Le manuel du généraliste endocrinologie-métabolisme

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Le manuel du généraliste endocrinologie-métabolisme

  1. 1. 3-0500 3-0500 Encyclopédie Pratique de Médecine Cancer de la thyroïde M Popelier, T Delbot L es cancers de la thyroïde représentent environ 2 % de l’ensemble des cancers et sont responsables de quatre pour mille décès liés à un cancer. Ils regroupent plusieurs formes dont le pronostic et le traitement sont très différents. Les quatre variétés principales sont les carcinomes papillaires, vésiculaires, médullaires et anaplasiques. Si l’on excepte le cas particulier et rare du cancer anaplasique, il n’y a jamais d’urgence à diagnostiquer ni à traiter un cancer de la thyroïde car son évolution naturelle est lente. Leurs prises en charge relèvent toujours d’une équipe spécialisée. © Elsevier, Paris. s Quand doit-on évoquer le cancer de la thyroïde ? ‚ Découverte d’un nodule thyroïdien ou d’une adénopathie cervicale Facteurs de risque de malignité en présence d’un nodule ¶ Âge Le risque de malignité est plus important chez l’enfant et l’adulte de plus de 60 ans. ¶ Sexe Lorsqu’il existe un nodule, le risque de malignité est quatre fois plus important chez l’homme. ¶ Radiations ionisantes Le risque concerne essentiellement l’enfant, d’autant plus élevé que l’irradiation est importante et subie à un jeune âge. Le risque relatif est de 7,7 par gray (multiplication par dix à vingt des cancers thyroïdiens de l’enfant en Ukraine et en Biélorussie ` suite à l’accident de Tchernobyl. A noter qu’en France aucune augmentation de l’incidence des cancers thyroïdiens n’a été observé à la suite de cet accident car l’irradiation est demeurée très au dessous des seuils de risque). ¶ Thyroïdite lymphocytaire chronique de Hashimoto Elle augmente le risque relatif de lymphome thyroïdien qui demeure rare. © Elsevier, Paris ‚ Découverte de métastases pulmonaires ou osseuses, d’origine indéterminée Elle justifie la recherche d’un cancer thyroïdien puisque celui-ci relève d’un traitement spécifique et le pronostic de survie est à ce stade de plus de 50 % à 5 ans (les métastases d’origine thyroïdienne étant généralement accessibles au traitement par radio-iode). Les métastases pulmonaires sont le plus souvent de type miliaire ou micronodulaires sur la radiographie de thorax, bilatérales, prédominant aux bases. L’atteinte osseuse est surtout l’apanage des cancers vésiculaires et concerne le squelette axial, et les ceintures à l’exclusion des segments distaux des membres. Les lésions sont toujours lytiques, jamais condensantes, volontiers soufflantes, hypervasculaires, souvent multiples. La découverte d’un nodule thyroïdien dans le cadre d’un bilan de métastases ne doit pas faire conclure trop hativement à une origine primitive thyroïdienne compte-tenu de la fréquence des nodules thyroïdiens bénins dans la population générale. s Si la découverte est échographique, la scintigraphie est inutile pour les nodules infracentimétriques, et on peut proposer une cytoponction échoguidée s’il s’agit d’un nodule non kystique solitaire de plus de 8 mm. s Si la découverte est clinique, la scintigraphie après confirmation échographique est justifiée, éventuellement avec cytoponction en cas de nodule froid. ‚ Association diarrhée motrice et flush Bien que rare, doit orienter vers la recherche d’un carcinome médullaire. ‚ La découverte d’un cancer Il peut être également de découverte fortuite lors de l’examen histologique d’une pièce de thyroïdectomie réalisée pour des raisons non carcinologiques. s Épitheliomas différenciés papillaires et vésiculaires Le cancer papillaire représente plus de 70 % des cas et le cancer vésiculaire environ 15 %. Globalement, la survie à long terme est excellente, en moyenne 98 % à 5 ans, 80 % à 10 ans. Il existe deux pics de fréquence : l’adulte jeune et la soixantaine. Le principal facteur de mauvais pronostic est la présence de métastases osseuses ou 1 pulmonaires au moment du diagnostic. L’âge, inférieur à 45 ans, et le caractère histologique bien différencié constituent deux facteurs de bon pronostique. Sont à prendre en compte : la taille de la tumeur, l’atteinte ganglionnaire, l’extension tumorale extra capsulaire pour les formes papillaires, l’invasion vasculaire pour les formes vésiculaires. ‚ Première étape du traitement Elle est chirurgicale : La thyroïdectomie totale est défendue par la plupart des équipes compte tenu du risque élevé de multifocalité (en un ou deux temps selon que l’examen extemporané a permis d’établir ou non le diagnostic de cancer). Une thyroïdectomie partielle (lobo-isthmectomie) est proposée par certains lorsqu’il s’agit d’une lésion papillaire unique infracentrimètrique. On associe un pick-up ganglionnaire récurrentiel et sus-claviculaire systématique, étendu à la chaîne jugulocarotidienne en cas d’envahissement lors de l’examen extemporané. Dans le cas particulier du microcancer (taille < 1 cm), le diagnostic est le plus souvent porté après la chirurgie. L’attitude dépendra alors de l’ampleur du geste chirurgical initial, des facteurs pronostiques et du risque opératoire. Elle relève d’un avis spécialisé. L’hospitalisation pour chirurgie thyroïdienne est d’une durée inférieure à une semaine. La mortalité est quasi nulle. La morbidité dépend du type d’exérèse et de l’expérience du chirurgien. Le risque d’hématome compressif justifie une surveillance rapprochée dans les 24 premières heures postopératoires. Une hypoparathyroïdie survient dans 10 % des cas. Elle reste le plus souvent asymptomatique et n’est définitive que dans moins de 1 % des cas. En cas de lobectomie simple, la surveillance systématique du calcium est inutile s’il n’y a pas de symptomatologie (paresthésies péribuccales ou des extrémités, crampes). En cas de thyro•dectomie totale, un dosage systématique de la calcémie postopératoire est préférable. En dessous de
  2. 2. 3-0500 - Cancer de la thyroïde 2 mmol/L (80 mg/L), s’il existe des signes cliniques d’hypocalcémie, il faut traiter par du calcium 1g/jour et vitamine D dans sa version 1 ou 1-25 hydroxylée (Un-alphat ou Rocaltrolt) en débutant à 0,25 µg par jour. La surveillance d’un tel traitement vitaminocalcique repose sur le contrôle tous les 6 mois de la calcémie et de la calciurie (sur échantillon associé à un dosage de la créatininurie). L’incidence des lésions du nerf récurrent varie selon le type de la thyroïdectomie : quasi négligeable en cas de lobectomie simple et plus importante s’il s’agit d’une thyroïdectomie totale, pour cancer notamment. L’examen systématique des cordes vocales avant l’intervention n’est pas justifié de manière systématique. Dans moins de 1 % des cas l’atteinte du récurrent est définitive, avec 2 à 3 % de formes transitoires. Si l’évolution n’est pas spontanément favorable, une rééducation phoniatrique peut corriger la dysphonie. Plus rare est l’atteinte de la chaine sympathique cervicale responsable d’un syndrome de Claude Bernard Horner ou l’atteinte du nerf laryngé externe. ‚ Traitement par l’ iode 131 L’administration d’iode 131 à dose ablative (IRAthérapie) permet la destruction des reliquats thyroïdiens avec pour objectifs de permettre une surveillance ultérieure fiable par le dosage de la thyroglobuline et la détection de métastases fixants le radioiode, qui sont parfois masquées en présence de reliquats thyroïdiens cervicaux. Elle nécessite une hospitalisation de 48 heures en chambre protégée et s’effectue idéalement 6 semaines après la thyroïdectomie totale. Afin d’obtenir une stimulation thyréotrope de la captation du radioiode, toute administration de L-T4 doit être interrompue un mois avant l’IRAthérapie (20 jours avant pour La L-T3). Toute surcharge iodée intempestive doit bien sûr être évitée et il faut s’assurer de l’absence de grossesse. Il n’y a pas d’altération de la fertilité après l’ IRAthérapie, mais il est cependant souhaitable de différerer une éventuelle grossesse pendant un an. La dose de L-thyroxine requise est de l’ordre de 2,5 µg/kg, à poursuivre à vie. Faut-il doser les fractions libres des hormones thyroïdiennes dans la surveillance du bilan hormonal ? C’est le dosage de la TSH seul qui permet de vérifier l’efficacité du freinage. En cas de mauvaise tolérance clinique évocatrice d’un état d’hyperthyroïdie, le dosage de la T3 libre peut permettre de préciser la réalité biologique d’un éventuel surdosage. En revanche, il est fréquent d’observer un taux de T4 libre légèrement au dessus des normes sans que cela ne reflète une posologie excessive. ‚ Quelle surveillance postopératoire à plus long terme ? Elle relève d’une équipe spécialisée et repose sur la propriété du tissu thyroïdien, même tumoral, à fixer l’iode et à produire la thyroglobuline, qui constitue un marqueur tissulaire très sensible. La stratégie des examens complémentaires, et en particulier le rythme des scintigraphies de contrôle à l’iode 131 est variable d’un centre à l’autre. Un contrôle clinique et un dosage de la thyroglobuline annuels sont un minimum. Le dosage de la thyroglobuline doit être couplé à la recherche d’anticorps antithyroglobuline (source d’interférence) ou validé par un test de « recouvrement ». La scintigraphie totocorporelle à l’iode 131 a pour objectif de visualiser le tissu thyroïdien restant et/ou d’éventuelles métastases, les cellules métastatiques gardant la propriété de fixer l’iode sous le contrôle de la TSH. Elle ne peut être effectuée qu’après sevrage en hormones thyroïdiennes pour permettre une stimulation thyréotrope satisfaisante : on suspend le traitement par L-T-4 4 semaines avant l’examen avec relais par la T3 libre de demie vie plus courte, qui doit être arrêté 15 jours avant l’examen. Cela permet au patient d’éviter de ressentir de manière trop prolongée les symptômes d’« une hypothyroïdie annoncée ». L’utilisation d’une TSH recombinante, pourrait dans l’avenir permettre d’éviter les défreinages. ‚ Traitement hormonal Il a plusieurs objectifs : – inhiber la sécrétion de TSH compte tenu de l’hormonodépendance des cancers thyroïdiens différenciés ; – compenser l’hypothyroïdie postchirurgicale. Quel degré de freination faut-il obtenir ? L’obtention d’une TSH à 0,1 mU/L permet de réduire significativement le risque de récidive. L’intérêt d’abaisser davantage la TSH est controversé. Il faut mettre alors en balance le risque carcinogène, à moduler en fonction des facteurs de gravité, et les effets secondaires d’un ralentissement responsable d’une hyperthyroïdie fruste iatrogène : – tolérance clinique (palpitations, irritabilité), une prescription simultanée de β bloquants pouvant être nécessaire ; – risque osseux : celui-ci n’étant démontré que chez la femme ménopausée non substituée ; – risque cardiaque, actuellement mal évalué. s Cancer médullaire de la thyroïde Développé aux dépend des cellules C de la thyroïde, il représente moins de 10 % de l’ensemble des cancers de la thyroïde. Il est caractérisé par un marqueur hormonal, la calcitonine qui permet son diagnostic et sa surveillance. Il survient le plus souvent dans la quatrième décennie. Dans 25 % des cas, il s’agit de forme héréditaire impliquant un dépistage familial. Soixante-quinze pourcent de ces formes familiales s’intègrent dans des néoplasies endocriniennes multiples (NEM) qui associent au cancer médullaire un phéochromocytome et/ou une hyperparathyroïdie. ‚ Quand faut-il penser au cancer médullaire ? La symptomatologie endocrinienne associant diarrhée motrice et flush n’est retrouvée que dans 2 30 % des cas. Le plus souvent il s’agit d’un nodule thyroïdien ou d’une adénopathie cervicale métastatique, voire d’une métastase à distance. Le pronostic est directement lié à la diffusion : survie supérieure à 95 % à 5 ans dans les formes locales et inférieure à 40 % en cas de diffusions métastatiques. Globalement, environ 10 % des patients décèdent de leur cancer. Faut-il demander le dosage de la calcitonine devant tout nodule thyroïdien ? Dans moins de 1 % des nodules, il s’agira d’un cancer médullaire. La connaissance du diagnostic histologique avant l’intervention chirurgicale est importante : curage ganglionnaire plus large, recherche d’un éventuel phéochromocytome qui doit être alors opéré avant le cancer thyroïdien pour des raisons de risque opératoire possible (choc) s’il n’y a pas de précaution anesthésique spécifique. Par conséquent, si une intervention pour nodule est programmée, il est légitime de réaliser un dosage de calcitonine (pas de consensus). L’association d’un taux de calcitonine élevé (supérieur à 10 pg/mL) à un nodule thyroïdien constitue une forte présomption de cancer médullaire. Une élévation de la calcitonine peut se retrouver chez l’insuffisant rénal en dialyse et dans d’autres cancers, en particulier bronchiques, mais le test à la pentagastrine est alors négatif. Quand le diagnostic d’un cancer médullaire est confirmé, il faut : doser la calcémie, la phosphorémie, la PTH et les métanéphrines urinaires à la recherche d’une hyperparathyroïdie et d’un phéochromocytome ; déclarer le nouveau cas au registre national ; réaliser une enquête familiale ; adresser un tube de sang à un laboratoire de génétique spécialisé pour la recherche d’une mutation. ‚ Comment conduire l’enquête familiale ? Tout d’abord par l’interrogatoire, à la recherche de chirurgie thyroïdienne dans la famille. L’arbre généalogique est à reconstituer. Pour les parents, enfants et collatéraux du premier degré, on réalise un dépistage hormonal (test à la pentagastrine à 0,5 µg/kg) et génétique (recherche d’une mutation spécifique du protooncogène Ret). ‚ Test à la pentagastrine L’obtention d’un pic de calcitonine supérieur à 100 mg/L confirme le diagnostic et celui-ci est douteux entre 30 et 100 pg/mL. Il faut alors interpréter le résultat à la lumière du dépistage génétique. Si une mutation est présente, on renouvelle le test à la pentagastrine tous les ans. On ne peut éliminer une forme familiale que si le test à la pentagastrine a pu être réalisé chez au moins trois apparentés au premier degré et s’est révélé négatif.
