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  • 1. tp :// l ht ec in ed sm re iv lo e. b gs po t.c om
  • 2. om sp ot .c og e. bl ec in ed sm iv re :// l tp ht Écho-endoscopie digestive
  • 3. om sp ot .c og e. bl ec in ed sm iv re :// l tp ht Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo
  • 4. Écho-endoscopie digestive sp ot .c om Sous la direction de Laurent Palazzo ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og Avec la collaboration de M. Barthet, C. Boustière, M. Giovannini, B. Napoléon, G. Roseau et des membres du Club francophone d’écho-endoscopie (CFE)
  • 5. Laurent Palazzo Clinique du Trocadéro 75016 Paris ec in e. bl og sp ot .c om 30, rue d’Astorg 75008 Paris ed Additional material to this book can be downloaded from http://extras.springer.com. sm ISBN : 978-2-287-99163-9 Springer Paris Berlin Heidelberg New York iv re © Springer-Verlag France, 2012 :// l Imprimé en France ht tp Springer-Verlag est membre du groupe Springer Science + Business Media Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun. La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emploi. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante. Maquette de couverture : Nadia Ouddane Mise en page : Arts Graphiques Drouais – Dreux
  • 6. Liste des auteurs Éric Assenat CRLC Val d’Aurelle rue de la croix verte 34298 Montpellier Pierre Deprez Cliniques universitaires Saint-Luc Université catholique de Louvain Avenue Hippocrate 10 1200 Bruxelles Belgique om Alain Aubert Hôpital Beaujon 100, boulevard du Général-Leclerc 92110 Clichy sp ot .c Marc P. Dupré Department of Pathology and Laboratory Medicine Faculty of Medicine, University of Calgary Alberta Canada Isabelle Etienney Service de proctologie médico-interventionnelle Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon (site Reuilly) 18, rue du Sergent-Bauchat 75012 Paris ec in ed :// l iv re Christian Boustière Les Santonniers 2, Bâtiment 6 Allée Robert-Govi 13400 Aubagne sm Erwan Bories Institut Paoli-Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13273 Marseille Cedex 9 e. bl og Marc Barthet Hôpital Nord Chemin des Bourrelys 13915 Marseille Cedex 20 ht tp Pascal Burtin Institut Gustave Roussy 112, rue Edouard-Vaillant 94805 Villejuif Cedex Monique Fabre Département de biologie et pathologie médicales Institut de cancérologie Gustave Roussy 114, rue Edouard-Vaillant 94805 Villejuif Cedex Louis Buscail Service de gastro-entérologie et nutrition CHU Rangueil 1, avenue Jean-Poulhès – TSA 50032 31059 Toulouse Cedex 9 Nadia Fathallah Service de proctologie médico-interventionnelle Groupe hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon (site Reuilly) 18, rue du Sergent Bauchat 75012 Paris Paul Castellani Les Santonniers 2, Bâtiment 6 Allée Robert-Govi 13400 Aubagne Mohamed Gasmi Hôpital Nord Chemin des Bourrely 13915 Marseille Cedex 20
  • 7. Écho-endoscopie digestive Marc Giovannini Institut Paoli-Calmettes 232, boulevard de Sainte-Marguerite 13273 Marseille Cedex 9 Bertrand Napoléon Hopital privé Jean Mermoz 55, avenue Jean-Mermoz 69008 Lyon Jean-Michel Godchaux Résidence du Théâtre 16, rue du Coq-Français 59100 Roubaix Dermot O’Toole Hôpital Beaujon 100, boulevard du Général-Leclerc 92110 Clichy Thierry Helbert 23, cours Gouffé 13006 Marseille Laurent Palazzo Clinique du Trocadéro 75016 Paris et 30, rue d’Astorg 75008 Paris om Bruno Landi Hôpital européen Georges Pompidou 20, rue Leblanc 75908 Paris Cedex 15 sp ot .c Vincent de Parades Service de proctologie médico-interventionnelle Groupe Hospitalier Diaconesses - Croix SaintSimon (site Reuilly) 18, rue du Sergent-Bauchat 75012 Paris Frédéric Prat Hôpital Cochin 27, rue du faubourg Saint-Jacques 75014 Paris :// l iv re Luigi Mangialavori Hôpital privé Armand Brillard 3, rue Watteau 94130 Nogent sur Marne sm ed ec in Michaël Lévy Service d’hépatologie et de gastro-entérologie Hôpital Henri Mondor, APHP 51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny 94000 Créteil e. bl og Christine Lefort 40, rue Gambetta 69007 Lyon tp Geneviève Monges Département de biopathologie Institut Paoli-Calmettes UMR891 INSERM Université de la Méditerranée 232, boulevardd de Sainte Marguerite 13009 Marseille France ht VI Bertrand Pujol Hôpital Privé Jean-Mermoz 55-59, avenue Jean-Mermoz 69008 Lyon Gilles Roseau 30, rue d’Astorg 75008 Paris Pierre Senesse CRLC Val d’Aurelle rue de la Croix-Verte 34298 Montpellier
  • 8. Sommaire Avant-propos – L. Palazzo............................................................................................................. 1. Introduction – L’endosonographie digestive : pourquoi et comment ? L. Palazzo ...................................................................................................................... 1 Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique C. Boustière et G. Roseau .............................................................................................. 5 3. sp ot .c om 2. XI Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée J.-M. Godchaux ............................................................................................................. 13 Ponction sous écho-endoscopie - Cytologie par étalement et en milieu liquide – Histologie en cytobloc M.P. Dupré, G. Monges et M. Fabre .............................................................................. 23 5. Élastographie guidée par écho-endoscopie M. Giovannini et E. Bories ............................................................................................ 43 Écho-endoscopie de contraste B. Napoléon ................................................................................................................... 49 e. bl ec in ed Œsophage Œsophage – Anatomie L. Mangialavori ............................................................................................................. 9. 10. 11. Différents types d’examen P. Burtin ........................................................................................................................ 63 Cancer de l’œsophage P. Burtin ........................................................................................................................ 71 Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage L. Palazzo ...................................................................................................................... 81 Troubles moteurs primitifs de l’œsophage C. Boustière ................................................................................................................... 93 ht 8. 55 tp :// l 7. iv re sm 6. og 4. Estomac 12. Anatomie gastrique L. Mangialavori ............................................................................................................. 99
  • 9. VIII Écho-endoscopie digestive 15. 16. 17. 18. 105 Cancer de l’estomac – Place de l’écho-endoscopie dans la pathologie tumorale gastrique M. Giovannini et E. Bories ............................................................................................ 109 Lymphomes gastriques M. Lévy .......................................................................................................................... 113 Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac B. Landi et L. Palazzo .................................................................................................... 125 Les différentes gastropathies à gros plis C. Boustière et T.H. Helbert .......................................................................................... 147 Hypertension portale P. Castellani ................................................................................................................... 153 om 14. Différents types d’examen de l’estomac T. Helbert ....................................................................................................................... sp ot .c 13. Examen par minisonde endo-canalaire B. Napoléon ................................................................................................................... 195 e. bl 169 ed 20. Anatomie bilio-pancréatique L. Palazzo ...................................................................................................................... ec in 19. og Région bilio-pancréatique 23. 24. 25. 26. 27. Affections de la vésicule biliaire autres que la lithiase A. Aubert ....................................................................................................................... 209 :// l iv re 201 tp 22. Lithiase biliaire F. Prat ............................................................................................................................ Affections non tumorales et non lithiasiques de la voie biliaire principale A. Aubert ....................................................................................................................... 215 Tumeurs de la voie biliaire principale M. Barthet ..................................................................................................................... 219 Ampullome vatérien B. Napoléon ................................................................................................................... 225 Tumeurs du duodénum B Napoléon .................................................................................................................... 229 Algorithme sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des obstacles biliaires et des pancréatites aiguës d’allure biliaire F. Prat ............................................................................................................................ 231 ht 21. sm Écho-endoscopie biliaire
  • 10. Sommaire Écho-endoscopie pancréatique 29. 30. 31. 237 Tumeurs kystiques du pancréas L. Palazzo et D. O’Toole ................................................................................................ 245 Tumeurs endocrines du pancréas D. O’Toole et L. Palazzo ................................................................................................ 257 Pancréatites chroniques L. Buscail ....................................................................................................................... 269 Algorithme sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des pancréatites aiguës non A-non B L. Buscail ....................................................................................................................... sp ot .c 32. Cancers du pancréas B. Pujol, B. Napoléon et L. Palazzo ............................................................................... om 28. 279 Écho-anatomie ano-rectale (sonde linéaire) E. Assenat et P. Senesse .................................................................................................. 293 Écho-endoscopie rectale (sonde souple) E. Bories ......................................................................................................................... 295 ec in e. bl 291 38. 39. Tumeurs du rectum G. Roseau....................................................................................................................... 299 Tumeurs villeuses, non glandulaires et rétrorectales C. Lefort ......................................................................................................................... 307 Endométriose G. Roseau....................................................................................................................... 313 ht 37. Tumeurs du rectum tp :// l 36. Sondes rectales radiales rigides C. Boustière ................................................................................................................... ed 35. 283 sm 34. Écho-endoscopie rectale – Anatomie G. Roseau....................................................................................................................... iv re 33. og Écho-endoscopie rectale Écho-endoscopie anale 40. 41. Écho-endoscopie anale – Anatomie normale V. de Parades, I. Etienney et N. Fathallah ..................................................................... 321 Écho-endoscopie anale – Examen radial V. de Parades, I. Etienney et N. Fathallah ..................................................................... 325 IX
  • 11. Écho-endoscopie digestive 42. 43. 44. 45. Écho-endoscopie anale – Examen linéaire M. Gasmi ....................................................................................................................... 329 Cancers de l’anus E. Bories ......................................................................................................................... 333 Incontinence anale V. de Parades, I. Etienney et N. Fathallah ..................................................................... 339 Abcès et fistules anales M. Barthet ..................................................................................................................... 345 Écho-endoscopie du médiastin om Écho-endoscopie du médiastin J.-M. Godchaux ............................................................................................................. sp ot .c 46. 353 Écho-endoscopie thérapeutique Bloc cœliaque P. Deprez ........................................................................................................................ ec in Anastomoses pancréatico-digestives P. Deprez ........................................................................................................................ 381 Traitement des tumeurs macrokystiques du pancréas M. Barthet ..................................................................................................................... 52. tp :// l 51. 53. 54. 369 375 ed 50. 365 Anastomoses bilio-digestives M. Giovannini et E. Bories ............................................................................................ sm 49. Drainage des cavités kystiques M. Barthet ..................................................................................................................... iv re 48. e. bl og 47. 385 Techniques écho-endoscopiques de destruction tumorale M. Barthet ..................................................................................................................... 387 Écho-endoscopie interventionnelle et hypertension portale P. Castellani ................................................................................................................... 389 Autres applications M. Barthet ..................................................................................................................... 391 ht X
  • 12. Avant-propos V oici la nouvelle version d’Écho-endoscopie digestive près de 20 ans après la précédente. e. bl og sp ot .c om Elle était devenue indispensable, car la technique a bien changé au fil des années, et il nous est apparu utile d’en décrire les multiples évolutions : récemment, elle est devenue endo-bronchique mais également interventionnelle, ouvrant de nouveaux champs d’application très excitants. Surtout, grâce à la vulgarisation de la ponction écho-endoscopiquement guidée à visée histologique, la méthode s’est plus que jamais repositionnée au centre de la prise de décision en cancérologie digestive. L’écho-endoscopie digestive est restée une technique exigeante et son apprentissage demeure, année après année, toujours aussi long, fastidieux et difficile. C’est pour toutes ces raisons que le Club francophone d’écho-endoscopie (CFE) et son past-président, le professeur Marc Barthet, m’ont mandaté il y a un peu plus d’un an pour coordonner la réalisation de cet ouvrage. À cet effet, je me suis entouré de co-éditeurs qui ont la particularité d’être des amis mais également d’être des leaders reconnus de la technique en France et dans le monde. Nous avons sollicité une pléiade d’écho-endoscopistes de renom pour rédiger les différents chapitres de l’ouvrage et vous livrer leur expérience. ed ec in L’objectif de ce livre n’est pas de réaliser un état des lieux scientifiques de la méthode à un instant donné, mais au contraire – comme l’avait été la précédente version – d’être un ouvrage intemporel qui peut être consulté année par année par les écho-endoscopistes. ht tp :// l iv re sm Il a été conçu comme un traité avant tout pratique, afin de permettre l’apprentissage et le perfectionnement de la méthode, mais il est également un ouvrage de référence, qui positionne l’échoendoscopie à chaque étape de la réflexion diagnostique et thérapeutique grâce à des algorithmes décisionnels qui reprennent les données de la littérature et les recommandations de pratique clinique en vigueur. Les débutants y trouveront ce qu’ils souhaitent en premier, c’est-à-dire les descriptions très précises de la manière de réaliser un examen écho-endoscopique, organe par organe, en technologie radiale et en technologie linéaire, notamment pour l’examen de la sphère bilio-pancréatique. Les écho-endoscopistes aguerris y trouveront de multiples trucs et astuces qui visent à simplifier et optimiser l’examen. De plus, dans un souci didactique, nous avons sélectionné une quinzaine de séquences audio-vidéos à partir des différents « Live » du Club afin d’illustrer de manière encore plus précise le texte et l’iconographie. L’écho-endoscopie est en pleine mutation depuis l’apparition des nouvelles consoles d’échographies ultrasophistiquées, car elles fournissent des images d’une résolution exceptionnelle et de plus permettent l’utilisation des technologies échographiques les plus modernes, comme l’élastographie et l’écho-endoscopie de contraste. Il y a donc un futur très excitant pour cette technique d’imagerie endoscopique arrivée maintenant à maturité et nous espérons, avec cet ouvrage, participer à son développement et son renforcement, en France et dans les pays francophones. Docteur Laurent Palazzo
  • 13. Écho-endoscopie digestive Introduction – L’endosonographie digestive : pourquoi et comment ? Chapitre 1 L. Palazzo om sp ot .c og L’ ht tp :// l iv re sm ed ec in introduction d’une sonde d’échographie miniaturisée à l’intérieur du tube digestif, en rapprochant du transducteur la structure à étudier, permet l’utilisation de hautes fréquences avec un compromis satisfaisant entre l’excellente résolution de l’image ainsi obtenue et la faible profondeur de champ analysable qui en est la contrepartie. L’écho-endoscopie constitue un aspect particulier de l’endosonographie digestive, puisque le transducteur miniaturisé est placé à l’extrémité d’un endoscope, doté luimême d’une vision vidéo de la lumière digestive. Initiée au milieu des années 1970, l’endosonographie digestive à visée diagnostique et de bilan s’est développée depuis le milieu des années 1980 et est maintenant utilisée en pratique courante en cancérologie digestive, mais également dans le diagnostic des obstacles sur la voie biliaire principale, ainsi que dans le bilan des affections néoplasiques et inflammatoires du pancréas. Au cours du temps, un certain nombre d’autres indications où l’endosonographie est devenue essentielle ont été développées : elles concernent les tumeurs sous-muqueuses de la paroi digestive et le bilan de certaines affections proctologiques et gynécologiques notamment l’incontinence anale et l’endométriose profonde sous-péritonéale. Enfin, l’endosonographie est utile à la prise en charge de l’hypertension portale et des troubles moteurs œsophagiens. Cette technique d’imagerie, qui possède le plus haut pouvoir de résolution actuellement dispo- nible pour l’étude de la paroi du tube digestif et des organes placés au contact, voit son développement s’accélérer depuis les dix dernières années, avec l’avènement et la diffusion de l’histologie écho-endoscopiquement guidée, le développement des thérapeutiques échoendoscopiquement guidées ainsi que l’avènement de certains raffinements technologiques tels que l’élastographie et l’écho-endoscopie de contraste. Il est important de considérer que cette technique d’imagerie, dont la qualité des résultats est directement dépendante de l’expérience de l’opérateur, justifie des investissements importants en termes de diversité et de coût du matériel, un long apprentissage spécifique (hormis pour l’écho-endoscopie thérapeutique qui est très facilement assimilable par un endoscopiste interventionnel) et enfin un recrutement important et varié, si bien que sa mise en œuvre ne se justifie que dans des centres de références où l’ensemble de ces conditions est réuni. Si l’écho-endoscopie thérapeutique constitue la partie la plus excitante de la technique, elle demeure pour l’instant marginale car les indications et le nombre de patients qui peuvent en bénéficier sont limités. Pour cette raison et malgré les extraordinaires progrès de l’imagerie en coupe au cours des dernières années, l’écho-endoscopie diagnostique et l’écho-endoscopie avec biopsie échoendoscopiquement guidée demeurent plus que jamais le corps de la technique et son avenir à court et moyen terme. e. bl Pourquoi ? L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 14. Écho-endoscopie digestive om ec in Pour l’examen œso-gastrique ou duodénal, le décubitus latéral gauche est suffisant. La tête et le thorax du patient peuvent être surélevés si on instille de l’eau dans l’estomac ou le duodénum. Pour l’examen bilio-pancréatique, le décubitus latéral gauche, incliné vers l’avant de 30° à 45°, est la meilleure position. L’épaule gauche doit donc être décalée vers l’arrière et la jambe droite avancée. Chez un patient très mince, la position presque à plat, en décubitus ventral est souvent utile pour l’examen de la voie biliaire principale et de la tête du pancréas. Pour l’examen ano-rectal, le décubitus dorsal est la position la plus simple. L’eau instillée reste déclive et indique donc la face postérieure du bas et du moyen-rectum, en bas de l’écran, et par déduction la face antérieure en haut de l’écran, la face droite à droite de l’écran et la face gauche à gauche de l’écran. sp ot .c Position du patient og Comment placer le patient, le médecin et la console ? b) La position ouverte de la poignée est celle où l’avant de la poignée regarde les pieds du patient. On l’obtient en réalisant une rotation antihoraire sur 90° à partir de la position neutre c) La position fermée de la poignée est le contraire de la précédente. On l’obtient en réalisant une rotation horaire sur 90° à partir de la position neutre. d) La position ultra-fermée est obtenue en continuant la rotation horaire de la poignée sur 90° supplémentaire par rotation des épaules amenant la poignée à l’opposé de la position neutre. e) La position neutre et la position ouverte représentent au moins 75 % des positions que l’on utilise pour l’examen bilio-pancréatique et l’examen rectal. f) La position fermée est celle qui permet d’examiner la queue du pancréas et l’une des trois positions qui permettent l’examen du crochet pancréatique. g) La position ultra-fermée est celle qui permet de biopsier la queue du pancréas et l’une des trois positions qui permet de biopsier le crochet du pancréas. h) Lorsque la console est à la tête du patient (fig. 2), la position fermée de la poignée qui regarde la console est celle qui permet d’examiner le médiastin postérieur : le rachis, l’aorte (l’arrière) étant en bas de l’écran et l’oreillette gauche (l’avant) en haut de l’écran ; la droite de l’écran correspond alors à la gauche du médiastin postérieur et la gauche de l’écran correspond alors à la droite du médiastin postérieur. i) Lorsque la console est aux pieds du patient. La position ouverte (fig. 3) de la poignée (qui regarde la console) est celle qui permet l’examen du médiastin postérieur : le rachis et l’aorte (l’arrière) sont en haut de l’écran et l’oreillette gauche (l’avant) en bas de l’écran ; la droite de l’écran correspond alors à la droite du médiastin postérieur et la gauche de l’écran correspond alors à la gauche du médiastin postérieur. e. bl Comment ? ed Position de l’examinateur tp :// l iv re sm Si on dispose d’un deuxième écran, en plus de celui de la console et que l’on positionne ce deuxième écran derrière le dos du patient, l’examinateur est le plus souvent face au patient et se place tantôt de biais, angle ouvert à 45° vers le bas du patient, lorsqu’il doit utiliser la position ouverte de la poignée ou bien angle ouvert à 45° vers le haut du patient lorsqu’il doit utiliser la position fermée de la poignée. C’est la position la plus ergonomique pour l’examinateur quelque soit la position de la console qui peut-être placée aussi bien près de la tête du patient que près des cuisses du patient. Si on ne dispose pas d’un deuxième écran, la position de l’examinateur dépend de la position de la console (cf. infra). ht 2 Position de la console Position de la poignée de l’écho-endoscope (fig. 1) Définitions concernant la position de la poignée de l’écho-endoscope : a) La position neutre de la poignée est celle où l’avant de la poignée regarde le patient. La position de la console n’a aucune importance si on dispose d’un deuxième écran qui est positionné derrière le dos du patient. En l’absence du deuxième écran supplémentaire, on a le choix entre le haut ou le bas du patient.
  • 15. Introduction – L’endosonographie digestive : pourquoi et comment ? Fig. 2 – Console près de la tête du patient. La position fermée (3) est la position naturelle. La position ultrafermée (4) est très facile à obtenir. La position neutre (1) est facile à obtenir. La position ouverte (2) est très difficile à maintenir longtemps. Le passage de la position neutre à la position ouverte est peu précis. J’utilise cette position de la console lorsque je veux biopsier la queue ou le crochet du pancréas. ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 1 – Position de la poignée. Fig. 4 – Examen du rectum et de l’anus. Patient en décubitus dorsal ; console près de l’abdomen du patient, le long de son bras droit. Les positions de la poignée qui sont les plus utiles sont la position neutre (1) et la position ouverte (2). :// l iv re sm ed Fig. 3 – Console près des cuisses du patient. La position (2) ouverte est la position naturelle. La position neutre (1) est très facile à obtenir. La position fermée (3) est facile à obtenir. La position ultra-fermée (4) est très difficile à maintenir longtemps. Le passage de la position fermée (3) à la position ultra-fermée (4) est peu précis. J’utilise cette position de la console pour 90 % des examens écho-endoscopiques. ht tp La majorité des écho-endoscopistes placent la console (et donc l’écran) au-delà de la tête du patient (fig. 2), c’est-à-dire sur la droite de l’examinateur lorsque celui-ci regarde le patient. Dans cette position de la console, la position la plus naturelle de la poignée est face à l’écran, ce qui correspond à la position fermée que j’ai décrite. Pour que la poignée regarde le patient, c’est-à-dire soit en position neutre, il faut appliquer une rotation antihoraire sur 90° à partir de la position la plus naturelle et cela ne pose aucun problème. En revanche, il est difficile de continuer la rotation antihoraire sur 90° supplémentaire pour parvenir à ce que j’ai décrit comme étant la position ouverte car l’écran est à l’opposé de cette position. C’est parce que la position neutre et la position ouverte représentent les trois quarts des positions utiles à l’examen bilio-pancréatique et rectal que je n’ai pas adopté cette position de la console. Personnellement, je place la console le long des membres inférieurs du patient (fig. 3). La position ouverte de la poignée est donc la position naturelle, car je me place de biais de 45° par rapport à l’écran. La position neutre est aisée car alors je fais face au patient. La position fermée est facile car mon bras gauche qui tient la poignée de l’endoscope est plaqué sur ma clavicule droite et que je suis face au patient. Une seule position de la poignée est pénible pour l’examinateur lorsque la console est placée aux pieds du patient : c’est la position ultra-fermée, c’est-à-dire la poignée à l’opposé du patient. Il est alors difficile de regarder l’écran placé le long des cuisses du patient, en maintenant longtemps cette position ultra-fermée. Mais cette position de la 3
  • 16. Écho-endoscopie digestive – sinon, à mon avis, le mieux est de placer la console le long des cuisses du patient (fig. 3) car cela facilite l’examen bilio-pancréatique et rectal (fig. 4) où la position ultra-fermée est peu utilisée et car cela ne complique pas l’examen œso-médiastinal, au contraire, puisque la droite de l’écran correspond bien à la partie droite du médiastin du patient et la gauche de l’écran, à la partie gauche du médiastin du patient. tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om poignée n’est utile que pour biopsier certaines tumeurs du processus incinatus et de la queue du pancréas. Dans ces deux situations, je change la position de la console et la place à la tête du patient. Ceci est nécessaire dans 10 % de mon activité écho-endoscopique. En résumé : – le mieux est de disposer d’un deuxième écran placé derrière le dos du patient ; ht 4
  • 17. Écho-endoscopie digestive Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique Chapitre 2 C. Boustière et G. Roseau om sp ot .c og U tp Matériel :// l iv re sm ed ec in ne connaissance parfaite du matériel et une analyse pertinente par le département d’endoscopie, du recrutement et de ses perspectives de développement, sont des éléments essentiels pour le choix d’un équipement. Idéalement, un centre expert devrait disposer d’une gamme de sondes la plus étendue possible, tandis qu’une orientation oncologique dominante avec forte demande de cytoponctions échoguidées orientera vers un matériel plutôt de type linéaire. L’utilisation, d’une même console par plusieurs départements d’imagerie permet de réduire les coût d’acquisition et de disposer d’un matériel échographique très performant. (résolution) et la profondeur de champ (pénétration). L’endoscope porteur est un vidéo-endoscope dont la vision peut être axiale ou foroblique suivant la position de la sonde, seuls les appareils les plus anciens ont encore une vision optique. On peut ainsi classer l’ensemble de ce matériel selon sa technologie et/ou ses applications en : sondes radiales, sondes linéaires, minisondes hautes fréquences endo-canalaires et sondes rigides aveugles (fig. 1 à 8). e. bl Introduction ht Les trois principales firmes d’écho-endoscopes convergent aujourd’hui vers la conception de deux types d’appareils disposant tous de l’effet Doppler : les écho-endoscopes avec sonde radiale et les écho-endoscopes avec sonde linéaire à gros canal opérateur. Une grande diversité d’appareils est cependant encore fonctionnelle, associant souvent dans un même centre des endoscopes d’âges et de technologie différents. Ces échoendoscopes d’usage courant sont conçus comme des endoscopes dont la taille, le diamètre et l’extrémité distale sont adaptés à l’intégration d’une sonde endocavitaire. Ils sont pour la plupart équipés de transducteurs ultrasonores munis de fréquences variables (entre 5 et 20 MHz), offrant un compromis entre la finesse de l’image L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Fig. 1 – Sondes radiales Olympus de type mécanique (UM160) à droite, et de type électronique (UE160) à gauche. Fig. 2 – Sondes radiales électroniques de la firme Pentax, à droite, et de la firme Fujinon, à gauche.
  • 18. Écho-endoscopie digestive sondes radiales, sondes linéaires, minisondes hautes fréquences endo-canalaires et sondes rigides aveugles (fig. 1 à 8). om Fig. 4 – Console d’échographie, matériel Fujinon. ec in e. bl og sp ot .c Fig. 3 – Sondes linéaires électroniques firme Olympus en haut (UC 140T), firme Fujinon à droite, firme Pentax à gauche (3870 UT). tp :// l iv re sm ed Fig. 6 – Vue de la poignée d'un vidéo-écho-endoscope Pentax. ht 6 Fig. 5 – Colonne d’écho-endoscopie, matériel Fujinon. Fig. 7 – Différentes sondes rectales rigides : radiale mécanique (Olympus) et électronique bi-plan (Hitachi).
  • 19. Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique niques, puisque le passage au « tout électronique » est désormais irréversible. L’appareil optique EUM20, est encore utilisable sur la même console tout comme la sonde aveugle MH 908 qui a surtout facilité l’exploration complète des lésions sténosantes en particulier de l’œsophage. Sondes radiales électroniques ht tp :// l iv re sm ed og ec in Ces écho-endoscopes permettent la réalisation d’images « circulaires » de 270° à 360° selon la configuration distale de l’écho-endoscope. Les écho-endoscopes mécaniques sont dotés d’un transducteur piézo-électrique immergé dans un bain d’huile, placé à l’extrémité de leur axe de rotation. Ce transducteur émet et reçoit successivement l’onde ultrasonore avec des fréquences variables de 5 à 20 MHz. Sur les modèles mécaniques les plus récents, le moteur de l’axe de rotation n’est plus situé « à la poignée de l’endoscope » (ce qui générait un réel surpoids), mais à l’extrémité proximale du cordon partant de la source. Tous les appareils nouvellement fabriqués sont en fait de type vidéo-électronique ; leurs fréquences varient de 5 à 10 MHz et ils sont dotés d’une fonction Doppler d’utilisation facile. Pour tous les écho-endoscopes, les canaux de lavage et d’aspiration sont analogues à ceux des endoscopes simples, mais il existe en plus un canal spécifique permettant l’instillation ou l’aspiration d’eau dans un ballonnet de latex placée autour de la sonde échographique. Pour la majorité des appareils, le remplissage de ce ballonnet distal qui améliore le contact avec la paroi digestive, s’effectue grâce à une position supplémentaire sur le piston air-eau. e. bl Sondes radiales sp ot .c om Fig. 8 – Unité motrice pour minisonde. La sonde radiale électronique la plus récente de la firme Olympus est le modèle GF-UM160-AL5, utilisable sur des consoles Aloka de modèle supérieur ou égal à « l’Alpha 5 », remplaçant les anciennes consoles 5000. Notons que, pour les centres équipés d’une installation dite mécanique intégrée à la console Vidéo Exera, la compatibilité vidéo avec ces sondes récentes est de bonne qualité. Pionnier dans l’utilisation des sondes linéaires électroniques, la firme Pentax a également récemment conçu des écho-endoscopes électroniques avec sonde radiale et vision axiale. La dernière en date (référence EG-3630 URK) permet une acquisition radiale sur 360°. Les écho-endoscopes Pentax sont couplés à divers échographes HITACHI. La firme Fujinon commercialise un système combinant un module écho dédié SU-7000 intégré à une console vidéo comportant un écho-endoscope radial 360° avec vision axiale (EG-530UR). Sondes radiales mécaniques Pour la firme Olympus, le couple « Écho-endoscope GF UM160 et sa console dédiée UM60 » est la dernière version d’écho-endoscopes méca- Sondes linéaires Les appareils linéaires ont, depuis leur origine, été conçus avec une technologie électronique. Le transducteur électronique est constitué d’une série de nombreux éléments piézo-électriques placés le long de l’extrémité de l’endoscope. Il en résulte une image parallèle à l’axe de la sonde, ce qui permet le contrôle en temps réel du trajet des aiguilles de ponction et des instruments utilisés en « écho-endoscopie thérapeutique ». Selon l’utilisation dédiée de ces écho-endoscopes (cytoponction seule ou gestes thérapeutiques plus complexes), le diamètre du canal opérateur varie de 2,4 à 3,8 mm. Tous les écho-endoscopes linéaires récents sont équipés d’un élévateur permettant un contrôle « hautbas » de la direction de l’extrémité de l’aiguille (ou de tout autre instrument utilisé au travers du canal opérateur dans le champ de vision 7
  • 20. Écho-endoscopie digestive d’une autre, plus volumineuse « bi-plan » associant une sonde radiale et une barette linéaire. Olympus commercialise une sonde rigide rotative mécanique qui se branche sur un module dédié type EUM 60 par l’intermédiaire d’un bloc moteur externe qui est utilisé par toute la série des minisondes de la marque. Toutes ces sondes ont l’avantage d’être faciles à utiliser et à désinfecter mais elles ne permettent pas la réalisation de cytoponctions. Minisondes e. bl og sp ot .c om Les minisondes sont disponibles depuis de nombreuses années, leurs hautes fréquences permettent de mieux distinguer les couches superficielles. Elles servent essentiellement à l’évaluation de l’extension en profondeur des néoplasies superficielles œsophagiennes, gastriques ou biliaires. Leur faible diffusion, leur fragilité et la difficulté d’apprentissage restreignent leur utilisation à des centres experts. C’est actuellement chez Olympus que l’on trouve la plus large gamme de minisondes endocanalaires, allant de 12 à 30 MHz. tp :// l iv re sm ed ec in échographique). L’élévateur est particulièrement recommandé en cas de ponction transduodénale notamment pour l’abord souvent difficile du crochet ou « processus uncinatus ». Le champ échographique des appareils linéaires est de 100° pour les firmes Pentax et Fujinon et de 180° pour la firme Olympus. Bénéficiant d’une antériorité notable en matière de sonde linéaire, et d’un partenariat ancien avec le constructeur Hitachi, la firme Pentax offre plusieurs appareils avec de nombreuses possibilités de branchement sur des appareils échograhiques de gamme plus ancienne, ce qui réduit les coûts d’investissement. Les sondes, les plus récentes avec processeur vidéo couleur, de type EG-3870UTK (canal opérateur 3,8 mm), et de type EG 3830 (canal opérateur 3,8 mm) ne sont compatibles qu’avec une console vidéo de dernière génération, et nécessitent des échographes « de gamme récente » pour pouvoir bénéficier en option des modules d’analyse par élastographie et Sonovue (Contraste harmonique). Le même type de matériel se retrouve chez Olympus avec des appareils GF-UC 140PAL5, (canal : 2,8 mm) et GF-UCT140-AL5 (canal 3,7 mm), qui sont associés à des échographes généralistes de marque ALOKA série alpha. Récemment, est apparue une nouvelle console dédiée et intégrée du type EUM 60 permettant ainsi de brancher la totalité des appareils électroniques ou mécaniques, mais n’autorisant pas la réalisation d’échographie abdominale transcutanée. Enfin, la firme Fujinon commercialise un écho-endoscope linéaire (EG-530UT, canal 3,7 mm), dans le cadre de son système dédié SU 7000 qui ne permet pas la réalisation d’échographies abdominales standards. ht 8 Paroi du tube digestif (fig. 9 à 11) Hormis le cas particulier du canal anal qui se présente échographiquement en trois couches, la stratification échogaphique pariétale se décrit, selon les segments et le type de fréquences utilisée, en cinq, sept ou neuf couches (tableau I). Sondes rigides par voie rectale Les sondes d’écho-endoscopie peuvent être utilisées pour le bilan d’extension des lésions rectales, mais l’analyse anatomique est simplifiée par l’utilisation des sondes rigides aveugles. La sonde de Bruel et Kjaer, la plus ancienne est encore utilisée, tandis que la firme Hitachi propose deux types de sondes. Il s’agit d’une sonde linéaire classique, bien adapté à l’étude des troubles ano-rectaux plutôt fonctionnels, et Fig. 9 – Module d'écho-endoscopie Olympus EUM 60.
  • 21. Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique Tableau I – Stratifications échographiques pariétales. A. Parois en 5 couches (7,5 MHz) Interface Muqueuse Sous-muqueuse Musculeuse Interface B. Parois en 7 couches (7,5-12 MHz) Interface Fig. 10 – Paroi gastrique en 5 couches. om Muqueuse Sous-muqueuse sp ot .c Musculeuse CI Interface og Musculeuse LE e. bl Interface ec in C. Parois en 9 couches (20-30 MHz) Interface ed Épithélium sm Chorion (lamina propria) Musculaire muqueuse iv re Sous-muqueuse Interface Interface ht Musculeuse LE tp :// l Musculeuse CI Fig. 11 – Paroi en 7 couches avec dédoublement de la musculaire. Cinq couches En 7,5 MHz, cinq couches sont habituellement visibles : la première, hyperéchogène, correspond à l’interface entre le ballonnet et la muqueuse, et la seconde, hypoéchogène est constituée par la muqueuse et la musculaire muqueuse. La troisième couche, hyperéchogène, correspond à la sous-muqueuse et à l’interface entre les précédentes et la musculeuse, celle-ci apparaissant sous la forme d’une quatrième couche, hypoéchogène. Enfin, la cinquième couche, hyperéchogène, correspond à la séreuse ou à l’adventice selon l’organe et à l’interface entre la musculeuse et la graisse péridigestive. Dans certains cas, sept couches sont identifiées lorsque la musculeuse apparaît sous la forme de trois couches qui répondent respectivement, de dedans en dehors, à la musculeuse circulaire interne, une interface et la musculeuse longitudinale externe. Sept couches En 12 MHz, les sept couches déjà décrites plus haut sont habituellement bien vues, notamment dans l’œsophage et le rectum. 9
  • 22. Écho-endoscopie digestive Neuf couches (fig. 12) sp ot .c om Pour des fréquences supérieures ou égales à 20 MHz, chez plus de deux malades sur trois, une structure en neuf couches peut être décrite : c’est au niveau de l’interface entre muqueuse et sousmuqueuse que vont apparaître les deux couches supplémentaires avec une troisième couche échogène qui correspond à l’interface entre l’épithélium et la lamina propria ainsi qu’à la lamina propria elle-même et une quatrième couche hypoéchogène qui correspond à la muscularis mucosae. C’est la visualisation de cette muscularis mucosae qui représente tout l’intérêt de ces minisondes hautes fréquences puisque son franchissement par une tumeur conditionne le risque d’extension ganglionnaire. :// l iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 13 – Ganglion cœliaque métastatique. tp Fig. 12 – Paroi digestive en 9 couches avec minisonde 30 MHz (visualisation de la musculaire muqeuse). Fig. 14 – Ganglion sous-carénaire hypertrophié mais avec conservation du sinus vasculaire central. ht 10 Ganglions (fig. 13 et 14) Le diagnostic positif d’adénopathies métastatiques est une étape décisive dans la prise en charge des tumeurs digestives. Aux fréquences habituellement utilisées de 5 à 12 MHz, l’EED visualise de manière optimale les ganglions de voisinage. Elle a suscité très tôt beaucoup d’espoir pour ce diagnostic, et des critères distinctifs – taille supérieure à 10 mm, forme sphérique, contours réguliers et échostructure hypoéchogène – ont été établis pour différencier les ganglions néoplasiques des ganglions inflammatoires. Initialement décrits à partir de séries de malades atteints de cancers de l’œsophage, et appliqués à l’ensemble de la cancérologie digestive, ils ont ensuite été contestés. Ainsi, au terme d’une décennie d’utilisation et grâce au développement de la cytoponction échoguidée, il est apparu que ces critères n’étaient fiables que pour les cancers de l’œsophage, mais qu’ils l’étaient beaucoup moins pour les autres localisations, notamment les cancers du pancréas et du rectum. En règle générale, les limites de l’observation échographique pour les adénopathies tiennent d’avantage à la possibilité de micrométastases au sein
  • 23. Bases de la connaissance, matériel et séméiologie échographique Bibliographie e. bl og sp ot .c om Catalano MF, Sivak MV Jr, Rice T et al. (1994) Endoscopic feature predictive of lymph node metastasis Gastrointestinal Endosc 40: 442-6 Chen VK, Eloubeidi MA (2004) Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration is superior to lymph node echofeature: a prospective evaluation of mediastinal and peri-intestinal lymphadenopathy Am J Gastroenterol 99: 634-5 Gleeson FC, Clain JE, Papachristou GI et al. (2009) Prospective assessment of EUS criteria for lymphadenopathy associated with rectal cancer. Gastrointest Endosc 69: 890-903 Kimmey MB Martin RW, Haggit RC et al. (1989) Histologic correlates of gastrointestinal ultrasound images. Gastroenterology 96: 433-41 Hall JD, Kahaleh M, White GE et al. (2009) Presence of lymph node vasculature: a new EUS criterion for benign nodes. Dig Dis Sci 54: 118-21 Yasuda K, Kamaguchi M, Morikawa J et al. (2005) Role of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of early esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc Clin N Am 15: 93-9 ht tp :// l iv re sm ed ec in de ganglions d’apparence bénigne, qu’à des « faux positifs » à partir de ganglions purement inflammatoires. Dès lors que l’affirmation du caractère malin ou bénin d’un ganglion conditionne le choix thérapeutique, le recours à la cytoponction échoguidée est recommandé. Les critères morphologiques classiques ne doivent cependant pas être négligés, ce d’autant que plusieurs auteurs en ont récemment montré la valeur diagnostique lorsqu’ils sont utilisés avec discernement, seuls ou en complément d’autres signes. Ainsi, la présence d’un vaisseau central (signe du hile) est un argument en faveur du caractère bénin d’un ganglion quelle que soit la tumeur primitive étudiée, tandis que pour l’œsophage, le stade pariétal > uT2 et le nombre de ganglions médiastinaux > 5 sont aussi très en faveur de leur nature maligne. Pour le cancer rectal, le caractère hypoéchogène et la taille du plus petit diamètre > 5 mm sont des facteurs indépendants de malignité tandis que les critères classiques déjà mentionnés n’ont de réelle valeur que s’ils sont tous les quatre présents. 11
  • 24. Écho-endoscopie digestive Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée Chapitre 3 J.-M. Godchaux om sp ot .c og A Type de gaine Elle est le plus souvent téflonnée ou parfois métallique. Elle peut être fixe ou ajustable ; dans ce cas, l’extrémité de la gaine et l’aiguille peuvent être mobilisées et placées au contact de la paroi à ponctionner, aidant alors l’examen par une meilleure force de pénétration ainsi qu’une meilleure visualisation de l’extrémité de l’aiguille. ht tp :// l iv re sm ed ec in pparues au début des années 1990, et liées au développement d’appareils linéaires permettant la visualisation de l’extrémité de l’aiguille, les biopsies écho-endoscopiquement guidées ont amené un nouveau champ d’investigation permettant de livrer au clinicien des preuves histologiques essentielles dans la prise en charge des patients, et ont ouvert la voie aux techniques, dites interventionnelles, de ponction, de drainage ou de dérivation. De nombreuses études intéressant des milliers de patients ont prouvé la sécurité et l’efficacité de cette technique qui permet de prélever du matériel provenant de lésions dont la taille est supérieure à 5 mm et qui se situent à moins de 6 cm de distance de l’écho-endoscope (1)(2)(3). Les indications se sont multipliées ces dernières années et l’on peut dire que toute lésion se situant à un endroit accessible par un échoendoscope et pour laquelle une preuve histologique est nécessaire, quel que soit le stade de la prise en charge thérapeutique, relève de cette technique si aucune autre plus simple ou plus accessible ne peut être utilisée (4). dans le canal opérateur. Leur extrémité peut être arrondie ou biseautée. Elles se différencient par : – le type de gaine ; – le diamètre défini en Gauge (G) (le chiffre en Gauge est inversement proportionnel au diamètre). e. bl Introduction Aiguilles Plusieurs types d’aiguilles à usage unique ont été développées, toutes dérivées de l’aiguille de Vilmann-Hancke comportant une poignée vissée sur l’endoscope, munie d’un frein empêchant tout traumatisme lié à la pointe de l’aiguille L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Diamètre (fig. 1) Le plus communément utilisé est de 22 G. Cette dimension est en effet un excellent compromis entre la taille du prélèvement, la souplesse de l’aiguille et le risque potentiel de complications en particulier hémorragiques. Les aiguilles de 19 G ont l’avantage de permettre l’obtention de prélèvements plus importants, susceptibles de faire l’objet d’examens histologiques de meilleure qualité. Elles demeurent cependant plus rigides, les rendant inutilisables dans certaines localisations comme la partie basse du duodénum. Les aiguilles de 25 G, d’utilisation de plus en plus fréquente, permettent l’examen dans des situations anatomiques plus délicates (crochet du pancréas) ainsi que le recueil de liquide fluide.
  • 25. Écho-endoscopie digestive Fig. 2 – Aiguille Tru-Cut de 19 Gg ; on voit l’extrémité de l’aiguille avec sa partie évidée qui bénéficie d’un effet « guillottine » emprisonnant une carotte de tissu. La longueur et la rigidité de l’extrémité expliquent le maniement souvent délicat de ce matériel. Les prélèvements sont souvent moins hémorragiques et les études actuelles retrouvent une rentabilité diagnostique identique à celle des aiguilles de 22 G, en termes de recueil cytologique. Cependant, le recueil histologique des tumeurs solides est significativement moins bon qu’avec l’aiguille de 22 G. Elles peuvent être utiles pour les ganglions de petite taille, pour les ponctions de petites lésions pancréatiques lorsque le trajet de ponction doit traverser une longue zone de parenchyme sain, ainsi que pour les lésions potentiellement hémorragiques. Leur flexibilité les rend délicates d’utilisation quand la lésion est dure. Schématiquement, plus une lésion est de petite taille, hémorragique ou au sein d’un parenchyme sain, plus le diamètre de l’aiguille doit être fin ; au contraire, plus une lésion est indurée ou nécessite un prélèvement de grande taille pour une analyse histologique, immunohistochimique ou par cytométrie de flux, plus le diamètre de l’aiguille doit être important. une meilleure rentabilité diagnostique dans certaines situations (tumeur sous-muqueuse), ainsi que l’obtention de fragment tissulaire plus volumineux (carotte biopsique) autorisant une étude de l’architecture ganglionnaire utile pour l’analyse des lymphomes de basgrade et de l’architecture pancréatique utile au diagnostic de pancréatite auto-immune. Cependant, la variabilité des résultats obtenus par les différentes équipes qui ont publié sur le sujet rend problématique leur utilisation, au contraire des nouvelles aiguilles « pro core » très prometteuses permettant par une ouverture latérale de leur extrémité l’obtention d’un prélèvement de grande taille et la diminution du nombre de passages. tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 1 – La taille de l’aiguille (ici de haut en bas , respectivement de 25 , 22 et 19 Gg) sera choisie en fonction du type du tissu traversé , du caractère potentiellement hémorragique de la cible et de la taille escomptée du prélèvement. ht 14 Aiguilles spécifiques Des aiguilles spécifiques ont été développées. Les aiguilles à section type True-cut 19 G permettent l’obtention d’une biopsie par mécanisme de section (fig. 2). Leurs inconvénients sont leur coût, la raideur du système rendant leur utilisation très difficile au niveau du processus uncinatus du pancréas ainsi que leurs complications potentielles, liées à leur force de pénétration (5). Leur avantage consisterait en Antibioprophylaxie, anticoagulants, antiagrégants plaquettaires L’utilisation d’une antibioprophylaxie doit être raisonnée et adaptée en fonction des risques d’infection liés au patient lui-même (patients diabétique ou à haut risque cardiaque) et ceux liés à la procédure. L’écho-endoscopie diagnostique et les ponctions sous écho-endoscopie sont des procédures considérées comme à faible risque de bactériémie et septicémie (6). L’intérêt d’une antibioprophylaxie systématique n’est donc pas retenu, de la même manière que pour les autres actes endoscopiques considérés à faible risque. Elle apparaît
  • 26. Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée sp ot .c om Il s’agit d’un examen dont les complications sont rarement graves (douleur, décalage thermique, poussée de pancréatite, saignement) et peu fréquentes, de l’ordre de 3 % (7). Le premier temps de la procédure est le repérage précis de la lésion à ponctionner afin de détecter les éventuelles structures vasculaires se trouvant sur le passage de l’aiguille, en s’aidant du signal Doppler. Une bonne aspiration est réalisée réduisant la distance entre l’extrémité de l’appareil et la paroi digestive. D’autre part, en cas de biopsie de ganglion, il est capital que le trajet de l’aiguille ne traverse pas la lésion primitive afin d’éviter un éventuel faux positif et la contamination du trajet. La réalisation technique d’une ponction est stéréotypée et sept étapes vont se succéder. Positionnement de l’aiguille dans l’écho-endoscope e. bl og La fenêtre de ponction étant définie, on introduit l’aiguille et sa gaine dans le canal opérateur de l’écho-endoscope après avoir enlevé la valve caoutchouc, puis on fixe fermement l’ensemble à la poignée (fig. 3). ht tp :// l iv re sm ed ec in cependant indispensable lors de situations où le risque d’infection est augmenté telles que : – les ponctions de kystes pancréatiques ou de kystes des parois digestives (œsophage, estomac, etc.) ; – les ponctions transrectales ou transcoliques. Le traitement recommandé est alors une injection d’amoxicilline/acide clavulanique (1 g) ou d’une céphalosporine de 2e ou 3e génération avant le geste éventuellement renouvelée 6 heures plus tard, poursuivie durant 3 jours par une antibiothérapie orale de même type. En cas d’allergie à la pénicilline, il est recommandé d’utiliser une quinolone de dernière génération. De même, la ponction est considérée comme une procédure à risque de saignement mineur (1 %), mais sans possibilité de contrôle endoscopique. Un bilan de coagulation s’impose avant toute ponction. Celle-ci sera contre-indiquée chez les patients dont les constantes sont : – TP < 60 % ou INR > 1,5 ; – plaquettes < 50 000/mm3 ou TS anormal. En cas de prise d’anticoagulants, un relais par une héparine de bas poids moléculaire s’impose. En cas de prise d’antiagrégants plaquettaires, leur arrêt s’impose 7 à 10 jours avant l’examen pour l’aspirine et 10 jours pour les thiénopyridines (Ticlid® et Plavix®) associé ou non à un relais par l’héparine de bas poids moléculaire en fonction de la pathologie et de l’avis du cardiologue en charge du patient. En cas de visualisation d’un saignement extraluminal, la compression de la lésion par le ballonnet de l’écho-endoscope durant une dizaine de minutes permet le plus souvent l’arrêt du saignement. Modalités techniques de ponction biopsie-aspiration Généralités La ponction biopsie aspiration nécessite une anesthésie générale et une surveillance attentive pendant au moins 6 heures au décours de l’acte. Cet examen ne se conçoit qu’avec un échoendoscope linéaire permettant la visualisation complète et permanente du trajet de l’aiguille pendant l’exploration. Fig. 3 – Après s’être positionné devant la lésion à ponctionner, on introduit l’aiguille et sa gaine dans le canal de l’écho endoscope, puis on fixe fermement l’ensemble. Positionnement de l’aiguille au contact de la paroi Si l’aiguille est à gaine ajustable, il faut déverrouiller le frein et sortir la gaine pour la positionner au contact de la paroi, le repérage pouvant se faire à la fois par voie endoscopique (visualisation de la gaine) et échographique (visualisation de l’écho-tip de l’aiguille) (fig. 4 et 5) On déverrouille ensuite le frein permettant de mobiliser l’aiguille et la sortir de sa gaine (fig. 6). La confirmation est apportée par la visualisa- 15
  • 27. Écho-endoscopie digestive om Fig. 5 – Il s’agit ici d‘une gaine ajustable qui est sortie et positionnée au contact de la paroi. sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 4 – Tandis que l’appareil est maintenu par la main gauche, la main droite fait coulisser doucement la gaine puis l’aiguille pour les amener au contact de la paroi à ponctionner. Le pouce gauche peut mobiliser l’érecteur si nécessaire. tp :// l iv re Fig. 6 – Dans un second temps , l’aiguille est sortie de quelques millimètres permettant de repérer son extrémité , marquée par une zone hyperéchogène . L’érecteur peut être utilisé si un angle de ponction plus ouvert est nécessaire. Fig. 7 – Les aiguilles actuelles possèdent une hyperéchogénicité de leur extrémité qui permet leur excellente visualisation , sécurisant le geste de ponction. Cela est très important car souvent les lésions tumorales diminuent l’échogénicité de l’aiguille comme on peut le voir ici par rapport à l’échogénicité de l’aiguille dans son trajet pré- tumoral. ht 16 tion de l’extrémité de l’aiguille, qui présente sur l’écran une échogénicité marquée (fig. 7). L’érecteur peut être utilisé pour ouvrir l’angle de ponction. Cette manœuvre fait apparaître parfois de l’air entre le transducteur et l’aiguille. Le gonflement du ballonnet n’est pas systématique et doit demeurer modéré. Si le béquillage up maximal de l’extrémité de l’endoscope et l’utilisation de l’érecteur ne permettent pas d’ouvrir suffisamment l’angle de sortie de l’aiguille pour la diriger vers la cible, il faut raccourcir le plus possible la sortie de la gaine ce qui donne plus de force à l’érecteur et augmente l’angle de ponction lorsqu’on avance l’aiguille. Pénétration des différentes couches intermédiaires Si l’extrémité du mandrin est mousse, on le retire d’environ 1 cm pour individualiser le biseau de l’aiguille et permettre une pénétration optimale (fig. 8) ; cela entraîne souvent une remontée d’air dans l’aiguille, ce qui accroît sa visibilité. Dans un cas contraire, ce retrait ne doit pas être systématique, afin d’éviter une éventuelle contamination de cellules épithéliales. On avance l’aiguille sous guidage échographique jusqu’à la paroi que l’on essaie de pénétrer par un petit mouvement sec sur 1 cm de profondeur (bloqueur à 2 cm). On se trouve alors en
  • 28. Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée position pour biopsier et il est recommandé de verrouiller le bloqueur à une distance de sécurité pour éviter que l’aiguille aille au-delà de la cible (la mesure de la distance entre l’extrémité de l’aiguille et le centre de la lésion est conseillée). Un mouvement sec de pénétration est alors réalisé permettant le positionnement de l’aiguille dans la cible. Ponction de la lésion Il est ensuite réalisé une dizaine de va-et-vient à travers la lésion avec une poussée rapide et un retrait plus lent. On arrête la procédure en cas d’apparition de sang dans la seringue. Retrait de l’aiguille ed Préparation pour le recueil des prélèvements e. bl og L’aiguille est sortie de sa gaine de quelques centimètres, puis on replace le mandrin pour mobiliser progressivement le matériel récolté dans l’aiguille. Ensuite, il convient de retirer le mandrin puis de purger l’aiguille sur des lames d’étalement avec une seringue de 10 ou 20 cc remplie d’air jusqu’à disparition de toute émission de matériel ; il est conseillé de purger l’aiguille avec quelques cc de sérum physiologique puis de l’air entre chaque passage. Cette manipulation sera répétée jusqu’à obtention objective de matériel. Il est recommandé de réaliser au moins trois passages pour le pancréas et deux pour le médiastin (un seul en cas de lésion kystique afin d’éviter une surinfection) (8). En fin de procédure, il convient de vérifier endoscopiquement l’absence de saignement, dans la lumière digestive et échographiquement, l’absence d’hématome dans la paroi digestive et entre la cible et la paroi digestive. Dans tous les cas, il est recommandé de : – réduire la distance entre lésion et écho-endoscope ; – visualiser en permanence le trajet de l’aiguille en faisant de petites rotations des épaules quand elle sort du champ de vision échographique afin de retrouver la coupe où son échogénicité réapparaît. De même, il est recommandé de redresser à la main l’aiguille et sa gaine lorsqu’elles apparaissent courbées après chaque passage ; – éviter de traverser des structures à risque : vaisseaux : les artères doivent toujours être ec in Fig. 8 – Si l’extrémité du mandrin est mousse , on le retire d’1 cm pour libérer le biseau de l’aiguille et permettre sa meilleure pénétration . Un mouvement sec est alors réalisé permettant de positionner l’aiguille dans la cible. sp ot .c Recueil du matériel ht tp :// l iv re sm Si le mandrin a été retiré, il est ensuite repoussé pour chasser les éléments éventuellement remontés dans l’aiguille lors de la pénétration des tissus puis retiré et une seringue de 10 à 20 mL avec dispositif de dépression continue est vissée à sa place. L’aspiration est alors ouverte ou non en fonction de la situation (fig. 9). Fig 9 – Le mandrin est alors repoussé à fond pour chasser les éléments éventuellement remontés lors de la progression de l’aiguille , puis totalement retiré et remplacé par un seringue où le vide a été réalisé. L’aspiration est ici ouverte. om Puis on referme l’aspiration si celle-ci est active afin d’éviter le recueil de matériel digestif, on verrouille l’aiguille en position haute et on retire l’ensemble pour aller déposer le matériel sur les lames et dans le liquide de fixation. 17
  • 29. Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om – au caractère tangent du trajet de ponction ; dans ce cas, un bon moyen de résoudre ce problème est de piquer l’aiguille dans la paroi puis d’avancer légèrement l’appareil, ce qui a pour effet d’augmenter l’angulation ; – au fait que l’aiguille disparaisse ; il faut dans ce cas éviter d’avancer, puis reculer lentement l’aiguille, réaliser des mouvements de rotation droit/gauche des épaules pour retrouver l’aiguille. Si cette dernière ne réapparaît pas, il faut la retirer puis reponctionner ; – au fait que la lésion soit mobile (parce qu’elle n’est pas au contact, qu’elle est petite ou que les mouvements respiratoires sont importants). Dans ce cas, il faut ponctionner en deux temps : d’abord traverser la paroi, puis se mettre au contact de la lésion et la biopsier avec un mouvement rapide ; – au fait que la lésion soit dure : il est conseillé de se placer au contact et d’imprimer une pression croissante, en s’aidant si nécessaire de l’appareil s’il est placé dans l’axe de la ponction ; – à la taille des lésions : ganglions infracentimétriques ou petites tumeurs pancréatiques, nécessitant une approche plus lente de la lésion lors de la ponction. tp :// l iv re sm ed ec in évitées ; les veines peuvent être traversées (le plus perpendiculairement possible), si aucun autre trajet n’est possible ; le canal pancréatique ne doit jamais être traversé ; vésicule biliaire ou voie biliaire dans son trajet pédiculaire afin d’éviter tout risque de péritonite biliaire ; structures imparfaitement identifiées ; – respecter les contre-indications : kyste bronchogénique, pseudo-anévrysme, duplication, mais également les ponctions dont le résultat ne modifie pas la prise en charge ; – quand le choix est possible, privilégier un trajet de ponction susceptible de disparaître lors d’un éventuel traitement chirurgical pour éviter tout risque (faible) d’essaimage. Il est recommandé pour améliorer la rentabilité des biopsies (9)(10) : – de multiplier les zones de ponction et d’éviter en particulier pour les tumeurs dures de ponctionner le même trajet, parfois visible sous la forme d’une ligne échogène ; – de toujours biopsier la périphérie de la lésion, moins scléreuse ou moins nécrotique que le centre, même si celui-ci doit quand même être biopsié (problème diagnostique entre tumeur pancréatique et couronne pancréatitique périphérique par exemple) ; – de bouger l’aiguille en place dans la lésion avec l’érecteur ou le béquillage bas/haut (par exemple pour les petits ganglions) ; – de commencer par des passages sans aspiration en cas de lésion hypervasculaire (tumeur endocrine ou métastase de cancer du rein) ou de ganglion d’allure bénin. Dans certains cas, l’examen est rendu techniquement difficile (11), suite : – à l’existence de nombreux vaisseaux (hypertension porte, cavernome, etc.) obligeant à béquiller ou modifier son approche pour trouver un trajet de ponction avasculaire ; – à une mauvaise échogénicité des tissus, parfois améliorée par la modification de la fréquence ou du contraste ; – à la situation anatomique : lésions du processus uncinatus et de l’isthme pancréatique ou mauvaise stabilité de l’appareil (le gonflement du ballonnet peut alors être utile) ; ht 18 Médiastin Les spécificités des biopsies au niveau du médiastin sont liées à l’anatomie et aux lésions en jeu. – Il existe une contre-indication importante à la ponction : le kyste bronchogénique qui impose de surseoir à la ponction de toute lésion à composante liquidienne avérée ou probable située au niveau du médiastin y compris si elle est située dans la paroi de l’œsophage ; le risque de médiastinite est en effet important dans ce cas (12). – L’œsophage est une fenêtre ouverte sur le médiastin postérieur ; son caractère souple et longiligne permet sans difficulté technique l’utilisation d’aiguilles de 19 G en cas de suspicion de lymphome ou de sarcoïdose. – Pour les ganglions de petite taille (médiastinaux ou cervicaux), l’emploi d’aiguilles de 25 G peut être conseillé car elles sont plus
  • 30. Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée ht tp :// l iv re sm ed om sp ot .c ec in Le pancréas est une localisation majeure des biopsies écho-endoscopiquement guidées. – Il existe une contre-indication absolue à la ponction ; il s’agit du pseudo-anévrysme d’une artère du tronc coeliaque ou d’une arcade péripancréatique qui peut mimer l’aspect d’un kyste. Cela impose une étude par Doppler systématique de ces lésions avant toute ponction. – Il ne faut jamais traverser le canal pancréatique, en particulier lorsqu’il est dilaté car le risque de pancréatite est majeur. – Il est conseillé de traverser le moins de tissu pancréatique sain possible pour éviter une poussée de pancréatite au décours de l’examen. Ce fait est particulièrement vrai pour les lésions endocrines. L’utilisation d’une aiguille de 25 G peut être alors envisagée, et ce d’autant que ces lésions sont vascularisées. – En cas de suspicion de métastase de cancer du rein, il est recommandé de ne pas utiliser d’aspiration (ou à l’aide d’une seringue de 2 mL) ou bien d’utiliser une aiguille de 25 G, ces lésions étant particulièrement fragiles et hémorragiques. – Dans certaines localisations, la ponction est difficile : Au niveau du processus uncinatus : L’écho-endoscope est souvent situé au niveau du genu inferius et forme une courbure rendant impossible l’introduction complète et la fixation de l’aiguille. Il ne faut jamais forcer afin d’éviter toute perforation du canal opérateur. On peut alors soit redresser l’écho-endoscope pour permettre le passage de l’aiguille puis se repositionner devant la lésion, soit retirer l’échoendoscope au niveau de l’estomac, puis fixer l’aiguille et repasser dans le duodénum pour réaliser og Pancréas la ponction, soit enfin utiliser une aiguille à gaine ajustable qui va s’adapter plus aisément à la courbure de l’appareil. Enfin si la ponction reste impossible, il faut vérifier la possibilité de biopsier par voie bulbaire, l’écho-endoscope étant alors redressé ; cette technique est cependant déconseillée si le parenchyme pancréatique est sain entre la paroi digestive et la lésion par risque de pancréatite. Au niveau de l’isthme pancréatique, la ponction transgastrique est souvent difficile car l’aiguille repousse la paroi gastrique et ne la pénètre pas. C’est le cas si plus de 50 cm d’endoscope sont introduits pour être en bonne position de ponction. Il est recommandé d’utiliser une aiguille à gaine ajustable et d’appliquer son extrémité sur la paroi gastrique. Parfois, cela ne suffit pas et il n’est pas possible de pénétrer dans la lésion. La solution consiste à se placer dans le bulbe duodénal, à gonfler exagérément le ballonnet et à exercer une traction forte sur le pylore pour amener la lésion pancréatique à 50 cm des arcades dentaires ou moins. L’extrémité de l’aiguille est alors immédiatement en amont du pylore. En la poussant tranquillement vers la cible, on s’aperçoit que l’on a récupéré une bonne force de pénétration et cela est suffisant pour les tumeurs non dures (tumeur endocrine, tumeur kystique, adénocarcinome mucipare). Si la tumeur est dure, après avoir franchi la paroi digestive, on fait pénétrer l’aiguille dans la lésion par un mouvement sec mais contrôlé par le butoir préalablement ajusté. Dans d’autres cas, la lésion, le pancréas et la paroi gastrique bougent en même temps, ne permettant pas les mouvements de va-et-vient ; il convient alors de réaliser des mouvements de bas et haut avec l’érecteur pour créer une petite cavité au sein de la tumeur et permettre des manœuvres plus aisées de l’aiguille. Il faut être patient dans un cas comme celui-ci et accepter des mouvements de va-et-vient sur à peine 1 ou 2 mm au début puis après 20 à 30 mouvements très limités, le trajet se fait progressivement et on peut retirer l’aiguille sur 5 mm sans que la lésion ne bouge ; e. bl mobiles à l’intérieur de la lésion (en s’aidant de l’érecteur) et fournissent une cytologie moins hémorragique. – La souplesse de l’œsophage permet de béquiller légèrement l’extrémité de l’appareil lorsqu’une structure vasculaire ou la trachée s’interposent permettant d’ouvrir une voie de ponction sans risque. 19
  • 31. Écho-endoscopie digestive endoscopique. Sa ponction est possible avec une aiguille de 22 ou 25 G. Il faut ponctionner la zone où elle est la plus abondante. Si une lésion a été biopsiée au préalable, il faut changer d’aiguille pour éviter toute contamination qui entraînerait un faux positif. Pour les mêmes raisons, il faut éviter de traverser une éventuelle tumeur. Une antibioprophylaxie s’impose. Atmosphère périrectale e. bl og sp ot .c om Les ponctions réalisées à ce niveau nécessitent une antibioprophylaxie systématique. Les ganglions périrectaux ne sont classiquement pas visibles. Leur présence en cas de tumeur rectale justifie leur ponction si le résultat modifie la prise en charge. La paroi rectale et le mésorectum étant mobiles, la ponction d’un ganglion périrectal est assez délicate surtout si le ganglion est petit. Il faut grâce au béquillage up forcé, plaquer le transducteur contre la paroi pour se rapprocher du ganglion, utiliser l’érecteur pour être le plus perpendiculaire possible et effectuer un mouvement sec contrôlé par le butoir pour amener l’aiguille au centre du ganglion. :// l iv re sm ed ec in il faut alors refaire 2 ou 3 va-et-vient sur 5 mm et essayer de la retirer de 1 cm et ainsi de suite jusqu’à ce que le mouvement devienne ample et donc productif. – Pour les lésions kystiques (13): l’antibioprophylaxie s’impose dans tous les cas ; il est préférable de ne réaliser qu’un seul passage et de vider si possible son contenu en totalité ; un saignement intrakystique peut survenir, en particulier dans le cas des cystadénomes séreux et des tumeurs endocrines (réputées plus vascularisées) ; son arrêt spontané est la règle après avoir vidé le kyste ; afin d’éviter une contamination de cellules épithéliales, le mandrin peut être laissé en place lors de la ponction, si l’aiguille est biseautée ; en cas d’aspect solide associé, celui-ci peut être gratté par l’extrémité de l’aiguille, mais il est recommandé de le faire à la fin de la procédure afin d’être plus efficace et moins hémorragique ; dans le cas de lésion multikystique, il est recommandé de prélever le plus gros kyste pour obtenir le maximum de liquide ; il faut d’autre part rappeler qu’un kyste d’une taille de 1 cm ramène 1 cc de liquide et que lors de l’aspiration, il reste 0,5 cc de liquide séquestré dans l’aiguille. tp Atmosphère périgastrique La recherche systématique de petites lésions secondaires du foie (fréquentes dans les cancers du pancréas) est recommandée, car leur biopsie est souvent aisée et rentable étant donné leur bonne cellularité et l’absence de fibrose associée. La ponction transgastrique peut parfois refouler l’écho-endoscope ; la paroi est en effet épaisse et la cavité gastrique permet la mobilité de l’extrémité du tube. Il est conseillé de réaliser la ponction avec un coup sec ou d’utiliser une aiguille avec gaine ajustable permettant de la plaquer sur la paroi. L’ascite, même quand elle est minime, est facilement mise en évidence par l’examen écho- ht 20 Tumeur sous-muqueuse L’utilisation d’aiguille de 19 G est conseillée pour les tumeurs sous-muqueuses évoquant une GIST pour l’obtention de prélèvements de plus grande taille et une étude immuno-histochimique satisfaisante (14). Dans cette indication une aiguille Tru-cut est susceptible d’augmenter la taille des prélèvements et permettre une analyse des facteurs histopronostiques. Paroi du tube digestif En cas de suspicion de linite, de nombreux passages sont recommandés étant donné la faible cellularité des lésions. Les aspects de double paroi évoquant une duplication digestive ne justifient pas la réalisation de biopsie étant donné le risque de surinfection.
  • 32. Technique de la ponction écho-endoscopiquement guidée ht tp :// l iv re sm ed om sp ot .c og ec in 1. Giovannini M, Seitz JF, Monges G, Perrier H, Rabbia I (1995) Fine-needle aspiration cytology guided by endoscopic ultrasonography: results in 141 patients. Endoscopy 27: 171-7 2. Napoléon B (1999) Ponction sous échoendoscopie : un geste utile ou dangereux ? Gastroentérologie Clinique et Biologique 23: 559 3. Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M. et al. (1997) Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy: diagnostic accuracy and complication assessment. Gastroenterology 112: 1087-95 4. Palazzo L (2003) Quelles sont les indications reconnues de la ponction sous échoendoscopie ? Acta Endoscopica 1: 17-29 5. Levy MJ, Wiersema MJ (2005) EUS-guided Trucut biopsy. Gastrointest Endosc 62: 417-26 6. Levy MJ, Norton ID, Wiersema MJ et al. (2003) Prospective risk assessment of bacteremia and other infectious complications in patients undergoing EUS-guided FNA. Gastrointest Endosc 57: 672-8 7. O’Toole D, Palazzo L, Arotcarena R et al. (2001) Assessment of complications of EUSguided fine needle aspiration. Gastrointest Endosc 53: 470-4 8. LeBlanc JK, Ciaccia D, Al-Assi MT et al. (2004) Optimal number of EUS-guided fine needle passes needed to obtain a correct diagnosis. Gastrointest Endosc 59: 475-81 9. Chang KJ (2002) Maximizing the yield of EUS-guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc 56 (Suppl): S28-S34 10. Savides TJ (2009) Tricks for improving accuracy and maximizing cellular yield. Gastrointest Endosc 69: S130-S133 11. Pesenti C, Bories E, Giovannini M. (2006) Ponctions guidées sous échoendoscopie difficiles : comment s’en sortir ? Actaendoscopica 1: 27-34 12. Wildi SM, Hoda RS, Fickling W et al. (2003) Diagnosis of benign cysts of the mediastinum: the role and risks of EUS and FNA. Gastrointest Endosc 58: 362-8 13. Pujol B, Helbert T, Gillard V (2002) Tumeurs kystiques du pancréas : séméiologie échoendoscopique et principe de la ponction. Acta Endoscopica 1: 65-70 14. Landi B, Palazzo L (2009) The role of endosonography in submucosal tumours. Best Practice and Research Clinical Gastroenterology 23: 679-701 15. Bhutani MS, Hawes RH, Hoffman BJ (1997) A comparison of the accuracy of echo features during endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fineneedle aspiration for diagnosis of malignant lymph node invasion. Gastrointest Endosc 45: 474-9 16. Catalano M, Nayar R, Gress F et al. (2002) EUS guided fine-needle aspiration in mediastinal lymphadenopathy of unknown etiology. Gastrointest Endosc 55: 863-9 17. Micames CG, McCrory DC, Pavey DA et al. (2007) Endoscopic ultrasoundguided fine-needle aspiration for non-small cell lung cancer staging: a systematic review and metaanalysis. Chest 131: 539-48 18. Palazzo L, Landi B, Cellier C et al. (2000) Endosonographic features predictive of benign and malignant smooth muscle tumors. Gut 46: 8892 19. Wallace MB, Kennedy T, Durkalski V et al. (2001) Randomized controlled trial of EUS-guided fine needle aspiration techniques for the detection of malignant lymphadenopathy. Gastrointest Endosc 54: 441-7 e. bl Références 21
  • 33. Écho-endoscopie digestive Ponction sous écho-endoscopie Cytologie par étalement et en milieu liquide – Histologie en cytobloc Chapitre 4 M.P. Dupré, G. Monges et M. Fabre Cytologie en milieu liquide om Prise en charge des prélèvements sp ot .c og L’ tp :// l Cytologie par étalements iv re sm ed ec in examen est enrichi et le rendement diagnostique accru par la connaissance des aspects écho-endoscopiques et de la technique de ponction. Ces informations doivent figurer sur la demande d’examen (voir tableau I), les comptes rendus d’écho-endoscopie (EE) et de ponction doivent être envoyés en duplicata au laboratoire. Des comptes rendus standardisés permettent de rassembler ces informations sur un document qui est rapide et simple à remplir en fin de procédure écho-endoscopique. e. bl Demande d’examen et compte rendu de ponction La cytologie en milieu liquide offre un certain nombre d’avantages mais ceux-ci sont associés à un coût supplémentaire non négligeable. Les avantages de la cytologie en milieu liquide incluent : une seule lame à interpréter, une meilleure distribution et concentration cellulaire, des meilleurs détails nucléaires et moins de sang et de cellules inflammatoires - éléments qui peuvent limiter l’interprétation (fig. 3-4). Cette technique permet aussi la réalisation de techniques cytochimiques et immunocytochimiques indispensables pour certains diagnostics. Par exemple, le contenu riche en mucines d’un kyste mucineux est bien mis en évidence par une coloration « PAS » (fig. 5), comme celui d’une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse bénigne ou en transformation maligne (fig. 6). Le coût supplémentaire, la perte d’architecture et la mucolyse partielle par le liquide de transport restent des inconvénients de cette méthode. ht Les étalements font partie d’un examen cytologique complet. Ils sont rapides et simples à préparer, ne coûtent pas cher et peuvent permettre un diagnostic précis. Quelques gouttes du prélèvement sont placées à l’extrémité d’une lame comportant le nom du patient. Une lame, placée avec un angle aigu contre la lame, sert à étaler, d’un geste constant et doux, les gouttes du prélèvement d’un côté à l’autre de la lame (fig. 1). Il doit en résulter un étalement uniforme qui repartit les cellules sans les abîmer (fig. 2). Les colorations Diff-Quik ou MGG sont utilisées comme coloration standard. Les colorations pour la mise en évidence des mucines peuvent aussi être utiles. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Fig. 1 – Technique d’étalement.
