Contraception
Chez le même éditeur
Dans la collection…
120 questions en gynécologie-obstétrique, par Henri Marret, Jacques
Wagner-Ballon...
Contraception
David SERFATY
est gynécologue, ancien directeur du centre de régulation des
naissances et de gynécologie de ...
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que
r
­ eprésente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement ...
Liste des collaborateurs
d’Arcangues Catherine, OMS, Genève.
Audebert Alain, gynécologue, Bordeaux.
Belaisch Jean, gynécol...
VI
Gompel Anne, professeur des universités, service d’endocrinologie et de gynécologie, hôpital Hôtel-Dieu, Paris.
Graessl...
VII

gynécologie, président de la Société européenne de gynécologie et président
de la Société francophone de contraceptio...
Préface de la 4e édition
(2010)
La « pilule » a 50 ans et cet événement a été célébré largement par les médias en
cette an...
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de longue durée d’action ainsi que de nouveaux procédés ne requérant pas une
intervention d’insertion ou d’administratio...
Abréviations
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3G	
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ALAT	
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DIU-LNG	
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DREES	
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HR	
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HSG	
HSIL	
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HTA	
ICSI	
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XIV
LGV	
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LH-RH	
LIF	
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Avant-propos
La première édition de cet ouvrage, préfacée par Lucien Neuwirth, est parue en
1998 ; la deuxième, préfacée p...
1

Régulation des naissances
en France
D. Serfaty

Le contrôle de la fertilité humaine peut se faire selon quatre approche...
2	

Contraception

Tableau 1.1
Classification des méthodes modernes de contraception disponibles en France
Hormonales

Non...
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1. Régulation des naissances en France	

Tableau 1.3
Méthode contraceptive principale pour 100 femmes de chaque groupe ...
4	

Contraception

Tableau 1.5
Marché de la contraception en France et son évolution depuis 2005
Année
Pilules

2005
EP1

...
1. Régulation des naissances en France	

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Tableau 1.6
Principales méthodes contraceptives utilisées en 2005 par tranche ...
6	

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Tableau 1.7  (Suite)
Méthode

% de femmes concernées
par une grossesse non
intentionnelle durant la
pre...
1. Régulation des naissances en France	

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Encadré 1.1

Stratégie de choix des méthodes contraceptives chez
la femme : 15...
8	

Contraception

[Indice de Pearl = nombre de grossesses × 1200/nombre de mois d’utilisation]
Le résultat est exprimé en...
1. Régulation des naissances en France	

9

Tableau 1.8
Les interruptions volontaires de grossesse en France métropolitain...
10	

Contraception

■	 Il

existe une légère augmentation des recours à l’IVG chez les moins de
20 ans mais ces recours se...
1. Régulation des naissances en France	

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Tableau 1.9
Répartition des IVG réalisées selon le lieu de l’intervention en ...
12	

Contraception

Commentaire
On peut dire sans culpabiliser que ce profil orthogénique peu favorable
ne s’explique prob...
1. Régulation des naissances en France	

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■	 loi

du 30 mai 2001 sur la contraception, l’éducation sexuelle et la stéri...
14	

Contraception

Annexe : Rapport de l’IGAS « La prévention des grossesses
non désirées : contraception et contraceptio...
1. Régulation des naissances en France	

18

Encourager la prescription et la délivrance de la contraception d’urgence « à...
2

Histoire de la contraception
R. Dreyfus

La limitation des naissances est présente depuis les époques reculées et est p...
2. Histoire de la contraception	

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En Égypte, la natalité est importante, la femme est l’égale de l’homme. Le
retrait e...
18	

Contraception

Tableau 2.1
Législation relative au contrôle des naissances en France
1810

Article 317 du Code pénal ...
2. Histoire de la contraception	

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Tableau 2.1 (Suite)
Loi du
13 décembre
2000
Décrets des
27 mars 2001 et
9 janvier 20...
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Contraception

Aux États-Unis, Wilde crée un diaphragme en 1838. La contraception et
l’information se développent ver...
2. Histoire de la contraception	

Tableau 2.2
Origine des techniques
Techniques psychologiques
Incantations, amulettes, ta...
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Tableau 2.2 (Suite)
Techniques mécaniques locales (suite)
– pessaires : fiente de crocodile, miel, cir...
2. Histoire de la contraception	

Tableau 2.2 (Suite)
Inhibition de l’ovulation par les estrogènes l’ovulation (Albright)
...
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Contraception

Tableau 2.2 (Suite)
Contraception systémique masculine
Potions végétales

Antiquité

Progestatifs orau...
2. Histoire de la contraception	

25

Elia D. La Contraception orale hier et aujourd’hui. Génésis 2010 ; 146.
Gaulin B. La...
3

Anatomie et physiologie
3.1 Anatomie de l’appareil génital
féminin et du sein1
R. Dreyfus

La connaissance de l’anatomi...
3. Anatomie et physiologie	

27

Figure 3.1
Coupe sagittale du bassin et topographie utérovaginale.
O : axe de rotation ; ...
28	

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Figure 3.2
a. Vulve et vagin, rapports latéraux.
A : paramètre ; B : paravagin ; 1 : vaisseaux iliaque...
3. Anatomie et physiologie	

29

Figure 3.3
Vulve.
A : vestibule de l’urètre ; B : vestibule du vagin ; C : périnée antéri...
30	

Contraception

Figure 3.5
Coupes schématiques d’un lobe (en haut) et d’un lobule (en bas) mammaires.
3. Anatomie et physiologie	

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Figure 3.6
Sein en coupe.
1 : fascia pectoral ; 2 : fascia superficialis thoracique (FST)...
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3.2 Histologie et cytologie
de l’appareil génital féminin :
modifications liées aux méthodes
contracep...
3. Anatomie et physiologie	

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Figure 3.7
Follicules ovariens.

Corps utérin
Le corps utérin est revêtu au niveau de son...
34	

Contraception

unistratifiées sans mitose avec une vacuole infranucléaire claire riche en
glycogène. Le chorion cytog...
3. Anatomie et physiologie	

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■	 une

couche profonde unistratifiée reposant sur la membrane basale faite de
cellules c...
36	

Contraception

Figure 3.9
Schéma de revêtement épithélial malpighien de la muqueuse vaginale.

