Abord clinique des_affections_du_rachis_par_le_chirurgien

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  • 1. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN
  • 2. Springer Paris Berlin Heidelberg New York Hong Kong Londres Milan Tokyo
  • 3. VINCENT POINTILLART Avec la collaboration de Christian Soderlund ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN
  • 4. Vincent Pointillart Unité de pathologie rachidienne Hôpital Pellegrin-Tripode Place Amélie-Raba-Léon 33076 Bordeaux Cedex ISBN-13 : 978-2-287-72101-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York © Springer-Verlag France, Paris 2009 Springer-Verlag France est membre du groupe Springer Science + Business Media Imprimé en France Cet ouvrage est soumis au copyright. Tous droits réservés, notamment la reproduction et la représentation, la traduction, la réimpression, l’exposé, la reproduction des illustrations et des tableaux, la transmission par voie d’enregistrement sonore ou visuel, la reproduction par microfilm ou tout autre moyen ainsi que la conservation des banques de données. La loi française sur le copyright du 9 septembre 1965 dans la version en vigueur n’autorise une reproduction intégrale ou partielle que dans certains cas, et en principe moyennant le paiement des droits. Toute représentation, reproduction, contrefaçon ou conservation dans une banque de données par quelque procédé que ce soit est sanctionnée par la loi pénale sur le copyright. L’utilisation dans cet ouvrage de désignations, dénominations commerciales, marques de fabrique, etc. même sans spécification ne signifie pas que ces termes soient libres de la législation sur les marques de fabrique et la protection des marques et qu’ils puissent être utilisés par chacun. La maison d’édition décline toute responsabilité quant à l’exactitude des indications de dosage et des modes d’emplois. Dans chaque cas il incombe à l’usager de vérifier les informations données par comparaison à la littérature existante. Maquette de couverture : Nadia OUDDANE Illustration de couverture © Fotolia Photographe : Chen
  • 5. Collection Abord clinique, dirigée par Paul Zeitoun La collection « Abord clinique » est composée d’ouvrages destinés aux professionnels de santé confirmés ou en formation, intéressés par le point de vue de spécialistes ayant une grande expérience clinique et un goût affirmé pour l’enseignement. On trouvera dans ces ouvrages la description des symptômes et de leur expression, des signes physiques et de leur interprétation, ainsi que des aspects relationnels avec le patient et son entourage. Témoignant du vécu de l’auteur, ces ouvrages ont pour objectif la description du plus grand nombre possible de paramètres utiles à la prise en charge de la maladie ou des symptômes et au suivi du malade. Dans la même collection : Ouvrages parus : – Abord clinique en cancérologie Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran, février 2003 – Abord clinique en gastro-entérologie Paul Zeitoun, François Lacaine, février 2003 – Abord clinique en gynécologie Bernard Blanc, Ludovic Cravello, juin 2004 – Abord clinique des malades de l’alcool Dominique Huas, Bernard Rueff, juin 2005 – Abord clinique des urgences traumatiques au cabinet du généraliste Jean-Claude Pire, Carole Carolet, juin 2005 – Abord clinique en urologie Ariane Cortesse, Alain Le Duc, septembre 2006 réimprimé en 2007 – Abord clinique du malade âgé Robert Moulias, Sophie Moulias, décembre 2006
  • 6. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN – Abord clinique des urgences au domicile du patient Jean-François Bouet et Jean-Claude Pire, 2008 – Abord clinique en obstétrique Florence Bretelle et Marianne Capelle, 2008 À paraître : – Abord clinique en neurologie Jean-Claude Turpin – Abord clinique du sevrage tabagique Brigitte Métadieu – Abord clinique de l’hypertension artérielle Antoine Lemaire 6
  • 7. SOMMAIRE ■ INTRODUCTION ............................................................................. 11 ■ ENFANT Rachialgies .................................................................................................. Interrogatoire......................................................................................... Examen physique .................................................................................. Examens complémentaires................................................................... Principales causes................................................................................. Radiculalgies............................................................................................... Radiculalgies des membres inférieurs................................................ Radiculalgies des membres supérieurs .............................................. Déformations ............................................................................................. Interrogatoire......................................................................................... Examen physique .................................................................................. Examens complémentaires................................................................... Modalités thérapeutiques..................................................................... 13 13 14 14 15 15 24 24 32 33 33 35 39 43 ■ ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS ..................................... Rachialgies .................................................................................................. Interrogatoire......................................................................................... Examen physique .................................................................................. Examens complémentaires................................................................... Principales causes................................................................................. Radiculalgies............................................................................................... Névralgie cervicobrachiale d’origine discale ..................................... Lomboradiculalgie d’origine discale................................................... Lomboradiculalgie provenant d’autres causes.................................. 47 47 48 49 49 49 63 63 67 73 ■ ADULTE 75 75 76 76 77 ET ADOLESCENT .......................................................... DE PLUS DE CINQUANTE ANS .............................. Rachialgies .................................................................................................. Lombalgie par dégénérescence discale évoluée................................. Tassement ostéoporotique .................................................................... Métastase vertébrale ............................................................................ 7
  • 8. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Autres causes......................................................................................... Radiculalgies et atteintes neurologiques arthrosiques ..................... Radiculalgies cervicales ....................................................................... Myélopathie cervicarthrosique ............................................................ Radiculalgies des membres inférieurs et claudication neurogène .. Déformations ............................................................................................. Scoliose................................................................................................... Cyphose : troubles de l’équilibre sagittal .......................................... 78 78 79 79 84 86 87 92 ■ PATIENTS PARAPLÉGIQUES OU TÉTRAPLÉGIQUES : SUIVI À LONG TERME ................................................................... Complications vitales ............................................................................... Complications cutanées........................................................................ Complications urinaires....................................................................... Complications respiratoires................................................................. Complications vasculaires ................................................................... Complications fonctionnelles ................................................................. Douleurs neurologiques ....................................................................... Douleurs osseuses................................................................................. Spasticité................................................................................................ Troubles du transit intestinal .............................................................. Complications ostéo-articulaires......................................................... Dysautonomie (ou hyperflexion autonome)....................................... 95 96 96 97 97 97 98 98 98 99 99 100 100 ■ RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS................ Réflexion du chirurgien et information du patient ........................... Réflexion préopératoire........................................................................ Risques encourus du fait de l’intervention chirurgicale................... Période postopératoire.......................................................................... Rééducation postopératoire ................................................................. Évolution à long terme d’un rachis opéré et gestion des récidives douloureuses............................................................................. Causes techniques au niveau de l’étage opéré.................................. Causes techniques au niveau des étages adjacents.......................... ■ RACHIS 103 104 104 105 107 108 113 114 118 ET PSYCHOSOMATIQUE ........................................... 121 ■ LEXIQUE................................................................................................ 125 ■ INDEX ..................................................................................................... 145 8
  • 9. Je remercie tout particulièrement Violaine Avinc et Émilie Savineau pour leur aide dans la retranscription du manuscrit. Yves Vollette et Aurore Karl pour leurs schémas, Christine Casterot, Marine Plé, Guillaume Coste kinésithérapeutes du service pour leur aide dans le chapitre Rééducation postopératoire. 9
  • 10. CRITICAL STUDY Oxford Studies in Ancient Philosophy, Edited by Julia Annas Volume I, 1983, x + 268 pp., Volume II, 1984, x + 304 pp. Oxford: Clarendon Press. JOHN GLUCKER Of making of many books there is no end. Volume 52 (1983) of L 'Annee Philologique has a list of periodicals occupying 22 pages in small print, most of which print also articles on ancient phlosophy. It includes three periodicals wholly devoted to ancient philosophy: Apeiron, Elenchos and Phronesis. One could add the more recent Ancient Philosophy, as well as the numerous collections of Essays on .... More Essays on .... N e w Essays on... ,Studies in .... N e w Studies in... - not to mention Doubt and Dogmatism, Science and Speculation, Epithet and Episteme, Etymology and Ethos (the last two being my own contribution to this 'ongoing' Jane Austen game in the spirit of Voltaire's famous back-handed compliment to the Deity), and more. Apart from the fact that ancient philosophy (like most academic subjects) is a growing industry in an age of increased literacy, and apart from the prestige of the University of Oxford, is there any more substantial justification for having now a regular volume, each year, of Oxford Studies in Ancient Philosophy ? The one reason which naturally rises to the mind in connection with Oxford is raising the standard. An Oxford periodical should show by example how one should, and by implication and instruction how one should not, do ancient philosophy. It should help to curb excesses and eradicate dangerous habits and fashions. It should recall ancient philosphers to their main task, 'the scholarly and sensitive analysis of ancient texts', as the editor so aptly has it in her Editorial (I, IX). It is in this spirit that I shall make the following observations The two beautifully produced volumes before us have articles and reviews ranging from Parmenides to Proclus. Plato and Aristotle still preponderate (ten out of fifteen articles, three out of eight 389
  • 11. JOHN GLUCKER reviews - this without counting the length, which also weighs in their favour). The Presocratics have one article and one review. Post-Aristotelian philosophy gets three articles and three reviews. This apart from Owen's article, which falls into no neat category and stands in a class by itself. By and large, I have found the post-Aristotelian articles and reviews more uniformly satisfactory (which is not to imply that some of the others are not excellent or brilliant or both, but merely to say that not all the others are so, or even entirely satisfactory.) I hope I am not being entirely subjective. What I find satisfying in all these post - Aristotelian contributions is that their authors stay close to their texts, read them carefully, abstain from reading into them what is not in them, and when they demolish an ancient thesis or argument, they do it properly and without pontificating. When I first read in Gwil Owen's Preface to Doubt and Dogmatism, that 'A field too often tilled by clever but isolated husbandmen is now opened to philosophers and scholars of philosophy', I had a nightmarish vision of those new species of rational animals, the Greekless Greek Philosopher and the Loeb Classical Philosopher, invading the privacy of my isolated field and beginning to teach me and my banausic (if clever) fellow-labourers how to till it: what is the true meaning of that famous English expression pithanon kai aperispaston kai diexodeumenon, no matter what its remote Greek etymology may imply, and how to reconcile apparent contradictions in Zeno of Citium by analysing the logic behind the words of the late Rev. R.G. Bury. This has not yet happened, by and large, in Hellenistic-Roman philosophy, although the gam~ of translation and transliteration for the benefit of 'mere philosophers' (who should really regard this implied illiteracy as an insult) has been going on for a while. Most scholars writing on post-Aristotelian philosophy still have a Classical grounding and make good use of it. This sorry state of affairs will doubtless be rectified as more translations and transliterations become available. Meanwhile, this provides me with a good excuse for breaking the chronological routine and reviewing the post-Aristotelian articles before the rest. Before I do this, I shall pay my homage to G.E.L. Owen's posthumous article (Philosophical Invective, I, 1-25), which opens this periodical and reminds us all of our painful loss. That this is vintage Owen is hardly surprising, since Owen was always vintage. That it is brilliant and brilliantly written, densus et brevis et semper sibi instans, full of the joy of scholarship and 390
  • 12. CRITICAL STUDY thought, is also not surprising. That I find most o f it convincing on the evidence submitted (and one can trust Owen to submit the relevant evidence) is also fairly obvious. What should be noted is the matter of this article and the methods it employs, since it reveals a side of Gwil Owen which many of his disciples and followers would prefer to forget or ignore as irrelevant to ancient philosophy. The article deals with no philosophical issue of any import. It is wholly concerned with the nature of the ancient biographical tradition, in its application to philosophers, and with its reliability (or largely, the lack of it), an issue which is entirely philological and historical. It reveals Owen as a scrupulous reader of complex ancient texts, who knows how to discuss sources and chronology, how to emend a corrupt passage and how to complete a lacunose papyrus. But this is really not 'just another side of Owen', as little relevant to ancient philosophy as, say, Amhari poetry or Croatian history might have been. Owen's rigorous and sensitive, but at the same time imaginative and adventurous, philological and historical approach to ancient texts is fully reflected - for those who have eyes to see - also in his 'purely philosophical' work, and it has often saved him from some of the excesses or deficiencies of 'mere ancient philosophers'. This is the old Oxford tradition, where Mods comes before Greats as a necessary condition, and is never replaced or obliterated by Greats. It may have been an accident that this was the most finished article in Owen's Nachlass - and even here, Professor Martha Nussbaum had to add some footnotes and references. But divine providence may also have had a part to play here, reminding us of some of the fundamental rules of our trade, which Owen never despised, but which are sometimes neglected by those who take his name in vain. When will we have his collected writings available? Now to my promise. I shall deal first with three articles on post-Artistotelian philosophy. (Reviews will be discussed collectively and more briefly towards the end). In The Role o f Oikeiosis in Stoic Ethics (I, 143-167), Gisela Striker sets out, with great philosophical penetration, to answer the question whether, as Pohlenz and others have maintained, o&eicootr is really the foundation of Stoic ethics. The answer (165) is a qualified dissent: '...oikeiosis did have an important part to play, although it was probably not the fundation of Stoic ethics.' This is 391
  • 13. JOHN GLUCKER reached by showing, in the first place, that the transition from natural oirekootr towards one's natural (in the everyday, not the full Stoic, sense) interests to o&eit.ootr towards virtue and honestum is never convincingly demonstrated by the Stoics, and would involve some contradictions; and, in the second place, by pointing to the conflict inherent between what is now conveniently (although I still believe wrongly) termed 'egoistic' and 'altruistic' olre~cootr The last section maintains that the Stoic tenet that virtue is self-sufficient towards happiness was defended by the Stoics out of preference for, or emphasis on, the autarchic aspect of the r~Xor at the expense of its eudaemonistic side. We may as well start here. Striker (165) quotes a sentence of De Fin. IV, 40 in English. In Latin it runs: . . . virtutem non posse constitui si ea, quae extra virtutem sint, ad beate vivendum pertineant. I take constitui to be ouvtaraoOat, in the logical sense frequent in definitions of the Stoic aoPqtqa~vou. That is: virtue cannot be logically construed if we admit any other kinds of good. This, I take it, is a clear reference to the logically consistent syllogism represented, for example, in De Fin. III, 27 ff, and V, 79 ft. There (79), we are expressly told that what we are concerned with is quid constanter dicatur, quid ipsum a se dissentiat, and the argument with Piso shows that, because Zeno had his carefully constructed syllogism up his sleeve, he could consistently claim that the Sage is always happy and that there were no gradations in happiness. We may not be impressed by this syllogism, which relies heavily on loaded words like ~rrawer6r dTaO6r KaX6r (and if we take the longer version provided by Plutarch, Stoic. Rep. 13, 1039c = S V F III, 29, also aLoer6r and &peov6r But the Stoics do seem to have taken this neat logical consistency to be a major reason for making virtue the only good, and for producing jargon words like rrpo~71~dua and &lrocrporrTll~pa for what the man in the street (and Chrysippus himself in the marketplace or at home: bTn. V, 89) would call goods and evils. A major reason - but the only reason? I would doubt it. Not just that this syllogism is ascribed already to Zeno: even Chrysippus was not merely a logician. The Stoics, after all, claimed to have, not merely a set of statements based on impregnablo logic, but a system in which logic, physics and ethics were consistent with each other and presented a unified picture of the world in all its aspects. If so, one should be surprised to find that the admirable argument construed by Striker ( 1 5 3 - 4 ) is " n o t . . . spelled out in any source.' 392
  • 14. CRITICAL STUDY Very briefly, it is that, for human beings, living in accordance with nature implies living in accordance with full human nature, including virtue and reason. I think that the difficult and hastily strung together Fin. III, 2 3 - 5 may conceal some hint to this - e.g. 2 3 : . . . sic appetitio animi. . . non ad quodvis genus vitae, sed ad quandam formam vivendi videtur data~ itemque et ratio et perfecta ratio. This may well be what a man discoveres when (III, 21) he attains to inteUigentia et ratio. This would still not rid us of the other difficulty - why the prima naturae have, at this stage, to be ejected from the realm of the good and relegated to praeponenda, sumenda, eligenda and other monsters of the same water - rather than be included as an inferior constituent (as the Peripatetics claimed - or indeed, as one could have expected from multo earn pluris aestimavit of III, 21). Cicero's defence (and we have no proof that it goes back in all details to early Stoicism) shows only that the Zenonian syllogism is consistent, not that the whole system is; and the inconsistency in the content of the good and between the two kinds of oire~atr (which, to the nee-Peripatetic Piso, reflects an inconsistency in life itself), points to a breakdown in the system at the crucial point of the link between physics and ethics. Whether Posidionius sensed this and abandoned obxet~atr as the physical and psychological basis of the supreme good (as Striker, 160) is doubtful Ciem. Strom. II, 21 does not exactly say that only virtue is good; and Galen's report that he attacked Chrysippus need not necessarily imply that Zeno and Cleanthes had radically differed here, but merely that he had found Chrysippus' formulation more convenient for his argument. We simply do not know what Zeno and Cleanthes thought of o&ef~ootr S V F I, 197-8, and no relevant fragments of Cleanthes, are not enough to go by. Does Aristotle have no proper argument for including moral virtue in happiness, apart from the ambiguity in the meaning of d~per~ (150-1)? The arguments of EAr I, 5 ft. may not stand the test of logic - perhaps not even the test of Aristotelian syllogism. Nor, if we remember 1094bll ft., do they have to. But the way in which they are related to ~v~pTeta, a6rdpKeta and to Aristotle's whole conception of human nature, suggests that this is not merely the result of being trapped by language. Aristotle is no Meno. Nor did the Peripatetics uphold the absolute primacy of morals: the highest good for them was, of course, the life of contemplation (EN X, 7), and "the rest of virtue' lags behind as second-best (8). 393
  • 15. JOHN GLUCKER I am far from sure that the difference between Zeno's plain blaoXtrrovladvox ~'//vand Cleanthes' and Chrysippus' addition o f rE ~6aet 'is indeed just a matter of explicitness' (154, n. 11). In the profound philosophical sense of a system based on the unity of nature, yes. But, like his master Heracfitus, the Stoic can pull things in different directions inside that unity. Stobaeus' evidence (SVF I, 179 b, quoted in this note) seems to point more in the direction of a Socratic position like that represented in Gorgias (e.g. 4 8 1 b 1 0 482c2). This may be yet another case where Zeno was more Socratic than his followers (and perhaps less systematic and less concerned with physics). I am not happy with the statement (166) 'While it is impossible for a good person to attain happiness outside this framework, there is no guarantee that keeping the rules will bring happiness'. This may be useful in a modern discussion, but it is hardly a problem with which we could confront the Stoic. For him, virtue is not a matter of any rules of any game, and happiness has nothing to do with what ordinary people are told would accrue t o their lot if they pay their rates and abstain from stealing their neighbours' bicycles. It is precisely because we all know that the man who is good by common standards - the man who 'keeps to the rules of the game' - is often unhappy in the common acceptation of this word, that the famous Stoic paradoxes appear less paradoxical on reflection. All this is in no way to detract from Striker's real contribution to the debate about olxet'watr and from looking at it from a refreshingly different angle. I am far from entirely happy (not being a Stoic sage either) about much of what I have suggested here. The truth is that so much of what serious Stoics said has reached us through the doxographic sieve, and what we find in SVF is all too often the same definitions and statements, and little proper argument in the original words. There is a lot o f argument in Cicero, but he worked too fast and was less sympathetic to the Stoics than to the Academics or even to Antiochus - at least in what concerns the more abstruse fundaments and deductions. One book of Chrysippus found among the sands of Egypt would have settled many more problems than all our lucubrations put together. Striker works usually close to the texts, and to argue with her is to argue about what the Stoics said, not about what some of us think they 'obviously' meant. I am not sure that one would expect any issue to be 'the foundation of Stoic ethics'. In a system which claims to be coherent, any beginning is only a methodical device, like beginning 394
  • 16. CRITICAL STUDY to draw a circle from one point. But I believe that she has shown oiKethmtr to be far more problematic than one has suspected and far less crucial than one has been asked to assume. The fact (I believe it is a fact) that the inconsistency in this concept does not appear to come under very heavy fire from ancient critics, and that the Stoics do not seem to use it as an irrefutable answer to them, suggests that she is right. Jonathan Barnes' Immaterial Causes (I, 1 6 9 - 1 9 2 ) is as brilliant as anything Barnes has written. In his final note (40, p. 192) he apologizes that 'this paper is amateurish: I do not know enough Proclus to pose as a scholar, and I fear my approach to the Elements will not commend itself to the experts.' So much the worse for those experts. Proclus did not write this book for Proclus scholars. The Erotxet'~o~r is (Dodds, p. 187) an 'elementary handbook' True. (as Barnes, 171) that 'the Elements makes no concessions to the inattentive and weak-minded reader'. But it does not require previous knowledge of all its sources, from Parmenides, through Plato and Aristotle, to Plotinus, Iamblichus and Syrianus. It can be read and analysed in its own rioht, provided (and this proviso will occur in this review often and in various shapes and forms) that we read it and not into it. Barnes does just that. He reads it. He is, in fact, far more conversant with the sources and with Proclus himself than his disarming remark would suggest. He often interprets an obscure Proclean expression, not just through other propositions of the same book (which is within the rules of the 'elementary handbook' game), but through Plato, Aristotle, Plotinus and others. The chief merit of this article is that it shows what an acute philosophical critic can do with a proposition like Elements o f Theology 80 by analysing it minutely on its own merits. Apart from a suggestion offered with a caveat on pp. 1 8 9 - 1 9 1 , Barnes never imputes to Proclus things not said or implied in his own Greek words, which Barnes has pondered carefully with Dodds' and Trouillard's comments. His repunctuation (184) of a crucial passage is an entirely satisfactory piece of philology. If, at the end, the poor proposition is left without a leg to stand on (and my impression is that further surgery might amputate a few more legs), this should not surprise any reader who has attempted to treat this Proclean treatise on its own merits as a work of philosophy. I am still puzzled by the statement that 'bodies are divisible alone', and suspect that Barnes' note 30 is too kind to 395