  • 34. Écho-endoscopie digestive Tableau I – Exemple d’une demande d’examen pour ponction sous écho-endoscopie digestive et pour brossage biliaire. Service d’Anatomie et Cytologie Pathologiques Identité patient (Étiquette) CHU A F Hôpital B F Clinique C F Hôpital D F Date et heure du prélèvement : Date et heure de réception : sp ot .c om Prescripteur Nom – Adresse : Destinataire(s) Nom – Adresse : Voie Abord : œso. F Nombre de tubes de biopsies : Fixateur : esto. F e. bl og Ponction sous écho-endoscopie : F AFA F duod. F rectal F FormolF ec in Nombre de Cytolyt : sm ed Nombre de lames d’étalement : Kyste :// l Type de lésion : iv re Préciser pour les différentes localisations (A, B,…) les différents passages repérés par des sous N° (Ex : A1,A2- B1, B2, ) Tumeur solide F Tumeur mixte F F ganglion F médiastin F surrénale F péritoine F œsophage F Autre (préciser) : estomac F duodénum F rectum F Wirsung F tp Organe : pancréas F foie F ht 24 Brossage : Voies biliaires Nombre de tubes de biopsies : Fixateur : AFA F F Autre (préciser) : Formol F Nombre de Cytolyt : Nombre de lames d’étalement : Renseignements cliniques (préciser le type histologique si cancer connu) et le/les diagnostic(s) proposés :
  • 35. Ponction sous écho-endoscopie Fig. 2 – Lames d’étalements. ht tp :// l iv re sm ed ec in Fig. 4 – Métastase d’un carcinome à cellules claires du rein (gauche : étalement – MGG x 20, droite : cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40). e. bl og sp ot .c om Fig. 3 – Adénocarcinome canalaire du pancréas sur cytologie en milieu liquide. Contamination par des cellules malpighiennes et de l’épithélium gastrique (Cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40). Fig. 5 – Mucines colorées par le « PAS » d’un kyste mucineux du pancréas sur une lame de cytologie en milieu liquide (très faible grossissement). Fig. 6 – Tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP). Gauche : TIPMP bénigne composée d’un épithélium cylindrique régulier (Cytologie en milieu liquide – PAS x 63) Droite : TIPMP maligne composée de cellules carcinomateuses dans un fond mucineux et inflammatoire, taille de référence : polynucléaires neutrophiles (cytologie en milieu liquide – PAS x 40). 25
  • 36. Écho-endoscopie digestive tp :// l iv re sm ed om sp ot .c og ec in L’aiguille 19 Gauge (G) coupante permet la réalisation de vraies biopsies qui peuvent être récupérées pour inclusion en paraffine et examen histologique. En revanche, la ponction à l’aiguille 22 G rapporte des prélèvements microbiopsiques sans véritables carottes biopsiques. Un prélèvement à l’aide d’une aiguille 22 G peut être fixé pour ensuite être techniqué de façon à produire « un cytobloc » – permettant de réaliser des études histologiques, histochimiques et immunohistochimiques. Par exemple, le diagnostic de GIST gastrique est étayé par une expression intracellulaire du CD117 (fig. 7). Dans notre pratique, quatre lames avec rubans de coupes sont préparées d’emblée (fig. 8) : deux lames colorées à l’HES, une au « PAS » et une au « bleu alcian ». Les rubans de coupe permettent d’examiner plusieurs niveaux de coupe sur une seule lame et les colorations pour les mucines (« PAS » et « bleu alcian ») permettent de confirmer soit le fond mucineux, soit la présence de mucine intracellulaire. Dans d’autres centres, une seule lame colorée à l’HES est réalisée d’emblée à partir de laquelle sera déterminée la conduite diagnostique : recoupes en séries, colorations spéciales, immunodétection. Les fixateurs à base d’alcool (AFA) ou formol tamponné sont souhaitables et permettent à la fois une excellente morphologie mais également des études complémentaires. de doute, il vaut mieux communiquer avec le pathologiste afin de prévoir le nécessaire utile aux analyses spéciales. Par exemple, dans certaines pathologies, il peut être utile d’associer aux microbiopsies échoendoscopiques des biopsies sous fibroscopie (fig. 9). L’immunodétection a plusieurs atouts dans l’interprétation des prélèvements. Au plan diagnostique, elle permet une classification du type tumoral (carcinome, sarcome/tumeur stromale, lymphome et mélanome) et précise les types histologiques particuliers (carcinome endocrine). Un panel d’anticorps permet aussi de préciser le site primitif de métastases ponctionnées. En plus de son utilité diagnostique, l’immunodétection peut apporter des informations à visée pronostique, comme c’est le cas pour les tumeurs endocrines du pancréas. L’expression du Ki67 (marqueur de proliférationMIB-1) est un élément essentiel pour le grading des tumeurs endocrines du pancréas (fig. 10) et il a été démontré que l’expression de la cytokératine 19 prédit un pronostic péjoratif dans ce même groupe de tumeurs. Ces études peuvent être réalisées sur matériel inclus en cytobloc et donnent des résultats fiables. L’immunodétection peut être appliquée sur les prélèvements en milieu liquide (fig. 11). L’analyse par cytométrie en flux est surtout utile en présence d’une suspicion de lymphome, car la technique permet de détecter une population clonale de lymphocytes, estimer la taille des clones (petits, moyens et grands lymphocytes) et par la suite sous-typer les lymphocytes par analyse des marqueurs de surface. Pour cette analyse, l’immunologiste préfère un prélèvement frais, recueilli dans un liquide de transport comme le RPMI (Roswell Park Memorial Institute medium) qui permet une conservation cellulaire pour le transport vers le laboratoire d’analyse. Comme ce liquide ne fixe pas les cellules, le transport doit se faire dans les plus brefs délais pour s’assurer qu’il n’y ait pas de cytolyse, ce qui rend la technique impossible. Les antécédents cliniques (surtout le diagnostic antérieur du type de lymphome) ou la suspicion clinique du type de lymphome sont des infor- e. bl Cytobloc et microbiopsie Techniques spéciales : immunocytochimie, cytométrie en flux, hybridation in situ par fluorescence et biologie moléculaire ht 26 L’application de techniques spécialisées demande dans le premier temps une mise à point de la technique dans un centre équipé pour la réalisation et l’interprétation du test souhaité. Il est impératif que le ponctionneur anticipe le besoin possible de techniques spéciales de sorte que le prélèvement comble les besoins nécessaires à la bonne réalisation d’une de ces techniques pour que celles-ci soient performantes. En cas
  • 37. Ponction sous écho-endoscopie Fig. 8 – Ruban de coupes d’une lame de cytobloc (très faible grossissement). ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 7 – Tumeur stromale (GIST). Positivité du CD117 (c-KIT) (Cytobloc – immunohistochimie x 25). Fig. 10 – Tumeur endocrine du pancréas : estimation de la prolifération tumorale (60 %) par marquage avec le Ki67 (Cytobloc – immunohistochimie x 20). ht tp :// l iv re sm ed Fig. 9 – Infiltrat plasmocytaire IgG4 + dans une biopsie duodénale faite sous fibroscopie au cours de la même séance que celle d’EE pour pancréatite auto-immune pseudo-tumorale (très faible grossissement). mations essentielles à communiquer au laboratoire de cytométrie en flux pour assurer le bon choix d’anticorps pour la réalisation du test sur de petits prélèvements. La technique est performante pour la caractérisation des lymphomes non Hodgkiniens à petites cellules B (fig. 12). Son rôle est limité dans les lymphomes à grandes cellules, les lymphomes Hodgkiniens et les lymphomes à cellules T. L’hybridation in situ par fluorescence (FISH) est actuellement utilisée pour l’identification Fig. 11 – Marquage positif avec la chromogranine A sur cytologie en milieu liquide d’une tumeur endocrine du pancréas (immunocytochimie x 40). des anomalies cytogénétiques qui caractérisent certains lymphomes et sarcomes. La technique peut être réalisée à partir de prélèvements de ponction étalés sur lames qui sont par la suite séchés à l’air. Les renseignements cliniques et les diagnostics proposés sont essentiels pour assurer le bon choix de sondes, rechercher les translocations ou les amplifications au niveau des chromosomes. Les études de biologie moléculaire ont un impact diagnostique et thérapeutique en patho- 27
  • 38. sp ot .c om Écho-endoscopie digestive particulier pour le diagnostic des kystes mucineux. Pour améliorer le rendement diagnostique de ces ponctions, nous proposons une prise en charge spécifique du prélèvement centrée sur l’identification des mucines. Souvent, peu de passages sont réalisés et donc peu de matériel est à disposition. Une seule cytologie en milieu liquide est recommandée. La coloration par le « PAS » et non par le Papanicolaou est possible et facilite la tâche d’identification des mucines ou d’un épithélium mucosécrétant (fig. 5). tp :// l iv re sm ed ec in logie tumorale et intéressent en premier lieu les lymphomes pour lesquels la technique PCR est performante dans l’identification d’une population clonale. Elle s’applique aussi en pathologie infectieuse avec des sondes développées pour l’amplification de l’ADN des mycobactéries. La sensibilité de cette technique est nettement supérieure à l’analyse microscopique avec colorations spéciales pour mycobactéries. La ponction par EE rapporte un matériel adéquat pour l’analyse dans la majorité des patients. Au-delà de son rôle diagnostique, la biologie moléculaire assume un rôle au plan thérapeutique. Dans notre expérience, il est aussi possible d’étudier le statut du KRAS par prélèvement de ponction de métastases et récidives d’adénocarcinome colorectal. D’autres équipes ont pu montrer la possibilité d’identifier par biologie moléculaire (séquençage) le statut mutationnel des tumeurs stromales (GIST). L’extraction d’ARN est facilitée par le transport des échantillons dans un milieu spécifique : le RNAlater™. e. bl og Fig. 12 – Analyse en cytomètre en flux d’une ponction ganglionnaire intéressant un lymphome lympho-plasmocytaire dans le contexte d’une macroglobulinémie de Waldenström : population de cellules B CD19+, CD38+ avec monotypie IgM Kappa. ht 28 Particularités des prélèvements de lésions kystiques Le pathologiste n’est pas aussi performant que les dosages biochimiques pour analyser le contenu des lésions kystiques du pancréas, en Évaluation extemporanée des prélèvements La réalisation d’une évaluation extemporanée des prélèvements cytologiques en salle d’échoendoscopie est difficile en France car, en 2011, cet acte n’est pas reconnu à la CCAM (Classification Commune des Actes Médicaux) en Anatomie et Cytologie Pathologiques. L’évaluation de la qualité du prélèvement peut se faire par un cytopathologiste, un cytotechnicien ou l’échoendoscopiste. La disponibilité d’un cytopathologiste peut se discuter au moment de la mise en place de cette activité pour permettre la formation de l’écho-endoscopiste à la reconnaissance d’un échantillon de qualité et à la réalisation de bons étalements sur lames. Cet exercice
  • 39. Ponction sous écho-endoscopie Médiastin et ganglions lymphatiques La ponction médiastinale s’intéresse surtout aux adénopathies. Celles-ci peuvent être d’origine inflammatoire, lymphomateuse ou siège de métastases. Compte tenu des multiples possibilités diagnostiques la prise en charge du prélèvement est critique. Si l’adénopathie présente des caractéristiques inflammatoires et qu’il existe la possibilité d’adénopathie infectieuse, il est préférable de privilégier les prélèvements pour l’examen bactériologique. L’examen cytologique se limite à exclure un processus tumoral et à confirmer un processus inflammatoire. Les examens cytologiques et histologiques sont peu performants pour l’identification des agents infectieux, même lorsque les prélèvements démontrent des éléments qui suggèrent des micro-organismes particuliers (par exemple des granulomes). Un examen cytologique ou histologique négatif n’exclut pas une cause infectieuse et ne permet pas de proposer une étiologie non infectieuse. Le diagnostic des adénopathies infectieuses et non infectieuses dépend toujours de la corrélation avec les résultats de l’examen direct et de la mise en culture bactériologique. Il a été rapporté une sensibilité et spécificité élevées pour le diagnostic de sarcoïdose par ponction sous EE (fig. 13). og ht tp :// l iv re sm ed ec in La ponction sous EE ne se réduit pas à la pathologie pancréatique, même si les prélèvements pancréatiques sont les plus fréquents (~50-60 %). Il faut se préparer à l’interprétation de ponctions de tout organe accessible par l’endoscopie. Ceux-ci comprennent : les masses médiastinales, épanchements pleuraux, masses pulmonaires, tumeurs œsophagiennes ou para-œsophagiennes, tumeurs gastriques ou duodénales, tumeurs hépatiques et des voies biliaires, tumeurs pancréatiques, liquide d’ascite ou nodules péritonéaux, tumeurs et collections abcédées de la région rétropéritonéale ou pararectale et adénopathies médiastinales et abdomo-pelviennes. Exceptionnellement, on peut rencontrer des ponctions de tumeurs de la parathyroïde, de la glande surrénale gauche, du rein gauche et de masses non vasculaires de la rate. Le pathologiste expert doit assurer une analyse approfondie des prélèvements et garder l’esprit ouvert à toute possibilité diagnostique car il existe toujours des lésions secondaires ou rares qui peuvent être ignorées. Il est donc essentiel d’avoir une formation globale pour assurer un bon rendement diagnostique. e. bl Particularités diagnostiques des divers sites de prélèvement sp ot .c om permet de réduire le nombre de passages, réduit le nombre d’examens non-contributifs et facilite la communication des aspects cliniques et écho-endoscopiques. Des lames d’étalement sont colorées au « Diff-Quik » pour un examen microscopique immédiat permettant de confirmer que la ponction a rapporté un matériel diagnostique. Un diagnostic préliminaire peut être proposé et d’autres passages peuvent permettre de trier des prélèvements pour études spéciales (cytométrie en flux, bactériologie, etc.). De façon générale, un prélèvement qui est épais, non hémorragique et qui s’étale facilement est représentatif. Fig. 13 – Granulome sur cytobloc (HES x 25). 29
  • 40. Écho-endoscopie digestive le processus tumoral et dans certains cas de préciser le site primitif. Estomac og sp ot .c om Les prélèvements gastriques sous EE s’intéressent surtout aux anomalies de la sous-muqueuse car les anomalies tumorales de la muqueuse sont souvent des carcinomes qui peuvent être biopsiés aisément sous fibroscopie. Le carcinome gastrique de type diffus avec cellules en « bague à chaton » en est l’exception car les biopsies endoscopiques peuvent être négatives alors que la paroi gastrique est massivement infiltrée produisant une linite. La ponction sous EE peut confirmer le diagnostic, mais à cause de la réponse fibreuse au processus invasif, les cellules tumorales sont isolées, peu nombreuses et peuvent avoir peu d’atypies (fig. 16). Les colorations spéciales (surtout le « PAS ») peuvent tp :// l iv re sm ed ec in e. bl Une réaction granulomateuse peut accompagner les cellules de Reed-Sternberg d’un lymphome de Hodgkin. Dans le contexte d’adénopathies faisant suspecter un lymphome, le phénotypage privilégié est celui réalisé sur « cytobloc » ou microbiopsie ou par cytométrie en flux. Le diagnostic de lymphome par étalements se limite à quelques exemples précis (lymphome de Hodgkin (fig. 14), lymphome de Burkitt (fig. 15), lymphome anaplasique, lymphome lymphoplasmocytaire, etc.). Les étalements ne permettent que de proposer le diagnostic des autres types de lymphomes mais sans pouvoir préciser le soustype car le phénotypage n’est pas aisé. Si le diagnostic clinique et écho-endoscopique se centre sur celui de métastases ganglionnaires, leur présence peut être affirmée sur des étalements et par cytologie en milieu liquide. Le prélèvement pour cytobloc est de grande valeur pour l’immunodétection permettant de classer ht 30 Fig. 15 – Lymphome de Burkitt. Cellules tumorales avec cytoplasme vacuolisé et fond riche en macrophages à corps tingibles (étalement – Diff-Quik x 40). Fig. 14 – Lymphome de Hodgkin. Gauche : petit granulome sur étalement (Diff-Quik x 40) Droite : cellule de Reed-Sternberg sur le même étalement (Diff- Quik x 40). Fig. 16 – Linite gastrique : cellules en « bague à chaton » (cytobloc – PAS x 40).
  • 41. Ponction sous écho-endoscopie sp ot .c om tion peut être réalisée sur les coupes décolorées lorsque les recoupes du cytobloc ne contiennent plus de matériel d’intérêt diagnostique. Il est important de se rappeler que les tumeurs stromales (GIST) ne sont pas uniquement des tumeurs à cellules fusiformes et que certaines d’entre elles ont une morphologie épithélioïde. Alors que la plupart des GIST sont porteuses de mutations KIT, jusqu’à 15 % des tumeurs n’ont pas de mutation du gène KIT et sont donc négatives en immunohistochimie pour le c-KIT (CD117). Il est alors nécessaire de s’aider de l’anticorps DOG1 pour mieux classer ces tumeurs (tableau II). Des études de biologie moléculaire à la recherche de mutations du récepteur PDGFR_ sont alors souhaitables. Le potentiel malin des GIST peut être prédit avec précision par la ponction sous EE et l’anticorps Ki67 est pratique pour la classification pronostique. iv re sm ed ec in e. bl og faciliter leur identification par mise en évidence d’une grande vacuole mucineuse intracytoplasmique. La cytoponction par EE est une technique performante pour le diagnostic des lésions sousmuqueuses. Le diagnostic différentiel est essentiellement celui des tumeurs à cellules fusiformes. Devant une suspicion de tumeur mésenchymateuse de la paroi gastrique, il est recommandé d’utiliser une aiguille 19 G. Le matériel recueilli doit être privilégié pour l’examen histologique et placé dans un fixateur (formol tamponné) permettant les études immunohistochimiques. Les cellules tumorales peuvent être retrouvées sur les étalements (fig. 17) et en milieu liquide (fig. 18) mais ces méthodes ne facilitent pas l’analyse immunophénotypique car un large panel d’anticorps est nécessaire et les cellules de réserve sont en faible quantité. L’immunodétec- ht tp :// l Fig. 17 – Tumeur à cellules fusiformes sur étalement. Diagnostic de tumeur stromale (GIST) confirmé pas marquage positif avec le CD117 (c-KIT) sur cytobloc (étalement – PAS x 40). Fig. 18 – Tumeur à cellules fusiformes en milieu liquide. Diagnostic de tumeur stromale (GIST) confirmé par marquage positif avec le CD117 (c-KIT). (Cytologie en milieu liquide – Gauche : Papanicolaou x 25. Droite : Immunocytochimie pour c-KIT x 25.) 31
  • 42. Écho-endoscopie digestive Tableau II – Profil immunohistochimique des tumeurs sous-muqueuses gastro-intestinales. CD117 CD34 ALK1 Actine musculaire lisse Desmine PS100 + (85 %) + (90 %) + (80 %) – – – – – – – – + + – Schwannome – – –/+ – – – + Polype fibro-Inflammatoire – – + – –/+ – – T. desmoïde – –/+ – – + –/+ –/+ Tumeur fibreuse solitaire – – + – – – – T. myofibroblastique Inflammatoire – – –/+ + (60 %) + –/+ – T. glomique – –/+ –/+ – + –/+ – e. bl og spumeuses », retrouvé dans près de 25 % des ponctions d’adénocarcinomes (fig. 22). La morphologie tumorale d’allure plutôt bénigne peut poser des difficultés dans l’affirmation de malignité. Il peut être utile de s’aider de l’expression anormale intracytoplasmique de l’apomucine MUC1 (tableau III) Le diagnostic différentiel avec les métastases de carcinome à cellules claires du rein reste aussi à discuter chez les patients avec ce type d’antécédent (fig. 4). Les tumeurs endocrines figurent de plus en plus dans le recrutement des ponctions de lésions solides pancréatiques, celles-ci étant découvertes de façon fortuite par imagerie abdominale. L’aspect cytologique varie en fonction du grade histologique de la lésion. Les tumeurs et carcinomes endocrines bien différenciés comportent une population monomorphe de cellules plasmocytoïdes aux noyaux ronds et réguliers ayant une chromatine finement granuleuse dite « poivre et sel » (fig. 23). Les carcinomes endocrines peu différenciés sont soit à grandes cellules, soit composés de petites cellules (fig. 24). La confirmation du phénotype tumoral dépend de l’expression de marqueurs de différenciation endocrine (chromogranine A, synaptophysine et CD56 ; fig. 25). Les immunodétections devraient permettre la séparation des principaux diagnostics différentiels au plan morphologique, dont la tumeur solide pseudo-papillaire et les carcinomes à cellules acineuses (fig. 26). La bêta-caténine est délocalisée dans les noyaux d’une tumeur solide pseudo-papillaire et l’expression cytoplasmique iv re sm ed ec in Le diagnostic différentiel des tumeurs sousmuqueuses est bien connu et comprend principalement les tumeurs stromales, les léiomyomes et les schwannomes. Les autres tumeurs plus rares incluent : les polypes fibro-inflammatoires, les tumeurs glomiques, la tumeur desmoïde, la tumeur fibreuse solitaire et la tumeur myofibroblastique inflammatoire. Dans la plupart des cas le diagnostic est établi par les immunodétections sur le cytobloc. Les caractéristiques immunohistochimiques de ces tumeurs sont détaillées dans le tableau II. sp ot .c om GIST DOG1 Léïomyome tp Tumeurs solides :// l Pancréas La ponction sous EE est une technique performante pour le diagnostic de tumeurs pancréatiques et dans les centres experts, on peut atteindre une sensibilité de plus de 90 % et une spécificité de 100 % pour confirmer le diagnostic d’adénocarcinome canalaire du pancréas (fig. 3). Les carcinomes bien différenciés posent le plus souvent des difficultés diagnostiques et dans ces cas, les critères majeurs de malignité reposent sur les aspects nucléaires des cellules (fig. 19). L’examen permet de soupçonner la présence des variantes histologiques de carcinomes, certaines de diagnostic facile comme les carcinomes adéno-squameux ou les adénocarcinomes peu différenciés (fig. 20-21). Parmi elles, il est impératif de reconnaître le carcinome à « cellules ht 32
  • 43. Ponction sous écho-endoscopie e. bl og sp ot .c om Fig. 19 – Adénocarcinome canalaire du pancréas. (Gauche : cytologie en milieu liquide – HES x 40, Droite : cytologie en milieu liquide – Immunocytochimie MUC1 x 25). :// l iv re sm ed ec in Fig. 20 – Carcinome adénosquameux du pancréas (cytobloc – HES x 20). ht tp Fig. 21 – Gauche : Cellule géante multinucléée d’un carcinome peu différencié du pancréas (cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40). Droite : carcinome peu différencié avec cellules géantes multinucléées (cytobloc – HES x 40). Fig. 22 – Adénocarcinome canalaire du pancréas avec cellules spumeuses (cytobloc – PAS x 40). Fig. 23 – Carcinome endocrine bien différencié du pancréas (cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 25). 33
  • 44. Écho-endoscopie digestive Tableau III – Principaux anticorps pour aider à la caractérisation des tumeurs. Anticorps pour les carcinomes Cytokératine AE1 – AE3 Cytokératine 7 (CK7) Cytokératine à large spectre permettant de confirmer l’origine épithéliale d’une tumeur Anticorps positif dans plusieurs types de carcinomes (pancréatique, gastrique, pulmonaire, voies biliaires, ovarien) Utile en parallèle avec la cytokératine 20 Anticorps qui est positif dans plusieurs types de carcinomes (colorectal, pancréatique, gastrique) Utile en parallèle avec la cytokératine 7 Cytokératine de haut poids moléculaire, marqueur des cellules malpighiennes Facteur de transcription nucléaire. Positif dans 80 % des carcinomes à petites cellules et 70 % des adénocarcinomes pulmonaires. Aussi positif dans les vésicules et les cancers de la thyroïde Facteur de transcription nucléaire intestinal. Positif dans le cancer colorectal et moins souvent dans les tumeurs mucineuses de l’ovaire (30 %) Expression membranaire et cytoplasmique dans 96 % des adénocarcinomes pancréatiques Cytokératine 20 (CK20) Cytokératine 5/6 (CK5/6) TTF-1 CDX-2 Apomucine MUC1 Anticorps pour les tumeurs endocrines Anticorps sensible et spécifique pour confirmer un phénotype endocrine Anticorps sensible et spécifique pour confirmer un phénotype endocrine Anticorps des cellules endocrines peu différenciées, des cellules lymphoïdes NK, des cellules souches Marquage membranaire, cytoplasmique et en « dot », associé à un mauvais pronostic : tumeurs endocrines du pancréas de > 2 cm, avec index de prolifération (Ki67) > 2 %, des emboles vasculaires, des métastases ganglionnaires et hépatiques Anticorps qui permet de quantifier la prolifération cellulaire (tumorale) Ki67 (MIB-1) sp ot .c om Chromogranine A Synaptophysine CD56 Cytokératine 19 (CK 19) Anticorps sensible et spécifique pour un phénotype musculaire lisse Anticorps sensible et spécifique pour un phénotype musculaire lisse Anticorps en faveur d’un phénotype musculaire lisse, + dans les GIST gastriques (80 %) Anticorps + dans les GISTs mutées c-Kit (85 %). Négatif dans les GISTs mutées PDGFR _ Anticorps exprimé dans la majorité des GISTs, en particulier celles c-KIT négatives Anticorps ciblant les cellules endothéliales, + dans les tumeurs mésenchymateuses (GISTs) Anticorps de haute sensibilité pour les schwannomes :// l tp CD10 CD23 Cycline D1 Anticorps de large spectre qui marque tous les lymphocytes (B et T) Anticorps qui marquent la surface des cellules B Anticorps qui marque la surface des cellules T Anticorps qui marque la surface des cellules T et anormalement exprimé par certains sous-types de lymphomes B de bas grade (par ex : LLC et lymphome du manteau Anticorps qui est positif dans les lymphomes folliculaires Anticorps qui est positif dans les LLC Anticorps qui est positif dans les lymphomes du manteau iv re CD45 CD20 et CD79a CD3 CD5 sm Anticorps pour les hémopathies ed ec in e. bl Actine musculaire lisse Desmine H-caldesmone CD117 (c-KIT) DOG1 CD34 Protéine S100 (PS100) og Anticorps pour les tumeurs mésenchymateuses ht 34 Anticorps pour les autres tumeurs Bêta-caténine E-cadhérine Bcl10 portion C-terminale Anti-hépatocyte (HepPar1) Protéine S100 (PS100) HMB45 Mélan A Calrétinine RO/RP Vimentine Expression membranaire de l’épithélium sain et expression nucléaire de la TSPP pancréatique Expression membranaire de l’épithélium sain et perte d’expression ou expression nucléaire de la TSPP pancréatique Expression cytoplasmique des cellules acineuses normales et du carcinome pancréatique à cellules acineuses (sensible et spécifique) Anticorps de haute spécificité pour les hépatocytes et les tumeurs hépatiques primitives Anticorps sensible et spécifique pour les mélanomes Anticorps sensible et spécifique pour les mélanomes et les angiomyolipomes Anticorps sensible et spécifique pour les mélanomes et les angiomyolipomes et + dans les cellules du cortex surrénalien Anticorps sensible et spécifique pour les cellules mésothéliales et du cortex surrénalien Récepteurs hormonaux des œstrogènes et de la progestérone Anticorps positif dans plusieurs tumeurs d’origine mésenchymateuse et dans les TSPP
  • 45. Ponction sous écho-endoscopie présence de métastases ganglionnaires et hépatique (fig. 27). Les métastases pancréatiques ne sont pas rares et leur diagnostic est possible, confirmé par les études immunocytohistochimiques dans la majorité des cas. Il est impératif de communiquer le type histologique de la tumeur primitive quand celui-ci est connu, car parfois les métastases sont de morphologie particulière (fig. 28). sp ot .c om de la partie C-terminale de Bcl10 permet d’affirmer la différenciation acineuse d’un carcinome pancréatique (tableau III). L’estimation du taux de prolifération tumorale avec le Ki67 (MIB-1) est possible sur les prélèvements inclus en paraffine (cytobloc) d’une tumeur endocrine comme l’étude de l’expression de la cytokératine 19 : cette positivité est corrélée à une taille tumorale supérieure à 2 cm, un index de prolifération tumorale élevé, un envahissement vasculaire et la :// l iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 24 – Carcinome endocrine peu différencié/carcinome à petites cellules (étalement – Diff-Quik x 25). Fig. 26 – Carcinome à cellules acineuses (étalement – Diff-Quik x 25). ht tp Fig. 25 – Tumeur endocrine du pancréas. Gauche : aspect morphologique typique (cytobloc – HES x 25). Droite : positivité cytoplasmique pour la chromogranine A (cytobloc – HES x 25). Fig. 27 – Tumeur endocrine du pancréas : positivité diffuse membranaire pour la cytokératine 19 (cytobloc – immunohistochimie x 20). Fig. 28 – Métastase pancréatique d’un carcinome urothélial, variante plasmocytoïde. (Gauche : cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40, droite : cytobloc – HES x 20). 35
  • 46. Écho-endoscopie digestive tp :// l iv re sm ed om sp ot .c og ec in Le diagnostic précis des tumeurs kystiques du pancréas est difficile. La sensibilité et la spécificité sont inférieures à celles des tumeurs solides, en particulier des adénocarcinomes. La coopération endoscopiste-pathologiste permet de maximaliser la fiabilité diagnostique des lésions kystiques. La nature kystique d’une lésion pancréatique devrait être communiquée sur la demande d’examen qui est acheminée au laboratoire. Cette information devrait assurer une prise en charge spécifique du prélèvement aboutissant à la réalisation de lames en milieu liquide colorées au « PAS » (fig. 5, 29-30). Cette coloration permet de faire ressortir le fond mucineux rencontré dans les tumeurs mucineuses du pancréas. La présence et la quantité d’épithélium mucosécrétant sont variables mais plus souvent rencontrées dans les kystes dégénérés (fig. 29). Le stroma typique de type ovarien des cystadénomes mucineux (présent sur la pièce opératoire) n’est pas vu sur matériel de ponction. En présence d’un matériel mucineux abondant, la présence de papilles de cellules glandulaires exprimant MUC2 conforte le diagnostic de tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse de type intestinal (fig. 31). Dans le contexte des cystadénomes séreux, le pathologiste est souvent amené à rendre un diagnostic descriptif qui confirme l’absence de mucine extracellulaire ou d’épithélium mucosécrétant. Il identifie parfois la présence de petites cellules épithéliales bénignes compatibles avec un cystadénome séreux. Les colorations au « PAS » et « PAS diastase » sont utiles pour identifier les rares cellules séreuses bordant le kyste (fig. 32). La tumeur solide pseudo-papillaire (TSPP) n’est ponctionnée que si l’aspect écho-endoscopique n’est pas évocateur et qu’un diagnostic différentiel avec d’autres tumeurs est envisagé. L’aspect cytologique est assez évocateur et bien observé sur les étalements. Les axes vasculaires sont épais et bordés par des cellules épithéliales monomorphes ayant des inclusions cytoplasmiques et des noyaux rainurés (fig. 33). La confusion possible avec les tumeurs endocrines peut se résoudre par les immunodétections sur cytologie monocouche ou cytobloc car la TSPP présente un marquage nucléaire pour la bêta-caténine et une perte membranaire de l’E-cadhérine (fig. 34). Les formes kystiques de tumeurs endocrines sont bien reconnues et peuvent poser un problème diagnostique si la ponction ne ramène que peu de cellules tumorales, celles-ci de petite taille et de morphologie bénigne ayant une forte ressemblance avec les lymphocytes (fig. 35). Fondamentale au diagnostic est l’identification d’expression tumorale des marqueurs de différenciation endocrine. L’aspect cytologique du faux kyste pancréatique varie en fonction de son stade évolutif. Au tout début de sa formation, une cytologie inflammatoire riche en polynucléaires neutrophiles prédomine. Le fond est taché d’un pigment jaune-brun parfois décrit de « type biliaire ». L’inflammation aiguë régresse dans la phase chronique du faux kyste mais l’infiltrat inflammatoire peut toutefois réapparaître alors que le faux kyste se complique d’une collection abcédée (fig. 36). Le dosage biochimique du contenu du kyste demeure essentiel au diagnostic de lésions kystiques et doit être privilégié pour les ponctions ramenant une faible quantité de liquide. e. bl Lésions kystiques ht 36 Fig. 29 – Cystadénocarcinome mucineux du pancréas. Cellules carcinomateuses à proximité d’une grande flaque épaisse de mucine (cytologie en milieu liquide – PAS x 25). Fig. 30 – Cystadénome mucineux du pancréas. Muciphages : agglomération de macrophages au cytoplasme spumeux et positif au PAS (cytologie en milieu liquide – PAS x 40).
  • 47. Ponction sous écho-endoscopie Fig. 32 – Cystadénome séreux. Placard de petites cellules tumorales au cytoplasme finement granulaire et positif à la coloration PAS (cytologie en milieu liquide – PAS x 40). og sp ot .c om Fig. 31 – Positivité diffuse pour MUC 2 dans une TIPMP de type intestinal (cytobloc – immunohistochimie x 20). :// l iv re sm ed ec in e. bl Fig. 33 – Tumeur solide et pseudo-papillaire. Gauche : étalement de cellules régulières avec cytoplasme abondant et de rares inclusions cytoplasmiques (Diff Quik x 40). Droite : cytobloc, cellules tumorales agencées autour d’axes vasculaires hyalinisés (HES x 20). ht tp Fig. 34 – Tumeur solide et pseudopapillaire en immunocytochimie. Gauche : perte d’expression membranaire de l’E-cadhérine. (Cytobloc x 20) Droite : positivité nucléaire et cytoplasmique pour la bêta-caténine (cytobloc x 25). Fig. 35 – Tumeur endocrine kystique du pancréas. Rares cellules tumorales et sidérophages (cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40). Fig. 36 – Faux kyste du pancréas. Gauche : débris acellulaires avec pigment de type « biliaire » (cytologie en milieu liquide – PAS x 20). Droite : macrophages spumeux, pigmentés et concrétions protéiques (cytobloc – HES x 20). 37
  • 48. Écho-endoscopie digestive om sp ot .c og tp :// l iv re sm ed ec in Le diagnostic des différentes pathologies non tumorales du pancréas demeure une difficulté diagnostique pour le pathologiste même si les aspects sont bien décrits dans la littérature. La difficulté réside également dans le fait de rendre un diagnostic négatif quand les aspects cliniques et écho-endoscopiques sont en faveur de la malignité. Le diagnostic de pancréatite aiguë est le plus souvent établi par des critères et des caractéristiques cliniques. Seuls les cas où il y a suspicion de pancréatite secondaire à une tumeur obstructive sont ponctionnés pour affirmer ou exclure la présence de malignité. La nécrose inflammatoire, les remaniements du parenchyme et les dystrophies de l’épithélium canalaire posent des difficultés d’interprétation. La dystrophie canalaire est un risque de faux positif pour le diagnostic d’adénocarcinome (surinterprétation) alors que les carcinomes bien différenciés peuvent être à l’origine de faux négatifs par sous-interprétation des atypies cytologiques. Il existe toujours un risque de faux négatif par recueil de nécrose, de fibrose ou de parenchyme pancréatique péritumoral. L’évaluation minutieuse des prélèvements avec recoupes de cytobloc et l’emploi judicieux d’immunodétection peuvent venir au secours des prélèvements qui tombent dans une « zone-grise » d’incertitude face à la malignité. En présence d’une nécrose tumorale de type ischémique, il est habituel d’identifier des nids de cellules tumorales viables par une des trois techniques (milieu liquide, étalement ou cytobloc). Comme dans le contexte de pancréatite aiguë, les foyers de pancréatite chronique sont la cible de ponctions lorsqu’il n’est pas possible d’exclure la malignité en raison des remaniements et des calcifications du parenchyme. Les prélèvements rapportent des fragments de tissu fibreux avec un infiltrat inflammatoire mono- nucléé (de densité et de composition variable) en plus de débris amorphes parfois calcifiés. Des cellules acineuses isolées ou des travées d’épithélium canalaire ou des filets nerveux sont aussi présents. L’hyperplasie de cellules endocrines pourrait faire évoquer la possibilité de tumeur endocrine. Le pathologiste doit exercer sa prudence en appliquant des critères stricts pour établir le diagnostic de processus tumoraux dans le contexte de pancréatite chronique. Le diagnostic de pancréatite auto-immune est un important diagnostic à rendre, quand cela est possible. Les aspects cytologiques sont décrits pour la cytologie par étalements dans une étude rétrospective qui conclut que la pancréatite autoimmune se distingue de la pancréatite chronique par la densité cellulaire de l’infiltrat inflammatoire et des fragments de stroma fibreux. Une étude prospective japonaise propose que le diagnostic de pancréatite auto-immune puisse se faire par biopsie avec aiguille 19G de type « Tru-cut », car cette méthode permet une analyse histologique du parenchyme pancréatique afin de déceler les lésions clés (lésions de phlébite ; fig. 37). Les biopsies duodénales et ampullaires pourront dans certains cas permettre de confirmer la présence d’une infiltration de plasmocytes de type IgG4, chez les patients suspects au plan clinique, radiologique et écho-endoscopique de pancréatite auto-immune (fig. 9). e. bl Pathologie non tumorale ht 38 Fig. 37 – Pancréatite auto-immune. Lésion de phlébite (Pièce chirurgicale – HES x 25).
  • 49. Ponction sous écho-endoscopie Foie et voies biliaires Le plus souvent, la ponction par voie endorectale vise une collection des tissus périrectaux et du mésorectum dans le contexte de suspicion de récidive d’adénocarcinome du rectum sur anastomose. Dans certains centres, l’examen écho-endoscopique avec ponction peut aussi être envisagé pour le « staging » de cancers en préopératoire. La ponction vise souvent des collections abcédées et le recueil est purulent, produisant des lames au fond sale, nécrosé et recouvert de cellules inflammatoires de type polynucléaires neutrophiles. La lecture des lames doit être minutieuse pour ne pas manquer les rares lambeaux d’épithélium d’adénocarcinome qui confirment le diagnostic de récidive (fig. 38). Exceptionnellement, la ponction par voie endorectale de lésions des tissus périrectaux permet le diagnostic d’autres types de lésions. Nous avons déjà porté le diagnostic d’endométriose, d’adénocarcinome prostatique et de récidive d’un carcinome urothélial (fig. 39). Dans notre expérience, la ponction hépatique sous EE vise les lésions tumorales du lobe hépatique gauche dans le but de confirmer la présence de métastases hépatiques. Ce lobe est accessible par voie transgastrique et il est possible d’identifier de la contamination par la muqueuse gastrique. Plus souvent, il y a une contamination par des hépatocytes reconnus sous forme de petits placards et de cellules isolées de taille variable avec un cytoplasme abondant, un rapport nucléo-cytoplasmique bas, un noyau central avec gros nucléole (fig. 40). Le cytoplasme est parfois stéatosique ou pigmenté par des lipofuscines ou de la bile. Le site primitif des métastases hépatiques est le plus souvent pancréatique mais les métastases des carcinomes pulmonaires et colorectaux sont aussi rencontrées (fig. 41). Il faut aussi s’attendre à ce que la lésion primitive du pancréas ne soit pas accessible à la ponction en raison de la proximité des vaisseaux et le diagnostic pourra tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Rectum et tissu périrectal ht Fig. 38 – Récidive d’adénocarcinome colorectal. Gauche : aspect cytologique (étalement – Diff-Quik x 40). Droite : aspect histologique (cytobloc – HES x 40). Fig. 39 – Adénocarcinome de la prostate – aspect cytologique (cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40). Fig. 40 – Hépatocyte normal isolé, entouré de cellules métastatiques d’un carcinome endocrine du pancréas (étalement – PAS x 25). 39
  • 50. Écho-endoscopie digestive nucléo-cytoplasmique élevé, au noyau central avec gros nucléole) mais agencés en amas souvent encerclés ou pénétrés par des cellules endothéliales. Les formations en pseudo-rosettes centrées sur de la bile sont parfois observées. La ponction du carcinome fibro-lamellaire rapporte des grandes cellules hépatocytaires telles que décrites ci-dessus (fig. 42) mais avec la particularité d’inclusions cytoplasmiques (corps pâles). Pour les cholangiocarcinomes, il est impossible sur le plan cytologique comme cyto/histochimique de distinguer cette tumeur d’une métastase d’un adénocarcinome pancréatique ou gastrique. sm ed ec in e. bl og sp ot .c om s’établir sur la ponction de la métastase hépatique. L’emploi de l’immunohistochimie pour confirmer l’origine primitive doit être envisagé dans certains cas car les métastases hépatiques peuvent avoir une origine différente. Les différents anticorps d’immunohistochimie pour la caractérisation des tumeurs les plus souvent rencontrées sont détaillés dans le tableau III. Les tumeurs primitives du foie sont moins souvent l’objet de ponction sous EE. La ponction du carcinome hépatocellulaire est richement cellulaire avec des caractéristiques cytologiques d’hépatocytes (cytoplasme abondant au rapport tp :// l iv re Fig. 41 – Métastase hépatique d’un adénocarcinome colorectal découvert de façon fortuite en même temps qu’un adénocarcinome primitif du pancréas. Gauche : métastase CK7-/CK20+ de l’adénocarcinome colorectal (cytobloc – HES x 20). Droite : adénocarcinome canalaire du pancréas, CK7+/CK20- (cytobloc – HES x 40). ht 40 Fig. 42 – Carcinome fibrolamellaire. Hépatocytes tumoraux avec atypies nucléaires, gros nucléoles et inclusions cytoplasmique (gauche : étalement – Diff-Quik x 25, droite : cytologie en milieu liquide – Papanicolaou x 40).
  • 51. Ponction sous écho-endoscopie Points à retenir ed og ec in Les auteurs remercient le Dr. Yassine Taoufik et le Dr. Karim Abbed, immunologistes au CHU de Bicêtre, pour l’adaptation de la technique de la cytométrie en flux aux échantillons sous échoendoscopie et pour l’image de l’histogramme d’un lymphome. Bellizzi AM, Stelow EB (2009) Pancreatic cytopathology: a practical approach and review. Arch Pathol Lab Med 133: 388-404 Charfi S, Marcy M, Bories E, Pesanti C et al. (2009) Cystic pancreatic endocrine tumors: an endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy study with histologic correlation. Cancer Cytopathol 117: 203-10 De Luna R, Eloubeidi MA, Sheffield MV et al. (2004) Comparison of ThinPrep and conventional preparations in pancreatic fine-needle aspiration. Diagn Cytopathol 30: 71-6 Fabre M, Palazzo L (2006) Ponctions sous écho-endoscopie digestive : importance de l’équipe endoscopiste/cytopathologiste. Acta Endoscopica 36: 269-79 Kulesza P, Eltoum IA (2007) Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration: sampling, pitfalls, and quality management. Clin Gastroenterol Hepatol 5: 1248-54 e. bl Remerciements sp ot .c om L’anatomo-cyto-pathologiste doit envisager un large spectre de pathologies pouvant être rencontrées dans les ponctions sous EE. Les techniques du cytobloc, la mise au point des colorations spéciales et de l’immunodétection permettent de maximaliser l’apport diagnostique des petits prélèvements recueillis sous EE. Les techniques spécialisées ne sont performantes que si l’endoscopiste anticipe leur besoin et prévoit le conditionnement nécessaire à la réalisation de ces techniques. La communication et le travail d’équipe endoscopiste/pathologiste sont essentiels pour le succès d’un service d’écho-endoscopie. L’analyse et l’interprétation des prélèvements doivent se faire par un pathologiste ayant une formation complète en cytologie. sm Bibliographie ht tp :// l iv re Bardales RH, Stelow EB, Mallery S, Lai R, Stanley MW (2006) Review of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol 34: 140-75 41
  • 52. Écho-endoscopie digestive Élastographie guidée par écho-endoscopie Chapitre 5 M. Giovannini et E. Bories om sp ot .c og I Données publiées sur l’élastographie guidée par écho-endoscopie ht tp :// l iv re sm ed ec in l s’agit d’une nouvelle technique d’échographie basée sur le fait que lorsqu’on applique une compression à la sonde d’échographie, les ultrasons vont traverser des tissus d’élasticité différente et seront récupérés et analysés par un software spécifique (1, 2). Le rationnel est que les tissus tumoraux ont un coefficient d’élasticité plus faible que les tissus normaux, que la graisse et que la fibrose. La déviation des ultrasons qui vont traverser ces tissus de coefficient d’élasticité différente seront analysés et restitués sous la forme d’une image en B mode. Les tissus très durs apparaîtront sous la forme d’une couleur bleue alors que les tissus très mous apparaîtront sous la forme d’une couleur rouge. Si l’on considère que les tumeurs cancéreuses ont en général un coefficient d’élasticité plus faible, du fait de leur dureté que les tissus normaux, la graisse ou la fibrose, cette technique pourrait être le premier pas vers la caractérisation tissulaire par l’échographie. Cette technique a été bien évaluée pour la pathologie mammaire et il est à ce jour possible de différencier le cancer infiltrant d’un cancer débutant d’un nodule de fibroadénome et également de dépister des petites lésions non visualisées par l’échographie transcutanée standard. Cette technique est aussi en cours d’évaluation pour les cancers de la prostate, de la thyroïde et de l’utérus. Plus récemment, un software de deuxième génération, dit d’élastométrie ou ratio-élastographie, permet d’obtenir non seulement une image mais aussi une quantification. Ce ratio est obtenu à partir du rapport du coefficient d’élasticité de la zone cible sur le coefficient d’élasticité d’un tissu périphérique à la cible considéré comme normal. Nous allons voir l’ensemble des données publiées sur l’élastographie dans un premier temps puis les premiers résultats obtenus avec l’élastométrie. e. bl Introduction L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Plusieurs études de phase II ont évalué l’élastographie pour la caractérisation des masses pancréatiques ou des adénopathies (tableau I). Nous avons publié en 2009 une étude multicentrique européenne sur la fiabilité de l’élastographie guidée par échoendoscopie pour la caractérisation tissulaire des adénopathies et des masses pancréatiques. Entre octobre 2006 et février 2007, sept centres européens d’échoendoscopie ont inclus 222 patients. Il s’agissait de 101 patients (56 hommes, 45 femmes) d’âge moyen 61,1 ans, présentant une ou plusieurs adénopathies médiastinales, cœliaques ou périrectales. L’EE était réalisée dans le cadre de bilan d’extension d’un cancer bronchique (26 cas), d’un cancer de l’œsophage (25 cas), d’un cancer gastrique (13 cas), d’un cancer du pancréas (12 cas), pour une suspicion de récidive ganglionnaire médiastinale d’un cancer du rein (2 cas) ou d’un cancer du sein (8 cas). Enfin, chez 15 patients, il s’agissait d’adénopathies isolées. Les ganglions étaient localisés au niveau du médiastin (51 cas), dans la région cervicale (4 cas), dans l’aire cœlio-mésentérique (44 cas) et en périrectal (2 cas). La taille moyenne
  • 53. Écho-endoscopie digestive Tableau I – Caractérisation des masses pancréatiques ou des adénopathies. Sensibilité Spécificité 24 masses pancréatiques 100 % 67 % 78 % Giovannini et al. WJG, 2009 (4) 121 pancréas 90 % 79 % 88 % k = 0,72 Saftoiu et al. J Clin Ultra (7) 68 pancréas 91,4 % 87,9 % 90,6 % Iglesias et al. GIE 2009 (6) 80 pancréas 100 % 78,3 % 93,7 % Hirsche et al. Endoscopy 2008 (5) 70 masses pancréatiques 41 % 53 % 45 %* *91 % T < 3 cm sp ot .c om tumeur endocrine dans 16 cas, un nodule bénin de pancréatite chronique dans 30 cas et une métastase pancréatique dans trois cas. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et la fiabilité de l’élastosonographie pour le diagnostic de malignité des lésions pancréatiques étaient respectivement de 80,6, 92,3, 93,3, 78,1 et 89,2 %. La valeur prédictive négative des scores 1 + 2 pour le diagnostic de malignité a été de 77,4 % et la valeur prédictive positive des scores 3 + 4 + 5 pour le diagnostic de malignité a été de 92,8 % pour l’ensemble des 222 patients. Enfin, l’étude inter-observateur a porté sur 30 des 222 patients (15 ganglions, 15 tumeurs pancréatiques), l’indice kappa de concordance pour l’interprétation des scores (1 à 5) a été de 0,52 (0,524 pour les pancréas, 0,51 pour les ganglions), en revanche l’indice kappa de concordance pour la différenciation bénin/malin a été de 0,725 (0,787 pour les pancréas, 0,657 pour les ganglions) (4). tp :// l iv re sm ed ec in des ganglions était de 20,1 mm (extrêmes : 7-50 mm). Le diagnostic final a été obtenu par ponction sous EE dans 85 cas et par voie chirurgicale (médiastinoscopie, thoracotomie ou laparotomie) dans 16 cas. Durant la même période, 121 patients (77 hommes, 44 femmes) d’âge moyen 63 ans, présentant une lésion solide du pancréas ont été également explorés par EE. La tumeur était localisée au niveau du crochet du pancréas (14 cas), de la tête (48 cas), de l’isthme (17 cas), du corps (29 cas) et de la queue du pancréas (13 cas). La taille moyenne des tumeurs était de 29,5 mm (extrêmes : 7-80 mm). Une ponction guidée par EE (aiguille de 22 G, Wilson-Cook) a été réalisée chez tous les patients. Le diagnostic final des masses pancréatiques a été obtenu par EE seule dans 82 cas, par chirurgie dans 39 cas. L’élastosonographie a été réalisée en temps réel grâce au module « élasto » inclus dans l’appareil d’échographie Hitachi EUB-8500. Toutes les EE ont été réalisées avec un écho-endoscope Pentax EG-3830UT. Les images d’élastosonographie ont été interprétées en cinq scores (1 et 2 étant considérés comme bénin, 3 + 4 + 5 comme malin) (Giovannini et al., Endoscopy, 2006) (3). Aucune complication grave n’a été rapportée durant cette étude. En ce qui concerne les adénopathies, le diagnostic histologique final a montré 57 ganglions malins et 44 bénins. La sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et la fiabilité de l’élastosonographie pour le diagnostic de malignité des ganglions étaient respectivement de 88,1, 88,1, 91,2, 84,1 et 88 %. Pour les masses pancréatiques, le diagnostic histologique final a retrouvé un adénocarcinome dans 72 cas, une Fiabilité og Nbre patients e. bl Auteurs Giovannini et al. Endoscopy, 2006 (3) ht 44 Résultats préliminaires concernant la ratio-élastographie ou élastométrie L’élastographie est une technologie dans laquelle les modifications de contrainte des tissus sont employées pour détecter des tumeurs (fig. 1 à 6). Une tumeur cancéreuse est normalement 5-10 fois plus « rigide » que le tissu normal. Quand une compression mécanique est appliquée, la tumeur se déforme moins que le tissu environnant, c’est-à-dire la contrainte dans la tumeur est moindre que dans le tissu envi-
  • 54. Élastographie guidée par écho-endoscopie Fig. 1 – Aspect normal du pancréas en élastographie (coloration verte/tissu souple). sm ed ec in e. bl og sp ot .c om A iv re B ht tp :// l Fig. 2 – A : nodule fibreux post-pancréatite aiguë. B : aspect hétérogène mixte d’un ganglion médiastinal inflammatoire. Fig. 3 – Élastographie d’un tissu ganglionnaire mixte (dur et souple) (« honeycombed pattern ») d’interprétation difficile. Fig. 4 – Élastographie d’une tumeur endocrine du pancréas, lésion dure et hypervascularisée (« pancreatic neuroendocrine tumor »). 45
  • 55. om Écho-endoscopie digestive Fig. 6 – Ratio-élastographie d’un ganglion tumoral (ratio > 10). ronnant. Cette propriété produit des images remarquablement claires. Néanmoins, le degré de compression pouvait entrainer d’importantes variations des images obtenues. La mise au point d’un software de 2e génération permet d’obtenir une quantification de l’élasticité du tissu étudié par rapport à un tissu de référence. Nous avons mené une étude prospective de cette 2e génération d’élastographie appliquée à l’échoendoscopie pour caractériser les masses pancréatiques et les adénopathies. Entre octobre 2006 et août 2007, 86 patients (52 hommes et 34 femmes), d’âge moyen 62,5 ans ont eu une EE pour une masse du pancréas (n = 47) ou dans le cadre du bilan ganglionnaire d’extension d’un cancer bronchique (12 cas), d’un cancer de l’œsophage (12 cas), d’un cancer gastrique (8 cas), pour une suspicion de récidive ganglionnaire d’un cancer du rein (2 cas), d’un cancer du sein (5 cas). Le diamètre moyen des tumeurs pancréatiques était de 25 mm (extrêmes : 12-40 mm) et celui des ganglions de 19,3 mm (extrêmes : 8-35 mm). La biopsie guidée par EE était réalisée avec une aiguille de 22 G (Wilson-Cook). Les ganglions étaient localisés dans le médiastin (17 fois), dans la région cervicale (3 fois), dans la région coeliaque (13 fois) et dans la région aortico-cave (6 fois). L’élastographie quantitative était réalisée avec le module « SonoElastography » intégré dans l’appareil d’échographie HITACHI EUB-8500 et l’écho-endoscope EG-3830UT (Pentax). Le calcul du ratio d’élasticité des différents tissus examinés était réalisé par le rapport entre le coefficient d’élasticité de la lésion sur le coefficient d’élasticité du tissu périphérique non tumoral. Aucune complication n’a été notée. Le diagnostic final a été porté soit par la biopsie guidée par EE (66 fois) soit par étude d’une pièce opératoire (20 fois). En ce qui concerne les masses pancréatiques pour un ratio d’élasticité > 10, la sensibilité, la spécificité, la VPP, la VPN et la fiabilité pour différencier une tumeur maligne d’un nodule pancréatique bénin a été respectivement de 95,1, 83,3, 97,5, 71,4 et 92,3 %. Pour les ganglions avec un ratio d’élasticité > 10, la sensibilité, la spécificité, la VPP, la VPN et la fiabilité pour différencier une ADP maligne d’un ganglion bénin a été respectivement de 95,8, 80, 88,4, 92,3 et 89,6 %. L’élastographie quantitative ou élastométrie permet d’obtenir une caractérisation tumorale dans plus de 90 % des cas en utilisation un ratio d’élasticité > 10 comme cut-off (8). tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 5 – Élastographie d’un adénocarcinome du pancréas : aspect mixte bleu (zone solide tumorale) et vert (zone de nécrose). ht 46
  • 56. Élastographie guidée par écho-endoscopie Références om 1. Tardivon A, El Khoury C, Thibault F, Wyler A, Barreau B, Neuenschwander S (2007) Elastography of the breast: a prospective study of 122 lesions. J Radiol 88(5 Pt 1): 657-62 2. Janssen J, Schlörer E, Greiner L (2007) EUS elastography of the pancreas: feasibility and pattern description of the normal pancreas, chronic pancreatitis, and focal pancreatic lesions. Gastrointest Endosc 65: 971-8 3. Giovannini M, Hookey LC, Bories E, Pesenti C, Monges G, Delpero JR (2006) Endoscopic ultrasound elastography: the first step towards virtual biopsy? Preliminary results in 49 patients. Endoscopy 38: 344-8 4. Giovannini M, Thomas B, Erwan B et al. (2009) Endoscopic ultrasound elastography for evaluation of lymph nodes and pancreatic masses: a multicenter study. World J Gastroenterol 15: 1587-93 5. Hirche TO, Ignee A, Barreiros AP et al. (2008) Indications and limitations of endoscopic ultrasound elastography for evaluation of focal pancreatic lesions. Endoscopy 40: 910-7 6. Iglesias-Garcia J, Larino-Noia J, Abdulkader I, Forteza J, Dominguez-Munoz JE (2009) EUS elastography for the characterization of solid pancreatic masses. Gastrointest Endosc 70: 1101-8 7. Saftoiu A, Vilmann P (2009) Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis and staging of pancreatic cancer. J Clin Ultrasound 37: 1-17 8. Giovannini M. (2007) Endosonography: new developments. Scientific World J 7: 341-63 ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og L’élastographie est une technique d’avenir. Elle peut être facilement appliquée à l’écho-endoscopie. Elle permet d’apporter un faisceau d’arguments supplémentaires en cas de biopsies négatives, permettant d’orienter soit vers un nodule bénin, soit vers une tumeur pancréatique. Par ailleurs, au niveau de l’exploration des adénopathies, elle permet également de différencier avec une bonne sensibilité, spécificité, des adénopathies malignes, des adénopathies bénignes et ceci permettra de mieux préciser notamment au niveau médiastinal, lorsqu’il existe plusieurs adénopathies, celles qui devront être biopsiées dans le cadre par exemple du bilan d’extension d’un cancer bronchique ou de l’œsophage. sp ot .c Conclusion 47
  • 57. Écho-endoscopie digestive Écho-endoscopie de contraste Chapitre 6 B. Napoléon le mode vibratoire va être asymétrique (non linéaire) la bulle se dilatant plus qu’elle ne se déprime. Cette réponse spécifique (produisant des harmoniques) pourra être captée par la sonde d’échographie. og D Modalités de recueil spécifiques Des modes d’imagerie spécifiques sont nécessaires pour différencier la réponse caractéristique des microbulles (les harmoniques) de la réponse non spécifique des bulles et des tissus voisins. L’utilisation de filtres couplée au power Doppler est efficace (imagerie harmonique en power Doppler). C’est actuellement une des techniques les plus sensibles, utilisée dans les premières séries réalisées en EE. La résolution est malgré tout diminuée par les filtres et ce mode est supplanté par les procédures dites « multipulse ». Le principe consiste à envoyer des ondes ultrasonores complexes permettant de différencier la réponse « harmonique » des bulles des réponses « non harmoniques ». Il est ainsi possible de travailler avec l’ensemble de la bande passante, ce qui maintient un niveau de définition élevé, en utilisant un IM faible qui limite la destruction des bulles. ht tp :// l iv re sm ed ec in epuis 1967 et l’observation par Gramiak et Shah d’une intense réponse échographique à l’injection intraveineuse d’air, les bulles de gaz sont utilisées comme agents de contraste échographique. Actuellement, les produits de référence « de deuxième génération » sont constitués d’un gaz inerte (perfluorocarbone), peu soluble dans l’eau et diffusant peu à travers la membrane de la bulle, contenu dans une capsule de petit diamètre (7 +m pour passer le filtre pulmonaire), capable de résister à la pression avant d’exploser ou de se dissoudre. En France, le produit le plus utilisé est le Sonovue® (Bracco, Milan). Les effets secondaires sont rares, essentiellement allergiques (chocs anaphylactiques exceptionnel). Les contre-indications vasculaires (HTA sévère non contrôlée, coronaropathie ischémique instable, etc.) restent présentes en France mais ont été supprimées aux États-Unis. L’échographie de contraste est basée sur le recueil du signal de la vibration (oscillation volumétrique) de la microbulle sous l’influence des ultrasons. L’intensité de la vibration dépend de la flexibilité de la capsule, du gaz utilisé et de l’index mécanique (IM) des ultrasons (correspondant au pouvoir acoustique). En cas d’IM élevé (> 0,6), la bulle explose. Avec un IM très bas (< 0,1), la bulle vibre mais de manière symétrique (linéaire) entre expansion et dépression, ce qui ne permet pas de la différencier du tissu avoisinant. Avec un IM bas (entre 0,1 et 0,6), e. bl Agent de contraste sp ot .c om Principes de l’échographie de contraste L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Écho-endoscopie de contraste L’échographie de contraste est utilisée depuis plus d’une dizaine d’année dans l’étude des masses hépatiques et dans d’autres indications. Quelques études récentes ont été promet-
  • 58. Écho-endoscopie digestive om sp ot .c Conclusion tp :// l iv re sm ed ec in Les études les plus anciennes ont largement utilisé l’imagerie harmonique en power doppler (avec les échographes HITACHI et les échoendoscopes Pentax). Les résultats étaient très prometteurs, Dietrich et al. retrouvant dans sa série que 92 % des adénocarcinomes pancréatiques étaient en hyposignal alors que les autres tumeurs (tumeur neuroendocrine, cystadénome séreux, tératome) étaient en iso- ou en hypersignal. Les capacités de cette technique pour différencier les foyers de pancréatite chronique des adénocarcinomes paraissent également intéressantes. Pour Becker et al., la sensibilité de la méthode pour le diagnostic d’adénocarcinome était de 94 % avec une VPN de 88 %. Pour Hocke et al., la sensibilité pour différencier les lésions bénignes et malignes pancréatiques passait de 73,2 % pour l’EE à 91,1 % pour le power Doppler avec utilisation du mode contraste. Ces bons résultats ont été confirmés récemment avec le mode « multipulse » (échoendoscope Olympus, console Aloka). Dans une série pilote la VPN de l’EE de contraste pour le diagnostic d’adénocarcinome était supérieure à celle de la ponction sous EE (89 % vs 77 %) ; 80 % des adénocarcinomes avec une ponction faussement négative étaient en hyposignal en EE de contraste. Cette méthode couplée à la ponction pourrait donc permettre d’aider au choix à effectuer en cas de ponction négative : – chirurgie de principe pour une lésion en hyposignal ; – nouvelle ponction et simple surveillance pour une lésion en hypersignal. Les autres indications évaluées en EE de contraste sont multiples mais les séries sont pour le moment rares, incluant peu de patients et en cours de publication. L’intérêt de la méthode pour étudier les pathologies biliaires, la nature des ganglions, les cancers gastriques ou l’hypertension portale reste à confirmer. D’autres indications, présentées récemment, paraissent plus prometteuses. L’EE de contraste pourrait être utile pour différencier les pancréatites chroniques auto-immunes pseudotumorales (en hypersignal) des adénocarcinomes pancréatiques (hyposignal) et pour différencier les léiomyomes (hyposignal) des tumeurs stromales digestives (hypersignal). Elle pourrait également aider à cibler la ponction en différenciant dans une lésion suspecte les zones tumorales (hyposignal) des zones inflammatoires (hypersignal). og EE de contraste dans l’étude des masses solides du pancréas Autres indications potentielles de l’EE de contraste e. bl teuses pour l’examen des lésions pancréatiques. Logiquement, les limites de l’échographie pour l’exploration du pancréas ont conduit au développement de l’écho-endoscopie (EE) de contraste dans cette indication. C’est actuellement le principal champ d’étude mais d’autres domaines d’exploration sont en cours d’études. ht 50 L’EE de contraste est à un stade préliminaire mais parait très prometteuse. De toutes les nouvelles techniques étudiées ces dernières années, elle paraît la plus susceptible de développements utiles dans la pratique. L’évolution du matériel permet l’utilisation des techniques les plus efficaces pour recueillir le signal des microbulles. Tout un champ d’indications potentielles doit être exploré. L’indication la plus aboutie est la caractérisation des tumeurs solides pancréatiques. L’impact de l’EE de contraste devrait se confirmer dans cette indication. De nombreuses autres possibilités de caractérisation de masses solides ou liquides sont possibles et seront probablement les prochaines indications validées. Dans le futur, l’EE de contraste pourrait également être utile pour le suivi des tumeurs traitées par agents antiangiogéniques ou pour la délivrance d’agents antitumoraux au sein d’une tumeur cible.
  • 59. Écho-endoscopie de contraste Bibliographie ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Becker D, Strobel D, Bernatik T et al. (2001) Echoenhanced and color- and power-Doppler EUS for the discrimination between focal pancreatitis and pancreatic carcinoma. Gastrointest Endosc 53: 784-9 Claudon M, Cosgrove D, Albrecht T et al. (2008) Guidelines and good clinical practice recommendations for contrast enhanced ultrasound (CEUS) – update 2008. Ultraschall Med 29: 28-44 Dietrich CF, Ignee A, Braden B et al. (2008) Improved Differentiation of Pancreatic Tumors Using Contras Enhanced Endoscopic Ultrasound. Clin Gastroenterol Hepatol 6: 590-7 Fusaroli P, Spada A, Mancino MG, Caletti G (2010) Contrast harmonic echo-endoscopic ultrasound improves accuracy in diagnosis of solid pancreatic masses. Clin Gastroenterol Hepatol 8: 629-34 Hocke M, Schulze E, Gottschalk P et al. (2006) Contrastenhanced endoscopic ultrasound in discrimination between focal pancreatitis and pancreatic cancer. World J Gastroenterol 12: 246-50 Napoléon B, Alvarez-Sanchez MV, Gincoul R et al. (2010) Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound (CEH-EUS) in solid lesions of the pancreas: results of a pilot study. Endoscopy 42: 564-70 Raisinghani A, De Maria AN (2002) Physical principles of microbubble ultrasound contrast agents. Am J Cardiol 90 (suppl): 3J-7J 51
  • 60. Écho-endoscopie digestive Œsophage Anatomie Chapitre 7 L. Mangialavori om sp ot .c D e. bl ans le contexte des néoplasies bronchiques ou œsophagiennes, l’anatomie du médiastin doit être familière à l’écho-endoscopiste au même titre que celles des régions cervicale et cœliaque, du cardia et de la petite courbure gastrique. arrière ; sa limite supérieure est matérialisée par la mandibule. Dans la région cervicale infrahyoïdienne, se trouve la loge viscérale qui est située, entre les muscles sous-hyoïdiens enveloppés par l’aponévrose moyenne et les muscles prévertébraux recouverts par l’aponévrose profonde ou prévertébrale. La loge viscérale forme une véritable gaine fibreuse enveloppant l’œsophage et la trachée. Elle se continue en haut dans l’espace maxillo-pharyngien sur les parois postérieures et latérales du pharynx et en bas dans le médiastin. Elle est rattachée de chaque côté à l’aponévrose prévertébrale et aux tubercules antérieurs des apophyses transverses par des expansions appelées cloisons sagittales. Entre la face postérieure og Introduction ec in Région cervicale (fig. 1 à 3) ht tp :// l iv re sm ed Elle prolonge le thorax vers le haut, au-delà du manubrium sternal, du bord supérieur de la clavicule et de la deuxième vertèbre dorsale en Fig. 1 – Région cervicale. L’œsophage est en avant du rachis et des muscles prévertébraux, derrière la trachée et les muscles sous-hyoïdiens. Le cartilage thyroïde est en avant de C5, le cartilage cricoïde au-dessous, en avant du disque C6-C7. La veine jugulaire interne (VJI) et la carotide commune (ACC) sont derrière la glande thyroïde et latéralement à l’œsophage et à la trachée. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 61. sp ot .c om Écho-endoscopie digestive tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 2 – Région cervicale. Lorsque la sonde linéaire est au niveau de la crosse (a, b) ou au-dessus (c, d), on peut obtenir des coupes sagittales (a, b, c) ou une vue latérale (d) des vaisseaux cervicaux. ACC : artère carotide commune ; VBC : veine brachio-céphalique ; ASC : artère sousclavière ; AV : artère vertébrale ; VJI : veine jugulaire interne. ht 56 Fig. 3 – Région cervicale. Coupes transversales passant par le cartilage cricoïde (a) et la trachée (b). ACC : artère carotide commune ; VJI : veine jugulaire interne. de la gaine, l’aponévrose prévertébrale et les cloisons sagittales, existe un espace rempli de tissu cellulaire lâche, l’espace rétroviscéral. La gaine vasculaire, qui est unie à la gaine viscérale par des expansions aponévrotiques, enveloppe le paquet vasculo-nerveux du cou (carotide, jugu- laire interne, vague). Elle est située latéralement de part et d’autre de l’œsophage, en arrière de la glande thyroïde. Les ganglions lymphatiques sont enveloppés dans du tissu conjonctif et placés le long et en dehors des veines jugulaires, tandis que la chaîne sympathique siège dans
  • 62. Œsophage – Anatomie Médiastin postérieur (fig. 4 à 9) Le sternum et les articulations chondro-sternales en avant, le rachis thoracique en arrière, les poumons latéralement, et le diaphragme en bas, délimitent le médiastin. Le médiastin postérieur situé entre le rachis et l’arbre trachéo-bronchique contient l’œsophage, le canal thoracique, ed ec in e. bl og sp ot .c om l’épaisseur de l’aponévrose prévertébrale. L’échoendoscopie fournit des coupes très démonstratives, sagittales ou transversales selon le type de sonde utilisé. En avant, le cartilage cricoïde est facilement repérable sous la forme d’une image hyperéchogène à concavité toujours antérieure contrastant de ce fait avec les anneaux trachéaux visibles sur des coupes sous-jacentes. ht tp :// l iv re sm Fig. 4 – Médiastin. Vue latérale gauche et droite du médiastin. APG, APD : artère pulmonaire gauche, droite ; BPG, BPD : bronche principale gauche, droite ; VBC : veine brachio-céphalique ; VJI : veine jugulaire interne ; VS, ACC : artère carotide commune ; AO asc : aorte ascendante ; VP : veine pulmonaire. Fig. 5 – Médiastin. En descendant une sonde linaire le long de l’œsophage jusqu’à l’estomac, on a des coupes sagittales de la crosse et ses branches : carotide commune (ACC) et sous-clavière (ASC), de l’aorte descendante, de l’aorte abdominale, du tronc cœliaque (TC), de l’artère mésentérique supérieure. On peut aussi voir l’azygos en tournant la sonde à droite (ou du côté opposé à l’aorte). 57
  • 63. og sp ot .c om Écho-endoscopie digestive tp :// l iv re sm ed ec in e. bl Fig. 6 – Médiastin. La sonde linaire est en regard de l’OG (oreillette gauche). OD : oreillette droite ; AO : aorte ; VAO : valves aortiques ; AP : artère pulmonaire ; VP : valves pulmonaires. ht 58 Fig. 7 – Médiastin. Au retrait de la sonde linaire de la jonction cardio-œsophagienne jusqu’à la carène, on a des coupes frontales postérieures et sagittales. VCI= veine cave inférieure ; OD : oreillette droite ; VCS : veine cave supérieure ; OG : oreillette gauche ; VD : ventricule droit ; AP : artère pulmonaire ; BPD : bronche principale droite. l’aorte descendante (ou thoracique), le système azygos, les vaisseaux intercostaux, et un réseau nerveux dense : nerfs vagues et branches (sympathiques et parasympathiques). La plèvre pariétale épouse les contours de toutes ces structures, tandis que les ganglions situés entre certains de ces éléments anatomiques s’intègrent dans des aires ganglionnaires « physiologiques » qui seront décrites plus bas. L’œsophage thoracique prolonge l’œsophage cervical et parcourt de haut en bas tout le médiastin postérieur avant de le quitter pour passer dans l’abdomen. Sa face
  • 64. sp ot .c om Œsophage – Anatomie ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 8 – Médiastin. Coupes transversales réalisées avec une sonde radiale à partir de la jonction cardio-œsophagienne jusqu’à l’oreillette gauche (OG). VCI : veine cave inférieure ; VCS : veine cave supérieure ; AO : aorte ; OD : oreillette droite ; VP : veine pulmonaire ; OE : œsophage. Fig. 9 – Médiastin. Coupes transversales obtenues avec une sonde radiale à partir du tronc de la pulmonaire jusqu’aux crosses. Ao des : aorte descendante, ascendante ; BPG : bronche principale gauche ; APD : artère pulmonaire droite ; VCS : veine cave supérieure ; Az : azygos. antérieure est solidement unie à la trachée, qui le déborde sur la droite, par des fibres musculaires lisses conjonctives et élastiques. La face postérieure de l’œsophage (cervical et thoracique) est à proximité immédiate du rachis, dont elle est séparée par les muscles prévertébraux et le tissu cellulo-graisseux, jusqu’au niveau des vertèbres D6 et D7. Plus bas, elle est refoulée en avant par l’aorte. De part et d’autre de l’œsophage, latéralement, siègent la veine azygos et l’aorte. Chacun de ces vaisseaux décrit une crosse juste au-dessus de la bifurcation trachéale en deux bronches principales. Au-dessous des crosses, siège le tronc commun de l’artère pulmonaire qui se divise en artère pulmonaires gauche et droite celle-ci croisant la face antérieure de l’œsophage. 59
  • 65. Écho-endoscopie digestive Au-dessous de la carène, l’oreillette gauche se trouve en contact direct avec la face antérieure de l’œsophage, par l’intermédiaire du péricarde. Outre la visualisation très précise du médiastin postérieur, l’écho-endoscopie fournit des images fiables des vaisseaux thoraciques situés en avant, et des branches de l’aorte (tableau I). Cardia (fig. 10) Zone de jonction entre l’œsophage et l’estomac, elle est bien repérée par la mise en évidence de l’anneau diaphragmatique. En EE radiale, la veine cave inférieure (VCI) apparaît en section transversale, enchâssée dans le parenchyme hépatique, entre le lobe caudé plus proche de la sonde et le reste du foie. L’aorte est juste visualisée en avant du rachis. En EE linaire à ce niveau, la VCI est visible en coupe longitudinale. Tableau I – Imagerie écho-endoscopique des vaisseaux du médiastin selon le type de sonde utilisée. om EE linéaire tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Sont visibles en avant de l’oreillette gauche : – l’oreillette droite et l’abouchement des veine cave inférieure (sur la gauche de l’écran) et veine cave supérieure (sur la droite de l’écran, côté « tête du patient ») ; – et encore plus en avant le ventricule droit et le tronc commun de l’artère pulmonaire. En suivant l’aorte, depuis sa crosse, sont accessible les vaisseaux supra-aortiques vers le haut, et les tronc cœliaque et artère mésentérique supérieure vers le bas. EE radiale Les coupes transversales centrées sur l’oreillette gauche montrent : – l’origine de l’aorte en avant ; – l’aorte et la veine azygos latéralement tandis qu’au retrait de la sonde apparaît également l’artère pulmonaire droite croisant l’œsophage et en avant, l’aorte et la veine cave supérieure. ht 60 Fig. 10 – Cardia. Le cardia est vu en coupe frontale vue de dos avec une sonde linaire et en coupe transversale vue du bas avec une sonde radiale. VCI : veine cave inférieure ; AO : aorte ; OD : oreillette droite ; VCS : veine cave supérieure.