Techniques de préparat...
3. Anatomie et physiologie	

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(hybridation in situ) ou par PCR (Polymerase Chain Reaction) pour identifier la
présence ...
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  1. 1. Contraception
  2. 2. Chez le même éditeur Dans la collection… 120 questions en gynécologie-obstétrique, par Henri Marret, Jacques Wagner-Ballon, Hervé Guyot, Anne-Marie Lehr-Drylewicz, 2009, 476 pages. Autres ouvrages : Protocoles en Gynécologie-Obstétrique, par Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), 2009, 208 pages. Atlas de gynécologie, par Georges Sadoul, Thérèse Beuret-Sadoul, Jean-Louis Benifla, 2009, 376 pages. Urgences chirurgicales en gynécologie-obstétrique, par Frédéric Lamazou, Xavier Deffieux, Marie-Victoire Sénat, Aurélia Chauveaud, Hervé Fernandez, René Frydman, 2009, 320 pages. Urgences en gynécologie-obstétrique, par Bruno Langer, 2004, 288 pages.
  3. 3. Contraception David SERFATY est gynécologue, ancien directeur du centre de régulation des naissances et de gynécologie de l’hôpital Saint-Louis à Paris, co-directeur du diplôme interuniversitaire de contraception (universités Paris-VI et Paris-VII), Honorary fellow of the faculty of family planning and reproductive health care of the royal college of obstetricians and gynaecologists, président de la Société française de gynécologie, président de la Société européenne de gynécologie et président de la Société francophone de contraception à Paris Avec la collaboration de : A. Audebert, J. Belaisch, P. Bénos, J.-M. Bohbot, S. Bonfils, N. Bourcigaux, N. Chabbert-Buffet, S. Catteau-Jonard, S. Chanel, B. Chanu, S. Christin-Maitre, J.-C. Colau, J. Conard, M. Cournot, C. d’Arcangues, A. de Roquancourt, D. Dewailly, R. Dreyfus, M. Espié, L. Foubert, R. Gabriel, N. Gavillon, A. Gompel, O. Graesslin, A.-S. Hamy, International Planned Parenthood Federation (IPPF), C. Jamin-Paris, P. Judlin, P. Lopes, M. Lucereau-Barbier, P. Madelénat, C. Maître, O. Maurice, S. Mimoun, A. Netter, C. Pélissier-Langbort, F. Perret, S. Ploteau, C. Quéreux, G. Quéreux, G. Robin, C. Rousset-Jablonski, D. Serfaty, R. Sitruk-Ware, B. Tournant, E. Vaucel, P. Vexiau, D. Vexiau-Robert 4e édition
  4. 4. Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que r ­ eprésente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photo-­ copillage ». Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer c ­ orrectement est aujourd’hui menacée. Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans a ­ utorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70. Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans le présent ouvrage, faite sans l’autorisation de l’éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées, d’une part, les reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective et, d’autre part, les courtes citations justifiées par le c ­ aractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont ­ncorporées i (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle). © 2011, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés ISBN : 978-2-294-70921-0 Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex www.elsevier-masson.fr
  5. 5. Liste des collaborateurs d’Arcangues Catherine, OMS, Genève. Audebert Alain, gynécologue, Bordeaux. Belaisch Jean, gynécologue, président d’honneur de la Société française de gynécologie, Paris. Bénos Paul, praticien hospitalier, service de gynécologie obstétrique, hôpital Armand de Villeneuve, Montpellier. Bohbot Jean-Marc, directeur médical, institut Fournier, consultation MST, andrologie, Paris. Bonfils Sylvie, gynécologue, centre des maladies du sein - oncologie médicale, hôpital Saint-Louis, Paris. Bourcigaux Nathalie, service d’endocrinologie, hôpital Saint-Antoine, Paris. Catteau-Jonard Sophie, maître de conférences des universités, praticienne h ­ ospitalière, service de gynécologie endocrinienne et médecine de la reproduction, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU, Lille. Chabbert-Buffet Nathalie, maître de conférences des universités, service de gynécologie obstétrique et médecine de la reproduction, hôpital Tenon, Paris. Chanel Stéphane, maître de conférences des universités, département d’anatomie pathologique, laboratoire Pasteur-Cerba, Cergy Pontoise. Bernard Chanu, gynécologue, service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition, hôpital Jean Verdier, Bondy. Christin-Maitre Sophie, professeur des universités, endocrinologue, service d’endocrinologie, hôpital Saint-Antoine, Paris. Conard Jacqueline, maître de conférences des universités, service d’hématologie biologique, hôpital Hôtel-Dieu, Paris. Cournot Maxime, praticien hospitalier, service de gynécologie et service de cardiologie, centre hospitalier du Val d’Ariège, Foix et INSERM U558, Toulouse. Dewailly Didier, professeur des universités, chef de service, clinicien-hospitalouniversitaire, service de gynécologie endocrinienne et médecine de la reproduction, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU, Lille. Dreyfus René, gynécologue, Paris. Espié Marc, maître de conférences des universités, directeur du centre des maladies du sein, hôpital Saint-Louis, Paris. Foubert Luc, lipidologue, médecin assistant, hôpital Foch, Suresnes. Gabriel René, professeur des universités, PU-PH, gynécologue-obstétricien, service de gynécologie-obstétrique, institut mère enfant Alix de Champagne, Reims. Gavillon Nicolas, praticien hospitalier, service de gynécologie-obstétrique, CHU de Reims.
  6. 6. VI Gompel Anne, professeur des universités, service d’endocrinologie et de gynécologie, hôpital Hôtel-Dieu, Paris. Graesslin Olivier, professeur des universités, praticien hospitalier, chef de service, gynécologie-obstétrique, CHU, Reims. Hamy Anne-Sophie, gynécologue, centre des maladies du sein, hôpital SaintLouis, Paris. International Planned Parenthood Federation (IPPF), Londres. Jamin-Paris Christian, gynécologue-endocrinologue interniste, Paris. Judlin Philippe, professeur des universités, chef du pôle de gynécologie, obstétrique et reproduction, maternité régionale pédiatrique, Nancy. Lopes Patrice, professeur des universités, pôle mère-enfant, CHU, Nantes. Lucereau-Barbier Mathilde, interne, institut mère enfant Alix de Champagne, Reims. Maître Carole, gynécologue-médecin du sport, service médical de l’institut national du sport, de l’expertise et de la performance (INSEP), Paris. Maurice Odile, praticienne hospitalière, CHU, Reims. Mimoun Sylvain, directeur d’enseignement du diplôme universitaire de gynécologie psychosomatique de la faculté de médecine Lariboisière Saint-Louis, unité de gynécologie psychosomatique, hôpital Robert Debré, Paris. Netter Albert, professeur des universités, Paris. Pélissier-Langbort Clara, présidente d’honneur émérite de la Société française de gynécologie, présidente de la société européenne de gynécologie, gynécologue, consultante des hôpitaux, Paris. Perret Francine, gynécologue, centre des maladies du sein - oncologie médicale, hôpital Saint-Louis, Paris. Ploteau Stéphane, praticien hospitalier, service de gynécologue obstétrique et biologie de la reproduction, CHU, Nantes. Quéreux Christian, professeur des universités, faculté de médecine, Reims. Quéreux Gaëlle, dermatologue, unité d’onco-dermatologie, CHU Hôtel-Dieu, Nantes. Robin Geoffroy, chef de clinique assistant, service de gynécologie endocrinienne et médecine de la reproduction, hôpital Jeanne de Flandre, CHRU, Lille. Roquancourt de Anne, maître de conférences des universités, service d’anatomie pathologique, hôpital Saint-Louis, Paris. Rousset-Jablonski Christine, praticienne attachée, unité fonctionnelle de gynécologie-endocrinologie, hôpital Hôtel Dieu et praticienne assistante spécialiste, service de génétique constitutionnelle, institut Curie, Paris. Serfaty David, gynécologue, ancien directeur du centre de régulation des naissances et de gynécologie, hôpital Saint-Louis, Paris, co-directeur du diplôme interuniversitaire de contraception (universités Paris-VI et Paris-VII), Honorary fellow of the faculty of family planning and reproductive health care of the royal college of obstetricians and gynaecologists, président de la Société française de
  7. 7. VII gynécologie, président de la Société européenne de gynécologie et président de la Société francophone de contraception, Paris. Sitruk-Ware Régine, directrice médicale, Population Council Product Research, New York. Tournant Bertrand, gynécologue, centre des maladies du sein, oncologie médicale, Hôpital Saint-Louis, Paris. Vaucel Édouard, chef de clinique assistant, service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, pôle mère-enfant, CHU, Nantes. Vexiau Patrick, professeur des universités, praticien hospitalier, chef de service, service de diabétologie endocrinologie, hôpital Saint-Louis, Paris. Vexiau-Robert Dominique, praticienne attachée à mi-temps, centre clinique et biologie des MST, hôpital Saint-Louis, Paris. À Nicole, Stéphane, Julien, Michäel, Théo, Maxime, Antoine, Esther, Corinne, Isabelle et Olivia.
  8. 8. Préface de la 4e édition (2010) La « pilule » a 50 ans et cet événement a été célébré largement par les médias en cette année 2010. Ce progrès majeur a permis à des millions de couples dans le monde de planifier leur fertilité et d’organiser leur famille selon leur choix plutôt qu’au hasard des échecs de méthodes d’espacement des naissances dites naturelles. Depuis la mise sur le marché du premier contraceptif oral en 1960, de nombreuses méthodes contraceptives à la fois hormonales et non hormonales ont vu le jour, avec leurs bénéfices et leurs inconvénients parfaitement décrits dans cet ouvrage, mais l’utilisation de ces moyens contraceptifs reste encore insuffisante aussi bien en France que dans beaucoup de pays où l’accès à des méthodes contraceptives peu onéreuses reste limité. D’autre part, malgré le grand éventail de méthodes disponibles à ce jour, près de 80 % des utilisateurs abandonnent une nouvelle méthode dans les 8 mois suivant l’initiation de cette méthode, et ce du fait d’inconvénients ou d’effets indésirables, ou encore parce que la méthode disponible a été mal adaptée et ne convient pas aux besoins du couple à cette période donnée de leur vie reproductive. L’un des objectifs majeurs de la conférence du Millénium conviée par l’organisation des Nations Unies en l’an 2000 vise à réduire de façon majeure la mortalité maternelle encore élevée dans un grand nombre de pays, du fait soit de complications obstétricales de grossesses multiples, soit de complications d’avortements réalisés dans de mauvaises conditions sanitaires. Il est évident que l’amélioration des méthodes modernes de contraception et de leur accès doit permettre la réduction du nombre de grossesses par femme (si elle est souhaitée) et de la mortalité maternelle. Malgré le progrès réalisé dans les dernières décennies permettant une réduction de la fertilité et du nombre d’enfants de 6 à 3 par famille dans beaucoup de pays en voie de développement, chaque année plus de 120 millions de femmes, et environ 10 à 12 % de couples ne trouvent pas de méthode adaptée à leur situation. Près de 100 millions de grossesses non planifiées sont enregistrées annuellement dans le monde dont la moitié aboutissent à des avortements réalisés dans des conditions souvent dramatiques notamment dans les pays à législation restrictive et ce, fréquemment, chez de jeunes adolescentes démunies. Les objectifs du Millénium affirment la nécessité d’un accès universel à la contraception et à une meilleure santé de reproduction afin de réduire la mortalité maternelle (Objectif MDG 5) et d’instituer une égalité des genres permettant à la femme de faire un libre choix concernant sa vie reproductive (Objectif MDG 3). L’objectif des organismes poursuivant la recherche de nouveaux contraceptifs se fonde sur des critères de simplicité et de plus grande sécurité pour assurer une meilleure observance. Elle se fonde aussi sur la mise au point de méthodes
  9. 9. X de longue durée d’action ainsi que de nouveaux procédés ne requérant pas une intervention d’insertion ou d’administration par un personnel qualifié, mais par l’utilisatrice ou l’utilisateur même, afin de permettre une distribution simplifiée. Enfin la recherche de méthodes permettant non seulement une contraception efficace, mais aussi apportant un bénéfice médical ajouté contribuerait à une plus grande motivation et une meilleure observance par les utilisateurs. Les contraintes du développement de nouvelles molécules destinées à une population saine exigent une documentation considérable et un suivi actif avec l’objectif d’un risque minime sinon nul pour ce type d’intervention thérapeutique. L’ajout d’un service médical rendu supplémentaire au bénéfice contraceptif, par le biais d’un autre effet médical parallèle à l’action contraceptive, permet de valoriser le rapport bénéfices/risques, tout en tenant compte des risques non négligeables inhérents aux grossesses mêmes en cas de non-usage de contraception. Ces exigences jointes à la longueur du programme de développement de cette catégorie de produits ont découragé beaucoup d’industries pharmaceutiques. On ne peut que remercier les rares compagnies et organisations encore impliquées dans ce domaine de recherches. Elles ont permis l’arrivée sur le marché de nouvelles méthodes innovantes ainsi que de nouvelles molécules plus ciblées et mieux tolérées également bien décrites dans cet ouvrage. Le livre de David Serfaty représente un outil majeur pour tous ceux qui tentent de comprendre la nature des moyens contraceptifs disponibles et leur application optimale favorisant observance et tolérance. Cet ouvrage s’inscrit comme une encyclopédie sur le sujet, incluant le descriptif de toutes les ­ éthodes m utilisées et utilisables à ce jour ainsi que les nouveaux projets en ­ éveloppement, d et surtout il s’apparente à un dictionnaire médical spécialisé permettant de trouver les solutions adaptées à de nombreuses situations ­ édicales difficiles. m L’engagement du Dr Serfaty nous permet de voir cet ouvrage mis à jour r ­ égulièrement relatant les dernières informations scientifiques acquises sur ce sujet. Une grande partie des chapitres est de sa plume, relatant son expérience et ses connaissances incomparables en ce domaine. Il réunit également une équipe d’experts dans différents domaines, chacun exposant les aspects essentiels des différentes méthodes contraceptives et de leur meilleure application. C’est assurément un ouvrage de référence non seulement à posséder dans sa bibliothèque, mais surtout à lire et à consulter ! Régine Sitruk-Ware