  3. 3. Cancer de la thyroïde - 3-0500 ‚ Traitement chirurgical On réalise une thyroïdectomie totale bilatérale et curage ganglionnaire dont l’étendue est variable selon la taille de la tumeur, les résultats des examens extemporanés et la nature sporadique ou familiale. La surveillance postopératoire s’effectue sur le dosage de la calcitonine et de l’ACE. s Cancer anaplasique Il s’agit d’une tumeur rare (2 à 6 % des tumeurs malignes de la thyroïde), rapidement extensive, touchant les patients âgés. Le pronostic reste catastrophique, la survie excédant rarement 6 mois. Le diagnostic s’effectue sur des symptômes de compression (dysphonie, toux, dyspnée, dysphagie) parfois associés à une cervicalgie antérieure (1/3 des cas), souvent dans un contexte de goitre ancien ayant rapidement augmenté de volume. Il s’agit d’une masse solide, volontiers hypoéchogène, et hypofixante à la scintigraphie. Le diagnostic est confirmé sur la cytoponction ou la biopsie (ou lors de la tentative d’exérèse chirurgicale). Il n’y a pas de marqueur biologique spécifique. Le bilan d’extension, compte-tenu de l’envahissement local fréquent, comporte un examen ORL, une radiographie et un scanner thoracique. Des localisations à distance sont possibles mais la gravité tient à l’atteinte locorégionale. Le traitement doit être réalisé le plus vite possible et a pour objectif essentiel d’éviter la mort par suffocation. On combine une chirurgie, une radiothérapie externe et une chimiothérapie à base d’adriamycine. Le traitement par iode radio actif est sans intérêt car les cellules anaplasiques ne concentrent pas l’iode. s Lymphome thyroïdien Il représente 1 à 2 % des tumeurs malignes primitives de la thyroïde. Il peut être hodgkinien ou non hodgkinien. La prépondérance féminine reste de règle comme pour les autres tumeurs thyroïdiennes. La présentation est souvent celle d’une thyroïde nodulaire, parfois douloureuse ou d’un goitre diffus. Une hypothyroïdie le plus souvent fruste est retrouvée dans plus de 40 % des cas. Il est plus fréquent en cas de thyroïdite chronique de Hashimoto. L’existence de vrais nodules au sein d’une thyroïdite doit donc conduire à poursuivre les investigations comme pour tout nodule. L’aspect échographique et scintigraphique est très hétérogène. Le diagnostic est le plus souvent apporté par l’histologie définitive. Le traitement n’est pas bien codifié, centré sur une polychimiothérapie variable selon le type et le grade de malignité. Une radiothérapie complémentaire est performante en cas de lymphome de bas grade. La place de la chirurgie est discutée : le traitement relève d’un avis spécialisé oncologique. Autres formes rares de cancer de la thyroïde Métastases d’autres tumeurs solides (rein...). Tumeurs non épithéliales (sarcome, tératome). Infiltrations à partir d’une tumeur du voisinage. Marc Popelier : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris, clinique du Mesnil, 46, rue Raymond Berrurier, 78320 Le Mesnil Saint-Denis, France. Thierry Delbot : Ancien chef de clinique, assistant des Hôpitaux de Paris, Service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris, cedex 13, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier, T Delbot. Cancer de la thyroïde. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0500, 1998, 3 p Références [1] Modigliani E, et Le G.E.T.C. Le cancer médullaire du corps thyroïde en France en 1995. Ann Endocrinol 1996 ; 57 : 3-8 [3] Schlumberger M. Epithéliomas thyroïdiens différenciés. In : La thyroïde, de la physiologie cellulaire aux dysfonctions - des concepts à la pratique. Paris : Expansion scientifique française, 1992 : 431-438 [2] Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994 ; 97 : 418-428 3
  4. 4. 3-0450 3-0450 Encyclopédie Pratique de Médecine Goitres simples M Popelier, T Delbot L e goitre simple est une hypertrophie diffuse du corps thyroïde, par définition sans dysthyroïdie associée. Il s’agit d’un motif fréquent de consultation. Il pose en pratique deux problèmes : ne pas porter ce diagnostic par excès et ne pas presrire de traitement inutile. © Elsevier, Paris Conditions d’examen du corps thyroïde s retrouve alors une opacité médiastinale supérieure à contours nets), voire par une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique. s Le goitre simple atteindrait environ 2 à 5 % de la population, avec une prédominance féminine (six pour un homme). La taille du goitre peut être variable au cours de la vie, influencée par les épisodes de la vie génitale (puberté, grossesse, ménopause). L’aspect de « gros cou » peut être lié à un excès de tissu sous-cutané, sans hypertrophie thyroïdienne. Le médecin doit être placé derrière le patient pour palper la thyroïde, qui ascensionne à la déglutition (faire boire une gorgée d’eau). Faut-il traiter ? Sa prévalence est liée au degré de carence iodée. Malgré une augmentation de l’apport iodé ces dernières années, entraînant une diminution de la prévalence du goitre, la France reste une zone de carence iodée relative. L’iodurie, reflet de l’apport iodé, est le plus souvent comprise entre 50 et 100 µg/jour, tandis que les besoins en iodure définis par l’Organisation mondiale de la santé sont de l’ordre de 125 µg/jour. La principale source d’iode est alimentaire, et la différence entre les « pays de mer » et les « pays de montagne », plus carencés, provenait à l’origine de la forte teneur en iode des produits de la mer. La thyroïde normale est à peine palpable. Il est difficile d’établir un critère diagnostique pour définir un goitre, les données anthropométriques du patient devant être prises en compte. S’il existe un doute sur une augmentation du volume de la thyroïde, c’est l’échographie qui permettra de préciser les dimensions de la thyroïde : on admet qu’il s’agit d’un goitre lorsque le poids estimé est supérieur à 20 grammes. Si un goitre est confirmé, il faut vérifier la TSH. La réalisation d’une scintigraphie est inutile en cas de goitre échographiquement homogène. Épidémiologie Les goitres endémiques (plus de 10 % de la population) ont presque disparu en France. On rencontre donc actuellement des goitres sporadiques. s © Elsevier, Paris Physiopathologie Le mécanisme de l’hypertrophie diffuse n’est pas encore totalement élucidé. Il s’agit d’une adaptation de la thyroïde à un défaut de synthèse hormonale. La TSH (thyroid stimulating hormone) joue un rôle de facteur de croissance essentiel dans la goitrigenèse, mais n’explique pas tout. D’autres facteurs de croissance ont été impliqués. Des facteurs goitrigènes environnementaux ont été mis en évidence, tels que le tabac ou les thioglucosides dans les crucifères (choux). ‚ Critères diagnostiques ‚ Recherche de signes de compression Ils concernent seulement certains goitres anciens volumineux et/ou plongeants. Sur l’œsophage : dysphagie. Sur la trachée : dyspnée (inspiratoire), toux de décubitus. Pour apprécier le retentissement trachéal, on peut réaliser une radiographie de la trachée (face et profil). Une déviation sans diminution de calibre est habituellement dénuée de retentissement fonctionnel majeur. Le plus souvent, la sensation de « boule dans la gorge » ou de strangulation n’est pas en rapport avec un syndrome compressif, mais davantage avec une symptomatologie « neurotonique ». ‚ Recherche du caractère plongeant d’un goitre Lorsque l’échographie retrouve des bases lobaires plongeantes, l’importance du prolongement médiastinal peut être précisée par une radiographie de thorax (qui 1 s La prophylaxie à l’échelle d’une population (supplémentation en iode du sel, de l’eau de boisson) est une mesure de santé publique encore insuffisamment utilisée dans les pays en voie de développement, et même en Europe. À l’échelle individuelle, l’intérêt d’une prophylaxie par supplémentation en iodure de potassium reste controversé dans les zones peu carencées comme la France. En cas de goitre modéré, l’abstention thérapeutique avec surveillance clinique annuelle et contrôle de la TSH et de l’échographie tous les 2 ou 3 ans est la règle. Dans le cas particulier de la femme enceinte vivant en zone de carence iodée modérée, la supplémentation en hormones thyroïdiennes et/ou en iode présente théoriquement l’avantage de freiner l’augmentation d’un goitre préexistant. En effet, la grossesse est une situation de carence iodée relative. Les besoins en iode sont augmentés (175 à 200 µg/jour), car il existe un effet « TSH-like » de l’hormone choriogonadotrope (hCG), et l’on observe une discrète augmentation de la TSH secondaire à la diminution des hormones thyroïdiennes libres (élévation de la protéine porteuse, thyroglobuline, par l’hyperœstrogénie). De plus, les pertes iodées rénales sont augmentées, et il y a une consommation accrue d’iode par l’unité fœtoplacentaire. En cas de gros goitre compressif, une réduction chirurgicale (thyroïdectomie subtotale) est justifiée. La prescription d’un traitement freinateur par L-T4 en postopératoire, avec pour objectif de diminuer le risque de récidive est souhaitable. On cherche à freiner modérément la TSH pour l’amener dans les valeurs basses (proche de 0,1 mU/L). Chez le sujet âgé ou inopérable, on peut recourir au radioiode pour obtenir une réduction volumique, sous couvert de corticoïdes.