  • 17. JOHN GLUCKER Proclus. If I differ on a few points, I do not imply that anyone has said the last word - both because there is no such thing in scholarship, and because too little has been done, as far as Proclus is concerned, in the way Barnes has done it. On p. 175, n. 11 and its text, one might argue that there is a tacit assumption here that a thing cannot just 'split' (in the English middle voice) of its own accord, without some external power splitting it - dryness, moisture, and the like; or a tacit reliance on the mere fact that 6~.tper6~ and laeoto'roq have a passive connotation. That this would involve us in a circular argument is no reason why Proclus did not make this tacit assumption. On p. 17 and n. 16, I still think that, in re, there is a difference between the two kinds of Aristotelian change. The black gown realizes its potentiality to become green at the price of having its blackness destroyed. Barnes realizes his potentiality to write while retaining this very potentiality - indeed (see Kosman's article), while having it in a fuller sense. A proper parallel would be if Barnes, who has a potentiality to write English, realized it by writing Estonian and losing his English in the process. If this is far-fetched, this may show that Aristotle has some point. Is Proclus' error, analysed on pp. 1 8 3 - 4 , due to his implied treatment of r6 o~o/aa and 7"6 &o6~l~a'rov as if they were individual opposite substances or qualities rather than e~6~ rffov 6vrwv? On p. 186 and n. 32, I would still assume that ~rotop rat' &66va~ov is in direct contrast to r6 7rotof)v 66valaw ~• 7rotrtrtr~v, and ~urotov should be interpreted in terms of this chiasmus. Whether we take Dodds' transposition or not, I agree (1"87, n. 34) that it is 'logically idle', and put in, perhaps, for the sake of the nice chiastic contrast. That Proclean la~Oe~t~ is no predication (189 ff.) is clear from Barnes' arguments. I doubt if calling it 'synecdochic predication' would improve matters in a more than logical sense. Proclus ends his rider, or corollary, by saying that immaterial beings share in bodies and their divisibility. Having read the first part of Parmenides (and commented on it at some length), he could hardly have maintained this - or I~Oe~tr in general - as a literal spatial sharing, with all the Platonic problems involved. The Beautiful itself is indivisible; but since the many beautiful things share in it, it becomes divisible among them, at the same time lending them unity. Not unlike the exciting adventures of The One in Prop. 20 ft. Having demolished the proposition to my satisfaction (and one 396
  • 18. CRITICAL STUDY can - and should - do a similar exercise on others), Barnes ( 1 9 1 - 2 ) adds a disquisition which confirms me in regarding him not only as one of my favourite philosophical writers, but as one of my favourite writers of English. He wants to distinguish between treating ancient philosophy as a collection of useful propositions and regarding it as a mere pastime and antiguarianism, and reject both attitudes to it. That it is part of our philosophical tradition, and that we still persist in asking similar questions, is good enough for those who appreciate Western culture and take it seriously - a dwindling minority, I suspect. Even Barnes' final statement, 'If a modern philosopher declares himself unconcerned with that tradition, then (as it seems to me) he is either intellectually stunted or merely perverse' - however much I would subscribe to every word of it might be analysed away by a modern fanatic as a 'mere' valuejudgement - and that, today, is deemed by some a dirty word. Comparison might suggest to the thoroughly modern that one can be a perfectly good scientist without knowing much of the history of science. If philosophy is unlike science in this matter, one might as well say why. The catch may be in the assumption (191) that 'a typical exercise in ancient philosophy' constitutes a treatment of 'a number of dubious arguments for a series of implausible theses'; and I would rather see someone competent like Barnes demolish an implausible thesis of Proclus than someone who cannot use LSJ properly and has never got within a mile of North and Hillard 'demonstrate' that Proclus' argument is a brilliant anticipation of some theory of Einstein or Quine, provided that when Proclus (that is, Dodds) says a, he obviously means the square root of b - 1 8 . But are ag ideas of all ancient philosophers implausible theses, and are they always supported by dubious arguments? Is Proclus a representative example? Are our theses and our arguments going to stand the test o f time any better? With this, I take m y leave of a brilliant essay, which shows what a modern philosopher can do by arguing with an ancient philosopher in his own terms, if not on his own terms. Brad Inwood's Hierocles: Theory and Argument in the Second Century A.D. ( I I , 1 5 1 - 1 8 3 ) makes a good case for regarding the second-century C.E. Stoic as more than a mere popularizer of ancient Stoic doctrine and as a man of his age (which may be one reason why the one work of his, apart from excerpts in Stobaeus, which we possess has been found in a papyrus.) From Hierocles' long 397
  • 19. JOHN GLUCKER and detailed defence of self-awareness as the basis of o&et'~otr Inwood draws the right conclusion that he is arguing against some important critics. On doctrinal grounds, he shows to my satisfaction that these critics of innate self-awareness had a theory not unlike that of Piso=Antiochus in De Fin. V. This is as far as I would go without detecting more clues in the available sources. Inwood would rather identify these critics as Hierocles' contemporary Academics (171; 178). I have attempted to show in Antiochus that the Academy ceased to exist around 80 B.C.E., and that Taurus had no attested connection with it (142-3). Nor do I believe that we can establish a direct influence of Antiochus and his doctrines. I cannot think of any philosopher of the age of Hadrian (which is the accepted date of Hierocles) who was a follower of Antiochus. We may never be able to establish who precisely were his adversaries, since so much of the philosophy of his age is lost. Rather than search for them among the imaginary members of the extinct Academy, I would, perhaps, opt for those Middle Platonists like Gaius, Maximus and Albinus, who flourished in Syria and Asia Minor in that century (Antiochus 134 ff.) Theiler and Witt had shown the similarities between Albinus and some doctrines known or presumed to be Antiochus'. Rather than ascribe them to the hypothetical and unlikely 'decisive influence' of Antiochus (because we happen to possess the works of his pupil Cicero) on generations of Zumptian Academics, I have suggested that the Stoicizing tendency in the interpretation of Plato, found both in Antiochus and in many Middle Platonists, may well be a general trend, started by such people as Panaetius and his disciples, and of ~vhich Antiochus is merely an early specimen who happens to be better known to us because the author of the Verrines and Philippics also wrote about him. Albinus, for example, gives a heavily stoicized version of Platonic ethics. The Socratic Paradox is interpreted by means of b#/~ (31, pp. 184-5 Hermann), and the rrdOr? are analysed in Stoic terms (32, pp. 185-7), but the basic Platonic insights are usually maintained. If, as Praechter suggested, Hierocles was a native of Asia Minor (Inwood 153), it is probably among such Stoicizing Platonists of his own age and native land that one should look for his 'para-Stoic' (Inwood's felicitous expression) Platonic adversaries. More spade-work may or may not come up with more. I wish Inwood informed us (since I cannot find it in Long's apparatus or in Hicks" notes) who were the people who 'often and correctly, in my view' (169, n. 19) have emended o~t, eu3rlotu in 398
  • 20. CRITICAL STUDY D.L. VII, 85 to avvatbOrlow. This is not a minor point. The word is rare, and in this sense not found before Plotinus (III, 8, 4). If we have compelling reasons for ascribing its use to the Stoics, this would mean that they coined this term some time before Plotinus, and most probably that Plotinus borrowed it from them, adapting it, of course, to his own cosmos. I am not entirely happy with Inwood's suggestion of two senses of aLad,lotr in the Stoa and his interpretation of this (172-3). If we trust the evidence of Diocles Magnes ap. D.L. VII, 52, (=SVF II, 71), the Stoics recognized four senses of aCaO~latr The passage is obscure. I am not sure that I understand the fourth definition, and the first defines aCodrTotr by means of aiod~oetr (unless one should emend here to ~rrt' rti tubOrlr~pta, o n ' the analogy of SVF II, 826b). The third definition, which means virtually 'the proper functioning of the sense organs', is the nearest we get to the 'everyday' sense; and it is probably in this sense that brutes can be called a~aOrrrtrd (SVF II, 716b), while in the proper Stoic sense, they are only endowed with 6p/ar} and (~wrao(a (ibid. 714). In the proper Stoic sense, of course, only the Sage has aibOrTatr (SVF II, 7 2 - 5 - especially 75, with Galen's report of the stricter formulation of Simias the Stoic - combined with III, 5 4 8 - 9 ) . If Plutarch's last sentence in Stoic Rep. 12 is in any way "a Summary of what he read in his Chrysippus, he confused a passage in which Chrysippus had used this word in its everyday sense with another one, where he used it in the strict sense. As to Porphyry, what he read is probably a passage in which his Stoic source had used a~bOdveaOat in the everyday sense. Why the Stoics did not invent a more technical term for everyday aCaO~otr ,on the analogy of npo~7#gva and X~77rrdin their ethics, once they had appropriated the term in the stricter sense for the unerring perception of the Sage, is, I fear, anyone's guess in the state of our evidence. In De Off. I, 11, we do have appetitus (or adpen'tus), but it is not stated there that this is the Greek bpla~. No need to explain this. In his earlier Lucullus 24 and Fin. V, 39 (where the context is explicitly Stoic), Cicero had made it clear that appetitus (or adpetitus) was his own rendering of that Greek word. A slight change in word-formation required no note. Is Margites merely 'a proverbially stupid man' (157, n. 10), or is it more probably a reference to fr. II Allen (where the source is Aristotle, EN 1141a12 ff., which Hierocles was most likely to know)? And can one simply say that the Stoics' 'materialism is a 399
  • 21. JOHN GLUCKER powerful extension of Aristotle's unified and hylomorphic view of soul and body' - even on a mere comparison of their philosophy and psychology, and leaving in peace the ghosts of Neleus of Scepsis, Tyrannio and Andronicus? In the nature of things, all our attempts to tie up the loose ends of our meagre sources for the Stoics are no more than excavations and reconstructions of ruined cities. Inwood knows his methods of excavation and sticks to his sources, without reading exciting and irrelevant modern ideas into the Hadrianic world. I shall await his forthcoming Ethics and Human Action in Early Stoicism (176). It is a pity that in an article which deals with the precise interpretation of difficult terms and texts, partly fragmentary and partly in a papyrus, almost everything had to be given in translation and transliteration. This, I am sure, is not Inwood's fault, but a sign of the times, of which later. Since Aristotle, per definitionem, preceded post-Aristotelian philosophy, let him follow it here. L.A. Kosman's Substance, Being and Energeia (II, 121-149) is the sober and businesslike performance of a proper student of Aristotle, who finds The Philosopher interesting enough to pose Aristotelian questions to him and try to answer them in Aristotelian terms, rather than treat him in modern, 'meta' terms, which might have been of use once we could lay claim to a perfect understanding of everything Aristotle himself said. That this is not the case becomes clear from what I take to be the main innovation of this article: its new interpretation of 06, 1048b8-9; on pp. 136-144, Kosman is right in rejecting Alexander's rather lame interpretation, Which has influenced most commentators. By careful analyses and spelling out of the central concepts of this and the two preceding books, he arrives (144-5) at an interpretation of this vexed sentence which makes more sense to me than any I have seen. I shall not make the mistake of attempting to sum it up, because this would imply that Kosman could have made his point more briefly than he does - and possibly that Aristotle could - which is unlikely. For the Metaphysics, one does need a lot of patience and a lot of time. Kosman has both and repays them. Problems begin with the distinction between a human substance and God (147-9). Here, it is not enough to say that Abromowitz is only paronyrnously linked to God (148) or the like. In Kosman's own terms, one could (should) say that in Abramowi'tz, or in any 400
  • 22. CRITICAL STUDY other sublunary substance, potentiality and actuality are the same thing (i44) only tor the time being, since potentiality is still present at the stage of actuality, and sooner or later it is bound to apply the Second Law of Thermodynamics to poor old Abromowitz. With God, whose essence is pure actuality, this does not apply. Whatever the sence of Exodus 3, 14 (and, but for the end of the verse, I might have been tempted by Kosman's suggestion, n. 53), the nature of Aristotle's God is not 'to be what it is'. This would imply r6 de& e(paL, and therefore a limitation and a potentiality. God's very essence is being in actuality. It is actuality itself, rather than some form of actuality like that of Abromowitz or of the Common Market. Whether this would turn Aristotle into M~o00//r ' A r r t r ~ v is not a question I would like to answer, although Maimonides might have said a few relevant things. An otherwise excellent article is marred by the interpretation (146) of the last part of the sentence 1028a36-b2 as 'when we uoderstand the being that characterizes those entities capable of serving as a subject, when, that is, we understand the ti esti which characterizes ousia.' This is simply not what the text (even in Kosman's translation preceding this interpretation) says. What Aristotle says (and he repeats it at 1030a18-20, quoted and interpreted properly immediately after our passage) is that quality, quantity and place also have their own rt' tort, and that we know them better when we know the rt'~aTt of each o f them. Could nobody have told anybody that in Greek one does not say en heautoi theos echein (n. 14) and does not call gods in the plural athanatos in the singular (140)? I wonder if such errors would not be easier to detect and avoid if proper Greek were to become once more the language quoted in Greek Studies. Howard Robinson's Aristotelian Dualism (I, 123-144) is very unlike Kosman in its fundamental approach. It is a specimen of the 'Aristotle our contemporary' type of approach. Robinson, it appears, takes Aristotle for granted, and references to his works are few and far between. Such statements as 'this is undoubtedly Aristotle's argument' (127), or 'Aristotle says' (128; 140), with no reference to a text, are quite typical, and no passage of Aristotle's works is quoted and discussed in any detail in its original Greek. The inset passages singled out for discussion are those of Wilkes (123), Nussbaum (124), Hamlyn (summarized, 126-7), Nussbaum again (at length, 133, and briefly, 134) and Gotthelf (139). The discussion 401
  • 23. JOHN GLUCKER and notes deal with Hartman (124), Block (n. 5), A.C. Lloyd (n. 6), Rorty and Sellars (134), Kemp Smith (n. 12), and with Descartes (141--4) and Aquinas (143 and n. 13), both in English translations. The only Greek words I can find are nous (transliterated throughout) and r~Xor and ~u~pTeta - words which have long been part of the stock-in trade of the Loeb Classical scholar, although why one of them should be given in transliteration and the other two in Greek I cannot imagine. The one piece of Aristotle himself analysed and discussed extensively is a sentence of D e A n . II, 1 , 4 1 3 a 9 - : 9 , which is a notoriously puzzling simile, and is certainly not introduced by Aristotle as the major formulation of a central point of doctrine, but rather as diSr/Xopel . . . . That 'the general reaction to this remark is puzzlement' (128) could be learnt not only from Hamlyn's Clarendon Press translation and commentary which is not meant chiefly for the expert (no offence meant), but also from Themistius, Alexander, Simplicius and Philoponus, all of whose answers are quoted by Siwek ad loc. (p. 279, n. 272). Siwek's own solution may not be more satisfactory than that of the ancient commentators or that of Ross (pp. 21 4 - 5 ad loc.), but all these commentators have attempted, at least, to sort out the difficulty within an Aristotelian frame of reference. Needless to say, Ross and Siwek are never as much as mentioned - not to mention (and they are not) the earlier commentators like Tostrik, Rodier or Hicks, or the Greek commentators. That this sentence comes immediately after a discussion of whether the soul is separable (X6opLor~) from the body (413a4 ff.), and the preceding sentence reads: 'Yet indeed, there is nothing to prevent some [parts of the soul from being separable] , since they are not the actuality of any body', was taken into account by Themistius and Simplicius, who had more time for their Greek text this is not mentioned. Another passage of Aristotle, 408bl-32, is summarily invoked and dismissed on p. 131, but we are not told that at line 18 of that passage we have 6 6~ voOr ~oucev ~77t'TveoOat, obo(a rtr ofaa, ra~o6 r On p. 128, we have been told that 'a sailor is a man, and a man is a substance'. Aristotle in the sentence just quoted, tells us that nous is a substance, that it 'comes in', and that it is imperishable. This, as Themistius and Simplicius knew, was evidence - more evidence than any amount of self-generating modern speculation (including that of Themistius and the other Greek commentators where they do not stick to texts) For has not old Hemsterhuys rightly maintained sui quemque scriptorem optimum interpretem esse ? 402 -
  • 24. CRITICAL STUDY But what can one expect in an article where we are told (125) that 'the immateriality of the passive intellect follows from its capacity to receive all forms (429a18)' - where the reference should be to 429a15 ff., and where this point is not made in the Greek text before me? Aristotle has &traO(7 at 15 and 64~t3'// at 18, where Anaxagoras is explicitly mentioned. Both epithets merely epitomize, with close linguistic echoes, what we have in Anaxagoras 59B12DK, where no immateriality could possibly be maintained - and Aristotle can, a few lines later ( 4 2 9 a 2 9 - 3 0 ) ascribe &rraOem to sense-perception as well. It is only at 4 3 0 a 1 7 - 1 8 that we have, in addition to these two epithets, also X6Optor6r Even this would imply immateriality only if we read into it the proper Platonic associations. Needless to say, this last passage is not mentioned. The problem is not merely one of interpretation, but one of asking the right questions. 'Dualism' in the sense of mind-matter (not body-soul) or thought-extension duality is a modern, postCartesian concept for a modern, post-Cartesian issue. Descartes started by doubting everything except the immediate reality of the thinking self, and the various modern 'dualistic' approaches spring mostly from this initial intuition, which made epistemology the starting-point of philosophical speculation for ages, until linguistic analysis took over in English and existentialism and other forms of speculation on the Continent. No Greek philosopher, not even the Eleatics, made thought the starting-point of his speculation. Even the Greek sceptics did not deny reality to the external world, only to our ability to grasp it as it really is. Aristotle did not deny even this. The question which exercised his mind is not whether one could provide a 'monist' - 'materialistic'~ 'mechanistic' or otherwise - interpretation of the universe. This he rejects in the first few chapters of Physics, and his doctrine of the four ' causes' and criticism of those Presocratics who maintained only one 649Xr~ are enough to show that he held no such view. What interested him in this context is whether (as followers of the Forms maintained) 'substances' such as universals or ideas could exist in 'separation' from matter. For him, universals do not exist in 'separation'; but his unmoved mover, although inextricably related to the motion of the sphere, is, and so is the vof~ in us. Aristotle's problem is not whether 'extension' and 'thought' are two different setsof ~wra. This was not his problem, if only because his starting-point was nothing like the Cartesian cogito. His form and matter are two aspects of the same concrete substances, and if some forms are 'separable', no matter is. 403
  • 25. JOHN GLUCKER Even for that notorious 'dualist' Plato, the Forms are not thoughts, although they are grasped only by thought. They are the only true 6urn, in which phenomena 'participate'. They exist alone - because they alone exist in the proper sense (although Sophist raises doubts and glances towards extension of the suffrage). The world is thus not exactly duplicated or split in two for either of them. To discuss Aristotle's problems in terms of post-Cartesian metaphysics and our own contemporary logic, physics and philosophy of science can be made interesting in itself (although I do not find Robinson's discussion, which is mostly derivative, inordinately so.) But why call it Aristotle? Robinson could have benefited from Gaff Fine's article in Vol. II. This may not have been available to him; but as her references show, the issue is far from being new even in modern literature. The Greek sources have been available all along. My criticisms of Robinson have been restricted to what appears to me to be his main point - his post-Cartesian approach to Aristotle's theory of the Intellect. Martha Nussbaum (Aristotelian Dualism: Reply to Howard Robinson, II, 197-207) reminds us that the "dualism' of Aristotle is far from being restricted to animate beings, and that it encompasses his whole view of substance as matter and form intertwined and interdependent (which is cumbersome on my part, but seems to me to imply less than'hylomorphism', with its sorry echoes of the late Hylozoism). Unlike many writers on Aristotelian problems, she quotes and analyses central and relevant passages of Aristotle himself, and her analysis of body-soul relations in De An. I, 1 (202-3), although it offers nothing new to those who have puzzled out this difficult and concentrated chapter, puts things in proper perspective and shows that even the 'affections' of the soul as analysed by Aristotle would not support a 'dualistic' thesis. I am not sure whether Aristotle, if faced with the Cartesian problem, would have answered as Nussbaum does for him (206). He would more probably either be too old and set in his ways to understand what bothered Descartes (and perhaps rightly so), or try to answer in post-Cartesian terms (an attempt which was, perhaps, made for him by some post-Cartesians as Locke and Hegel, in their very different ways). But on the whole, Nussbaum stays close to Aristotle and argues mainly with him, and she knows that the questions Aristotle set out to answer are very different from those ascribed to the ghost of Aristotle grasped by some of us. Whether Aristotle clears the ground for Wittgenstein's idea of 'a natural history of man', and whether this is exciting (207), I am really not competent 404
  • 26. CRITICAL STUDY to judge. The 'plain statement in De Anima II, 1', which I take to mean 413a4-5, should perhaps, have been specified on p. 207; and on the same page, one should note that the simile of the sailor and the ship is in Book II, not I. Gall Fine's Separation (II, 31-87), consisting of 57 closely argued pages, is virtually a monograph. Anyone working on this hackneyed issue of the 'separation' of the Forms in Plato and in Aristotle's account will have to study it from now on, and far more thoroughly than an overworked reviewer of two composite volumes of nearly 600 pages could do. I have annotated almost every page, and on some pages I can no longer read my own notes. I shall restrict myself to a few issues. Fine's basic method is correct: and should have been employed long ago. Since •162 and cognates are common technical terms in Aristotle - including his various criticisms of the Forms - and are surprisingly rare in Plato, one should first investigate Aristotle's meaning, and only then see if and how it applies to Plato. I am geherally convinced by most of her evidence for assuming that Aristotle means by this, not local or definitional separation, but ontological separation (what she calls IE, independent existence); but I cannot say this of her other claim, that this ontological separatin is only modal, the capacity for independent existence. On this later. That this ontological sense should have been obvious, since the Forms are 5vra and oboCat, not only rd ~aO6~ou and bptat~o( (which Aristotle claims they were for Socrates), and certainly not beings in space, is unfortunately not enough to state. A glance at pp. 3 1 - 2 and notes 3 - 7 will show that this has not been obvious to numerous very respectable scholars. Fine's evidence and analysis on pp. 3 4 - 4 5 should have exorcised a few ghosts. But problems begin already here. The two crucial passages analysed on p. 35 and often referred to later - Z 1,1028a31-b2 and /x 11,1019a 1 - 4 - deal with 'priority' (~rp6repov) rather than with 'separation' (in fact, the first of them deals even with 'priority' only in the context of the vexed issue of la~X~ou bpra). The remark in 1028a33--4 that, of all the categorems, only oboga is •162 comes only to substantiate (sorry for the unintended pun) its claim to priority. Now, priority 'in nature and being' (1019a2-3) may well entail separation in the IE sense, but does it mean the same? Logically, it can well be the same, from the definition at 1010a3-4. But even in that case, why does Aristotle deffme this kind of priority 405