  10. 10. Abréviations 1G 2G 3G AA ABP AC ACOG AFS Afssaps AINS ALAT AMM AMP Anaes APL APS ARV ASAT ASC-US ASP AT AVC BERCER BG BMI CASH CAT CatSper CBG CCIS CDAG CDC CEP CFES CH CI CIN CIRC CLIS CNGOF CO COC première génération deuxième génération troisième génération acide aminé Androgen Binding Protein acétate de cyprotérone American College of Obstetricans and Gynecologists American Fertility Society Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé anti-inflammatoire non stéroïdien alanine-aminotransférase Autorisation de mise sur le marché assistance médicale à la procréation Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé antiphospholipide antigène prostatique spécifique antirétroviral aspartate-aminotransférase Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance abdomen sans préparation antithrombine accident vasculaire cérébral bienvenue, entretien, renseignement, choix, explication, retour Binding Globulin Body Mass Index Cancer and Steroid Hormone Study conduite à tenir canal calcique spécifique du spermatozoïde Corticosteroid Binding Globulin ou Cortisol Binding Globulin carcinome canalaire in situ centre de dépistage anonyme et gratuit Center for Disease Control and Prevention contraception estroprogestative Comité français d’éducation pour la santé contraception hormonale contre-indication Cervical Intraepithelial Neoplasia Centre international de recherche sur le cancer carcinome lobulaire in situ Collège national des gynécologues et obstétriciens français contraception orale contraceptifs oraux combinés XI
  11. 11. XII COCON CPA CPC CRP CSD CT CT CU CV DE DES DFK DHEA DHT DIT DIU DIU-Cu DIU-LNG DMO DMPA DREES DRSP DSG E E1 E2 E2V E3 E4 EE EMEA ENG EP EP ER ERK ET EVA EVA FCS FDA FFPRHC FIVETE FNCGM FSH FSRH GABA GAPDHS Cohorte Contraception Cyproterone Acetate contraception postcoïtale C réactive protéine Condom Safety Device Chlamydia trachomatis cholestérol total contraception d’urgence cardiovasculaire dysfonction érectile diéthylstilbestrol dystrophie fibrokystique des seins déhydroépiandrostérone dihydrotestostérone dispositif intratubaire dispositif intra-utérin dispositif intra-utérin au cuivre dispositif intra-utérin au lévonorgestrel densité minérale osseuse dépo-médroxyprogestérone acétate Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques drospirénone désogestrel estrogène estrone 17β-estradiol valérate d’estradiol estriol estétrol éthinylestradiol European Medecine Evaluation Agency étonogestrel embolie pulmonaire estroprogestatif Estrogen Receptor Extracellular signal-Regulated Kinase énanthate de testostérone échelle visuelle analogique Ethylene Vinyl Acetate fausse couche spontanée Food and Drug Administration Faculty of Family Planning and Reproductive Health Care fécondation in vitro et transfert d’embryon Fédération nationale des collèges de gynécologie médicale Follicle Stimulating Hormone Faculty of Sexual and Reproductive Health Care Gamma-Aminobutyric Acid glycéraldéhyde 3-phosphate déhydrogénase-S
  12. 12. GEU GH GnRH GT GTD HAS hCG HDL hGH HGPO HH HLA HLS HPST HPV HR HSD HSG HSIL HSV HTA ICSI IDM IE IEC IGAS IGF IGH IM IMAP IMC INAS INPES INR Insee InVS IPPF IRM ISSWSH IST IVG jak2 kd LAM LCR LCS LDL LED grossesse extra-utérine Growth Hormone Gonadotropin Releasing Hormone glutamyltransférase gestodène Haute autorité de santé human Chorionic Gonadotropin High Density Lipoprotein human Growth Hormone hyperglycémie provoquée par voie orale hypothalamo-hypophysaire (axe) Hyperplasie lobulaire avec atypies hyperplasie lobulaire simple hôpital, patients, santé, territoires Human Papilloma Virus Hazard Ratio hydroxystéroïde-déshydrogénase hystérosalpingographie High-grade Squamous Intraepithelial Lesion Herpes Simplex Virus hypertension artérielle Intracytoplasmic Sperm Injection infarctus du myocarde indice estrogénique inhibiteur de l’enzyme de conversion Inspection générale des affaires sociales Insulin-like Growth Factor infection génitale haute intramusculaire International Medical Advisory Panel indice de masse corporelle International Active Surveillance Study Institut national de prévention et d’éducation pour la santé International Normalized Ratio Institut national de la statistique et des études économiques Institut de veille sanitaire International Planned Parenthood Federation imagerie par résonance magnétique International Society for the Study of Women’s Sexual Health infection sexuellement transmissible interruption volontaire de grossesse Janus-kinase de type 2 kilodalton Lactation Amenorrhea Method Ligase Chain Reaction Levonorgestrel Contraceptive System Low Density Lipoprotein lupus érythémateux disséminé XIII
  13. 13. XIV LGV LH LH-RH LIF LNG Lp LPPR LSIL MAMA MCV MENT MFPF MG MII MPA MPP MST MTE NES NET NET-EN NFS NG NGTM NHS NICE NK NO NT OMS OR P PA PAD PAEC PAI PAR PAS PATH PC PCR PET PFD PG PID PLISSIT PR PRL lymphogranulomatose vénérienne Luteinizing Hormone Luteinizing Hormone – Releasing Hormone Leukaemic Inhibitory Factor lévonorgestrel lipoprotéine liste de produits et de prestations remboursables Low-grade Squamous Intraepithelial Lesion méthode allaitement maternel et aménorrhée maladie cardiovasculaire 7-alpha-méthyl-19-nortestostérone Mouvement français pour le planning familial Mycoplasma genitalium maladie inflammatoire de l’intestin médroxyprogestérone acétate micropilule progestative pure maladie sexuellement transmissible maladie thromboembolique nestorone noréthistérone énanthate de noréthistérone numération formule sanguine Neisseria gonorrhoeae norgestimate National Health Service National Institute for health and Clinical Excellence Natural Killer oxyde nitrique nortestostérone Organisation mondiale de la santé Odds Ratio progestatif pression artérielle pression artérielle diastolique Progesterone receptor modulator Associated Endometrial Change Plasminogen Activator Inhibitor polyarthrite rhumatoïde pression artérielle systolique Program for Approved Technology in Health protéine C Polymerase Chain Reaction polyéthylène téréphtalate pilule faiblement dosée prostaglandine Pelvic Inflammatory Disease Permission, Limited Information, Specific Suggestions, and Intensive Therapy période de référence prolactine
  14. 14. PRM PS RCGP RCH RCP RR RISUG RSNP SDHA SERM SFG SHBG SIU SIU-LNG SL SOPMK SPM SPRM SHBG TBG TCA TeBG TEV TG THS TIDA TMX TPHA TRH TSH TSS TV TVP UPA UT VB VDRL VEGF VHB VHC VIH VLDL VO2max VS WC WHO ZARI modulateur du récepteur de la progestérone protéine S Royal College of General Practitioners rectocolite hémorragique Résumé des caractéristiques du produit risque relatif Reversible Inhibition of Sperm Under Guidance rapport sexuel non protégé déhydroépiandrostérone Selective Estrogen Receptor Modulator Société française de gynécologie Sex Hormone Binding Globulin système intra-utérin système intra-utérin au lévonorgestrel Short Loop syndrome des ovaires polymicrokystiques syndrome prémenstruel Selective Progesterone Receptor Modulator Sex Hormone Binding Globulin Thyroxin Binding Globulin temps de céphaline + activateur Testosterone Binding Globulin thromboembolie veineuse triglycérides traitement hormonal substitutif Tuberoinfundibular Dopaminergic tamoxifène Treponema Pallidum Hemagglutinations Assay Thyrotrophin Releasing Hormone Thyroid Stimulating Hormone Toxic Shock Syndrome thrombose veineuse thrombose veineuse profonde ulipristal acétate undécanoate de testostérone vaginose bactérienne Venereal Disease Research Laboratory Vascular Endothelial Growth Factor virus de l’hépatite B virus de l’hépatite C virus de l’immunodéficience humaine Very Low Density Lipoproteins consommation maximum d’oxygène vitesse de sédimentation Woman’s Condom World Health Organisation Zygote Arrest XV
  15. 15. Avant-propos La première édition de cet ouvrage, préfacée par Lucien Neuwirth, est parue en 1998 ; la deuxième, préfacée par Albert Netter, en 2002 et la troisième, préfacée par Philippe Bouchard en 2007. En France et dans les pays francophones, ce livre est devenu une référence pour les médecins généralistes ou spécialistes, et pour les non-médecins concernés par la contraception, discipline en perpétuel mouvement. Une réédition de ce traité était indispensable. Cette quatrième édition est tout d’abord une actualisation de la précédente, mais elle est aussi plus complète, tenant compte non seulement des progrès accomplis en technologie contraceptive depuis 2007, mais également des recommandations nationales et internationales dans ce domaine. La première édition de Contraception a été traduite en italien par les docteurs Vincenzo Messana et Gabriella Vivirito, et en grec par le professeur Georges Creatsas. La deuxième édition a été traduite en portugais par le professeur Agostino Almeida Santos et a bénéficié du parrainage de la prestigieuse fondation Calouste Gulbenkian. La présente édition, préfacée par le docteur Régine Sitruk-Ware du Population Council de New-York, sera de plus, en principe, traduite en espagnol en attendant éventuellement d’autres langues. Je renouvelle mes vifs remerciements aux nombreux co-auteurs de ce traité. Ils m’honorent de leur fidèle et amicale confiance. David Serfaty
  16. 16. 1 Régulation des naissances en France D. Serfaty Le contrôle de la fertilité humaine peut se faire selon quatre approches  : la contraception conventionnelle, la contraception postcoïtale dite d’urgence, la stérilisation et l’avortement1. La contraception d’urgence est traitée au chapitre 11 et la stérilisation au chapitre 16. Méthodes de contraception utilisées actuellement en France Les méthodes de contraception réversibles sont classiquement rangées en méthodes modernes d’une part et en méthodes traditionnelles d’autre part. La classification des méthodes contraceptives modernes disponibles en France en 2010 figure au tableau 1.1. Parmi les méthodes traditionnelles (utilisées en France par environ 5 % des femmes en âge de procréer) figurent le retrait, l’abstinence périodique, l’abstinence prolongée, l’allaitement maternel, la douche vaginale, etc. D’après les Nations Unies, 2007 [1], la prévalence contraceptive des femmes en âge de procréer en France est celle figurant au tableau 1.2. D’après l’Afssaps (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé), l’Anaes (Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) et l’INPES (Institut national de prévention et d’éducation pour la santé) en 2004 [2], les méthodes contraceptives utilisées en France figurent au tableau 1.3, et leur évolution depuis 1978 est celle figurant au tableau 1.4. Une autre façon d’appréhender l’utilisation de la contraception en France est de consulter le marché des contraceptifs et son évolution (tableau 1.5 [4]). Si l’on se réfère à l’enquête COCON citée par Bajos et al. [3] et par l’Afssaps [2], la pilule estroprogestative (EP) est de très loin la première méthode contraceptive utilisée en France (45,8 % des 18-44 ans) avec un maximum d’utilisation chez les 20-24 ans (68,3 %). Pilule et préservatif résument la contraception des moins de 25 ans où le dispositif intra-utérin (DIU) n’est utilisé que par 0,9  % de ce groupe d’âge. 1 Le lecteur intéressé par l’orthogénie peut consulter l’ouvrage de P. Cesbron « L’interruption de grossesse depuis la Loi Veil. Bilan et perspectives  » (Médecine-Sciences Flammarion, 1997) et le livre «  L’interruption volontaire de grossesse et sa prévention » de J.-C. Pons et al. (Masson, 2004). Contraception © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
  17. 17. 2 Contraception Tableau 1.1 Classification des méthodes modernes de contraception disponibles en France Hormonales Non hormonales Estroprogestatives Progestatives Modulateurs du récepteur de la progestérone (PRM) Intra-utérines Vaginales – Pilules estroprogestatives – Patch transdermique estroprogestatif – Anneau vaginal estroprogestatif – Progestatifs oraux normodosés – Micropilules progestatives pures – Dispositif intrautérin au progestatif – Implant progestatif sous-cutané – Progestatif injectable retard Contraceptif d’urgence au progestatif – Contraceptif d’urgence au PRM – Dispositifs intra-utérins au cuivre – Préservatifs masculins et féminins – Spermicides – Éponges spermicides – Diaphragmes et capes cervicales Tableau 1.2 Prévalence contraceptive en France des femmes âgées de 15 à 49 ans mariées ou vivant en union en 2007 Moyen de contraception Prévalence (%) Pilule 43,8 Dispositif intra-utérin 21,9 Préservatif 4,7 Stérilisation 5,5 Implants et injectables 0,0 Autres méthodes 5,9 Toutes méthodes 81,8 Méthodes modernes 76,5 World Contraceptive Use, 2007 United nations. Department of Economic and Social Affairs. Population Division. Le DIU est la première méthode de contraception après 40 ans (29,6 %) et son utilisation est très voisine de celle de la pilule chez les 35-40 ans. Moins de 3 % seulement des femmes de 18 à 44 ans à risque de grossesse non désirée n’utilisent pas de contraception. Les femmes âgées de 30 à 34 ans sont le plus à risque de grossesse involontaire (4 % d’entre elles n’utilisent pas de contraception alors qu’elles sont à risque). Ce chiffre serait de 1,9 % chez les 18-19 ans.