  • 66. Œsophage – Anatomie Petite courbure gastrique (fig. 12) Description : cf. chapitre Anatomie de l’estomac. Description : cf. chapitre Anatomie de l’estomac. e. bl og sp ot .c om Région cœliaque (fig. 11) ht tp :// l iv re sm ed ec in Fig. 11 – Région cœliaque. En coupe transversale (b) et sagittale (c). AO : aorte ; TC : tronc cœliaque ; AS : artère splénique ; AH : artère hépatique ; VS : veine splénique. Fig. 12 – Petite courbure. La petite courbure a des rapports avec : 1) l’aorte (AO) abdominale et ses branches : tronc cœliaque (TC), artère mésentérique supérieure (AMS) ; 2) les branches du TC : artère hépatique (AH), splénique (AS), gastrique gauche (AGG) ; 3) le foie auquel est réuni par le ligament gastro-hépatique qui a été enlevé dans la figure a. 61
  • 67. Écho-endoscopie digestive Aires ganglionnaires (fig. 13) – sous-aortique correspondant à la fenêtre aortico-pulmonaire : (5) ; – sous-carénaire : (7) et para-œsophagien : (8) ; – du ligament pulmonaire, réflexion de la plèvre viscérale sur la plèvre pariétale au niveau du hile pulmonaire : (9). L’abord des autres aires ganglionnaires du médiastin, supérieures : (1), et paratrachéales : (2 et 3) n’est possible qu’avec l’échographie endobronchique. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om L’étude des adénopathies est indissociable de celle des différents espaces délimités par les nombreux éléments anatomiques inclus dans le médiastin. Il s’agit des espaces suivants auxquels correspondent les aires ganglionnaires exprimées en chiffres : – rétrotrachéal ou médiastinal postérieur : (3P) ; – trachéo-bronchique (4 et surtout gauche 4L) ; tp :// l Fig. 13 – Aires ganglionnaires. Dans ces vues du médiastin, sont visibles les ganglions sous-aortiques 5 de la face antérieure de l’œsophage : sous-carénaires 7, 8 et 9 (du ligament pulmonaire), les latéro- et rétrotrachéales 3P, 4R et 4L, les médiastinaux supérieurs 1, 2R et 2L. ht 62
  • 68. Écho-endoscopie digestive Cancer de l’œsophage Chapitre 9 P. Burtin T2 : la couche centrale hyperéchogène s’interrompt, traduisant une extension à l’ensemble de la sous-muqueuse et une atteinte débutante de la musculeuse propre. T3 : la tumeur occupe l’ensemble de la paroi et détruit toutes les couches hyperéchogènes, la centrale et la plus périphérique avec visualisation en général de « flammèches » dans la graisse péri-œsophagienne. T4 : la tumeur vient en contact d’un organe de voisinage avec lequel il y a perte de l’interface hyperéchogène habituelle. En fonction du type d’organe atteint, ce signe peut prendre un aspect variable : au niveau d’un vaisseau, la perte d’interface est très suspecte et un bourgeon intravasculaire confirme définitivement l’extension. Au niveau du péricarde, le feuillet hyperéchogène est englobé dans la tumeur et on peut observer un épanchement péricardique. Au niveau des structures aériques, le diagnostic peut être plus difficile. L’extension de la tumeur dans la trachée, par exemple, va repousser plus loin l’interface airtissu et former un aspect en marche d’escalier caractéristique. Une des limites de l’écho-endoscopie œsophagienne est liée à l’existence fréquente d’une sténose non franchissable qui ne permet pas l’exploration des sites ganglionnaires sous-jacents. L’utilisation d’une minisonde n’est pas adaptée car la pénétration des ultrasons reste très limitée par leur fréquence élevée (sauf pour les rares utilisateurs de fréquence 7,5 MHz). Certains ont proposé de réaliser une dilatation endoscopique systématique pour permettre le passage de l’endoscope, ce qui suppose l’utilisation de ballonnets ou de bougies d’un diamètre supérieur à 13 mm avec un risque de perforation élevé. e. bl og L a classification TNM des cancers de l’œsophage a fait l’objet d’une révision en 2010 (version 7) et se décompose de la manière suivante. sp ot .c om Classification TNM et application écho-endoscopique (fig. 1-13) ec in T - Tumeur primitive ht tp :// l iv re sm ed T0 : pas de signe de tumeur primitive. Tis : carcinome in situ/dysplasie de haut grade. T1 : tumeur envahissant la lamina propria ou la sous-muqueuse : T1a : lamina propria ou muscularis mucosae ; T1b : sous-muqueuse. T2 : tumeur envahissant la musculeuse propre. T3 : tumeur envahissant l’adventice. T4 : tumeur envahissant les structures adjacentes : T4a : plèvre, péricarde, péritoine adjacent, diaphragme ; T4b : autres structures (aorte, trachée, vertèbre…). L’évaluation de la tumeur en écho-endoscopie correspond bien dans l’ensemble à la classification TNM dans le sens où chaque couche anatomique est bien visible. L’interprétation des couches est simple et fait bien entendu référence à la description faite dans cet ouvrage au chapitre I dans la partie « Paroi du tube digestif ». T1 : la tumeur, hypoéchogène, entraîne un épaississement de la deuxième couche, sans aucune rupture des autres couches, en particulier la couche centrale, hyperéchogène. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 69. Écho-endoscopie digestive ment avancée et de mauvais pronostic (15 % de survie à 3 ans en l’absence de métastases viscérales). Aujourd’hui, en cas de tumeur au moins T3, un traitement non chirurgical est le plus souvent proposé et l’existence d’une extension de voisinage ou ganglionnaire en dessous d’une sténose ne modifie pas de manière majeure les choix thérapeutiques. ec in e. bl og sp ot .c om Pour ma part, un tel risque ne justifie pas cette dilatation dont la conséquence immédiate, en cas de perforation, serait d’aggraver le pronostic carcinologique du patient et de retarder sa prise en charge thérapeutique. D’autre part, l’existence d’une sténose non franchissable en écho-endoscopie signe dans la majorité des cas l’existence d’une tumeur au moins T3, en général considérée comme locale- tp :// l iv re sm ed Fig. 1 – Diagnostic d’un cancer superficiel de l’œsophage. Il existe une lésion type IIb (uniquement visible après coloration Lugol) et une de type Iia. Avec la sonde d’échographie linéaire, on ne peut suivre la fine couche échogène (flèche) comprise entre la muqueuse et la sous muqueuse, ce qui fait craindre une extension débutante à la sous-muqueuse. ht 72 Fig. 2 – Petite tumeur du tiers inférieur de l’œsophage, visualisée avec un écho-endoscope standard de 10 MHz. La couche centrale échogène n’est pas rompue et traduit l’absence d’extension au-delà de la sous-muqueuse, usT1.
  • 70. Cancer de l’œsophage B A sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 3A et B – Pôles supérieur et inférieur d’une tumeur T2 localisée juste au dessus de la crosse aortique. Aucune couche pariétale n’est visible, mais il n’existe pas d’invasion évidente dans la graisse médiastinale. T : tumeur, AO : aorte. Fig. 5 – Tumeur T3 de l’œsophage. On distingue l’aspect festonné en périphérie confirmant l’extension dans la graisse médiastinale. ht tp :// l iv re Fig. 4 – Une autre tumeur T2 avec la sonde radiale. Fig. 6 – Tumeur T4 : atteinte limité de l’aorte et venant en contact avec le feuillet péricardique Fig. 7 – Tumeur T4 atteignant l’aorte (flèches). Atteinte de la plèvre en « marche d’escalier » (à gauche de l’image). 73
  • 71. Écho-endoscopie digestive om sp ot .c og tp :// l iv re sm ed ec in Nx : ganglions non évalués. N0 : pas de signe d’atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. N1 : 1 à 2 ganglions lymphatiques régionaux. N2 : 3 à 6 ganglions lymphatiques régionaux. N3 > 6 ganglions lymphatiques régionaux. Les ganglions cœliaques sont toujours cotés N, et ne sont plus considérés comme des métastases. En dehors des ganglions prétrachéaux, l’ensemble des sites ganglionnaires du médiastin postérieur est accessible à l’écho-endoscopie transœsophagienne. Nous vous renvoyons au chapitre I dans la partie « Ganglions » pour l’interprétation morphologique des ganglions dans la détermination de leur statut malin/bénin. Certains aspects sont propres à l’évaluation des cancers de l’œsophage. Il est fréquent de trouver des ganglions souscarénaires à l’état normal, mais leur aspect est en général évocateur (allongés et aplatis, peu hypoéchogènes). On trouve souvent des ganglions arrondis mais à centre échogène chez les fumeurs et les sujets ayant vécu en atmosphère polluée. La détermination est plus difficile dans les formes intermédiaires. Pour pallier les difficultés observées dans l’interprétation des ganglions, certains algorithmes ont été proposés afin d’éviter le recours à une ponction cytologique de chaque adénopathie. Dans les formes localement avancées, la présence d’au moins trois ganglions d’aspect malin ou bien de ganglions cœliaques visibles est un facteur de mauvais pronostic. Performances diagnostiques : il est actuellement admis que les performances de l’écho-endoscopie pour l’évaluation de la tumeur dans la paroi et des ganglions approchent respectivement 90 et 75 %, dans de nombreuses séries publiées et que le nombre d’adénopathies visibles est un facteur pronostique indépendant. e. bl N – Adénopathies régionales ht 74 Fig. 8 – Ganglion médiastinal inférieur au bord supérieur de l’oreillette gauche et refoulant la plèvre. Sonde linéaire. OG : oreillette gauche, GG : ganglion, PL : plèvre. Fig. 9 – Ganglions latérotrachéaux bilatéraux supérieurs. Sonde radiale . RAC : rachis, TRACH : trachée.
  • 72. Cancer de l’œsophage Fig. 11 – Volumineuse masse ganglionnaire sous-carénaire, au contact de la bifurcation trachéale. Sonde linéaire. M. - Métastases à distance La problématique du traitement endoscopique des cancers superficiels de l’œsophage est la même qu’il s’agisse du cancer épidermoïde ou de l’adénocarcinome. Pour l’extension locale de la tumeur, l’échoendoscopie peut faire appel aux fréquences élevées, en règle supérieures à 20 MHz, susceptibles de montrer l’aspect en neuf couches de la paroi. Compte tenu de la petite taille des lésions, souvent peu proéminentes, celles-ci sont souvent très peu visibles et ne se traduisent pas toujours par un épaississement pariétal. Le bilan d’extension va donc se baser uniquement sur la conservation des couches de la paroi, et en particulier rechercher une atteinte de la muscularis mucosae qui sépare les tumeurs limitées à la muqueuse de celles qui atteignent la sous-muqueuse pour lesquelles le risque d’atteinte ganglionnaire de voisinage varie de 10 à 50 % selon l’importance de son atteinte (sm1, sm2, sm3), le type histologique et le degré de différenciation. tp Cancers superficiels :// l iv re sm ed ec in Les métastases viscérales sont en général mieux évaluées par les techniques de scanner ou d’IRM, plus exhaustives que l’écho-endoscopie. Cet examen ne peut donc se substituer à ces techniques même si, de manière anecdotique, l’écho-endoscopie peut aborder le foie gauche, les surrénales, la rate ou le pancréas. En revanche, l’évaluation des métastases ganglionnaires et cœliaques reste son apanage. e. bl og sp ot .c om Fig. 10 – Ganglion sous-carénaire d’aspect bénin, juste en arrière de la branche gauche de l’artère pulmonaire. Sonde linéaire. OG : oreillette gauche, AP : artère pulmonaire droite. ht Les cancers superficiels constituent aujourd’hui une situation clinique particulière car accessibles aux nouvelles techniques de traitement endoscopique. Le traitement endoscopique lorsqu’il est complet, c’est-à-dire des marges latérales et en profondeurs saines, est susceptible d’être curatif en l’absence d’extension ganglionnaire ou de métastase à distance. 75
  • 73. Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om Trois situations peuvent justifier la réalisation d’une ponction cytologique des adénopathies médiastinales au cours du cancer de l’œsophage. 1. – Lorsqu’un traitement non chirurgical est envisagé à visée curative, c’est-à-dire une mucosectomie œsophagienne ou une thérapie photodynamique d’un petit cancer en principe guérissable. Il faut donc se donner le maximum de chances de ne pas passer à côté d’une extension ganglionnaire qui ferait le lit d’une reprise évolutive plus difficile à traiter. 2. – En présence d’adénopathies cervicales dans une localisation œsophagienne sous-jacente ou bien d’adénopathies cœliaques, qui vont faire changer le pronostic de la tumeur et modifier la stratégie thérapeutique. 3. – Plus rarement, en présence d’une tumeur T2 avec quelques ganglions médiastinaux suspects. En général, la présence d’au moins trois ganglions suspects, visibles en échoendoscopie suffit à porter le diagnostic d’extension ganglionnaire, mais la ponction pourra dans certains cas difficiles aider au diagnostic final. tp :// l iv re sm ed ec in L’évaluation doit d’abord être précédée d’une évaluation rigoureuse de la paroi œsophagienne, à l’aide de colorations vitales : une coloration au Lugol pour les cancers épidermoïdes et au minimum une coloration à l’indigo carmin ou, mieux, à l’acide acétique avec magnification pour les adénocarcinomes. En présence d’une muqueuse de Barrett, des biopsies systématiques étagées doivent être réalisées (protocole de Seattle). Cette exploration endoscopique aura pour but de rechercher toutes les localisations intraœsophagiennes, de mesurer précisément leur position par rapport aux arcades dentaires et de typer les lésions sur le plan morphologique selon la classification endoscopique de Paris dont l’intérêt est de prédire dans une certaine mesure le risque d’extension ganglionnaire. L’exploration écho-endoscopique peut ensuite être réalisée pour rechercher une éventuelle rupture de la muscularis mucosae, et surtout bien s’assurer qu’il s’agit d’une tumeur superficielle, accessible au traitement endoscopique. Attention à la muqueuse de Barret où il existerait un dédoublement de la muscularis mucosae qui pourrait fausser l’interprétation des couches. L’exploration en 7 ou 10 MHz doit aussi être réalisée pour rechercher des adénopathies médiastinales qui devront toutes être ponctionnées, quel que soit leur siège, dans la mesure où un ganglion positif changerait totalement le projet thérapeutique. ht 76 Indication des ponctions cytologiques L’intérêt de la ponction à l’aiguille fine dans le cancer de l’œsophage ne se pose que lorsque l’impact sur la prise en charge thérapeutique apparaît évident. La fréquence des adénopathies médiastinales augmente avec le degré d’extension de la tumeur dans la paroi œsophagienne, au point qu’à partir d’une tumeur T3, l’existence d’adénopathies devient la règle et ne justifie plus d’obtenir un diagnostic histologique. Les écueils à éviter – Ne pas ponctionner au voisinage de la tumeur pour éviter une contamination du prélèvement par des cellules issues de la tumeur primitive, qui pourraient faire porter à tort le diagnostic de métastases ganglionnaires. D’où l’intérêt de disposer d’une description précise initiale de la ou des tumeurs. – En présence d’un cytopathologiste en salle, il est préférable de débuter par la ponction du ganglion de plus mauvais pronostic puis de continuer par les autres sites afin de stopper les ponctions dès qu’un prélèvement est positif. – J’utilise volontiers des aiguilles de 19 G pour la ponction des adénopathies de grosse taille (> 15 mm de diamètre) pour augmenter la probabilité d’obtenir des carottes tissulaires, malgré le risque de contamination sanguine, dans la mesure où le trajet rectiligne de l’œsophage ne génère pas trop de contraintes sur l’appareil.
  • 74. Cancer de l’œsophage Après chirurgie Après radiothérapie La recherche d’une récidive a été proposée après traitement chirurgical et a été peu étudiée. Il est fréquent d’observer des anomalies liquidiennes péridigestives et l’apparition d’anomalies ganglionnaires ou pariétales aurait une bonne valeur prédictive de récidive, supérieure à 90 %. Néanmoins, seulement 10 % des récidives diagnostiquées par EE seraient asymptomatiques et justifieraient la réalisation systématique de l’examen. L’impact sur la survie ultérieure des patients reste actuellement inconnu. sp ot .c En pratique e. bl og S’il fallait proposer une surveillance systématique après cancer de l’œsophage, celle-ci devrait à mon avis être réalisée tous les 6 mois pendant une durée de 3 ans et faire l’objet d’une évaluation scientifique. Le rôle de la ponction cytologique serait certainement à prendre en considération dans cette évaluation. ht tp :// l iv re sm ed ec in Le traitement actuel du cancer de l’œsophage repose actuellement de plus en plus sur la radiothérapie et la chimiothérapie. De nombreux papiers ont évalué le rôle de l’EE après ces traitements. Il en ressort que : – l’évaluation après radiothérapie reste actuellement difficile à faire, le stade observé après radiothérapie n’étant pas bien corrélé à l’analyse histologique bien qu’on observe une réduction du stade dans près de 50 % des cas ; – néanmoins, les rares données disponibles suggèrent que les résultats seraient superposables aux données du PET ; – en revanche, les consoles sont paramétrées pour réaliser des mesures de section tumorale sur l’écran, ce qui permet en théorie de chiffrer la réduction tumorale ; l’impact réel de cette mesure est encore inconnu ; – l’obtention d’une réponse complète n’a, jusqu’à aujourd’hui, été validée que lorsqu’on observe une restitution complète ad integrum de l’aspect de la paroi œsophagienne, mais ceci n’a été observé que dans 15 % des cas et était corrélé à une meilleure survie. om Surveillance des cancers de l’œsophage 77
  • 75. tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Écho-endoscopie digestive ht 78 Fig. 12 – Algorithme de décision dans les tumeurs superficielles de l’œsophage.
  • 76. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Cancer de l’œsophage Fig. 13 – Algorithme de décision dans la prise en charge des tumeurs de l’œsophage. 79
  • 77. Écho-endoscopie digestive Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage Chapitre 10 L. Palazzo om sp ot .c Léiomyome (15 % dans la musculaire muqueuse) 75 % Abrikossoff (tumeur à cellules granuleuses) 13 % og L Hémangiome 5% Kyste bronchogénique 2% Dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse 2% GIST 1% Léiomyosarcome 1% Lipome 1% ht tp :// l iv re sm ed ec in es tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage ne sont pas exceptionnelles et sont découvertes lors d’un examen endoscopique de l’œsophage sur 300. Elles sont parfois évidentes, soit parce qu’elles font nettement saillie dans la lumière œsophagienne recouvertes d’une muqueuse de coloration normale (léiomyome de muscularis mucosae, lipome de la sous-muqueuse), soit parce qu’elles sont de coloration différente de la muqueuse avoisinante (petite et jaune clair pour la tumeur d’Abrikossoff, volumineuse rose bleutée pour le kyste bronchogénique, petite et translucide pour la dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse œsophagienne). Elles sont parfois plus difficiles à différencier d’une compression extrinsèque notamment vasculaire (aorte déroulée) lorsqu’elles sont peu en relief et battantes (battement cardiaque transmis) ce qui est assez souvent le cas des léiomyomes de la musculaire propre. C’est le léiomyome qui est la tumeur sousmuqueuse la plus fréquence dans l’œsophage, puis vient nettement après la tumeur d’Abrikossoff et très loin derrière le kyste bronchogénique, la tumeur stromale et le lipome. À part, souvent méconnue car de très petite taille, le plus souvent au tiers inférieur de l’œsophage, en sus-cardial immédiat, la dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse qui n’est pas rare. Les fréquences respectives (dans les séries écho-endoscopiques), des tumeurs sous-muqueuses de taille significative pour justifier un examen écho-endoscopique sont rapportées dans le tableau I. Tableau I – Fréquence des tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage sur des séries écho-endoscopiques avec confirmation histologique ou opératoire. e. bl Aspects endoscopiques L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Aspects écho-endoscopiques Objectifs de l’examen écho-endoscopique L’examen écho-endoscopique a deux objectifs : Affirmer le caractère sous-épithélial de la tuméfaction découverte en endoscopie ou sur un scanner thoracique par opposition à une compression extrinsèque (fig. 27) par un organe médiastinal normal ou pathologique (aorte déroulée, anévrysme de l’aorte, bec de perroquet vertébral à l’étage cervical ou thoracique supérieur) ou bien par une néoformation médiastinale pathologique (adénopathie métastatique d’un cancer broncho-pulmonaire par exemple). Essayer de déterminer la nature histologique de la tumeur sous-muqueuse afin
  • 78. Écho-endoscopie digestive de guider la conduite à tenir ultérieure : surveillance, biopsie écho-endoscopiquement guidée, chirurgie. Les principaux aspects écho-endoscopiques sont résumés dans le tableau II. Tableau II – Aspects écho-endoscopiques des tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage. Lésion Couche d’origine e e Aspects écho-endoscopiques 4 couche ou 2 couche Très hypoéchogène assez homogène, parfois avec calcifications, prend peu le contraste Abrikossoff (tumeurs à cellules granuleuses) 2e couche ± 3e couche Hypoéchogène, marque son empreinte sur le ballonnet, jaunâtre endoscopiquement Hémangiome 2e couche ± 3e couche Assez échogène, discrètement hétérogène, déformable par le ballonnet, bleuté endoscopiquement Kyste bronchogénique Variable, 3e ou 4e couche Anéchogène avec renforcement périphérique, et parfois niveau liquide/liquide déclive. Parfois assez échogène, pseudo-tissulaire mais avec un renforcement périphérique et déformable par le ballonnet, avasculaire en écho-endoscopie de contraste GIST 4e couche Hypoéchogène, mais moins que la musculeuse, vasculaire en Doppler, prend le contraste Lipome 3e couche Hyperéchogène Léiomyosarcome Toutes les couches Hypoéchogène, volumineux à l’évidence malin (envahi les couches et le médiastin) Dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse 2e ou 3e couche sm :// l iv re e. bl L’examen écho-endoscopie d’une tumeur sousmuqueuse doit essayer de déterminer la couche d’origine de la lésion. Pour cela, il faut étudier celle-ci en gonflant le ballonnet en face d’elle et en béquillant pour que le ballonnet la repousse. Il faut ensuite descendre l’endoscope pour étudier la zone de raccordement entre le pôle inférieur de la lésion et la paroi normale et faire la même chose en retirant l’endoscope pour le pôle supérieur de la lésion et la paroi normale. Il faut ensuite se placer au-dessus de la lésion et avancer l’endoscope en gardant le béquillage de telle manière que le ballonnet refoule la lésion à l’opposé du transducteur et, là encore, étudier l’angle de raccordement entre la paroi normale et la lésion afin de voir dans quelle couche elle apparaît, puis continuer à descendre le long de la lésion, ballonnet toujours interposé entre le transducteur et la lésion et passer en dessous d’elle en la regardant s’effacer progressivement jusqu’à la paroi normale. Il faut pour finir faire la manœuvre inverse, c’est-à-dire remonter tp Petite, anéchogène, déformable, translucide en endoscopie ec in ed Technique de l’examen écho-endoscopique og sp ot .c om Léiomyome ht 82 l’endoscope en commençant l’étude de la paroi au-dessous du pôle inférieur de la lésion, puis étudier l’angle de raccordement entre la paroi normale et la lésion et ainsi de suite jusqu’à ce que l’on soit sûr de l’origine en termes de couche de la lésion étudiée. La couche d’origine est parfois facile à déterminer. Parfois, c’est beaucoup plus difficile et on peut observer des contradictions entre ce que l’on croit vrai en face de la lésion et ce que l’on observe au pôle supérieur ou au pôle inférieur. Il faut alors essayer d’expliquer rationnellement la contradiction observée. C’est surtout le cas du léiomyome. On peut voir la musculeuse s’ouvrir au pôle supérieur et/ou au pôle inférieur et avoir l’impression que la lésion est cernée par de la sous-muqueuse en périphérie lorsque l’on est en face d’elle. Le plus souvent, l’explication de ce phénomène est que le léiomyome est développé par endroit dans la musculeuse interne cerné en périphérie par l’interface entre les deux couches de la musculeuse et la musculeuse externe, tandis que ailleurs il occupe toute l’épaisseur de la muscu-
  • 79. Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage om sp ot .c ht tp :// l iv re sm ed ec in Ce sont dans l’immense majorité des léiomyomes. Les GIST existent mais sont exceptionnelles. Elles sont plus échogènes le plus souvent, rarement calcifiées comme peuvent l’être les léiomyomes et souvent plus rondes, plus convexes. Elles sont vascularisées en Doppler énergie alors que les léiomyomes ne le sont pas. En écho-endoscopie de contraste, elles prennent de manière importante et prolongée (> 40 secondes) le contraste avec des macro-vaisseaux visibles, alors que les léiomyomes prennent très peu et beaucoup plus furtivement le contraste sans aucun macro-vaisseau visible. Le diagnostic différentiel le plus difficile du léiomyome est le kyste bronchogé- og Tumeurs hypoéchogènes de la musculeuse (fig. 1 à 14, 17 à 22, 26) nique lorsque le liquide est très épais pseudotissulaire. Comme dans le léiomyome, il n’y a pas de vascularisation. Contrairement au léiomyome, la tumeur change de diamètre en fonction de la compression par le ballonnet. En écho-endoscopie de contraste, le diagnostic est facile car la lésion kystique n’est pas hypovasculaire mais avasculaire. En l’absence de cette technique, il faut s’abstenir de ponctionner (il est dangereux de ponctionner un kyste bronchogénique du fait du fort risque de surinfection), si un doute raisonnable persiste, et demander une IRM. En T2, le signal de la lésion kystique sera intermédiaire (liquide épais) mais – élément important – il n’y aura aucune prise de contraste ni en T1 ni en T2 après injection de gadolinium. Le très rare léiomyosarcome est le plus souvent facile à diagnostiquer car il se présente comme une volumineuse tumeur sous-muqueuse maligne avec le plus souvent un vaste cratère ulcéré et nécrotique au sommet de la vaste tumeur sous-muqueuse. Le diagnostic est souvent effectué par les biopsies endoscopiques dans le cratère ulcéré. En écho-endoscopie, c’est une volumineuse tumeur hypoéchogène qui occupe toute l’épaisseur de la paroi et qui en périphérie envahit le médiastin. e. bl leuse. D’une manière générale, c’est au niveau de l’angle de raccordement supérieur ou inférieur (les deux ne sont pas toujours examinables à la fois de manière aussi satisfaisante, parfois c’est en poussant de haut en bas ou au contraire en reculant de bas en haut, parfois au pôle supérieur, parfois au pôle inférieur, que l’on acquière le plus de certitude sur la couche d’origine) que se trouve le plus souvent la vérité. Fig. 1 – Léiomyome du cardia, siégeant dans la musculeuse. Noter l’aspect très hypoéchogène et la forme ovoïde caractéristique. 83
  • 80. Écho-endoscopie digestive sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 2 – Léiomyome de la musculaire muqueuse du tiers inférieur sus-cardial. Noter l’aspect très hypoéchogène discrètement hétérogène. Fig. 4 – Aspect caractéristique d’un léiomyome de la couche musculaire de l’œsophage moyen. Noter l’aspect hypoéchogène hétérogène. tp :// l iv re Fig. 3 – Petit léiomyome infracentimétrique de la musculeuse du tiers inférieur de l’œsophage. Noter l’aspect très hypoéchogène et le siège dans la couche musculaire circulaire interne. ht 84 Fig. 5 – Même patient que figure 4. Noter l’aspect encapsulé du léiomyome dans la couche musculaire circulaire interne. Fig. 6 – Même patient que les figures 4 et 5 : noter l’aspect hypoéchogène, hétérogène, le caractère encapsulé et le siège dans la couche musculaire circulaire interne.
  • 81. Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage ht tp :// l iv re sm ed Fig. 8 – Même patient que les figures précédentes. Écho-endoscopie de contraste avec l’appareil Olympus radial électronique et l’utilisation du Sonovue®. Une seconde après la fin de l’injection, noter le caractère avasculaire (moitié droite de la figure). ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 7 – Même patient que les figures précédentes. Examen en Doppler énergie, ne montrant aucune vascularisation dans la tumeur. Fig. 9 – Même patient que figure 8. 14 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste est maximale, reste très parcellaire, assez fine, sans macro-vaisseau réellement individualisable. 85
  • 82. om Écho-endoscopie digestive iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 10 – Même patient que les figures précédentes, 22 secondes après la fin de l’injection. La prise de contraste qui a été fugitive a déjà nettement diminué, reste très parcellaire, très fine, sans macro-vaisseau individualisable. tp :// l Fig. 11 – Même patient que les figures précédentes. Examen avec l’appareil linéaire électronique. L’aspect hypoéchogène hétérogène est encore plus net sur cette coupe longitudinale. Fig. 12 – Même patient que les figures précédentes. Ponctionbiopsie-aspiration à l’aide d’une aiguille de 19 G et d’une aspiration continue utilisant une seringue de 50 cc. 20 va-et-vient après le début du prélèvement, on note la persistance d’air dans l’aiguille, ce qui signifie que le recueil n’est toujours pas productif. ht 86 Fig. 13 – Après 40 va-et-vient en aspiration continue, l’air a disparu dans l’aiguille ce qui signifie qu’un recueil tissulaire ou hémorragique a été réalisé. Après ce prélèvement, on note la visualisation du trajet hyperéchogène qui persiste dans la tumeur. Cet aspect suggère le caractère efficace du prélèvement réalisé.
  • 83. Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage sp ot .c om Fig. 14 – a) étude histologique de la biopsie obtenue avec l’aiguille de 19 G démontrant une prolifération de cellules fusiformes avec faible densité nucléaire, b) positivité du marquage par les anticorps anti-H chadesmone démontrant le léiomyome. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 17 – Kyste bronchogénique de la paroi œsophagienne. Cette lésion qui a la même origine embryologique que la duplication est développée dans la paroi œsophagienne, a un revêtement interne fait d’un épithélium cilié d’origine bronchique qui secrète du mucus d’où l’augmentation progressive du volume avec le temps et le contenu épais, parfois pseudo-tissulaire qui est un piège écho-endoscopique. Il siège dans trois quarts des cas au niveau de la face droite du bas de l’œsophage. Le plus souvent asymptomatique malgré sa taille qui peut dépasser 5 cm comme ici. La principale complication est la surinfection révélée par une douleur thoracique sourde plus ou moins associée à un tableau septique. En cas de doute diagnostique, la ponction écho-endoscopiquement guidée est contre-indiquée. Noter ici le niveau liquide/liquide pathognomonique. Fig. 18 – Autre cas de volumineux kyste bronchogénique de la face droite du tiers inférieur de l’œsophage mesurant plus de 5 cm de plus grand axe. Noter le caractère hypoéchogène discrètement hétérogène, pseudo-tissulaire. L’aspect pourrait en imposer pour un léiomyome. On note l’existence d’un renforcement périphérique qui est difficile à interpréter dans le médiastin en raison de la plèvre médiastine qui donne un aspect comparable. Fig. 19 – Même patient que la figure 18. Le gonflement du ballonnet montre que la lésion est développée dans la musculeuse œsophagienne et qu’elle est nettement déformable, passant de plus de 50 mm de diamètre frontal à à peine 40 mm de diamètre frontal. 87
  • 84. Écho-endoscopie digestive sp ot .c om Fig. 21 – Autre cas de kyste bronchogénique, situé cette fois-ci au niveau du tiers moyen de l’œsophage, face gauche. Cette situation est rare. Noter là encore, l’aspect pseudo-tissulaire. :// l iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 20 – Même patient que la figure 18 et la figure 19, la poursuite du gonflement du ballonnet augmente la déformabilité de la lésion et augmente le renforcement périphérique qui devient beaucoup plus important que celui observé au niveau de la plèvre médiastine normale. Le diagnostic de kyste bronchogénique de la paroi œsophagienne est ici formellement établi par la conjonction de tous ces arguments écho-endoscopiques. tp Fig. 22 – Même patient que figure 21 : noter la déformabilité et l’origine de la lésion dans la musculeuse œsophagienne. ht 88 Tumeurs hypoéchogènes de la 2e ou de la 3e couche (fig. 15, 16, 23, 24) Il est parfois difficile de savoir si la lésion est dans la 2e ou dans la 3e couche et ce dont on est sûr est qu’elle est séparée de la musculeuse par au moins une partie de la sous-muqueuse. Elles sont toujours bénignes et rarement volumineuses. La plus fréquente est la tumeur d’Abrikossoff (tumeur à cellules granuleuses) qui est une petite tumeur jaunâtre (jaune pâle) très dure (la Fig. 26 – Léiomyomatose de l’œsophage. Maladie héréditaire intéressant tout ou partie de l’œsophage moyen et inférieur. pince glisse sur elle lors des tentatives de biopsie endoscopique), parfois multiple, siégeant le plus souvent au tiers inférieur de l’œsophage. Elle est hypoéchogène, siège dans la 2e couche, marque son empreinte sur la 3e couche qui est souvent amincie et marque son empreinte malgré sa petite taille et sa faible épaisseur sur le ballonnet. L’association aspect endoscopique–aspect échoendoscopique est caractéristique. Le diagnostic peut presque toujours être affirmé d’un point de
  • 85. Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage vue endoscopique par les biopsies en puits au même endroit jusqu’à ce que la pince arrive à arracher un petit morceau jaunâtre significatif. Le léiomyome de la muscularis mucosae n’est pas exceptionnel, il fait habituellement saillie dans la lumière et est bien hypoéchogène, bien homogène, cerné en périphérie par la sous-muqueuse qui n’est pas amincie. La dilatation kystique des glandes de la sousmuqueuse œsophagienne siège le plus souvent au tiers inférieur ou en sus-cardial immédiat, est régulièrement multiple et le plus souvent centimétrique ou infracentimétrique. Il s’agit d’une petite formation anéchogène développée dans la 3e couche ou en tous cas cernée en périphérie par la 3e couche et qui est déformable par le ballonnet lors des manœuvres de gonflement et dégonflement. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 15 – Tumeur d’Abrikossoff (tumeur à cellules granuleuses), noter la couleur jaune pâle, le siège au tiers inférieur et d’un point de vue écho-endoscopique le caractère hypoéchogène, le siège dans la 2e ou la 3e couche, l’empreinte sur le ballonnet malgré la petite taille. Ce n’est qu’en cas de diamètre supérieur à 2 cm ou d’effraction dans la musculeuse que l’indication opératoire s’impose. Fig. 16 – Autre tumeur d’Abrikossoff. Noter la petite taille, le caractère hypoéchogène et le siège dans la 2e ou la 3e couche (dans ce cas particulier, on a vraiment l’impression que la lésion se développe dans la 3e couche) et enfin la compression exercée par cette petite tumeur sur le ballonnet, qui témoigne de sa dureté. Fig. 24 – Volumineuse dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse de l’œsophage. Fig. 23 – Dilatation kystique des glandes de la sous-muqueuse de l’œsophage. Petite formation anéchogène développée dans la sousmuqueuse, déformable par le ballonnet. 89
  • 86. Écho-endoscopie digestive Tumeur échogène de la 3e couche (fig. 25) sp ot .c om C’est le lipome qui est typique mais rare dans l’œsophage. tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 25 – Lipome œsophagien. Autant l’aspect endoscopique n’est pas typique d’emblée, autant il le devient après, le diagnostic écho-endoscopique : noter l’aspect discrètement jaunâtre de la paroi en regard de la lésion. ht 90 Fig. 27 – Compression extrinsèque de la face postérieure de l’œsophage supérieur par une artère sous-clavière droite rétro-œsophagienne qui nait de la face postérieure de la crosse de l’aorte. Il s’agit d’une artère sous-clavière droite dite « Lusoria », exceptionnellement à l’origine d’une dysphagie qualifiée de « Dysphagia Lusoria ».
  • 87. Tumeurs sous-muqueuses de l’œsophage En résumé om La tumeur sous-muqueuse de l’œsophage la plus fréquente est le léiomyome qui a le plus souvent un aspect caractéristique. L’indication du prélèvement écho-endoscopiquement guidé est rare. Ce geste ne s’adresse qu’aux volumineuses tumeurs de la 4e couche afin d’affirmer que l’on est devant un léiomyome qui sera énucléé et non pas devant une très rare GIST ou un très rare léiomyosarcome qui justifiera une œsophagectomie. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og Elle est rarement indiquée dans l’œsophage dans cette indication. Elle est le plus souvent demandée par un chirurgien qui souhaite affirmer le diagnostic de léiomyome avant de l’énucléer. Elle est contre-indiquée en cas de doute avec un kyste bronchogénique. Elle doit utiliser une aiguille de 19 G. Elle est fastidieuse car malgré d’innombrables mouvements de va-et-vient en aspiration continue en changeant de trajet à l’aide d’une seringue de 50 cc elle peut être non conclusive. Il faut parfois quatre ou cinq biopsies pour récupérer une petite carotte. Le plus souvent, on sait lorsqu’une carotte est prélevée car le trajet apparaît sous la forme d’une petite ligne hyperéchogène persistante au décours de la biopsie. Dans mon expérience, les biopsies à l’aiguille de 19 G ne gênent pas le chirurgien pour son énucléation. sp ot .c Ponction sous écho-endoscopie 91
  • 88. Écho-endoscopie digestive Troubles moteurs primitifs de l’œsophage Chapitre 11 C. Boustière om sp ot .c og L ht tp :// l iv re sm ed ec in es troubles moteurs de l’œsophage (TMO) sont en général la conséquence d’une anomalie neuro-musculaire qui aboutit à des contractions peu efficaces pour la propulsion rapide du bol alimentaire dégluti de l’œsophage vers la cavité gastrique. En dehors de quelques rares maladies neurologiques ou auto-immunes, ces TMO sont surtout représentés par deux entités : les spasmes étagés du corps de l’œsophage (œsophage casse-noisette) et l’achalasie intéressant le muscle œsophagien inférieur et responsable à terme de l’évolution vers un mégaœsophage (MGO) sans sténose vraie ou MGO idiopathique. e. bl Apport de l’écho-endoscopie dans l’étude des troubles moteurs de l’œsophage (fig. 1 à 3) Fig. 1 et 2 – Aspect de méga-œsophage idiopathique. Examen en minisonde de haute fréquence au niveau du tiers inférieur de l’œsophage. Noter l’épaississement considérable (environ 4 mm) harmonieux concentrique hypoéchogène de la couche musculeuse circulaire interne cernée en périphérie par l’interface échogène et la couche longitudinale externe qui est normale. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 89. om Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c Fig. 3 – Aspect de pseudo-achalasie correspondant à l’extension sous-muqueuse d’une linite gastrique. évaluer dans un but thérapeutique, en cas ce MGO idiopathique, l’épaississement musculaire et son étendue en hauteur. En effet, le traitement instrumental du MGO repose sur la dilatation pneumatique au ballonnet de la jonction œsogastrique avec un taux de succès qui varie de 50 à 70 % de succès durable mais avec une morbidité non négligeable (5 % de perforations). En fait, un certain nombre de patients vont échapper à ce traitement endoscopique et nécessiter une intervention chirurgicale consistant à inciser en sous-muqueux et sur plusieurs centimètres la musculaire du bas œsophage. ec in Éléments de diagnostic du MGO tp :// l iv re sm ed Le MGO idiopathique pose parfois des problèmes en raison d’une symptomatologie fruste ou atypique en tout cas au début, d’une endoscopie sub-normale et parfois d’un comportement alimentaire spécial des malades, tout cela aboutissant à des retards diagnostiques et à la découverte encore de nos jours de formes historiques avec œsophage dilaté et atone « en chaussette plissée ». Le diagnostic de certitude d’une achalasie repose donc sur des critères manométriques qui sont représentés par deux anomalies caractéristiques : le défaut de relaxation du muscle œsophagien inférieur lors de la déglutition et la présence de grandes ondes synchrones donc non péristaltiques. Il en résulte un épaississement musculaire concentrique parfois très épais et intéressant surtout la couche musculaire circulaire. Certaines formes incomplètes sont parfois plus difficiles à affirmer et dans certains cas il peut y avoir un doute avec une sténose organique du cardia en rapport avec un processus infiltrant primitif ou secondaire ne donnant pas toujours de traduction muqueuse. C’est dans ces cas douteux que l’échoendoscopie peut apporter des éléments importants pour le diagnostic différentiel mais aussi pour ht 94 Aspect écho-endoscopique des troubles moteurs de l’œsophage L’achalasie est la maladie des spasmes étagés se présentant le plus souvent (70 %) par un épaississement important évident de la couche musculaire interne prédominante sur le bas de l’œsophage. Cette couche musculaire interne peut atteindre 2,5 à 3,5 mm d’épaisseur, ballonnet peu gonflé. C’est avec l’appareil radial que l’image est la plus parlante. Cet épaississement se poursuit vers le haut en diminuant progressivement
  • 90. Troubles moteurs primitifs de l’œsophage om Références ht tp :// l iv re sm ed ec in L’utilisation de l’examen par minisonde endocanalaire (MSE) de 20 MHz, pouvant passer dans un gastroscope standard, a permis de révéler de manière beaucoup plus fine l’épaississement de la musculaire du MGO en évitant toute compression pariétale et en proposant une résolution supérieure à celle d’un écho-endoscope. Les images obtenues confirment l’épaississement e. bl og Apport de l’examen par minisonde endocanalaire de la couche musculaire et démontrent que c’est bien la couche circulaire interne qui est surtout intéressée avec un aspect très épaissi régulier, concentrique et nettement hypoéchogène. De plus, il est facile de mesurer la hauteur de cet épaississement par rapport à la ligne passant par le pilier gauche du diaphragme, toujours facile à repérer, et cette mesure pourrait représenter un facteur prédictif de réponse au traitement endoscopique. Ainsi, il semblerait que, au-delà de 5 cm de hauteur, les patients vont récidiver malgré des dilatations itératives alors qu’en deçà de 3 cm, ce traitement paraît efficace dans tous les cas avec une à deux séances de dilatation (2). Cet élément pronostique lié à l’imagerie fournie par l’analyse en MSE pourrait être à l’avenir un argument objectif pour orienter plus rapidement vers la chirurgie certains patients ou à l’inverse renouveler les séances de dilatation pneumatique. sp ot .c jusqu’au bord supérieur de la crosse de l’aorte. En cas de maladie des spasmes étagés, l’épaississement est parfois moins important au niveau du tiers inférieur mais s’associe à des contractions intenses et prolongées qui laminent le ballonnet gonflé. De telles contractions peuvent également se rencontrer dans l’achalasie vigoureuse, ce qui confirme le caractère non spécifique des anomalies écho-endoscopiques. À ces anomalies, se rajoute le signe du ressaut échoendoscopique avec difficulté du franchissement du cardia. Enfin, l’aspect écho-endoscopique du TMO peut précéder les anomalies cliniques et il n’est pas exceptionnel de découvrir un TMO pauci symptomatique ou asymptomatique à l’occasion d’une écho-endoscopie effectuée pour une autre raison. 1. Barthet M, Mambrini P, Boustière C et al. (1998) Relationships between endosonographic appearan and clinical manometric features in patients with achalasia. Eur J Gastroenterol Hepatol 10: 543-5 2. Boustière C, Laquiere A, Castellani P, Lebars O, Bourlière M. Use of ultrasound miniprobes for diagnosis and therapeutic approach in achalasia. UEGW London 2009 ; AB 034 95
  • 91. Écho-endoscopie digestive Anatomie gastrique Chapitre 12 L. Mangialavori om sp ot .c og L’ ht tp :// l iv re sm ed ec in estomac fait suite à l’œsophage abdominal au niveau du cardia. Ce dernier est situé à la hauteur du disque intervertébral D11-D12 ; il se caractérise par les rapports anatomiques suivants : en avant le foie gauche, en arrière et à droite l’aorte, autour l’anneau diaphragmatique. Deux parties composent l’estomac, l’une – supérieure et verticale – comprend la grosse tubérosité (fundus) et le corps ; l’autre – inférieure et horizontale – est constituée de l’antre et du pylore. L’angulus est la zone frontière entre ces deux portions d’estomac. Par sa face antérieure, l’estomac est en contact avec le foie, et par sa face postérieure, avec le pancréas par l’intermédiaire de l’arrière cavité des épiploons (poche péritonéale rétrogastrique créée par la rotation de l’estomac au cours de l’organogenèse). Les bords de l’estomac sont, à droite, la petite courbure et, à gauche, la grande courbure. La petite courbure est reliée au foie par le petit épiploon, ou ligament gastro-hépatique dérivé du mésogastre antérieur. Repli péritonéal qui, lors de l’organogenèse, unit l’estomac à la paroi, le mésogastre ventral donne le ligament gastro-hépatique alors que du mésogastre postérieur dérive le ligament gastrosplénique et pancréatico-splénique. Le ligament gastro-hépatique comprend, dans son versant droit, libre, le pédicule hépatique et, dans son versant gauche, le cercle vasculaire de la petite courbure (artères gastrique droite ou pylorique provenant de l’hépatique propre, et gastrique gauche ou coronaire stomachique, branche du tronc cœliaque). La grande courbure est reliée au côlon transverse par le ligament gastro-colique ; dans cette portion du grand épiploon se trouvent les artères gastro-épiploïque droite (branche de bifurcation de l’artère gastro-duodénale) et gauche (branche de l’artère splénique). Les veines des petite et grande courbures ont le même nom et sont satellites des artères. Nées dans le réseau sous-épithélial de la muqueuse, elles traversent la sous-muqueuse, la musculeuse et la séreuse et se jettent dans la veine porte, la veine mésentérique supérieure et la veine splénique. Certaines branches des veines courtes (de la grosse tubérosité) s’anastomosent avec les veines œsophagiennes. e. bl Description générale (fig. 1 à 5) L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 92. og sp ot .c om 100 Écho-endoscopie digestive ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl Fig. 1 – Description générale de l’anatomie de l’estomac. AH : artère hépatique ; AS : artère splénique ; AGC : artère gastrique gauche ; TC : tronc cœliaque ; VP : veine porte ; VS : veine splénique ; AMS, VMS : artère et veine mésentérique supérieure ; P : pancréas ; AO : aorte ; VCI : veine cave inférieure ; OD : oreillette droite ; VG : ventricule gauche. Fig. 2 – Antre. L’écho-endoscopie radiale fournit des coupes transversales du foie, de la vésicule et du corps du pancréas. En b, on a une vue schématique frontale des rapports de l’estomac avec le foie et la vésicule en avant et le pancréas en arrière.
  • 93. og sp ot .c om Anatomie gastrique 101 ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl Fig. 3 – Antre et fundus en écho-endoscopie radiale. Au niveau du fundus, on explore la queue du pancréas, la rate et le rein gauche : dans l’antre, le corps, l’isthme et la partie haute de la tête, l’aorte (AO), le tronc cœliaque (TC) et ses branches : artère splénique (AS), artère hépatique (AH). Fig. 4 – Antre et fundus en écho-endoscopie linaire. L’écho-endoscopie linaire fournit des coupes frontales postérieures et sagittales du pancréas, des vaisseaux du système portal, de l’aorte (AO), du tronc cœliaque (TC), de l’artère mésentérique supérieure (AMS). TP : tronc porte ; VS : veine splénique ; VMS : veine mésentérique supérieure ; vbp : voie biliaire principale.
  • 94. og sp ot .c om 102 Écho-endoscopie digestive sm iv re Écho-anatomie gastrique – Points forts de l’examen ed ec in e. bl Fig. 5 – Aires ganglionnaires. L’antre gastrique, le petit omentum, le ligament gastro-colique ont été sectionnés pour montrer les aires ganglionnaires. 1 : paracardial droit et 2 : gauche ; 3 : petite courbure ; 4 : vaisseaux courts ; 5 : sus-duodénal ; 6 : sous-pylorique ; 7 : artère gastrique gauche (AGG) ; 8 : artère hépatique (AH) ; 9 : tronc cœliaque ; 10 : hile splénique. ht tp :// l Une connaissance parfaite des rapports de l’estomac avec les organes de voisinage facilitera le repérage précis des lésions gastriques éventuelles et l’étude de toutes les structures anatomiques accessibles à l’écho-endoscopie gastrique. C’est en oncologie digestive que l’examen de la petite courbure et de son voisinage et le repérage des aires vasculaires et ganglionnaires périgastriques sont particulièrement importants. Lorsque la sonde est placée dans le fundus, l’écho-endoscopiste peut visualiser, en haut le ventricule gauche au-delà du diaphragme, en avant, le lobe gauche du foie, et en arrière « les trois parenchymes » du rein, du pancréas corporéo-caudal et de la rate. Dans l’antre gastrique, lorsqu’on utilise un appareil linéaire, la vésicule et le foie sont accessibles en dirigeant la sonde vers le haut. Des mouvements de rotations horaire ou anti-horaire en orientant la sonde vers l’arrière permettent l’examen de la partie haute de la tête du pancréas (antérieure, droite et postérieure autour du confluent mésentérico-porte). Ces mêmes mouvements de rotation couplés à un retrait lent de l’écho-endoscope sont nécessaires à l’étude de l’ensemble du pancréas gauche (isthme, corps, queue) et des structures en rapport, essentiellement vasculaires (veine splénique, tronc cœliaque et ses branches, artère mésentérique supérieure) mais également le rein gauche, la glande surrénale gauche et le hile splénique. Avec un appareil radial, l’examen est pratiqué de façon similaire sans avoir recours aux mouvements de rotation. Le degré d’envahissement ganglionnaire conditionnant les modalités du traitement des tumeurs digestives, l’examen des vaisseaux et des ganglions périgastriques est capital pour le bilan d’extension et tout écho-endoscopiste doit donc connaître les aires ganglionnaires périgastriques. Il s’agit : – du groupe ganglionnaire cœliaque groupe 9, qui siège en avant de la bifurcation (artère hépatique, artère splénique) du tronc cœliaque,
  • 95. Anatomie gastrique 103 sp ot .c om – des ganglions des artères gastro-épiploïques droite et gauche, branches des artères splénique et gastro-duodénale qui constituent le groupe 4 (ils siègent au niveau de la grande courbure) ; – des ganglions sus- et sous-pyloriques groupes 5 et 6, qui accompagnent l’artère gastroduodénale, branche de l’hépatique commune (elle descend derrière le premier duodénum et se divise en artères pancréatico-duodénale et gastro-épipoïque) ; – du groupe 10 est situé dans le hile splénique. Son examen et sa description échographique doivent être particulièrement soigneux lors du bilan des tumeurs de la grande courbure envahissant de la séreuse. Lorsque de telles lésions relèvent d’un traitement chirurgical, la résection du groupe 10 est en effet impérative. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og qui a son origine au niveau de la face antérieure de l’aorte 3 à 5 cm au-dessous du hiatus diaphragmatique ; – des groupes ganglionnaires correspondant aux trois branches du tronc cœliaque, à savoir, le groupe gastrique gauche groupe 7 (qui se projette le long de la petite courbure gastrique, 2 à 5 cm sous l’orifice diaphragmatique), le groupe splénique groupe 3 au-dessus de l’artère splénique, et le groupe de l’artère hépatique commune groupe 8 qui est en avant de l’artère hépatique immédiatement après son origine, parfois difficile à différencier du groupe cœliaque (on parle de ganglion cœliohépatique) lorsqu’il est volumineux ; – des ganglions sous-cardiaux correspondant aux groupes 1 et 2 ;
  • 96. Écho-endoscopie digestive Différents types d’examen de l’estomac Chapitre 13 T. Helbert om sp ot .c og L’ iv re sm ed ec in estomac est, avec l’œsophage, l’organe par lequel l’écho-endoscopiste débute très souvent son apprentissage mais, contrairement au corps œsophagien, son anatomie faite de courbes, d’angles et de plis complique souvent l’examen écho-endoscopique. La facilité apparente de cet examen gastrique nécessite néanmoins une bonne expérience et beaucoup d’attention de la part de l’opérateur si l’on veut retirer toutes les informations nécessaires au diagnostic. À notre sens, il s’agit toujours de l’organe le plus difficile à explorer. plaqué contre le pylore. Le pylore est visualisé sous la forme d’un épaississement circulaire de la musculeuse. L’examen à ce niveau est délicat car le ballon gonflé de façon très modérée entre 5 et 10 mL d’eau s’applique immédiatement sur la paroi antrale, écrase les couches et lors du retrait de l’écho-endoscope, strippe vers le haut les plis gastriques, source de fausses images. Il faut s’attacher à visualiser la vésicule qui est, avec le foie, un des rares repères anatomiques à proximité. Lorsque l’écho-endoscope est en poussé dans l’antre vers le pylore, la vésicule biliaire apparaît souvent sur l’écran au-dessus du transducteur, la paroi gauche de l’antre correspondant dans ce cas à la petite courbure, la paroi droite à la grande courbure et la paroi inférieure à la face postérieure. Elle peut aussi apparaître contre la face gauche de l’antre, la face supérieure étant alors la grande courbure, la face droite étant la face postérieure et la face inférieure, la petite courbure. Lorsque l’examen est gêné par les contractions antro-pyloriques, l’utilisation d’un modificateur du comportement (glucagon si possible) est souhaitable. Afin d’obtenir sur l’ensemble de la circonférence, une étude des couches de manière à ce qu’elle soit perpendiculaire à l’axe de l’échographe, il faut s’attacher à gonfler et dégonfler le ballonnet, d’utiliser éventuellement l’instillation d’eau du robinet sachant qu’à ce niveau cette instillation est peu efficace car fugace. Même avec un appareil radial, il n’est pas indispensable d’obtenir une coupe de 360° mais il faut surtout avoir une bonne visibilité des couches e. bl Introduction :// l Principes généraux ht tp L’examen écho-endoscopique de la cavité gastrique se fait au mieux sous anesthésie générale (propofol), le patient toujours installé en décubitus latéral gauche. Même en cas d’instillation d’eau, nous y reviendrons, le risque de régurgitation est extrêmement faible. Lors de la descente de l’écho-endoscope, sauf conditions particulières (recherche d’une lésion sous-muqueuse a priori infracentimétrique, anomalie focale de la paroi décrite au préalable), il convient de ne pas trop insuffler la cavité gastrique car il sera ensuite extrêmement difficile d’éliminer toute la quantité d’air insufflée. L’examen écho-endoscopique de la cavité gastrique doit être complet, quelle que soit l’indication et débutera de façon systématique au niveau de l’antre distal, l’endoscope étant L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 97. 106 Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om En résumé, un certain nombre de règles doit être respecté pour obtenir un examen performant et relativement rapide, quel que soit le type de pathologie étudié. Être toujours doux sans geste heurté et sans forcer. Éviter une insufflation excessive en privilégiant si cela est utile une gastroscopie préalable à l’examen écho-endoscopique avec une exsufflation complète et attentive en fin d’examen. Savoir garder les yeux grands ouverts avec un champ large et une fréquence basse à 5, 6 ou 7,5 MHz. Repérer les organes périgastriques, vésicule, foie et pancréas pour mieux se situer. Savoir instiller de l’eau modérément et gonfler le ballonnet de façon minime. Penser à garder une distance idéale avec la paroi pour respecter la focale du transducteur et garder toujours le faisceau ultrasonore perpendiculaire à la zone à analyser (en veillant à ce que la musculeuse soit d’épaisseur égale de part et d’autre de la lésion que l’on étudie). ec in et de leurs interfaces. L’étude de la paroi n’étant pas possible sur la totalité de la circonférence, il faut s’attacher à repérer l’anomalie pariétale gastrique, analyser de façon globale le reste de la paroi puis focaliser sur la lésion. Lorsqu’on retire l’écho-endoscope de l’antre par mouvements doux et rotatifs, la jonction corpsantre, surtout au niveau de la face postérieure de l’estomac et de la grande courbure, apparaît habituellement vers 60 cm des arcades dentaires. Cette zone est extrêmement difficile à analyser avec une sensation de ressaut bien perceptible, surtout si le ballonnet est un peu trop gonflé. L’examen doit se faire en remontant et en repoussant le transducteur à plusieurs reprises pour obtenir un balayage « maximal ». Ensuite, le retrait et la rotation progressive de l’écho-endoscope permettent d’explorer la petite courbure verticale qui se situe à environ 50 cm des arcades dentaires. Cette petite courbure est visualisée au niveau de la partie inférieure de l’écran, la grande courbure étant située à la partie supérieure, les faces postérieure, antérieure respectivement au niveau des cadrans droit et gauche. Néanmoins, en cas de situation anatomique atypique ou de difficulté du positionnement du transducteur, la petite courbure verticale est repérée dans l’angle entre le foie à gauche de l’écran et le corps du pancréas, en dessous et à droite. L’examen se termine en remontant le transducteur vers la grosse tubérosité, zone extrêmement difficile à analyser car l’air est souvent captif à ce niveau. Il est donc absolument indispensable de veiller d’une part à ne pas trop insuffler l’estomac lors de la descente de l’endoscope et aspirer le maximum d’air à ce niveau puis en instillant de l’eau en veillant à ne pas dépasser 200 mL d’eau. En général, l’instillation de 50 mL à 75 mL d’eau est suffisante pour un examen ; à la fin de l’examen, ce d’autant que le patient est anesthésié, il est impératif de vider l’estomac de l’eau préalablement instillée pour éviter tout accident de régurgitation. En cas de volumineuse hernie hiatale (> 3 cm), il est recommandé de ne pas instiller plus de 50 cc d’eau et de surélever le thorax du patient. ht tp :// l iv re sm ed Différents appareils Sondes rotatives mécaniques ou électroniques Fournissant des images circulaires sur 360° avec un plan de coupe perpendiculaire à l’endoscope, elles sont plus adaptées à l’apprentissage car elles permettent un bon repérage anatomique gastrique et une vision globale de la paroi dans toute sa circonférence. Sondes linéaires électroniques Ces appareils munis d’une sonde linéaire émettent dans l’axe du tube avec une vision longitudinale sur 120° à 180° couplée, là aussi, à un système Doppler. L’examen gastrique est donc plus difficile car il faut effectuer des mouvements de rotation horaire et anti-horaire pour faire le tour de
  • 98. Différents types d’examen de l’estomac 107 om Fig. 2 – Examen de l’antre gastrique en poussée contre le pylore. Le béquillage est up. La vésicule (5) est à gauche du ballon. 1 : petite courbure, 2 : grande courbure, 3 : face antérieure, 4 : face postérieure, 6 : foie. :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 1 – Examen de l’antre gastrique en poussée contre le pylore. Le béquillage est up. La vésicule (5) est au dessus du ballon. 1 : petite courbure, 2 : face antérieure, 3 : face postérieure, 4 : grande courbure, 6 : foie.. ht tp Fig. 3 – Étude de la circonférence de la paroi gastrique. Noter l’absence d’air dans la cavité gastrique. Le ballon est gonflé et maintenu par un béquillage adapté pour que la musculeuse et la sous-muqueuse soient analysables sur toute la coupe ce qui permet d’être sûr que l’on est bien perpendiculaire à la paroi et que l’on ne crée pas d’artefact oblique de superposition des couches. 50 cm des arcades dentaires. 1 : petite courbure, 2 : face postérieure, 3 : face antérieure, 4 : grande courbure, 5 : corps du pancréas, 6 : foie. Fig. 4 – Examen de la partie haute de l’estomac entre 40 et 45 cm. Les plis gastriques de la grande courbure fundique sont situés au niveau de la partie haute de la figure, le béquillage étant up et la poignée de l’endoscope étant à 45° entre la position ouverte et la position neutre. Si l’on veut se plaquer contre la grande courbure, il faut béquiller vers le bas et retirer doucement l’endoscope.
  • 99. 108 Écho-endoscopie digestive sp ot .c og tion. L’examen du fundus est plus aisé, la grosse tubérosité étant extrêmement difficile à étudier et bien évidemment devant la fragilité certaine de ce genre de matériel, l’examen par minisonde en rétrovision est fortement déconseillé ; mais leur très haute résolution rend les MSE indispensables pour l’étude des lésions superficielles de l’estomac, notamment avant de décider d’un geste de résection endoscopique. ht tp :// l iv re sm ed ec in L’aspect pratique des minisondes endocanalaires MSE du fait de leur portage par un vidéo endoscope standard ne doit pas faire oublier leur limite : sondes de très haute fréquence, en moyenne 20 MHz donnant des images très fines de la paroi permettant d’analyser entre sept et neuf couches mais avec une très faible profondeur de champ. L’analyse fine de la paroi nécessite de baigner la lésion ou la paroi dans l’eau et de maintenir la sonde à distance idéale car le point focal est très strict. Ainsi, l’analyse de l’antre, de l’angulus, est extrêmement délicate et source de surévalua- Fig. 5 – Minisonde endocanalaire de 20 MHz. Cancer superficiel IIa de la classification de Paris, face antérieure du corps gastrique : ce cancer respecte la musculaire muqueuse (flèches blanches). e. bl Minisondes endocanalaires (fig. 5) om l’estomac. L’examen est donc beaucoup plus opérateur-dépendant et la recherche de la zone lésionnelle doit être encore plus méthodique en s’aidant des différents repères anatomiques. La connaissance exacte de la position (cm par rapport aux arcades dentaires, face de l’estomac intéressée) de la lésion à étudier mais également sa taille et son aspect (surélevé, polypoïde, ulcéré, plan) sont indispensables avant un examen écho-endoscopique de l’estomac avec un appareil linéaire. L’endoscopie préalable est donc indispensable.
  • 100. Écho-endoscopie digestive Cancer de l’estomac – Place de l'écho-endoscopie dans la pathologie tumorale gastrique Chapitre 14 M. Giovannini et E. Bories Adénocarcinome gastrique L’ Généralités sp ot .c e. bl og Les résultats de l’EE en termes de précision diagnostique sont globalement bons, variant entre 80-85 % pour l’infiltration pariétale et 70-75 % pour l’atteinte ganglionnaire (1-10). Mais la question principale reste de savoir quel est le réel impact de l’EE dans la prise en charge thérapeutique. En cas de tumeur très symptomatique, hémorragique ou sténosante, l’EE a peu de place puisque la sanction chirurgicale est incontournable et le bilan d’extension locorégional sera fait lors de la laparotomie. Dans les autres cas, les résultats de l’étude MAGIC ont montré la supériorité en termes de survie de la chimiothérapie pré- et postopératoire par épirubicine-cisplatine-5FU par rapport à la chirurgie seule pour les tumeurs invasives (>T2 ou N+) de l’estomac et du cardia. L’EE peut également être utile en cas de tumeur superficielle, car il est parfois possible de visualiser la musculaire muqueuse. Lorsque c’est le cas, il est possible de distinguer une tumeur intramuqueuse d’une tumeur ayant déjà envahie la sous-muqueuse. L’implication thérapeutique est importante car il est possible en cas de tumeur strictement muqueuse de proposer une mucosectomie ou une dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD), notamment en cas de patient présentant des risques opératoires. Nous disposons au sm Aspect normal de la paroi gastrique ed ec in écho-endoscopie (EE) reste la seule technique d’imagerie qui permette de visualiser les différentes couches constitutives de la paroi gastrique, ainsi que les processus pathologiques qui l’infiltrent. Elle est également la technique de référence pour la détection des ganglions périgastriques et des ganglions dits « distants » aortico-caves, médiastinaux ou cervicaux. om Introduction ht tp :// l iv re Avec des sondes d’EE classiques, radiale ou linéaire électronique de 5 à 10 MHz, la paroi gastrique apparaît avec cinq couches. La 1re couche hyperéchogène correspond à l’interface entre le ballonnet et la muqueuse, la 2e couche hypoéchogène à la muqueuse et à la musculaire muqueuse, la 3e couche hyperéchogène de la sous-muqueuse et à l’interface sous-muqueuse-musculeuse, la 4e couche hypoéchogène à la musculeuse et la 5e couche hyperéchogène à la séreuse. L’utilisation de sonde de plus haute fréquence de 15-20 MHz permet de distinguer sept couches, avec un dédoublement de la musculeuse en couche longitudinale interne et longitudinale externe. Enfin, les sondes de très haute fréquence 25-30 MHz objectivent neuf couches en dédoublant la 2e couche hypoéchogène en muqueuse et musculaire muqueuse. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 101. 110 Écho-endoscopie digestive sp ot .c om L’EE est utile si elle met en évidence une atteinte pancréatique, une lame d’ascite évoquant une carcinose péritonéale, des adénopathies à distance (aortico-caves, rétropancréatiques) ou une petite métastase hépatique du foie gauche passées inaperçues au scanner ; elle va alors contre-indiquer la chirurgie à visée curative et faire basculer le traitement vers une chirurgie palliative (rarement) ou une laparoscopie première de confirmation de non résécabilité (parfois) ou une chimiothérapie palliative (le plus souvent). En cas de cancer gastrique classique, non superficiel et non évolué L’écho-endoscopie est essentielle car si elle montre une tumeur dépassant la musculeuse ou des adénopathies d’allure tumorale, il y a alors une indication de chimiothérapie néo-adjuvante. ht tp :// l iv re sm ed ec in Les données de la littérature montrent que l’écho-endoscopie a une fiabilité proche de 70 % pour apprécier le degré d’infiltration pariétale de ces cancers en utilisant des minisondes de 15 ou 20 MHz. Les résultats sont fonction du type endoscopique de la lésion : la fiabilité serait de 90 % en cas de lésion surélevée (0-IIa) et seulement de 56 % en cas de tumeur ulcérée (0-III). La fiabilité du staging par minisonde de haute fréquence dépend aussi du type histologique de la tumeur. En effet, celle-ci serait d’environ 85 % en cas de tumeur bien différenciée et seulement de 20 % en cas de cancer indifférencié. Les autres causes d’erreur sont représentées par la présence de glandes dans la sous-muqueuse prenant un aspect kystique et par les plis gastriques avoisinant qui peuvent atténuer le faisceau d’ultrasons et donner des images peu interprétable. Enfin, il faut noter que la musculaire muqueuse n’est observée de manière correcte que dans 40 % des cas. Le résultat de l’EE est à coupler aux données de l’endoscopie et de la classification japonaise des cancers superficiels de l’estomac. Au Japon, ce traitement est proposé pour les tumeurs intraépithéliales, quelle que soit leur taille, lorsqu’elles sont de type 0-IIa, b, et pour les tumeurs O-IIc de moins de 3 cm. En cas de tumeur infiltrant la sous-muqueuse, si l’infiltration est inférieure à 250 microns, s’il n’existe pas d’embole lymphatique ou vasculaire sur la pièce et si la lésion est bien différenciée, le traitement endoscopique est considéré comme curateur, si les marges de résection en profondeur et latérale sont saines. Récemment, les auteurs japonais ont étendu les indications de l’ESD aux carcinomes En cas de cancer gastrique très évolué og Cancer superficiel de l’estomac indifférenciés si leur taille est inférieure à 2 cm de diamètre et s’ils sont limités à la muqueuse, sans franchissement de la muscularis mucosae. e. bl niveau occidental de peu de données, et la majorité des résultats ont été publiés par des équipes japonaises. Les publications récentes, depuis 2000, portent essentiellement sur l’ESD pour les cancers superficiels de l’estomac. Les résultats publiés sont assez impressionnants avec des taux de résection complète approchant 92 à 95 % des cas et, lorsque la résection a été complète, des taux de survie à 5 ans supérieur à 90 %. Un taux de complication de la technique très faible, inférieur à 5 %. Cancer du cardia Il y a peu d’études dans la littérature qui distingue les résultats de l’EE dans les tumeurs du cardia, car elles sont souvent incluses dans les cancers gastriques ou bien dans les cancers de l’œsophage. Néanmoins, ces études retrouvent une fiabilité de l’EE de l’ordre de 80 %. L’intérêt principal de l’EE est, comme dans les cancers gastriques, d’indiquer ou non un traitement préopératoire en cas de tumeur avancée (> T2N0) mais aussi d’évaluer de manière précise l’atteinte ganglionnaire sus-mésocolique, médiastinale et cervicale. Si l’on tient compte de la classification TNM de 2007, les ganglions médiastinaux supérieurs, cervicaux et les ganglions aorticocaves, sont considérés comme des métastases. Il faut donc réaliser une biopsie guidée sous échoendoscopie en cas de ganglions médiastinaux situés au-dessus des veines pulmonaires, sous-
  • 102. Cancer de l’estomac – Place de l'écho-endoscopie dans la pathologie tumorale gastrique 111 om sp ot .c ht tp :// l iv re sm ed ec in Le diagnostic étiologique des gros plis gastriques est difficile car les biopsies endoscopiques sont souvent non contributives. Le diagnostic différentiel se pose entre la linite plastique et les gastrites hypertrophiques bénignes notamment, la maladie de Ménétrier ou le syndrome de Zollinger et Ellison. L’EE est très utile car elle permet de différencier dans environ 90 % des cas ces différents diagnostics. En cas de linite plastique, l’épaississement de la paroi gastrique porte surtout sur la 3e couche hyperéchogène et la 4e couche hypoéchogène, alors que la 2e couche hypoéchogène reste visible, peu épaissie ou og Cas particulier de la linite gastrique peu différenciée de la sous-muqueuse. Dans la maladie de Ménétrier ou la gastrite hypertrophique d’autre origine, l’épaississement de la paroi porte uniquement sur la 2 e couche hypoéchogène alors que les 3e et 4e couches sont normales. On peut donc considérer comme pathognomonique de malignité l’épaississement des 3e et 4e couches. Cependant, il est impossible de différencier une véritable linite plastique d’une infiltration gastrique pseudo-linitique d’un cancer du sein ou de l’ovaire voire d’une forme infiltrante de lymphome. Enfin, l’anisakiase gastrique évoluée peut simuler en EE une véritable linite gastrique. En cas de biopsies endoscopiques négatives et devant un aspect évocateur de linite plastique en EE, on peut proposer une biopsie écho-endoscopiquement guidée à l’aiguille fine mais les résultats sont médiocres, ne dépassant pas 20 à 50 % de sensibilité dans cette affection où la stromaréaction fibreuse est particulièrement abondante alors que l’infiltration cellulaire maligne est éparse. e. bl carinaires notamment car, s’ils sont envahis, la chirurgie doit être considérée comme possiblement palliative et être mise en concurrence avec d’autres traitements, comme la chimiothérapie ou la radio-chimiothérapie. Fig. 1 – Petite tumeur plane du cardia pT1m1 sur la pièce d’exérèse endoscopique. Fig. 2 – Petite tumeur polypoïde du cardia pT1sm2. Fig. 3 – Petite tumeur usT1N1 de la face antérieure de l’antre, pT1sm2 N1 sur la pièce d’exérèse.