  • 27. JOHN GLUCKER quite clearly (along with other senses of this term in the same chapter), while he never, to my knowledge, defines separation? Had he done so, much of this article and the secondary literature which preceded it (and much more which will, no doubt, follow it and its followers for years to come) would not (well, should not: you will, Oscar, you will) have been written. This I hope, is not merely a peace of obscura diligentia. If Aristotle had a well-def'med sense of rrpbrepov Ka'rd r ras oOotav, and ff this is virtually equivalent to X6optor6v in the IE sense demonstrated by Fine from other passages (e.g.E.E. 1217b12-16, quoted 3 7 - 8 in English), then why bother to use the less well-deEmed Xu;ptoT"6v?More on this later. Fine (45-56) is right in pointing out that, in the three passage~ concerning the Theory of Forms, A6, M4 and M9, only the last does not merely state this 'separation' but demonstrates it. She is also right - and I shall make a long argument short - that this demonstration is related to the establishment of forms (in Aristotle's sense) as obofat in M9 (51 ff.). This is only natural in a book which deals with obo~at that are rtapa rar aioO~vdr (1076a10-I 1). M4 still belongs to the survey of previous views. It is only at 1086a21 that we start a renewed investigation, and there the notion of o~ot~z becomes prominent, and part of the demonstration of XwPtOla6r Now is it an accident that the nearest Aristotle himself comes to defining separation is at H1, 1042a 2 9 - 3 1 , where only his own 'primary substance' is Xcoptar6~, ~rt~,&r I am not implying that this would necessitate anything more than IE (even if a primary substance is also in fact locally separate), since local and definitional separation have been excluded from the meaning of separation as applied to Forms. What I do imply is that it is not 'separation' on its own on which Aristotle faults the upholders of the Forms. If I remember rightly, he never makes this particular claim. It is t h a t by making the Form Xr they turn it into an oba~ which is at the same time general and particular. This is the main thrust of z~9, esp. 1086a31-35 and b 5 - 1 1 . Socrates - and Aristotle repeats that in all three passages of the Metaphysics - did not make this mistake. For him, ra raO6Xoo (which I take to mean, in this context, general properties) and 6pr are not separate from sensible objects. In what sense? Not that they themselves are sensible. This is not the place to argue against the theory of Irwin, accepted by Fine (82-86), except to say that if 'the Beautiful itself were a sensible 406
  • 28. CRITICAL STUDY object present in all individual beautiful things albeit not identical with them, we would be faced with some of the problems of the ftrst part of Parmenides already at the stage of the Socratic dialogues (which would have pleased Burnet and Taylor no end). What, on Aristptle's account, and based on his use of Xcop~ladr Socrates did not do, is turn universals and det~mitions, which are general, into substances, which are (for Aristotle) individual. Fine may be right I believe she is - in maintaining ( 5 7 - 8 ) that Aristotle faults the separation of universals and the turning of them into substances mainly because his own intuition is that oOa~ in the proper sense is first and foremost a r66e ft. But is this the whole story? For Plato, a Form is not merely an obolh (which could be excused as r6 rt' ~v eguaO, but 6u and the only real 5v.What is more, they are tao~5 er ~Kd~rr~ o~aa (Phlb. 15bl; 2 - 3 ) . This seems to me to be the main criticism in M9: by making universals into particular monads, Plato (or whoever the 'friends of the Forms' may be) confused two senses of obu~t - i n our modern jargo_n, that of essence and that of a substance. An essence, albeit different from all things of which it is an essence, is not a separate, individual substance. In Aristotelian terms it is even necessarily not so, since it lacks the principium individuationis, matter. This last point can be disputed. Not so (or not so easily) the argument at 1086a32-35, that universals cannot be also particulars, with the clear implication that the culprit in this case of wrong individuation is our friend Xcoptap6~. I can only guess (since I have not read it) that this may be one of the points in Morrison's thesis mentioned in note 3. Its title indicates that it may have started from a right premise: separation as a property of the Aristotelian primary substance. I am convinced by Fine's evidence ( 5 6 - 8 ) that Xwpe'r and its cognates do not appear in the middle dialogues and 7~maeus, and that in Sophist and Parmenides they are not clearly defined in the stricter Aristotelian sense. What about the Philebus passage cited in my last paragraph? It does seem to come near enougn, without using the right expressions. I also_ agree with her (65 ff.) that one cannot deduce with absolute certainty 'separation' in the Aristotelian IE sense from any of the Platonic dialogues (leaving apart the artefacts and Timaeus - 74-81 - since both are isolated issues and much depends on interpretation). I am also convinced that Irapd, ~rel)ov and such other terms do not necessarily and in themselves imply IE (:59--65 and 67). What is interesting is that the latter terms both exist in Plato and are explicitly ascribed to him by Aristotle in A6 407
  • 29. JOHN GLUCKER (987b5;8). 'Separation', on the other hand, is not found in Plato as an abstract noun and is not ascribed to him by Aristotle. It is wrong to say (as Fine in her very first sentence) that in 1086b4 we are told 'that Plato, but not Socrates, separates forms'. Plato is last mentioned at 1083a32, and nowhere near 1086. It may not be an accident that in A6, separation is only mentioned as something Socrates did not do, If it is mentioned in 991bl, this is already in the context of oi rd~ /Sdar rtO~laevvt of 9 9 0 a 3 4 - b l . M4 also deals with oi 7rp(.orOtrdq ~dar ~oa2~req e ~ t (1078b11-12), and M9 with oi rdr u3dar kdTourer (1086a31). Where separation appears as a positive attribute of the Forms, Plato's name is not mentioned. The same is true of the EE passage (1217b2-16) quoted on pp. 3 7 - 8 , and of EN I, 4, where Speusippus is mentioned at 1096b7. Ross' long note (Metaph. vol. II, p. 421) only shows that the people mentioned in the plural at 1078bl 1 are closely related to Plato. It does not explain why Plato is not mentioned by name, there or in A9 or in M9. When Aristotle wants to mention Plato by name, he does. I shall be told (is I have argued myself) that, if separation means turning universals into particular entities, into individual substances, Plato did so. By implication, yes. But it is one thing to say that forms are beings, each a unit to itself, and the like, and another to claim that these units are separate substances in Fine's IE sense. Does Aristotle's careful 'swiss-clock-game' with Plato and separation imply that Plato did not make the final move and did not use terms of separation and all that is implied? The contrast with Socrates would suggest that this 'separation' was made by other followers of Socrates close to Plato. At 1078, they are called 'thefirst people to say that there are forms' First before Plato? But why not? Plato may not, after all, have been the 'onlie begetter' of the Theory of Forms, although on the evidence of 987b7-8, he may well have been the first to give them that name. Note o~-or o~v at b 7 - as if the previous arguments are not Plato's alone. Could the enigmatic r6 rotofrrov at b4 (not necessarily 'his Heraclitean beliefs', as Fine p. 47: see Ross, I, p. 159 ad loc.) be an acroamatic shorthand for arguments used by others, which Plato only partly accepted and baptized as Forms, but which they, having appropriated the term, turned into separate particular substances? Could they, rather than the pupils of Plato in the Academy who became 'more Platonists than Plato' - be the 'friends of Forms' of Soph. 248a4? Aroint thee, Muse! But Aristotle's own careful alteration of separation with 408
  • 30. CRITICAL STUDY Plato's name, and the absence of a proper terminology of separation in the dialogues, requires some explanation. One advantage in my hastily adumbrated proposal is that it would explain Aristotle's use of separation for his own primary substances and for some 'friends of t.he Forms' in the plural - but not for Plato. He found (or heard) them using such terms in a way which suited his own primary substances, but in a way that did not do justice to Plato. But this needs checking If I have not been entirely happy with everything Fine says, I could hardly have said half the things I have said here without the stimulation of her article. If space prevents me from doing anything like justice to her monograph, it also prevents me - whether this is a comfort or not - from making more criticisms of details. Her work is a solid achievement both in opening some new prospects and making a bonfire of some dead wood which has been lying around too long. I hope it forces future scholars to look harder at their Greek texts rather than start a new subliterary species of 'Fine on IE'. But I cannot end without adding that one cannot expect Aristotle to qualify X~pt'r withr6n~ (p. 41) since that would be no Greek; that eb;at'n is not 'is something' (59) but 'to be something'; and that I shall only believe that 'appears', in Greek, can function veridicaUy, to mean 'manifestly is' (67) when I am given evidence for this sense of the particular verb referred to in the context. Nor is it enough (35, n. 18) to state one's emendation without comment (especially since half of it - the better half - has already been suggested by Alexander, Bessarion and the Aldine, all of whom are mentioned in Ross' apparatus and note). Pace Fine, this reading is relevant to what she says at lines 7 - 5 from end of that page. Can one expect Jaeger, as an editor of a text, to supply lacunae which are merely implicit inferences (n. 39)? Is o#aga in Soph. 248a7 (contrasted with 71ueotr 'substance' (57), or rather 'being'? In Prot. 330cl, Socrates does not merely ask Protagoras whether justice is 'something or nothing' (59), but whether it is lrpdTl~d rt - 'a certain object' - and he carries on with such 'object-questions for other virtues. Protagoras (like Nestle ad 330cl) falls into the trap. Should we? 'Not if we read our Greek carefully' is the answer not only to this last question. This has already brought us to Plato and to Charles H. Kahn's Drama and Dialectic in Plato:s Gorgias (I 75-121) another monograph, which is a massive contribution to the analysis of this dialogue both as philosophy and as literature. Its exposition of the 409
  • 31. JOHN GLUCKER relation between the types of refutation used against Gorgias, Polus and CaUicles and the personalities o f these gentlemen is, in its main outlines, excellent, and it demonstrates once again that one should read a Platonic dialogue not merely as a collection of p's, q's and r's to be dissected (mostly in translation) as if they were the straight propositions made by Professor Smith in his latest article in some philosophical journal (although Kahn is as much an adept in the logical and material analysis of arguments as any modern philosopher), but also as a piece of literary and philosophical drama by a master of the craft,.for whom philoslophy was a matter of life, not merely an tr~d~V~Ol.Zair r6 ltapaxpil~a. This gives the Conclusion of the article ( 1 1 0 - 1 2 1 ) an edge over much that has been written on this dialogue, on the Socratic elenchus, on Plato, or on Socrates. Kahn is quite right to point out that the main impact of the dialogue is not merely in the sedes o f elenchi (which have their faults, some of which are analysed here), but also in the positive views o f Socrates expounded after the proper refutation of CaUicles, in 499b f f , as well in the image of Socrates, embodying in his own life the virtues which he preaches. It is good to find in an article written in the 1980's and printed in an philosophical journal that 'the trial and death of S o c r a t e s . . . are part of the argument o f Grg. in much the same way that the fall of Troy is part of the plot of the Iliad? (n. 63). Without forgoing the benefit of modern philosophical analysis, the reader is kept throughout the article firmly on Greek soil. Kahn's mastery of the Greek text - despite the compulsory translations and transliterations - is refreshing at an age where ancient philosophy in Greekless Greek is becoming an accepted norm. It is not only that close attention is paid to the nuances of Greek terms and phrases, including seemingly innocent ones (e.g notes 16 and 26), but Kahn even goes into textual criticism. If this passeth the understanding of some 'merely philosophical' readers, it should at least remind some that competent experts still exist. If I differ from Kahn on some points, his real achievement stands unaffected. Only a careful reading of the whole work would show how much in it is new and makes sense. I am not entirely convinced that Kahn's argument on p. 78 and n. 6 settles finally the textual point at 464b8; c2; 4 6 5 c 5 In all these cases the split is between the BTW family and the F family, and the split is consistent. My own feeling leads me to accept the reading o f BTW with Kahn; but the reading of the more 'popular' F is hardly lectio facilior, and the possibility of two recensions, even in 410
  • 32. CRITICAL STUDY antiquity, and perhaps even by Plato himself has not, to my knowledge, been disproved. On the other hand, it is astonishing that Kahn seems to be the first to detect a lacuna at 489c6-7. How many times have we all read this passage without noticing that there must. be a lacuna here? And Dodds and all the earlier editions he consulted? But I am not entirely happy with his completion, based on 488d4-9. Both palaeographically, and because it would represent the final stage in the argument of 488d-e, I would rather complete the lacuna from 488e4-5 and read raf) ra Kard 0600; KaXd e~at Kay" vd#tua. On p. 96 n. 41, one should emphasize that a/56~r is shame of 'what will the Trojans say' in the future, while a~ox/~r/ is shame for what has already been done (or is being done). Kahn's excellent suggestion in the last sentence of n. 48 will be confirmed by Apol. 25ct-26al (esp 2 5 e 7 - 8 ) and somewhat less pointedly, by Rep. I, 335b2 ff. To the passages listed in parentheses on p. 113, lines 6 - 7 , one could add Euthyd. 278el ff. and the rest of Socrates' arguments in'that section. The main thrust of Vlastos' argument about the fallacies in the refutation of Polus (which is largely assuaged by Kahn 8 6 - 9 2 without being fullly exorcised) is essentially the point made by Aristotle in EN 1096a19 ff. Terms like 'pleasant', 'useful', and even 'good' in some of its senses (1096a 26) are rrp6r ft. It does not strike me as entirely impossible (pace Kahn 87) that Plato himself, at the Gorgias stage, may not have realized all the snares involved in using 'relative' t e r m s like this as if they were 'substances' or 'qualities'. This may repay checking in works on Plato's logical development Or it may be a trick on the part of Plato's Socrates, the purpose of which (for the benefit of the reader) should then be explained. One should certainly look again at Polus' substitution of 'good' for 'beneficial' at 474a3. Dodds' remark ad loc. (p. 251), that Socrates accepts it since it suits his own view, smacks of 'the documentary fallacy'. Kahn's remark (89) that it 'does not affect the substance of the reasoning' (although it does shorten it by one stage, at which Socrates would have had to demonstrate that 'the two are one', and one can rely on Plato to have made him do so elegantly), is not enough to explain why Plato, the author Of this drama, chose to do it 'on the quiet'. Gorgias is far from carelessly written. A more important point is the distinction (94) between Polus as 'an apprentice sophist', who is "a faithful mirror' of public opinion, and Callicles, who has 'the critical independence of m i n d . . , to 411
  • 33. JOHN GLUCKER reject such 'conventional' moral judgements in favour of a set of 'natural standards {ta physei kala)'. Callicles, no less than Polus, represents a widespread Sophistic view. The difference is that Polus like another pupil of Gorgias, Meno - still belongs to the first stage of Sophistic theory, in which rhetoric and dialectic were regarded as neutral and respectable techniques for achieving political excellence, and lip-service was still paid to 'the quiet virtues', for reasons excellently explained by Kahn ( 8 0 - 8 4 ) . Callicles has already learnt the 'New Left' doctrine of the contrast between v6/2or and r162 which was not his own invention, but is already found in the papyrus of Antiphon, in the Melian Dialogue., hinted to in passages of Euripides, and presented as a well-known popular doctrine (358c7 ff.) by Glaucon in Rep. II (358e4 ff.). Apart from the richer detail of his speech, its greater literary polish, and his use of v6l~o~ rr162 ~6oer162most probably for the first time (Gorg. 483e3 see Dodds ad loc., p. 268), there is nothing substantial in Callicles' first speech in Gorgias which cannot be found in these and similar sources of the v6tzoc-q~faotr controversy. This, I believe, rather than Kahn's reasons ( 1 0 4 - 5 ) , would explain Callicle's initial stance of indiscriminate hedonism at 491e5 ff. Why require of him (as Kahn 104) to be a 'selective hedonist' like the timocrat or plutocrat of Rep. VIII, which Callicles had not read, and Plato had not written, as yet? Callicles himself gives us a clue at 491 e 6 - 4 9 2 a 3 , where full-blooded development of one's ~rrLOo#(atis r6 Kard ~6aw Kctk6u ~r 6(xutov. After all, these desires are precisely what nature implants in us, as Antiphon (Col. 2, 23-Col. 3, 25, where we have ~zrtOOlamtat 3, 17) has taught us. And Callicles? No matter. What we find in a papyrus must have been 'in the air'. Callicles is thus no more original and independent than Polus -- only more sophisticated and in possession of a more sophisticated and consistent doctrine. His refutation (Kahn 1 0 8 - 1 1 0 ) is not so much a refutation of that doctrine, since his own personality and his private inconsistency, necessary in a budding politician, is more interesting for the purposes of the dialogue. This does not mean that the theory is irrefutable. One may require a theory of human nature like Aristo_tle's (Polit. I) to refute it in its own terms. Plato the dramatist may have been more interested in showing that it is difficult to hold that doctrine without some other implications. After all, this may well be one side of the Socratic elenchus, as Vlastos has tried to remind us (see below). Khan ( 7 6 - 7 and 121) repeats a claim he had made.in a previous article, that Gorgias belongs with Apo/ogy and Crito, and is earlier - - 412
  • 34. CRITICAL STUDY than Laches, Protagoras and Meno. He admits (77) that this is not crucial for the argument of this article. But since the point is made twice here, and votaries of authority and secondary literature will doubtless quote it as established, one may as well raise one or two queries. If Prot. is later than Gorg, how can Socrates still maintain in it the thesis that pleasure is the good, refuted in Gorg. (which even a landowner in Corinth could buy and become converted to philosophy)? Just for the elenctic reason Kahn suggests (n. 62)? If both Prot. and Meno are later than Gorg, how can Socrates still maintain in them that statesmen like Pericles and Themistocles, Aristides and Thucydides (Prot. 319bff.; Meno 9366 ft.) were wise and virtuous, after the devastating attack on the great statesmen of Athens in Gorg. 515b6ff.? If Gorgias is later than these two, one could understand why Plato makes his Socrates here clarify issues he had left confused or unanswered (officially) in them. It would also explain why Gorgias does not end with the refutation of Callicles, at 499b, but continues with the presentation of positive Socratic views. This part, which could be called, in Kahn's terminology, Act Four, is as much part of the work as the first three, and Kahn comes near enough to saying this in his conclusion. In this respect, as well as in its length and breadth, Gorgias is nearerPhaedo, Phaedrus, Symposium or Republic than Aplology or Cn'to. David Bostock (Plato on "is not" II, 8 9 - 1 1 9 ) sets out to show against Shorey, Ackrill, Owen, Vlastos and a host of others - that Plato did not understand the distinction between the incomplete 'is" of identity and the incomplete 'is' of predication. His logic is brilliant, but his treatment of the text of Plato leaves something to be desired, if only on the part of readers with strong Classical desires. If I find myself in agreement with his main conclusion, I do it for rather different reasons. This will become clear soon. I could not agree more that Soph. 2 5 6 a 1 0 - b 4 'has nothing to do with the verb 'is' (95). I would translate a l 0 not as 'we do not speak in the same way', but 'we do not mean the same thing (see LSJ h~Tco III, 9, where the Platonic usage with adverbs and accusatives is specified). I would still take it to refer to an ambiguity in calling rdprlotr both raOT"6v and o~) rabr6p: the first, because as aneifiocit must be the same as itself; the second, because if it did not also 'partake of The Other', it would be the same as any of the other e/~r/ (the argument of dl 1-257a6). This may be trivial from the point of view of identity, predication and the verb 'to be', and Plato himself for his own reasons - makes the Eleatic Guest tell us not to be - 413
  • 35. JOHN GLUCKER too anxious about it. But I agree that this is not meant as a distinction between 'is' o f . identity and 'is' of predication - or between identity and predication as we understand them. I find Bostock's arguments down to p. 104 (skipping minor disagreements on matters of detail) generally convincing within the context of the modern discussion, and pointing in a direction which might make one question some of the 'unwritten philosophy' behind much of the modern discussion. His statement (102) that 'from the fact that a man uses a word in a certain sense it obviously cannot be inferred that he has noticed that it has that sense' would stand even if this were a fact, and Plato, in his Greek, did use the verb 'to be' as often as it has appeared in English translations and discussions. Much of the time, this English word translates r6 ~ , and as the Eleatic Guest tells us (243d ff.), our starting-point is the Eleatic 6v, not the verb 'to be'. On this anon. What I find difficult to accept is what I take to be Bostock's major supporting argument - that in the course of the central section of Sophist, Plato confuses the 'naming' and the 'generalizing' uses of the Greek neuter adjective (or participle) with the definite article. I have my doubts as to the legitimacy of interpreting such expressions in Greek, even outside Plato, 'to generalize over the things which the adjective is true of ('whatever is beautiful', 'whatever is') (104). Greek is resourceful enough to have 6aor frtromrr Irtir 6, rL and similar expressions in their manifold forms and combinations, and it makes full use of them. For Plato, as early as Euthyphro, these definite neuters are always 'names' ( ~Ke&o a6r6 ~'6 e~or akeady in Euthyphro 6 d 1 0 - 1 1 ) . That such abstracts (later to-become Ideas or Forms) have, of course, a relation to the many things which are beautiful, just, equal and the like goes without saying, and causes so many of the headaches of the first part of Parmenides and of Aristotle's critique of the Forms. This is not to say that Plato uses terms like 76 ra~ou in the 'generalizing' sense o f 'whatever is beautiful'. But back to the text. At 256b6, when we are told that 'change is not at rest', we have (b6) ctbr~ K~rr/oLr and (b8) ~'&u Teudou- This is not the language of 'generalizing' over particulars, but of 'naming' and 'forms'. Bostock's objection (107): 'Then it must presumably entail that the form change is not at rest, that is, is not changeless', is ingenious. Even a chance look at Cornford would suggest that this may well have caused some disquietude to earlier commentators, but none has put his finger on it. But assume that Plato realized that this Was entailed. 414
  • 36. CRITICALSTUDY Since we have already seen that 'change is both the same and not the same', this should not come as a perfect shock. The possibility that the Forms are not changeless has already been aired in the argument with their friends (248c-e). The statement that 'change is not at iest' ~s no more outrageous than the statement that being itself is not (257a4--6), where (al) the reference is to _r6 6v abr6: emphatically a matter of 'naming'. Nor do I see why 257bl should constitute a break. The 'large thing' at b6 is brought in merely as an example (ogov). Once we have drawn the conclusion from this example at b 8 - c 3 , we return to 'the nature of the other', and to 'the good itselff and 'the not-good itself'. At 257d7, the move is opened with r5 Kak~. The expression r5/a~ Ka~6v ~rdorore at 10 need not have a 'generalized' meaning: in fact, it need not be read that way. The adverb ~rdorore would more naturally qualify r as Cornford translates: 'Wherever we use the expression 'not beautiful" - or rather (since I have made this point about the definite article and will support it anon), 'the not-beautiful'. Plato requires this cumbersome expression, rather than the natural aLaxp&, since he is dealing with negation. (By the way, this is one place where we can show that Plato is not averse to using an unnatural expression to convey a precise nuance: we should bear this in mind, for we are to return to it soon). In this context, and with this interpretation, neither this nor ~1too KaToOq~Ootr at dl 1 should be taken as 'generalized'. Indeed, //to6 KaToOr162 must be 'the Beautiful itself', not just a general etiquette for its manifestations or else Plato has learnt very little from Hipp~s Major (which I believe he did write) and Symposium (which very few people would claim he did not), where, at 2 1 1 b l - 2 , we have the gem abr6 KaO airr6 #eO dbroO Isovo~u3 ~r &et'fiv. This brings us to an even more philological point. On p. 93, Bostock maintains that, on Owen's interpretation, we should have had lrp6r abrd rather than the t a d abrd we have, at 255c13, as 'the appropriate Greek expression.' I should like to meet some specimens of this: 'appropriate Greek expression', in Plato or elsewhere. Bostock himself must be fully aware that Plato usually contrasts Irp6r rt (or...~3ffr/Ta), not with rrpdr abr6, abrd, but with abr6 ~r dbro6 (Thtt. 160b10), ~br6 raO abr6 (ibid. 156e8-157bl), or gar abrd (Phlb. 51 c7) - since I have picked up these examples from his note 5 on the same page 93. Ka0 abr6, raO abr& and the like are quite common for the Forms (e.g. Parm. 128e7-129al; 129a7-8). Bostock could have used this as a supporting argument. 415