  18. 18. 3 1. Régulation des naissances en France Tableau 1.3 Méthode contraceptive principale pour 100 femmes de chaque groupe d’âge (%), année 20001 D’après l’Ined (2002) et [3] Tranche d’âge (ans) Méthode contraceptive 18-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 18-44 Pilule 53,9 68,3 56,7 43,8 33,2 28,0 45,8 DIU 0,0 0,9 7,5 18,3 27,6 29,6 16,1 Préservatifs 9,2 8,6 7,7 8,0 6,2 6,7 7,5 Retrait 0,0 0,2 3,2 1,4 3,5 2,6 2,1 Contraception vaginale 0,2 0,0 0,1 0,4 0,5 0,9 0,4 Abstinence périodique 0,0 0,8 0,8 0,4 2,9 1,7 1,3 Autres méthodes 0,0 0,4 0,1 0,2 0,7 1,1 0,5 Stérilisation féminine 0,0 0,0 0,3 0,9 5,7 16,3 4,5 Sans méthode contraceptive : 36,7 20,7 23,6 26,7 19,7 13,0 22,0 – stérile 0,0 0,0 0,6 0,5 1,7 4,2 1,4 – grossesse en cours 1,5 1,8 7,1 6,9 3,3 0,4 3,8 – tentative de conception en cours 0,0 1,4 7,0 6,9 4,5 1,9 4,1 – pas de relation en cours 33,3 17,1 6,6 8,4 6,5 3,4 10,0 DIU : dispositif intra-utérin. 1 Résultats issus d’un échantillon de 2863 femmes de l’enquête Cocon, après pondération sur l’âge, le statut marital, l’activité professionnelle et le niveau scolaire atteint. Anaes – Afssaps – INPES/Service des recommandations professionnelles de l’Anaes, décembre 2004. Tableau 1.4 Méthodes contraceptives principales en 1978, 1988, 1994 et 2000 pour 100 femmes âgées de 20 à 44 ans (%) D’après de Guilbert-Lantoine et Léridon (1998), Ined (2000) et Bajos et al. (2003) Année 1978 1988 1994 2000 Pilule 28,3 33,8 40,2 45,4 DIU 8,6 18,9 15,8 17,3 Abstinence 5,5 5,0 3,9 1,3 Préservatifs 5,1 3,4 4,6 7,4 Retrait 18,0 4,8 2,4 2,3 Autres méthodes 2,1 1,8 0,8 4,5 Stérilisation féminine 4,1 3,9 3,0 4,7 DIU : dispositif intra-utérin. Anaes – Afssaps – INPES/Service des recommandations professionnelles de l’Anaes, décembre 2004.
  19. 19. 4 Contraception Tableau 1.5 Marché de la contraception en France et son évolution depuis 2005 Année Pilules 2005 EP1 2008 2009 64,06 60,82 58,99 Patch Evra2 305 309 406 682 419 169 Anneau vaginal Nuvaring2 270 619 870 171 960 449 Micropilules progestatives1 5,35 6,86 7,25 SIU-LNG Mirena2 296 951 353 532 349 322 DIU-Cu2 320 000 287 811 280 666 Implant Implanon2 107 694 140 089 139 317 21 313 21 588 21 536 1,03 1,20 1,25 Progestatifs injectables2 Contraception d’urgence1 À l’exclusion des préservatifs masculins et féminins et des spermicides. 1 en millions de plaquettes par an ; 2 en unités par an. Source : industrie pharmaceutique. Quant à la stérilisation qui n’est légalisée en France que depuis 2001, 4,5 % des femmes de 18 à 44 ans y feraient appel (ce pourcentage mériterait d’être actualisé). Elle est quasi inexistante avant l’âge de 30 ans chez les femmes. Elle est exceptionnelle et encore mal évaluée chez les hommes. Les tendances essentielles de ces pratiques contraceptives françaises sont2 : ■ une progression lente mais régulière de la pilule : 28,3 % en 1978, 45,4 % en 20022 ; ■ une relative stabilité du DIU : 18,9 % en 1988, 17,3 % en 2000 ; ■ une utilisation stable et modeste du préservatif comme méthode principale de contraception : 3,4 % en 1988, 7,4 % en 2000 ; ■ une utilisation modeste des autres méthodes et notamment du retrait qui est, il faut s’en réjouir, en très nette diminution : 18 % en 1978, 2,3 % en 2000. La contraception française est, en résumé, très médicalisée — pilule et DIU constituent l’essentiel de la contraception en France (83 % des contraceptrices) — et la prévalence contraceptive y est élevée et comparable à celle de plusieurs pays de l’Europe de l’Ouest. Si l’on se réfère au Baromètre Santé 2005 de l’INPES cité par l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales), 2009 [5], les principales méthodes contraceptives utilisées en France métropolitaine, comparables mais pas identiques à celles établies par l’enquête Cocon [3] et celles déclarées par les Nations Unies [1], sont celle figurant au tableau 1.6. 2 Si l’on se réfère à l’évolution du marché de la contraception en France en 2009 (tableau 1.5 [4]), l’utilisation des pilules estroprogestatives diminue régulièrement et significativement depuis 2005. Quant aux méthodes contraceptives de longue durée (DIU et implants essentiellement), et les contraceptifs d’urgence, leur utilisation semble en nette progression de 2005 à 2009.
  20. 20. 1. Régulation des naissances en France 5 Tableau 1.6 Principales méthodes contraceptives utilisées en 2005 par tranche d’âge (en %) Âge Pilule Stérilet Préservatif masculin Stérilisation tubaire Implant, patch, anneau Autres méthodes 15-19 ans 78,10 0,00 20,90 0,00 0,80 0,20 20-24 ans 87,70 1,10 9,60 0,00 1,10 0,50 25-34 ans 67,00 16,90 11,50 0,20 1,80 2,60 35-49 ans 43,30 38,20 10,60 3,90 1,10 2,90 Total 58,70 24,20 11,50 2,00 1,30 1,30 Source : Baromètre Santé 2005 cité par l’IGAS, 2009 [5] ; Champ : France métropolitaine. Efficacité des méthodes de contraception Le taux d’échec des différentes méthodes de contraception figure dans le tableau 1.7 (Organisation mondiale de la santé : OMS, 2009 [6] d’après J. Trussel [7]), relatif à l’efficacité des contraceptifs aux États-Unis. L’importance de l’observance en contraception, qui explique en grande partie la différence entre l’efficacité optimale (obtenue dans les essais cliniques) et celle constatée en utilisation pratique (dans la « vraie » vie), est illustrée dans ce tableau. L’Afssaps, l’Anaes et l’INPES ont beaucoup insisté en décembre 2004 sur cette différence entre efficacité théorique et efficacité en pratique courante. C’est le premier des 15 messages essentiels (encadré 1.1) de leurs Recommandations pour la pratique clinique : stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme [2]. Tableau 1.7 Efficacité et taux de continuation des méthodes contraceptives (États-Unis) Méthode % de femmes concernées par une grossesse non intentionnelle durant la première année d’utilisation % de femmes poursuivant leur méthode contraceptive après un an d’utilisation Emploi habituel Utilisation parfaite Aucune méthode 85 85 Spermicides 29 18 42 Retrait 27 4 43 Abstinence périodique : 25 51   Calendrier 9   Ovulation 3
  21. 21. 6 Contraception Tableau 1.7  (Suite) Méthode % de femmes concernées par une grossesse non intentionnelle durant la première année d’utilisation Emploi habituel Utilisation parfaite   Symptothermique 2   Après ovulation % de femmes poursuivant leur méthode contraceptive après un an d’utilisation 1 Cape cervicale :   Femmes uni/multipares 32 26 46   Femmes nullipares 16 9 57   Femmes uni/multipares 32 20 46   Femmes nullipares 16 9 57 Diaphragme 16 6 57 Féminin (Reality) 21 5 49 Masculin 15 2 53 Pilule combinée et micropilule progestative 8 0,3 68 Patch œstroprogestatif (Evra) 8 0,3 68 Anneau œstroprogestatif (NuvaRing) 8 0,3 68 AMPR (Dépo-Provéra) 3 0,3 56 Contraceptifs injectables combinés (Lunelle) 3 0,05 56 ParaGard (T au cuivre) 0,8 0,6 78 Mirena (LNG-SIU) 0,1 0,1 81 Implants LNG (Norplant, Norplant-2/ Jadelle) 0,05 0,05 84 Stérilisation féminine 0,5 0,5 100 Stérilisation masculine 0,15 0,10 100 Éponge vaginale : Préservatif : DIU : Source  : Trussell J. Contraceptive efficacy. In  : Hatcher RA et al. Contraceptive technology  : eighteenth revised edition. New York NY : Ardent Media, 2004. OMS : Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, fourth edition, 2009, WHO, Geneva. Ces recommandations, dont certaines (telles que l’efficacité contraceptive de l’aménorrhée lactationnelle) méritent d’être discutées, s’inspirent beaucoup de celles de l’OMS (2009) [6] mais ne leur sont pas identiques.
  22. 22. 1. Régulation des naissances en France 7 Encadré 1.1 Stratégie de choix des méthodes contraceptives chez la femme : 15 messages clés (Afssaps, Anaes, INPES, décembre 2004)     . Il y a un écart entre l’efficacité optimale et l’efficacité en pratique courante des 1 méthodes contraceptives qui doivent être adaptées à la réalité quotidienne.     . Associer les personnes concernées au choix de leur méthode contraceptive. 2     . La première consultation pour contraception devrait être spécifiquement 3 dédiée à cette question.     . S’il s’agit d’une adolescente, elle sera reçue sans ses parents. 4     . Le modèle BERCER (bienvenue, entretien, renseignement, choix, explication, 5 retour) de l’OMS peut constituer une aide pour conduire la consultation.     . Dans le cadre de la première consultation pour contraception, les examens 6 gynécologiques et sanguins peuvent être présentés et programmés pour une consultation ultérieure.     . La contraception estroprogestative est l’une des méthodes de première 7 intention pour les femmes sans facteur de risque particulier (cardiovasculaire, cancéreux, hépatique, etc.).     . La contraception par progestatif seul (essentiellement pilule microproges8 tative) n’est pas qu’une méthode de deuxième intention. Il est possible de l’utiliser en cas de risque cardiovasculaire. La bonne efficacité de cette méthode doit être envisagée au regard de sa tolérance.     . Les dispositifs intra-utérins ne sont pas uniquement destinés aux femmes 9 ayant eu un ou des enfant(s). 10. La contraception d’urgence doit être systématiquement évoquée lors de la prescription et de la délivrance de la contraception classique. 11. Les méthodes de stérilisation sont à présenter comme généralement irréversibles. 12. Les préservatifs masculins ou féminins sont la seule méthode efficace dans la prévention de la transmission des infections sexuellement transmissibles. 13. La méthode de l’aménorrhée lactationnelle, lorsque l’allaitement est exclusif ou quasi exclusif, est d’une efficacité comparable à celle d’une contraception orale. 14. Il faut réévaluer l’adéquation de la méthode contraceptive utilisée à partir de 35-40 ans. 15. Lorsqu’un oubli de pilule se renouvelle trop fréquemment, il est recommandé d’envisager une autre méthode contraceptive. L’efficacité des diverses méthodes de contraception est évaluée selon différentes méthodes : ■ l’indice de Pearl ; ■ la méthode de la life-table. Indice (ou taux) de Pearl L’indice de Pearl se définit par le rapport du nombre de grossesses sur le nombre total de cycles observés par l’ensemble des femmes étudiées rapporté à 1 an.
  23. 23. 8 Contraception [Indice de Pearl = nombre de grossesses × 1200/nombre de mois d’utilisation] Le résultat est exprimé en grossesses pour 100 femmes par an. Ce résultat est un nombre compris entre 0 (aucune grossesse accidentelle chez 100 femmes utilisant la méthode pendant un an) et 1200 (toutes les femmes de l’étude ont eu une grossesse accidentelle le 1er mois). À titre indicatif, et selon l’Afssaps, l’Anaes et l’INPES (2004), l’indice de Pearl des pilules estroprogestatives disponibles en France se situe entre 0 et 0,77 pour 100 années-femmes. Pour les contraceptifs minidosés actuellement les plus utilisés, l’indice de Pearl se situe entre 0 et 0,5, c’est-à-dire qu’il existe un risque théorique de grossesse involontaire inférieur à 1 grossesse pour 100 femmes traitées pendant 1 an. Selon cet indice, le risque de grossesse involontaire demeure constant dans le temps, ce qui ne correspond pas à la réalité. Méthode de la life-table (table de survie) Cette méthode permet de calculer le taux de grossesse sur une période de temps déterminée. On peut ainsi construire un taux d’échec cumulatif montrant le nombre de femmes tombant accidentellement enceintes pendant un temps donné (habituellement 12 mois). Les résultats sont exprimés en taux pour 100 femmes après n mois/années d’observation. La life-table est devenue la méthode de choix pour mesurer l’efficacité des méthodes de contraception mais l’indice de Pearl, méthode traditionnelle, continue d’être utilisée. Quelles que soient la méthode et son efficacité théorique propre, l’efficacité constatée cliniquement dépend de la qualité d’utilisation. Les méthodes « passives ou semi-passives  » ne posant pas de problème d’observance (implants, dispositifs intra-utérins, injectables) ont une efficacité clinique élevée. En outre, l’efficacité dépend également de la fertilité intrinsèque des utilisatrices et des utilisateurs, donc beaucoup de leur âge. Il faut bien entendu tenir compte de ces facteurs au moment de choisir et de surveiller une contraception (cf. chapitre 17). Interruptions volontaires de grossesse (IVG) en France Comment les IVG ont-elles évolué en France depuis la libéralisation de la loi sur l’avortement volontaire (loi du 17 janvier 1975, dite loi Veil) ? Il est tout d’abord utile de rappeler que, d’après Blayo [8], la médicalisation du recours à l’avortement provoqué, grâce à sa légalisation, a entraîné une chute spectaculaire des complications, et les décès pour cette cause ont considérablement diminué : le taux de décès pour 100 000 avortements a été de 0,5 de 1976 à 1985 et de 0,3 de 1983 à 1992. On comptait environ un décès par jour dans les années soixante. On en compterait aujourd’hui moins de deux par an. En 1976, le nombre d’IVG avait été estimé à 250 000 environ par an. En 1990, 197 406 IVG ont été déclarées. Depuis cette date, on constate une stabilité relative des IVG en France (autour de 210 000 par an). Les chiffres les plus récents des IVG en France concernent l’année 2007. Ils viennent d’être publiés (tableau 1.8 et figure 1.1).