  5. 5. 3-0450 - Goitres simples Marc Popelier : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris, clinique du Mesnil, 46, rue Raymond-Berrurier, 78320 Le Mesnil-Saint-Denis, France. Thierry Delbot : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris, service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83 boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris, cedex 13, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier et T Delbot. Goitres simples. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0450, 1998, 2 p Références [1] Leclère J, Duriez TH. Goitre sporadique. In : La thyroïde, de la physiologie cellulaire aux dysfonctions : des concepts à la pratique. Paris : Expansion scientifique française, 1992 : 317-223 [2] Siminoski K. Does this patient have a goiter? JAMA 1996 ; 273 : 813-815 2
  6. 6. 3-0470 3-0470 Encyclopédie Pratique de Médecine Hyperthyroïdie T Delbot, M Popelier S i certaines formes caricaturales de maladie de Basedow sont de diagnostic clinique aisé, il n’en va pas de même dans les autres étiologies. Les choix thérapeutiques relèvent généralement d’un avis spécialisé. © Elsevier, Paris. s Diagnostic ‚ Quand faut-il y penser à l’hyperthyroïdie ? Signes cliniques de l’hyperthyroïdie © Elsevier, Paris Généraux Asthénie, amaigrissement, polyuropolydipsie. Cardiovasculaires Tachycardie, fibrillation auriculaire. Dermatologiques Hypersudation, thermophobie, prurit. Digestifs Polyphagie, diarrhée. Génitaux Troubles des règles, gynécomastie. Neuropsychiques Tremblements, faiblesse musculaire, irritabilité, agitation, troubles du sommeil. Oculaires Rétraction de la paupière supérieure, asynergie oculopalpébrale. Chez le sujet âgé, la présentation clinique est souvent trompeuse, se résumant à une altération inexpliquée de l’état général ou à un trouble isolé du rythme cardiaque, le plus souvent une fibrillation auriculaire. Chez l’enfant, le tableau clinique associe souvent baisse des performances scolaires et troubles du caractère. Certaines données cliniques orientent d’emblée vers une étiologie : – un goitre homogène vasculaire et/ou une ophtalmopathie chez un sujet jeune orientant vers une maladie de Basedow ; – un traitement par amiodarone en faveur d’une hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée ; – un nodule thyroïdien pouvant correspondre à un nodule toxique. L’hyperthyroïdie est responsable d’anomalies biologiques qu’il faut donc savoir rattacher à l’excès d’hormones thyroïdiennes. Anomalies biologiques de l’hyperthyroïdie Hématologique Leucopénie. Hépatiques Élévation des gamma GT, des phosphatases alcalines, des transaminases, de la bilirubine, diminution de l’albumine. Métaboliques Baisse du cholestérol total, intolérance aux hydrates de carbone (voire diabète), hypercalcémie, hyperphosphorémie. ‚ Confirmation du diagnostic Il repose sur l’abaissement de la TSH (thyroid stimulating hormone) avec ou sans élévation des hormones libres. Les dernières générations de dosages de la TSH ultrasensible possèdent une bonne sensibilité dans les valeurs basses pouvant détecter des valeurs de TSH jusqu’à 0,005 mU/L. Si la TSH est abaissée lors d’un premier dosage de « débrouillage », il est alors justifié de la contrôler avec un dosage des hormones libres. Le dosage de la T4 et de la T3 libres permet de préciser l’intensité de l’hyperthyroïdie. Certaines formes d’hyperthyroïdie sécrètent préférentiellement de la T3 libre (adénome toxique). Dans le cas particulier des patients traités par amiodarone, un taux élevé de T4 libre s’observe en dehors de toute hyperthyroïdie et seul la baisse de la TSH permet d’affirmer ce diagnostic ; dans ce cas, c’est la T3 libre qui reflète le degré d’hypersécrétion. Les progrès en matière de dosage de la TSH ont marginalisé le test à la TRH qui montre en cas d’hyperthyroïdie une absence d’élévation de la TSH (réponse « bloquée »). 1 Les étiologies principales sont : – la maladie de Basedow ; – l’adénome ou le goitre multinodulaire toxiques ; – la surcharge iodée. Certaines thyroïdites peuvent être responsables d’une phase d’hyperthyroïdie transitoire, habituelle dans la thyroïdite subaiguë de Quervain ou la première phase de la thyroïdite du post-partum (le plus souvent cliniquement latente), plus rare dans la thyroïdite chronique de Hashimoto (Hashitoxicosis). D’autres causes rares d’hyperthyroïdie sont rappelées. Les étiologies rares d’hyperthyroïdie Tumeurs trophoblastiques. Tératome ovarien. Métastases sécrétantes d’un cancer thyroïdien. ‚ Quelles explorations complémentaires faut-il envisager pour préciser l’étiologie d’une hyperthyroïdie ? La scintigraphie demeure l’examen clé. Quel traceur isotopique faut-il utiliser ? L’iode 123, plus coûteux, n’est disponible que dans certains centres de médecine nucléaire. Il est indispensable d’y recourir si l’on envisage d’emblée un traitement par iode 131 (afin de permettre une dosimétrie). Dans les autres cas, le recours au technétium est aussi performant. L’échographie, sous réserve d’une bonne qualité technique et d’un opérateur expérimenté, peut aider au diagnostic étiologique et guider les choix thérapeutiques : – par la mise en évidence d’éventuels nodules ; – en analysant le reste du parenchyme thyroïdien en cas de nodule toxique exctinctif sur la scintigraphie (recherche de nodules froids associés) ; – en apportant des arguments en faveur d’une maladie de Basedow (parenchyme hypoéchogène et hétérogène, hypervascularisation au doppler couleur ou au doppler pulsé) ou d’une thyroïdite subaigüe (plages hypoéchogènes mal limitées) ;
  7. 7. 3-0470 - Hyperthyroïdie – en appréciant le retentissement mécanique d’un goitre nodulaire sur l’axe trachéal ; – en permettant d’effectuer une estimation du volume thyroïdien nécessaire pour le calcul dosimétrique si un traitement par l’iode radioactif est indiqué. Le dosage des anticorps stimulants, antirécepteurs de la TSH (TRAK) est d’un faible intérêt diagnostic lorsque l’on dispose de la scintigraphie mais peut être utile comme indicateur pronostic de réponse au traitement médical. Un taux élevé en début et surtout en fin de traitement constituerait un facteur prédictif de rechute dans la maladie de Basedow. Le dosage des anticorps antiperoxydase (ATPO) et antithyroglobuline (ATG) est inutile dans la plupart des cas. Le dosage de l’iodurie des 24 heures permet d’authentifier une surcharge iodée mais ne suffit pas à affirmer la responsabilité de celle-ci dans la survenue de l’hyperthyroïdie (examen non remboursé par la Sécurité sociale). C’est la scintigraphie qui permet de distinguer l’hyperthyroïdie induite par l’iode des autres étiologies associées fortuitement à une surcharge iodée. s Traitement ‚ Quel traitement ? Quel traitement proposer en attendant que soit précisé le diagnostic étiologique de l’hyperthyroïdie ? Les antithyroïdiens de synthèse (ATS) vont modifier le taux de captation du traceur isotopique et l’image scintigraphique. Lorsque c’est possible, il vaut mieux n’utiliser avant la scintigraphie qu’un traitement symptomatique : – un bêtabloquant, non cardiosélectif, pour lutter contre les effets périphériques de l’hyperthyroïdie type propranolol (Avlocardylt), 1/4 à 1 comprimé 3 fois par jour, en l’absence de contre-indication. De plus, le propranolol diminue la conversion de T4 en T3, considérée comme la principale hormone thyroïdienne active ; – un anxiolytique, le plus souvent type benzodiazépine. ‚ Faut-il traiter les hyperthyroïdies frustres ? La constatation d’une TSH freinée (inférieure à 0,1 mU/L) avec un taux d’hormones libres thyroïdiennes dans les limites de la normale, peut se rencontrer dans le cadre de goitres multinodulaires prétoxiques ou dans certaines formes mineures de maladie de Basedow. Le retentissement cardiaque est difficile à évaluer mais un certain degré d’hyperexcitabilité est probable. Le retentissement osseux à long terme est également discuté. Surtout, il existe un risque de passage en franche hyperthyroïdie. La décision thérapeutique relève d’un avis spécialisé. Enfin, une TSH abaissée peut s’observer en dehors de l’hyperthyroïdie. Maladie de Basedow On a le choix entre deux approches thérapeutiques : Diagnostics différentiels de l’hyperthyroïdie devant une TSH basse « Hypohormonémie euthyroïdienne » dans les maladies non thyroïdiennes sévères (cancer, dénutrition...). Syndrome dépressif. Hypercorticisme iatrogène ou endogène. Hypothyroïdie centrale. – le traitement médicamenteux par antithyroïdiens de synthèse, proposé en première intention ; – le traitement radical par l’iode radioactif ou par chirurgie qui s’adresse surtout aux échecs du précédent. Le choix relève d’un avis spécialisé et sera discuté au cas par cas. ¶ Quels antithyroïdiens de synthèse choisir ? On a le choix entre le carbimazole (Néomercazolet : comprimés à 5 ou 20 mg) en une prise quotidienne, le propylthiouracile (PTU : comprimés à 50 mg disponibles à la Pharmacie centrale des Hôpitaux), le benzylthiouracile (Basdènet : comprimés à 25 mg) en 3 prises quotidiennes. Ils inhibent l’organification de l’iodure et bloquent la synthèse des hormones thyroïdiennes. Le PTU diminue la conversion périphérique de T4 en T3. ¶ Comment prescrire les antithyroïdiens de synthèse ? La dose d’attaque se situe entre 30 et 60 mg pour le carbimazole, 300 et 600 mg pour le PTU, 250 et 500 mg pour le benzylthiouracile. Le choix de la posologie dépend avant tout de l’intensité des signes d’hyperthyroïdie. La prescription doit être accompagnée d’une surveillance hématologique car ces médicaments peuvent être responsables d’une agranulocytose, rare (moins de 0,5 %) mais non prévisible. En cas de fièvre brutale, le plus souvent dans le cadre d’une angine, il est prudent de stopper le traitement et de réaliser en urgence une numération formule sanguine (NFS). En dehors de cette situation, si en cours de traitement les polynucléaires s’abaissent au dessous de 1400/mm3, il est également préférable de stopper le traitement. Une leucopénie initiale est en revanche habituelle dans le cadre de l’hyperthyroïdie et ne contre-indique pas la prescription d’ATS. D’autres effets secondaires moins graves mais beaucoup plus fréquents sont observés : éruption érythémateuse ou urticarienne, arthralgies, ictère. Habituellement ces manifestations allergiques ne sont pas croisées et l’on peut tenter de changer de classe d’ATS. Il faut avertir le patient du fait que l’efficacité des ATS ne se fait sentir qu’après environ 2 semaines de traitement. Le maintien des bêtabloquants durant cette période est donc souhaitable si les symptômes cliniques sont importants. ¶ Quelles sont les modalités de surveillance du traitement médical ? Un premier contrôle de la NFS au 10e jour, systématique, est plus prudent. Un contrôle du bilan 2 thyroïdien comprenant la TSH et la T4 libre peut être réalisé après un mois de traitement. On en profite pour revérifier la NFS. La TSH reste le plus souvent « bloquée ». C’est le dosage de la T4 libre qui permet au mieux d’évaluer le statut hormonal et de témoigner du passage sur le versant hypothyroïdien. Lorsque cela se produit, il n’y a toujours pas de consensus en ce qui concerne le schéma thérapeutique ultérieur. Il est le plus souvent recommandé de maintenir les ATS à fortes doses (au moins 30 mg de Néomercazolet). On peut donc diminuer la dose des ATS sans descendre au dessous de 30 mg/j et on introduit la L-T4 à 50 ou 75 µg/j. Ce schéma « blocage-substitution » réputé diminuer le risque de récidive après arrêt du traitement, a également le mérite d’être plus simple à contrôler puisqu’une fois la bonne dose de L-T4 déterminée, il n’y a généralement pas lieu de modifier les posologies jusqu’au terme du traitement. Un nouveau contrôle de T4 libre et de TSH 6 semaines plus tard permet d’adapter éventuellement la posologie. Une fois l’équilibre atteint, un contrôle hormonal tous les 2 à 3 mois est suffisant. La durée optimale du traitement est de 12 à 18 mois. Sont considérés comme facteurs de risque de récidive après arrêt du traitement : – la persistance d’un goitre volumineux ; – un sécrétion préférentielle de T3 avant traitement ; – la persistance d’anticorps antirécepteurs de la TSH à un taux élevé à la fin du traitement. ¶ La surveillance du traitement par ATS est-elle affaire de spécialiste ? Certaines étapes clefs méritent un avis spécialisé : mise en route et fin du traitement. ¶ Quand faut-il recourir au traitement par iode 131 dans le cas d’une maladie de Basedow ? En cas d’échec du traitement médical (récidive après arrêt des ATS), surtout chez les sujets de plus de 40 ans et en l’absence de goitre volumineux. Pour certains, le recours au radio-iode en première intention se justifie d’emblée dans un tel contexte. La « rançon » d’un tel traitement est généralement la survenue d’une hypothyroïdie définitive, plus ou moins tardive : 25 à 50 % des cas la première année selon la dose utilisée, puis 2 à 3 % par an. Aucun retentissement n’a été mis en évidence sur la fertilité mais l’habitude demeure d’éviter d’y recourir chez la femme jeune. La grossesse reste une contre-indication formelle. L’exophtalmie évolutive contre-indique le choix de l’iode radioactif car il existe alors un risque d’aggravation (pour certains en partie prévenue par l’administration d’une corticothérapie). Le calcul de la dose d’iode 131 à administrer s’effectue à partir de données échographiques et scintigraphiques, en service de médecine nucléaire. Il est nécessaire de réduire au préalable l’intensité de l’hyperthyroïdie avec une brève préparation par ATS (quelques semaines) lorsque les taux initiaux d’hormones libres sont franchement élevés. Dans ce cas, la scintigraphie à visée dosimétrique doit être effectuée après cette préparation.