  • 37. JOHN GLUCKER K<~O a ~ o or ~.0 o~bro6 are no more everyday Greek than 7rp6r airr6 would have been. We have just seen (paying my cheque of the last paragraph) that Plato is not averse to coining awkward expressions when he needs them for subtle distinctions. Had he been interested in self-identity in the sense we have been requiring of him, he could have coined such a term. This would still be an argumentum e silentio, and it would still not have established a distinction between 'is' of identity and '/s' of predication. Nor did Aristotle, unless I am greatly fiaistaken, coin such a phrase. For them, it appears, an sich was so naturally also f'ursich, that no rude interference with language was required. The fact that this distinction of 'is' is not expressed in any language known to Mr. Bostock (or to me) may or may not deserve Russell's condemnation that it is 'a disgrace to the human race' (90). I can think of other, far more common and pernicious forms of irrationality which could constitute greater disgraces to that race. But this distinction is obviously not what Plato is after. What is he after? Bostock (94) states that 'Plato fairly evidently wants to draw a distinction be tween two ways of using the verb 'to be' in 255c8-e8' - although, he hastens to add, not the distinction just spoken of. But does Plato really aim at that at all, in this passage or in the dialogue as a whom? Owen, who remembered that he was a Classical scholar even when he employed modern methods, and who read his plain OCT's and Teubners even when he translated into English in usum studiosae iuventutis, was led by what he found in his Greek text to the candid admission: 'Even in performing the valuable and essential task of disentangling predicative and identitystatements which carry the verb 'to be', Plato can hardly have seen his project as that of displaying different senses of the verb. His comments upon its syntax are taken to mark out the different tasks, or different possibilities of combination, of a single undifferentiated form, being' (pp. 257--8 of his article). Parts of this remark are quoted with approval by Bostock on p. 110. That Platlo has not performed the valuable and essential task claimed for him by Owen and others has, I believe, been shown by Bostock. But was Plato at all interested in the syntax of the verb 'to be', or only in the nature and meaning of r6 6v? Owen's article (p. 223) opens with the brilliant programmatic sentence: 'Platonists who doubt that they are Spectators of Being must settle for the knowledge that they are investigators of the verb 'to be'. Brilliant - but fair? I thought the first task of a,Platonist was to be an investigator of the thought of Plato by means of a close and 416
  • 38. CRITICAL STUDY scrupulous study of his Greek texts. And is the only alternative to investigating the verb 'to be' being 'Spectators of Being' in that mock-Hegelian English sense? David Bostock is (or shall we avail ourselves of the English distinction and say 'exists'?). Harold Prichard is no more. The human race (at the time of writing) exists. Chimaeras do not. Are all these merely cases of 'the complete use o f the verb 'to be", or do they tell us something about the world, in which creatures like Harold Prichard can exist and chimaeras cannot? In which the human race has existed - and will exist, one hopes - somewhat longer than John Glucker? The human race exists in a different way from all such private individuals. Why should being itself not exist in a way which is far more authentic and eternal? But if being has something to do with the human race, Harold Prichard, or (through its negative concomitant not-being) with chimaeras, it cannot only be, always the same, be changeless, and the like. After all, our guest has come from Elea, and his being is the whole cosmos - although it is now endowed with life, movement, soul, thought and the like as well as the negative Parmenidean qualities (248e6-249al). This may not be to the liking of analytic philosophers, logicians, logical positivists, philosophers of language - or Aristotle. It may help us see what Plato is after. Does it entail a mistaken use of the verb 'to be'? If at all, I would say that only by implication and by transcription of Platonic categories of explaining the world into our own categories of analysing language. Does it entail a confusion between identity and predication? Aristotle would have answered with a qualified assent, but would rather have diagnosed it as a mistake in his categories o f being. He would agree that 'the idea of m a n is a generalized term for individual humans; 'the idea of the beautiful' a generalized term for a quality, 'the idea of the equal' a generalized term for a quantity or a relation or both, and that they exist only in individual substances and the categorems attached to them. He would still not maintain that we are merely inverstigating the verb 'to be', or the language in general. Even when we analyze words, concepts and meanings, he would say, we still do it in order to test and improve our tools for understanding nature. Should a Platonist abandon his modern logic Or philosophy of language? Surely not when he is 'doing his own thing' " but in application to Plato? Not, I believe, where he can show that his modern tools can detect errors in Plato, but in Plato's o w n terms. Barnes' exercise on Proclus is a good example of this - since Barnes asked Proclus questions within his terms of reference, which he 417
  • 39. JOHN GLUCKER could have grasped. One should draw some line between our own criticism of Plato and our interpretation of his text, and which of the two comes first should be clear not only to the god. Collingwood's 'logic of question and answer' may be rotten formal logic, but it has its serious merits as a historical method. A minor reflection. If 'not-being' at 258b8-c4 should be taken in the 'generalizing' sense (116), this may imply that chimaeras do not only not exist but that, in whatever sense not being exists they also do. This would appear to follow from d5 ff., if interpreted in this manner - in which case it would support the 'generalized' sense of not-being as a minor consolation for having to share our existence with chimaeras. On p. 96, line 5 from end, oOX should be added before ~repop. On p. 100, in the title (b), the Stephanus references should be 249d9-250d4 The only article on a Presocratic is J.H. Lesher's Parmenides' Critique of Thinking (II, 1-30). Lesher examines once again the meaning of Parmenides B7, 3 - 6 DK, especially the much-disputed Kp&at 6~ Xdy~ rroXf6rlpw gXeTxoP. He is not happy with the select previous translations he offers on p. 2, in which ~XeTxor is 'proof', 'challenge', 'refutation', 'question', or 'argument'. Nor is he happy with Furley's 'disjunctive syllogism' ( 2 - 3 ) that, if the old sense of 'shame' does not apply here, one must opt for the later sense of 'refutation'. His method throughout the article is essentially the correct philological method: to test the meaning of words used by Parmenides in comparison with earlier and contemporary literary usages of the same words. The best part of his argument is on pp. 2 1 - 3 0 where he relates the contest's sense of 5//ptr to /ar~... zrapeX&oo~ of 8, 61, showing how both tie up with the imagery of the chariot in the proem. This would support his claim, based on literary sources he quotes on pp. 1-7, that the ~gteYXOr of 7, 6 is also a contest rather than a refutation. One could carry this analysis of the imagery also into the &KptraCt3Xa of 6, 7 (with echoes of Heraclitus B34, just as 6, 8 echoes B49a and 6, 9 echoes B51), and as Lesher remarks - into 8, 15-16. I agree with the main purport of Lesher's arguments (10-16) that the Parmenidean ~keT•162is not a disjunctive syllogism in the sense of Chrysippus. I think he has established his contention (15) that 'we cannot say that Parmenides infers the truth of the one path from the falsity of the second (or third)'. But I find it somewhat less than ingenuous to state (ibid..) that ' . . . t h e ouk estin w a y . . , is to be put aside as unthinkable and nameless' tout court, without reminding the reader Who does not 418
  • 40. CRITICAL STUDY keep the text before him (although what is the point?) that immediately after these two epithets, we have ob 7&p &XrTOilr ~ortv b86r where 7tlp explains why it is unthinkable and nameless. True, in B2, 7:--8, the way of not-being is rejected merely because one canngt know or express it; but even there, it is contrasted with the &kr~tget'r/ of the way of being in line 4. Combined with 6, 1, this would imply that, for Parmenides, truth is identical with speaking about being, and B3 would imply that this is axiomatic. Nothing new there. But if so, not-being is rejected by elimination, once we have conceded that being is true by definition. Not-being, in Lesher's imagery, can no longer win the race, since Parmenides with his being has arrived there before (to find, I suppose, that he has always been there). This is still not strictly a Socratic refutation, and clearly not a Chrysippean disjunction - but it is a contest between a winner and a loser. What I am driving at is that it would be strange if a verb and a noun which began their career by meaning 'disgrace' and were later to mean 'refute ~ and 'refutation' (and I wish Lesher had paid more attention to their use in forensic language than the courteous dismissal in n. 19), should have a rather general and neutral meaning in between. Even the sense of 'contest' in the literary passages cited by Lesher usually has its strong negative flavour - like our own 'stand the test'. This is even more pronounced in Parmenides, since his contest aims mainly at discounting not-being and all its works and depriving being of all attributes which would contaminate it. I should add as a reflection (and as a mere reviewer, I have not checked if and how often this has been said before) that the rejection of sight and hearing at B7, 4 is reminiscent of Heraclitus B19, 55 and 107; and that the use of X63,o~ at B7, 5, where one might have expected v6o~, may well be a critical reminder to Heraclitus and his ilk that their own X63,or would determine the contest in favour of Parmenides' being. While Lesher's method is correct in principle, and should be followed more often by ancient philosophers, his execution is far from faultless. Most of his quotations are lifted from LSJ, Chantraine and Frisk, not always with full attention. He might have noted (4) that Theognis 1011 and Tyrtaeus 6, 9 (which I would prefer to cite by Diehl's number as 10, 9) have the verb in tmesi; and that that verse of Tyrtaeus, as well as Pindar, 0 8, 19 (5) are echoes of Hesiod Op. 714 (on which see West's note: the distinction between v6or and ei2ior may well have been present to the mind of Parmenides, who wrote in the same hexametric tradition). The 419
  • 41. JOHN GLUCKER context of that passage of Tyrtaeus is not literally "one who does not stay and fight', even if it were by implication. It deals with the man whose polls has been ruined, and who is now wandering around other poleis with his family. This is a fate worse than death in battle. It may be the result of many citizens not dying in battle as they obviously should have done (although it might logically be the result of too many of them following the precepts of Tyrtaeus and dying). On Hesiod, Op. 313, I would rather take the ordinary sense defended by West ad loc. (with copious references to other passages and an excellent discussion of the underlying sentiments) than the speculative interpretation of Mourelatos. West's great edition has been available since 1978. For the interpretation of B 1 , 3 1 - 2 (19), Hercalitus B28 may well be more relevant than Aeschylus and Xenophon. Diels did not emend 60KqUdoa(cu) (n.21), but fioKqa6oa' e~uat; and rrep 6ura at the same line (ibid.) does not have 'senior manuscript support', but merely the support of three out of four MSS of Simplicius (our only source for this line) used by Diels. That manuscripts should be weighed, not counted, is no new thing in Classical scholarship. In these three MSS, it is not 'the absence of the expected eonta form' that is ~orrisome', but the substitution for it of the contracted 6ura. Nor do the two contexts cited in n~ 20 prove that 'etetumos... is the word par excellence to refer to something that has been put to the text and found 'genuine': the proper word for that is 66KOuor and for 'genuine', 7u'r~gtor These passages only show that something which has, in fact, been put to the test, has, in fact, been found to be ~rr}ru/aor - in no ampler sense than that of Hesiod, Op. 10. Sanskrit sanoti is not 'to win', but 'wins', third person singular (the ti ending like that of Greek ~or0 - as I.,SJ (Lesher's source - and mine) tells us. In any case the Sanskrit parallel, even if it pointed to an Urbedeutung in Indo-European, would not necessarily represent a sense present to Parmenides in the fifth century B.C.E. It may be pedantic to ask why one should cite Herodotus as History and Theognis as Elegiacs (7; n. 32), both of which are not names given by the authors or current in antiquity. It would be less pedantic to protest against expressions like 'an elenchon'; 'in the elenchon' (pp. 6-7), part of the more vitious progeny of transliteration: either quote the Greek, or keep the nominative if you use elenchos as an English term. Lesher does, at least, recognize the importance of philological method for interpreting ancient texts - and what would have gone without saying in post-Renaissance civilized Europe deserves praise 420
  • 42. CRITICALSTUDY in our barbarous age. It would have been a little more ingenuous of him to mention on p. 2 that Diels had already translated ~keTXor as 'Prfifung, (and since, on p. 21, he quotes Diels' rendering of the preceding word, this could hardly be an oversight); and that the sense of 'test' for ~keTXor in the masculine is already spelt out by LSJ II, if only as a subsidiary meaning to their main one; and the sense of 'test, bring to proof' is II, 2 in their entry for the verb. This would not minimize the importance of Lesher's own spadework, but it would give previous visitors to the site some credit for their preliminary shafts, which must have been known to the present excavators. A reviewer of essays by various hands on different topics is in a bad enough situation if he attempts to do justice to each of them. He can hardly do justice to book reviews, involving as they do the review itself and the book criticized in it. I shall be briefer and deal chiefly with what the reviewers say in their own right. This can be justified by the consideration of two facts. The editor has carefully chosen her reviewers, and each of them is, if not a recognized expert in each case, someone who has done much work in the field. These reviews are entitled 'review articles', and each is subtitled 'a discussion o f . . . ' Most of them justify this subtitle and add their own contributions to the book they survey. David Furley (I, 193-209) reviews Vol. I of Denis O'Brien's Theories of Weight in the Ancient World. Like most scholars before him, O'Brien appear to accept Aristotle's testimony that Democritean atoms have weight, and like them, he offers a compromise with Aetius' testimony that they do not. But unlike the 'current compromise', that atoms have weight inside a cosmos but not outside it, he offers a new idea of weight, which has nothing to do with natural movement downwards. Furley cites Greek evidence, from Linear B to Aristophanes and Herodotus, to show that this is not what weight invariably meant to the Greeks. Through a close analysis of ancient evidence and its implications, he argues in a manner which has convinced me that both compromises do not fit what the sources say and that, therefore, one should return to Zeller's position, that Democritus' atoms have weight in the plain sense of the tendency to move downwards. If this entails the unfashionable admission that for once Aristotle may have understood a Presocratic more intelligently than Aetius, I should lose no sleep over it. If this would expose Democritus to the critique of Aristotle: Physics IV, 8, 215a6 ff. (cited by Furley, 208, as his last piece of 421
  • 43. JOHN GLUCKER evidence), so be it again. Why should Aristotle be always wrong and his victims always right? Too many attempts to save the Presocratics from 'the man who held up the development of science for two thousand years' have been made at the expense of the evidence. Furley has convinced me that this is another case. Christopher Gill (I, 2 1 1 - 2 1 6 ) gives a clear and balanced review of Mary Margaret Mackenzie's Plato on Punishment, emphasizing the need for a more thorough investigation of the Greek background before Plato. I wonder why Trevor Saunders' work on Platos penology-earns no mention. Lindsay Judson (I, 2 1 7 - 2 5 5 ) , in a discussion of Sarah Waterlow's Passage and Possibility: A Study o f Aristotle's Modal Concepts, offers his own new interpretation o f De Caelo 1, 12 which is logically brilliant, but which seems to me to go beyond what is warranted by the text of Aristotle at least in one passage. If Judson is reporting correctly, it is astonishing that Waterlow's principal thesis contradicts Aristotle's plain statement in De lnt. 9, 19a9 ff. Is this another symptom of what is happening now in much of the modern literature, where scholars are often too impatient with the dull work of reading the texts, since they are in a hurry to return to the more interesting secondary literature and develop their own ideas? I find myself in full agreement with Judson that Waterlow has not demonstrated her own new conception of Aristotelian possibility, which she names 'relative temporal possibility' or RT (see esp. 2 4 3 - 7 ) , and that (255) 'Aristotle brought the necessity of the cosmos' existence with him to the argument as a conviction above serious questions', although De Caelo 2 8 1 b 2 0 - 2 5 would suggest that the pen'tio principii consisted, not in presupposing its necessity, but rather its eternity, from which its incorruptibility, and probably its necessity, would follow. But when I am told (239) that 'at 2 8 3 a 4 - 1 0 Aristotle appears to rule out Timaean capacities on the grounds that the period of time which qualifies them is not definite (~pwpdvov) ~, I fail to find this in my text. What Aristotle seems to me to be saying (and he spells it out at line 10) is that a 'one-sided infinity' like the Timaean cosmos is a contradiction in terms. This may be simple-minded and giving an unwarranted priority to commonsense over mathematical infinity, but this is what I read in my Greek text. When, at 281a29 ft., Aristotle says: el ~ borw ~vLa 5vvard ~a( e{va~ ~at'#r ,.. KaO 6rrotavo6v KarrlToptdv, and I am told (227) that 'Aristotle's line of t h o u g h t . . , is essentially' that 'if there are elemental things which are able to be arranged as a cosmos and 422
  • 44. CRITICAL STUDY are also able not to be so arranged', I raise my hands. This may be what Aristotle should have said at this juncture, had he known and accepted Judson's logical elucidations. But I fail to see why the meaning of 6ouar& Kaf e(uaL Kat Of here should be any different 1 f r o m D e Int. 19a9--10, Which Judson himself (221) seems to take to mean what it says. As a mere reviewer of a composite book, I have not traversed the whole ground again. But it appears to me that, on the whole, many of Judson's conclusions could be drawn from a close study of the plain meaning of Aristotle's Greek text. Why, then~ reinterpret the text to mean what is not in it? This may be admirable as 'variations on a theme by Aristotle' and an exercise in modern logic, and I am not competent enough to judge it as such. But is it fair to Aristotle? If fairness to his statements would imply admitting more errors on his part than one would wish to ascribe to him, there is still nothing wrong in ascribing to him what he says, and I would still hold to Cicero's statement in Tusc. I, 39. Aristotle is strong enough to weather a few more errors, and his cosmological arguments have been known to be full of errors and wishful thinking even to his ancient and mediaeval commentators. Jean Roberts (II, 2 2 3 - 2 3 5 ) reviews with expertise and fairness J. Moline's Plato's Theory of Understanding, gently trimming some of its excesses and doing justice to previous scholars who are taken to task en bloc by Moline for treating Plato's epistemology in isolation (which most of them do not). The second sentence on p. 227 is the only one which has caused me some disquietude. The whole passage reads more fluently without this sentence - so much so that, had it occurred in an ancient text, some critic in the last century would have been bound to excise it as a gloss and some critic at the beginning of this century would have argued quite as vehemently that it is genuine. It is also not made quite clear whether this sentence expresses the view of Moline himself or of Roberts. It reads: 'But to get to the Socratic paradox one needs to assume, not only that reason is a motivating force, but that reason is the only motivating force.' That reason is a motivating force is a Platonic position spelled out clearly in Protagoras, Republic and elsewhere. But the only motivating force? From passages like Euthyd. 278e3ff. (which is most explicit on this, but others could be cited by the bushel), I thought that the basic motivating force was man's natural desire to have a good life (which is why Albinus could, however anachronistically, ascribe the Stoic bpla~l to Plato's ethics - see my remarks on Inwood's book). This was one of those points of 423
  • 45. JOHN GLUCKER 'unwritten philosophy', for which the earliest attempt at a justification known to me is De Fin V, 27 ft. (following Antiochus, who might, just about, be following Theophrastus or Polemo, but is more likely, as Inwood has argued, to be replying to the Stoic position). Reason and knowledge join in only to lead this instinct towards what is really the good life. In any case, if reason were to be the only motivating force, one would have had to strike out ~Kc~v and read simply ob~et'r &laaprdvet, and life would have been very different from what we all know it to be. Rosemary Wright (II, 269-277) reviews the composite volume Science and Speculation, setting out clearly what one can find in these essays and which areas of Hellenistic science are not fully covered, and emphasizing the importance of post-Aristotelian thought, which has only recently come into its own among students of ancient philosophy. Since I am only a poor mortal, I should be flattered to find (270) a sentence from the preface to Antiochus turned into a motto for the revival of interest in this period. When I wrote this sentence, I could hardly predict quite how fashionable Hellenistic-Roman philosophy was to become. Some of my sombre and not-so-sombre reflections on this theme I have already expressed above. My other admonition in that preface - that we need more instrumenta studiorum in the form of more reliable texts and collections of texts - still stands. Most of the literature of this recent Hellenistic revival (not excluding Antiochus) is still books and articles 'about', and a growing part of it is already 'about ideas' rather than about what is written in the ancient texts. Soon we shall see the third generation of Horace's Roman Ode - the literature which is not even 'about ideas', but merely about the secondary literature. R.W. Sharpies' great edition o f Alexander of Aphrodisias' On Fate (Duckworht 1983) is a fortunate exception to this general state of affairs. Dorothea Frede (II, 272-292) reviews it with expertise and fairness again, criticizing some of the points where a more thorough discussion was called for, without ignoring the real merits of this work of meticulous scholarship. Her complaints (280) about the sad fact that 'Sharpies, contrary to his own intentions, and for economic reasons, has not been able to provide us with a new text', and that much of h/s annotation had to be 'disinfected (my expression, not Frede's) for the same earthly reasons, should be read with consternation by anyone concerned for the standards of our profession. They are pertinent not only to the mode of production of this particular book. Anon, sir, anon. 424
  • 46. CRITICAL STUDY I have intentionally left two reviews to the end. Don Fowler's review (II, 2 3 7 - 2 6 ) of Marcello Gigante's Sceticismo e Epicuresimo makes one cease to despair and warms one's heart. It is a model of what such a review - and what an article on ancient philosophy should be like. Fowler is as familier with the sources and secondary literature of Epicureanism as Juvenal was with the Grove of Mars or the Cave of Vulcan. He knows how to read his texts carefully, and in every place where he differs from Gigante's translation or interprtation (except one, of which soon), he is clearly right. Having demonstrated his mastery of philological and historical methods and detail, he proceeds ( 2 5 5 - 2 6 7 ) to present us with a clear and - to me - quite plausible philosophical analysis of the differences between Democritean and Epicurean epistemology, which is lucidly set out and never departs from the texts it adduces as evidence. I have only a few minor remarks. On p. 242, I still think Gigante's completion is on the right track. In the context of Aristotle and his school, ~reptkazo~ is not 'a line of thought' but a piece of property shared by all.members of the school (D.L.V, 52 fin. and 70), which gave the school its name Peripatetic (as Adolf Busse has shown in Hermes 61, 1926, pp. 3 3 5 - 3 4 2 ) . On p. 243 (1.10), Gigante's interpretation would also have required t~re r6; and on p. 247 (ad 203), Gigante would have had to add yet another rfov before nep~ ~?la(~. Both observations support Fowler's interpretation, which is in any case correct for his own reasons. On p. 262, I would suggest that ~6o/actt is middle, and means not 'to please', but 'to be pleased' or 'feel pleasure'. The fact that the active ~/6co is very rare and b.v6dv~ is almost exclusively poetic and Ionic, while the ordinary (and still not all that common) prose word, rdpnw, has no etymological connection with ~?6ovr the standard term for pleasure - all this may be a reflection on the fundamental egoism of the Greeks. I wish (and this is merely taste) Mr. Fowler did not end so many of his sentences with the word 'however'. But what is this in an article of this kind? Das heiss' ich Musik. I end with J.O. Urmson's review (II, 2 0 9 - 2 2 1 ) of Gosling and Taylor's The Greeks on Pleasure, because it possesses qualities which I would like to see more often in contemporary writing on ancient philosophy. It is not merely the form of the article - although that is not to be belittled. Urmson writes with his usual panache, urbanity and sense of humour. He enjoys his philosophical activity, is on excellent terms with the English language and i.ts literature, and if anyone shows me one dull passage in his review, I shall eat my hat. 425