  24. 24. 1. Régulation des naissances en France 9 Tableau 1.8 Les interruptions volontaires de grossesse en France métropolitaine Année 2005 2006 2007 Total IVG 206 311 215 390 213 381 IVG pour 1 000 femmes de 15-49 ans 14,2 14,9 14,7 Répartition des IVG selon le groupe d’âge 15-17 ans 18-19 ans 20-24 ans 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans 15-49 ans Tous âges 12 138 17 658 52 541 42 735 38 552 28 408 12 234 1127 205 393 206 311 15-17 ans 18-19 ans 20-24 a s 25-29 ans 30-34 ans 35-39 ans 40-44 ans 45-49 ans 15-49 ans 10,6 22,8 26,8 22,8 18,0 13,1 5,5 0,5 14,2 12 855 18 238 53 411 45 838 39 261 30 268 13 224 1265 214 361 215 390 12 556 17 943 52 971 46 857 37 864 29 851 12 940 1303 212 285 213 381 IVG pour 1 000 femmes 11,2 23,4 27,5 24,0 18,7 14,0 5,9 0,6 14,9 10,8 22,6 27,0 24,1 18,6 13,7 5,8 0,6 14,7 D’après Vilain A. Études et résultats n° 713, décembre 2009. Selon A. Vilain [9], le nombre total d’IVG en France métropolitaine chez les femmes âgées de 15 à 49 ans a été de 213 382 en 2007, donc en légère augmentation depuis 2001 (201 180). ■ Le taux d’IVG pour 1000 femmes est de 14,7 en 2007. Il était de 14,1 en 2001 ; ce taux est comparable à celui du Royaume-Uni et de la Slovaquie. ■ Les recours à l’IVG varient beaucoup selon les régions. Ils demeurent plus fréquents dans la région PACA (Provence-Alpes-Côte d’Azur) = 20,7 pour 1000 femmes, en Corse = 19,6 et en Île-de-France = 19,3. ■ En Guadeloupe, le taux d’IVG a été de 43,5 pour 1000 femmes en 2007, en Guyane de 38,2, en Martinique de 23,6 et à La Réunion de 21,2. ■ 12 560 jeunes de 15 à 17 ans ont eu recours à une IVG en 2007 (10 722 en 2002) et 850 mineures de moins de 15 ans ont eu recours à une IVG la même année. ■ Le taux d’IVG chez les femmes mineures a été de 10,8 pour 1000 femmes de cet âge en 2007. Les mineures ont représenté 5 % de l’ensemble des femmes ayant eu une IVG en 2001, et 6 % en 2005, 2006 et 2007.
  25. 25. 10 Contraception ■ Il existe une légère augmentation des recours à l’IVG chez les moins de 20 ans mais ces recours semblent se stabiliser depuis 2 ans dans cette tranche d’âge. ■ Les recours à l’IVG des femmes âgées de 20 à 39 ans représentent 83 % des IVG en 2007. Ce chifre a été de 80 % en 2001. Ce sont les femmes âgées de 20 à 24 ans qui ont eu le plus souvent recours à l’IVG en 2007 (27 pour 1000 en moyenne). ■ Le pourcentage des IVG médicamenteuses par rapport à l’ensemble des IVG a été de 48,6 % en 2007. Ce taux a été multiplié par deux entre 1992 et 1998, puis entre 1998 et 2004. ■ 91 % des IVG ont eu lieu dans un établissement de santé et 9 % en ville. ■ La part du secteur public dans la prise en charge des IVG ne cesse d’augmenter : 75 % des IVG ont été réalisées dans un établissement public en 2007 (60 % en 1990) (tableau 1.9). ■ Les taux d’IVG dans les 27 pays de l’Union Européenne (figure 1.1) où l’avortement est légalisé (il ne l’est pas en Irlande et à Malte) varient de 6,0 à 25,8 pour 1000 femmes. Les taux les plus élevés sont ceux de l’Estonie, la Roumanie, la Lettonie et la Hongrie. Notons cependant que les taux d’IVG sont en forte baisse depuis les années 2000 dans les pays de l’Est. Quant au délai de gestation pendant lequel l’IVG est autorisée en Union Européenne, il n’est pas précisé aux Pays-Bas et à Chypre. Il s’étend de 8 semaines (Portugal) à 24 semaines de grossesse (Grande-Bretagne). ■ Enfin, les IVG ne se pratiquent de façon médicamenteuse que dans 17 pays sur les 27 de l’Union Européenne. Figure 1.1 Les recours à l’IVG en Europe. Source : OMS – European health for all database (HFA-DB) ; World Health Organization Regional Office for Europe.
  26. 26. 1. Régulation des naissances en France 11 Tableau 1.9 Répartition des IVG réalisées selon le lieu de l’intervention en 2007 d’après A. Vilain (2009) Année 2001 2005 2006 2007 Secteur public Nombre d’IVG 135 000 144 174 146 749 147 868 Part des IVG médicamenteuses (%) 33 46 46 46 Secteur privé Nombre d’IVG 67 180 57 129 54 316 47 241 Part des IVG médicamenteuses (%) 26 36 38 38 Ensemble des établissements Nombre d’IVG 202 180 201 303 201 065 195 109 Part des IVG médicamenteuses (%) 31 43 44 44 IVG médicamenteuses en ville1 – 5008 14 325 18 273 Total IVG 202 180 206 311 215 390 213 382 1 Donnée SAE pour les IVG médicamenteuses en ville en 2005, CNAM-TS pour 2006 et 2007. Champ : France métropolitaine. En résumé Au cours de la dernière décennie on peut considérer que le nombre d’interruptions de grossesse volontaires est relativement stable en France métropolitaine. Une part croissante du secteur public dans la prise en charge des IVG à l’hôpital. La moitié des IVG sont désormais des IVG médicamenteuses. En Union Européenne, la France, avec un taux de 14,7 pour 1000 femmes de 15 à 49 ans, occupe le 14e rang parmi les 20 pays européens où ce taux est connu (figure 1.1).
  27. 27. 12 Contraception Commentaire On peut dire sans culpabiliser que ce profil orthogénique peu favorable ne s’explique probablement pas par le seul aspect technologique de la contraception. La tendance à la stagnation voire à la hausse des IVG en France ne semble pas en effet s’expliquer par une moindre utilisation de la contraception conventionnelle ou d’urgence selon la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) : en 2005, 71 % des personnes âgées de 15 à 54 ans sexuellement actives durant les 12 mois précédents ont eu recours à un moyen contraceptif. Finalement, l’avortement ne prend que très rarement la place de la contraception en France. La première hypothèse de cette stagnation ou discrète augmentation des IVG en France est une inadéquation entre les méthodes utilisées et les utilisatrices. Ce qui influe beaucoup sur la qualité d’utilisation de la contraception, donc sur son efficacité réelle et son taux de continuation. Il faut néanmoins continuer d’agir pour une meilleure promotion des méthodes de contraception de longue durée (notamment des implants et des dispositifs intra-utérins), en particulier, mais pas uniquement, en post-IVG et de la stérilisation volontaire à visée contraceptive lorsqu’elle est appropriée, tant chez les femmes que chez les hommes1. Il faut tenir compte, dans tous les cas, qu’un certain nombre d’IVG sont inévitables parce que les utilisatrices et les utilisateurs sont des êtres humains donc faillibles et que les meilleures méthodes de contraception sont elles aussi faillibles. L’avortement ne semble être qu’un ultime recours en cas d’échec de la contraception ou de son absence. Le plus important semble-t-il n’est pas que les IVG restent stables voire même qu’elles augmentent légèrement, mais que les grossesses non désirées, elles, diminuent, ce qui semble être le cas (Bajos et al., 2004 [10]). 1. L’IGAS, dans son rapport RM 2009-104A intitulé « La prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception d’urgence » [5], a établi 22 recommandations susceptibles d’agir favorablement sur le profil orthogénique français. Elles figurent en annexe en fin de ce chapitre. Conclusion Il y a à l’évidence une discordance entre le profil contraceptif français en théorie satisfaisant et une évolution moins satisfaisante des IVG. Ce « paradoxe français » a probablement motivé les nouvelles lois favorisant le contrôle des naissances en France, en particulier : ■ loi du 13 décembre 2000 sur la contraception d’urgence, révolutionnaire par certains aspects (absence de prescription médicale obligatoire, gratuité pour les mineures, etc.) (chapitre 11) ;
  28. 28. 1. Régulation des naissances en France 13 ■ loi du 30 mai 2001 sur la contraception, l’éducation sexuelle et la stérilisation volontaire à visée contraceptive (enfin légalisée) et la mise sur le marché français de nouvelles méthodes de contraception favorisant l’observance  : patch Evra, anneau vaginal Nuvaring, implant Implanon pilules estroprogestatives continues (Minesse, Melodia, Varnoline continu, Jasminelle continu, Yaz, Qlaira) (cf. chapitre 6), etc. Si la fécondité peut sembler faible en France (elle est cependant actuellement la plus forte des pays d’Europe de l’Ouest), les indices de fécondité avaient c ­ ommencé à baisser depuis 1965, c’est-à-dire 3 ans avant la loi Neuwirth de 1967 sur la contraception et 10 ans avant la loi Veil libéralisant l’avortement (1975). Démographiquement, le concept de «  contrôle des naissances  » ne paraît plus en tout cas être une priorité en France et en Union Européenne. C’est pourquoi il semble préférable de lui substituer le concept de « régulation des naissances » qui correspond mieux aux ambitions actuelles de la contraception dans notre pays dont le but n’est pas que de lutter contre les grossesses non désirées et les avortements volontaires. La contraception permet de donner aux femmes et aux couples les moyens de maîtriser leur fécondité. C’est un droit fondamental des femmes et des h ­ ommes. Ce droit ne peut que générer de nombreux autres droits, notamment le libre choix en matière de sexualité, de mode de procréation, et, plus largement, de mode de vie. Références   [1]  World Contraceptive Use, 2007. United Nations. Department of Economic ans Social Affairs. Population Division. (www.unpopulation.org).   [2]  Afssaps, Anaes, INPES. Stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme. Service des recommandations professionnelles de l’Anaes, décembre 2004.   [3]  Bajos N, Leridon H, Goulard H et al. Contraception: from accessibility to efficiency. Hum Reprod 2003 ; 18 : 994–9.   [4]  erfaty D. Évolution du marché de la contraception en France en 2009. Génésis 2010 ;147 : S 16–17.   [5]  Aubin C., Jourdan Menninger D. Inspection Générale des Affaires Sociales (IGAS). La prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception d’urgence. Rapport RM2009-104A, octobre 2009.   [6]  World Health Oraganization  : Medical Eligibility Criteria for Contraception Use, fourth edition, 2009, Geneva.   [7]  Trussel J. Contraceptive efficacy. In : Hatcher RA et al., editor. Contraceptive Technology. 18 édition. New York : Ardent Media ; 2004, p. 773–845.   [8]  Blayo C. L’avortement volontaire en chiffres depuis sa légalisation. L’interruption volontaire de grossesse depuis la loi Veil. Paris : Flammarion ; 1997. p. 21–35.   [9]  Vilain A. Les interruptions volontaires de grossesse en 2007. Études et Résultats (DREES), n° 713 décembre 2009. [10]  Bajos N, Moreau C, Leridon H, Ferrand M. Pourquoi le nombre d’avortements n’a-t-il pas baissé en France depuis 30 ans ? Populations et Sociétés 2004 ; 407.
  29. 29. 14 Contraception Annexe : Rapport de l’IGAS « La prévention des grossesses non désirées : contraception et contraception d’urgence » – Principales recommandations N Recommandations 1 Mettre en place un réseau de professionnels de santé acceptant le tiers payant pour assurer l’accès gratuit des jeunes à la contraception et leur information sur les questions de santé sexuelle. 2 Étendre le principe de la gratuité au-delà de 18 ans pour les jeunes jusqu’à 25 ans dépourvus de couverture sociale autonome et en faisant la demande. 3 Lancer une évaluation de la situation des centres et établissements de planification. 4 Définir et mettre en place un dispositif d’évaluation pour apprécier l’impact des différentes mesures introduites par la loi du 21 juillet 2009. 5 Analyser l’expérience britannique de délivrance directe des contraceptifs en pharmacie. 6 Envisager un nouveau projet législatif pour lancer en France une expérimentation de délivrance directe, limitée dans le temps et accompagnée d’un protocole précis et rigoureux. 7 Promouvoir les méthodes de contraception réversible de longue durée, et en particulier le stérilet. 8 Présenter la stérilisation parmi les moyens de contraception. 9 Engager une négociation avec les laboratoires pharmaceutiques en vue du remboursement des nouvelles formes de contraception hormonale non orale. 10 Mettre à disposition du grand public des supports sur les problèmes concrets de gestion de la contraception. 11 Mettre en œuvre l’objectif du Plan santé jeunes visant à adapter le conditionnement des contraceptifs pour améliorer l’observance. 12 Promouvoir la prescription d’une contraception d’urgence en complément de la contraception orale (cf. recommandation 18). 13 Développer la place accordée aux questions de contraception dans la formation théorique et pratique des futurs médecins. 14 Encourager le développement d’actions de formation médicale continue axées sur la contraception. 15 Adapter le programme des études de sages-femmes aux nouvelles compétences que leur reconnaît la loi du 21 juillet 2001 en matière de contraception. 16 Reconnaître financièrement la spécificité d’une consultation médicale à visée contraceptive. 17 Améliorer le statut, actualiser le positionnement et développer l’intervention des conseillères conjugales et familiales.