  8. 8. Hyperthyroïdie - 3-0470 ¶ Quelle surveillance effectuer après la prise du traitement par iode 131 ? Le traitement consiste en la prise orale unique d’une gélule d’iode 131, l’hospitalisation n’étant pas obligatoire compte tenu de la dose habituellement utilisée (environ 5 à 10 mCi) dans la maladie de Basedow. Il existe un risque de majoration des signes d’hyperthyroïdie par relargage des hormones thyroïdiennes dans les 15 jours suivant l’irradiation interne de la thyroïde, mais la prescription d’ATS en prévention ne se justifie que dans des cas très sévères. Le plus souvent, une « couverture » par bêtabloquants suffit. Il faut dans tous les cas revoir le patient dans ce délai pour réévaluer cliniquement la tolérance cardiovasculaire. Un contrôle du bilan hormonal est à prévoir en règle 1 mois, 3 mois et 6 mois après la prise du radio-iode. Un passage précoce en hypothyroïdie ne signifie pas toujours hypothyroïdie et il ne faut substituer d’emblée qu’en cas de mauvaise tolérance clinique. La persistance d’une hyperthyroïdie biologique à 6 mois justifie l’administration d’une seconde dose de radio-iode. La probabilité élevée d’installation tardive d’une hypothyroïdie postradio-iode nécessite un contrôle annuel de la TSH chez les patients demeurés euthyroïdiens. ¶ A qui faut-il proposer la chirurgie en cas de maladie de Basedow ? – en cas d’échec du traitement médical chez les sujets de moins de 40 ans ; – en cas de mauvaise compliance au traitement médical ; – d’emblée en cas de goitre très volumineux ou de nodule froid associé ; – ou d’emblée également chez les femmes jeunes désireuses à court terme d’une grossesse pour lesquelles un traitement médical obligerait à reporter celle-ci. Une préparation par les ATS est préalablement nécessaire pour permettre un retour en euthyroïdie afin d’éviter la survenue d’une crise thyrotoxique postopératoire. On réalise une thyroïdectomie subtotale. Le risque de complications opératoires, hypoparathyroïdie et paralysie récurrentielle, est minime lorsque le chirurgien est expérimenté. L’objectif d’euthyroïdie, utopique, n’est plus recherché aujourd’hui. On préfère laisser le moins possible de parenchyme pour éviter les rechutes postopératoires, ce qui implique un traitement substitutif par la L-T4. ¶ Cas particuliers de la grossesse Les ATS et les anticorps stimulant les récepteurs de la TSH passent la barrière fœtoplacentaire alors que les hormones thyroïdiennes ne la franchissent presque pas. L’objectif essentiel est d’éviter une hypothyroïdie chez le fœtus, ce qui justifie l’utilisation d’une dose minimale d’ATS sans adjoindre de la L-T4 pour maintenir une euthyroïdie chez la mère. Le recours au PTU est préférable au carbimazole compte tenu d’un moindre passage placentaire. La grossesse induit une tolérance immunologique qui tempère les processus auto-immuns et les ATS peuvent parfois être suspendus au cours du dernier trimestre. La surveillance doit s’effectuer sur la TSH, qui s’abaisse physiologiquement au premier trimestre, mais surtout sur la T4 libre qu’il faut maintenir à la limite supérieure de la normale. Une surveillance mensuelle ou tous les 2 mois est souhaitable. ¶ Ophtalmopathie basedowienne Elle accompagne souvent la maladie de Basedow, mais peut également s’observer dans la thyroïdite de Hashimoto (5 %). Elle est souvent bilatérale, mais asymétrique. Elle peut être isolée, et la présence d’anticorps antirécepteurs de la TSH permet d’en faire le diagnostic. À défaut, le scanner orbitaire (sans injection d’iode) s’impose (diagnostic différentiel des tumeurs orbitaires). Un bilan ophtalmologique systématique est préférable dans toute maladie de Basedow. On peut quantifier l’exophtalmie par l’exophtalmomètre de Hertel et surtout par des mesures réalisées à partir du scanner orbitaire. On parle de protrusion des globes oculaires à partir de 20 mm. Plusieurs classifications ont été proposées selon le degré d’atteinte musculaire, cornéenne ou du nerf optique. Son évolution est indépendante de celle de l’hyperthyroïdie Dans les formes bénignes, on peut se contenter d’un traitement symptomatique : lunettes sombres, larmes artificielles contre la sécheresse oculaire. Il est démontré que le tabac constitue un facteur aggravant. La prise en charge des formes sévères relève de l’avis d’un ophtalmologiste spécialisé. Le traitement général repose sur la corticothérapie à fortes doses (au moins 1 mg/kg/j) pendant plusieurs semaines. En cas d’échec ou de mauvaise tolérance de la corticothérapie, on peut envisager une radiothérapie orbitaire complémentaire. Enfin, en cas de compression du nerf optique, il faut recourir à une chirurgie orbitaire de décompression. Adénome ou goitre multinodulaire toxique Les manifestations cardiovasculaires (arythmie) sont souvent révélatrices. Il faut envisager ici un traitement radical soit par iode radioactif, soit par chirurgie. L’indication relève d’un avis spécialisé. Une brève préparation par les ATS pour normaliser la T3 libre peut être nécessaire. Mais il faut éviter de « trop préparer » les adénomes toxiques par ATS avant radio-iode car cela risque de réactiver le parenchyme sain éteint et le traitement manquerait alors son objectif. Un traitement au long cours par les ATS ne se justifie qu’en cas de contre-indication à un traitement radical et ne constitue qu’une solution palliative chez des sujets très âgés, inopérables et dont l’incontinence sphinctérienne ne permet pas d’administrer le radio-iode dans des conditions satisfaisantes de radioprotection. Hyperthyroïdie induite par une surcharge iodée Contrairement au cas de l’hypothyroïdie par surcharge iodée où l’on peut maintenir l’agent responsable, il est nécessaire en cas d’hyperthyroïdie d’en supprimer la cause. En pratique, il s’agit bien souvent de la Cordaronet qu’il faut remplacer par un autre agent antiarythmique. Si la tolérance est correcte, on peut attendre l’élimination de l’iode : 2 semaines à 3 mois pour 3 l’élimination d’un produit de contraste iodé, jusqu’à 1 an dans le cas de l’amiodarone. Une guérison spontanée de l’hyperthyroïdie s’observe souvent avant l’élimination totale de la surcharge iodée. Si la tolérance est médiocre, on a alors le choix entre : – les corticoïdes à doses fortes (1 mg/kg) ; – le PTU (300 à 600 mg/j) d’efficacité discutée. Ces deux médicaments diminuent la conversion périphérique de T4 en T3. Dans les formes très graves, avec une mauvaise tolérance cardiaque, une hospitalisation est nécessaire pour des mesures symptomatiques (prise en charge de l’insuffisance cardiaque) et discussion éventuelle des traitements plus spécialisés (perchlorate de potassium, échanges plasmatiques, thyroïdectomie). Thyrotoxicoses factices Elles sont provoquées par l’usage d’hormones thyroïdiennes présentes dans des préparations pseudohoméopathiques à visée amaigrissante (vérifier la composition de telles préparations) ou par la prise cachée d’hormones thyroïdiennes dans un contexte psychiatrique. La scintigraphie blanche et le taux de thyroglobuline quasi nul permettent d’en faire le diagnostic. Dans le cadre des thyroïdites (thyroïdite subaiguë, thyroïdite du post-partum) Les ATS n’ont pas d’indication car inefficaces et inadaptés compte tenu du caractère transitoire de l’hyperthyroïdie et du long délai d’action des ATS. Il faut donc recourir aux bêtabloquants et aux anxiolytiques en cas d’hyperthyroïdie symptomatique. Adénome thyréotrope Maladie exceptionnelle. Le traitement est neurochirurgical et/ou radiothérapeutique, les traitements par analogue de la somatostatine étant réservés aux échecs ou aux contre-indications de la chirurgie. Erreurs à éviter devant une hyperthyroïdie Débuter un traitement par antithyroïdiens de synthèse sans avoir de diagnostic étiologique d’hyperthyroïdie. Conclure à un adénome toxique sans avoir réalisé de scintigraphie en présence d’une hyperthyroïdie et d’un nodule. Proposer un traitement radical d’hyperthyroïdie basedowienne en présence : – d’une exophtalmie évolutive ; – d’une hyperthyroïdie biologique majeure sans préparation médicale préalable. Traiter un trouble du rythme cardiaque supraventriculaire par amiodarone sans bilan hormonal thyroïdien préalable et sans surveillance ultérieure.