  • 47. JOHN GLUCKER But the matter, and the human substances informing that matter, are no less important. Two philosophy tutors - not Mods tutors - in Oxford have published a book on Greek ideas of pleasure, in which they show not only the philosophical perspicacity taken for granted in their profession, but a mastery of Classical method, analysing Greek concepts and debating the authenticity and dates of Aristotelian works. Another philosophy tutor - again, not a Mods tutor - who is better known to the general reader as an expert on Mill, Prichard, Wittgenstein, Austin and analytical philosophy, reviews this book. He shows a familiarity with the ancient texts and languages which would not shame (pehaps it should) many a Classics professor, reminding us in the process that aulos (one could add, even in transliteration) is not a flute (210); evincing ( 2 1 1 ) a n enthusiasm, which I share, for Xenophon'sAnabasis, which is not a great work of philosophy - indeed, not a work of philosophy at all, and those who spend the precious hours of their life looking for p, q, F-ness and phi-shriek should keep clear of it; and offering (215) a fascinating new argument for the dating of Aristotle's Rhetoric - no misprint. This beside his acute philosophical observations, which are relevant both to the arguments of the ancient philosophers and to the philosophical issues, involved in those arguments, which could still interest us today. This is the Oxford some of us remember, in which the Classical basis of our civilization is at least as self-evident as life, liberty and the pursuit of happiness - typical Classical ideas in themselves. The first volume opened with articles by Owen and Vlastos, and the editor makes it clear in her editorial - as if one needed to make that clear - that this is no accident. Anything one would say today o f Gregory Vlastos' standing in the study of ancient philosophy as one of the few great maestri di color che sanno would only detract from his greatness, which needs no compliments. His new article, The Socratic Elenchus (I, 2 8 - 5 8 ) is once again Vlastos at his best, and one would have been surprised had it been otherwise, since he has been in the habit of being at his best for so long. Vlastos is, as usual, an incentive to thinking and rethinking. As usual, he has already provoked a reaction by Richard Kraut (Comments Ion Gregory Vlastos, 'The Socratic Elenchus', I, 59--70), to which he himself has provided some answers (Afterthoughts on the Socratic Elenchus, I, 7 1 - 7 4 ) . Thomas C. Brickhouse and Nicholas D. Smith (II, 1 8 5 - 1 9 5 ) have now launched the new sub-literary genre of Vlastos on the Elenchus. A reviewer can only do justi6e to some of the issues raised in these fifty-four pages. 426
  • 48. CRITICAL STUDY Vlastos' article has a wealth of new suggestions, correcting ingrained errors and offering his own model for the structure of the elenchus. Perhaps the most significant point is his attempt to show that the Socratic elenchus, as even its structure and procedure show, is no mere refutation of a hastily-expressed opinion or premise, but an a[tempt to examine the life of his interlocutor by testing a premise he is totally committed to. On this anon. It is astonishing to discover ( 2 9 - 3 0 ) that Robinson's description of the Socratic elenchus as a refutation in which 'the consequence which contradicts the thesis is drawn from the thesis itself' has held its ground as communis opinio (including that of Vlastos in an early publication) from 1941 to 1981. That this is so blatantly wrong in most cases, and yet people have accepted it as obvious, is enough to show the powerful spell of the secondary literature. Vlastos, I hope, has laid the ghost of this theory, and scholars will go on using Robinson's excellent work, but with much more attention to the evidence of the texts. .Does Plato's Socrates have no special word for 'moral' (34)? Not in the professional Aristotellan sense of 'ethics'. But is &perr not good enough in the Socratic disputations dramatized by Plato? Socrates may well have been the first to claim that 'virtue' not only can be taught (although it cannot be taught in the sense of Protagoras), but that it is either proper knowledge or nothing. If it is knowledge, is there a special kind of knowledge which is virtue, ~rrtor~71arlrt~ in Plato's words? Perhaps. But this would still not amount to a 'science of morals', which would constitute a meta-knowledge to the knowledge which is virtue. As every dialogue shows, Plato disliked the compartmentalization of philosophy into separate/140o/$ot and left this task to Aristotle, and Aristotle's term, 'ethics' (of which 'morals' is merely a Latin translation) already embodies his doctrine that some virtues - typically called 'the moral virtues' - are &a~rrrd. Only Aristotle (Metaph. A, 9 8 7 b l - 2 ) can claim that Socrates occupied himself with r d ~OtKd. Xenophon might have agreed - in a less interesting philosophical sense. Plato's Socrates (Apol. 3 l b5; 38a2) occupies himself with the less technical &per~. What Valstos himself regards (44 ff.) as 'the most novel of my proposals' is that, having refuted the adversary's original theses (p), 'Socrats claims that not-p has been proven true, p false' (32, (4)). That Socrates usually refuted a thesis by showing that some kind o f not-p is right (at least to his adversary, if not always to us) is no new 427
  • 49. JOHN GLUCKER matter. But Vlastos seems to claim that the truth-value of not-p is no less essential to the Socratic elenchus. Ay, there's the rub. As we have all learnt from Sophist 257 ft., not-p is not necessarily the opposite of p, but merely 'other than' p. Valstos' prime example (47) comes from the argument with Polus in Gorgias (and Vlastos himself later noted this limitation in his Afterthoughts)there, p is 'to commit injustice is better than to suffer it', and not-p, carefully defined by Vlastos as 'the logical contradictory', is 'to suffer injustice is better than commit it.' But to refute Polus, we only need to show ,that to commit injustice is not better (but not necessarily worse) than to suffer it. Take Cephalus. His p is 'justice is to return to each what is due to him', and Socrates shows that at least in one case, this is not so. Now, is non-p in this case 'justice is not "to return to each what is due to h i m " ' (but something completely different), or 'justice is "not to return to each what is due to him" ' (in every case - but this would be 'the logical contradictory')? In that particular case, it is clear that what Socrates has shown is only that 'justice is not "to return to each what is due to him" ', but we still have not learnt what is justice. Nor have we at the end of Republic I, or at the end of Euthyphro, Laches, Lysis, Charmides and other 'aporetic' dialogues, learnt positively what is the thing we have tried to define. If courage, say, was the ' n o t - p ' o f the elenchi in Laches, then we would have, at the end of that dialogue, simply to add up all the 'not-p's we have collected in the course of the elenchi. This would be as helpful as the end of Parmenides - and no more clear-cut. Another major point. From his premise C, Vlastos deduces (55) 'that q and r are true, since Socrates has agreed to them.' These q's and r's are the premises brought in, and accepted by the other side, which lead to the refutation of his initial p. But is every q ap'~ r of this sort regarded as true, or agreed on, by Socrates? Does Socx tes agree that the gods quarrel with each other and that there is enmity between them (Euthyph. 7 b 2 - 4 ) ? This, in Vlastos' terms, is the q to Euthyphro's p in 6e10-7bl. But in 6 a 6 - 9 , Socrates has dissociated himself from the belief in such stories. Does Socrates really believe that liars are resourceful and crafty because of their many-sided roguishness (navoopTga) and their r162 and that therefore (now quite conveniently forgetting navoopTga) that they are (~p6uqaot,, hence ~r(trrauzctt, hence are oo~ot~ (Hipp. Min. 3 6 5 d 6 - 3 6 6 a 4 ) ? Does Socrates really mean, and agree with, the varius premises of his own refutation of Charmides in Charm. 159cl 428
  • 50. CRITICAL STUDY ft., involving such a confusion between various types of Kak6v which would have shamed the author of Hippias Major? These are only a few examples. A similar criticism is implied by Kahn in the article already reviewed, I, 113, n. 62. What do we do, then, about these poor q's and r's? Kraut ( 6 3 - 4 ) offers a solution: 'But I do think that many premises in the early dialogues are so plausible that they are appropriately called 'compelling'.' Like the ones we have just adduced? The examples on p. 64 - that faring well and faring badly are opposites, and so are health and disease, strength and weakness, and the like - are indeed compelling, and trivial. But these are only s o m e - whether many or few - premises of this sort. Could one really say (66)' that Polus really finds the ugliness o f injustice to be a compelling idea'? In the same way as the obvious and trivial opposition between health and disease? Polus requires, indeed, no compulsion to admit this in the quick stichomythia of 4 7 4 c 4 - d 2 - but not because it is compelling. As Socrates has spelled it out, Polus relies on the distinction, which is .popular enough and known already to the author of DissoiLogoi, between btyaO6v nat~6u on the one hand and ra~6v aibxP6v on the other. I would rather take the reason for this admission supplied by Callicles (482c4 ft.), under the guiding hand of Plato the dramatist. A gentleman like Polus would hardly admit in public (see Dodds, p. 188, and add to his references the audience's presence at 4 7 2 d 2 - 3 ) that injustice is 'decent' or 'respectable'. The whole business of these q's and r's, the admissions elicited by Socrates from his adversaries and then used to refute their initial thesis, p, requires a more systematic enquiry, based on a scrupulous reading of the Greek texts. After all, some of these admissions rely on the confusion between the various senses of Greek terms like raX6u, rpet'TTCOUor &pezil. What seems to me generally clear is that the sort o f admissions elecited depend on the character of what I shall now call (before someone else coins this monster) the elicitee. In a dramatic dialogue with a Euthyphro, the admission by Euthyhro that the gods quarrel is enough. With a Hippias, confusion in terminology is a favourite trick (if not the only one). With the more intelligent Callicles, who has detected the linguistic confusion in the refutation of Polus (but is not always himself above such confusions: 48868 ft.), one needs to get to more fundamental admissions. This point is well illustrated in Kahn's article, which goes a long way towards realizing the role o f the personality involved in the type of refutation. 429
  • 51. JOHN GLUCKER If this implies that Socrates o f the early dialogues does not employ the elenchus itself to demonstrate his positive views -pace Vlastos 46 - I shall lose no sleep over it. There are other means of eliciting something more positive from an aporetic dialogue - hints scattered in various places in the dialogue (e.g. Euthyph. 11a6-bl, combined with 1 le4-12e9), or the effect o f the whole dialogue as a philosophical drama, in which each individual elenchus is only one stage, and some of them are very different from each other. After all as the example of the slave-boy in Meno should teach us - an aporetic dialogue is not intended as an easy way of helping us to arrive at 'the philosophy of Socrates', but as a hard way of making us learn by our own efforts. One could add, as an afterthought, that Socrates is far more generous towards the slave-boy than towards most of the more highly-born characters who make their appearance in these dialogues. Only in the 'proper' middle dialogues do we begin to fmd such generosity. This is what made me feel uneasy when I read Brickhouse and Smith's article. Most of it is really abut Vlastos - or about various logical distinctions arising from inferences drawn by Vlastos from Plato's Gorgias. I shall leave these out - although I believe that some more material considerations might probably alter the validity of some of the more formal arguments they use. My business is with Plato. On p. 186, they write: ' . . . a n y principle of interpretation that undermines the sincerity of the claims Socrates makes in the text seems to us to place in jeopardy any hope of ascertaining Socratic philosophy.' This implies that Plato wrote those early aporetic dialogues - not Apology and Crito, which may contain some statements of 'Socratic philosophy', but Charmides, Euthyphro, Hippias Minor and Major, Protagoras - 'the works' - in order to help us 'ascertain Socratic philosophy', rather than to make us think for ourselves. What would Plato (e.g. Hipp. Min. 364c8-dd4;Meno 7 1 c 8 - d 7 , and especially Laches 194c7 ff.) have said to that? It also implies that 'the claims Socrates makes in the text' should be taken candidly, whatever the dramatic context may be. Why, then, bother to write those sophisticated pieces of drama? Should we also take quite seriously Socrates' claim that he wants to learn from the great Euthyphro, or from Hippias the wise? Or should we take the results of the conversation in Hippias Minor, Protaoras and Meno, as stated by Socrates at the end of these dialogues, as 'Socratic philosophy'? A doxographic work whose aim was 'to ascertain Sacratic philos- 430
  • 52. CRITICAL STUDY ophy' exists. It is called Memorabilia, and was written by Xenophon. Plato chose to write Socratic dialogues. Their other 'golden rule' is even more astounding. It is offered (94) as 'a general principle of adequacy'. Oyez, oyez, oyez! 'The principle is simple: any account of the elenchus, whether construed as Socrates' actual philosophical method or as Plato's later reconstruction or modification of it, must allow us to make sense of it as a method Plato or Socrates would prescribe as a method of moral enquiry.' And on p. 195: "It seems decidedly more likely that however Plato may have developed his views by the time he wrote the Gorgias, his interest was always to promote a method that could be used successfully by all of those whose intelligence and integrity qualified them to engage in the search for moral truth'. By now, we have forgotten our task of 'ascertaining Socratic philosophy'. Indeed, the main argument against Vlastos on pp. 1 9 4 - 5 is neatly summed up (195): 'Nor is it reasonable to suppose that Plato in the Gorgias would propose a moral method that could only be employed by" someone so supremely confident and extraordinarily gifted' (as Vlastos' Socrates). That the Socratic elenchus was imitated by his young friends (194, referring to Apol. 2 3 c 2 - 7 and 39cl-d5) is nothing new. But which side o f the elenchus? The elenchus as a method of arriving at moral truth, as Brickhouse and Smith claim? See again 2 3 c 6 - 7 . And why (39dl) has Socrates so far held them in check, if the whole purpose of the elenchus was to provide us with nay, to prescribe to us - a moral method which could be used by any person of integrity with a B.A. in philosophy from the State University o f Megara Hyblaea? Could it be that the use of the elenchus on its own, just to show people that they do not know what they think they know, is indeed a simple affair? Anyone with some acquired practice in &l~7"t~OTt~Ot'~Ot a n do the trick (Phaedo c 90b9fff.), and it can, on its own, lead to misology (ibid. 89d 1-90d7). If it appears (rightly) that I still do not believe that the elenchus on its own is a sufficient method - simple or not - either o f ascertaining the philosophy o f Socrates or o f arriving at moral truth, so be it. I hope I have given some reasons for m y scepticism. Nor would Igo as far as Kraut (68-70) and maintain that the aporetic ending of dialogues like Hippias Minor or Protagoras represents the genuine scepticism of Socrates or of Plato. If Kraut wishes to believe that at the end o f Protagoras, having proved that that recalcitrant virtue, courage, is knowledge, Socrates still seriously holds on to the claims 431
  • 53. JOHN GLUCKER he made in 319a10-320cl, 'that virtue cannot be taught', he is welcome to it. This would involve us in taking seriously his claim in that long speech that the Athenians, or Pericles, are paragons of wisdom and virtue, and in ignoring his confusion between 7ro,Xt~'tr~/ &peT~/ discussed in the first part of t h a t speech (following Protagoras' 'definition' and Socrates' elucidation in 318e5-319a7), and the individual &peTat'in the second part of that speech. Indeed, could one agree with Kraut (68) that at the beginning of that dialogue, 'Socrates had argued that virtue is unteachable?' What he says is unteachable is rotT~ro ( 3 1 9 a 1 0 ) a n d t~br6. (b2), both referring back to the 'pohtical science' or 'political excellence' professed by Protagoras. When, at 320b4-5, he concludes that &ge~'~ itself, unqualified, is unteachable, the reader should begin to protest. When, at 361a2-3, he maintains that he has said that - o b 8ugaK~'@ & p e r ~ - right from the start, Protagoras may be misled, but the careful reader should not. Taylor, Plato p. 262, was not fooled. Nestle ad 361a, who refers back to 319a (rather than 320b) which he takes serioulsy (and neither should be taken seriously - the first because it does not say what is imputed to it, the second because the general conclusion has not been demonstrated in the speech) is fooled. Kraut is in good company, but Taylor is in Plato's Does Kraut really believe that in Gorg. 527d, Socrates quite sincerely 'tells CaUicles that both of them . . . have contradictory beliefs' - pace Dodds ad loc. and Vlastos' own note 60, p. 54? This may be a matter of interpretation. Not so Kraut's statement on the same page (69) concerning 'the Apology, where Socrate insists several times that he does not teach virtue'. The Greek text is fortunately still with us. In 1 9 c - d Socrates denies that he has ever taught natural philosophy. In 19d8 ff. and 20c3 ff., he denies that he is a teacher at all. He repeats that denials as 33a5 ff., and explains how such an accusation has arisen at 23b2 ff. The word &per~ (which I take to be what Kraut means by 'virtue') is absent from these passages. Apart from the irrelevant 18a5-6 and the slightly more relevant 41e5, it appears twice: 38a2-6 and 31blff. In both passages, &peril is what Socrates speaks about every day and with every man he meets. If, in the second of these passages, he denies that he is a teacher of it, this is only because he has reaped no benefit from it. He is not a professinal teacher of virtue, or of anything, as some sophists are. But that is not to deny that in his own way, virtue is exactly what he teaches. Otherwise, why spend all his days talking about it and persuading people to care about it? About what? Something which he himself has no inkling of?. 432
  • 54. CRITICAL STUDY Having seen how carefully Kraut reads his Platonic texts, one can be less alarmed by his sweeping statement (70): 'I believe that whenever a dialogue ends with a profession of shortcomings, Socrates is being perfectly sincere.' Kraut does 'realize that other scholars sometimes claim to have discovered the hidden meaning of this or that aporetic dialogue', and rejects it by means of a quotation from Grote. Grote was a great man and a great scholar, but not even a sweeping statement by him would convince me that what I see in my Greek texts is not there. As to Grote's sceptical image of Plato, I hope to dedicate a separate study to its formation and background when time and circumstances permit me. It is based, I believe, more on Grote's own philosophical apprendiceship and philosophical views than on Plato's dramatic techniques. I have spent so much time on Vlastos' article and its offshoots in these two volumes, since they seem to me to presage a new trend. Vlastos was right in awakening the Socratic elenchus from its forty years o f dogmatic slumbers and in exorcising some very active ghosts. But the adept would recognize immediately that the first two sections o f his article - precisely because they have Greek, detailed notes, and minute arguments with primary sources and serious modern literature - will remain 'caviare for the general.' The self-generating literature o f 'Vlastos on the elenchus', the floodgates of which have already opened, will consist mainly of minute logical disquisitions which have everything to do with the last article or two in this chain, and nothing to do with Plato (and soon, even with Vlastos), or of sweeping general statements about Plato, Socrates, the Socratic method, and the like, stated categorically and based on assumptions which are so self-evident that there is no need to demonstrate them from the text of Plato. What we need, now that Vlastos has raised new problems and questioned old attitudes, is a minute and scrupulous investigation of what can really be found in Plato himself - and, needless to say, in Greek. This alone will do justice to Vlastos - and need one mention doing justice to Plato? The reader should, by now, have obtained some picture of much of what happens in these two volumes. Needless to say, it is a partial picture drawn by one reviewer who lays no claim to omniscience even in the vast ocean of ancient philosophy. I have not often touched on matters o f style and presentation, since I am no literary critic. On the whole, much o f what one has in these volumes is written in more coherent English than a great deal o f the secondary literature one finds elsewhere. The same applies to the standard o f 433
  • 55. JOHN GLUCKER thought and argument, which - with minor exceptions I have pointed out - is far more satisfactory than that of the majority of articles on ancient philosophy filling the numerous Classical and (especially) philosophical periodicals today. This could not invariably be claimed for the general level of Classical learning and philological method. Since I am old enough and perverse enough to regard a good active knowledge of the ancient languages and a proper acquaintance with philological methods as indispensable for the serious study of ancient philosophy, I have chosen a symptom of this 'retreat from grammar' for my final diatribe. Note 4 of the Notes to Contributors at the end of each volume reads: 4. Contributors are asked to minimize the use of Greek, substituting transliteration wherever possible; but Greek will be printed in the text and footnotes whenever it is indispensable to the a r g u m e n t . . . That this should appear at all in a periodical devoted to 'the scholarly and sensitive analysis of ancient texts' and issues, not by the Semigloss Press of the University of Patagonia, but by the Clarendon Press, Oxford, I find shocking. Economic considerations may be justified in the case of popular works, issued by commercial publishers, with the aim of spreading general knowledge of the ancient world among the public at large. But in a scholarly publication meant for the experts, I would rather see these volumes produced on inferior paper, with smaller print and narrower margins (as some Oxford Classical Texts already are), and in paper-covers and without cellophane dust-covers, than sacrifice one Greek (or Latin) word. This is not just a matter of habit or convenience - although I do feel ill-at-ease when I am forced to read ancient sources quoted in works of scholarship in translation, and even more so in the unnatural and offensive transliteration. &or 5ar ~ oevreur b~ rpavoXtrepe~Te5 ]:PTX~aXatK obor eb &p ptha~ uaov orpa~ el? But this is also a matter of principle, touching closely on the standards of work ha ancient philosophy. By allowing scholars - nay, demanding of them - to quote in translation and transliteration except when Greek (and in the case of a number of other publications, Latin as well) is 'indispensable for the argument', we are implying that, most of the time, the ancient languages, and philological method, have nothing to do with the argument. We are thus encouraging even competent scholars not to pay enough attention to the'original texts 434
  • 56. CRITICAL STUDY except for a few select passages. Can we then expect a 'scholarly and sensitive analysis of ancient texts'? Scholarly without close attention to the Greek and Latin nuances, and sensitive to the words of the wrong side of the Loeb? It implies that, although we continue to pay our lip-service to the philological disciplines, we really regard them, in the best case, as somewhat inferior to the 'proper' discussion of ancient ideas, and in the worst case, as a necessary evil. I am not claiming that philology is more important than the ability to read a philosophical text as a piece of philosophy. It is certainly not a sufficient condition. Works by competent Classical philologists who lacked a bent for philosophy - Pearson's Fragments o f Zeno and Cleanthes springs to mind - are not always an unmitigated blessing. All I am claiming is that, for proper research on, say, Shakespeare, no one would deny that knowleddge o f Elizabethan English and of the Elizabethan background, as well as of linguistic, literary and historical methods of research, is indispensable. Why should work on Plato or Chrysippus be different? -If this is harmful even to competent scholars, it is even more so to the Greekless Greek Philosopher or to the Loeb Classical Philosopher, whom we are actually aiding and abetting by such rules and concessions to the Zeitgeist. By providing such philosophers with an ever- increasing quantity of translations and transliterations, we are encouraging them to believe that ancient philosophy can be properly done without much, or any, philological grounding. The results are seen all around in the 'experts', who now occupy official positions in the academic study and research in ancient philosophy and strut around, dictating to those of us who have bothered to learn how to speak to Plato and Cicero in their own languages what Plato and Cicero really meant, or must have meant, or should have meant, ignoring the irrelevant minutiae of grammar, syntax, metre, textual criticism, or the meanings of ancient words in their original milieu or worse, pretending to be competent in such hard disciplines and making a perfect mess of them. I cannot be the only one who has seen editions o f Greek texts in which the editor and translator misunderstood the meaning of standard Attic or Homeric expressions and could not comprehend the notes of the previous editors because they were too technical, or in German, or in Philologenlatein, or all three; who has read doctoral dissertations in ancient philosophy full of basic howlers in Greek, literary history, plain ancient history, and ancient philosophy itself, because they had been supervised and examined by such 'experts'; who has met with 'experts' who misread 435
