BJ, Hardy RJ. Incidence of pelvic endometriosis in Rochester, Minnesota, 1970-1979. Am J Epidemiol 1987;125:959-69. Viganò P, Parazzini F, Somigliana E, Vercellini P. Endometriosis: epidemiology and aetiological factors. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004;18:177-200. Henriksen E. Endometriosis. 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  • 54. Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340 [60] Gazvani R, Templeton A. New considerations for the pathogenesis of endometriosis. Int J Gynaecol Obstet 2002;76:117-26. [61] Salamanca A, Beltran E. Subendometrial contractility in menstrual phase visualized by transvaginal sonography in patients with endometriosis. Fertil Steril 1995;64:193-5. [62] Bur ME, Greene GL, Press MF. Estrogen receptor localization in formalin-fixed, paraffin-embedded endometrium and endometriotic tissues. Int J Gynecol Pathol 1987;6:140-51. [63] Nisolle M, Casanas-Roux F, Donnez J. Immunohistochemical analysis of proliferative activity and steroid receptor expression in peritoneal and ovarian endometriosis. Fertil Steril 1997;68:912-9. [64] Dizerega GS, Barber DL, Hodgen GD. Endometriosis: role of ovarian steroids in initiation, maintenance, and suppression. Fertil Steril 1980; 33:649-53. [65] Kempers RD, Dockerty MB, Hunt AB, Symmonds RE. Significant postmenopausal endometriosis. 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Cngof : site du collège des gynécologues obstétriciens français, « prise en charge de l’endométriose, recommandations pour la pratique clinique » (décembre 2006) : http://www.cngof.asso.fr/. Gyneweb pro : site d’informations professionnelles, dossier sur « les endométrioses », rédigé par le Professeur Audebert : http://pro.gyneweb.fr/portail/sources/gyngene/endomet/sommaire.asp. L. Remoue, Médecin généraliste. Angers, France. R. Fauvet, Praticien hospitalier (fauvet.raffaele@chu-amiens.fr). Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Amiens, 124, rue Camille-Desmoulins, 80054 Amiens, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Remoue L., Fauvet R. Endométriose génitale et extragénitale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1340, 2007. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels Traité de Médecine Akos Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 11
  • 55. 3-1430 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1430 Examen prénuptial MF Le Goaziou, S Figon L a consultation prénuptiale est une consultation légalement obligatoire avant le mariage qui a pour objectif de dépister les pathologies ou les facteurs de risque qui poseront problème en vue d’une éventuelle conception. Elle comporte une recherche d’antécédents, de pathologies acquises, un examen clinique et des recherches biologiques. Elle se conclut par un certificat signé et remis en mains propre au futur(e) marié(e). Il serait certainement utile de placer cette consultation en préconceptionnelle pour les couples qui ne se marient pas. © 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : examen prénuptial, certificat prénuptial. s Introduction L’examen prénuptial est un examen obligatoire en vue du mariage. s Obligations légales de l’examen Ce certificat est établi en application de l’article 63 du Code civil, conformément aux dispositions de l’article L.153 du Code de la santé publique et de l’article premier du décret n° 92-143 du 14 février 1992. Le modèle de ce certificat est fixé par arrêté (du 7 mars 1997) (disponible CFES Cerfa n° 10345*01). Ce certificat ne peut être délivré qu’au vu de résultats d’analyses ou d’examens dont la liste est fixée par voie réglementaire. Une brochure d’éducation sanitaire doit être remise à chacun des futurs conjoints en même temps que le certificat médical. À l’occasion de l’examen prénuptial, après information sur les risques de contamination, un test de dépistage de l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est proposé aux futurs conjoints. s Objectifs de la consultation prénuptiale ‚ Dépister les pathologies ou les facteurs de risque qui poseront problème en vue d’une éventuelle conception Maladies génétiques La consultation pour examen prénuptial donne une place importante à la recherche d’antécédents familiaux ou personnels qui pourraient faire conseiller une consultation de conseil génétique (mucoviscidose, myopathie, trisomie 21 pour les plus fréquentes). Maladies chroniques Par un examen clinique orienté Cette consultation permet de conseiller la patiente afin de régler les problèmes que pose une maladie chronique avant une éventuelle conception ou au contraire afin de proposer une contraception efficace si la grossesse n’est pas désirée. C’est par exemple le cas pour l’épilepsie qui nécessiterait une consultation spécialisée (prescription de folates), ou bien le cas du diabète et de l’hypertension artérielle (HTA) qui doivent être parfaitement contrôlés avant toute grossesse. Il en est de même pour les maladies telles que néphropathie chronique, lupus, affection cardiaque, hyperthyroïdie, qui doivent comporter un traitement médicamenteux au long cours. Il faut penser aussi à rechercher des antécédents obstétricaux pathologiques. L’examen clinique sera le plus complet possible : cardiovasculaire, pulmonaire, abdominal, articulaire. La bouche sera examinée à la recherche de caries, la vision ainsi que l’audition seront rapidement vérifiées, le poids, la taille et la tension artérielle (TA) seront notées. Pour les femmes, il faut s’assurer d’un suivi gynécologique et le proposer s’il est inexistant (frottis de dépistage, palpation des seins). Pour les hommes, il sera nécessaire d’interroger sur les éventuels problèmes et de faire un examen de l’appareil génital si nécessaire (une varicocèle peut orienter vers une consultation spécialisée). ‚ Réaliser une consultation de prévention générale Par un entretien dirigé – L’hygiène de vie est explorée par quelques questions sur l’alimentation et l’activité sportive car le début de la vie de couple modifie souvent le rythme de vie en particulier en supprimant le sport partiellement ou en totalité et occasionne des prises de poids non négligeables. – La recherche de prise de produits addictifs tels tabac, alcool, drogues permet d’évaluer le niveau de dépendance et de donner le conseil minimal (recommandation Anaes [1]). – Les vaccinations obligatoires (tétanos, polio) seront vérifiées et les vaccinations facultatives seront conseillées selon l’activité (hépatite B, bacille de Calmette et Guérin [BCG], etc). Maintenant que le service militaire a disparu, il est également important d’insister pour les garçons comme pour les filles sur les rappels nécessaires. – En vue d’une grossesse, c’est le moment d’insister, si nécessaire, sur les méfaits du tabac, des drogues, de l’alcool et de donner une information sur la prise d’acide folique avant la conception et durant le premier trimestre [2]. 1 ‚ Prescrire les examens obligatoires et recommandés Pour la femme âgée de moins de 50 ans, sont obligatoires : le groupage sanguin A, B, O Rhésus, la recherche des anticorps irréguliers en cas de Rhésus négatif et dans les cas où il existe un risque d’allo-immunisation par suite d’une transfusion antérieure, la sérologie de la rubéole en l’absence de preuve d’immunité et de la toxoplasmose. La sérologie de la syphilis n’est plus obligatoire. La sérologie VIH doit être proposée mais non imposée et, s’il existe des facteurs de risques, la sérologie de l’hépatite C doit aussi être proposée. Pour le patient homme : la sérologie VIH est aussi proposée ainsi que la sérologie de l’hépatite C s’il existe des facteurs de risque. Le groupage sanguin doit être fait si la femme a un groupe Rhésus négatif. Pour les deux, il peut être opportun de profiter de cet examen pour contrôler une glycémie ou un cholestérol s’il y a des antécédents familiaux ou des facteurs de risques personnels. s En pratique ‚ Déroulé de la consultation En pratique, soit le médecin connaît les futurs conjoints, soit il ne les connaît pas.
  • 56. 3-1430 - Examen prénuptial Le plus souvent, le couple est bien connu du médecin généraliste. Le médecin s’attache, dans ce cas, à lister les points importants qui n’auraient pas été mis en évidence lors des précédentes consultations. Si ce sont de nouveaux patients, il doit réaliser un entretien soigneux et un examen complet comme pour toute nouvelle consultation. ‚ Faut-il recevoir séparément ou ensemble ? Théoriquement, chaque membre du couple devrait être reçu seul et c’est à lui de délivrer à son conjoint ce qu’il souhaite dire. Le secret professionnel est bien sûr opposable à chacun. En pratique, il est fréquent que les deux partenaires consultent ensemble et ce, d’autant plus facilement qu’ils sont connus du médecin. Il est indispensable de s’assurer que chaque conjoint souhaite la présence de l’autre en posant la question avant le début de la consultation. ‚ Brochure d’information : (disponible au CFES : Cerfa n° 5044#01) Le médecin doit commenter la brochure d’information remise au couple. La plupart de temps, cette brochure est donnée aux conjoints à la mairie en même temps que le certificat à remplir. ‚ Certificat remis aux patients après contrôle des examens Lorsque les résultats arrivent, il peut être nécessaire de revoir le ou les membres du couple si des résultats sont anormaux afin de donner les conseils appropriés. Par exemple : prévention de la rubéole par le vaccin, conseils pour éviter la toxoplasmose … Il est important de ne donner le certificat signé qu’après réception des résultats, car la responsabilité médicolégale du médecin est engagée. Cet examen est souvent banalisé parce que les couples ont vécu maritalement ensemble, ou bien parce que la patiente prend depuis longtemps une contraception ou a déjà des enfants. Il est dommage que seuls les futurs mariés en bénéficient. Ne faudrait-il pas le transformer en certificat préconceptionnel pour tout couple qui a un projet d’enfant ? Cette consultation prénuptiale permet de faire le point à un moment où le couple est plus réceptif à sa santé. Elle mérite une attention toute particulière pour que les messages de prévention passent bien auprès du couple. Le certificat prénuptial Établi en application de l’article 63 du Code civil, conformément aux dispositions des articles L. 155 et L. 157 du Code de la santé publique et du décret n° 78 396 du 17 mars 1978. Je soussigné, docteur en médecine, certifie avoir : Procédé à un examen clinique de ..................................................................................... Nom..................................................................................................................................... Prénom................................................................................................................................ Pris connaissance des résultats d’un examen sérologique, datant de moins de trois mois, effectué en vue de détecter la syphilis. Et, s’il s’agit d’une femme de moins de 50 ans, des résultats : - des tests sérologiques respectifs de la rubéole et de la toxoplasmose datant de moins de trois mois (ces tests n’ont pas à être effectués si les résultats des tests antérieurs apportent la preuve d’un état d’immunité) ; - d’un examen de sang comportant la détermination des groupes sanguins A, B, O et Rhésus et, le cas échéant (notamment antécédents de transfusion ou de grossesse, même interrompue), la recherche dans le sang d’anticorps irréguliers antiérythrocytaires RAI. Dans le cas où le résultat de ce dernier examen ouvre la possibilité d’une incompatibilité fœtomaternelle, l’étude des groupes sanguins correspond aux anticorps trouvés chez la femme doit être effectuée chez le futur conjoint. Fait par mes constatations à l’intéressé(e) ; si la future conjointe est de groupe Rhésus négatif, je l’ai informée de la nécessité de recourir à une prévention d’immunisation Rhésus D par injection d’immunoglobulines anti-D dans les soixante-douze heures qui suivent chaque accouchement d’un enfant Rhésus positif ou chaque interruption de grossesse. À..............................le...................................................................................................... (cachet et signature) Décret no 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré- et postnatal Le Premier ministre, sur le rapport du ministre d’État, ministre de l’Économie, des finances et du budget, du ministre des Affaires sociales et de l’Intégration et du ministre de l’Agriculture et de la Forêt, vu les articles L. 153 et L. 154 du Code de la santé publique ; vu l’article 63 du Code civil ; vu le Code de la Sécurité sociale, et notamment ses articles L. 331-1, L. 331-2, R. 534-1, R. 534-2 et R. 534-4 ; vu le décret n° 62-840 du 19 juillet 1962 modifié, relatif à la protection maternelle et infantile ; vu l’avis du Comité interministériel de coordination en matière de Sécurité sociale du 18 juin 1991 ; vu l’avis du conseil d’administration de la Caisse nationale d’allocations familiales du 8 octobre 1991 ; vu l’avis du conseil d’administration de la Caisse nationale de l’assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles du 14 octobre 1991 ; vu la demande d’avis au conseil d’administration de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés en date du 30 août 1991 ; Le Conseil d’État (section sociale) entendu, Décrète : Art. 1er. Le médecin ne peut délivrer le certificat prénuptial prévu à l’article L.153 du Code de la santé publique qu’au vu du résultat pour les femmes âgées de moins de cinquante ans : a) des examens sérologiques de la rubéole et de la toxoplasmose qui sont obligatoirement effectués lors de l’examen prénuptial en l’absence de documents écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise ; b) du groupe sanguin A, B, O Rhésus standard complété par une recherche d’anticorps irréguliers si le groupe sanguin ouvre une possibilité d’immunisation et dans les cas où existe un risque d’allo-immunisation par suite d’une transfusion antérieure. 2
  • 57. Examen prénuptial - 3-1430 Le médecin communique à la personne examinée ses constatations ainsi que les résultats des examens effectués en application des alinéas ci-dessus. Dans les cas graves, il doit faire cette communication par écrit. Lorsque les antécédents ou l’examen le nécessitent, il oriente vers une consultation spécialisée ou un dépistage particulier. Enfin, le médecin commente la brochure d’information dont le contenu est précisé par arrêté du ministre chargé de la Santé. Art. 2. Les examens médicaux obligatoires des femmes enceintes prévus à l’article L.154 du Code de la santé publique sont au nombre de sept pour une grossesse évoluant jusqu’à son terme. Le premier examen médical prénatal doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse. Les autres examens doivent avoir une périodicité mensuelle à partir du premier jour du quatrième mois et jusqu’à l’accouchement. Art. 3. Chaque examen doit comporter un examen clinique, une recherche de l’albuminurie et de la glycosurie. De plus sont effectués : 1. lors du premier examen prénatal : a) en cas de première grossesse, une détermination des groupes sanguins (A, B, O, phénotypes Rhésus complet et Kell) si la patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (deux déterminations) ; b) dans tous les cas, les dépistages de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose en l’absence de résultats écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise, ainsi que la recherche d’anticorps irréguliers, à l’exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B; si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires ; 2. au cours du quatrième examen prénatal (sixième mois de grossesse), un dépistage de l’antigène HBs, une numération globulaire, et chez les femmes à Rhésus négatif ou précédemment transfusées, la recherche d’anticorps irréguliers, à l’exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B; si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires ; 3. au cours du sixième ou du septième examen prénatal (huitième ou neuvième mois de grossesse), une deuxième détermination du groupe sanguin A, B, O, Rhésus standard si nécessaire ; 4. au cours des sixième et septième examens prénatals (huitième et neuvième mois de grossesse), chez les femmes à Rhésus négatif ou précédemment transfusées, la recherche d’anticorps irréguliers, à l’exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B ; si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires. En outre, la sérologie toxoplasmique sera répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l’immunité n’est pas acquise. Art. 4. Un examen médical postnatal doit être obligatoirement effectué dans les huit semaines qui suivent l’accouchement. Art. 5. Au premier alinéa de l’article R.534-1 du Code de la Sécurité sociale, les mots : « quinze premières semaines de la grossesse », sont remplacés par les mots: « quatorze premières semaines de la grossesse ». Art. 6. L’article R.534-2 du Code de la Sécurité sociale est rédigé comme suit : « Art. R.534-2. - La preuve que les six examens prénatals obligatoires autres que celui mentionné à l’article 534-1 du Code de la Sécurité sociale ont été passés dans les délais fixés en application de l’article L.154 du Code de la santé publique résulte de la production à l’organisme ou service dont relève l’allocataire, d’une attestation d’examen mentionnant la date de l’examen. » Art. 7. Dans l’article R.534-4 du Code de la sécurité sociale : « Au premier alinéa, les mots : « article L.159 du Code de la santé publique » et « quinze premières semaines de la grossesse », sont remplacés par les mots : « article L.154 du Code de la santé publique» et « quatorze premières semaines de la grossesse » ; Le deuxième alinéa est complété par la phrase suivante : « Elle n’est toutefois pas réduite lorsque l’examen n’a pu être passé parce que la naissance survient avant ladite date limite. » Le cinquième alinéa est abrogé. Art. 8. Les articles 2 à 7 du présent décret sont applicables aux examens et déclarations des femmes dont la date présumée de début de grossesse est postérieure au premier jour du mois civil qui suit la publication dudit décret. Art. 9. Les articles 6-1, 6-2, 6-3 et l’article 7 du décret du 19 juillet 1962 modifié susvisé sont abrogés. Art. 10. ´ Le ministre d’État, ministre de l’Economie, des Finances et du Budget, le ministre de l’Agriculture et de la Forêt, le ministre des ´ Affaires sociales et de l’Intégration, le ministre délégué au Budget, le ministre délégué à la Santé, le secrétaire d’Etat à la Famille, aux Personnes Âgées et aux Rapatriés sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française. Fait à Paris, le 14 février 1992. Édith Cresson par le Premier ministre : le ministre des Affaires sociales et de l’Intégration, Jean-Louis Bianco, le ministre d’État, ministre de l’Économie, des Finances et du Budget, Pierre Bérégovoy, le ministre de l’Agriculture et de la Forêt, Louis Mermaz, le ministre délégué au Budget, Michel Charasse, le ministre délégué à la Santé, Bruno Durieux, le secrétaire d’État à la Famille, aux Personnes âgées et aux Rapatriés, Laurent Cathala. 3
  • 58. 3-1430 - Examen prénuptial Marie-France Le Goaziou : Professeur associé de médecine générale. Sophie Figon : Attaché d’enseignement. Université Claude Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre, 69622 Villeurbanne, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : MF Le Goaziou et S Figon. Examen prénuptial. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1430, 2003, 4 p Références [1] ANAES. Arrêt de la consommation de tabac. Conférence de consensus, 1999. [2] Collectifs d’auteurs. Prévention du spina bifida, supplémenter en acide folique dès avant la grossesse. Prescrire 2001 ; 220 : 600-611 4
  • 59. 3-1310 3-1310 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine Exploration d’un couple consultant pour stérilité H Fernandez L es causes d’infertilité sont nombreuses, les façons de les prendre en charge également, en sachant qu’elles intéressent à part égale l’homme et la femme. Si le praticien dispose d’un large éventail de solutions thérapeutiques, il tentera d’en faire le meilleur usage, sans générer la iatrogénie et en gérant l’impatience des couples. © Elsevier, Paris. s Quelques définitions à rappeler s Un individu fécond est un individu qui a conçu et dont le contraire est infécond, que ceci soit volontaire ou involontaire. s Un individu fertile est un individu apte à concevoir et dont le contraire est stérile, ce qui est toujours involontaire. Même si les causes de stérilité sont nombreuses, rarement le fait de la femme ou de l’homme exclusivement, mais le plus souvent dues à l’association de causes survenant chez deux individus peu fertiles, c’est souvent la femme, seule, qui va consulter. Le délai séparant la première consultation d’infertilité et le désir d’avoir un enfant est très variable : de quelques mois à quelques années. En fait, il n’existe pas de réelle définition de l’infertilité devant amener à consulter pour établir un premier bilan. s © Elsevier, Paris Quand faut-il parler de stérilité ? La stérilité est un fait prouvé et acquis, alors que la fertilité n’est qu’un état de potentialité. À partir des définitions de la stérilité, des indices ont été créés afin d’unifier les langages. Le plus utilisé est la fécondabilité, qui est la probabilité de concevoir à chaque cycle menstruel. Deux autres indices sont proposés : – le premier est la probabilité de concevoir sur une période plus longue, comme 1 ou 2 ans ; – le second est le délai nécessaire à concevoir (DNC). L’ensemble de ces indices varie d’un couple à l’autre, et il est ainsi plus facile d’établir une distribution sur l’ensemble d’une population. En effet, la fécondabilité n’est pas identique pour tous les couples. Les plus fertiles tentent de concevoir plus vite et le groupe des couples « encore à risque », c’est-à-dire n’ayant pas encore conçu, comporte de plus en plus de couples peu fertiles au fur et à mesure que le temps passe. Il est donc logique que le risque de conception diminue mois après mois. En France, la fécondabilité, qui reste une notion statistique à l’échelle d’une population, varie autour d’une moyenne de 25 % par cycle. À partir d’enquêtes réalisées sur une population générale, on peut montrer qu’environ 10 % des couples ont une fécondabilité réduite inférieure à 10 %. Ainsi, après 1 an, la moitié de ces couples n’aura toujours pas conçu. C’est ainsi que se détermine le groupe de couples hypofertiles. Mais leur sort n’est pas désespéré. À la fin de la seconde année, trois sur quatre de ces couples auront conçu. Si l’on s’intéresse aux couples encore moins fertiles, avec une fécondabilité inférieure à 5 % (représentant 2 % de la population), le taux de succès après 1 an et 2 ans s’établit respectivement à un tiers et à la moitié. On voit donc, à partir de ces exemples, qu’une absence de conception après 12 mois d’exposition aux risques de grossesse, ne devrait pas être considérée, dans un premier temps, comme un indicateur de stérilité, mais plus comme un indicateur d’hypofertilité qui peut justifier la mise en route d’un bilan, mais pas la mise en œuvre immédiate de traitements médicaux, sauf pathologie tubaire dûment identifiée. Après la durée de l’infertilité, l’âge de la femme reste le deuxième élément essentiel dans l’approche de l’infertilité. Cependant, mesurer l’effet exact de l’âge sur la fertilité apparaît difficile en raison du nombre de facteurs associés qui viennent compliquer l’interprétation du rôle causal de l’âge dans la stérilité. La fécondité semble diminuer dès 30 ans, et l’infertilité augmenter au-delà de 35 ans. Il faudra donc tenir compte de la conjonction de ces deux facteurs âge/durée d’infertilité pour au moins déterminer la rapidité du bilan féminin. 1 s Bilan féminin d’infertilité ‚ Interrogatoire Il est, à l’évidence, la première étape du bilan féminin d’infertilité, car il va pouvoir s’enquérir de l’histoire de la vie génitale et rechercher des pathologies ayant pu altérer la fonction de reproduction. Cependant, il aura fallu s’informer de la profession du couple, car celle-ci peut conditionner la vie sexuelle en contribuant à la diminution de l’exposition à la probabilité de grossesse et donc à augmenter l’hypofécondité. C’est le cas des couples dont les heures de travail ne concordent pas et/ou dont les déplacements professionnels sont fréquents. De la même façon, l’âge du conjoint, la durée de vie commune, la fréquence des rapports sexuels et la période du cycle à laquelle ils ont lieu feront partie, au moment jugé le plus opportun par le médecin, de l’interrogatoire initial. ‚ Histoire de la vie génitale Plusieurs questions sont systématiques : l’âge et la date des premières règles et le déroulement de la puberté, la régularité des cycles, la longueur des cycles, l’aspect des règles (existe-t-il des caillots ?). La recherche d’un antécédent de grossesse permet de définir la stérilité primaire (jamais de grossesse) et la stérilité secondaire (antécédent de grossesse et/ou de fausse couche et/ou d’interruption volontaire de grossesse [IVG] et/ou de grossesse extra-utérine [GEU]). Une contraception a-t-elle déjà été utilisée : orale, locale ou mécanique par stérilet ? Il est important de noter si plusieurs contraceptions ont été utilisées et durant combien de temps. Il est en effet connu que la pose d’un dispositif intra-utérin chez une nulligeste augmente la probabilité de séquelles infectieuses. L’interrogatoire va rechercher la notion d’algies pelviennes au moment des règles en précisant si
  • 60. 3-1310 - Exploration d’un couple consultant pour stérilité elles débutent avant, pendant ou après les règles, en cherchant à quantifier ces douleurs dans leur intensité, en précisant les thérapeutiques qui les contrôlent. L’interrogatoire va ensuite rechercher les antécédents obstétricaux. En cas de grossesse, il faut préciser les modalités de l’accouchement (voie naturelle ou césarienne), les complications possibles du postpartum immédiat (hémorragie de la délivrance, endométrite du postpartum) et le devenir des enfants (état, séquelle, maladie génétique). En cas d’antécédent d’IVG, il faut préciser le terme auquel elle a été pratiquée, la méthode (aspiration ou médicale) et les complications éventuelles, en particulier infectieuses. En cas d’antécédent de fausse couche, il faut préciser le nombre, l’écart séparant plusieurs fausses couches, le mode d’expulsion (naturel, aspiration ou curetage). Pour les GEU, il faut préciser les modalités du traitement (laparotomie, cœlioscopie avec dans les deux cas, traitement conservateur ou salpingectomie, ou traitement médical par du méthotrexate). Quelle que soit la preuve témoignant de la fécondabilité d’une femme (grossesse, IVG, fausse couche, GEU), il faut préciser si la grossesse a été obtenue avec le même partenaire que celui impliqué à la consultation de stérilité, ou avec un partenaire différent. Si c’est avec le même partenaire, il faudra préciser au bout de quel délai avait été obtenue cette grossesse, ou si des traitements avaient été nécessaires pour obtenir cette grossesse. Antécédents infectieux à rechercher Les sérologies de rubéole, de toxoplasmose, d’hépatite B seront demandées. En cas d’absence d’atteinte rubéolique et d’une sérologie négative de l’hépatite B, une vaccination sera conseillée en même temps que le bilan d’infertilité sera pratiqué. Une sérologie du virus de l’immunodéficience humaine et de l’hépatite C est fréquemment demandée, surtout si une exploration chirurgicale est proposée ou une méthode de procréation médicalement assistée envisagée. La recherche d’antécédent de maladie sexuellement transmissible fait partie de tout interrogatoire. Un antécédent de salpingite aiguë n’est retrouvé que dans 20 à 30 % des cas de stérilité tubaire. Chez deux tiers des patientes, on ne retrouve aucun antécédent d’infection pelvienne ou tout au plus une histoire de douleurs pelviennes frustres et anciennes qui n’ont jamais conduit au diagnostic de salpingite. L’infection à Chlamydia trachomatis représentant plus de 50 % des causes d’altérations tubaires, il est légitime de demander une sérologie à Chlamydia ayant pour seul but de retrouver un contage antérieur. Il est admis qu’une sérologie est positive en immunoglobulines G (IgG) au-delà de 1/64e. En aucun cas le taux de positivité de la sérologie ne permettra de dater l’infection pelvienne. L’interrogatoire peut cependant retrouver la notion de Chlamydia trachomatis dans le col, dans l’urètre ou chez les partenaires, tout comme la notion d’antécédent d’infection à Neisseria gonorrhoeae dont la fréquence diminue ou d’infection à Mycoplasma hominis dont la pathogénie semble supérieure à Ureaplasma urealyticum. Antécédents chirurgicaux à rechercher ¶ Antécédent de plastie tubaire Il est important de demander et de retrouver le compte rendu opératoire de manière à préciser s’il s’agissait d’une adhésiolyse et si les adhérences étaient fines ou épaisses, s’il s’agissait d’une fimbrioplastie (reconstitution du pavillon de la trompe) ou d’une néosalpingostomie (création d’un nouveau pavillon à partir d’une trompe dont l’extrémité était bouchée). On recherchera également la notion d’anastomose tubaire, soit après reperméabilisation d’une trompe préalablement stérilisée, soit après pathologie tubaire. L’existence d’une endométriose péritonéale est à rechercher et, en cas d’antécédent de cœlioscopie, le score AFS (American Fertility Society) doit être reconstitué afin de pouvoir classer l’endométriose dans les stades I, II, III ou IV. Cette classification est réalisée par le chirurgien, au décours du traitement, en fonction de l’étendue de la localisation de l’endométriose. La chirurgie tubaire peut également concerner un antécédent de GEU avec traitement conservateur ou quelle que soit l’indication, un antécédent de salpingectomie, voire un traitement médical par le méthotrexate. ¶ Antécédent de kyste de l’ovaire Il est important de connaître la technique opératoire (laparotomie ou cœlioscopie, cette dernière étant considérée comme moins adhésiogène) et l’étiologie du kyste de l’ovaire (séreux, mucineux, dermoïde, endométriosique). ¶ Antécédent d’appendicectomie Il faut rechercher l’âge auquel a été pratiquée cette intervention car, en cas d’appendicite chez une femme ayant déjà des rapports sexuels, il faut toujours s’interroger si une salpingite n’a pas été ignorée. L’association d’une appendicite avec une pelvipéritonite est un événement souvent péjoratif pour le risque d’adhérences pelviennes. L’interrogatoire doit rechercher l’existence de maladie endocrinienne, et en particulier de diabète, de tumeur hypophysaire, de trouble thyroïdien (maladie de Basedow, hypothyroïdie, thyroïdite d’Hashimoto), de prise de médicaments comme les antidépresseurs qui peuvent modifier l’ovulation, de prise de toxiques (morphine, héroïne, cocaïne ou dérivés) qui peut être responsable d’aménorrhée, et bien évidemment de prise de Distilbènet chez la mère de la patiente pour celles nées entre 1955 et 1977. L’interrogatoire doit également rechercher une anorexie mentale, une pratique sportive de compétition, qui peuvent également être responsables de troubles de l’ovulation. Enfin, et plus exceptionnellement, l’histoire clinique peut retrouver la notion d’un antécédent carcinologique avec radiothérapie ou chimiothérapie ayant pu altérer la fonction ovarienne. ‚ Examen clinique Le poids est le premier élément relevé : un poids trop faible (moins de 45 kg), ou une obésité (plus de 85 kg) sont responsables de troubles de l’ovulation. L’analyse de la morphologie apprécie la 2 répartition des graisses, la pilosité et la présence d’acné pouvant évoquer un dérèglement hormonal type hirsutisme. L’examen des seins est systématique, à la recherche d’une galactorrhée pouvant témoigner d’une hypersécrétion de prolactine. La palpation de la thyroïde peut retrouver une augmentation de son volume. L’examen gynécologique débute par l’inspection de la vulve et de l’hymen, à la recherche d’une malformation congénitale du vagin, essentiellement en cas d’aménorrhée primaire. L’examen au spéculum permet d’examiner les parois du vagin à la recherche d’une cloison et d’examiner le col utérin et parfois de découvrir deux cols évoquant une malformation utérine. Dans ce cas, une échographie rénale doit rechercher une malformation associée. Le col peut être agglutiné ou sténosé suite à un traumatisme type électrocoagulation, voire à une chirurgie du col pour lésions précancéreuses type conisation. Dans ce cas, il est important de connaître la technique opératoire, à savoir exérèse à l’anse, conisation au laser ou conisation au bistouri à lame froide associée à une réparation ayant fait pratiquer des points de Sturmdoff qui augmentent le risque d’hyposécrétion de glaire cervicale. L’examen clinique pratiqué en milieu de cycle permet d’examiner la glaire cervicale qui est un témoin indirect, mais de qualité, de l’ovulation. On peut, lors de cet examen clinique, tester la perméabilité cervicale à l’aide d’un cathéter d’insémination ou d’une bougie en gomme. L’examen clinique permet de pratiquer, de manière systématique, des frottis cervicovaginaux, voire, dans le même temps, de faire une recherche d’infection pelvienne par la pratique de prélèvements bactériologiques à la recherche de Chlamydia trachomatis ou de mycoplasme au niveau de l’endocol et de l’urètre. Le toucher vaginal permettra enfin de palper l’utérus à la recherche de modifications évoquant des fibromes, de rechercher une masse annexielle et de rechercher l’existence d’une douleur provoquée. ‚ Examens complémentaires Ils ont pour but de faire le diagnostic du type de stérilité. Ils seront présentés du plus simple au plus compliqué, certains étant systématiques, d’autres indiqués en fonction d’une situation spécifique amenée par le résultat des premiers examens. Courbe de température C’est un examen facile et indispensable dont la réalisation impose de prendre la température rectale tous les matins, au réveil, avant le lever. La température est ensuite reportée sur un graphique préétabli où tous les événements survenus au cours du cycle (saignement, maladie) ou oubli de la prise, seront reportés. Le principe de la courbe de température est basé sur l’augmentation thermique due à la sécrétion de progestérone par le corps jaune postovulatoire. La progestérone ainsi sécrétée à partir de l’ovulation maintiendra la température à ce niveau pour former un plateau thermique qui dure 12 à 14 jours en l’absence de grossesse. La détection de l’ovulation n’est possible que a posteriori, car l’ovulation se produit au point le plus bas (nadir),
  • 61. Exploration d’un couple consultant pour stérilité - 3-1310 habituellement la veille de la montée thermique. Ainsi, la courbe thermique confirme l’existence d’une ovulation, fixe la date de réalisation de certains examens, détermine grossièrement la période fertile et peut diagnostiquer une grossesse lorsque le plateau thermique se prolonge au-delà du quinzième jour. Habituellement deux, voire trois cycles au maximum sont indispensables. Test postcoïtal ou test de Huhner Il consiste à étudier la relation entre les spermatozoïdes et la glaire cervicale, en appréciant la qualité de la glaire et le nombre de spermatozoïdes par champ microscopique. Le test de Huhner doit être programmé en fonction du cycle dans la période préovulatoire. Pour faire un test dans de bonnes conditions, il faut avoir un rapport sexuel 3 à 5 heures avant le test afin d’apprécier la mobilité des spermatozoïdes, ou avoir un rapport sexuel 12 à 18 heures avant le test pour apprécier la mobilité et la survie des spermatozoïdes. Il est préférable de faire précéder ce test d’une abstinence de 3 jours et de ne pas faire de toilette vaginale après le rapport sexuel. La glaire est prélevée à l’aide d’une pipette Pasteur à l’orifice du col. Elle est déposée sur une lame et examinée au microscope à grossissement 200. Le test est considéré comme positif lorsqu’il existe au moins cinq spermatozoïdes mobiles par champ microscopique. Parallèlement, la glaire est examinée pour apprécier sa filance entre les deux branches d’une pince (normale 8 à 10 cm avant de se rompre), son abondance et sa clarté. En se déposant sur une lame, elle se cristallise et prend un aspect classique de « feuille de fougère ». L’ouverture du col, l’abondance de la glaire, la filance, la cristallisation sont cotées de 1 à 3 pour donner le score d’Insler qui doit être au moins égal à 8 pour être satisfaisant. En cas de test de Huhner négatif par manque de glaire, il faut le refaire après un traitement augmentant la sécrétion de glaire. Pour ce faire, on peut utiliser soit des pilules séquentielles, soit des œstrogènes seuls à partir du huitième jour, soit utiliser une stimulation par l’hormone ménopausique gonadotrophine (hMG). L’optimalisation de la glaire a ainsi un double intérêt, interpréter la pénétration dans la glaire des spermatozoïdes et prévoir l’action sur le col de certains traitements. En cas de test de Huhner négatif malgré l’optimalisation de la glaire et un spermogramme normal, on peut être amené à demander un test de pénétration croisée afin de déterminer la part de responsabilité entre l’homme et la femme. Test de pénétration croisée Il est réalisé au laboratoire dans les indications préalablement vues. Il ne sera en aucune façon réalisé systématiquement. Le sperme est recueilli par masturbation et la glaire prélevée juste avant l’ovulation. La glaire de la patiente est mise en présence de spermatozoïdes du partenaire et de spermatozoïdes témoins, tandis que les spermatozoïdes du partenaire sont étudiés dans une glaire témoin. En cas de test de pénétration croisée négatif, il existe une confirmation d’une incompatibilité glaire/sperme pouvant indiquer la pratique d’inséminations intra-utérines ou pouvant indiquer de rechercher l’existence d’anticorps antispermatozoïdes, d’autant plus si le spermogramme a retrouvé une agglutination des spermatozoïdes. Dosages hormonaux Ils ont pour but d’explorer la fonction hormonale de la femme d’autant plus si les cycles sont irréguliers, voire absents, et si la courbe de température est jugée anormale. Ils sont actuellement tous pratiqués sur des prélèvements sanguins et non plus urinaires. Le dosage de la FSH (follicle stimulating hormone) plasmatique permet de déterminer si une aménorrhée ou un trouble de l’ovulation sont dus à un « épuisement » ovarien type ménopause précoce (FSH élevée au moins supérieure à 20 mUI/mL) ou une atteinte hypophysaire (FSH basse). Le dosage de la LH (luteinizing hormone), s’il est élevé, évoque une maladie des ovaires polykystiques avec rareté ou absence d’ovulation, source de spanioménorrhée ou d’aménorrhée. Le dosage de la prolactine est systématique, à la recherche d’une hypersécrétion pouvant témoigner d’un adénome à prolactine. En cas de taux élevé, une imagerie par résonance magnétique ou un scanner de la selle turcique sont réalisés. Le dosage des œstrogènes, et en particulier de l’œstradiol (E2), témoigne de la qualité de la sécrétion ovarienne. Le dosage de la progestérone en deuxième partie de cycle témoigne de la sécrétion et de la fonctionnalité du corps jaune. La variabilité de sa sécrétion peut imposer un prélèvement poolé comportant trois prélèvements consécutifs réunis dans un même tube. Le dosage des androgènes : chez les femmes, ils sont sécrétés par l’ovaire et la surrénale. Il est habituel de doser essentiellement la testostérone et, en cas d’anomalie, on demandera un dosage d’androstènedione, de la delta-4-androstènedione et du sulfate de déshydroandrostènedione. Les dosages thyroïdiens de la TSH (thyroid stimulating hormone) et de T3-T4 peuvent être proposés en cas de normalité des dosages hypothalomohypophysaires et ovariens, associée à un trouble de l’ovulation. Il est évident que pour optimiser l’interprétation des dosages hormonaux, il faudra les pratiquer en fonction de l’information désirée à un moment spécifique du cycle. Idéalement, le dosage de FSH, de LH et de l’œstradiol est fait le troisième ou le quatrième jour du cycle, dans un laboratoire qui doit être considéré comme référence. En cas de monitorage de l’ovulation, un dosage de LH et d’œstradiol sera réalisé vers le treizième ou quatorzième jour du cycle, ou en fonction de l’aspect échographique du follicule. Le dosage de la progestérone sera pratiqué habituellement entre le vingt et unième et le vingt-deuxième jour du cycle. Échographie C’est un examen simple, indolore, que l’on peut facilement répéter et qui permet d’étudier l’utérus et 3 les annexes. L’échographie associe un temps abdominal, où il est nécessaire d’avoir la vessie pleine afin de rendre accessibles les organes génitaux aux ultrasons, en les dégageant de leur situation en arrière des os du bassin, complété par un temps vaginal, après évacuation vésicale. L’échographie permet de préciser la taille, la forme, l’épaisseur de l’utérus ainsi que l’épaisseur de l’endomètre tapissant la cavité utérine, en précisant à chaque fois si cette épaisseur concerne une ou deux faces. L’échographie permet ainsi de diagnostiquer les fibromes utérins en localisant leur situation, de rechercher les kystes ovariens et de participer au diagnostic d’ovaire micropolykystique où l’on découvre en périphérie d’un ovaire augmenté de volume, au moins six à huit follicules mesurant 6 mm. L’échographie est par ailleurs indispensable dans la surveillance des cycles de stimulation, en mesurant régulièrement la taille et le nombre des follicules ovariens. L’échographie est également couplée à l’étude doppler sur les vaisseaux utéro-ovariens. Cependant, son rôle exact, diagnostique et thérapeutique, reste encore à préciser. L’échographie peut également être complétée par l’injection de produit de contraste intra-utérin qui a pour but de mieux préciser des structures intracavitaires (polype, fibrome), ainsi que la perméabilité tubaire. Cet examen échographique reste cependant encore peu utilisé en routine. Hystérosalpingographie Cet examen est indispensable à tout bilan de stérilité. Elle se pratique en première partie de cycle, en l’absence d’infection du col et en l’absence de saignement. Cinq clichés radiologiques sont habituellement nécessaires. L’observation de la cavité utérine permet de diagnostiquer une malformation utérine, une pathologie de la cavité utérine (synéchie, polype, fibrome), une obturation tubaire soit cornuale, soit distale et, dans ce cas, il faudra préciser la qualité de la muqueuse en recherchant l’existence de plis. Une endométriose ou une adénomyose peuvent être évoquées par l’existence d’images d’addition classiquement en « boule de gui ». Lorsque l’hystérographie montre une obturation à la corne, il est légitime de proposer une hystérographie sélective qui a pour but de mettre un cathéter intra-utérin préformé qui va se mettre au niveau de l’ostium tubaire et permettre de faire une injection dirigée et de retrouver une perméabilité tubaire distale dans 70 % des cas. Hystéroscopie C’est l’exploration endoscopique de la cavité utérine par une fibre optique introduite par l’orifice cervical. Elle se pratique en première partie de cycle, en l’absence d’infection cervicale. Elle ne nécessite aucune anesthésie et est pratiquée en consultation au cabinet du médecin. La distension de la cavité utérine est réalisée par l’insufflation de gaz carbonique. L’hystéroscopie permet d’explorer les glandes du col utérin et le trajet du col, pouvant guider ultérieurement une insémination. Une hystérométrie est pratiquée dans le même temps opératoire.
  • 62. 3-1310 - Exploration d’un couple consultant pour stérilité Elle permet d’examiner la muqueuse utérine et de pratiquer des biopsies en cas d’hyperplasie, de polype ou d’aspect de congestion faisant évoquer une infection. L’hystéroscopie permet d’examiner les orifices tubaires au niveau de la jonction entre la cavité utérine et la portion interstitielle de la trompe. Le passage du CO2 dans la cavité abdominale peut être à l’origine de douleurs abdominales, voire de scapulalgies par irritation diaphragmatique. L’hystéroscopie précise également les images intracavitaires évoquées à l’hystérographie et/ou à l’échographie. Dans le même temps, elle peut traiter une synéchie de petit volume qui cède par pression de l’extrémité biseautée de l’hystéroscope. L’hystéroscopie doit enfin précéder, de manière systématique, toute procréation médicalement assistée. L’hystéroscopie est au mieux réalisée entre le dixième et le quatorzième jour du cycle. Cœlioscopie Elle représente l’examen clé du bilan anatomique pelvien. Cette intervention, souvent nécessaire, soit en raison de la découverte d’une anomalie sur l’hystérographie, soit, au contraire, en raison de la négativité du bilan anatomique de stérilité, n’est cependant pas dénuée de risques. En effet, un accident sur 1 000 cœlioscopies peut se produire, pouvant nécessiter une laparotomie. La cœlioscopie permet d’examiner l’utérus, son volume, sa taille et sa couleur, d’examiner les ovaires en précisant leur situation, leur forme, l’existence de kyste(s) ou d’adhérences. Elle permet d’observer les trompes en distinguant celle qui présente une obturation (hydrosalpinx) ou une distension avec sténose proximale prépavillonaire (phimosis), l’aspect de la paroi tubaire, souple ou épais, libre ou englobé dans des adhérences, et d’explorer le péritoine et la cavité abdominale. Lors de la cœlioscopie, on pratique une injection par le col de bleu de méthylène pour visualiser le passage du colorant à travers les trompes. Ceci permet de localiser le niveau d’une éventuelle obturation : proximale à la corne, médioampullaire ou distale. Dans le même temps que la cœlioscopie, on peut pratiquer une salpingoscopie. Elle se réalise en introduisant un tube optique par le pavillon et en explorant de proche en proche l’ensemble de la muqueuse. Si la cœlioscopie permet de faire le diagnostic des stérilités mécaniques, elle permet de pratiquer dans le même temps un geste thérapeutique. On peut ainsi enlever les adhérences (adhésiolyse), traiter un kyste de l’ovaire soit par kystectomie intrapéritonéale, soit par kystectomie transpariétale, pratiquer une plastie tubaire après ouverture de l’extrémité distale de la trompe au laser, au bistouri bipolaire ou au ciseau à lame froide. Elle permet de détruire les lésions d’endométriose grâce au laser ou à la coagulation bipolaire. ‚ Autres explorations du couple infertile Caryotype Il est réalisé en cas de fausses couches à répétition, d’anomalies à l’origine d’une aménorrhée primaire et en cas d’indication de don de gamètes ou d’insémination intracytoplasmique du sperme. Le caryotype se pratique à partir d’une simple prise de sang. Le résultat est obtenu en 8 ou 15 jours. Il faut noter une incidence d’anomalies chromosomiques tout venant proche de 4 %. En cas de fausses couches à répétition, outre les bilans morphologiques déjà cités, il faudra rechercher des pathologies auto-immunes avec dosages des facteurs antinucléaires, des anticorps anticardiolipines, la recherche d’un anticoagulant circulant. La présence de ces anticorps est de cause inconnue. Biopsie de l’endomètre Elle a pour but de juger la qualité de l’ovulation en appréciant le développement de l’endomètre lié à l’imprégnation œstroprogestative. Elle se pratique à l’aide d’une pipette souple ou d’une canule rigide, suivant le même principe que l’hystérométrie. Habituellement, la biopsie d’endomètre est pratiquée entre le vingtième et le vingt-deuxième jour du cycle. Son intérêt reste toujours très controversé pour déterminer la qualité de la fenêtre d’implantation. s Bilan masculin d’infertilité ‚ Examen de l’homme Interrogatoire ¶ Profession Elle conditionne la vie sexuelle du couple en contribuant à l’hypofécondité. C’est le cas pour les hommes fréquemment en déplacement (exemple : cadre, chauffeur, travailleur sur pétroliers...). D’autres métiers peuvent orienter vers une étiologie de l’infertilité et en particulier les professions qui sont soumises à une élévation thermique du scrotum comme les boulangers, les chauffeurs routiers, ou les agriculteurs soumis au contact de produits insecticides. Kartagener. Dans ce cas, il existe une fréquente association avec une altération de la mobilité des spermatozoïdes. ¶ Antécédents chirurgicaux et traumatiques Il s’agit surtout des interventions sur l’appareil génital et le petit bassin. Cryptorchidie testiculaire uni- ou bilatérale (testicule non descendu dans les bourses). Il faut préciser l’âge de l’opération ou à quel âge les testicules sont descendus spontanément. Cure de hernie inguinale avec le risque de lésion du canal déférent. Hypospadias (malformation de l’ouverture de l’urètre sur la verge). Chirurgie du col vésical pouvant être responsable d’éjaculation rétrograde. Chirurgie du testicule secondaire à une torsion aiguë du testicule ou à un traumatisme direct. Ce type de pathologie est une urgence chirurgicale devant être opérée dans les 4 à 6 heures suivant le début des symptômes. Troubles acquis de l’érection ou de l’éjaculation d’origine neurologique liés aux paraplégies secondaires aux accidents de la voie publique, ou aux séquelles chirurgicales des curages ganglionnaires pour cancer du testicule, ou à la chirurgie du rectum ou de la prostate. ¶ Recherche d’une maladie cancéreuse Une radiothérapie à partir de 6 à 10 grays sur le testicule est responsable d’une azoospermie définitive (disparition des spermatozoïdes). La chimiothérapie, et en particulier les agents alkylants (cyclophosphamide), ou la procarbazine, utilisée dans le traitement de la maladie de Hodgkin, sont responsables d’azoospermie définitive. Dans tous les cas où l’homme est exposé à ces traitements, un recueil de sperme avant traitement en vue d’une congélation est nécessaire. ¶ Vie sexuelle Il est essentiel de rechercher l’absence d’érection, un trouble de l’éjaculation, la pauvreté des rapports, la notion de rapports douloureux. ¶ Antécédents infectieux L’infection peut être d’origine bactérienne et être responsable de prostatite (inflammation de la prostate, aiguë ou chronique), d’urétrite (inflammation de l’urètre). Elle est en rapport avec des germes sexuellement transmissibles : gonocoque, Chlamydia trachomatis, mycoplasmes (Ureaplasma urealyticum ou Mycoplasma hominis). La tuberculose et la syphilis sont devenues plus rares. ¶ Antécédents médicaux Endocriniens : recherche d’un diabète, d’une pathologie thyroïdienne, d’une gynécomastie (développement des seins), ou d’une maladie des surrénales avec hypersécrétion de cortisol. Néphrologiques : recherche d’une insuffisance rénale, a fortiori si le patient est en hémodialyse. Pneumologiques : recherche d’une bronchite chronique qui, associée à une sinusite chronique et à l’inversion des organes dans le sens gauche-droite (situs inversus), représente le syndrome de 4 Examen clinique Il faut noter la taille et le poids. L’obésité est souvent associée à une hypofécondité. L’examen debout recherche la présence d’une varicocèle, varice de la veine spermatique, plus fréquente à gauche : il s’agit d’une dilatation veineuse au-dessus du testicule et en dehors du cordon. L’examen du sujet allongé fait disparaître le varicocèle. Il faut palper les testicules en précisant : leur position, leur volume, leur consistance. On recherche une hydrocèle qui est un épanchement liquidien autour du testicule. On palpe l’épididyme à la recherche d’un noyau induré. Le canal déférent est palpé dans le cordon. La taille de la verge et la position du méat urétral (hypospadias) sont recherchés. L’aspect général du scrotum est noté. Les orifices herniaires sont examinés à la recherche d’une hernie inguinale.
  • 63. Exploration d’un couple consultant pour stérilité - 3-1310 L’examen général recherche une gynécomastie, des troubles de l’olfaction (disparition de l’odorat) pouvant traduire une anomalie hypothalamohypophysaire, des troubles thyroïdiens (hyper- ou hypothyroïdie). La pilosité (visage, pubis, aisselles), l’aspect de la peau, la tonalité de la voix, la répartition des masses musculaires sont notés. Examens complémentaires ¶ Spermogramme Le mode de recueil : le sperme doit être recueilli après une durée d’abstinence ni trop longue (risque d’abaisser la mobilité), ni trop courte (risque de réduire le volume et la concentration en spermatozoïdes de l’éjaculat). Idéalement, le délai d’abstinence est de 3 à 5 jours. Le recueil se fait par masturbation au laboratoire de manière à obtenir l’éjaculat complet. Avant le recueil, une toilette locale est recommandée, et l’éjaculat est émis dans un réceptacle stérile. Les constantes du spermogramme sont très variables, et en cas d’anomalie, d’autres spermogrammes sont nécessaires pour les confirmer. Un recueil fractionné est parfois réalisé afin d’analyser plus précisément la première partie de l’éjaculat, plus riche en spermatozoïdes. Le volume : c’est le reflet de la sécrétion de la prostate et des vésicules séminales. Le volume normal est de 4 ± 2 mL. Chez l’homme fécond, le volume augmente de 0,3 mL par jour d’abstinence, avec un plateau au cinquième jour. On définit : – l’aspermie : 0 à 0,5 mL ; – l’hypospermie : 0,5 à 2 mL ; – l’hyperspermie : plus de 6 mL. En l’absence d’émission de sperme (moins de 2 % des cas), il faut rechercher : s une éjaculation rétrograde : il faut faire uriner le patient après l’orgasme et rechercher les spermatozoïdes dans l’examen direct des urines ou après centrifugation ; s les causes mécaniques : – congénitale : maladie du col de la vessie ; – acquise : après chirurgie de la prostate ou du col de la vessie ; s les causes neurologiques : – postchirurgicale ; – post-traumatisme médullaire ; s les causes médicamenteuses : – neuroleptiques ; – antihypertenseurs centraux (exemple Catapressant) ; s un diabète ; s une anéjaculation : – d’origine nerveuse (traumatisme médullaire) ; – d’origine psychique (les plus fréquentes). Les caractéristiques physiques et chimiques du sperme sont : – la viscosité : le sperme est visqueux à l’émission et il se liquéfie normalement en 30 minutes à température ambiante. L’hypo- ou l’hyperviscosité peut entraîner une hypofertilité ; – la couleur : le sperme est blanchâtre et opaque. Trop clair, il peut évoquer une diminution du nombre de spermatozoïdes ; jaunâtre, il évoque une infection ; hémorragique, il évoque une hémospermie ; – le pH : il est à l’émission alcalin, entre 7, 6 et 7, 9. La concentration en spermatozoïdes est évaluée par millilitres d’éjaculat, elle est normalement comprise entre 25 et 250 M. En dessous, on définit l’azoospermie (absence de sperme) et l’oligospermie qui se répartit en très sévère (moins de 5 M/mL), sévère (entre 5 et 10 M/mL) et modérée (entre 10 et 25 M/mL). Au-dessus de 250 M/mL, on définit la polyzoospermie. La numération des cellules rondes : au-delà de 10 % du nombre des spermatozoïdes, il faut suspecter une infection. Les cellules rondes sont constituées de spermatogonies et de polynucléaires. La mobilité s’étudie par l’examen direct après la liquéfaction spontanée. Elle se lit après 30 minutes ou 1 heure, et à la quatrième heure. Les résultats s’expriment en pourcentage de spermatozoïdes mobiles. La mobilité normale à la première heure est comprise entre 40 et 60 %. La motilité caractérise la qualité de la mobilité. Elle permet de définir si le spermatozoïde a une mobilité normale, diminuée ou s’il est fléchant. La vitalité caractérise le nombre des spermatozoïdes vivants, quelle que soit la mobilité. La normale est proche de 80 %. L’examen direct permet d’observer la présence d’autoagglutinats. Ils traduisent l’agglutination de spermatozoïdes entre eux, quelle que soit la zone de contact. Leur présence doit faire rechercher des autoanticorps antispermatozoïdes dans le sang et dans le sperme. Il faut coupler cette découverte à un test de Huhner et à un test de pénétration in vitro. ¶ Spermocytogramme C’est l’étude de la morphologie des spermatozoïdes. En cas de spermoculture positive, les germes retrouvés sont soumis à un antibiogramme pour déterminer l’antibiotique efficace contre le germe retrouvé. Le temps moyen de traitement est de 10 jours. En cas de récidive d’infection du sperme, il faut rechercher une infection chronique, surtout au niveau de la prostate (prostatite). ¶ Examens chimiques La biochimie du sperme permet de doser des marqueurs témoins de la fonction des organes qui participent à l’élaboration de l’éjaculat. – Le fructose traduit la qualité de sécrétion des vésicules séminales. – Le citrate et/ou les phosphatases acides mesurent la sécrétion de la prostate. – La carnitine libre ou l’alphaglucosidase détecte le fonctionnement de l’épididyme. – La transferrine reflète l’activité des cellules de Sertoli. Les chiffres normaux de ces constituants biochimiques sont compris dans une zone très large et dépendent du laboratoire. La détermination de ces dosages est utile en cas d’azoospermie ou d’oligozoospermie très sévère, afin de rechercher le niveau de l’occlusion le long du tractus génital. ¶ Dosages hormonaux Leur apport diagnostique est faible car ils ne reflètent que très mal la situation hormonale intratesticulaire. En effet, les régulations intragonadiques (dans le testicule) semblent prévalantes sur les mécanismes régulateurs centraux et périphériques. La FSH : son taux de base normal est situé entre 3 et 10 UI/L. La FSH agit essentiellement sur la cellule de Sertoli. Le taux de FSH est corrélé à l’état fonctionnel de la spermatogenèse ; en cas d’atrophie de la lignée germinale avec disparition du stade spermatide, la FSH augmente, par défaut du rétrocontrôle négatif réalisé par l’inhibine. L’élévation pathologique du taux de FSH est toujours péjorative pour le pronostic de la fertilité. L’interprétation du dosage doit tenir compte du mode de sécrétion pulsatile de la FSH. La LH : son taux de base est situé entre 4 et 15 UI/L. On définit un sperme normal lorsque le nombre de spermatozoïdes normaux est situé entre 40 % et 60 %. La LH agit au niveau de la cellule de Leydig qui seule possède des récepteurs spécifiques de cette hormone. Au-dessous de ce chiffre, on définit la tératospermie. Son dosage est couplé à celui de la FSH, et les informations apportées sont similaires à celles de la FSH. Les anomalies sont classées en atypie de la tête, de la pièce intermédiaire ou du flagelle. La prolactine : son taux habituel est situé entre 3 et 15 ng/mL. ¶ Spermoculture Elle est réalisée immédiatement après le recueil stérile du sperme. Elle est soit systématique, avant d’entreprendre une procréation médicalement assistée, soit indiquée en fonction de l’observation du spermogramme et du spermocytogramme. 5 La prolactine influence la fonction testiculaire par son action directe sur la cellule de Leydig, en augmentant la réponse leydigienne à la stimulation par la LH. Une hyperprolactinémie peut révéler un adénome hypophysaire et être responsable de troubles sexuels.