  • 103. 112 Écho-endoscopie digestive om Fig. 5 – Cancer usT3N1 confirmé sur la pièce d’exérèse. sp ot .c Fig. 4 – Cancer du cardia usT2 confirmé sur la pièce d’exérèse. Bibliographie e. bl og Saito N, Takeshita K, Habu H, Endo M. (1991) The use of endoscopic ultrasound in determining the depth of cancer invasion in patients with gastric cancer. Surgical Endoscopy 5: 14-9 Shimizu S, Tada M, Kawai K (1994) Endoscopic ultrasonography for early gastric cancer. Endoscopy 26: 767-8 Songur Y, Okai T, Watanabe H et al. (1996) Preoperative diagnosis of mucinous gastric adenocarcinoma by endoscopic ultrasonography. Am J Gastroenterol 91: 1586-90 Tio TL (1995) Large gastric folds evaluated by endoscopic ultrasonography. Gastrointestinal Endoscop North Am 3: 683-91 Yanai H, Matsumoto Y, Harada T et al. (1997) Endoscopic ultrasonography and endoscopy for staging depth invasion in early gastric cancer: a pilot study. Gastrointest Endosc 46: 212-6 Yanai H, Tada M, Karita M, Okita K (1996) Diagnostic utility of 20-megahertz linear endoscopic ultrasonography in early gastric cancer. Gastrointestinal Endoscopy 44: 29-33 Yanai H, Yoshida T, Harada T et al. (1996) Endoscopic ultrasonography of superficial esophageal cancers using a thin ultrasound probe system equipped with switchable radial and linear scanning modes. Gastrointest Endosc 44: 578-82 ht tp :// l iv re sm ed ec in Akahoshi K, Chijiiwa Y, Hamada S et al. (1997) Endoscopic ultrasonography: a promising method for assessing the prospects of endoscopic mucosal resection in early gastric cancer. Endoscopy 29: 614-9 Akahoshi K, Chijiiwa Y, Hamada S et al. (1998) Pretreatment staging of endoscopically early gastric cancer with a 15 MHz ultrasound catheter probe. Gastrointest Endosc 48: 470-6 Fujishima H, Chijiiwa Y, Nawata H (1996) Short communication: detection of early scirrhous carcinoma of the stomach by endoscopic ultrasonography. Br J Radiol 69: 661-4 Mendis RE, Gerdes H, Lightdale CJ, Botet JF (1994) Large gastric folds: a diagnosis approach using endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 40: 437-41 Murata Y, Ohta M, Suzuki S (1996) Use of ultrasonics probes for determination of the depth of superficial cancer invasion by depiction of muscularis mucosae. Gastroenterology 110: A1265 Natsugoe S, Yoshinaka T, Shimada M. et al. (1996) Assessment of tumor invasion of the distal esophagus in carcinoma of the cardia using endoscopic ultrasonography. Endoscopy 28: 750-5 Rosch T, Lorenz R, Zenker K et al. (1992) Local staging and assessment of resectability in carcinoma of the esophagus, stomach, and duodenum by endoscopic ultrasonography. Gastrointestinal Endoscopy 38: 460-7
  • 104. Écho-endoscopie digestive Lymphomes gastriques Chapitre 15 M. Lévy Aspects écho-endoscopiques des LGM L Il est nécessaire, avant tout, de connaître les différents aspects endoscopiques afin de mieux les corréler aux images écho-endoscopiques. On peut décrire trois aspects, parfois associés chez un même patient. La forme pseudo-gastritique (30 % des cas) correspond à des lésions d’allure superficielle, associant des anomalies de relief de la muqueuse qui peut prendre un aspect purpurique, parfois discrètement érosif. La forme ulcérée (45 % des cas) est faite d’une ou plusieurs ulcérations, plus ou moins creusantes, de taille variable pouvant aller de l’ulcère unique, d’allure bénigne, jusqu’à la vaste ulcération faisant craindre une lésion de haut grade. Enfin, la forme à gros plis, ne s’effaçant pas lors de l’insufflation de l’estomac (25 % des cas). En EE, l’infiltration tumorale pariétale du LGM est caractérisée par un épaississement de l’une ou de plusieurs couches de la paroi gastrique, au mieux étudiée en 12, voire 20 MHz, après instillation d’eau. L’EE peut-être normale ou montrer un épaississement isolé de la muqueuse : 45 à 70 % des cas selon les études. L’épaississement pariétal peut s’étendre à la sous-muqueuse (15 à 55 % des cas) ou plus rarement au-delà (0 à 20 % des cas). Une infiltration plus massive et destructrice doit faire craindre un lymphome de haut grade, à grandes cellules, initialement méconnu. L’EE permet donc d’individualiser des formes superficielles et des formes plus infiltratives de LGM. ht tp :// l iv re sm ed sp ot .c og e. bl ec in e lymphome gastrique B de bas grade du MALT (LGM), ou lymphome de la zone marginale, est un lymphome extraganglionnaire caractérisé par l’infiltration de la muqueuse gastrique par des petits lymphocytes B monoclonaux, dits « centrocyte-like », entraînant une destruction de l’épithélium glandulaire à l’origine de la formation de lésions lymphoépithéliales caractéristiques. L’association entre l’infection à Helicobacter pylori (H. pylori) et le développement du lymphome est bien établie. L’éradication de H. pylori permet d’obtenir une rémission de la maladie dans 60 à 80 % des cas. D’autres thérapeutiques conservatrices ont montré leur efficacité, telles que la monochimiothérapie par agents alkylants per os, l’immunothérapie par anticorps monoclonal anti-CD20, le rituximab, seul ou en association avec un agent alkylant, ou la radiothérapie bien que non consensuelle en première intention. Le développement de ces thérapeutiques conservatrices a conduit à rechercher des facteurs prédictifs de la réponse au traitement médical tels que l’aspect endoscopique, le grade histologique et surtout l’écho-endoscopie (EE) qui permet d’évaluer l’infiltration pariétale tumorale et de rechercher la présence d’adénopathies régionales suspectes. Le but de cette mise au point est de décrire les aspects des LGM en EE et d’évaluer son impact dans la prise en charge thérapeutique. om Introduction L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 105. 114 Écho-endoscopie digestive om sp ot .c og ec in Place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge thérapeutique des LGM (fig. 1 à 9) de grandes cellules n’étaient jamais retrouvés comme des facteurs pronostiques pouvant influencer la réponse au traitement éradicateur. L’étude de Ruskoné-Fourmestraux et al. montrait un taux de rémission significativement plus élevé en cas d’atteinte exclusive de la muqueuse (78 %) par rapport aux atteintes allant jusqu’à la sous-muqueuse (43 %), la muscularis propria (20 %) ou la séreuse (25 %) mais également en cas d’infiltration profonde, au-delà de 6 mm. Toutefois, ces différences n’étaient plus significatives en analyse multivariée et seule la présence d’adénopathies restait un facteur indépendant d’échec de la réponse tumorale au traitement éradicateur : 56 % de rémission globale versus 79 % de rémission dans le groupe de patients sans adénopathie ; aucun des dix patients ayant des adénopathies en EE n’a répondu au traitement. Comment expliquer les échecs du traitement éradicateur des stades IE ? Le taux de rémission en cas d’adénopathies visualisées en EE chute dans toutes les séries (56 à 33 % de rémission). En revanche, il existe un taux d’échec, en l’absence d’adénopathie, mal expliqué. La présence de la translocation t(11;18), anomalie retrouvée sur les biopsies dans environ 30 % des LGM, a été étudiée en tant que facteur prédictif de l’échec du traitement éradicateur par Liu et al. (20). Parmi 111 patients traités, 48 étaient en rémission (47 IE et 1 IIE) et 63 étaient en échec (43 IE et 20 IIE et au-delà). La t(11;18) n’était présente que chez 2 des 48 patients (4 %) en rémission et chez 42 des 63 patients (66 %) en échec. En particulier, elle était présente chez 26 des 43 patients IE non répondeurs (60 %) et chez 16 des 20 patients IIE et plus (80 %). La recherche de la t(11;18) a donc permis de distinguer, parmi les patients IE (sans adénopathie en EE), ceux qui avaient un risque plus élevé d’échec. e. bl Il est possible d’évaluer cette infiltration en fonction de la mesure de l’épaississement global de la paroi gastrique. Sur 150 patients étudiés par EE (série d’Henri Mondor), 50 % avaient une paroi gastrique normale ou ) 5 mm et 50 % avaient une paroi > 5 mm (6 à 12 mm). Le « gommage » caractéristique de la structure en couche de la paroi gastrique était retrouvé dans 40 % des cas. L’EE permet également de rechercher des adénopathies périgastriques présentes dans 12 à 30 % des cas. La présence d’adénopathies fait passer la maladie du stade IE (atteinte limitée à l’estomac) au stade IIE (adénopathies associées) de la classification anatomoclinique de Ann Arbor modifiée par Musshoff (le stade III associant des adénopathies de part et d’autre du diaphragme à l’atteinte gastrique et le stade IV, une atteinte extradigestive). ed Valeur prédictive de l’EE dans la réponse tumorale au traitement éradicateur de l’infection à H. pylori ht tp :// l iv re sm Dans l’expérience d’Henri Mondor, 69 % des patients traités par traitement éradicateur étaient en rémission 6 mois après la fin du traitement. Quand la paroi gastrique était normale () 5 mm), la rémission était obtenue dans 76 % alors qu’elle n’était que de 53 % des cas si la paroi dépassait 5 mm (résultat toutefois non significatif). Lorsque l’EE montrait la présence d’adénopathies, la rémission n’était obtenue que chez 33 % des patients versus 76 % en l’absence d’adénopathie. La différence était significative en analyse uni- et multivariée. Il est intéressant de noter que les autres facteurs anatomocliniques que sont l’aspect endoscopique ou la proportion
  • 106. B ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og A sp ot .c om Lymphomes gastriques 115 C Fig. 1 – Forme pseudo-gastritique de lymphome gastrique du MALT. A : érosions superficielles réalisant un aspect « pseudo-gastritique ». B : paroi gastrique normale (3,2 mm d’épaisseur) avec conservation de la structure en couche, sans adénopathies (stade IE). C : aspect cicatriciel traduisant la rémission après traitement éradicateur de l’infection à H. pylori.
  • 107. B ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og A sp ot .c om 116 Écho-endoscopie digestive D C Fig. 2 – Forme ulcérée de lymphome gastrique du MALT. A : forme ulcérée composée de plusieurs ulcères de taille variable. B : épaississement pariétal prédominant sur la 4e couche hypoéchogène avec fusion des trois premières couches. C : ulcère unique creusant correspondant à un lymphome diffus à grandes cellules. D : adénopathie ronde hypoéchogène satellite de l’ulcère du lymphome diffus à grandes cellules.
  • 108. e. bl B og sp ot .c om Lymphomes gastriques 117 A ht tp :// l iv re sm ed ec in Fig. 3 – Forme mixte de lymphome gastrique du MALT, infiltrante et ulcérée. A : plis épais et ulcérés. B : épaississement majeur (12 mm) de la paroi gastrique avec gommage de la structure en couches ; la 5e couche hyperéchogène est bien visible en périphérie et n’est jamais franchie ou détruite. Fig. 4 – Adénopathies multiples satellites d’un lymphome gastrique du MALT (stade IIE).
  • 109. B A sp ot .c om 118 Écho-endoscopie digestive ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 5 – Forme à gros plis de lymphome gastrique du MALT. A : épaississement de plis convergents. B : épaississement avec conservation de la structure en couches, prédominant sur la 3e couche (sous-muqueuse) traduisant une infiltration en profondeur. A B Fig. 6 – Forme ulcérée et infiltrée de lymphome gastrique du MALT avec enrichissement en grandes cellules. A : muqueuse infiltrée et ulcérée. B : épaississement fusionnel des couches, prédominant sur les deux premières couches (muqueuse).
  • 110. e. bl og sp ot .c om Lymphomes gastriques 119 B ht tp :// l iv re sm ed ec in A C D Fig. 7 – Évolution sous traitement par chlorambucil d’un lymphome gastrique du MALT. A : forme nodulaire, cratériforme. B : gommage complet de la structure en couche. C : régression des lésions endoscopiques (rémission). D : normalisation pariétale sur l’écho-endoscopie correspondante.
  • 111. e. bl og sp ot .c om 120 Écho-endoscopie digestive B ht tp :// l iv re sm ed ec in A C D Fig. 8 – Évolution sous traitement par rituximab d’un lymphome gastrique du MALT. A : infiltration et ulcérations profondes. B : épaississement (8 mm) prédominant sur les trois premières couches, respectant la musculeuse. C : amélioration endoscopique, 6 semaines après un traitement par rituximab. D : régression de l’épaississement, qui persiste à 6,5 mm, avec distinction de la structure en couches.
  • 112. B A sp ot .c om Lymphomes gastriques 121 ec in e. bl og Fig. 9 – Lymphome duodénal du MALT. A : forme polypoïde, tumorale. B : épaississement majeur (15 mm), circonférentiel, avec gommage de la structure en couches. ed Valeur prédictive de l’EE dans la réponse tumorale au traitement par agents alkylants ht tp :// l iv re sm Dans l’expérience d’Henri Mondor, 31 % des patients en échec de réponse tumorale au traitement éradicateur ont reçu un traitement par du chlorambucil per os pendant une période de 1 an (6 mg/m², 14 jours par mois). Après un suivi médian de 27 mois (13 à 48), une rémission complète était obtenue dans 58 % des cas en 7 mois de médiane (6 à 16). Dans ce groupe, 86 % avaient une paroi gastrique normale ou égale à 5 mm. En revanche, chez les patients en échec sous chlorambucil (42 % des patients), la paroi gastrique était épaissie au-delà de 5 mm (6 à 12 mm) dans tous les cas et 80 % d’entre eux avaient des adénopathies périgastriques visibles. L’infiltration tumorale pariétale et la présence d’adénopathies périgastriques en EE sont donc également des facteurs prédictifs majeurs de la réponse au traitement par agents alkylants. Influence de l’EE sur la stratégie thérapeutique Il paraît raisonnable de traiter en première intention par traitement éradicateur de l’infection à H. pylori tous les patients ayant un LGM H. pylori positif, au stade IE ou IIE. En effet, même dans le groupe des patients avec adénopathies (IIE), on obtient au moins un tiers de réponses. En revanche, la présence de facteurs péjoratifs en EE (surtout si la t(11;18) est retrouvée) incitera à une surveillance rapprochée et à envisager, plus rapidement, après échec du traitement éradicateur, des thérapeutiques alternatives telles que le rituximab (seul ou en association), voire la radiothérapie. Les alkylants s’adressent aux échecs de réponse tumorale au traitement éradicateur (ou aux patients H. pylori négatifs d’emblée), en l’absence d’adénopathie ou d’infiltration profonde en EE.
  • 113. 122 Écho-endoscopie digestive og sp ot .c om L’EE est performante pour évaluer l’infiltration tumorale pariétale gastrique en cas de lymphome gastrique du MALT de bas grade et pour détecter d’éventuelles adénopathies. La présence d’adénopathies et, à un moindre degré, la profondeur de l’infiltration tumorale sont les seuls facteurs anatomocliniques de mauvaise réponse tumorale au traitement éradicateur de l’infection à H. pylori mais également au traitement par agents alkylants. Les échecs du traitement éradicateur des formes sans adénopathies en EE sont liés à la présence de la t(11;18). L’EE permet de guider la stratégie thérapeutique. L’intérêt de l’EE dans le suivi des patients est discuté mais, couplée à l’endoscopie, elle permet une meilleure appréciation du statut de rémission. Bibliographie Wotherspoon AC, Ortiz-Hidalgo C, Falzon MR et al. (1991) Helicobacter pylori-associated gastritis and primary B-cell gastric lymphoma. Lancet 338: 1175-6 Bayerdorffer E, Neubauer A, Rudolph B et al. (1995) Regression of primary gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type after cure of Helicobacter pylori infection. MALT Lymphoma Study Group. Lancet 345: 1591-4 Hammel P, Haioun C, Chaumette MT et al. (1995) Efficacy of single-agent chemotherapy in lowgrade B-cell mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with prominent gastric expression. J Clin Oncol 13: 2524-9 Caletti G, Ferrari A, Brocchi E et al. (1993) Accuracy of endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of gastric cancer andlymphoma. Surgery 113: 14-27 Palazzo L, Roseau G, Ruskone-Fourmestraux A et al. (1993) Endoscopic ultrasonography in the local staging of primary gastric lymphoma. Endoscopy 25: 502-8 Lévy M, Hammel P, Lamarque D et al. (1997) Endoscopic ultrasonography for the initial staging and followup in patients with low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue treated medically. Gastrointest Endosc 46: 328-33 Ruskoné-Fourmestraux A, Lavergne A et al. (2001) Predictive factors for regression of gastric MALT lymphoma after anti-Helicobacter pylori treatment. Gut 48: 297-303 Nakamura S, Matsumoto T, Suekane H et al. (2001) Predictive value of endoscopic ultrasonography ht tp :// l iv re sm ed ec in Après traitement médical, un premier bilan d’évaluation est généralement effectué entre 6 et 8 mois après la fin du traitement. Il comprend une gastroscopie et, pour certains, une échoendoscopie. Toutefois, les études de suivi sont peu nombreuses et manquent d’uniformité et de puissance statistique. L’EE, chez les patients traités médicalement, permet de suivre la normalisation de l’épaisseur de la paroi gastrique en accord avec la régression des lésions endoscopiques. Dans certains cas, la rémission échoendoscopique est retardée par rapport à la rémission histologique. Toutefois, la persistance d’un épaississement en EE doit inciter à répéter les biopsies avant de conclure à la rémission en raison des possibles biais d’échantillonnage lors des prélèvements. Certains auteurs, en revanche, estiment que l’EE n’apporte rien de plus que l’endoscopie avec biopsies lors du suivi. C’est le cas de Püspok et al. En effet, parmi les patients (porteurs de LGM ou de lymphomes à grandes cellules) mis en rémission médicalement, une concordance entre l’EE et l’histologie n’était observée que dans 64 % des cas. Dans une majorité des cas, la rémission EE survenait plus tard (35,1 semaines) par rapport à la rémission histologique (17,6 semaines). Un certain degré d’inflammation induisant un œdème de la muqueuse a été incriminé à l’origine de cette surestimation de l’épaisseur pariétale. Dans certains cas, malgré la normalisation de l’EE, une maladie résiduelle histologique pouvait être détectée. Le suivi doit permettre de dépister les deux risques principaux que sont la récidive du lymphome et l’apparition d’un cancer gastrique. La récidive est un événement possible mais ne dépasse pas les 10 à 15 % dans les diverses séries. Le cancer gastrique peut être synchrone ou métachrone, parfois plusieurs années après la rémission du lymphome. La surveillance endoscopique doit permettre de le dépister au stade précoce et espérer une guérison complète au prix d’une gastrectomie totale. L’EE prend alors toute son importance en affirmant le caractère superficiel de la lésion et en s’assurant de l’absence d’adénopathies locorégionales. Conclusion e. bl Intérêt de l’EE dans le suivi des patients traités médicalement
  • 114. Lymphomes gastriques 123 ment of patents with primary gastric lymphoma. Gut 51: 691-4 Liu H, Ye H, Ruskone-Fourmestraux A et al. (2002) T(11;18) is a marker for all stage gastric MALT lymphomas that will not respond to H. pylori eradication. Gastroenterology 122: 1286-94 Di Raimondo F, Caruso L, Bonanno G et al. (2007) Is endoscopic ultrasound clinically useful for followup of gastric lymphoma? Ann Oncol 18: 351-6 Musshoff K (1977) Klinische stadieneinteilung der nichtHodgkin lymphome. Strahlentherapie 153: 218-21 Copie-Bergman C, Locher C, Lévy M. et al. (2005) Metachronous gastric MALT lymphoma and early gastric cancer: is residual lymphoma a risk factor for the development of gastric carcinoma? Ann Oncol 16: 1232-6 ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om for regression of gastric low grade and high grade MALT lymphomas after eradication of Helicobacter pylori. Gut 48: 454-60 Suekane H, Iida M, Yao T et al. (1993) Endoscopic ultrasonography in primary gastric lymphoma: correlation with endoscopic and histologic findings. Gastrointest Endosc 39: 139-45 Lévy M, Copie-Bergman C, Traulle C et al. (2002) Conservative treatment of primary gastric low grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lympoid tissue: predictive factors of response and outcome. Am J Gastroenterol 97: 292-7 Caletti G, Fusarolli P, Togliani T (2002) EUS in MALT lymphoma. Gastrointest Endosc 56: S21-S26 Püspök A, Raderer M, Chott A et al. (2002) Endoscopic ultrasound in the follow up and response assess-
  • 115. Écho-endoscopie digestive Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac Chapitre 16 B. Landi et L. Palazzo om sp ot .c og L Fig. 1 – Tuméfaction de 2 cm de la face postérieure du corps gastrique mimant une tumeur sous-muqueuse. ht tp :// l iv re sm ed ec in e terme de tumeur sous-muqueuse (TSM) regroupe des lésions du tube digestif de nature variée (tableau I). Les lésions sousmuqueuses peuvent se développer à partir des différentes couches du tube digestif, de la partie profonde de la muqueuse à la séreuse, et peuvent être d’origine tumorale ou non. Le terme de lésions sous-épithéliales serait donc plus approprié que celui de TSM, mais ce dernier reste employé en pratique courante, en particulier en endoscopie. Il est essentiel de différencier ces lésions, car certaines peuvent avoir un potentiel de malignité. Une TSM est détectée environ une fois sur 300 endoscopies. Environ 60 % des TSM digestives siègeraient dans l’estomac. Les TSM gastriques sont le plus souvent des lésions asymptomatiques, recouvertes d’une muqueuse normale, découvertes fortuitement lors d’endoscopies ou d’examens radiologiques. Dans les autres cas, un saignement digestif est le symptôme le plus fréquent. Quand une lésion d’allure sous-muqueuse est détectée en endoscopie, la première étape est de la différencier d’une compression extrinsèque (fig. 1, 2). Pour cela, la rentabilité de l’endoscopie est limitée (39-69 %). L’écho-endoscopie (EE) est l’examen clé, supérieur à l’endoscopie, l’échographie transpariétale ou la tomodensitométrie. La sensibilité et la spécificité de l’EE pour différencier TSM et compression extrinsèque étaient respectivement de 92 et 100 % dans une étude prospective. La seconde étape consiste à déterminer si possible la nature de la TSM. Pour cela, l’EE est aussi l’examen le plus performant (fig. 3-15). Elle contribue de plus à établir la meilleure stratégie de prise en charge et éventuellement de suivi. e. bl Introduction L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Fig. 2 – Même patient que dans la figure 1. Compression extrinsèque par un canal pancréatique secondaire dilaté d’une tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du corps du pancréas.
  • 116. 126 Écho-endoscopie digestive om Fig. 4 – Même patient que dans la figure 3. Aspect typique de pancréas aberrant développé dans la sous-muqueuse avec visualisation d’une structure ductulaire. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 3 – Petite tumeur sous-muqueuse ombiliquée de la face antérieure de la grande courbure antrale. Fig. 6 – Duplication duodénale. Noter le contenu hétérogène avec un sédiment déclive. La paroi présente 5 couches sur le versant luminal (flèche fine) et 9 couches sur le versant pancréatique (flèche épaisse). ht tp :// l Fig. 5 – Autre aspect de pancréas aberrant antral : la lésion est développée. à la fois dans la sous-muqueuse et dans la musculeuse. Fig. 7 – Tumeur sous-muqueuse de 2 cm de la face antérieure de l’angulus, versant antérieur. Noter le signe de l’oreiller caractéristique du lipome, alors que la couleur n’est pas typique.
  • 117. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 127 Fig. 9 – Tumeur sous-muqueuse de 20 mm du cardia. sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 8 – Même patient que dans la figure 7. Aspect typique de lipome de 18 mm de l’angulus. Fig. 11 – Petite surélévation jaunâtre du corps gastrique. ht tp :// l iv re Fig. 10 – Même patient que dans la figure 9. Pseudo-tumeur inflammatoire du cardia : lésion hypoéchogène développée dans la 2e couche, mal limitée, festonnant la 3e couche échogène (sousmuqueuse) recouverte d’une muqueuse amincie. Fig. 12 – Même patient que dans la figure 11. Lésion hypoéchogène de 10 mm développée dans la 2e et 3e couche : ECLome (carcinoïde) developpé au sein d’une gastrite atrophique auto-immune avec hypergastrinémie.
  • 118. 128 Écho-endoscopie digestive Fig. 14 – Même patient que dans la figure 13. Tumeur sousmuqueuse de 25 mm du cardia, hypoéchogène développée dans la 4e couche hypoéchogène : léiomyome de la musculeuse. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 13 – Tumeur sous-muqueuse de 25 mm du cardia en rétrovision. ht tp :// l Fig. 15 – Petite tumeur sous muqueuse corporéale. Noter le caractère très hypoéchogène comparable à la musculeuse. Classification histopathologique des tumeurs sous-muqueuses de l’estomac La classification histopathologique des tumeurs sous-muqueuses de l’estomac repose sur leur analyse macroscopique (aspect et localisation digestive), microscopique et immunohistochimique. Les tumeurs sous-muqueuses de l’estomac sont classées en tumeurs mésenchymateuses, bénignes ou malignes, et tumeurs non mésenchymateuses (tableau I). Tableau I – Principales lésions sous-muqueuses gastriques. Tumeurs mésenchymateuses GIST Léiomyome Schwannome Lipome Léiomyosarcome Tumeur glomique Pseudo-tumeur inflammatoire Autres tumeurs Tumeur endocrine Métastases digestives Lésions non tumorales Pancréas aberrant Varices Kystes sousmuqueux Duplication digestive
  • 119. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 129 om sp ot .c og Tumeurs non mésenchymateuses La principale lésion sous-muqueuse de l’estomac en dehors des GIST n’est pas tumorale, puisqu’il s’agit du pancréas aberrant. Les tumeurs sous-muqueuses gastriques non mésenchymateuses sont essentiellement constituées par les tumeurs endocrines. En effet, les lymphomes digestifs ne sont pas à proprement parler des tumeurs-muqueuses, et posent rarement ce problème de diagnostic différentiel en endoscopie. La plupart des tumeurs endocrines gastriques sont des tumeurs bien différenciées du fundus, non sécrétantes et développées à partir des cellules ECL. Trois types sont distingués : – le type I, associé à une gastrite chronique autoimmune ; – le type II, associé à la Neuro-endocrinopathie multiple (NEM) de type 1 et au syndrome de Zollinger-Ellison ; – le type III, sporadique sans hypergastrinémie ou gastrite chronique auto-immune Le type I représente environ 75 % des tumeurs endocrines gastriques, le type II 6 % et le type III 13 %. Les autres tumeurs endocrines gastriques sont très rares (tumeurs à cellules G de l’antre, tumeurs peu différenciées). Les tumeurs endocrines bien différenciées fundiques de type I et II surviennent dans un contexte d’hypergastrinémie, contrairement aux tumeurs de type III. Il est fondamental de différencier ces deux ht tp :// l iv re sm ed ec in Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) sont les tumeurs mésenchymateuses les plus fréquentes du tube digestif, développées aux dépens des cellules de Cajal ou un de leur précurseur. Elles siègent dans 65 % des cas environ dans l’estomac et 25 % des cas dans l’intestin grêle. Elles sont rares dans le rectum et exceptionnelles dans l’œsophage. Les GIST sont désormais parfaitement définies sur le plan nosologique, en particulier par l’expression en immunohistochimie de la protéine KIT (95 % des cas). Une mutation activatrice des gènes KIT ou plus rarement PDGFRA est retrouvée dans environ 85 % des cas. Leur potentiel de malignité est d’autant plus important que leur taille et leur index mitotique sont élevés. Le traitement des formes avancées repose sur les thérapies ciblées inhibitrices de tyrosine-kinase notamment de la protéine KIT, en particulier l’imatinib (Glivec®). Les mutations de l’exon 11 de KIT sont les plus fréquentes (environ deux tiers des GIST) et les plus sensibles à l’imatinib. Les léiomyomes sont des tumeurs à cellules fusiformes bénignes, développées à partir des cellules musculaires lisses de la musculaire muqueuse ou de la musculeuse. La meilleure connaissance des GIST a permis de montrer que les léiomyomes sont rares dans l’estomac, mais siègent surtout dans l’œsophage, plus rarement dans le rectum. La distinction histologique entre les GIST et les léiomyomes est surtout basée sur l’immunohistochimie, les léiomyomes exprimant les marqueurs musculaires lisses comme l’actine et la desmine, mais pas la protéine KIT. Les schwannomes sont des tumeurs digestives très rares d’origine nerveuse, bénignes, dont la localisation digestive la plus fréquente est la partie proximale de l’estomac. Les schwannomes expriment la protéine S-100 en immunohistochimie, mais ni KIT ni la desmine. Le lipome est une tumeur bénigne constituée de cellules adipeuses matures. Il est plus rare dans l’estomac que dans le côlon. Les autres tumeurs mésenchymateuses gastriques sont exceptionnelles. Il existe un petit nombre de GIST n’exprimant pas KIT en immunohistochimie (5 %). Il est donc recommandé, dans ces cas où l’histologie est évocatrice de GIST, de rechercher une mutation des gènes KIT ou PDGFRA. Les léiomyosarcomes sont des tumeurs à cellules fusiformes malignes, exprimant en immunohistochimie la desmine mais pas la protéine KIT. Les tumeurs glomiques sont des tumeurs vasculaires exceptionnelles dans le tube digestif, mais siègent alors généralement dans l’estomac. En immunohistochimie, elles expriment généralement la h-caldesmone, l’actine, des protéines membranaires comme la laminine, mais pas KIT. Il s’agit de tumeurs bénignes, mais quelques cas de malignité ont été rapportés. Les pseudo-tumeurs inflammatoires et les tumeurs myo-fibroblastiques gastriques sont des lésions bénignes gastriques d’origine inconnue qui peuvent être apparentées aux tumeurs mésenchymateuses. e. bl Tumeurs mésenchymateuses
  • 120. 130 Écho-endoscopie digestive diagnostic différentiel avec les GIST, en particulier dans certaines tumeurs qui peuvent exprimer KIT (mélanome ou cancer du sein notamment). Aspects écho-endoscopiques des tumeurs sous-muqueuses de l’estomac sp ot .c om La répartition schématique des différentes TSM gastriques, réalisée à partir d’une revue de la littérature, est indiquée dans le tableau II, et les aspects EE correspondant dans le tableau III. La taille, la couche d’origine, l’échogénicité et l’aspect des limites de la tumeur sont les données EE les plus importantes à préciser pour caractériser une TSM. og situations de prise en charge et de pronostic différents. Dans les tumeurs de type I et II, il existe une hyperplasie des cellules endocrines fundiques associée soit à une gastrite atrophique fundique, soit à une muqueuse fundique hypertrophiée dans le syndrome de Zollinger-Ellison. Les tumeurs sont bien différenciées, le plus souvent petites (moins de 10-15 mm), multiples et le plus souvent d’évolution lente et de bon pronostic. Les métastases à distance sont extrêmement rares, mais des métastases ganglionnaires peuvent être observées dans les tumeurs de type II ou dans les très rares tumeurs de type I, volumineuses (> 2 cm de diamètre). Les tumeurs de type III ne sont pas associées à une hypergastrinémie. Elles sont uniques, infiltrantes et de mauvais pronostic. Les métastases gastriques sont très rares. Elles peuvent néanmoins poser un problème de e. bl Tableau II – Principales caractéristiques écho-endoscopiques (EE) des lésions sous-muqueuses gastriques. sm iv re 2e ou 3e 2e Hypoéchogène, rond ou ovalaire, bien limité Hypoéchogène, rond ou ovalaire, bien limité Hyperéchogène, marges régulières Anéchogène, compressible, rond ou ovalaire (parois de 3 ou 5 couches évocatrices de duplication) Hypoéchogène ou échogénicité mixte Structures ductulaires possibles Anéchogène, serpigineux ou linéaire Polypoïde, hypoéchogène, recouvert d’une muqueuse amincie ht tp :// l Varices Pseudo-tumeur inflammatoire Lésions ayant un potentiel de malignité GIST 2e ou 4e 3e ou 4e 3e Variable (le plus souvent 3e) 2e, 3e ou 4e ed Lésions bénignes Léiomyome Schwannome Lipome Kystes, duplication digestive Pancréas aberrant Aspect EE ec in Couche EE Lymphome Tumeur endocrine Sarcome 4e 2e, 3e ou 4e 2e ou 3e 4e Hypoéchogène, lésion ronde < 3 cm, homogène avec marges régulières : volontiers bénigne > 3 cm, hétérogène avec des espaces kystiques et des limites irrégulières : volontiers borderline ou maligne Hypoéchogène Hypoéchogène, homogène, volontiers multiples Hypoéchogène, lésion ronde souvent hétérogène avec des limites externes irrégulières ou une invasion des organes de voisinage
  • 121. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 131 Tableau III – Fréquence relative des différentes lésions sousmuqueuses gastriques (séries avec preuve histologique). Estomac (%) 54 1 GIST ou tumeurs anciennement dénommées « musculaires lisses » Pancréas aberrant Kystes Lipome Tumeur endocrine Tumeur d’Abrikossoff Lymphangiome ou hémangiome Autres lésions 16 9 5 3 1 1 11 Fig. 16 – Tumeur sous-muqueuse de 2 cm corporéale de la partie basse de la petite courbure. ht tp :// l iv re sm ed ec in Leur aspect EE est souvent assez caractéristique pour évoquer le diagnostic, même s’il n’est pas spécifique puisque l’aspect des léiomyomes et des schwannomes peut être similaire. Il s’agit de lésions hypoéchogènes, généralement homogènes, bien limitées, développées à partir de la quatrième couche hypoéchogène (musculeuse). Trois critères ont été décrits comme étant très spécifiques mais inconstants : aspect légèrement lobulé, fin liseré périphérique et échogénicité plus marquée que la musculeuse contrairement au léiomyome qui a un échogénicité similaire à la musculeuse. L’aspect n’est pas toujours aussi typique en particulier en cas de volumineuse lésion, où il n’est pas toujours aisé de déterminer la couche d’origine. L’utilisation du Doppler, qui montre que cette tumeur est richement vascula- og GIST (fig. 16-43) e. bl Tumeurs mésenchymateuses sp ot .c om 1 Essentiellement des GIST (> 80 %), léiomyome (15 %), schwannome (5 %). risée à partir des vaisseaux de la paroi gastrique, est un argument majeur en cas de doute pour l’origine gastrique d’une tumeur à développement périgastrique exclusif (fig. 35,36). En écho-endoscopie de contraste, la GIST prend le contraste rapidement massivement en motte de l’extérieur vers l’intérieur. La prise de contraste est assez prolongée (20 secondes au moins avant le début du wash-out) (fig. 22-24 ; 29-40). Il peut exister des zones hypo- ou avasculaires à biopsier préférentiellement car l’index mitotique est plus élevé dans ces zones (fig. 35-42). Une taille supérieure à 3 cm, la présence de zones kystiques intratumorales ou de limites irrégulières, rarement d’adénopathie satellite, sont des signes EE péjoratifs qui doivent faire suspecter un potentiel de malignité plus élevé. La reproductibilité interobservateur de certains de ces critères est cependant limitée. Fig. 17 – Même patient que dans la figure 16. Tumeur sousmuqueuse de 2 cm, ronde, hypoéchogène, homogène, développée dans la 4e couche hypoéchogène (musculeuse) : GIST prouvée par la ponction sous échoendoscopie. Fig. 18 – Tumeur sous-muqueuse de 25 mm, hypoéchogène, développée dans la 4e couche hypoéchogène (musculeuse), avec des limites irrégulières évocatrices d’un potentiel de malignité : aspect de GIST agressive (confirmé par l’analyse histologique de la pièce) et par l’évolution (apparition d’une métastase hépatique dans le suivi).
  • 122. om 132 Écho-endoscopie digestive :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 19 – Volumineuse tumeur para- gastrique, de 9 cm de diamètre, naissant de la musculeuse, contenant une zone kystisée (flèche blanche). L’examen anatomo pathologique de la pièce opératoire a objectivé une tumeur stromale épithélioïde de pronostic incertain. Noter le caractère échogène habituel dans le sous type épithélioïde des GIST. ht tp Fig. 20 – Volumineuse tumeur sous-muqueuse ulcérée du fundus. Noter les limites irrégulières témoignant du caractère agressif de cette GIST, élément confirmé par l’examen de la pièce opératoire. Fig. 21 – Petite tumeur sous-muqueuse du fundus. L’aspect écho-endoscopique est inquiétant car la tumeur envahit et dissocie la sousmuqueuse jusqu’à la muqueuse. L’examen anatomo-pathologique confirme en retrouvant un index mitotique très élevé.
  • 123. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 133 ht tp :// l iv re Fig. 23 – Même patient que dans la figure 22. Écho-endoscopie de contraste à la fin de l’injection. La tumeur est encore avasculaire. sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 22 – Mini-GIST du corps gastrique mesurant 1 cm de diamètre. Le diagnostic anatomo-pathologique de cette tumeur a été effectué lors d’une exérèse chirurgicale à l’occasion d’une cholécystectomie par voie laparoscopique. Fig. 24 – Même patient que dans la figure 22 et la figure 23 ; 8 secondes après la fin de l’injection du produit de contraste, la tumeur est entièrement vascularisée, avec visualisation de petits vaisseaux en son sein. La prise de contraste est plus importante que celle que l’on observe dans les léiomyomes. Elle dure plus longtemps, au moins une vingtaine de secondes, avant que la décroissance de la prise de contraste ne devienne patente.
  • 124. 134 Écho-endoscopie digestive om Fig. 26 – Même patient que dans la figure 25. En avançant l’endoscope dans l’antre, on note que la 2e tuméfaction sous-épithéliale est plus volumineuse que celle située dans le corps gastrique. Il s’agit en réalité d’une volumineuse compression extrinsèque par la vésicule biliaire qui mime l’existence d’une volumineuse tumeur sous-muqueuse. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 25 – Présence d’une tumeur sous-muqueuse d’un peu plus de 2 cm de diamètre du versant antérieur de la partie basse du corps gastrique. On note au niveau de l’antre, à l’aplomb de l’ogive, une deuxième tuméfaction d’allure sous-épithéliale. Fig. 28 – Même patient que dans les figures 25, 26 et 27 : lithiase vésiculaire enclavée dans l’infundibulum responsable de l’hydrocholécyste et donc de la compression extrinsèque au niveau de la face antérieure de l’antre, en regard de l’ogive. ht tp :// l Fig. 27 – Même patient que dans la figure 26. Compression extrinsèque de la face antérieure de l’antre par un hydrocholécyste. Fig. 29 – Même patient que dans les figures précédentes : la tumeur sous-muqueuse de la face antérieure de la partie basse du corps gastrique correspond à une tumeur mésenchymateuse, hypoéchogène, hétérogène. On note un vaisseau qui nait de la sous-muqueuse et chemine en bordure de la tumeur. Fig. 30 – Même patient que dans les figures précédentes. A noter la vascularisation importante du pôle inférieur de la tumeur, par des vaisseaux qui naissent de la paroi gastrique. Ceci est un argument pour le diagnostic de GIST et un argument contre le diagnostic de léiomyome.
  • 125. og sp ot .c om Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 135 ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl Fig. 31 – Même patient que dans les figures précédentes. Écho-endoscopie de contraste, 3 secondes après l’injection du produit de contraste. La tumeur est très hypoéchogène, encore avasculaire. Fig. 32 – Même patient que dans les figures précédentes ; 6 secondes après la fin de l’injection, le contraste commence à apparaître dans la tumeur.
  • 126. og sp ot .c om 136 Écho-endoscopie digestive ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl Fig. 33 – Même patient que dans les figures précédentes ; 14 secondes après la fin de l’injection, la tumeur est presque entièrement vascularisée avec visualisation de macro-vaisseaux et de petites zones hypovasculaires. Fig. 34 – 1 mn 15 après la fin de l’injection, la tumeur reste encore discrètement vascularisée par endroit. Ceci ne se voit pas habituellement dans les léiomyomes. L’ensemble de la cinétique et de l’importance de la prise de contraste est très en faveur du diagnostic de GIST, diagnostic qui a été confirmé par la biopsie écho-endoscopiquement guidée et par exérèse chirurgicale. Il s’agissait d’une GIST sans aucun critère histologique d’agressivité.
  • 127. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 137 om Fig. 36 – Même patient que dans la figure précédente. Noter la riche vascularisation qui nait de la paroi et qui se dirige vers la tumeur dont le développement est quasi exclusivement extra-gastrique. En cas de volumineuse masse extragastrique, marquant son empreinte sur la paroi gastrique, avec une musculeuse apparemment normale, il est très difficile d’affirmer que la tumeur est d’origine gastrique. La mise en évidence de ce type de pédicule vasculaire permet d’affirmer l’origine gastrique de la tumeur et de subodorer le diagnostic de volumineuse GIST à développement extra-gastrique. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 35 – Tumeur sous-muqueuse gastrique de 25 mm de diamètre à développement extra-gastrique prédominant, à limite externe irrégulière et qui contient une petite image kystique de 6 mm de diamètre. Fig. 37 – Même patient que dans les figures précédentes. Écho-endoscopie de contraste : 5 secondes après la fin de l’injection, la tumeur est encore avasculaire.
  • 128. og sp ot .c om 138 Écho-endoscopie digestive ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl Fig. 38 – Même patient que dans les figures précédentes ; 12 secondes après la fin de l’injection, le contraste apparaît dans des macrovaisseaux de trajet irrégulier. Fig. 39 – Même patient que dans les figures précédentes ; 19 secondes après la fin de l’injection, on visualise les macro-vaisseaux mais également la prise de contraste du parenchyme et une plage qui reste avasculaire.
  • 129. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 139 Fig. 41 – Même patient que dans les figures précédentes. Biopsie écho-endoscopiquement guidée à l’aide d’une aiguille de 19 Gauge. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 40 – Même patient que dans les figures précédentes ; 28 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste est massive avec la persistance d’une petite zone hypovasculaire. C’est en biopsiant cette zone que l’on a le plus de chance de retrouver des signes d’activité histologique. Fig. 42 – Diagnostic anatomo-pathologique de GIST avec CD 117 + et CD 34 + sur le prélèvement écho-endoscopiquement guidé, réalisé à l’aide d’une aiguille de 19 G.
  • 130. 140 Écho-endoscopie digestive Léiomyome (fig. 13-15 ; 44-45) sp ot .c om Dans l’estomac, les léiomyomes sont beaucoup plus rares que les GIST. Ils sont le plus souvent localisés dans la région cardiale, et posent le problème du diagnostic différentiel avec une GIST car le potentiel évolutif est très différent. L’aspect EE est celui d’une lésion homogène, très hypoéchogène, développée à partir de la deuxième ou quatrième couche hypoéchogène (musculaire muqueuse ou musculeuse). En écho-endoscopie de contraste, la prise de contraste est nettement moins importante, mais plus fine, moins en motte, que dans la GIST, elle est moins diffuse et le wash-out est plus rapide et plus rapidement complet que dans la GIST. sm ed ec in e. bl og Fig. 43 – Examen anatomo-pathologique d’une biopsie écho-endoscopiquement guidée réalisée avec une aiguille de 19 Gauge. Dans ce cas particulier, l’ensemble des informations utiles à la stadification pronostique est disponible. ht tp :// l iv re Fig. 44 – Ponction sous écho-endoscopique avec une aiguille de 19 Gauge, même patient que dans les figures 13 et 14. Fig. 45 – Même patient que dans la figure 44. Aiguille de 19 Gauge. a : « core biopsie » tumeur à cellules fusiformes. b : immunohistochimie, positivité de la desmine permettant le diagnostic de léiomyome.
  • 131. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 141 Autres tumeurs mésenchymateuses Duplication gastrique (fig. 6) ht tp :// l iv re sm ed ec in L’aspect EE des léiomyosarcomes est celui d’une tumeur hypoéchogène, souvent hétérogène, développée à partir de la quatrième couche (mais cela n’est pas le plus souvent précisable), infiltrante avec des limites externes irrégulières ou une invasion des organes de voisinage. Les adénopathies, comme dans les autres sarcomes, sont rares. Les pseudo-tumeurs inflammatoires sont souvent polypoïdes, avec en EE une lésion le plus souvent homogène, hypoéchogène, avec des marges floues, développée dans la deuxième ou la troisième couche, recouverte volontiers d’une muqueuse amincie (fig. 9,10). Les tumeurs glomiques se présentent comme une lésion hypoéchogène bien limitée développée dans la troisième ou la quatrième couche hypoéchogène. om Les lipomes peuvent avoir un aspect endoscopique typique, quand il s’agit de tumeurs molles, d’aspect jaunâtre, présentant un « signe de l’oreiller » quand on les comprime avec une pince à biopsie fermée. Dans ces cas, la réalisation d’une écho-endoscopie n’est pas nécessaire. L’aspect endoscopique n’est pas toujours aussi typique dans l’estomac, et le diagnostic est alors réalisé par l’écho-endoscopie. L’aspect EE est en effet caractéristique. Il s’agit d’une tumeur hyperéchogène, bien limitée, d’aspect « brillant », développée dans la troisième couche hyperéchogène. sp ot .c Lipome (fig. 7, 8) og Leur aspect EE est assez similaire à celui des GIST et des léiomyomes, mais elles peuvent se développer à partir de la troisième ou de la quatrième couche. est le plus souvent localisé dans l’antre gastrique, sur la grande courbure, et apparaît comme une petite lésion hypoéchogène ou d’échogénicité mixte, de limites assez floues, volontiers allongée en « croissant de lune », pouvant se développer dans plusieurs couches, de la deuxième à la quatrième couche. La présence au sein de la lésion de structures canalaires hypoéchogènes est typique du diagnostic, mais n’est observée que dans une minorité de cas. Dans les formes volumineuses, l’aspect est moins caractéristique et plus difficile à distinguer des tumeurs mésenchymateuses. Cela est le cas en particulier chez l’enfant ou l’adulte jeune (moins de 25 ans), où il peut être responsable de douleurs épigastriques ou d’obstruction digestive, et se présenter comme une lésion kystique et solide des troisième et quatrième couches de l’antre gastrique, avec un aspect inflammatoire de la cinquième couche et de la graisse adjacente. e. bl Schwannome Pancréas aberrant (fig. 3-5) Le pancréas aberrant est une des deux lésions sous-muqueuses la plus fréquente dans l’estomac, même si sa fréquence exacte est difficile à préciser. Il diffère des GIST aussi bien en termes d’approche clinique que de pronostic, car il s’agit d’une lésion sans potentiel de malignité et généralement asymptomatique. Le pancréas aberrant Il s’agit d’une lésion liquidienne, en règle unique, dont la particularité est d’être cernée en superficie et en périphérie par les différentes couches de la paroi digestive habituelle, visualisée sous forme d’une paroi à trois ou cinq couches selon les cas. Le contenu est parfois épais, assez échogène (rétention de mucus). Tumeur endocrine (fig. 11,12) Les tumeurs endocrines bien différenciées apparaissent généralement comme de petites lésions hypoéchogènes (leur diamètre est souvent inférieur à 2 cm), bien limitées, développées dans la deuxième ou la troisième couche. Elles sont volontiers multiples dans les types I et II (cf. supra Tumeurs non mésenchymateuses). L’échoendoscopie est utile pour les tumeurs de plus de 1 cm, permettant d’apprécier l’infiltration pariétale et l’éventuel envahissement ganglionnaire. Le diagnostic histologique est possible grâce aux biopsies ou à l’exérèse par mucosectomie ou dissection sous-muqueuse. Les facteurs associés à une évolution bénigne des tumeurs endocrines bien différenciées fundiques
  • 132. 142 Écho-endoscopie digestive om sp ot .c La prise en charge des TSM gastrique n’est pas aisée à schématiser, car les lésions sont variées, et certaines ont un potentiel de malignité. La situation doit donc être analysée au cas par cas, en tenant compte principalement des facteurs suivants : – caractère symptomatique ou non ; – taille ; – diagnostic EE présomptif ou non ; – couche d’origine identifiable ou non : outre la valeur diagnostique, cette caractéristique oriente si l’on souhaite une histologie vers des biopsies endoscopiques, une technique de résection endoscopique ou une ponction sous EE ; – caractéristiques EE suspectes de malignité ou non ; – terrain : âge, comorbidités, etc. ; – localisation précise dans l’estomac, rendant plus ou moins aisée une résection endoscopique ou cœlioscopique ; – souhaits du patients quand il existe une alternative entre résection et surveillance. ec in Les volumineuses varices cardio-tubérositaires ne peuvent pas toujours être identifiées par l’endoscopie. L’EE montre alors une structure linéaire ou serpigineuse hypoéchogène ou anéchogène développée dans la troisième couche, au sein de laquelle un flux sanguin peut être mis en évidence par le Doppler. Les kystes apparaissent typiquement comme des structures rondes ou ovalaires, compressibles, de limites régulières, anéchogènes, localisées dans la troisième couche. En cas de métastase gastrique, l’EE montre une lésion hypoéchogène mal limitée qui peut se développer à partir de n’importe quelle couche de la paroi. Les lymphomes digestifs ne sont pas des tumeurs sous-muqueuses. Ils font l’objet d’un chapitre spécifique. og Autres lésions (auparavant on considérait plutôt 3 cm). On sait désormais qu’il existe des GIST dont le potentiel évolutif est faible. Les « miniGIST », concept récent, correspondent à des tumeurs gastriques de 1 à 10 mm de diamètre, qui peuvent évoluer ou non, et même dans certains cas régresser. Diverses anomalies, notamment chromosomiques, surviendraient après la mutation du gène KIT et influenceraient le développement ultérieur ou non. Dans certains cas, l’aspect EE n’est pas typique d’un type de lésion particulière, notamment pour les lésions hypoéchogènes de la troisième couche hyperéchogène. Comme les GIST sont les TSM gastriques les plus fréquentes, et qu’elles ont un potentiel de malignité, la priorité en pratique est donc de différencier les GIST des autres TSM gastriques. e. bl sont l’absence d’atteinte de la musculeuse, d’invasion vasculaire, un diamètre inférieur à 1 cm et la survenue dans un contexte d’hypergastrinémie. iv re sm ed Algorithme : place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des tumeurs sousmuqueuses de l’estomac ht tp :// l Les caractéristiques EE d’une TSM contribuent à établir un diagnostic présomptif, même si l’EE ne peut se substituer à l’histologie. Dans des études rétrospectives, le diagnostic EE présomptif et l’histologie correspondaient dans 77 à 83 % des cas. Plusieurs situations cliniques sont possibles. Certaines TSM bénignes ont un aspect EE caractéristique et ne nécessitent pas d’autres investigations. Il s’agit des lipomes, varices, kystes et duplication digestive, et certains cas typiques de pancréas aberrant. À l’inverse, les lésions symptomatiques ou franchement malignes nécessitent une exérèse. Les TSM gastriques hypoéchogènes de la quatrième couche hypoéchogène correspondent généralement à des tumeurs mésenchymateuses, dans la majorité des cas à une GIST. Actuellement, plus que séparer tumeurs bénignes et malignes, on considère les GIST gastriques comme des tumeurs ayant un potentiel de malignité si elles mesurent plus de 2 cm La réalisation de prélèvements pour analyse histologique d’une TSM peut se discuter si elle permet d’orienter la prise en charge. Ses modalités varient selon les cas. Pour des lésions développées dans la profondeur de la muqueuse ou la sous-muqueuse, les biopsies endoscopiques peuvent être positives, ou une exérèse endoscopique (mucosectomie ou mieux encore dissec-
  • 133. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 143 ht tp :// l iv re sm ed om sp ot .c og ec in Les modalités de prise en charge des TSM restent hétérogènes et discutées. En effet, il existe peu de recommandations mais plutôt des pratiques basées surtout sur des études rétrospectives et des avis d’experts. La taille est un sujet de discussion, de même que les modalités de surveillance. Une simple surveillance est une attitude largement proposée dans la littérature en cas de découverte d’une TSM asymptomatique, d’allure non univoque en EE mais sans signes EE inquiétants, de taille limitée (3 cm est la taille limite souvent citée). Cela est d’autant plus vrai que le patient est âgé ou a des comorbidités importantes. Plusieurs remarques peuvent cependant être formulées. Cette attitude n’a pas été validée par des études prospectives. Pour les GIST gastriques, les recommandations européennes et américaines les plus récentes recommandant une résection si la taille est supérieure à 2 cm et non plus 3 cm comme cela était le cas antérieurement. Des propositions spécifiques pour la prise en charge des GIST de petite taille ont été établies par un comité d’experts français. Les modalités de suivi d’une TSM ne sont pas clairement définies, et l’observance du patient mal connue. Dans les cas douteux, il convient d’avoir recours à une analyse histologique par une résection endoscopique pour les lésions de la sous-muqueuse ou par une ponction sous EE pour celles de la musculeuse. Quand une surveillance par EE est décidée, l’augmentation de taille de la lésion est un élément suspect de malignité potentielle. L’histoire naturelles des TSM, en particulier des GIST de petite taille, est mal connue. Une étude prospective a évalué par EE la croissance de TSM œso-gastroduodénales de diamètre < 3 cm. Il s’agissait a priori de tumeurs mésenchymateuses (51 TSM de la deuxième ou la quatrième couche hypoéchogène), avec un suivi moyen de 29,7 mois. La majorité des TSM n’évoluaient pas pendant le suivi. Une augmentation de taille ou une modification des caractéristiques EE était observée chez 7/51 patients (13,7 %). Trois de ces patients ont été opérés, et il s’agissait de GIST dans deux cas. Un algorithme, bien évidemment schématique, de la prise en charge des tumeurs sousmuqueuses de l’estomac est proposé dans la figure 46. e. bl tion sous-muqueuse), permettant le diagnostic et le traitement, peut parfois être réalisée. Les TSM gastriques de la quatrième couche hypoéchogène peuvent être ponctionnées sous EE. Les aspects techniques et les résultats de la ponction sous EE font l’objet d’un chapitre de cet ouvrage.
  • 134. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om 144 Écho-endoscopie digestive Fig. 46 – Évaluation schématique d’une lésion sous-muqueuse gastrique asymptomatique.
  • 135. Tumeurs sous-muqueuses de l’estomac 145 Bibliographie ht tp :// l iv re sm ed om ec in Ando N, Goto H, Niwa Y et al. (2002) The diagnosis of GI stromal tumous with EE-guided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis. Gastrointest Endosc 55: 37-43 Cantor MJ, Davila RE, Faigel DO (2006) Yield of tissue sampling for subepithelial lesions evaluated by EUS: a comparison between forceps biopsies and endoscopic submucosal resection. Gastrointest Endosc 64: 29-34 Demetri GD, Benjamin RS, Blanke CD et al. (2007) NCCN Task Fouce repout: management of patients with gastrointestinal stromal tumou (GIST)-update of the NCCN clinical practice guidelines. J Natl Compr Canc Netw 5 (Suppl 2): S1-29 e. bl og La découverte fortuite d’une TSM gastrique lors d’une endoscopie est une situation assez fréquente. Les données récentes ont montré que les GIST représentent la lésion tumorale la plus fréquente. L’EE est l’examen clé pour l’étude des TSM gastriques. Elle peut permettre dans certains cas d’établir un diagnostic présomptif et oriente les modalités de prise en charge (surveillance, exérèse endoscopique ou chirurgicale, ponction sous EE). Des études prospectives sont nécessaires afin de mieux connaître l’histoire naturelle des TSM et de mieux définir le rôle de l’EE dans le suivi quand une exérèse n’est pas pratiquée. Cela permettrait d’établir des recommandations dans la prise en charge des TSM gastriques qui actuellement n’existent que pour les GIST. Gill KR, Camellini L, Conigliaro R et al. (2009) The Natural Histouy of Upper Gastrointestinal Subepithelial Tumous: A Multicenter Endoscopic Ultrasound Survey. J Clin Gastroenterol 43: 723-26 Gress F, Schmitt C, Savides T, Faigel D et al. (2001) Interobserver agreement for EUS in the evaluation and diagnosis of submucosal masses. Gastrointest Endosc 53: 71-6 Hunt GC, Smith PP, Faigel DO (2003) Yield of tissue sampling for submucosal lesions evaluated by EUS. Gastrointest Endosc 57: 68-72 Hwang J, Saunders M, Rulyak S et al. (2005) A prospective study comparing endoscopie and EE in the evaluation of GI subepithelial masses. Gastrointest Endosc 62: 202-8 Hwang JH, Rulyak SD, Kimmey MB (2006) American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of gastric subepithelial masses. Gastroenterology 130: 2217-28 Lachter J, Bishara N, Rahimi E et al.(2008) EUS clarifies the natural history and ideal management of GISTs. Hepatogastroenterology 55: 1653-6 Landi B, Bouché O, Guimbaud R, Chayvialle JA (2010) Gastrointestinal stromal tumors (GIST) < 5 cm in size: review of the literature and expert propositions for clinical management. Gastroenterol Clin Biol 34: 120-33 Landi B, Palazzo L (2009) The role of endosonography in submucosal tumours. Best Pract Res Clin Gastroenterol 23: 679-701 Palazzo L, Landi B, Cellier C et al. (2000) Endosonographic features predictive of benign and malignant gastrointestinal stromal cell tumours. Gut 46: 88-92 Polkowski M, Butruk E (2005) Submucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am 15: 33-55 Rosch T, Kapfer B, Will U et al. (2002) Accuracy of endoscopic ultrasonography in upper gastrointestinal submucosal lesions: a prospective multicenter study. Scand J Gastroenterol 37: 856-62 Shim CS, Jung IS (2005) Endoscopic removal of submucosal tumous: preprocedure diagnosis, technical options, and results. Endoscopy 37: 646-54 sp ot .c Conclusion
  • 136. Écho-endoscopie digestive Différentes gastropathies à gros plis Chapitre 17 C. Boustière et T.H. Helbert sp ot .c Linite gastrique om Aspects échographiques og C’est un épaississement le plus souvent circonférentiel de tout ou partie de l’estomac intéressant la sous-muqueuse (C3) et, le plus souvent, la musculaire propre (C4) responsable d’un aspect figé de l’estomac. Il existe souvent une atténuation du faisceau ultrasonore en profondeur donnant un aspect en rayons de roue et la présence d’un épanchement périgastrique est fréquente. En l’absence d’ascite évidente, une fine lame doit être recherchée autour de la pointe du foie gauche, ou entre la vésicule et l’antre, ou entre la rate et la grande courbure fundique. La partie haute de l’estomac est le plus souvent atteinte et on peut dans quelques cas observer une lésion intéressant le cardia remontant en pèlerine du corps de l’estomac. Le symptôme révélateur est alors la dysphagie mimant un cancer du cardia. Les linites secondaires sont dues à une infiltration métastatique par un cancer distant en particulier mammaire de type lobulaire ou vésical. Ces linites secondaires peuvent mimer une linite primitive. ht Étiologie tp :// l iv re sm ed ec in e. bl U n certain nombre de pathologies peuvent être responsables d’un épaississement plus ou moins diffus des plis gastriques sans pour autant altérer la muqueuse ou du moins de manière non spécifique. Les biopsies superficielles à la pince sont alors fréquemment peu contributives et le diagnostic nécessite d’autres examens d’imagerie ou bien des biopsies profondes ou des macro-biopsies à l’anse diathermique. Dans ces cas difficiles, l’examen écho-endoscopique de la paroi gastrique peut révéler des anomalies morphologiques qui, à elles seules, peuvent orienter le diagnostic. De plus, l’écho-endoscopie (EE) peut faciliter la réalisation d’une biopsie profonde ou bien sécuriser une macro-biopsie en éliminant toute anomalie vasculaire murale en rapport avec une hypertension portale. Parmi les causes les plus fréquentes on retrouve : la linite gastrique, le lymphome primitif, la maladie de Ménétrier et la gastrite associée au syndrome de Zollinger-Ellison. Ces gastropathies ont une traduction échographique spécifique qui permet dans un grand nombre de cas de proposer un diagnostic bien avant la preuve histologique. Une macro-biopsie est en général suffisante mais certaines linites peuvent être difficiles à confirmer et on aura alors recours à une biopsie écho-guidée à l’aiguille soit de la paroi ellemême dont la rentabilité reste faible, soit d’une adénopathie ou d’un nodule péritonéal. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Lymphome gastrique La forme classique correspondant habituellement à un lymphome de Malt provoque un épaississement très hypoéchogène, festonné ou pseudo-nodulaire, parfois micro-ulcéré portant sur les couches superficielles (C1-C2). Plus
  • 137. 148 Écho-endoscopie digestive om sp ot .c Apport de l’écho-endoscopie dans le diagnostic des gastropathies à gros plis Les gros plis gastriques sont définis comme des plis ne disparaissant pas après insufflation maximale de l’estomac. En écho-endoscopie, la paroi gastrique sera considérée comme hypertrophique lorsque son épaisseur (ballonnet modérément gonflé) est supérieure ou égale à 5 mm. L’intérêt de l’écho-endoscopie dans ce diagnostic est double : – éliminer le diagnostic lorsque l’épaississement pariétal est inférieur à 3 mm, ce qui permet d’arrêter les investigations ; – confirmer le diagnostic et tenter de définir la nature lorsque la paroi mesure plus de 5 mm d’épaisseur. Entre 3 et 5 mm, l’écho-endoscopie ne pourra qu’orienter le diagnostic et les éventuelles biopsies soit conventionnelles, soit par macro-biopsies. Le diagnostic étiologique des gastropathies à gros plis n’est pas univoque et les formes échographiques frontières ne sont pas rares. Pour l’apprentissage, il est pratique de distinguer trois cas de figures. iv re Syndrome de Zollinger-Ellison sm ed ec in Cette gastrite à gros plis cérébriformes est extrêmement rare et peut déjà être suspectée endoscopiquement. L’aspect est caractéristique en EE quand il associe un épaississement majeur de la muqueuse (C2), souvent supérieur à 10 mm, avec la présence de petites lésions micro-kystiques situées à la base de la muqueuse et ceci sans anomalie de la sous-muqueuse ni de la musculaire. Pour bien visualiser ces anomalies au sein d’une hypertrophie parfois géante des plis, il faut toujours rechercher à étudier une zone pariétale plane entre les plis. Aucune autre maladie ne donne ce type d’anomalie qui est donc pathognomonique. og Maladie de Ménétrier En pratique, une gastropathie à gros plis dont l’épaississement intéresse les couches profondes (C3-C4) est le plus souvent maligne (linite ou lymphome infiltrant). Lorsque l’épaississement se limite aux couches superficielles (C1-C2), il faudra penser à une maladie de Ménétrier (et rechercher les micro-kystes) ou à défaut un syndrome de Zollinger-Ellison. Le seul problème est celui du lymphome gastrique qui peut prendre des aspects très différents selon sa nature et son degré d’infiltration. Heureusement, le diagnostic par biopsie endoscopique est toujours aisé dans le lymphome contrairement à la linite. e. bl rarement, les lésions peuvent être infiltrantes ou même d’aspect sous-muqueux et il est alors intéressant d’analyser une zone de jonction entre paroi saine et paroi malade pour retrouver les images caractéristiques. Cette atteinte est plus ou moins localisée et l’EE est un excellent moyen de faire un bilan de l’étendue des lésions ou de les réévaluer après un traitement même en l’absence de lésions endoscopiques résiduelles. ht tp :// l Cette gastrite réactionnelle, conséquence d’une hypersécrétion autonome de gastrine d’origine tumorale, est responsable d’un épaississement régulier et diffus de la muqueuse au niveau fundique. Cet épaississement (C1-C2), rarement au-delà de 5 mm, est régulier plutôt hyperéchogène, sans aspect nodulaire ni atteinte des couches profondes. En cas de simple suspicion (maladie ulcéreuse banale récidivante et hypergastrinémie non majeure indépendante de la prise d’inhibiteur de la pompe à protons) de Zollinger-Ellison, la mise en évidence de cette hypertrophie de la muqueuse fundique est un argument majeur du diagnostic positif. Inversement, une muqueuse fundique normale ou fine en écho-endoscopie est un argument majeur contre le diagnostic cela permettra d’éviter la recherche inutile d’un gastrinome le plus souvent duodénal et toujours très difficile à localiser. Dans le cas d’un épaississement de la paroi gastrique limité à la 2e couche échographique et inférieur à 3 mm (muqueuse profonde) Cela correspond le plus souvent et de façon quasi systématique à une pathologie bénigne relevant d’une gastrite non spécifique, notamment
  • 138. Différentes gastropathies à gros plis 149 la gastrite interstitielle, à HP, ou la métaplasie intestinale floride pseudo-tumorale. Une seule exception, le lymphome du Malt, superficiel qui présente une séméiologie écho-endoscopique superposable. Bien évidemment, seule la biopsie permettra d’affirmer ce diagnostic. Dans le cas d’un épaississement de la paroi gastrique limité à la deuxième couche * 3 mm Cet aspect correspond à quatre maladies distinctes. om sp ot .c og sm ed ec in Elle présente un aspect écho-endoscopique caractéristique fait d’une hypertrophie très importante de la 2e couche hypoéchogène séparée de la musculeuse par une sous-muqueuse normale. Cette hypertrophie est plus hétérogène que celle des lymphomes et possède des plages arrondies hypoéchogènes, voire anéchogènes qui correspondent aux kystes de la partie profonde de la muqueuse remplis de mucus. L’utilisation du doppler dans cette situation permet d’éliminer, en cas de gros kystes des varices sous muqueuses. Les biopsies endoscopiques sont non spécifiques. La macro-biopsie guidée par écho-endoscopie est pathognomonique de la maladie. Fig. 1 – Maladie de Ménétrier typique avec les mini-kystes situés dans la profondeur de la muqueuse au contact d’une sousmuqueuse normale. e. bl Maladie de Ménétrier (fig. 1) iv re Lymphome superficiel (fig. 2) Fig. 2 – Épaississement localisé très hypoéchogène et superficiel (C2) : lymphome du Malt typique. tp :// l Dans cette forme, l’épaisseur de l’infiltration est souvent variable d’un site à l’autre et la muqueuse est très hypoéchogène ou anéchogène. Le diagnostic par biopsie endoscopique est aisé. ht Syndrome de Zollinger-Ellisson (fig. 3) L’épaississement de la muqueuse est très variable soit discret de 3 mm, soit plus important, l’épaississement est plus homogène et beaucoup plus échogène lissé que celui de la maladie de Ménétrier et que le lymphome : en pratique courante, le contexte clinico-biologique laisse planer peu de doute. Gastropathie d’hypertension portale (fig. 4) L’écho-endoscopie n’est pas extrêmement contributive dans cette pathologie, puisque le contexte clinique biologique et l’aspect endoscopique sont très caractéristiques. Il faudra s’attacher à rechercher la circulation collatérale Fig. 3 – Aspect typique d’un syndrome de Zollinger-Ellison.
  • 139. 150 Écho-endoscopie digestive périgastrique ainsi que les varices perforantes péricardiaques et cardio-tubérositaires, éléments importants en cas de traitement par sclérothérapie ou encollage. Dans le cas d’un épaississement intéressant au moins la 3e couche Dans ce cas de figure, il s’agit le plus souvent d’une pathologie maligne à type de linite, lymphome ou métastase gastrique. Linite gastrique (fig. 5 et 6) sp ot .c og e. bl Fig. 5 – Linite localisée. ht tp :// l iv re sm ed ec in Elle est reconnaissable par son épaississement considérable de la sous-muqueuse bordée par une muqueuse et une musculeuse qui sont souvent épaissies. Ces plis gastriques sont figés, bougeant en bloc lors des mouvements de l’écho-endoscope. Cet aspect est lié à la fibrose majeure de la sous-muqueuse. Il faudra s’attacher à rechercher des adénopathies périgastriques rarement volumineuses et la présence d’une petite lame liquidienne anéchogène au contact de la lésion très en faveur d’une carcinose péritonéale. Les métastases gastriques pseudo-linitiques du cancer du sein sont superposables à la linite classique. Le diagnostic par biopsie endoscopique est souvent difficile (sensibilité ) 50 %). Les biopsies en puit guidées ou non par écho-endoscopie (multiples biopsies au même endroit dans une zone où la muqueuse est épaissie) améliorent la sensibilité. Elles sont plus performantes que le prélèvement EE-guidé à l’aiguille fine (20 à 30 % de sensibilité), qui doit être précautionneux afin de ne pas ensemencer le péritoine périgastrique. En cas d’adénopathies suspectes, on peut bien sûr biopsier celles-ci sous écho-endoscopie. om Fig. 4 – Gastropathie en rapport avec une hypertension portale. Formes invasives de lymphome Dans cette forme, l’infiltration tumorale touche l’ensemble de la paroi jusqu’à la musculeuse et peut se poursuivre jusqu’à la séreuse. La lésion peut être hypoéchogène soit globalement échogène avec des plages hypoéchogènes. La confirmation du diagnostic est constamment obtenue par des biopsies à la pince. Fig. 6 – Linite gastrique typique.