  • 57. JOHN GLUCKER an LSJ entry to mean that an Ionian and Herodotean term was the standard word used by Plato, and then lectured proper Classical scholars on their discovery; 'experts' who misapprehended the whole drift of an article, a dissertation or a b o o k because its main points depended on passages quoted in the original Greek and Latin and analysed in the original Greek and Latin terms? I shall be told - I have already been told by professional colleagues here and there - that I am fighting a lost battle. I hope I am doing nothing o f the sort - not even fighting a losing battle. F o r what I am objecting to is not the spread o f Classical knowledge among those who are not experts by means o f translation, and even the occasional transliteration: for the uninitiate, arete is still better than any o f its modern translations. What I am protesting about is the lowering o f Classical standards among those who are supposed to be e:~perts, aided and abetted by some of those who are proper experts. This need not be done. Where people are forced to quote in Greek, they will take the trouble even today and quote in Greek. Why not force them, when they write for a Classical publication - whether it be a general Classical journal like Mnemosyne (where this is done) or a more specific one like Oxford Studies in Ancient Philosophy (where this should be done) - to quote everything in the original languages, and to demonstrate their philological, just as much as their philosophical, competence? The present review article has not, I hope, been stingy with compliments where they are due. I believe that most of the articles published in these two volumes o f Oxford Studies should have been published - if not always in the form in which they appear in these volumes. This is far more than one can say for a very considerable amount of the secondary literature on ancient philosophy issuing from the numerous academic and commercial presses of today. If I end on a note o f uncompromising criticism, this is because I see in the phenomenon ! have just discussed a dangerous trend, which has been lowering the standards o f our profession. Oxford is one o f the few places where one could begin to stem this trend. TEL AVIV UNIVERSITY TEL AVIV 69978 ISRAEL 436
  • 58. INTRODUCTION La chirurgie vertébrale a mauvaise réputation autant auprès du grand public que des médecins. Aussi l’un des objectifs de ce livre est-il de la faire mieux connaître pour la démystifier. Dans sa forme moderne, elle n’existe que depuis quarante ans et le spectre du « fauteuil roulant » hante toujours les esprits. Des accidents graves liés à l’acte chirurgical peuvent bien sûr se produire, mais ils restent exceptionnels et surviennent principalement lors d’interventions lourdes. Un second spectre est celui de l’échec de l’intervention que le malade opéré peut exprimer en ces termes : « J’ai mal comme avant ». En fait, l’objectif de l’intervention était avant tout d’éviter une évolution grave et de soulager le patient alors que ce dernier espérait voir remettre à neuf sa colonne vertébrale. Cette déception peut être due soit à une mise en garde insuffisante par le chirurgien, soit au fait que le malade, tout à son anxiété, n’a peut-être pas prêté attention aux détails fournis avant l’opération. En outre, l’évolution des techniques tant diagnostiques que thérapeutiques a été tellement rapide que la formation initiale en Faculté n’a pas préparé le jeune médecin aux progrès incessants de la chirurgie du rachis. C’est pourquoi j’ai souhaité aborder les différentes étapes sous l’angle clinique de l’évaluation du patient, du symptôme à l’indication chirurgicale. Mon objectif est également de montrer quelle place occupe aujourd’hui cette chirurgie de haute technologie, qui doit néanmoins rester humaine. Partant d’un point de vue clinique incluant autant la prévalence des maladies que le choix des mesures thérapeutiques en fonction de l’âge du patient, j’ai réparti ainsi les trois premiers chapitres : enfant et adolescent, adulte avant cinquante ans et adulte de plus de cinquante ans, tout en reconnaissant ce que cette séparation a d’arbitraire. 11
  • 59. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Les trois derniers chapitres sont conçus un peu différemment. Le premier est consacré aux cas où l’on demande au chirurgien du rachis de voir ou de revoir des malades atteints de paraplégie ou de quadriplégie et souffrant de complications pour la plupart évitables. Nous avons, en revanche, volontairement exclu les lésions médullaires récentes des traumatismes vertébraux, car pour l’instant elles ne sont jamais sous la responsabilité du généraliste. Le chapitre suivant tente d’expliquer la spécificité de la chirurgie du rachis tant en ce qui concerne les décisions à prendre et les méthodes utilisées que le suivi des patients déjà opérés. J’espère aider ainsi le lecteur médecin à comprendre nos propositions thérapeutiques et le faire participer à l’information éclairée de ses patients. Enfin, le dernier chapitre traite des relations entre l’aspect psychosomatique et la pathologie rachidienne : elles sont extrêmement présentes et ne peuvent être négligées ni par le chirurgien ni par le médecin traitant. En fin d’ouvrage, un lexique permet au lecteur de retrouver la définition des termes classés par ordre alphabétique. Le mot défini est indiqué dans le cours du texte en italiques et suivi d’un astérisque. 12
  • 60. ENFANT ET ADOLESCENT Le rachis est chez l’enfant un élément majeur du capital physique qu’il faut préserver pour l’avenir. Le travail des enfants si traumatisant pour ce rachis en croissance a été remplacé par le sport. À l’incitation de parents fiers, à juste titre, ou utilisé comme un « défouloir », le sport risque de se faire à trop haute dose et il faut en prévenir les excès. Rachialgies Les rachialgies de l’enfant et de l’adolescent, et en particulier la lombalgie, sont une cause fréquente de consultation. Si la rachialgie fonctionnelle est de loin la plus courante, il est important de ne pas banaliser ce symptôme et d’effectuer une démarche diagnostique rigoureuse. Les cervicalgies, avec torticolis à répétition, doivent rendre le médecin particulièrement vigilant et faire étendre les recherches étiologiques vers les problèmes ORL ou intracrâniens. Les enfants sont en général adressés au chirurgien au terme d’un long parcours et des thérapeutiques variées – souvent de la rééducation et un échec thérapeutique à la suite d’un diagnostic erroné. Le chirurgien doit alors reprendre toute l’histoire du patient et effectuer un examen physique complet pour aider le généraliste, les parents et l’enfant. 13
  • 61. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN ■ Interrogatoire Au cours de cet interrogatoire, le chirurgien doit être à l’écoute des parents et surtout de l’enfant qui décrit sa douleur : siège, intensité, irradiations abdominales ou aux membres inférieurs, horaires (douleur nocturne orientant d’emblée vers une pathologie tumorale, l’ostéome ostéoïde), position antalgique. Il fait préciser les circonstances qui ont précédé la douleur, particulièrement les antécédents traumatiques rachidiens. Il doit aussi rechercher des antécédents familiaux de maladie inflammatoire, de psoriasis, d’épisclérite, de maladie héréditaire, de pathologie vertébrale familiale, de pathologie périnatale, de développement psychomoteur, etc. Quel que soit le niveau où elle se produit, une douleur persistante dans le temps, d’horaire plutôt inflammatoire (responsable de réveils nocturnes), un retentissement fonctionnel ainsi que des signes généraux (fièvre, amaigrissement, perte de poids…) doivent éveiller l’attention. L’évaluation de l’intensité de la douleur à l’aide d’une échelle est toujours difficile puisqu’il y a de toute façon une interprétation mixte entre l’enfant et les parents. ■ Examen physique Lors de l’inspection de l’enfant dévêtu, on recherche un déséquilibre du rachis de face ou de profil, un déséquilibre des épaules, une attitude antalgique et également une anomalie des téguments, localement au niveau de l’axe rachidien, ou plus généralisée sous la forme de taches cutanées qui évoquent une neurofibromatose. L’étude de la mobilité du rachis est appréciée par la mesure de la distance mains-sol qui donne une évaluation de sa mobilité globale. L’indice de Schöber* donne une évaluation de sa mobilité régionale. Dans le plan frontal, l’inclinaison bilatérale permet de noter une cassure ou une asymétrie. L’accroupissement et le relèvement permettent de détecter une raideur localisée : la raideur associée à la douleur est pratiquement pathognomonique d’une lésion organique. La palpation recherche un point douloureux rachidien et une contracture des muscles paravertébraux. L’examen des membres inférieurs recherche une inégalité de longueur (bascule des crêtes iliaques), une amyotrophie, un déficit moteur, un pied creux. 14
  • 62. ENFANT ET ADOLESCENT L’examen neurologique permet avant tout de s’assurer de l’absence de déficit sensitivomoteur, d’une absence d’anomalies des réflexes ostéotendineux et cutanéo-abdominaux. Cependant, il doit aussi explorer les principales fonctions neurologiques. L’examen du rachis et l’examen neurologique sont complétés par un examen général de l’enfant : examen du thorax, palpation abdominale, aires ganglionnaires, etc. ■ Examens complémentaires Ils sont orientés par la clinique. Le bilan biologique recherche des éléments en faveur d’une lésion infectieuse, inflammatoire ou tumorale. Les bilans radiographiques (radiologie rachidienne*) sont hiérarchisés après la radiographie standard qui reste l’examen de base. Les radiographies standard comportent un cliché de face et de profil debout, parfois associé à des clichés centrés en cas de point d’appel clinique précis. Dans le cas d’une déformation, nous complétons la radio demandée par le médecin traitant par celle de l’ensemble du rachis sur un cliché de face et un cliché de profil dit « sur grande cassette ». Dans certains cas (lyse isthmique, calcifications intradiscales idiopathiques…), les clichés standard sont suffisants pour le diagnostic. Dans d’autres cas, l’anomalie décelée doit conduire à des examens plus performants : – l’examen tomodensitométrique est l’examen de choix pour analyser une anomalie osseuse vertébrale isolée ; – l’Imagerie par résonance magnétique (IRM) est indiquée plutôt pour analyser une anomalie du disque intervertébral, une ostéolyse, une modification de taille du canal rachidien comme un élargissement lié à une lésion intracanalaire, une masse paravertébrale ; – la scintigraphie osseuse est un examen sensible lorsque la clinique est évocatrice d’organicité et que le bilan radiologique a été négatif. Elle permet en outre de cibler une lésion pouvant être explorée par un scanner ou une IRM. ■ Principales causes Les lésions focales vont être étudiées en premier car elles sont souvent les plus graves et les plus accessibles à un traitement chirurgical. 15
  • 63. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Lésions focales La raideur localisée associée à la douleur est un signe de lésion organique. Il faut poursuivre les examens jusqu’à la certitude diagnostique car la lésion n’est pas forcément très volumineuse et son diagnostic peut être difficile. Mais c’est à ce stade que le diagnostic doit être effectué, car cela représente la véritable chance d’efficacité du traitement. Calcification discale L’examen clinique est sans particularité chez un enfant en parfaite santé, hormis la raideur localisée, plutôt thoracique que lombaire. La radiographie simple établit le diagnostic en montrant cette calcification intradiscale, bien limitée, sans déformation des plateaux vertébraux. La guérison spontanée est systématique et le traitement n’est qu’antalgique, le temps que la calcification disparaisse. Tumeurs rachidiennes malignes Le sarcome d’Ewing est la tumeur maligne du rachis la plus fréquente chez l’enfant. L’IRM établit le diagnostic et doit donc être prescrite devant toute rachialgie suspecte d’organicité chez l’enfant. Les autres tumeurs malignes, lymphomes ou ostéosarcomes, sont plus rares. Les métastases rachidiennes sont en général secondaires à des sympathoblastomes, des neuroblastomes dont le diagnostic est déjà fait. Tumeurs intramédullaires Elles s’accompagnent de signes neurologiques : fatigabilité à la marche, spasticité des membres, réflexes vifs, signe de Babinski ; l’IRM permet une analyse précise du névraxe. Les astrocytomes et les épendymomes sont les tumeurs les plus fréquentes de la moelle. Tumeurs bénignes Une douleur nocturne, calmée par l’acide acétylsalicylique, est caractéristique d’ostéome ostéoïde. L’examen radiologique permet aisément le diagnostic en 16
  • 64. ENFANT ET ADOLESCENT montrant une lésion constituée par un nidus* siégeant au niveau de l’arc postérieur. Le traitement par thermocoagulation est possible si le site est suffisamment à distance du tissu neurologique, sinon le traitement est chirurgical. Le granulome éosinophile est la tumeur la plus fréquente du corps vertébral. Elle se présente isolée ou intégrée dans le cadre d’une histiocytose X diffuse. Le granulome régresse spontanément et n’est donc pas chirurgical. Le kyste anévrysmal est une tumeur bénigne fréquente de l’arc postérieur, caractérisée par une ostéolyse plus ou moins agressive (parfois étendue, entraînant une lyse corticale et l’envahissement des parties molles) et parfois des niveaux liquides visibles sur le scanner ou l’IRM. Embolisation et/ou vertébroplastie* permettent en général d’éviter l’intervention. L’ostéoblastome est une tumeur bénigne, de taille en général supérieure à celle de l’ostéome ostéoïde, avec parfois des calcifications en son sein permettant de la distinguer du kyste anévrysmal. L’attitude est souvent chirurgicale. Lésions infectieuses : discite*, spondylite et spondylodiscite Suspectées devant la douleur croissante, la raideur localisée et la fièvre, en fait très inconstante, elles sont confirmées par l’examen biologique (VS et CRP augmentées). Le bilan radiologique montre parfois à la radio simple, normale au début, une érosion des plateaux vertébraux. L’IRM est l’examen adéquat, confirmant la composante inflammatoire et l’envahissement des parties molles périrachidiennes, voire épidurales. La poursuite de l’évolution aboutirait à un envahissement du corps vertébral, une spondylodiscite. La biopsie est indispensable pour identifier le germe en cause et adapter l’antibiothérapie. Le staphylocoque est le germe trouvé le plus fréquemment. Atteintes inflammatoires Elles sont rares chez l’enfant. Il s’agit surtout des spondylarthropathies juvéniles et de l’ostéite chronique récidivante multifocale. Troubles de la statique rachidienne L’adolescence est l’âge d’apparition des troubles de la statique rachidienne, et aussi l’âge du dépistage (en médecine scolaire ou par le médecin traitant). La 17
  • 65. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN rachialgie, exceptionnelle, si elle est présente, doit faire évoquer une des lésions focales que nous avons déjà vues, et ce d’autant que la douleur créée par ces lésions peut entraîner une déformation rachidienne antalgique. Il est en effet essentiel de dépister précocement ces troubles de la croissance et d’effectuer une surveillance rigoureuse en raison de leur potentiel évolutif lors de la poussée pubertaire. Scoliose idiopathique* Elle est en général indolore, mais la rachialgie peut être le motif de découverte de ce type de déformation. Cette lésion sera traitée dans le paragraphe « Déformations » page 33. Dystrophie de croissance ou maladie de Scheuermann Elle est fréquente dans la population générale. Très souvent asymptomatique, elle engendre parfois des phénomènes douloureux rachidiens au niveau de la cyphose ou du rachis lombaire. La maladie de Scheuermann est définie par des critères radiologiques. Sur un cliché de profil du rachis (fig. 1), il est noté une cunéiformisation d’au moins cinq degrés de trois vertèbres ou plus au sommet de la cyphose thoracique. À l’étage lombaire (fig. 2), on voit mieux des anomalies comme l’irrégularité des plateaux vertébraux avec parfois séparation de listel antérieur, les pincements discaux et les hernies intraspongieuses ou nodules de Schmorl*. Cunéiformisation d’au moins 3 vertèbres au sommet de la cyphose thoracique Irrégularité des plateaux vertébraux Fig. 1 - Maladie de Scheuermann thoracique. 18
  • 66. ENFANT ET ADOLESCENT Irrégularité des plateaux vertébraux Lésion du listel antérieur (zone de croissance de la vertèbre) Aplatissement du corps vertébral Nodule de Schorml Fig. 2 - Maladie de Scheuermann lombaire. Atteinte touchant au minimum trois vertèbres. Cliniquement, il peut exister des phénomènes douloureux d’horaire mécanique (mise en charge, effort physique) siégeant soit au niveau de la cyphose en zone thoracique soit en région lombaire basse du fait d’une hyperlordose compensatrice à ce niveau, responsable de syndromes articulaires postérieurs. L’examen physique constate un aspect en « dos rond », motif esthétique souvent à l’origine de la consultation. Cet examen physique doit être complété par un examen neurologique complet, qui, s’il est perturbé, devrait conduire à la réalisation d’une IRM de l’ensemble du rachis pour confirmation du diagnostic. On précise la sévérité : importance de la déformation, cunéiformisation et aplatissement des corps vertébraux qui aboutit à un rétrécissement du canal vertébral. En effet, cette maladie bénigne peut exceptionnellement avoir des complications neurologiques en rapport avec une compression au sommet de la cyphose ou à cause d’une hernie discale thoracique. C’est dire la nécessité d’un examen neurologique initial systématique avant de prendre en charge une maladie habituellement bénigne. L’examen radiologique permet de différencier la cyphose par dystrophie de croissance de la cyphose « posturale » généralement réductible. Cette cyphose posturale de l’adolescent est souvent entretenue par des facteurs psychologiques et sociaux. 19
  • 67. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Le traitement de la maladie de Scheuermann repose essentiellement sur des mesures rééducatives indispensables de type postural, de renforcement des muscles extenseurs, et souvent d’étirement des chaînes postérieures et sur des règles d’hygiène de vie : éviter le port de charges lourdes et les sports traumatisants pour le rachis comme le rugby, le football, la gymnastique, l’équitation… Le dépistage précoce et la surveillance clinique et radiologique sont indispensables car cette déformation sagittale peut s’accentuer pendant la croissance. Le traitement orthopédique par corset a une efficacité esthétique indéniable en diminuant l’aspect de dos rond, mais il doit être maintenu jusqu’à la fin de la croissance. Le port de ce corset est souvent le résultat d’une difficile négociation entre parents, enfant et médecin, car invalidant sur le plan esthétique (justement le point de départ de la consultation). Bien que ces adolescents nous soient assez souvent adressés pour des raisons esthétiques et l’espoir d’une réparation mécanique, la chirurgie est rarement indiquée dans ce type de déformation, elle peut se discuter pour des angles de cyphose excédant les 80°. Le principe est d’effectuer une correction puis une arthrodèse* du segment rachidien concerné au-delà de la cyphose. Il faut avant tout rassurer l’adolescent et sa famille sur le caractère bénin et fréquent de cette maladie. Si la cyphose posturale et la dystrophie de croissance sont les causes de cyphose les plus fréquemment rencontrées, l’analyse clinique et radiologique doit s’attacher à diagnostiquer les cyphoses d’autres origines : malformative, tumorale, infectieuse… Lyse isthmique sans spondylolisthésis Elle est fréquente dans la population générale. Des douleurs aiguës axiales rachidiennes en sont la première manifestation. Ces douleurs surviennent le plus souvent après des microtraumatismes répétés en hypertension du rachis lombaire (football, gymnastique, handball, équitation, danse). La radiographie simple (face, profil et trois-quarts) montre la rupture isthmique qui atteint le plus souvent L5 (fig. 3), parfois L4 avec l’image du « chien de Lachapelle » décapité (fig. 4). En cas de doute, la scintigraphie montre une hyperfixation. Lorsque ces lombalgies sont invalidantes et la découverte de la lyse isthmique proche de l’accident aigu, une réparation de 20
  • 68. ENFANT ET ADOLESCENT Isthme Foramen L5 Apophyses articulaires Disque Racine nerveuse Sacrum Rupture de l’isthme Foramen Apophyses articulaires Disque Racine nerveuse Sacrum Fig. 3 - Spondylolyse de L5 (rupture de l’isthme vertébral). Articulaire supérieure de L3 Section du cou du « chien de Lachapelle » Articulaire inférieure de L3 Fig. 4 - Spondylolyse de L4 sur un cliché de trois-quarts. 21
  • 69. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN cette fracture est envisageable chirurgicalement si l’immobilisation par corset n’a pas suffi. Si le diagnostic est fait sur des clichés radiologiques de manière fortuite, le patient doit être informé du caractère a priori bénin de sa pathologie. Aucune restriction physique ou sportive ne peut être imposée à l’enfant. Seul le cas particulier d’adolescents pratiquant des sports en extension (football, gymnastique, équitation, danse) et de haut niveau est à prendre en considération. Il est utile de préciser à cet enfant que pour protéger son avenir, il est souhaitable, dans la mesure du possible, de prévoir une orientation professionnelle plutôt sédentaire que trop physique. La lombalgie aiguë traduit le plus souvent une fracture isthmique récente, mais, lors d’un épisode traumatique plus ou moins violent, elle peut être liée à la décompensation d’une lyse ancienne passée inaperçue. Traitement Dans la majorité des cas, un traitement conservateur qui vise à la consolidation de la fracture sans acte chirurgical reste efficace et suffisant. Le traitement chirurgical ne concerne qu’environ 10 à 20 % des patients et trouve sa place après l’échec d’un traitement médical ou bien en présence de troubles neurologiques moteurs. Traitement conservateur Une fois le diagnostic radiologique confirmé (clichés standard et de trois-quarts ainsi qu’une scintigraphie qui signe le caractère récent de la lésion isthmique), un traitement orthopédique peut être proposé : immobilisation adéquate avec un corset rigide hémiculotte (ou bermuda) en prenant d’un côté la cuisse durant deux à trois mois (du côté de la lyse isthmique si elle est unilatérale). Cette immobilisation a pour but de neutraliser les mouvements de la charnière lombosacrée, notamment en position assise. On y associe du repos et des médicaments usuels (antalgiques simples et anti-inflammatoires non stéroïdiens). Les activités sportives ne sont reprises qu’après un délai de quatre mois et en l’absence de toute symptomatologie douloureuse. On recommande cependant l’abstention des sports avec hyperextension violente. La consolidation osseuse peut être obtenue mais ce n’est pas la règle. Dans le cas de fracture isthmique ancienne, il serait alors illusoire de chercher à obtenir une consolidation osseuse par une contention externe. On propose un traitement symptomatique associant repos, avec simple ceinture 22
  • 70. ENFANT ET ADOLESCENT lombaire, antalgiques simples, anti-inflammatoires non stéroïdiens et physiothérapie. Le traitement symptomatique qui ne cherche plus la consolidation mais uniquement l’amélioration clinique est souvent efficace dans les cas de lombalgie chronique. Cependant, en cas de non-réponse au traitement conservateur, le recours à la solution chirurgicale peut s’avérer intéressant. Traitement chirurgical Indication Il est envisagé en cas d’échec du traitement conservateur que nous avons étudié ci-dessus. C’est la lassitude de l’enfant devant l’impossibilité de garder une activité normale pour son âge qui pousse à l’intervention. Technique La reconstruction de la fracture isthmique ancienne nécessite un curetage des berges de l’isthme puis d’y apposer une greffe osseuse autologue. On réalise une ostéosynthèse* de l’isthme en compression. Elle ne peut être proposée qu’aux patients ayant peu ou pas de déplacement, avec un disque L5-S1 d’aspect normal à l’IRM tant sur le plan de sa hauteur que de son hydratation. Elle est donc souvent possible chez ces enfants. L’arthrodèse a pour principe de neutraliser tout mouvement du segment discal L5-S1 en réalisant une fusion, le plus souvent par voie postérieure. Il est rare de devoir la réaliser dans le cas d’une spondylolyse isolée sans glissement. Rachialgies sans support pathologique Soulignons encore une fois qu’il ne faut pas médicaliser ces enfants lorsqu’aucune maladie n’est décelée à la clinique et après investigations morphologiques et biologiques. Le contexte familial, scolaire et l’hygiène de vie doivent être explorés et fourniront peut-être la réponse à la question étiologique. Quelques conseils d’hygiène de vie, parfois quelques séances de rééducation posturale, d’étirements ou d’apprentissage des exercices d’autoprotection du rachis lombaire, vont soulager ces jeunes patients et les aider à préparer leur vie d’adulte. 23
  • 71. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN L’association douleur et raideur localisées est a priori organique et doit conduire à rechercher une confirmation paraclinique. Même si la rachialgie fonctionnelle est la plus fréquente, il s’agit d’un diagnostic d’élimination dont la prise en charge doit tenir compte de la dimension psychosomatique. Le caractère évolutif des troubles de la statique rachidienne pendant la période de croissante justifie une surveillance régulière jusqu’à la fin de celle-ci. Radiculalgies Contrairement aux rachialgies, les radiculalgies chez l’enfant et l’adolescent sont rarement fonctionnelles ; elles doivent donc attirer l’attention du médecin afin d’aboutir à un diagnostic d’organicité. C’est dire qu’on les recherche toujours chez un enfant ou un adolescent se plaignant de douleurs rachidiennes. ■ Radiculalgies des membres inférieurs Elles sont souvent associées à des rachialgies. Les causes sont nombreuses et elles exigent une analyse clinique rigoureuse qui permet de rattacher la douleur du membre inférieur à un trajet radiculaire (dermatome*) orientant vers un niveau aussi précis que possible de la colonne vertébrale. Les deux principales causes sont le spondylolisthésis* et la hernie discale, cette dernière étant plus rare que la précédente. Les pathologies tumorales et infectieuses décrites dans la partie « Rachialgies de l’enfant » ci-dessus peuvent, en cas de développement intracanalaire, entraîner des manifestations radiculaires, allant de la simple sciatique au syndrome de la queue-de-cheval*. Interrogatoire Il précise le trajet douloureux qui recouvre un dermatome, les facteurs déclenchants, les attitudes antalgiques et les épisodes précédents de douleur du même type. 24
  • 72. ENFANT ET ADOLESCENT Examen physique Il sera étudié dans la partie « Radiculalgie de l’adulte ». L’élément différent est la recherche chez l’enfant d’une déformation en hyperlordose lombaire. Examens complémentaires Ils comprennent : – un bilan radiologique standard : de face, de profil et de trois-quarts centré sur la charnière lombosacrée ; – l’Imagerie par résonance magnétique (IRM) ; – le scanner pour analyser la lésion osseuse ; – une scintigraphie osseuse en cas de résultats négatifs de ces examens. Principales causes Le spondylolisthésis est la cause essentielle, la hernie discale étant rare à cet âge. Spondylolisthésis L’enfant est en général amené en consultation pour des douleurs sciatiques progressives et intermittentes au début, unilatérales ou bilatérales, améliorées par l’antéflexion, récidivantes à la reprise d’activité. Une période de lombalgie (cf. spondylolyse*, page 20) a précédé ces épisodes. L’examen neurologique est pauvre, ne pouvant que préciser le trajet douloureux dans le dermatome de la racine concernée, L5 ou S1. On peut trouver à la palpation des épineuses le décalage L5-S1 lié au glissement antérieur de la vertèbre L5. La radiographie (face, profil, trois-quarts) va préciser le type de spondylolisthésis. Spondylolisthésis par lyse isthmique En cas de spondylolisthésis par lyse isthmique, chez l’enfant ou l’adulte jeune, se pose le problème d’une intervention chirurgicale. Nous en étudierons les signes fonctionnels, les signes physiques et les examens complémentaires qui conduisent à la prise de décision. • Clinique Nous indiquons ci-après les signes à rechercher aussi bien à l’interrogatoire qu’à l’examen physique, mais la maladie peut tout à fait être asymptomatique et découverte par une radiographie demandée pour une lombalgie passagère. 25