  • 64. 3-1310 - Exploration d’un couple consultant pour stérilité En cas d’hyperprolactinémie modérée fonctionnelle, l’interprétation pathologique est difficile. L’inhibine B : c’est une hormone protéique sécrétée par la cellule de Sertoli. Elle est émise dans la tête de l’épididyme par le flux du Rete testis qui est la confluence des tubes séminifères constituant la masse du testicule. L’inhibine est ensuite résorbée au niveau de la tête de l’épididyme où elle passe dans le plasma. La testostérone : sa sécrétion est circadienne, avec un taux minimal vers 19 heures et un plateau maximal entre 7 et 10 heures le matin. La normale est située entre 4 et 12 ng/mL. ¶ Autres tests Les tests de migration étudient l’aptitude des spermatozoïdes à migrer dans certains milieux (B2, Percoll, Ficoll...). L’étude du mouvement : l’observation en microcinéma des spermatozoïdes étudie la vitesse de progression linéaire et l’ampleur des mouvements de la tête des spermatozoïdes. Les anomalies morphologiques des spermatozoïdes sont précisées par la microscopie électronique et par des techniques de coloration (Talbot, bleu d’aniline). ¶ Examens échographiques L’échographie scrotale va permettre de visualiser la masse testiculaire, d’en situer la position et d’en mesurer le volume. Elle permet d’identifier l’épididyme et, à l’aide de l’examen doppler, de mettre en évidence un reflux témoin d’une varicocèle qui a pu être évoquée cliniquement ou qui n’est peut-être que de découverte échographique. L’échographie endorectale est plus indiquée pour visualiser la prostate et les vésicules séminales dans le cadre d’une recherche d’infection génitale. Elle peut également être indiquée en cas de spermoculture régulièrement positive, à la recherche d’un foyer infectieux chronique. s Conclusion Au décours de l’exploration d’un couple infertile, il sera possible de déterminer éventuellement une cause, dont il faudra tenir compte pour appliquer au mieux une bonne stratégie thérapeutique. Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Hervé Fernandez. Exploration d’un couple consultant pour stérilité. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1310, 1999, 6 p Références [1] Anestad G, Lunde O, Moen M, Delaker K. Infertility and chlamydial infection. Fertil Steril 1987 ; 48 : 787-790 [6] Navot D, Bergh PA, Williams MA. Poor oocyte quality rather than implantation failure as a cause of age-related decline in female fertility. Lancet 1991 ; 337 : 1375 [2] Cates W, Farley TM, Rowe PJ. Worldwide patterns of infertility: is Africa different? Lancet 1985 ; 1 : 596 [7] Schwartz D. Importance de la durée d’infécondité dans l’appréciation de la fertilité d’un couple. Population 1981 ; 2 : 237-250 [3] Confino E, Tur-Kaspa I, Decherney A, Corfman R, Coulam C, Robinson E. Transcervical balloon tuboplasty: a multicentre study. JAMA 1990 ; 264 : 2079-2082 [8] Schwartz D. L’approche épidémiologique en fertilité humaine. In : Recherches récentes sur l’épidémiologie de la fertilité. Paris : Masson, 1986 :11-21 [4] Gomel V. Salpingo-ovariolysis by laparoscopy in infertility. Fertil Steril 1983 ; 40 : 607-611 [9] Thonneau P, Marchand S, Tallee A. Incidence and main causes of infertility in a resident population (1 850 000) of three French regions (1988-1989). Hum Reprod 1991 ; 6 : 811-816 [5] Healy DL, Trounson AO, Andersen AN. Female infertility: causes and treatment. Lancet 1994 ; 343 : 1539-1544 6
  • 65. 3-1320 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1320 Fausses couches à répétition H Fernandez L e terme fausses couches est préféré, car moins angoissant, au terme avortements spontanés à répétition. Il faut savoir les définir, pour mieux les comprendre et mieux les prendre en charge, à défaut de pouvoir trouver un traitement idéal. Ce terme se définit par l’expulsion d’un embryon ou d’un fœtus, avant un âge gestationnel approximatif de 20 semaines, et ayant un poids inférieur à 500 g, suivant la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Il faut distinguer deux groupes de patientes : celles dont toutes les grossesses se terminent par une fausse couche, et qui doivent être considérées comme « stériles d’enfant » ; celles qui ont déjà mené une grossesse à terme. © Elsevier, Paris. s Incidence des fausses couches Dans les grossesses cliniques, c’est-à-dire avec retard de règles, le taux d’avortement précoce est d’environ 15 %. Cependant, le taux d’arrêt de développement embryonnaire après l’implantation est probablement trois à quatre fois plus élevé que le taux d’avortements cliniquement reconnus. Dans les grossesses cliniques se terminant par une fausse couche, il est estimé que le taux d’avortement est de 60 % avant 8 semaines, de 25 % entre 9 et 18 semaines, et de 15 % après 19 semaines de gestation. s © Elsevier, Paris Définitions Les fausses couches à répétition sont définies par trois avortements spontanés consécutifs au moins. Beaucoup de cliniciens, répondant à la demande inquiète des patientes, admettent une définition moins stricte (deux avortements au moins). – Si l’on admet que 15 % est le taux d’avortement retrouvé dans les grossesses cliniques, le risque lié au hasard d’avoir deux, trois ou quatre fausses couches successives est respectivement de 2,3 %, 0,34 % et 0,05 %. – Si l’on admet que 50 % est le taux d’avortement retrouvé après l’implantation, le risque lié au hasard, dans les mêmes conditions, est de 25 %, 12,5 %, 6,25 %. L’observation de femmes ayant fait des fausses couches spontanées successives permet de trouver une potentialité de faire une troisième fausse couche située entre 17 et 35 % et une probabilité, en cas de trois ou plus antécédents de fausses couches, située entre 25 et 46 %. Cependant, il faut tenir compte des différentes définitions des fausses couches pour établir leurs risques de récidive à une grossesse ultérieure : – les fausses couches survenant à toutes les grossesses (fausses couches primaires) ; Tableau I. – Risque de fausse couche. 2 Fausses couches primaires Fausses couches secondaires Une naissance vivante à une gestité quelconque – les fausses couches survenant après une première naissance vivante (fausses couches secondaires) ; – les fausses couches survenant à une grossesse quelconque encadrant une naissance vivante. La probabilité de fausses couches, en tenant compte de ces critères, est exprimée dans le tableau I. Ces résultats confortent l’idée que les femmes ayant eu une naissance vivante sont épidémiologiquement différentes de celles qui n’ont fait que des fausses couches spontanées. De toute façon, toutes les études montrent que même après trois ou quatre fausses couches successives, les chances d’avoir une grossesse normale sont situées entre 40 et 90 % et pas toujours différentes de ce que donne le hasard. Il faut toujours garder à l’esprit ces chiffres pour interpréter les résultats des hypothétiques traitements visant à réduire l’incidence des fausses couches spontanées. s Causes Il faut toujours éviter de confondre cause et association, ce qui peut conduire à des thérapeutiques inappropriées. L’âge de la patiente est probablement une des causes essentielles, puisque l’incidence des fausses couches croît parallèlement à l’âge. ‚ Causes anatomiques L’incidence des malformations utérines, associées surtout aux fausses couches primaires, est 1 3 4 15 % 9% 9% 38 % 9% 9% 60 % 11 % 11 % comprise entre 15 et 30 %. Toutes les anomalies utérines peuvent être tenues comme responsables. La béance cervico-isthmique est également invoquée comme cause de fausses couches à répétition. Elle correspond à un manque de tonicité de la partie anatomique située à la jonction entre le col et le corps de l’utérus. Elle se diagnostique par l’histoire clinique (antécédent de fausse couche tardive avec rupture précoce de la poche des eaux et naissance d’un fœtus vivant) et par l’examen clinique retrouvant un col spontanément perméable, voire par l’hystérographie ou l’échographie pratiquées par voie vaginale. ‚ Causes infectieuses Longtemps invoquées, les causes infectieuses ne sont probablement responsables de fausses couches que de manière anecdotique. ‚ Causes génétiques Les anomalies chromosomiques ne sont pas une cause répandue de fausses couches à répétition, mais l’aneuploïdie (cellule sans chromosome) ou la polyploïdie (plus de 46 chromosomes par cellule) sont si fréquentes dans les produits de fausses couches, que le hasard leur attribue probablement un facteur de causalité. Les anomalies chromosomiques les plus fréquemment retrouvées (chez 4 % des couples consultant pour fausses couches à répétition) sont les réarrangements parentaux équilibrés (échange équilibré de deux portions de chromosomes), transmis à l’embryon sous forme d’une anomalie déséquilibrée responsable de la fausse couche. ‚ Causes endocriniennes L’association entre des anomalies de l’ovulation (ovulation lente et/ou retardée) et des anomalies de la deuxième partie du cycle (insuffisance lutéale)
  • 66. 3-1320 - Fausses couches à répétition avec les fausses couches à répétition ont été rapportées et seraient retrouvées dans 20 à 60 % des cas. Les patientes présentant des ovaires polykystiques ont un taux double de fausse couche. Les dosages hormonaux de base, pratiqués au troisième jour du cycle, permettent de mesurer la réserve ovarienne en cas d’indication d’assistance médicale à la procréation. Il est actuellement démontré qu’un taux de FSH (hormone folliculostimulante) élevé, supérieur à 10 UI/mL et/ou un taux d’estradiol de base élevé (supérieur à 75 ng/mL), outre le fait que le taux de grossesse observé est très faible, voire nul, expose, quand ces patientes sont enceintes, à un taux de fausse couche pouvant atteindre 80 à 90 %. Il devient intéressant de mesurer systématiquement le dosage de FSH, de LH (hormone lutéostimulante) et d’estradiol, au troisième jour du cycle, chez les femmes consultant pour fausses couches. Les mauvais fonctionnements de la thyroïde ne semblent pas être responsables de fausses couches. Le diabète insulinodépendant, bien traité, n’augmente pas le risque de fausses couches, et il est peu probable que des fausses couches révèlent un diabète non connu. d’anticorps sera systématique dans le bilan d’une patiente consultant pour fausses couches à répétition. ‚ Causes médicamenteuses et d’environnement Même si l’exploration porte essentiellement sur la femme (tableau II), le couple devra être vu ensemble, afin d’apporter les explications rassurantes. La prise de Distilbènet chez les mères des patientes peut être tenue comme responsable de fausses couches à répétition, par l’existence d’une plus grande fréquence de malformations utérines. Le tabagisme et la consommation exagérée d’alcool ont été incriminés, bien que l’augmentation de risque soit faible. Cependant, ce type d’exposition est tellement répandu qu’il peut jouer un rôle important dans les facteurs de risques. ‚ Causes immunologiques Les anticorps auto-immuns, incluant les anticorps antiphospholipides, les anticorps anti-ADN (acide désoxyribonucléique) et les anticorps antithyroïdiens, ont été associés au risque de fausses couches. L’élévation des anticorps antiphospolipides est associée, par un mécanisme de thrombose vasculaire du throphoblaste ou du placenta, à des pertes fœtales. Le laboratoire peut confirmer la présence d’un anticoagulant circulant de type lupique ou un anticardiolipine (maladie des anticorps antiphospholipide). Aussi, la recherche de ce type ‚ Bilan de thrombose Si dans l’anamnèse des patientes on retrouve la notion de thrombose profonde inexpliquée, a fortiori dans un contexte familial, il faudra faire une recherche d’un déficit en protéine S, C et en antithrombine III, ainsi que la recherche de mutation du facteur V et du facteur II Leiden. Les fausses couches sont aussi associées à un déficit du facteur de Hageman. ‚ Facteurs psychologiques Même si la douleur morale est constante chez les couples qui vivent des fausses couches à répétition, cela n’implique pas que le stress psychologique soit un facteur de causalité. Il faut cependant savoir écouter les couples et répondre à leur détresse. s Conduite à tenir Si une cause est retrouvée, un traitement approprié sera effectué. Cependant, dans la majorité des cas, aucune cause n’est retrouvée, ce qui est souvent plus angoissant pour le couple. s Traitement Aucun traitement, à ce jour, quand aucune cause n’est retrouvée, n’a montré son efficacité. Il a été proposé un traitement par immunoglobulines, qui pourrait avoir un rétrocontrôle négatif sur les cellules natural killer. Cependant les résultats sont divergents. Des traitements par injection de lymphocyte paternel ou de leucocyte de donneur ont également été effectués, et là aussi, les résultats restent contradictoires. Actuellement, il est proposé, bien qu’aucune certitude quant à l’efficacité n’ait été démontrée, une association d’aspirine à faible dose, de prednisone et d’héparine à bas poids moléculaire. Ces traitements ne peuvent être proposés que dans le cadre d’essais thérapeutiques. En cas de fausses couches à répétition, l’assistance médicale à la procréation n’a pas montré de meilleurs résultats. En cas de nouvel échec, le soutien psychologique immédiat puis secondaire doit permettre d’expliquer, de conseiller et d’encourager ces couples. Tableau II. – Exploration clinique des fausses couches à répétition. Facteurs recherchés Diagnostic Anomalies anatomiques Malformation utérine HSG Béance cervico-isthmique Synéchies/fibromes HSG Hystéroscopie Anomalies génétiques Aneuploïdie récidivante Translocation parentale Mutation Traitement Section des cloisons sous hystéroscopie Cerclage du col Chirurgie per hystéroscopie Caryotype fœtal Caryotype des parents Analyse de l’ADN (?) Anomalie endocrinienne Insuffısance lutéale Causes immunologiques AC anticardiolipine AC antiphospholipide Aucun Conseil génétique ? FSH, LH, E2 j3 du cycle Deuxième partie du cycle < 10 j BE (?) Citrate de clomifène Progestatifs (?) hCG (?) Test d’hémostase Aspirine à faible dose ADN : acide désoxyribonucléique ; FSH : hormone folliculostimulante ; LH : hormone lutéostimulante ; HSG : hystérosalpingographie ; BE : biopsie d’endomètre ; hCG : hormone choriogonadotrophine. Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : H Fernandez. Fausses couches à répétition. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1320, 1998, 2 p 2
  • 67. ¶ 3-1235 Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus C. Bergeron Le dépistage par le frottis cervical a réduit l’incidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus en France. Le dépistage du cancer du col est individuel et n’est pas organisé. Il n’y a pas de registre national, mais il existe des registres régionaux dans neuf départements. Les données épidémiologiques et l’estimation sur l’incidence et la mortalité du cancer du col sont disponibles sur le site de l’Institut de veille sanitaire. On estime les nouveaux cas de cancer du col à 3 387 et les décès à 1 000 par an. Environ 6 millions de frottis par an sont réalisés pour une population féminine de 16 millions, âgée de 25 à 65 ans. La couverture est évaluée globalement à 55 % avec des variations selon l’âge. Les frottis sont prélevés dans 95 % des cas par des gynécologues et sont interprétés dans 95 % des cas dans des structures de pathologie privées. Les recommandations nationales sur la conduite à tenir devant un frottis anormal incluant la terminologie cytologique, les performances du frottis conventionnel et en milieu liquide et l’évaluation de l’intérêt du dépistage par la recherche de l’acide désoxyribonucléique (ADN) du papillomavirus humain (HPV) sont disponibles sur le site de la Haute Autorité de santé. Elles sont largement explicitées dans ce document. Les efforts doivent porter sur la couverture de la population défavorisée et l’assurance qualité du prélèvement et son interprétation, que le frottis soit fait par la méthode conventionnelle ou en milieu liquide. Le dépistage par le test HPV est prématuré et nécessite des études de coût-efficacité dans le contexte français. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Dépistage du cancer ; Frottis en milieu liquide ; Couverture ; Assurance qualité ; Papillomavirus humain Plan ¶ Introduction : dépistage du cancer du col en France 1 ¶ Lecture du frottis du col utérin Qualité du prélèvement Compte rendu des anomalies cytologiques 2 2 2 ¶ Frottis conventionnel Technique du frottis conventionnel Performances du frottis conventionnel 3 3 3 ¶ Frottis en milieu liquide Technique du frottis en milieu liquide Qualité du prélèvement Performances diagnostiques Remboursement 3 3 4 4 4 ¶ Assurance qualité 5 ¶ Conduite à tenir devant un frottis anormal 5 ¶ Conclusion 6 ■ Introduction : dépistage du cancer du col en France Le carcinome du col de l’utérus est un cancer d’évolution lente qui est précédé de lésions précancéreuses appelées néoplasies intraépithéliales cervicales (CIN). Le frottis cervical permet de dépister des anomalies par l’examen au microscope des Traité de Médecine Akos cellules prélevées par une spatule et/ou une brosse, étalées sur lame et colorées par la méthode de Papanicolaou. Le dépistage par le frottis cervical conventionnel a réduit l’incidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus en France. Le dépistage du cancer du col en France n’est pas organisé et reste, en 2006, individuel. Il n’y a pas de registre national mais il existe des registres régionaux dans neuf départements qui sont le BasRhin, le Calvados, le Doubs, l’Hérault, l’Isère, le Haut-Rhin, la Manche, la Somme et le Tarn. Les données épidémiologiques et l’estimation sur l’incidence et la mortalité du cancer du col sont disponibles sur le site de l’Institut de veille sanitaire [1]. On estime les nouveaux cas de cancer du col à 3 387 et les décès à 1 000 par an. Environ 6 millions de frottis par an sont réalisés en France pour une population féminine de 16 millions, âgée de 25 à 65 ans. La couverture est évaluée globalement à 55 % avec des variations selon l’âge : 60 % chez les femmes de 20 à 49 ans et 48 % chez les femmes de 50 à 59 ans [2]. Les frottis sont prélevés dans 95 % des cas par des gynécologues et sont interprétés dans 95 % des cas dans des structures de pathologie privées. Le rythme de dépistage est variable et un nombre non négligeable de femmes n’ont pas de frottis (femmes en situation précaire, immigrées ou ménopausées non substituées). Il existe peu d’études en France permettant d’estimer la part due à une absence de dépistage et la part due à un faux négatif du frottis [3, 4], mais les causes d’échec du dépistage sont les mêmes que dans les autres pays développés. Les femmes qui développent un cancer du col de l’utérus n’ont pas eu de frottis de dépistage ou l’ont eu de manière trop espacée dans 60 % des cas 1
  • 68. 3-1235 ¶ Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus aux États-Unis [5]. Dans 10 % des cas, elles ont eu un frottis mais n’ont pas eu un suivi approprié. Enfin, dans 30 % des cas, elles ont eu un frottis régulier et le cancer est associé à un faux négatif de la cytologie lié au prélèvement ou à l’interprétation [5]. ■ Lecture du frottis du col utérin Des efforts importants ont été faits ces vingt dernières années pour uniformiser les conclusions des comptes rendus de l’examen cytologique du col. Le système de Bethesda est un modèle de réponse qui existe depuis 1988 aux États-Unis et a été réactualisé en 2001 [6]. La Haute Autorité de santé (HAS) a recommandé son utilisation en France en 1998 et a réactualisé ses recommandations en 2002 [7]. Le Tableau 1 décrit le système Bethesda 2001. Il s’applique quelle que soit la technique de prélèvement du frottis. La classification de Papanicolaou doit être abandonnée car elle est obsolète. Qualité du prélèvement Le système de Bethesda insiste sur la qualité du frottis et l’importance d’expliquer au clinicien les raisons qui empêchent l’interprétation correcte du prélèvement. La qualité du prélèvement est essentielle pour détecter la présence de cellules anormales au microscope. On estime qu’un tiers à deux tiers des Tableau 1. Système de Bethesda 2001. Qualité du prélèvement Satisfaisant pour évaluation Non satisfaisant pour évaluation (préciser la raison) Interprétation. Résultats Pas de lésion intraépithéliale ou de cellule suspecte de malignité Micro-organismes (Trichomonas vaginalis ; éléments mycéliens ; anomalies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries de type Actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un herpès simplex) Autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles (inflammation, irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin) Cellules glandulaires bénignes après une hystérectomie Atrophie Anomalies des cellules malpighiennes Atypies cellulaires : – atypies cellulaires malpighiennes : de signification indéterminée (ASCUS) – ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade (ASC-H) Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL), y compris koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1 Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL), y compris dysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant, présence d’éléments faisant suspecter un processus invasif (sans autre précision) Carcinome malpighien Anomalies des cellules glandulaires Atypies endocervicales, endométriales, ou glandulaires Atypies glandulaires ou endocervicales évoquant une néoplasie Adénocarcinome endocervical in situ Adénocarcinome : endocervical, endométrial, extra-utérin, ou d’origine non précisée Autres néoplasies malignes (préciser) Autre : cellules endométriales (chez une femme âgée de plus de 40 ans) Examen automatisé (préciser la technique utilisée et les résultats) Recherche de l’ADN du papillomavirus (préciser la technique utilisée et les résultats) ADN : acide désoxyribonucléique ; ASC-US : atypical squamous cells of undetermined significance ; ASC-H : atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 1 : cervical intraepithelial neoplasia grade 1 ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 2 ou 3 : cervical intraepithelial neoplasia grade 2 ou 3 ; CIS : carcinome in situ. 2 Figure 1. Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade : il existe des koïlocytes au niveau des cellules superficielles. faux négatifs de la cytologie cervicale sont dus à un mauvais prélèvement [8]. Les frottis considérés comme non interprétables correspondent à 1 à 2 % de la totalité des frottis de routine [3]. La raison principale qui empêche l’interprétation de ces frottis est la paucicellularité. Les autres raisons sont la présence d’hématies, d’inflammation ou un défaut de fixation. L’absence de cellules endocervicales peut représenter 6 à 8 % des frottis de routine. L’absence de cellules endocervicales ne correspond plus à un critère qui rend le frottis non interprétable dans le système de Bethesda 2001 mais elle doit être mentionnée dans le compte rendu au clinicien qui décidera de refaire éventuellement le prélèvement en fonction de la situation anatomique de la jonction squamocylindrique. La présence de cellules endocervicales est le témoin d’une bonne représentativité de la jonction squamocylindrique et les cellules endocervicales sont importantes à analyser pour détecter une éventuelle lésion de l’épithélium cylindrique endocervical. Compte rendu des anomalies cytologiques Les lésions précancéreuses et les cancers invasifs sont associés dans 95 % des cas à un papillomavirus humain (human papilloma virus [HPV]) oncogène. L’infection de l’épithélium cervical par un HPV oncogène est le plus souvent latente et ne produit pas de modifications morphologiques. Cette infection peut être productive. Elle est alors caractérisée par la présence de koïlocytes et sa traduction cytologique est la « lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade » (low grade squamous intraepithelial lesion [LSIL]), selon le système de Bethesda (Tableau 1) [6] (Fig. 1). Ces anomalies régressent le plus souvent spontanément. L’infection par un HPV oncogène est aussi associée à des anomalies marquées des cellules basales de l’épithélium malpighien qui définissent la « lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade » (high grade squamous intraepithelial lesion [HSIL]) (Fig. 2). Les HSIL correspondent à des anomalies précancéreuses directes. Les atypies des cellules malpighiennes (atypical squamous cell [ASC]) ont été divisées en atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée (atypical squamous cell of undetermined significance [ASC-US]) qui sont des anomalies mal définies des cellules superficielles (Fig. 3) et en atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (atypical squamous cell cannot exclude HSIL [ASC-H]) qui sont des anomalies mal définies des cellules basales (Fig. 4). L’adénocarcinome in situ (AIS) a été individualisé parmi les atypies des cellules cylindriques (ACC) (Fig. 5). Le centre de regroupement informatique et statistique de données d’anatomocytopathologie en Île-de-France (CRISAPIF) a fait une enquête pour évaluer le pourcentage et la répartition des lésions précancéreuses et des cancers du col de l’utérus en Île-deFrance diagnostiqués par le frottis cervical selon le système de Traité de Médecine Akos
  • 69. Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ¶ 3-1235 Figure 2. Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade : les cellules basales ont des anomalies nucléaires marquées. Figure 3. Atypies des cellules malpighiennes de signification indéterminée : il existe des anomalies nucléaires légères au niveau des cellules superficielles. Bethesda [9]. Le taux de LSIL en 2002 était de 1,5 % et celui de HSIL de 0,30 %. Le taux d’ASC-US était de 1,5 %, taux très inférieur à celui publié dans la littérature nord-américaine [10]. ■ Frottis conventionnel Technique du frottis conventionnel Le frottis devrait être effectué à distance des rapports sexuels (48 heures), en dehors des périodes menstruelles, de toute thérapeutique locale ou d’infection et, si nécessaire, après traitement œstrogénique chez la femme ménopausée. Il faut éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un lubrifiant. Le prélèvement doit concerner la totalité de l’orifice cervical externe et l’endocol. Il est recommandé d’utiliser une spatule d’Ayre associée à une brosse, ou un Cervex Brush® ou une spatule d’Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois au niveau de l’orifice cervical externe et au niveau de l’endocol. Le matériel prélevé est étalé de façon uniforme. La fixation doit être réalisée immédiatement. Performances du frottis conventionnel Les performances du frottis conventionnel ont été analysées par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé Traité de Médecine Akos Figure 4. Atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’exclure une lésion malpighienne de haut grade : il existe des anomalies nucléaires au niveau des cellules basales. Figure 5. Adénocarcinome in situ : les cellules endocervicales ont une disposition radiaire et des noyaux qui ont perdu leur polarité. (ANAES) en 1998 sur des publications sélectionnées entre 1992 et 1998 [11]. La sensibilité varie de 32 à 73 % si le seuil de détection est une LSIL et entre 32 et 98 % si le seuil de détection est une HSIL. La spécificité varie de 40 à 83 % dans le premier cas et de 57 à 82 % dans le second cas. Il existe des limitations méthodologiques pour interpréter ces publications, en raison de la variabilité du matériel de prélèvement utilisé, l’absence de lecture indépendante systématique et la prise d’une biopsie dans un petit nombre de cas après un diagnostic de LSIL. ■ Frottis en milieu liquide Technique du frottis en milieu liquide Le frottis en milieu liquide correspond à un prélèvement qui met les cellules en suspension dans un liquide de conservation. Pour le clinicien, le prélèvement se fait de la même manière que celui du frottis conventionnel en utilisant une brosse en plastique qui peut prélever la jonction squamocylindrique et l’endocol ou en combinant l’usage d’une spatule et d’une brosse endocervicale. Le matériel prélevé est ensuite immédiatement rincé dans le flacon qui contient un fixateur permettant le transport au laboratoire. Une brosse sécable peut être utilisée et 3
  • 70. 3-1235 ¶ Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus laissée dans le flacon. Le clinicien n’a plus à prendre en charge l’étalement qui se fait au laboratoire. Actuellement, deux modalités techniques qui utilisent des automates ont été validées par la Food and Drug Administration (FDA) et sont les plus utilisées. L’une procède par filtration et collection des cellules sous vide sur une membrane avec transfert des cellules sur une lame (procédé ThinPrep® de la Société Cytyc®). L’autre procède par centrifugation et sédimentation à travers un gradient de densité (procédé Prepstain® de la Société Roche Analyse devenue Tripath Imaging® commercialisé en France par la Société Microm ® ). Les techniques Cytoscreen System ® distribuées par la Société SEROA, Turbitec ® (Labonord ® ), CellSlide® (Menarini®) et Papspin® (Shandon®) sont des techniques manuelles de centrifugation et sédimentation qui n’utilisent pas d’automate et qui n’ont pas demandé une validation par la FDA. Elles commencent à s’implanter en Europe depuis 2003. L’étalement en couche mince qui résulte de ces techniques élimine une grande partie des cellules inflammatoires, de la nécrose et des hématies, aboutissant à « un nettoyage » de l’étalement. L’étalement en couche mince permet d’éviter la plupart des artefacts de superposition du frottis conventionnel, mais la dispersion du matériel cellulaire supprime aussi des repères visuels habituels. Les cytologistes ont l’habitude de lire des étalements de cellules fixées dans un milieu liquide pour les urines, les séreuses ou les ovaires. Elle impose une analyse élément par élément et un apprentissage au moins de 6 mois pour réajuster les critères morphologiques. Les cellules ne sont pas aplaties sur le support mais déposées et la taille des éléments et les aspects tinctoriaux s’en trouvent modifiés. Les noyaux ne sont plus hyperchromatiques mais prennent un aspect vésiculaire et les cytoplasmes sont importants pour différencier l’origine cellulaire. Qualité du prélèvement Les performances ont été évaluées par plusieurs agences nationales dont les conclusions sont convergentes quant à l’amélioration de la qualité du frottis. Les frottis non interprétables ou limités par la présence d’inflammation et d’hématies sont statistiquement moins importants avec l’étalement en couche mince qu’avec la méthode conventionnelle [7]. L’absence de matériel cellulaire due à un prélèvement de mauvaise qualité reste aussi fréquente en couche mince qu’en frottis conventionnel. La présence de cellules endocervicales a été évaluée de différentes manières. Dans les études où le prélèvement a été divisé en un étalement conventionnel et où le matériel résiduel a été rincé dans le flacon (split-samples), les cellules endocervicales sont moins nombreuses dans l’étalement en couche mince. Dans les études où la totalité du prélèvement a été rincée dans le flacon (direct-to-vial) et les résultats comparés de manière rétrospective à ceux où l’étalement était fait de manière conventionnelle, l’absence de cellules endocervicales est identique entre les deux méthodes. L’Écosse a été le premier pays européen à intégrer le frottis en milieu liquide dans un programme de dépistage organisé [12]. Cette décision a été prise sur les résultats d’une étude de 70 000 frottis portant sur trois centres. Le calcul coût-efficacité s’est révélé en faveur du frottis en milieu liquide car le taux de frottis inadéquats passe de 7 %, avec le frottis conventionnel, à 1 % avec le frottis en milieu liquide. La définition d’un frottis inadéquat en Écosse et en Angleterre inclut les frottis dépourvus de cellules endocervicales. Cette définition explique le pourcentage élevé de frottis inadéquats du frottis conventionnel. Dans l’étude pilote faite en Angleterre, le taux de frottis inadéquats défini selon les critères du National Health System Cervical Screening Programme (NHSCSP) passe de 9,1 % avec le frottis conventionnel à 1,6 % avec le frottis en milieu liquide [13]. Performances diagnostiques Le consensus n’est pas clairement établi quant à la supériorité par rapport au frottis conventionnel pour identifier les 4 lésions [7]. Cela s’explique en partie par les difficultés méthodologiques d’évaluation des performances de ces tests. Les classifications utilisées en Europe ne sont pas identiques. Les populations choisies sont hétérogènes. Beaucoup d’études ne font que comparer les taux respectifs de détection des anomalies par les deux techniques cytologiques, sans confirmation histologique. L’évaluation de l’ANAES en 2002 a porté sur 17 études avec contrôle histologique et neuf études sans contrôle biopsique. Le taux de détections des LSIL est augmenté de manière significative dans toutes les études. Le taux de détections des HSIL est le plus souvent augmenté mais ne l’est pas toujours de manière significative. Sur les études retenues, la sensibilité est le plus souvent supérieure à celle du frottis conventionnel, mais la différence n’est pas significative. Les données ne permettaient pas de conclure sur la spécificité. Le NICE a évalué la sensibilité du frottis en milieu liquide sur une méta-analyse de 14 études [13]. Avec un seuil de détection LSIL+, la sensibilité était augmentée de 5 % si on incluait l’étude française de Coste et al. [14] et de 12 % sans cette étude. La spécificité du frottis en milieu liquide étudiée sur une métaanalyse de six études n’était pas supérieure à celle du frottis conventionnel. Le taux de détections des anomalies glandulaires de l’étude pilote était équivalent à celui du frottis conventionnel. La productivité a été considérée comme supérieure en raison de la diminution des frottis inadéquats entraînant une diminution des frottis à refaire et du plus grand nombre de frottis en milieu liquide pouvant être lus à l’heure. Les experts du NICE ont donc considéré qu’en prenant en compte le potentiel d’une meilleure sensibilité, d’une diminution des frottis inadéquats et d’une meilleure productivité, la cytologie en milieu liquide pouvait avoir un coût-efficacité en Angleterre malgré un coût supérieur. Le NICE, en octobre 2003, a recommandé l’utilisation du frottis en milieu liquide pour le programme de dépistage du cancer du col en Angleterre et au Paysde-Galles [13]. Les études ont été considérées insuffisantes pour recommander un milieu de conservation plutôt qu’un autre. Parmi les perspectives, il était recommandé de comparer les performances des milieux de conservation et de valider le nombre de cellules par échantillon nécessaire pour établir la qualité du frottis. Le frottis en couche mince a aussi été fait pour permettre une lecture plus efficace par des caméras reliées à un programme sur ordinateur. La lecture automatisée a été conçue pour augmenter la sensibilité de la cytologie en détectant des petites cellules anormales de type malpighien ou glandulaire qui sont difficiles à diagnostiquer en lecture conventionnelle. Cela devrait également augmenter la spécificité en sélectionnant seulement des anomalies reproductibles. Remboursement Les choix de chaque pays doivent être faits sur des études de coût-efficacité qui ne sont pas transposables d’un pays à l’autre. Le frottis en milieu liquide est largement utilisé aux États-Unis où le dépistage par un frottis en milieu liquide tous les 2 ans est considéré comme une méthode efficace [15]. Le surcoût du frottis en milieu liquide est plus ou moins important selon le consommable, l’équipement en matériel et les salaires liés à une technique manuelle ou automatisée. Le remboursement du frottis en milieu liquide en Europe varie d’un pays à l’autre, mais la plupart des systèmes de santé remboursent le frottis en milieu liquide au même prix que le frottis conventionnel. En Écosse, le programme du dépistage a accepté un coût supplémentaire et a choisi de faire la cytologie en milieu liquide par la méthode ThinPrep® dans l’ensemble des laboratoires. En Angleterre, les recommandations de NICE n’ont pas préconisé un milieu de conservation liquide plutôt qu’un autre [13] . Certains pays autorisent que le surcoût soit remboursé par l’assurance privée, comme en Allemagne, en Espagne, en Italie ou au Portugal. Ce surcoût n’est plus autorisé en Suisse depuis avril 2003. En France, le surcoût ne peut être demandé aux mutuelles que dans les structures de pathologie qui travaillent en secteur 2 (droit au dépassement d’honoraires). Traité de Médecine Akos
  • 71. Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ¶ 3-1235 ■ Assurance qualité ASC-H Le moyen idéal de contrôler la qualité des résultats cytologiques serait de relire la totalité ou une grande partie des frottis en utilisant un ou deux observateurs ou en corrélant les résultats à une biopsie faite sous colposcopie. Cela reste bien sûr un modèle qui n’est pas applicable en routine car les femmes ayant un frottis normal n’ont, la plupart du temps, pas de suivi histologique. Les erreurs de lecture ont conduit à des recommandations d’assurance de qualité qui sont uniques à la cytologie. La relecture de 10 % des frottis pris au hasard fait partie des recommandations du Clinical Laboratory Improvement Amendments (CLIA) [16]. La relecture rapide de l’ensemble des frottis et la relecture ciblée d’une population à risque (patientes avec des antécédents de frottis anormaux, séropositives, ayant une maladie sexuellement transmissible) sont considérées comme plus efficaces pour détecter les faux négatifs de la lecture cytologique. Les autres méthodes le plus souvent préconisées pour détecter les faux négatifs de manière rétrospective sont la relecture des antériorités à l’apparition d’une anomalie sur un frottis ou sur une biopsie sous colposcopie. Les frottis anormaux sont relus systématiquement par un pathologiste. Les faux positifs sont plus faciles à déceler car ils entraînent des explorations complémentaires et la corrélation cyto/ histologie est possible. Il n’existe pas en France de contrôle obligatoire des frottis ni d’évaluation quant à la prise en charge des anomalies dépistées. De nombreuses initiatives ont pourtant été prises pour améliorer et évaluer les performances du frottis. L’Association française d’assurance de qualité en anatomie et cytologie pathologiques (AFAQAP) a mis à la disposition des anatomocytopathologistes depuis plusieurs années des cédéroms permettant une autoévaluation des performances diagnostiques avec une réponse selon le système de Bethesda. Ce contrôle de qualité externe est particulièrement utile pour des cytologistes isolés qui n’ont pas l’opportunité de montrer des cas anormaux à leurs collègues. ASC-US Positive Recherche HPV oncogènes Cytologie à 6 mois Négative Cytologie à 1 an Positive Négative Positive Négative Colposcopie Biopsie Cytologie de routine Colposcopie Biopsie Figure 7. Arbre décisionnel. Prise en charge des atypies des cellules malpighiennes (ASC) (d’après www.anaes.fr). ASC-US : atypical squamous cells of undetermined significance ; ASC-H : atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; HPV : human papilloma virus. CIN II-III. Le test HPV est plus sensible que la cytologie et permet de ne faire une colposcopie qu’à environ la moitié des patientes [7, 17]. Le test virologique peut être effectué sur le matériel résiduel d’un frottis en milieu liquide, ce qui évite de reconvoquer la patiente. La colposcopie n’est faite qu’en cas d’un prélèvement HPV positif [7]. Cette approche est privilégiée aux États-Unis pour des raisons de coût-efficacité. En France, devant un diagnostic d’ASC-US (dans 5 à 10 % des cas : CIN 2, CIN 3, exceptionnellement cancer invasif) : trois options sont proposées : une colposcopie d’emblée, un frottis de contrôle 6 mois plus tard ou un test HPV qui est remboursé depuis février 2004 dans cette seule indication [18] (Fig. 6). Devant un frottis ASC-H (dans 40 % des cas : CIN II, CIN III, exceptionnellement cancer invasif), la colposcopie d’emblée est recommandée (Fig. 7). Le test HPV n’est pas recommandé en première intention après un diagnostic cytologique de LSIL car ce test est positif dans plus de 80 % de ces lésions [7]. La persistance d’une LSIL ou la découverte d’une HSIL ou d’un ASC-H sur un frottis fait pratiquer une biopsie sous colposcopie (Fig. 6, 7, 8). Devant une HSIL, la colposcopie d’emblée est recommandée (2 e frottis inutile et dangereux) pour repérer les lésions et orienter les prélèvements qui doivent être de bonne qualité. Si l’intégralité des lésions cervicales, notamment vers le canal endocervical, n’est pas observée, la colposcopie n’est pas satisfaisante et une exérèse à visée diagnostique est recommandée. Le test HPV n’est pas recommandé en France pour le suivi des patientes après conisation mais cette indication est en cours d’évaluation. ■ Conduite à tenir devant un frottis anormal La cytologie conventionnelle ou en milieu liquide permet de dépister des anomalies cytologiques bien définies qui conduisent à une biopsie sous colposcopie qui permet le diagnostic d’un CIN. Le grade I, II, ou III est donné en fonction de la hauteur de la désorganisation de l’épithélium et de la présence d’atypies nucléaires et de figures de mitose anormales. Les CIN de grade II et III ont le potentiel de progresser vers un cancer malpighien invasif. Leur diagnostic et leur traitement permettent de diminuer le nombre des cancers invasifs du col utérin. Dans le cas d’un diagnostic d’ASC-US, des études ont comparé la performance du suivi cytologique et celle de la détection d’un HPV oncogène par les techniques d’Hybrid Capture II ou de polymerase chain reaction (PCR) pour identifier la présence d’un Frottis anormal ASC-H (cf. Fig. 7) Biopsie sous colposcopie ASC-US (cf. Fig. 7) Test HPV Suivi cytologique LSIL (cf. Fig. 8) HSIL Biopsie sous colposcopie ACG Biopsie sous colposcopie + curetage de l' endomètre Figure 6. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique des anomalies cytologiques. ASC-US : atypical squamous cells of undetermined significance ; ASC-H : atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; ACG : atypical glandular cells ; HPV : human papilloma virus. Traité de Médecine Akos 5
  • 72. 3-1235 ¶ Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus LSIL 2 options Colposcopie Satisfaisante et normale Satisfaisante et anormale Cytologie de contrôle à 4-6 mois Négative Cytologie 6 mois plus tard Cytologie à 1 an Positive Biopsie Colposcopie Colposcopie après traitement œstrogénique Positive Négative Non satisfaisante Cytologie 1 an plus tard Non satisfaisante Satisfaisante et anormale Colposcopie Cytologie à 1 an Biopsie Positive Recherche HPV et cytologie Curetage endocol Négative Anormal Cytologie à 2 ans Satisfaisante et anormale Conisation diagnostique Négative/normale Négative/anormale Positive/normale Normal Cytologie à 1 an Positive/ anormale Cytologie et HPV à 1 an Conisation diagnostique Figure 8. Arbre décisionnel. Conduite diagnostique en cas de frottis cervico-utérin avec lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL) (d’après www.anaes.fr). LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HPV : human papilloma virus. de 25 ans, la mise en place du dépistage à partir de cet âge paraît justifiée. Par ailleurs, le risque de cancer du col est maximal chez les femmes de plus de 65 ans et confirme qu’il faut poursuivre le dépistage après 65 ans chez les femmes n’ayant pas bénéficié de frottis avant cet âge. Ces femmes n’ont pas de suivi gynécologique. L’implication particulière des médecins généralistes est donc primordiale car elle constitue une opportunité de bénéficier d’un examen de dépistage dans cette classe d’âge. Quelles que soient les anomalies des cellules glandulaires, une colposcopie avec biopsie dirigée et/ou curetage de l’endocol est recommandée (Fig. 6). Si, de plus, les anomalies des cellules glandulaires sont de type endométrial, un contrôle histologique de l’endomètre est recommandé. Dans le dépistage primaire, l’hypothèse de deux tests négatifs (frottis cervical et test HPV) ayant une valeur prédictive négative proche de 100 % conduirait à espacer l’intervalle de dépistage à 3 ans [19]. Plusieurs études randomisées en cours comparent les résultats du frottis conventionnel et en milieu liquide et le test HPV en dépistage primaire sur une large population. Les résultats prévus en 2007 permettront de conclure sur l’intérêt de cette association. Pour le moment, l’ANAES considère que le dépistage par le test HPV est prématuré [19] . Les ressources devraient d’abord être consacrées à une optimisation des modalités du dépistage pour : • augmenter le taux de couverture ; • améliorer le contrôle de qualité des frottis (prélèvement et lecture) ; • améliorer la prise en charge des patientes ayant un frottis anormal. “ Le dépistage par frottis cervical est un moyen efficace pour diminuer l’incidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus. Ce dépistage doit être fait régulièrement tous les trois ans entre 25 et 65 ans. Le frottis peut être prélevé et étalé sur lame (frottis conventionnel) ou peut être conservé dans un milieu de conservation (frottis en milieu liquide) et techniqué au laboratoire par une méthode de filtration ou de centrifugation. Les anomalies cytologiques nécessitent une prise en charge spécifique définie par l’ANAES. ■ Conclusion Le dépistage du cancer du col de l’utérus par le frottis cervical reste une priorité de santé publique en France [20]. Ce cancer est en diminution dans la plupart des pays européens où le dépistage existe, qu’il soit spontané ou organisé. La plupart des dépistages organisés misent actuellement sur l’amélioration du taux de couverture de la population cible. Le Plan Cancer se propose « d’élargir l’offre de frottis » et de « développer les actions d’information auprès des femmes » [20]. L’organisation d’un dépistage de masse reste probablement la seule façon d’étendre la couverture du frottis à l’ensemble de la population française. Le taux de HSIL augmentant chez les femmes à partir 6 Points essentiels . ■ Références [1] [2] Exbrayat C. Col de l’utérus. In: Évolution de l’incidence et de la mortalité par cancer en France de 1978 à 2000, 2003. (www.invs.sante.fr). RousseauA, Bohet P, Merlière J, Treppoz H, Heules-Bernin B,AncellePark R. Évaluation du dépistage organisé et du dépistage individuel du cancer du col de l’utérus : utilité des données de l’assurance maladie. Bull Epidémiol Hebd 2002;19:8-9. Traité de Médecine Akos
  • 73. Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ¶ 3-1235 [3] Fender M, Schott J, Baldauf JJ, Muller J, Sclund E, Dellenbach P. EVE, une campagne régionale de dépistage du cancer du col de l’utérus. Organisation, résultats à 7 ans et perspectives. Presse Med 2003;32: 1545-51. [4] Mubiayi N, Bogaert E, Boman F, Leblanc E, Vinatier D, Leroy JL, et al. Histoire du suivi cytologique de 148 femmes atteintes d’un cancer invasif du col utérin. Gynecol Obstet Fertil 2002;30:210-7. [5] Sawaya GF, Grimes D. New technologies in cervical cytology screening: a word of caution. Obstet Gynecol 1999;94:307-10. [6] Solomon D, Davey D, Kurman R, Moriarty A, O’Connor D, Prey M, et al. The 2001 Bethesda System. Terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002;287:2114-9. [7] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Recommandations pour la pratique clinique. Conduite à tenir diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus, Paris, 2002. (www.anaes.fr). [8] Martin-Hirsch P, Lilford R, Jarvis G, Kitchener HC. Efficacy of cervical-smear collection devices: a systematic review and metaanalysis. Lancet 1999;354:1763-9. [9] Bergeron C, Cartier I, Guldner L, Lassalle M, Savignoni A, Asselain B. Lésions précancéreuses et cancers du col de l’utérus diagnostiqués par le frottis cervical. Ile de France, enquête CRISAP, 2002. Bull Epidémiol Hebd 2005;2:4-5. [10] Jones BA, Novis DA. Follow-up of abnormal gynaecologic cytology: a College of American Pathologists Q-Probes study of 16,132 cases from 306 laboratories. Arch Pathol Lab Med 2000;124:665-71. [11] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Conduite à tenir diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus. Paris. 1998 (www.anaes.fr). [12] Scottish Cervical Screening Programme. Steering group report on the feasibility of introducing liquid-based cytology, January 2002. (http: //www.show.scot.nhs.uk). [13] National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidance on the use of liquid-based cytology for cervical screening. October 2003. (http: //www.nice.org.uk). [14] Coste J, Cochand-Priollet B, de Cremoux P, Le Galès C, Cartier I, Moliné V, et al. Cross sectional study of conventional cervical smear, monolayer cytology, and human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening. BMJ 2003;326:733-6. [15] Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki AB, Smith RA, Eyre HJ, et al. American cancer society guidelines for the early detection of cervical neoplasia and cancer. Cancer J Clin 2002;52: 342-62. [16] Renshaw AA. Rescreening in cervical cytology for quality control. When bad data is worse than no data or what works, what doesn’t, and why? Clin Lab Med 2003;23:695-708. [17] Arbyn M, Buntinx F, van Ranst M, Paraskevaidis E, Martin-Hirsh P, Dillner J. Virologic versus cytologic triage of women with equivocal pap smears: a meta-analysis of the accuracy to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004;96:280-93. [18] Arrêté du 19 mars 2004 modifiant l’arrêté du 3 avril 1985 fixant la nomenclature des actes de biologie médicale. Journal Officiel du 30 mars 2004. [19] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Évaluation de l’intérêt de la recherche des papillomavirus humains (PVH) dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus, mai 2004. (www.anaes.fr). [20] Plan cancer 2003-2007. (www.plancancer.fr). C. Bergeron (bergeron@pasteur-cerba.com). Laboratoire Pasteur-Cerba, 95066 Cergy-Pontoise cedex 9, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Bergeron C. Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1235, 2007. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels Traité de Médecine Akos Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 7
  • 74. 3-1290 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1290 Guide pratique de la rééducation périnéale D Fernandez L a rééducation périnéale ne doit pas être systématique dans le post-partum. En revanche, en cas d’incontinence urinaire, elle est un traitement efficace, isolée ou en association aux thérapeutiques médicochirurgicales chez la femme plus âgée. © Elsevier, Paris. s Introduction La rééducation périnéale a pour but d’améliorer la statique pelvienne, l’incontinence urinaire et fécale, les béances vulvaires. Cette rééducation permet d’éduquer les patientes et de leur montrer le rôle du périnée, la manière dont il fonctionne au quotidien et comment on peut s’en servir. La rééducation demande une participation volontaire de la patiente quelles que soient les techniques utilisées : travail manuel, biofeedback ou électrostimulation. Elle nécessite aussi la présence constante du rééducateur lors des séances. La rééducation périnéale avec travail manuel, biofeedback et électrostimulation, est proposée en première intention lors du traitement de l’incontinence urinaire plus spécifiquement liée à l’effort. Les meilleurs résultats de cette rééducation urogynécologique sont obtenus sur les prolapsus antérieurs et moyens (cystocèle et hystéroptose). La rééducation, si elle ne modifie pas l’anatomie du plancher pelvien, fait souvent disparaître la gêne fonctionnelle. Il faut prévenir les patientes que la pérennité du résultat est liée à l’autoentretien qu’elles réaliseront. Lors de la première consultation, doivent se créer des relations de confiance indispensables, entre le rééducateur (la sage-femme ou le kinésithérapeute) et la patiente. s © Elsevier, Paris Travail manuel Ce travail a lieu après une information permettant une prise de conscience du plancher pelvien. Il faut s’aider de schémas anatomiques, de glace dans laquelle la patiente peut se voir. La perception manuelle est irremplaçable pour évaluer les tensions et la qualité de la contraction (tableau I). Elle se réalise à l’aide de deux doigts en crochet intravaginaux. On demande un travail actif : contraction des releveurs. Lorsque le testing est supérieur ou égal à 3, un travail contre résistance s’établit par pression plus forte des doigts vaginaux. Enfin, il faut contrôler si le périnée reste tonique au décours d’un effort comme la toux. Ce travail se fera tout en essayant de réduire la lordose lombaire et lors d’une expiration. Tableau I. – Testing des muscles releveurs de l’anus : cotation. Force musculaire La cotation se fait de 0 à 5 comme en kinésithérapie classique 0 Pas de contraction visible ou palpable 1 Contraction très faible ressentie sous le doigt, comme un frémissement très diffıcilement perceptible 2 Contraction faible mais perçue sans aucun doute 3 Contraction bien perçue. Elle n’est pas tout à fait suffısante pour être contrariée par une opposition modérée 4 Contraction d’une bonne force, mais l’opposition que l’on peut y appliquer n’est pas intense 5 Contraction maximale. Résistance à une opposition forte. Les deux doigts de l’examinateur se fatiguent pour effectuer l’opposition Tenue La contraction doit pouvoir être tenue avec une force égale pendant 5 sec On cote la tenue par les qualificatifs : bonne, moyenne, médiocre Fatigabilité La contraction doit pouvoir être répétée avec une même intensité et une bonne tenue, au moins 5 fois de suite Inversions de commande – Il faut noter les ICP : la femme pousse au lieu de contracter ses releveurs – Il faut de même noter les associations (syncinésies) ICP : inversions de commande périnéale. s Électrostimulation Elle permet d’activer les releveurs de l’anus, les systèmes sphinctériens et anaux. Elle inhibe la contraction du détrusor. On utilise une sonde endovaginale avec un courant biphasique de basse fréquence. Cette sonde est achetée en pharmacie, non remboursable par la sécurité sociale. Certains hôpitaux en possèdent et les stérilisent. Le coût d’une sonde est d’environ 230 francs. 1 ‚ Contre-indications à l’électrostimulation – En cas d’accouchement traumatique, il existe un risque de dénervation. On sursoit de quelques mois à la rééducation urogénitale. – Les infections urinaires et les mycoses vaginales sont des contre-indications temporaires. – Le stérilet n’est pas une contre-indication et les règles non plus, mais celles-ci peuvent engendrer une gêne pour les patientes. s Biofeedback C’est une technique comportementale. La patiente participe activement à son traitement et à sa guérison. Elle peut observer, sur l’écran de l’appareil, ses capacités plus ou moins importantes à contracter le périnée. La sonde vaginale est laissée en place et la patiente contracte sur des temps plus ou moins longs. Le reflet de son travail s’inscrit sur un écran lumineux qui la stimule et lui permet de progresser. La présence du rééducateur est indispensable afin de contrôler le travail, de le corriger, de conseiller et d’encourager. La séance doit s’effectuer dans le calme : une grande concentration de la part de la patiente est nécessaire. La patiente doit se prendre en charge et atteindre une performance. Elle doit posséder des capacités de compréhension, de motivation et de concentration. s À qui proposer une rééducation périnéale ? Il est nécessaire que les femmes soient motivées. Seules celles ayant une pathologie le seront. Une femme ayant un testing faible mais aucune symptomatologie urinaire ne sera pas stimulée pour faire cette rééducation contraignante. Cette rééducation s’adresse donc aux patientes ayant une incontinence urinaire prédominante à l’effort, une instabilité vésicale ou urétrale (envie d’uriner au contact de l’eau, excepté sous la douche, fuites lors des rapports qui sont typiques de l’instabilité urétrale), des mictions impérieuses, une incontinence anale (gaz ou selles), une béance vulvaire, des troubles sexuels (dyspareunie, absence de sensation) (fig 1). Cette rééducation peut être associée à un traitement médical en cas d’instabilité vésicale.