  30. 30. 1. Régulation des naissances en France 18 Encourager la prescription et la délivrance de la contraception d’urgence « à l’avance ». 19 Développer des outils opérationnels de guidance pour les pharmaciens dans la délivrance de la contraception d’urgence. 20 Élargir les possibilités pour l’infirmière scolaire d’apporter une réponse de premier recours. 21 Organiser et financer l’approvisionnement des pharmacies scolaires. 22 Développer des formations sur la contraception d’urgence pour les infirmières scolaires et les doter d’outils d’aide à la décision. IGAS, octobre 2009. Rapport RM 2009-104A. 15
  31. 31. 2 Histoire de la contraception R. Dreyfus La limitation des naissances est présente depuis les époques reculées et est pro­ bablement née dans la préhistoire. Depuis l’Antiquité, infanticide, avortement et contraception furent pratiqués. Ceci montre la constante volonté de l’espèce d’échapper à la fatalité d’une reproduction naturelle, volonté individuelle ou collective, institutionnalisée ou non. Cette limitation délibérée des  naissances pourra être combattue pour des raisons politiques ou démographiques, infan­ ticide, contraception ou avortement pour des raisons morales, la procréation étant alors considérée comme une obligation religieuse sacrée. Science et religion sont opposées sur le plan métaphysique et méthodologi­ que. Ainsi, l’une est la recherche libre et sans cesse élargie du réel, l’autre par sa conception surnaturelle et déterministe du monde ne peut que difficilement accepter sa connaissance et s’adapter à son évolution. Le passage de la pensée religieuse à la pensée rationnelle permet d’abandon­ ner une position dogmatique au profit de l’enseignement de la liberté et de la réflexion, en refusant un déterminisme imposé du monde et en y créant des structures qui vont le modifier. Ainsi, l’histoire de la contraception est une illustration de l’ambivalence entre deux attitudes de pensée toujours présentes en nous  : la foi ou la raison, la tradition ou le changement. Notre société actuelle privilégie sans doute la liberté de l’être dans un espoir humaniste de progrès. Les hommes pressentent, induisent et vivent un comporte­ ent ; les plus généreux et lucides le développent et le structurent en m lui donnant sa dimension sociale et morale. Dès lors, le contrôle de la reproduc­ tion s’est inscrit dans une vision large et ambitieuse de l’histoire des hommes. Évolution socio-historique La contraception a sans doute existé dans la première ébauche d’organisation sociale puisqu’elle se retrouve dans les populations primitives actuelles. Rappe­ lons qu’à l’importante limitation des populations provoquée par la mortalité infantile, les épidémies et les famines, s’ajoutaient les avortements, infanticides et abandons. Retenons surtout que tous les principes actuels de contraception sont déjà connus universellement et depuis les temps les plus anciens, utilisant les moyens existants de façon peut-être empirique mais plus certainement raisonnée. Monde antique Le monde antique, surtout méditerranéen, est le berceau culturel du futur monde industriel. Contraception © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
  32. 32. 2. Histoire de la contraception 17 En Égypte, la natalité est importante, la femme est l’égale de l’homme. Le retrait est très courant et un dispositif intra-utérinest décrit il y a 5000 ans. En Assyrie, sodomie, inceste et polygamie sont répandus. En Israël, la période de fertilité est citée dans le Talmud et l’avortement théra­ peutique semble autorisé. En Grèce, où la dénatalité existe, célibat et homosexualité sont fréquents. Hippocrate (v. 400-v. 377 av. J.-C.) qualifie l’acte sexuel de sain et nécessaire, justifie l’avortement lorsque l’embryon n’est pas animé en accord avec Socrate et Platon, lui-même promoteur d’une politique démographique. La femme est soumise, abandons et infanticides sont fréquents. À Rome, la natalité baisse pour préserver les privilèges et la contraception est héritée de l’Égypte. L’abandon est pratiqué. En pays islamiques, une forte natalité existe, et le retrait, très pratiqué, est décrit dans le Coran. En Chine et au Japon, le culte de la famille n’empêche pas avortements et infanticides immémoriaux. En outre, les procédés de contrôle des naissances remontent à 5000 ans. En France À partir du iii-ive siècle, le christianisme naissant prône la chasteté et le mariage pour la procréation. Au Moyen Âge, le clergé fait état de la contraception. À la Renaissance, la contraception est largement présente par un retour vers le corps et la sexualité. Aux xviie et xviiie siècles, l’évolution sociale et une meilleure connaissance de la reproduction accélèrent l’usage des moyens contraceptifs. La mortalité dimi­ nue, les enfants naissent seulement en début de mariage, des préoccupations démographiques apparaissent. La natalité passe de 40 % en 1770 à 32 % en 1800, 25 % en 1870 et 17 % en 1913. Au xixe siècle, le prémalthusianisme permet l’éclosion d’une politique contra­ ceptive pour des raisons économiques de 1830 à 1870. Des mouvements anar­ chistes, rationalistes et féministes créent et poursuivent cette action. Au xxe siècle, le néomalthusianisme progresse par des publications, réunions de mouvements ouvriers et féministes. En 1920, une loi condamne toute dif­ fusion de moyens anticonceptionnels (tableau 2.1). Cependant, vers 1930, les adeptes du Birth Control apparaissent, prônant un concept de parenté et sexua­ lité d’un couple responsable, et créent en 1935, sous l’impulsion de Jean Dal­ sace, le premier dispensaire français de contrôle des naissances. En 1953 le Dr Lagroua-Weil Hallé dénonce la carence médicale en contraception et fonde en 1956 la Maternité heureuse avec Évelyne Sullerot et l’appui de l’Église réformée et de la franc-maçonnerie. En 1960, le Mouvement français pour le planning familial (MFPF) est créé. En 1955, apparaît le rapport des Dr Pierre Simon et Hubimont contre la loi de 1920. Le 27 décembre 1967, la loi Lucien Neuwirth autorise la fabrication et la diffusion des contraceptifs, devenant accessibles aux mineurs le 4 décembre 1974.
  33. 33. 18 Contraception Tableau 2.1 Législation relative au contrôle des naissances en France 1810 Article 317 du Code pénal napoléonien : l’avortement est criminel. 31 juillet 1920 Sont punis de lourdes peines les auteurs ou complices de : – publicité ou information sur la contraception ; – diffusion de moyens contraceptifs ou abortifs. 27 mars 1923 L’avortement criminel sera jugé en correctionnelle pour éviter l’indulgence des jurys populaires. 29 juillet 1939 Aggravation des peines précédentes. 7 septembre 1941 5 février 1942 L’avortement devient crime d’État. 1955 L’avortement thérapeutique est admis. Loi du 28 décembre 1967 Loi Neuwirth ; décrets appliqués de 1969 à 1972 seulement : – la fabrication, l’importation, la vente en pharmacie des produits contracep­ tifs sont autorisés sous contrôle de l’État ; – la prescription des produits ou leur application ne peut être que médicale ; – les mineures doivent être autorisées par un des parents ; – les centres de planification et d’éducation sont autorisés et soutenus. Loi du 4 décem­ bre 1974 Les mineures désirant garder le secret peuvent bénéficier, comme pour les non-assurées, de la gratuité des produits et analyses dans les centres de planification familiale. Décret du 5 mai 1975 L’anonymat complet est permis aux mineures consultant dans un Centre de planification familiale. Loi du 17 janvier 1975 Loi Veil sur IVG : – suspension pour 5 ans de l’article 317 réprimant l’avortement, celui-ci ne pouvant être effectué que par un médecin, jusqu’à 10 semaines de grossesse sur une femme en situation de détresse ; – le consentement d’un parent est exigé pour une mineure ainsi qu’une résidence minimale de 3 mois pour une étrangère ; – l’avortement thérapeutique est autorisé quel que soit l’âge de la grossesse. Loi du 31 décembre 1979 – L’article 317 est aboli lorsque l’avortement est réalisé dans le cadre légal préalablement défini. – La mineure doit être consentante et la décision d’un juge des enfants peut pallier l’absence d’autorisation parentale. – Un enseignement sur la contraception sera donné aux médecins et aux paramédicaux. Loi du 31 décembre 1982 Remboursement de l’avortement. Loi du 18 janvier 1991 Suppression de l’interdiction de la publicité sur les préservatifs masculins. Loi du 27 janvier 1993 Loi Neiertz : l’entrave à l’IVG est punie (amende et emprisonnement).
  34. 34. 2. Histoire de la contraception 19 Tableau 2.1 (Suite) Loi du 13 décembre 2000 Décrets des 27 mars 2001 et 9 janvier 2002 Contraception d’urgence : – les médicaments peuvent être délivrés sans prescription médicale ; – ils sont éventuellement gratuits pour les mineures ; – ils peuvent éventuellement être administrés par les infirmières scolaires. Loi du 4 juillet 2001 L’IVG : – peut être pratiquée jusqu’à 12 semaines de grossesse ; – la consultation médicale doit informer sur les techniques possibles et les risques ; – l’entretien de conseil préalable ne reste obligatoire que pour les mineures ; – l’autorisation parentale ou tutorale n’est plus obligatoire, une personne majeure choisie par la mineure devant alors l’accompagner ; la prise en charge est anonyme et gratuite pour les mineures ; – la méthode médicamenteuse peut être utilisée sans obligation d’hospita­ lisation ; – l’entrave à l’IVG est sanctionnée. – L’interruption médicale de grossesse (IMG) sans limitation d’âge de grossesse est soumise à une commission de 3 membres non exclusivement médicale. – La stérilisation à visée contraceptive est autorisée. – L’information et l’éducation à la sexualité sont dispensées 3 fois par an dans les collèges et lycées. Arrêté du 12 octobre 2005 Les sages-femmes sont autorisées à prescrire la contraception hormonale en suites de couches ou d’IVG, la contraception hormonale d’urgence et les spermicides. Loi « HPST » du 21 juillet 2009 Les sages-femmes sont autorisées à : – réaliser des IVG médicamenteuses ; – prescrire des examens biologiques ; – poser des stérilets ; – prescrire une contraception hormonale sauf situations pathologiques devant être prises en charge par un médecin. – Les pharmaciens et les infirmiers sont autorisés à honorer ou délivrer pour 6 mois non renouvelables une prescription médicale de contraception hormonale remboursable datant de moins d’un an. Dans les autres pays En Grande-Bretagne, Malthus publie en 1798 son essai sur le principe de popu­ lation selon lequel la population double tous les 25 ans en progression géomé­ trique alors que la nourriture ne croît qu’arithmétiquement, d’où la nécessité vitale de limiter les naissances. L’ouverture de la première clinique de Birth Control a lieu en 1908, précédée en 1878 par la Hollande. En 1936, est organisé un contrôle officiel des produits contraceptifs.
  35. 35. 20 Contraception Aux États-Unis, Wilde crée un diaphragme en 1838. La contraception et l’information se développent vers 1900 malgré de vives oppositions. Margaret Sanger crée le premier centre de Birth Control à Brooklyn en 1916. Au Japon, contraception et avortement sont autorisés en 1947, ce dernier étant interdit en 1954. En ex-URSS, tout est libre après 1917 puis l’avortement est interdit en 1936 et à nouveau autorisé en 1956. En Chine, le contrôle des naissances est contre-révolutionnaire de 1949 à 1955, puis autorisé en 1957 avec de fortes pressions pour décourager les naissances. Aspects philosophiques et religieux Retenons que les religions monothéistes partageant souvent un même héritage ont des préceptes communs que sont le respect de la vie et l’incitation à la pro­ création dans une vision plus collective et sacrée qu’individuelle. Cependant, l’humanitaire finit souvent par dépasser le religieux. Le catholicisme fait de la procréation la finalité de la sexualité et de l’amour dans le mariage. L’enfant prime sur le couple, il est une personne dès sa conception. L’ascèse permet l’accès à la spiritualité. Une contraception « naturelle » est actuellement admise mais la pratique est souvent éloignée du dogme. Le protestantisme voit la procréation comme une bénédiction dans l’amour et la sexualité du mariage d’un couple responsable et heureux, la bonne édu­ cation des enfants étant plus importante que leur nombre. La vie est un don de Dieu mais n’est pas une fatalité de l’espèce. Le judaïsme a une éthique stricte mais vécue humainement. La procréation est un devoir sacré. Ainsi mariage, procréation, sexualité, plaisir et amour sont indissociables et prépondérants. Seule la femme peut user d’une contraception après deux à quatre enfants ; l’embryon appartient à sa mère. Sont admis, selon le degré de religiosité, la contraception hormonale, le calcul, le diaphragme, la contraception d’urgence et le stérilet. La stérilisation tubaire est acceptée lorsque la santé de la mère est en danger. Pour l’islam, la sexualité est recommandable et différenciée de la procréation, le mariage et avoir de nombreux enfants constituent un devoir, mais c’est au couple de choisir librement sa progéniture et sa contraception. La conception crée l’être, mais l’animation est plus tardive. Pour le bouddhisme, le respect de la vie est important. La structure de la famille compte peu. Dans le confucianisme, le mariage et la famille sont primordiaux, la contra­ ception peu importante. Le rationalisme laisse à chacun son libre arbitre. Origine des techniques Les dates d’apparition des différentes techniques de contraception figurent au tableau 2.2.