  • 73. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN La lombalgie basse est le signe le plus fréquent et elle peut devenir chronique avec douleur en barre, d’allure mécanique avec augmentation à l’effort, surtout sportif à cet âge, et amélioration par le repos. Elle simule donc la plus banale des lombalgies communes. Cette douleur n’est pas toujours présente. Les radiculalgies constituent le deuxième signe, derrière la lombalgie : très souvent, elles sont tronquées au genou. S’il y a lyse isthmique (fig. 5), c’est la racine L5 en cas de spondylolisthésis, qui est comprimée dans le foramen* intervertébral L5-S1 sous le crochet isthmique. Ces radiculalgies sont améliorées par l’antéflexion du tronc, ce qui les différencie d’une radiculalgie par hernie discale. « Crochet isthmique » Racine L5 entraînée par le glissement vertébral Fig. 5 - Spondylolyse avec compression radiculaire. • Examens complémentaires Le bilan radiologique doit comprendre des clichés centrés sur la charnière lombosacrée, de face, de profil et de trois-quarts. De trois-quarts, on recherche essentiellement une lyse isthmique avec l’image du chien de Lachapelle décapité (cf. fig. 4 p. 21). L’importance du glissement est appréciée par la classification de Meyerding (fig. 6). 26
  • 74. ENFANT ET ADOLESCENT L5 4 3 2 1 Sacrum Fig. 6 - Spondylolisthésis : classification de Meyerding. Stade 1 illustré ici : glissement de 0 à 33 % ; Stade 2 : glissement de 34 à 66 % ; Stade 3 : glissement de 67 à 99 % ; Stade 4 : ptose de L5. On peut rechercher des facteurs faisant craindre une aggravation potentielle de la lésion (fig. 7) : déformation convexe du plateau supérieur de S1 (déformation en dôme), cunéiformisation de L5 (la vertèbre devient trapézoïdale du fait de l’augmentation des contraintes dans sa partie postérieure) et verticalisation du sacrum. C’est en général cette lésion, découverte par la radio de débrouillage qui décide le médecin traitant et le rhumatologue à demander un avis chirurgical. Charnière lombosacrée normale Charnière lombosacrée à haut risque Avant Arrière Fig. 7 - Facteurs d’aggravation potentielle d’un spondylolisthésis : déformation convexe du plateau supérieur de S1, verticalisation du sacrum, cunéiformisation de L5. 27
  • 75. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN À la phase de lyse isthmique précoce, l’IRM (fig. 8) permet de reconnaître, au niveau de l’arc postérieur, des images de signal inflammatoire avec hyposignal en T1 et hypersignal T2, qui, quand elles sont unilatérales, ont une allure pseudotumorale et ont fait craindre, à tort, un ostéome ostéoïde, voire un ostéoblastome. Les coupes discales classiques n’apportent en général rien de concluant. Pour reconnaître la lyse isthmique, il faut faire des coupes dans l’axe de l’isthme, c’est-à-dire faisant pratiquement une inclinaison de 60° par rapport aux coupes discales classiques. Les autres examens paracliniques peuvent inclure la scintigraphie au technétium qui est proposée afin de reconnaître une lyse récente devant l’hyperfixation, pour éventuellement surveiller l’évolution de cette lyse et pour éliminer d’autres diagnostics. L’électrophysiologie* des nerfs des membres inférieurs n’est indiquée qu’en cas de sciatalgie mal étiquetée. Les potentiels sensitifs périphériques sont spécifiquement altérés dans les lésions foraminales observées dans ces pathologies par lyse. Glissement de L5 en avant Arc postérieur de L5 resté en arrière Affaissement discal complet entraînant un contact plateau sur plateau Fig. 8 - IRM sagittale d’un spondylolisthésis par spondylolyses. 28
  • 76. ENFANT ET ADOLESCENT • Évolution naturelle Nous avons vu plus haut les facteurs favorisant le glissement des spondylolyses. Les spondylolisthésis* lytiques peuvent s’aggraver le plus souvent à l’âge adulte par pincement discal et destruction du disque. L’évolution finale se fait vers la fusion complète des deux plateaux vertébraux encadrant le disque qui s’est totalement pincé : cette fusion est associée le plus souvent à une indolence lombaire totale. • Traitement Les signes de compression radiculaire sont parfois intermittents au début et une rééducation en « délordose » du rachis lombaire peut améliorer les symptômes de façon durable. Dans ces cas, il faut donc commencer par ce traitement avant le geste chirurgical. La radiculalgie, lorsqu’elle est le signe de la rupture discale par usure de celui-ci liée à l’absence de frein postérieur constitué par l’adossement des apophyses articulaires, relève le plus souvent d’un traitement chirurgical. Celui-ci consiste en une décompression de la racine et en une arthrodèse du disque considéré. L’indication idéale de la chirurgie vertébrale reste les spondylolisthésis de bas grade, mais elle garde aussi sa place dans les spondylolisthésis de haut grade ou dans les cas évolutifs. Spondylolisthésis dysplasique Il est lié à allongement de l’isthme (fig. 9). Les risques évolutifs sont plus importants et potentiellement plus graves que dans la forme par lyse isthmique, ce qui rend le geste chirurgical plus fréquent que dans la forme précédente. • Clinique – La lombalgie est fréquente et sans particularité. – La tension des ischio-jambiers s’observe plutôt dans ces formes dysplasiques. Elle est caractérisée par une limitation de l’abduction de hanche. Il existe un faux Lasègue, c’est-à-dire le déclenchement d’une douleur lombaire irradiant le long des muscles de la face postérieure de la cuisse, sans vraie radiculalgie lors de la flexion de la hanche, jambe tendue. Cela reproduit la douleur spontanée du patient, évoquant à tort une douleur sciatique. 29
  • 77. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Allongement de l’isthme Fig. 9 - Spondylolisthésis dysplasique avec allongement de l’isthme permettant le glissement. – La radiculalgie est le plus souvent due à une atteinte du dermatome S1 puisque, dans ces formes dysplasiques (dites aussi « par allongement isthmique »), les racines L5 glissent sous les isthmes allongés ; les racines S1 sont tendues sur le dôme sacré ou le disque L5-S1. Très souvent, l’arc postérieur vient aussi appuyer sur le cul-de-sac dure-mérien. Rappelons qu’un traumatisme sur ces formes dysplasiques avec allongement pur peut entraîner un syndrome de la queue-de-cheval grave. • Examens complémentaires Nous retrouvons les mêmes examens complémentaires que dans le spondylolisthésis par lyse isthmique. C’est la radiographie simple (face et profil) qui fait le diagnostic. L’IRM, voire scanner, le confirment. • Évolution naturelle Son risque évolutif est beaucoup plus important pendant la croissance que la forme lytique. Il se fait dans le sens du glissement, mais surtout dans celui de la cyphose lombosacrée avec diminution de l’angle lombosacré, verticalisation du sacrum et donc rétroversion du bassin (paramètres pelviens de l’équilibre sagittal, voir vieillissement vertébral*). Il en résulte une hyperlordose lombaire qui peut s’étendre en région thoracique pour donner un véritable dos plat, voire creux. Ce sont ces formes graves, s’exprimant tôt pendant la croissance, qui conduisent aux ptoses L5-S1 (glissement de L5 complet en avant du sacrum). 30
  • 78. ENFANT ET ADOLESCENT • Traitement Il est directement fonction de la clinique. Si la découverte est fortuite ou la lombalgie minime, il n’y a pas de traitement spécifique. Si la lombalgie est jugée invalidante, le traitement conservateur est débuté. Antalgique et réduction des contraintes (ceinture lombaire, diminution des efforts) sont souvent suffisants. Si la lombalgie résiste à ce traitement, l’arthrodèse est proposée. Si la radiculalgie est au premier plan, l’arthrodèse est nécessaire pour permettre la décompression de la racine nerveuse et l’arrêt du glissement. La réduction du déplacement aurait été préférable sur le plan de la statique globale du rachis mais, non dénuée de risques neurologiques, elle n’est pas souvent possible. Hernie discale de l’enfant et de l’adolescent C’est là une affection rare de l’enfant. La manifestation principale est une lombalgie associée à une sciatalgie de début plutôt brutal après un effort. L’enfant est en général adressé en consultation devant l’aggravation progressive de la sciatalgie ou la non-régression de la lombalgie. Parfois, la lombalgie a brutalement diminué et la radiculalgie a simultanément sévèrement augmenté. Il s’agit alors d’une rupture discale (cf. le chapitre concernant l’adulte, page 67). Clinique Le tableau de lombosciatique qui accompagne la hernie a des particularités chez l’enfant. C’est le syndrome rachidien qui domine, avec une attitude guindée et souvent un déséquilibre latéral avec attitude scoliotique. L’interrogatoire recherche les efforts sportifs, souvent à type d’allongement du tronc, l’exemple caractéristique étant le service au tennis. Le rachis est raide et douloureux avec contracture paravertébrale bilatérale. Le syndrome radiculaire est au second plan et non différent de la symptomatologie de l’adulte (cf. « Radiculalgies », page 67). L’examen neurologique est peu perturbé. Examens complémentaires La radio simple est normale hormis la désaxation antalgique. 31
  • 79. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN La hernie sera confirmée par le bilan complémentaire, en particulier l’IRM, qui montre le comblement du récessus vertébral (cf. fig. 30 p. 127) par le tissu discal. On distingue une forme anatomique d’avulsion du listel marginal postérieur qui s’explique par le traumatisme souvent retrouvé. Évolution naturelle La guérison clinique spontanée est très fréquente car l’évolution des lésions peut se faire vers la cicatrisation entraînant à terme une calcification du fragment discal arraché lors du traumatisme. Cela provoque un rétrécissement permanent du canal en regard, mais qui reste longtemps asymptomatique. Traitement Le traitement médical impose le repos strict, la prise d’anti-inflammatoires et d’antalgiques et parfois l’immobilisation plâtrée. En cas d’échec du traitement médical, la chirurgie d’exérèse du disque intervertébral lésé devient nécessaire. ■ Radiculalgies des membres supérieurs Elles sont exceptionnelles et doivent toujours être considérées comme organiques jusqu’à preuve du contraire. On retrouvera les causes dans la partie concernant l’adulte de moins de cinquante ans, en soulignant quand même le risque tumoral plus important chez l’enfant. Les radiculalgies de l’enfant et de l’adolescent sont rarement fonctionnelles. La cause la plus fréquente est le spondylolisthésis, même si cette affection est souvent asymptomatique. C’est la clinique – le fait qu’il y ait une lombalgie, sciatique – et non la radiologie qui dicte la conduite thérapeutique. 32
  • 80. ENFANT ET ADOLESCENT Déformations Les cyphoses ont été envisagées avec les rachialgies (cf. p. 17) et nous n’aborderons ici que les scolioses. Après le suivi pédiatrique, le dos de l’enfant et de l’adolescent ne fait pas assez l’objet d’attention. La scoliose est souvent de découverte fortuite sur des clichés radiologiques réalisés pour d’autres raisons ou à l’occasion de douleurs de dos. Le dépistage clinique précoce est primordial, permettant d’orienter l’enfant vers un spécialiste (rééducateur fonctionnel ou chirurgien orthopédiste) et d’éviter ainsi un recours chirurgical. Le dépistage de la scoliose est clinique, et doit concerner tous les enfants de neuf à dix ans. Il consiste à examiner l’enfant de dos en antéflexion du tronc, à la recherche d’une courbure de la ligne des épineuses et/ou d’une voussure asymétrique ou gibbosité. ■ Interrogatoire L’enfant est adressé en raison de la découverte d’une courbure rachidienne dans le plan frontal (courbure de la ligne des épineuses), par les parents, le médecin traitant ou le médecin scolaire. L’examen clinique affirme d’abord l’existence d’une scoliose. On la différencie de l’attitude scoliotique où existe une torsion de ligne des épineuses vue de dos lorsque l’enfant est debout, torsion qui disparaît en antéflexion du tronc (fig. 10). Si cette torsion persiste, on peut affirmer l’existence de la scoliose. Cet examen clinique recueille ensuite les données démographiques et morphologiques précises et chiffrées de la déformation, s’assure du caractère idiopathique de la déformation, recherche des éléments permettant d’apprécier le caractère évolutif, et enfin évalue le retentissement psychologique, social et familial avant d’envisager le traitement. Données démographiques Il s’agit de l’âge, du sexe, du poids, de la mesure de la taille debout et de la mesure de la taille du tronc en position assise. On recueille également les données du niveau de scolarité et des activités sportives pratiquées. Les antécédents familiaux de scoliose sont recherchés. Les antécédents personnels insistent sur la période périnatale à la recherche d’une éven- 33
  • 81. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Fig. 10 - Examen d’un enfant scoliotique de dos en antéflexion. L’examinateur est assis pour mieux observer la gibbosité. S’il s’agit d’une attitude scoliotique, sans rotation, l’antéflexion fait disparaître la déformation. tuelle souffrance cérébrale pouvant expliquer des formes secondaires de scoliose neuromusculaire. La scoliose est-elle idiopathique ? Les antécédents personnels ou familiaux peuvent orienter vers une forme secondaire et nécessiter des investigations à visée étiologique. La recherche de signes fonctionnels à type de douleurs et de raideur rachidienne est primordiale, car on peut affirmer que la scoliose idiopathique n’est pas douloureuse. Une scoliose raide et douloureuse doit faire rechercher une cause organique : – traumatisme avec ou sans fracture ; – lyse isthmique (cf. fig. 3 page 21) ; – spondylo(discite*) ; – tumeur vertébrale (bénigne, telle que l’ostéome ostéoïde, ou maligne) ; – affection médullaire (tumeur médullaire, neurinome, syringomyélie) ; 34
  • 82. ENFANT ET ADOLESCENT – exceptionnellement (histiocytose, maladie de système, hémopathies malignes…). Si la scoliose n’est ni raide ni douloureuse, elle est idiopathique. ■ Examen physique L’examen doit se faire sur un plan morphologique que nous allons détailler, d’où la nécessité d’examiner un sujet suffisamment dévêtu. Des anomalies cutanées (taches pigmentées ou poilues) sont recherchées car elles sont parfois associées à des anomalies médullaires. Données morphologiques de la déformation Ces données doivent être recueillies selon un protocole précis afin d’être comparées aux examens ultérieurs. Elles apprécient la déformation dans les trois dimensions. Dans le plan frontal L’équilibre du rachis est évalué grâce à un fil à plomb tendu entre l’apophyse épineuse de C7 et le pli fessier, le sujet étant de dos. L’équilibre du bassin est recherché en comparant la hauteur des crêtes iliaques. L’asymétrie des flancs est évaluée en comparant les triangles de taille (triangle formé par le flanc et le membre supérieur), elle permet de diagnostiquer une asymétrie de ces triangles qui forment un « pli de taille » (fig. 11). Cet examen dans le plan frontal inclut les axes des membres inférieurs (déformation en varus, valgus, défaut d’extension des hanches). Dans le plan sagittal L’équilibre du rachis est analysé grâce au fil à plomb et à une règle. On place le fil à plomb en regard de C7, on note les points de tangence et les différentes flèches sagittales (fig. 12). Lorsque le profil est normal, le fil à plomb est tangent en T6 et en S1 et il existe une flèche sagittale en L3 d’environ 3 cm. La recherche d’un dos creux (lordose globale dorsale) est importante car c’est un facteur de mauvais pronostic. On note la version du bassin (antéversion ou rétroversion) par rapport à l’axe des membres inférieurs. 35
  • 83. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Asymétrie des triangles de taille Plis cutanés à la taille Fig. 11 - Examen d’un enfant scoliotique debout de dos : déviation de la ligne des épineuses par rapport à la verticale (éventuellement objectivée par un fil à plomb [pointillés]) ; asymétrie de l’espace entre le membre supérieur et le flanc. Fig. 12 - Examen au fil à plomb du profil d’une scoliose. Examen de l’équilibre clinique du rachis de profil : le fil à plomb est tangent en T6 et au sacrum. La distance (flèche lombaire) normale entre L3 et le fil est d’environ 3 cm (inférieure elle signe une cyphose lombaire, supérieure une hyperlordose). 36
  • 84. ENFANT ET ADOLESCENT Dans le plan horizontal L’examen, réalisé de dos sur un enfant debout penché vers l’avant, permet de noter la topographie et le nombre des gibbosités (fig. 13). Dans cette position, on observe la disparition d’une déformation ne résultant que d’une attitude scoliotique, contrairement à celle d’une scoliose où la gibbosité persiste en raison de la rotation vertébrale. Il est à noter qu’une gibbosité est beaucoup plus facilement observable au niveau thoracique, du fait de l’entraînement des côtes par la rotation vertébrale (fig. 14) alors qu’en lombaire la déformation est toujours plus discrète. Fig. 13 - Gibbosité thoracique liée à la rotation vertébrale entraînant la cage thoracique. Fig. 14 - Coupe horizontale du thorax. La rotation de la vertèbre entraîne la côte qui lui est attachée, créant la gibbosité (thorax droit reculé en arrière, thorax gauche repoussé en avant). Au niveau lombaire, du fait de l’absence de côte, la déformation est moins visible. 37
  • 85. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN On mesure les gibbosités car elles sont une souffrance esthétique et permettent de suivre l’évolution. Examen neurologique On insiste sur les réflexes ostéotendineux des quatre membres, les réflexes cutanés-abdominaux et la recherche d’un syndrome pyramidal*. Toute anomalie neurologique doit faire douter du caractère idiopathique de la scoliose et mener à une IRM. Examen des ceintures L’équilibre des épaules est évalué sur un sujet debout de face. L’examen de la ceinture thoracique (anciennement scapulaire) recherche une rétraction des pectoraux. On apprécie la mobilité des coxofémorales et la souplesse des membres inférieurs. Éléments cliniques du pronostic évolutif L’accélération de l’évolution de la scoliose se fait autour de la puberté, mais elle démarre avant celle-ci. Il est donc important de rechercher les éléments cliniques permettant de prévoir le risque d’accentuation de la scoliose au cours de la croissance à venir. Âge L’âge civil, mais surtout l’âge osseux, permet de prédire le potentiel de croissance à venir et donc le risque d’aggravation d’une déformation. En effet, pour une déformation identique, le risque évolutif est différent selon qu’elle concerne un enfant démarrant la puberté ou un adolescent en fin de puberté. Cette évolutivité est maximale entre l’apparition des premiers signes de puberté et la fin de celle-ci. Caractères sexuels secondaires* Ces caractères apparaissent à partir de dix-onze ans. L’examen clinique apprécie le développement de la glande mammaire en cinq stades ainsi que le développement de la pilosité en cinq stades également. Ils précèdent ou débutent à 38
  • 86. ENFANT ET ADOLESCENT la puberté, avant les règles et permettent d’apprécier le risque évolutif de la scoliose. Premières règles chez la fille L’apparition des premières règles est une étape importante, mais qui ne correspond pas à l’arrêt de la croissance. Retentissement Tenir compte du contexte antérieur et du retentissement psychologique chez l’enfant est primordial car seul garant d’une adhésion à un traitement souvent de longue durée. Le vécu social et familial doit être associé à cette analyse, en « dédramatisant » et en évitant de « surmédicaliser » l’adolescent. (cf. le chapitre « Rachis et psychosomatique »). ■ Examens complémentaires La prescription du bilan radiologique (radiologie rachidienne*) doit se limiter aux clichés strictement nécessaires, apportant le maximum de renseignements et pouvant être renouvelés sans l’irradiation excessive due aux contrôles répétés au cours de la croissance. Le bilan comprend des radiographies du rachis en entier, de face et de profil, du conduit auditif aux têtes fémorales. Le bilan radiologique contribue à l’évaluation de l’âge osseux. L’analyse radiologique (fig. 15) a les objectifs suivants : – confirmer le diagnostic ; – mesurer et surveiller la scoliose ; – rechercher des indices d’évolutivité ; – rechercher des formes secondaires à une anomalie vertébrale congénitale (vertèbre surnuméraire, asymétrie de croissance ou de segmentation). Diagnostic radiologique et mesures Le cliché de face confirme le diagnostic : il est réalisé et regardé dans le sens du patient vu de dos (cœur à gauche du cliché) et non de face comme on a l’habitude de le faire. Ainsi, scoliose droite ou scoliose gauche indiquent la convexité de la déformation, respectivement à la droite et à la gauche du sujet. 39
  • 87. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Vertèbre limite supérieure Angle de Cobb entre les deux vertèbres limites les plus inclinées Vertèbre sommet la plus tournée Vertèbre limite inférieure GAUCHE DROITE Fig. 15 - Scoliose radiographiée de face « vue de dos ». L’angle de Cobb est ici de 38°. Les vertèbres limites sont les vertèbres dont les plateaux vertébraux supérieur (vertèbre limite supérieure) et inférieur (vertèbre limite inférieure) sont les plus inclinés. L’angle formé par les droites prolongeant ces deux plateaux correspond à l’angle de Cobb. Ce dernier va permettre de suivre l’évolution radiologique de la déformation (fig. 16). La vertèbre sommet correspond à la vertèbre où la rotation dans le plan horizontal est maximale. La mesure de cette rotation peut s’effectuer en suivant le déplacement des épineuses ou des pédicules. Les déformations vertébrales et les hauteurs discales sont analysées. Le cliché de profil est indispensable dans l’analyse de cette déformation tridimensionnelle (fig. 17). L’appréciation de l’âge osseux est effectuée chez l’enfant et l’adolescent sur des radiographies de la main gauche et du coude permettant de chiffrer l’âge osseux. Le signe de Risser (fig. 18) est chiffré sur la radiographie des crêtes iliaques, visibles sur la radiographie de face du rachis entier. Ce signe correspond à l’ossification progressive de la crête iliaque. À Risser 5, on considère la croissance terminée et donc le risque d’aggravation de la courbure est superposable à l’adulte, c’est-à-dire faible. 40
  • 88. ENFANT ET ADOLESCENT Vertèbre sommet 5 ou épineuse se projette au niveau du pédicule gauche Fig. 16 - Scoliose. Détail de la radiographie de face. La rotation vertébrale s’apprécie par le décalage de l’épineuse qui se projette non plus à égale distance des pédicules mais de façon asymétrique. T9 Cyphose Lordose Gîte sagittal Fig. 17 - Paramètres globaux de l’équilibre sagittal. Gîte sagittal : angle entre la droite joignant le centre de la tête fémorale au centre de T9 et la verticale. 41
  • 89. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Fig. 18 - Signe de Risser sur la radiographie de bassin de face. Ossification de la crête iliaque débutant par sa partie externe puis réalisant une bande continue (Risser 4) et enfin solidarisée avec l’aile iliaque (Risser 5). Imagerie complémentaire Elle est affaire de spécialistes, rééducateurs fonctionnels ou chirurgiens. Radiographies Les radiographies centrées sur les charnières permettent de repérer des associations soit de hasard soit causales : – au niveau de la charnière lombosacrée, où l’on peut observer une lyse isthmique, un spondylolisthésis ou une anomalie transitionnelle lombosacrée ; – au niveau occipitocervical, où l’on peut observer une malformation, une instabilité ou une impression basilaire. Toute anomalie doit faire poursuivre les investigations parmi celles qui sont discutées ci-après. Scanner Le scanner a peu d’indications en scoliose, hormis pour étudier certaines malformations rachidiennes osseuses (vertèbres surnuméraires, hémi-vertèbre). 42
  • 90. ENFANT ET ADOLESCENT Imagerie par résonnance magnétique (IRM) L’IRM n’est pas un examen systématique devant une scoliose idiopathique, même en cas d’indication chirurgicale. L’IRM est indiquée par le chirurgien en présence de certains signes : – courbures raides et douloureuses devant faire évoquer une pathologie associée tumorale ou infectieuse ; – toute anomalie neurologique, même mineure, telle qu’une abolition d’un réflexe cutané abdominal dans le cadre d’une syringomyélie ; – des anomalies cutanées (taches pigmentées ou poilues) de la ligne médiane, souvent témoins d’une anomalie médullaire sous-jacente ; – les scolioses de topographie inhabituelle (thoracique gauche) ; – les scolioses infantiles et celles d’évolution rapide. ■ Modalités thérapeutiques Le traitement repose sur la surveillance, la rééducation, le traitement orthopédique et le traitement chirurgical. Les indications thérapeutiques ne dépendent pas uniquement des données chiffrées angulaires de la courbure scoliotique, mais aussi et surtout de l’enfant (âge, milieu social, caractère, stature) et du potentiel évolutif (temps restant pour la croissance, niveau thoracique ou lombaire de la scoliose). De ce fait, l’indication chirurgicale ne peut être décidée qu’au bout de quelques semaines ou mois. La surveillance et la rééducation sont toujours indiquées. L’évolutivité de la courbure est différente en fonction de sa situation longitudinale sur le rachis (cf. Scoliose : Classification de Bergoin*) (fig. 19). De ce fait, à angles de Cobb égaux, les différentes courbures sont de gravité variable. De façon schématique, les courbures lombaires, même si elles sont moins inesthétiques, sont plus mal supportées et deviennent chirurgicales vers 35°. Les courbures thoraciques supportent des angles de 45°/50° avant de devoir recourir à la chirurgie. Traitement orthopédique Le traitement orthopédique repose sur la réalisation d’un corset correcteur fait sur mesure, la fréquence de port variant du temps partiel (12 h sur 24) au temps complet (23 h sur 24). On instaure un traitement orthopédique en général à partir de 15 à 20°. 43
  • 91. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN ➀ ➁ ➂ ➃ Fig. 19 - Classification topographique des scolioses selon Bergoin : 1- Scoliose lombaire ; 2- Scoliose thoracolombaire ; 3- Scoliose thoracique ; 4- Scoliose à double courbure. Traitement chirurgical Méthodes Les progrès de l’anesthésie et des techniques chirurgicales ont rendu ce type d’intervention moins morbide. Toutes complications confondues, celles-ci ne s’observent que dans environ un pour cent des interventions. Le principe de la chirurgie est d’effectuer une correction de la courbure dans les trois plans de l’espace par une instrumentation et de fusionner le segment rachidien à l’aide d’une greffe osseuse souvent autologue. Cette chirurgie peut s’effectuer par voie antérieure ou postérieure. L’instrumentation plurisegmentaire permet le contrôle de la déformation également dans le plan sagittal (fig. 20). Indications Les indications chirurgicales sont d’ordre esthétique et fonctionnel. L’angulation tolérable varie en fonction de la localisation longitudinale de la scoliose schématiquement. Dans les formes très évoluées, ce n’est plus l’indication esthétique qui est à prendre en compte mais le risque vital du fait de l’insuffisance respiratoire restrictive liée à la déformation. 44