  • 75. 3-1290 - Guide pratique de la rééducation périnéale Incontinence urinaire Rééducation Inefficace Efficace Avertir du risque de récidives et continuer les contractions d'entretien BUD (après accouchement attendre 1 an) Si récidive Rééducation Rééducation Inefficace Traitement médical Efficace Proposition de chirurgie 1 Incontinence urinaire. BUD : bilan urodynamique. Elle peut se placer avant ou après une chirurgie traitant cette incontinence. En cas d’opération, des releveurs trophiques et toniques sont un gage de solidité et la poursuite des exercices une prévention des récidives. s Place du bilan urodynamique La pratique d’un bilan urodynamique n’est pas essentielle dans le post-partum ou de première intention lorsqu’une patiente consulte. On attend au moins 1 an après un accouchement pour le pratiquer. Sinon, il sera prescrit en cas d’échec de la rééducation. L’interrogatoire est important et permet souvent de savoir de quel type d’incontinence il s’agit. Le bilan urodynamique peut aider à prendre une décision chirurgicale ou à prescrire un traitement médical associé. de ce dernier. On éduque la patiente à contracter, donc à verrouiller son périnée avant un effort entraînant une fuite (éternuement, port de poids, etc). L’acquisition de cet automatisme amène à modifier ses habitudes de vie pour pérenniser la prévention des récidives. Deux séances hebdomadaires de 40 minutes, avec la présence indispensable du rééducateur, semblent nécessaires pour bien intégrer le schéma du plancher pelvien. Il faut informer la patiente du risque de récidives en cas de fatigue, de froid, de stress, de perte brutale de poids. Les récidives seront plus rapprochées si la femme ne pratique pas une autorééducation régulière. s Rééducation : lieu de parole Les séances de rééducation urogynécologique sont un lieu de relaxation et de parole. Le rééducateur est à l’écoute et il doit aider les patientes à exprimer leurs non-dits ou leurs plaintes. Les patientes évoquent le vécu de l’accouchement et des suites de couches avec des questions sur l’allaitement, le rôle du père, la confiance en soi, la reprise d’une sexualité. D’autres femmes vont évoquer des problèmes liés à la ménopause. La pratique de la rééducation doit, dans ce cas, amener à faire accepter un traitement hormonal substitutif de ménopause si celui-ci n’était pas commencé. D’une façon générale, ces femmes se sentent entendues, soutenues et rassurées. Elles ont espoir de voir se résoudre un problème qui gêne leur vie sociale. Ordonnance de rééducation urogénitale s Conclusion Pratiquer une rééducation périnéale avec sonde endovaginale, électrostimulation et biofeedback : 10 à 15 séances. Une fois cette ordonnance rédigée, le rééducateur remplit une demande d’entente préalable. La sécurité sociale répond dans les 10 jours en cas d’avis défavorable. La rééducation se pratique par une sage-femme ou un kinésithérapeute exerçant en institution ou en activité libérale. Le remboursement est à 70 % lorsque la rééducation est pratiquée par une sage-femme et à 60 % lorsqu’elle est pratiquée par un kinésithérapeute. Il faut entre 10 et 15 séances généralement pour obtenir une prise de conscience périnéale, un automatisme du verrouillage périnéal et une efficacité La rééducation urogynécologique est avant tout un examen manuel nécessitant une participation de la patiente et du rééducateur, et il est inadmissible de pratiquer un branchement systématique de sonde et de quitter la pièce. Ce type de rééducation devient alors inefficace et les patientes doivent être prévenues de cet état de fait, afin qu’elles ne persistent pas dans une rééducation qui deviendrait alors inefficace. Une fois que les patientes auront acquis la capacité de contracter leur périnée de façon volontaire, elles devront continuer à effectuer des contractions volontaires spontanément, sans avoir recours à l’électrostimulation. Pour que ces différentes méthodes de rééducation réussissent, il faut un bon contact avec les patientes, un suivi sérieux et une bonne motivation. s Dominique Fernandez : Sage-femme, service de gynécologie-obstétrique du Pr René Frydman, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : D Fernandez. Guide pratique de la rééducation périnéale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1290, 1998, 2 p 2
  • 76. 3-1300 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1300 Hémorragie génitale M Cosson L e traitement chirurgical, dans le cadre de ménorragies répétées, n’est jamais une urgence. Une décision chirurgicale sera d’autant mieux supportée et comprise par la patiente si elle a été précédée de plusieurs tentatives médicales bien menées. © 1999 , Elsevier, Paris. s Introduction Les saignements d’origine génitale sont un motif fréquent de consultation en gynécologie. Quelle que soit l’étiologie de ces saignements, il est indispensable de savoir confirmer, dans un premier temps, l’origine génitale de ces saignements, puis d’apprécier la gravité de ces hémorragies et leur retentissement général, notamment en cas d’hémorragie aiguë. Tout saignement d’origine génitale avant la puberté ou après la ménopause doit être considéré comme anormal. Chez les patientes en âge de procréer, il est essentiel de diagnostiquer une éventuelle grossesse, en raison des étiologies bien spécifiques de ces métrorragies en début de grossesse et de l’urgence habituelle de leur prise en charge. En dehors de la grossesse, il est parfois difficile de faire la distinction entre saignements anormaux et règles normales. En fonction d’une part de l’âge des patientes et d’autre part des caractéristiques de ces saignements, on distinguera les saignements survenant en dehors des règles (métrorragies) des règles anormales (ménorragies) chez les femmes en période d’activité génitale. Les étiologies sont très nettement différentes dans ces trois groupes et la démarche diagnostique doit donc être adaptée. s © Elsevier, Paris Règles normales et anormales Chez une patiente en période d’activité génitale, il est indispensable de savoir faire la distinction entre des saignements anormaux et des règles normales. Cette distinction n’est pas toujours facile, pour la patiente comme pour le médecin, et il nous a donc paru intéressant de rappeler quelques chiffres. On considère que des règles normales durent en moyenne 4,7 jours, neuf patientes sur dix présentant des règles de moins de 8 jours. Des cycles de plus de 42 jours ou de moins de 21 jours et des règles durant plus de 7 jours doivent être considérés comme anormaux, particulièrement chez des femmes réglées depuis plus de 2 ans. La perte sanguine moyenne au cours d’un cycle est estimée à 35 mL, alors que des pertes répétées supérieures à 80 mL seront à l’origine de l’installation progressive d’une anémie. Les anomalies des règles peuvent donc être classées comme sur le tableau I. Tableau I. – Définitions. Abondance des règles Régularité des cycles Durée des règles Ménorragies ## Réguliers # Métrorragies ⊥ Irréguliers En dehors des règles ⊥ Hyperménorrhée ## Réguliers ⊥ Hypoménorrhée && Réguliers ⊥ Oligoménorrhée ⊥ Fréquence & ⊥ Pollakiménorrhée ⊥ Fréquence# ⊥ Polyménorrhée ⊥ ⊥ # s Appréciation du retentissement des hémorragies génitales ‚ Diagnostic de gravité d’une hémorragie aiguë Hémorragie aiguë Évaluer l’importance de l’hémorragie. Surveiller les signes de choc, d’anémie. Vérifier l’origine génitale de l’hémorragie. Rechercher une cause évidente (vulvovaginale, cervicale). Chez une patiente consultant dans le cadre d’une hémorragie génitale abondante, la recherche de l’étiologie de cette hémorragie passe au second plan. Le premier élément à rechercher est d’une part son abondance et d’autre part son retentissement sur l’état clinique de la patiente. Ce retentissement peut consister, en cas d’hémorragie de très grande abondance, en une chute de la tension artérielle, associée à des signes de collapsus cardiovasculaire. Parfois, une anémie d’installation progressive a fragilisé la patiente et une hémorragie d’abondance moyenne suffira à entraîner une décompensation. Le bilan comme le traitement seront réalisés en hospitalisation après prise en charge du choc cardiovasculaire par mise en place d’une voie d’abord 1 veineuse et réanimation adaptée. Le traitement gynécologique consiste, en cas de persistance de l’hémorragie génitale, en un curetage utérin hémostatique en cas d’urgence. En cas d’hémorragie persistante sans retentissement, on préférera un traitement par œstrogènes, en général par voie intraveineuse ou per os, qui permet de contrôler l’hémorragie en quelques heures par stimulation de la croissance de l’endomètre. Ce n’est qu’une fois l’état de la patiente stabilisé qu’on pourra se préoccuper de l’étiologie de ces saignements. ‚ Tolérance des hémorragies chroniques Certaines patientes consulteront en dernier recours après des années de saignements responsables d’une anémie, alors que d’autres patientes consulteront après deux ou trois cycles d’abondance à peine supérieure à la normale. Il a ainsi pu être établi que jusqu’à 50 % des patientes consultant pour une hyperménorrhée ont en réalité des règles normales. À l’inverse, jusqu’à 40 % des patientes présentant une hyperménorrhée avec des règles supérieures à 80 mL considèrent qu’elles ont des règles normales. Le risque peut donc être d’une part de traiter abusivement certaines femmes qui ont en réalité des règles d’abondance normale, d’autre part de sous-estimer le retentissement possible des métrorragies chez d’autres patientes. L’évaluation subjective par la patiente a le mérite de tenir compte de son histoire personnelle, de sa tolérance personnelle aux saignements, et donc de correspondre à sa qualité de vie. Le risque est de s’acharner à traiter des saignements d’abondance normale mal tolérés psychologiquement, avec les
  • 77. 3-1300 - Hémorragie génitale mauvais résultats que l’on peut imaginer, au point parfois de finir par proposer une hystérectomie « abusive ». Hémorragie chronique Évaluer l’importance des saignements. Évaluer leur retentissement. Recherche de traitements associés, de dispositif intra-utérin (DIU). Caractères des hémorragies. Examen clinique. Échographie pelvienne + endosonographie ou hystéroscopie ambulatoire. Il est donc essentiel de posséder quelques critères objectifs qui permettront, dans certaines situations embrouillées, d’apprécier la nécessité de la prise en charge médicale. Il ne peut être question de proposer systématiquement une évaluation objective basée sur l’extraction par élution dans la soude de l’ensemble des protections utilisées durant la période menstruelle. De même, l’évaluation objective par table visuelle permettant de comptabiliser, avec une bonne corrélation, les protections en fonction de leur nombre et de leur degré de souillure reste difficile à imposer systématiquement. En cas de règles d’abondance normale, on considère que trois à cinq protections par jour sont nécessaires. Un interrogatoire bien orienté suffira donc le plus souvent, en insistant plus particulièrement sur les événements survenant durant la nuit. L’utilisation d’une double protection, d’une serviette éponge ou d’une alèse isolant le matelas signent l’hyperménorrhée authentique. De même, l’existence d’une anémie ferriprive ou d’une insuffisance martiale caractérise de façon certaine une mauvaise tolérance à des hémorragies chroniques. Le recours aux échelles visuelles, voire à l’évaluation biochimique, ne seront alors indiquées qu’en cas de doute. s Démarche diagnostique En dehors de toute situation d’urgence, la principale préoccupation reste le diagnostic de l’étiologie de ces saignements génitaux afin de tenter de proposer un traitement médical efficace. ‚ Interrogatoire Après avoir estimé l’abondance et vérifié l’origine génitale des saignements, l’interrogatoire s’attache à caractériser le type des saignements que présente la patiente. Le caractère primaire de ces saignements (existant depuis les premières menstruations) peut orienter vers une anomalie de la coagulation, alors qu’une origine secondaire sera plus en faveur d’une étiologie organique. Les troubles du cycle associés sont recherchés systématiquement (tableau I). L’association d’un syndrome prémenstruel marqué évoque ainsi une insuffisance lutéale. On recherche également l’association de douleurs pelviennes, de signes urinaires ou digestifs, et bien entendu les antécédents familiaux et personnels de la patiente, en insistant sur les traitements utilisés, particulièrement hormonaux ou anticoagulants. On doit absolument penser à vérifier l’existence de moyens de contraception, de rapports sexuels récents et la date des dernières règles Tableau II. – Examen clinique et paraclinique. Examen clinique - Importance des hémorragies - Pouls, TA, signes de collapsus - Examen gynécologique Examen paraclinique (en cas de doute) - β-HCG plasmatique - ± NFS - Échographie pelvienne par voie endovaginale TA : tension artérielle ; NFS : numération formule sanguine. 1 Démarche diagnostique devant une hémorragie en période d’activité génitale. DIU : dispositif intrautérin. Hémorragie en période d'activité génitale Examen clinique Pas de cause évidente Causes évidentes Cervicovaginale. Fibromyomes β-HCG plasmatique Échographie endovaginale β-HCG négatif β-HCG positif Grossesse évolutive Fausse couche spontanée Menace d'avortement Môle hydatiforme Grossesse extra-utérine Hémorragie organique Hémorragie fonctionnelle Utérus Fibrome Polype Adénomyose DIU Cancer normales. Le moindre doute quant à une éventuelle grossesse doit entraîner une vérification biologique. ‚ Examen clinique Un examen clinique général est bien entendu indispensable (tableau II) et comprend plus particulièrement un examen gynécologique associant palpation abdominale, inspection vulvaire et périnéale, toucher pelvien bimanuel, et examen du col et du vagin au spéculum à chaque fois que cela est possible. L’examen clinique doit permettre dans un premier temps de vérifier l’origine génitale des hémorragies si elles sont en cours, en excluant une origine rectale ou vésicale éventuelle. Il permet de rechercher une cause générale, voire une grossesse, et également d’éliminer une origine gynécologique évidente vulvovaginale ou cervicale. En dehors du cadre de l’urgence, toute consultation sera le prétexte à la réalisation d’un examen clinique complet, notamment un examen des seins, et en dehors de périodes d’hémorragie importante, la réalisation de frottis cervicovaginaux. Cet examen clinique est un préalable indispensable et devrait toujours précéder la réalisation d’examens paracliniques. Chez une patiente vierge, l’examen au spéculum et le toucher vaginal sont remplacés par un toucher rectal et un examen au spéculum de vierge. ‚ Examen paraclinique Il n’est pas toujours nécessaire, mais on réalisera systématiquement un dosage sanguin de β-HCG si l’on suspecte une grossesse débutante (tableau II). Une échographie pelvienne par voie endovaginale avec étude fine de la structure et de la 2 Annexes Endométriose Salpingite Tumeur vascularisation de l’utérus et des annexes, ainsi que de la cavité utérine, vient compléter le bilan à chaque fois qu’elle est possible. L’échographie peut être couplée à une endosonographie, avec injection de sérum physiologique dans la cavité utérine en cours d’échographie vaginale, ce qui permet d’obtenir une analyse plus fine de la muqueuse utérine et du contenu de la cavité utérine. Une hystéroscopie diagnostique permet également de vérifier le contenu utérin et de réaliser dans le même temps une biopsie dirigée, le tout au moyen d’un hystéroscope souple en ambulatoire. Un bilan de coagulation et une numération plaquettaire sont nécessaires en cas de suspicion de troubles de l’hémostase. Une numération formule sanguine avec dosage de la sidérémie peut enfin être utile afin d’évaluer le retentissement d’hémorragies chroniques. Deux figures viennent résumer la démarche diagnostique, la hiérarchie des différents examens complémentaires et les principaux diagnostiques, que ce soit chez les femmes en période d’activité génitale (fig 1) ou après la ménopause (fig 2). s Diagnostic étiologique Une description exhaustive des différentes étiologies des hémorragies génitales serait indigeste et superflue. Plusieurs tableaux résument les principales indications en fonction de l’âge des patientes (tableaux III, IV). Un rappel concernant les étiologies les plus fréquentes paraît suffisant.
  • 78. Hémorragie génitale - 3-1300 Hémorragie postménopausique 2 Démarche diagnostique devant une hémorragie postménopausique. Examen clinique Pas de cause évidente Biopsie d'endomètre Échographie vaginale + endosonographie Hystéroscopie Utérus Causes évidentes Vulve (ulcération ou cancer) Vagin (vulvovaginite, tumeur) Col utérin (polype, cancer) Annexes Tumeur de l'ovaire Cancer de la trompe Cancer de l'endomètre Fibrome Polype Sarcome Causes fonctionnelles Hyperplasie de l'endomètre Atrophie de l'endomètre Tableau III. – Principales étiologies des métrorragies. En période prépubaire À l’adolescence En période de reproduction et de périménopause Tableau IV. – Causes d’hémorragie génitale. En période de ménopause - Lésions d’endomètre : - cancer - atrophie - polype - hyperplasie - Traitement hormonal - Vaginite atrophique, lésions vulvovaginales : - cancer du col - cancer de la vulve - cancer du vagin L’examen clinique et le bilan paraclinique sont destinés à éliminer une origine organique qui nécessiterait un traitement adapté, les causes fonctionnelles ou idiopathiques restant un diagnostic d’exclusion. En l’absence de diagnostic évident après un examen clinique et paraclinique bien conduit, un avis spécialisé paraît nécessaire. Nous aborderons dans un premier temps les distinctions entre hémorragies idiopathiques, fonctionnelles et - Lésions vulvovaginales - Corps étranger, traumatisme - Puberté précoce - Tumeur - Abus sexuel - Anovulation - Grossesse - Traitement hormonal - Coagulopathie - Infection cervicale ou pelvienne - Anovulation - Grossesse - Traitement hormonal - Fibromyomes - Adénomyose - Polype endo-utérin, hyperplasie - Pathologie cervicale - Anomalie de la fonction thyroïdienne organiques, avant de rappeler les principales causes d’hémorragies génitales en fonction de l’âge des patientes. ‚ Hémorragies fonctionnelles Elles sont liées à un déséquilibre hormonal plus qu’à l’existence de lésions organiques. Ces déséquilibres hormonaux sont liés à un cycle anovulatoire ou à une insuffisance lutéale sévère. L’hémorragie est alors secondaire à une hyperœstrogénie relative, responsable d’une altération de l’endomètre avec hyperplasie muqueuse. Le diagnostic peut être posé en échographie, ou mieux par une hystéroscopie diagnostique ambulatoire avec biopsie muqueuse, couplée éventuellement à un dosage sanguin de la progestérone en milieu de phase prémenstruelle. ‚ Hémorragies organiques Devant toute hémorragie génitale, la première préoccupation sera d’éliminer une cause organique, et tout particulièrement de ne pas passer à côté d’un cancer génital. L’examen clinique doit permettre de s’orienter dans la plupart des cas et de diagnostiquer 3 toute cause vulvaire, vaginale ou cervicale. On recherche tout particulièrement un cancer de la vulve, du vagin ou du col, mais les causes locales les plus fréquentes sont infectieuses ou à type de dysplasies ou de polypes. Les infections aiguës génitales, vaginite, salpingite, endométrite ou cervicite, sont fréquentes. On recherchera également des lésions du col comme un ectropion surinfecté, une dysplasie ou un polype du col. Certaines lésions utérines ou annexielles peuvent être dépistées par l’examen clinique. Le toucher bimanuel peut permettre de faire le diagnostic de léiomyomatose utérine importante ou de masse annexielle, alors que des lésions plus modestes ou des pathologies endo-utérines ne seront diagnostiquées que par des explorations hystéroscopiques et échographiques. La léiomyomatose est la cause la plus fréquente de ménométrorragies, en particulier lorsqu’il existe une localisation sous-muqueuse ou un polype endo-utérin. Néanmoins, on retrouve des fibromes chez 50 % des femmes de plus de 35 ans, la majorité restant asymptomatique et le lien entre fibrome et hémorragies n’est pas toujours facile à affirmer. De plus, il n’existe habituellement pas de corrélation entre le volume des fibromes et l’importance des saignements observés. Par ordre de fréquence, l’adénomyose est la deuxième cause de saignement organique en période d’activité génitale. Enfin, on peut retrouver une cause endo-utérine comme un cancer de l’endomètre, voire un polype endo-utérin. Certaines pathologies générales peuvent être à l’origine d’hémorragies génitales, en particulier les diathèses hémorragiques constitutionnelles ou acquises, ainsi que les maladies de système. L’hypothyroïdie, le lupus érythémateux ou l’insuffisance hépatique peuvent également être en cause. Enfin, on doit toujours rechercher une cause iatrogène à l’interrogatoire, comme la prise d’anticoagulants ou certains contraceptifs oraux miniou microdosés (tableau V), sans oublier un éventuel DIU (tableau VI). ‚ Hémorragies idiopathiques On gardera dans cette catégorie toutes les hémorragies sans cause organique chez des patientes présentant une fonction ovarienne normale. Elles concernent, d’après Dargent, environ la moitié des patientes présentant des ménométrorragies sans étiologie organique. Tableau V. – Traitement hormonal et hémorragie utérine. - Pilule œstroprogestatif par atrophie de l’endomètre (arrêt ou oubli) - Progestatif de synthèse ou progestatif microdosé (atrophie de l’endomètre) - Traitement hormonal de la ménopause : • Séquence progestatif trop courte = hyperplasie de la muqueuse • Doses progestatif trop fortes = atrophie de la muqueuse Tableau VI. – Métrorragies intra-utérin (DIU). sur dispositif - Fréquentes - # volume et durée surtout les premiers mois - Métrorragies intermenstruelles - Traitement médical symptomatique - DIU en cas de résistance
  • 79. 3-1300 - Hémorragie génitale L’étiologie des saignements d’origine génitale varie en fonction de l’âge des patientes (tableau IV). Périodes prépubertaire et pubertaire Les causes fonctionnelles sont les plus fréquentes, liées dans l’immense majorité des cas à l’existence de cycles anovulatoires. On estime que jusqu’à 5 % des jeunes filles présentent des ménorragies fonctionnelles. On considère que les jeunes femmes verront leur cycle se régulariser d’autant plus tôt que la date de leurs premières règles a été précoce. Ainsi, lorsque les premières règles surviennent avant l’âge de 12 ans, on atteint le pourcentage de 50 % de cycles ovulatoires au bout de 1 an, contre 3 ans lorsque les premières règles sont apparues après l’âge de 13 ans. Le risque de cycles anovulatoires est augmenté en cas de pathologie générale thyroïdienne ou diabétique, d’usage de drogue ou d’alcool, d’anorexie, de boulimie, ou d’activité physique excessive. Un examen clinique soigneux est néanmoins nécessaire associant, lorsque cela est possible, la mise en place d’un spéculum de vierge, un toucher unidigital, voire un toucher rectal. Un test de grossesse doit être effectué au moindre doute. Il faut savoir rechercher un trouble de la crase sanguine en cas d’anomalies prolongées. On sait qu’il existe des métrorragies physiologiques dans les jours suivant la naissance par privation des œstrogènes d’origine maternelle. Il est rare d’observer des saignements génitaux avant l’apparition des caractères sexuels secondaires et il faut alors réaliser un bilan soigneux chez les jeunes filles prépubères. En période prépubertaire, une irritation vulvaire peut être responsable d’un prurit et de lésions d’excoriation hémorragiques. Une puberté précoce est possible mais rare en l’absence de caractères sexuels secondaires. Certains rhabdomyosarcomes vaginaux peuvent se révéler par une hémorragie génitale. Enfin, il faut savoir rechercher par un examen, au besoin grâce à un endoscope, sous anesthésie générale, un corps étranger intravaginal ou une origine traumatique, en ayant alors toujours à l’esprit le risque d’abus sexuels. Un examen spécialisé doit être demandé au moindre doute. Période d’activité génitale (fig 1) ¶ Penser à la grossesse Il est indispensable devant des saignements d’origine génitale chez une femme en période d’activité génitale d’éliminer une grossesse. Les étiologies des métrorragies du premier trimestre de grossesse ne font pas partie du sujet qui nous préoccupe. Rappelons néanmoins que toute hémorragie en début de grossesse constitue une urgence dont le bilan et le traitement doivent être réalisés en urgence. L’examen clinique, le dosage sanguin de β-HCG plasmatique quantitatif et l’échographie pelvienne par voie endovaginale en constituent le trépied diagnostique, indispensable à réaliser en urgence. Après avoir éliminé par un examen clinique un diagnostic différentiel urinaire ou digestif, ainsi que les causes locales de saignements vulvaires, vaginaux ou cervicaux, le diagnostic se partage entre une fausse couche spontanée, une menace d’avortement avec grossesse encore évolutive, une grossesse extra-utérine, voire une grossesse môlaire de survenue rare. En dehors des cas, fréquents, de menace d’avortement sur grossesse évolutive ou de fausse couche précoce certaine, un avis spécialisé semble nécessaire. Les patientes présentant un tableau clinique douteux chez lesquelles une grossesse extra-utérine ne peut être éliminée, doivent bénéficier d’une surveillance rapprochée avec répétition du trépied diagnostique tous les 2 jours ou en hospitalisation en fonction de l’état clinique et des possibilités de surveillance. ¶ En dehors de la grossesse Chez les femmes en période d’activité génitale, ce sont les étiologies organiques qui prédominent, et particulièrement les fibromyomes et l’adénomyose. La principale préoccupation est de ne pas négliger une lésion cancéreuse de la vulve et surtout du col utérin, de l’endomètre, voire plus rarement de la trompe ou de l’ovaire. Les lésions bénignes sont fréquentes, à type d’ectropion, de dysplasie ou de polypes. Enfin, les causes infectieuses se rencontrent également, comme les vaginites aiguës, l’endométrite, les cervicites ou les salpingites aiguës. En préménopause, les causes fonctionnelles sont à nouveau fréquentes, liées à l’existence de cycles anovulatoires. La survenue d’hémorragies génitales chez une femme sous contraception orale est fréquente et normale les 2 ou 3 premiers mois. L’usage de microou macroprogestatifs est souvent à l’origine d’atrophie de l’endomètre, responsable de saignements répétés de faible abondance. L’arrêt ou l’oubli de la pilule peuvent être cause de saignements. Enfin, certains œstroprogestatifs peuvent être responsables d’atrophie de l’endomètre. Le remplacement durant un cycle ou deux par une pilule séquentielle est préconisé avant de changer de type de pilule. Les patientes chez qui on met en place un DIU doivent être averties du risque de règles plus abondantes, particulièrement au cours des premiers mois. Cette tendance s’atténue les mois suivants, mais les règles restent encore souvent légèrement augmentées, en durée comme en abondance. Le DIU au lévonorgestrel est souvent responsable durant les 3 premiers mois de métrorragies irrégulières, avant de diminuer ensuite la durée et l’abondance des règles. Métrorragies postménopausiques (fig 2) Par ordre de fréquence, elles sont liées à la prise d’œstrogènes, ou à l’inverse, à une atrophie de l’endomètre, voire à une vaginite atrophique. Ces deux causes représentent plus de la moitié des patientes. Néanmoins, étant donné leur gravité, les causes cancéreuses sont les plus redoutées, que ce soit les cancers de l’endomètre, les cancers du col utérin, les sarcomes utérins, voire les tumeurs annexielles. On peut également rencontrer des pathologies bénignes comme les hyperplasies de l’endomètre ou les polypes, ainsi que des causes traumatiques. s Indications thérapeutiques On peut distinguer, de façon un peu artificielle, le traitement des hémorragies en urgence ou au long cours. Dans le premier cas, on peut faire appel au curetage hémostatique ou aux œstrogènes. Le traitement au long cours peut être d’une part médical (progestatifs ou antifibrinolytiques), ou d’autre part chirurgical (curetage utérin, embolisation du fibromyome, myomectomie, endométrectomie, hystérectomie). Bien entendu, le traitement des saignements d’origine génitale est fonction de l’étiologie qui a été retrouvée lors du bilan diagnostique. Nous ne revenons pas dans ce chapitre sur le traitement des cancers gynécologiques ou sur le traitement des infections d’origine génitale qui sont traités dans les chapitres correspondants. 4 Toute pathologie bénigne déformant la cavité utérine, de type fibrome, polype ou hyperplasie de l’endomètre, relève d’un traitement d’exérèse par hystéroscopie. Les pathologies les plus fréquemment responsables de ménorragies comme les fibromes, l’adénomyose ou les hémorragies fonctionnelles, relèvent classiquement d’une tentative de traitement médical. Ce n’est qu’en cas d’échec du traitement médical qu’un traitement chirurgical peut être envisagé. ‚ Traitement en urgence En cas d’hémorragie génitale menaçant le pronostic vital, un curetage hémostatique s’impose. Il permet la plupart du temps de venir à bout de l’hémorragie et ce pour plusieurs semaines. L’analyse des débris curetés en anatomopathologie peut permettre de préciser le diagnostic. Le curetage se fera le plus souvent sous anesthésie générale ou sous anesthésie locale. Les œstrogènes peuvent être utilisés en injection intraveineuse en cas de saignements importants. On utilise alors des œstrogènes conjugués de type Prémarint 20 mg toutes les 6 heures, à trois reprises. On peut utiliser aussi, par voie orale, l’éthinyl-œstradiol de 50 à 150 µg en fonction de l’hémorragie. Le résultat sera alors moins rapide. Il est essentiel en cas de traitement par œstrogènes de prendre le relais avec l’administration de progestatifs, l’hémorragie risquant de reprendre de façon aussi importante en cas d’arrêt brutal du traitement par œstrogènes. ‚ Traitement au long cours Ces traitements sont présentés dans les tableaux VII et VIII. Progestatifs Ils sont utilisables en cas d’hémorragie importante, mais les saignements ne diminuent qu’au bout de 2 ou 3 jours de traitement. En relais d’un traitement par œstrogènes, on préférera l’utilisation d’un norstéroïde, à la dose de 2 à 4 comprimés par jour durant un minimum de 15 à 20 jours après l’arrêt des saignements. Les patientes doivent être averties que les règles suivant l’arrêt des progestatifs sont habituellement très abondantes. Tableau VII. – Traitement symptomatique des hémorragies fonctionnelles. - Acide tranexamique Exacylt Spotoft 2 à 4 g/24 heures en 2 ou 3 prises, 3 à 5 jours, contre-indication : thromboembolies - Acide méfénamique Ponstylt 500 mg3 par jour, 3 à 5 jours - DIU au levonorgestrel Mirenat 52 mg norgestrel, 20 µg de lévonorgestrel /24 heures - Progestatif de synthèse Luténylt 2 comprimés/j, 500 mg, 15e au 24e jour du cycle, jusqu’à 20 j/mois - Endomètrectomie DIU : dispositif intra-utérin. Tableau VIII. – Traitement des hémorragies sur fibrome. - En cas d’insuffısance lutéale : Acide tranexamique ou progestatifs de synthèse - Pas d’insuffısance lutéale : embolisation artérielle ou myomectomie - Hystérectomie vaginale DIU : dispositif intra-utérin.
  • 80. Hémorragie génitale - 3-1300 Les progestatifs de synthèse sont également utilisés afin de lutter contre une hyperœstrogénie. On utilise alors un traitement des hémorragies fonctionnelles. On préférera l’utilisation de progestatifs du 16e au 24e jour du cycle. Les doses nécessaires sont à adapter en fonction de la symptomatologie, en débutant à la dose de deux comprimés par jour, dose qui peut être diminuée à un comprimé par jour, voire augmentée. Il a été démontré que la progestérone naturelle permet d’obtenir des résultats identiques à ceux obtenus avec un progestatif de synthèse dans les cas de ménométrorragies fonctionnelles vraies. On peut être amené à prescrire des cures plus longues, de 12, 15, voire 20 jours. Les résultats du traitement progestatif dans les cas de ménorragies fonctionnelles vraies sont excellents avec plus de 90 % de guérison. Malheureusement, à l’arrêt du traitement, la récidive est presque inéluctable. Enfin, on estime que de un quart à un tiers des patientes environ abandonnent après 6 mois de traitement, en raison de la mauvaise tolérance à ces progestatifs. Antifibrinolytiques L’utilisation de progestatifs dans le cas de ménométrorragies idiopathiques vraies peut permettre d’améliorer la symptomatologie, mais cet effet est tout à fait variable. Dans ces indications, les résultats sont moindres que ceux obtenus, en particulier avec les antifibrinolytiques. L’utilisation des antifibrinolytiques permet de réduire le processus de fibrinolyse et de diminuer le saignement menstruel. Plusieurs médicaments sont utilisés, en particulier l’acide tranexamique. On peut proposer l’utilisation d’Exacylt à la dose de 6 mg/j pendant les 3 premiers jours des règles, puis à dose décroissante jusqu’à la fin du saignement. Il est également possible de proposer l’utilisation de Spotoft. Ces traitements permettent d’obtenir une réduction objective des saignements dans plus de 50 % des cas, et sont donc aussi efficaces dans les traitements de ménométrorragies idiopathiques que les progestatifs, et le plus souvent mieux tolérés. L’utilisation au long cours de ces traitements pourrait être responsable d’accidents thromboemboliques, mais cette donnée n’a jamais été démontrée. Anti-inflammatoires non stéroïdiens Leur utilisation permettrait de rétablir le ratio prostaglandines E2 et F2 qui est altéré chez les patientes présentant des ménométrorragies idiopathiques. Il a été démontré que l’utilisation d’acide méfénamique de type Ponstylt à la dose de 200 mg trois fois par jour, durant 3 à 5 jours permet de diminuer les saignements chez plus d’un quart des femmes présentant des ménométrorragies idiopathiques. Ils sont alors aussi efficaces que les progestatifs et mieux tolérés, mais échouent plus d’une fois sur deux. Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel La libération intra-utérine de lévonorgestrel permet d’obtenir un effet local avec une diminution significative de l’abondance de l’écoulement menstruel. Il a été démontré qu’après 3 mois de mise en place, le Mirénat qui contient 52 mg de lévonorgestrel et libère pendant 5 ans 20 µg de lévonorgestrel par 24 heures, permet de réduire les pertes sanguines moyennes de près de 86 %. Plus de 15 % des patientes sont améliorées sous traitement. En cas d’échec ou de mauvaise tolérance aux progestatifs par voie générale, la mise en place de ce type de dispositif paraît tout à fait souhaitable dans les cas de ménométrorragies fonctionnelles ou idiopathiques, voire même de pathologies organiques bénignes, avant d’envisager une solution médicale. ‚ Traitements chirurgicaux Hystérectomie Elle reste à l’heure actuelle l’intervention gynécologique la plus pratiquée chez la femme. Toutes les études et audits effectués dans divers pays ont montré que la fréquence de l’hystérectomie peut et doit être réduite. Si on se place en dehors des indications carcinologiques, l’hystérectomie réalisée pour ménométrorragie avec mauvaise tolérance chronique peut toujours être précédée d’un traitement médical, voire d’un traitement chirurgical conservateur. Il ne s’agit pas d’une intervention urgente et l’on doit donner le temps de la réflexion aux patientes. Réalisée dans le cadre d’une pathologie bénigne, elle peut être réalisée par voie vaginale neuf fois sur dix, pour peu que l’on sache utiliser une assistance cœlioscopique. Il s’agit alors d’une intervention rapide (1 heure) dont l’hospitalisation est courte (3 jours) et dont la durée de convalescence varie entre 3 et 5 semaines. Embolisation des fibromes ou myomectomie Le traitement des fibromes avec conservation de l’utérus est toujours possible en l’absence de pathologie myométriale associée chez la femme, mais expose au risque de récidive secondaire. L’embolisation artérielle des fibromes se réalise sous anesthésie locale en radiologie interventionnelle mais est encore en cours d’évaluation et n’a pas encore été confrontée à la chirurgie dans une étude randomisée. La myomectomie, qu’elle soit réalisable par voie abdominale, vaginale, cœlioscopique ou hystéroscopique, est une technique simple. Ces interventions ne doivent être réalisées que si le fibrome est symptomatique. La myomectomie ou l’embolisation sont préférées chez les femmes désirant une grossesse ou désirant conserver leur utérus malgré le risque de récidive. Endométrectomie L’ablation de l’endomètre peut être réalisée par photocoagulation au laser, électrocoagulation ou électrorésection, voire thermocoagulation. Il existe un consensus pour considérer qu’il s’agit de la procédure idéale dans le cas où des ménométrorragies inexpliquées persisteraient malgré un traitement médical bien conduit. Le taux de complications opératoires est faible, aux alentours de 6 %. Le taux d’échec de cette technique est d’environ 25 % chez les patientes sans pathologie utérine. S’il existe une adénomyose associée, le risque d’échec devient supérieur à 50 %. Curetage et résection endo-utérine Il s’agit du traitement proposé en cas de fibrome ou de polype déformant la cavité utérine. On préfère habituellement l’exérèse sous contrôle hystéroscopique, technique simple et efficace qui doit toujours être tentée avant un geste plus radical. s Stratégies thérapeutiques L’hémorragie génitale aiguë, en tant que véritable urgence médicale et chirurgicale, est une éventualité exceptionnelle. Elle demande une hospitalisation, un bilan et un traitement sans perte de temps. La situation est très différente dans le cadre des hémorragies chroniques. Le pronostic vital des patientes n’est alors pas en jeu. Les indications thérapeutiques médicales ou chirurgicales doivent être prises à tête reposée. Il faut savoir, dans un premier temps, attendre la répétition des hémorragies avant d’envisager un traitement. Ainsi, une anomalie isolée des règles, un épisode de règles prolongées, peuvent s’avérer être un phénomène temporaire qui ne nécessitera ni bilan, ni traitement. L’hémorragie génitale avant la puberté ou après la ménopause demande en revanche toujours un bilan soigneux suivi d’un traitement en cas de pathologie organique. Chez les femmes en période d’activité génitale, la répétition de métrorragies doit être traitée sans précipitation. Il convient de s’assurer de la prise correcte du traitement médical. Enfin, l’hystérectomie, qui peut être réalisée par voie vaginale dans plus de 90 % des cas, est une intervention bien tolérée chez les femmes de plus de 40 ans ne souhaitant plus avoir de grossesse, et chez lesquelles les saignements ont résisté au traitement médical. Michel Cosson : Praticien hospitalier, maternité Paul Gellé, centre hospitalier de Roubaix, université Lille II, 91, avenue J Lagache, 59100 Roubaix, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : M Cosson. Hémorragie génitale. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1300, 1999, 5 p Références [1] Blanc B, Boubli L. Gynécologie. Paris : Pradel, 1989 [3] Hillard PA. Benign diseases of the female reproductive tract: symptoms and signs. In : Berek JS ed. Novak’s gynecology. Baltimore : Williams and Wilkins, 1988 [2] Dargent D. Prise en charge des ménométrorragies dites rebelles, retour sur quelques évidences. Job Gyn 1996 ; 6 : 383-390 5
  • 81. 1-0680 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 1-0680 Hémorragie génitale de la femme en dehors de la grossesse V Doridot, F Audibert L ’hémorragie génitale se définit soit par des ménorragies (règles prolongées), soit par une hyperménorrhée (règles trop abondantes), soit par des métrorragies (hémorragie d’origine utérine survenant en dehors des règles). Trois points sont à retenir : la recherche, en premier, des signes de mauvaise tolérance hémodynamique, nécessitant une réanimation hydroélectrolytique rapide et un traitement chirurgical immédiat ; l’élimination d’une grossesse en effectuant un dosage de β-hCG (human chorionic gonadotrophin) systématique ; enfin, la recherche de l’étiologie. © Elsevier, Paris. s Hémorragie mal tolérée ou abondante C’est une urgence vitale. Après mise en place d’une, voire de deux voies veineuses périphériques de bon calibre avec remplissage macromoléculaire et réanimation hydroélectrolytique, on pratique un bilan biologique en urgence avec groupe, Rhésus, recherche d’agglutinine irrégulière (RAI), numération formule sanguine (NFS), plaquettes, taux de prothrombine (TP), temps de céphaline activé (TCA), β-hCG. On discute une transfusion si nécessaire. Le traitement instauré en l’absence de grossesse repose sur le Prémarint (1 flacon de 20 mg intramusculaire ou intraveineux 2 à 3 fois/j) ou l’Exacylt (1 flacon de 500 mg 3 fois/j). En cas d’échec ou de très mauvaise tolérance hémodynamique, un curetage utérin en urgence au bloc opératoire s’impose. Dans un deuxième temps, on envisagera une enquête étiologique. s © Elsevier, Paris Examen clinique L’interrogatoire recherche les antécédents gynéco-obstétricaux (parité, gestité, fausses couches spontanées, interruptions volontaires de grossesse [IVG], grossesses antérieures, cycles réguliers, contraception, traitements suivis, derniers frottis cervicovaginaux [FCV]...), les antécédents médicochirurgicaux, les antécédents familiaux, le caractère du saignement, sa date d’apparition, sa périodicité, l’existence d’une douleur associée, de leucorrhées... L’examen clinique recherche des signes de mauvaise tolérance avec pâleur, tachycardie... L’examen gynécologique confirme au spéculum l’origine du saignement, son abondance, l’aspect du col. On pratiquera des FCV systématiques. Le toucher vaginal estime la taille de l’utérus, recherche une masse latéro-utérine. On n’omettra pas la palpation des seins. s Examens complémentaires On pratiquera de façon systématique un dosage des β-hCG afin d’éliminer une grossesse. Les autres examens à demander sont : groupe, Rhésus, RAI, NFS, plaquettes, TP, TCA. Puis, en fonction de l’étiologie, une courbe thermique, une échographie pelvienne par voie sus-pubienne et endovaginale, une hystérosalpingographie, une hystéroscopie avec curetage biopsique, une colposcopie avec biopsies cervicales, des dosages hormonaux (FSH [follicle-stimulating hormone], LH [luteinizing hormone], œstradiol...). s Étiologies Les différentes étiologies sont résumées dans la figure 1. ‚ Période d’activité génitale s Causes néoplasiques : – cancer du col utérin : le diagnostic est fait par la colposcopie et les biopsies cervicales ; 1 – cancer de l’endomètre : il est évoqué après une hystérosalpingographie, une hystéroscopie et un curetage biopsique ; – tumeurs de l’ovaire (cancer, kystes) : elles sont évoquées par l’échographie pelvienne ; – tumeurs de la trompe. s Causes organiques non néoplasiques : – fibrome utérin : il est mis en évidence à l’échographie pelvienne et à l’hystéroscopie ; – polypes accouchés par le col ou polypes de l’endomètre : ils nécessitent une hystéroscopie et un curetage biopsique ; – adénomyose : elle est envisagée à l’hystérosalpingographie (aspect de tuba erecta). s Causes infectieuses : – cervicite : il faut rechercher un ectropion associé. Le traitement repose sur des ovules locaux antiseptiques ; – endométrite : il faut toujours rechercher un contexte évocateur, notamment une IVG, une révision utérine, le post-partum. Le traitement repose sur un traitement anitibiotique par voie générale et des utérotoniques ; – salpingite : elle témoigne de l’endométrite associée. s Causes fonctionnelles (diagnostic d’élimination) : – hémorragie de l’ovulation : elle correspond à la chute des œstrogènes lors de la rupture du follicule. L’abstention thérapeutique est la règle. On peut néanmoins proposer des œstrogènes du 10e au 16e jour ou un traitement œstroprogestatif ; – hémorragies prémenstruelles : elles sont secondaires à une insuffisance lutéale. Le traitement repose sur des progestatifs du 15 e au 25e jour.