  36. 36. 2. Histoire de la contraception Tableau 2.2 Origine des techniques Techniques psychologiques Incantations, amulettes, talismans Immémoriales Techniques sexuelles Retrait, étreinte réservée, sodomie, continence Immémoriales Techniques prévisionnelles Calcul : – Rythme (Talmud) Antiquité – Ogino : probabilité d’ovulation 1928 – Knaus : prévision statistique 1930 – Calculateur électronique 1981 Température : – Van de Velde : courbe biphasique 1904 – Palmer et Lyon Devillers : relation progestérone température 1939 – Ferin et Van der Stappen : prévision par calcul et température 1947 Home test de détection de la période fertile par étude du pic urinaire de LH et d’estrone-3-glucoronide et calculateur élec­ tronique 1997 Techniques mécaniques locales Manœuvres expulsives du sperme Antiquité Ablutions Renaissance Préservatifs masculins : – cuir, écaille souple de tortue (Chine et Japon) – 3000 – soie, vessie de poisson (Chine et Japon) Moyen Âge – vessie de chèvre, cæcum de bouc Antiquité – tissu imprégné d’herbes (Fallope) 1564 – cæcum de mouton xiie siècle – baudruche (« Condom ») xiiie siècle – caoutchouc vulcanisé (Good year) 1844 – latex 1880 – spermicides Fin xxe siècle – synthétiques Fin xxe siècle Préservatifs féminins : – caoutchouc 1920 – polyuréthane 1990 – latex Années 1990 21
  37. 37. 22 Contraception Tableau 2.2 (Suite) Techniques mécaniques locales (suite) – pessaires : fiente de crocodile, miel, cire, gommes, résines, huiles, ouate, éponges Antiquité – diaphragmes : • papier huilé, feuille de bambou (Chine et Japon) – 3000 • caoutchouc vulcanisé 1882 • latex et spermicides 1940 – capes cervicales : • latex vulcanisé • silicone xxe siècle Techniques chimiques locales Pessaires : acacia et miel produisant de l’acide lactique, carbo­ nate de Na, acide tartrique, alun, salpêtre, sumac, cantharide et diverses plantes broyées et sucs Antiquité, -2000 Éponges vinaigrées, solutions citronnées Derniers siècles Spermicides mouillants, tensioactifs : chlorure de benzalkonium, nonoxynol 9 : – ovules, crème 1950 – éponges imprégnées (Pharmatex) 1982 Dispositifs intra-utérins Acacia et miel, ouate de laine Antiquité Anneau en crin de florence (Richter) 1909 Anneaux de fils d’argent (Grafenberg) 1928 Spirale de plastique (Margulies) 1958 Anneaux de crins et argent (Oppenheimer) 1959 Anneau d’acier (Ota) 1959 Anneau de plastique (Ishisama) 1959 Polyéthylène (Lippes) : 1962 – avec cuivre ( Zipper et Tatum) 1969 – avec progestatif (Mirena) 1975 – avec progestérone (Progestasert) 1976 – avec cuivre et argent (Nova T) 1980 Cuivre seul enfilé et implanté (Gynefix) 1995 Progestatif seul implanté Recherche en cours Contraception hormonale Concept de contraception hormonale (Haberlandt) 1931 Synthèse de l’éthinylestradiol (Hohlweg et Inhoffen) 1938
  38. 38. 2. Histoire de la contraception Tableau 2.2 (Suite) Inhibition de l’ovulation par les estrogènes l’ovulation (Albright) 1945 Inhibition de l’ovulation par la progestérone (Rock, Chang) Années 1940-1950 Collaboration de Katherine McCormick et Margaret Sanger au financement et à la promotion d’une contraception physiolo­ gique féminine étudiée par Grégory Pincus 1950 Synthèse de la noréthistérone (Miramontes et Djerassi, Syntex, Mexico) 1951 Synthèse du noréthinodrel (Colton, Searle) 1953 Progestatifs macrodosés : – oraux : noréthinodrel, première « pilule » progestative (Pincus, 1954 Chang, Rock ; Searle) Progestatifs microdosés : – oraux : chlormadinone (Martinez, Manotou) 1965 – injectables : norstéroïdes (NET-EN, Noristera, DMPA, DépoProvéra) 1965-69 Progestatifs, autres voies : – implants (Norplant, Jadelle, Implanon) 1972-83 – patchs Recherche en cours – anneaux vaginaux Environ 1965 Estroprogestatifs : – oraux, de mono à quadriphasiques : • Enovid, première « pilule » de noréthinodrel, 10 mg, et mestra­ nol, 150 mg (Searle) 1955-60 • Ortho Novum, noréthistérone 5 mg et mestranol 75 mg (Ortho, Syntex) 1955-62 • Essai à grande échelle de contraception orale à Puerto Rico 1956 • Enidrel, moins dosée (Searle) 1960 • Anovlar, noréthistérone 4 mg, et éthinylestradiol 50 mg (Schering) 1961 • avec 30 mg d’EE 1974-76 • avec 20 mg d’EE 1988-96 • avec 15 mg d’EE 1999 • Qlaira, avec 1 à 3 mg de valérate d’E2 et 2 à 3 mg de diénogest 2009 – injectables (Lunelle) 1960-80 – patchs (Evra) 2002 – anneaux vaginaux (Nuva Ring) 2001 Antiprogestérone : mifépristone, RU 486 (Beaulieu, Sakiz) 1983 23
  39. 39. 24 Contraception Tableau 2.2 (Suite) Contraception systémique masculine Potions végétales Antiquité Progestatifs oraux en continu avec androgènes correcteurs 1977 Androgènes, analogues et antagonistes de la GnRH Recherche en cours Gossypol : extrait de coton (Chine) 1972 Immuno-contraception Recherche en cours Contraception d’urgence Manœuvres expulsives du sperme Antiquité Ablutions Renaissance DIU au Cu  5 jours Années 1970 Diéthylstilbestrol à fortes doses 1963 Estrogènes à fortes doses (EE) Années 1960 Estroprogestatifs : – 2 + 2 ( 50 mg EE + 250 mg LNG à 12  heures d’intervalle 72 heures (Yuzpe, Stédiril, Tétragynon) 1982 Progestatifs : – LNG 1,5 mg ( 1 72 heures (Norlevo ) 1999-2004 – LNG 0,75 mg ( 2 à 12 heures  48 heures (Postinor, Hongrie) Début années 1980 SPRM : ulipristal acétate  5 jours (Ellaone) 2009 Mifépristone Recherche en cours EE : éthinylestradiol ; GnRH : Gonadotropin Releasing Hormone. Conclusion La contraception a toujours existé et représente le contrôle d’un état naturel par une rationalisation, visant à assurer la survie ou l’ajustement à la bonne mesure de l’environnement d’un groupe ou d’une famille pour leur plein épanouissement. De tout temps, ces tentatives de libérer l’homme de son destin biologique — dont on feint de croire que l’esprit novateur n’y est pas inscrit — se sont heurtées aux pouvoirs politiques, culturels, religieux, conservateurs par nature. C’est le mérite des esprits éclairés d’avoir donné plus de dignité à l’homme en lui permettant de déterminer sa reproduction. Bibliographie Bouchard Ph, Frydman R. La chimie féminine. Paris : Odile Jacob ; 2006. Dictionnaire permanent bioéthique et biotechnologies. IVG et Contraception Bull 2001 ; 96–1 : 7651–62. Djerassi C. De la chimie des Hormones à la pilule. Paris : Belin ; 1995.
  40. 40. 2. Histoire de la contraception 25 Elia D. La Contraception orale hier et aujourd’hui. Génésis 2010 ; 146. Gaulin B. La naissance de la contraception : Égypte ancienne et monde Gréco-romain. Mémoire pour DIU de contraception 2000-2001, université Paris 6 et Paris 7. Haimov-Kochman R, Hochner-Celinkier D. Contraceptive counseling for orthodox Jewish women. Eur J Contracept Reprod Health Care 2007 ; 12(1) : 13–8. Netter A, Rozenbaum H. Histoire illustrée de la contraception de l’Antiquité à nos jours. Paris : Roger Dacosta ; 1985. Robertson WH. An Illustrated history of contraception. Éditions Parthenon Publishing, 1990. Schenker JG. Women’s reproductive health: monotheistic religions perspectives. Int J Gynecol Obstet 2000 ; 70 : 77–86. Sebastian A. A dictionary of history of medicine. Parthenon Publishing; 1999. Selvakumari N. IUD insertion following médical TOP. J Fam Plann Reprod Health Care 2004 ; 30(3) : 96. Serfaty D. La Contraception. Paris : Doin ; 1992. Serfaty D. Contraception. Paris : Masson ; 1998, 2002 et 2007. Simon P. Précis de contraception. Paris : Masson ; 1968. Thierry M. Pioneers of the intrauterine device. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997 ; 2 : 15–23. Tone A. Device Desires. History of contraceptives in America. New York: Hill and Wang  ; 2001. Tyrer L. History of the development and introduction of oral contraceptive. Gynaecology Forum 2000 ; 4 : 7–11. Weisberg E, Kern I. Judaism and women’s health. J Fam Plann Reprod Health Care 2009  ; 35(1). Wlasich GJ. The early history of the pill. Gynaecology Forum 2000 ; 4 : 12–6.
  41. 41. 3 Anatomie et physiologie 3.1 Anatomie de l’appareil génital féminin et du sein1 R. Dreyfus La connaissance de l’anatomie est indispensable à la qualité de l’examen physique et à la compréhension de la pathologie. Les médecins amenés à instituer ou à surveiller une contraception devront le faire dans le cadre d’un examen génital et général de leurs patientes. L’examen clinique sera donc global et non exclusif de tel organe quel que soit le type de contraception. Rappelons qu’un examen gynécologique permet, pour un bon clinicien, chez une femme mince et détendue, de voir facilement la vulve, le vagin, et le col (figures 3.1 à 3.3), de palper plus ou moins facilement les cloisons recto et vésicovaginales, les paravagins et les muscles releveurs (figures 3.1 et 3.2), les muscles érectiles (figure 3.2), les ligaments utérosacrés, les col et corps utérins (figures 3.1 et 3.2), les trompes et ovaires (figure 3.4), les ligaments larges, les paramètres (figure 3.2) ainsi que les organes adjacents (figure 3.1). L’échographie 2D (et bientôt 3D) peut être également très utile voire indispensable pour compléter ou remplacer un examen physique limité ou impossible. La structure mammaire pourra être appréciée jusqu’à des dimensions de l’ordre de 3 à 5 mm (figures 3.5 et 3.6). Les schémas qui suivent permettront de voir et imaginer ce que l’on cherche et ce que l’on sent, définir la normalité et ses variations, bien connaître les zones de plus grande importance ou potentiellement pathologiques. Nous retiendrons quelques aspects anatomiques ou états pathologiques intéressant plus particulièrement certaines contraceptions. Dispositif intra-utérin Sa pose implique une connaissance de la situation de l’utérus au centre de l’excavation pelvienne dans une région richement vascularisée et innervée (figure 3.2) entre des organes intimement proches et fluctuants à la fois (figure 3.1), de ses variations extrêmes de position, de forme, de volume, de consistance, de ses fréquentes malformations, des caractéristiques de son canal cervical, de l’orifice interne et de la cavité (figures 3.1 et 3.2). 1 Avec l’aimable autorisation des Éditions Doin : D. Serfaty, « La Contraception », Paris, 1992. Illustrations modifiées d’après : P. Kamina. Anatomie gynécologique et obstétricale. Maloine, Paris, 3e édition 1979, 4e édition 1996. Autres références : – Rouvière H. Anatomie Humaine Tome 2. Paris : Masson ; 2002. – Vitte V, Chevalier JM. Nouvelle anatomie humaine. Atlas. Paris : Sauramps Medical : 2006. – Kamina P. Anatomie Clinique. Paris : Maloine : 2008. Contraception © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
  42. 42. 3. Anatomie et physiologie 27 Figure 3.1 Coupe sagittale du bassin et topographie utérovaginale. O : axe de rotation ; E : cap du vagin ; CED : axe du vagin ; EF : axe de la verticale ; VW : plan du détroit supérieur ; XY : axe ombilicococcygien de l’excavation pelvienne ; AO : axe du corps ; BO : axe du col ; a : angle d’antéversion ; a’ : angle de rétroversion ; b : angle d’antéflexion ; 1 : fossette ovarique ; 2 : fossette infra-ovarique ; 3 : pli rectoutérin ; 4 : cul-de-sac recto-utérin ; 5 : rectum ; 6 : vagin ; 7 : uretère ; 8 : ligament suspenseur de l’ovaire ; 9 : ovaire ; 10 : ligament rond ; 11 : ouraque ; 12 : uretère gauche ; 13 : espace prévésical ; 14 : urètre ; 15 : ligament suspenseur du clitoris ; 16 : ligament vésicopubien ; 17 : centre tendineux du périnée. Sa pathologie induite ou préexistante d’ordre infectieux montrera des signes inflammatoires cervicovaginaux, des modifications de sensibilité et de volume des annexes et du corps et col utérins. Contraception hormonale Celle-ci devra faire rechercher une pathologie génitale, en particulier une fibromyomatose utérine, une endométriose dans ses diverses localisations, des kystes ovariens ou une mastopathie bénigne ou maligne.
  43. 43. 28 Contraception Figure 3.2 a. Vulve et vagin, rapports latéraux. A : paramètre ; B : paravagin ; 1 : vaisseaux iliaques externes ; 2 : pédicule obturateur ; 3 : artère utérine ; 4 : uretère ; 5 : artère vaginale ; 6 : pédicule honteux interne r ; 7 : corps caverneux et muscle ischiocaverneux ; 8 : bulbe et muscle bulbospongieux ; 9 : glande vestibulaire majeure ; 10 : corps adipeux ; 11 : hymen ; 12 : petite lèvre ; 13 : grande lèvre ; 14 : espace sous-péritonéal pelviviscéral ; 15 : fascia supérieur du diaphragme urogénital ; 16 : fascia inférieur du diaphragme urogénital ; 17 : fascia superficiel du périnée ; 18 : muscle transverse profond ; 19 : membrane obturatrice ; 20 : muscle releveur de l’anus ; 21 : muscle obturateur interne. b. Configuration interne de l’utérus. 1 : ostium uterinum ; 2 : cavité corporéale ; 3 : orifice cervical interne  ; 4 : cavité cervicale et arbre de vie ; 5 : orifice cervical externe ; 6 : vagin ; 7 : couche musculaire superficielle ou néomyomètre ; 8 : couche musculaire moyenne ou paléomyomètre (fond utérin) ; 9 : couche musculaire interne ou archéomyomètre ; 10 : endomètre. Contraception locale Elle impliquera d’apprécier la qualité de la muqueuse vaginale et cervicale, l’existence de malformations vaginales, de malpositions cervicales, de prolapsus génital, de déficience des muscles releveurs ou — a contrario — de vaginisme. Ces données permettront de juger de la pertinence de l’utilisation ou non de préservatifs féminins, diaphragmes, capes cervicales, éponges spermicides et anneaux vaginaux hormonaux. Souvenons-nous que l’anatomie nous apprend avant tout, par l’observation et la description, une rigueur transposable à toute activité médicale.