  • 140. Différentes gastropathies à gros plis 151 De façon exceptionnelle, seule la maladie de Ménétrier peut justifier d’une surveillance écho-endoscopique pour suivre l’efficacité du traitement par la régression de l’épaississement pariétal. Pathologie maligne Ginès A, Pellise M, Fernandez-Esparrach G et al. (2006) Endoscopic ultrasonography in patients with large gastric folds at endoscopy and biopsies negative for malignancy. Am J Gastroenterol 101: 64-9 Mendis RE, Gerdes H, Lightdale CJ, Botet JF (1994) Large gastric folds: a diagnostic approach using endoscopic ultrasonography. Gastrointest Endosc 40: 437-41 ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og La surveillance écho-endoscopique des linites ou lymphomes gastriques a un double intérêt, d’une part apprécier la régression tumorale après traitement radio-chimiothérapique ou après Bibliographie om Pathologie bénigne éradication de Helicobacter pylori, d’autre part rechercher une récidive locorégionale chez un malade en rémission. Une des grandes difficultés réside dans la différenciation entre récidive pariétale débutante et séquelles fibreuses post-radio- et chimiothérapique. La ponction sous écho-endoscopie peut, dans certains cas difficiles, contribuer à trancher entre ces deux hypothèses. sp ot .c Intérêt de l’écho-endoscopie dans la surveillance des gastropathies hypertrophiques
  • 141. Écho-endoscopie digestive Hypertension portale Chapitre 18 P. Castellani om sp ot .c L’écho-endoscopie Doppler (EUS) est utilisée quotidiennement dans la prise en charge de pathologies biliaires ou tumorales. En revanche, son utilisation en matière d’HTP n’est pas répandue et probablement sous-évaluée. Les situations cliniques pour la prise en charge des patients cirrhotiques sont nombreuses et leur exploration passe par l’échographie, l’endoscopie diagnostique et thérapeutique, le scanner avec injection ou l’IRM. Les études sont cependant nombreuses pour valider l’utilité de l’EUS dans ces différentes situations, à tous les stades de la maladie cirrhotique. L’utilisation de cet « outil » doit se faire de manière systématique et plus « globale ». Les différents chapitres sont présentés dans l’ordre « logique » du déroulement de l’examen. og A ht tp :// l iv re sm ed ec in ctuellement, le diagnostic de cirrhose est fait le plus souvent de manière non invasive (élastométrie, tests sanguins). Le bilan habituel de l’hypertension portale (HTP) vise plutôt à la quantifier et à tenter d’établir un pronostic évolutif pour le patient afin d’adapter sa prise en charge et son suivi. L’HTP est la complication évolutive des maladies hépatiques en général, avec pour étiologie, une cirrhose dans plus de 90 % des cas. Sa définition est hémodynamique, avec un gradient portosus-hépatique, pris par voie transjugulaire, supérieur à 5 mmHg, l’HTP dite « cliniquement significative » est définie par un gradient supérieur à 10 mmHg. C’est également la valeur retenue pour le risque d’apparition des varices œsophagiennes et démontré, dans de nombreuses études, pour le pronostic global du patient cirrhotique, le risque d’apparition de l’hépatocarcinome à long terme, le risque de mortalité à prendre en compte lors de la décision d’une hépatectomie sur cirrhose. Un gradient supérieur à 12 mmHg est la valeur admise pour le risque hémorragique par rupture de varices œsophagiennes. Cette méthode est bien sûr invasive, nécessite une injection de produit iodé et difficile à reproduire de manière fréquente pour le suivi des patients cirrhotiques. D’autre part, l’apparition d’une thrombose porte totale ou partielle constitue un tournant évolutif dans la cirrhose avec des implications cliniques et thérapeutiques. Généralités sur l’écho-endoscopie dans l’hypertension portale e. bl Généralités sur l’hypertension portale L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Matériel et conduite de l’examen Une évidence à préciser dans ce chapitre : l’EUS ne majore pas le risque hémorragique chez le patient cirrhotique porteur de varices œsogastriques et peut être effectuée, au même titre que l’endoscopie, quand elle est jugée nécessaire. L’écho-endoscope utilisé pour l’HTP est habituellement linéaire afin de pouvoir obtenir une vision longitudinale de tous les vaisseaux étudiés,
  • 142. 154 Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om visualisation du confluent est primordiale. Les thromboses portes, lors de la cirrhose, siègent à ce niveau pour des raisons complexes, vasculaires de turbulences, de traumatismes pariétaux, de flux alternés, puis s’étendent sur la racine du tronc porte sur la face antérieure et remontent vers le hile. Cette zone doit être examinée de manière attentive, en transduodénal, et décrite clairement. La paroi du confluent, en particulier antérieure, doit être analysée en vision standard et en Doppler couleur, pour la mise en évidence d’une zone pseudo-anévrysmale, d’un épaississement pariétal ou d’une thrombose partielle. La description d’une thrombose partielle peut avoir un impact thérapeutique net. Une thrombose totale sera plus facilement mise en évidence. Toutes les études comparant l’EUS aux autres techniques (scanner, IRM, angiographie) ont démontré une supériorité significative de l’EUS, plus particulièrement pour les thromboses partielles. La description des terminaisons des veines splénique et mésentérique se fait également à ce niveau en déroulant le confluent par des béquillages haut bas et en effectuant des rotations horaires et anti horaires minimes. La veine mésentérique coupe le pancréas en deux portions, antérieure et postérieure, la veine splénique longe le pancréas. La liberté de ses veines doit être précisée en Doppler couleur. Une éventuelle anastomose méso-cave sera vue à ce niveau. Ici, les mesures en Doppler pulsé et les dimensions n’ont pas de valeur pronostique décrite. Les mesures sont en revanche importantes pour la veine porte. (Fig. 1). iv re sm ed ec in de pouvoir faire une analyse en Doppler couleur et pulsé de ces vaisseaux et de réaliser des ponctions écho-guidées de thrombus, de lésions hépatiques ou permettre d’injecter (colle ou produit sclérosant) dans la circulation collatérale ou dans les perforantes, même si la plupart des études initiales ont été faites avec un appareil radial dépourvu de Doppler. L’examen débute toujours, lors de la descente de l’écho-endoscope, par un examen endoscopique bref mais obligatoire du tiers inférieur de l’œsophage pour visualiser les varices œsophagiennes et les décrire (trois stades habituels, avec ou sans signes rouges). Initialement, l’EUS était jugée inférieure à l’endoscopie pour les varices œsophagiennes stade I mais la vision latérale et l’amélioration importante du matériel permettent d’avoir une vision de très bonne qualité, identique à l’endoscopie. De la même manière, un examen bref en rétrovision, sous le cardia, permettra, avec une vision latérale, de parfaitement décrire les varices souscardiales et tubérositaires. L’EUS, proprement dite, débute dans le duodénum. Tout l’examen est habituellement mené en fréquence 5 MHz afin d’avoir une bonne analyse en profondeur des vaisseaux porte et de la circulation collatérale. Une analyse des varices endo-luminales et des perforantes peut être réalisée en augmentant la fréquence à 7,5 MHz. :// l Analyse globale du système porte ht tp Il paraît logique d’analyser de manière complète le système porte des patients porteurs d’une HTP, pourtant cette description ne figure pas de manière constante dans le dossier des patients cirrhotiques, quelle qu’en soit la méthode (échographie, scanner, IRM et encore moins par échoendoscopie). Cette analyse n’est pas disponible, non plus, dans les études cliniques réalisées sur le risque hémorragique et sa prévention, l’ascite, l’évaluation des traitements. L’EUS en transduodénal et en transgastrique permet de visualiser directement les principaux axes du système porte que sont la veine mésentérique, la veine splénique, le confluent spléno-mésaraïque et la veine porte. Le confluent apparaît en transduodénal, en arrière du pancréas, au niveau de la double échogénicité, en regard de la papille. La Fig. 1 – Confluent et veine porte.
  • 143. Hypertension portale 155 ht om sp ot .c og tp :// l iv re sm ed ec in De la manière évidente, l’EUS Doppler est certainement le meilleur examen pour l’étude de la veine porte, même si les études cliniques sont peu nombreuses. La veine porte doit être décrite à partir du confluent et en béquillant « up » pour l’allonger jusque dans le hile. Il faut analyser sa paroi, la présence ou non d’une thrombose partielle ou totale, en vision directe, en Doppler couleur. La mesure du diamètre de la veine porte est un signe décrit d’HTP mais n’a pas de valeur pronostique. En revanche, l’analyse du flux hépatopète, stagnant ou hépatofuge, a un impact clinique important. La vitesse du flux dans la veine porte est importante à noter avec une vitesse habituelle de 20 cm/s et un mauvais pronostic en cas de flux hépatofuge ou de vitesse inférieure à 10 cm/s. Cette vitesse est facilement mesurable en doppler pulsé, en allongeant la veine porte sur 4 à 5 cm et en positionnant le Doppler pulsé sur le vaisseau avec un angle de 50 à 60 degrés. Les thromboses portes peuvent également être ponctionnées par cette voie (cf. supra). En cas de cavernome portal constitué, on peut mettre en évidence un lacis veineux, de type porto-porte, remplaçant la veine porte native. Dans ce cas, il est également possible de suivre en Doppler la circulation collatérale péribiliaire et périvésiculaire. L’impact sur la prise en charge du patient reste modeste, si ce n’est peutêtre de pouvoir contre-indiquer formellement une cholécystectomie, qui est un geste déjà très délétère chez un patient porteur d’une cirrhose « compensée ». Il est également intéressant de noter que la constitution d’une thrombose porte s’accompagne d’un tableau évoquant une angiocholite, la prise en charge est bien évidemment totalement différente. La partie haute de la veine porte et la bifurcation portale doivent être vues en transbulbaire puis en transgastrique. L’analyse Doppler couleur est également indispensable au moins pour la bifurcation et le départ des branches droite et gauche. (Fig. 2 à 16). e. bl Doppler de la veine porte Fig. 2 – Veine porte hépatopète. Fig. 3 – Veine porte hépatofuge. Fig. 4 – Thrombose partielle du confluent porte. Fig. 5 – Thrombose partielle de la veine porte.
  • 144. 156 Écho-endoscopie digestive Fig. 7 – Thrombose porte. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 6 – Thrombus de la branche gauche de la veine porte. Fig. 9 – Thrombose porte complète sur CHC . ht tp :// l Fig. 8 – Thrombus sur CHC de la branche porte gauche. Fig. 10 – Étude Doppler du confluent. Fig. 11 – Thrombose partielle du confluent.
  • 145. Hypertension portale 157 Fig. 13 – Flux stagnant de la veine porte sans thrombose. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 12 – Thrombose quasi totale. Fig. 15 – Vésicule d’HTP. ht tp :// l Fig. 14 – Vésicule d’HTP sur cavernome portal. Fig. 16 – Voie biliaire et cavernome portal.
  • 146. 158 Écho-endoscopie digestive Entre la veine porte et les sus-hépatiques : le TIPS om sp ot .c ht tp :// l iv re sm ed ec in Le shunt intrahépatique est habituellement bien vu en échographie abdominale percutanée, cependant, l’EUS permet une meilleure étude de ses deux extrémités portale et sus-hépatique. Il est absolument nécessaire de visualiser clairement le versant portal dans deux circonstances, d’une part, quand le TIPS est mis avant transplantation, pour préciser la localisation de l’extrémité distale par rapport au confluent spléno-mésaraïque et le décrire clairement pour le chirurgien avant la greffe. D’autre part, quand le TIPS a été mis en place pour découverte d’une thrombose porte totale ou partielle, il faut décrire cette extrémité portale, ses rapports avec le thrombus, la disparition de celui-ci et pouvoir indiquer un prolongement portal du TIPS en cas de mauvaise « couverture » de la thrombose porte. Le Doppler couleur est, là encore, indispensable. Le Doppler pulsé a pour seul intérêt, à ce niveau, de montrer qu’un flux important se dirige vers le TIPS avec un débit de plusieurs litres par minute, ce qui atteste, en général, d’un fonctionnement correct de la prothèse. Le TIPS lui-même peut être suivi, habituellement au niveau du cardia, de son versant portal à son og La visualisation des veines sus-hépatiques (VSH) se fait au niveau du cardia, en rotation antihoraire habituellement et en béquillant afin de dégager au mieux les trois veines hépatiques. L’intérêt de la visualisation des VSH lors d’une hypertension portale réside dans deux cas très distincts, d’une part le syndrome de Budd-Chiari ou obstacle veineux sus-hépatique, rare mais non exceptionnel et le TIPS. En cas de Budd-Chiari, il est tout à fait possible de visualiser la veine cave et l’ostium des sus-hépatiques, une étude Doppler couleur est utile à ce niveau, permettant de retrouver la veine hépatique native thrombosée et la circulation collatérale sinueuse développée entre les sus-hépatiques en cas de Budd-Chiari chronique. L’intérêt de cette exploration n’est pas démontré. versant sus-hépatique. Il faut noter son calibre régulier, son aspect hypoéchogène ; en revanche, il est habituellement difficile d’obtenir un flux Doppler satisfaisant dans le TIPS, contrairement à l’examen percutané, d’autant que les prothèses récentes sont volontiers couvertes. Le versant sus-hépatique du TIPS est parfaitement vu en EUS et c’est probablement l’examen qui permet de mieux l’analyser. Il est nécessaire de noter si le TIPS est recouvert par le parenchyme hépatique, ce qui occasionne un mauvais fonctionnement et nécessite un rallongement sur le versant sus-hépatique, ou si le TIPS déborde de plus d’un centimètre dans la veine cave, ce qui pourrait poser des problèmes lors du clampage, en cas de greffe hépatique. Cette distance doit être précisée. Il faut rappeler que le suivi hémodynamique des TIPS par échographie abdominale percutanée est peu satisfaisant car l’échographie permet de dire que le shunt est perméable ou thrombosé, mais pas d’authentifier son bon fonctionnement hémodynamique. Actuellement, le seul examen capable d’attester du bon fonctionnement d’un TIPS est la prise de pression par voie transjugulaire. Cette méthode reste cependant invasive. Les arguments de bon fonctionnement hémodynamiques du TIPS sont donc indirects. Ces arguments de bon fonctionnement du TIPS – tels que la persistance ou non d’une circulation collatérale – et l’étude du débit azygos sont décrits dans les chapitres suivants. (Fig. 17 à 21). e. bl Veines sus-hépatiques Fig. 17 – TIPS entre la veine porte et la veine sus-hépatique.
  • 147. Hypertension portale 159 Fig. 19 – TIPS. sm Fig. 21 – TIPS mis pour thrombose porte, prothèse perméable et thrombose péri-prothétique. :// l iv re Fig. 20 – TIPS versant sus hépatique. ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 18 – TIPS rétracté sur le versant sus-hépatique. tp Circulation collatérale œso-gastrique ht Initialement, toutes les études écho-endoscopiques sur l’HTP ont porté sur cette zone avec la description précise des anomalies pariétales œso-gastriques, des circulations collatérales périœso-gastriques, des anomalies muqueuses. La plupart de ces études étaient faites sans Doppler et ont permis d’établir une véritable cartographie des anomalies développées en cas de cirrhose. Les critères pronostiques sont apparus ensuite avec une description des perforantes de gros calibres para-œso-gastriques individualisant des groupes de mauvais pronostic à moyen terme ou des groupes de patients mauvais « répondeurs » aux traitements endoscopiques, en différenciant les réseaux péri- et para-œsophagiens. Ces études ont également permis d’approcher la physiopathologie du développement de l’HTP. Actuellement, en pratique clinique quotidienne, il est important d’analyser cette zone dans des circonstances distinctes. Le diagnostic de cirrhose, histologique ou non invasif, a été posé a un stade précoce et il est utile de dire s’il existe ou non une HTP « cliniquement significative », c’est-à-dire au moins un développement d’une circulation collatérale minime, non endoscopiquement visible ou des anomalies muqueuses, associé à des critères hémodynamiques fiables et objectifs en EUS tels que le débit azygos par exemple (cf. infra). Soit le diagnostic de cirrhose a été posé à un stade plus tardif avec des varices évidentes endoscopiquement ou une décompensation (hémorragie ou ascite) et le but de l’examen écho-endoscopique sera de guider au mieux la prise en charge thérapeutique. La visua-
  • 148. 160 Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om sont documentées par des études faites sur des petits nombres de patients et lors d’études rarement contrôlées et encore moins multicentriques. La validation, en revanche, du caractère péjoratif d’une circulation collatérale paragastrique importante, sur la réponse aux traitements endoscopiques et le taux de récidive hémorragique élevé, dans ce groupe, apparaît dans de nombreuses études, de manière statistiquement très significative, que l’analyse soit écho-endoscopique, par scanner ou IRM. Sous le cardia, les varices gastriques sont parfaitement visualisées. L’EUS est ici largement supérieure à l’endoscopie seule, pour la description de ces varices et pour leur suivi, par exemple, en cas de traitement oblitérant par colle biologique. Le choix thérapeutique doit probablement être guidé par l’analyse de cette circulation péri-œsogastrique, la présence des perforantes et l’existence ou pas d’une thrombose porte partielle ou totale et pas seulement sur la seule vision endoscopique. (Fig. 22 à 33). ht tp :// l iv re sm ed ec in lisation et l’analyse de la circulation collatérale ne peuvent pas et ne doivent pas être appréciées isolement et sa description n’est qu’une partie de l’examen écho-endoscopique de l’HTP, au même titre que la description du système porte et du débit azygos par exemple. Cet examen est mené au cardia avec la mise en évidence en Doppler couleur, des veines endo-luminales, intrapariétales, des perforantes, des veines extrapariétales. Il est possible de visualiser un réseau profond, musculo-séreux ou veines péri-œsogastriques et un réseau adventitiel collatéral, ou veines paraœsogastriques. Il paraît au moins nécessaire de décrire leur absence, leur caractère modéré ou important. Les perforantes décrites comme « hémodynamiquement efficaces » sont visibles au niveau du cardia et leur trajet complet est parfaitement vu en Doppler couleur. Il est donc possible de guider des injections à ce niveau (cf. supra), de vérifier leur diminution ou disparition lors des traitements endoscopiques ou de la mise en place d’un TIPS, pour attester de son bon fonctionnement. Ces différentes notions Fig. 22 – Varices œsophagiennes, circulation péri- et paraœsophagienne avec perforantes. Fig. 23 – Perforante et varice œsophagienne.
  • 149. Hypertension portale 161 Fig. 25 – Perforante en col de cygne. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 24 – Perforante et varice œsophagienne. Fig. 27 – Collatérales péri- et para-œsophagiennes. ht tp :// l Fig. 26 – Perforante et varice œsophagienne. Fig. 28 – Varice œsophagienne et collatérales minimes. Fig. 29 – Perforante en col de cygne 1.
  • 150. 162 Écho-endoscopie digestive Fig. 31 – Varice œsophagienne. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 30 – Perforante para-œsophagienne et varice œsophagienne. Fig. 33 – Varice œsophagienne sans circulation collatérale. ht tp :// l Fig. 32 – Varice œsophagienne et para-œsophagienne. Hile splénique La visualisation du hile splénique permet de décrire une veine splénique libre ou thrombosée et de l’analyser en Doppler couleur, de décrire la circulation collatérale développée à ce niveau avec des anastomoses spontanées spléno-rénales ou gastriques postérieures de gros calibre. Il est également possible en transgastrique, de suivre la veine splénique jusqu’au confluent splénomésaraïque et de récupérer la veine porte qui part alors vers le bas dans cette incidence. En cas d’hypertension portale segmentaire, par obstacle pancréatique par exemple, la veine splénique peut être suivie jusqu’à l’obstacle et la circulation collatérale, en général, gastrique tubérositaire et non œsophagienne, peut être visualisée. Cette description en EUS Doppler, éventuellement nécessaire en cas de dérivation spléno-rénale chirurgicale programmée, a été montrée supérieure à l’angiographie en permettant d’analyser la veine splénique restante sans phénomène de « vol vasculaire » du produit de contraste dans la circulation collatérale de gros calibre.
  • 151. Hypertension portale 163 om sp ot .c og ht tp :// l iv re sm ed ec in Elle est intéressante à analyser car elle constitue la principale voie de dérivation du sang portal et des collatérales pour le retour vers le cœur droit en cas d’hypertension portale. Son diamètre mais surtout son débit sont augmentés en cas d’hypertension portale. De nombreuses études en thermodilution, en écho-endoscopie, en IRM ont montré la corrélation étroite qui existe entre son hémodynamique mesurée par différentes méthodes et la quantification de l’hypertension portale, en particulier, par la mesure du gradient porto-sus-hépatique et la gravité de la maladie, appréciée par le score de Child. Les modifications de son débit ont également été montrées, de manière fiable et reproductible, lors de l’injection de traitements vasoactifs (bêtabloquants, vasopressine). Elle peut être visualisée, dans la quasi-totalité des cas, malgré ses variations anatomiques, aux alentours de 30 cm des arcades dentaires, sous le niveau de la crosse de l’aorte avec une rotation entre 90 et 180° par rapport à l’aorte, qui est retrouvée spontanément en remontant dans l’œsophage avec le tube en position dite « naturelle », sans rotation, sans béquillage. Avec un écho-endoscope linéaire, elle peut être analysée en coupe longitudinale, sur 3 ou 4 cm. Elle apparaît oblique de bas en haut et de gauche à droite sur l’image, posée sur le rachis. Dans cette situation, il est possible de mesurer son diamètre et surtout son débit. Sur le plan pratique, il ne faut pas gonfler le ballonnet et ne pas comprimer la veine qui est superficielle, afin de ne pas fausser les mesures. Il ne faut pas que le tube entraine une empreinte visible sur la veine, il faut donc, que ses deux bords soient parallèles. Il faut éviter de réaliser des mesures de débit sur l’abouchement d’une perforante de gros calibre afin d’obtenir une mesure fiable et reproductible. Il est préférable d’effectuer trois ou quatre mesures pour obtenir une valeur moyenne. Les consoles d’échographie calculent automatiquement le débit avec un tir Doppler, selon un angle à 50 à 60 ° sur le vaisseau, en mesurant la vitesse moyenne et son diamètre. Le débit est exprimé en mL/min. Dans notre expérience personnelle, sur plus de 500 mesures du débit azygos, le débit moyen semble être aux alentours de 200 mL/min en l’absence d’hypertension portale, aux alentours de 400 mL/min en cas de cirrhose non décompensée, supérieur à 600 mL/min en cas de cirrhose décompensée, et aux alentours de 1 000 mL/min dans le groupe de patients présentant des complications sévères liées à l’HTP (hémorragie non contrôlée par les traitements endoscopiques et/ou ascite réfractaire) et pour lesquels un TIPS a été envisagé. En cas de bon fonctionnement hémodynamique du TIPS, le débit chute dans des valeurs proches de 200 mL/min. En cas de dysfonctionnement du TIPS, même avant les manifestations cliniques, le débit azygos remonte à des valeurs supérieures à 1 000 mL/min, imposant une dilatation par voie transjugulaire. Ces valeurs doivent, bien sûr, être reproduites et validées sur un plus grand nombre de patients et dans des études multicentriques avec pour objectif, par exemple, de mesurer la réponse aux bêtabloquants en cas de prophylaxie primaire ou de dépister précocement des dysfonctions de TIPS. (Fig. 34). e. bl Veine azygos Fig. 34 – Azygos.
  • 152. 164 Écho-endoscopie digestive Parenchyme hépatique ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Tous ces renseignements systématiques permettent d’adapter la prise en charge et le Seule une partie du foie est analysable, en suivi thérapeutique des patients présentant général en transgastrique. Il est cependant une HTP. Par exemple, en cas d’hémorragie, parfois possible d’analyser une grande partie du la découverte d’une thrombose porte partielle foie en cas de cirrhose atropho-hypertrophique et/ou de perforantes de gros calibres sont avec un gros foie gauche. L’EUS ne se substitue des facteurs de mauvaise réponse aux traipas aux autres méthodes d’exploration mais peut tements endoscopiques, clairement démonpermettre de diagnostiquer des hépatocarci- trés, et modifient donc directement la prise nomes de petite taille du foie gauche par exemple en charge du patient, avec l’indication d’un et de les ponctionner (cf. supra). (Fig. 35). TIPS plus précoce. En cas d’hépatocarcinome du foie droit, avant la décision thérapeutique de résection par exemple, il faut probablement s’assurer qu’il n’existe pas de thrombose partielle de la veine porte ou de circulation collatérale développée ou d’un débit azygos élevé attestant d’une HTP « cliniquement significative », qui théoriquement contre-indique une hépatectomie comme cela a été démontré avec un gradient porto-systémique supérieur à 10 mmHg. Il faut également éliminer une ou plusieurs lésions du foie gauche infracentimétriques, méconnues par les autres techniques d’imagerie et éventuellement les ponctionner. De la même manière, une thrombose porte à Fig. 35 – Petit CHC du foie gauche. distance de la tumeur pourra également être ponctionnée. D’autre part, avant une chimioembolisation, la découverte d’une thrombose porte partielle et une étude de l’hémodynaCompte rendu « type » en cas d’HTP mique portale et du débit azygos doivent être Il devra comporter tous les renseignements mentionnées afin de tenter de définir un groupe de mauvaise tolérance prévisible et un risque suivants dans l’ordre « logique » de l’examen. z en vision endoscopique : les varices œso- de décompensation hépatocellulaire élevé et choisir éventuellement une autre option théragastriques et leur stade ; z en EUS : le système porte, sa liberté, les peutique. Les études portant sur l’utilisation de anomalies pariétales, les thromboses partielles l’EUS dans l’HTP sont donc nombreuses mais (à chiffrer approximativement, 1/3 de la veine n’explorent habituellement qu’une partie de la restant libre, par exemple) ou totales et la prise en charge de cette pathologie complexe. De nombreuses études restent à faire, mais il localisation du thrombus ; paraît difficile, voire impossible, d’effectuer une z la veine porte avec l’absence ou non de thrombose, le sens du flux hépatopète ou hépato- seule étude qui démontrerait l’intérêt global de l’EUS dans la prise en charge de l’HTP. Cepenfuge, la vitesse moyenne en cm/s ; dant, les rationnels sont maintenant multiples z le parenchyme hépatique visualisé, homogène et prônent pour une utilisation quotidienne et ou pas ; z la circulation collatérale péri-œsogastrique pratique de « l’outil » qu’est l’écho-endoscope Doppler dans le diagnostic, le suivi et la théraabsente, modérée ou importante ; peutique des patients porteurs d’une HTP lors z les perforantes de gros calibre au niveau du des différents stades évolutifs de leur maladie. cardia, présentes ou absentes ; z le débit azygos en mL/min.
  • 153. Hypertension portale 165 ht tp :// l iv re sm ed om sp ot .c og ec in Bosch J, Groszmann RJ (1984) Measurement of azygos venous blood flow by a continuous thermal dilution technique: an index of blood flow through gastrœsophageal collaterals in cirrhosis. Hepatology 4: 424-9 Bosch J, Mastai R, Kravetz D et al. (1985) Measurement of azygos venous blood flow in the evaluation of portal hypertension in patients with cirrhosis. Clinical and haemodynamic correlations in 100 patients. J Hepatol 1: 125-39 Bosch J, Masti R, Kravetz D et al. (1984) Effects of propranolol on azygos venous blood flow and hepatic and systemic hemodynamics in cirrhosis. Hepatology 4: 1200-5 Bourbon P, Zarski JP, Kitmacher P et al. (1990) Influence of the sclerosing of esophageal varices on portal pressure and azygos venous blood flow. Gastroenterol Clin Biol 14: 244-7 Boustière C, Dumas O, Jouffre C et al. (1993) Endoscopic ultrasonography classification of gastric varices in patients with cirrhosis. 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(1992) Methods to evaluate portal hypertension. Gastroenterol Clin North Am 21: 41-59 e. bl Bibliographie
  • 154. 166 Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om Endoscopic ultrasonographic study of the azygos vein in patients with varices. Endoscopy 29: 748-50 Sarin SK, Govil A, Jain AK et al. (1997) Prospective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal recurrence. J Hepatol 26: 826-32 Sukigara M, Matsumoto T, Takeuchi M et al. (1989) Doppler echography for hemodynamic studies of the azygos vein. Surg Endosc 3: 21-8 Sung JJ (1997) Endoscopic ultrasonography for portal hypertension. Gastrointest Endosc 45: 332-4 Sung JJ, Lee YT, Leong RW (2002) EUS in portal hypertension. Gastrointest Endosc 56(4 Suppl): S35-S43 Tio TL, Kimmings N, Rauws E et al. (1995) Endosonography of gastrœsophageal varices: evaluation and follow-up of 76 cases. Gastrointest Endosc 42: 145-50 Toyonaga A, Iwao T (2001) Paraesophageal collaterals in endoscopic therapies for esophageal varices: good or bad? J Gastroenterol Hepatol 16: 489-90 Valla D, Gaudin C, Geoffroy P et al. (1987) Reversal of adrenaline-induced increase in azygos blood flow in patients with cirrhosis receiving propranolol. J Hepatol 4: 86-92 Wiersema MJ, Chak A, Kopecky KK et al. (1995) Duplex Doppler endosonography in the diagnosis of splenic vein, portal vein, and portosystemic shunt thrombosis. Gastrointest Endosc 42: 19-26 Ziegler K, Gregor M, Zeitz M et al. (1991) Evaluation of endosonography in sclerotherapy of esophageal varices. Endoscopy 23: 247-50 ht tp :// l iv re sm ed ec in Lee YT, Chan FK, Ching JY et al. (2002) Diagnosis of gastrœsophageal varices and portal collateral venous abnormalities by endosonography in cirrhotic patients. Endoscopy 34: 391-8 Letard JC, Boustière C, Jouffre C et al. (1993) Reversal of portal blood flow in cirrhosis. Clinical, endoscopic and ultrasound endoscopic correlations in 72 patients. Gastroenterol Clin Biol 17: 578-83 Leung VK, Sung JJ, Ahuja AT et al. (1997) Large paraœsophageal varices on endosonography predict recurrence of esophageal varices and rebleeding. Gastroenterology 112: 1811-6 Lew RJ, Kochman ML (2002) Splenic, portal, and superior mesenteric vein confluens at EUS. Gastrointest Endosc 55: 410-1 McCormick PA, Burroughs AK (1990) Hemodynamic evaluation of portal hy p e r te n s i o n . Hepatogastroenterology 37: 546-50 Nishida H, Giostra E, Spahr L et al. (2001) Validation of color Doppler EUS for azygos blood flow measurement in patients with cirrhosis: application to the acute hemodynamic effects of somatostatin, octreotide, or placebo. Gastrointest Endosc 54: 24-30 Pontes JM, Leitao MC, Portela FA et al. (1995) Endoscopic ultrasonography in the treatment of œsophageal varices by endoscopic sclerotherapy and band ligation: do we need it? Eur J Gastroenterol Hepatol 7: 41-6 Sakai T, Iwao T, Oho K et al. (1997) Influence of extravariceal collateral channel pattern on recurrence of esophageal varices after sclerotherapy. J Gastroenterol 32: 715-9 Salama ZA, Kassem AM, Giovannini M et al. (1997)
  • 155. Écho-endoscopie digestive Anatomie bilio-pancréatique Chapitre 19 L. Palazzo om og Tronc cœliaque ht tp :// l iv re sm ed ec in Il naît de la face antérieure de l’aorte, 3 à 4 cm au-dessous du cardia. Le tronc cœliaque naît parfois perpendiculairement de l’aorte en se dirigeant vers l’avant mais, le plus souvent, il se dirige obliquement vers la droite et l’avant, et parfois, très rarement, il se dirige d’abord obliquement vers la gauche avant de faire un coude vers la droite. Il donne d’abord l’artère gastrique gauche vers le haut, artère qui n’est pas bien visible à sa partie initiale, en coupe radiale alors qu’elle est très bien visible en coupe linéaire, puis il se bifurque en artère splénique et en artère hépatique. e. bl L’ anatomie de la région cœliaque et mésentérique doit être connue. tectomie gauche. Cette artère gastro-duodénale est visible en arrière du bulbe duodénal. Elle est donc au mieux étudiée par voie trans-bulbaire. Elle donne en continuité l’artère pancréaticoduodénale antérieure et supérieure qui va donner une branche artérielle qui descend le long du 2e duodénum vers la région de l’ampoule de Vater. Cette branche artérielle est donc le plus souvent parallèle au trajet de la voie biliaire principale et l’utilisation du Doppler permet de distinguer le trajet artériel du trajet biliaire lorsque celui-ci est fin. sp ot .c Éléments d’anatomie à connaître pour réaliser correctement un examen bilio-pancréatique Artère hépatique Elle se dirige vers la droite, le plus souvent horizontalement, et elle donne alors l’artère gastroduodénale et l’artère hépatique propre. L’artère gastro-duodénale est le repère essentiel de la partie antérieure de la tête du pancréas. Une tumeur qui est située à droite de la naissance de l’artère gastro-duodénale ne peut être retirée que par duodéno-pancréatectomie céphalique, alors qu’une tumeur qui est située à gauche de l’origine de l’artère gastro-duodénale peut être retirée par pancréatectomie médiane ou bien par pancréaL. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Artère splénique Elle peut, à son origine, avoir un trajet discrètement dirigé vers la droite avant de repartir vers la gauche. Elle a presque toujours un trajet initial vers le bas, avant de repartir vers la gauche et suivre un trajet plus ascendant vers la gauche. L’artère splénique chemine au bord supérieur de la région corporéo-caudale du pancréas a un trajet sinueux comme un serpent et n’est visible que par petites sections sur une coupe radiale. Veine splénique Elle chemine le plus souvent en regard de la partie postérieure de la partie supérieure du corps et de la queue du pancréas. Elle chemine horizontalement et un long segment de la veine peut être étudié sur une coupe radiale passant par elle. Il y a le plus souvent un peu de parenchyme pancréatique qui est visible, entre l’estomac et la veine splénique, mais la partie centrale du corps
  • 156. 170 Écho-endoscopie digestive om sp ot .c Ampoule de Vater Elle correspond à la partie la plus postéro-droite de la tête du pancréas. En-dessous et en arrière d’elle, se situe le processus incinatus. Au-dessus d’elle, se situe la partie postérieure de la tête du pancréas. Tant que l’on voit la voie biliaire principale se dirigeant vers l’ampoule de Vater, on est en regard de la partie postérieure de la tête du pancréas ; lorsque l’on voit disparaître la voie biliaire principale dans le mur duodénal, c’est la région où commence le processus incinatus. Celui-ci est donc la partie la plus inférieure et la plus postérieure de la région céphalique du pancréas. iv re sm ed ec in Branche de l’artère hépatique propre, elle croise le plus souvent la voie biliaire principale dans la région sous-hilaire. Elle peut marquer son empreinte sur le canal hépatique commun, responsable d’un aspect de pseudo-sténose en cholangio-IRM. Cette artère est souvent envahie lorsqu’il existe un cholangiocarcinome du canal hépatique commun. Cette artère hépatique droite naît normalement de l’artère hépatique propre dans la partie moyenne du pédicule hépatique. Elle peut naître précocement et croiser précocement le tronc porte puis cheminer sur le bord droit du tronc porte, parallèlement à la voie biliaire principale avant de croiser celle-ci vers le haut et la droite pour pénétrer dans le hile du foie. Cette artère hépatique droite nait dans 15 % des cas de l’artère mésentérique supérieure. Elle chemine alors initialement dans la région dite rétro-portale puis est visible entre le bord droit de la veine porte et la voie biliaire principale. og Artère hépatique droite En résumé, lorsque l’on voit sur une coupe d’écho-endoscopie radiale, qui passe par la voie biliaire principale examinée longitudinalement au niveau du canal hépatique commun et de la jonction cystico-cholédocienne et par la veine porte également en coupe verticale, une structure artérielle sur le bord droit de la veine porte entre la voie biliaire et la veine porte, il s’agit de l’artère hépatique droite. Lorsque l’on voit l’artère hépatique droite à ce niveau, c’est-à-dire nettement sous le hile du foie, c’est qu’elle naît soit précocement de l’artère hépatique propre (rarement), soit de l’artère mésentérique supérieure (le plus souvent). e. bl et de la queue du pancréas est le plus souvent au-dessous du plan de la veine splénique, si bien que le canal pancréatique qui est dans la partie centrale de la glande pancréatique apparaît horizontalement sur une coupe radiale transversale, lorsque la veine splénique n’est plus visible. :// l Région rétro-portale ht tp C’est une région très importante pour le bilan d’extension des cancers de la tête du pancréas, responsables d’un ictère. Cette région rétroportale est située entre la face postérieure de la veine porte en avant, l’artère mésentérique supérieure sur la gauche et la face antérieure de la veine cave inférieure en arrière. Après avoir parcouru la région rétroportale, l’artère hépatique droite, branche de l’artère mésentérique supérieure, croise le bord postéro-droit de la veine porte et chemine ensuite le long du bord droit de la veine porte, le long de la voie biliaire principale (entre la veine porte et la voie biliaire principale), avant de croiser le canal hépatique commun vers le haut et la droite, pour se diriger dans le hile du foie. Voie biliaire principale Elle a un trajet rétropancréatique, c’est-à-dire qu’elle est très postérieure par rapport à la tête du pancréas, c’est même la partie la plus postérieure de la tête du pancréas. Elle se termine par un trajet intrapancréatique qui ne mesure pas plus de 15 mm de hauteur avant le mur duodénal. Ceci veut dire qu’un chirurgien expérimenté, lorsque cela est nécessaire, peut décoller la face antérieure de la voie biliaire principale de la gouttière dans laquelle elle circule au niveau de la face postérieure de la tête du pancréas pour la sectionner lorsqu’elle pénètre dans la tête du pancréas. C’est ce type de chirurgie qui est parfois réalisé en cas de transplantation hépatique pour cholangite sclérosante primitive afin de réduire
  • 157. Anatomie bilio-pancréatique 171 sm ed om sp ot .c ec in Il se jette dans 85 à 90 % des cas au niveau du bord droit du canal hépatique pour former le canal cholédoque. Dans 10 à 15 % des cas, le canal cystique croise la voie biliaire principale pour se terminer sur le bord gauche de la voie biliaire principale. C’est la raison pour laquelle, une fois sur dix, en coupe radiale, la terminaison du canal cystique n’est pas à l’endroit où on est habitué à la voir sur le bord droit de la voie biliaire principale. Il faut alors se méfier de cette éventualité et essayer de créer des coupes échographiques qui permettent de voir le croisement du canal cystique par rapport au canal biliaire. Dans 10 % des cas, il existe une convergence cystico-cholédocienne basse, c’est-à-dire située au niveau de la portion rétropancréatique de la voie biliaire principale. Il s’appelle le canal de Wirsung lorsqu’il n’y a pas de pancréas divisum, chemine dans la partie centrale de la glande pancréatique, c’est-à-dire au milieu de la glande pancréatique aussi bien dans la queue, dans le corps, que dans l’isthme. Cependant, dans la tête du pancréas, le canal pancréatique principal chemine d’abord dans la partie antérieure de la tête du pancréas, puis au milieu de la partie droite de la tête du pancréas, et enfin dans la partie postérieure de la tête du pancréas en se dirigeant vers l’ampoule de Vater, qui est l’élément le plus postérieur de la tête du pancréas. Ce canal de Wirsung est donc sur le trajet des cancers du pancréas responsables d’un ictère car ceux-ci siègent sept fois sur dix au niveau de la partie postérieure de la tête du pancréas. C’est la raison pour laquelle il y a presque toujours une double dilatation biliaire et pancréatique en cas de cancer de la tête du pancréas responsable d’un ictère. Paradoxalement, cette double dilatation est parfois absente en cas d’ampullome vatérien car l’ampullome vatérien peut être purement localisé sur le segment biliaire de l’ampoule de Vater, respectant la terminaison du canal de Wirsung. Ce canal pancréatique peut être visualisé par voie trans-bulbaire en écho-endoscopie, venant de l’isthme pancréatique et se poursuivant dans la partie droite de la tête du pancréas. À partir de ce moment-là, on peut parfois dans 10 à 15 % des cas, le voir se terminer horizontalement, dans la partie haute de la tête du pancréas, alors que la voie biliaire principale est encore visible dans le pédicule hépatique, alors que la vésicule biliaire est encore visible. Si l’on voit se terminer le canal pancréatique dans la paroi duodénale ou se diriger très près de la paroi duodénale alors que le canal biliaire est encore visible dans son trajet sus-pancréatique et n’a pas commencé son trajet rétro-pancréatique, on peut parler de canal pancréatique principal dorsal dominant, et ceci signifie le plus souvent qu’il y a un pancréas divisum. Bien sûr, ce pancréas divisum peut être incomplet, c’est-à-dire qu’il peut y avoir une petite communication entre ce canal dorsal dominant et le canal de Wirsung lui-même qui est dans le segment ventral du pancréas, mais cette communication est souvent très fine et peut échapper og Canal cystique Canal pancréatique principal e. bl au maximum la longueur du moignon biliaire résiduel et limiter le risque de cancérisation biliaire au cours de l’évolution. C’est également ce type de chirurgie qui est réalisé lorsque l’on veut réséquer la voie biliaire principale en cas de dilatation kystique du cholédoque. iv re Vésicule biliaire ht tp :// l Elle présente trois portions : le fond, le corps et la partie gauche qui est l’infundibulum. L’infundibulum a une forme d’hameçon. C’est dans l’infundibulum, que sont, le plus souvent, situés les petits calculs qui ont échappé au diagnostic de l’échographie percutanée. Le fond de la vésicule biliaire est parfois mieux étudié à travers l’antre en poussant l’écho-endoscope ballonnet gonflé vers le pylore. Les calculs biliaires d’une manière générale sont situés dans le fond de la vésicule biliaire, et pour cette raison, parfois, ils ne sont visibles que lorsque l’écho-endoscope est placé dans l’antre en poussée vers le pylore. La vésicule biliaire peut être bilobée, c’est-à-dire qu’il existe alors un septum incomplet au niveau de la partie moyenne du corps, septum qui sépare le fond vésiculaire de l’infundibulum vésiculaire. Cette situation favorise l’apparition des calculs de la vésicule biliaire.
  • 158. 172 Écho-endoscopie digestive sp ot .c om distale de la queue du pancréas, en totalité. Ceci est bien visible sur les CTscans : dans la grande majorité des cas, on voit bien que la queue du pancréas reste à proximité de la face postérieure et de la grande courbure de l’estomac, mais parfois, la queue du pancréas est très éloignée de la face postérieure et de la grande courbure de l’estomac, et on comprend bien qu’avec un écho-endoscope radial, on ait du mal à l’examiner complètement. Dans ce cas, il faut savoir changer d’écho-endoscope et utiliser un appareil linéaire. Grâce à l’appareil linéaire, on peut visualiser dans 100 % des cas, la totalité de la queue du pancréas y compris chez les patients chez qui cette queue du pancréas est située à distance de l’estomac. Segments du foie e. bl og Les segments sont visibles avec un appareil radial à travers l’estomac sont le segment I, le segment II et le segment III. Le segment du foie qui est visible autour de la vésicule biliaire à travers le duodénum correspond à une partie du segment IV. Lorsque l’on pousse l’écho-endoscope dans le duodénum et que l’on voit le rein droit, les segments du foie qui sont au contact du rein droit, sont le segment V et le segment VI. Il n’est jamais possible de voir avec un appareil radial le segment VII, le segment VIII ainsi que la partie antérieure du segment IV. ed ec in à l’écho-endoscopie comme d’ailleurs elle peut échapper à la Wirsungo-IRM. En revanche, lorsque le canal pancréatique principal est suivi dans la tête du pancréas puis apparait parallèle au canal biliaire, se dirigeant vers l’ampoule de Vater, cela veut dire que ce canal pancréatique principal que l’on a vu dans la partie haute de la tête du pancréas, venant de l’isthme, et que l’on arrive à suivre vers l’ampoule de Vater est un canal pancréatique principal dit de Wirsung, c’est-à-dire qu’il y a eu fusion entre les deux segments de la glande pancréatique, le segment ventral et le segment dorsal et ce qui signifie qu’il n’y a pas de pancréas divisum. Une manière assez facile de savoir cela en écho-endoscopie est de repérer le canal pancréatique principal au niveau de la partie haute de la tête du pancréas qui est le plus souvent brillante, échogène, ce qui correspond au pancréas dorsal, puis on voit ce canal pancréatique pénétrer dans le segment hypoéchogène de la tête du pancréas qui correspond embryologiquement au segment ventral. Lorsque ce canal pancréatique passe du segment échogène du pancréas au segment hypoéchogène du pancréas, on peut affirmer qu’il n’y a pas de pancréas divisum. sm Queue du pancréas ht tp :// l iv re Elle est le plus souvent située au-dessus du corps du pancréas. Le pancréas est oblique de la droite vers la gauche, et du bas vers le haut. Cependant, dans 10 à 15 % des cas, la queue du pancréas est située plus bas que le corps du pancréas, elle s’éloigne alors de l’estomac et n’est pas bien visible avec un écho-endoscope radial. Dans ce cas particulier, on n’est pas certain d’examiner l’extrémité Examen écho-endoscopique radial Les structures vasculaires sont les éléments anatomiques de référence pour l’examen de la région bilio-pancréatique (tableau I). Tableau I – Examen bilio-pancréatique et duodénal avec un appareil radial. – Décubitus latéral gauche, incliné vers la table d’examen selon un angle de 30° à 40°. – Utiliser un ballonnet modérément gonflé. – Commencer l’examen dans l’estomac entre 45 et 50 cm des arcades dentaires, pour étudier la région corporéocaudale. – Après franchissement du pylore, sous contrôle endoscopique, passer du bulbe au 2e duodénum en poussant doucement l’écho-endoscope sous contrôle échographique en appliquant une rotation horaire sur la poignée si l’angle du genu superius est ouvert puis pousser l’écho-endoscope en position longue vers l’ampoule de Vater en rajoutant un béquillage up. Utiliser la manœuvre de retrait de la CPRE, sous contrôle endoscopique, à partir de la pointe du bulbe si l’angle du genu superius est fermé (sujet mince), et basculer ainsi la tête de l’écho-endoscope dans le 2e duodénum, puis repousser la tête de l’écho-endoscope en regard de l’ampoule de Vater, en position longue et débuter l’examen à ce niveau.
  • 159. Anatomie bilio-pancréatique 173 Examen de la région céphalique du pancréas et de la voie biliaire principale ed ec in e. bl og sp ot .c om Il y a trois manières d’étudier la région céphalique du pancréas et la voie biliaire principale. 1) Commencer dans le bulbe duodénal, poignée en position discrètement ouverte (à 45° entre la position ouverte et la position neutre) (fig. 1), et avancer l’écho-endoscope sous contrôle échographique, en exerçant une rotation horaire sur la poignée (ce qui l’amène en position neutre) (fig. 2) et passer ainsi du bulbe duodénal, au genu superius et ensuite rajouter un béquillage up pour amener l’écho-endos- cope devant l’ampoule de Vater en poussée en position longue, la poignée regardant le patient (fig. 3). Cette méthode permet de visualiser successivement, la vésicule biliaire au-dessus du bulbe, (fig. 4 et 5) puis la voie biliaire principale, la veine porte et le confluent mésentérico-porte (fig. 6), puis la veine mésentérique supérieure, la partie postérieure de la tête du pancréas, le canal pancréatique principal parallèle à la voie biliaire principale (fig. 7), et enfin, l’ampoule de Vater, entre 9 h et 8 h sur la circonférence duodénale, (fig. 8 et 9, 9bis), pour finir en position longue, en poussée, béquillage totalement up, en face de l’aorte et de la VCI (fig. 10). Fig. 2 – Écho-endoscope dans le bulbe en poussée vers le genu superius, en exerçant une rotation horaire sur la poignée qui l’amène en position neutre. ht tp :// l iv re sm Fig. 1 – Écho-endoscope dans le bulbe, après franchissement du pylore, en poussée, béquillage up, poignée à moitié ouverte. Fig. 3 – Écho-endoscope dans le 2e duodénum, en poussée à 90 cm des arcades dentaires, position neutre de la poignée, béquillage up, en regard de l’ampoule de Vater ou discrètement au-dessous. Fig. 4 – Vésicule au-dessus du transducteur correspondant à la Fig. 1.
  • 160. 174 Écho-endoscopie digestive sp ot .c om Fig. 6 – C’est la coupe principale de l’examen biliaire, obtenue en passant de la Fig. 1 à la Fig. 2 après avoir visualisé la Fig. 5. C’est une coupe verticale qui permet d’examiner la partie haute de la partie postérieure de la tête du pancréas et la partie haute du cholédoque. C’est sur cette coupe que l’on peut examiner 70 % des cancers du pancréas ictérigènes. iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 5 – Vésicule au-dessus du transducteur, alors que le transducteur arrive à la pointe du bulbe, l’endoscope étant tenu en main comme sur la Fig. 1. On observe la partie antérieure et la partie droite de la tête du pancréas et, repère important, l’artère gastro-duodénale au contact du transducteur. C’est lorsque cette coupe apparaît que l’on débute la rotation horaire sur la poignée (fig. 2). Fig. 8 – En béquillant up, on rapproche la région vatérienne du transducteur. La voie biliaire disparaît et le Wirsung terminal est encore visible, alors que l’ampoule apparaît. ht tp :// l Fig. 7 – En continuant à avancer l’endoscope en rotation horaire, apparaît la partie basse de la partie postérieure de la tête avec les deux canaux biliaires et pancréatiques qui se dirigent vers la région vatérienne. Fig. 9 – L’ampoule se présente comme une petite tuméfaction hypoéchogène, située entre 8 et 9 heures, d’écho-structure discrètement hétérogène, développée dans la sous-muqueuse de la paroi, c’est-à-dire recouverte par la sous-muqueuse et la muqueuse, versant duodénal et séparée de la musculeuse par la sous-muqueuse versant pancréatique. Fig. 9 bis – À sa partie haute, juxta-canalaire, comme sur la Fig. 8, l’ampoule de Vater n’est entourée par la sous-muqueuse que sur le versant duodénal. Sur le versant pancréatique, on ne retrouve que la musculeuse.
  • 161. Anatomie bilio-pancréatique 175 om sp ot .c og Fig. 12 – Même Fig. que Fig. 10 et 11. Visualisation de la partie basse antérieure de la tête et de la partie adjacente du crochet (6). 1 : aorte, 2 : veine cave inférieure, 3 : vertèbre lombaire, 4 : artère mésentérique supérieure, 5 : veine mésentérique supérieure. ht tp :// l iv re sm ed ec in 2) Débuter en regard de l’aorte et de la veine cave inférieure (fig. 10) vues en coupe transversale, en position dite longue, c’est-à-dire tête de l’écho-endoscope positionnée en poussée immédiatement au-dessous de la région vatérienne, béquillage up, poignée en position neutre (fig. 3). Le rachis (fig. 11) est en arrière (partie haute de l’écran), et le rein droit peut être visible à droite de la veine cave inférieure (partie droite de l’écran). Le foie est parfois visible en avant (partie basse de l’écran) lorsqu’il est très recouvrant. La vésicule biliaire distendue en cas d’ictère obstructif peut également être visualisée en avant (partie basse de l’écran) à ce niveau de coupe. Un segment de pancréas est parfois visible sur cette coupe, au niveau du quadrant inféro-gauche de l’écran. Il s’agit de la partie basse et antérieure de la tête du pancréas et du crochet (fig. 12). Sur cette coupe transversale, le haut de l’écran correspond à l’arrière, le bas de l’écran correspond à l’avant, la droite et la gauche de l’écran correspondant respectivement à l’atmosphère périduodénale droite, et à l’atmosphère périduodénale gauche. Les vaisseaux mésentériques (fig. 11 et 12) sont souvent visibles (artères et veines) en coupe transversale, à gauche du duodénum. a) Le retrait de l’appareil (fig. 13), béquillage up à fond, et rotation anti-horaire de la poignée, ayant pour effet de faire progresser l’extrémité dans le genu inferius en le redressant, Fig. 11 – Même Fig. que Fig. 10, chez une jeune femme mince. Le rein droit est bien visible au contact du bord droit du 2e duodénum. e. bl Fig. 10 – Écho-endoscope dans le 2e duodénum, dans la région vatérienne, en position longue, en poussée, béquillage up, poignée en position neutre. 1 : aorte, 2 : veine cave inférieure, 3 : vertèbre lombaire, 4 : artère mésentérique supérieure, 5 : veine mésentérique supérieure. Fig. 13 – Retrait de l’écho-endoscope à partir de la position longue en poussée (fig. 3). Ce retrait se fait, béquillage up à fond et rotation antihoraire de la poignée comme indiqué.
  • 162. 176 Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om Fig. 14 – Au début de ce retrait qui entraîne un débouclage de l’appareil, la tête de l’endoscope descend au genu inferius et le transducteur se positionne dans le 3e duodénum permettant de visualiser l’artère mésentérique supérieure (AMS), en coupe longitudinale, la veine rénale gauche (VRG) et l’aorte (AO). ht tp :// l iv re sm ed ec in on observe alors successivement sur le haut de l’écran ou le haut et la partie droite de l’écran, l’aorte (fig. 14), en coupe longitudinale, donnant l’artère mésentérique supérieure, également en coupe longitudinale (à gauche sur l’écran), et la veine rénale gauche en coupe transversale s’insinuant entre l’aorte en arrière, et l’artère mésentérique supérieure au-dessus et en avant. En retirant un peu plus l’écho-endoscope, en rotation anti-horaire, béquillage up, cette coupe est remplacée par une coupe passant par la veine cave inférieure (fig. 15) qui occupe, comme l’aorte, la partie haute et droite de l’écran, au-dessus du duodénum, l’artère mésentérique supérieure étant remplacée par la veine mésentérique supérieure et par le confluent mésentérico-porte. La partie de la tête du pancréas adjacente au duodénum, comprise entre le duodénum, la veine cave inférieure et la veine mésentérique supérieure, correspond au crochet du pancréas puis, à la partie postérieure de la tête du pancréas, lorsque l’échoendoscope est retiré au-dessus de la région vatérienne. La région vatérienne est repérée par la terminaison des canaux biliaires et pancréatiques mais également par la jonction entre le duodenum et les deux régions d’échostructure différente de la tête du pancréas, présentes chez 75 % des patients : l’échostructure hypoéchogène postérieure et droite juxta-duodénale correspondant au pancréas ventral, l’échostructure plus échogène, antérieure et gauche, juxta-mésentérique, correspondant au pancréas dorsal (fig. 16). Le secret de l’examen bilio-pancréatique consiste, en continuant le retrait de l’endoscope, à verticaliser le confluent mésentérico-porte et la voie biliaire principale (fig. 17), qui est la structure canalaire non vasculaire située le plus près de la paroi duodénale. Lorsque l’on obtient la coupe qui passe par la voie biliaire principale en long, verticalisée, et le confluent mésentérico-porte, ce qui apparaît à gauche de l’écran est en fait en avant et à gauche, ce qui est à droite de l’écran est en arrière et à droite, ce qui est en haut correspond au hile du foie et au foie, ce qui est en bas correspond à la région ampullaire. La partie du Fig. 15 – En continuant le retrait dans la même position, l’endoscope recule vers la droite et se positionne en regard du crochet et de la veine mésentérique supérieure, la veine cave inférieure étant observée en coupe verticale de l’autre côté du duodénum.
  • 163. Anatomie bilio-pancréatique 177 :// l iv re sm ed om sp ot .c ec in e. bl og Fig. 16 – La région céphalique et le crochet ont une double échostructure chez 75 % des patients. Le pancréas ventral est plus hypoéchogène que le pancréas dorsal. La voie biliaire intra et rétro-pancréatique et l’ampoule de Vater sont toujours dans ce segment ventral hypoéchogène lorsque la distinction entre les deux types d’écho-structure existe. 1 : veine mésentérique supérieure, 2 : confluent, 3 : veine porte, 4 : artère hépatique, 5 : segment ventral et canal pancréatique, 6 : segment dorsal. pancréas comprise entre le duodénum et la veine mésentérique supérieure et le confluent mésentérico-porte est la partie postérieure de la tête. L’examen de la région ampullaire peut se faire de plusieurs manières : la manière la plus simple est de repousser doucement l’endoscope en suivant la voie biliaire principale, une fois qu’elle a été préalablement verticalisée lors du retrait initial de l’appareil (fig. 6). Pour essayer de suivre la voie biliaire principale, il convient de tourner doucement la poignée de l’écho-endoscope, dans le sens horaire de la position ouverte à la position neutre au fur et à mesure que l’on pousse l’appareil et une fois que l’on voit la voie biliaire se rapprocher de la paroi duodénale (fig. 7 et 18), il convient de rajouter un béquillage discret vers le haut, qui amène alors la voie biliaire à disparaître, le Wirsung terminal à apparaître (fig. 8), l’ampoule de Vater est alors présente entre 8 et 9 heures au contact du ballonnet (fig. 9, 9bis et 19). Point important à connaître : tant que la voie biliaire ne pénètre pas dans le mur duodénal, c’est-à-dire ne disparaît pas, l’ampoule n’est pas visible de manière satisfaisante. Il existe une autre manière de visualiser l’ampoule de Vater, qui est assez délicate car l’échoendoscope a tendance à remonter un peu trop vite lors de cette manœuvre. Elle consiste à commencer l’examen en position longue, poignée en position neutre, et à retirer l’échoendoscope béquillage up, rotation de la poignée en anti-horaire, ou béquillage vers la gauche, ce qui revient à la même chose. Après avoir visualisé les vaisseaux mésentériques supérieurs en coupe longitudinale, au moment où la veine mésentérique apparaît sur l’écran (fig. 15), on visualise le plus souvent la terminaison du canal de Wirsung au contact de la paroi duodénale (fig. 8), ce qui signifie que l’ampoule de Vater est exactement en regard du transducteur. Il faut alors arrêter de retirer et ré-avancer discrètement de telle manière que l’on voit le dernier cm du canal pancréatique et sa pénétration dans le mur duodénal qui est alors la signature de la présence de l’ampoule de Vater entre 8 h et 9 heures sur la circonférence duodénale (fig. 9, 9bis et 19). 3) La troisième façon d’examiner la région céphalique du pancréas et la voie biliaire principale est ce que j’appelle le retrait spécifique. Ce retrait spécifique, à l’inverse du retrait précédem- ht tp Fig. 17 – 1 : cholédoque, 2 : canal hépatique commun, 3 : artère hépatique, 4 : confluent, 5 : veine mésentérique supérieure, 6 : partie postérieure de la tête. Fig. 18 – Terminaison de la voie biliaire principale (CBD) et du canal pancréatique (MPD).
  • 164. 178 Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om Fig. 20 – Position fermée de la poignée, béquillage up et à droite à fond avant de retirer l’endoscope à partir de la position longue. Fig. 21 – Wirsung visible à 1 cm du duodénum à 6 heures, ce qui signifie que l’ampoule est à proximité et qu’il suffit de réavancer l’endoscope de quelques mm pour la voir apparaître. ht tp :// l iv re sm ed ec in ment décrit (que j’appelle le retrait classique) se fait aussi à partir de la position longue dans D2 (fig. 3, 10, 11 et 12), en béquillant l’échoendoscope à fond vers le haut, mais surtout à fond vers la droite et en tournant en plus la poignée de l’écho-endoscope dans le sens horaire vers la position fermée, c’est-à-dire en plaquant l’écho-endoscope sur la partie haute et droite (fig. 20) de la poitrine de l’examinateur. En retirant l’écho-endoscope de cette façon, on va le placer en position courte. C’est la même manœuvre que l’on effectue avec un duodénoscope pour le placer en position courte devant la papille pour la CPRE, mais ici, on débute cette manœuvre à partir de la position longue et non pas à partir du genu superius. On va voir apparaître l’aorte tout d’abord, puis la veine cave inférieure, au niveau de la partie inféro-gauche de l’écran, puis la jonction entre les deux écho-structures différentes de la tête pancréatique (ventrale et dorsale) apparaît entre 5 et 6 heures (on est alors à environ 60 cm des arcades dentaires) et le Wirsung apparaît (fig. 21) aux alentours de 6 heures, ce qui signifie que l’ampoule de Vater est visible à ce niveau, si on stoppe le retrait et que l’on repousse discrètement l’échoendoscope. L’ampoule de Vater apparaît sous la forme d’une petite tuméfaction (fig. 22) située dans la paroi duodénale, cernée sur toutes ses faces par un peu de sous-muqueuse Fig. 19 – Ampoule de Vater, petite tuméfaction hypoéchogène, hétérogène, à 9 heures, encerclée par la sous-muqueuse. Fig. 22 – Ampoule de Vater visible à 6 heures.
  • 165. Anatomie bilio-pancréatique 179 e. bl og sp ot .c om Fig. 23 – 1 : confluent mésentérico-porte, 2 : voie biliaire principale, 3 : partie postérieure de la tête du pancréas. Fig. 24 – Ampoule de Vater à 9 heures, visualisée alors que l’on avance l’endoscope dans le 2e duodénum, en position neutre de la poignée, béquillage up. ht tp :// l iv re sm ed ec in et séparée de la tête pancréatique par un liseré hypoéchogène correspondant à la musculeuse ampullaire. C’est de cette manière que l’on étudie au mieux les ampullomes vatériens et que l’on peut stadifier au mieux le respect ou le franchissement de la sous-muqueuse. C’est également de cette façon que l’on peut étudier au mieux le crochet du pancreas ainsi que les 2 derniers centimètres de la voie biliaire principale et du canal pancréatique principal. 4) Examen de la vésicule biliaire. La vésicule biliaire peut être étudiée dès l’entrée dans le bulbe en gonflant le ballonnet et en poussant le transducteur vers le genu superius, poignée en position intermédiaire entre la position ouverte et la position neutre. La vésicule est alors visible au-dessus du ballonnet (fig. 4), elle disparaît au fur et à mesure que l’on pousse sur la pointe du bulbe et le collet est la dernière partie de la vésicule visible. À ce moment, si on reste en poussée, on voit apparaître la voie biliaire et la veine porte qui sont sur la moitié gauche de l’écran (fig. 6). Si le genu superius est compliant (rarement chez les patients minces de moins de 40 ans, ou chez les patients maigres quel que soit l’âge), on peut suivre la voie biliaire (fig. 23) vers l’ampoule de Vater, en avançant l’endoscope en exerçant une rotation horaire sur la poignée, ce qui l’amène en position neutre, béquillage neutre puis en rajoutant un béquillage up (fig. 24). 5) Les volumineux diverticules de la fenêtre interne du duodénum constituent une gêne pour l’examen de la tête du pancréas, de la région ampullaire et de la voie biliaire principale terminale. L’instillation d’eau dans le 2e duodénum permet le plus souvent de remplir le diverticule de manière assez temporaire et de confirmer sa présence. En l’absence de liquide présent dans le diverticule, celuici apparaît sous la forme d’harmoniques aériques hyperéchogènes entre le transducteur et la tête du pancréas, en regard de la région où se terminent le canal pancréatique et la voie biliaire principale. 6) L’aérobilie est également une gêne pour l’examen de la voie biliaire principale. Lorsque cette aérobilie est liée à l’existence d’un antécédent de sphinctérotomie endoscopique, il est le plus souvent possible de Fig. 25 – CHD : canal hépatique commun, LHD : canal hépatique gauche, RHD : canal hépatique droit, RHA : artère hépatique droite, MPD : Wirsung, GB : vésicule biliaire, PV : veine porte.
  • 166. 180 Écho-endoscopie digestive og sp ot .c om up et on continue de retirer l’écho-endoscope, poignée en position fermée. Après avoir disparu lors de ce retrait, la voie biliaire principale qui était sous le transducteur apparaît horizontale sous le duodénum (fig. 26). Le canal cystique rejoint la voie biliaire principale par en dessous (fig. 26 et 27). En continuant le retrait très doucement en ajustant le trajet du canal hépatique commun en le gardant horizontal, grace à un béquillage up, sous le duodénum, on peut le suivre se dirigeant vers le foie, qui est sur la gauche de l’écran. Sur cette coupe le vaisseau qui est parallèle à la voie biliaire principale visible au-dessous d’elle, est la veine cave inférieure. De cette manière, on peut également examiner la vésicule biliaire (fig. 28), qui est à gauche de l’écran entre le foie et le duodénum, en rajoutant au bequillage up, une rotation anti-horaire de la poignée à partir de la position neutre.Sur cette coupe, le fond vésiculaire est en haut de l’écran et le collet à hauteur du ballonnet avec sa forme caractéristique de hameçon. À partir du collet vésiculaire, il est possible de suivre le canal cystique jusqu’au canal hépatique. 8) Examen de la face anterieure de la tête et de l’isthme pancréatique. La coupe suivante, en continuant le retrait de l’appareil, fait apparaître en lieu et place de la voie biliaire principale, la veine porte en coupe horizontale, sous le ballonnet, l’artère gastroduodénale, en coupe transversale cheminant en avant et au-dessus d’elle, presque au contact de la paroi bulbaire (fig. 29), avant de rejoindre l’artère hépatique. Sur cette coupe, qui visualise la veine porte en dessous du transducteur (fig. 29), on peut visualiser la partie antérieure et supérieure de la tête du pancréas entre la paroi bulbaire et la face antérieure du confluent spléno-mésentérico-porte. C’est à ce niveau que se situe le plus souvent la bifurcation entre l’artère hépatique et l’artère gastro-duodénale, que l’on peut suivre en arrière de la paroi bulbaire (c’est-à-dire au-dessous de la paroi bulbaire, sur l’écran) en réalisant des va-et-vient en poussant puis retirant l’endoscope, béquillage up, poignée en position fermée (fig. 30). ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl visualiser la terminaison de la voie biliaire, en instillant de l’eau dans le 2e duodénum, en regard de la région vatérienne. Ce remplissage est momentané mais permet le plus souvent de faire la différence entre l’existence d’une lithiase résiduelle du bas-cholédoque et la présence d’air dans ce bas-cholédoque. L’air reste plaqué contre le versant duodénal de la voie biliaire principale alors que le calcul est déclive, plaqué contre le versant controlatéral, c’est-à-dire pancréatique de la voie biliaire principale. La voie biliaire principale est habituellement invisible dans le pédicule hépatique en cas d’anastomose cholédocoduodénale et ce malgré l’instillation d’eau à travers cette anastomose. 7) L’examen du canal hépatique commun. Il est possible d’examiner la partie haute de la voie biliaire principale, c’est-à-dire le canal hépatique commun et la convergence biliaire supérieure lorsque le diamètre canalaire est supérieur ou égal à 5 mm. Il y a deux façons qui se complètent ce qui signifie qu’elles sont rarement efficaces toutes les deux chez le même patient et dépendent de son anatomie propre : z La plus simple consiste en partant d’une position intermédiaire ouverte de la poignée (fig. 1), dans le bulbe duodénal, à avancer l’écho-endoscope en gardant la vésicule biliaire et/ou le foie (fig. 4, 5), au-dessus du ballonnet et voire apparaître la voie biliaire principale (fig. 6). À ce moment, au lieu d’exercer une rotation horaire pour avancer vers le 2e duodénum, on applique sur la poignée de l’écho-endoscope une rotation anti-horaire vers la position ouverte et on pousse l’appareil contre le genu superius. On voit alors la voie biliaire se diriger vers le foie : c’est donc le canal hépatique commun (fig. 25) et la convergence biliaire supérieure, avec souvent à ce niveau, le croisement par l’artère hépatique droite. z Si cette façon n’est pas efficace, on pousse l’écho-endoscope vers la position longue dans le 2e duodénum et on réalise le retrait spécifique (fig. 20). Une fois, l’ampoule de Vater visualisée à 6 heures (fig. 22), on relâche le béquillage droit et partiellement le béquillage
  • 167. Anatomie bilio-pancréatique 181 Fig. 27 – Le vaisseau visible en dessous du canal cystique est la veine cave inférieure. ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 26 – 1 : canal hépatique commun, 2 : canal cystique. Fig. 29 – Partie antérieure de la tête du pancréas, examinée à travers le bulbe en retirant l’endoscope, ballonnet gonflé en strippant le pylore à 50 cm des arcades dentaires. 1 : artère gastro-duodénale, 2 : veine porte, 3 : artère mésentérique supérieure, 4 : veine cave inférieure, 5 : partie antérieure de la tête. ht tp :// l iv re sm Fig. 28 – Vésicule biliaire, 1 : corps de la vésicule, 2 : collet ou infundibulum, 3 : fond, 4 : segment IV, 5 : confluent, 6 : voie biliaire, 7 : veine cave inférieure, 8 : partie antérieure (dorsale de la tête), 9 : partie droite et postérieure (ventrale) de la tête, 10 : bulbe duodénal. Fig. 30 – Coupe obtenue en repoussant l’écho-endoscope dans le bulbe à partir de la Fig. 29. 1 : veine porte, 2 : artère mésentérique supérieure, 3 : artère gastroduodénale. Examen de la région isthmo-corporéale du pancréas Si l’on continue à retirer progressivement l’écho-endoscope, ballonnet gonflé exagérément, dans le bulbe, en exerçant un stripping sur le pylore (à environ 50 cm des arcades dentaires), on voit apparaître en dessous et à droite du ballonnet, l’isthme du pancréas, entre le pylore et la face antérieure du confluent spléno-mésentérico-porte. Le repère qui permet de savoir que l’on est en face de l’isthme est l’artère mésentérique supérieure qui est alors visualisée en dessous du confluent mésentérico-porte (fig. 31 et 32), en coupe transversale. C’est sur cette coupe que l’on peut visualiser l’artère hépatique droite naissant de
  • 168. 182 Écho-endoscopie digestive og sp ot .c om Fig. 32 – Même coupe avec en plus une artère hépatique droite (3) naissant de l’artère mésentérique supérieure (1) cheminant dans la lame rétro-portale en arrière de la veine porte (4) en avant de la veine cave inférieure (7). 5 : artère hépatique commune, 6 : veine rénale gauche, 2 : aorte. Fig. 33 – Retrait de l’endoscope dans l’estomac après dégonflage modéré du ballonnet, position neutre de la poignée, béquillage up, vers 50 cm des arcades dentaires pour l’examen du corps du pancréas chez l’homme, vers 45 à 50 cm chez la femme. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl l’artère mésentérique supérieure, et cheminant dans la lame rétroportale (fig. 32). Le Wirsung isthmique est visible entre la paroi duodénale et le confluent mésentérico-porte. Le passage dans l’estomac, en continuant le retrait de l’appareil, poignée en position neutre, bequillage up (fig. 33), positionne habituellement celui ci dans la partie moyenne du corps gastrique (entre 45 et 50 des arcades dentaires), en regard du corps du pancréas (fig. 34), la poignée de l’appareil en position neutre. Si l’on béquille vers la droite et un peu vers le bas, on plaque l’écho-endoscope contre la face postérieure de l’estomac, ce qui permet habituellement d’examiner la partie gauche du corps et la queue du pancréas, ainsi que la veine splénique (fig. 35). Si l’on béquille vers le haut, cela place habituellement l’écho-endoscope le long de la petite courbure verticale, et cela permet d’examiner la partie droite du corps du pancréas, à sa jonction avec l’isthme (fig. 36). Fig. 31 – Coupe obtenue par voie transbulbaire, écho-endoscope poignée en position fermée, en traction, ballonnet gonflé, à 50 cm des arcades dentaires, strippant le pylore. On peut voir la partie antérieure de la tête, échogène (dorsale) en avant de la veine porte, la partie droite et postérieure, hypoéchogène (ventrale), l’isthme à l’aplomb de l’artère mésentérique supérieure. On voit également la veine cave inférieure, recevant la veine rénale gauche qui chemine horizontale entre l’artère mésentérique supérieure et l’aorte. Fig. 34 – Le corps du pancréas est horizontal sous le transducteur.