  9. 9. 3-0470 - Hyperthyroïdie Thierry Delbot : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Marc Popelier : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, clinique du Mesnil, 46, rue Raymond-Berrurier, 78320 Le Mesnil Saint-Denis, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : T Delbot et M Popelier. Hyperthyroïdie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0470, 1998, 4 p Références [1] Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N Engl J Med 1994 ; 330 : 1731-1738 [5] Singer PA, Cooper DS, Levy EG et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. JAMA 1995 ; 273 : 808-812 [2] Lazarus JH. Hyperthyroidism. Lancet 1997 ; 349 : 339-343 [6] Vanderpump MP, Ahlquist JA, Franklyn JA, Clayton RN. Consensus statement for good practice and audit in the management of hypothyroidism and hyperthyroidism. Br Med J 1996 ; 313 : 539-543 [3] Leenhardt L, Delbot T, Toubert ME, Le Guillouzic D, Laurent MF, Guillausseau C et al. Hyperthyroïdies. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Endocrinologie, 10-003-A-10, 1996 : 1-15 [4] Roti E, Minella R, Salvi M. Management of hyperthyroidism and hypothyroidism in the pregnant woman. J Clin Endocrinol Metab 1996 ; 81 : 1679-1682 4
  10. 10. 3-0480 3-0480 Encyclopédie Pratique de Médecine Hypothyroïdie M Popelier, T Delbot L ’hypothyroïdie est une des maladies endocriniennes les plus fréquentes (2 à 3 % de la population). Sa symptomatologie, volontiers polymorphe, et son installation insidieuse expliquent un fréquent retard au diagnostic. © Elsevier, Paris. s Diagnostic ‚ Chez l’adulte Quand faut-il penser à une hypothyroïdie ? La présentation classique du myxœdème, avec son infiltration cutanéomuqueuse et les signes d’hypométabolisme, est rarement rencontrée. Les formes mono- ou paucisymptomatiques sont en fait les plus fréquentes. Dans certains contextes, le rique de méconnaissance du diagnostic par une banalisation de la symptomatologie doit inciter à une attention particulière. s Après un accouchement, l’asthénie est volontiers mise sur le compte d’une dépression du post-partum. s En période périménopausique, les plaintes les plus variées sont facilement rattachées aux perturbations de l’équilibre œstroprogestatif. Quand faut-il doser systématiquement la TSH ? Comment affirmer le diagnostic ? Pathologies auto-immunes : vitiligo, maladie de Biermer, diabète insulinodépendant, cirrhose biliaire primitive, syndrome de Goujerot-Sjögren. Traitement par lithium, amiodarone ou interféron alpha. Antécédent de traitement par iode 131, de radiothérapie externe cervicale ou de chirurgie thyroïdienne. s Chez la personne âgée, les troubles de la mémoire et la tendance dépressive sont simplement rapportés au vieillissement. s Enfin, la recherche systématique d’une hypothyroïdie est justifiée chez les patients porteurs Signes cliniques et biologiques de l’hypothyroïdie © Elsevier, Paris de maladies auto-immunes ou soumis à certaines thérapeutiques. Cardiovasculaires Bradycardie, assourdissement des bruits du cœur, hypertension artérielle diastolique, épanchement péricardique, troubles de la repolarisation sur l’électrocardiogramme. Cutanéomuqueux Infiltration cutanéomuqueuse (hypoacousie, voix rauque, ronflements), chute des cheveux, pâleur cireuse, peau sèche. Digestifs Constipation, météorisme abdominal. Génitaux Aménorrhée, galactorrhée, troubles de la libido. Hypométabolisme Asthénie, frilosité, prise de poids modérée ou résistance à un amaigrissement. Neuropsychiques Ralentissement psychomoteur, dépression, troubles de la mémoire, paresthésies, crampes, myalgies, céphalées, syndrome du canal carpien, lenteur à la décontraction musculaire (réflexes ostéotendineux). Biologiques Hypercholestérolémie, anémie normo- ou macrocytaire, hyponatrémie, élévation des créatine-phosphokinases. 1 Le diagnostic biologique d’hypothyroïdie repose sur l’élévation de la TSH (thyroid stimulating hormone), qu’il y ait ou non abaissement de la T4 libre. Dans le cadre d’une simple suspicion clinique, l’intérêt d’un dosage couplé de T4 libre est discutable. Le risque de méconnaître une insuffisance thyroïdienne d’origine haute est négligeable en l’absence de contexte clinique évocateur (syndrome tumoral hypophysaire, autres signes d’insuffisance antéhypophysaire). En cas d’élévation de la TSH, un dosage de contrôle associé à un dosage de la T4 libre est justifié. Le dosage de la T 3 libre n’a pas d’intérêt diagnostique dans l’hypothyroïdie. Un taux abaissé se retrouve dans de nombreuses affections non endocriniennes (cirrhose hépatique, dénutrition...) responsables d’un syndrome de T3 basse, sans qu’il y ait hypothyroïdie. Le test à la TRH (thyrotropin releasing hormone) a perdu son intérêt depuis l’avènement des dosages de TSH ultrasensibles. Cas particulier du patient traité par l’amiodarone Ce médicament induit des modifications du bilan thyroïdien en abaissant la conversion périphérique de T4 en T3 , sans qu’il y ait pour autant de dysthyroïdie. Ainsi, il est habituel de constater une augmentation de la T4 libre à la limite supérieure de la normale, voire un peu au-delà. Son corollaire est une baisse de la T 3 libre. La TSH peut être transitoirement un peu augmentée au début du traitement par diminution du rétrocontrôle hypophysaire, essentiellement exercé par la T3 libre. Diagnostic étiologique d’une hypothyroïdie Est-il utile d’établir un diagnostic étiologique sachant que la thérapeutique consistera de toute façon en l’administration d’hormones thyroïdiennes ? En fait, il s’agit de distinguer les hypothyroïdies définitives des formes transitoires, ce qui implique d’en connaître le mécanisme.
  11. 11. 3-0480 - Hypothyroïdie Tableau I. – Principaux médicaments iodés. Produitst Quantité d’iode Principe actif iodé Abboticine 200 143 µg/cuillère mesure Érythrosine Akineton Retard 866 µg/comprimé Érythrosine Antiphlogistine 7,7 mg/sachet de 110 g Iode Anusol 290 µg/ suppositoire Oxyiodure de Bismuth Asthmalgine 61,2 mg/dragée Iodure de potassium Azedavit 150 µg/comprimé Iodure de potassium Bétadine comprimé gynécologique 250 mg/comprimé Polyvidone iodée Bétadine gargarisme 8,50 g/flacon (100 mL) Polyvidone iodée Bétadine ovule 250 mg/ovule Polyvidone iodée Bétadine pansement humide 10 g/100 mL Polyvidone iodée Bétadine 10 % pommade 10 g/100 g Polyvidone iodée Bétadine solution gynécologique 10 g/100 mL Polyvidone iodée Bétadine tulle 10 % 250 mg/compresse Polyvidone iodée Brufen 400 98,6 µg/comprimé Érythrosine Carbosylane 845 µg/gélule Érythrosine Cardiocalm 120 µg/comprimé Érythrosine Cataridol 1 g/100 mL Iodure de sodium Célocurine 46 mg/flacon (0,1 g) Iodure de suxaméthonium Céporexine 250 142 µg/sachet Érythrosine Céporexine 125 71 µg/sachet Érythrosine Clamoxyl 500 570 µg/gélule Érythrosine Cordarone 14,3 mg/comprimé Iodure de tiémonium Corbionax 80 mg/comprimé Amiodarone Cristopal 500 µg/goutte Teinture d’iode Curéthyl B 91,2 µg/comprimé Iodure de sodium Cuterpès 18 mg/tube Érythrosine Dafalgan 1 096 µg/gélule Iododésoxycytidine Dalacine 150 866 µg/gélule Érythrosine Delbiase 65 µg/comprimé Érythrosine Denoral 256 µg/comprimé Iodure de magnésium Dioparine comprimé 3 mg/comprimé Buzépide métiodure Direxiode 135 mg/comprimé Iodohéparinate de sodium Disalgyl 0,017 g/tube Di-iodohydroxyquinoleine Ercevit fort 171 µg/comprimé Isopropanide iodure Énurétine vitamine E 0,5 mg/comprimé Di-iodohydroxyprépane Fungizone 855 µg/cuillère à café Érythrosine Granudoxy 274 µg/comprimé Iodure de potassium Haldol 5 182 µg/comprimé Érythrosine Haloperidol 5 188 µg/comprimé Érythrosine Inadrox 0,02 g/comprimé Iodure de sodium Iodo-gluthional vit B1 2 % 18 mg/ampoule Iodure de potassium ; iodure de sodium Iodorganine mercier 4,5 à 7 mg/comprimé Caséine iodée Iodorubinium hormonal 0,3 g/flacon Iodure de rubidium Iodosorb topique 27 mg/sachet Cadexomère iodé Ioducyl 0,6g /flacon (45 mL) Iodure de sodium Keforal 250 180 µg/cuillère mesure Érythrosine Magnogène 55 µg/cuillère à café Iodure de magnésium Mantadix 513 µg/gélule Érythrosine Marinol 3,85 mg/cuillère à café Iode Nitrol 0,9 mg/flacon Teinture d’iode Nutrigène 25 mg/comprimé Iodure de magnésium 2
  12. 12. Hypothyroïdie - 3-0480 Tableau I. – Principaux médicaments iodés (suite). Produitst Quantité d’iode Principe actif iodé Opo-veinogène 25 mg/ampoule Iodure de sodium Pervincamine forte 94,6 µg/gélule Érythrosine Phakiodol collyre 127 mg/flacon (15 mL) Iodure de sodium Plasmarine 3,8 mg/cuillère à café Iode Pneumogéine 70 mg/cuillère à café Iodure de potassium Pneumogéine barbital 70 mg/cuillère à café Iodure de potassium Pneumogéine barbital 45 mg/suppositoire Iodométhylate Prothiaden 25 121 µg/gélule Érythrosine Quotivit OE 150 µg/comprimé Iodure de potassium Ricridène 1 140 µg/gélule Érythrosine Rifadine voie orale 821 µg/gélule Érythrosine Rosampline 792 µg/gélule Érythrosine Tan-intest sirop 8,5 mg/cuillère à soupe Sirop iodotannique Tardyferon B9 180 µg/comprimé Érythrosine Tiemozyl 7,1 mg/capsule Iodure de tiémonium Trachyl 4 mg/comprimé Codéthyline ; iodométhylate Triogène 1 350 µg/cuillère à café Érythrosine Ultraflore 191 µg/gélule Érythrosine Valium Roche sirop 570 µg/cuillère mesure Érythrosine Vésadol 0,8 mg/comprimé Buzépide métiodure Vita-iodurol (collyre) 0,57 mg/goutte Iodure de potassium Vitalgine Solution 5 mg/100 mL Teinture d’iode Vitaseptine 19 mg/flacon (5 mL) Iodure de sodium Vivamyne 150 µg/comprimé Iodure de potassium ¶ Principales causes d’hypothyroïdie chez l’adulte Formes définitives s La thyroïdite chronique auto-immune, ou thyroïdite de Hashimoto. s L’atrophie thyroïdienne idiopathique. s Les hypothyroïdies iatrogènes définitives : postradio-iode, postchirurgicale (thyroïdectomie au moins subtotale) et postradiothérapie externe (atrophie postradique). Formes transitoires s L’hypothyroïdie induite par une surcharge iodée. s La thyroïdite silencieuse du post-partum. s Rarement, la thyroïdite subaiguë au décours de son évolution. s L’hypothyroïdie iatrogène, en dehors des surcharges iodées : lithium, interféron alpha et bien sûr antithyroïdiens de synthèse. Beaucoup plus rares s Les hypothyroïdies congénitales révélées à l’âge adulte. s Le syndrome de résistance périphérique aux hormones thyroïdiennes (exceptionnel). La TSH est augmentée ainsi que les hormones libres. ¶ Quelles explorations complémentaires faut-il prescrire pour préciser l’étiologie d’une hypothyroïdie ? Le plus souvent, les données de l’interrogatoire et de l’examen clinique orientent le diagnostic. À l’anamnèse : une thyroïdectomie, un traitement par iode radioactif, une surcharge iodée (tableau I), un traitement par lithium, interféron ou antithyroïdiens de synthèse, un contexte de post-partum... À l’examen clinique : une cicatrice de cervicotomie, un goitre ferme et bosselé (Hashimoto). Les données obtenues par l’échographie sont précieuses mais dépendent de la qualité de l’opérateur. L’échographie peut confirmer une atrophie thyroïdienne ou retrouver un parenchyme caractéristique d’une thyroïdite de Hashimoto (hypoéchogénicité diffuse, lobulations par des travées hyperéchogènes). Une thyroïde normale échographiquement oriente avant tout vers une cause iatrogène et en particulier vers une surcharge iodée. L’échographie occupe donc une place stratégique centrale pour orienter le diagnostic étiologique s’il n’est pas cliniquement évident. 3 Le dosage des anticorps antithyroïdiens confirme la thyréopathie auto-immune. Les anticorps antiperoxydase sont plus spécifiques que les anticorps antithyroglobuline. Le dosage de l’iodurie des 24 heures authentifie une surcharge iodée. Il s’agit d’un examen non remboursé par la Sécurité sociale, qui n’est pas réalisé par tous les laboratoires. La difficulté du recueil urinaire des 24 heures justifie qu’on le couple au dosage de la créatininurie afin de le valider. Le dosage de l’iodémie n’a pas d’intérêt diagnostique. Hypothyroïdie centrale T4 libre basse sans élévation de la TSH. Autres signes d’insuffisance antéhypophysaire inhabituels dans le myxœdème : hypotension artérielle, peau fine et atrophique, amaigrissement. La recherche étiologique justifie un avis spécialisé (causes tumorales, maladies de système, selle turcique vide, hypophysites auto-immunes...).