  • 82. 1-0680 - Hémorragie génitale de la femme en dehors de la grossesse s Causes iatrogènes : dispositif intra-utérin, progestatifs par atrophie endométriale, œstroprogestatifs. Il convient alors de changer de pilule. Hémorragie génitale en dehors de la grossesse Mal tolérée : traitement chirurgical en urgence s Causes générales : maladie de Willebrand, anomalies de l’hémostase... ‚ Période postpubertaire β-hCG Positif : grossesse s Causes fonctionnelles : les plus fréquentes sont secondaires à une insuffisance lutéale. Le traitement repose sur des progestatifs du 15e au 25e jour (exemple : Duphastont), voire un blocage de l’ovulation par Stédirilt. Négatif Période d'activité génitale Causes néoplasiques : - col - endomètre - ovaire Causes organiques non néoplasiques : - kyste ovaire - adénose vaginale - polype endocol - fibrome utérin - adénomyose Ménopause Causes néoplasiques : - endomètre +++ - col - trompe - ovaire Postpubertaire Causes fonctionnelles Causes organiques : - tumeur ovaire - corps étranger intravaginal s Causes organiques. Ce sont essentiellement : – une adénose vaginale (rechercher une prise de Distilbènet chez la mère) ; – une tumeur de l’ovaire ; – un corps étranger intravaginal... ‚ Préménopause Causes fonctionnelles : - atrophie s Causes fonctionnelles : les plus fréquentes sont représentées par l’insuffisance lutéale. Causes iatrogènes : - traitement hormonal substitutif s Causes organiques. Causes infectieuses : - cervicite - endométrite - salpingite ‚ Postménopause Causes iatrogènes : - DIU, progestatifs, œstroprogestatifs s Causes organiques : – cancer de l’endomètre : il est mis en évidence par l’hystéroscopie et le curetage biopsique ; – cancer du col, de l’ovaire ou des trompes. Toute métrorragie postménopausique est un cancer de l’endomètre, jusqu’à preuve du contraire. Causes fonctionnelles : - ovulation - prémenstruelles s Causes fonctionnelles : – atrophie de l’endomètre : elle est évoquée à l’hystéroscopie et nécessite un traitement hormonal substitutif. Maladie générale : - maladie de Willebrand - anomalie de l'hémostase 1 Hémorragie génitale en dehors de la grossesse. DIU : dispositif intra-utérin. s Causes iatrogènes : il s’agit de traitements hormonaux substitutifs mal conduits entraînant une hyperplasie de l’endomètre. Virginie Doridot : Interne des Hôpitaux. François Audibert : Chef de clinique-assistant. Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : V Doridot et F Audibert. Hémorragie génitale de la femme en dehors de la grossesse. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-0680, 1998, 2 p 2
  • 83. 3-1270 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1270 Incontinence urinaire M Herry, H Fernandez L es femmes commencent à parler de leur incontinence d’urine responsable d’une vraie gêne à la vie sociale. Comment les examiner, quand et comment les explorer et quels traitements proposer ? © Elsevier, Paris. s Introduction L’incontinence urinaire est définie par une fuite involontaire d’urine par le méat urétral, responsable d’une gêne à la vie sociale. Ce symptôme devient un motif de consultation chez les femmes jeunes. Il est assez facilement avoué lors de l’interrogatoire chez les femmes plus âgées. De quelques fuites transitoires après l’accouchement ou chez des jeunes filles pratiquant des sports de compétition, l’incontinence s’aggrave au fur et à mesure des traumatismes obstétricaux. Les mécanismes de la continence s’altèrent encore à la ménopause, imposant souvent le port de garnitures. L’impact psychosocial devient majeur chez les femmes âgées : 20 % des patients admis en gériatrie le sont pour incontinence. Une prise en charge précoce rééducative, médicale ou chirurgicale peut améliorer sensiblement la qualité de vie de cette population. La fragilité du système sphinctérien urétral et la brièveté de l’urètre sont responsables de la précarité de la continence féminine. Le diagnostic, le retentissement et, dans une moindre mesure, les chances de succès de la chirurgie, reposent sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Les examens complémentaires permettent d’affiner le diagnostic étiologique et le pronostic des incontinences urinaires complexes. s Interrogatoire ‚ Type d’incontinence Deux mécanismes étiopathologiques sont évoqués : – une altération des mécanismes extrinsèques de soutien du sphincter urétral : le col urétral devient hypermobile et bascule en arrière à la poussée. Il s’agit d’une insuffisance anatomique ; – une incompétence intrinsèque du sphincter après dilacération, dévascularisation ou dénervation : on parle alors d’insuffisance sphinctérienne. Incontinence urinaire par impériosité mictionnelle (urge incontinence) La fuite urinaire est précédée d’un besoin non répressible d’uriner. La femme assiste alors, impuissante, à une miction le plus souvent complète. Il s’agit de mictions impérieuses. À un stade de moins, la patiente parvient à refréner cette envie : ce sont des impériosités mictionnelles sans fuite. Le besoin est parfois induit par des stimuli sensoriels variés (audition d’un robinet ouvert, contact avec l’eau froide) ou lors de paroxysmes émotionnels (peur, colère...). Cette incontinence d’origine vésicale est la conséquence de contractions du détrusor, non inhibées, qui submergent la puissance du sphincter urétral. Parfois, la contraction vésicale est associée à un relâchement sphinctérien. Le mécanisme invoqué est une instabilité vésicale ou un dysfonctionnement vésico-urétral. Cas complexes La symptomatologie est plus difficile à analyser : un besoin impérieux peut être déclenché par l’effort. Des besoins impérieux permanents peuvent masquer une composante d’effort. La fuite peut être goutte à goutte, permanente. Devant des impériosités mictionnelles, on précise la possibilité de différer la miction, le temps écoulé entre deux mictions impérieuses, la présence d’un comportement de prévention, à type de pollakiurie le plus souvent. Les incontinences urinaires d’effort sont classées en trois stades : – stade 1 : les fuites surviennent à la toux, au rire, à l’éternuement ; – stade 2 : les pertes se produisent lors du soulèvement de charges, à la marche, au changement de position ; – stade 3 : les fuites existent dès le moindre effort. Il peut s’agir de quelques gouttes ou de véritables mictions incontrôlables. Critères semi-objectifs Des questionnairess plus ou moins maniables ont été élaborés pour préciser au mieux le degré de gêne fonctionnelle : on s’enquiert d’une réduction des activités professionnelles, ménagères ou sportives. Le calendrier mictionnel précise, sur 24 heures, les apports hydriques, le volume uriné à chaque miction, la fréquence de ces dernières. Le degré de souillure des protections peut être précisé par pesage. ‚ Recherche des autres antécédents et des pathologies associées (tableau I) Antécédents chirurgicaux – Chirurgie proctologique ou colique. – Cure de prolapsus par voie vaginale ou abdominale. Tableau I. – Interrogatoire. © Elsevier, Paris Les fuites sont en jet, intermittentes : deux tableaux sont alors évocateurs. ‚ Évaluation de la gêne fonctionnelle Incontinence urinaire d’effort (stress urinary incontinence) Elle repose sur des critères subjectifs et semi-objectifs. Préciser le type d’incontinence : – incontinence urinaire d’effort – incontinence par impériosité mictionnelle – incontinence urinaire complexe Critères subjectifs Évaluer le degré de gêne fonctionnelle L’interrogatoire indique la fréquence des symptômes et leur degré de sévérité. Préciser les antécédents médicochirurgicaux La fuite survient lors de conditions d’hyperpression abdominale : toux, rire, éternuement, course, marche rapide, lever, montée d’escalier. Le synchronisme entre les deux actions est total. 1
  • 84. 3-1270 - Incontinence urinaire – Cure chirurgicale d’incontinence urinaire. – Hystérectomie ou chirurgie pelvienne majeure pour cancer. On précise l’importance de la gêne fonctionnelle avant et après l’intervention. Antécédents obstétricaux – Nombre d’accouchements voie basse ou césarienne. – Poids des nouveau-nés. – Forceps. – Épisiotomie ou déchirure. – Incontinence urinaire du post-partum et rééducation périnéale éventuelle. Antécédents médicaux et pathologies associées – Diabète, affection neurologique, affection rachidienne, toux chronique, syndrome dépressif. On recherche systématiquement : – une pollakiurie, une dysurie associée ; – une incontinence aux gaz, aux matières liquides ou solides, une constipation opiniâtre ; – une pesanteur, une douleur vaginale : on précise le type, la périodicité, les circonstances déclenchantes ; – une prescription de traitement hormonal de la ménopause, de traitement antidépresseur . s Examen clinique Il authentifie une incontinence urinaire d’effort : vessie à moitié remplie, on demande à la patiente, en position couchée, de tousser pour reproduire la fuite. Si le test est négatif, il est répété, patiente en position assise, puis debout, un pied surélevé. ‚ Diagnostic différentiel L’examen clinique permet d’éliminer ce qui n’est pas une incontinence urinaire (tableau II). Pertes d’origine vaginale – Hydrorrhée intermittente. – Fistule vésico-utérine ou vésicovaginale : l’examen doit être pratiqué vessie pleine pour authentifier la fistule. Fuites postmictionnelles L’examen retrouve une poche sous-urétrale. Il existe des antécédents de chirurgie urétrale. Tableau II. – Examen clinique. Éliminer : – pertes vaginales – fuites postmictionnelles Mettre en évidence la fuite d’urine Préciser les éléments du bilan urogynécologique : – trophicité vaginale – mobilité du col vésical – prolapsus associé – testing des releveurs de l’anus – manœuvre de Bonney – examen neurologique Tableau III. – Évaluation de la tonicité des releveurs de l’anus. 0 - Pas de contraction palpable 1 - Frémissement sous le doigt Devant une incontinence urinaire d’effort, on repositionne manuellement le col vésical, en plaçant deux doigts écartés au niveau de chaque cul de sac vaginal latéral, sans comprimer l’urètre. L’arrêt des fuites lors des efforts de toux est un élément de bon pronostic chirurgical. 2 - Contraction faible mais certaine 3 - Contraction nette facilement contrariée 4 - Contraction forte mais encore aisément contrariée 5 - Contraction maximale résistant à une opposition forte ‚ Bilan urogynécologique L’examen clinique comprendra un bilan urogynécologique complet. Appréciation de la trophicité vaginale La carence hormonale de la femme ménopausée favoriserait l’incontinence urinaire. Recherche d’une hypermobilité du col vésical Le col bascule en arrière dans le vagin lorsque l’on demande à la patiente de pousser, authentifiant ainsi la cervicocystoptose dont la définition exacte est radiologique. Plus rarement, on introduit un coton tige dans l’urètre : à la poussée, l’axe du coton tige s’horizontalise. Recherche d’une cystocèle Elle correspond à une chute de la vessie en arrière, entraînant ainsi un déroulement de la partie haute du vagin antérieur (zone non striée du vagin). La cystocèle peut être présente dès l’inspection ou n’apparaître qu’à la poussée. Il est nécessaire de déprimer le vagin postérieur avec une des deux valves du spéculum pour la mettre en évidence. Une cystocèle peut masquer une incontinence urinaire : la courbure de l’urètre est modifiée, un effet pelote est réalisé. La réduction manuelle ou par une valve de spéculum de cette cystocèle est indispensable pour démasquer l’incontinence urinaire. Recherche d’autres éléments de prolapsus – Hystéroptose : le col utérin atteint le tiers inférieur du vagin (type I), affleure la vulve (type II) ou s’extériorise (type III) à la poussée. – Rectocèle : un déroulement de la paroi postérieure du vagin, accompagné d’une saillie du rectum est recherchée en déprimant la vagin antérieur avec une valve de spéculum. – Élytrocèle : souvent présente en cas de prolapsus récidivé, elle est difficile à différencier cliniquement d’une rectocèle. Testing des muscles releveurs de l’anus On note leur trophicité. Leur puissance est cotée de 1 à 5 (tableau III). Manœuvre de Bonney Il faut toujours évaluer les chances de succès d’une cure chirurgicale de l’incontinence par la manœuvre de Bonney. 2 Examen neurologique Il comprend une étude de la sensibilité périnéale, un examen des réflexes achiléens, rotuliens et clitorido-anal (ce dernier peut être absent chez 30 % de la population féminine sans incidence pathologique). Une incontinence urinaire peut révéler une sclérose en plaques débutante. Recherche d’une rétention chronique d’urine avec mictions par regorgement Ce diagnostic doit être évoqué chez les femmes âgées ou les malades neurologiques. On peut pratiquer une étude clinique du résidu postmictionnel par simple sondage. s Examens complémentaires ‚ Examen urodynamique Il confirme le type d’incontinence urinaire suspecté cliniquement et expertise un équilibre sphinctérien qui conditionne le pronostic. Il comporte trois temps : – une débitmétrie ; – une cystomanométrie couplée à la mesure de la pression abdominale ; – une mesure statique et dynamique de la pression urétrale. Cystomanométrie Une incontinence urinaire par impériosité est confirmée par la cystomanométrie. Des contractions vésicales de plus de 15 cm d’eau d’amplitude apparaissent à bas volume de remplissage. On précise leur fréquence et leur amplitude. Cette contraction peut être associée à une relaxation urétrale réflexe, alors qu’une contraction vésicale devrait induire une réponse sphinctérienne. Cette réponse insuffisante ou trop tardive est donc responsable des fuites. On distingue schématiquement : – des contractions amples, avec un bon tonus sphinctérien, justiciables d’un traitement médical ; – des contractions de faible amplitude, associées à une hypotonie sphinctérienne, dont le traitement est davantage rééducatif. Urétromanométrie Les chances de succès d’un traitement chirurgical de l’incontinence urinaire d’effort sont appréciées par l’urétromanométrie. L’urétromanométrie statique détermine la « pression efficace » du sphincter urétral, encore dénommée pression de clôture... Sa valeur normale est de 100 cm d’eau moins l’âge. Un résultat inférieur à 30 cm d’eau traduit une atteinte intrinsèque sévère du sphincter urétral ou
  • 85. Incontinence urinaire - 3-1270 insuffisance sphinctérienne. C’est un élément de mauvais pronostic : le taux d’échec chirurgical est de 6 % [2] quand la pression est à plus de 50 cm d’eau, contre 70 % quand la pression de clôture est inférieure à 30 cm d’eau. L’urétromanométrie dynamique évalue le différentiel de pression entre la vessie et l’urètre lors des efforts de toux. L’existence d’un défaut de transmission des pressions devrait correspondre à la présence d’une cervicocystoptose. Ce test n’est plus réalisé par certaines équipes, en raison du manque de corrélation entre l’examen clinique et l’examen urodynamique, de la faible sensibilité et de la mauvaise reproductibilité de cet examen. Débitmétrie Elle renseigne sur la pression mictionnelle. Une vessie hypocontractile compensera mal la dysurie induite par l’intervention : le tableau pourra évoluer vers une rétention ou des mictions par regorgement. L’examen urodynamique précise enfin les mécanismes d’une incontinence urinaire complexe ou récidivée. Tableau IV. – Traitement de l’incontinence urinaire par mictions impérieuses. Suppression des épines irritatives – Infection urinaire – Lithiase ou tumeur vésicale – Fécalome Traitement médical de l’instabilité vésicale – Anticholinergiques : oxybutynine (Ditropant, Driptanet : 1 à 3 comprimés/j) – Myorelaxants (Urispast : 3 à 6 comprimés/j) – Inhibiteurs calciques (Adalatet : 1 à 2 comprimés/j) – Anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ponstylt : 2 comprimés 3 fois/j) Rééducation périnéale et comportementale Tableau V. – Traitement de l’incontinence urinaire d’effort. Rééducation périnéale Œstrogénothérapie locale et générale si patiente ménopausée Chirurgie ‚ Cystoscopie Elle est indispensable au bilan étiologique d’une incontinence urinaire par impériosité. Elle permet de mettre en évidence une lithiase, une tumeur vésicale, une sténose urétrale organique ou fonctionnelle. Les instabilités sensorielles au froid ou à l’eau, les causes psychogènes ne sont que des diagnostics d’élimination. Une instabilité vésicale peut être le témoin d’une affection grave, à explorer avant tout traitement médical. ‚ Colpocystogramme C’est un examen spécifique de la statique pelvienne. Il permet le bilan d’un prolapsus complexe, chez des patientes déjà opérées. Il est inutile devant une incontinence urinaire isolée. ‚ Examen cytobactériologique des urines Une infection urinaire peut être responsable d’impériosités mictionnelles. s Traitement 2,5 à 5 mg 3 fois/j permettent une relaxation du détrusor. Ils sont contre-indiqués en cas de glaucome ou de myasthénie. Les effets secondaires sont une sécheresse de la bouche, une constipation et très rarement des épisodes de confusion mentale. – Inhibiteurs calciques : Adalatet 10 à 20 mg/j. Ils sont utilisés quand les anticholinergiques sont contre-indiqués ou inefficaces. – Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Ponstylt 2 comprimés 3 fois/j. – Myorelaxants : Urispast 3 à 6 comprimés/j. Ils sont de moindre efficacité. – Benzodiazépines (Valiumt) : elles potentialisent l’action des anticholinergiques avec lesquels elles peuvent être associées. Rééducation Une rééducation peut être indiquée. Grâce aux techniques de biofeedback, la patiente apprend à prévenir et à inhiber les contractions vésicales par une contraction périnéale. La rééducation comportementale agit sur les habitudes mictionnelles et le mode de vie, la relaxation permet une prise de conscience du schéma corporel. Ce sont des traitements d’appoint. Il est à la fois étiologique et symptomatique, en fonction des tableaux cliniques (tableau IV). ‚ Incontinence urinaire d’effort (tableau V) ‚ Incontinence par mictions impérieuses C’est une prise de conscience de la musculature périnéale et de la façon de s’en servir. L’acquisition du verrouillage périnéal à l’effort permet de diminuer les fuites d’urine quand l’incontinence est peu sévère. Elle fait appel à deux techniques : – l’électrostimulation fonctionnelle : elle réactive les muscles périnéaux et augmente leur résistance à la fatigue musculaire ; – la kinésithérapie active, contre résistance, associée au biofeeback : elle rend la patiente capable de contracter le périnée volontairement. Suppression des épines irritatives Le traitement est d’abord celui des éventuelles épines irritatives : – infection urinaire ; – lithiase ou tumeur vésicale ; – fécalome. Traitement médical de l’instabilité vésicale – Anticholinergiques : oxybutynine (Ditropant, Driptanet) à dose progressivement croissante de Rééducation périnéale 3 Chirurgie Le principe est de soutenir le col vésical par un point fixe sur lequel il vient se fixer et se fermer lors des efforts avec hyperpression abdominale. Les techniques les plus usitées sont : – les colposuspensions rapprochant le col vésical du ligament de Cooper (procédé de Burch) ou du périoste rétrosymphysaire (Marshall Marchetti) ; – les frondes sous-cervicales utilisant une bandelette aponévrotique (opération de Gœbell-Stœckel). En l’absence d’insuffisance sphinctérienne, le taux de succès à 1 an est de 80 % à 90 % [3]. Les techniques de colposuspension par voie basse seule ou par injection sous-cervicale de biomatériaux sont moins efficaces. La chirurgie, si elle corrige l’absence de soutènement du col vésical, n’améliore pas la qualité intrinsèque du sphincter. Devant une insuffisance sphinctérienne sévère, se discutent une fronde sous-cervicale ou l’implantation d’un sphincter artificiel. ‚ Cas particuliers – Incontinence urinaire du post-partum : elle associe le plus souvent une hypermobilité cervicale et, dans les cas les plus graves, une insuffisance sphinctérienne. Le traitement est rééducatif ; 1 % des femmes présentent une incontinence de grade 3, 1 an après le premier accouchement [4], 10 à 15 % souffrent d’une gêne épisodique [1]. – Chez la femme ménopausée, l’œstrogénothérapie locale et générale a une action trophique sur la muqueuse urétrotrigonale. C’est un traitement d’appoint. – Présence d’un prolapsus associé : il doit être corrigé dans le même temps chirurgical que l’incontinence, sous peine d’induire une instabilité vésicale postopératoire. s Conclusion Le bilan d’une incontinence urinaire est avant tout clinique. L’incontinence urinaire d’effort mérite d’être dépistée et traitée, même chez une femme jeune, alors que la symptomatologie est encore discrète. Le traitement de choix est la rééducation périnéale. En péri- ou postménopause, alors que l’incontinence devient plus invalidante, la chirurgie donne d’excellents résultats. Les incontinences urinaires avec insuffisance sphinctérienne sévère demeurent de mauvais pronostic. La mise en place d’un sphincter artificiel est une voie de recherche. Les instabilités vésicales, en particulier chez la femme âgée, répondent bien aux anticholinergiques dont la tolérance est bonne.
  • 86. 3-1270 - Incontinence urinaire Martine Herry : Ancien chef de clinique-assistant, département mère-enfant, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France. Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : M Herry et H Fernandez. Incontinence urinaire. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1270, 1998, 4 p Références [1] Foldspang A, Mommsen S, Lang GW, Elving L. Parity as a correlate of adult urinary incontinence prevalence. J Epidemiol Community Health 1992 ; 46 : 595-600 [3] Jarvis JG. Surgery for guenuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1994 ; 101 : 31-37 [4] Viktrup L, Lose G, Rolf M, Barfoed K. The symptom of stress incontinence caused by pregnancy or delivery in primiparas. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 945-949 [2] Haab F, Ciofu C, Pedron P, Lukacs B, Doublet JD, Gategno B et al. Faisabilité du Valsava leak point pressure. Étude prospective. Prog Urol 1997 ; 7 : 611-614 4
  • 87. 3-1560 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1560 Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale AM Magnier, M Perrigot, P Vu, D Mazevet S ’il s’agit d’une incontinence urinaire d’effort typique et isolée, la prescription d’une kinésithérapie est licite sans autre examen qu’un examen cytobactériologique des urines et une échographie de l’appareil urinaire. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : incontinence urinaire, incontinence d’effort, incontinence par impériosité. s Introduction L’incontinence urinaire ou fuite involontaire d’urines est un symptôme extrêmement fréquent. Révélatrice de diverses pathologies le plus souvent bénignes, son diagnostic n’est pas si difficile et sa prise en charge souvent rentable. Elle est souvent l’objet d’a priori, aussi bien de la part des médecins qui se sentent incompétents ou dépassés que des patientes qui n’osent aborder un problème ressenti comme une véritable déchéance. s Prévalence. Épidémiologie et qualité de vie [1, 2, 16] L’incontinence urinaire est définie comme une perte involontaire d’urines. La prévalence de ce symptôme est difficile à évaluer. Elle est calculée en divisant le nombre de personnes souffrant de ce symptôme par le nombre total de personnes examinées dans un échantillon représentatif de la population étudiée. Les chiffres ainsi obtenus varient de 12 à 58 %. Il est nécessaire d’interpréter ces données en fonction de divers paramètres : l’âge des sujets étudiés et leur environnement, le type d’incontinence, la fréquence de survenue des fuites et leur importance quantitative et qualitative. – Âge des sujets étudiés et leur environnement. La prévalence de l’incontinence augmente avec l’âge : 12,1 % chez les femmes de 46 ans et 24,6 % chez les femmes de 86 ans (International Continence Society 1993). Concernant la femme active, l’incontinence urinaire toucherait 10 à 15 % d’entre elles (incontinence modérée à sévère). Les circonstances d’apparition des fuites sont également différentes selon l’âge. – Type d’incontinence. L’incontinence urinaire d’effort est la plus fréquente. Dans un tiers des cas, elle est associée à une impériosité mictionnelle. L’incontinence par impériosité est plus fréquente chez les patientes les plus âgées. – Fréquence de survenue des fuites et leur importance quantitative et qualitative. La fréquence de survenue des fuites est variable : 10 % des femmes auraient une fuite au moins hebdomadaire et 12 % aurait une fuite quotidienne. Une incontinence jugée significative, c’est-à-dire lorsqu’elle justifie le port de garniture, concernerait environ 10 % des femmes. s Diagnostic L’incontinence urinaire n’est pas une maladie mais un symptôme (ANDEM 1995). Elle peut être révélatrice de pathologies très diverses (fonctionnelles, obstructives urinaires ou neurologiques) qui doivent être impérativement recherchées. Il existe quatre grands mécanismes définissant quatre types d’incontinence : – l’incontinence urinaire d’effort, qui est la perte involontaire d’urines à l’effort : rire, toux, éternuement, sport et autres activités physiques ; – l’incontinence urinaire par instabilité vésicale, qui est la perte involontaire d’urines précédée par un besoin impérieux et intense. Ceci peut survenir au repos, la nuit et sans effort particulier ; – l’incontinence urinaire mixte, qui est constituée par l’association des deux types précédents ; – l’incontinence d’origines diverses (regorgement, fistule, postmictionnelles, urination ?) (tableau I). Éléments physiopathologiques L’incontinence urinaire survient lorsque les forces d’expulsion (poussée abdominale, contraction vésicale) dépassent les forces de retenue exercées par l’urètre (pression urétrale, résistance urétrale). Jugée tantôt comme un handicap invalidant et dégradant, tantôt comme un avatar inéluctable de la 1 condition féminine et de l’avancée en âge, pour la majorité des femmes, ce n’est pas un motif de consultation. Il est nécessaire de dépister systématiquement ce symptôme dans les populations les plus à risque à l’occasion de consultation pour un autre motif : chez les femmes âgées de plus de 65 ans, chez les femmes jeunes dans l’année qui suit un accouchement, et chez les patientes institutionnalisées, alitées ou grabataires. L’interrogatoire a deux buts : le diagnostic et l’évaluation de la gêne fonctionnelle. L’interrogatoire permet d’évaluer la gêne, la demande, et ce que la patiente est prête à faire (kinésithérapie, chirurgie...). ‚ Antécédents Gynéco-obstétricaux – Âge de la ménopause, traitement éventuel général ou local. – Nombre d’accouchements, poids de naissance des enfants (gros poids de naissance, grand périmètre crânien), caractéristiques de l’accouchement (siège, forceps, épisiotomie, déchirure), rééducation pelvienne. – Chirurgie pelvienne (hystérectomie, cure de prolapsus, etc). Médicaux Traitements éventuels (anticholinergiques, sympatholytiques) (tableau II), constipation, toux chronique, infections urinaires, diabète, passé énurétique, obésité, maladies neurologiques, troubles cognitifs, dépression. ‚ Questionnaire urologique – Ancienneté des fuites. – Fréquence et horaire de la fuite (repos/effort ; diurne/nocturne). – Perception de la fuite ou d’un besoin, qualité du jet, capacité à interrompre la miction. – Type d’effort déclenchant (intensité, brutalité).
  • 88. 3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale Tableau I. Incontinence urinaire d’effort Hypermobilité du col vésical par rupture du hamac sous-cervical - traumatisme obstétrical surtout - efforts chroniques de poussée (lever de poids, constipation) Insuffısance sphinctérienne - traumatisme obstétrical (écrasement sphinctérien, traumatisme neurologique) - séquelles de chirurgie ou de radiothérapie - maladies neurologiques (paraplégies flasques, polynévrites, syndromes de la queue de cheval) Incontinence par impériosité Instabilité vésicale ; existence de contractions vésicales désinhibées pendant la phase de remplissage : - affection locale irritant la muqueuse : infection, lithiase, tumeur - lésion neurologique centrale - altération de l’arc réflexe - cause psychogène : pollakiurie au froid, à l’émotion Instabilité urétrale : par ouverture inopinée du col vésical et de l’urètre - urétrites chroniques - causes psychogènes La carence œstrogénique par l’intermédiaire des récepteurs aux œstrogènes (urètre, col vésical, trigone) Tableau II. – Médicaments favorisant ou précipitant l’incontinence urinaire (ANDEM 1995). Médicaments Mécanisme Anticholinergiques, antihistaminiques, opiacés, antispasmodiques, antiparkinsoniens, psychotropes Paralysie du détrusor avec incontinence par regorgement Augmentation de la sédation et de la mobilité du patient Sédatif, alcool Effet sédatif, augmentation de la diurèse (en plus pour l’alcool), réduction de la mobilité Sympathomimétiques (alphastimulants) Certains décongestionnants nasaux peuvent entraîner chez un patient âgé porteur d’hypertrophie prostatique une rétention vésicale ou une augmentation du résidu postmictionnel avec incontinence par regorgement Sympatholytiques (alphabloquants) – Association à une pollakiurie, une dysurie, voire une hématurie, à des signes évocateurs d’une infection urinaire, une dyspareunie. ‚ Au terme de cet interrogatoire Au terme de cet interrogatoire, il est déjà possible de distinguer : – incontinence urinaire d’effort : fuite en jet, sans besoin préalable, au cours d’efforts brefs et intenses (toux, éternuements, course), en général en position debout ; – impériosité, instabilité vésicale : fuite précédée d’un besoin urgent (signe de la clef), améliorée par la restriction hydrique, jet de bonne qualité, voire explosif ; – formes mixtes ; – autres tableaux justifiant d’une prise en charge plus approfondie dont : – insuffisance sphinctérienne : pas de perception du besoin, écoulement aux changements de position, à la marche. Incapacité à interrompre le jet d’urine (fistule urogénitale) ; – incontinence par regorgement : débordement d’une vessie distendue souvent en fin de nuit, obstacle (fécalomes, dysurie iatrogène, pathologie neurologique). État confusionnel entraînant une incontinence Chute du tonus urétral chez la femme âgée (dont l’urètre est souvent déjà hypotonique) ‚ Évaluation de la gêne quotidienne Recherche d’une modification du comportement : fausses pollakiuries de précaution, limitation des sorties, utilisation de changes, quantification de la fuite (nombre et type de changes par jour). Il existe des questionnaires standardisés dont la mesure du handicap urinaire (MHU) (tableau III) et l’échelle de qualité de vie Ditrovie (tableau IV). s Examen clinique [6] L’examen clinique comporte une exploration spécifique minutieuse qui présente plusieurs difficultés. En effet, il doit idéalement être réalisé : – en deux temps : vessie pleine et vessie vide ; – en plusieurs positions : patiente couchée, assise, parfois debout ; – en plusieurs circonstances : repos, lors d’effort de toux, de poussée et de retenue. ‚ Inspection Elle permet d’apprécier : – la trophicité vulvaire et vaginale ; – la présence de cicatrices ; 2 – la mobilité périnéale : rechercher lors d’un effort de poussée en position semi-assise un éventuel bombement de l’étage antérieur avec ouverture de la fente vulvaire (cervicocystoptôse, cystocèle postérieure) ou une éventuelle disparition des plis radiaires de l’anus (rupture sphinctérienne anale). ‚ Examen gynécologique – La mise en place d’une valve postérieure à vessie pleine permet de visualiser une cervicocystoptôse et une cystocèle postérieure. – Manœuvre de Bonney : la patiente doit pousser ou tousser en position gynécologique et vessie pleine. L’apparition d’un jet d’urine confirme l’incontinence d’effort. Le même effort est reproduit après introduction de deux doigts (ou d’une pince longuette) dans la partie distale du vagin, écartés d’environ 1 cm (afin de repositionner le col vésical). L’absence de fuite urinaire lors de ce deuxième temps permet de préjuger de l’utilité d’une éventuelle cervicocystopexie. – La mise en place d’une valve antérieure (sous la vessie) permet de visualiser une éventuelle rectocèle. – Après miction et mise en place d’un spéculum, il est possible d’apprécier la mobilité du col utérin à la poussée et la présence d’un éventuel prolapsus. – Lors du toucher vaginal, l’appréciation du tonus des releveurs et l’existence d’une éventuelle contraction simultanée des muscles abdominaux. ‚ Au terme de l’examen clinique (fig 1, 2) – Ont été éventuellement mis en évidence : un globe vésical source de mictions par regorgement ; un fécalome. – Sont identifiés les troubles associés : constipation, incontinence aux gaz. – Sont hiérarchisées les demandes prioritaires et leur nature : amélioration, guérison et l’implication de la patiente. – Sont différenciées d’autres pathologies : fistule vésicovaginale, maladie neurologique. s Examens complémentaires ‚ Examens de première intention Deux examens semblent importants avant tout traitement, surtout si est suspecté un facteur « irritatif » : – examen cytobactériologique des urines (ECBU). Ce n’est qu’après traitement d’une éventuelle infection urinaire que d’autres explorations peuvent être envisagées ; – échographie de l’appareil urinaire (haut et bas) dès qu’est suspecté un regorgement (résidu), une pathologie vésicale, une lithiase, une malformation. Les autres examens ne sont indispensables que si la chirurgie est envisagée. En particulier, s’il s’agit d’une incontinence urinaire d’effort typique et isolée, la prescription d’une kinésithérapie est licite sans autre examen.
  • 89. Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale - 3-1560 Tableau III. – Échelle mesure du handicap urinaire (MHU) : mesure quantitative des différents symptômes urinaires. Score 0 1 2 3 4 Impériosité mictionnelle Absente Délai de sécurité entre 10 et 15 minutes ou caractère immédiatement pressant du besoin d’uriner sans fuite Délai de sécurité entre 5 et 10 minutes Délai de sécurité entre 2 et 5 minutes Délai de sécurité < 2 minutes Fuite urinaire par impériosité Absente Moins d’une fois/mois Plusieurs fois/mois Plusieurs fois/semaine Scores Plusieurs fois/jour Score impériosité fuite = Fréquence mictionnelle diurne Intervalle mictionnel > 2 heures Intervalle mictionnel 1 h 30 à 2 heures Intervalle mictionnel 1 heure Intervalle mictionnel 1/2 heure Intervalle mictionnel < 1/2 heure Fréquence mictionnelle nocturne 0 ou une miction/nuit deux mictions/nuit 3-4 mictions/nuit 5-6 mictions/nuit > 6 mictions/nuit Incontinence urinaire à l’effort Absente Efforts violents (sports, course) Efforts moyens (quinte de toux, éternuement, soulèvement, rire) Efforts faibles (toux isolée, marche, accroupissement, mouvement brusque) Au moindre changement de position Score pollakiurie = Score fuite effort = Autre incontinence 0 En gouttes postmictionnelles énurésie (> 1/mois) Paroxysme émotionnel énurésie (1/semaine) Énurésie (plusieurs/semaines) Permanentes goute à goutte énurésie (1/j) Score autre = Dysurie rétention 0 Dysurie d’attente, dysurie terminale Poussées abdominales jet haché Poussées manuelles miction prolongée, sensation résidu Cathétérisme Score dysurie = Dans le cas des « urgences mictionnelles » par instabilité vésicale, un traitement médicamenteux est envisageable d’emblée avec une surveillance stricte des résultats et avec un recours spécialisé rapidement en cas d’échec ou de résultats incomplets. ‚ Examens de deuxième intention D’autres investigations sont nécessaires si une solution chirurgicale est envisagée. Même s’ils ne relèvent pas d’une prescription de première intention, leurs objectifs et leurs modalités doivent être connus et éventuellement expliqués. Colpocystogramme Exploration urodynamique Il s’agit d’un viscérogramme pelvien dynamique où sont superposées, après réalisation de calques, les images de la vessie, du vagin, de l’utérus et du rectum après repérage par chaînette du périnée, à la fois au repos, à l’effort de retenue et de poussée. La mobilité des viscères, l’importance de la ptôse, la descente périnéale peuvent être ainsi quantifiées. Il est d’un intérêt majeur si la patiente a déjà été opérée ou si l’on recherche une élytrocèle débutante (hernie du Douglas) ou encore un prolapsus interne du rectum ou un asynchronisme abdominopelvien en associant des clichés de défécographie. L’exploration urodynamique comprend trois phases [17] : – débitmétrie : mesure du débit urinaire ; évalue la qualité du jet (vessie pleine). Courbe monophasique avec un pic supérieur à 15 mL/s (en général 20-25 mL/s) ; – cystomanométrie : évalue les pressions dans la vessie à différents moments : remplissage, miction. Une sonde de petit calibre est introduite dans la vessie, une autre dans le rectum recueille la pression intra-abdominale ; – profilométrie urétrale : mesure des pressions au retrait du cathéter, à différents niveaux de l’urètre, et peut être couplée à la cystomanométrie. Elle évalue la puissance des muscles sphinctériens. Cet examen permet l’évaluation de l’équilibre vésicosphinctérien : – compliance de la vessie (pression de remplissage), facteur de sécurité pour le haut appareil, capacité à maintenir une pression basse avec le remplissage ; – contractilité mictionnelle de la vessie, évalue le « moteur vésical » et évalue le risque de rétention après chirurgie si faible (< 30 cmH2O au cours de la miction volontaire) ; – évaluation des forces qui s’opposent à la miction : résistance urétrale mictionnelle assurant une « continence sans dysurie » ; – autres informations plus subjectives : sensibilité vésicale (besoins d’uriner), capacité vésicale (souvent Échographie Cysto-urétrographie Elle est réalisée par voie antérograde au décours d’une urographie intraveineuse ou par voie rétrograde par cathétérisme vésical. L’urétrographie après opacification ou mise en place d’un cathéter ou d’une chaînette intra-urétrale renseigne, par des clichés de profil ou de trois quarts au repos, sur la position de la jonction urétrovésicale et la valeur de l’angle urétrovésical postérieur. Les clichés à la poussée jugent de la mobilité de la jonction urétrovésicale, de l’existence d’une béance cervicale ou d’une cystocèle. Les clichés permictionnels explorent l’ouverture du col vésical, les éventuels rétrécissements urétraux et accessoirement le reflux vésico-urétral. Grâce à des sondes à hautes fréquences utilisées par voie périnéale ou endocavitaire (vaginale ou anale), l’échographie permet de visualiser la morphologie du col vésical, sa position au repos, sa mobilité, son ascension volontaire, ainsi que l’effet de la poussée ou de la toux. Peuvent être ainsi observés la bascule rotationnelle de la jonction urétrovésicale, un possible glissement dans l’axe de l’urètre, ou encore la vésicalisation de l’urètre, ce que ne permet pas l’examen clinique. En outre, il est possible d’apprécier la position et le volume de l’utérus et l’état des annexes. Endoscopie C’est un examen de consultation spécialisée, s’il existe une suspicion de pathologie urothéliale. 3
  • 90. 3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale Tableau IV. – Échelle Ditrovie : échelle de qualité de vie utilisable pour l’évaluation du retentissement des troubles mictionnels. Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires : Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Énormément (1) vous ont-ils gêné lorsque vous étiez à l’extérieur de chez vous ? 1 2 3 4 5 (2) vous ont-ils gêné pour faire les courses ou les achats ? 1 2 3 4 5 (3) vous ont-ils gêné pour porter quelque chose de lourds ? 1 2 3 4 5 (4) ont-ils nécessité que vous interrompiez fréquemment votre travail ou vos activités quotidiennes ? 1 2 3 4 5 Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence : Jamais Rarement De temps en temps Souvent En permanence (5) avez-vous éprouvé un sentiment de honte, de dégradation ? 1 2 3 4 5 (6) avez-vous craint de sentir mauvais ? 1 2 3 4 5 (7) avez-vous perdu patience ? 1 2 3 4 5 (8) avez-vous craint de sortir de chez vous ? 1 2 3 4 5 (9) avez-vous été obligé de vous relever plusieurs fois pendant votre sommeil ? 1 2 3 4 5 (10) Compte tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez-vous actuellement votre qualité de vie ? (entourez la réponse de votre choix)... Excellente 1 2 3 4 5 Mauvaise Score global : somme des scores aux dix questions divisée par dix. Interprétation du score : 1 = correspond à une patiente peu gênée dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une excellente qualité de vie. 5 = correspond à une patiente extrêmement gênée dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une mauvaise qualité de vie. inférieure de 40 % au calcul volume de diurèse/nombre de mictions), activité vésicale (nombre de contractions/volume). L’exploration urodynamique est indispensable pour : – confirmer ou dépister une instabilité vésicale soupçonnée cliniquement. L’exploration urodynamique mesure la force des contractions vésicales et la qualité de la réponse sphinctérienne ; – apprécier l’équilibre vésicosphinctérien ; – prévoir les résultats des interventions chirurgicales en fonction de la qualité du tonus urétral, vésical et sphinctérien. Les figures 3, 4 et 5 donnent des exemples de résultats. Déroulement de l’examen urodynamique Après un examen clinique du périnée, l’examen urodynamique comporte en règle trois parties : la débitmétrie, qui consiste à uriner dans un appareil ressemblant à des toilettes et qui permet de connaître la puissance du jet urinaire ; la cystomanométrie, étude des pressions dans la vessie. Après désinfection locale, une sonde de petit calibre, stérile, à usage unique (ou un microcapteur électronique restérilisable) est introduite dans la vessie par les voies naturelles. La vessie est alors progressivement remplie avec du sérum physiologique stérile (ou du gaz) et les pressions automatiquement enregistrées. Il est parfois nécessaire d’associer un enregistrement des pressions abdominales par une sonde rectale ou vaginale, de petit calibre, et d’analyser l’activité du sphincter urétral par une électrode-aiguille à usage unique (ou dans certains cas par une électrode de surface). Pendant le remplissage est notée l’apparition des différents besoins d’uriner (besoin habituel, besoin pressant, besoin impérieux). En fin d’examen, il est demandé d’essayer d’uriner ; la sphinctérométrie mesure les pressions dans le sphincter, le plus souvent à l’aide de la sonde de cystomanométrie retirée progressivement hors de la vessie. L’examen est parfois complété par une exploration électrophysiologique, lorsqu’on recherche une atteinte neurologique. Cette dernière consiste à examiner par une électrode (aiguille stérile à usage unique) le fonctionnement des muscles et des nerfs du périnée par des stimulations électriques non douloureuses. La durée globale de l’examen est variable (de 0,5 à 1 heure). Il n’est pas nécessaire de boire pour l’examen ; il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Dans la mesure du possible le patient doit s’abstenir d’uriner 1 heure avant l’examen. Il est nécessaire de connaître les traitements suivis. Il est indispensable de connaître les allergies à des désinfectants locaux ou au latex, la prise de médicaments anticoagulants et le port d’un pacemaker. Aucune injection de médicament ou de produit de contraste (iode...) ne sera effectuée. L’examen urodynamique ne peut être réalisé en cas d’infection urinaire. Malgré toutes les précautions prises, une douleur urétrale pendant la miction est possible pendant quelques heures ou quelques jours au décours de l’examen, exceptionnellement une infection urinaire. Pour cette raison, il est recommandé d’augmenter le régime hydrique après l’examen. 4
  • 91. Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale - 3-1560 Interrogatoire Examen clinique Incontinence urinaire récidivée Primitive – phase d’acquisition du verrouillage périnéal à l’effort. Résid u+ Exploration cause du résidu C fa aus cte e ur tran sp s ré itoi cip re ita nt s Traitement Persistance Endoscopie Imagerie Échec Examen urodynamique Rééducation Guérison + œstrogènes + médicaments Cervicocystoptôse Insuffisance sphinctérienne Mécanisme Chirurgical Médical 1 Arbre décisionnel : incontinence urinaire d’effort de la femme. Le Valsalva leak point pressure (VLPP) est un test permettant une évaluation globale de la fonction sphinctérienne chez la femme. C’est la plus petite pression intravésicale générée par un effort de poussée abdominale, à glotte fermée, entraînant une fuite d’urine en l’absence de toute contraction du détrusor. Chez des sujets volontaires sains, un effort de poussée abdominale atteignant jusqu’à 250 cmH2O n’entraîne pas de fuite d’urine. McGuire, dans sa publication originale sur le VLPP (in [8]), a proposé une classification physiopathologique de l’incontinence urinaire d’effort de la femme en fonction de la valeur du VLPP. Dans cette étude ont été analysés simultanément l’urètre en fluoroscopie au cours d’un examen vidéo-urodynamique et le VLPP. Les patientes dont le VLPP était inférieur à 60 cmH2O avaient plutôt une incontinence urinaire par insuffisance sphinctérienne, tandis que les patientes dont le VLPP était supérieur à 60 cmH2O avaient plutôt une incontinence par hypermobilité cervico-urétrale sans insuffisance sphinctérienne. s Traitements ‚ Rééducation Indications [13, 14] – Essentiellement l’incontinence urinaire d’effort typique isolée ou associée à un prolapsus de faible stade. Le travail manuel intravaginal des muscles du plancher pelvien permet de faire varier le type de contraction (concentrique, excentrique), de localiser la stimulation sur des faisceaux musculaires spécifiques et d’apprécier la qualité de la contraction. Cette technique renforce les muscles du plancher pelvien. Le travail des muscles du plancher pelvien varie en fonction des sollicitations du thérapeute : – mise en tension des releveurs ; – demande de contractions statiques ; – demande de contractions concentriques ou excentriques ; – étirement du noyau fibreux central ; – facilitation de la commande automatique et du verrouillage périnéal avant l’effort ; – contrôle du complexe lombo-pelvi-fémoral. Le travail manuel est une technique à grande diversité d’exercices. Il permet un bon renforcement du plancher pelvien avec un recul allant de 2 à 7 ans et présente 55 % de résultats corrects dans le temps (11 % de guérisons, 44 % d’améliorations). « Biofeedback » instrumental ou verbal Traitement ‚ « Valsalva leak point pressure » [11] Exercices du plancher pelvien – Incontinence par impériosité (en l’absence de dysurie obstructive). – Rééducation préventive après accouchement, chirurgie pelvienne... Dans l’incontinence multifactorielle, ce qui est souvent le cas, il n’y a pas de facteurs prédictifs d’efficacité sûrs. Il est donc nécessaire d’impliquer la patiente dans le choix de ce type de traitement. Buts Il s’agit d’améliorer la contraction des muscles striés du périnée (sphincter strié de l’urètre et releveurs de l’anus), d’apprendre la contraction réflexe avant l’effort et d’acquérir le verrouillage périnéal. L’ utilisation d’un signal sonore ou visuel permet d’objectiver la contraction des muscles du plancher pelvien, qu’elle soit correcte ou incorrecte. Ceci aide la patiente à améliorer le recrutement musculaire. Il faut que le testing musculaire soit au moins supérieur à 2. Ceci permet une symbolisation de la contraction et de son intensité. Par l’intermédiaire de capteurs, soit électromyographiques, soit manométriques, les patientes prennent conscience, de façon instantanée, de leur activité musculaire par un renvoi visuel ou sonore. Ces capteurs sont, soit des sondes endocavitaires munies d’électrodes de surface, soit des électrodes de surface, soit des sondes endocavitaires munies d’un ballonnet permettant d’enregistrer une augmentation de pression lors de la contraction périnéale. Le biofeedback instrumental est plus efficace, permet une prise de conscience plus rapide, de meilleure qualité et donc plus fiable que le biofeedback verbal. Techniques [9] La rééducation passive (électrothérapie avec utilisation d’une sonde intravaginale, remboursée par l’assurance maladie, stimulation par courant biphasique) est indiquée si le testing musculaire est inférieur à 2 sur 5. Les contre-indications à l’électrostimulation fonctionnelle sont la grossesse, la présence d’un pacemaker, l’hypoesthésie périnéale. La rééducation active se déroule en plusieurs phases : – phase d’apprentissage : perception de la contraction et du relâchement (plus difficile à sentir) ; – phase de l’électivité : dissocier la contraction du blocage abdominal néfaste ; – phase de renfort de l’intensité : avec exercices à la maison (pipi-stop) ; 5 Électrostimulation fonctionnelle Les paramètres de l’électrostimulation fonctionnelle (ESF) sont à l’heure actuelle bien définis : fréquence de 50 Hz pour provoquer une contraction des muscles du plancher pelvien et fréquence de 5 à 25 Hz pour provoquer une inhibition vésicale. Cette technique a plusieurs objectifs : – inhibition vésicale ; – aide à la prise de conscience du plancher pelvien et de ses contractions ; – réveil musculaire ou assistance musculaire. Pour l’incontinence d’effort, 66 % à 89 % de bons résultats sont obtenus par l’ESF ; pour l’incontinence urinaire par impériosité, 49 % à 72 %.
  • 92. 3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale Histoire Examen clinique ECBU ‚ Évaluation de la rééducation (ANDEM 1995) ECBU + Traitement Causes trans itoires a rin eu c en tin on nc i ce Guérison ire n ista rs Pe Traitements spécifiques Guérison Persistance IU Objectivation des fuites Recherche résidu Cystoscopie + cytologie Résidu postmictionnel Rééducation + traitement pharmacologique Mécanisme physiopathologique Guérison Persistance des fuites Évaluation urodynamique Chirurgie Palliatif Pas d'obstruction Obstruction Sondage intermittent Rééducation Autre traitement Traitement Guérison Chirurgie Autre 2 Arbre décisionnel : incontinence urinaire (IU) mixte de la femme non neurologique. ECBU : examen cytobactériologique des urines. Traitements comportementaux La programmation mictionnelle qui s’appuie sur le calendrier mictionnel est couramment utilisée. Elle a pour but de redonner aux patientes, souvent pollakiuriques, une fréquence mictionnelle la plus proche possible de la normale (cinq à sept mictions par jour, aucune à une miction par nuit). À l’aide de fiches journalières et d’un pointage régulier des mictions, des fuites, des besoins impérieux, chaque femme peut suivre l’évolution de sa propre prise en charge. Les patientes apprennent à différer les mictions « inutiles » par le verrouillage périnéal, elles inhibent les contractions vésicales grâce au réflexe périnéodétrusorien inhibiteur. La rééducation comportementale apparaît comme un traitement de première intention adapté de l’incontinence par impériosité, avec 80,7 % de réduction des fuites par rapport au traitement médicamenteux (68,5 % de réduction) et au groupe contrôle (39,4 % de réduction). La rééducation comportementale paraît adaptée à la prise en charge de l’incontinence urinaire des personnes âgées et peut être également une solution thérapeutique chez les patientes plus jeunes qui ont modifié leur comportement mictionnel du fait de la gêne induite par l’incontinence urinaire. À 1 an, 47 % des patientes étaient guéries ou améliorées par la rééducation par exercices du plancher pelvien et évitaient la chirurgie pour l’incontinence urinaire d’effort et l’incontinence urinaire mixte. La diminution des bons résultats à long terme rend nécessaires la mise en place d’une stratégie de suivi des patientes et le fait d’insister sur l’autoentretien des patientes. La rééducation comportementale nécessite que les patientes soient dans un état psychique et physique correct. Cônes vaginaux La patiente doit retenir en contractant les muscles périnéaux un cône introduit dans le vagin, la partie effilée reposant sur la face profonde du périnée, ceci pendant 15 minutes. Sont utilisés successivement au cours de la rééducation, des cônes de volume et de formes identiques mais de poids croissant. C’est une solution alternative à la rééducation périnéale traditionnelle, quand il y a refus ou indisponibilité des patientes. ‚ Dispositifs intravaginaux Les moules en Silastict, pessaires, gardent des indications car ils sont d’utilisation simple et d’une tolérance actuelle satisfaisante. Ils donnent de plus une indication diagnostique concernant le mécanisme de l’incontinence urinaire, dans l’attente d’une intervention chirurgicale. 6 L’efficacité de la rééducation et son évaluation peuvent reposer au mieux sur une fiche de liaison adressée au prescripteur et/ou au médecin traitant comme le propose l’ANAES (décembre 1999) (tableau V). Cette fiche rassemble les informations concernant le bilan de rééducation de la patiente. À l’issue d’une première série de séances de rééducation, soit il y a une amélioration mais insuffisante et le traitement peut être prolongé d’une série de dix à 15 séances, soit aucune amélioration clinique objectivable ou subjective n’est notée et il n’est pas nécessaire de poursuivre une rééducation inefficace, soit l’amélioration est satisfaisante et la rééducation peut être interrompue. Il est toutefois recommandé d’assurer un suivi et une autoprise en charge des patientes dans le temps. Le succès initial de la rééducation est inconstant (trois cas sur quatre) et pas forcément durable. Les résultats le plus souvent corrects après 1 an se dégradent en fin de deuxième année, et en fin de troisième année, seulement 25 % des patientes restent améliorées. Outre la fiche de liaison, l’efficacité de la rééducation peut être appréciée sur l’association de divers paramètres. – Critères d’incapacité, critères de fuites urinaires : – subjectifs : autoévaluation de la patiente en fin de traitement ; – quantitatifs : les pad-tests ; – quantitatifs : nombre de protections utilisées. – Critères de fréquence, avant et après rééducation : – fréquence des mictions ; – fréquence des fuites. ‚ Prescription de rééducation [20] La prescription est toujours de la responsabilité médicale. « Le médecin peut, s’il le souhaite, préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseurkinésithérapeute ». Toute incontinence urinaire est susceptible de bénéficier d’une rééducation : – incontinence urinaire isolée liée ou non à l’effort ; – incontinence urinaire associée à des troubles mictionnels (pollakiurie, impériosité mictionnelle, dysurie) ; – incontinence urinaire associée à une incontinence anale et/ou à des troubles génitosexuels ; – incontinence urinaire associée à un prolapsus vésical, utérin ou rectoanal ; – incontinence urinaire d’origine neurologique dans quelques cas particuliers. Cependant, le bilan médical doit avoir éliminé une cause organique dont l’incontinence urinaire pourrait être le seul signe fonctionnel d’appel, et dont le traitement pourrait suffire (infection urinaire, lithiase urinaire, tumeur pelvienne, rétrécissement urétral...). L’interrogatoire précis et l’examen clinique systématique sont une aide précieuse pour ce diagnostic différentiel : impossibilité d’interruption du jet mictionnel (stop-test), béance vulvaire, testing des muscles releveurs de l’anus inférieur à 3 sur 5, en
  • 93. Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale - 3-1560 3 Exemple d’examen urodynamique pratiqué chez une femme de 46 ans présentant une incontinence urinaire d’effort. L’examen urodynamique rapporte les troubles à une insuffısance de pression de clôture cervico-urétrale ; le trouble de la transmission des pressions vésico-urétrales est modéré (30 %) et ne paraît pas expliquer l’incontinence urinaire d’effort. Courbe rouge : sphinctérométrie. La pression de clôture cervico-urétrale est basse (30 cmH2O ; normale 60 cmH2O). Courbe bleue : cystomanométrie. La pression vésicale est stable. Courbe verte : différentiel pression urétrale-pression vésicale. Les pics négatifs témoignent d’un déficit de la transmission des pressions vésicales (courbe bleue) à l’urètre (courbe rouge). UF ; longueur fonctionnelle de l’urètre ; AC : aire de continence ; PC : pression de clôture. 4 Exemple d’examen urodynamique pratiqué chez une femme de 60 ans présentant une incontinence urinaire d’effort non pure. L’examen urodynamique rapporte les troubles à une instabilité vésico-urétrale. Il y a une bonne corrélation entre la symptomatologie clinique et les données urodynamiques. Courbe rouge : sphinctérométrie. Les pressions de clôture cervico-urétrale sont variables (25 à 48 cmH2O). La pression urétrale est instable. Il y a une hypertransmission vésico- urétrale (106,6 à 122 %), également signe de l’instabilité urétrale. Courbe bleue : cystomanométrie. Il existe une instabilité vésicale après 239 mL de remplissage, sous forme de contraction mal inhibée. LUF : longueur fonctionnelle de l’urètre ; AC : aire de continence ; PC : pression de clôture ; PU : pression urétrale ; PV : pression vésicale ; PVB : pression vésicale de base. faveur d’une insuffisance sphinctérienne incontinence urinaire d’effort pure, prolapsus en faveur d’un défaut de soutènement urétral... Il est donc utile de faire figurer sur l’ordonnance un diagnostic le plus précis possible : typologie précise de l’incontinence urinaire, données de l’examen pelvipérinéal, mécanismes physiopathologiques supposés ou précisés par le bilan urodynamique. Les techniques efficaces dans la rééducation de l’incontinence urinaire peuvent être : kinésithérapie manuelle, méthodes instrumentales de rétrocontrôle (biofeedback), ESF, traitements comportementaux. Sauf cas particuliers (grossesse, post-partum précoce, personnes âgées), on ne peut établir a priori s’il suffit d’une seule technique ou s’il est nécessaire d’associer plusieurs techniques (ce qui est le cas le plus fréquent). La prescription doit donc correspondre au libellé suivant : rééducation périnéale active sous contrôle manuel et/ou électrostimulation et/ou biofeedback. Lorsque la rééducation est une technique thérapeutique d’attente (préopératoire) ou d’essai (incontinence urinaire très marquée, prolapsus de grade élevé), dix séances sont suffisantes pour apprécier l’efficacité ou non. Lorsque la rééducation paraît la première technique thérapeutique souhaitable (incontinence urinaire de gravité modérée ou moyenne, prolapsus des premiers 7 degrés), la prescription est de 20 séances, pouvant être prolongée jusqu’à 40, et parfois davantage, en particulier lorsqu’il s’agit d’une insuffisance sphinctérienne, et en fonction de l’évolution clinique constatée et contrôlée. Dans cette dernière indication, un autotraitement à domicile par électrostimulation neuromusculaire est possible : après objectivation de l’insuffisance sphinctérienne au bilan urodynamique, après une période probatoire de 6 à 8 semaines et contrôle post-thérapeutique. La prise en charge de cet autotraitement n’est pas cumulable sur une même période avec toute autre technique de rééducation périnéale.