  • 169. Anatomie bilio-pancréatique 183 Fig. 36 – Le béquillage up, plaque le transducteur contre la jonction isthmo-corporéale chez la femme. Chez l’homme, il faut parfois rajouter une discrète rotation antihoraire et avancer de 1 ou 2 cm pour obtenir la même coupe en partant de la Fig. 34. 1 : lobe gauche, 2 : isthme, 3 : corps, 4 : début de la queue, 5 : rein gauche, 6 : confluent spléno-mésentérico-porte, 7 : artère mésentérique supérieure, 8 : veine splénique. sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 35 – Le béquillage vers la droite plaque le transducteur contre la jonction corps – queue, LAG : glande surrénale gauche. Fig. 38 – Extrémité de la queue et hile splénique examinée en reculant l’endoscope de 1 cm, béquillage vers la droite et légèrement vers le bas, poignée neutre à partir de la Fig. 37. tp :// l iv re Fig. 37 – Tail : queue du pancréas, spleen : rate, LK : rein gauche, body : corps. Coupe obtenue en reculant de 1 cm, béquillage vers la droite, poignée neutre. ht Le passage de l’une à l’autre de ces positions se fait habituellement en retirant discrètement l’écho-endoscope sur 1 à 2 cm pour étudier la partie gauche du corps et la queue du pancréas (fig. 37 et 38) et en avançant discrètement sur 2 cm l’écho-endoscope pour visualiser la partie droite du corps et l’isthme pancréatique (fig. 39). D’une manière générale, lorsqu’on est dans l’estomac entre 45 et 50 cm, poignée en position neutre, en regard du corps du pancréas, qui est positionné sous le transducteur (fig. 34 et 36), il faut utiliser un béquillage discrètement vers le haut, lorsque l’on descend vers l’isthme, et un béquillage discrètement vers le bas et/ou discrètement vers la droite lorsque l’on retire l’échoendoscope pour examiner la queue du pancréas. Fig. 39 – Jonction isthmo-corporéale et partie antéro-droite de la tête et genou du Wirsung, chez une femme examinée par voie transgastrique en avançant de 1 à 2 cm l’endoscope béquillage up, poignée en position neutre à partir de la Fig. 34.
  • 170. 184 Écho-endoscopie digestive sp ot .c om Fig. 41 – 1 : artère hépatique, 2 : artère splénique, 3 : tronc cœliaque. Fig. 42 – 1 : tronc cœliaque, 2 : aorte, 3 : glande surrénale gauche (aspect de la mouette), 4 : rein gauche. :// l iv re sm ed ec in e. bl og Point important, autant il est facile d’examiner à travers l’estomac, la totalité de la région isthmo-corporéo-caudale, y compris le genou du Wirsung (fig. 39) chez la femme (estomac plus court), autant l’isthme et la jonction isthmocéphalique sont difficiles à visualiser à travers l’estomac chez l’homme. C’est alors à travers le bulbe (fig. 31 et 32), ballonnet très gonflé en tirant sur le pylore, béquillant up à fond, poignée en position fermée, que la jonction isthmocéphalique peut être visualisée (à 50 cm des arcades dentaires) sous le transducteur. La région cœliaque est analysable immédiatement au-dessus de l’isthme en retirant de 1 cm l’appareil, en béquillant up à fond, la poignée en position neutre (fig. 40 et 41). Une autre façon d’examiner la région cœliaque est de suivre l’aorte à partir du cardia en descendant le long de la petite courbure gastrique (fig. 42). ht tp Fig. 40 – 1 : artère hépatique, 2 : artère splénique, 3 : tronc cœliaque. Examen écho-endoscopique linéaire Voir tableau II. Tableau II – Examen bilio-pancréatique avec un appareil linéaire. – Même position du patient qu’avec l’appareil radial. – Ballonnet peu ou pas gonflé. – Utiliser la position neutre de la poignée comme position de départ dans l’estomac. Passer de cette position à la position ouverte par rotation anti-horaire et à la position fermée par rotation horaire au fur et à mesure que l’on avance ou recule l’echo-endoscope et rajouter un torquing horaire sur la gaine de l’endoscope lorsque cela est nécessaire (pour l’examen de la queue du pancréas). – À travers l’estomac, il est possible d’examiner la presque totalité de la glande pancréatique sauf la portion juxtaduodénale de la tête et du crochet et notamment l’ampoule de Vater. – L’examen se fait exclusivement en suivant les structures vasculaires et canalaires, d’où l’importance des connaissances anatomiques. – Le béquillage est up en permanence.
  • 171. Anatomie bilio-pancréatique 185 om sp ot .c og ht tp :// l iv re sm ed ec in Pour un examen à visée diagnostique de la région bilio-pancréatique, la position de la console, du patient et de l’examinateur est la même qu’avec l’appareil radial. En revanche, si on sait que l’examen doit être complété par un prélèvement écho-endoscopiquement guidé, la position de la console est différente selon la localisation de la cible à ponctionner. Si la cible est dans le processus incinatus ou la portion juxtaampullaire de la tête du pancréas ou la queue du pancréas, il vaut mieux placer la console le long de la tête du patient, l’examinateur étant perpendiculaire à la tête du patient regardant la console, la poignée de l’endoscope regardant également la console (position fermée de la poignée) ou devant parfois être appliquée contre la partie haute et droite de la poitrine de l’examinateur (position ultra-fermée). Si la cible est dans la partie antérieure de la tête ou bien dans la partie postérieure du pédicule hépatique (ganglion rétro-biliaire, précave) ou bien à la jonction isthmo-céphalique ou bien dans le corps du pancréas, la console doit être placée parallèle aux membres inférieurs du patient, l’examinateur étant en face de lui, la poignée de l’endoscope regardant le patient ou devant parfois être placée en position ouverte, c’est-à-dire regardant la console. À la différence de l’examen effectué avec un appareil radial où on utilise beaucoup la rotation horaire et antihoraire de la poignée et où la main qui tient la gaine de l’endoscope fait uniquement avancer ou reculer l’appareil, au cours de l’examen effectué avec un appareil linéaire, on utilise bien sûr également la rotation horaire ou anti-horaire de la poignée, mais celleci est parfois insuffisante et il faut aussi utiliser la main qui tient la gaine de l’endoscope pour « torquer » en sens horaire ou anti-horaire en avançant ou reculant l’appareil. l’appareil radial. Il est encore plus important avec cette technologie de suivre les principaux repères vasculaires et canalaires pour savoir repérer les différentes portions de la glande pancréatique. La première chose à savoir est qu’avec l’appareil linéaire, il est possible d’étudier la quasi-totalité de la glande pancréatique à travers l’estomac, et pas seulement la portion isthmo-corporéocaudale. Seule la région ampullaire et périampullaire, et d’une manière générale, la portion juxta-duodénale de la tête et du processus incinatus ne sont pas examinables par voie transgastrique. Il y a deux manières d’aborder l’examen bilio-pancréatique à travers l’estomac : a) Suivre l’aorte à partir de la région cardiale pour parvenir au tronc cœliaque. Il faut donc repérer l’aorte au cardia, puis la placer sur une coupe verticale et avancer l’endoscope en suivant l’aorte en coupe verticale. En la suivant, on repère l’origine du tronc cœliaque (fig. 43) et immédiatement en dessous l’origine de l’artère mésentérique supérieure (fig. 44). Une fois que l’on a repéré, l’origine du tronc cœliaque (fig. 45 et 46), il est possible de suivre le tronc cœliaque en coupe longitudinale, vers le bas ce qui permet, après avoir observé la naissance de l’artère gastrique qui remonte vers la droite de l’écran (fig. 47), de visualiser la bifurcation entre l’artère splénique et l’artère hépatique. Au-dessous de la bifurcation de l’artère splénique et de l’artère hépatique, apparaît le corps du pancréas (fig. 48). e. bl Positionnement de la console, du patient et de l’examinateur Étude de la portion isthmo-corporéo-caudale du pancréas Elle se fait à travers l’estomac. Avec l’appareil linéaire, l’étude de l’anatomie pancréatique et rétropéritonéale est moins systématisée qu’avec Fig. 43 – Origine du tronc cœliaque.
  • 172. 186 Écho-endoscopie digestive Fig. 45 – Tronc cœliaque (celiac axis) et artère mésentérique supérieure (SMA). ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 44 – Origine du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure. ht tp :// l iv re sm Fig. 46 – Tronc cœliaque (celiac axis) et artère mésentérique supérieure (SMA). Fig. 48 – Bifurcation du tronc cœliaque (CA), SA : artère splénique, HA : artère hépatique, Pancréas : corps du pancréas. Fig. 47 – Tronc cœliaque (celiac axis), artère gastrique gauche ou coronaire stomachique (LGA), artère mésentérique supérieure (SMA). Si l’on exerce une rotation horaire sur la poignée de l’endoscope, on va suivre la glande pancréatique vers la queue du pancréas (fig. 49 et 50). Si l’on exerce une rotation anti-horaire, on va visualiser la partie droite du corps du pancréas, puis si l’on descend un peu, l’isthme pancréatique et la jonction entre l’isthme et la partie antérieure de la tête du pancréas (fig. 51 et 52). On peut suivre le canal pancréatique au niveau de son genou et on voit alors le canal pancréatique plonger vers le bas de l’écran au niveau de la partie droite puis postérieure de la tête du pancréas (fig. 53 et 54). Il est parfois possible de voir naitre le canal de Santorini, qui descend vers la gauche de l’écran, en se dirigeant vers le duodénum, repéré par l’air présent dans la lumière duodénale (fig. 53, 54 et 55).
  • 173. Anatomie bilio-pancréatique 187 om Fig. 50 – Pour visualiser l’extrémité de la queue dans le hile splénique, il faut rajouter un torquing horaire sur la gaine de l’endoscope. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 49 – Début de la queue du pancréas, visualisée en commençant une rotation horaire de la poignée (de la position neutre à la position fermée). La glande surrénale gauche est facilement repérable à ce moment de la rotation horaire à partir de la Fig. 48. Fig. 52 – Même coupe que Fig. 51 en avançant de 1 cm l’endoscope. 1 : partie antérieure de la tête avec le Wirsung, 2 : confluent mésentérico-porte et veine porte, 3 : partie droite de la tête, 4 : partie postérieure de la tête, 5 : partie basse de la tête. ht tp :// l Fig. 51 – Pour visualiser la jonction isthmo-céphalique antérieure, il faut à partir de la Fig. 48, réaliser une rotation antihoraire de la poignée. Le repère principal est la confluence mésentérico-porte avec visualisation de la partie droite et de la partie postérieure de la tête. VCI : veine cave inférieure, AH : artère hépatique. Fig. 53 – Canal pancréatique principal (MPD) et bifurcation Wirsung – Santorini à la jonction partie droite, partie postérieure de la tête. Fig. 54 – Grossissement de la Fig. 53.
  • 174. 188 Écho-endoscopie digestive om b) La deuxième manière de commencer l’examen est de suivre le lobe gauche du foie, la poignée de l’endoscope étant en position ouverte (anti-horaire), le lobe gauche du foie apparaissant au niveau de la moitié inférieure de l’écran jusqu’à ce que l’on visualise la branche portale gauche, dans le lobe gauche du foie (fig. 59), à 45 cm des arcades dentaires. On doit alors réaliser une rotation horaire de la poignée de l’endoscope, ou bien torquer en rotation horaire la gaine de l’endoscope pour suivre cette branche portale gauche jusqu’au hile du foie (fig. 60 et 61), où elle reçoit la branche portale droite pour constituer la veine porte (fig. 62). En suivant la veine porte, iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c En exerçant une rotation horaire sur la poignée de l’endoscope, et en retirant discrètement l’écho-endoscope vers le haut, on peut suivre le canal pancréatique vers la partie gauche du corps du pancréas (fig. 56), puis la queue du pancréas (fig. 50 et 57), et parvenir ainsi jusque dans le hile splénique (fig. 58). Il est souvent nécessaire de rajouter un torquing horaire sur la gaine de l’endoscope pour augmenter l’importance de la rotation horaire qui est souvent insuffisante lorsqu’elle est exercée uniquement sur la poignée de l’endoscope. La glande surrénale gauche est facile à visualiser avec l’appareil linéaire : il suffit de torquer la gaine de l’endoscope en sens horaire, à partir du tronc cœliaque (fig. 49). Fig. 56 – À partir de la Fig. 51, on peut revenir vers le corps puis la queue, en retirant l’endoscope doucement en même temps que l’on applique une rotation horaire sur la poignée, ou un torquing horaire sur la gaine de l’endoscope en gardant le Wirsung au centre de l’écran (MPD), SV : veine splénique. ht tp :// l Fig. 55 – Une fois, l’origine du Santorini repérée, on peut le suivre vers le duodénum, en avançant l’endoscope de 1 ou 2 cm en gardant sur l’écran le canal par des petits mouvements de torquing horaire et anti-horaire au fur et à mesure que l’on avance millimètre par millimètre. Fig. 57 – Début de la queue du pancréas en regard du rein gauche en poursuivant le torquing horaire sur la gaine de l’endoscope. Fig. 58 – Extrémité de la queue au niveau du hile splénique, au-dessus du pôle supérieur du rein gauche en terminant le torguing horaire sur la gaine de l’endoscope.
  • 175. Anatomie bilio-pancréatique 189 Fig. 60 – Rotation horaire de la poignée ou torquing horaire de la gaine de l’endoscope à partir de la Fig. 59 qui permet de suivre la veine porte gauche (VPG) vers le hile. sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 59 – Veine porte gauche (VPG) dans le lobe gauche, poignée en position ouverte, béquillage up, vers 45 cm des arcades dentaires. :// l iv re Fig. 61 – En poursuivant le torquing horaire, on parvient au hile. ht tp en avançant l’endoscope en torquant doucement dans le sens horaire (fig. 63 et 64), on voit apparaître le confluent mésentérico-porte (fig. 51 et 65) puis en avancant encore de 1 à 2 cm, apparaît la veine mésentérique supérieure (fig. 66). Une fois que l’on a trouvé la veine mésentérique supérieure, qui a un trajet horizontal sur l’écran, il est possible de visualiser le processus incinatus et la partie postérieure de la tête du pancréas au-dessous de la veine mésentérique supérieure avec la VBP (fig. 67). Si on torque légèrement en horaire, on voit apparaître l’artère mésentérique supérieure (fig. 69). À partir de cette coupe (fig. 66), en retirant l’écho-endoscope sur 1 ou 2 cm, on revient vers le confluent mésentérico-porte (fig. 65), et en tournant dans le sens anti-horaire, la poignée il est possible Fig. 62 – En avançant de 1 à 2 cm l’endoscope en gardant le même torquing horaire, on visualise le début de la veine porte. de revenir vers la veine porte (fig. 63 et 64), puis en retirant l’endoscope de 1 à 2 cm de revenir vers le hile du foie (fig. 62), tandis que si l’on retire l’endoscope, en rotation horaire de la poignée, ou en torquing horaire de la gaine de l’endoscope (fig. 68), il est possible de suivre la veine splénique jusqu’au hile de la rate (fig. 56, 57 et 58). L’artère mésentérique supérieure est facile à trouver à partir de l’aorte repérée au cardia. Une fois que l’origine de l’artère mésentérique supérieure est observée, on peut la suivre de manière longitudinale en avançant l’endoscope, en gardant à un béquillage adapté et en réalisant des petits mouvements de torquing alternant horaire et antihoraire, jusqu’à ce que l’on arrive en regard du processus incinatus. Il est alors facile de retrouver la veine mésentérique
  • 176. 190 Écho-endoscopie digestive om Fig. 64 – L’artère hépatique apparaît. Elle est le repère de la partie haute du confluent mésentérico-porte qui surplombe la tête du pancréas. sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 63 – En continuant d’avancer doucement et en gardant le même torquing horaire, on suit la veine porte vers le confluent mésentérico-porte. Fig. 66 – En utilisant un léger torquing anti-horaire en avançant de 1 à 2 cm, à partir de la Fig. 65 – On peut visualiser la veine mésentérique supérieure en long entourée par la partie antérieure de la tête au-dessus d’elle et par la partie postérieure de la tête en dessous d’elle. ht tp :// l iv re Fig. 65 – En avançant encore de 1 ou 2 cm, on voit alors le confluent mésentérico-porte et la tête du pancréas avec ses trois portions : antérieure, droite et postérieure. Fig. 67 – Même Fig. que la 66 mais avec visualisation de la VBP (5) en arrière (au-dessous sur la Fig.) de la partie postérieure de la tête (4). La VBP (5) est bien rétro-pancréatique comme il se doit anatomiquement. 1 : partie antérieure de la tête, 2 : confluent mésentéricoporte, 3 : VMS. Fig. 68 – À partir de la coupe 66, si on exerce une rotation ou un torquing horaire, on voit la terminaison de la veine splénique et, à partir de là, en débutant un léger retrait de l’endoscope en gardant le béquillage up et en accentuant le torquing horaire, on va visualiser le corps puis la queue du pancréas en suivant et gardant sur l’écran soit le Wirsung soit la veine splénique.
  • 177. Anatomie bilio-pancréatique 191 Examen bilio-pancréatique par voie transduodénale La vésicule biliaire (fig. 70) est facile à observer à travers le bulbe duodénal en exerçant une rotation anti-horaire sur la poignée de l’endoscope. Une fois qu’elle est mise en évidence, on peut retrouver la voie biliaire principale en avançant discrètement l’endoscope dans le bulbe duodénal et en exerçant une rotation horaire. ec in e. bl og sp ot .c om supérieure (fig. 69) qui a un trajet parallèle à l’artère mésentérique supérieure en exerçant une rotation anti-horaire. L’artère hépatique peut également être suivie à partir de la bifurcation du tronc cœliaque, habituellement en avançant l’endoscope en rotation anti-horaire tandis que l’artère splénique peut être suivie habituellement en redressant l’endoscope en position up et en appliquant une rotation horaire. Fig. 70 – Vésicule biliaire que l’on place à gauche et au-dessous du transducteur dans le bulbe duodénal. sm ed Fig. 69 – Pour visualiser l’artère mésentérique supérieure (SMA) à partir de la veine mésentérique supérieure (SMV), il faut torquer en horaire, l’inverse peut être réalisé si on part de l’artère mésentérique supérieure (torquing antihoraire). ht tp :// l iv re La voie biliaire principale apparaît alors entre le duodénum et l’artère hépatique droite, lorsque celle-ci naît de l’AMS, et le confluent mésentérico-porte (fig. 71). Si l’on continue à avancer l’endoscope, en maintenant une rotation horaire, on va suivre la voie biliaire principale dans la partie postérieure de la tête du pancréas (fig. 72) puis la voir se rapprocher du canal pancréatique principal (fig. 73 et 74) et se terminer au niveau de l’ampoule de Vater dans le duodénum (fig. 75). À partir de cette région ampullaire, il suffit de faire la manœuvre inverse, c’est-à-dire retirer doucement l’endoscope en rotation antihoraire pour suivre la voie biliaire jusqu’au hile (fig. 76 et 77). Une autre manière d’examiner la voie biliaire principale est de placer l’endoscope en position longue en regard de l’ampoule de Vater, puis de retirer progressivement cet endoscope, en gardant un béquillage up au maximum, plaqué contre la région ampullaire et en tournant la poignée en rotation horaire maximale, ce qui correspond à la position ultrafermée (manœuvre du retrait spécifique explicitée pour l’examen radial). On voit alors défiler le crochet pancréatique entre la veine mésentérique supérieure et la veine cave inférieure (fig. 78) Lorsque l’endoscope est parvenu en position courte (à 60 cm des arcades dentaires), on voit apparaître tout d’abord la terminaison du canal pancréatique (fig. 79) puis la terminaison de la voie biliaire principale, voie biliaire que l’on peut suivre sur 2 ou 3 cm (fig. 80), c’est-à-dire son trajet intrapancréatique.
  • 178. 192 Écho-endoscopie digestive om Fig. 72 – 1 : VCI, 2 : VBP intrapancréatique. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 71 – 1 : VBP dans le pédicule hépatique recevant le cystique, 2 : artère hépatique droite (le plus souvent naissant de l’artère mésentérique supérieure lorsqu’elle est visible en regard de la convergence cystico-cholédocienne), 3 : veine porte ou confluent mésentérico-porte. Fig. 74 – 1 : VBP immédiatement pré-ampullaire, 2 : Wirsung terminal. ht tp :// l Fig. 73 – 1 : VBP, 2 : Wirsung. Fig. 75 – Ampoule de Vater. Cette jolie coupe de l’ampoule de Vater est difficile à obtenir avec un appareil linéaire. Fig. 76 – Le retrait antihoraire à partir de la coupe 75 ramène la VBP (2) dans le pédicule hépatique avec la convergence cystico(1)-cholédocienne. 3 : VCI, 4 : confluent mésentérico-porte.
  • 179. Anatomie bilio-pancréatique 193 om Fig. 78 – Partie postérieure de la tête et crochet pancréatique entre le 2e duodénum, la veine mésentérique supérieure (SMV) et la veine cave inférieure (IVC). CBD : VBP, MPD : canal de Wirsung. sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 77 – Hile du foie avec le canal hépatique commun (1), le canal hépatique droit (2), le canal hépatique gauche (3), l’artère hépatique droite (artère hépatique). ht tp :// l iv re Fig. 79 – Canal de Wirsung terminal en coupe verticale au-dessus de l’ampoule. Fig. 80 – Cholédoque terminal en coupe verticale au-dessus de l’ampoule. Sur cette coupe, il n’est pas possible d’obtenir en même temps le Wirsung terminal et la VBP terminale. On passe de l’un à l’autre en exerçant une rotation horaire ou anti-horaire en gardant le même béquillage up et la même position de retrait spécifique.
  • 180. Écho-endoscopie digestive Examen par minisonde endo-canalaire Chapitre 20 B. Napoléon Diagnostic de nature des sténoses des voies biliaires L Elle peut être utile pour le diagnostic de nature des sténoses des voies biliaires hormis en cas de cholangite sclérosante. Dans certains cas, elle sera décisive : – soit en mettant en évidence des anomalies méconnues par les autres explorations et qui permettent d’affirmer le diagnostic : calcul enclavé dans le cystique du syndrome de Mirizzi, anomalies diffuses des voies biliaires dans les papillomatoses ; – soit en concluant à une paroi biliaire normale alors que les autres techniques d’imagerie retenaient une sténose. Dans d’autres cas, elle orientera fortement sur la nature de la sténose. Ainsi, un épaississement hypoéchogène ou des limites irrégulières et/ou un envahissement des organes de voisinage sont des critères évocateurs de sténose maligne. Seule la cholangioscopie avec prélèvements dirigés aurait des performances supérieures mais au prix d’un geste plus lourd et souvent plus limité que la MS. Dans notre expérience, la comparaison entre l’ensemble des explorations réalisées avant la MS et l’ensemble des explorations réalisées + la MS montre une amélioration des performances diagnostiques de l’ordre de 20 % pour une efficacité globale de 93 %. ht tp :// l iv re sm ed sp ot .c og e. bl ec in es minisondes (MS) d’endosonographie sont utilisées dans la lumière des canaux biliaires ou pancréatiques. Si l’approche transhépatique a été initialement utilisée, c’est actuellement un geste qui se fait le plus souvent au cours d’une CPRE. Idéalement, on utilisera une MS pouvant se glisser sur un fil guide préalablement mis en place sans sphinctérotomie dans la lumière du canal à explorer (Minisonde Olympus 2D UM-G20-29R). Le diamètre très fin permet l’utilisation de hautes fréquences (20 MHz en général) avec une précision d’image inégalée. En contrepartie, l’exploration est limitée à la paroi des canaux et aux 2 à 3 cm de parenchyme environnant. Idéalement, l’examen doit être réalisé avant tout geste thérapeutique sur l’ampoule ou sur les voies biliaires pour limiter les risques d’artefacts induits par l’air ou l’inflammation. Les principaux échecs sont représentés par les sténoses non franchissables. L’utilisation de la MS ne majore pas le risque de la CPRE. om Introduction Indications Les indications potentielles sont multiples. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 181. 196 Écho-endoscopie digestive om sp ot .c Autres indications og D’autres indications ont été explorées dans la littérature mais semblent d’intérêt beaucoup plus discutable. L’utilisation d’une exploration par MS pour le diagnostic de nature d’une sténose pancréatique ou pour la recherche d’une tumeur endocrine n’est pas validée. Pour le diagnostic de calcul cholédocien, l’utilité de la MS paraît anecdotique. Ce n’est qu’en cas de dissociation entre une EE visualisant un calcul peu de temps auparavant (quelques heures à 24 heures) et une cholangiographie normale qu’il pourrait se discuter de passer une MS avant la réalisation de la sphinctérotomie. Si l’écho-endoscopie a été réalisée plus de 24 heures avant la CPRE, il faut la recommencer pour attester la persistance du calcul avant de débuter la CPRE. Si l’EE a été réalisée juste avant la CPRE, il sera plus logique de réaliser de principe la sphinctérotomie avec exploration au ballonnet ou à la Dormia du cholédoque. ec in Elle a un intérêt certain dans le bilan préthérapeutique des cholangiocarcinomes. L’efficacité est supérieure à celle de la CPRE pour l’extension endocanalaire, à celle de l’EE pour l’atteinte pancréatique et à celle des explorations vasculaires pour l’atteinte de la veine porte et de l’artère hépatique droite. Les limites sont cependant à souligner : – la morbidité liée à la voie d’abord ne doit les faire considérer qu’après un bilan comportant des examens moins invasifs en particulier une EE ou une IRM en fonction de la hauteur de la lésion. Les patients Klatskin IV ou avec une extension vasculaire non résécable seront ainsi écartés ; – la MS doit idéalement être réalisée dans le temps de l’opacification. En effet, la mise en place préalable d’une prothèse ou d’un drainage limite secondairement l’appréciation de l’extension longitudinale par minisonde du fait de l’épaississement pariétal réactionnel. en évidence. Ainsi, en présence d’une dilatation isolée du canal de Wirsung, la MS peut s’avérer décisive en mettant en évidence un foyer tumoral intracanalaire ou la présence de mucus dans la lumière. – L’examen sera également utile en cas de lésion atteignant le canal principal pour préciser l’extension intracanalaire et orienter la résection chirurgicale. Les explorations conventionnelles (TDM, EE, CPRE) sont prises en défaut dans plus de 30 % des cas en sous-estimant l’extension, voire en méconnaissant des doubles localisations. L’étude anatomopathologique extemporanée de la tranche de section reste la règle mais la MS est utile en modifiant le geste thérapeutique initial dans 12 % des cas. e. bl Bilan préthérapeutique des cholangiocarcinomes ed Avant une résection endoscopique à visée curative d’une tumeur ampullaire ht tp :// l iv re sm La MS doit être conseillée avant une résection endoscopique à visée curative d’une tumeur ampullaire. Elle permet de rechercher les signes d’un envahissement de la sous-muqueuse duodénale qui contre-indique l’approche endoscopique du fait du risque d’envahissement ganglionnaire (cf. chapitre sur les maladies de l’ampoule de Vater). Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas L’examen des canaux pancréatiques est utile essentiellement dans les tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (TIPMP). – Si l’EE, la duodénoscopie et l’IRM sont les premiers examens à effectuer pour établir le diagnostic de TIPMP, il persiste un certain nombre de cas où, à l’issue de ce bilan, les éléments très évocateurs du diagnostic (mucus ou tumeur endocanalaire) ne sont pas mis Conclusion Les indications potentielles des MS de haute fréquence dans les voies bilio-pancréatiques sont nombreuses (sténoses biliaires de nature indéterminée, staging des cholangiocarcinomes et des ampullomes, bilan diagnostique et d’extension des TIPMP atteignant le canal principal).
  • 182. Examen par minisonde endo-canalaire 197 Bibliographie ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Furukawa T, Oohashi K, Yamao K et al. (1997) Intraductal ultrasonography of the pancreas: development and clinical potential. Endoscopy 29: 561-9 Itoh A, Goto H, Naitoh Y et al. (1997) Intraductal ultrasonography in diagnosing tumor extension of cancer of the papilla of Vater. Gastrointest Endosc 45: 251-60 Lefort C, Napoléon B, Bory RM et al. (2002) Utilisation des minisondes d’endosonographie par voie rétrograde pour l’exploration de la sphère biliopancréatique : résultats chez les 100 premiers patients. Gastroentérol Clin Biol 26: A54 Lefort C, Napoléon B, Pialat J et al. (2002) Intérêt de la minisonde intracanalaire d’échographie dans le diagnostic des tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses du pancréas (TIPMP). Gastroentérol Clin Biol 26: A42 Levy M, Vazquez-Sequeiros E, Wiersema M. (2002) Evaluation of the pancreaticobiliary ductal systems by intraductal US. Gastrointest Endosc 55: 397-408 Tamada K, Ueno N, Tomiyama T et al. (1998) Characterization of biliary strictures using intraductal ultrasonography: comparison with percutaneous cholangioscopic biopsy. Gastrointest Endosc 47: 341-9 om C’est cependant un geste lourd car il nécessite une CPRE préalable. Cette limite, combinée à la fragilité des minisondes (utilisables une trentaine d’examens), doit rendre leur utilisation ponctuelle, dans des indications ciblées. Bien utilisées, elles apportent alors des informations utiles avec un impact diagnostique et thérapeutique certain.
  • 183. Écho-endoscopie digestive Lithiase biliaire Chapitre 21 F. Prat om sp ot .c og L’ Lithiase vésiculaire (fig. 2 et 3) La lithiase vésiculaire se présente sous forme de calculs uniques ou multiples, de taille comprise entre quelques dizaines de microns et plusieurs centimètres. L’échographie abdominale transcutanée reste l’examen de première intention pour la diagnostiquer, avec une sensibilité de 88 % et une spécificité de 95 % dans une métaanalyse (3). La sensibilité de l’échographie est réduite en cas de lithiase du canal cystique, d’obésité ou de météorisme abdominal, et surtout de microlithiase. Cette dernière a été définie initialement ht tp :// l iv re sm ed ec in écho-endoscopie digestive (EE), à l’origine conçue avant tout comme une méthode d’exploration fine de la pathologie pariétale et notamment des cancers du tube digestif, est rapidement apparue comme une remarquable technique d’analyse de l’arbre biliaire (fig. 1) et tout particulièrement de la maladie lithiasique vésiculaire et cholédocienne. Malgré la concurrence récente d’autres techniques non invasives, l’écho-endoscopie demeure une référence inégalée, en particulier pour la détection des calculs de moins de 5 mm de diamètre. L’écho-endoscopie biliaire peut être pratiquée à l’aide d’une sonde linéaire ou d’une sonde radiale. La sonde radiale permet une visualisation constante de la terminaison de la voie biliaire principale (VBP) et, dans plus de 90 % des cas, de la papille, de l’implantation du canal cystique et du collet vésiculaire. En revanche, la convergence biliaire principale n’est bien visible que dans moins de 50 % des cas avec la sonde radiale, peut-être un peu plus souvent à l’aide d’une sonde linéaire (1, 2). e. bl Introduction Fig. 1 – Arbre biliaire complet. Examen radial. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Fig. 2 – Lithiase vésiculaire non compliquée.
  • 184. 202 Écho-endoscopie digestive ht tp :// l iv re sm ed og e. bl ec in comme la présence dans la bile de structures lithiasiques uniquement visibles au microscope et donc indétectables par les examens d’imagerie habituels (4). Ce terme a été utilisé, comme celui de « minilithiase », pour décrire l’existence de petits calculs millimétriques à la limite de la détection par échographie ou radiographie. En pratique clinique, « microlithiase » au sens strict et « minilithiase » posent des problèmes voisins. La recherche de microlithiase reposait dans le passé sur la recherche de microcristaux dans la bile prélevée par endoscopie après stimulation par injection de cholécystokinine et examinée en microscopie à contraste de phase. Cette technique relativement coûteuse a été avantageusement remplacée par l’écho-endoscopie. Dill et al. ont montré, en 1995, des résultats équivalents dans un groupe de 58 patients ayant une suspicion clinique de lithiase, une échographie abdominale et une recherche de microcristaux positive : l’écho-endoscopie n’était négative que chez un seul patient (5). Dans une autre étude, après deux échographies négatives, l’EE avait une sensibilité de 96 % et une spécificité de 86 % en prenant la recherche de microcristaux pour référence. L’EE apportant de nombreuses informations complémentaires, elle est désormais préférée pour la recherche de lithiase biliaire occulte après pancréatite aiguë ou en cas de symptomatologie biliaire inexpliquée. Dans le cas particulier de la pancréatite aiguë, la supériorité de l’EE a été confirmée par plusieurs études. Dans l’étude de Chak et al. en 1999, la sp ot .c om Fig. 3 – Cholestérolose de la vésicule. sensibilité de l’EE était de 91 % comparée à 50 % pour l’échographie abdominale, et la précision diagnostique était respectivement de 97 % contre 83 % après pancréatite aiguë (6). Dans une autre étude portant sur 168 patients ayant eu une PA « idiopathique » définie par l’absence d’étiologie identifiée après exploration morphologique comportant au minimum une échographie abdominale, l’EE identifiait une lithiase (sous forme de « sludge » ou de très petits calculs) dans 40 % des cas, et permettait de faire un diagnostic étiologique dans 80 % des cas (7). D’un point de vue pratique, la vésicule biliaire est habituellement examinée par voie transduodénale en poussée dans le bulbe et en traction sur le pylore, ainsi que par voie transgastrique en poussée sur le pylore. Son exploration peut être incomplète lorsqu’elle est particulièrement volumineuse ou déportée latéralement par rapport à l’axe du pédicule hépatique. Cependant, même dans ce cas, des manœuvres positionnelles et la palpation vigoureuse de l’hypocondre droit ou de l’épigastre durant l’examen permettent de mettre en suspension des microcalculs ayant sédimenté dans une portion peu visible de la vésicule (habituellement une partie du fond vésiculaire) (8). L’EE permet d’explorer précisément l’infundibulum (collet) vésiculaire et de préciser l’implantation du canal cystique – haute ou basse, au bord droit ou plus rarement au bord gauche de la voie biliaire principale –, autant d’informations utiles au chirurgien. En revanche, la liberté du canal cystique est plus difficile à affirmer lorsque celuici est long et/ou tortueux. Comme en échographie abdominale, la vésicule peut être difficile à identifier lorsqu’elle est scléro-atrophique, contenant très peu de bile. Elle peut être en grande partie masquée par l’ombre de multiples calculs ou d’un volumineux calcul, mais le diagnostic ne présente alors aucune ambiguïté. L’EE doit également préciser l’existence de signes de cholécystite aiguë, caractérisée comme en échographie abdominale par un épaississement pariétal supérieur à 3 mm, un aspect feuilleté de la paroi éventuellement associé à la présence d’un épanchement liquidien périvésiculaire, à une pédiculite et à un volumineux ganglion de Mascagni (trépied cystique) d’aspect inflammatoire. La cholestérolose de la paroi vésiculaire correspond à l’incrustation de dépôts de cristaux de cholestérol au sein
  • 185. Lithiase biliaire 203 de la VBP, accompagné d’un cône d’ombre. L’écho-endoscopie permet de déterminer le siège, la taille et le nombre des calculs, ainsi que la présence de sludge ou « microlithiase » dans la VBP. Elle permet également de déceler une anomalie associée à la lithiase (sténose bénigne ou maligne de la VBP par exemple). Des calculs millimétriques dans une VBP très dilatée, ainsi que des calculs situés dans la partie haute du canal hépatique commun sont à l’origine des rares faux négatifs de cet examen. Le diagnostic différentiel écho-endoscopique du syndrome de Mirizzi et du calculo-cancer peut être difficile ; dans le premier, la fistulisation d’une lithiase du collet vésiculaire dans le pédicule hépatique, avec parfois « l’accouchement » d’un macrocalcul dans la voie biliaire principale, s’accompagne d’une pédiculite intense avec sténose biliaire d’exploration difficile en raison du cône d’ombre généré par le calcul. En cas de drainage externe de la VBP (drain de Kehr ou drain transcystique), il peut être nécessaire de remplir la VBP de sérum physiologique pour la visualiser correctement. La présence d’un diverticule duodénal ou un antécédent de sphinctérotomie rendent l’interprétation de l’examen plus délicate, mais l’instillation de 50 à 100 mL d’eau dans le duodénum peut aider à éliminer les artefacts aériques. En cas d’empierrement complet du cholédoque, la lumière de la voie biliaire peut être entièrement masquée par un unique cône d’ombre qu’il convient de savoir reconnaître. L’écho-endoscopie par minisonde intracanalaire guidée offre également de bonnes performances diagnostiques. La nécessité d’un cathétérisme rétrograde limite cependant son intérêt (15). Plusieurs études ont montré l’intérêt de l’échoendoscopie dans le diagnostic étiologique de la pancréatite aiguë dite « idiopathique », et ceci dès le premier épisode symptomatique (16). Certains travaux suggèrent que la microlithiase biliaire puisse être la cause de plus de 50 % des cas de PA idiopathique. L’écho-endoscopie permet de faire le diagnostic de microlithiase biliaire dans 30 à 40 % des pancréatites inexpliquées, et de mettre en évidence une autre cause de pancréatite dans un nombre important de cas (17). ht tp :// l iv re sm ed og ec in L’échographie abdominale transcutanée est le premier examen morphologique à prescrire en cas de suspicion de lithiase de la voie biliaire principale (VBP). Cependant, ses performances sont médiocres, avec une sensibilité de 50 à 70 % (10). L’échographie apporte généralement des éléments d’orientation et des arguments indirects pour la lithiase de la VBP: présence d’une lithiase vésiculaire, dilatation du cholédoque associée ou non à une dilatation des voies biliaires intrahépatiques. Cependant, une échographie abdominale normale n’élimine pas le diagnostic de lithiase de la VBP. L’écho-endoscopie reste, avec l’opacification rétrograde des voies biliaires, un examen de référence pour le diagnostic de lithiase de la VBP. Sa sensibilité et sa spécificité sont supérieures à 92 % (11, 12). Une méta-analyse des études comparant écho-endoscopie et cholangio-IRM ne relevait pas de différence significative entre ces deux méthodes pour le diagnostic de lithiase de la VBP (13). Néanmoins, les indicateurs de la valeur diagnostique de l’écho-endoscopie sont systématiquement en faveur de l’échoendoscopie (tableau I). En particulier, la valeur prédictive négative de l’écho-endoscopie supérieure à 95 % en fait l’examen le plus fiable pour écarter le diagnostic de lithiase cholédocienne (14). Les calculs apparaissent sous la forme d’un arc hyperéchogène déclive inclus dans la lumière e. bl Lithiase cholédocienne (fig. 4 à 13) sp ot .c om de l’épithélium vésiculaire. Ces dépôts peuvent se détacher et entraîner des épisodes de migration symptomatique. Ainsi, même en l’absence d’éléments échogènes mobiles dans la lumière vésiculaire, la présence d’une cholestérolose peut être considérée comme l’équivalent d’une microlithiase vésiculaire et conduire à une cholécystectomie en cas de symptômes évocateurs de maladie lithiasique. En écho-endoscopie, la cholestérolose se présente sous forme d’un discret épaississement irrégulier et hyperéchogène de la face interne de la paroi vésiculaire, prenant parfois un caractère micronodulaire (9).
  • 186. 204 Écho-endoscopie digestive Tableau I – Comparaison des performances de l’écho-endoscopie et de la CP-IRM dans le diagnostic de lithiase du cholédoque. Valeurs agrégées des indicateurs diagnostiques dans cinq études de 1998 à 2005. D’après Verma et al. (13). Se Sp VPP VPN LR + LR- EE 0,93 0,96 0,93 0,96 23,04 0,07 CP-IRM 0,85 0,93 0,87 0,92 12,14 0,16 ec in e. bl og sp ot .c om LR + : ratio de probabilité positive ; LR- : ratio de probabilité négative. Fig. 5 – Microlithiase de la VBP. ht tp :// l iv re sm ed Fig. 4 – Lithiase de la voie biliaire principale (VBP). Fig. 6 – Micolithiase de la VBP. Fig. 7 – Lithiase enclavée dans l’ampoule de Vater.
  • 187. Lithiase biliaire 205 Fig. 9 – Calculs plats de la VBP. ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 8 – Lithiase enclavée dans la VBP distale. Fig. 11 – Lihiase intra-hépatique. ht tp :// l iv re sm Fig. 10 – Calcul de la VBP distale. Fig. 12 – Minilithiase de la VBP visualisée par minisonde intracanalaire. Fig. 13 – Empierrement cholédocien.
  • 188. 206 Écho-endoscopie digestive ht tp :// l iv re sm ed om sp ot .c og ec in La mise en œuvre des différents moyens diagnostiques disponibles dépend du contexte dans lequel se présente une suspicion de lithiase de la VBP et du projet thérapeutique (18-20). On peut distinguer schématiquement quatre types de circonstances : 1) le sujet « jeune » ou sans comorbidité majeure ayant une lithiase vésiculaire symptomatique en apparence non compliquée ; 2) le sujet « jeune » sans facteur de risque ayant une suspicion de lithiase de la VBP ; 3) le sujet cholécystectomisé ; 4) le sujet ayant un risque chirurgical élevé en raison de son grand âge ou de graves comorbidités. Dans la première situation, la probabilité d’une lithiase de la VBP est faible (8 à 10 %). Il n’est donc pas justifié de pratiquer systématiquement des explorations invasives et coûteuses afin de s’assurer de la liberté de la VBP. Dans la deuxième situation, c’est la suspicion de lithiase de la VBP qui est au premier plan. Il existe fréquemment une lithiase vésiculaire et l’indication d’une cholécystectomie sera très probablement retenue compte tenu du risque élevé de complication vésiculaire lorsque la vésicule lithiasique est laissée en place (21). Le problème est donc de déterminer l’existence ou non d’une lithiase cholédocienne afin d’adopter une approche thérapeutique adéquate. S’il n’y a pas de lithiase de la VBP (il peut s’agir d’une migration transpapillaire spontanée), le traitement sera une simple cholécystectomie. Si une lithiase de la VBP est toujours présente, le traitement comportera soit une sphinctérotomie endoscopique suivie de cholécystectomie, soit un abord chirurgical de la VBP (cœlioscopique ou par laparotomie) dans le même temps que la cholécystectomie. Le choix de l’examen de confirmation de l’existence d’une lithiase de la VBP (écho-endoscopie, CPRE, cholangio-IRM ou cholangiographie peropératoire) dépend des possibilités locales d’accès à ces techniques et du projet thérapeutique (endoscopique ou chirurgical). De ce contexte, se rapproche celui du diagnostic de la lithiase cholédocienne au cours de la pancréatite aiguë biliaire, où l’écho-endocopie est une méthode particulièrement performante (6, 22). Chez le malade cholécystectomisé, le traitement d’une éventuelle lithiase de la VBP est la sphinctérotomie endoscopique. Il est cependant injustifié de réaliser une CPRE qui ne serait que diagnostique. Aussi, l’utilisation d’une méthode non invasive (cholangio-IRM) ou à faible risque iatrogène (écho-endoscopie) est-elle recommandée. Si la lithiase de la VBP est confirmée, le traitement sera toujours endoscopique. Étant donné la possibilité de couplage de l’écho-endoscopie avec la CPRE à visée thérapeutique, la démarche la plus rationnelle et la plus économique est de pratiquer une échoendoscopie suivi de CPRE avec sphinctérotomie en cas de LVBP, durant la même anesthésie. Cette stratégie permet également de vérifier la présence de la lithiase cholédocienne immédiatement avant le geste thérapeutique, au lieu de s’en remettre au résultat d’explorations réalisées plusieurs jours auparavant, alors que le taux de migration spontanée de la lithiase canalaire est estimé à plus de 20 % dans le mois suivant les symptômes (7). Cette attitude, d’un rapport coût-efficacité très favorable, requiert cependant la disponibilité d’un opérateur formé aux deux techniques ou la présence simultanée de deux opérateurs (écho-endoscopiste et endoscopiste interventionnel) sur le site. Dans le dernier cas, le traitement de la lithiase de la VBP sera également le plus souvent une sphinctérotomie endoscopique, en raison de la morbidité opératoire plus faible que celle de l’abord chirurgical de la VBP chez ces malades. Cependant, le choix de la méthode d’exploration n’est pas univoque. Si le risque de la cholédocotomie peut être jugé excessif, celui d’une cholécystectomie peut être considéré comme acceptable. Dans ce cas, l’écho-endoscopie est l’examen diagnostique à recommander : négative, elle évitera un geste endoscopique plus invasif. Révélant une lithiase de la VBP, elle conduira à pratiquer une sphinctérotomie, qui pourra dans certaines équipes être réalisée durant la même anesthésie. Si au contraire, le risque opératoire de la cholécystectomie paraît élevé (malade nonagénaire, comorbidités sévères), il est parfaitement licite de réaliser une CPRE et une sphinctérotomie endoscopique de principe, qui permettra de prévenir en grande partie les risques d’une nouvelle migration lithiasique dans la VBP (mais non celui d’une cholécystite). e. bl Stratégie diagnostique de la lithiase de la voie biliaire principale (fig. 14 à 17)
  • 189. Lithiase biliaire 207 Fig. 15 – Même patient. CPRE. ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 14 – Multiples petits calculs de la VBP à l’EE. :// l tp Références iv re sm Fig. 16 – Même patient. Extraction des calculs après sphinctérotomie endoscopique. ht 1. Kida M. (2006) Standard visualization of biliopancreatic system by EUS. Endoscopy 38: S122-5 2. Alvarez Sanchez MV, Pujol B, Napoleon B (2009) Linear array EUS in bile-duct lesions. Gastrointest Endosc 69: S121-4 3. Shea JA, Berlin JA, Escarce JJ et al. (1994) Revised estimates of diagnostic test sensitivity and specificity in suspected biliary tract disease. Arch Intern Med 154: 2573-81 4 . Ko CW, Sekijima JH, Lee SP (1999) Biliary sludge. Ann Intern Med 130: 301-11 5. Dill JE, Hill S, Callis J et al. (1995) Combined endoscopic ultrasound and stimulated biliary drainage in cholecystitis and microlithiasis-diagnoses and outcomes. Endoscopy 27: 424-7 6. Chak A, Hawes RH, Cooper GS et al. (1999) Prospective assessment of the utility of EUS in the evaluation of gallstone pancreatitis. Gastrointest Endosc 49: 599-604 Fig. 17 – Même patient après extraction. Liberté de la VBP à la CPRE. Nombreux petits calculs présents dans la vésicule biliaire. 7. Frossard JL, Sosa-Valencia L, Amouyal G et al. (2000) Usefulness of endoscopic ultrasonography in patients with “idiopathic” acute pancreatitis. Am J Med 109: 196-200 8. Dahan P, Andant C, Lévy P et al. (1996) Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography and microscopic examination of duodenal bile in the diagnosis of cholecystolithiasis in 45 patients with normal conventional ultrasonography. Gut 38: 277-81 9. Kmiot WA, Perry EP, Donovan IA et al. (1994) Cholesterolosis in patients with chronic acalculous biliary pain. Br J Surg 81: 112-5 10. Laing FC (1992) Ultrasonography of the acute abdomen. Radiol Clin North Am 30: 389-404 11. Amouyal P, Amouyal G, Lévy P et al. (1994) Diagnosis of choledocholithiasis by endoscopic ultrasonography. Gastroenterology 106: 1062-7 12. Prat F, Amouyal G, Amouyal P et al. (1996) Prospective controlled study of endoscopic ulrasonography and endoscopic retrograde cholangio-
  • 190. 208 Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om 18. Cotton PB, Baillie J, Pappas TN, Meyers WS (1991) Laparoscopic cholecystectomy and the biliary endoscopist. Gastrointest Endosc 37: 94-6 19. Erickson RA, Carlson B (1995) The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in patients with laparoscopic cholecystectomies. Gastroenterology 109: 252-63 20. Strassberg SM, Soper NJ (1995) Management of choledocholithiasis in the laparoscopic era. Gastroenterology 109: 320-2 21. Boerma D, Rauws EAJ, Keulemans YCA et al. (2002) Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones: a randomised trial Lancet 360: 761-5 22. Prat F, Edery J, Meduri B (2001) Early endoscopic ultrasonography of the common bile duct before sphincterotomy for acute biliary pancreatitis. Gastrointest Endosc 54: 724-9 ec in ed sm 17. iv re 16. :// l 15. tp 14. ht 13. graphy in patients with suspected common bile duct stones. Lancet 347: 75-9 Verma D, Kapadia A, Eisen GM, Adler DG (2006) EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 64: 248-54 Buscarini E, Tansini P, Vallisa D, Zambelli A, Buscarini L, EUS for suspected choledocholithiasis (2003) Do benefits outweigh costs? A prospective, controlled study. Gastrointest Endosc 57: 510-8 Seifert H, Wehrmann T, Hilgers R et al. (2004) Catheter probe extraductal EUS reliably detects distal common bile duct abnormalities. Gastrointest Endosc 60: 61-7 Yusoff IF, Raymond G, Sahai AV (2004) A prospective comparison of the yield of EUS in primary vs. recurrent idiopathic acute pancreatitis. Gastrointest Endosc 60: 673-8 Wilcox CM, Varadarajulu S, Eloubeidi M. (2006) Role of endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis: a systematic review. Gastrointest Endosc 63: 1037-45
  • 191. Écho-endoscopie digestive Affections de la vésicule biliaire autres que la lithiase Chapitre 22 A. Aubert om sp ot .c og P ht tp :// l iv re sm ed ec in our les affections de la vésicule biliaire, l’écho-endoscopie est une méthode d’exploration des affections de la vésicule biliaire de seconde intention après l’échographie abdominale. L’interprétation des anomalies de la paroi ou du contenu de la vésicule observées en écho-endoscopie dépend du contexte pathologique. La vésicule biliaire est étudiée à partir du bulbe duodénal et de l’antre. La paroi vésiculaire normale apparaît en écho-endoscopie comme une structure à trois couches. La couche interne hyperéchogène correspond à la muqueuse, la couche intermédiaire plus hypoéchogène à la musculeuse et la couche la plus externe hyperéchogène à la séreuse et à la sous-séreuse. La paroi vésiculaire normale ne dépasse pas 3 mm d’épaisseur. de nature adénomateuse. Le non-respect de la paroi vésiculaire à la base du polype, le caractère vasculaire au Doppler et l’augmentation de taille au cours du suivi constituent des éléments prédictifs de malignité. Une lésion polyploïde pédiculée, hyperéchogène, sans cône d’ombre faite d’un agrégat de multiples éclats, hyperéchogènes de 1 à 3 mm en son sein évoque un polype cholestérolique (fig. 1 et 2). Les polypes de cholestérol sont souvent multiples, de petite taille et mesurent moins de 1 cm de diamètre. Un épaississement sessile de la paroi vésiculaire respectant sa couche hyperéchogène externe, contenant des microkystes parfois associés à des spots hyperéchogènes et/ou à des images de lithiase intrapariétale (image hyperéchogène avec cône d’ombre) et/ou à des artefacts de réverbération (en queue de comète), corres- e. bl Introduction Polypes vésiculaires L’écho-endoscopie peut montrer un épaississement ou une lésion polypoïde développée à partir de la paroi de la vésicule biliaire. Des polypes vésiculaires sont retrouvés chez 5 à 7 % des sujets sains. Deux types de lésions sont décrits en histopathologie. Les polypes cholestéroliques et l’adénomyome sans potentiel néoplasique au contraire de l’adénome et de l’adénocarcinome vésiculaire pédiculé. La taille est un facteur prédictif de malignité. Une lésion pédiculée de plus de 10 mm a une probabilité de malignité non négligeable et près de 30 % des lésions de 6 à 10 mm sont également L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Fig. 1 – Polypes cholestéroliques.
  • 192. 210 Écho-endoscopie digestive En pratique, les polypes de cholestérol d’une taille de moins de 6 mm ou l’adénomyomatose typique sont surveillés par échographie. Les lésions d’une taille supérieure sont explorées par écho-endoscopie à la recherche des spots hyperéchogènes ou de microkystes. Si ces signes échographiques sont absents, une cholécystectomie de principe est indiquée. Si ces signes échographiques sont présents, une surveillance échographique éventuellement complétée par une écho-endoscopie sera proposée à 6-12 mois à la recherche d’une modification morphologique justifiant également une cholécystectomie. iv re Fig. 3 – Adénomyomatose vésiculaire et cholécystite chronique. ht tp :// l Fig. 2 – Polype cholestérolique. sm ed ec in e. bl og sp ot .c om pond à l’adénomyome vésiculaire (fig. 3 et 4). Il est souvent localisé au fond vésiculaire. L’adénome vésiculaire est le plus souvent une lésion unique, adhérente à la paroi, parfois pédiculée, d’échostructure proche de celle du foie, sans cône d’ombre (fig. 5). Les deux caractéristiques écho-endoscopiques prédictives de bénignité (spots hyperéchogènes et microkystes) sont parfois observées au sein de lésions néoplasiques de taille supérieure à 10 mm. Dans une étude bien conduite, l’écho-endoscopie préopératoire a correctement prédit la nature de 97 % des polypes vésiculaires opérés. Fig. 4 – Adénomyomatose vésiculaire avec images en queue de comètes. Fig. 5 – Adénome vésiculaire.
  • 193. Affections de la vésicule biliaire autres que la lithiase 211 tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Le cancer de la vésicule est souvent associé à la lithiase vésiculaire. Trois formes de cancer de la vésicule sont décrites : lésion polypoïde rattachée à une paroi vésiculaire normale, lésion extensive développée à partir d’une vésicule comblée par une masse tumorale hétérogène et, plus rarement, épaississement localisé de la paroi. La forme polypoïde est une lésion plus échogène que la bile, d’écho-structure comparable au foie, souvent bien limitée (fig. 6). L’écho-endoscopie ne permet pas de prédire la nature adénomateuse ou adénocarcinomateuse de ce type de lésion, qui est établie sur la pièce opératoire. Dans la tumeur extensive, le cancer dépasse les limites de la vésicule, envahit le foie ou le bulbe duodénal (fig. 7 et 8). La tumeur peut sténoser la voie biliaire principale au niveau du canal hépatique commun et s’accompagner d’une dilatation des voies biliaires d’amont. L’épaississement pariétal est la forme la plus rare qui représente environ 18 % des cancers de la vésicule. Cet épaississement pariétal est souvent irrégulier, avec une disparition de la structure en couches de la paroi vésiculaire. Le respect de la séreuse conditionne le pronostic. Le bilan d’extension en profondeur doit être interprété avec prudence. Une échoendoscopie préopératoire classe bien 77 % des malades opérés d’un cancer de la vésicule selon la profondeur de l’atteinte (muqueuse, musculeuse/sous-séreuse, séreuse). Les ganglions satellites sont typiquement métastatiques, s’ils sont arrondis, bien limités et hypoéchogènes. Une étude a montré que ces critères ont un taux élevé de faux positifs avec une sensibilité de 59 % et une spécificité de 25 %. L’écho-endoscopie peut également montrer l’association du cancer de la vésicule à une anomalie de la jonction biliopancréatique. om Cancer de la vésicule biliaire ht Fig. 6 – Adénocarcinome vésiculaire (tumeur pédiculée). Fig. 7 – Adénocarcinome vésiculaire (forme extensive). Fig. 8 – Adénocarcinome vésiculaire (forme extensive).
  • 194. 212 Écho-endoscopie digestive om sp ot .c og ht tp :// l iv re sm ed ec in Les autres causes d’épaississement de la paroi vésiculaire sont multiples. Dans les cholécystites aiguës, la paroi vésiculaire est épaissie mesurant plus de 3 mm (fig. 9). L’épaississement est localisé ou diffus, parfois irrégulier avec conservation éventuelle de la structure en couches normales de la paroi. C’est la couche hyperéchogène externe qui est la plus épaissie. Parfois, est observé un aspect feuilleté au sein de cet épaississement hyperéchogène externe. La vésicule contient le plus souvent des calculs et une boue biliaire qui peut correspondre à du pus, du sang ou à de la bile épaisse. Dans la cholécystite chronique, la paroi vésiculaire est épaissie et caractérisée par le respect de la structure en couches, une hyperéchogénécité et une surface interne lisse (fig. 10). La cholécystite xantho-granulomateuse, difficile à différencier du cancer de la vésicule, est caractérisée en écho-endoscopie par la présence de nodules hyperéchogènes dans la paroi vésiculaire. L’adénomyomatose vésiculaire est fréquente, favorise la formation de la lithiase vésiculaire. Elle apparaît comme un épaississement de la paroi qui, le plus souvent, est limité à la couche hypoéchogène interne. Cet épaississement de 1,5 à 2 mm peut être isolé ou associé aux artéfacts en queue de comète, à la lithiase intra- pariétale, à la présence de petits kystes dans la paroi et à un adénomyome du fond vésiculaire. Elle peut être diffuse ou médiovésiculaire segmentant la vésicule en deux compartiments, ou bien être localisée à l’infundibulum. Dans ce cas, elle est une cause reconnue de colique hépatique sans lithiase décelable. Dans la cholangite sclérosante, l’atteinte écho-endoscopique de la vésicule est un épaississement irrégulier de la paroi vésiculaire. Dans la papillomatose des voies biliaires, l’écho-endoscopie montre un épaississement de la paroi vésiculaire avec des végétations. La thrombose porte peut s’accompagner de voies de dérivation périvésiculaire ou intrapariétales qui peuvent être isolées. Une anomalie de la jonction bilio-pancréatique peut s’associer à une hyperplasie muqueuse de la paroi vésiculaire en l’absence de dilatation kystique des voies biliaires. Cette entité se traduit en écho-endoscopie par un épaississement diffus de la paroi vésiculaire supérieur à 4 mm, surtout aux dépens de la couche hypoéchogène mimant une importante adénomyomatose, sans signe pathognomonique de cette affection (artéfact en queue de comète). Dans les hépatites virales, l’hypertension portale avec ascite, l’insuffisance cardiaque ou l’hypoalbuminémie, un épaississement significatif de la paroi vésiculaire avec respect de sa structure en couches est parfois observé en écho-endoscopie. e. bl Épaississements de la paroi vésiculaire Fig. 9 – Cholécystite aiguë. Fig. 10 – Cholécystite chronique.
  • 195. Affections de la vésicule biliaire autres que la lithiase 213 ht tp :// l iv re sm ed om sp ot .c og ec in Akatsu T, Aura k, Shimazu M, et al. (2006) Can endoscopic ultrasonography differentiate nonneoplastic from neoplastic gallbladder polyps? Dig Dis Sci 51: 416-21 Arimura F (1998) Endoscopic ultrasonographic studies on diseases with thickened gallbladder wall by multivariate analysis. Gastrointestinal Endosc 40: 3-11 Cha SW, Park MS, Kim KW et al. (2008) Choledochal cyst and anomalous pancreatobiliary ductal union in adults: radiological spectrum and complications. J Comput Assis Tomogr 32: 17-22 Choi WB, Lee SK, Kim MW, et al. (2000) A new strategy to predict the neoplastic polyps of the gallbladder based on a scoring System using endoscopie ultrasonography. Gastrointestinal Endosc 52: 372-9 Fujita N, Noda Y, Kobayashi G, et al. (1999) Kimura K, Yago A. Diagnosis of the depth of invasion of gallbladder carcinoma by EUS. Gastrointest Endosc 50: 659-63 Mizuguchi M, Kudo S, Fukahori T, et al. (1997) Endoscopic ultrasonography for demonstrating loss of multiple-layer pattern of the thickened gallbladder wall in the preoperative diagnosis of gallbladder cancer. Eur Radiol 7: 1323-7 Moriguchi M, Tazawa J, Hayashi Y, et al. (1998) Natural history of polypoid lésions in the gallbladder. Gut 39: 860-2 Morita K, Nakazawa S, Natto Y, Kimoto E (1986) Endoscopic ultrasonography of the gallbladder compared with pathological finding. Jpn J Gastroenterol 83: 86-95 Mugurama N, Okamura S, Okahisa T, et al. (1999) Endoscopic sonography in the diagnosis of xanthogranulomatous cholecystitis. J Clin Ultrasound 27:347-50 Nagata E, Sakai K, Kinoshita H, Kobayashi Y (1985) The relation between carcinoma of the gallbladder and an anomalous connection between the choledochus and the pancreatic duct. Ann Surg 202: 182-90 Owen C, Bilhartz L (2003) Gallbladder polyps, cholesterolosis, adenomyomatosis and alcalculous cholecystitis. Semin Gastrointest Dis 14: 178-88 Sugiyama M. Atomi Y, Kuroda A, et al. (1995) Large cholestérol polyps of the gallbladder: diagnosis by means of ultrasonography and endoscopic ultrasonography. Radiology 196: 493-7 Sugiyama M, Atomi Y, Yamato T (2000) Endoscopic ultrasonography for differential diagnosis of polypoid gall bladder lésions: analysis in surgical and follow up séries. Gut 46: 250-4 Tokiwa T, Iwai N (1996) Early mucosal changes of the gallbladder in patients with anomalous arrangement of the pancreaticobiliary duct. Gastroenterology 110: 1614-8 Vialle R, Velasco S, Milin S, et al. (2008) Place de l’imagerie dans le diagnostic et le bilan des tumeurs de la vésicule. Gastroenterol Clin Biol 32: 931-41 Vilgrain V, Menu Y (2002) Imagerie du foie, des voies biliaires, du pancréas et de la rate. Médecine Sciences. Flammarion Zielinski M, Atwell T, Davis P, et al. (2009) comparison of surgically resected polypoid lesions of the gallbladder to the preoperative ultrasound characteristics. J Gastrointest Surg 13: 19-25 e. bl Bibliographie
  • 196. Écho-endoscopie digestive Affections non tumorales et non lithiasiques de la voie biliaire principale Chapitre 23 A. Aubert om sp ot .c og L ht tp :// l iv re sm ed ec in es dilatations kystiques du cholédoque sont souvent associées à des anomalies de la jonction bilio-pancréatique. Un canal commun d’une longueur supérieure à 12 mm avec un abouchement perpendiculaire du cholédoque dans le canal pancréatique est recherché par l’écho-endoscopie (fig. 1). La dilatation kystique du cholédoque est soit : diffuse fusiforme (type I), localisée réalisant un diverticule communicant appendu à une voie biliaire principale non dilatée (type II), limitée à la portion intraduodénale du canal commun ou s’abouchent le cholédoque et le canal pancréatique constituant un cholédochocèle (type III) ; soit complexe, associée à une atteinte des voies biliaires intrahépatiques (type IV). En échoendoscopie, le cholédochocèle est une lésion kystique développée à proximité de l’ampoule (fig. 2 et 3). Le cholédoque s’abouche dans le kyste ou chemine à son contact. Du matériel lithiasique est parfois présent dans ces dilatations kystiques. Il est parfois retrouvé dans le canal commun (fig. 4). e. bl Kystes du cholédoque Fig. 1 – Canal commun bilio-pancréatique. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Fig. 2 – Cholédochocèle.
  • 197. om 216 Écho-endoscopie digestive Fig. 4 – Cholédochocèle et microlithiase. Cholangites qui est au contact du cholédoque, le diagnostic différentiel avec un cholangiocarcinome étendu au pancréas est difficile. Le caractère hypovasculaire en écho-endoscopie de contraste est un argument important en faveur de ce dernier diagnostic. Les cholangites infectieuses non lithiasiques sont d’étiologies diverses. Dans le sida, la voie biliaire principale est souvent dilatée en amont d’une sténose de sa partie terminale juxta-ampullaire, caractérisée par un épaississement irrégulier de sa paroi et de celle de la vésicule. Dans les distomatoses, l’écho-endoscopie recherche une dilatation modérée du cholédoque aux parois épaissies et des structures évocatrices de parasite dans les voies biliaires sous forme de structures flottantes, linéaires, allongées, discrètement échogènes (fig. 6). Dans l’ascaridiose, l’écho-endoscopie peut montrer la présence dans les voies biliaires extrahépatiques dilatées ou la vésicule d’ascaris sous la forme de structures tubulaires échogènes avec parfois une zone centrale anéchogène. ht tp :// l iv re sm ed ec in La cholangite sclérosante primitive est une affection chronique et fibrosante des voies biliaires caractérisée par des sténoses multifocales et diffuses des voies biliaires intra- et extrahépatiques et prédisposant au cholangiocarcinome. Une atteinte des voies biliaires extrahépatiques est observée dans 80 % des cas et de la vésicule dans près de 10 % des cas. En écho-endoscopie, la voie biliaire principale est caractérisée par un épaississement irrégulier, hypoéchogène de ses parois avec une lumière parfois virtuelle réduite à un liseré plus hyperéchogène central. Cet épaississement pariétal est souvent supérieur à 1,5 mm. Si l’épaississement dépasse les limites de la voie biliaire, l’association à un cholangiocarcinome est suspectée. La cholangite auto-immune (fig. 5) associe un épaississement pariétal du cholédoque comparable à la CSP et une atteinte pancréatique très évocatrice. Lorsque l’atteinte pancréatique est limitée à la région de la tête e. bl og sp ot .c Fig. 3 – Cholédochocèle.
  • 198. Affections non tumorales et non lithiasiques de la voie biliaire principale 217 Fig. 6 – Distomatose biliaire avec douve dans le cholédoque. Complications de la chirurgie biliaire Un cavernome biliaire en relation avec une thrombose porte avec des voies de dérivation autour et dans la paroi du cholédoque, est très facilement identifié en écho-endoscopie (fig. 7) sous de forme de structures hypoéchogènes allongées de nature vasculaire au Doppler. Ce cavernome biliaire est rarement à l’origine d’un ictère compressif. Lorsque c’est le cas, des voies de dérivations veineuses sont toujours retrouvées dans la paroi biliaire. Il s’agit presque toujours d’un cavernome en rapport avec une thrombose portale récente. og e. bl :// l iv re sm ed ec in Elles sont le plus souvent explorées par l’IRM qui établit une cartographie avant un éventuel geste thérapeutique endoscopique. L’écho-endoscopie peut montrer une collection hypoéchogène hétérogène au contact des voies biliaires ou en lieu et place de la vésicule (biliome), une sténose plus ou moins serrée de la voie biliaire principale parfois au contact d’une structure hyperéchogène linéaire correspondant à un clip. Cette sténose est parfois associée à des images évocatrices de calculs en amont. sp ot .c om Fig. 5 – Cholangite primitive auto-immune. tp Compressions de la voie biliaire principale ht Elles sont repérables par la dilatation des voies biliaires intrahépatiques et de la voie biliaire principale en amont de l’obstacle qui est le plus souvent en rapport avec une pathologie pancréatique. Plus rarement, des ganglions tumoraux métastatiques ou lymphomateux le plus souvent ou inflammatoires (tuberculose) peuvent comprimer la voie biliaire principale. En réalité, l’envahissement de la paroi biliaire est quasi constant lorsqu’il existe un ictère compressif. Fig. 7 – Cavernome portal avec voies de dérivation autour et dans la paroi de la voie biliaire principale.