  13. 13. 3-0480 - Hypothyroïdie En cas de surcharge iodée, la scintigraphie permet de distinguer les hypothyroïdies induites par l’iode d’une part, et l’association d’une surcharge iodée avec une autre cause d’hypothyroïdie d’autre part. Son indication relève d’un avis spécialisé. ‚ Chez l’enfant Nouveau-né Les hypothyroïdies sont découvertes grâce au dépistage néonatal obligatoire du 5e ou 6e jour. Certaines sont transitoires (surcharge iodée, traitement par antithyroïdiens de synthèse pendant la grossesse, passage transplacentaire d’anticorps maternels bloquant la thyroïde pendant la grossesse), mais le plus souvent, elles correspondent à une pathologie thyroïdienne congénitale (troubles de l’hormonogenèse, dysgénésie ou ectopie). Il ne faut pas attendre les résultats des explorations thyroïdiennes pour débuter le traitement, car tout retard est préjudiciable au développement du système nerveux central. La stratégie diagnostique relève d’un avis spécialisé ; elle repose sur la scintigraphie, l’échographie et le dosage de la thyroglobuline. Certaines hypothyroïdies néonatales peuvent échapper au dépistage (taux de TSH limite, rare cas d’hypothyroïdie centrale). Les signes cliniques suivants doivent faire suspecter cliniquement une hypothyroïdie : cri rauque, constipation, prolongation de l’ictère néonatal au-delà du 7e jour, abdomen distendu, hernie ombilicale, macroglossie, somnolence exagérée, difficultés à finir les biberons, hypotonie, fontanelle postérieure large. Grand enfant Souvent découverte à l’occasion d’un retard scolaire, la symptomatologie est proche de celle de l’adulte. La principale étiologie est la thyroïdite chronique auto-immune. s Traitement ‚ Quelles hormones thyroïdiennes utiliser ? Les extraits thyroïdiens ne sont plus commercialisés. La tri-iodothyronine (T3), commercialisée sous le nom de Cynomelt (comprimés à 25 µg), a une action et une élimination rapides, ce qui nécessite une prise pluriquotidienne (3 par jour), et ne convient pas pour un traitement substitutif au long cours en raison des fluctuations des taux plasmatiques. En pratique, c’est la L-thyroxine (L-T4) qui doit être prescrite : Lévothyroxt, en comprimés dosés à 25, 50, 75, 100 ou 150 µg, et L-Thyroxine Roche, en comprimés dosés à 100 µg ou en solution (5 µg par goutte). ‚ À partir de quelle valeur de TSH faut-il traiter ? Au-delà de 10 mU/L, l’indication d’une hormonothérapie n’est pas discutable. Mais faut-il traiter lorsque la TSH est comprise entre 4 et 10 mU/L avec une T4 libre normale ? s Oui s’il existe une cause reconnue d’hypothyroïdie définitive. s S’il n’existe pas d’étiologie clairement identifiée et que l’hypothyroïdie est asymptomatique, on peut proposer un contrôle de la TSH à 3 mois et différer le traitement. s En cas d’hypothyroïdie transitoire, seuls les patients cliniquement symptomatiques doivent être traités. Dans le cas particulier de l’hypothyroïdie induite par l’amiodarone, on préfère le plus souvent poursuivre le traitement et introduire parallèlement la L-thyroxine. ‚ Quelles sont les modalités d’administration de la L-thyroxine ? La demi-vie plasmatique de la T4 est de 7 jours, ce qui permet une monoprise quotidienne, de préférence à jeun, avant le petit déjeuner. Certains médicaments peuvent gêner l’absorption ou le métabolisme de la L-thyroxine et justifier ainsi un rééquilibrage des doses. Principaux médicaments interférant avec la L-thyroxine Par augmentation de la clairance : carbamazépine (Tégrétolt), rifampicine (Rifadinet), phénytoïne (Di-Hydant). Par interférence avec l’absorption intestinale : colestyramine (Questrant), sucralfate (Ulcart), hydroxyde d’alumine (Maaloxt), sulfate de fer (Tardyferont). Par diminution de la conversion de T4 en T3 : amiodarone (Cordaronet), propranolol (Avlocardylt). ‚ Comment débuter un traitement par la L-thyroxine ? Le traitement est institué progressivement. Le rythme d’augmentation est dicté par l’âge, l’état cardiaque et l’ancienneté de l’hypothyroïdie. Chez un sujet jeune, on peut proposer de débuter à une dose de 50 µg, en augmentant de 25 µg toutes les semaines jusqu’à ce que l’objectif soit atteint. ‚ Quel est l’objectif thérapeutique en cas d’hypothyroïdie ? L’objectif idéal théorique est atteint lorsque la TSH est normalisée. Il faut néanmoins parfois se contenter d’un objectif plus modeste (sujet âgé, pathologies cardiovasculaires associées) en tenant compte de la tolérance clinique du traitement. La dose requise pour un traitement substitutif se situe habituellement aux environs de 1,5 µg/kg, soit le plus souvent entre 75 et 150 µg par jour. ‚ Quand faut-il contrôler le bilan hormonal ? Il est inutile de contrôler les dosages hormonaux avant d’avoir atteint un palier susceptible d’être 4 suffisant, le plus souvent 75 µg, voire 50 µg chez la personne âgée. Il est alors souhaitable d’attendre au moins 4 à 6 semaines. Le dosage de la TSH suffit. Si la valeur de la TSH reste élevée, on majore la dose de 25 µg. Le recours à des « demi-paliers » qui nécessitent des demi-comprimés ne s’envisage que dans un deuxième temps (par exemple : sous-dosage avec 75 µg et surdosage avec 100 µg) ou chez des sujets fragiles. ‚ À quel rythme contrôler le bilan hormonal une fois l’équilibre atteint ? Le rythme proposé actuellement par les références médicales opposables est au maximum de deux dosages par an. Un contrôle clinique tous les 6 mois permet de s’assurer de l’observance et de vérifier la palpation de la thyroïde s’il existe au préalable un goitre. Des variations des besoins en L-thyroxine peuvent s’observer au fil des années. On assiste souvent à une augmentation progressive des besoins dans la thyroïdite de Hashimoto et au cours des hypothyroïdies postradio-iode. Par ailleurs, il existe parfois une légère variation saisonnière des besoins en hormones thyroïdiennes (majoration hivernale et diminution estivale). Environ 5 % des cas de thyroïdite chronique pourraient connaître une amélioration, voire une normalisation spontanée (diminution de la sécrétion d’anticorps bloquants ?). En cas de survenue secondaire de manifestations cliniques de surdosage, on peut être amené à effectuer une diminution des doses, voire une fenêtre thérapeutique. ‚ Cas particuliers du sujet âgé, du coronarien ou de l’insuffisant cardiaque Une élévation de la TSH chez la personne âgée est encore plus évocatrice d’hypothyroïdie, puisque la TSH baisse physiologiquement avec l’âge. Avec les précautions liées à l’état cardiaque sous-jacent, l’instauration d’une hormonothérapie ne doit pas être différée, les effets bénéfiques étant parfois spectaculaires. La prise en charge doit s’effectuer en collaboration avec un cardiologue, car le traitement par les hormones thyroïdiennes constitue une véritable épreuve d’effort. De plus, l’hypothyroïdie diminue les besoins en oxygène et peut masquer la symptomatologie angineuse. Au minimum, un électrocardiogramme est nécessaire, parfois accompagné d’un bilan cardiologique plus complet. La mise en route du traitement doit être très progressive, en commençant entre 5 µg (1 goutte de L-Thyroxine Roche) et 12,5 µg (½ comprimé de Lévothyroxt 25 µg), puis en augmentant de 12,5 µg toutes les 2 à 3 semaines. Le recours à l’hospitalisation est à discuter avec le cardiologue, mais n’est pas toujours indispensable. La prescription systématique de bêtabloquants ou de dérivés nitrés n’est pas justifiée et peut masquer la survenue d’une symptomatologie coronarienne. ‚ En cas de grossesse Les besoins en hormones thyroïdiennes chez les patientes préalablement traitées sont augmentés, parfois jusqu’à 50 % de la dose initiale par jour au cours du dernier trimestre.
  14. 14. Hypothyroïdie - 3-0480 ‚ Coma myxœdémateux Erreurs à éviter devant une hypothyroïdie Il est devenu très rare depuis que l’on découvre plus facilement les hypothyroïdies à un stade précoce. Il peut encore s’observer chez les sujets âgés ou en état de précarité à l’occasion d’un phénomène intercurrent (infection, arrêt du traitement par hormones thyroïdiennes). La prise en charge s’effectue en soins intensifs. Débuter un traitement substitutif par L-T4 chez une personne âgée et/ou coronarienne sans respecter une grande progressivité. Demander un dosage de T3 libre en cas de sucpicion d’hypothyroïdie. Demander systématiquement une scintigraphie. Demander une scintigraphie après substitution hormonale. Marc Popelier : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, clinique du Mesnil, 46, rue Raymond-Berrurier, 78320 Le Mesnil-Saint-Denis, France. Thierry Delbot : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier et T Delbot. Hypothyroïdie. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0480, 1998, 5 p Références [1] Bringer J. Hypothyroïdie. In : Endocrinologie, diabète, reproduction. Montpellier : Sauramps Médical, 1992 : 45-59 [4] Surks MI, Sievert R. Drugs and thyroid function. N Engl J Med 1995 ; 333 : 1688-1689 [2] Leger A. Hypothyroïdie. In : La pathologie thyroïdienne. Diagnostic et traitement. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1990 : 115-144 [5] Toft AD. Thyroxine therapy. N Engl J Med 1994 ; 331 : 174-180 [3] Linsay RS, Toft AD. Hypothyroidism. Lancet 1997 ; 349 : 413-417 5
  15. 15. 3-0460 3-0460 Encyclopédie Pratique de Médecine Nodule thyroïdien M Popelier, T Delbot L a découverte d’un nodule thyroïdien est un motif fréquent de consultation. Il est souvent découvert par le patient lui-même ou par son entourage, lors d’un examen systématique en médecine du travail, à l’occasion d’un examen de la région cervicale pour une autre raison (infections ORL), ou repéré lors d’un échodoppler des vaisseaux du cou. Une telle découverte est anxiogène, car l’idée de cancer est généralement présente dans l’esprit du patient. L’enjeu consiste à ne pas passer à côté d’une lésion cancéreuse (moins de 10 % des nodules) tout en évitant d’opérer inutilement une lésion bénigne, sachant qu’il n’y a pas aujourd’hui de concensus quant à la stratégie des différents examens complémentaires à effectuer, aucun ne permettant à lui seul de prédire la malignité de façon absolument fiable. © Elsevier, Paris. s Première consultation L’interrogatoire porte sur les antécédents familiaux ou personnels de nodule, de goitre, d’irradiation cervicale ou de maladie endocrinienne pouvant s’intégrer dans une néoplasie endocrinienne multiple (cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome, adénome parathyroïdien). Il faut s’enquérir du retentissement local du nodule, surtout s’il est associé à une hypertrophie thyroïdienne : modification de la voix, dyspnée, dysphagie ou simple gêne cervicale qui est bien souvent sans rapport avec le nodule. © Elsevier, Paris L’examen clinique tente d’apprécier le volume, le siège, la consistance, la sensibilité et le caractère isolé ou non du nodule au sein du parenchyme thyroïdien, avec une précision toutefois médiocre, car les nodules postérieurs et les micronodules infracentimétriques ne sont habituellement pas palpables. L’examen des aires ganglionnaires cervicales en région jugulocarotidienne, le long des muscles sternocleidomastoïdiens, dans la fosse sus-claviculaire, ne doit pas être oublié. Enfin, on tente de déterminer cliniquement le statut thyroïdien par la recherche des signes d’hypo- ou d’hyperthyroïdie. ‚ Certaines situations sont d’emblée évocatrices Des douleurs cervicales et une fièvre orientent vers une thyroïdite subaiguë à forme nodulaire. L’apparition brutale d’un nodule douloureux peut correspondre à un kyste hématique (hématocèle). Des signes d’hyperthyroïdie évoquent un adénome toxique (même s’il peut s’agir d’un nodule hypo- ou normofonctionnel associé à une hyperthyroïdie diffuse). Des signes d’hypothyroïdie doivent faire penser à une thyroïdite chronique à forme pseudonodulaire. s Quels examens complémentaires demander ? Le dosage de la TSH (thyroid stimulating hormone) et l’échographie thyroïdienne sont incontournables. ‚ Dosage de la TSH Il précise le statut thyroïdien. Si la TSH est élevée traduisant une hypothyroïdie, il faut compléter le bilan