  • 94. 3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale 5 Exemple d’examen urodynamique pratiqué chez une femme de 73 ans présentant une rétention avec fuites par regorgement. Il y a une bonne concordance entre les signes fonctionnels urinaires et les anomalies urodynamiques. Il y a suspicion de vessie neurologique. Courbe rouge : prise de pression urétrale en continue. Il existe une hypertonie urétrale avec hyperréflexie car le premier pic d’hyperpression urétrale est beaucoup plus élevé que les pressions vésicales et abdominales contemporaines. Courbe bleue : cystomanométrie. Il y a une hypertonie intravésicale (en fin de remplissage le chiffre normal des pressions vésicales est toujours inférieur à 20 cmH2O). Il n’y a aucune activité contractile de la vessie et une perception tardive du besoin d’uriner (B1 : 245 mL ; normale 150 mL). PV : pression vésicale ; PVB : pression vésicale de base. Tableau V. – Fiche de liaison reprenant les indicateurs de suivi chez une patiente incontinente traitée par la rééducation périnéosphinctérienne. Nom : Date de naissance : Motif de la consultation : Nom du thérapeute : Prénom : Date : Nom du médecin prescripteur : Testing intravaginal des muscles releveurs de l’anus. Cotation de 0 à 5 (1) Côté droit Côté gauche Date de début Nom du médecin traitant : Date intermédiaire Date de fin première séance). Le kinésithérapeute doit également être formé, équipé, motivé et patient... Dix à 20 séances de 30 minutes sont recommandées avec kinésithérapie manuelle au début, à raison d’une à deux séances par semaine. s Traitements médicamenteux [10] Nombre de fuites Jour Nuit ‚ Traitements diminuant la contractilité vésicale Nombre et type de protections Jour Nuit Ils sont utilisés devant un tableau où domine l’impériosité mictionnelle, plus qu’une insuffisance sphinctérienne. Échelle MHU Anticholinergiques et antispasmodiques musculotropes Échelle de qualité de vie Contilifet Autre échelle Détails de la rééducation (1) Commentaires Cotation du testing de 0 à 5 : 0 = pas de contraction palpable ; 5 = contraction maximale. MHU : mesure du handicap urinaire. La rééducation périnéosphinctérienne, de par sa spécificité, son champ d’activité et les connaissances particulières qu’elle exige, nécessite des kinésithérapeutes ayant reçu une formation spécifique, postérieure à la formation initiale. Le contrôle de la qualité des soins de kinésithérapie, délivrés de façon individuelle, justifie le devoir du prescripteur de s’enquérir de la compétence du rééducateur auquel il confie sa patiente. C’est dire que cela nécessite un minimum de connaissance des techniques et de leurs règles d’application. En pratique, la patiente doit être apte à un travail prolongé, volontaire, bien informée (surtout pour la L’atropine et les anticholinergiques bloquent la stimulation parasympathique qui entraîne la contraction du détrusor. Ce blocage est souvent incomplet. La molécule la plus efficace dans ce groupe est l’oxybutinine (Ditropant, Driptanet). Sa courte demi-vie impose trois à quatre prises quotidiennes. Une première prescription doit être d’un demi-comprimé toutes les 8 heures. Les doses peuvent être augmentées d’un demi-comprimé Ordonnance type Rééducation périnéale avec électrothérapie endocavitaire, travail actif par technique manuelle associée dès que possible au biofeedback, acquisition de l’automatisme du verrouillage périnéal à l’effort et lors des urgences mictionnelles : une à deux séances par semaine, 15 séances. (Sonde d’électrostimulation à prescrire séparément) 8
  • 95. Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale - 3-1560 toutes les 4 heures, soit un total de trois comprimés sur 24 heures. Elle est contre-indiquée en cas de glaucome à angle fermé. Ses effets secondaires principaux sont la sécheresse de la bouche et la constipation. Prescrite pour une durée initiale de 3 à 4 mois, en tenant compte des effets secondaires, l’évaluation de son efficacité peut conduire à diminuer le traitement jusqu’à la dose minimale efficace ou à l’arrêt en cas d’inefficacité. Dès la prescription initiale, les patientes doivent être averties de la diminution de la contraction du détrusor et donc d’une miction plus longue et lente et de la nécessité de dépister un éventuel résidu postmictionnel par une échographie. D’autres classes thérapeutiques ont été utilisées, mais le niveau de preuve associé à leur emploi reste faible : – flavoxate (Urispast), antispasmodique musculotrope sans effet cholinergique et donc doté de peu d’effets secondaires. Il est utile en cas d’intolérance aux parasympatholytiques habituels ; – anticalciques, partiellement efficaces. Des risques de torsades de pointe ont été décrits après emploi dans l’incontinence urinaire ; – anti-inflammatoires non stéroïdiens : ils ont été utilisés mais leurs effets secondaires digestifs rendent impossible leur emploi sur de longues périodes ; – agonistes bêta-adrénergiques (terbutaline : Bricanylt), mais ils ont des effets secondaires fréquents dans cette indication (tachycardie, tremblements) ; – antidépresseurs tricycliques, en particulier imipraminiques, longtemps très utilisés, ont des effets secondaires très gênants. En pratique, les anticholinergiques sont les plus utilisés dans cette famille ; les anticalciques et les antidépresseurs peuvent être intéressants si une autre pathologie (cardiovasculaire pour les anticalciques, psychiatrique pour les antidépresseurs) justifie par ailleurs leur emploi. ‚ Traitements augmentant les résistances urétrales Ils sont utilisés face à un tableau où domine l’insuffisance sphinctérienne (fuites à l’effort, urètre mobile en poussée, pression de clôture urétrale abaissée). Le col vésical et l’urètre proximal sont richement innervés par des fibres orthosympathiques dont la stimulation entraîne la fermeture du col et l’augmentation des pressions urétrales. Les agonistes alpha-adrénergiques peuvent améliorer la fermeture du col vésical, mais leur emploi doit être prudent en cas d’hypertension artérielle, de trouble cardiovasculaire ou d’hyperthyroïdie. Le principal produit de ce groupe est la phénylpropanolamine, qui se trouve dans divers médicaments utilisés dans les rhinites. Ce traitement, utilisé dans cette indication aux États-Unis, n’a pas l’autorisation de mise sur le marché en France dans cette indication. ‚ Œstrogènes L’imprégnation œstrogénique améliore la trophicité du trigone et de l’urètre féminins, et par là joue un rôle dans la qualité de la continence. Les œstrogènes peuvent être utilisés par voie générale ou par voie locale. Par voie locale, il y a néanmoins un léger passage dans la circulation plasmatique et les contre-indications habituelles à l’utilisation des œstrogènes s’appliquent donc. En outre, certaines femmes âgées ne continuent pas le traitement local en raison d’effets secondaires à type de réveil de la libido parfois mal accepté dans le grand âge. L’association alphamimétiques et supplémentation œstrogénique peut être tentée lorsque la monothérapie ne suffit pas. s Traitement chirurgical [7, 15, 22] Dans tous les cas, le résultat de la chirurgie est d’autant plus favorable qu’il s’agit d’une incontinence avec peu ou pas d’impériosités, que le sphincter est tonique et que le détrusor est normoactif. C’est une chirurgie fonctionnelle dont l’indication dépend essentiellement de l’évaluation de la gravité du trouble par la patiente. C’est aussi une chirurgie non dénuée d’échecs : persistance de l’incontinence ou apparition d’une dysurie. Enfin, il faut prendre en compte les autres troubles de la statique pelvienne qui peuvent s’aggraver après l’intervention (fixation de la région cervico-urétrale). Les indications principales reposent donc sur le choix de la patiente, l’échec des traitements antérieurs et sur les mécanismes de l’incontinence. Le bilan préopératoire prend toute son importance. Deux éléments sont prépondérants : le test de Bonney et l’imagerie. – Si le test de Bonney est positif et qu’il y a descente du col, l’intervention chirurgicale a de bonnes chances de réussite. – Si le test de Bonney est négatif et qu’il y a descente du col, le succès chirurgical est plus aléatoire. – Si le test de Bonney est négatif et le col est en place, il n’y a pas d’indication à la chirurgie classique. ‚ Techniques opératoires prédominantes Colposuspension La plus fréquente des colposuspensions est celle de Burch, consistant à suspendre la paroi vaginale antérieure par des fils amarrés au ligament de Cooper situé au bord supérieur du pubis. L’objectif de cette intervention est de remonter le col dans l’enceinte manométrique de l’abdomen. Cette technique est indiquée dans l’incontinence d’effort à test de Bonney positif et pression de clôture normale. Il y a alors 80 % de succès à 2 ans, mais avec un taux de dysurie de 10 %, et les résultats se dégradent à long terme. Bandelettes sous-cervico-urétrales ou frondes Il s’agit de mettre en place une « hémiceinture » de la région cervico-urétrale constituée par une bandelette aponévrotique ou synthétique (TVTt) fixée au pubis. L’objectif de cette intervention est de rendre solidaires les deux berges du col vésical, empêchant la berge postérieure de s’ouvrir à l’effort. 9 Cette technique est indiquée dans les incontinences d’effort, y compris s’il existe une instabilité sphinctérienne. Les résultats sont meilleurs (80-90 %) et plus stables à long terme, mais le risque de dysurie est plus important. ‚ Autres techniques Sphincter artificiel de l’urètre Il s’agit d’une prothèse hydraulique en silicone, totalement implantable, composée d’une manchette gonflable située autour du col de la vessie, d’un ballonnet prévésical qui détermine la pression dans la manchette et qui sert de réservoir au liquide qui remplit le sphincter, d’une pompe placée dans la grande lèvre et de tubulures reliant ces trois éléments. L’indication en est l’incontinence récidivée avec manœuvre de Bonney négative et insuffisance sphinctérienne sévère. Le taux de succès à 10 ans se maintient à 80 à 90 %. Il faut parfois réintervenir pour changer la prothèse (érosion urétrale, infection ou changement d’un élément). Injections endo-urétrales [12] Réalisées par voie endo-urétrale ou plus rarement péri-urétrale, sous endoscopie, ces injections sont composées de Téflon, collagène, graisse autologue, particules de silicone ou petits ballons en silicone. Elles visent à créer un obstacle cervico-urétral. Elles sont réservées aux incontinences par insuffisance sphinctérienne et test de Bonney négatif. Le taux de succès varie de 30 à 40 % à 2 ans. s Populations particulières ‚ Grossesse et accouchement [8, 21] Pendant la grossesse, la prévalence de l’incontinence urinaire d’effort varie de 30 à 67 %. Les femmes de race blanche et les multipares sont les plus exposées. Parmi les troubles mictionnels, la pollakiurie et l’impériosité mictionnelle sont fréquentes, apparaissant vers la fin du premier trimestre. Les troubles sont maximaux au troisième trimestre. La rétention est classique mais rare, le fait d’un prolapsus important, chez les multipares. Les mécanismes responsables des fuites sont nombreux : parfois aggravation d’une incontinence préexistante, insuffisance sphinctérienne (incontinence urinaire souvent invalidante), instabilité vésicale (fuite par impériosité en fin de grossesse). Il y a encore les modifications hormonales et anatomiques qui se répercutent sur le fonctionnement du bas appareil urinaire, l’hyperlordose, l’hyperpression intrapelvienne. L’incontinence urinaire va disparaître dans 80 % des cas. Deux éléments sémiologiques font craindre la persistance des troubles : une incontinence urinaire importante dès le premier trimestre par insuffisance sphinctérienne, une incontinence apparaissant dans le post-partum. La prise en charge thérapeutique se
  • 96. 3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale limite à une information, des prescriptions hygiénodiététiques, parfois une rééducation périnéale (travail actif pur, en cas d’incontinence invalidante et mal vécue), plus rarement un traitement anticholinergique (instabilité vésicale dans le dernier trimestre). Dans le post-partum, la prévalence est variable, en particulier selon le temps écoulé depuis l’accouchement : post-partum immédiat, retour de couches, post-partum « tardif », de 10 à 21,5 % des femmes. Les facteurs favorisants sont nombreux mais tous controversés, essentiellement : accouchement par voie basse, rôle du premier accouchement, périmètre crânien supérieur à 35 cm, poids de l’enfant supérieur à 3 700 g, enfant de petit poids (expulsion en « bouchon de champagne »), distance anovulvaire courte (inférieure à 20 mm), distance anopubienne courte (inférieure à 50 mm), incontinence urinaire pendant la grossesse, présentation par le siège, manœuvres instrumentales, expression abdominale, hypotonie du centre tendineux pelvien (CTP), hypoplasie vaginale, atrésie vaginale. Il n’en reste pas moins que le traumatisme obstétrical est le grand pourvoyeur de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme. À chaque accouchement, même eutocique, il y a des lésions périnéales. Les mécanismes invoqués sont souvent associés : lésions des fibres nerveuses par étirement ou compression des nerfs honteux internes, des fibres musculaires striées ; lésions cutanées, lésions ligamentaires qui sont irréversibles. L’incontinence urinaire est ainsi rare après césarienne, mais plus élevée cependant que dans une population nullipare. L’évolution de l’incontinence urinaire se fait vers la régression spontanée dans plus de deux tiers des cas. La pratique d’une épisiotomie bien faite et au bon moment est reconnue comme un geste de prévention de l’incontinence urinaire. La rééducation est utile pour toutes les accouchées. En l’absence de facteur de risque et d’incontinence urinaire, la gymnastique périnéale peut être pratiquée avec prudence. S’il existe un ou plusieurs facteurs de risque et une incontinence urinaire modérée, ou d’autres troubles mictionnels bénins, la rééducation spécifique du périnée est à faire en premier, après la visite postnatale (6 à 8 semaines après l’accouchement). Il s’agit des techniques de rééducation classiques ; la musculation de la sangle abdominale n’est envisagée que lorsque la commande des muscles périnéaux est normale. Si les facteurs de risque sont nombreux et s’il existe une incontinence urinaire invalidante (20 % des accouchements), la rééducation pelvipérinéale spécifique est seule entreprise (prescription de 20 séances d’emblée). En cas d’échec ou de résultat insuffisant, une exploration urodynamique est nécessaire, de même lorsque les signes cliniques mictionnels sont d’interprétation difficile. ‚ Femmes âgées [14] La prévalence de l’incontinence urinaire chez les personnes vivant à leur domicile, comme chez celles vivant en institution, est très variable dans la littérature, respectivement 2,2 à 42 % à domicile, 12,6 à 48 % en institution, voire plus. Dans cette dernière population, il existe un lien très significatif entre la prévalence des affections neuropsychiatriques et celle de l’incontinence urinaire d’une part, de la polypathologie aggravant la dépendance d’autre part, à tel point que l’incontinence urinaire est un bon facteur évaluant la dépendance, et même dans l’hémiplégie vasculaire par exemple, de pronostic vital. La typologie clinique et urodynamique de l’incontinence urinaire se répartit entre insuffisance sphinctérienne, instabilité vésicale, mixte, et rétention chronique, dont la symptomatologie fonctionnelle peut être commune : incontinence urinaire d’effort ou par impériosité mictionnelle, pollakiurie, ou même miction apparemment involontaire. Le bilan urodynamique est souvent utile pour préciser le ou les mécanismes en cause. Un tel bilan est utile s’il existe une efficience corticale suffisante (mini mental state [MMS] > 10). Après 70 ans, le vieillissement normal et pathologique de l’appareil vésicosphinctérien et des systèmes de régulation et de contrôle contribue à une fragilisation des mécanismes de la continence : altération des mécanismes de clôture cervicourétrale, désinhibition du réflexe mictionnel, altération du contrôle encéphalique du cycle miction-continence. Dès lors, un certain nombre de facteurs ajoutés révèle une incontinence urinaire jusqu’alors potentielle : perte d’efficience corticale, facteurs d’irritation vésicale, facteurs écologiques, action iatrogène des médicaments. Dans un bon 10 nombre de cas (70 % environ), la prise en charge thérapeutique des différents facteurs, dans le cadre d’une prise en charge globale, conduit à la disparition des troubles, même chez les malades affaiblis intellectuellement (cependant MMS > 20). La prise en charge globale intéressant l’ensemble de l’équipe soignante est bien visualisée sur des schémas. Les mécanismes de réapparition d’une incontinence urinaire, qui avait été contrôlée après une prise en charge thérapeutique, sont multifactoriels et relèvent en règle d’un déficit de la prise en charge. C’est ainsi qu’une « formation continue » est indispensable pour cette catégorie de soins : motivation, formation, organisation, responsabilisation. Les techniques de traitement de l’incontinence urinaire de la personne âgée sont identiques à celles utilisées dans les autres groupes : traitements médicamenteux, rééducation, chirurgie. Le traitement comportemental, la suppression des facteurs précipitants sont les traitements de première intention. s Conclusion L’incontinence urinaire chez la femme, problème de Santé publique de par sa prévalence dans la population générale, son retentissement démontré et connu sur la qualité de vie, son coût pour les personnes généré par les palliatifs, justifie et nécessite une conduite diagnostique rigoureuse, en particulier dans la recherche des mécanismes physiopathologiques, et une thérapeutique établie en programme. Ces éléments sont actuellement parfaitement systématisés et peuvent être appliqués dans bon nombre de situations. Les résultats obtenus pour l’ensemble de la population incontinente sont satisfaisants à court terme (deux tiers d’amélioration ou plus selon les techniques utilisées) et « tiennent » à moyen terme chez un patient sur deux au moins. C’est dire qu’une surveillance médicale est toujours nécessaire, quand on connaît quelques facteurs précipitants ou aggravants de l’incontinence urinaire, surtout chez les personnes âgées de plus de 70 ans, et qu’il est possible de prévenir ou de pallier rapidement.
  • 97. Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale - 3-1560 Anne-Marie Magnier : Professeur des Universités, associé de médecine générale, département de médecine générale. Michel Perrigot : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Patrick Vu : Chef de clinique-assistant. Dominique Mazevet : Praticien hospitalier. Service de médecine physique et de réadaptation, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Magnier AM, Perrigot M, Vu P et Mazevet D. Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1560, 2002, 11 p Références [1] Amarenco G, Kerdraon J, Perrigot M. Échelle d’évaluation du handicap pelvien : mesure du handicap urinaire (MHU). In : Pélissier J, Costa P, Lopez S, Marès P éd. Rééducation vésicosphinctérienne et anorectale. 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  • 98. ¶ 3-1370 Interruption volontaire de grossesse J. Brunerie-Kauffmann L’interruption volontaire de grossesse (IVG) concerne environ 200 000 femmes en France chaque année. Sa pratique est possible selon deux protocoles : L’IVG médicamenteuse jusqu’à sept semaines d’aménorrhée, par administration de mifépristone (Mifégyne®) suivie de misoprostol (Cytotec®), depuis juillet 2001, cette méthode peut être pratiquée en ville. L’IVG chirurgicale jusqu’à quatorze semaines d’aménorrhée doit être pratiquée en milieu hospitalier, sous anesthésie générale ou anesthésie locale, par aspiration après dilatation cervicale facilitée par l’administration de Mifépristone et de Misoprostol. Il est nécessaire que se développe la prise en charge hors hôpital de l’IVG médicamenteuse et la pratique de l’anesthésie locale pour l’IVG chirurgicale. Il faut insister sur la nécessaire prise en charge psychologique de la femme pour étudier les causes de cette IVG et la contraception ultérieure. © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Avortement ; Mifépristone (Mifégyne®) ; Misoprostol (Cytotec®) ; Aspiration pour IVG ; Anesthésie locale pour IVG ; Dilatation du col pour IVG ; Avortement médicamenteux Plan ¶ Introduction 1 ¶ Loi Décision Délai Lieu Déroulement Femmes étrangères Mineures Frais Bulletin statistique 1 1 1 1 2 2 2 2 2 ¶ IVG, les chiffres 2 ¶ Techniques chirurgicales ou médicamenteuses Première consultation 2 2 ¶ Techniques médicamenteuses Indications Technique Prescription Contrôle Discussion 3 3 3 3 3 3 ¶ Techniques chirurgicales Dilatation-aspiration Intervention Complications Consultation postopératoire après deux semaines Complications des méthodes chirurgicales 3 3 3 4 4 4 ■ Introduction L’IVG est un acte médical particulier. Sa pratique, longtemps interdite, est encore pénalisée par la loi de 1920, en dehors du cadre défini par la loi Veil de 1975 élargie par la loi de 2001 ; Traité de Médecine Akos De nombreuses implications d’ordre religieux, éthique et moral viennent encore perturber le déroulement des IVG. Une insuffisance de la prise en charge des IVG perdure tant dans le secteur public que dans le secteur privé, obligeant encore un certain nombre de femmes à se rendre dans les pays limitrophes plus accueillants. Le rôle du médecin est capital lors de la prise en charge de la femme et du couple lors de la demande d’IVG. C’est de cette écoute et de l’accueil de l’équipe vers laquelle ils seront orientés que dépendra le vécu de cet acte difficile survenant le plus souvent lors d’un conflit d’ordre conjugal, psychologique ou social. ■ Loi La loi du 17 janvier 1975, puis du 30 novembre 1979, a défini le cadre de la pratique des IVG. Ce cadre a été élargi par la loi du 4 juillet 2001. [1] Décision La décision de l’acte appartient à la femme seule. Délai Le délai légal pour le recours à l’IVG a été porté à 12 semaines de grossesse, soit 14 semaines d’aménorrhée. Lieu L’IVG peut être pratiquée : • dans les établissements publics de santé ; Tout médecin peut opposer une clause de conscience mais le chef de service est tenu d’en assurer l’organisation. • dans les établissements privés de santé sans quota ; Celui-ci a été supprimé par la loi de 2001 ; • hors établissements de santé ; 1
  • 99. 3-1370 ¶ Interruption volontaire de grossesse Les nouvelles dispositions de la loi permettent d’envisager la prise en charge des IVG médicamenteuses en médecine ambulatoire dans le cadre d’une convention, fixée par le décret du 30 mai 2002, liant un établissement autorisé à pratiquer des IVG et des praticiens d’exercice libéral. Il existe un délit d’entrave à la pratique de l’IVG. Déroulement • Le médecin doit dès la première consultation informer la femme des différentes techniques d’IVG et des risques encourus. • Un dossier guide doit lui être remis. • Un délai de réflexion d’une semaine est obligatoire. • Un entretien social doit être systématiquement proposé avant et après l’IVG mais n’est plus obligatoire pour les femmes majeures. Femmes étrangères ■ IVG, les chiffres . Les chiffres les plus importants sont résumés dans le Tableau 1. Le nombre d’IVG en France est stable depuis de très nombreuses années, avoisinant le chiffre de 200 000. [4] La pratique se fait pour les deux tiers en milieu hospitalier. La technique médicamenteuse concerne un tiers des IVG. ■ Techniques chirurgicales ou médicamenteuses Première consultation Interrogatoire • Dialogue ouvert. • Antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et obstétricaux. • Date des dernières règles. • Métrorragies, douleur. La réalisation d’une IVG pour une femme étrangère n’est plus soumise à aucune condition de durée et de régularité de séjour. Examen Mineures [2, 3] • Spéculum : dépister et traiter les infections et maladies sexuellement transmissibles (MST). • Toucher vaginal (TV) : taille de l’utérus confirmant le terme. • La loi de 2001 ne revient pas sur le principe de l’autorisation parentale mais prévoit une dérogation pour les mineures dans l’impossibilité de recueillir ce consentement ou souhaitant garder le secret. La mineure doit dans ce cas se faire accompagner dans sa démarche par une personne majeure de son choix. • L’entretien social reste obligatoire pour les mineures. Dosages • • • • b-hCG quantitatif. groupe Rhésus. sérologie de l’immunodéficience humaine (VIH) proposée. sérologie à Chlamydia trachomatis éventuelle. Échographie Frais Les frais afférents à l’IVG sont pris en charge par l’État. Elle est facultative sauf si suspicion de grossesse extra-utérine (GEU), fausse couche spontanée (FCS), terme dépassé ou pour détermination du terme. Deuxième consultation Bulletin statistique Un bulletin statistique établi par l’INED (Institut national des études démographiques) doit être rempli. • Confirmation de la demande. • Choix de la technique qui est largement expliquée. • Projet contraceptif. Tableau 1. Les IVG en France métropolitaine. 1990 1998 1999 2001 IVG Femmes de 15 à 49 ans IVG pour 1000 femmes de 15-49 ans 197 406 14 118 963 14,0 195 960 14 560 131 13,5 196 885 14 493 094 13,6 198 700 14 385 029 13,8 15-17 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 Part des IVG des mineures dans l’ensemble des IVG 8 766 14 261 46 214 46 908 40 332 28 369 11 633 923 4,4 % 10 205 16 923 45 118 44 033 38 094 29 061 12 339 1 111 5,2 % 10 153 16 880 48 649 43 382 38 069 28 834 11 536 1 198 5,1 % 8,9 21,9 24,4 20,8 17,7 13,3 5,8 0,5 9,1 21,4 26,1 21,3 18,0 13,1 5,4 0,6 Nombre d’IVG par âge 10 012 15 244 46 030 44 317 37 866 28 725 11 656 2 111 5,1 % IVG pour 1000 femmes 15-17 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 7,0 16,4 21,8 21,8 18,8 13,2 5,7 0,7 8,5 20,5 24,2 21,0 17,4 13,3 5,5 1,0 Vilain A., Mouquet M.-C., Les interruptions volontaires de grossesse en 2001, Études et résultats (DREES), 2003 ; n° 279. 2 Traité de Médecine Akos
  • 100. Interruption volontaire de grossesse ¶ 3-1370 • Consultation éventuelle avec l’anesthésiste si anesthésie générale (AG), troubles de la coagulation, pathologie médicale connue. • En cas de chirurgie, il est prescrit un dilatateur du col : C soit 1 comprimé de Mifégyne® 48 heures avant l’intervention ; C soit 2 comprimés de Cytotec® dans les 12 heures avant l’intervention : soit oral, soit vaginal. La prise de ces différents dilatateurs peut entraîner quelques contractions utérines et des métrorragies, exceptionnellement, l’expulsion de l’œuf. ■ Techniques médicamenteuses ■ Techniques chirurgicales Possible sous AG ou AL après prescription, dans les deux cas, d’un dilatateur en ambulatoire. [9] [5-9] Techniques par prise de mifépristone (Mifégyne® ou RU 486®) + prostaglandines (misoprostol : Cytotec®). Indications • Terme inférieur ou égal à 49 jours d’aménorrhée. • Résultat de b-hCG positif. • Contre-indications au Mifégyne® : insuffisance surrénale ou corticothérapie. • Contre-indications au misoprostol : asthme, fumeuse de plus de 35 ans. Technique J1 : prise de 600 mg (3 comprimés) de Mifégyne® , obligatoirement devant le médecin : la femme repart aussitôt. J3 : prise de 2 comprimés de misoprostol (Cytotec®) : • la femme reste sous surveillance 3 heures ; • administration d’antalgiques en cas de douleurs ; • prise de 2 autres comprimés de misoprostol après 2 heures s’il n’y pas eu d’expulsion ; • la femme expulse l’œuf dans un bassin (et le produit doit être contrôlé par un membre de l’équipe médicale) ; • elle peut repartir s’il n’y a pas eu d’expulsion. Celle-ci se produit dans la majorité des cas dans les 24 heures. En cas de métrorragies importantes entre j1 et j3 : échographie avant la prescription de Cytotec®. En cas de non-expulsion à j5 : échographie. Prescription On prescrit des c-globulines anti-D (si Rhésus négatif) + pilule. Contrôle À j14 : b-hCG ou échographie. Le b-hCG est encore positif mais nettement inférieur à celui pratiqué à j1. En cas de non-expulsion, une aspiration est proposée sous anesthésie locale (AL). Discussion Net avantage : pas de geste mécanique. Ne peut concerner des femmes ambivalentes (délai très court). Déroulement plus long (sur 3 jours) que l’IVG chirurgicale. Métrorragies parfois plus longues. Vécu différent surtout si expulsion à la maison. Contrôle impératif à j14. Il existe un problème concernant le risque tératogène éventuel du mifépristone ou du misoprostol (au cas où la femme ne revient pas au deuxième rendez-vous) qui est encore mal élucidé. Cependant, des études de pharmacovigilance menées jusqu’à ce jour ont montré que la prise à doses usuelles de l’un ou l’autre des deux produits ne doit pas apporter d’inquiétude particulière. Cela dit, il est nécessaire de bien choisir les femmes à qui l’on propose cette méthode. La loi du 4 juillet 2001 permet la pratique des IVG médicamenteuses en ville. Le décret de mai 2002 a fixé les conditions Traité de Médecine Akos dans le cadre d’un réseau ville-hôpital. La Mifégyne ® est maintenant disponible dans les pharmacies. Le médecin sera dans ce cas le « maître d’œuvre » de l’IVG en relation avec le centre d’orthogénie de l’hôpital selon un protocole bien défini. La femme pourra alors choisir de prendre le misoprostol à domicile. Cette possibilité de l’IVG à domicile pourra alléger la prise en charge, pour les femmes qui le désirent, bien sûr. Dilatation-aspiration Anesthésie locale [10] Elle doit correspondre au choix de la femme. Prémédication : Atropine sublinguale (0,5 mg). Si nécessaire 1 comprimé de Lexomil® ou Lysanxia® sublingual. Matériel : soit une aiguille à boule située à 0,5 cm de l’extrémité, soit une aiguille à ponction lombaire. Produit : Xylocaïne® à 1 % (flacon de 20 ml) ou Xylocaïne® adrénalinée à 1 % (flacon de 20 ml). Deux techniques : [11] Bloc paracervical : • asepsie rigoureuse du col et des culs-de-sac ; • pose d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure et traction ; • injection aux divers sites sur maximum 0,5 cm de pénétration ; • selon les opérateurs à 3h et 9h, ou 5h et 7h, ou 12-3-6-9 : Injection intracervicale : Directement dans le col, parallèlement au canal cervical, à 4 ou 5 cm de profondeur. • Des effets secondaires immédiats peuvent survenir : pâleur, tachycardie, bourdonnements d’oreille (pour les éviter on peut diluer la Xylocaïne® avec 20 ml de sérum physiologique). • Il convient d’attendre impérativement 3 minutes avant la dilatation. Anesthésie générale • Courte durée. • Au cas où la femme ne choisit pas l’AL. • Pratiquée en ambulatoire après une consultation d’anesthésie obligatoire (pas de bilan biologique particulier sauf le groupe Rhésus). • Sortie à la cinquième heure, accompagnée. Produits : • association analgésiques + hypnotiques en ventilation spontanée ; • le morphinique le mieux adapté : Rapifen® (alfentanil) car rapidité d’action ; • l’hypnotique : produit de référence le Diprivan® (propofol) ; • les benzodiazépines peuvent être utilisées en complément de l’AL. L’hypnovel® doit être préféré au Valium® car l’élimination est plus rapide. Intervention Dilatation • Elle est favorisée par l’administration d’un « facilitateur » (Mifégyne® ou Cytotec®). • Gestes rigoureux pour éviter les lésions du col (déchirure et perforation utérine). • Bien verticaliser l’utérus par traction sur la pince (prise sur la lèvre postérieure ou antérieure). • Dilatation par des sondes en gomme ou métalliques au diamètre croissant (le diamètre désiré correspond au terme de la grossesse : introduire une canule de 6 mm pour 6 semaines d’aménorrhée, une canule de 7 mm pour 7 semaines d’aménorrhée [SA], etc.). 3
  • 101. 3-1370 ¶ Interruption volontaire de grossesse • Si la dilatation est difficile, ne pas insister : on peut aspirer une grossesse de 12 semaines d’aménorrhée avec une canule de 8 mm. Aspiration Matériel Canule de polyéthylène à usage unique transparente : • soit semi-rigide de 20 cm de longueur avec deux ouvertures latérales (canule de Karman) ; • soit rigide, droite ou courbe ; • de diamètre de 6 à 12 mm ; • s’adaptant sur un manchon rotatif lié à un aspirateur ou sur une seringue. Sources de vide • Seringue à butée de 50 ml. Dépression 500 à 600 mbar. Avantage : silencieuse pour les AL. • Aspirateur électrique. Dépression nécessaire 600 à 800 mbar. La canule est reliée à l’aspirateur par un manchon et un conduit transparents. Technique après la dilatation • Mise en place de la sonde d’aspiration jusqu’au fond utérin. • Branchement de l’aspiration. • Mouvements de rotation de la canule jusqu’à l’obtention d’une sensation de rétraction. • Retrait de la canule, après avoir débranché la dépression. • Parfois il est nécessaire d’évacuer des débris ovulaires à la pince. Le produit d’aspiration doit être examiné, surtout en cas de grossesse jeune pour affirmer la présence de villosités choriales, et en cas d’aspect inhabituel (demander un examen histologique si suspicion de môle). En cas d’AL, la femme se lève aussitôt ; elle reste dans une petite salle de repos durant un quart d’heure où une collation lui est servie. En cas d’AG, elle est surveillée 1 heure en salle réveil ; elle sort à la cinquième heure. Administration d’un vaccin anti-D si besoin + antibioprophylaxie au moment du geste (Augmentin® en intraveineux ou 1 comprimé de tétracycline 1 heure avant le geste). La loi du 4 juillet 2001 a élargi la possibilité de la pratique des IVG de 12 SA à 14 SA. L’intervention chirurgicale, effectuée par les équipes compétentes, ne doit pas être différente. L’aspiration est possible jusqu’au terme de 14 SA dans les mêmes conditions. Complications Immédiates • Perforation : l’aspiration doit être pratiquée sous cœlioscopie ; • hémorragies : administration d’ocytociques ; • méconnaissance d’une grossesse extra-utérine (GEU). Prescription en postopératoire • Antibiothérapie éventuelle si leucorrhées importantes ou notion de MST ; • utérotoniques (Méthergin®) en cas de saignements abondants ; • pilule ; • hygiène génitale : le port des tampons, les douches vaginales et les rapports sont proscrits durant quelques jours ; • un document sur le déroulement des suites opératoires est remis à la femme : possibilité d’une métrorragie plus importante au troisième jour, sans gravité. Consultation postopératoire après deux semaines La femme peut revoir la conseillère conjugale. La consultation médicale doit : • interroger sur les suites ; 4 • évaluer l’abondance des métrorragies ; • vérifier au TV la taille de l’utérus ; • s’assurer de la prise de la contraception ou de la difficulté à l’accepter ; • une pose de dispositif intra-utérin (DIU) peut être effectuée. Complications des méthodes chirurgicales Les deux plus fréquentes sont la rétention et la synéchie. Rétention Partielle • Persistance de métrorragies abondantes ; • utérus gros et mou ; • faire pratiquer une échographie et une nouvelle aspiration si nécessaire ; • dans ce cas, il faut proposer une hystéroscopie à 2 mois pour diagnostiquer et traiter simplement les synéchies dont la survenue est proche de 10 %. Complète Elle est exceptionnelle, surtout avec persistance de l’évolutivité de la grossesse. Dans ce cas, si le terme reste inférieur ou égal à 14 semaines d’aménorrhée, il faut pratiquer une nouvelle aspiration. Si le terme est devenu supérieur à 14 semaines d’aménorrhée, il faut contacter un expert pour qu’un interruption médicale de grossesse pour détresse maternelle soit possible si la femme le souhaite. Synéchie Elle est évoquée en cas d’aménorrhée. Il faut informer sur l’absence des règles qui nécessitera une consultation rapide et une hystéroscopie. Autres complications • Endométrite : douleur, métrorragie, fièvre. • Béance du col. • Méconnaissance d’une grossesse môlaire. “ Quelques conseils après l’interruption de grossesse • Pendant 8 jours : C prendre la température rectale matin et soir ; C éviter : les injections vaginales, les bains, le port de tampons, les rapports. • Les saignements peuvent persister une dizaine de jours et ne doivent pas dépasser l’abondance des règles. • Il se produit parfois une petite crise au troisième ou quatrième jour après l’interruption de grossesse, avec une température à 38 °C, des douleurs à type de contractions utérines, des saignements plus abondants avec expulsion de caillots ou de petits débris. Cette crise cède spontanément en 24 heures et ne nécessite aucun traitement. Si la température reste au-dessus de 38 °C plus de 24 heures, ou si les saignements et les douleurs semblent trop importants, il est préférable de revenir consulter. • Les règles reviennent 4 à 6 semaines après l’IVG ou à la fin de la plaquette de la pilule séquentielle prescrite. • Un contrôle médical est nécessaire 15 jours après l’IVG. Traité de Médecine Akos
  • 102. Interruption volontaire de grossesse ¶ 3-1370 . ■ Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] Loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001. Décrets n° 2002-778, n° 2002-779 du 3 mai 2002 (JO du 5 mai 2002). Circulaires n° 2001-467 du 28 septembre 2001 et n° 2003-71 du 13 février 2003. IVG. Guide destiné aux femmes mineures. Ministère de la Santé; janvier 2004. Serfaty D. IVG en France en 2001. Genesis, janvier 2004. De la contraception à l’avortement : sociologie des grossesses non prévues. Paris: INSERM; Collection « Questions en Santé publique »; 2003. Journal Officiel n° 152 du 02.07.04, p. 12061, texte n° 27. Mifépristone. brochure d’information scientifique. Roussel Uclaf Laboratoire. 2002. Collins PW. Misoprostol: discovery development and clinical applications. Med Res Rev 1990;10:149-72. Peyron R, Aubeny E, Targosz V, Silvestre L, Renault M, Elkik F, et al. Early termination of pregnancy with mifepristone (RU 486) and orally active prostaglandin misoprostol. N Engl J Med 1993;328:1509-13. Durlot F, Dubois C, Brunerie J, Frydman R. Efficiency of progesterone antagonist RU 486 (mifepristone) for preoperative cervical dilatation during first trimester abortion. Hum Reprod 1988;3:583-4. [10] Lefebvre P, Monniez N, Norel G, Prévost D, Scharfman W. Interruption volontaire de grossesse : nouvelles perspectives de l’anesthésie locale. Contracept Fertil Sex 1998;26:53-8. [11] Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Secrétariat d’État à la Santé et à l’Action Sociale. L’anesthésie locale au cours des interruptions volontaires de grossesse. Direction générale de la Santé, 1999. Pour en savoir plus Association Nationale des Centres d’Interruption de Grossesse et de Contraception: www.ancic.asso.fr. Loi n° 2001-588 : www.ancic.asso.fr/textes/ressources/legislation_loi 72001.html. Décret 2002-778 : www ; ancic.asso.fr/textes/ressources/legislation_medical.html. J. Brunerie-Kauffmann (joelle.brunerie@wanadoo.fr). 2, avenue René-Coty, 75014 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Brunerie-Kauffmann J. Interruption volontaire de grossesse. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1370, 2005. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels Traité de Médecine Akos Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 5
  • 103. 3-1410 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1410 Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol F Guillet-May A gressions sexuelles, viol : face à ces situations, que dire, que faire, comment les prévenir ? © 1999 , Elsevier, Paris. s © Elsevier, Paris Introduction La loi de 1992 définit l’agression sexuelle comme « toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise » (art 222.22 du Code pénal), et le viol comme « tout acte de pénétration, de quelque nature qu’il soit, sur la personne d’autrui, avec menace, contrainte ou surprise » (art 222.23 du Code pénal). Le nouveau Code pénal précise les peines encourues (20 ans de réclusion) et les peines aggravées liées aux circonstances, aux auteurs ou à la victime (fig 1). L’agression sexuelle est un délit, le viol est un crime passible de la cour d’assises. La fréquence de ces viols reste difficile à apprécier. En France, on note une augmentation de 25 % des plaintes pour viol entre 1985 et 1995 (2 823 à 7 069). La permanence téléphonique « Viol femme information » (tél : 0 800 05 95 95) et l’estimation des services de police laissent à penser qu’une femme sur quatre seulement porte plainte. On peut alors estimer à 28 276 le nombre de viols perpétrés en France en 1995. Il en est probablement de même des agressions sexuelles, mais des enquêtes approfondies sont nécessaires pour diminuer ce chiffre « noir » des agressions sexuelles [9]. L’Observatoire national de l’enfance en danger fait état de 6 500 enfants victimes d’abus sexuels en 1996 [2]. Le viol est une attaque brutale et destructrice, à la fois du propre sentiment de valeur de la femme (ou de l’homme) et de son intégrité personnelle, et de la confiance qu’elle a dans les autres. Il entraîne chez la victime une terreur liée à la peur de mourir, puis un sentiment de honte et de culpabilité, source de silence et d’enfermement, dont les conséquences sont lourdes à moyen et à long terme. Le premier examen médical, urgent, aura des conséquences judiciaires, médicales et psychologiques. Le médecin généraliste doit les connaître afin d’accompagner et d’orienter les victimes vers les structures les plus adaptées et être ensuite un relais indispensable. Si les plaintes ont augmenté, les condamnations pénales stagnent, par défaut de prise en charge médicale (constituant des preuves de l’agression) et psychosociale, entravant les dépôts de plainte le plus rapidement possible, par peur de la machine judiciaire ou impossibilité de « dire », dans l’espoir d’oublier. Il n’y a jamais d’oubli, mais une reconstruction, un « après », est toujours possible [9]. Le généraliste doit faire partie du réseau d’accueil des victimes de violences sexuelles et connaître les différentes étapes de la prise en charge afin de mieux appréhender l’état des victimes et les accompagner de façon positive. s Examen en urgence d’une victime de viol ou d’agression sexuelle Le médecin généraliste ne doit pas refuser de recevoir une victime présumée de viol. Cependant, les conditions de l’examen et des prélèvements, qui auront une valeur juridique, seront au mieux réalisés par des gynécologues-obstétriciens dans un centre habitué à cette pathologie [7, 9, 10] (fig 2). Il convient donc, pour le médecin : s de prendre un contact téléphonique avec ce centre ; s de faire accompagner ou d’accompagner lui-même la victime ; s de se préoccuper de son hébergement et de l’entourage ; s de signaler le fait au procureur de la République s’il s’agit d’un mineur ou d’une personne vulnérable du fait d’une maladie, d’une infirmité, d’un handicap ou d’une grossesse ; s de donner d’emblée des conseils : – éviter toute toilette ; – conserver les vêtements portés lors de l’agression ; s de noter tous les détails de l’agression : heure, lieu, menaces, utilisation d’armes (au besoin de les enregistrer) ; s d’inciter la victime à porter plainte d’emblée, et c’est alors les services de police ou de gendarmerie qui accompagneront la victime dans le service d’urgence adapté ; s de recontacter de principe la victime dans les jours qui suivent. L’accueil d’une victime de viol ou d’agression sexuelle nécessite du temps et un lieu calme et paisible. Qu’il soit fait sur la demande de la victime ou sur réquisition de l’autorité judiciaire, le même soin doit y être apporté, car la victime peut porter plainte ultérieurement. 1 Les raisons de l’interrogatoire et de la nécessité de l’examen clinique doivent être clairement expliquées à la victime, afin que ceci ne constitue pas une seconde agression. Croire la victime, l’aider à parler alors que sa parole vient d’être niée par l’agresseur, savoir ses réactions très variables, du mutisme à l’excitation, voire le détachement et la confusion, constituent des clés qui lui permettront de surmonter le traumatisme dans un premier temps. ‚ Interrogatoire Il peut être long, jusqu’à 1 heure, et porte sur le déroulement des faits : contexte, heure, lieu, mode d’agression, nombre d’agresseurs. Tous les détails ont de l’importance. Le généraliste ou le spécialiste doivent connaître les différentes circonstances du viol, évitant ainsi de manifester un étonnement préjudiciable à la victime qui ne se sent « pas crue ». On peut schématiquement distinguer divers cas. L’agression dans un lieu public, avec passage à l’acte brutal, sans approche préalable : elle ne se produit que dans un quart des cas. La victime est menacée par une arme dans un quart des cas, et des coups violents sont portés dans un tiers des cas. Le viol par abus de confiance (dans quatrecinquièmes des cas, la victime connaît son agresseur) : par le biais de faux prétextes, l’agresseur rencontre sa victime, la retient, et après une période de relation tout à fait banale, devient agressif et la viole. Le viol par inceste : nous y reviendrons. Le viol par personne ayant autorité : en particulier, ceux qui exercent des fonctions éducatives et thérapeutiques (kinésithérapeutes, gynécologues, psychiatres, éducateurs, professeurs...). Le viol en réunion : viol collectif, de plus en plus fréquent, en particulier parmi les adolescents. La recherche des antécédents doit être soigneuse : médicaux, chirurgicaux, gynécologiques, obstétricaux, andrologiques, psychiatriques, habitudes sexuelles... ‚ Examen général Il doit être complet, illustré par des schémas et des photographies. Zones d’appuis, visage, zones de protection avant-bras, chevilles, face interne des cuisses, bouche, dents.
  • 104. 3-1410 - Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol 1 Le nouveau Code pénal et les agressions sexuelles. 2
  • 105. Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol - 3-1410 Prendre contact avec un centre habitué à ces situations - Avoir du temps - Lieu calme Accueil 2 Examen en urgence d’une victime de viol ou d’agression sexuelle. Danatrolt en une prise à renouveler 12 heures plus tard ; – mifépristone : 3 comprimés en une seule prise. La pose d’un stérilet dans les 6 jours n’est pas conseillée du fait du risque de MST. ‚ Prise en charge psychologique [3, 8] Signalement au procureur de la République Accompagner, ou faire accompagner la victime Éviter toute toilette avant les premiers examens Porter plainte Police Recherche de contusions, abrasions, morsures, griffures, lacérations, signes de contention (poignets, chevilles) ou d’écartement (genoux, cuisses, bras) et strangulation, très fréquents. L’aspect des vêtements doit être noté. Si, dans 50 % des cas, l’examen somatique ne retrouve pas de lésion, cela ne signifie pas qu’il n’y a pas eu viol. La surprise, la terreur ont pu mettre la victime hors d’état de se défendre. Elle a pu être droguée (recherche de toxiques et d’alcoolémie). ‚ Examen sexuel Nécessité du matériel de spécialiste : colposcope, colorant, lugol et bleu de toluidine. Schéma des lésions éventuelles : face interne des cuisses, pubis, clitoris, petites et grandes lèvres, observation de l’hymen dont les variétés physiologiques sont grandes, vagin, verge, bourses. Il faut rechercher des déchirures ou defects atteignant la muqueuse vaginale, siégeant presque exclusivement à 5 et 7 h, dont la cicatrisation dure 5 à 7 jours. L’examen de l’hymen peut être facilité par l’introduction d’une sonde de Folley intravaginale avec ballonnet gonflé à 20 cm3. Examen de l’anus en déplissant la marge anale. Recherche de fissures, lésions douloureuses, appréciation du tonus sphinctérien par le toucher rectal (TR). Des prélèvements indispensables ont pour but de confirmer l’agression, la pénétration et de permettre l’identification de l’agresseur : – recherche de spermatozoïdes au niveau du vagin, de l’anus, de la cavité buccodentaire (en regard des molaires et des incisives) en cas de fellation ; – peigner les poils pubiens (dans un sac plastique perforé) ; – mise dans un sac plastique des vêtements ; – recherche de maladies sexuellement transmissibles (MST) : germes banals, gonocoques, Chlamydiae, mycoplasme ; Gendarmerie – prélèvements sanguins : TPHA (Treponema pallidum heamagglutination), VDRL (venereal desease research laboratory), virus de l’immunodéficience humaine (VIH), HBs, HBc, hCG (human chorionic gonadotropin) test, alcoolémie, toxiques ; – la recherche d’empreinte génétique sur les prélèvements (col, vagin, anus, poils pubiens) nécessite une conservation rigoureuse à 4 °C pendant 3 jours, avant acheminement en laboratoire spécialisé. Elle ne se fera qu’après dépôt de plainte. ‚ Traitement Le médecin est aussi un thérapeute, bienveillant et disponible. Traitement local des lésions cutanées et des déchirures nécessitant une réparation chirurgicale, fréquentes chez les femmes ménopausées. Traitement général : sérovaccination antitétanique en cas de plaies. Prophylaxie des MST : – doxycyclines 100 mg : 2 comprimés/j pendant 8 jours ; – Pyostacinet 500 mg : 2 comprimés/j pendant 5 jours ; – vaccin antihépatite B dans les 15 jours si la victime n’est pas protégée ; – VIH : demander au juge un contrôle sérologique de l’agresseur s’il est connu. Thérapie préventive s’il est VIH+ (contacter le centre de dépistage du VIH de chaque région). Surveillance de la victime à 3 mois. Prévention de la grossesse : – contraception postcoïtale : Stédirilt 2 comprimés à 12 heures d’intervalle dans les 72 heures suivant le rapport Tetragyron. – En cas de contre-indication : – progestatifs seuls : 20 comprimés de Microvalt en une seule prise dans les 12 heures suivant le rapport ; – danazol : 5 comprimés à 200 mg de 3 C’est une nécessité impérative dans l’urgence, qui conditionnera la récupération de la victime à long terme. Le psychiatre attaché au service d’urgence qui reçoit la victime ou se déplace à son chevet en cas d’hospitalisation, lui expliquera les différents symptômes du syndrome aigu post-traumatique : troubles du sommeil, fatigue, céphalées, trouble de l’appétit, agoraphobie, tristesse, excitation, incapacité à travailler, nausées, algies diverses. L’exposé de ces symptômes ne les aggrave pas mais, au contraire, rassure les victimes qui ont peur de perdre la raison. On insistera sur le fait positif que la victime est toujours en vie après l’agression. L’entourage familial, le conjoint en particulier, devra être reçu, tant il est difficile pour lui d’appréhender les conséquences psychologiques du viol, en particulier à long terme. On travaillera avec la victime sur sa culpabilité en redisant l’interdit et le fait que l’agresseur est le coupable. Un suivi à moyen et à long terme doit être apporté par le psychiatre et les associations féminines spécialisées (droits des femmes au sein de chaque préfecture, pouvant communiquer la liste des centres d’information des femmes [CIDF] du département). Seuls les psychiatres ayant travaillé ce sujet peuvent accompagner une victime de viol, toute prise en charge analytique classique étant dans les premiers temps une contre-indication formelle. L’intégration à un groupe de parole peut être un moyen de se reconstruire, avec l’aide d’autres victimes. ‚ Rédaction du certificat À l’issue de cette première prise en charge, toutes les constatations seront indiquées sur un certificat médical utilisant le conditionnel, précis, accompagné de schémas explicatifs, remis à l’autorité requérante ou à la victime. Un double est conservé dans le dossier, avec les résultats des examens pratiqués. ‚ Diagnostic différentiel Les lésions infectieuses ou postinfectieuses tumorales, les variations anatomiques, les séquelles de traumatisme ne doivent pas être confondues avec les séquelles du viol. Néanmoins, il y a peu d’intérêt à inventer un viol pour la victime, d’où l’intérêt de la croire et d’un examen complet et précis par un spécialiste. s Cas particuliers ‚ Agressions sexuelles sur mineur de moins de 15 ans [2, 10] Nous l’avons vu, la fréquence de ces agressions sexuelles est très importantes. Selon les études, 10 à
  • 106. 3-1410 - Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol 25 % des femmes ont été victimes d’agression sexuelle dans l’enfance. Les garçons subissent également des violences sexuelles (un garçon pour trois filles), mais le non-dit est encore plus grand chez les hommes. L’agression sexuelle peut être perpétrée sans violence physique, avec violence allant jusqu’à l’homicide, ou il peut s’agir d’exploitation sexuelle des enfants à des fins lucratives. Soixante-quinze à 80 % des agresseurs appartiennent à l’entourage de l’enfant. Les agresseurs appartiennent à tous les milieux sociaux, les victimes également. Dans une forte proportion, les agresseurs peuvent être gentils, avenants et appréciés. Dans plus de 50 % des cas, les agresseurs appartiennent à la famille (père, grand-père, frère, etc). Les jeunes sont très souvent victimes de viols réitérés. Sur le plan juridique, les sanctions sont aggravées : – lorsque l’agresseur est un ascendant légitime naturel ou adoptif ou toute autre personne ayant autorité sur l’enfant ; – lorsque l’agresseur est une personne qui abuse de l’autorité que lui confère ses fonctions ; – lorsque l’enfant est âgé de moins de 15 ans. La loi (art 4343 du nouveau Code pénal) fait obligation à quiconque (en particulier le médecin qui ne se retranchera pas derrière le secret professionnel, lequel peut être levé dans ces circonstances : art 44 du décret du 6 septembre 1995 du Code de déontologie médicale), ayant connaissance de sévices à des mineurs de moins de 15 ans, d’en informer les autorités administratives ou judiciaires. Le non-respect de ces prescriptions constitue un délit qui peut être sanctionné par une peine de 3 ans d’emprisonnement et une amende de 300 000 F. Pour dénoncer les faits, il existe en France : – un dispositif administratif, organisé par le conseil général de chaque département. Il existe souvent une cellule « enfance maltraitée », rattachée à l’aide sociale à l’enfance, répondant 24 heures sur 24 au signalement effectué. Numéro national : 119. Dans certains départements, en particulier en Meurthe-et-Moselle, des chartes ont été signées entre le conseil général, la cour d’appel et le rectorat pour une prise en compte rapide et efficace de la violence, en particulier sexuelle, chez les mineurs (circulaire du 26 août 1997 du Bulletin officiel de l’éducation nationale [2]) ; – en cas d’urgence ou de danger pour l’enfant, un dispositif policier et judiciaire, qui permet de saisir d’emblée le procureur de la République 24 heures sur 24, quel que soit le mode des agressions (attouchement, caresses, exhibition, pornographie, tentative de viol, fellation, viol vaginal, anal...). Aucune atteinte n’est anodine. Au-delà des conséquences physiques graves sur la croissance, le développement et l’état général, ces atteintes provoquent des ravages psychologiques plus ou moins importants avec tendance à la dévalorisation, culpabilité, inhibition, perte de confiance en soi et dans les autres. Par la suite, certaines victimes d’agressions subies dans l’enfance ou dans l’adolescence pourront développer des troubles sévères [1] : – dépression ; – tentative de suicide ou suicide ; – automutilation ; – retard psychomoteur ; – boulimie, anorexie ; – comportements sexuels perturbés (pouvant conduire à la prostitution...) ; – conduite de fuite, drogue, alcool, fugues ; – conduite à risque ; – agressivité extrême ; – comportement d’agresseur sexuel. L’ensemble de ces conséquences est considérablement aggravé quand la réalité des faits n’a pas été prise en considération et que l’auteur n’a pas été sanctionné. À l’inverse, les enfants retrouveront leur équilibre s’ils ont été soutenus par des spécialistes de ces agressions, entourés et aidés par des adultes chaleureux et aimants qui accordent foi en leur parole. L’examen du mineur de moins de 15 ans se fera en dehors de son représentant légal, mais en présence d’une tierce personne. L’interrogatoire, long, doit être très approfondi. La parole de l’enfant doit être retranscrite avec ses propres termes. L’utilisation de dessins et de poupées sexuées, pour faire expliquer l’agression, est très utile. Autant que faire se peut, et c’est tout l’intérêt des centres d’accueil médicojudiciaires et spécifiques, il est souhaitable de tout faire en un temps : interrogatoire policier et judiciaire, examen médical et psychologique, afin de minimiser le traumatisme. L’examen somatique et sexuel (caractères sexuels, stade de la puberté) sera très complet, identique à celui des victimes adultes, avec description précise de l’hymen chez la fillette (grande variation physiologique), de la verge et du testicule chez le garçon et de la région anale. Les explorations endocavitaires, difficiles en raison de la douleur et de la crainte, ne seront faites qu’en cas d’extrême nécessité. Il relève du spécialiste et du réseau médico-socio-judiciaire. À l’issue de cet examen, un certificat médical détaillé relatant également le comportement de l’enfant sera établi. Il est important que les parents, ou la mère, ou le tuteur, ayant connaissance des faits, portent plainte avec constitution de partie civile. ‚ Agression sexuelle de la femme enceinte Elle n’est pas rare et constitue, pour l’auteur reconnu, une aggravation des peines. L’examen ne diffère pas de la femme non enceinte, en milieu obstétrical. Le climat psychologique de la grossesse peut être difficile. ‚ Handicapés mentaux Les agressions sexuelles, en particulier en institution, ne sont pas rares du fait du personnel encadrant ou d’un autre handicapé. Les preuves de l’agression, dans ce contexte, sont difficiles, car l’interrogatoire est sujet à caution. Les familles, souvent anxieuses et opposées à la vie sexuelle de ces malades, portent plainte. L’examen clinique devra être complété par une expertise psychiatrique. ‚ Viol des réfugiés, « arme » de guerre Le déplacement des populations et la recrudescence des guerres tribales et ethniques expliquent la recrudescence de ces viols impunis, car peu de tribunaux internationaux fonctionnent. Le 4 médecin généraliste peut y être confronté dans le cadre de missions humanitaires, ou lorsque surviennent des grossesses issues de viol sur les populations déplacées et réfugiées en centre d’hébergement, avec risque d’infanticide ou d’abandon. ‚ Grossesse issue de viol [6, 10] Elle est probablement moins rare que ne le laissent imaginer les statistiques des centres d’accueil médicojudiciaire. Le milieu gynécologique ne sait guère dépister ces grossesses, souvent diagnostiquées tardivement, en particulier issues d’inceste. C’est peut-être dans les centres d’interruption volontaire de grossesse (IVG) que l’interrogatoire pourrait permettre de dépister l’origine de ces grossesses. La grossesse issue de viol ne constitue pas légalement une indication d’interruption thérapeutique de grossesse. Cependant, dans les services d’obstétrique avec présence d’expert, le traumatisme lié au viol et à la grossesse consécutive devrait, après avis éclairé, permettre de prendre en charge les femmes, même au-delà du terme légal de l’IVG. Pour le moment, aucune jurisprudence ne fait état d’une décision contestée a posteriori d’IVG chez la victime présumée « de viol ou d’inceste ». Même s’il n’y a pas dépôt de plainte, il faut dater exactement la grossesse (échographie) et prendre les mesures pour que la démonstration biologique de la filiation à partir de l’œuf ou de l’enfant puisse être établie. ‚ Viol entre époux [4, 9] C’est seulement depuis 1980 que la notion de viol entre époux a été reconnue par les magistrats, avec la même définition que pour toute autre personne. Il fait partie du cadre plus général des violences conjugales qui constituent un délit passible du tribunal correctionnel, même si elles n’ont entraîné aucune interruption temporaire de travail (ITT) (nouveau Code pénal 1992). Selon les statistiques nord-américaines, ou les données françaises des statistiques de police ou de gendarmerie ou des permanences téléphoniques (violences conjugales Femmes info service, tél : 01 40 02 02 33), un tiers des femmes subiraient des violences conjugales, dans tous les milieux, y compris chez des femmes de milieu socioprofessionnel élevé. Le médecin généraliste est probablement le plus à même de dépister ce type de violences qui se produisent au cours de scènes répétées, de plus en plus sévères, entraînant des blessures et des séquelles affectives et psychologiques graves. Ces femmes consultent fréquemment leur généraliste pour des plaintes variées n’ayant qu’un lointain rapport avec le viol : céphalées, insomnies, douleurs digestives, douleurs dorsales, anxiété, dépression grave, abus d’alcool ou de psychotropes, tentatives de suicide, dyspareunie, frigidité, algies pelviennes, métrorragies. Le lien de confiance entre ces femmes et leur généraliste autorise celui-ci à poser des questions directes sur l’origine des lésions cutanées, la violence du mari et la possibilité de rapports imposés. Ces femmes se sentent tellement seules, diminuées et terrorisées, que des questions directes peuvent tout d’abord les aider à parler.