  • 199. 218 Écho-endoscopie digestive Bibliographie Le syndrome de Mirizzi est assez facile à diagnostiquer en EE aussi bien radiale que linéaire : il existe un volumineux calcul dans le pédicule hépatique sur le trajet supposé de la VBP qui est fine dans son trajet pancréatique et difficile à voir dans son trajet pédiculaire. Ce calcul est dans le collet vésiculaire ; parfois, la vésicule est complètement rétractée autour de ce calcul. En EE radiale, le diagnostic est souvent suspecté en avançant dans le bulbe en gardant la vésicule au dessus du transducteur, jusqu’à apercevoir la veine porte et la VBP, dont le segment pédiculaire est masqué par le volumineux cône d’ombre. C’est souvent la coupe horizontale portant sur la VBP et le canal hépatique commun, obtenue par le retrait spécifique, qui permet d’affirmer le diagnostic en visualisant la sténose du canal hépatique commun par le calcul fixé au-dessus de lui dans la continuité de la partie basse de la vésicule biliaire, positionnée au-dessus entre le bulbe duodénal et le foie. Chatila R, Andersen D, Topazian M (1999) Endoscopic resection of choledochocele. Gastrointestinal Endosc 50: 578-70 Finkelberg D, Sahani D, Deshpande V, Brugge W (2009) Autoimmune pancreatitis. N Engl J Med 355: 2670-6 Huang SP, Wang HP, Chen JH, et al. (1999) Clinical application of EUS and peroral cholangioscopy in a choledochocele with choledocholithiasis. Gastrointestinal Endosc 50: 568-70 Kabaalioglu A, Ceken K, Alimoglu E, et al. (2007) Hepatobiliary fascioliasis: sonographic and CT findings in 87 patients during the initial phase and long-term follow-up. AJR 189: 824-8 Karakatsu M, Vilgrain V, Zins M, et al. (1997) Radiologic features of papillary adenoma and papillomatosis of the biliary tract. Abdom Imaging 22: 87-90 Lim J, Kim S, Park C (2007) Parasitic diseases of the biliary tract. AJR 188: 1596-1603 Mesenas S, Vu C, Doig L, Meenan J (2006) Duodenal EUS to identify thickening of the extrahepatic biliary tract wall in primary sclerosing cholangitis. Gastrointestinal Endosc 63: 403-8 Palazzo L, Hochain P, Helmer C, et al. (2000) Biliary varices on endoscopic ultrasonography: clinical présentation and outcome. Endoscopy 32: 520-4 Sugiyama M, Atomi Y (1997) Endoscopic ultrasonography for diagnosing anomalous pancreaticobiliary junction. Gastrointestinal Endosc 45: 261-7 Sugiyama M, Atomi Y (1998) Anomalous pancreaticobiliary junction without congenital choledochal cyst. Br J Surg 85: 911-6 Tischendorf J, Geler A, Trauhwein C (2008) Current diagnosis and management of primary sclerosing cholangitis. Liver transplantation 14: 735-43 ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Syndrome de Mirizzi
  • 200. Écho-endoscopie digestive Tumeurs de la voie biliaire principale Chapitre 24 M. Barthet om sp ot .c og L ht tp :// l iv re sm ed ec in es tumeurs de la voie biliaire principale sont dans 90 % des cas des cholangiocarcinomes de type adénocarcinome. Elles peuvent être primitives, rarement métastatiques ou secondaires à une extension d’un cancer de la vésicule. Le cholangiocarcinome (CC) est une tumeur rare des voies biliaires, avec une incidence d’environ 2 000 cas par an en France. Les deux tiers des CC atteignent les voies biliaires extrahépatiques (VBEH) et un tiers les voies biliaires intrahépatiques (VBIH). L’incidence des CC extrahépatiques diminue régulièrement depuis 20 ans, alors que celle des CC intrahépatiques augmente dans des proportions inverses. On distingue plusieurs formes de présentation : masse tumorale, infiltration néoplasique de l’arbre biliaire plus ou moins diffuse, association d’une masse tumorale et d’un infiltrat néoplasique des voies biliaires, tumeur endo-biliaire. Le problème essentiel du cholangiocarcinome est, d’une part, la preuve histologique, d’autre part le diagnostic de résécabilité. La preuve histologique est souvent difficile à faire et l’apport de la ponction sous écho-endoscopie (EUS-FNA) a nettement amélioré le rendement des techniques de prélèvement, même si on considère préférable de coupler deux méthodes. Il est admis que 10 % des présentations d’allure néoplasique de sténose des voies biliaires correspondent en réalité à une sténose bénigne fibreuse. La résécabilité est faible, proche de 20 % généralement en raison de l’envahissement vasculaire veineux (veine porte) ou artériel (artère hépatique, branche droite de l’artère hépatique) ; l’apport de l’écho-endos- copie avec sonde sectorielle ou de l’échographie intracanalaire par minisonde à haute fréquence a également constitué un apport décisif dans ce domaine. L’écho-endoscopie vient compléter le bilan d’imagerie par scanner, et surtout IRM, et y ajoute la possibilité de l’obtention d’une preuve histologique, surtout en cas de tumeur non résécable, ou prélever des adénopathies suspectes en cas de tumeur résécable, dont la positivité rendrait la chirurgie de résection inutile. e. bl Introduction L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Méthodes L’utilisation d’écho-endoscope à sonde radiale n’est utile que pour le bilan de CC extrahépatique (fig. 1 et 2). Les lésions du hile ou intrahépatique sont inaccessibles avec ce type de matériel. Il vaut mieux utiliser un écho-endoscope à sonde sectorielle pour le bilan des tumeurs hilaires (fig. 3, 4 et 5). La visualisation du hile hépatique est obtenue par voie transbulbaire en rotation antihoraire et en béquillage « down ». Ceci expose le triangle du hile hépatique avec la veine porte, l’artère hépatique et sa bifurcation, en particulier droite, qui est en contact étroit avec la voie biliaire et parfois la convergence hépatique, le lit hépatique (fig. 3 et 4). L’utilisation d’un nouvel écho-endoscope à sonde sectorielle mais à vision endoscopique axiale pourrait améliorer l’accès écho-endoscopique à la région du hile hépatique et faciliter sa ponction. Une ponction est possible (EUS-FNA) en cas de masse individualisable, en particulier au niveau du hile, ou bien en présence d’une adénopa-
  • 201. 220 Écho-endoscopie digestive laires à haute fréquence. Il s’agit de sonde de 2 à 2,4 mm placée dans la lumière biliaire ; elles sont filo-guidées, c’est-à-dire poussées dans le canal opérateur d’un duodénoscope, sur un fil guide préalablement mis en place à travers la sténose. Leur fréquence est généralement de 20 MHz (15-30 MHz), si bien que le champ d’exploration ne dépasse pas 2 cm. sm ed ec in e. bl og sp ot .c om thie. Les critères les plus courants de malignité ganglionnaire restent une adénopathie hypoéchogène, ronde de plus de 1 cm (fig. 6). Les prélèvements de la masse tumorale et des ganglions doivent être séparés. Ils sont réalisés au mieux avec une aiguille de 22 G, l’aiguille de 19 G étant difficilement manœuvrable à ce niveau. Enfin, il est possible en cas de sténose difficile à classer d’utiliser des minisondes endo-cana- ht tp :// l iv re Fig. 1 – Cholangiocarcinome de la voie biliaire principale (sonde radiale). Fig. 2 – Cholangiocarcinome de la voie biliaire principale (sonde radiale).
  • 202. og sp ot .c om Tumeurs de la voie biliaire principale 221 ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl Fig. 3 – Cholangiocarcinome de la voie biliaire principale végétant et sténosant (sonde sectorielle). Fig. 4 – Anatomie hile hépatique, sonde sectorielle (VP veine porte, AH, artère hépatique, CH voie biliaire).
  • 203. sp ot .c om 222 Écho-endoscopie digestive Fig. 5 – Cholédocite infectieuse : épaississement régulier des parois du bas cholédoque (diagnostic différentiel). L’écho-endoscopie sans biopsie est un examen qui n’est pas validé dans le bilan de résécabilité des CC. Ceci est discutable dans le bilan des CC du hile hépatique, de résécabilité douteuse sur le scanner et l’IRM à condition d’utiliser une sonde sectorielle. Les chirurgiens veulent savoir s’il existe une masse tumorale hiliaire et/ou un envahissement vasculaire veineux ou artériel, dans cette région où la proximité de la voie biliaire et des vaisseaux est grande, en particulier l’artère hépatique droite qui croise la voie biliaire au niveau de la convergence (fig. 3 et 4). Enfin, en présence d’une adénopathie suspecte, une chirurgie de résection peut être remise en question si la ponction est positive. La minisonde endo-canalaire peut être une aide précieuse pour le diagnostic d’envahissement vasculaire. maximale en associant le brossage à la biopsie endo-canalaire. La ponction sous écho-endoscopie de masse ou d’adénopathie semble avoir une sensibilité supérieure aux manœuvres intrabiliaires mais sa VPN reste insuffisante. L’apparition de la ponction sous écho-endoscopie à l’aiguille fine (EUS-FNA) des tumeurs biliaires a ouvert de nouvelles perspectives. La ponction est pratiquée sur des masses associées aux tumeurs biliaires et sur des adénopathies. Six études ont évalué les performances de l’EUS-FNA parmi 211 sténoses biliaires. Une masse ponctionnable était présente chez 39 à 100 % des patients. La sensibilité variait entre 25 et 83 % (moyenne 59 %). La spécificité, VPP et VPN étaient respectivement mesurées à 100 %, 90 % (70-100 %), 45 % (29-57 %). Il ressort de ces études, une meilleure sensibilité que pour les techniques dites conventionnelles, une excellente spécificité mais toujours un défaut de valeur prédictive négative conduisant soit à répéter le prélèvement soit à le combiner avec une autre technique. Diagnostic histologique Minisondes (IDUS : intraductal ultrasonography) Les prélèvements endo-biliaires de sténose suspecte ont une sensibilité entre 30 et 57 % et une VPN de moins de 50 % qui doit contraindre à répéter le prélèvement en cas de négativité. Ces prélèvements ont une performance diagnostique La minisonde, compte tenu de son pouvoir de pénétration limité, est moins performante que l’écho-endoscopie pour définir une atteinte ganglionnaire mais son pouvoir de pénétration est suffisant pour évaluer l’atteinte de la veine e. bl og Résultats ht tp :// l iv re sm ed ec in Bilan d’extension
  • 204. Tumeurs de la voie biliaire principale 223 copie sans ponction et les prélèvements histologiques par voie endo-canalaires. L’échographie intracanalaire améliorait significativement les performances de l’histologie sous CPRE et était plus performante que l’écho-endoscopie conventionnelle. Dans ce travail, l’EUS-FNA n’était pas évaluée (fig. 6 et 7). ed ec in e. bl og sp ot .c om porte et de la branche droite de l’artère hépatique avec une précision de 92 à 100 %. La précision diagnostique de l’IDUS pour le bilan d’extension est de 85 %. De plus, l’IDUS augmente la précision diagnostique de la CPRE pour différencier les sténoses bénignes et malignes de 58-60 % à 92-100 %. Une étude a comparé l’échographie endo-canalaire par minisonde, l’écho-endos- ht tp :// l iv re sm Fig. 6 – Ganglion métastatique du hile hépatique, sonde sectorielle (VP : veine porte ; ADP : adénopathie ; AH : artère hépatique ; aérobilie : présence d’air dans le lumière du canal hépatique, sous-hépatique, lors d’un changement de prothèse). Fig. 7 – Minisonde intracanalaire.
  • 205. 224 Écho-endoscopie digestive Quand réaliser un prélèvement histologique ? Finalement, c’est la principale indication de l’écho-endoscopie en cas de CC, avec deux questions subsidiaires : chez quels patients suspecter une sténose maligne ? Faut-il réaliser les prélèvements histologiques chez un patient résécable et/ou non résécable ? gien. La ponction sous écho-endoscopie peut se discuter mais on ne connaît pas son risque de dissémination dans cette indication et sa faible valeur prédictive négative en altère l’intérêt. La seule discussion concerne les patients à haut risque opératoire du fait de la comorbidité ou de la lourdeur de l’intervention programmée. Références Chez quels patients suspecter une sténose maligne ? iv re sm ed om sp ot .c og e. bl ec in Chez les malades sans facteurs de risque particulier, la combinaison d’éléments clinicobiologiques permet de suspecter un CC du hile hépatique : ictère nu progressif, absence de lithiase biliaire, absence d’antécédent de chirurgie biliaire, âge supérieur à 60 ans, dilatation isolée des VBIH, sténose isolée de la convergence. Néanmoins, des CC des VBEH peuvent se présenter avec des douleurs de l’hypocondre droit, de la fièvre en l’absence d’angiocholite (4). La plupart des patients n’ont pas de facteur de risque connu, les plus connus étant dans l’ordre la cholangite sclérosante primitive, les kystes du cholédoque. Le diagnostic échoendoscopique est parfois très difficile, la longueur de la sténose et sa régularité étant plus évocatrice d’une origine bénigne (fig. 5). 1. Lazaridis KN, Gores GJ (2005) Cholangiocarcinoma. Gastroenterology 128: 1655-67 2. Mahli H, Gores GJ (2006) The modern diagnosis and therapy of cholangiocarcinoma. Aliment Pharmacol Ther 23: 1287-96 3. RauwsEAJ, Kloek JJ, Gouma DJ, Van Gulik TM (2008) Staging of cholangiocarcinoma : the role of endoscopy. HPB 10: 110-2 4. Weber A, Schmid RM, Prinz C (2008) Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 14: 4131-6 5. Pavey DA, Gress FG (2006) The role of EUS-guided FNA for the evaluation of biliary strictures. Gastrointest Endosc 64: 334-7 6. Rösch T, Hofrichter K, Frimberger F et al. (2004) ERCP or EUS for tissue diagnosis of biliary strictures ? A prospective comparative study. Gastrointest Endosc 60: 390-6 7. Eloubeidi MA, Chen VK, Jhala NC et al. (2004) Endoscopic ultrasound –guided fine needle aspiration biopsy of suspected cholangiocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 3: 209-13 8. Fritsher-Ravens A, Broering DC, Knoefel WT et al. (2004) EUS-guided fine needle aspiration of suspected hilar cholangiocarcinoma in potentially operable with negative brush cytology. Am J Gastroenterol 99: 45-51 9. Lee JH, Salem R, Aslanian H et al. (2004) Endoscopic ultrasound and fine-needle aspiration of unexplained bile duct strictures. Am J Gastroenterol 99: 1069-73 10. Byrne MF, Gerke H, Mitchell RM et al. (2004) Yield of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of bile duct lesions. Endoscopy 36: 715-9 11. De Witt J, Misra VL, Leblanc JK et al. (2006) EUS-guided FNA of proximal biliary trictures after negative ERCP brush cytology results. Gastrointest Endosc 64: 325-33 12. Crowe DR, Eloubeidi MA, Chhieng DC et al. (2006) Fine-needle aspiration biopsy of hepatic lesions: computerized tomographic-guided versus endoscopic ultrasound-guided FNA. Cancer 108: 180-5 13. Menzel J, Poremba C, Dietl KH et al. (2000) Preoperative diagnosis of bile duct structures: comparison of intraductal ultrasonography with conventional endosonography with conventional endosonography. Scand J Gastroenterol 35: 77-82 tp :// l Faut-il réaliser les prélèvements histologiques chez un patient résécable et/ou non résécable ? ht La réponse la plus simple concerne les patients non résécables. Compte tenu du risque et de la longueur des traitements palliatifs, qu’ils soient endoscopiques, radiologiques, chimiothérapiques, il semble indispensable d’obtenir une preuve histologique en combinant brossage/ biopsie endo-canalaire au cours du geste de désobstruction biliaire endoscopique et ponction sous écho-endoscopie. En ce qui concerne les patients résécables, la valeur prédictive négative inférieure à 50 % ne plaide pas en faveur d’un prélèvement histologique préalable surtout par voie endo-canalaire qui risque de compliquer la tâche du chirur-
  • 206. Écho-endoscopie digestive Ampullome vatérien Chapitre 25 B. Napoléon om sp ot .c og L’ ht tp :// l iv re sm ed ec in ampullome vatérien est une tumeur assez rare dont le pronostic est plus favorable que celui du pancréas avec respectivement 40 % de survie à 5 ans contre 15 %. La séquence adénome-adénocarcinome est reconnue comme au niveau colique. Le diagnostic positif repose sur l’endoscopie et les biopsies, avec cependant une différence particulière liée au fait que l’ampoule de Vater est « enchâssée » dans la paroi. Le développement de la lésion peut se faire aussi bien dans la lumière duodénale (extension endo-luminale) qu’en endo-ampullaire. Le plus souvent, les extensions sont mixtes avec une prédominance endo-luminale mais certaines formes, de développement endo-ampullaire pur (16 % des cas), peuvent être méconnues par l’endoscopie. L’écho-endoscopie (EE) peut alors apporter des éléments pour le diagnostic. Le traitement des ampullomes doit être adapté à leur extension. Le traitement endoscopique à visée curative a prouvé son efficacité pour des tumeurs non invasives, soigneusement sélectionnées. Après plus de 3 ans de suivi moyen, le taux de guérison peut attendre 86 %. L’ampullectomie chirurgicale est une alternative mais présente une morbidité plus élevée et ne se discute que chez des patients présentant une tumeur non invasive comportant une extension endo-canalaire non enlevable par endoscopie. En cas de tumeur invasive, la duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) reste nécessaire. Deux éléments doivent être pris en compte pour le choix thérapeutique : z l’extension endo-canalaire : si la portion endoluminale de l’ampoule peut être réséquée endoscopiquement en totalité, les extensions endo-canalaires relèveront, le plus souvent, de l’ampullectomie chirurgicale ou de la DPC ; z le risque de métastase ganglionnaire : il est dépendant de l’extension en profondeur dans la paroi. Un adénocarcinome envahissant la sous-muqueuse duodénale a un risque ganglionnaire chiffré à 30 % et relève de la DPC. A contrario, le sphincter d’Oddi représente l’équivalent d’une musculaire muqueuse. En l’absence de franchissement de celui-ci, une lésion est considérée comme sans risque ganglionnaire et peut être guérie endoscopiquement. Pour ce staging, la duodénoscopie est parfois utile : une ulcération siégeant sur le capuchon muqueux de l’ampoule signe une tumeur ayant envahi la sous-muqueuse duodénale sur son versant endo-luminal. Le résultat des biopsies n’est en revanche pas déterminant. L’existence d’un adénocarcinome ne contre-indique pas le traitement endoscopique puisque seules les tumeurs infiltrant la sous-muqueuse duodénale ont un risque ganglionnaire associé. L’EE et la minisonde endo-canalaire (MS) sont les deux piliers du staging. Les autres explorations (scanner, IRM, TEP, etc.) ne seront à discuter que pour le bilan d’extension métastatique des tumeurs avancées. e. bl Introduction L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 207. 226 Écho-endoscopie digestive tp :// l iv re om sp ot .c og sm ed ec in Les critères évoquant un ampullome en EE sont nombreux (taille, échogénicité, dilatation biliaire, etc.). Cependant, la spécificité de ces différents critères est inégale. Une étude non publiée retenait comme critères pertinents pour différencier un ampullome d’une grosse ampoule bénigne ou d’une oddite la rupture de l’interface sousmuqueuse-musculeuse et la présence de bourgeons tissulaires remontant en endo-canalaire dans le cholédoque ou dans le canal de Wirsung. Les autres critères n’étaient pas spécifiques. Quand une présentation « endo-ampullaire » est suspectée, la sphinctérotomie avec biopsies est nécessaire pour affirmer le diagnostic. La ponction sous EE n’a été proposée que dans une étude rétrospective avec une VPN de 77 %. Elle n’est pas actuellement recommandée. Il est important par ailleurs de rappeler que l’EE est incapable d’exclure un ampullome. En effet, en cas de lésion débutante de développement endo-luminal, l’EE ne sera pas efficace pour identifier les anomalies muqueuses. C’est particulièrement le cas pour les ampullomes dépistés dans un contexte de polyadénomatose familiale (PAF) ou lors d’une gastroscopie pour reflux gastro-œsophagien (RGO) ou dyspepsie. Une duodénoscopie doit être systématiquement couplée à l’EE devant un tableau clinico-biologique évoquant un ampullome. n’est en revanche pas visualisé et une extension tumorale à la sous-muqueuse duodénale ne peut pas être exclue. Les résultats pour le staging ganglionnaire sont décevants (53 à 87 %) avec une VPN très insuffisante (< 75 %) pour considérer qu’une tumeur uN0 en EE n’a pas de risque ganglionnaire. L’EE permet également de visualiser des bourgeons tumoraux remontant dans le cholédoque ou le canal de Wirsung avec une précision de 82 à 90 %. Les infiltrations remontant largement (* 1 cm) dans ces canaux peuvent être considérées comme non résécables par endoscopie. L’EE représente donc un examen indispensable pour diagnostiquer les lésions > uT1 et/ ou avec une infiltration endo-canalaire relevant d’un traitement chirurgical. L’examen devra préférentiellement être réalisé avant tout geste thérapeutique. La sphinctérotomie ou la pose de prothèse diminuent les performances du staging pariétal et du staging endo-canalaire. L’EE reste en revanche insuffisante en cas de lésion uT1 sans extension endo-canalaire pour différencier les tumeurs envahissant la sous-muqueuse duodénale (à traiter par DPC) et les tumeurs réellement débutantes relevant du traitement endoscopique. C’est à ce groupe de patient que s’adressera, en seconde intention, la MS. e. bl L’écho-endoscopie pour le diagnostic d’ampullome ht L’écho-endoscopie pour le staging L’EE est indispensable pour effectuer un staging uTN « classique ». On pourra ainsi différencier les tumeurs avancées (au moins uT2 avec un envahissement de la musculeuse duodénale) des lésions limitées à l’ampoule (uT1). On privilégiera l’EE radiale (seule évaluée dans la littérature), même si l’EE linéaire est prometteuse mais justifie une expérience extensive. Les performances sont excellentes avec une efficacité pour le stade uT comprise selon les séries entre 71 et 91 % et atteignant 90 % pour sélectionner les tumeurs uT1 versus > uT1. Le sphincter d’Oddi Les MS de haute fréquence L’étude de l’infiltration de la sous-muqueuse s’effectue avec des sondes de haute fréquence (20 MHz) introduite sur un fil guide dans la voie biliaire ou dans le canal pancréatique lors d’une CPRE (sans nécessité de sphinctérotomie). Leur définition permet de visualiser la sous-muqueuse. Les performances sont excellentes avec une efficacité supérieure à 90 % pour sélectionner les patients sans envahissement de la sous-muqueuse duodénale. La MS est également utile quand l’EE est d’interprétation difficile entre uT1 et uT2 (10 % des cas dans notre expérience). Pour les MS, comme pour l’échoendoscopie, l’efficacité diagnostique diminue de manière significative en cas de sphinctérotomie et/ou la pose préalable d’une prothèse.
  • 208. Ampullome vatérien 227 Suspicion d’ampullome vatérien om écho-endoscopie + duodénoscopie + biopsies endoscopiques (si tumeur endoluminale visible) ou ulcération du capuchon de l’ampoule (sous-muqueuse envahie) extension endocanalaire * 1 cm uT < T2 et N0 sp ot .c uT > T1 ou N+ prouvé par une biopsie écho-endoscopiquement guidée e. bl og extension endocanalaire < 1 cm ec in bilan d’extension métastatique (TDM) ed ampullectomie chirurgicale sm DPC ou traitement palliatif (si non opérable iv re ou non résécable à visée curative) ampullectomie endoscopique et SI ht tp :// l { – découverte fortuite ou PAF – asymptomatique SI – T endoluminale – pas de dilatation canalaire – pas d’adénocarcinome aux biopsies minisonde de 20 MHz et SI { – symptomatique – T endoampullaire SI – dilation canalaire – adénocarcinome aux biopsies – doute uT2 en écho-endoscopie uT1m Surveillance si pT0 ou p Tis DPC si pT1sm Et résection complète Fig. 1 – Algorithme de prise en charge des ampullomes vatériens. uT1sm ou uT2 DPC
  • 209. 228 Écho-endoscopie digestive Bibliographie Les MS de hautes fréquences étant peu diffusées, le bilan d’extension peut être adapté au cas par cas. Pour les patients sans infiltration sous-muqueuse en endoscopie, classés uT1 sans extension endo-canalaire en EE, deux approches peuvent être proposées. z Pour les lésions de développement endo-luminal, de découverte fortuite ou dans un contexte de PAF, sans dilatation canalaire et sans adénocarcinome aux biopsies, une résection endoscopique paraît judicieuse à ce stade. L’infiltration de la sous-muqueuse duodénale par un adénocarcinome méconnu est alors exceptionnelle (expérience personnelle). z Pour les lésions se présentant avec au moins une des caractéristiques suivantes : patient symptomatique, développement endo-ampullaire, dilatation canalaire, présence d’un adénocarcinome aux biopsies, doute entre uT1 et uT2 en EE, une étude par MS est souhaitable avant d’envisager la résection. Si l’EE a rarement un intérêt diagnostique, elle est en revanche devenue incontournable pour le staging des ampullomes depuis que l’endoscopie thérapeutique a démontré sa capacité à guérir plus de 80 % des tumeurs débutantes de l’ampoule de Vater. Une fois que l’EE aura sélectionné les tumeurs uT1 sans envahissement endo-canalaire, la MS complétera le staging en éliminant les lésions envahissant la sous-muqueuse duodénale qui relèvent de la DPC. Bohnacker S, Soehendra N, Maguchi H et al. (2006) Endoscopic resection of benign tumors of the papilla of vater. Endoscopy 38: 521-5 Cannon ME, Carpenter SL, Elta GH et al. (1999) EUS compared with CT, magnetic resonance imaging and angiography and the influence of biliary stenting on staging accuracy of ampullary neoplasms. Gastrointest Endosc 50: 27-33 DeFrain C, Chang CY, Srikureja W, Nguyen PT, Gu M. (2005) Cytologic features and diagnostic pitfalls of primary ampullary tumors by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy. Cancer Cytopathol 105: 289-97 Gincoul R, Napoléon B, Scoazec JY et al., SFED. (2006) Early risks of endoscopic ampullectomy: results of the first multicentrique prospective study. Endoscopy 38: 329 (abstract) Itoh K, Fujita N, NodaY et al. (2007) Preoperative evaluation of ampullary neoplasm with EUS and transpapillary intraductal US: a prospective and histopathologically controlled study. Gastrointest Endosc 66: 740-7 Keriven O, Napoléon B, Souquet JC et al. (1993) Patterns of the ampulla of Vater at endoscopic ultrasonography (abstract). Gastrointest Endosc 39: A290 Napoléon B, Pialat J, Saurin JC et al. (2004) Adénomes et adénocarcinomes débutants de l’ampoule de Vater: place du traitement endoscopique à but curatif. Gastroenterol Clin Biol 28: 385-92 Palazzo L (1998) Staging of ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography. Endoscopy 30 (Suppl 1): A128-A131 Saurin JC, Chavaillon A, Napoléon B et al. (2003) Longterm follow-up of patients with endoscopic treatment of sporadic adenomas of the papilla of Vater. Endoscopy 35: 402-6 ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Le choix du bilan d’extension
  • 210. Écho-endoscopie digestive Tumeurs du duodénum Chapitre 26 B. Napoléon om sp ot .c Tumeurs sous-épithéliales og L De nombreux types de tumeurs sous-épithéliales peuvent être retrouvés dans le duodénum. Comme pour l’estomac, le problème va être de différencier les lésions à potentiel bénin (essentiellement lipomes, pancréas aberrant, hyperplasie des glandes de Brünner, dystrophie kystique sur pancréas aberrant (DKPA), etc.) des lésions à potentiel dégénératif essentiellement représentées par les tumeurs endocrines (carcinoïdes en particulier) et les tumeurs stromales (dont le pronostic est plus péjoratif que pour l’estomac). La présentation clinique et l’aspect en endoscopie et EE sont très évocateurs pour les DKPA. L’endoscopie (+ duodénoscopie pour éliminer certaines hypertrophies de la petite caroncule prises à tort pour des tumeurs sousmuqueuses), les biopsies et l’écho-endoscopie permettent sans trop de difficultés les diagnostics de lipome, pancréas aberrant et hyperplasie des glandes de Brünner et d’éliminer une compression extrinsèque. Les caractéristiques de ces différentes lésions en EE ne diffèrent pas entre l’estomac et le duodénum. Le problème est essentiellement représenté par les lésions hypoéchogènes siégeant dans la sous-muqueuse (évoquant en priorité une tumeur endocrine) ou dans la musculaire propre (évoquant en priorité une tumeur stromale). Si les biopsies ne ht tp :// l iv re sm ed ec in es adénomes et les adénocarcinomes ont longtemps été considérés comme rares dans le duodénum en dehors de la polyadénomatose familiale (PAF). Ces dernières années, de nombreux cas d’adénomes sporadiques ont cependant été rapportés dans le même temps que se développait le traitement endoscopique par mucosectomie de ces tumeurs. Les données chiffrées sont pauvres, mais la majeure partie des lésions traitées endoscopiquement a été découverte fortuitement. Dans ce contexte, il est rare de trouver une lésion déjà dégénérée, a fortiori avec une extension dépassant la sous-muqueuse, même si l’extension en surface des lésions découvertes peut être importante. La séquence adénome-adénocarcinome est cependant reconnue comme dans le reste du tube digestif et il est logique d’envisager une écho-endoscopie (EE) préthérapeutique chez ces patients, en particulier pour les lésions supérieures à 2 cm de plus grand axe, et/ou ulcérées et/ou présentant des cellules néoplasiques aux biopsies. Une duodénoscopie devra également être réalisée pour confirmer la localisation exacte de la lésion. Couplée à l’EE, elle permettra d’éliminer une éventuelle atteinte ampullaire associée. L’EE sera réalisée ballonnet gonflé mais également avec le duodénum rempli d’eau. Suivant la situation anatomique, l’examen sera plus simple en décubitus latéral gauche ou en décubitus dorsal. Dans cette deuxième position, une intubation préalable peut être nécessaire. L’utilisation d’antispasmodique peut également aider l’examen. La performance exacte de l’EE est peu évaluée dans cette indication. Néanmoins, sous réserve d’un examen techniquement satisfaisant, on voit mal pourquoi l’efficacité serait différente du reste du tube digestif. e. bl Tumeurs épithéliales L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 211. 230 Écho-endoscopie digestive bord libre du duodénum) ; 3) confirmer l’absence d’atteinte pancréatique associée (possible dans un contexte de NEM méconnue). Bibliographie Lepilliez V, Napoléon B, Ponchon T, Saurin JC (2009) Duodenal adenomas: diagnostic and treatment. Gastroenterol Clin Biol 33: 240-6 Miettinen M, Lasota J (2006) Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Semin Diagn Pathol 23: 70-83 Polkowski M, Butruk E (2005) Submucosal lesions. Gastrointest Endosc Clin N Am 15: 33-54, viii ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om permettent pas de trancher de manière formelle, une ponction sous écho-endoscopie peut se discuter pour les lésions les plus volumineuses (> 2 cm). Le plus souvent cependant, le diamètre maximal est voisin d’un centimètre et la ponction est alors peu contributive. Dans ces cas-là, une exérèse de principe doit être envisagée, en particulier si elle peut être réalisée au prix d’une simple duodénotomie ou d’une résection endoscopique. L’EE diagnostique est donc indispensable pour : 1) éliminer les lésions bénignes caractéristiques ; 2) préciser les possibilités thérapeutiques (localisation sous-muqueuse,
  • 212. Écho-endoscopie digestive Algorithmes sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des obstacles biliaires et des pancréatites aiguës d’allure biliaire Chapitre 27 F. Prat om sp ot .c og L’ ht tp :// l iv re sm ed ec in écho-endoscopie est, avec la cholangiographie par IRM, l’une des deux méthodes de référence pour le diagnostic des obstacles biliaires. La principale limite de l’EE est sa capacité réduite à explorer le hile et plus encore les voies biliaires droites. L’EE est inopérante pour le bilan cartographique d’un cholangiocarcinome hilaire par exemple. En revanche, l’EE possède deux atouts exclusifs : d’une part, la possibilité d’une ponction-biopsie échoguidée grâce aux sondes linéaires et, d’autre part, le couplage au cours d’une même anesthésie ou d’une même séquence d’explorations d’un diagnostic de nature d’obstacle et d’un geste de drainage comme la sphinctérotomie avec extraction de calculs cholédociens ou la mise en place d’une prothèse biliaire. L’EE présente donc un rapport coût-bénéfice incomparable dès lors que l’obstacle justifie un traitement instrumental premier. Il faut donc distinguer la place de l’EE selon la perspective thérapeutique envisagée et selon le siège, hilaire ou sous-hilaire, de l’obstacle. L’algorithme en figure 1 propose de résumer cette problématique. cause de la PA. L’EE est alors proposée, souvent à distance de la phase douloureuse, à la recherche d’une microlithiase vésiculaire, d’une pancréatopathie chronique débutante, ou d’une autre pathologie pancréatique ou vatérienne. L’échoendoscopie est reconnue comme l’examen offrant le meilleur rapport coût-efficacité et peut être proposé dès la première poussée de PA « idiopathique », sans attendre la récidive. En cas de pancréatite aiguë biliaire certaine ou hautement probable, le rôle de l’écho-endoscopie est moins clairement établi, mais peut être double. – Après résolution des symptômes et normalisation biologique, l’EE est très souvent proposée avant la cholécystectomie, dans le but d’éviter une cholangiographie peropératoire et de rechercher une lithiase cholédocienne persistante qui pourra être traitée par sphinctérotomie endoscopique préopératoire. Cette attitude très répandue en France ne fait pas l’objet d’une recommandation de pratique professionnelle, mais elle est une option validée par plusieurs études prospectives. – À la phase initiale de la PA biliaire, une sphinctérotomie est recommandée en cas d’angiocholite associée ou lorsqu’il existe à la fois des signes de gravité de la pancréatite et d’obstruction de l’arbre biliaire, comme une cholestase ictérique et une dilatation canalaire. Les études randomisées ont jusqu’à présent échoué à démontrer l’intérêt de la sphinctérotomie précoce dans les autres situations, sans doute en raison de la morbidité associée en propre au cathétérisme biliaire. Plusieurs études non contrôlées suggèrent qu’une EE e. bl Obstacles biliaires Pancréatites aiguës d’allure biliaire Au cours de la pancréatite aiguë (PA), la place de l’écho-endoscopie est reconnue comme essentielle au diagnostic étiologique lorsque l’anamnèse et les examens de la phase aiguë (échographie et scanner abdominal en particulier) n’ont pas permis d’établir clairement la L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 213. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om 232 Écho-endoscopie digestive tp :// l Fig. 1 – Algorithmes sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des obstacles biliaires. ht précoce pourrait améliorer le pronostic de la PA biliaire, en sélectionnant très tôt les malades susceptibles de bénéficier d’un geste endoscopique de désobstruction. Cependant, en l’absence d’étude contrôlée, cette attitude, partagée par de nombreuses équipes endoscopiques spécialisées, ne peut encore faire l’objet que d’un avis d’experts. L’algorithme de la figure 2 résume ces propositions. Bibliographie Obstacles biliaires De Lédinghen V, Lecesne R, Raymond JM et al. (1999) Diagnosis of choledocholithiasis: EUS or magnetic resonance cholangiography? A prospective controlled study. Gastrointest Endosc 49: 26-31 Fernández-Esparrach G, Ginès A, Sánchez M. et al. (2007) Comparison of endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreatobiliary diseases: a prospective study. Am J Gastroenterol 102: 1632-9 Garrow D, Miller S, Sinha D, Conway J, Hoffman BJ, Hawes RH, Romagnuolo J (2007) Endoscopic ultrasound: a meta-analysis of test performance in suspected biliary obstruction. Clin Gastroenterol Hepatol 5: 616-23 Verma D, Kapadia A, Eisen GM, Adler DG (2006) EUS vs MRCP for detection of choledocholithiasis. Gastrointest Endosc 64: 248-54
  • 214. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Algorithmes sur la place de l’écho-endoscopie 233 Fig. 2 – Algorithmes sur la place de l’écho-endoscopie dans la prise en charge des pancréatites aiguës d’allure biliaire. Pancréatites aiguës d’allure biliaire Byrne MF (2007) Utility of endoscopic ultrasound in pancreatitis: A review. World J Gastroenterol 13: 6321-6 Chak A, Hawes RH, Cooper GS et al. (1999) Prospective assessment of the utility of EUS in the evaluation of gallstone pancreatitis. Gastrointest Endosc 49: 599-604 Romagnuolo J, Currie G; Calgary Advanced Therapeutic Endoscopy Center study group (2005) Noninvasive vs. selective invasive biliary imaging for acute biliary pancreatitis: an economic evaluation by using decision tree analysis. Gastrointest Endosc 61: 86-97 Tandon M, Topazian M. (2001) Endoscopic ultrasound in idiopathic acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 96: 705-9 Wilcox CM, Varadarajulu S, Eloubeidi M. (2006) Role of endoscopic evaluation in idiopathic pancreatitis: a systematic review. Gastrointest Endosc 63: 1037-45 Yusoff IF, Raymond G, Sahai AV (2004) A prospective comparison of the yield of EUS in primary vs. recurrent idiopathic acute pancreatitis. Gastrointest Endosc 60: 673-8
  • 215. Écho-endoscopie digestive Cancers du pancréas Chapitre 28 B. Pujol, B. Napoléon et L. Palazzo om sp ot .c Tumeur (T) : Tx : renseignements insuffisants pour classer la tumeur primitive Tis : carcinome in situ T1 : tumeur limitée au pancréas ) à 2 cm dans son plus grand diamètre T2 : tumeur limitée au pancréas > 2 cm dans son plus grand diamètre T3 : tumeur s’étendant au-delà du pancréas mais sans envahir le tronc coeliaque ni l’artère mésentérique supérieure T4 : tumeur étendue au tronc coeliaque ou à l’artère mésentérique supérieure ( tumeur primitive non résécable) og L ht tp :// l iv re sm ed ec in es cancers du pancréas correspondent dans 90 % des cas à un adénocarcinome exocrine ; 17e cancer en Occident en termes d’incidence il est devenu la 4 e cause de décès par cancer aux États-Unis. Le pronostic est donc effroyable, avec une espérance de vie à 5 ans inférieure à 3,5 % tous les stades confondus. Ce mauvais pronostic a plusieurs explications, parmi lesquelles les plus communément admises sont : un diagnostic tardif dû à des symptômes non spécifiques ou à une phase initiale cliniquement silencieuse, une agressivité tumorale marquée avec une extension locale rapide par voie lymphatique et nerveuse et des métastases précoces, enfin, l’absence de dépistage efficace. Malgré les progrès de la chimiothérapie, la chirurgie reste le seul traitement curatif du cancer du pancréas, mais ne concerne que 10 à 15 % des patients, avec un taux de survie à long terme de 15 à 20 %. C’est dire l’importance d’un diagnostic précoce et d’un staging fiable, lesquels reposent sur différents moyens d’imagerie : échographie, scanner spiralé, IRM, et écho-endoscopie. Cette dernière demeure la technique disposant du plus haut pouvoir de résolution. Elle offre en outre une spécificité accrue depuis l’avènement de la ponction. Elle reste le moyen le plus sûr de diagnostiquer une tumeur en cas de suspicion clinique ou radiologique et est indispensable au bilan d’extension locorégionale des cancers de taille inférieure à 3 cm, résécables au terme de l’angioscanner ou de l’angio-IRM. Classification TNM des cancers du pancréas (AJCC 2009,7e version) et son application écho-endoscopique e. bl Introduction L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Adénopathies (N) : l’examen d’au moins 10 ganglions est souhaitable. Nx : renseignements insuffisants pour classer les adénopathies régionales N0 : pas de métastase ganglionnaire régionale N1 : envahissement des ganglions lymphatiques régionaux Métastases viscérales (M) : M0 : pas de métastase M1 : présence de métastase(s) à distance. L’écho-endoscopiste doit donc répondre aux questions suivantes (fig. 1) : – La tumeur est-elle limitée ou non au pancréas ?
  • 216. ed ec in e. bl og sp ot .c om 238 Écho-endoscopie digestive :// l iv re sm Fig. 1 – Arbre décisionnel de suspicion de cancer du pancréas. Au moindre doute sur la nature non adénocarcinomateuse d’une masse pancréatique, il faut proposer un prélèvement écho-endoscopiquement guidé. ht tp – Existe-t-il ou non une extension veineuse (tronc porte et veine mésentérique supérieure pour une tumeur céphalique, veine splénique pour une lésion corporéale et/ou caudale) ? – Existe-t-il une extension artérielle (artère mésentérique supérieure pour une tumeur du crochet, tronc cœliaque pour une lésion du corps, artère hépatique pour une tumeur isthmo-céphalique) ? – Existe-t-il un envahissement ganglionnaire en particulier à distance de la tumeur, comme un ganglion cœliaque pour une tumeur céphalique ? – Existe-t-il des signes de carcinose péritonéale (lame d’ascite) ? – Existe-t-il des images nodulaires au niveau du foie gauche évoquant des métastases ? – La lésion est-elle localement résécable ? Performances de l’écho-endoscopie Elles sont tributaires des conditions d’examen (une anesthésie générale est nécessaire) et de l’expérience de l’opérateur. Par ailleurs, sténoses antrale, pylorique ou bulbaire, mais aussi antécédents de gastrectomie partielle avec anastomose gastro-jéjunale ou de gastrectomie totale sont des limites anatomiques à l’examen. La pose d’une prothèse biliaire métallique peut gêner considérablement l’examen. Il faut donc idéalement réaliser l’écho-endoscopie ± ponction, avant la mise en place d’une prothèse. Si le drainage est indispensable avant l’écho-endoscopie, la pose d’une prothèse plastique doit être privilégiée.
  • 217. Cancers du pancréas 239 Bilan de résécabilité og sp ot .c om L’EE a été, dans les années 1990, l’examen de référence pour la résécabilité en particulier veineuse. La précision diagnostique moyenne de l’EE pour la classification T (T staging) est de 80 %. L’envahissement vasculaire veineux est correctement apprécié par l’EE en moyenne dans 85 % des cas (66-100 %), moins souvent en cas de volumineuse tumeur éloignant le transducteur des vaisseaux mésentériques. Pour certaines équipes, l’envahissement portal ou splénique est mieux évalué que l’envahissement de la veine mésentérique supérieure. En fait, l’élément essentiel est de connaître les éléments les plus discriminants pour affirmer l’extension veineuse. Les signes possédant la plus forte VPP sont : le thrombus endoluminal, la présence d’une circulation collatérale associée à une disparition de la veine dans la tumeur et un engainement vasculaire supérieur à 50 %. Pour les tumeurs de la tête les plus fréquentes, développées aux dépens de la partie postéro-supérieure (3/4 des localisations céphaliques), on peut considérer, lorsqu’on utilise une sonde rotatoire, que la moitié de la circonférence est atteinte dès lors qu’il y a adhérence à l’axe mésentérico-porte à la fois lors de la progression en poussée à partir du genu superius (puisqu’il s’agit là de la face postérodroite de l’axe veineux) et à la fois sur la coupe obtenue au retrait de la sonde au niveau du bulbe (puisqu’il s’agit alors à ce niveau de la face antérieure du confluent spléno-portal). Dès lors, la tumeur sera difficilement résécable, au prix d’une chirurgie lourde avec reconstruction vasculaire, sans bénéfice carcinologique démontré. En revanche, si moins de la moitié de la circonférence est concernée et si la partie proximale de la veine mésentérique supérieure n’est pas concernée (abouchement ht tp :// l iv re sm ed ec in La sensibilité et la VPN de l’EE pour le diagnostic des cancers du pancréas dépassent 95 %, y compris pour les petites tumeurs ayant un diamètre inférieur à 2 cm. Ces performances demeurent supérieures à celles des autres techniques d’imagerie, y compris les plus récentes qu’il s’agisse du scanner multibarrette (10 % de cancers indétectables), de l’IRM ou de la TEP. Ces deux dernières sont d’ailleurs, à ce jour, inférieures, au scanner multibarrette. Cette supériorité de l’EE est corroborée par les performances dans la détection des petites tumeurs endocrines pancréatiques, méconnues par les autres explorations. L’écho-endoscopie est plus que jamais l’examen de référence en cas de suspicion non documentée de tumeur pancréatique. L’EE a toutefois des limites : – Elle peut ignorer une greffe carcinomateuse sur pancréatite chronique, surtout si celle-ci est calcifiante mais aussi peut ne pas détecter une tumeur à l’origine d’une pancréatite aiguë sévère si elle est réalisée trop précocement par rapport au début de la complication. Il faut donc savoir refaire l’examen, une deuxième ou une troisième fois dans les semaines suivantes, dans ces deux situations, si la suspicion de cancer associé persiste. – La caractérisation d’une masse reste un problème. Si un aspect hypoéchogène à contours irréguliers mal limités plaide pour l’adénocarcinome, ou si un nodule bien limité peu hypoéchogène à renforcement postérieur suggère une nature endocrine, aucun critère n’est suffisamment spécifique pour porter un diagnostic de nature ni pour exclure formellement une pathologie bénigne telle qu’un foyer de pancréatite. L’élastographie et l’échoendoscopie de contraste, deux nouvelles techniques conceptuellement séduisantes, peuvent aider à caractériser une masse respectivement par sa dureté et son hypovascularisation mais leur place reste à valider. La ponction sous EE permet en revanche de porter un diagnostic cyto-histologique de cancer avec une sensibilité comprise entre 85 et 95 % et une spécificité proche de 100 %. Elle a toutefois aussi ses limites puisque sa VPN ne dépasse pas 80 %. Une biopsie négative n’exclut donc pas totale- ment le diagnostic de cancer. Il faut, chaque fois que la suspicion de malignité est forte, discuter une nouvelle ponction dans les semaines qui suivent le premier geste, couplée à l’EE de contraste ou à d’autres techniques d’imagerie suivant le contexte (PET ou octréoscan). Enfin, il faut savoir envisager la chirurgie sans trop tarder surtout s’il s’agit d’un patient jeune, porteur d’une lésion compressive n’ayant pas fait sa preuve. e. bl Diagnostic
  • 218. 240 Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om nets. Depuis quelques années, la tomodensitométrie d’acquisition hélicoïdale multibarrette est considérée comme l’examen de référence pour la résécabilité. Ses performances sont discutées seulement dans le cas des petites tumeurs inférieures à 2 à 3 cm pour lesquelles une EE doit venir préciser le diagnostic de résécabilité. Les principales séries évaluant la précision de la tomodensitométrie hélicoïdale donnent des performances reproductibles pour l’envahissement vasculaire avec une sensibilité de 80 à 91 % et une spécificité de 89 à 100 %, la précision diagnostique étant meilleure pour l’extension artérielle que pour l’extension veineuse. En résumé, en matière de bilan d’extension locorégionale, la meilleure stratégie actuelle est de réaliser un scanner spiralé en coupes fines en première intention puis, pour les tumeurs jugées résécables, une EE en deuxième intention. Bilan de non-résécabilité (fig. 2 à 5) ht tp :// l iv re sm ed ec in des dernières veines jéjunales dans la racine du mésentère), la perte de l’interface ou une irrégularité pariétale sont des signes sensibles mais pas toujours spécifiques en raison de remaniements inflammatoire pouvant imiter une extension vasculaire. Dans 50 % des cas, il n’y aura pas d’envahissement sur la pièce opératoire, ce qui incite à être chirurgicalement maximaliste. De plus, il a été montré qu’au prix d’une morbidité périopératoire accrue, la survie à 5 ans est de 15 à 20 % comme en l’absence d’extension veineuse en cas de résection R0 pourvu que la tumeur réséquée soit N0 sur la pièce. La précision de l’EE pour l’envahissement artériel est généralement considérée comme moins bonne que pour l’envahissement veineux. Elle est globalement de 80 %, inférieure à celle obtenue avec les scanners de dernière génération. Ceci est particulièrement vrai pour l’étude des rapports d’une tumeur du crochet avec l’artère mésentérique supérieure, probablement en raison du fait que l’artère est parfois de repérage plus difficile avec les sondes radiales et surtout qu’une volumineuse tumeur du crochet, fixée, peut s’associer à une sténose du genu inferius, l’artère mésentérique supérieure pouvant alors être difficile à visualiser même pour un écho-endoscopiste expérimenté. Il en est de même pour un volumineux cancer de l’isthme ou de la partie droite du corps vis-à-vis du tronc cœliaque et de l’origine de l’artère hépatique. Rappelons que la sonde linéaire permet de repérer facilement et dans tous les cas l’artère mésentérique supérieure à son origine, mais également sur son trajet en regard de l’isthme et du crochet par voie transgastrique et/ou par voie transduodénale. Il en est de même pour le tronc cœliaque et ses branches. Ainsi, la combinaison examen radial pour les cancers de la tête (étude de l’ extension veineuse) et linéaire pour les cancers du crochet ou de la région isthmo-corporéale (étude de l’extension artérielle) permet d’évaluer, de manière équivalente au scanner multi-barrette, l’extension vasculaire des cancers du pancréas avec en outre une supériorité persistante sur l’extension au confluent mésentérico-porte. Pour l’extension ganglionnaire, la précision diagnostique est imparfaite, voisine de 70 %. Les critères de malignité les plus fiables restent l’hypoéchogénicité, une taille supérieure à 10 mm et des contours Le cancer du pancréas est considéré comme non résécable lorsqu’il existe des métastases viscérales (foie, péritoine, poumon) ou en cas de tumeur localement avancée. Un cancer est considéré comme localement avancé lorsqu’il existe : – une extension veineuse non résécable : atteinte de la veine mésentérique supérieure, du confluent mésentéricoporte ou de la veine porte, avec visualisation d’un thrombus et/ou d’un cavernome ; – une extension artérielle : artère hépatique, artère mésentérique supérieure et tronc coeliaque. L’artère concernée peut être sténosée et, dans ce cas, le diagnostic de non-résécabilité est facile, mais il peut s’agir également d’un engainement ou englobement circonférenciel du vaisseau ou encore d’une rigidité anormale du trajet (anomalie plus facile à objectiver au niveau de l’artère hépatique qu’au niveau de l’artère mésentérique supérieure) ; – une atteinte métastatique ganglionnaire à distance de la tumeur : lombo-aortique, mésentérique supérieure, médiastinale postérieure ou sus-claviculaire gauche. Concernant la non-résécabilité vasculaire, la spécificité du scanner spiralé en coupes fines
  • 219. Cancers du pancréas 241 ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 2 – Suspicion de cancer du pancréas sans masse détectée au scanner multidétecteurs. ht tp :// l iv re sm Fig. 3 – Cancer du pancréas résécable après scanner multidétecteurs. Fig. 4 – Cancer du pancréas non résécable non métastatique après scanner multidétecteurs. Fig. 5 – Cancer du pancréas avec métastases hépatiques.
  • 220. 242 Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om de pancréatite chronique et un adénocarcinome. Le développement de la PSE permet actuellement de résoudre cette problématique. Cette technique permet en effet de réaliser la ponction même pour des lésions infracentimétriques. Elle présente par ailleurs deux autres avantages : une plus grande efficacité que la ponction transcutanée avec des performances supérieures à 90 % dans les équipes les plus entraînées ; une diminution du risque d’essaimage puisque le trajet de ponction est plus court et potentiellement enlevé par la chirurgie pour les lésions céphaliques. Le standard actuel de la ponction à visée diagnostique d’une lésion pancréatique est donc l’abord écho-endoscopique. Les indications de la PSE sont : – le diagnostic cyto-histologique des cancers de pancréas localement avancés non résécables, afin d’adapter la chimiothérapie au type de cancer (adénocarcinome : 85 %, carcinome endocrine : 13 %, lymphome : 1 %, tumeurs rares : 1 %) ; – le diagnostic cyto-histologique des cancers de pancréas métastatiques, lorsque la (les) métastase(s) n’est ou ne sont pas biopsiable(s), ou que les biopsies n’ont pas été contributives ; – le diagnostic cyto-histologique des cancers du pancréas décelés uniquement par l’EE ; – le diagnostic cyto-histologique des cancers du pancréas limites d’un point de vue résécabilité, afin de pouvoir mettre en place une chimiothérapie néoadjuvante adaptée ; – le diagnostic cyto-histologique des cancers du pancréas dont le stade T est > à T2 ou suspect d’être N + en imagerie ou en EE pour inclusion dans un des protocoles de traitement néoadjuvant préopératoire actuellement testé ; – le diagnostic cyto-histologique des cancers de pancréas, pour lesquels se pose le problème du diagnostic différentiel, entre cancer primitif du pancréas, et métastase pancréatique d’un autre cancer ; – le diagnostic cyto-histologique d’une masse pancréatique potentiellement résécable mais de nature indéterminée, notamment en cas de pancréatite chronique associée ou bien lorsque le tableau clinico-biologique et/ou morphologique est atypique pour un cancer (pancréatite auto-immune, cystadénome séreux pseudo-solide) ; ht tp :// l iv re sm ed ec in centrées sur le pancréas est proche de 100 % (à l’exclusion des TIPMP dégénérées). Ceci, associé au fait que le diagnostic de métastases hépatiques est correctement effectué dans près de 90 % des cas, signifie que le scanner spiralé en coupes fines est suffisant pour déterminer de manière optimale la prise en charge de près de 70 % des patients atteints d’un cancer du pancréas. En somme, restent le plus souvent pour l’échoendoscopiste les tumeurs en général de petite taille (< 3 cm) jugées résécables au scanner, souspopulation pour laquelle les performances de l’EE sont précisément excellentes, avec possibilité d’étudier alors sans grande difficulté les rapports de la périphérie tumorale avec les vaisseaux, ceci malgré la possible atténuation des ultrasons par la masse ainsi que les tumeurs plus volumineuses où il existe un doute sur une extension vasculaire (le plus souvent veineuse) après TDM multibarrette. C’est sur cette population ciblée que l’EE peut permettre : – la détection d’une extension minime à la veine mésentérique supérieure, à la confluence ou à la veine porte (sensibilité de l’EE proche de 100 %) ; – la mise en évidence de ganglions métastatiques à distance avec une sensibilité proche de 80 % mais aussi la détection d’une minime lame d’ascite suggestive de carcinose péritonéale (l’EE étant, dans ce domaine, la technique la plus sensible) ou de petits nodules souscapsulaires hépatiques gauches inaccessibles au scanner spiralé. L’énorme atout de l’EE est de permettre par ailleurs de réaliser dans le même temps un prélèvement échoguidée qui fournira la preuve cytologique et/ou histologique de l’extension. Prélèvements écho-endoscopiquement guidés Avant l’apparition de la ponction sous échoendoscopie (PSE), le diagnostic de nature d’une masse pancréatique devait être fait soit par ponction transcutanée (mais cela ne pouvait concerner que des lésions d’une certaine taille), soit sur des critères d’imagerie. Il est maintenant acquis que ces critères, qu’ils soient tomodensitométriques ou écho-endoscopiques, ne sont pas suffisamment spécifiques pour trancher entre un nodule
  • 221. Cancers du pancréas 243 e. bl og sp ot .c om car souvent associé à une brève phase aveugle au cours de laquelle ni l’extrémité de l’aiguille (échotip) ni la cible, surtout si elle est de petite taille, ne sont visibles. Il faut alors calculer la distance paroi-lésion, et limiter par le dispositif de blocage prévu à cet effet la longueur de sortie d’aiguille ; – les tumeurs corporéo-caudales ne présentent pas de difficultés spécifiques quant au positionnement de la sonde. Les aiguilles utilisées sont, pour la cytologie, en général de calibre 22 Gauge. Les performances de la PSE semblent être identiques avec des aiguilles 25 Gauge. Ces dernières sont cependant moins performantes en termes de cytobloc (étude histologique), notamment pour les adénocarcinomes, mais peut-être moins hémorragiques pour les métastases du cancer du rein. Enfin, le fait qu’elles sont très souples gêne parfois pour atteindre une petite tumeur centimétrique du crochet si elle est à distance de la paroi duodénale car elles se déforment et ne suivent pas directement le trajet choisi, empruntant un trajet parallèle qui s’écarte progressivement du trajet idéal. À l’opposé, il est rarement nécessaire de recourir à des calibres plus larges, type 19 Gauge, exceptionnellement utiles en cas de doute sur un lymphome ou de diagnostic différentiel avec une pancréatite auto-immune, en sachant que ce calibre synonyme de plus grande rigidité rend la sortie de l’aiguille, impossible en D2, délicate en D1 et donc limite en général son usage à des masses de siège corporéo-caudal. Le taux de complications, dans cette indication, est de moins de 1 %, essentiellement représenté par la perforation, l’hémorragie, la pancréatite et l’infection. Pour la ponction des tumeurs solides, le risque infectieux étant quasiment nul, il n’est pas réalisé d’antibioprophylaxie systématique. Celle-ci doit être en revanche recommandée en cas de tumeur nécrotique ou à composante liquidienne. Le risque hémorragique est faible et la prise d’aspirine n’est pas une contre-indication formelle, même s’il vaut mieux l’interrompre (rapport risque/bénéfice). L’obtention d’un matériel contributif est plus difficile pour la ponction des tumeurs du pancréas que pour celles d’autres organes ou que pour les ganglions. La faisabilité varie de 90 à 98 % et l’efficacité en termes de recueil de tissu analysable en intention ht tp :// l iv re sm ed ec in – le diagnostic cyto-histologique d’une masse pancréatique solide, découverte fortuitement. Les prélèvements sont réalisés, à l’aide d’une sonde électronique linéaire, disposant soit d’un érecteur (sondes Olympus et Pentax de dernière génération), soit d’une ligne de visée virtuelle (Fujinon), éléments permettant de prévoir l’angle de traversée de la paroi vers la cible et de prépositionner au mieux l’écho-endoscope. Le repérage de la cible ne pose en général aucun problème, sauf pour les lésions de petite taille, infracentimétriques, pour lesquelles, si on en a la possibilité, il est parfois utile de repérer précisément la lésion en s’aidant d’une première exploration par sonde radiale. Pour le positionnement de la sonde linéaire : – 80 % des tumeurs céphaliques relevant d’une PSE sont développées aux dépens des 2/3 supérieurs de la tête et donc facilement accessibles en plaçant la sonde en D1, l’axe veineux mésentérico-porte étant aligné longitudinalement sur le côté gauche de l’écran ; – les tumeurs du crochet nécessitent le plus souvent un positionnement en D2 avec nécessité d’être en trajet court, c’est-à-dire « débouclé » faute de quoi, on aura le plus grand mal à sortir la gaine de l’aiguille de ponction, même avec des aiguilles de dernière génération ; – les tumeurs isthmiques sont classiquement avec les tumeurs du crochet, les plus difficiles à ponctionner mais pour une toute autre raison : celle d’un trajet de ponction très souvent tangentiel à la paroi digestive (petite courbure verticale), ce qui diminue la force de pénétration et entraîne un refoulement de la paroi et de la lésion, sans pour autant que l’aiguille pénètre dans la cible. On peut alors tenter de contourner la difficulté en se positionnant au niveau du bulbe, ballonnet gonflé exagérément, en tirant l’endoscope afin de l’amener entre 50 et 45 cm des arcades dentaires, la sortie de l’aiguille se faisant sur le versant antral du pylore. Dans ce cas, la lésion est plus facilement accessible et la sonde plus stable avec un angle de pénétration plus perpendiculaire et une bonne force de pénétration. Quand ce n’est pas possible, il faut se résoudre à effectuer par voie transgastrique, un geste sec et rapide de ponction, redouté
  • 222. 244 Écho-endoscopie digestive e. bl og sp ot .c om Formation en Hépato-Gastroentérologie, Paris, 3-4 novembre Brugel M, Rummeny EJ, Dobritz M (2004) Vascular invasion in pancreatic cancer: value of multislice helical CT. Abdom Imaging 29: 239-245 Fabre M, Drak Alsibai K, Lazure Th (2006) Recommandations à l’usage de l’échoendoscopiste sur les difficultés et limites des ponctions à l’aiguille fine guidées sous échoendoscopie: le point de vue du cytopathologiste et revue de la littérature Acta Endoscopica 36: 41-68 Hawes RH, Fockens P editors (2006) Endosonography. Philadelphia: Saunders Elsevier Kahl S, Malfertheimer P (2004) Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of patients with solid pancreatic masses Dig Dis 22: 26-31 Menu Y (2004) Imagerie des cancers du pancréas exocrine. In: Lledo G, ed. Le cancer du pancréas exocrine. Paris : John Libbey Eurotext: 27-44 Maluf-Filho F, Sakai P, Cunha JE et al. (2004) Radial endoscopic ultrasound and spiral computed tomography in the diagnosis and staging of periampullary tumors Pancreatology 4: 122-8 Mertz H, Gautam S (2004) The learning curve for EUS-guided FNA of pancreatic cancer Gastrointest Endosc 59: 33-7 O’Toole D, Palazzo L, Arotcarena R et al. (2001) Assessment of complications of EUS-guided fineneedle aspiration Gastrointest Endosc 53: 470-4 Palazzo L (2005) Ponction sous échoendoscopie. 18e Cours Intensif Européen d’Endoscopie. Strasbourg. Acta Endoscopica 35: 762-5 Pesenti Ch, Bories E, Giovannini (2006) Ponctions guidées sous échoendoscopie difficiles : comment s’en sortir ? Acta Endoscopica 36: 27-33 Soriano A, Castells A, Ayuso JR et al. (2004) Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer: prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography, magnetic resonance imaging, and angiography. Am J Gastroenterol 99: 492-501 Yasuda K (2000) The Handbook of Endoscopic Ultrasonography in Digestive Tract. Blackwell Science, Tokyo sm ed ec in de ponction est de 80 à 95 %. Dans l’idéal, la qualité du prélèvement peut être jugée sur place, au microscope, par l’histologiste, par un technicien ou encore par l’écho-endoscopiste luimême. Si cela n’est pas possible, il faut vérifier : la présence d’agrégats cellulaires sur les étalements non colorés, la qualité des fragments tissulaires dans un milieu qui contient un agent hémolytique permettant de différencier le sang des fragments tissulaires, et ne pas hésiter à reproduire les procédures d’aspiration. Selon notre expérience, si contrôle au microscope sur place il y a, il est rarement nécessaire de faire plus de deux à trois passages, ce nombre étant rapporté dans la littérature comme étant en moyenne de quatre à six en l’absence d’un tel contrôle. En résumé, malgré les progrès constants de l’imagerie en coupes et notamment de la TDM multibarrette et du PETscan, l’écho-endoscopie avec ou sans prélèvement EE-guidé demeure indispensable à la prise en charge optimale de la majorité des cancers du pancréas. Compte tenu de l’avènement récent de l’EE de contraste et de l’élastographie ainsi que des progrès de la chimiothérapie, il est très vraisemblable que cela ne va pas se modifier dans un proche avenir. iv re Bibliographie ht tp :// l Ahmad NA, Lewis JD, Ginsberg GG et al. (2000) EUS in preoperative staging of pancreatic cancer gastrointest Gastrointest Endosc 52: 463-468 Barthet M, Moutardier V, Marciano S (2006) Adénocarcinomes du pancréas: quel bilan pour apprécier la résécabilité ? 16e Séminaire de
  • 223. Écho-endoscopie digestive Tumeurs kystiques du pancréas Chapitre 29 L. Palazzo et D. O’Toole diagnostic de cystadénocarcinome (fig. 27) avec mise en évidence d’une invasion du parenchyme avoisinant, à partir d’une végétation tumorale ou d’un épaississement tumoral de la paroi du kyste (4). Elle est très performante pour le diagnostic de tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse du pancréas (3, 5) qu’il s’agisse de la forme localisée au canal principal (fig. 28, 29, 32, 33) où le diagnostic est assez facile (lorsque le diamètre est > 6 mm, de manière segmentaire, sans obstacle et sans ectasie branchée d’un canal secondaire, ou bien de manière diffuse, peu sinueuse sans irrégularité des parois canalaires, sans obstacle ampullaire, ou papillaire à la duodénoscopie, au mieux avec une papille ouverte, ou avec le wirsung visible dilaté dans le mur duodénal), ou bien de la forme localisée aux canaux secondaires lorsqu’elle montre plusieurs images liquidiennes, réparties sur toute ou partie de la glande pancréatique, adjacentes au canal pancréatique, ayant une forme d’allure canalaire, c’est-à-dire beaucoup plus longue que large, avec ou sans communication clairement visible avec le canal pancréatique. Elle affirme le diagnostic lorsqu’elle identifie, l’issue de mucus (fig. 30, 31) (signe pathognomonique) par la papille principale ou accessoire. ht tp :// l iv re sm ed og ec in e. bl L’ écho-endoscopie est très utile pour étudier les lésions kystiques du pancréas lorsque leur nature n’a pas été clairement élucidée par des examens radiologiques en coupe (scanographie spiralée ou IRM avec pancréato-IRM) (fig. 1). Elle facilite le diagnostic des cystadénomes séreux (fig. 2 à 11) lorsqu’elle révèle des microkystes dans une tumeur d’apparence solide (cystadénome séreux pseudo solide) (fig. 12 à 17), ou dans une tumeur à prédominance macrokystique (cystadénomes séreux macrokystique, dont la fréquence est probablement nettement sous-estimée) (1, 2). L’écho-endoscopie facilite le diagnostic de cystadénome mucineux (fig. 18 à 26) lorsqu’elle détecte une paroi épaissie, ou avec des calcifications en coquille d’œuf, l’existence de végétations ou d’un nodule mural, développé à partir de la paroi, des septas qui sont alors épais, et/ou lorsque le contenu du kyste est épais ou présente un niveau liquide – liquide (2, 3), aspect du liquide, qui est l’élément le moins discriminant pa rapport au cystadénome séreux macrokystique car ce dernier peut saigner. Elle affirme le sp ot .c om Caractéristiques endo-sonographiques des tumeurs kystiques L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 224. e. bl og sp ot .c om 246 Écho-endoscopie digestive ht tp :// l iv re sm ed ec in Fig. 1 – Algorithme de prise en charge des tumeurs kystiques du pancréas. Fig. 2 – Aspect caractéristique d’un cystadénome séreux du corps du pancréas, avec son étoile centrale micro-kystique et ses mini-kystes périphériques. Fig. 3 – Autre cystadénome séreux micro-kystique typique. Minikystes arborisés à partir d’une étoile centrale qui contient des microkystes qui sont également présents dans certains septats.
  • 225. Tumeurs kystiques du pancréas 247 Fig. 5 – Autre cystadénome séreux typique avec son aspect en nid d’abeille et feuilleté et quelques mini-kystes périphériques. sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 4 – Cystadénome séreux typique avec son aspect en nid d’abeille. Fig. 7 – Autre cystadénome séreux mixte typique avec son aspect micro-kystique charnu et des mini- et macro-kystes périphériques ainsi qu’une calcification centrale avec son cône d’ombre. ht tp :// l iv re Fig. 6 – Cystadénome séreux mixte micro- et macro-kystique avec son aspect caractéristique en nid d’abeille et un macro-kyste périphérique. Fig. 8 – Autre cystadénome séreux typique avec sa portion charnue micro-kystique feuilletée centrale et ses mini-kystes périphériques. Fig. 9 – Cystadénome séreux macro-kystique. Le contenu n’est pas parfaitement trans-sonore (saignement ancien). On visualise une volumineuse calcification au niveau d’un septa à partir duquel s’arborisent les kystes.
  • 226. 248 Écho-endoscopie digestive om Fig. 11 – Même patient que les figures précédentes. Cystadénome séreux macro-kystique avec un septa et à la face postérieure, un aspect d’épaississement de la paroi qui n’écarte pas le diagnostic. En histologie, ce type d’épaississement correspond en réalité à de multiples micro-kystes. sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 10 – Même patient que la figure 9. Cystadénome séreux macrokystique avec sa composante micro-kystique et une calcification au sein de la composante micro-kystique. ht tp :// l iv re Fig. 12 – Volumineux cystadénome séreux pseudo-solide. L’aspect est tout à fait celui que l’on peut observer dans une tumeur endocrine. On note quelques petites images anéchogènes plutôt centrales. Fig. 14 – Même patient que la figure précédente. Noter l’hypervascularisation pseudo-endocrine de la tumeur. Fig. 13 – Même patient que la figure précédente. En imagerie conventionnelle, cette tumeur prend massivement le contraste de manière précoce comme le ferait une tumeur endocrine. Dans le cas particulier, la lésion fixait à la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine. Il s’agit d’un piège diagnostique à bien connaitre. Certains cystadénomes séreux pseudo-solides peuvent fixer à la scintigraphie des récepteurs de la somatostatine. Ceci est un argument supplémentaire pour biopsier les tumeurs endocrines avant exérèse chirurgicale. Fig. 15 – Même patient que les figures précédentes. L’hypervascularisation est diffuse dans la tumeur. En écho-endoscopie de contraste, cette tumeur prenait le contraste aussi vite et aussi massivement qu’une tumeur endocrine.
  • 227. Tumeurs kystiques du pancréas 249 Fig. 17 – Aspect histologique typique de cystadénome séreux obtenu à l’aide d’une aiguille de 22 Gauge, 20 mouvements de va-etvient sans aspiration, en changeant de trajet, suivies de 5 mouvements en aspiration douce avec une seringue de 5 cc. sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 16 – Ponction – biopsie – aspiration écho-endoscopiquement guidée à l’aide d’une aiguille de 22 Gauge. Fig. 19 – Même patient que la figure précédente. L’aspect de végétation tumorale est plus net. On note par ailleurs du mucus épais accroché à la végétation tumorale. ht tp :// l iv re Fig. 18 – Aspect caractéristique du cystadénome mucineux. Tumeur macro-kystique caudale d’une femme de 55 ans avec une paroi propre bien individualisable et des calcifications en coquille d’œuf. On note sur le bord inférieur du kyste du sédiment épais et un aspect évoquant une végétation tumorale. Fig. 20 – En cas de doute diagnostique entre végétation et sédiment épais, il faut étudier en Doppler le pied de la végétation qui est vascularisé. L’écho-endoscopie de contraste est également une manière élégante de faire la différence s’il n’y a pas de macro-vascularisation visible. La formation polypoïde prend massivement le contraste, tandis que le mucus pseudo-tumoral épais reste totalement avasculaire. Fig. 21 – Aspect de cystadénome mucineux avec sa paroi propre, son contenu épais et la présence de quelques septas.
  • 228. 250 Écho-endoscopie digestive om Fig. 23 – Même patiente que la figure précédente. Le cystadénome mucineux se développe entre le rein et la rate. Le sédiment épais est déclive. Le septum dont on voit le départ est très épais, beaucoup plus que ne le serait un septum dans un cystadénome séreux macrokystique. En cas de doute, le prélèvement écho-endoscopiquement guidé est formellement indiqué afin de ne pas proposer une pancréatectomie gauche à un cystadénome séreux macro-kystique dont la localisation caudale n’est pas exceptionnelle et qui peut bien sûr toucher une femme plus jeune que l’âge classique. sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 22 – Autre aspect de cystadénome mucineux caudal chez une femme de 40 ans. Noter les multiples septas relativement épais, qui séparent des logettes kystiques à contenu épais. ht tp :// l iv re Fig. 24 – Formation kystique de la tête du pancréas qui refoule la voie biliaire principale. Cette formation macro-kystique a un contenu épais, une paroi épaisse. Le siège céphalique est peu évocateur d’un cystadénome mucineux qui siège de manière quasi élective dans le corps ou la queue du pancréas. L’aspect est compatible cependant avec ce diagnostic mais également avec celui de pseudo-kyste. Fig. 25 – Même patiente que la figure précédente. Examen avec un appareil linéaire. La lésion a un contenu épais et on note la présence de végétations ou de débris. En cas de doute persistant entre ces deux hypothèses, l’écho-endoscopie de contraste est souveraine puisqu’elle montre que ce matériel ne prend absolument pas le contraste, permettant le diagnostic de débris et écartant formellement le diagnostic de végétations. Fig. 26 – Même patiente que les figures précédentes. À défaut d’écho-endoscopie de contraste, on peut étudier la formation kystique sous une autre incidence : examen réalisé à travers le 2e duodénum en position fermée, en retirant l’écho-endoscope en position courte (60 cm des arcades dentaires) en ayant débuté le retrait au-dessous de l’ampoule de Vater. Dans cette position, après avoir mobilisé par voie percutanée, la masse kystique en agitant fortement l’hypocondre droit de la patiente, le matériel intrakystique devient déclive, ce qui est un argument majeur pour du sédiment et des débris et un argument majeur contre le diagnostic de végétations tumorales. C’est bien sûr aux prélèvements écho-endoscopiquement guidées de confirmer définitivement cette hypothèse. Le passage de l’aiguille dans le matériel intrakystique ramène du liquide très épais dont l’étude cytohistologique montrera qu’il s’agit de débris mêlés à des macrophages et à des polynucléaires confirmant l’hypothèse du pseudo-kyste. Il est important de noter que cette patiente n’avait aucun antécédent connu d’épisode de pancréatite aiguë mais qu’elle avait présenté un épisode douloureux abdominal durant 5 jours, quelques semaines auparavant.