par les dosages de T4 libre et d’anticorps antiperoxydase. Si la TSH est abaissée, authentifiant une hyperthyroïdie qu’il faudra quantifier par le dosage de T 3 et T 4 libres, la scintigraphie est alors indispensable pour orienter la démarche diagnostique et thérapeutique (cf chapitre « Hyperthyroïdie »). Le plus souvent, la TSH est normale. ‚ Échographie Elle apporte des renseignements précieux : – caractère isolé ou non ; – taille et siège ; – nature solide, liquide ou mixte ; – caractère hyper-, iso- ou hypoéchogène ; 1 – adénopathies satellites. Elle permet en premier lieu de distinguer les vrais nodules des « pseudonodules » ou des variantes anatomiques de la normale (lobes « globuleux »). Pour parler de nodule, il faut que la lésion soit circonscrite dans deux plans de coupe perpendiculaires, ce qui permet d’éviter certains pièges classiques (vaisseaux, œsophage, plages hypoéchogènes non organisées en nodule). Le diagnostic est parfois plus difficile avec un pseudonodule, comme cela se rencontre dans les thyroïdites auto-immunes (lobulations pseudonodulaires séparées par des travées hyperéchogènes, en particulier à la face postérieure des bases lobaires). Certains nodules cliniquement évidents car superficiels, en particulier isthmiques, peuvent être paradoxalement d’individualisation moins facile à l’échographie et risquent d’être méconnus si l’on ne recourt pas à des techniques améliorant l’analyse des plans superficiels. L’échographie ne peut affirmer la malignité d’un nodule thyroïdien. Cependant, certains critères doivent faire considérer un nodule comme suspect de malignité : nodule solide, hypoéchogène, mal limité, avec des calcifications punctiformes et des adénopathies satellites. À ce stade, sont en faveur d’une lésion maligne : – la consistance dure ; – des signes compressifs ; – des adénopathies cervicales : homolatérales, d’un diamètre supérieure à 1 cm et non plates échographiquement ; – l’âge du sujet inférieur à 20 ans ; – le sexe masculin ;
  16. 16. 3-0460 - Nodule thyroïdien – le caractère isolé du nodule au sein d’un parenchyme normal par ailleurs ; – le caractère hypoéchogène solide à l’échographie (a fortiori si l’on constate la présence de microcalcifications et de contours peu nets). Deux examens peuvent alors guider la conduite diagnostique et thérapeutique : la scintigraphie et la cytoponction. La place première ou seconde de chacune des deux techniques dans la stratégie reste actuellement discutée (fig 1, 2). Le choix de l’iode 123 est préférable à celui du technétium, car certains nodules chauds au technétium sont froids à l’iode (qui constitue l’isotope de référence). ‚ Scintigraphie Réalisée à l’aiguille fine avec un minimum de deux prélèvements par nodule, elle permet d’analyser la cytologie et de distinguer trois catégories : maligne, bénigne, « intermédiaire » (ou douteuse). Environ 20 % des prélèvements demeurent ininterprétables (non significatifs). Ses mauvaises indications sont : – une lésion inférieure à 1 cm (pas de traduction scintigraphique) ; – l’existence d’une surcharge iodée (attendre l’élimination de l’iode) ; – le « nodule » suspecté cliniquement mais non confirmé à l’échographie. Les contre-indications de la scintigraphie sont la grossesse et l’allaitement. Soixante-dix à 80 % des nodules sont froids, c’est-à-dire ne fixent pas ou peu le traceur. Dix pour cent d’entre eux sont malins. Si le nodule est chaud, le risque de cancer est très faible. ‚ Cytoponction ¶ Limites Elle nécessite un cytologiste confirmé. Le nodule ne doit pas être inférieur à 8 mm. Elle a une sensibilité de l’ordre de 90 %. Les lésions vésiculaires sont de diagnostic cytologique difficile, car les anomalies cellulaires ne sont pas systématiques, et seule l’analyse histologique permet parfois de porter le diagnostic de néoplasie. ¶ Incidents Ce sont des hématomes, des douleurs, des malaises vagaux. Les traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires doivent être arrêtés avant l’examen. En cas de traitement par antivitamine K, un relais est possible par l’héparine en attendant 6 heures après la dernière injection pour ponctionner. Les antiagrégants doivent être arrêtés 1 semaine avant la ponction. On peut s’aider de l’échographie (ponction échoguidée) pour améliorer les performances de la cytoponction dans le cas des nodules non palpables malgré leur taille significative (siège postérieur) ou à prédominance kystique (ponction sélective dans la partie solide). ‚ Quand faut-il doser la calcitonine en cas de nodule thyroïdien ? Nodule > 1 cm TSH normale S’il existe des antécédents familiaux de cancer médullaire, si le nodule est dur, et pour certains s’il siège dans le tiers supérieur d’un lobe. Scintigraphie Nodule isoou hypofixant Nodule hyperfixant Surveillance de la TSH Cytologie 1 Stratégie « scintigraphie première » dans la stratégie diagnostique d’un nodule thyroïdien solitaire (ou échographiquement dominant). ‚ Le traitement « d’épreuve » par hormones thyroïdiennes à dose freinatrice a-t-il une place ? Une diminution du volume du nodule est observée dans 10 à 60 % des cas, et une disparition dans près d’un tiers des cas. Mais une hormonosensibilité n’exclut en rien la malignité. Il s’agit donc d’une fausse sécurité. s Pour quels nodules solitaires faut-il proposer une intervention chirurgicale ? Nodule > 1 cm TSH normale Cytologie Malin Bénin Non significatif Intermédiaire ou douteux Répétition de la ponction Si toujours non significatif Argument de bénignité (nodule chaud) Scintigraphie Pas d'argument suffisant de bénignité (nodule froid) Les figures 1 et 2 résument les grandes lignes de la stratégie thérapeutique. L’âge physiologique du patient, sa compliance à une surveillance au long cours et sa cancérophobie éventuelle sont autant de paramètres à prendre en compte. ‚ Faut-il proposer un traitement par hormones thyroïdiennes après lobo-isthmectomie pour nodule unique ? Un contrôle de la TSH 2 mois après l’acte chirurgical permet de reconnaître un passage en hypothyroïdie, rare si le lobe restant est sain. Si la TSH est normale, il n’est pas démontré à ce jour qu’un traitement au long cours diminue le risque de récidive. Celle-ci se rencontrerait dans 10 % des cas, et c’est l’examen clinique qui la détecte. s Goitres multinodulaires Surveillance Bilan préopératoire 2 Stratégie « cytologie première » dans la stratégie diagnostique d’un nodule thyroïdien solitaire (ou échographiquement dominant). 2 Ils diffèrent des nodules isolés dans leurs pronostics évolutifs. Le risque de complications
  17. 17. Nodule thyroïdien - 3-0460 mécaniques est plus important, mais le risque de malignité est classiquement plus faible. Enfin, le risque de passage en dysthyroïdie est également à prendre en compte. ‚ La conduite à tenir est-elle différente ? L’étape « TSH-échographie » reste incontournable. Si la TSH est abaissée, il faut réaliser une scintigraphie thyroïdienne qui va orienter le diagnostic étiologique et les choix thérapeutiques (cf chapitre « Hyperthyroïdie »). Si la TSH est augmentée, il faut doser les anticorps antithyroïdiens dans l’hypothèse d’une thyroïdite auto-immune à forme nodulaire. Un traitement par L-thyroxine doit être mis en place, dont l’objectif est de normaliser la TSH, voire de l’amener dans les valeurs basses (environ 0,1 mU/L), pour obtenir un effet freinateur sur la dystrophie thyroïdienne. Si la TSH est normale, il faut distinguer : s les dystrophies multinodulaires diffuses sans nodule prédominant, ni retentissement mécanique, qui relèvent d’une surveillance clinique annuelle et échographique tous les 1 ou 2 ans. En cas d’augmentation significative de volume d’un nodule au cours de la surveillance, la cytoponction est préférable. En cas de goitre volumineux et/ou compressif, même en l’absence de nodule dominant, le recours à la chirurgie peut s’imposer ; s les goitres multinodulaires avec nodule dominant (clinique et/ou échographique). La démarche diagnostique est alors superposable à celle d’un nodule solitaire. En cas de décision opératoire, il n’est pas raisonnable d’opter pour une chirurgie partielle (lobectomie), car le risque de récidive nodulaire sur le lobe restant est élevé. ‚ Faut-il proposer un traitement par hormones thyroïdiennes après thyroïdectomie subtotale pour goitre multinodulaire ? Le risque élevé de récidive nodulaire sur le moignon postopératoire justifie la prescription d’un traitement freinateur au long cours (objectif : TSH proche de 0,1 mU/L). Nodules à opérer : – nodule solitaire (ou prédominant sur un goitre multinodulaire) d’un diamètre supérieur à 3 cm ; – nodule « suspect » (dur, froid, solide hypoéchogène, avec adénopathies, cytoponction maligne ou douteuse, antécédent d’irradiation cervicale dans l’enfance) ; – thyrocalcitonine élevée ; – âge inférieur à 20 ans avec nodule froid solitaire ; – goitre multinodulaire compressif ; – goitre multinodulaire ou adénome toxique avant 40 ans. Nodules à surveiller : – dystrophie multinodulaire euthyroïdienne sans nodule dominant : surveillance échographique annuelle + cytoponction si évolutivité ; – nodule kystique (après ponction évacuatrice) ; – nodule chaud prétoxique : TSH annuelle. s Nodules kystiques C’est l’échographie qui fait le diagnostic. Il n’y a pas d’arrière-pensée de néoplasie s’il s’agit d’un kyste pur (peu fréquent), à différencier d’un nodule kystisé, en réalité mixte (solide et liquide à l’échographie), dont le pronostic et la prise en charge rejoignent ceux des nodules pleins. Le traitement du vrai kyste consiste en son affaissement par ponction, suivi pour certains de la mise sous traitement freinateur. En cas de récidive, une sanction chirugicale peut être nécessaire si le volume le justifie. Erreurs à éviter devant un nodule thyroïdien Appeler nodule toute anomalie échographique (dystrophie, plage hypoéchogène au sein d’une thyroïdite...). Faire opérer tous les nodules. Ne pas arrêter les anticoagulants ou les antiagrégants avant une cytoponction thyroïdienne. Ne pas s’assurer de l’absence de grossesse avant une scintigraphie. Doser la thyroglobuline dans le but de prévoir la malignité d’un nodule. Répéter la scintigraphie en cas de nodule froid. Ne pas doser la TSH. Marc Popelier : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, clinique du Mesnil, 46, rue Raymond-Berrurier, 78320 Le Mesnil-Saint-Denis, France. Thierry Delbot : Ancien chef de clinique-assistant des hôpitaux de Paris, service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier et T Delbot. Nodule thyroïdien. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0460, 1998, 3 p Références [2] Leger A. Les nodules du corps thyroïde. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Endocrinologie, 10-009-A-40, 1994 : 1-5 [1] ANDEM. Recommandations pour la pratique clinique. La prise en charge diagnostique du nodule thyroïdien. Ann Endocrinol 1996 ; 57 : 526-535 3