  • 107. Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol - 3-1410 Le rôle du généraliste est alors : – de faire un examen clinique soigneux ; – de rassembler des preuves médicales ; – de conseiller, après un viol avec sévices physiques, une consultation auprès d’un médecin légiste ; – de dire que la violence conjugale est un délit et le viol entre époux un crime ; – de lui indiquer les associations féminines du département (CIDF) susceptibles de l’accompagner sur le plan juridique, et voir avec elle les possibilités d’hébergement en milieu amical ou en centre d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) (dépendant de la Direction départementale de l’action sanitaire et sociale [Ddass]). Ces violences conjugales et sexuelles évoluent par cycles, avec des périodes de rémission qui laissent croire à la victime que « tout peut s’arranger ». Ceci explique les allers-retours de ces femmes dans une décision de porter plainte (on leur conseillera alors de révéler les viols) et de quitter leur conjoint. Connaissant cette évolution, le généraliste se doit de ne pas accroître la culpabilité de ces femmes dépressives, et donc hésitant à prendre des décisions radicales, mais au contraire de les accompagner, patiemment, tout en évoquant le problème de la dangerosité de leur conjoint et en les aidant à développer des moyens de protection dans l’urgence. ‚ Prise en charge ultérieure des victimes Le médecin qui reçoit la victime doit insister sur la nécessité impérieuse de la revoir dans les 15 jours, une fois les résultats des examens complémentaires reçus pour s’assurer de l’absence de MST ou de grossesse, et à 6 mois, pour un nouveau contrôle VIH. Sur le plan financier, en cas d’examen sur réquisition, la prise en charge est assurée par la justice. Dans les autres cas, il faut discuter de la couverture sociale, des mutuelles dont elle peut bénéficier, et en cas d’absence de couverture sociale, une intervention auprès du service social de la caisse d’assurances maladie doit éviter qu’au traumatisme ne s’ajoutent des difficultés d’ordre financier. Un suivi psychologique nous paraît indispensable, parfois prolongé. C’est le rôle du médecin traitant d’encourager la victime à se faire suivre par les spécialistes compétents, de conseiller à la famille et au conjoint de voir également les spécialistes, d’indiquer que ce phénomène n’est pas rare et que des associations féminines sont spécialisées (la chargée de mission aux droits des femmes en préfecture peut communiquer le numéro de téléphone) sur les plans juridique et social. L’accompagnement ne s’arrête pas au dépôt de plainte. Il peut durer des mois, voire des années. Le viol et l’agression sexuelle sont des traumatismes justifiant une réparation des dommages corporels et psychologiques. La commission d’indemnisation des victimes d’infraction (CIVI) ou les associations d’aide aux victimes du tribunal de grande instance le plus proche du domicile, permettent aux victimes d’être indemnisées par l’état, au nom de la solidarité, opportunité particulièrement intéressante si l’auteur des faits est inconnu ou insolvable. Une lettre détaillée en recommandé [10] avec accusé de réception permet de saisir la CIVI. Il n’est pas nécessaire que la victime ait un avocat ou intente un procès. Si une procédure pénale a été engagée, la CIVI peut se prononcer sans attendre le jugement. s Conclusion La prise en charge des victimes de viol et d’agression sexuelle, on l’a vu, doit être multidisciplinaire [5], au sein de centres d’accueil médico-psycho-socio-judiciaire. La circulaire 97 380 du 27 mai 1997, du ministère du Travail et des Affaires sociales, relative aux dispositifs régionaux d’accueil et de prise en charge des personnes victimes de violences sexuelles, permet une meilleure connaissance de ce dispositif, en particulier par le généraliste. Elle prévoit des formations de tous les personnels chargés de l’accueil, auxquels les médecins sont associés. Cette sensibilisation doit être de plus en plus large pour les médecins en termes de formation initiale (quasi inexistante) et de formation continue. Les données des conférences internationales (Pékin, Stockholm) sur les violences faites aux femmes et aux enfants, commencent à avoir des répercussions pratiques en France, « avec une approche globale humaine et non violente de ce fléau social enfin reconnu » (selon Catherine Marneffe). Il importe de poursuivre la réflexion et l’action politique, parallèlement, en termes de prévention et d’éducation. Frédérique Guillet-May : : Gynécologue-obstétricienne, maternité régionale de Nancy, 10, rue du Docteur-Heydenreich, 54042 Nancy cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : F Guillet-May. Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1410, 1999, 5 p Références [1] Biere J, Zaidi L. Sexual abuse histories and sequelae in female. Psychiatry 1989 ; 146 : 1602-1606 [7] Kahn-Nathan J. Le gynécologue face aux violences sexuelles. Lettre Gynecol 1997 ; 227 : 11-14 [2] Chabrun-Robert C. Les mauvais traitements à l’enfant. Concours Med 1997 ; 120 : 119-141 [8] Nadelson Carol C. Consequences of rapes clinical and treatment aspects. Psychother Psychosom 1989 ; 51 : 187-192 [3] Collectif féministe contre le viol. Le viol : un crime. Vivre après. Actes du colloque 14 janvier1995 [9] Rapport du groupe de travail pour la préparation de la 4e Conférence mondiale sur les femmes. Violences à l’encontre des femmes. Publié sous l’égide du ministère des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville et du ministère des Affaires étrangères, 1995 [4] Goldberg W, Tomlanovich M. Domestic violence victimes in the emergency department. JAMA 1984 ; 251 : 3259-3264 [10] Soutoul JH, Chevrant Breton G. Les agressions sexuelles de l’adulte et du mineur. Paris : Ellipses, 1994 [5] Guillet-May F, Judlin P, Pichené C, Peton P. Les violences sexuelles : nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire. Contracept Fertil Sex 1997 ; 25 : 1-3 [6] Holmes Melisa M, Resmik Heidi S, Kilpatrick D, Best Connie L. Rape related pregnancy: estimates and descriptive characteristics from a national sample of women. Am J Obstet Gynecol 1996 ; 175 : 320-325 5
  • 108. 3-1230 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1230 Masse ovarienne H Fernandez L a découverte d’une masse ovarienne doit être systématiquement reconfirmée en première partie de cycle. L’échographie est l’examen qui va guider la conduite à tenir. La cœlioscopie permettra de confirmer le diagnostic et de traiter par la même voie. En cas de cancer, le pronostic reste redoutable, puisque le taux global de survie est d’environ 30 % à 5 ans, ce qui témoigne de la gravité de cette affection souvent découverte à un stade tardif. © 1999 , Elsevier, Paris. s Circonstances de découverte ‚ Lors d’un examen systématique La découverte d’une masse ovarienne est caractérisée par son polymorphisme clinique. Le plus souvent, il s’agit d’une découverte d’examen systématique. L’examen clinique précise le volume, la consistance et la sensibilité de cette masse. Le toucher vaginal, par l’existence d’un sillon séparant l’utérus de la masse pathologique, confirme son caractère indépendant de l’utérus et sa probable origine ovarienne. Les mouvements imprimés à l’utérus ne sont pas transmis à la masse et vice versa. Le toucher rectal sera systématique en précisant l’aspect de la masse enclavée dans le cul-de-sac de Douglas et en précisant la souplesse du pelvis. Les masses ovariennes peuvent être découvertes au décours d’une consultation pour douleurs pelviennes diffuses. Quand l’irradiation de la douleur se fait vers la face interne de la cuisse, celle-ci est très évocatrice d’une masse ovarienne, sans cependant faire suspecter son caractère bénin ou malin. s’amender dans les heures suivantes et être associée à des signes d’irritation péritonéale, à des nausées et des vomissements. C’est une urgence chirurgicale si l’on veut préserver l’ovaire ; – soit d’une hémorragie intrakystique donnant un tableau d’hémorragie interne avec douleurs, état de choc et contractures ; © Elsevier, Paris Deuxième technique d'image où l'échographie évoque le diagnostic de kyste dermoïde – soit d’un contexte infectieux évoquant un pyosalpinx. Plus rarement, il s’agit de tumeur masculinisante ou de tumeur féminisante. En cas d’association à une ascite, la tumeur ovarienne est fortement suspecte de malignité. ‚ Existe-t-il des facteurs de risque connus de pathologie ovarienne ? Il existe une augmentation de l’incidence des cancers de l’ovaire depuis 30 ans, amenant à une fréquence actuelle de 12 à 15 pour 100 000. Peu de facteurs favorisants sont connus. A contrario, la prise d’une pilule œstroprogestative pendant au moins 5 ans diminue d’environ 50 % le risque de cancer de l’ovaire. ‚ Au décours d’une complication Il peut s’agir : – soit d’une compression des organes de voisinage (vessie responsable d’une rétention d’urine, uretère responsable d’un syndrome douloureux à type de colique néphrétique ayant pour conséquence une hydronéphrose, soit rectal responsable de ténesmes) ; – soit d’une torsion : c’est une urgence abdominale avec douleur brutale aiguë qui va Échographie initiale suspecte s Examens complémentaires indispensables ‚ Échographie Elle détient une place essentielle dans la prise en charge et les conduites à tenir chez les femmes présentant une masse pelvienne éventuellement 1 Diagnostic cœlioscopique < 5 cm Kystectomie sans ponction avec protection du pelvis > 5 cm Ponction Protection du pelvis avant kystectomie transpariétale ou laparotomie 1 Échographie initiale suspecte. suspecte (fig 1). Elle est devenue essentielle pour trois raisons : – confirmer le diagnostic de cette masse ; – déterminer de quel organe dépend cette masse pelvienne ; – distinguer les formes bénignes et les formes malignes. Quel que soit l’aspect échographique du kyste, il est essentiel de ne pas opérer trop rapidement pour éviter des gestes chirurgicaux inutiles (fig 2). La règle veut que toute masse pelvienne soit recontrôlée le cycle suivant, juste après les prochaines règles. Ceci a pour but essentiel d’éviter la mauvaise interprétation sémiologique d’un saignement intrakystique qui peut faire évoquer une végétation.
  • 109. 3-1230 - Masse ovarienne Diagnostic cœlioscopique évoqué : – fonctionnel – paratubaire – endométriome Cependant, en aucun cas un traitement œstroprogestatif ne fera disparaître par lui-même un kyste fonctionnel. Échographie initiale suspecte L’échodoppler peut-il renforcer la notion de bénignité ou de malignité ? Non Réévaluation de tous les éléments pré- et peropératoires et en fonction de cela Ponction Kystoscopie Oui Signes de suspicion Non Autres signes de malignité Oui Végétation unique et petite Annexectomie Examen extemporané possible et négatif Kystectomie Examen extemporané Impossible ou positif Il faudra utiliser essentiellement les dopplers couleurs type énergie. L’existence de vaisseaux anormaux à bas débit au sein d’une végétation ou d’une zone suspecte est un élément péjoratif. Cependant, l’examen doppler n’a pas encore d’apport diagnostique essentiel et habituellement n’influence que peu la conduite à tenir. Existe-t-il une taille de la masse pouvant faire modifier la conduite à tenir ? Jusqu’à 5 cm, en l’absence d’élément de malignité et quel que soit l’âge en péri- ou postménopause, l’attitude peut être attentiste. Au-delà de 5 cm, il est habituel d’envisager une attitude chirurgicale (fig 3). ‚ Apport des autres techniques d’imagerie 2 Conduite à tenir devant une échographie suspecte. 3 Conduite à tenir en fonction de la masse ovarienne. 5 < Kyste liquidien pur < 10 cm Abstention ou œstroprogestatif à 50 γ 3 mois Persistance Disparition Cœlioscopie Surveillance Elles sont essentiellement représentées par le scanner et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). L’IRM, en cas de kyste dermoïde, permet la mise en évidence aisée du tissu graisseux, confirmant de manière quasi pathognomonique la nature dermoïde de ces kystes. Cependant, si l’on pratique une évaluation des coûts et des économies que peut engendrer la pratique de tels examens, on s’aperçoit que ceux-ci ne modifient en rien ni l’indication, ni l’intervention chirurgicale. De ce fait, la seule indication réelle est un bilan d’extension d’une tumeur certainement maligne sur la confrontation clinique et échographique. ‚ Marqueurs tumoraux Principaux aspects sémiologiques échographiques ¶ Kyste séreux Il est habituellement uniloculaire, à contours nets, à parois fines et à contenu homogène. ¶ Kyste mucineux ou mucoïde Il est habituellement de grande taille, à parois épaisses, à contenu finement échogène et souvent multiloculaire. ¶ Kyste dermoïde Il présente un polymorphisme échographique en raison de la multiplicité des organes pouvant être présents dans le kyste dermoïde. Le sébum est hypoéchogène, très rarement transsonique, avec discret renforcement postérieur. Il est fréquemment occupé par des nodules arrondis bien limités, hyperéchogènes. Les structures pileuses ont un aspect piqueté échogène et les calcifications isolées évoquent des structures dentaires ou osseuses. ¶ Kyste endométriosique Il a des parois épaisses et un contenu échogène, hématique, hétérogène. ¶ Lésions malignes Quelle que soit l’origine histologique, elles ont en principe une composante tissulaire irrégulière, des cloisons et des végétations intra- ou extrakystiques pouvant être associées à une ascite les rendant, dans ce cas, mieux visibles. Malgré une sémiologie apparemment bien déterminée, aucun aspect n’est formel et un kyste paraissant banal à l’échographie peut être un cancer. ¶ Kyste fonctionnel Il est par définition bénin et ne nécessite aucune intervention chirurgicale. Cependant, l’expérience montre que 20 % des kystes opérés sont des kystes fonctionnels. Ceci est dû à un polymorphisme sémiologique et à la fréquente observation de saignements intrakystiques de ces kystes fonctionnels, pouvant faire évoquer alors une masse ovarienne organique. Ceci renforce la nécessaire obligation de contrôler les kystes à au moins deux examens. En cas de suspicion de kystes fonctionnels, surtout au sein d’un ovaire dystrophique, c’est-à-dire associé à de petites masses kystiques inférieures à 15 mm, folliculaires, il peut être licite de proposer un traitement œstroprogestatif qui permettra de s’assurer que la lésion vue, que l’on a éventuellement décidé d’opérer, sera toujours présente au bout de 3 mois et que ce n’est pas un nouveau kyste qui sera apparu et venu remplacer le précédent. 2 Marqueurs tumoraux Aucun intérêt diagnostique. Valeur que si le prélèvement a lieu avant l’intervention. Doit-on les « doser » que si la tumeur est maligne ou s’il s’agit d’un endométriome ? Il faut sans cesse rappeler que le CA 125 n’a aucun intérêt pour le diagnostic des tumeurs pelviennes. Ceci est dû à la fréquence des faux positifs, en particulier en cas d’endométriose où le CA 125 peut être utilisé comme marqueur d’évolution, en cas d’infection, ou dans les situations où il existe un épanchement péritonéal. En effet, le CA 125 est un marqueur de sécrétion des séreuses. Cependant, ce marqueur est indispensable pour la surveillance des cancers de l’ovaire au décours du traitement, à la condition que le dosage du CA 125 ait lieu avant l’intervention. Il paraît donc licite de faire systématiquement ce prélèvement si le kyste justifie un acte opératoire. À l’extrême, on pourrait dire que ce dosage ne pourrait être pratiqué et réalisé que si la tumeur s’avère maligne ou s’il s’agit d’un endométriome ovarien.
  • 110. Masse ovarienne - 3-1230 D’autres marqueurs sont utiles, comme le CA 19-9, essentiellement dans les tumeurs mucineuses, l’inhibine dans les tumeurs de la granulosa, et l’hCG (h u m a n c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n ) dans les choriocarcinomes. Les remarques faites pour le CA 125 sont également applicables pour ces marqueurs. 5 < Kyste liquidien pur < 10 cm Ponction échographique Jaune safran Hémorragique ‚ Place de la ponction échographique dans les masses ovariennes La ponction échographique est indiquée en cas de kyste liquidien pur, anéchogène, à cloison unique et fine dont la limite dans la littérature est mal définie et peut être comprise entre 5 et 10 cm. Dans cette situation, les dosages du CA 125 et du CA 19-9 doivent être normaux. La ponction échographique est faite suivant la même technique que la ponction folliculaire utilisée en fécondation in vitro. Habituellement, elle ne nécessite aucune anesthésie et une simple désinfection vaginale par un soluté bétadiné ou de la chlorhexidine suffit. Le kyste est évacué dans sa totalité. En cas d’aspect jaune safran ou hémorragique, on pratique un dosage d’estradiol et de CA 125 intrakystique, et une cytologie est adressée en anatomopathologie. En cas d’estradiol élevé et de CA 125 bas avec une cytologie négative, on pratiquera une surveillance simple 3 mois plus tard. En cas d’estradiol bas ou de CA 125 élevé ou de cytologie positive, il sera indiqué dans les 8 jours une cœlioscopie. Dans les autres situations, quand l’aspect du kyste apparaît graisseux, huileux, trouble, séreux, épais, noir, une cœlioscopie est proposée dans les 8 jours. La principale indication de la ponction reste les kystes ovariens non suspects de malignité et symptomatiques. En effet, la simple ponction fait disparaître la douleur. Après la ménopause, on peut situer la limite de taille entre 5 et 6 cm du fait de l’augmentation de fréquence des cancers dans cette tranche d’âge, même en cas de kystes uniloculaires à marqueurs normaux. s Diagnostic chirurgical La plupart des masses pelviennes imposent une exploration chirurgicale sauf dans les cas suivants : masse uniloculaire ; masse anéchogène ; masse inférieure ou égale à 5 cm ; CA 125 normal. ‚ Cœlioscopie Elle présente un double intérêt. – Confirmation du diagnostic en cas de problème diagnostique avec d’autres masses pelviennes (adhérences péritubo-ovariennes, hydrosalpinx, kystes vestigiaux, kystes péritonéaux, fibrome pédiculé, magma adhérentiel, endométriose). Il faut savoir qu’en l’absence d’antécédents Liquide de kyste : graisseux, huileux, chocolat, séreux, trouble, feuille morte E2 CA 125 cytologie E2 et CA 125 et cytologie – E2 et CA 125 et cytologie + Cœlioscopie Surveillance 4 Place de la ponction sous échographie. pathologiques, cette situation se retrouve dans moins de 10 % des cas, mais que chez des patientes multiopérées, ces pièges diagnostiques peuvent se rencontrer jusque dans 50 % des cas. Cœlioscopie Exploration. Cytologie péritonéale. Kystectomie fermée. Ponction à l’aiguille ; ponction-aspiration. Kystoscopie. Extraction dans un sac. – Détermination de la nature de la tumeur : la cœlioscopie permet de retrouver des végétations extrakystiques, des granulations péritonéales qui, isolément ou associées à un examen extemporané, peuvent confirmer la malignité. Dans tous les cas, une cytologie péritonéale sera faite avant toute mobilisation des organes. ‚ Aspect cœlioscopique des différents kystes – Les kystes fonctionnels sont à parois minces, translucides, peu vascularisés. – Les kystes séreux et mucineux sont d’aspect globalement identique, à parois épaisses, avec discrète vascularisation. – Les kystes dermoïdes sont marqués par des zones denses jaunâtres. – Les kystes endométriosiques s’accompagnent d’adhérences périovariennes et sont souvent associés à d’autres localisations pelviennes permettant de les inclure dans les classifications type AFS (American Fertility Society) ou FOATI (foyer, ovaires, adhérences avant lyse, trompes, inflammation). Le diagnostic cœlioscopique de malignité est fiable, avec une sensibilité proche de 100 %. Pour atteindre cette sensibilité, il faut une exploration complète de l’abdomen lors de la cœlioscopie et 3 accepter un taux élevé de faux positifs qui conduiront, dans ces cas-là, à une laparotomie. Lors de l’exploration cœlioscopique, il faut tenir compte des données anamnestiques et échographiques pour interpréter l’aspect d’un kyste, et choisir entre réaliser une ponction percœlioscopique, faire une kystectomie intrapéritonéale, une kystectomie transpariétale ou une laparotomie. ‚ Indication de la ponction percœlioscopique (fig 4) Elle est réalisée uniquement si l’examen macroscopique a éliminé toute suspicion de malignité. La ponction est réalisée par une aiguille fine pour les petits kystes ou par un système d’aspiration-lavage pour les kystes supérieurs à 5 cm. La coloration du liquide de kyste va guider l’indication opératoire. La ponction permet ensuite une évaluation endokystique, avec recherche de végétations intrakystiques qui, présentes, peuvent justifier un examen extemporané de façon à mieux déterminer la conduite à tenir. Si les kystes apparaissent organiques, on pratique une kystectomie par voie cœlioscopique, le plus souvent par voie intrapéritonéale (le kyste est intégralement disséqué de l’ovaire en cœlioscopie), ou par voie transpariétale, essentiellement réservée au kyste dermoïde de gros volume, qui consiste à amener le kyste en dehors de la paroi par une courte incision. Dans tous les cas, l’extraction des pièces opératoires se fait en protégeant la paroi abdominale par mise en place du kyste ou de l’ovaire dans des sacs. Dans le cas d’ovaire de gros volume, on peut pratiquer l’extraction après colpotomie postérieure. Dans les autres cas, la cœlioscopie permet d’indiquer au mieux la voie d’abord de la laparotomie, soit en évitant une incision transversale basse qui n’est pas indiquée dans le traitement carcinologique des lésions ovariennes, soit au contraire en permettant de pratiquer une incision sus-pubienne plus esthétique. Après la ménopause, il est classique, dès
  • 111. 3-1230 - Masse ovarienne 5 Traitement chez la femme de plus de 40 ans. Traitement initial conservateur Annexectomie ou kystectomie Découverte postopératoire d'une tumeur borderline Femme ménopausée ou > 40 ans Cœlioscopie Laparotomie Cytologie péritonéale Annexectomie bilatérale de totalisation Hystérectomie + omentectomie Biopsie péritonéale (exérèse des orifices de trocart, appendicectomie si tumeur mucineuse) Pas de traitement complémentaire Surveillance 6 Traitement femme jeune. Traitement initial conservateur Annexectomie ou kystectomie chez la totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie, appendicectomie, curage pelvien et curage ganglionnaire lomboaortique. Si tous les prélèvements sont négatifs, aucun traitement complémentaire n’est utile, excepté pour les tumeurs à cellules claires qui imposent une chimiothérapie. Pour les stades Ib à IIb, le traitement chirurgical sera identique à celui du stade Ia, avec l’association à une chimiothérapie réunissant, en fonction des protocoles, le cisplatine, l’Endoxan Astat ou le Taxolt sur une période de six cycles. Pour les stades IIc et III, le traitement chirurgical consiste en l’exérèse tumorale la plus complète possible. Les exérèses digestives ne se justifient que si elles permettent une chirurgie complète. La chimiothérapie sera identique à celle préalablement proposée. Pour les stades IV ou dans les situations où les tumeurs sont inextirpables, on peut discuter une chimiothérapie première avec traitement chirurgical ultérieur. Certaines équipes proposent des chimiothérapies intrapéritonéales. ‚ Cas particuliers des autres tumeurs Découverte postopératoire d'une tumeur borderline Le séminome impose soit une annexectomie simple pour les stades Ia, soit une annexectomie bilatérale et une hystérectomie dans les autres cas, avec irradiation pelvienne lomboaortique et sus-claviculaire. Le deuxième look n’est pas systématique, hormis chez les patientes incluses dans des protocoles d’évaluation, car sur un plan individuel, la découverte d’une récidive ne modifie pas le pronostic de survie. On peut estimer que pour les stades I, la survie est de 90 % à 5 ans. Pour les stades III qui sont habituellement le stade de découverte des tumeurs cancéreuses, le pronostic est de l’ordre de 25 à 30 %. Femme désireuse de grossesse Si kystectomie Cœlioscopie de stadification Si annexectomie Cœlioscopie de stadification Cytologie péritonéale Annexectomie unilatérale de totalisation Biopsie péritonéale (exérèse des orifices de trocart, appendicectomie si tumeur mucineuse) qu’il existe un kyste, que l’on décide d’opérer et de pratiquer une ovariectomie souvent bilatérale. ‚ Que proposer lorsque la cœlioscopie initiale a ignoré une tumeur « borderline » ou un cancer stade Ia ? Chez la femme de plus de 40 ans (fig 5) Si la femme a plus de 40 ans, il faut proposer une laparotomie avec restaging et pratiquer une hystérectomie, une annexectomie bilatérale, une omentectomie, une appendicectomie si la tumeur est d’origine mucineuse, et des biopsies péritonéales multiples. Chez la femme jeune (fig 6) Si la femme est jeune et désireuse de grossesse, il faut pratiquer une nouvelle cœlioscopie, pratiquer un nouveau bilan et une annexectomie unilatérale et ne réserver la kystectomie qu’aux patientes ayant une annexe unique. Surveillance La légitimité du traitement endoscopique des tumeurs borderlines et des cancers stade Ia ne se conçoit que si, dans tous les traitements cœlioscopiques des kystes ovariens, une cytologie péritonéale ou une extraction protégée du kyste, voire une kystectomie à kyste fermé, sont réalisées systématiquement avec une toilette péritonéale large. Ultérieurement, ces patientes seront surveillées cliniquement, échographiquement et biologiquement. s Traitement des tumeurs malignes En cas de tumeurs malignes, tout dépend de la classification de la Fédération internationale de gynécologie et d’obstrétique (FIGO) (tableau I),établie à ventre ouvert au début de la laparotomie. Pour les stades Ia chez la femme jeune désirant des enfants, une simple annexectomie est utile. Dans les autres cas, on fera un traitement associant hystérectomie 4 s Conclusion Toute masse ovarienne est a priori un cancer de l’ovaire, jusqu’à ce que l’on ait pu éliminer cette hypothèse. Cependant, il n’est peut être pas légitime d’opérer toutes les patientes. Il faut donc établir une bonne analyse sémiologique, clinique et surtout échographique, afin d’indiquer au mieux une cœlioscopie qui, par elle-même, ne peut être considérée comme un examen complémentaire mais comme une intervention à part entière, diagnostique et thérapeutique. Cependant, malgré les progrès de l’échographie gynécologique, encore beaucoup trop de kystes fonctionnels sont opérés. Il faut sûrement développer d’autres armes diagnostiques et décisionnelles pour essayer de réduire ce taux.
  • 112. Masse ovarienne - 3-1230 Tableau I. – Classification des cancers de l’ovaire (FIGO, 1987). Stade I - Tumeur limitée aux ovaires Stade Ia Tumeur unilatérale. Capsule intacte. Pas de tumeur extériorisée en surface. Pas d’ascite Stade Ib Tumeur bilatérale. Capsule intacte. Pas de tumeur extériorisée en surface. Pas d’ascite. Stade Ic Tumeur au stade Ia ou Ib mais avec extériorisation de la tumeur à la surface d’un ou des deux ovaires ou rupture(s) capsulaire(s) ou présence d’ascite classe IV ou lavage péritonéal classe IV Stade II - Atteinte d’un ou des deux ovaires avec extension pelvienne Stade IIa Extension et/ou métastase à l’utérus et/ou aux trompes Stade IIb Extension aux autres tissus pelviens Stade IIc Tumeur au stade IIa ou IIb mais avec extériorisation de la tumeur à la surface d’un ou des deux ovaires ou rupture(s) capsulaire(s) ou présence d’ascite classe IV ou lavage péritonéal classe IV Stade II - Tumeur uni- ou bilatérale avec implants péritonéaux en dehors du pelvis et/ou adénopathies rétropéritonéales ou inguinales Stade IIIa Atteinte microscopique des surfaces péritonéales abdominales. Pas de ganglion Stade IIIb Implants < 2 cm de diamètre. Pas de ganglion Stade IIIc Implants > 2 cm de diamètre et/ou ganglion rétropéritonéal ou inguinal positif Stade IV - Métastase à distance y compris intrahépatique Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : H Fernandez. Masse ovarienne. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1230, 1999, 5 p Références [1] Blanc B, Boubli L, D’Ercole C, Nicoloso E. Laparoscopic management of malignant ovarian cysts: a 78-case national survey part 1: preoperative and laparoscopic evaluation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994 ; 56 : 177-180 [6] Kinderman G, Maassen V, Kuhn W. Laparoscopic management of ovarian malignomas. Geburtshilfe Frauenheilk 1995 ; 55 : 687-694 [7] Maiman M, Seltzer V, Boyce J. Laparoscopic excision of ovarian neoplasms subsequently found to be malignant. Obstet Gynecol 1991 ; 77 : 563-565 [2] Blanc B, D’Ercole C, Nicoloso E, Boubli L. Laparoscopic management of malignant ovarian cysts: a 78-case national survey part 2: follow-up and final treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995 ; 61 : 147-150 [3] Bourne TH. Transvaginal color doppler in gynecology. Ultrasound Obstet Gynecol 1991 ; 1 : 359-373 [8] Malkasian GD, Knapp RC, Latvin PT et al. Preoperative evaluation of serum CA 125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with pelvic masses. Discrimination of benign from malignat disease. Am J Obstet Gynecol 1988 ; 159 : 341-346 [4] Canis M, Mage G, Pouly JL, Wattiez A, Manhes H, Bruhat MA. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses: a 12 years experience with long-term followup. Obstet Gynecol 1994 ; 83 : 707-712 [9] Zanetta G, Lissoni A, Torri V, Dalla Valle C, Trio D, Rangoni G et al. Role of puncture and aspiration in expectant management of simple ovarian cysts: a randomised study. Br Med J 1996 ; 313 : 1110-1113 [5] Canis M, Pouly JL, Wattiez A, Mage G, Manhes H, Bruhat MA. Laparoscopic management of adnexal masses suspicious at ultrasound. Obstet Gynecol 1997 ; 89 : 679-683 5
  • 113. 3-1375 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1375 Médecin généraliste et suivi de la grossesse MF Le Goaziou L e médecin généraliste est un relai essentiel des services d’obstétrique qui ont parfois des difficultés à suivre toutes les femmes enceintes. Il peut assurer la surveillance des grossesses non compliquées jusqu’au sixième ou septième mois et doit dépister précocement les grossesses à risques qui nécessitent une prise en charge spécialisée. Il est enfin souvent amené à intervenir dans le post-partum. © 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : grossesse, suivi de la grossesse, législation de la grossesse. s Introduction Les médecins généralistes effectuent 55 % des consultations des femmes enceintes (Ministère de la santé, Impact médecin avril 1994) et le Centre de recherche d’étude et de documentation en économie de la santé rapporte 2,4 millions de recours pour motifs obstétricaux en 1992 auprès du généraliste, dont 15 % réalisés au domicile [1]. Les services d’obstétrique ont des difficultés à prendre en charge toutes les femmes enceintes. En urgence et pour les pathologies intercurrentes, le médecin de famille reste le premier recours. Le suivi de la grossesse est une difficulté de Santé publique bien réelle puisque, malgré le niveau de médicalisation, la France arrive au treizième rang pour la mortalité infantile et au dixième pour les décès maternels, par un suivi insuffisant et un manque de repérage des grossesses à risques. Le médecin généraliste, médecin de premier recours, se doit d’avoir des connaissances simples mais solides sur la grossesse normale et d’être capable de poser un diagnostic de gravité devant les multiples plaintes de la femme enceinte. La compétence du médecin généraliste doit être triple : – celle de suivre les grossesses sans problème, la grossesse restant un état physiologique normal de la femme ; – celle de dépister les grossesses à risques et de les adresser à une équipe obstétricale performante ; – celle de travailler en harmonie avec les spécialistes dans un réseau de soins coordonnés autour de la patiente. s Avant la grossesse En médecine générale, la prise en compte de la grossesse commence souvent bien avant la conception par la question d’avoir ou non un enfant. Cette interrogation est fréquente ; la femme a plusieurs craintes : la peur d’un enfant anormal, la crainte d’être stérile, un désir de grossesse plus ou moins lointain. Ces questions fréquentes [6] nécessitent de la part du médecin généraliste une écoute attentive pour décrypter la vraie demande, pour donner une réponse à la fois scientifique et compréhensible. Quelquefois, il faut faire prendre conscience à la patiente de la nécessité d’un bilan avant d’être enceinte (bilan d’une pathologie chronique, diabète par exemple), ou d’un avis spécialisé au sujet de maladies chroniques (diabète, épilepsie, hypertension artérielle...) et de leurs traitements, ou bilan génétique qui demande du temps (mucoviscidose par exemple, chorée de Huntington) et si nécessaire consultation de conseil génétique, et enfin bilan systématique de l’immunité (rubéole, toxoplasmose...). Souvent, il est nécessaire de donner ou redonner des informations simples sur le fonctionnement sexuel, période de fécondité dans le cycle, indice de fertilité en fonction de l’âge, risque de grossesse trop tardive etc, pour permettre aux femmes et aux couples une décision éclairée. Le féminisme des années 1970 avec son slogan « un enfant quand je veux » n’est pas étranger à l’incompréhension de certains couples devant quelques mois d’attente avant que la grossesse n’arrive. Là aussi, une information suffisante permet de dédramatiser beaucoup de situations et de résoudre avec un peu de patience la plupart des problèmes [5]. Le suivi optimal d’une grossesse normale est possible par tout praticien car il est bien codifié. L’affirmation d’une grossesse enclenche en France un processus de suivi bien codifié avec les visites obligatoires, ainsi que les examens cliniques et paracliniques à réaliser (tableau I) [3]. Au-delà de cet aspect technique facile à réaliser pour 90 % des parturientes, les consultations de suivi de grossesses, surtout la première, sont l’objet d’une écoute attentive des questions de la femme et de son conjoint, des angoisses, des phantasmes... 1 s Première consultation La première consultation doit établir avec la patiente un calendrier de suivi des visites obligatoires ; il est souhaitable qu’elle sache que le médecin peut répondre à ses questions à tout moment. Plusieurs situations sont à bien distinguer : – la première grossesse et les autres ; – la grossesse qui s’annonce sans problème et les autres. Pour le praticien de médecine générale, la connaissance antérieure de la patiente permet souvent d’avoir une approche psychologique adaptée : trop souvent, la grossesse est transformée en maladie et certaines femmes vivent ces 9 mois dans la terreur d’un événement grave, d’une maladie ou, au contraire, la femme se néglige, travaille trop, ne mange pas assez ou mal. Le suivi de la grossesse a été codifié ces dernières années par le décret n° 92-143 du 16 février 1992 et par les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. L’arrêté du 30 septembre 1997 relatif au consentement de la femme enceinte à la réalisation des analyses mentionnées à l’article R.162-16-1 du Code de la santé publique codifie la mise en place de la recherche de la trisomie 21. Sept visites de suivi sont obligatoires avec des contenus obligatoires légaux et facultatifs conseillés [3]. Les consultations du premier trimestre sont fondamentales. La grossesse demande un long temps d’entretien et d’examen. Elles sont fondamentales pour : – mettre à jour le dossier médical de la patiente avec ses antécédents, en particulier obstétricaux, l’état des vaccinations, des dépistages, en particulier le frottis du col utérin ; – interroger sur l’état de santé du conjoint, les maladies génétiques et/ou familiales ; – repérer les facteurs de risques sociaux et psychologiques (charge de travail, investissement de la grossesse, environnement de la femme enceinte) ;
  • 114. 3-1375 - Médecin généraliste et suivi de la grossesse Tableau I. – Suivi de la grossesse. Âge de la grossesse Entretien Clinique Biologie Avant 12 SA Antécédents familiaux Antécédents personnels Antécédents obstétricaux Conditions de vie Conditions de travail Conditions psychologiques Poids Cœur Tension artérielle Varices Œdèmes des membres inférieurs Seins Col, annexes, utérus Groupage et AC irréguliers Sérologie : syphilis rubéole, toxoplasmose Sucre et albumine dans les urines Proposée : virus de l’immunodéficience humaine Frottis si nécessaire Avant 16 SA Information de dépistage de la trisomie 21 Conseils alimentaires, en particulier pour la prévention de la listériose et de la toxoplasmose si la sérologie est négative Déclaration de grossesse Idem Si toxoplasmose négative : sérologie mensuelle Sucre et albumine mensuels Marqueurs d risque de trisomie (14 à 17 SA) Mois 4 Écoute et réassurance + hauteur utérine Toxoplasmose si négative sucre et albumine Mois 5 Idem + bruits du cœur, mouvements actifs du fœtus, état du col Idem Mois 6 Aborder l’allaitement et la préparation à l’accouchement Idem NFP Antigène HBS Examen cytobactériologique des urines Glycémie conseillée Anticorps irréguliers si Rhésus négatif Mois 7 Adressé à l’obstétricien Idem Toxoplasmose si négative sucre et albumine Mois 8 Obstétricien si possible Prévoir la consultation d’anesthésie Idem Pronostic obstétrical Toxoplasmose sucre et albumine Mois 9 Obstétricien impératif Échographie – mettre en place un calendrier de suivi avec les obligations légales à remplir en termes de consultations et d’examens paracliniques ; choisir le lieu de l’accouchement et s’y inscrire assez tôt ; – répondre aux questions, soucis, inquiétudes de la femme enceinte, surtout s’il s’agit d’une première grossesse (nutrition, activité sportive, vie sexuelle, tabac, alcool…) ; – avoir un examen clinique de qualité noté dans le dossier et qui sert de repère en cas de difficulté ultérieure, en particulier le poids, la tension artérielle, l’auscultation cardiaque, l’état veineux et un examen gynécologique ; – expliquer et réexpliquer les points importants de prévention, en particulier vis-à-vis de la toxoplasmose si la sérologie est négative, de la listériose, d’une incompatibilité sanguine ; – expliquer et proposer le dépistage de la trisomie 21. Si cette consultation peut être cotée 2C en spécialité, elle est pour le médecin généraliste cotée comme une consultation ordinaire et pourtant le contenu est le même. Le carnet de maternité qui est délivré après la déclaration de grossesse arrive trop tard ; ceci est dommage car ce carnet est un guide visuel qui permet de ne rien oublier et de faire le lien entre des intervenants différents pendant les 9 mois de la grossesse. Cette ou plutôt ces premières consultations du premier semestre peuvent paraître fastidieuses et, pourtant, c’est sur ces bases fondamentales des connaissances de la situation médicale, sociale et psychologique de la femme que va se personnaliser un suivi de qualité. 11-13 SA 22-24 SA 32-34 SA Toxoplasmose si négative sucre et albumine Les consultations suivantes sont mensuelles et le médecin généraliste doit pouvoir assurer le suivi des grossesses normales jusqu’au sixième, voire septième mois, mais il est important que la femme soit connue de l’obstétricien qui assurera l’accouchement au moins 2 mois avant le terme présumé, afin de créer une relation de confiance et de faire un pronostic obstétrical précis. Sept consultations prénatales sont obligatoires (décret 92-143 du 14 février 1992) : la consultation de déclaration de grossesse réalisée dans les 3 premiers mois et une consultation mensuelle aux quatrième, cinquième, sixième, septième, huitième et neuvième mois. Au cours du premier trimestre, le diagnostic de grossesse est posé et la déclaration de grossesse l’authentifie. Devant une femme bien réglée, la datation de la grossesse est facile ; il faut s’aider de temps en temps par un diagnostic biologique de grossesse : bêta human chorionic gonadotrophin (b-hCG) urinaire ou sanguin, surtout s’il y a des pertes de sang qui peuvent évoquer une fausse couche spontanée, mais ce dosage ne permet pas une datation précise, que seule l’échographie permet de réaliser. La déclaration de grossesse doit être faite avant la 14e semaine d’aménorrhée. Elle s’accompagne d’examens obligatoires : – le groupage sanguin et facteur Rhésus ; – les anticorps irréguliers (qu’il faut répéter aux sixième, septième, huitième et neuvième mois de grossesse si la patiente est Rhésus négatif ou si elle a eu des transfusions) ; – les sérologies de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose. 2 La sérologie pour le virus de l’immunodéficience humaine doit être proposée mais n’est pas obligatoire. Une recherche de sucre et d’albumine dans les urines complète ce premier bilan. Le formulaire de déclaration de grossesse est rempli. La patiente adresse une partie à la Caisse de sécurité sociale et l’autre partie à la Caisse d’allocations familiales. Si le début de la grossesse pose question, l’échographie apporte la solution. La première échographie se réalise entre les 11e et 13e semaines d’aménorrhée [2]. Elle permet une datation précise de l’âge de la grossesse, mesure la vitalité embryonnaire et permet de découvrir les grossesses gémellaires. Elle permet aussi la mesure de la clarté nucale qui est un signe important dans le cadre du dépistage des trisomies 21. Cette clarté nucale ne doit pas dépasser 3 mm. Cet examen est opérateur-dépendant et il est donc très important d’avoir des correspondants connus. Il est aussi particulièrement important de poser le diagnostic de gémellité tôt, car la surveillance de la patiente doit être plus attentive (conditions de vie, de travail...) et un arrêt de travail s’impose dès la 20 e semaine d’aménorrhée pour éviter la prématurité. Ces consultations du premier trimestre permettent de donner à la patiente des conseils d’hygiène de vie : alimentation variée, riche en laitage ; repos suffisant, en particulier temps de sommeil ; garder une activité physique de type marche régulière ou natation par exemple.
  • 115. Médecin généraliste et suivi de la grossesse - 3-1375 Si la sérologie de la toxoplasmose est négative, il est important de rappeler l’éviction des chats, de bien cuire les viandes. Une sérologie de la toxoplasmose est alors obligatoire chaque mois. Pour éviter la listériose, il faut rappeler aux femmes les mesures de conservation des aliments : bien laver les légumes et éplucher les fruits, se méfier des laitages non contrôlés, des charcuteries. s Consultations suivantes Chaque consultation comporte un examen clinique, avec en particulier la mesure de la tension artérielle, du poids, un examen gynécologique et obstétrical, et une recherche du sucre et de l’albumine dans les urines. La mesure de la hauteur utérine, l’appréciation des mouvements fœtaux et des bruits du cœur permettent de vérifier le bon développement de l’enfant et l’examen au spéculum ainsi que le toucher vaginal recherchent une infection ou un col trop court (en Angleterre, il n’y a ni examen au spéculum, ni toucher vaginal). Depuis l’arrêté du 30 septembre 1997, toute femme enceinte doit être informée lors d’une consultation de conseil génétique de la possibilité du dépistage prénatal de la trisomie 21. La femme enceinte doit donner un consentement éclairé et écrit avant de subir les prélèvements sanguins. Ce consentement explique le risque et les possibilités de dépistage. Le prélèvement sanguin permet de doser deux marqueurs sériques dont au moins l’hCG (totale ou libre) et la parturiente doit être informée qu’en cas de risque important, elle devra subir une amniocentèse qui présente un petit risque de fausse couche spontanée. Les dosages sont effectués par des laboratoires agréés à la 15e, 16e ou 17e semaine d’aménorrhée et la première échographie devient incontournable pour bien préciser l’âge de la grossesse. Cette obligation d’information oblige à rédiger deux documents signés, l’un par la femme enceinte donnant son consentement à la réalisation de ce prélèvement, l’autre par le médecin prescripteur attestant que l’information a été faite. Le laboratoire agréé qui réalise l’analyse doit obligatoirement disposer de ces deux documents. D’autres situations vont donner lieu à une proposition d’emblée d’amniocentèse qui doit conduire à une consultation d’obstétrique précoce au cours de la grossesse (âge avancé, antécédents obstétricaux ou familiaux particuliers...). Cette information spécifique sur l’amniocentèse est faite par l’obstétricien qui réalisera le geste. Cette information donne lieu à deux signatures, une de la part de la patiente et l’autre de la part du médecin. La première consultation doit être faite par un médecin, les autres peuvent être faites par une sage-femme. Au sixième mois, une numération globulaire et un dosage de l’antigène HBs sont obligatoires. Une glycémie est conseillée ainsi qu’un examen cytobactériologique des urines (ECBU). Toxoplasmose Pour les femmes enceintes non immunisées : – bien cuire la viande (bœuf, mouton, porc, cheval), c’est-à-dire une cuisson d’au moins 65 °C dans toute l’épaisseur de la viande ; éviter la consommation de viande marinée, fumée ou grillée (comme cela peut être le cas pour le gibier) ; – lors de la préparation des repas : – laver soigneusement les légumes et plantes aromatiques, surtout s’ils sont terreux et consommés crus ; – éplucher les légumes et les fruits ; – laver soigneusement les ustensiles de cuisine, ainsi que le plan de travail ; – se laver les mains après contacts avec des légumes, des fruits ou de la viande crue et avant de passer à table ; – une bonne hygiène des mains et des ustensiles de cuisine est importante pour éviter la transmission de la toxoplasmose pendant la grossesse ; – lors des repas pris hors du domicile, éviter la consommation de crudités et préférer les légumes cuits ; la viande doit être consommée bien cuite ou bien on privilégie la consommation de volaille ou de poisson ; – éviter les contacts directs avec les objets qui pourraient être contaminés par les excréments de chats (comme les bacs à litière, la terre) et porter chaque fois des gants en cas de manipulations de ces objets ; désinfecter les bacs à litière de chat avec de l’eau de Javel et éviter de faire ces tâches pendant la grossesse ; – éviter le contact direct avec la terre et porter des gants de jardinier ; se laver les mains après des activités de jardinage, même si elles sont protégées par des gants. Listériose Aliments à éviter – Éviter la consommation de fromages à pâte molle au lait cru, les poissons fumés (saumon fumé, par exemple) et les graines germées (soja). – Pour les achats de produits de charcuterie consommés en l’état (pâté, rillettes, produits en gelée, jambon...), préférer les produits préemballés aux produits vendus à la coupe ; ces produits doivent être consommés rapidement après leur achat. – Préférer les achats contrôlés en magasin aux achats de marché, bord de route... pendant la grossesse et vérifier les dates de péremption. Règles d’hygiène à respecter – Cuire soigneusement les aliments crus d’origine animale (viande, poissons). – Éplucher les fruits et crudités. – Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques. – Conserver les aliments crus (viandes, légumes etc) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés. – Après la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments. – Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite à l’eau javellisée le réfrigérateur. – Vérifier régulièrement la température du réfrigérateur. – Être vigilant sur la chaîne du froid. – Dans le cadre de repas qui ne sont pas pris en collectivité, les restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation immédiate. La seconde échographie est réalisée entre la 22e et la 24e semaine d’aménorrhée ; de sa qualité dépend le dépistage des malformations fœtales. La troisième échographie est réalisée entre la 32e et la 34e semaine ; elle s’attache au pronostic obstétrical. Pour une bonne prise en charge des femmes enceintes, les visites du huitième et du neuvième mois doivent être réalisées par l’obstétricien qui accouchera la femme. Si le médecin généraliste peut suivre les grossesses normales jusqu’à 6 voire 7 mois, dès qu’une pathologie apparaît (diabète, hypertension artérielle, menace d’accouchement prématuré, grossesse gémellaire...) ou si la parturiente est 3 porteuse d’une pathologie préexistante, il est indispensable que s’instaure un suivi conjoint. Le médecin de famille peut faire appel aux intervenants médicosociaux : sage-femme du service de protection maternelle et infantile (PMI), travailleuse familiale, assistante sociale... pour l’aider dans la prise en charge de sa patiente. La loi réglemente les arrêts de travail : 6 semaines avant l’accouchement avec la possibilité de 2 semaines complémentaires si la grossesse est à risque et 10 semaines après l’accouchement, portées à 12 semaines en cas de grossesse gémellaire et à 20 semaines pour la troisième grossesse. Ces périodes sont prises en charge au titre de l’assurance maternité.