  44. 44. 3. Anatomie et physiologie 29 Figure 3.3 Vulve. A : vestibule de l’urètre ; B : vestibule du vagin ; C : périnée antérieur ; D : périnée postérieur ; 1 : prépuce du clitoris ; 2 : gland du clitoris ; 3 : frein du clitoris ; 4 : petite lèvre ; 5 : ostium urétral ; 6 : carina utétral du vagin ; 7 : orifice de la glande de Bartholin ; 8 : hymen ; 9 : grande lèvre ; 10 : fourchette ; 11 : fosse du vestibule du vagin ; 12 : pubis ; 13 : coccyx ; 14 : tubérosité ischiatique. Figure 3.4 Vue de la région annexielle. B : Fosse préovarique ; C : récessus tubo-ovarique ; D : cul-de-sac postérieur de la fosse préovarique ; 2 : ligament rond ; 3 : trompe utérine ; 4 : ligament suspenseur de l’ovaire ; 5 : ligament propre de l’ovaire ; 6 : frange ovarique et ligament tubo-ovarien ; 7 : ovaire ; 8 : mésosalpinx ; 9 : mésovarium.
  45. 45. 30 Contraception Figure 3.5 Coupes schématiques d’un lobe (en haut) et d’un lobule (en bas) mammaires.
  46. 46. 3. Anatomie et physiologie 31 Figure 3.6 Sein en coupe. 1 : fascia pectoral ; 2 : fascia superficialis thoracique (FST) ; 3 : lame rétromammaire du FST ; 4 : ligament suspenseur du sein ; 5 : lame prémammaire du FST ; 6 : conduits lactifères ; 7 : aréole mammaire ; 8 : couche graisseuse prémammaire ; 9 : lobe mammaire ; 10 : muscle subclavier ; 11 : plèvre ; 12 : fascia endothoracique ; 13 : fascia thoracique profond ; 14 : fascia clavipectoral ; 15 : muscle petit pectoral ; 16 : muscle grand pectoral ; 17 : couche séreuse rétromammaire ; 18 : poumon.
  47. 47. 32 Contraception 3.2 Histologie et cytologie de l’appareil génital féminin : modifications liées aux méthodes contraceptives S. Chanel, A. de Roquancourt Histologie de l’appareil génital féminin Ovaire Revêtu d’une couche cellulaire unistratifiée, l’ovaire comprend deux zones, une corticale qui contient les follicules dispersés au sein du stroma, et la zone médullaire riche en vaisseaux, correspondant au hile. Les follicules vont subir une évolution progressive ; toutefois, la plupart d’entre eux ne subiront pas cette maturation et vont s’atrophier (figure 3.7). Le follicule primaire ou primordial est centré par une cellule volumineuse, l’ovocyte, entouré d’une couche de cellules granuleuses. La croissance de ce follicule primordial aboutit au follicule secondaire : l’ovocyte grossit par accumulation de matériaux de réserve et les cellules granuleuses périphériques se multiplient, se disposant en plusieurs couches ; plus en dehors, des cellules thécales provenant du stroma ovarien vont s’accumuler. Puis survient une cavité au sein des cellules granuleuses et l’ovocyte devient excentré, formant une saillie appelée cumulus proligère. Il se forme en général un follicule mûr par cycle menstruel. La partie superficielle amincie de ce follicule situé près de la surface de l’ovaire va se rompre et l’ovocyte est projeté dans l’orifice abdominal de la trompe : c’est la ponte ovulaire. Après rupture de ce follicule apparaît le corps jaune ou corps progestatif, dû à une hyperplasie des cellules granuleuses et des cellules de la thèque interne. En cas de fécondation, le corps jaune continue à croître, l’involution survenant vers le 5e-6e mois de la grossesse. En absence de fécondation, le corps jaune va régresser aboutissant à une cicatrice blanchâtre. Trompe utérine Elle comporte trois tuniques : une externe conjonctive recouverte en majeure partie par le péritoine, une couche moyenne musculaire lisse, et une couche interne muqueuse formant de nombreux plis. Cette muqueuse est revêtue d’un épithélium unistratifié ; celui-ci dont l’aspect se modifie durant le cycle menstruel renferme des cellules ciliées et d’autres sécrétoires. Utérus L’utérus comprend deux parties, le corps et le col, reliées par une zone un peu rétrécie, l’isthme.
  48. 48. 3. Anatomie et physiologie 33 Figure 3.7 Follicules ovariens. Corps utérin Le corps utérin est revêtu au niveau de son fond et partiellement sur ses faces par la séreuse péritonéale. Il comporte une épaisse couche musculaire, le myomètre, qui s’hypertrophie lors de la grossesse. L’endomètre borde la cavité endo-utérine : cette muqueuse renferme de nombreuses glandes séparées par un chorion richement cellulaire, dénommé chorion cytogène. Cet endomètre va présenter, au cours du cycle, des modifications cycliques qui peuvent être subdivisées en trois phases principales (figure 3.8) : ■ la phase menstruelle s’étend du 1er au 4e jour : la muqueuse subit des phénomènes de nécrose. Des lambeaux d’endomètre s’éliminent avec le sang issu de petits vaisseaux sanguins rompus. Il ne persiste que la partie basale de cet endomètre ; ■ la phase proliférative, encore appelée folliculinique, s’étend du 5e au 14e jour. Cette phase est marquée par une régénération de l’épithélium de revêtement, une prolifération des glandes et une reconstitution du chorion cytogène. Les glandes étroites et rectilignes vont s’allonger progressivement avec une lumière arrondie sans feston, bordée d’une couche de cellules épithéliales cylindriques sans phénomène sécrétoire. Les mitoses témoignant de cette phase proliférative sont nombreuses ; ■ la phase sécrétoire, ou folliculo-lutéinique, s’étend du 14e au 28e jour. Au stade sécrétoire débutant, immédiatement postovulatoire, du 15e au 18e jour, les glandes deviennent plus volumineuses bordées de cellules cylindriques
  49. 49. 34 Contraception unistratifiées sans mitose avec une vacuole infranucléaire claire riche en glycogène. Le chorion cytogène est œdémateux et les artérioles spiralées commencent à se différencier. Les jours suivants, le caractère dentelé des glandes s’accentue : leur lumière apparaît festonnée avec des épines conjonctives et un revêtement épithélial cylindrique comportant un noyau redevenu basal et des vacuoles sécrétoires apicales remplies de glycogène. Le chorion cytogène prend un aspect un peu déciduiforme avec de nombreuses artérioles spiralées. En l’absence de fécondation, la phase menstruelle va survenir à la fin de cette période folliculo-lutéinique. Les modifications cycliques de cette muqueuse endométriale sont étudiées par la biopsie d’endomètre. Figure 3.8 Aspect comparatif de l’évolution du follicule ovarien et de la muqueuse endométriale au cours du cycle menstruel. Col utérin Le col utérin comprend deux parties : l’une inférieure intravaginale, appelée exocol, est revêtue d’un épithélium malpighien ; l’autre, dénommée endocol, s’étend de l’orifice externe du col à la région isthmique. Cet endocol est revêtu d’un épithélium unistratifié fait de cellules cylindriques mucosécrétantes avec de nombreux récessus glandulaires. La sécrétion de mucus est d’abondance variable selon le moment du cycle, le maximum de sécrétion correspondant au pic estrogénique de l’ovulation. L’exocol est recouvert d’un épithélium pluristratifié de type malpighien non kératinisé identique à celui du vagin. La zone de jonction exocol-endocol est de siège variable selon l’individu, l’âge, la nulli ou la multiparité. Vagin La muqueuse vaginale comporte une paroi musculaire lisse et une muqueuse revêtue d’un épithélium malpighien non kératinisé. L’épithélium identique à celui de l’exocol est sensible aux influences hormonales. Il comprend cinq couches :
  50. 50. 3. Anatomie et physiologie 35 ■ une couche profonde unistratifiée reposant sur la membrane basale faite de cellules cubiques à cytoplasme basophile ; ■ une couche sus-jacente faite de plusieurs assises cellulaires nommées cellules basales externes ou parabasales ; ■ une couche de cellules intermédiaires où les cellules sont plus volumineuses, polyhédriques, avec un noyau plus petit ; ■ une zone superficielle elle-même subdivisée en deux couches faites de plusieurs strates de cellules polyhédriques dont la maturation s’achève : le noyau se rétracte et devient pycnotique. Cet épithélium malpighien non kératinisé qui tapisse le vagin et l’exocol est très sensible aux stimulations hormonales, les modifications morphologiques en sont beaucoup mieux visualisées par l’examen cytologique que par l’étude histologique. Cytologie de l’appareil génital féminin Frottis cervicaux Cellules malpighiennes Quatre variétés de cellules malpighiennes sont rencontrées sur les frottis cervicovaginaux (figure 3.9) : ■ les cellules basales, de petite taille (12 à 20 µm). Elles possèdent un cytoplasme peu abondant, basophile, un noyau volumineux hyperchromatique. Ces cellules provenant de la couche basale (C1) ne desquament pas chez la femme en période d’activité génitale. Elles sont présentes sur les frottis de ménopause atrophique ou en cas d’ulcération ; ■ les cellules parabasales (C2) mesurent de 15 à 20 µm. Arrondies ou ovalaires, elles ont un cytoplasme basophile, un noyau hyperchromatique. Elles se rencontrent sur les frottis avant la puberté et au cours des ménopauses atrophiques et subatrophiques ; ■ les cellules intermédiaires  : provenant du stratum spinosum (C3), leur cytoplasme bleu-vert mesure de 40 à 50 µm de diamètre, leur noyau rond ou ovale mesure de 9 à 11 µm. Ces cellules sont observées au cours des phases pré et postmenstruelles du cycle, dans les ménopauses intermédiaires ou moyennes. Elles peuvent prendre un aspect dit « naviculaire » au cours de la grossesse et lors de la ménopause ; ■ les cellules superficielles : elles proviennent de la couche superficielle de l’épithélium malpighien (C4-C5). Leur cytoplasme de grande taille (45 à 50 µm de diamètre) est polyédrique, prenant un aspect éosinophile ou parfois cyanophile à la coloration de Papanicolaou. Leur noyau est soit petit, rond mesurant 5 à 7 µm, soit pycnotique. L’imprégnation estrogénique est appréciée par le taux d’éosinophilie et l’index caryopycnotique. Cellules endocervicales Ces cellules cylindriques lorsqu’elles sont vues de profil ont un noyau en position basale, une bordure parfois ciliée. Lorsqu’elles desquament en placard, vues par-dessus, elles prennent un aspect dit « en nid d’abeille ».
  51. 51. 36 Contraception Figure 3.9 Schéma de revêtement épithélial malpighien de la muqueuse vaginale. Techniques de préparation des frottis cervicaux Il existe actuellement deux techniques d’exploration de la cytologie exfoliatrice cervicale qui permettent de dépister des anomalies cytologiques conduisant à réaliser une biopsie sous colposcopie à visée diagnostique : ■ le frottis classique, par étalement conventionnel, mis au point par Papanicolaou, et qui consiste à étaler sur lame le produit de brossage de l’endocol et de l’exocol. Cette technique simple, peu coûteuse et encore largement répandue, présente comme intérêt de conserver sur la lame un agencement cellulaire guidé par le geste de l’opérateur. Son principal inconvénient est la superposition fréquente des cellules en amas peu lisibles dont la qualité reste opérateur-dépendante ; ■ le frottis en milieu liquide, dit « en couche mince », qui consiste à étaler sur lame par centrifugation ou filtration les cellules issues du brossage homogénéisées et en suspension dans un milieu liquide de conservation. Cette technique, bien que plus coûteuse, présente comme avantage une lecture plus aisée et plus rapide. L’étalement en couche mince élimine une grande partie des cellules inflammatoires, de la nécrose et des hématies, aboutissant à un « nettoyage » de l’étalement. Il permet d’éviter la plupart des artefacts de superposition du frottis conventionnel mais la dispersion des cellules supprime aussi les repères visuels habituels. Son principal intérêt est de permettre la réalisation de multiples lames et d’effectuer un test HPV (Human Papilloma Virus) sur le matériel résiduel en suspension dans le milieu liquide, par Hybrid Capture II
  52. 52. 3. Anatomie et physiologie 37 (hybridation in situ) ou par PCR (Polymerase Chain Reaction) pour identifier la présence d’un papillomavirus (HPV) oncogène. Place du test HPV L’infection de l’épithélium cervical par l’HPV est latente et est associée dans 95 % des cas aux lésions précancéreuses du col, appelées néoplasie intra-épithéliales (CIN), et aux cancers invasifs. Elle peut être productive et se traduit alors par des anomalies morphologiques des cellules malpighiennes superficielles (koïlocytes) dont la présence sur le frottis caractérise la « lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade » (LSIL), selon la terminologie de Bethesda. L’infection par un HPV oncogène peut aussi être associée à des anomalies morphologiques des cellules basales dont la présence définit la « lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade » (HSIL). La persistance d’une LSIL ou la découverte d’une HSIL sur un frottis doit faire pratiquer une biopsie sous colposcopie pour établir un diagnostic de néoplasie intra-épithéliale (CIN) dont il existe trois grades. Le grade I, II, ou III est donné en fonction de la hauteur de la désorganisation de l’épithélium, de la présence d’atypies nucléaires et de mitoses. Seuls les CIN II et III peuvent progresser vers un cancer invasif. Leur dépistage précoce et leur traitement permettent de diminuer le nombre des cancers invasifs du col utérin. L’ASC-US (atypie cytologique des cellules malpighiennes de signification indéterminée) est une anomalie mal définie des cellules malpighiennes superficielles présente sur 2 à 3 % des frottis. Elle correspond sur la biopsie à un CIN II ou III dans 5 à 10 % des cas. En cas d’ASC-US sur un frottis, la recherche d’HPV est plus sensible que le suivi cytologique pour dépister la présence d’un CIN II ou III. Cette recherche est actuellement effectuée sur le matériel résiduel en suspension du frottis en milieu liquide. En France, il existe trois attitudes proposées par l’Anaes devant un diagnostic d’ASC-US sur un frottis : ■ une colposcopie biopsie d’emblée ; ■ un frottis de contrôle 6 mois plus tard ; ■ une recherche d’HPV remboursée depuis fÀ

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