  18. 18. 3-0490 3-0490 Encyclopédie Pratique de Médecine Thyroïdites M Popelier, T Delbot L es thyroïdites regroupent un ensemble d’affections auto-immunes, inflammatoires ou infectieuses de la thyroïde dont la sémiologie est polymorphe (dysthyroïdie, goitre ou cervicalgie). Il s’agit, pour certaines, de pathologies fréquentes. © Elsevier, Paris. s Introduction Dans les thyroïdites, plusieurs situations pratiques peuvent être distinguées. s Il existe des douleurs cervicales antérieures, irradiant aux oreilles dans un contexte d’épisode infectieux d’allure grippale. La palpation retrouve un goitre très ferme et douloureux : il s’agit alors probablement d’une thyroïdite subaiguë de Quervain. s On découvre un goitre de consistance ferme : il est en faveur d’une thyroïdite lymphocytaire d’origine auto-immune ou maladie de Hashimoto, avec ou sans hypothyroïdie associée. s Il existe des signes d’hypothyroïdie et un contexte évocateur : période du post-partum, volontiers entre le 3 e et le 6 e mois après l’accouchement, orientant vers une thyroïdite silencieuse. Traitement par interféron alpha en faveur d’une thyroïdite iatrogène. s Thyroïdites auto-immunes © Elsevier, Paris ‚ Thyroïdite chronique lymphocytaire de Hashimoto Elle touche le plus souvent la femme (5 femmes pour 1 homme), fréquente (4 % de la population). Le goitre est souvent au premier plan puisque présent dans 80 % des cas. Dans moins de 20 % des cas le goitre s’accompagne de signes d’hypothyroïdie. La présentation est parfois trompeuse : – le goitre n’est pas homogène, mais de consistance nodulaire ou pseudonodulaire ; – il n’y a pas de goitre. On parle alors de thyroïdite atrophique qui peut être considérée comme un stade tardif d’évolution d’une thyroïdite de Hashimoto ; – il peut exister une gêne cervicale, parfois même une douleur ; – il existe des signes d’hyperthyroïdie. C’est la classique hashitoxicose (moins de 5 % des cas). Il faut s’enquérir des antécédents familiaux de maladie thyroïdienne et des antécédents personnels de maladie auto-immune : vitiligo, diabète insulinodépendant, maladie de Biermer, insuffisance surrénale (syndrome de Schmitt), ménopause précoce. Quels examens complémentaires ? Quand faut-il adresser au spécialiste ? Lesquels sont à demander en cas de suspicion de thyroïdite chronique lymphocytaire de Hashimoto ? s Un dosage de la TSH, pour préciser le statut thyroïdien. s Une échographie qui permet de mesurer le goitre, d’étudier l’aspect du parenchyme (hypoéchogène, hétérogène) et surtout de reconnaître d’authentiques nodules (à distinguer des pseudonodules de thyroïdite chronique dont les caractéristiques échographiques sont différentes et qui n’ont pas la même valeur évolutive). s Un dosage des anticorps antithyroïdiens qui affirme le diagnostic. Les anticorps antiperoxydase (ATPO), anciens « antimicrosomiaux », sont élevés dans plus de 90 % des cas. Les anticorps antithyroglobuline ne sont élevés que dans 60 à 80 % des cas ce qui rend leur dosage systématique moins intéressant. s La scintigraphie ne se justifie que si l’échographie décèle d’authentiques nodules supracentimètriques. La fixation du traceur, iode ou technétium, montre classiquement une image hétérogène en « damier », non spécifique, et ne permet donc pas de distinguer un vrai goitre multilodulaire d’une thyroïdite chronique sans vrai nodule. s La présence de nodules froids supracentimétriques au sein d’une thyroïdite fait discuter une cytoponction. En cas de doute diagnostique : forme nodulaire ou pseudonodulaire, phase d’hyperthyroïdie compatible avec un autre diagnostic (thyroïdite subaiguë ou maladie de Basedow). Diagnostic différentiel s Le goitre simple : anticorps négatifs, euthyroïdie, échogénicité normale. s Une hypothyroïdie iodo-induite : anamnèse anticorps négatifs, fixation bonne malgré la surcharge iodée, iodurie des 24 heures augmentée. s Une maladie de Basedow : goitre vasculaire, anticorps antirécepteurs de la TSH élevés, hyperfixation homogène et intense à la scintigraphie. En pratique, on ne peut guère distinguer autrement que sur l’évolution une maladie de Basedow d’un Hashitoxicosis qui est une forme de passage entre les deux thyréopathies auto-immunes dont l’expression clinique différente est liée à la prépondérance de telle ou telle catégorie d’anticorps. s Un goitre multilodulaire : anticorps négatifs, vrais nodules à l’échographie sans hypoéchogénicité globale. 1 Quel est le traitement de la thyroïdite chronique lymphocytaire de Hashimoto ? En cas d’hypothyroïdie, il faut mettre en route un traitement substitutif par hormones thyroïdiennes (voir modalités dans chapitre Hypothyroïdie). S’il existe un goitre associé, certains proposent comme objectif d’obtenir une TSH dans les valeurs basses de la normale, dans un but freinateur. Si la TSH est élevée avec un taux de T4 libre dans les limites de la normale (hypothyroïdie subclinique), l’évolution vers une franche hypothyroïdie est probable car le processus auto-immun est évolutif (environ 4 % des cas chaque année). La mise en route d’un traitement substitutif est donc préférable. Si le bilan hormonal est normal et qu’il existe un goitre, l’intérêt d’une freination reste très controversée surtout si le goitre n’est pas récent. Nous proposons plutôt une surveillance, par exemple clinique et biologique (TSH) une à deux fois par an et échographique tous les 2 - 3 ans. ‚ Thyroïdites silencieuses (ou indolentes) Il s’agit essentiellement de la thyroïdite du post-partum. Elle est souvent méconnue. Il faut donc doser la TSH au moindre doute en cas d’anomalie compatible avec une hypothyroïdie dans les mois suivants l’accouchement. Un syndrome dépressif est souvent banalisé après un accouchement mis sur le compte d’un baby-blues et peut refléter une hypothyroïdie. L’évolution est biphasique : – du 1er au 3e mois, une phase d’hyperthyroïdie rarement symptomatique. Parallèlement se constitue un petit goitre indolore, modéré ; – dans un deuxième temps, après le 3e mois, s’installent des signes d’hypothyroïdie avec récupération spontanée dans la plupart des cas en quelques mois. Comment affirmer le diagnostic ? Le contexte est déjà évocateur. L’échographie a sa place comme dans toute exploration d’un goitre. Elle montre un parenchyme un peu hypoéchogène au sein d’un goitre en règle modéré.
  19. 19. 3-0490 - Thyroïdites Les ATPO sont élevés dans plus de 3/4 des cas. La scintigraphie confirmerait le diagnostic : elle est « blanche « au stade d’hyperthyroïdie, la récupération du contraste se faisant progressivement dans la seconde phase. pseudonodulaire dont l’évolution se fait selon une séquence à « bascule ». Examens complémentaires ¶ Lesquels sont à demander en cas de suspicion de thyroïdite subaiguë de de Quervain ? Quel traitement ? Il dépend du statut thyroïdien. Au stade d’hyperthyroïdie, le traitement est rarement utile. Les antithyroïdiens de synthèse ne sont pas justifiés car inefficaces. On se contente des bêtabloquants (Avlocardylt : 1/2 à 3 comprimés par jour), sous réserve de l’absence de contre indications. Une hormonothérapie substitutive est nécessaire en cas d’hypothyroïdie cliniquement symptomatique. La durée de traitement n’est pas codifiée car l’évolution est variable, le risque d’hypothyroïdie définitive étant toutefois rare. Une fenêtre thérapeutique doit être tentée après quelques mois de traitement. Une thyroïdite silencieuse peut survenir en dehors du post partum avec une évolution également biphasique et un tableau similaire. s Thyroïdite subaiguë de de Quervain C’est une affection inflammatoire et réversible de la thyroïde. Son origine virale est probable comme en atteste son caractère épidémique et saisonnier à la fin du printemps ou en été. Elle touche le plus souvent les femmes entre 30 et 60 ans. ‚ Diagnostic Le motif de consultation est le plus souvent une cervicalgie antérieure avec irradiation ascendante vers les mâchoires et les oreilles. À l’interrogatoire, il faut rechercher un épisode ORL type rhinopharyngite dans les jours précédants. L’examen clinique retrouve un goitre modéré de consistance dure, douloureux à la palpation, le plus souvent sans adénopathie. Il peut exister une fièvre et un syndrome grippal associé. Une phase d’hyperthyroïdie liée au relargage des hormones thyroïdiennes est habituelle au début de la maladie. Celle-ci est modérée, rapidement réversible, pouvant évoluer secondairement vers une hypothyroïdie, le plus souvent transitoire. Parfois, il s’agit d’une forme localisée à un seul lobe, avec une présentation – La NFS montre une hyperleucocytose avec polynucléose. La VS est toujours augmentée, souvent supérieure à 80. – La TSH se situe dans la zone de l’hyperthyroïdie avec des taux d’hormones libres normaux ou modérément augmentés. – Le dosage des anticorps antithyroïdiens n’est pas d’un grand secours diagnostique. Ils sont normaux ou discrètement augmentés, prédominant parfois sur les antithyroglobulines. – Faut-il pratiquer une échographie et une scintigraphie ? – L’échographie est un examen facilement accessible, peu coûteux, non invasif. L’aspect échographique est assez caractéristique avec des contours estompés, des plages hypoéchogènes mal limitées. – La scintigraphie moins facilement disponible, plus coûteuse, est néanmoins d’une aide précieuse en cas de doute diagnostique. Elle montre une absence quasi totale de fixation du traceur à la phase initiale. Quel autre diagnostic faut-il évoquer devant une cervicalgie antérieure ? Essentiellement un hématocèle. L’absence de signes inflammatoires généraux et l’échographie permettent de trancher. De manière beaucoup plus exceptionnelle : – certaines formes de début des thyroïdites de Hashimoto (pas d’hyperthyroïdie biologique, scintigraphie non blanche) ; – la thyroïdite aiguë (immunodépression, tableau septique sévère) ; – un cancer thyroïdien anaplasique (augmentation rapide du volume de la thyroïde, sujet âgé). Quel traitement ? L’évolution spontanée se fait vers la guérison en quelques semaines avec parfois une phase d’hypothyroïdie en règle asymptomatique. On peut proposer pour lutter contre les douleurs cervicales, de l’aspirine à fortes doses (antiinflammatoires) : 2 à 3 g/j. Il ne faut pas hésiter à recourir à la corticothérapie dans les formes hyperalgiques rebelles à l’aspirine : 0,5 à 1 mg/kg/j de prednisone ou prednisolone. On maintient cette dose pendant au moins 15 jours et on diminue progressivement pour une durée totale d’environ deux mois. Des rebonds peuvent émailler l’évolution spontanée ou sous traitement. Pour lutter contre l’hyperthyroïdie, on peut recourir à des bétabloquants. En cas d’hypothyroïdie, le recours au traitement substitutif ne se justifie qu’en cas de symptômes cliniques. Le risque d’hypothyroïdie définitive est faible (moins de 5 %). s Thyroïdite aiguë infectieuse Beaucoup plus rare, elle touche l’adulte jeune souvent immunodéprimé. Les germes sont soit des Cocci à Gram positif, soit des bacilles à Gram négatif, rarement le Mycobacterium tuberculosis. Des thyroïdites mycotiques et parasitaires ont été décrites chez les patients atteints de sida. Les signes cliniques sont spectaculaires : cervicalgies antérieures, thyroïde douloureuse à la palpation, parfois fluctuante (abcès), syndrome infectieux. Le diagnostic est confirmé par l’échographie thyroïdienne. Il faut réaliser des prélèvements bactériologiques qui imposent souvent l’hospitalisation en vue d’une antibiothérapie adaptée. Des complications septiques et mécaniques (fistule trachéo-oesophagienne ou médiastinite) sont exceptionnelles. On recherche le VIH. Le diagnostic différentiel principal est celui de thyroïdite subaiguë de de Quervain. s Thyroïdite fibreuse de Riedel Tout à fait exceptionnelle, il s’agit d’une fibrose dense de la thyroïde et des tissus avoisinants responsables d’un goitre diffus, dur, adhérent au tissu voisin et associé à des signes de compression (dysphagie, dyspnée, dysphonie par atteinte récurentielle). Elle touche plus volontiers l’adulte de plus de 50 ans, parfois associée à d’autres maladies fibrosantes (fibrose rétropéritonéale). Il n’y a pas de dysthyroïdie. Le diagnostic différentiel essentiel est celui d’un cancer anaplasique ce qui justifie une vérification histologique. Le pronostic est toutefois réservé, compte-tenu du caractère très infiltrant et fibrosant de cette maladie. Le traitement est chirurgical et avant tout décompressif. Marc Popelier : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris, clinique du Mesnil, 46, rue Raymond Berrurier, 78320 Le Mesnil Saint-Denis, France. Thierry Delbot : Ancien chef de clinique, assistant des hôpitaux de Paris, service central de médecine nucléaire, groupe hospitalier, Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris, cedex 13, France. Toute référence à cet article doit porter la mention : M Popelier et T Delbot. Thyroïdites. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-0490, 1998, 2 p Références [2] Maréchaud R. Thyroïdites. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), EndocrinologieNutrition, 10-008-A-40, 1992 : 1-10 [1] Dayan CM, Daniels GH. Chronic autoimmune thyroiditis. N EnglJ Med 1996 ; 335 : 99-107 2

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