  • 116. 3-1375 - Médecin généraliste et suivi de la grossesse En cas d’arrêts de travail supplémentaires, pour grossesse pathologique, gémellarité, c’est l’assurance maladie qui prend en charge. L’appel au spécialiste doit être mis en œuvre dès cette première consultation si une difficulté apparaît, d’ordre médical, social ou psychologique. s Pathologies intercurrentes pendant la grossesse À côté de ces consultations légales de suivi, le praticien généraliste est très souvent consulté pour des pathologies intercurrentes et là, toute sa vigilance est de mise. Ne pas banaliser trop vite, ne pas inquiéter à tort, se méfier des médicaments [9]. C’est certainement une des tâches les plus difficiles pour le praticien généraliste qui voit peu de femmes enceintes pour les visites de suivi normal mais doit les traiter pour des pathologies variées, allant du simple rhume ou de la crise hémorroïdaire à la céphalée qui peut signer une éclampsie, ou à l’hyperthermie qui inquiète [8]. Là, il est demandé au médecin généraliste, non seulement de faire un diagnostic de la pathologie en cours, mais de tenir compte des modifications apportées par la grossesse. ‚ Plaintes banales mais pour lesquelles il faut apporter une réponse à la patiente La fatigue parfois intense des premiers mois, les nausées, l’hypersomnie sont dits signes sympathiques de grossesse et il est important de bien rassurer la patiente après un examen clinique normal. Les douleurs du bas ventre comme si les règles allaient venir peuvent durer quelques semaines aussi. Les mastodynies peuvent être intenses et nécessiter un décongestionnant local type Osmogelt. En général, ces signes s’amendent en début de troisième mois et disparaissent. Le troisième trimestre voit l’apparition de douleurs musculaires, tendineuses ou osseuses dues à la distension de l’abdomen et de la symphyse pubienne, de pesanteur vésicale avec pollakiurie, de constipation souvent accompagnée d’hémorroïdes, de jambes lourdes, de lombalgies, voire de sciatalgies. Le médecin doit, après examen, rassurer le mieux possible et conseiller une hygiène alimentaire et une hygiène de vie adaptées ; une supplémentation par acide folique est indispensable pour les femmes ayant un antécédent d’anomalie de fermeture du tube neural lors d’une précédente grossesse ou qui prennent un traitement antiépileptique. Dans ces cas, 4 mg d’acide folique sont prescrits dans le mois qui précède la conception et pendant le premier trimestre sous forme d’un comprimé quotidien de Spéciafoldinet. Pour les femmes sans antécédent, cette supplémentation est recommandée à la même période, mais à la dose journalière de 0,2 mg (acide folique CCD 0,2 mg) [4]. Lorsque le médecin doit prescrire, le Vidalt doit être consulté régulièrement pour vérifier les contre-indications absolues et relatives, les précautions d’emploi… La prudence est d’utiliser des produits connus et de limiter au maximum les prescriptions en nombre et en durée. Beaucoup de plaintes restent banales, voire normales : constipation, lombalgie, pubalgie, jambes lourdes, pyrosis... Chaque plainte exige une écoute attentive et une explication des modifications corporelles pendant cette période. Cette écoute suffit, avec de petits traitements symptomatiques, à faire accepter les désagréments de la grossesse. ‚ Situations à risques où il est important de faire un diagnostic de gravité Les vomissements qui réapparaissent au troisième trimestre de la grossesse doivent faire rechercher un syndrome chirurgical et une affection hépatique ; un dosage des transaminases s’impose et si nécessaire un avis spécialisé. En début de grossesse, une perte de poids trop importante doit faire rechercher une cause psychologique, mais le plus souvent avec quelques conseils (fractionner les repas, manger ce qui fait plaisir, prendre le temps de manger…) et un antiémétique, les signes s’amendent et deviennent tolérables. Les céphalées sont toujours inquiétantes pendant la grossesse et doivent conduire à un examen neurologique complet, au contrôle régulier de la tension artérielle, en particulier des minima, à la recherche de signes de prééclampsie : albuminurie, œdème, troubles visuels. Les migraines peuvent être aggravées pendant la grossesse. L’hyperthermie qui ne fait pas sa preuve impose un ECBU ; l’infection urinaire peut être paucisymptomatique pendant la grossesse. La listériose est un diagnostic difficile car sans tableau clinique spécifique : devant toute fièvre d’allure grippale, il est bon de faire des hémocultures et c’est la mise sous antibiotiques très rapide qui assure la meilleure prise en charge (3 g d’amoxicilline par jour). Les c o n t r a c t i o n s u t é r i n e s imposent un interrogatoire précis sur le mode de vie, les charges de travail et un examen clinique qui apprécie l’évolution du raccourcissement du col. Le repos s’impose dès qu’ont été éliminées les contractions physiologiques (ce qui n’est pas toujours facile) et une aide par une travailleuse familiale peut être proposée par le biais des Caisses d’allocations familiales et de la Protection maternelle et infantile (PMI). Un enregistrement des contractions pour faire la différence entre physiologie et pathologie peut être utile. Un suivi conjoint s’impose si le col se modifie et souvent une hospitalisation est nécessaire. Les métrorragies sont toujours inquiétantes pour la patiente qui consulte en urgence. Au premier trimestre, elles peuvent annoncer, avec des douleurs, une fausse couche et la conduite à tenir doit être bien explicitée à la patiente (avant la fin du second mois, l’hospitalisation n’est pas indispensable si le médecin est disponible en cas de difficultés ou d’angoisse). Le médecin doit toujours suspecter et éliminer une grossesse extra-utérine (signes généraux, b-hCG, échographie, toucher vaginal). Souvent, il s’agit d’une cervicite et un traitement désinfectant règle le problème. 4 Aux second et troisième trimestres, il faut être très prudent. Un examen clinique précis à la recherche de signes de gravité (tension artérielle, pouls, appréciation de la métrorragie...) permet soit d’hospitaliser en urgence, soit de s’assurer une consultation rapide en service spécialisé pour vérifier la vitalité fœtale et l’insertion placentaire. Le diabète nécessite une prise en charge conjointe soit avec le service d’obstétrique, soit avec le service d’endocrinologie. De 2 à 3 % des femmes enceintes ont une intolérance au glucose ; le diabète gestationnel survient entre la 24e et la 26e semaine ; ceci justifie pour certains auteurs une glycémie systématique. Si la patiente a pris beaucoup de poids ou a des antécédents de gros bébés, une mesure de la glycémie est indispensable. L’Organisation mondiale de la santé conseille une glycémie à jeun et postprandiale systématique à la 26e semaine ou un test de Sullivan (absorption de 50 g de glucose, la glycémie doit être inférieure ou égale à 1,35 g/L à 60 minutes). La tension artérielle doit être prise après 10 minutes de repos et en position assise chez la femme enceinte. Toute mesure supérieure ou égale à 145/85 nécessite une reprise de l’interrogatoire et la mise au repos de la patiente pendant 2 semaines avec un contrôle régulier. Ce contrôle peut être réalisé par une sage-femme à domicile ou une infirmière. Si la tension artérielle reste élevée, un bilan biologique est nécessaire : albuminurie, uricémie, fibrinogène, numération-formule des plaquettes (NFP), ECBU. Un avis spécialisé s’impose pour une échographie à la recherche d’un retard de croissance intra-utérin et d’anomalie des flux dans les artères utérines maternelles et du cordon. Il est important de distinguer la femme hypertendue avant sa grossesse et l’hypertension gravidique. Chaque consultation recherche les signes de prééclampsie (œdème des membres inférieurs, céphalées, protéinurie, hyperexcitabilité neuromusculaire) qui imposent l’hospitalisation d’urgence. Enfin, il est important de ne pas vouloir à tout prix faire baisser une tension limite si elle est bien supportée. L’hypertension même modérée demande un suivi conjoint de la patiente avec l’obstétricien. La rupture de la poche des eaux impose l’hospitalisation d’urgence. À ne pas faire pendant la grossesse Sauf nécessité absolue, il n’est pas recommandé de réaliser des bilans biologiques dont l’interprétation doit tenir compte des modifications des normes biologiques pendant la grossesse. s Dépister les grossesses à risques Il s’agit là d’une mission fondamentale du médecin de soins primaires car de ce repérage dépendent les moyens mis en œuvre pour prévenir
  • 117. Médecin généraliste et suivi de la grossesse - 3-1375 un accouchement prématuré, une aggravation de l’état de santé de la mère, une prise en charge précoce de la santé du nouveau-né. Le médecin généraliste demande au spécialiste obstétricien d’être disponible pour un renseignement ou un conseil et de pouvoir recevoir rapidement une parturiente si une pathologie de la grossesse apparaît (hypertension artérielle, diabète, menace d’accouchement prématuré...) de façon à mettre en place un suivi conjoint. Les résultats des travaux de suivi conjoint soulignent une amélioration des prises en charge et une diminution de la mortalité et de la morbidité pour les grossesses à risques. Cependant, ils ne sont pas assez nombreux pour en tirer des conclusions générales. Un travail réalisé dans la région havraise [7] montre, sur un groupe de médecins volontaires qui ont audité leur pratique, une insuffisance de recherche des critères psychosociaux, une insuffisance de l’utilisation des bandelettes urinaires, de la mesure de la hauteur utérine et du carnet de suivi de la grossesse. Les grossesses à risques sont bien dépistées dans l’ensemble, mais 69 % seulement des femmes à risques sont adressées dans un service spécialisé. Pour les grossesses sans problème, un travail anglo-saxon montre qu’il n’est pas nécessaire d’impliquer les obstétriciens dans les grossesses à faible risque [10] mais l’organisation du système de santé français ne permet pas d’extrapoler complètement à notre pays ces résultats ; cependant, la surcharge de nos maternités doit conduire à mieux organiser le suivi des femmes enceintes. s Post-partum Avec les sorties de plus en plus précoces de la maternité, le médecin généraliste peut être sollicité pour des difficultés maternelles du post-partum. Une attention toute particulière doit être apportée à l’hyperthermie, signe de début de lymphangite du sein, d’endométrite... Une prise en charge très rapide de ces complications évite une évolution qui peut être grave. L’engorgement et la lymphangite simple sont traités par antithermiques et antiphlogistiques locaux, par vidange des seins soit sous la douche, soit avec un tire-lait. Pris en charge très rapidement, ces phénomènes régressent en quelques heures, sinon une antibiothérapie s’impose pour éviter les abcès. Si l’évolution se fait malgré tout vers l’abcès (collection rénitente), l’incision chirurgicale est la seule solution. L’endométrite simple, avec paramètres souples et état général conservé, peut être traitée au domicile par antibiothérapie, antithermiques, prévention des phlébites. L’interrogatoire, l’examen clinique permettent d’évaluer la gravité. La surveillance rapprochée s’impose les 2 à 3 premiers jours. Enfin, le « baby blues » fréquent (il concerne environ une femme sur cinq) demande une écoute de la patiente mais aussi un regard sur la réorganisation de la famille avec l’arrivée de l’enfant. Réassurer la mère sur ses capacités à s’occuper de son enfant, la conseiller pour se faire aider ou s’organiser afin de garder pour elle un temps suffisant de repos, mettre le père dans le coup lorsque cela est possible, est la thérapeutique première. Réévaluer la situation rapidement permet de dépister les dépressions graves et les psychoses. Le « baby blues » cède en une quinzaine de jours le plus souvent. Le médecin de famille qui suit une grossesse peut souvent prévoir les difficultés qui surgiront à la naissance et proposer un soutien personnalisé ou une aide extérieure. L’enjeu de cette période est la qualité de la relation mère-enfant et le devenir du couple et du nouveau trio. Le médecin généraliste de famille a là une place capitale dans la prévention de ces troubles relationnels. s Conclusion Le médecin de famille peut suivre sans difficulté majeure sa patiente jusqu’au sixième, voire septième mois de grossesse mais il est souhaitable qu’elle fasse connaissance avec l’équipe qui procédera à l’accouchement au moins 2 mois avant celui-ci et qu’elle bénéficie de la préparation à l’accouchement. Le travail du médecin généraliste avant la grossesse est considérable et nécessite trois niveaux de compétence complémentaires : – la compétence à suivre une grossesse normale facilitée par la codification du suivi de la grossesse par les textes légaux et par l’utilisation de l’outil « carnet de suivi de la grossesse » ; – la compétence à dépister une grossesse à risque qui implique une vigilance particulière du médecin généraliste, en particulier lorsqu’il intervient pour des pathologies intercurrentes ; – la compétence à travailler en réseau de soin pour les grossesses à risques et les pathologies intercurrentes difficiles. C’est à ce prix que le défi de Santé publique de faire diminuer la prématurité et la mort maternelle pourra être relevé. – Le suivi de la grossesse est bien codifié et permet un suivi de qualité. – C’est la première consultation qui est déterminante. Elle permet de proposer à chaque patiente un calendrier de suivi et d’écouter ses inquiétudes. – Elle permet de rechercher les critères de risques de prématurité : mode de vie, travail, trajet, environnement familial, antécédents gynécologiques et obstétricaux. – Les pathologies préexistantes ou intercurrentes graves doivent conduire à un suivi conjoint avec l’obstétricien ou le spécialiste concerné. Marie-France Le Goaziou : Professeur associé de médecine générale, 121, rue du Professeur-Beauvisage, 69008 Lyon, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : MF Le Goaziou. Médecin généraliste et suivi de la grossesse. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1375, 2002, 5 p Références [1] Aguzzoli F, Le Fur P, Semet C. Clientèle et motifs de consultations en médecine libérale en1992. Paris : Credes, mars1994 [7] Mairesse JP, Aulanier S, Descamps P et al. Dépistage des grossesses à risques. Rev Prat Méd Gén 1998 ; 12 : 29-36 [2] ANAES recommandations et références professionnelles. L’échographie obstétricale au cours de la grossesse en l’absence de facteur de risque. 1998 [8] Seigneur D, Aubrege A, Beis JN, Salfati G. Les particularités de la prescription chez la femme enceinte. Exercer 1998 ; 47 : 12-15 [3] Collectifs d’auteurs. Guide de surveillance de la grossesse. Paris : ANDEM, 2000 [9] Thoulon JM. Petits maux de la grossesse. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Obstétrique, 5-012-A-20, 1994 : 1-6 [4] Collectifs d’auteurs. Prévention du spina bifida, supplémenter en acide folique dès avant la grossesse. Rev prescrire 2001 ; 220 : 600-611 [10] Tucker JS, Hall MH, Howie PW, Reid ME, Barbour RS, Florey CD et al. Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicentre randomised controlled trial of routine antenatal care by general practitioners and midwives compared with shared care led by obstetricians. Br Med J 1996 ; 312 : 554-559 [5] Ducot B, Spira A, Thonneau P, Toulemon L, Leridon H. Difficultés à concevoir. J Gynécol ObstétBiol Reprod 1991 ; 20 : 643-650 [6] Léonard D. Surveillance de la grossesse en médecine générale. Exercer 1997 ; 42 : 12-15 5
  • 118. ¶ 3-1420 Médicaments au cours de la grossesse A.-M. Bouldouyre-Magnier Quatre à 5 % des cas de malformations constatées à la naissance sont d’origine toxique ou en rapport avec des médicaments. La prescription des médicaments durant la grossesse doit donc reposer sur l’évaluation à la fois des risques tératogènes et fœtotoxiques de la prescription et des risques évolutifs propres de la maladie qui justifie la prescription. Le problème se pose en pratique dans trois situations, bien différentes : une femme a pris des médicaments ne se sachant pas enceinte et s’inquiète d’un éventuel risque pour le bébé ; une femme est sous traitement chronique au long cours et désire un enfant ; une femme enceinte tombe malade et a besoin d’un traitement. Dans chacune de ces circonstances, le raisonnement s’appuie sur des données expérimentales concernant la toxicité du médicament chez l’animal et sur les données de suivi de grossesses exposées antérieurement à ces médicaments. Les libellés des résumés des caractéristiques des produits, tels que ceux proposés par le groupe de travail de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, rapportés dans les notices des médicaments dans le dictionnaire Vidal®, permettent de distinguer différents niveaux de prescription pour les praticiens. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Médicament ; Évaluation risque ; Grossesse ; Tératogénicité ; Fœtotoxicité Plan ¶ Introduction 1 ¶ Conseils à une femme qui a pris des médicaments ne se sachant pas enceinte et qui s’inquiète d’un éventuel risque pour le bébé 1 Ce que l’on sait du développement embryonnaire et du terme de la grossesse 2 Ce que l’on sait du médicament 2 ¶ Conseils aux femmes sous traitement chronique au long cours et qui désirent un enfant ¶ Choix des médicaments chez une femme enceinte qui tombe malade et qui a besoin d’un traitement En fonction de l’âge de la grossesse En fonction de ce que l’on sait du médicament Apprécier la nécessité de traiter ou non, et les risques encourus par l’absence de traitement ¶ Conclusion 3 3 3 4 4 5 ■ Introduction Il y a en France, chaque année, environ 750 000 naissances. On compte près de 75 000 nouveau-nés malades dont 2 à 3 % (15 000 environ) souffrent de malformations. Alors que dans la grande majorité des cas (65 à 70 % des cas) la cause en reste inconnue, elle est, dans 4 à 5 % des cas, d’origine médicamenteuse ou toxique [1]. Les femmes enceintes prennent des médicaments et d’une manière un peu étonnante en prennent beaucoup : en moyenne 13,6 médicaments différents [2] avec en général une augmentation en fin de grossesse. [3] Ces chiffres comprennent tous les médicaments pris, qu’ils soient prescrits ou en Traité de Médecine Akos automédication, à but curatif ou préventif (vitamines et fer compris), pris par voie générale ou localement (pommades). Les médecins généralistes voient beaucoup ces patientes ; en 1992, l’enquête du CREDES (IRDES) notait que sur 5,4 millions de recours aux soins pour motifs obstétricaux, 2,4 millions se font chez le généraliste, ce qui représente 1,1 % de leur activité [4]. Dans tous les cas, même s’ils ne désirent pas suivre la grossesse, les médecins généralistes sont sollicités, soit en cas d’urgence, soit pour gérer et traiter tous les « petits maux » de la grossesse. C’est dire que la prescription de médicaments chez la femme enceinte se décline dans différentes circonstances. ■ Conseils à une femme qui a pris des médicaments ne se sachant pas enceinte et qui s’inquiète d’un éventuel risque pour le bébé C’est une situation qui n’est pas rare ; or il y a très peu de médicaments dont la tératogénicité dans l’espèce humaine est certaine et conduit le plus souvent à une interruption médicale de grossesse. Le plus connu d’entre eux est l’isotrétinoïne (l’acitrétine également). Ses conditions de prescription sont particulièrement renforcées [5] et l’on ne devrait plus voir de tels problèmes qu’exceptionnellement (Tableau 1). Dans la majorité des cas, il sera nécessaire de prendre contact, soit avec le centre de pharmacovigilance, soit avec le Centre de recherche sur les agents tératogènes (hôpital Trousseau : 01 43 41 26 22), selon une procédure qui prend en compte la globalité du problème (Fig. 1). 1
  • 119. 3-1420 ¶ Médicaments au cours de la grossesse Tableau 1. Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le traitement ; l’exemple de l’isotrétinoïne. Extrait du résumé des caractéristiques du produit « isotrétinoïne ». Exposition au risque Nature et dosage du produit Nature et durée d'exposition Quantité totale Pour les femmes en âge de procréer – La prescription nécessite préalablement le recueil de l’accord de soins et de contraception de la patiente ; – la prescription est limitée à 1 mois de traitement dont la poursuite nécessite une nouvelle prescription ; – la délivrance doit être effectuée au plus tard 7 jours après la prescription ; Âge gestationnel précis au moment de l'exposition au risque (hCG) Échographie si nécessaire pour préciser le terme – la délivrance ne peut se faire qu’après avoir vérifié que toutes les mentions obligatoires suivantes figurent sur l’ordonnance. Lors de la première prescription : • signature de l’accord de soins et de contraception ; • mise en place d’au moins une méthode de contraception efficace depuis au moins 1 mois ; • évaluation du niveau de compréhension de la patiente ; Enquête/CRAT (Centre de recherche sur les agents tératogènes) • date du test de grossesse (human chorionic gonadotropin [hCG] plasmatique) ; Lors des prescriptions suivantes : Médicament : nature, doses - Âge de la grossesse - Âge de la patiente - Pathologie/prise du médicament - Antécédents personnels et familiaux • poursuite d’une contraception efficace ; • évaluation du niveau de compréhension de la patiente ; • date du test de grossesse (hCG plasmatiques). Documents d’aide à la prescription Afin d’aider les prescripteurs, les pharmaciens et les patientes à éviter l’exposition du fœtus à l’isotrétinoïne, le titulaire de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) leur fournira des brochures explicatives destinées à renforcer les mises en garde liées à la tératogénicité de l’isotrétinoïne, à informer sur les méthodes contraceptives et à insister sur la nécessité des tests de grossesse. Réponse : quels risques pour quels organes? Les prescripteurs doivent fournir une information complète à tous les patients, aussi bien les hommes que les femmes, concernant le risque tératogène de l’isotrétinoïne et les mesures strictes de prévention de la grossesse comme énoncé dans le programme de prévention de la grossesse. Précautions supplémentaires Choix du meilleur moment pour le contrôle échographique des malformations possibles Les patients doivent être avertis qu’ils ne devront jamais donner ce médicament à une personne de leur entourage, et qu’ils doivent rapporter toutes les capsules non utilisées à leur pharmacien à la fin du traitement. Les patients ne doivent pas effectuer de don de sang durant le traitement par isotrétinoïne ni au cours du mois suivant son arrêt, en raison de la présence d’isotrétinoïne dans le sang, des risques de contamination éventuelle de femmes enceintes et du risque potentiel pour le fœtus. Ce que l’on sait du développement embryonnaire et du terme de la grossesse Avant l’implantation (du premier au 12e jour environ après la conception) ; du fait de l’absence de placenta, les échanges avec l’organisme maternel sont minimes et c’est dans cette période qu’a été évoquée la « loi du tout-ou-rien » : soit toxicité maximale avec mort embryonnaire, soit absence d’effet. Mais ceci n’a été réellement validé qu’en expérimentation animale et avec les radiations ionisantes. S’agissant des médicaments, il convient d’être plus prudent et de prendre en compte la demi-vie d’élimination du médicament en se souvenant que 96 % du produit est éliminé au bout de 5 demi-vie en cinétique linéaire. On conçoit bien que pour des médicaments à demi-vie longue, cela puisse poser problème. C’est la raison pour laquelle la poursuite de la contraception est nécessaire pour les trétinoïnes dans le mois qui suit l’arrêt du traitement. La période embryonnaire est la période de l’organogenèse qui va, chez l’être humain, du 13e au 56e jour après la conception. Les risques sont alors des risques malformatifs touchant de manière privilégiée tel ou tel organe selon la chronologie de l’organogenèse et le tropisme spécifique des facteurs tératogènes. En cas d’exposition à un médicament pendant cette période, 2 Figure 1. grossesse. Arbre décisionnel. Prise médicamenteuse en début de il est donc indispensable de recueillir, d’une part le maximum de renseignements sur la date précise de la grossesse, mais aussi sur les dates de prise des médicaments et leur posologie effective. Ce que l’on sait du médicament Les rubriques « Grossesse Allaitement » du Vidal® reposent sur l’analyse des données disponibles, expérimentales chez l’animal et d’observation dans l’espèce humaine [6]. Les données des études de tératogenèse sont effectuées chez l’animal obligatoirement sur deux espèces (données publiées ou non) et font partie du dossier d’AMM. Les études de tératogenèse ne sont obligatoires que depuis 1985, à la suite du drame du thalidomide. Le plus souvent, aucune donnée n’est mentionnée pour les médicaments les plus anciens. Pour les médicaments les plus récents, à ce jour, aucun médicament n’ayant pas eu d’effet tératogène chez l’animal ne s’est par la suite révélé tératogène dans l’espèce humaine et à condition que les études aient été bien faites, on peut donc être rassurant. À l’inverse, si un risque a été mis en évidence, il sera nécessaire d’apprécier l’importance du risque encouru et d’en déduire une conduite à tenir allant de la surveillance échographique adaptée, à l’éventualité de l’interruption de grossesse. D’autre part, à chaque fois que possible sont étudiées et analysées les grossesses exposées aux médicaments quand les Traité de Médecine Akos
  • 120. Médicaments au cours de la grossesse ¶ 3-1420 données sont disponibles. Les études de cohortes permettant d’écarter un doublement du taux de malformations observées en population générale sont rares : les effectifs habituellement requis totalisent environ un millier de patientes exposées lors du premier trimestre. Plus souvent, il s’agit seulement de données issues d’une large utilisation mais le nombre d’observations exploitables de grossesses exposées et analysées selon une méthodologie validée reste encore limité. Ainsi à partir de la synthèse de ces études, sont formulées des recommandations. “ À retenir Libellé proposé par le groupe de travail « Reproduction, grossesse, naissance » (septembre 2002) Afssaps. Extrait Vidal® 2004 1. Une situation où l’utilisation est formellement proscrite durant la grossesse. En effet, il existe un risque malformatif ou fœtotoxique prouvé dans l’espèce humaine. « Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ... est contre-indiquée (tout au long ou une partie de la grossesse) et chez la femme en âge de procréer n’utilisant pas de contraception efficace. En effet, en clinique... » Un contraception efficace est obligatoire pour pouvoir prescrire ce médicament. 2. Une situation où la prescription en cours de grossesse doit être soigneusement pesée. L’utilisation du médicament n’est pas formellement proscrite, il ne s’agit donc pas d’une contre-indication, mais : • soit il existe une suspicion à confirmer ou à infirmer : « Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ... est déconseillée (tout au long ou une partie de la grossesse) et chez la femme en âge de procréer n’utilisant pas de mesure contraceptive. En effet, en clinique... » • soit l’absence d’élément inquiétant ne repose que sur des données encore parcellaires : « Compte tenu des données disponibles, il est préférable, par mesure de prudence, d’éviter d’utiliser le ... (tout au long ou une partie de la grossesse). En effet, en clinique... » 3. Une situation où l’utilisation d’un médicament est possible au cours de la grossesse. Deux libellés sont proposés en fonction de la qualité des données humaines. Autant que possible, le choix se portera sur un médicament bénéficiant du dernier libellé (niveau d’utilisation le plus sûr). « Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ... est envisageable (tout au long ou une partie de la grossesse) » « Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ... est possible (tout au long ou une partie de la grossesse) » C’est une situation fréquente. Il est nécessaire d’en parler précocement alors même que la patiente n’a pas posé encore de questions car dans certaines situations, il sera nécessaire de mettre en route des précautions avant même la conception, ainsi pour les patientes sous antiépileptiques, la prescription d’une substitution par acide folique [7]. “ À retenir Patientes sous antiépileptiques En France, 700 grossesses environ par an sont affectées par une anomalie congénitale de fermeture du tube neural (anencéphalie ou spina bifida), qui donne lieu à une interruption médicale de grossesse dans la majorité des cas. Une supplémentation quotidienne de 0,4 mg d’acide folique pendant le mois qui précède et les 2 mois qui suivent la conception réduit significativement le risque de telles anomalies. Ce traitement est conseillé pour toutes les femmes et en particulier : • pour les femmes enceintes sous traitement antiépileptique par valproate de sodium et carbamazépine, même si la dose optimale n’en est pas encore connue ; • pour les femmes ayant un antécédent de grossesse avec anomalie de fermeture du tube neural, à la dose de 5 mg/j. Lorsqu’il s’agit de traitement anticoagulant ou d’antidiabétique, la substitution du traitement est facile et bien codifiée ; il s’agit de mettre la jeune femme sous héparine ou sous insuline. Ces médicaments dont on dit qu’ils ne traversent pas la barrière placentaire permettent la grossesse en sécurité. Il s’agit dans tous les cas de grossesse à surveillance particulièrement renforcée. Pour ce qui est du diabète, la surveillance des glycémies doit permettre d’obtenir un équilibre glycémique parfait afin d’éviter les risques malformatifs dus au diabète lui-même. Pour les autres traitements, tels les antiépileptiques, lithium, neuroleptiques, médicaments non dénués de risques, il n’est pas toujours facile de remplacer un traitement par un autre. Certains médicaments pouvant être toxiques pour tel ou tel organe, c’est parfois en fonction du calendrier de l’organogenèse (Fig. 2) que seront évalués, d’une part les risques d’un médicament ou d’un autre, d’autre part les risques en rapport avec la pathologie elle-même, comme pour les femmes sous chimiothérapie ou sous antirétroviraux. ■ Choix des médicaments chez une femme enceinte qui tombe malade et qui a besoin d’un traitement La décision doit également être pesée. ■ Conseils aux femmes sous traitement chronique au long cours et qui désirent un enfant Il s’agit de conseils avant conception : évaluation du risque de toxicité pour l’embryon ou le fœtus du traitement en cours, alternatives thérapeutiques éventuelles. Traité de Médecine Akos En fonction de l’âge de la grossesse On distingue l’âge de la grossesse (semaines d’aménorrhée) et l’âge de l’embryon ou du fœtus (compté à partir de l’âge de conception). En début de grossesse, les risques sont d’ordre malformatif. La période fœtale commence à la fin du 2e mois et se poursuit jusqu’à l’accouchement. Il s’agit alors d’une période de croissance et de maturation des organes en place (système nerveux central, organes génitaux, reins...). Les conséquences 3
  • 121. 3-1420 ¶ Médicaments au cours de la grossesse Division cellulaire 1 2 Âge de l'embryon (en semaines) 3 4 5 6 7 8 Période fœtale (en semaines)−//→terme 9 16 20-36 38 Figure 2. Calendrier d’organogenèse simplifié. Système nerveux central Cœur Membres supérieurs Yeux Membres inférieurs Dents Palais Organes génitaux externes Oreilles Mort prénatale Anomalies morphologiques majeures Période de grande sensibilité Déficiences fonctionnelles et anomalies morphologiques mineures Période de moindre sensibilité d’une exposition fœtale peuvent être alors moins voyantes mais tout aussi problématiques et parfois tardives : difficultés de développement psychomoteur, effets carcinogènes comme cela a été le cas - heureusement exceptionnel - pour le diéthylstilbestrol [8]. En fonction de ce que l’on sait du médicament Le problème le plus fréquent est lié au métabolisme du médicament et à son devenir à l’approche de l’accouchement : comment est-il éliminé en fin de grossesse, comment le bébé s’en accommodera-t-il à la naissance ? Pour la mère en fin de grossesse, plusieurs facteurs interviennent : augmentation du volume plasmatique total et de la fraction libre des médicaments, augmentation du débit sanguin rénal et de la clairance de la créatinine qui modifient le métabolisme des médicaments. Après la naissance, le nouveau-né est « seul » avec les médicaments accumulés alors que ses capacités métaboliques hépatiques sont faibles ainsi que ses capacités excrétrices rénales. Ainsi le nouveau-né peut, dans certains cas, être encore imprégné par le médicament pendant plusieurs jours, voire plusieurs semaines. La demi-vie plasmatique d’élimination des médicaments est, chez lui, beaucoup plus longue (2 à 4 fois et plus encore chez le prématuré). Des effets toxiques peuvent ainsi être observés chez le nouveau-né alors que les posologies maternelles sont restées dans l’intervalle thérapeutique. Apprécier la nécessité de traiter ou non, et les risques encourus par l’absence de traitement Il faut rester vigilant ; ce n’est pas parce que rien n’est mentionné que la prescription est totalement sans risque. Le 4 groupe de travail de l’Afssaps sur l’information des femmes enceintes [9] précise bien que l’efficacité et l’innocuité des thérapies complémentaires ou alternatives ont été insuffisamment évaluées pendant la grossesse. Il est indispensable de contrôler l’automédication et mettre en garde les patientes contre les médicaments qui peuvent apparaître d’usage courant et sans danger et notamment de rappeler la contre-indication de tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à partir de 24 semaines d’aménorrhée révolues. Les AINS, y compris l’aspirine et les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 sont inhibiteurs de synthèse des prostaglandines et donc susceptibles d’entraîner, même lors de prises brèves (1 j) et quelle que soit la voie d’administration (collyre, pommade, crème ou gel pour application locale), des effets vasoconstricteurs au niveau rénal et cardiovasculaires (avec en particulier fermeture du canal artériel avant la naissance entraînant la mort du fœtus). Le risque lié à la prise des AINS apparaît à partir du début du 6e mois de grossesse. Il est cependant déconseillé de prendre un AINS au long cours entre 12 et 24 SA. Si certaines situations peuvent être évitées tels les voyages, parfois ce n’est pas possible et des vaccins sont nécessaires (Tableau 2). A contrario, il ne serait pas raisonnable d’arrêter un traitement sous prétexte de la grossesse. Ainsi s’agissant des femmes toxicomanes, alors qu’elles-mêmes le souhaitent, le sevrage n’est pas recommandé en raison des risques qu’il fait courir au fœtus ; il faut substituer par méthadone de préférence car de nombreuses grossesses ont été suivies, [10] ou par buprénorphine car il vaut mieux que ces patientes n’aient pas recours à des produits inconnus. Enfin, il ne peut être question de laisser une femme malade sans traitement. De nombreuses pathologies ne posent pas de problèmes particuliers pendant la grossesse : les traitements de Traité de Médecine Akos
  • 122. Médicaments au cours de la grossesse ¶ 3-1420 Tableau 2. Vaccinations possibles ou non chez la femme enceinte. D’après Vaccin Administration Commentaires pendant la grossesse BCG Non ■ Conclusion [9]. Sauf forme inactivée Choléra Non-innocuité non déterminée Hépatite A Non Innocuité non déterminée Hépatite B Oui Si risque infectieux Grippe (influenza) Oui Encéphalite japonaise Non Méningocoque Oui Rougeole Non Oreillons Non Poliomyélite inactivée Oui . ■ Références Si risque d’infection Si indication Rage Oui Si indication Rubéole Non Vaccination après l’accouchement, contraception conseillée Diphtérie Non Entraîne des réactions fébriles importantes. Possible si indication Tétanos Oui Typhoïde Non Variole Non Varicelle Non Fièvre jaune . La prescription pendant la grossesse doit prendre en compte à la fois la patiente, la maladie et le bébé à venir alors même que les données disponibles pour les prescripteurs restent encore difficiles d’accès et devraient être diffusées [9] plus largement. Récemment le centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT) est devenu accessible en ligne à l’adresse : www.lecrat.org, proposant des informations et des réponses personnalisées aux questions des praticiens. Innocuité non déterminée Oui Éviter sauf en cas de risque élevé BCG : bacille de Calmette et Guérin. l’asthme, la plupart des antibiotiques [11] et en alternative aux anti-inflammatoires pour faire face à des problèmes douloureux ou fébriles, quel que soit le terme de la grossesse, les antalgiques de paliers 1, 2 ou 3, voire les corticoïdes sont des recours possibles. [1] Wilson JG. Embryotoxicity of drugs in man. In: Handbook of teratology. 1 General principles and etiology. New York: Plenum Press; 1977. p. 309-55. [2] Lacroix I, Damase-Michel C, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL. Prescription of drugs during pregnancy in France. Lancet 2000;356:1735-6. [3] Schilliger P, Bavoux F, Elefant E. Attention aux médicaments en fin de grossesse. Rev Prescrire 1991:423-9 (n°110). [4] IRDES. Clientèle et motifs de recours en médecine libérale. 1992. [5] Autret E, Radal M, Jonville-Bera AP, Goehrs JM. Isotrétinoïne (Roaccutane®) chez la femme en âge de procréer : insuffisance du suivi des recommandations de prescription. Ann Dermatol Venereol 1997; 124:518-22. [6] Elefant E, Sainte-CroixA. Évaluation du risque médicamenteux chez la femme enceinte : méthodologie d’évaluation et management du risque. Therapie 1997;52:307-11. [7] Rédaction Prescrire. Prévention du spina-bifida : supplémenter en acide folique dès avant la grossesse. Rev Prescrire 2001 (n°220). [8] Vessey MP. Epidemiological studies of the effects of diethylstilboestrol. IARC Sci Publ 1989;96:335-48. [9] HAS. Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recommandations pour les professionnels de santé, avril 2005. [10] Lejeune C, Simmat-Durand L. Grossesse et substitution - Enquête sur les femmes enceintes substituées à la méthadone ou à la buprénorphine haut dosage et caractéristiques de leurs nouveau-nés. Paris: OFDT; 2003 (142p). [11] Berrébi A, Damase-Michel C, Elefant E. Guide des médicaments anti-infectieux lors de la grossesse et de l’allaitement. Paris: Doin; 2003. A.-M. Bouldouyre-Magnier, Professeur (ammagnier@nerim.fr). Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Département de médecine générale, site Saint-Antoine, 12 rue Chaligny, 75012 Paris, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : Bouldouyre-Magnier A.-M. Médicaments au cours de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1420, 2007. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels Traité de Médecine Akos Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 5
  • 123. ¶ 3-1210 Nodules du sein R. Rouzier, S. Legoff La prise en charge d’un nodule du sein implique de suivre une démarche diagnostique définie, passant par l’interrogatoire, l’examen clinique, des examens d’imagerie, voire des examens à visée histologique. La conduite à tenir dépend de l’âge de la patiente et surtout des données de l’examen clinique. L’imagerie de première intention comprend une mammographie et éventuellement une échographie. Le cancer du sein est le diagnostic à éliminer quel que soit l’âge de la patiente. Le traitement de ces nodules dépend de leur nature histologique. En cas de doute diagnostique, l’exérèse chirurgicale est indispensable. © 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Tumeur ; Facteur de risque ; Cancer ; Mammographie ; Échographie ; Histologie Plan ¶ Introduction 1 ¶ Conduite à tenir diagnostique Interrogatoire Examen clinique Mammographie Échographie Prélèvement à visée histologique 1 1 1 2 2 2 ¶ Étiologies Lésions kystiques Lésions tissulaires 3 3 4 ■ Introduction “ Point essentiel Seuls 8 à 10 % des nodules du sein sont cancéreux ; toutefois, l’incidence du cancer augmente nettement à partir de 40 ans Le sein est constitué histologiquement de trois tissus principaux : le tissu épithélial (canaux galactophores et acini, avec les éléments myoépithéliaux), le tissu conjonctif (tissu de soutien) et le tissu adipeux. Un nodule du sein peut correspondre à une prolifération bénigne du tissu conjonctif (fibroadénome), rarement à une prolifération maligne (sarcome) ou à une anomalie épithéliale : les kystes et les ectasies galactophoriques constituent l’essentiel des pathologies bénignes et les carcinomes canalaires infiltrants, développés aux dépens des cellules épithéliales des canaux galactophoriques, représentent la majorité des tumeurs malignes. Les nodules aux dépens du tissu graisseux (lipomes) sont rares et en fait surtout de découverte fortuite à l’imagerie. La fréquence de ces différentes pathologies Traité de Médecine Akos est fonction de l’âge de la patiente. Les pathologies bénignes sont les plus fréquentes avant 50 ans, mais un tiers des cancers surviennent avant l’âge de 50 ans. ■ Conduite à tenir diagnostique La démarche diagnostique doit être la même devant tout nodule. Elle repose sur : • l’interrogatoire ; • l’examen clinique ; • l’imagerie : mammographie, échographie ; • la cytoponction ou la ponction-biopsie. Il faut avoir conscience qu’environ 30 % des nodules palpés par la patiente elle-même ou un médecin ne sont pas confirmés par un chirurgien gynécologue [1] du fait de leur involution spontanée ou de faux-positifs (densification naturelle du tissu glandulaire du quadrant supéroexterne et du repli inframammaire, cicatrice d’une ancienne biopsie, articulation chondrocostale, côtes proéminentes, tendon du muscle grand pectoral, mauvaise technique d’examen, notamment en pinçant le tissu mammaire). Un nodule mammaire avéré est typiquement distinct des tissus environnants dans ses trois dimensions, généralement asymétrique par rapport au sein controlatéral et persistant. Interrogatoire L’interrogatoire précise les circonstances de diagnostic, les facteurs de risque de pathologie mammaire personnels et familiaux, les antécédents de pathologie mammaire, ponctions ou biopsies mammaires, la durée et la régularité des cycles ou bien la date de la ménopause, les traitements hormonaux pris (contraception orale, traitement hormonal substitutif), les caractéristiques de la tumeur (date de découverte et évolution durant le cycle et au cours des 6 derniers mois, sensibilité, écoulement mamelonnaire associé, modifications de forme du sein). Examen clinique L’examen clinique est bilatéral et comparatif. La patiente est torse nu, assise, bras le long du corps puis levés. L’examen est ensuite pratiqué sur la patiente debout puis couchée. 1
  • 124. 3-1210 ¶ Nodules du sein Tableau 1. Classification ACR-BIRADS des anomalies mammographiques. ACR 0 : des investigations complémentaires sont nécessaires Comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandissement de microcalcifications, échographie, etc. C’est une classification « d’attente », qui s’utilise en situation de dépistage ou dans l’attente d’un second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan d’imagerie soit complété et qu’ils permettent une classification définitive ACR 1 : mammographie normale ACR 2 : il existe des anomalies béni- Opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste) gnes ne nécessitant ni surveillance Ganglion intramammaire ni examen complémentaire Opacité(s) ronde(s) correspondant à un (des) kyste(s) typique(s) en échographie Image(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux) Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vasculaires, etc.) Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques (calcifications d’aspect carré ou rectangulaire de face, losangiques ou trapézoïdales de profil, à étudier sur des agrandissements) Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses ACR 3 : il existe une anomalie probablement bénigne pour laquelle une surveillance à court terme est conseillée Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification d’adénofibrome Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non calcifiée(s), non liquidiennes en échographie Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse ACR 4 : Il existe une anomalie indé- Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds, ni ovales terminée ou suspecte qui indique Microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses une vérification histologique Microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses Image(s) spiculée(s) sans centre dense Opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobulés, ou masqués, ou ayant augmenté de volume Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue et stable Asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes ou évolutif(s) ACR 5 : il existe une anomalie évocatrice d’un cancer Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, nombreuses et groupées Groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique Microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifications dont la morphologie et la distribution sont devenues plus suspectes Opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers Opacité spiculée à centre dense La classification doit tenir compte du contexte clinique et des facteurs de risque. La comparaison avec des documents anciens ou le résultat d’investigations complémentaires peuvent modifier la classification d’une image : une opacité ovale régulière classée ACR 3 mais présente sur des documents anciens peut être reclassée ACR 2, quelques calcifications résiduelles après prélèvement percutané contributif bénin d’un amas classé ACR 4 peuvent être reclassées ACR 2, etc. À l’inspection, on note la forme et la taille du sein, et on recherche une asymétrie, une voussure, une ride ou rétraction cutanée, un aspect en peau d’orange, un œdème, des signes inflammatoires, une anomalie du mamelon. La palpation se fait doigts à plat quadrant par quadrant, y compris la région mamelonnaire, la région paramammaire et le prolongement axillaire. La consistance des glandes et leur caractère homogène ou non sont évalués. Si un nodule est palpé, ses caractéristiques sont précisées : ferme ou dur ; régulier ou non ; bien ou mal limité. On mesure sa taille dans son plus grand diamètre et on note le siège précis dans le sein sur un schéma daté. On recherche une adhérence à la peau, au grand pectoral ou au mamelon, et un écoulement mamelonnaire provoqué par la pression du mamelon ou d’un des quadrants du sein. L’examen clinique mammaire se termine par la palpation des creux axillaires et sus-claviculaires. En cas de suspicion de cancer ou de signe fonctionnel particulier, un examen abdominal (palpation hépatique), rhumatologique ou neurologique peut être nécessaire. Mammographie Une mammographie bilatérale standard comprend deux incidences (face et oblique externe), éventuellement complétées par des incidences complémentaires et une échographie. Les différents éléments (mammographe et chaîne de développement) qui concourent à la création de l’image radiologique, 2 ainsi qu’à son interprétation, devraient être soumis à un contrôle de qualité régulier. Afin de préciser le diagnostic, des incidences complémentaires et des agrandissements de clichés peuvent être envisagés. À l’heure actuelle, les compte rendus mammographiques standards où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion de la classification ACR sont recommandés. La classification ACR est rapporté dans le Tableau 1. La classification ACR-BIRADS peut être utilisée à la fois pour les nodules et pour les opacités non palpables (Fig. 1). La mammographie peut être complétée par une échographie. Échographie L’échographie est particulièrement informative lorsque les seins sont denses, chez la femme de moins de 30 ans, enceinte ou allaitante. Une classification BI-RADS Ultrasonography a également été établie pour décrire ces nodules et orienter plutôt vers une histologie bénigne ou maligne (Tableau 2). Prélèvement à visée histologique Un examen histologique par microbiopsie (14-18 gauges) peut être proposé afin de préciser encore le diagnostic. La biopsie mammaire transcutanée consiste à prélever une carotte du nodule sous anesthésie locale après une petite Traité de Médecine Akos
  • 125. Nodules du sein ¶ 3-1210 Image non palpable ACR 2 ACR 3 Surveillance Mammographie +/- échographie à 24 mois ACR 4 Micro/macrobiopsie Surveillance Mammographie +/- échographie à 4 mois Malin, atypique Bénin ACR 5 Nécessité d'un diagnostic préopératoire (ganglion sentinelle) Microbiopsie (cytoponction) pour confirmation Exérèse chirurgicale Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique d’une lésion non palpable. Tableau 2. Classification Bi-RADS échographique. BI-RADS 1 Absence de masse BI-RADS 2 Bénignité certaine : lipome, ganglion intramammaire Masse elliptique/macrolobulée . plus large que haute La biopsie chirurgicale ou tumorectomie sous anesthésie locale ou générale s’impose en cas d’impossibilité de réaliser une biopsie ou si celle-ci a conclu à une atypie, est non informative ou discordante avec la clinique ou l’imagerie. Elle permet en outre le traitement de certaines lésions cancéreuses sous certaines conditions. La démarche diagnostique est rapportée dans la Figure 2. encapsulée BI-RADS 3 BI-RADS 4 ■ Étiologies Bénignité probable (2 % de risque de cancer) : adénofibrome Malignité probable : À l’issue de cette démarche, le nodule doit pouvoir être classé dans l’une des catégories suivantes : lésions kystiques ou lésions tissulaires. 4a : de 3 à 49 % de risque de cancer Lésions kystiques 4b : de 50 à 89 % de risque de cancer BI-RADS 5 Malignité certaine (90 % de risque de cancer) Hypoéchogénicité marquée Halo hyperéchogène Plus haute que large Contours spiculés Microlobulations Aspect branché Extension intracanalaire Cône d’ombre postérieur Microcalcifications incision cutanée ; sa sensibilité dépasserait 98,7 %, les fauxpositifs étant rares [2]. Elle permet de différencier les cancers in situ des invasifs. Certaine équipes proposent des cytoponctions. La cytoponction à l’aiguille fine, réalisée par un opérateur et un anatomopathologiste entraînés, est simple, peu dangereuse, peu coûteuse, sensible à 65-98 % et spécifique à 34-100 % [3]. Elle classe le prélèvement en trois catégories : bénin, suspect/malin ou non contributif ; elle ne permet pas de préciser le degré d’invasion d’un cancer. Elle est possible chez les patientes sous aspirine ou anticoagulant à condition de comprimer la zone après aspiration. Traité de Médecine Akos . Elles sont fréquentes, surtout dans la cinquième décennie et en périménopause ; elles doivent faire évoquer une obstruction du canal galactophorique en aval par un cancer chez la femme ménopausée. Cliniquement, les kystes sont fermes ou élastiques, bien délimités, souvent multiples, dans un sein dense ; ils évoluent souvent avec le cycle et peuvent être sensibles lorsqu’ils sont apparus rapidement (contexte de variations hormonales rapides). Ils s’inscrivent dans le cadre d’une dystrophie tissulaire principalement épithéliale dite « mastopathie fibrokystique », bénigne : hyperplasie de l’épithélium galactophorique (composante glandulaire) simple, atypique (ce qui est alors un facteur de risque de cancer) voire adénose (hyperplasie de tous les constituants de l’unité terminale ductolobulaire [cellules épithéliales, myoépithéliales et tissu conjonctif] réalisant une augmentation en taille et en nombre des lobules), et sclérose conjonctive responsable de la compression des canaux galactophores à l’origine de formations kystiques de taille variable. La mammographie peut montrer un nodule isolé ou des nodules multiples, avec parfois des calcifications de grande taille, irrégulières, une zone dense inhomogène, parfois réticulée, parsemée de nodules arrondis de taille plus ou moins grosse, parfois associée à des microcalcifications rendant le tableau suspect ; elle peut être difficile d’interprétation lorsque le sein est trop dense. À l’échographie, les nodules se manifestent par des opacités hétérogènes mais sans atténuation des 3
  • 126. 3-1210 ¶ Nodules du sein Nodule du sein Examen clinique et interrogatoire +/mammographie - échographie Image typique d'adénofibrome Kyste Si gêne : cytoponction diagnostique +/- thérapeutique Âge < 30 ans Image douteuse ou suspecte Âge > 30 ans Nécessité d'un diagnostic préopératoire (ganglion sentinelle) Microbiopsie (cytoponction diagnostique) Surveillance Mammographie +/- échographie à 3 mois Image typiquement maligne Bénin Microbiopsie (cytoponction) pour confirmation Malin, atypique Exérèse chirurgicale Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique d’un nodule du sein palpable. faisceaux ; ils sont associés à des formations kystiques (masse anéchogène bien limitée, ovalaire ou polylobée, de taille et de topographie variables, avec renforcement postérieur) [4]. Lésions tissulaires Le cancer est le diagnostic à éliminer quel que soit l’âge de la patiente ; toutefois, son incidence n’augmentant nettement qu’à partir de 40 ans, la prise en charge doit être adaptée à l’âge de la patiente. De nombreux autres types histologiques peuvent correspondre à un nodule du sein : seuls 8 à 10 % des nodules du sein sont cancéreux [5]. Adénofibrome . C’est la plus fréquente (52 % [6]) des tumeurs de la femme de moins de 40 ans, surtout dans sa troisième décennie [7] ; elle est bénigne (tissu glandulaire et stromal). Il s’agit d’une masse bien limitée, ferme ou élastique, ronde, ovalaire ou polylobée, indolore, mobile par rapport aux plans sus- et sous-jacents et au reste de la glande ; ils sont parfois bilatéraux ou multiples (15 % des cas [8] ). Radiologiquement, ils ont l’aspect d’opacités homogènes de même taille que la tumeur palpée, sans calcifications suspectes [4]. En échographie, l’image typique est une lacune hypoéchogène à contours nets, parallèle au plan cutané, sans renforcement postérieur [9]. La cytoponction ne trouve pas de signe de malignité ni d’atypie. La prise en charge peut être médicale (surveillance simple, chez les femmes de moins de 35 ans sans antécédent familial ni personnel de cancer du sein et avec nodule typique, dont les caractéristiques concordent aux examens clinique, échographique et cytohistologique ; progestatif) ou chirurgicale. Tumeurs phyllodes [10] , Elles sont rares parfois bénignes, parfois malignes, concernant la femme au milieu de sa quatrième décennie. Elles 4 se présentent sous la forme d’une masse ovalaire ou polylobée, indolore, mobile, ferme, de taille croissante sur des semaines, voire des années (de 5 à 15 cm au moment du diagnostic), radio-opaque et bien circonscrite par un liseré régulier contenant parfois des calcifications grossières, dont le centre contient des structures hyper- et hypoéchogènes mais transmet bien les ultrasons [4]. Le traitement est chirurgical, et doit avoir des larges marges de sécurité étant donné la tendance à la récidive et la potentialité maligne. Lipome Les lipomes sont bénins par définition, avec des localisations extramammaires fréquentes (paroi thoracique, membres supérieurs). Ils touchent les hommes et les femmes plus âgés et se présentent comme une masse bien définie, indolore, mobile, molle, souvent présente depuis des années, radiotransparente, parfois entourée d’une fine capsule fibreuse, refoulant le tissu fibroglandulaire périphérique [11]. Les lipomes ne dégénèrent jamais et ne nécessitent aucun traitement. Hamartome Ils sont rares, bénins (lobules glandulaires encapsulés par un tissu fibrograisseux) et concernent les femmes de 40 à 45 ans en moyenne. Ils se présentent comme un nodule indolore de consistance relativement molle ou épaisse, semblables au reste de la glande, de taille moyenne comprise entre 2 et 4 cm. L’aspect mammographique marbré en « tranche de saucisson » est caractéristique ; à l’échographie, ils apparaissent sous forme de tissu transsonore (adénomateux) traversé de septa échogènes (gras et fibreux) [4]. Abcès Le contexte infectieux (fièvre, inflammation locale) est ici au premier plan. L’abcès touche plus volontiers la femme qui Traité de Médecine Akos