  • 229. Tumeurs kystiques du pancréas 251 og iv re sm ed ec in Lorsqu’il persiste une incertitude diagnostique quand à la nature mucineuse ou non mucineuse d’une tumeur kystique, ou quand il persiste un doute diagnostique entre un cystadénome mucineux et un pseudo-kyste, il est alors utile de réaliser une ponction – aspiration du liquide kystique, avec un très faible risque de dissémination sur le trajet (6), permettant une analyse (tableau I) biochimique (amylase et lipase), et une étude des marqueurs tumoraux (l’ACE est le plus discriminant ; le CA 19-9 et le CA 72-4 sont moins performants) (2, 5, 7-9). Une étude cytologique est contributive dans 30 à 50 % des cas, plus performante lorsqu’elle utilise l’étude cytologique en phase liquide (flaques de mucus, plus souvent que cellules mucineuses), et surtout lorsqu’il existe un nodule à biopsier (sensitivité > 80 %) (10). La combinaison entre l’aspect écho-endoscopique et les informations fournies par l’étude biochimique, la cytologie et les marqueurs tumoraux, permet de prédire dans 90 % des cas la nature de la lésion kystique (2, 3, 11). e. bl Apport de la ponction sous écho-endoscopie dans les tumeurs kystiques pancréatiques sp ot .c om Fig. 27 – Cystadénocarcinome. Noter le contenu épais du kyste et la végétation tumorale qui envahit le parenchyme avoisinant. Seuil Lésion Sensibilité, % Spécificité, % VPP, % VPN, % > 5 000 U/L Pseudo-kystes 93 (94) 82 (74) 86 (85) 91 (88) ACE > 400 ng/mL Cystadénome mucineux, cystadénocarcinome 57 (50) 99 (100) 96 (100) 85 (85) ACE < 5 ng/mL Cystadénome séreux 92 (100) 87 (86) 61 (54) 98 (100) Ca 19.9 > 50 000 U/mL Cystadénome mucineux, cystadénocarcinome 72 (75) 84 (90) 63 (67) 88 (90) Ca 72.4 > 40 U/mL Cystadénome mucineux, cystadénocarcinome 73 (63) 99 (98) 96 (95) 84 (85) Mucins M1 > 1 200 U/mL Cystadénome mucineux, cystadénocarcinome 41 (30) 93 (100) 71 (100) 79 (79) Amylase ht Marqueur tp :// l Tableau I – L’analyse revisitée du liquide de ponction des tumeurs kystiques pancréatiques (n = 130 : cystadénomes séreux, 24 ; cystadénomes mucineux et cystadénocarcinomes, 36, pseudo-kystes, 70). ( ) % Beaujon Hospital, 1998, d’après P. Hammel et al. (7, 8)
  • 230. 252 Écho-endoscopie digestive ht tp :// l iv re sm ed om sp ot .c og ec in Dans le cas particulier de la tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse du pancréas (TIPMP), outre l’apport diagnostique qui est maintenant concurrencé de manière très efficace par l’IRM avec pancréato-IRM, l’écho-endoscopie est indispensable dans la prise en charge de ces malades car il a été montré que c’est en combinant toutes les techniques d’imagerie qu’il est possible d’évaluer de façon plus précise l’extension longitudinale de la maladie (12, 13), qui guidera l’étendue de l’exérèse, ainsi que le degré de malignité (13). La nature bénigne/maligne est corrélée à l’importance de l’épaississement pariétal dans le canal principal, ou dans les canaux secondaires, et la présence d’un nodule mural, deux éléments qui sont mieux détectés par l’écho-endoscopie que par le scanner multidetecteur et l’IRM (13). Le diamètre du canal pancréatique principal supérieur à 10 mm, un épaississement pariétal supérieur à 3 mm, la hauteur d’un nodule mural supérieure à 5 mm sont hautement prédictifs de l’existence d’une dysplasie sévère. En cas d’atteinte unique des canaux secondaires (« Branch duct type »), le plus grand diamètre inférieur à 3 cm et l’absence d’épaississement pariétal et de nodule mural est corrélée à une histologie très rassurante (dysplasie de bas-grade) (14). Devant la mise en évidence d’un canal secondaire supérieur à 3 cm, un dosage de l’ACE intrakystique < 200 ng/mL a une valeur prédictive négative de malignité très élevée (96 %) et est donc un élément rassurant. L’inverse est plus inquiétant bien que très imparfait. Compte tenu de la fréquence des TIPMP localisées aux canaux secondaires découvertes fortuitement (grâce aux progrès de l’imagerie non invasive notamment dans la population féminine de plus de 60 ans), il est primoridal d’identifier des lesions à faible risque de dégénérescence (estimé inférieur à 10 % à 5 ans) afin d’éviter des résections chirugicales inutiles (14). Le diagnostic de ce sous type de TIPMP et de son bon pronostic est d’autant plus important que l’étendue des lésions est souvent diffuse sur la glande pancréatique et qu’une chirurgie prophylactique impliquerait des résections larges voire totales dans certains cas. Il est maintenant bien établi qu’en l’absence de signes prédictifs de malignité, une surveillance attentive est la modalité thérapeutique recommandée (14, 15). Cette surveillance annuelle est basée sur l’IRM avec pancréato-IRM, avec en intercalé une échoendoscopie dont l’intervalle de réalisation ne doit pas dépasser 3 ans. L’écho-endoscopie est le seul examen susceptible de détecter précocement une modification de l’aspect des canaux secondaires en termes d’épaississement pariétal ou de petit nodule mural, modifications qui constituent alors un argument important pour proposer une exérèse chirurgicale prophylactique. Au cours du suivi, l’augmentation significative du diamètre (> 5 mm à deux examens annuels successifs) d’un canal secondaire est également une indication opératoire chez un patient opérable. De plus, l’EE doit faire partie de la surveillance au long cours des TIPMP, car c’est le seul examen susceptible de détecter précocement l’apparition d’ un adénocarcinome canalaire classique dans un territoire où il n’y a pas de canal secondaire ectasique, situation non exceptionnelle, qui est due à la proximité physiopathogénique entre TIPMP et Pan in. En résumé, l’EE, le plus souvent avec prélèvement, est un examen incontournable dans la majorité des tumeurs macrokystiques du pancréas, et des tumeurs kystiques de diagnostic difficile. Dans la TIPMP, l’EE est utilisée pour rechercher des arguments qui pousseraient vers l’exérèse chirurgicale (épaississement pariétal, nodule mural), et le prélèvement est rarement utile. Il faut résister à l’envie de surveiller les TIPMP des canaux secondaires uniquement avec l’IRM, surtout après 60 ans car c’est la décennie du cancer dans cette affection, et que la résolution spatiale de l’EE demeure nettement supérieure à celle de l’IRM pour la détection des nodules muraux, éléments décisifs du pronostic. Écarter l’EE de cette surveillance est la garantie de s’exposer à de rares mais graves désillusions. e. bl Tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses du pancréas (fig. 28 à 39)
  • 231. Tumeurs kystiques du pancréas 253 sp ot .c om Fig. 29 – TIPMP du canal principal (de diamètre supérieur à 6 mm) avec volumineux nodule mural correspondant à un cancer intramuqueux (nodule de plus de 5 mm d’épaisseur). tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 28 – TIPMP mixte avec dilatation importante du canal pancréatique principal dans la tête du pancréas. Noter le contenu mucoïde épais dans le canal principal et un canal secondaire largement ouvert dans ce dernier. Noter la présence d’une végétation tumorale polypoïde (nodule mural) plus hyperéchogène que le mucus, correspondant à un carcinome intra-muqueux lors de l’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse. ht Fig. 30 – Papille principale béante avec écoulement de mucus, examinée avec un appareil radial Olympus® doté d’une vision endoscopique oblique. L’examen de la papille doit être systématique au cours d’un examen écho-endoscopique bilio-pancréatique. Fig. 32 – TIPMP du canal principal avec épaississement polypoïde de sa paroi. Il s’agissait d’un carcinome intramuqueux sur la pièce d’exérèse. Fig. 31 –Autre examen de la papille principale au cours d’un examen écho-endoscopique. Le diagnostic de TIPMP est formellement établi.
  • 232. 254 Écho-endoscopie digestive om Fig. 34 – Mini-TIPMP d’un canal secondaire de la tête du pancréas. Noter l’architecture canalaire de la petite formation kystique. :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 33 – TIPMP mixte canal principal – canaux secondaires avec dégénérescence invasive céphalique. Noter le mucus dans le canal principal et un canal secondaire et la présence d’une masse mal limitée. Fig. 36 – TIPMP d’un canal secondaire. ht tp Fig. 35 – TIPMP d’un canal secondaire. Fig. 37 – TIPMP d’un canal secondaire avec présence d’une gouttelette de mucus déclive. Fig. 38 – Autre TIPMP d’un canal secondaire avec présence d’une gouttelette de mucus déclive.
  • 233. Tumeurs kystiques du pancréas 255 Fig. 40 – TIPMP d’un canal secondaire avec nodule mural de 17 mm de longueur et de plus de 5 mm d’épaisseur. Il s’agissait d’un carcinome intramuqueux. sp ot .c om Fig. 39 –Multiples gouttelettes de mucus déclives dans une TIPMP d’un canal secondaire de la queue du pancréas. 11. 12. 13. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl 10. 1. Chatelain D, Hammel P, O’Toole D et al. (2002) Macrocystic form of serous pancreatic cystadenoma. Am J Gastroenterol 97: 2566-71 2. O’Toole D, Palazzo L, Hammel P et al. (2004) Macrocystic pancreatic cystadenoma: The role of EUS and cyst fluid analysis in distinguishing mucinous and serous lesions. Gastrointest Endosc 59: 823-9 3. Frossard JL, Amouyal P, Amouyal G et al. (2003) Performance of endosonography-guided fine needle aspiration and biopsy in the diagnosis of pancreatic cystic lesions. Am J Gastroenterol 98: 1516-24 4. Maire F, Hammel P, Terris B et al. (2002) Benign inflammatory pancreatic mucinous cystadenomas mimicking locally advanced cystadenocarcinomas. Presentation of 3 cases. Pancreatology 2: 74-8 5. Brugge WR (2009) The use of EUS to diagnose cystic neoplasms of the pancreas. Gastrointest Endosc 69: S203-9 6. Palazzo L, O’Toole D, Hammel P (2009) Technique of pancreatic cyst aspiration. Gastrointest Endosc 69: S146-51 7. Hammel P, Levy P, Voitot H et al. (1995) Preoperative cyst fluid analysis is useful for the differential diagnosis of cystic lesions of the pancreas. Gastroenterology 108: 1230-5 8. Hammel P (2002) Role of tumor markers in the diagnosis of cystic and intraductal neoplasms. Gastrointest Endosc Clin N Am 12: 791-801 9. Brugge WR (2005) Should all pancreatic cystic lesions be resected? Cyst-fluid analysis in the diffe- rential diagnosis of pancreatic cystic lesions: a metaanalysis. Gastrointest Endosc 62: 390-1 Maire F, Couvelard A, Hammel P et al. (2003) Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas: the preoperative value of cytologic and histopathologic diagnosis. Gastrointest Endosc 58: 701-6 Hammel P (2000) Diagnostic value of cyst fluid analysis in cystic lesions of the pancreas: current data, limitations, and perspectives. J Radiol 81: 487-90 Cellier C, Cuillerier E, Palazzo L et al. (1998) Intraductal papillary and mucinous tumors of the pancreas: accuracy of preoperative computed tomography, endoscopic retrograde pancreatography and endoscopic ultrasonography, and long-term outcome in a large surgical series. Gastrointest Endosc 47: 42-9 O’Toole D, Couvelard A, Palazzo L et al. (2007) Accuracy of EUS in the topographical diagnosis and in predicting malignancy in patients with intraductal papillary mucinous tumours (IPMN): Comparative blind study with histology in 103 operated patients. Gastroenterology 132 (suppl. 2): A533 Rautou PE, Levy P, Vullierme MP et al. (2008) Morphologic changes in branch duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: a midterm follow-up study. Clin Gastroenterol Hepatol 6: 807-14 Tanaka M, Chari S, Adsay V et al. (2006) International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas. Pancreatology 6: 17-32 og Références 14. 15.
  • 234. Écho-endoscopie digestive Tumeurs endocrines du pancréas Chapitre 30 D. O’Toole et L. Palazzo og sp ot .c om somatostatine, sa sensibilité est de 90 % pour les gastrinomes du duodénum (tableau I) (1-8). Le seuil de détection d’une tumeur endocrine du pancréas par écho-endoscopie est de l’ordre de 2 mm. L’écho-endoscopie est capable de localiser près de 80 % des tumeurs endocrines du pancréas présentes chez les patients porteurs d’une néoplasie endocrinienne multiple de type I (9, 10). Typiquement, la tumeur endocrine est ronde ou ovale à limite nette, hypoéchogène, bien homogène, entourée d’un anneau plus hypoéchogène, très fin (fig. 1). Elle donne un renforcement iv re sm ed ec in e. bl D epuis la fin des années 1980, l’échoendoscopie est devenue et demeure l’examen de référence pour le diagnostic de localisation préopératoire des tumeurs endocrines pancréatiques ou duodénales ; cela est d’autant plus vrai pour les deux sous-types les plus fréquents : l’insulinome et le gastrinome. Lorsque la méthode est effectuée par un échoendoscopiste chevronné, la précision diagnostique de la méthode pour le diagnostic de localisation des insulinomes ou des gastrinomes pancréatiques dépasse 90 %, alors qu’en combinaison avec la scintigraphie des récepteurs à la Gastrinomes Insulinomes %, détection n %, détection 15 60 (pancréatiques et duodénaux) 24 88 Rosch et al. 1992 (1) 7 86 (pancréatiques et duodénaux) 31 81 Ruszniewski et al. 1995 (4) 22 28 - duodénaux 75 - pancréatiques 19 89 Pitre et al. 1996 (14) –– –– 11 90 Miraille et al. 2002 (6) 26 46 - duodénaux 75 - pancréatiques 29 47 tp n ht Références :// l Tableau I – Performance de l’écho-endoscopie dans la détection préopératoire des tumeurs endocrines. Palazzo et al. 1992 (2) L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 235. 258 Écho-endoscopie digestive biopsie écho-endoscopiquement guidée semble très intéressante et bien corrélée à celui déterminé sur la pièce de résection (13). L’aspect morphologique couplé avec une analyse du Ki-67 et l’index mitotique doivent être pris en compte dans l’arbre décisionel en cas de petites tumeurs de pronostic incertain ; l’intérêt de la ponction dans la prédiction de l’agressivité tumorale a été récemment démontrée (13). La place de l’EUS et des ponctions sous EUS dans la prise en charge des tumeurs endocrines du pancréas est résumée dans les figures 1 et 2. sp ot .c om Tableau II – Performance de la ponction sous écho-endoscopie pour le diagnostic cyto/histologique des tumeurs endocrines du pancréas. n Sensibilité, % 15 75 30 83 Chatzpantelis et al. 2008 (12) 48 83 Figueiredo et al. 2009* (13) 86 90 e. bl og Voss et al. 2000 (5) Ardengh et al. 2004 (11) iv re sm ed ec in périphérique qui témoigne de son hypervascularisation. En Doppler énergie, elle est encorbellée par des petits vaisseaux qui la pénètrent (fig. 2 et 3). Parfois, elle est isoéchogène au parenchyme, difficile à repérer. Son écho-structure est cependant plus homogène que le parenchyme avoisinant et on la repère souvent grâce au renforcement périphérique qu’elle génère. Certaines tumeurs peuvent contenir des petites calcifications ; des formes kystisées sont également possibles. Lorsqu’elles sont volumineuses, des petites zones de kystisations sont assez fréquentes, plutôt centrales, multiples. Lorsqu’elles sont de petite taille et kystisées, la zone kystique centrale représente la majeure partie du volume lésionnel, la tumeur étant limitée à la paroi du kyste qui est charnue, homogène (fig. 39), parcourue par des petits vaisseaux en Doppler énergie. La ponction–biopsie–aspiration écho-endoscopiquement guidée est très performante avec une sensibilité de l’ordre de 80 % en utilisant l’immunohistochimie (tableau II) (5, 11-13). C’est l’examen de référence pour affirmer le diagnostic de tumeur endocrine non fonctionnelle en cas de découverte fortuite et d’absence de fixation à la scintigraphie des récepteurs à la somatostatine. L’utilisation des marqueurs histo-pronostics comme l’indice de prolifération Ki-67 (MIB-1) déterminé sur les prélèvements obtenus par la * Tumeurs endocrines pancréatiques ou péripancréatiques. ht tp :// l Tableau III – Suspicion clinique et/ou biologique de tumeur endocrine non mise en évidence par imagerie classique (TDM ou IRM) ou à la scintigraphie des analogues de la somatostatine.
  • 236. Tumeurs endocrines du pancréas 259 ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Tableau IV – Algorithme des examens et rôle de l’écho-endoscopie (EE) pour la prise en charge des tumeurs neuroendocrines (NET) pancréatiques non fonctionnelles (NF). a Selon la classification de TNM et « grading » proposée pas le groupe ENETS selon Rindi et al. (15). T1 : tumeur intrapancréatique < 2 cm ; T2 : tumeur intrapancréatique 2-4 cm ; Nombre de mitoses/10 x champs à fort agrandissement. b
  • 237. 260 Écho-endoscopie digestive ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 1 – Aspect caractéristique d’une tumeur endocrine d’une quinzaine de mm de diamètre de la queue du pancréas, examinée avec un appareil linéaire. La tumeur est ronde, hypoéchogène, homogène, a des limites périphériques bien nettes, présente un fin liseré hypoéchogène périphérique, induit un renforcement périphérique évident du faisceau ultrasonore, est encorbellée et parcourue par des vaisseaux. Il y a deux diagnostics différentiels sur cet aspect écho-endoscopique. La métastase pancréatique d’un adénocarcinome à cellule claire du rein, et le cystadénome séreux pseudo-solide. Compte tenu de la taille de la lésion, dont le diamètre est compris entre 1 et 2 cm, l’indication opératoire doit être discutée. La ponction – biopsie – aspiration écho-endoscopiquement guidée est donc indispensable, afin d’affirmer qu’il s’agit d’une tumeur endocrine et de recueillir les indices pronostiques. Fig. 3 – Même patient que la figure 2. L’encorbellement vasculaire est encore mieux visible en Doppler énergie. ht tp :// l iv re sm Fig. 2 – Petite tumeur endocrine de 7 mm de diamètre du corps du pancréas chez un patient pris en charge pour le bilan d’hypoglycémies d’allure organique. La tumeur est hypoéchogène, ronde, bien limitée, donne un renforcement périphérique et est encorbellée par des petits vaisseaux. Fig. 4 – Même patient que les figures précédentes. 7 secondes après la fin de l’injection de Sonovue®, l’examen étant réalisé avec un appareil Olympus® linéaire électronique, la petite tumeur corporéale est encore avasculaire. Les vaisseaux spléniques n’ont pas encore été opacifiés. Fig. 5 – Même patient que les figures précédentes. 15 secondes après la fin de l’injection du produit de contraste, la tumeur est hypervasculaire de manière homogène.
  • 238. Tumeurs endocrines du pancréas 261 om Fig. 7 – Petite tumeur de 7 mm de diamètre du corps du pancréas d’allure bénigne. 2 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste (Sonovue®), examen réalisé avec un appareil Olympus® radial électronique, la lésion est encore avasculaire. sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 6 – Même patient que les figures précédentes. La prise de contraste maximale est obtenue 10 secondes après le début de la prise de contraste c’est-à-dire vers la 20e seconde après la fin de l’injection. La tumeur est très hypervasculaire. ht tp :// l iv re Fig. 8 – Même patient que la figure précédente. 18 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste est maximale, homogène, avec visualisation du pédicule vasculaire nourricier. Fig. 10 – Même patient que la figure 9. En Doppler énergie, la tumeur est vascularisée et encorbellée par des petits vaisseaux. Fig. 9 – Patient connu comme étant porteur d’une dilatation du canal pancréatique principal depuis plusieurs années. Cette dilatation a été multiexplorée sans preuve définitive sur son origine. Elle est responsable d’une atrophie du pancréas d’amont. La limite entre le canal pancréatique fin et le canal pancréatique dilaté est au niveau de la partie haute de la tête du pancréas. L’écho-endoscopie objective un obstacle d’allure tumorale de 11,4 mm X 8,5 mm, hypoéchogène, bien limité, ovalaire, qui donne un renforcement périphérique, le tout suggérant l’existence d’une petite tumeur endocrine intra-canalaire obstructive. Fig. 11 – Même patient que les figures précédentes. 2 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste (Sonovue®), la tumeur est encore avasculaire.
  • 239. 262 Écho-endoscopie digestive om Fig. 13 – Même patient que les figures précédentes. 22 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste est maximale et la petite zone avasculaire présente sur la figure précédente est en train de prendre le contraste. sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 12 – Même patient que les figures précédentes. 16 secondes après la fin de l’injection, la tumeur a pris de manière importante le contraste avec une petite zone qui reste avasculaire. Fig. 15 – Même patient que les figures précédentes. 54 secondes après la fin de l’injection, il ne persiste qu’une discrète vascularisation centrale. L’exérèse chirurgicale a confirmé le diagnostic de tumeur endocrine bénigne porté après biopsie écho-endoscopiquement guidée. ht tp :// l iv re Fig. 14 – Même patient que les figures précédentes. 30 secondes après la fin de l’injection, le contraste commence à diminuer. Fig. 16 – Jeune patient qui présente un tableau d’hypoglycémie organique avec de multiples explorations morphologiques dans un centre de référence qui n’ont pas permis de localiser l’insulinome recherché. En écho-endoscopie, il existe une petite zone ovalaire à la limite de la visibilité parfaitement isoéchogène au parenchyme avoisinant, au niveau de laquelle l’écho-structure est un peu plus homogène et qui ébauche un renforcement périphérique, lésion située dans la queue du pancréas. En étude Doppler, on visualise l’encorbellement vasculaire de cette petite zone qui suggère sans certitude la présence d’une tumeur endocrine.
  • 240. Tumeurs endocrines du pancréas 263 ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 17 – Même patient que la figure précédente. 13 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste (Sonovue®), examen réalisé avec l’appareil Olympus® linéaire, la plage douteuse prend le contraste de manière plus importante que le parenchyme avoisinant sur sa gauche et est bien encorbellée par une fine structure vasculaire. Cette prise de contraste très fugitive est pathognomonique de la présence de l’insulinome recherché. C’est son caractère fugitif qui explique que la lésion n’ait pas été observée sur les techniques d’imageries en coupe les plus modernes malgré la taille significative de l’insulinome (13 mm de plus grand axe lors de l’examen anatomopathologique de la pièce d’exérèse). Fig. 19 – Même patient que la figure précédente. L’examen du foie met en évidence un aspect évocateur de métastase de 2,5 cm de diamètre dans le segment II. ht tp :// l iv re sm ed Fig. 18 – Patient qui présente un tableau d’hypoglycémie organique sans localisation de l’insulinome recherché. L’écho-endoscopie met en évidence une petite tumeur de 12 mm X 8 mm, de la partie haute de la queue du pancréas, au contact d’une boucle de l’artère splénique. Cette tumeur est hétérogène et renforce peu le faisceau ultrasonore. Fig. 20 – Même patient que les figures précédentes. Une seconde après la fin de l’injection de produit de contraste (Sonovue®), examen réalisé avec un appareil Olympus® linéaire, la tumeur est encore avasculaire. Fig. 21 – Même patient que les figures précédentes. 7 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste, la tumeur commence à prendre le contraste de manière hétérogène.
  • 241. 264 Écho-endoscopie digestive om Fig. 23 – Même patient que les figures précédentes. 13 secondes après la fin de l’injection, c’est-à-dire une seconde après la prise de contraste maximale, celle-ci commence déjà à diminuer nettement. ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 22 – Même patient que les figures précédentes. 12 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste est plus importante mais reste hétérogène. Fig. 25 – Volumineuse tumeur de 5,5 cm de plus grand axe de la tête du pancréas révélée par un épisode de pancréatite aiguë, l’aspect écho-endoscopique de cette tumeur d’allure maligne n’a rien de spécifique. ht tp :// l iv re sm Fig. 24 – Même patient que les figures précédentes. 21 secondes après la fin de l’injection, c’est-à-dire 9 secondes après la prise de contraste maximale, la lésion est presque totalement avasculaire. Ceci est très inhabituel pour une tumeur endocrine bénigne mais est fréquemment rencontré dans les tumeurs endocrines malignes qui sont beaucoup moins vascularisées que les tumeurs endocrines bénignes. Le caractère malin de l’insulinome qui avait été documenté par la biopsie écho-endoscopiquement guidée de la métastase hépatique a été confirmé lors de l’exérèse chirurgicale. Fig. 26 – Même patient que la figure précédente. Appareil linéaire et Doppler énergie montrant une vascularisation modérée de la tumeur là encore d’aspect non spécifique. Fig. 27 – Même patient que les figures précédentes. Sténose de la terminaison de la veine mésentérique dans le confluent par une tumeur d’allure maligne sans aspect écho-endoscopique spécifique d’une histologie particulière. L’aspect est compatible avec un adénocarcinome banal.
  • 242. Tumeurs endocrines du pancréas 265 om Fig. 29 – Même patient que les figures précédentes. Treize secondes après la fin de l’injection du produit de contraste, on observe l’apparition d’une macro-vascularisation sans micro-vascularisation au sein de la tumeur. Le confluent mésentérico-porte n’est toujours pas opacifié. sm ed ec in e. bl og sp ot .c Fig. 28 – Même patient que les figures précédentes. Trois secondes après l’injection de produit de contraste (Sonovue®), examen réalisé avec un appareil Olympus® linéaire électronique, il n’y a pas de prise de contraste au niveau de la tumeur ou au niveau des vaisseaux. Fig. 31 –21 secondes après la fin de l’injection, la prise de contraste parenchymateuse est maximale avec persistance de petites zones avasculaires. ht tp :// l iv re Fig. 30 – Même patient que les figures précédentes. 19 secondes après la fin de l’injection du produit de contraste, la tumeur a pris massivement le contraste, de manière comparable au confluent mésentérico-porte, avec des petites zones qui restent avasculaires. Cet aspect est hautement évocateur d’un carcinome endocrine. Fig. 32 – Même patient que les figures précédentes. 25 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste, la vascularisation tumorale commence déjà à diminuer. Fig. 33 – Même patient que les figures précédentes. 37 secondes après la fin de l’injection de produit de contraste, la vascularisation tumorale a beaucoup diminué. Cette rapidité de la perte de la vascularisation parenchymateuse est assez caractéristique du caractère malin de la tumeur endocrine.
  • 243. sp ot .c og Fig. 35 – a : immunomarquage positif pour la chromogranine A confirmant le diagnostic de tumeur endocrine. b : MIB 1 (KI 67) marquant 30 % du noyau confirmant le carcinome très agressif. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl Fig. 34 – Même patient que les figures précédentes. Ponction – biopsie – aspiration écho-endoscopiquement guidée à l’aide d’une aiguille de 22 Gauge. Mouvements répétés de va-et-vient dans la tumeur sans aspiration. L’aiguille a été positionnée dans une zone avasculaire repérée par l’écho-endoscopie de contraste. Après une vingtaine de va-et-vient sans aspiration, on réalise une aspiration de faible intensité (seringue de 5 cc), durant 2 ou 3 va-et-vient afin d’essayer de minimiser la contamination sanguine qui est extrêmement fréquente dans ce type de tumeur hypervascularisée. om 266 Écho-endoscopie digestive Fig. 36 – Hypertrophie harmonieuse de la muqueuse fundique dans le cadre d’un syndrome de Zollinger et Ellison. Fig. 37 – Même patient que la figure précédente. Mise en évidence d’une petite tumeur hypoéchogène mal limitée située dans la sousmuqueuse, de la partie postéro-interne du 2e duodénum à proximité de la région vatérienne correspondant au gastrinome. Fig. 38 – Minigastrinome du 2e duodénum de 3 mm de diamètre.
  • 244. Tumeurs endocrines du pancréas 267 og e. bl iv re sm ed ec in Fig. 40 – Petite tumeur de 11 mm X 8 mm, hypoéchogène, bien limitée, donnant un discret renforcement périphérique, localisée au crochet pancréatique, évoquant une tumeur endocrine. En réalité, le prélèvement écho-endoscopiquement guidé a objectivé une tumeur pseudo-solide et papillaire. L’originalité de l’observation est que cette tumeur était retrouvée chez un homme jeune et localisée dans la tête alors qu’habituellement elle touche les femmes jeunes et de manière nettement prépondérante la région corporéo-caudale. Cette observation illustre l’importance du prélèvement écho-endoscopiquement guidé dans les petites tumeurs asymptomatiques supracentimétriques d’allure endocrine de la glande pancréatique. sp ot .c om Fig. 39 – Tumeur endocrine kystique. Noter la paroi charnue régulière évocatrice du diagnostic. :// l Références 7. ht tp 1. Rosch T, Lightdale CJ, Botet JF et al. (1992) Localization of pancreatic endocrine tumors by endoscopic ultrasonography. N Engl J Med 326: 1721-6 2. Palazzo L, Roseau G, Salmeron M. (1992) Endoscopic ultrasonography in the preoperative localization of pancreatic endocrine tumors. Endoscopy 24 (Suppl 1): 350-3 3. Palazzo L, Roseau G, Chaussade S, Salmeron M, Gaudric M, Paolaggi JA (1993) Pancreatic endocrine tumors: contribution of ultrasound endoscopy in the diagnosis of localization. Ann Chir 47: 419-24 4. Ruszniewski P, Amouyal P, Amouyal G et al. (1995) Localization of gastrinomas by endoscopic ultrasonography in patients with Zollinger-Ellison syndrome. Surgery 117: 629-35 5. Voss M, Hammel P, Molas G et al. (2000) Value of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration biopsy in the diagnosis of solid pancreatic masses. Gut 46: 244-9 6. Mirallie E, Pattou F, Malvaux P et al. (2002) Value of endoscopic ultrasonography and somatostatin 8. 9. 10. receptor scintigraphy in the preoperative localization of insulinomas and gastrinomas. Experience of 54 cases. Gastroenterol Clin Biol 26: 360-6 Anderson MA, Carpenter S, Thompson NW, Nostrant TT, Elta GH, Scheiman JM (2000) Endoscopic ultrasound is highly accurate and directs management in patients with neuroendocrine tumors of the pancreas. Am J Gastroenterol 95: 2271-7 Figueiredo FA, Giovannini M, Monges G et al. (2009) Pancreatic endocrine tumors: a large singlecenter experience. Pancreas 38: 936-40 Gauger PG, Scheiman JM, Wamsteker EJ, Richards ML, Doherty GM, Thompson NW (2003) Role of endoscopic ultrasonography in screening and treatment of pancreatic endocrine tumours in asymptomatic patients with multiple endocrine neoplasia type 1. Br J Surg 90: 748-54 Thomas-Marques L, Murat A, Delemer B et al. (2006) Prospective endoscopic ultrasonographic evaluation of the frequency of nonfunctioning pancreaticoduodenal endocrine tumors in patients with multiple endocrine neoplasia type 1. Am J Gastroenterol 101: 266-73
  • 245. 268 Écho-endoscopie digestive 13. Figueiredo FA, Giovannini M, Monges G et al. (2009) EUS-FNA predicts 5-year survival in pancreatic endocrine tumors. Gastrointest Endosc 70: 907-14 14. Pitre J, Soubrane O, Palazzo L, Chapuis Y (1996) Endoscopic ultrasonography for the preoperative localization of insulinomas. Pancreas 13: 55-60 15. Rindi G, Klöppel G, Alhman H et al. (2006) TNM staging of foregut (neuro) endocrine tumors: a consensus proposal including a grading system. Virchows Arch 449: 395-401 ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om 11. Ardengh JC, de Paulo GA, Ferrari AP (2004) EUS-guided FNA in the diagnosis of pancreatic neuroendocrine tumors before surgery. Gastrointest Endosc 60: 378-84 12. Chatzipantelis P, Konstantinou P, Kaklamanos M, Apostolou G, Salla C (2009) The role of cytomorphology and proliferative activity in predicting biologic behavior of pancreatic neuroendocrine tumors: a study by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology. Cancer Cytopathol 117: 211-6
  • 246. Écho-endoscopie digestive Pancréatites chroniques Chapitre 31 L. Buscail om sp ot .c L ht tp :// l iv re sm ed ec in es pancréatites chroniques (PC) calcifiantes réalisent des lésions inflammatoires chroniques du parenchyme pancréatique avec bouchons protéiques calcifiés ou non au sein de canaux dilatés. Ces lésions inflammatoires évoluent vers la fibrose avec destruction du parenchyme exocrine et puis à un stade plus tardif du parenchyme endocrine. L’étiologie principale de la PC est l’alcool. Les autres causes sont la PC héréditaire, les PC auto-immunes, l’hyperparathyroïdie mais aussi idiopathiques. La pancréatite chronique est une affection évoluant sur une période de 15 à 20 ans. Les 5 premières années sont surtout marquées par des manifestations douloureuses et des complications aiguës avec pancréatites aiguës, pseudo-kystes, compression de la voie biliaire principale et épanchements des séreuses. Ces trois dernières complications sont encore présentes entre 5 et 10 années d’évolution au cours desquelles les pancréatites aiguës sont rares et la fréquence des phénomènes douloureux est décroissante. Ces derniers disparaissent au-delà de la dixième année et, ce, au fur et à mesure que le pancréas se remplit de calculs calcifiés et se fibrose, cette fibrose détruisant progressivement le parenchyme exocrine et endocrine. De ce fait, après 15 ans d’évolution, seuls diabète et insuffisance pancréatite exocrine prédominent. Le diagnostic de PC est donc évoqué sur le og (fig. 1 à 7) contexte (symptômes et complication chez un homme alcoolique de la quarantaine) et sur la base de l’imagerie. En présence de calcifications, le diagnostic est facilement confirmé. Or, elles ne sont présentent que dans 30 à 40 % des cas dans les premières années de la maladie et c’est l’analyse fine du pancréas qui assurera la confirmation diagnostique. Même si l’échographie, le scanner ou l’IRM peuvent détecter une hétérogénéité du parenchyme à ce stade, seule l’échoendoscopie permet cette approche globale et précise. Elle a remplacé en cela la CPRE. Il s’agit donc de faire le diagnostic de PC débutante et un certains nombres de signes dits « canalaires et parenchymateux » ont été décrits, validés, classifiés (1-6). Ce sont ces signes qu’il faut connaître et savoir reconnaître. Les signes dits « parenchymateux » sont de trois types : « Hétérogénéité, spots hyperéchogènes et kystes ». L’hétérogénéité du parenchyme est définie par une alternance de plages hypoéchogènes (pouvant évoquer l’inflammation lobulaire) et de travées hyperéchogènes (pouvant évoquer la majoration/fibrose des septa interlobulaires), ce qui fait parler aussi d’une majoration de la lobulation ou « lobularité » voire d’aspect en « nid d’abeille » mais qui reste toujours hétérogène. La classification américaine distingue deux stades avec un stade majeur réalisant plus de trois lobules contigus distincts atteints dont la taille est de plus de 5 mm. Le stade mineur ne concerne que quelques lobules non contigus. Le deuxième type de signe réalise des spots hyperéchogènes de plus de 2 mm de diamètre dont la dénomination de calcification est prise quand il y a un cône d’ombre postérieur. En revanche, e. bl Aspects écho-endoscopiques élémentaires et place de l’écho-endoscopie dans le diagnostic de la pancréatite chronique débutante L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 247. 270 Écho-endoscopie digestive om sp ot .c og ec in Tableau I – Principaux signes écho-endoscopiques de la pancréatite chronique débutante (selon la classification internationale consensus de Rosemont). À côté des lésions du parenchyme, l’écho-endoscopie doit caractériser des signes dits « canalaires » : ils sont dits majeurs quand on distingue bien des calculs pancréatiques à l’intérieur du canal de Wirsung. Les autres signes sont : une dilatation du canal de Wirsung (> 4 mm au niveau de la tête, > 3,5 mm au niveau du corps et > 1,5 mm au niveau de la queue), un aspect monoliforme de ce dernier, un aspect hyperéchogène et discrètement épaissi de sa paroi et, enfin, une dilatation des canaux secondaires sous formes de cavités tubulaires de 1 mm de diamètre émanant du canal principal. Il faut en pratique exiger l’association de deux types de signes « parenchymateux et canalaires » pour asseoir le diagnostic de PC débutante. L’écho-endoscopie prend tout son intérêt dans cette indication en cas suspicion de PC devant une pancréatite aiguë, un ictère, un pseudokyste, un diabète ou un syndrome douloureux évoquant une pancréatopathie alors que échographie et scanner sont non contributifs. La récente classification de consensus internationale dite de Rosemont est détaillée dans le tableau I avec les critères majeurs et mineurs et leur utilisation. e. bl on retrouve aussi des spots supérieurs à 2 mm de diamètre mais sans cône d’ombre : ils ont aussi un valeur diagnostique et sont considérés comme des calcifications débutantes. La plupart de ses signes ont d’autant plus de valeur que s’ils sont retrouvés au niveau du corps et de la queue. En effet, dans la région céphalique pancréatique péri-ampullaire certains de ces signes sont présents dans les suites récentes (et parfois tardive) d’une pancréatite aiguë ou chez le sujet âgé et ne sont pas alors forcément spécifiques d’une PC sous-jacente. Il faudra faire aussi attention à l’utilisation de hautes fréquences (> 10 MHz) qui peuvent artificiellement majorer la lobulation pancréatique et faire porter un diagnostic par excès. Le troisième signe visible dans le parenchyme est la présence de kystes. Ils sont la signification de kyste dit « par rétention » sous forme de cavités arrondies ou ovalaires de moins de 2 cm de diamètre avec parfois cloisons intrakystiques et surtout communication avec le canal de Wirsung (tableau I). ht tp :// l iv re sm ed Signes « parenchymateux » – Hétérogénéité diffuse ou focalisée (majeur B) – Spots hyperéchogènes * 2 mm avec cône d’ombre (majeur A) – Majoration de la lobularité corporéo-caudale (majeur B) – Spots hyperéchogènes * 2 mm sans cône d’ombre (mineur) – Kystes arrondis ou ovales (< 20 mm de diamètre (mineur) – Septa hyperéchogènes (mineur) – Plages hypoéchogènes (mineur) Signes « canalaires » – Spots hyperéchogène(s) intracanalaire(s) (majeur A) – Aspect monoliforme du canal de Wirsung (mineur) – Dilatation du canal principal (mineur) – Aspect hyperéchogène des parois du canal principal (mineur) – Dilatation des canaux secondaires (mineur) Diagnostic certain 1 majeur A + 3 mineur au moins 1 majeur A + 1 majeur B Diagnostic probable 1 majeur A et moins de 3 mineurs 1 majeur B et 3 mineurs au moins 5 mineurs Fig. 1 – Lésions typiques de pancréatite chronique débutante sous forme d’une hétérogénéité du parenchyme avec une alternance de plages hypoéchogènes (flèches blanches pointillées) et de travées hyperéchogènes (flèches blanches continues) (appareil d’échoendoscopie radial mécanique).
  • 248. sp ot .c Fig. 3 – Lésions typiques de pancréatite chronique débutante sous forme d’une hétérogénéité du parenchyme avec une alternance de plages hypoéchogènes et de travées hyperéchogènes et de spots hyperéchogènes avec (flèches noires continues) ou sans (flèches noires pleines) cône d’ombre postérieur (appareil d’écho-endoscopie radial mécanique). ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 2 – Lésions typiques de pancréatite chronique débutante sous forme d’une hétérogénéité du parenchyme avec une alternance de plages hypoéchogènes et de travées hyperéchogènes (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique). om Pancréatites chroniques 271 Fig. 4 – Aspect pouvant évoquer le diagnostic de pancréatite chronique débutante sous forme de plages hypoéchogènes du parenchyme pancréatique (flèches blanches pointillées) et un aspect monoliforme du canal de Wirsung qui n’est pas dilaté mais dont les parois sont épaissies (flèches blanches continues) (appareil d’échoendoscopie radial mécanique). Fig. 5 – Aspect pouvant évoquer le diagnostic de pancréatite chronique débutante sous d’une majoration de la lobulation du parenchyme pancréatique (appareil d’écho-endoscopie radial mécanique).
  • 249. og Fig. 7 – Aspect pouvant évoquer le diagnostic de pancréatite chronique débutante sous d’une majoration de la lobulation du parenchyme pancréatique avec des kystes de moins de 10 mm de diamètre évoquant des pseudo-kystes par rétention (flèches blanches continues) (appareil d’écho-endoscopie radial mécanique). ec in e. bl Fig. 6 – Aspect pouvant évoquer le diagnostic de pancréatite chronique débutante sous forme d’un aspect hétérogène du parenchyme pancréatique avec dilatation du canal de Wirsung, dont l’aspect est monoliforme (flèches blanches continues) (appareil d’écho-endoscopie radial mécanique). sp ot .c om 272 Écho-endoscopie digestive ed Cas particulier des pancréatites chroniques obstructives (fig. 8) ht tp :// l iv re sm Les PC obstructives sont des affections plus rares et surviennent en amont d’un obstacle en général tumoral au niveau du canal pancréatique principal. Les lésions parenchymateuses (y compris les calcifications) et canalaires sont identiques à celles décrites au cours de la pancréatite chronique calcifiante mais le rôle de l’imagerie est d’identifier l’obstacle. L’écho-endoscopie devra bien distinguer ce qui appartient à la pancréatite et ce qui est la cause : on y retrouve : un adénocarcinome avec masse hypoéchogène hétérogène avec dilatation d’amont du Wirsung, une TIPMP des canaux secondaires ou mixte où la sécrétion abondante de mucus voire un début de dégénérescence s’accompagnent d’une pancréatite d’amont. Plus rarement il pourra s’agir d’une tumeur endocrine, d’un ampullome vatérien ou d’un pancréas divisum avec sténose de la papille accessoire. Fig. 8 – Pancréatite chronique d’amont sous forme d’un parenchyme corporéal pancréatique hérérogène (flèche blanche continue) en amont d’un lésion kystique de type TIPMP mixte (flèches blanches pointillées) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique). Cas particulier des pancréatites chroniques auto-immunes (fig. 9) Il s’agit d’une affection touchant soit le pancréas seul, soit le pancréas et les voies biliaires avec association fréquente aux maladies inflammatoires chronique de l’intestin (maladie de Crohn ou rectocolite ulcéreuse). La présentation est variable avec poussées de pancréatite aiguë, aspect pseudo-tumoral du pancréas sans
  • 250. Pancréatites chroniques 273 e. bl og sp ot .c om de contraste de type sonovue. L’écho-endoscopie est également contributive par la ponction dirigée qui recherche un infiltrat inflammatoire avec une immunohistochimie positive pour IgG4 (quoique inconstante). Le diagnostic sera d’autant plus évocateur que le patient a plus de 50 ans, et une atteinte inflammatoire des voies biliaires de type cholangite (aspect épaissi et dédoublé de la paroi des voies biliaires extrahépatiques), dans le cadre d’une maladie sclérosante à IgG4, et il sera utile de rechercher une sialoadénite ou une ampulo-papillite à IgG4 associée (PAI de type 1). Ailleurs, le tableau clinique peut être plus fréquent en Europe, on sera en présence plutôt d’une jeune femme, atteinte d’une MICI, et d’une pancréatite subaiguë évoluant sur plusieurs semaines, ou bien d’une pancréatite aiguë bénigne non A, non B, volontiers à rechute (PAI de type 2, séronégative). En parallèle de cette entité, il existe des atteintes pancréatiques associées aux gastro-entérites à éosinophiles, à un lupus érythémateux disséminé et au cours de vascularités, en particulier de la périartérite noueuse ou du syndrome de Gougerot-Sjögren. ht tp :// l iv re sm ed ec in pancréatite, douleurs pancréatiques chroniques, insuffisance pancréatique exocrine. Les critères de diagnostic (HISORt) font appels à l’histologie, un aspect évocateur à l’imagerie, élévation sérique du taux d’IgG4 et réponse au traitement par corticoïdes. Le rôle de l’écho-endoscopie est de participer activement au diagnostic positif en caractérisant les signes qui peuvent être évocateurs devant un pancréas inflammatoire dans son ensemble d’aspect très hypoéchogène, volontiers tuméfié, avec irrégularité « diffuse » des contours. Au plan canalaire, on peut retrouver des sténoses étagées du canal de Wirsung mais sans dilatation d’amont (ductite - 8 cas sur 10), ou bien un épaississement hypoéchogène, caractéristique de la paroi du canal pancréatique principal (6 cas sur 10), ou bien un épaississement hyperéchogène de cette paroi canalaire (3 cas sur 10). Il peut s’agir souvent d’un aspect pseudo-tumoral prenant le visage d’un adénocarcinome ou d’une PC pseudo-tumorale sans calcifications. Dans ce cas, on observe, contrairement à l’adénocarcinome, une prise de contraste importante du foyer hypoéchogène après perfusion de produit Fig. 9a – Aspect de pancréatite auto-immune sous forme d’une hypertrophie de la tête du pancréas avec un aspect pseudo-tumoral très hypoéchogène à limites floues (flèches blanches continues) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique). Fig.9c – Aspect de pancréatite auto-immune sous forme d’une hypertrophie globale hypoéchogène du corps du pancréas avec halo hypoéchogène périphérique. On notera l’aiguille de cytoponction au centre de la lésion (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique). Fig.9b – Aspect de pancréatite auto-immune sous forme d’une hypertrophie globale hypoéchogène du corps du pancréas (appareil d’écho-endoscopie radial électronique).
  • 251. Fig.9d - Aspect de pancréatite auto-immune sous forme d’une plage hypoéchogène du corps du pancréas (AVANT). Cette plage prend un aspect hyperéchogène diffus sous perfusion de produit de contraste de type sonovue (APRES) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique). tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om 274 Écho-endoscopie digestive ht Fig.9e - Pancréatite auto-immune avec aspect de ductite sous forme d’un épaississement hypoéchogène du canal de Wirsung (flèche ouverte) (appareil d’écho-endoscopie radial électronique). Dystrophie kystique sur pancréas aberrant de la paroi duodénale (fig. 10) À la faveur de l’alcoolisme chronique accompagnant la PC, une stimulation et une inflammation de la malformation/résidu embryonnaire de la paroi duodénale font apparaître une cavité kystique intraduodénale dont l’augmentation de taille provoque douleur, vomissements, perte de poids voire occlusion digestive haute. Fig.9f - Aspect de pancréatite auto-immune sous forme d’une hypertrophie hypoéchogène de la tête du pancréas (flèche blanche large) avec obstruction de la voie biliaire principale dont les parois sont épaissies et dédoublée par cholangite associée (flèches blanches fines) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique). Le diagnostic peut être évoqué par le scanner mais l’écho-endoscopie règle définitivement les problèmes de diagnostic différentiel avec un pseudo-kyste céphalique pancréatique objectivant une cavité kystique à contenu volontiers hétérogène dont la paroi est propre avec musculeuse et une partie de la sous-muqueuse duodénale. Le traitement est le sevrage, la mise au repos du tube digestif en association à l’effet anti-sécrétoire des analogues stables de la soma-
  • 252. Pancréatites chroniques 275 Fig. 10 – Dystrophie kystique sur pancréas aberrant de la paroi duodénale survenant chez un patient porteur de pancréatite chronique calcifiante : la lésions kystique (étoile blanche) est circonscrite par de la paroi duodénale où l’on distingue au moins deux couches (musculeuse et sous-muqueuse) (flèches noires) (appareil d’échoendoscopie sectoriel électronique). ht tp :// l iv re sm ed og ec in À un stade avancé de la PC, l’écho-endoscopie n’a que peu d’intérêt pour le diagnostic positif de l’affection alors que le parenchyme est calcifié et très remanié, ces lésions absorbant des échos et gênant l’analyse fine de la glande. Néanmoins, il est des situations où l’écho-endoscopie est précieuse à un stade avancé de la PC ou au cours de complications. En cas de douleurs chroniques, elle pourra affiner le diagnostic étiologique de ces douleurs en authentifiant des calculs intracanalaire et/ou une sténose du canal principal bases d’un traitement par endo-prothèse ou lithotritie intra- ou extracorporelle. En cas d’ictère, si le diagnostic de lithiase de la voie biliaire principale est souvent difficile au sein des calcifications céphalique pancréatique, celui de sténose cholédocienne peut être plus aisée. En suivant la voie biliaire principale dilatée dans sa portion extrapancréatique, on distingue un trajet effilé, allongé et régulier tout au long de son trajet intraparenchymateux. Ce diagnostic est plus difficile en cas d’aspect pseudo-tumoral de la tête du pancréas ou la voie biliaire est comprimée par une masse volontiers hypoéchogène, plus ou moins calcifiée. Le diagnostic de PC pseudotumorale vraie, de greffe d’adénocarcinome sur PC ou d’adénocarcinome avec lésions de PC d’amont est très difficile et la ponction dirigée sous écho-endoscopie prend ici tout son intérêt, même si l’interprétation anatomopathologique est difficile. Ce diagnostic différentiel ne semble pas être amélioré par des techniques de type élastographie couplée à l’écho-endoscopie car la fibrose est parfois aussi abondante en cas de cancer. La recherche de la mutation de l’oncogène KRAS peut avoir un intérêt dans cette indication (l’absence de mutation est en faveur de la bénignité). En cas de pseudo-kyste, survenant le plus souvent à la suite d’un pancréatite aiguë, l’échoendoscopie est contributive dans trois situations : le diagnostic différentiel, le bilan avant drainage perendoscopique et le drainage lui-même quand il est entièrement écho-guidé. En l’absence de poussée de pancréatite aiguë récente ou de douleur pancréatique, la découverte d’une lésion kystique peut faire poser le diagnostic de TIPMP avec PC d’amont ou de cystadénome mucineux. L’aspect écho-endoscopique du pseudo-kyste est celui d’une cavité kystique avec une paroi souvent peu délimitée, sans cloison de refend et un contenu hérérogène déclive (reste de matériel nécrotique liquéfié). Les lésions mucineuses ont une paroi propre régulière avec mucus hyperéchogène intralésionnel. Au moindre doute, la cytoponction dirigée sous écho-endoscopie pourra lever le doute, en sachant que le liquide des pseudo-kystes est très riche en lipase (> 40 000 UI/L), inflammatoire (polynucléaires et macrophages) et pauvre en mucines (bleu Alcian négatif). Un autre diagnostic différentiel est celui de pseudo-kyste versus celui de cavité nécrotique : nonobstant le délai (le pseudo-kyste est d’apparition plus tardive après le début de e. bl Diagnostic des complications de la pancréatite chronique (fig. 11 à 15) sp ot .c om tostatine. Certains auteurs ont proposé une fenestration par voie endoscopique de la dystrophie. Une alternative qui n’engage que l’auteur de ce chapitre, est l’évacuation du contenu de cette dystrophie avec une aiguille de 19 G sous contrôle écho-endoscopique permettant de soulager le patient, de passer un cap difficile et instituer le traitement médical. Il existe des cas rares de dystrophie kystique sur pancréas aberrant survenant en dehors de toute PC. L’aspect radiologique est identique.
  • 253. 276 Écho-endoscopie digestive og sp ot .c om (3,8 mm) permettant la mise place de prothèse de drainage. À côté des pseudo-kystes, l’inflammation aiguë ou chronique peuvent être aussi à l’origine d’hypertension porale segmentaire par obstruction du confluent mésentérico-porte ou de la veine splénique. L’aspect écho-endoscopique (rôle primordial de l’analyse Doppler) est celui d’un dilatation plus ou moins longue de la veine splénique, de disparition du confluent et d’ectasies veineuses multiples péri- mais aussi intrapariétales gastriques. Dans tous les cas, et de manière générale pour l’abord écho-endoscopique du pancréas, il faudra alterner vision générale (distance focale large) et agrandie des structures en sachant que les hautes fréquences (au-delà de 10 MHz) sont souvent peu contributives compte tenu des lésions inflammatoires intra- et péripancréatiques, de kystes et complications vasculaires qui absorbent déjà beaucoup les échos. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl la pancréatite aiguë, au-delà de 6 semaines), le contenu (nécroses hypo- et hyperéchogènes) et l’absence totale de paroi (tissus inflammatoires adjacents) font facilement le diagnostic de cavité nécrotique. À l’heure des techniques de nécrosectomie transmurale perendoscopique, l’échoendoscopie est primordiale pour guider l’abord initial par ponction transmurale et dilatation de l’orifice d’abord. Le rôle de l’écho-endoscopie ici est le même qu’en cas de drainage perendoscopique d’un pseudo-kyste symptomatique et compressif : interface « lumière digestive–cavité pseudo-kystique » supérieure à 7 mm, présence d’une hypertension portale segmentaire importante, présence de pseudo-anévrysme sont autant de contre-indications au drainage. En revanche, dans ces cas difficiles ou en cas d’absence de bombement franc de la cavité kystique dans la lumière digestive, le drainage du pseudo-kyste entièrement écho-guidé est indiqué sous réserve de l’utilisation d’un écho-endoscope à gros canal Fig. 11 – Aspect de pancréatite chronique pseudo-tumorale avec tête du pancréas remaniée : plages hypoéchogènes, calcification (flèches blanches continues) et sténose de la voie biliaire principale (flèches blanches pointillées) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique). Fig. 12 – Pseudo-kyste compliquant une pancréatite chronique sous forme d’une lésion kystique à contenu dense (étoile blanche) au sein de laquelle après ponction à l’aiguille de 19 G on distingue un fil guide (flèches blanches pointillées) qui est l’étape préalable au drainage de ce kyste sous contrôle écho-endoscopique (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique).
  • 254. sp ot .c Fig. 14 – Signes d’hypertension portale segmentaire sous forme de lacis veineux dans la région du corps du pancréas (flèches continues blanches) alors qu’un pseudo-kyste occupe l’arrière cavité des épiploons (étoiles blanches) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique). iv re sm ed ec in e. bl og Fig. 13 – Aspect de sténose de la voie biliaire principale typique de pancréatite chronique sous forme d’un rétrécissement régulier et filiforme du cholédoque intrapancréatique (flèches blanches) (appareil d’écho-endoscopie radial mécanique). om Pancréatites chroniques 277 ht Références tp :// l Fig. 15 – Aspect de pancréatite chronique évoluée avec syndrome hyperalgique en rapport avec un calcul pancréatique obstructif du canal principal (flèche blanche) (appareil d’écho-endoscopie sectoriel électronique). 1. Nattermann C, Goldschmidt AJ, Dancygier H (1993) Endosonography in chronic pancreatitis - a comparison between endoscopic retrograde pancreatography and endoscopic ultrasonography. Endoscopy 25: 565-70 2. Buscail L, Escourrou J, Moreau J et al. (1995) Endoscopic ultrasonography in chronic pancreatitis: a comparative prospective study with conventional ultrasonography, computed tomography, and ERCP. Pancreas 10: 251-7 3. Catalano MF, Lahoti S, Geenen JE, Hogan WJ (1998) Prospective evaluation of endoscopic ultrasonography, endoscopic retrograde pancreatography, and secretin test in the diagnosis of chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc 48: 11-7 4. Sahai AV, Zimmerman M, Aabakken L et al. (1998) Prospective assessment of the ability of endoscopic ultrasound to diagnose, exclude, or establish the severity of chronic pancreatitis found by endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastrointest Endosc 48: 18-25 5. Wallace MB, Hawes RH, Durkalski V et al. (2001) The reliability of EUS for diagnosis of chronic pancreatitis: interobserver agreement among experienced endosonographers. Gastrointest Endosc 53: 294-9 6. Catalano MF, Sahai A, Levy M. et al. (2009) EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 69: 1251-61
  • 255. Écho-endoscopie digestive Algorithme sur la place de l’échoendoscopie dans la prise en charge des pancréatites aiguës non A-non B Chapitre 32 L. Buscail og sp ot .c om une microlithiase et/ou un sludge vésiculaire. La microlithiase répond à une définition d’un calcul de moins de 3 mm. La haute résolution de l’écho-endoscopie permet donc de visualiser de petits calculs (dont la taille va de 1 à 4 mm), non objectivés par l’échographie externe. L’écho-endoscopie réalisée à distance de la PA a remplacé depuis de nombreuses années l’examen microscopique de la bile et constitue par ses performances le principal examen pouvant faire le diagnostic de microlithiase, appelée maintenant « minilithiase » (fig. 1). L’écho-endoscopie permet aussi de détecter de petites tumeurs pancréatiques (TIPMP, petits adénocarcinomes ou autres tumeurs solides), ou ampullaires ou de faire de diagnostic de PC débutante. Le rôle de la cholangio-pancréatographie par voie IRM est à valider dans cette indication mais tend fortement à remplacer la CPRE pour objectiver une pathologie tumorale ampullo-pancréatique, une anomalie canalaire pancréatique. Pour certaines équipes, elle pourrait être sensibilisée par l’injection de sécrétine. En cas de négativité de ce bilan, une surveillance clinique est nécessaire, l’échographie externe pouvant être elle aussi préconisée (tous les 6 mois pendant 2 ans) permettant parfois de détecter phénomène de sédimentation vésiculaire (« sludge »), voire apparition de lithiase vésiculaire. Néanmoins, 5 à 10 % des pancréatites aiguës restent encore inexpliquées chez l’adulte à l’heure actuelle. Un algorithme est présenté dans la figure 1. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl L es deux principales causes de pancréatite aiguë (PA) chez l’adulte sont la lithiase biliaire (35 à 50 % des cas) et l’alcool (30 à 40 %), les autres pancréatites dites PA non A-non B (pour non alcooliques – non biliaires) représentent 20 à 25 % des cas. Après un bilan initial réalisé au cours de l’épisode de PA, il est des cas où aucune étiologie évidente (notamment infectieuse ou médicamenteuse). Il convient, quoi qu’il en soit, de ne pas méconnaître une PC débutante, une cause héréditaire ou métabolique, une obstruction canalaire par une tumeur et bien sûr une microlithiase biliaire. Cette dernière serait responsable en fait de près de 70 % des pancréatites aiguës dites « idiopathiques ». Dans tous les cas, il est nécessaire de pratiquer un bilan clinique et paraclinique complet à distance de la PA, c’est-à-dire après au moins 2 à 3 mois. En effet, les signes biologiques et anatomiques initiaux masquent souvent certaines affections causales. Il conviendra donc de refaire un bilan biologique et d’obtenir une bonne imagerie de l’arbre biliaire et du pancréas. Ce nouveau bilan pourra permettre notamment de diagnostiquer une cause métabolique passée initialement inaperçue, une PC au début, une pathologie tumorale de la région pancréatique. En ce qui concerne les examens paracliniques, la tomodensitométrie avec coupes pancréatiques est utile mais l’écho-endoscopie est plus performante. Elle permet de mettre en évidence L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 256. iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om 280 Écho-endoscopie digestive ht tp :// l Fig. 1 – Algorithme de prise en charge diagnostique d’une pancréatite aiguë non A-non B. Bibliographie Escourrou J, Buscail L (2001) Quel bilan devant une pancréatite aiguë probablement non A non B ? Gastroenterol Clin Biol 25: 1S28-1S33. French Consensus Conference on Acute Pancreatitis (2001) Conclusions and Recommendations. Paris, France, 25-26 January 2001. Eur J Gastroenterol Hepatol 13 (Suppl 4): S1-13 Mariani A, Arcidiacono PG, Curioni S, Giussani A, Testoni PA (2009) Diagnostic yield of ERCP and secretin-enhanced MRCP and EUS in patients with acute recurrent pancreatitis of unknown aetiology. Dig Liver Dis 41: 753-8
  • 257. Écho-endoscopie digestive Écho-endoscopie rectale - Anatomie Chapitre 33 G. Roseau om sp ot .c og S ht tp :// l iv re sm ed ec in egment du tube digestif compris entre le côlon sigmoïde en haut et le canal anal en bas, le rectum ou « rectum pelvien », distinct du canal anal ou « rectum périnéal », est assimilable à un cylindre de 12 à 15 cm de hauteur, localisé dans la partie centrale et postérieure du pelvis. Il fait suite au sigmoïde au niveau de la disparition du méso-sigmoïde, en regard de la 3e vertèbre sacrée (S3), et se prolonge en dessous du cap anal, au plan du faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus (releveur), par le canal anal, oblique de haut en bas et d’avant en arrière. Les rapports avec le péritoine se caractérisent par un recouvrement incomplet : à son tiers supérieur, le rectum n’est recouvert de péritoine que sur ses faces antérieure et latérales, tandis que le tiers moyen n’est recouvert qu’en avant, et le tiers inférieur entièrement sous-péritonéal. Le péritoine se réfléchit en avant et latéralement en formant les « culs-de-sac péritonéaux ». En avant, le cul-de-sac de Douglas (excavatio recto-uterina chez la femme ; excavatio rectovesicalis chez l’homme) est plus profond que les culs-de-sac latéraux et descend habituellement plus bas chez la femme que chez l’homme (respectivement 5 à 7 et 7 à 9 cm de la marge anale). Il se localise en effet en arrière du col utérin, ou à la hauteur des vésicules séminales. En sous-péritonéal, le rectum est entouré d’un espace cellulo-graisseux, prolongé d’une gaine fibreuse. Celle-ci s’étend de la réflexion péritonéale en haut jusqu’à l’aponévrose pelvienne en bas. Latéralement et en arrière, elle est constituée par la partie postérieure des lames sacro-rectogénito-pubiennes, et par le fascia rétrorectal. En avant, selon le sexe, il s’agit de l’aponévrose prostato-péritonéale ou du fascia recto-vaginal. Les espaces pelvi-rectaux, limités en dehors par le muscle obturateur interne, sont schématiquement constitués des fosses ischio-rectales entre la réflexion péritonéale en haut et le plancher musculaire pelvien en bas, et des fosses ischioanales en dessous de ce plan. Au-delà du rectum, les éléments anatomiques proches accessibles à l’examen échographique endocavitaire doivent être familiers à tous les écho-endoscopistes. Ce sont : en arrière, essentiellement les gros vaisseaux profonds et l’image osseuse vertébrale, sacrée, ou coccygienne et, en avant, les structures génitales (col, corps utérin et vagin, ou vésicules séminales et prostate) et la vessie. Celle-ci présente d’importantes variations anatomiques selon sa forme et son degré de réplétion. Les images vasculaires rencontrées correspondent, pour les artères, aux branches de l’artère rectale supérieure (branche terminale de l’artère mésentérique inférieure (elle se divise rapidement en deux branches collatérales) et celles des artères rectales moyennes : droite et gauche, qui proviennent de l’artère iliaque interne ou artère hypogastrique. L’artère sacrale médiane (branche terminale de l’aorte) et les artères rectales inférieures provenant des artères puddendales, (elles-mêmes collatérales de l’artère iliaque interne) ne vascularisent que la partie basse du rectum et le canal anal. Les veines sont satellites des artères réalisant une anastomose porto-cave puisque les veines rectales supérieures sont des branches de la veine mésentérique inférieure, alors que les veines rectales moyennes et les veines hémorroïdales internes et externes rejoignent la veine cave e. bl Anatomie (fig. 1 à 5) L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012
  • 258. 284 Écho-endoscopie digestive sp ot .c om se portent en avant et en dedans vers la paroi vésicale. À sa partie basse, le rectum décrit une angulation avec le canal anal dont la direction est franchement oblique d’avant en arrière et de haut en bas. Ce changement d’orientation définit le cap anal, bien matérialisé au niveau du plancher pelvien par la sangle du faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus. La jonction ano-rectale est ainsi contournée par, en arrière, cette sangle qui vient ensuite s’insérer en avant au pubis. À ce niveau, se produit une importante modification structurelle des parois digestives, puisque la musculeuse rectale faite des tuniques circulaires interne et longitudinale externe se prolonge vers le bas par les muscles sphinctériens, sphincter interne et sphincter externe respectivement. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og inférieure par l’intermédiaire des veines iliaques externe et iliaque interne. Pour le rectum et la partie du canal anal située au-dessus du plancher pelvien, la circulation lymphatique longe l’artère iliaque interne vers les lymphatiques paraaortiques. Il existe plusieurs relais intermédiaires, le plus important étant situé à la hauteur de la 3e vertèbre sacrée au contact de la bifurcation de l’artère mésentérique supérieure en ses deux branches. En pratique, lors de la réalisation d’une écho-endoscopie, les ganglions ne sont visibles qu’en situation pathologique (infection inflammation ou maladie néoplasique). Il en est de même des uretères pelviens qui ne sont bien repérables qu’en situation de dilatation ou si le patient a bénéficié de la mise en place d’une sonde urétérale ; ils longent l’artère iliaque interne puis Fig. 1 – Schéma d’une coupe sagittale montrant l’emplacement du rectum par rapport à l’abdomen en haut et les éléments anatomiques du pelvis. Fig. 2 – Vue antérieure transversale oblique. Le recouvrement péritonéal est figuré en bleu, la face antérieure du rectum est « la plus recouverte » vers le bas ; latéralement, et surtout en arrière, le rectum est sous-péritonéal.
  • 259. Écho-endoscopie rectale – Anatomie 285 sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 3 – Coupe transversale passant sous la ligne de réflexion du péritoine au-dessus du plan du plancher pelvien. Schéma anatomique et « positionnement écho-endoscopique » correspondant. ht tp :// l iv re Fig. 4 – Coupe frontale montrant les espaces pelvi-rectaux – fosses ischio-rectales et ischio-anales – séparés transversalement par le plancher pelvien et limités en dehors par le muscle obturateur. Fig. 5 – Vascularisation artérielle et veineuse du rectum. Vue écho-endoscopique de la veine et de l’artère iliaque gauche, transducteur en position sigmoïdienne.
  • 260. 286 Écho-endoscopie digestive Examen radial Sonde souple (fig. 6 à 13) iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Réalisée après une préparation par lavement type Normacol ou, si cela est nécessaire, par ingestion de polyéthylène glycol (PEG), l’EER peut imposer le recours à une anesthésie générale en cas de lésion anale hyperalgique, de difficultés anatomiques présumées, ou encore d’anxiété majeure et/ou de précédent d’échec d’examen. Le temps endoscopique de l’examen ayant localisé la zone pathologique, ou déterminé des anomalies de relief ou de coloration, le positionnement souhaité du transducteur d’échographie peut se faire sous contrôle endoscopique, ou échographique à partir des éléments anatomiques pelviens décrits plus haut. L’utilisation appropriée des béquillages et les mouvements de rotation de la poignée de l’appareil facilitent la progression de la sonde. L’idéal est de progresser sous contrôle double, échographique et endoscopique, après avoir instillé 100 à 150 cc d’eau du robinet ayant reposé. Cette progression se fait en suivant les incurvations du rectum sans jamais instiller d’air. Le remplissage d’eau du Fig. 7 – Rachis et bifurcation aortique définissant le plan du promontoire. ht tp :// l Fig. 6 – Jonction recto-sigmoïdienne. Fig. 8 – Côlon sigmoïde vu au-delà de la paroi rectale.
  • 261. Écho-endoscopie rectale – Anatomie 287 iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 9 – Vessie et col utérin (à gauche). Corps utérin (à droite) encadré des deux ovaires (pointillés). ht tp :// l Fig. 10 – Rectum, étude après remplissage d’eau. Notez les cinq couches bien visibles en bas de l’image avec une focale optimale. Fig. 11 – Vésicules séminales et ampoules defférentielles (à gauche), prostate (à droite).
  • 262. 288 Écho-endoscopie digestive iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om Fig. 12 – Plancher pelvien ; à droite de l’image, l’urètre est visible en position médiane. Le faisceau pubo-rectal du releveur (sangle ouverte en avant) a une direction inverse de celle des muscles obturateurs visibles plus en périphérie. :// l Fig. 13 – À gauche : faisceau pubo-rectal du muscle élévateur de l’anus ; à droite : sphincters, interne hypoéchogène, et externe hyperéchogène. ht tp ballonnet est parfois utile pour déplisser un segment de rectum et amorcer un débouclage notamment pour franchir la charnière rectosigmoïdienne. Cependant, le plus souvent, un remplissage modéré, ne dépassant pas un diamètre de 20 mm, est suffisant. Il est parfois nécessaire de changer la position du patient (c’est-à-dire passer du décubitus dorsal au décubitus latéral gauche, voire rarement au décubitus latéral droit) pour franchir la charnière recto-sigmoïdienne et placer l’extrémité de l’appareil dans le sigmoïde distal. En pratique, l’étude échographique de la paroi digestive et celle de la région périrectale sont faites de façon simultanée au cours de multiples allers-retours de la sonde. Quatre positionnements de la sonde peuvent être décrits : 1. position sigmoïdienne ; 2. positionnement au niveau de la charnière recto-sigmoïdienne ; 3. position rectale ; 4. position anale. La paroi digestive apparaît habituellement avec une stratification en cinq couches échographiques dans le rectum et le sigmoïde, et en
  • 263. Écho-endoscopie rectale – Anatomie 289 bifurcation iliaque artérielle et veineuse et, en avant, le fond utérin et la vessie ; – en regard des faces et en avant du rectum de haut en bas, le méso-rectum, les canaux déférents et les vésicules séminales puis la prostate chez l’homme, le torus uterinum, le col utérin puis le vagin chez la femme ; – plus bas, sont accessibles les éléments anatomiques du cap anal et du canal anal, avec l’urètre en avant. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om trois couches au niveau du canal anal. Au-delà des parois, les éléments accessibles dépendent de la position de la sonde : – au-dessus et en arrière de la charnière rectosigmoïdienne, de l’aorte et de la veine cave visibles en coupes transversales et, par mobilisation de la sonde, des pédicules iliaques et hypogastriques et des aires ganglionnaires correspondantes. En avant, à ce même niveau, on peut observer la vessie si elle est en réplétion ; – à la charnière recto-sigmoïdienne, on peut observer le promontoire en arrière avec la
  • 264. Écho-endoscopie digestive Sondes rectales radiales rigides Chapitre 34 C. Boustière og sp ot .c om dans la recherche d’une localisation d’endométriose car il faut aller au-delà de la charnière mais également chaque fois qu’il faut réaliser une ponction écho-endoscopiquement guidée. La simplicité d’interprétation de l’image circonférentielle obtenue par la coupe radiale et le bon compromis entre la résolution et la pénétration en font un outil de choix aussi bien pour le staging des lésions tumorales rectales que l’étude des tumeurs sous-muqueuses ou celui des pathologies de l’atmosphère périrectale. Il existe plusieurs modèles actuellement disponibles avec des caractéristiques très différentes : – la sonde Bruel et Kjaer, la plus ancienne, rotative mécanique sur 360°, dont le corps est métallique et qui est relié à un échographe spécifique ; ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl L’ exploration de la sphère ano-rectale par écho-endoscopie repose depuis de nombreuses années sur l’utilisation de sondes rigides radiales d’abord mécaniques, rotatives et plus récemment électroniques. Elles ont en commun une facilité de mise en œuvre et de désinfection qui les fait préférer à l’utilisation d’écho-endoscopes standards dans la grande majorité des cas. Leur fréquence varie de 5 à 12 MHz selon les modèles et les réglages sont en fonction des échographes auxquelles elles sont reliées. Elles sont en général munies d’un ballonnet distal que l’on peut remplir d’eau pour améliorer le contact avec la paroi. Cependant, ces sondes sont limitées par leur faible longueur utile, allant de 10 à 15 cm et la quasi-impossibilité de franchir la charnière recto-sigmoïdienne. Ainsi, les écho-endoscopes gardent une place Fig. 1 – Nodule endométriosique. L. Palazzo, Écho-endoscopie digestive © Springer-Verlag France 2012 Fig. 2 – Cancer du rectum.
  • 265. 292 Écho-endoscopie digestive – la sonde Hitachi radiale électronique sur 360° qui est branchée directement à un échographe de la marque. Comme toute sonde électronique, elle propose une plage de fréquence de 5 à 10 MHz et la possibilité d’avoir le Doppler. Il existe également une sonde bi-plan qui combine une sonde radiale sur 270° et une petite barrette linéaire sagittale perpendiculaire au transducteur radial. ht tp :// l iv re sm ed ec in e. bl og sp ot .c om – la sonde rigide Olympus UM-R 7,5 ou 12 MHz, dont le diamètre est de 11 mm et la longueur 15 cm, rotative mécanique sur 360°. Cette sonde est reliée à un moteur qui est le même que celui utilisé pour la