  • 127. Nodules du sein ¶ 3-1210 allaite ou en cas de piercing mamelonnaire. Hors de ces contextes, il doit faire évoquer un cancer sous-jacent ; la masse est plus ou moins bien délimitée selon son degré de collection, douloureuse spontanément et à la palpation, avec écoulement galactophorique purulent (test de Budin positif : l’écoulement mammaire déposé sur une compresse y laisse un dépôt solide [débris cellulaires leucocytaires]) ; la mammographie n’a pas d’intérêt, à la fois du fait de sa difficulté de réalisation (douleur) et de l’absence de spécificité ; une échographie peut permettre d’apprécier le degré de collection (image arrondie hypoéchogène ou mixte à contenu hétérogène ; épaississement du tissu souscutané en regard) [4]. Le traitement est avant tout chirurgical, une fois l’abcès collecté (incision, lavage, drainage, soins infirmiers) et doit faire pratiquer une biopsie peropératoire à la recherche d’un cancer sous-jacent. Adénocarcinome . Exceptionnel avant 20 ans et de fréquence croissante notamment au-delà de 40 ans, un cancer du sein peut être associé à des facteurs de risque qu’il convient de rechercher lors de l’interrogatoire. Cliniquement, un cancer du sein typique se manifeste par un nodule dur, indolore, à contours irréguliers, adhérent à la peau, au mamelon ou au grand pectoral ; la présence d’adénopathies axillaires dures est aussi suspecte. À la mammographie, cinq signes sont particulièrement évocateurs : opacité irrégulière, localisée à un endroit aglandulaire du sein (graisse entre le pectoral et la glande), cernée d’un halo clair, avec présence de microcalcifications et de modifications cutanées en regard (œdème et rétraction). L’aspect échographique suspect est celui d’une masse irrégulière, spiculée, aux contours microlobulés, d’orientation perpendiculaire au plan cutané, entraînant un cône d’ombre postérieur [4]. Le traitement local dépend de l’invasion du cancer (épithélium, et plans cutanés et musculaires adjacents), de la taille de la tumeur, de son caractère uni- ou multifocal : tumorectomie ou mastectomie. Autres étiologies Adénopathie intramammaire, kyste graisseux, adénome, cytostéatonécrose, hématome, tumeurs stromales, vasculaires, granulomateuses, inflammatoires (amylose, maladie de Wegener, sarcoïdose) et métastatiques (cancer du sein, hémopathies malignes) sont des entités rares. . ■ Références [1] Morrow M, Wong S, Venta L. The evaluation of breast masses in women younger than forty years of age. Surgery 1998;124:634-41. [2] Agarwal T, Patel B, Rajan P, Cunningham DA, DarziA, Hadjiminas DJ. Core biopsy versus FNAC for palpable breast cancers. Is image guidance necessary? Eur J Cancer 2003;39:52-6. [3] Giard RW, Hermans J. The value of aspiration cytologic examination of the breast. A statistical review of the medical literature. Cancer 1992; 69:2104-10. [4] Kopans DB. Pathologic, mammographic, and sonographic correlation. In: Ryan J, editor. Breast imaging. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998. p. 511-615. [5] Linsk JA, Franzen S. Clinical aspiration cytology. London: JB Lippincott; 1983. [6] Palmer ML, Tsangaris TN. Breast biopsy in women 30 years old or less. Am J Surg 1993;165:708-12. [7] Franco N, Arnould L, Mege F, Picard SF, Arveux P, Lizard-Nacol S. Comparative analysis of molecular alterations in fibroadenomas associated or not with breast cancer. Arch Surg 2003;138:291-5. [8] Dent DM, Cant PJ. Fibroadenoma. World J Surg 1989;13:706-10. [9] Fornage BD, Lorigan JG, Andry E. Fibroadenoma of the breast: sonographic appearance. Radiology 1989;172:671-5. [10] Chen WH, Cheng SP, Tzen CY, Yang TL, Jeng KS, Liu CL, et al. Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast: retrospective review of 172 cases. J Surg Oncol 2005;91:185-94. [11] Solivetti FM, Thorel MF, Marandino F. Breast lipomas in echography. A discussion of 3 cases and a review of the literature. Radiol Med (Torino) 2000;99:281-2. R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr). S. Legoff. Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75020 Paris, France. Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) UPRES EA 4053. Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouzier R., Legoff S. Nodules du sein. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1210, 2007. Disponibles sur www.emc-consulte.com Arbres décisionnels Traité de Médecine Akos Iconographies supplémentaires Vidéos / Animations Documents légaux Information au patient Informations supplémentaires Autoévaluations 5
  • 128. 3-1280 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1280 Prolapsus génital X Fritel, A Pigné L e prolapsus génital est une pathologie fréquente et bénigne de la femme dont l’incidence augmente avec l’âge et les accouchements. Le médecin généraliste a un rôle de conseil et d’orientation. Les indications thérapeutiques dépendent du handicap fonctionnel. © Elsevier, Paris. s Introduction Le prolapsus génital est une pathologie fréquente de la patiente âgée. Sa prise en charge tient compte uniquement du handicap fonctionnel. Les patientes qui consultent tôt, pour des lésions peu prononcées, sont souvent plus inquiètes pour l’avenir que handicapées dans leur vie quotidienne. Le prolapsus génital non opéré peut s’aggraver avec le temps, mais il existe aussi 15 % de récidives après chirurgie (résultats à 5 ans sur une série de 218 patientes [2]). Comme il n’est pas plus difficile d’opérer un prolapsus modéré qu’un prolapsus important, il n’y a pas d’indication à intervenir en avance. Une incontinence urinaire d’effort est associée au prolapsus dans seulement la moitié des cas, mais l’examen clinique prolapsus refoulé peut découvrir une incontinence masquée. La descente du col vésical, si elle existe, doit être traitée dans le même temps opératoire, sous peine de voir apparaître une incontinence après l’intervention. Tableau I. – Description du prolapsus génital selon les éléments prolabés. Paroi vaginale antérieure Colpocèle antérieure Urètre Urétrocèle Col vésical Cervicocystoptose Vessie Cystocèle Fond vaginal Colpocèle fundique Utérus Hystéroptose Col utérin restant Trachéloptose Paroi vaginale postérieure Colpocèle postérieure Cul-de-sac de Douglas Élytrocèle Rectum Rectocèle Tableau II. – Classification du prolapsus génital selon le degré de saillie. s 0 Pas de prolapsus 1 Intravaginal 2 À la vulve Le prolapsus génital est un trouble de la statique pelvienne se manifestant par l’issue des parois vaginales à la vulve. Les viscères adjacents accompagnent les parois vaginales et donnent leur nom aux différents éléments du prolapsus (tableau I). La description du prolapsus génital est divisée en trois étages : antérieur, fundique et postérieur. En avant, la colpocèle antérieure est accompagnée par la vessie (cystocèle). La descente du fond vaginal est accompagnée par l’utérus (hystéroptose). En arrière, c’est le plus souvent le rectum qui habite la colpocèle postérieure (rectocèle), avec parfois le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle). Le degré de gravité du prolapsus est coté entre 0 et 3, selon la descente par rapport à la vulve (tableau II). Ainsi, un prolapsus génital noté C3 H2 R1 correspond à une cystocèle extériorisée (cystocèle du troisième degré), avec un col utérin à la vulve (hystéroptose du deuxième degré) et une saillie intravaginale de la paroi vaginale postérieure (rectocèle du premier degré). 3 Extériorisé © Elsevier, Paris Définition et classification s Facteurs de risque Les facteurs de risque sont soit acquis, soit constitutionnels. Le traumatisme obstétrical est le facteur prépondérant dans la genèse du prolapsus. Il est facilement retrouvé sur la durée ou la difficulté de l’expulsion, le poids des enfants, la survenue d’une déchirure, l’utilisation d’un forceps ou d’une expression abdominale (même 40 ans après, les patientes se rappellent combien l’accoucheur a appuyé sur leur ventre). Les situations d’hyperpression abdominale comme l’obésité, la constipation, la bronchite chronique, l’asthme, le port de charges et certaines activités sportives, contribuent à aggraver le prolapsus. L’âge et la ménopause favorisent également la dégradation des tissus. Un facteur tissulaire constitutionnel est 1 probable, mais il est difficile à démontrer. C’est le seul facteur pour expliquer le prolapsus génital de la vierge ou de la nullipare, l’association fréquente avec d’autres troubles pariétaux (hernies, éventrations) et les familles à prolapsus. s Prévention Elle passe par le traitement ou la prophylaxie des facteurs de risque : – au cours de la grossesse, limiter la prise de poids et dépister le diabète gestationnel ; – au cours de l’accouchement, préférer l’épisiotomie à la déchirure périnéale, le forceps à l’expression abdominale et la césarienne au forceps difficile ; – entretenir la trophicité de l’urètre, du trigone et du vagin par une hormonothérapie chez la patiente ménopausée ; – éviter ou traiter les causes d’hyperpression abdominale chronique. s Complications des prolapsus non traités Elles sont rares et concernent les prolapsus extériorisés : ulcération de la partie extériorisée du prolapsus, compression urétrale avec hydronéphrose et insuffisance rénale (exceptionnelle). s Examen clinique Le prolapsus génital est le plus souvent découvert par la patiente lors de sa toilette. Plus rarement, il est découvert à l’examen clinique chez une patiente se plaignant de dysurie ou d’une pesanteur pelvienne aggravée par la position debout ou l’effort. L’interrogatoire précise et recherche : – les facteurs de risque ; – les antécédents chirurgicaux et plus particulièrement les interventions pour prolapsus ou incontinence ; – les tares et traitements associés ; – le désir de grossesse chez les patientes jeunes ;
  • 129. 3-1280 - Prolapsus génital perméabilité urétrale, les cicatrices antérieures, la béance vulvaire, la sensibilité et les réflexes périnéaux. s insuffisance sphinctérienne multiplie par deux le risque d’échec sur la continence urinaire (41 versus 20 %, résultats à 5 ans sur 109 patientes opérées d’un prolapsus génital et incontinentes avant l’intervention [2]). Explorations complémentaires 1 La valve postérieure permet d’exposer la colpocèle antérieure : il existe une cystocèle extériorisée (troisième degré) accompagnée par le col utérin à la vulve (hystéroptose du deuxième degré). Elles ne sont utiles que si la patiente désire un traitement chirurgical. Le colpocystogramme est indiqué en cas de récidive après chirurgie. Il comprend une opacification de l’urètre, de la vessie, du vagin et du rectum, avec un cliché de profil en retenue et un autre en poussée. Les deux clichés sont résumés sur un calque (fig 3). Cet examen permet de préciser la place du col vésical, de la vessie, du cul-de-sac de Douglas et du rectum par rapport au déroulement des parois vaginales. Le bilan urodynamique est utile pour évaluer le risque de dysurie ou d’incontinence urinaire postopératoire. La présence d’une mégavessie hypotonique (fréquente chez des sujets âgés) expose à un risque de rétention postopératoire. Une s Principes du traitement Les indications dépendent de la gêne fonctionnelle (fig 4). Chez une patiente peu handicapée (gêne cotée entre 0 et 3), il n’y pas d’indication chirurgicale. Pour une gêne moyenne (entre 4 et 6), le traitement médical des troubles génitaux associés (sécheresse vaginale, pesanteur pelvienne, incontinence urinaire d’effort) peut permettre de retrouver une qualité de vie satisfaisante. Enfin, le traitement chirurgical est choisi en cas de gêne importante (7 ou plus). s Le pessaire peut être une alternative à la chirurgie chez les patientes non opérables, mais il demande une surveillance régulière pour dépister les complications. Il ne reste pas en place en cas 2 La valve antérieure permet d’exposer la colpocèle postérieure : il existe une rectocèle faisant saillie à la vulve (deuxième degré). – l’activité sexuelle chez les patientes âgées ; – les troubles pelviens associés : incontinence anale ou difficulté à évacuer les selles, incontinence urinaire ou dysurie, impériosités mictionnelles, hémorragies génitales ; – l’histoire du prolapsus : circonstances de découverte, évolution, traitements déjà entrepris ; – surtout, le handicap fonctionnel quotidien qui est la principale justification chirurgicale. Il existe des scores de qualité de vie pour mesurer le handicap en cas de prolapsus génital [3]. En pratique, nous utilisons une échelle visuelle analogique, en demandant à la patiente de coter sa gêne entre 0 et 10 (0 pour une gêne nulle et 10 pour la pire gêne imaginable). L’examen s’effectue à vessie vide, en effort de poussée maximal. Une valve vaginale (ou la moitié d’un spéculum de Collin) est utilisée pour refouler la paroi vaginale postérieure quand on recherche un prolapsus antérieur et vice versa pour le prolapsus postérieur (fig 1, 2). Enfin, les deux valves sont réunies pour rechercher le prolapsus du fond vaginal, en tirant éventuellement sur le col utérin à l’aide d’une pince de Pozzi. La classification est faite sur l’extériorisation maximale observable. Chez une patiente jamais opérée, l’examen clinique suffit pour classer le prolapsus. Chez une patiente déjà opérée d’un prolapsus génital, la présence de tel ou tel organe de l’autre côté de la paroi vaginale ne peut pas être affirmée avec certitude. En particulier, il est difficile de faire la différence entre une élytrocèle et une rectocèle haute. C’est pourquoi un colpocystogramme est demandé en cas de récidive. L’examen à vessie pleine et prolapsus refoulé recherche une incontinence urinaire d’effort. Les touchers pelviens apprécient la taille de l’utérus et la qualité des muscles releveurs. L’examen clinique note également la trophicité des muqueuses, la 3 Colpocystogramme pour prolapsus après hystérectomie et colposuspension de Burch. En poussée, la paroi vaginale postérieure s’extériorise avec une élytrocèle du troisième degré (E) et une rectocèle du troisième degré (R), en revanche le col vésical (C) reste en place. Estimation du handicap fonctionnel Pas de gêne Gêne moyenne Gêne importante Traitement médical des troubles associés Opérable ? Désir de la patiente État général Œstrogènes locaux Rééducation périnéale Oui Non Chirurgie Pessaire Amélioration ? Prévention des facteurs de risque Oui Non 4 Prise en charge du prolapsus génital. 2
  • 130. Prolapsus génital - 3-1280 d’éversion complète et ne traite pas l’incontinence urinaire associée ou démasquée par la réduction du prolapsus. Les complications courantes sont l’infection vaginale, qui peut avoir un retentissement général, et les ulcérations vaginales. Les incarcérations, les cancers du vagin et les compressions urétérales sont exceptionnels. Il est conseillé de revoir les patientes 1 mois après la pose, puis tous les 3 à 6 mois pour changer l’anneau. s La rééducation avec électrostimulation a une action sur les troubles urinaires associés et sur la pesanteur pelvienne, mais elle est ne peut pas corriger le trouble anatomique. s L’hormonothérapie, chez la patiente ménopausée, permet d’améliorer la trophicité locale, de réduire les troubles urinaires et de faciliter la rééducation ou la chirurgie. s Chirurgie Le traitement chirurgical repose sur deux principes : – n’opérer que les patientes gênées ; – traiter dans le même temps les trois étages (colpocèle antérieure, fundique et postérieure) [ 1, 4]. L’intervention chirurgicale combine plusieurs gestes pour traiter chacun des éléments prolabés. La technique utilisée est déterminée par la gravité du prolapsus, les facteurs de risque de la patiente et les habitudes du chirurgien. En pratique, la voie vaginale est préférée chez les patientes de plus de 60 ans s’il n’existe pas de facteurs de risque de récidive. La laparotomie est choisie chez les patientes jeunes ou présentant des facteurs de risque (hyperpression abdominale chronique). Il n’existe pas de travail randomisé comparant les deux méthodes. Par laparotomie, l’intervention la plus répandue consiste à suspendre la paroi vaginale antérieure et postérieure au promontoire sacré, par l’intermédiaire d’une bandelette (double promontofixation). Une suspension du col vésical par l’intermédiaire du vagin (colposuspension de Burch) et un rapprochement des muscles releveurs par voie vaginale (myorraphie des releveurs) sont souvent associés à la promontofixation. Par voie vaginale, le fond vaginal peut être suspendu au petit ligament sacrosciatique (sacrospinofixation ou intervention de Richter). Une suspension du col vésical par voie vaginale et une myorraphie des releveurs sont, là aussi, souvent associées. D’autres combinaisons sont possibles et utilisées. Une hystérectomie accompagne souvent la cure chirurgicale du prolapsus à partir de 45 ans. Elle facilite le geste chirurgical, que ce soit par laparotomie ou par voie vaginale, et il est plus difficile de réaliser une hystérectomie ensuite en cas de pathologie utérine ultérieure. Avec le temps, les opérées sont exposées à un risque de rechute dans environ 15 % des cas [2]. s Formes cliniques particulières Chez la femme enceinte, le prolapsus est exceptionnel en cours de grossesse. Le plus souvent, il se réduit spontanément après le troisième mois en raison du développement abdominal de l’utérus. Dans les rares cas où il persiste, il s’agit le plus souvent d’un prolapsus cervical : l’utérus reste en place et le col s’allonge dans le vagin (allongement hypertrophique du col). On peut proposer le repos et la mise en place d’un pessaire. Chez la femme jeune désireuse d’une nouvelle grossesse, on conseille, si la gêne est modérée, de n’intervenir qu’ensuite. Sinon, une intervention par laparotomie en conservant l’utérus est choisie, et, en cas de grossesse, l’accouchement par césarienne est conseillé. Le prolapsus après hystérectomie associe le plus souvent un prolapsus du fond utérin et une élytrocèle. Le colpocystogramme est utile pour diagnostiquer cette élytrocèle (fig 3). Il peut retrouver une mobilité anormale du col vésical (cervicocystoptose), qui devra être traitée en même temps, même en l’absence d’une incontinence urinaire d’effort. s Conclusion Les indications thérapeutiques dans le prolapsus génital reposent sur le handicap fonctionnel. Il ne faut pas hésiter à opérer une patiente gênée, même si elle est âgée. En revanche, il n’existe aucune urgence chez la patiente qui ne souffre pas dans ses activités quotidiennes. Une incontinence urinaire d’effort associée doit être recherchée systématiquement et traitée dans le même temps opératoire. Xavier Fritel : Praticien hospitalier. Alain Pigné : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75571 Paris cedex 12, France. @ rth-op-hop-paris-fr. Toute référence à cet article doit porter la mention : X Fritel et A Pigné. Prolapsus génital. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1280, 1998, 3 p Références [1] Barrat J, Pigné A, Marpeau L. Le prolapsus génital et son traitement. Paris : Masson, 1990 [4] Villet R, Buzelin JM, Lazorthes J. Les troubles de la statique pelvipérinéale de la femme. Paris : Vigot, 1995 [2] Fritel X, Commegeille P, Fauconnier A, Liou Y, Moyal M, Deval B et al. Vaginal surgery for genital prolapse: long-term results in 218 cases. Hernia 1997 ; 1 : 83-88 [3] Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, McClish DK, Fantl JA. Short forms to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: the incontinence impact questionnaire and the urogenital distress Inventory. Continence Program for Women Research Group. Neurourol Urodyn 1995 ; 14 : 131-139 3
  • 131. 3-1390 3-1390 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine Rôle du généraliste dans les suites de couches D Fernandez, H Fernandez O rienter la contraception, informer sur la sexualité, dépister les incontinences, conseiller en diététique, sont les tâches capitales de la visite postnatale dont l’importance doit être revalorisée. © Elsevier, Paris. s Introduction La visite postnatale, trop souvent omise par les patientes, est en fait capitale. La sage-femme ou le médecin faisant l’examen de sortie de la maternité se doit de la conseiller à la patiente. Cette consultation a lieu environ 6 à 8 semaines après l’accouchement. Elle permet de faire un bilan après celui-ci et avant la reprise d’une vie professionnelle pour la majorité des femmes. s Examen clinique du post-partum La patiente sera pesée de manière à apprécier le nombre de kilogrammes restant à perdre, afin de conseiller la patiente. La pression artérielle sera mesurée, a fortiori en cas d’hypertension en fin de grossesse, et pour conseiller la contraception la plus appropriée. © Elsevier, Paris ‚ Examen des seins Il est systématique. Bien sûr, si la femme allaite encore, il sera sommaire et vérifiera uniquement l’absence de signe de lymphangite ou d’abcès du sein, ce qui est exceptionnel en l’absence de plainte spontanée de la patiente. Chez les femmes n’allaitant plus, on examinera tous les quadrants, de manière à éliminer toute pathologie bénigne ou maligne ayant pu être ignorée durant la grossesse en raison de l’augmentation du volume du sein. On rassurera le plus souvent la patiente sur la persistance, à la pression du mamelon, de quelques gouttes de lait. En quelques semaines celui-ci se tarira. Le volume des seins peut rester augmenté ou au contraire être plus réduit qu’avant la grossesse. Il faudra simplement rassurer et informer les patientes. Chez les patientes de plus de 40 ans et qui n’ont jamais eu de mammographie, cette visite du post-partum est le moment idéal pour faire une ordonnance de mammographie qui sera pratiquée quelques semaines plus tard. ‚ Examen de l’abdomen L’examen de l’abdomen confirmera ou non la persistance d’un diastasis des muscles droits, la persistance de la distension abdominale et l’existence de vergetures. Il appréciera la qualité de la peau abdominale. En cas de séquelles majeures, surtout après une grossesse multiple, il peut être licite d’informer les patientes qu’une chirurgie réparatrice peut exister. Ce conseil n’est pas une incitation mais une information utile, afin que certaines femmes évitent d’intérioriser ce problème esthétique. L’utérus ne doit plus être palpable à cette période, à la palpation abdominale. En l’absence d’allaitement, il apparaît spontanément en 6 à 8 semaines, mais jusqu’à 3 mois le retard n’est pas pathologique. En cas d’allaitement, le retour de couches est retardé et sa date est imprévisible. Il surviendra habituellement dans le mois suivant l’arrêt de l’allaitement ou, si celui-ci est prolongé, il se produit vers le sixième mois. Dans ce dernier cas, il y a une reprise rapide de l’ovulation et l’allaitement ne participe pas à la contraception. Le retour de couches est habituellement similaire à des règles normales. Il peut cependant être hémorragique, avec caillots, et persister plusieurs jours. Il est fréquent que le premier ou le deuxième cycle du retour de couches soit anovulatoire. L’aménorrhée du post-partum est définie par l’absence de règles 3 mois après l’accouchement chez une femme n’allaitant pas, et 5 mois après l’accouchement si la femme a allaité. ‚ Examen du périnée Il faut vérifier la bonne cicatrisation de l’épisiotomie, aussi bien sur le plan vulvaire que sur le plan vaginal. Il peut persister, à ce terme, la perception de fils à résorption lente et il faudra rassurer la patiente. Il faut pratiquer un testing des releveurs de l’anus (cf chapitre « Rééducation périnéale »). L’examen au spéculum montre l’état du col, l’absence de zone cicatricielle, et un examen à l’aide d’un spéculum à valves peut mettre en évidence l’existence d’une cystocèle ou d’une rectocèle. Le toucher vaginal (qui aura permis de pratiquer le testing des releveurs) permettra de palper l’utérus et les annexes et de confirmer ainsi le retour à la normale. s Contraception du post-partum ‚ Femme allaitant Si un allaitement long est prévu et que la patiente souhaite une contraception orale, le meilleur choix est une micropilule qui sera prise sans interruption, si possible à heure fixe. Celle-ci est d’ailleurs débutée dès la sortie de la maternité. Il est habituel d’observer des métrorragies avec ce type de contraception. Dans les autres cas, la femme peut choisir une contraception locale à base de spermicide pour elle et/ou de préservatifs pour son conjoint. ‚ Retour de couches ‚ Femme n’allaitant pas Lors de l’examen du périnée, le retour de couches ne s’est pas toujours produit. La visite de suites de couches est une opportunité pour rediscuter d’une contraception, surtout si la 1
  • 132. 3-1390 - Rôle du généraliste dans les suites de couches femme n’avait pas de moyen de contraception avant la grossesse ou si elle désire en changer. Les œstroprogestatifs peuvent être proposés. Ils sont habituellement prescrits dès le troisième jour du retour de couches ou chez les patientes ayant des cycles réguliers, immédiatement lorsque la patiente est vue en consultation. Si un dispositif intra-utérin est préféré, il sera posé dès le retour de couches. Les autres modes de contraception nécessitent seulement une information quant à leur emploi. Chez les patientes considérées comme infertiles avant leur grossesse, il faudra réévaluer les causes d’infertilité. Hormis les situations où l’infertilité sera jugée définitive, il faudra, même en cas de doute sur une probable hypofertilité, conseiller la patiente pour une régulation des naissances, quitte parfois à introduire des moyens de contraception chez des patientes n’ayant jamais jugé utile de le faire. Les questions autour de la contraception doivent permettre d’aborder la sexualité et il ne faut pas attendre pour poser les questions. Si aucun rapport n’a eu lieu depuis l’accouchement, il faut rassurer la femme en lui précisant qu’à l’examen, la vulve est d’aspect normal, l’épisiotomie bien cicatrisée et qu’elle a retrouvé une anatomie normale. Il ne faut pas omettre de poser des questions en ce qui concerne le conjoint, car une des causes fréquentes de la non reprise de la sexualité est une sorte de dégoût ou de traumatisme du conjoint pouvant faire suite au fait d’avoir assisté à l’accouchement. Si la sexualité est reprise mais que les rapports sont douloureux, il faut préciser s’il s’agit d’une dyspareunie orificielle, souvent due à une fourchette vulvaire encore scléreuse. Dans ce cas, il faut proposer un massage avec une pommade type ´ E laset, en faisant pénétrer celle-ci durant 2 minutes deux fois par jour. En cas de dyspareunie plus profonde, il peut s’agir d’une atrophie de la muqueuse vaginale (fréquente en cas d’allaitement). Dans ce cas, il faut proposer des ovules à base d’œstrogènes durant 20 jours, type Trophigilt ou Colpotrophinet. Il faut faire préciser s’il y a diminution ou absence de la libido. Dans ce cas, il faut rassurer la patiente, lui expliquer que le facteur temps est important. Habituellement, au bout de quelques semaines, les sensations reviennent, et il faut insister sur l’allongement de la période des préliminaires amoureux. On peut également suggérer, dans le cas où l’enfant semble prendre une place prépondérante dans la dimension familiale, de retrouver la complicité du couple par des dîners en tête-à-tête, des week-ends à deux, etc. s Incontinences ‚ Interrogatoire Ces questions sont à aborder systématiquement pour éviter le non-dit. – Y a-t-il eu des fuites d’urines dans l’immédiat post-partum ? Examen clinique Aucune incontinence Rééducation abdominale remboursée à 100 % Incontinence Rééducation périnéale remboursée à 70 ou 60 % Conseils Contraception Diététique Marche Natation Vélo (sauf VTT) Aucun trouble urinaire Trouble persistant Rééducation abdominale remboursée à 100 % Reprise d'activités sportives (sauf aérobic) Discuter bilan urodynamique 1 Visite postnatale 6 à 8 semaines après l’accouchement. VTT : vélo tout-terrain. – Ces fuites persistent-elles actuellement ? En fait, certaines femmes sous-évaluent la notion de fuites et omettent d’en parler. En revanche, d’autres surestiment ces fuites qui ont disparu rapidement après l’accouchement. En cas de fuites, il faut préciser les circonstances dans lesquelles elles apparaissent : – à l’effort, à savoir : toux, éternuement, rire, port du bébé. Ceci évoque une incontinence à l’effort ; – fuites au contact de l’eau : y a-t-il des mictions impérieuses avec ou sans fuites (exemple de question à poser : lorsque vous avez envie d’uriner, pouvez-vous vous retenir, et combien de temps ?) ? Ce type de fuites évoque une instabilité vésicale ou urétrale. Il faut préciser également : – si les gaz sont bien retenus ; – si les selles sont bien retenues ? Le plus souvent, on peut avoir une impériosité aux selles, avec d’exceptionnelles pertes de matières. Dans un deuxième temps, lorsque les problèmes seront résolus, on prescrira une rééducation abdominale et la reprise d’autres sports, avec cependant d’éventuelles restrictions type aérobic. ‚ Conduite à tenir Elle est habituelle dans cette période du post-partum. Il faut savoir préciser si elle est antérieure à la grossesse ou si elle lui est contemporaine. Il faut remédier à ces problèmes par des conseils diététiques dans un premier temps. Il est capital de traiter une constipation chronique, car si l’ampoule rectale est pleine, elle distend en permanence le périnée et tire sur les fibres musculaires qui s’épuisent et risquent de devenir inefficaces après quelques années, en entraînant une rectocèle définitive. La rééducation périnéale est proposée en cas d’incontinence d’urines, de gaz et de selles, d’impériosité, de béance vulvaire, d’absence de sensation sexuelle à plusieurs reprises (cf chapitre « Rééducation périnéale »). Durant cette période de rééducation, les femmes désireuses de reprendre une activité sportive seront plutôt orientées vers la marche, la natation et le vélocipède (sauf vélo tout terrain) (fig 1). 2 s Rééducation abdominale Elle est proposée s’il n’y a aucun problème d’incontinence, d’impériosité et de béance vulvaire. La prescription est de dix séances de rééducation abdominale du post-partum. Ces séances sont prises en charge à 100 % par la sécurité sociale, après entente préalable. Au décours de ces dix séances, la femme peut reprendre une pratique sportive. s Constipation
  • 133. Rôle du généraliste dans les suites de couches - 3-1390 Il faut conseiller aux patientes de boire 1 L à 1,5 L/j, en utilisant éventuellement de l’eau d’Hépar. Il faut manger des légumes à fibres (type salade, haricots verts, épinards, betterave, petits pois), des fruits et du pain au son. Si cela ne suffit pas, on peut envisager un traitement par du son (1 à 3 cuillères/j de All-Brant) ou prescrire des mucilages type Spagulaxt (1 à 3 sachets ou cuillères/j). s Conseils diététiques La patiente a souvent envie de retrouver sa féminité et son corps de femme. Il est nécessaire de l’informer qu’après une maternité le corps est différent et garde parfois plus de rondeurs, mais il n’en est que plus sensuel. On peut bien sûr aider les patientes en prodiguant quelques conseils diététiques. Toutefois, un régime n’est envisageable que si la femme se décide à quitter son état de grossesse et de suites de couches. L’intervalle de temps ainsi constitué est variable selon chaque femme, selon sa parité et son histoire, et il sera plus long si elle allaite son enfant. En pratique, le régime n’est suivi que s’il est associé à un projet : reprise du travail par exemple. Moins nombreuses sont les femmes qui trouvent qu’elle maigrissent trop après une grossesse. Les conseils diététiques doivent alors être associés à des conseils de relaxation et de musculation et à la pratique d’un sport qui leur procurera de la satisfaction. Dans les deux cas, la pratique d’un sport devra tenir compte de l’examen du périnée, et donc de l’existence éventuelle d’incontinence urinaire. s s Consultation en urgence Avant la visite, qui devrait être systématique entre la sixième et la huitième semaine suivant l’accouchement, trois événements peuvent amener à consulter en urgence dans le post-partum : – un problème d’allaitement ; – une hémorragie ; – de la fièvre. ‚ Problèmes d’allaitement Ils sont résumés dans la figure 2. Crevasses du mamelon Elles apparaissent dès les premiers jours du post-partum et sont fréquentes (25 % des cas). Elles sont favorisées par des anomalies anatomiques (mamelon ombiliqué ou trop court), par une macération liée à une absence d’hygiène ou par l’emploi d’un tire-lait. Elles se manifestent par des douleurs contemporaines à la tétée qui peuvent être uni- ou bilatérales et des saignements. ` A l’examen, on retrouve des fissures ou des érosions en coup d’ongle à la base ou au sommet du mamelon. Le traitement est surtout prophylactique, mais lorsque la crevasse est constituée, il faut appliquer un corps gras et savoir utiliser un bout-de-sein afin d’éviter de suspendre l’allaitement. Engorgement mammaire C’est rarement un problème du post-partum car il est contemporain de la mise en route de la lactation. Lymphangite aiguë Problèmes administratifs ‚ Congé postnatal Elle réalise une poussée thermique, parfois jusqu’à 40 °C, avec à l’examen un placard inflammatoire localisé et douloureux avec traînées Le congé postnatal est de 10 semaines pour les primi- et secondipares. À partir de la parité 3, il est de 18 semaines. Pour les grossesses gémellaires et triples, il est de 22 semaines (tableau I). vers l’aisselle et ganglions axillaires sensibles. Le mamelon est habituellement normal et il n’y a aucun signe d’infection du lait. Le traitement associe des anti-inflammatoires locaux, type pansement Antiphlogistinet, de l’aspirine à 1 g/j. Il n’y a aucune indication à arrêter l’allaitement ni à donner une antibiothérapie. Ce n’est qu’en l’absence d’amélioration après 48 heures qu’il faudra instituer une antibiothérapie antistaphylococcique. Abcès du sein Il s’observe rarement avant le quinzième jour. Le diagnostic est d’abord clinique, avec une sensibilité unilatérale, une traction douloureuse lors de la tétée et un lait teinté de pus. Dans les phases aiguës, on retrouve un placard localisé. Le traitement est initialement antibiotique par un antistaphylococcique. Au stade aigu et de collection, le traitement sera chirurgical. Il faut tirer le lait et le jeter du côté du sein infecté, jusqu’à la guérison. La reprise complète de l’allaitement est ensuite possible. Le sevrage n’est donc pas une nécessité. Sevrage La diminution de la fréquence des tétées permet le tarissement progressif de la lactation. Ce sevrage doit s’étendre entre 2 et 3 semaines. En cas d’indication au sevrage brutal, on associe une restriction hydrique, le port d’un soutien-gorge serré, la prise de 1 g d’aspirine, voire la prise d’un comprimé par jour de furosémide, durant 48 à 72 heures. ‚ Hémorragies La cause la plus fréquente des hémorragies est l’endométrite du post-partum, qui associe une température modérée entre 38 °C et 38,5 °C, des pertes purulentes souvent fétides, un utérus gros mal involué, mou, douloureux à la mobilisation, avec, à l’examen, un col ouvert et des culs-de-sac libres. Le Problèmes d'allaitement ‚ Congé supplémentaire La femme peut prétendre, auprès de son employeur, à un congé parental non rémunéré ou à un mi-temps jusqu’aux 3 ans de l’enfant. Il n’existe pas de congé de suites de couches pathologiques. Dans certains cas, le médecin peut prescrire un arrêt de travail de 2 à 28 jours. Il faut cependant tenir compte d’un éventuel arrêt plus long durant la grossesse, qui pourrait entraîner un demi-salaire pour la femme. Crevasses Lymphangite Hygiène Traitement local Abcès du sein Anti-inflammatoire Pas d'antibiotique Traitement antibiotique Continuer l'allaitement Continuer l'allaitement Chirurgie Si échec Tableau I. – Congé postnatal. Parité 1 2 3 et plus Grossesse gémellaire Grossesse triple Nombre de semaines Jeter le lait du côté de l'abcès jusqu'à guérison 10 10 18 22 22 2 Problèmes d’allaitement. 3
  • 134. 3-1390 - Rôle du généraliste dans les suites de couches diagnostic est souvent confirmé par un prélèvement bactériologique et par une hyperleucocytose associée. Le traitement associe des antibiotiques agissant sur le streptocoque, Escherichia coli et systématiquement sur les anaérobies, et un utérotonique. La durée du traitement est de 8 à 10 jours. Fièvre du post-partum Sein Utérus La rétention placentaire est beaucoup plus rare. Le diagnostic est échographique. Le diagnostic différentiel avec l’endométrite est difficile car celle-ci peut-être une complication de la rétention placentaire. Le curage ou le curetage du post-partum doit être prohibé. Le traitement associe une antibiothérapie et des utérotoniques. Appareil urinaire Paroi Vessie Endométrite Rein Rétention placentaire Pyélonéphrite ‚ Fièvre Celle-ci peut être inaugurale. Elle devra faire rechercher un problème mammaire, un problème utérin, une infection urinaire, une infection de paroi abdominale en cas de césarienne, vulvaire en cas d’épisiotomie (fig 3). Lymphangite Abcès Abcès si césarienne Abcès vulvaire si épisiotomie 3 Fièvre du post-partum. Dominique Fernandez : Sage-femme. Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de gynécologie-obstétrique du Pr René Frydman, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : D Fernandez et H Fernandez. Rôle du généraliste dans les suites de couches. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1390, 1998, 4 p 4
  • 135. 3-1380 AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine 3-1380 Surveillance de la grossesse N Costedoat-Chalumeau, F Goffinet, B Wechsler, JC Piette L a surveillance repose sur des examens cliniques régulièrement pratiqués, des examens biologiques et échographiques et sur certaines mesures préventives. © 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. Mots-clés : diabète gestationnel, toxémie-éclampsie, Rhésus, caryotype, toxoplasmose, Listeria, radiopelvimétrie. s Introduction Le rôle du médecin généraliste, en collaboration avec le gynécologue obstétricien, est très important dans la surveillance d’une grossesse ; celui-ci ne fera que s’accentuer dans les années qui viennent compte tenu d’une diminution notable du nombre de gynécologues obstétriciens d’année en année. Que ce soit lors du diagnostic de celle-ci ou au cours de son évolution, le médecin généraliste va être amené à conseiller la patiente, à répondre à ses nombreuses questions, à programmer différents examens et à prescrire certains médicaments. Surtout, il va devoir rester vigilant en maintenant une surveillance précise afin de dépister tout signe alarmant devant conduire à un avis spécialisé urgent. Tout ceci s’inscrit dans un réseau de soins dans lequel chacun partage les rôles de prévention, de diagnostic et de traitements des pathologies qui surviennent lors de la grossesse. La répartition des examens (examens cliniques, biologiques, échographiques) et les mesures préventives [1] sont établies dès le début du suivi, la partie obstétricale proprement dite étant prise en charge par l’obstétricien. s Première consultation Cette consultation, qui est obligatoire, doit avoir lieu avant la 15e semaine d’aménorrhée (SA). Très importante, elle a plusieurs objectifs : – affirmer la grossesse par l’examen clinique en s’aidant, en cas de doute, d’un dosage de beta-human chorionic gonadotropin (bhCG), qualitatif plasmatique, et éventuellement d’une échographie pelvienne (de préférence par voie vaginale avant 12 SA) ; – vérifier son caractère normalement évolutif avec réalisation d’une échographie pelvienne au moindre doute (antécédent de chirurgie ou d’infection tubaire, fécondation in vitro…) ; – déterminer le terme exact de cette grossesse (en s’aidant si besoin d’une échographie pelvienne) et prévoir la date théorique d’accouchement ; Tableau I. – Congés maternité (en semaines). Au cours de ces congés, la mère perçoit 100 % de son salaire. Quatorze jours supplémentaires peuvent être prescrits en cas d’état pathologique résultant de la grossesse. Total du congé Prénatal Postnatal Premier ou deuxième enfant 16 6 (dont 2 obligatoires) 10 Troisième enfant (1) 26 8 18 Jumeaux 34 12 22 Triplés 46 24 22 (1) Deux enfants à charge ou nés viables mais décédés. – informer la patiente des dates de congés de maternité dont elle peut bénéficier (tableau I) ; – effectuer un interrogatoire complet recherchant des antécédents médicaux personnels (hypertension artérielle [HTA], diabète, antécédents thromboemboliques, épilepsie, néphropathie, cardiopathie, maladie auto-immune, séropositivité pour le virus de l’immunodéficience humaine [VIH], exposition in utero au Distilbènet…) et les antécédents chirurgicaux ou obstétricaux (antécédents de fausse couche, de grossesse extra-utérine, de prématurité…) qui pourraient avoir des implications pratiques pour la surveillance ultérieure de cette grossesse ; – chercher des antécédents familiaux particuliers, notamment des problèmes génétiques ; – évaluer tous les traitements pris en rappelant à la patiente que toute prise médicamenteuse en cours de grossesse est potentiellement dangereuse et doit être soumise à l’approbation d’un médecin ; – évaluer les conditions de vie (travail, trajets, niveau socioéconomique) qui conditionnent le risque d’accouchement prématuré qu’il faudra prévenir ; – insister sur l’arrêt du tabagisme ; – prendre en charge un éventuel alcoolisme ou une toxicomanie (ceci peut être fait dans un centre comportant une équipe multidisciplinaire) ; – fournir à la patiente des conseils hygiénodiététiques : alimentation équilibrée et riche en calcium, avec suppression des fromages à pâte molle au lait cru afin de prévenir le risque de listériose, conseils hygiénodiététiques en cas de négativité de la sérologie de la toxoplasmose, repos de préférence en décubitus latéral gauche ; 1 Mesures à prendre pour prévenir la listériose : éviter la consommation de lait cru (non pasteurisé) ; éviter les fromages à pâte molle ou persillée et les bleus ; cuire soigneusement les aliments d’origine animale ; éviter la consommation de produits de charcuterie cuite ; réchauffer soigneusement les plats cuisinés ; laver les légumes crus et les herbes ; se laver les mains après la manipulation d’aliments non cuits et avant chaque repas. – discuter du principe d’une amniocentèse (antécédents d’anomalies caryotypiques, maladies génétiques familiales, âge maternel supérieur à 38 ans…) ; – discuter un repos précoce ou un cerclage (si antécédent de fausse couche tardive à répétition ou béance cervico-isthmique) qui est effectué si nécessaire par un gynécologue obstétricien entre 13 et 14 SA ; – effectuer un examen clinique complet, comportant en particulier une prise de poids, de la tension artérielle, l’examen des systèmes
  • 136. 3-1380 - Surveillance de la grossesse Mesures à prendre pour prévenir la contamination par le toxoplasme : éviter les contacts avec les chats : faire nettoyer chaque jour, par une autre personne, avec de l’eau bouillante ou un désinfectant, les récipients qui reçoivent leurs excréments ; se laver les mains soigneusement avant les repas ; ne pas manipuler la viande crue ou se laver soigneusement les mains après ; manger de la viande très cuite (ne pas manger de fondue bourguignonne, de brochettes, de steak tartare…) ; ne manger que des fruits et légumes soigneusement lavés à grande eau (en particulier les salades, fraises…). cardiovasculaire et pulmonaire, des seins, du réseau veineux et la réalisation d’un examen par bandelette urinaire ; – effectuer l’examen obstétrical proprement dit (palpation sus-pubienne, examen du col au spéculum éventuellement associé à un frottis de dépistage, toucher vaginal et auscultation des bruits du cœur fœtaux à l’aide d’un doppler) ; – prescrire (au minimum) les examens obligatoires (tableau II) et les échographies obstétricales ; – conseiller à la patiente de prendre contact avec la maternité (pour l’inscription). Au terme de cette consultation, le médecin doit remplir la feuille de déclaration de grossesse qui est adressée à la Sécurité sociale et aux Allocations familiales. s Consultations ultérieures Leur fréquence est d’une fois par mois jusqu’à 8 mois, puis tous les 8 à 15 jours jusqu’au terme. Cette fréquence est accrue et le contenu de la consultation adapté en cas de grossesse pathologique. La patiente est alors systématiquement adressée à un spécialiste. Les dernières consultations sont au mieux effectuées par un spécialiste, dans la maternité où l’accouchement est prévu. Ces consultations visent à s’assurer du bon déroulement de la grossesse et à éliminer une complication obstétricale. Elles doivent comporter systématiquement, dans un premier temps, une prise du poids, de la tension artérielle et la réalisation d’un examen par bandelette urinaire. En effet, toute prise de poids anormale (supérieure à 2 kg par mois) doit conduire à rechercher d’une part un diabète gestationnel et d’autre part des œdèmes des membres inférieurs, évoquant une prééclampsie s’ils s’associent à une protéinurie (> 300 mg/L) et à une HTA gravidique (TA > 135/85 à deux reprises au repos à 6 heures d’intervalle). L’interrogatoire vérifie la présence de mouvements actifs fœtaux (généralement perçus à partir de 3 mois et demi environ chez la multipare et 4 mois chez la primipare) et recherche des signes anormaux : métrorragies, contractions pathologiques (fréquentes et douloureuses), pertes de liquide amniotique. L’examen obstétrical comporte une détermination de la hauteur utérine. Celle-ci est mesurée au ruban métrique, à partir du bord supérieur du pubis jusqu’au fond utérin. L’augmentation de la hauteur utérine doit être régulière et en rapport avec le terme de la grossesse. La hauteur utérine est mesurée à partir du cinquième mois. La valeur attendue est calculée selon le principe suivant : il faut multiplier le nombre de mois par quatre pour obtenir la hauteur utérine en centimètres. Par exemple : à 5 mois, la hauteur utérine doit être de 4 × 5 = 20 cm. À partir du huitième mois, il faut rajouter 2 cm par mois. Une hauteur utérine excessive évoque une erreur de terme, une grossesse multiple, une macrosomie ou un hydramnios (dont les causes sont les malformations fœtales, le diabète, les incompatibilités sanguines, les infections…). Une hauteur utérine insuffisante évoque une erreur de terme, une hypotrophie fœtale, un retard de croissance intra-utérin ou un oligoamnios. À partir du septième mois, la palpation utérine permet l’étude de la présentation (céphalique, en siège ou transverse). L’examen comporte ensuite une auscultation des bruits du cœur fœtaux à l’aide d’un doppler, puis la réalisation d’un toucher vaginal recherchant une modification du col (en faveur d’une menace d’accouchement prématuré). La consultation anesthésique doit être programmée en fin de grossesse, idéalement avant la fin du huitième mois. Une préparation à l’accouchement est proposée à la patiente. Ces consultations permettent la prescription des examens obligatoires (tableau II), des échographies et éventuellement des arrêts de travail en cas de grossesse à risque. À chacune de ces consultations, le médecin signe deux certificats provenant du carnet de maternité, l’un que la patiente adresse à la Sécurité sociale pour se faire rembourser ses soins, l’autre qu’elle adresse à la caisse d’Allocations familiales pour obtenir l’allocation jeune enfant à partir du quatrième mois de grossesse et jusqu’au troisième mois de l’enfant (sous conditions de ressources). La prise en charge de ces consultations et des examens complémentaires est de 100 % à partir du sixième mois de grossesse. s Dernière consultation Elle a lieu au début du neuvième mois et doit être effectuée par le spécialiste. Outre les éléments précédemment décrits, elle doit permettre : – d’évaluer le pronostic mécanique de l’accouchement et de programmer éventuellement une césarienne prophylactique ; – de vérifier que la consultation anesthésique est programmée (si elle n’a pas déjà été réalisée) ; – de fixer un rendez-vous à la patiente à terme si elle n’a pas accouché, afin d’organiser la surveillance et de programmer éventuellement un déclenchement systématique. s Éléments de la surveillance à ne pas négliger Rappelons certaines anomalies qui doivent conduire à une prise en charge rapide par un spécialiste. Il s’agit de l’apparition : – d’une protéinurie à la bandelette urinaire : on doit alors contrôler ce résultat par une protéinurie des 24 heures et un examen cytobactériologique des urines (ECBU) ; si la protéinurie est confirmée, un bilan d’HTA doit être prescrit ; – d’une HTA (pression artérielle systolique supérieure à 135 mmHg et/ou diastolique supérieure à 85 mmHg, à deux examens successifs effectués en position assise à au moins 6 heures d’intervalle) ; Tableau II. – Examens au cours de la grossesse. Examens obligatoires Examens facultatifs - Bandelette urinaire (recherche de glycosurie et de protéinurie) à chaque consultation - Groupe Rhésus (deux déterminations) - Recherche d’anticorps irréguliers à répéter chaque mois si Rhésus négatif - Sérologie syphilis (TPHA et VDRL) - Sérologie rubéole (sauf si antérieurement positive) à répéter chaque mois si négative - Sérologie toxoplasmose (sauf si antérieurement positive) à répéter chaque mois si négative - Sérologie de l’hépatite B (antigène HBs) au 6e mois - NFS plaquette au 6e mois - Frottis cervicovaginal - ECBU (recommandé vers le 5e mois) - Fibrinogène, temps de saignement, TP, TCA (8e mois) - Test de O’Sullivan - Électrophorèse de l’hémoglobine (selon l’origine géographique) - Sérologie VIH - Sérologie de l’hépatite C - Uricémie (dans un contexte d’HTA ou d’antécédents particuliers) TPHA : réaction d’agglutination passive pour le tréponème (treponema pallidum hemagglutination assay) ; VDRL : réaction d’agglutination syphilitique (veneral disease research laboratory) ; NFS : numération-formule sanguine ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps de céphaline activé ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; HTA : hypertension artérielle. 2
  • 137. Surveillance de la grossesse - 3-1380 Tableau III. – Calendrier de la surveillance de la grossesse. Date Examen clinique Examens obligatoires Examens conseillés 3e mois (10-14 SA) - Pouls, TA, poids, BU - BDC, TV - Examen général - Bilan obligatoire - Déclaration de grossesse (avant 15 SA) - Frottis cervicovaginal - Échographie (11 à 12 SA) 4e mois (15-19 SA) - Pouls, TA, poids - HU - BU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si négative) - RAI (si Rhésus négatif) - Dosages hCG, alphafœtoprotéine, estriol - BU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si négative) - RAI (si Rhésus négatif) - ECBU - Échographie (19 à 22 SA) - BU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si négative) - RAI (si Rhésus négatif) - NFS - Antigène HBs - Début de préparation à l’accouchement - Test de O’Sullivan - BDC - Col utérin 5e mois (20-23 SA) - Apparition des MA - Pouls, TA, poids - HU - BDC - Palpation utérus - Col utérin 6e mois (24-27 SA) - Pouls, TA, poids - HU - BDC - MA - Palpation utérus - Col utérin 7e mois (28-31 SA) - Pouls, TA, poids - HU - BU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si négative) - RAI (si Rhésus négatif) - BDC - MA - Palpation utérus - Col utérin 8e mois (32-36 SA) - Pouls, TA, poids - HU - BU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si négative) - RAI (si Rhésus négatif) - BDC - MA - Palpation utérus - Col utérin - Diagnostic de présentation 9e mois (37-40 SA) - Pouls, TA, poids - HU - Échographie (31-33 semaines) - Radiopelvimétrie à 36 semaines si indiquée - Consultation anesthésie - BU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si négative) - RAI (si Rhésus négatif) - BDC - MA - Palpation utérus - Col utérin - Présentation - Examen clinique du bassin À partir de la 41e SA - Fibrinogène, temps de saignement, TP, TCA - Prélèvement bactériologique vaginal (streptocoque B ?) - Surveillance du terme dépassé - Pouls, TA, poids, BU - MA, BDC - Radiopelvimétrie si besoin - BU - RAI (si Rhésus négatif) - Quantification de liquide amniotique à l’échographie - Surveillance du rythme cardiaque fœtal TA : tension artérielle ; BU : bandelette urinaire ; BDC : bruits du cœur du fœtus ; TV : toucher vaginal ; SA : semaine d’aménorrhée ; HU : hauteur utérine ; RAI : recherche d’agglutinines irrégulières ; hCG : human chorionic gonadotropin ; MA : mouvements actifs (du fœtus) ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ; NFS : numération-formule sanguine ; TP : taux de prothrombine ; TCA : taux de céphaline activé. – d’œdèmes importants des membres inférieurs d’apparition rapide (en 24 à 48 heures) ; – d’une hyperuricémie, marqueur de toxémie (il s’agit d’un examen qui n’est pas systématique) ; – de douleurs abdominales (hématome rétroplacentaire, prééclampsie ?) ; – de métrorragies ; – de vomissements importants ; – d’une fièvre (listériose, pyélonéphrite, chorioamniotite ?) ; – d’une diminution des mouvements actifs fœtaux ; – d’une perte de liquide amniotique ; – d’une séroconversion de la sérologie de la toxoplasmose ou de la rubéole ; – d’une hyperglycémie lors du test de O’Sullivan. s Métrorragies du premier trimestre C’est une situation à laquelle le médecin est fréquemment confronté. Elle doit conduire à réaliser rapidement une échographie pelvienne, de préférence par voie endovaginale qui va permettre d’orienter le diagnostic et donc le traitement. En effet, il faut éliminer une grossesse extra-utérine dont le diagnostic précoce reste extrêmement important pour éviter les complications hémorragiques et pour permettre un traitement conservateur de la trompe. Les autres étiologies de ces métrorragies du premier trimestre sont la constitution d’un 3 hématome, une fausse couche précoce, une lyse sur grossesse multiple, un œuf clair (ce qui correspond à une grossesse arrêtée), une rétention ovulaire et enfin une maladie trophoblastique (môle hydatiforme, choriocarcinome). Enfin, dans 50 % des cas, il s’agit d’une grossesse normalement évolutive. En effet, 20 à 30 % des grossesses à terme ont été compliquées de métrorragies du premier trimestre. Ceci reste cependant un diagnostic d’élimination. s Prescriptions au cours de la grossesse Le médecin peut être conduit à prescrire différents traitements chez une femme enceinte. Il peut s’agir
  • 138. 3-1380 - Surveillance de la grossesse Diabète gestationnel Son dépistage est réalisé entre 24 et 28 SA en l’absence de facteurs de risque et en début de grossesse (avec renouvellement entre 24 et 28 SA si négatif), en cas de surcharge pondérale maternelle, d’antécédents familiaux de diabète, d’antécédents de mort fœtale in utero, de macrosomie, d’hyperglycémie lors de la prise d’œstroprogestatifs, de corticoïdes ou lors d’une grossesse antérieure. Il se dépiste par