  • 92. ENFANT ET ADOLESCENT Fig. 20 - Scoliose thoracolombaire : radiographie face et profil préopératoire (clichés de gauche) et après réduction et fixation chirurgicale (clichés de droite). 45
  • 93. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN La décision thérapeutique doit être prise après des explications précises et il faut s’assurer que ces dernières ont été bien comprises par l’adolescent et sa famille. Les déformations rachidiennes de l’enfant doivent être diagnostiquées tôt par le médecin traitant bien avant la puberté. L’examen de dos penché en avant corrige une attitude scoliotique contrairement à une scoliose. Le risque évolutif maximal est situé au tout début de la puberté. Une scoliose douloureuse n’est jamais idiopathique à cet âge et doit faire rechercher une cause sous-jacente. La chirurgie est réservée aux courbures de plus de 30° en lombaire et 50° en thoracique. 46
  • 94. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS L’adulte entre vingt et cinquante ans voit s’exprimer les débuts de la dégénérescence discale, prémices de l’évolution arthrosique qui se fera au-delà de cinquante ans. À moins d’une prédisposition congénitale, les sténoses canalaires osseuses ne sont pas encore installées. La lombalgie est au centre des préoccupations du thérapeute, car sa fréquence en a fait un problème de santé publique. Nous reverrons dans le chapitre « Rachis et psychosomatique » comment on peut apprécier la plainte du dépressif qui a mal au dos, pour que le sujet dépressif ne soit pas confondu avec le sujet lombalgique dont l’invalidité retentit sur le psychisme. La lombosciatique et la névralgie cervicobrachiale, dans leur forme commune, posent actuellement peu de problèmes de diagnostic et de prise en charge. Les causes tumorales et inflammatoires peuvent aussi s’exprimer à cet âge de la vie. Rachialgies La rachialgie de l’adulte la plus fréquente est fonctionnelle. Elle représente néanmoins un diagnostic d’élimination nécessitant une approche clinique rigoureuse. 47
  • 95. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Toute la difficulté réside dans la très grande fréquence de ce symptôme qui peut être le premier signe d’une affection grave. L’IRM pour tous n’est pas une solution et, a contrario, la banalisation à outrance du symptôme et du traitement anti-inflammatoire ne l’est pas non plus. Bon sens et vigilance vont de pair. Dédramatiser une lésion dégénérative banale et traduire un compterendu radiologique à base d’ostéophyte et de pincement discaux qui sont simplement les « cheveux blancs » du rachis est indispensable. La topographie (cervicale, thoracique ou lombaire) des douleurs rachidiennes est un élément d’orientation diagnostique important. ■ Interrogatoire Le patient peut se plaindre de divers types de douleurs : – douleur aiguë, à la suite d’un effort, d’une position prolongée, localisée sur le rachis avec parfois des irradiations aux membres (rachis cervical : membres supérieurs ou crâne ; rachis lombaire : membres inférieurs). Cette douleur est souvent très vive avec un blocage rachidien qui peut nécessiter le déplacement du médecin au chevet du patient ; – douleur aiguë, brève, récidivant de plus en plus souvent pour des gestes anodins de la vie quotidienne. Le patient est souvent habitué à ces épisodes, mais soit leur intensité accrue, soit leur répétition, motive la consultation ; – douleurs chroniques, quasi permanentes, épuisantes. L’enquête anamnestique va s’attacher à rechercher un facteur déclenchant, va préciser le siège des douleurs, leur caractère isolé ou diffus, l’horaire inflammatoire ou mécanique. Comment évolue cette douleur ? Depuis quand ? Qu’est-ce qui la calme ou l’exacerbe ? L’interrogatoire doit recueillir des informations sur le statut familial, social, professionnel, affectif du patient et sur la cinétique de ces éléments, qui s’inscrivent dans le parcours de vie du patient. Sur la base d’un interrogatoire, bien construit et avant tout examen physique, il est souvent possible de classer cette rachialgie et de juger de l’opportunité ou non des examens paracliniques. 48
  • 96. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS ■ Examen physique Dans ce cadre, l’examen physique est souvent peu informatif, très limité par la douleur. Il faudra rechercher une raideur d’un segment rachidien (test de Schöber*), une contracture des muscles paravertébraux, une déformation fixée ou rigide. Cet examen sera systématiquement complété par un examen neurologique complet. Il permet par ailleurs d’observer l’état général du patient, sa musculature abdominale, sa surcharge de poids éventuelle. ■ Examens complémentaires Les examens complémentaires représentent un problème difficile, surtout du fait de la pression du patient qui les souhaite. Beaucoup de ces douleurs, sous traitement antalgique, vont rétrocéder rapidement, et, dans ce cas, aucun bilan n’est nécessaire. En cas de persistance de la symptomatologie après un traitement de la douleur bien conduit ou en cas de point d’appel organique (fièvre, antécédents de cancer), on débute une exploration iconographique par des radiographies standard du segment rachidien concerné. Si ces radios sont normales, nous verrons au fil du développement les cas où l’on prescrit des examens complémentaires et surtout l’IRM. ■ Principales causes Il est important de faire un diagnostic étiologique précoce car le traitement est plus simple et plus efficace. Au niveau cervical Dans la forme aiguë, on note une contracture musculaire cervicale et un blocage global de ce segment rachidien. Dans les formes subaiguës ou chroniques, la limitation est moindre. Il existe fréquemment une diffusion de la douleur vers les régions proches (céphalique, scapulaire, thoracique). L’examen général doit donc inclure une analyse locorégionale : ORL, stomatologique comme la dysocclusion et le syndrome douloureux de l’articulation temporomandibulaire, vasculaire, ganglionnaire, pulmonaire, voire viscérale complète, sans oublier l’examen de l’épaule. 49
  • 97. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN La difficulté est de rester vigilant car cet examen clinique est le plus souvent très pauvre et la cervicalgie commune banale est la plus fréquente. Pour cette raison, nous mettons en avant les formes secondaires auxquelles il faut systématiquement penser au cours de l’examen clinique. Cervicalgies secondaires Au départ, aucune différence séméiologique n’existe entre les cervicalgies communes et les cervicalgies secondaires. Cependant, elles s’accentuent au cours de l’évolution. Leur caractère secondaire est en général un diagnostic d’interrogatoire et de circonstance. Dans un contexte évident, l’orientation peut être immédiate. Mais nous détaillons ces causes pour que le lecteur les ait à l’esprit lorsque le contexte est moins flagrant. Si ce diagnostic est évoqué, il nécessite des examens biologiques et iconographiques. Rappelons qu’un retard diagnostique dans ce cadre expose à la mise en route de traitements non seulement inefficaces mais aussi dangereux si le patient a l’idée de recourir à des thérapeutiques manuelles et physiques. C’est pourquoi, au moindre doute, il est prudent de réaliser une radiographie simple, face plus profil, montrant la charnière cervicothoracique (C7-T1), en attendant l’IRM, si les signes persistent. Le traitement de ces cervicalgies secondaires est évidemment spécifique. Cervicalgies post-traumatiques Un antécédent de traumatisme est souvent évoqué, mais il peut s’agir aussi de la manifestation d’une arthrose en réalité silencieuse. La part des choses est parfois difficile à faire surtout si un contexte d’indemnisation apparaît. Les cervicalgies post-traumatiques surviennent dans les circonstances suivantes : traumatismes souvent mineurs (les traumatismes majeurs ont en général été explorés en milieu hospitalier et plus en profondeur, bien qu’il faille parfois rester méfiant et reprendre ce bilan), coup du lapin négligé. La douleur progressive s’accompagne de contractures musculaires postérieures avec limitation de la mobilité. Elles nécessitent une analyse attentive des clichés standard et dynamiques avec scanner au moindre doute. La conduite à tenir la plus pragmatique consiste à immobiliser toute cervicalgie post-traumatique et à réaliser un cliché dynamique à J10-J15, lorsque les contractures musculaires ont diminué, afin de démasquer une éventuelle lésion discoligamentaire. Il ne faut pas oublier que les lésions surviennent essentiellement à la jonction entre 50
  • 98. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS rachis mobile et rachis fixe, c’est-à-dire entre C6 et T1, zone facilement masquée par les projections des épaules sur la radio de profil, et qui doit donc être explorée attentivement. L’odontoïde, du fait des superpositions dentaires, est également une zone d’erreur diagnostique. Cervicalgies tumorales Une métastase est toujours possible, même si la tumeur initiale semble contrôlée et si les marqueurs sont stables. Les cervicalgies tumorales seront détaillées au chapitre « Adulte de plus de cinquante ans » page 75. La douleur est tenace, croissante et le patient la décrit souvent comme « rongeante ». Elles sont plus souvent en rapport avec un cancer métastatique ou un myélome, plus rarement une tumeur primitive agressive (chordome) ou bénigne (ostéome ostéoïde). Spondylodiscites* Elles apparaissent dans un contexte infectieux à germes banals, par exemple infections cutanées, dentaires ou urinaires, ou à bacilles de Koch. La douleur va croissant, accompagnée d’un syndrome fébrile en dents de scie, de sueurs et d’une fatigabilité. Elles nécessitent souvent d’obtenir une preuve bactériologique et histologique par un prélèvement percutané ou chirurgical. Rhumatismes inflammatoires La polyarthrite rhumatoïde, en particulier, touche plus souvent le rachis cervical haut. La douleur est liée à l’instabilité vertébrale qui peut avoir un retentissement neurologique. Les clichés dynamiques sont importants ainsi que l’IRM. Tumeurs de la fosse postérieure L’astrocytome ainsi que les malformations nerveuses (Arnold-Chiari) ou vasculaires peuvent se manifester par des cervicalgies hautes. Dans le cas des tumeurs de la fosse postérieure, le plus fréquemment un méningiome, la douleur est souvent banale, plutôt postérieure et parfois associée à des nausées, des vertiges. Cervicalgies communes Elles sont de loin les plus fréquentes. On ne leur trouve pas d’autres causes qu’un mouvement brusque de la tête, un oreiller trop haut, un courant d’air, etc. 51
  • 99. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Clinique Il s’agit tout simplement de manifestations de la dégénérescence cervicale d’intensité très variable au cours de la vie quotidienne. La clinique est extrêmement polymorphe, sans contexte particulier. Cependant, l’aggravation progressive d’une forme que l’on pensait commune doit faire reprendre l’investigation tout au moins clinique. Le caractère très variable, d’un jour à l’autre, même au cours de la journée, est rassurant. Au contraire, le caractère permanent ou croissant est inquiétant. Il faut savoir que plus de la moitié des sujets qui ont des images de lésions dégénératives cervicales n’a pas de cervicalgies. Aux lésions ostéo-articulaires s’ajoute le facteur musculaire qui est permanent sous la forme de contracture douloureuse. Le facteur psychogène est souvent présent. Les formes topographiques comprennent : – les cervicobrachialgies, qui correspondent à des douleurs dites référées, mal systématisées par opposition aux névralgies cervicobrachiales (cf. page 63). Elles s’arrêtent à l’épaule et ne descendent jamais à la main ; – les cervicocéphalalgies, qui nécessitent d’être prudent avant d’attribuer des céphalées aux vertèbres cervicales. La névralgie occipitale unilatérale d’Arnold correspond à une atteinte de la branche postérieure de C2 liée à une atteinte articulaire C1-C2 ou à une compression sur son trajet musculaire. La douleur est déclenchée en rotation et en extension unilatérale et remonte de la partie postérieure du crâne jusque vers le front. Le test infiltratif anesthésique peut confirmer le diagnostic lorsqu’il obtient une sédation temporaire des phénomènes douloureux dans les mouvements de la vie courante ; – les cervico-scapulalgies, qui sont parfois des tendinites d’insertion ou des myalgies en rapport avec un syndrome articulaire postérieur cervical. Elles imposent un examen rigoureux de l’épaule, en particulier l’abduction contrariée de l’épaule déclenchant la douleur au niveau de l’articulation acromioclaviculaire. Elles sont améliorées par une rééducation de renforcement des muscles abaisseurs de l’humérus. Examens complémentaires Le bilan radiologique standard confirme des signes d’arthrose débutante, qui sont sans spécificité et, répétons-le, fréquents, même sans cervicalgies. Les clichés dynamiques (profil en flexion et extension maximale) recherchent essen- 52
  • 100. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS tiellement une instabilité (angulation des plateaux supérieure à 15°, listhésis de plus de 2 mm, découverte des articulaires de plus de 50 %). L’IRM est le meilleur examen pour lever tout doute quant à une cause sous-jacente. Son maniement est difficile car elle montre toujours des images « pathologiques » qui sont souvent seulement des images de vieillissement naturel. De ce fait, elle pousse à des traitements assez aléatoires. L’IRM a l’avantage d’éliminer toutes les causes que nous avons vues. Il faut la réaliser devant la persistance ou l’aggravation de la douleur car elle permet ces diagnostics à la phase de début et, sinon, de rassurer le patient. Évolution naturelle L’évolution naturelle se fait par poussée et la guérison spontanée reste possible si l’étage responsable des douleurs aboutit à la fusion. Il n’y a pas d’étude longitudinale qui permette d’informer le patient avec certitude sur ses chances de guérison. Traitement • Les traitements symptomatiques de l’accident aigu sont très nombreux : – les antalgiques, anti-inflammatoires, myorelaxants et le port d’un collier mousse sont les plus courants ; – les injections sous-cutanées locales d’anesthésiques locaux représentées par la mésothérapie peuvent être efficaces ; – les infiltrations de corticoïdes sont indiquées dans les articulaires postérieures douloureuses après échec des traitements précédents. Elles sont toujours effectuées sous contrôle radioscopique par les radiologues ou les rhumatologues ; – l’acupuncture est plus efficace sur les douleurs récentes que sur les douleurs chroniques. Cependant, elle n’a pas été évaluée de façon scientifique et objective ; – la physiothérapie regroupe des techniques sédatives et décontracturantes comme le chauffage musculaire ; – le massage en kinésithérapie est souvent très efficace ; – les manipulations cervicales sont plutôt réservées aux cervicalgies récentes, elles ne doivent pas déclencher de douleur et ne doivent pas imposer de mouvements forcés. Ces techniques ne sont pas dénuées de risques et doivent être réservées aux thérapeutes compétents qui suivent les 53
  • 101. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN recommandations de leur société, en particulier la réalisation préalable d’un bilan radiologique. • Les traitements de fond confiés à un kinésithérapeute regroupent : – la rééducation de la mobilité ; – la rééducation musculaire ; – la relaxation souvent efficace dans les cervicalgies par tension musculaire ; – la prévention des récidives, par des auto-exercices recommandés et expliqués par le kinésithérapeute ; – l’ergonomie du poste de travail : souvent à revoir chez les patients travaillant sur ordinateur et à discuter avec le médecin du travail. La chirurgie est exceptionnellement, pour ne pas dire jamais, indiquée dans le traitement des cervicalgies communes, hormis en cas d’instabilité avérée sur les clichés dynamiques. Au niveau thoracique Les dorsalgies sont souvent aggravées par les mouvements des membres supérieurs car les muscles trapèze et grand dorsal s’insèrent sur cette zone. Variables dans la journée, elles sont souvent peu inquiétantes par leur intensité, d’où le risque d’être confondues avec une affection extrarachidienne : cardiaque, pulmonaire, digestive. Si la localisation de la douleur est fixe, et si elle est réveillée ou aggravée quand le patient se repose sur un fauteuil ou est allongé, il faut immédiatement réaliser les examens radiologiques jusqu’à confirmation d’une cause vertébrale. Le diagnostic positif repose sur un faisceau d’arguments anamnestiques qu’il convient de rechercher systématiquement. Si les symptômes persistent, les arguments radiologiques, biologiques et parfois anatomopathologiques sont nécessaires. L’examen clinique vise à éliminer les affections intracanalaires rachidiennes et les affections extrarachidienne qui peuvent mimer l’atteinte rachidienne. Affections intracanalaires rachidiennes Il s’agit de lésions du contenu, c’est-à-dire de la moelle épinière, des racines et des enveloppes méningées. Les causes en sont multiples : tumorales bénignes 54
  • 102. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS (neurinome, méningiome) ou malignes (métastatiques), infectieuses (abcès épidural). Ces lésions entraînent fréquemment des dorsalgies d’horaire inflammatoire et d’intensité croissante. Avant l’apparition de troubles neurologiques aux membres inférieurs, une compression médullaire débutante donne des réflexes vifs des membres inférieurs et un signe de Babinski qu’il faut rechercher systématiquement. L’IRM permet le diagnostic étiologique de ces dorsalgies de causes intrarachidiennes. Affections extrarachidiennes Elles sont fréquentes et à l’origine de nombreuses erreurs diagnostiques quand la plainte principale pousse à se focaliser sur la vertèbre. Voici une liste non exhaustive qui recouvre quelques-unes des erreurs diagnostiques que nous avons faites ou rencontrées : – pleuropulmonaire ; – cardiovasculaire, qu’il s’agisse de la dissection aortique, d’un angor instable ou d’une péricardite ; – œsophagienne ; – abdominale, qu’elle soit hépatobiliaire ou pancréatique ; – urinaire, comme les coliques néphrétiques. L’analyse clinique de la douleur couplée à la réalisation d’examens complémentaires orientés permet le diagnostic. Affections vertébrales Leur diagnostic repose sur les examens complémentaires et d’abord le bilan radiologique. La radiographie simple de face et de profil est toujours d’interprétation difficile. Le plus souvent normale, elle montre parfois des signes d’arthrose débutante aspécifique. L’IRM est l’examen qu’il faut réaliser car elle permet un examen global de l’ensemble du rachis thoracique sans que le sujet soit soumis à irradiation. La scintigraphie osseuse peut avoir un intérêt localisateur, en particulier dans les douleurs latérales du rachis. Dans le bilan, NFS, VS et CRP sont utiles, surtout en l’absence de contexte évident. 55
  • 103. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Diagnostic étiologique Il doit s’attacher à distinguer une dorsalgie sans cause organique d’une maladie grave ou qui relèverait d’un traitement efficace. En premier lieu, il faut rechercher les causes pour lesquelles un retard diagnostique serait préjudiciable : tumorales primitives (chondrosarcome, ostéosarcome…) ou secondaires (métastatique), et les lésions infectieuses comme la spondylodiscite*. En plus des examens paracliniques de première ligne (VS et CRP), l’IRM va permettre une analyse précise anatomique et souvent fournir le diagnostic. La stratégie thérapeutique est souvent guidée par les résultats anatomopathologiques d’une biopsie. Les autres causes regroupent les éléments suivants : – la hernie discale thoracique, rare dans sa forme symptomatique, est souvent de découverte fortuite sur une IRM réalisée pour un autre motif ou dans le bilan d’une dorsalgie commune. L’examen clinique doit rechercher une compression médullaire débutante, ce qui tout de même est un événement rare et doit amener à analyser l’image avec prudence ; – les dorsalgies d’origine costo-vertébrale correspondent soit à un dysfonctionnement mécanique, soit à une atteinte inflammatoire dans le cadre d’une spondylarthropathie, ou plus rarement dans la polyarthrite rhumatoïde ; – les dorsalgies inflammatoires peuvent être révélatrices d’une spondylarthrite ankylosante. Chez un patient connu pour cette affection, l’apparition d’une dorsalgie brutale doit faire rechercher une fracture vertébrale survenue à l’occasion d’un traumatisme passé inaperçu ; – les dorsalgies, surtout les dorsalgies de la femme aux alentours de la quarantaine, peuvent aussi être dues au développement d’un méningiome dans cette région ; – les dorsalgies fonctionnelles sont les plus fréquentes ; il s’agit, bien entendu, d’un diagnostic d’élimination. Les lésions dégénératives étant fréquentes dès cet âge, il convient de « dédramatiser » un compte-rendu radiologique qui les décrit et qui est souvent source d’anxiété. Au niveau lombaire Plutôt que faire une énumération exhaustive des causes de lombalgies (et qui répèterait les causes vues pour les dorsalgies), nous préférons insister tout particulièrement sur la lombalgie commune. 56
  • 104. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS La plainte douloureuse du patient est fréquemment inversement proportionnelle à l’attention que lui porte le thérapeute qui pense souvent « qu’il n’y a pas grand-chose à faire ». En pratique, les progrès de l’imagerie et la meilleure connaissance de la biomécanique du rachis aident à démasquer la structure anatomique responsable des phénomènes douloureux souvent multifactoriels. Clinique La présentation clinique du patient, bien que non spécifique, oriente vers l’une des deux causes : discale ou articulaire postérieure. En faveur d’une lombalgie discale, il s’agit de lumbagos à répétition avec notion d’impulsivité, une raideur segmentaire et une symptomatologie nettement exacerbée lors des mouvements de torsion du tronc. L’antéflexion du tronc a tendance à augmenter la douleur tandis que l’extension la soulage. Le patient, de lui-même, a tendance à se soulever sur les accoudoirs du fauteuil ou à se mettre debout très droit pour diminuer la pression sur son disque. Les souffrances articulaires postérieures poussent le patient en avant. Il arrive courbé, incapable de se redresser, avec une attitude antalgique pseudoscoliotique. Assis, il se repose sur le bureau ou penché en avant, le coude sur son genou. La mobilisation en extension est très lente et peut provoquer des irradiations à la face postérieure des cuisses. Dans les deux cas, il existe nettement une perte de mobilité lombaire et une contracture musculaire. Des positions antalgiques « atypiques » ( accroupi, genou replié sur la poitrine…) sont fréquentes et plutôt un signe d’organicité. Les discopathies secondaires à un spondylolisthésis ou à une scoliose sont traitées dans d’autres parties de l’ouvrage (cf. pages 28 et 87). Examens complémentaires Le texte de recommandation de l’ANAES est clair et pragmatique. « En fonction de la clinique, il faudra hâter les explorations radiologiques si l’on suspecte une lombalgie symptomatique (tumorale, infectieuse…). En dehors de ce cadre, on demande les examens d’imagerie au-delà de 7 premières semaines d’évolution, sauf en vue de manipulations et infiltrations. » 57
  • 105. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Les deux examens de référence sont les radiographies standard et l’IRM du rachis lombaire. Ils sont demandés par le généraliste avant la consultation spécialisée. Les radiographies standard vont permettre le diagnostic des anomalies architecturales (scoliose, spondylolisthésis…) et de la trame osseuse (ostéolyse…). Des clichés sur grande cassette de l’ensemble du rachis de face et de profil vont permettre une analyse de la statique globale. En pratique, l’IRM permet de préciser la structure anatomique en cause dans la genèse des phénomènes douloureux. Un patient lombalgique présentant une discopathie inflammatoire a de grandes chances d’être amélioré par le traitement chirurgical de cette discopathie. À l’inverse, toute « anomalie » IRM n’est pas forcément responsable de la symptomatologie du patient. Un disque « noir » en T2, déshydraté, est très fréquemment rencontré chez des sujets asymptomatiques et son interprétation est donc très difficile. Une autre anomalie est fréquemment retrouvée sur l’IRM, les kystes de Tarlov, dilatation de la dure-mère et donc remplis de LCR, creusant parfois le sacrum autour des racines. Aucun syndrome douloureux ne peut leur être rattaché. Évolution naturelle Le lumbago ou lombalgie aiguë est souvent le tableau inaugural de la maladie qui se chronicisera dans près de 10 % des cas. Les facteurs de passage à la chronicité sont l’âge supérieur à 45 ans et les antécédents de lombalgie ou de chirurgie lombaire. Pour être efficace, la prise en charge doit être précoce avec un alitement bref et partiel, un arrêt de travail minimum et un travail d’information et de conseil capital. L’objectif est de lutter contre la démusculation et la sortie du circuit professionnel. Les contextes socio-professionnel, psychologique et médico-légal sont des facteurs majeurs du pronostic. Les études récentes tendent à admettre le passage à la chronicité à six semaines, considérant qu’au-delà, le risque de « l’invalidité lombalgique » est important. 58
  • 106. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS Traitement La chirurgie n’est le traitement de la lombalgie chronique que dans moins de 5 % des cas et son indication est tout à fait exceptionnelle dans la forme aiguë. Traitement conservateur ou médical Dans les lombalgies chroniques, les antalgiques permettent souvent de maintenir un niveau de douleur tolérable. Les AINS et les décontracturants sont généralement sans intérêt dans cette indication en dehors des épisodes aigus. Les antidépresseurs tricycliques sont souvent mis en route par les rhumatologues. À leur effet antidépresseur propre, utile chez les douloureux chroniques, s’ajoute un effet antalgique central. Il faut bien sûr que ces traitements aient l’approbation du malade et ne soient pas incompatibles avec la nécessité professionnelle de vigilance. Dans la lombalgie supposée d’origine discale, les infiltrations de corticostéroïdes, au niveau des articulaires postérieures ou au niveau épidural, ont peu d’indications. Les traitements physiques comportent plusieurs aspects. Le repos strict n’a aucun effet thérapeutique, le conseil est au contraire de conserver le maximum d’activité tolérable afin d’accélérer la récupération et de réduire le passage à la chronicité. Les orthèses de contention lombaire sont indiquées sous la forme d’orthèse souple ou semi-rigide à porter durant les périodes de contraintes rachidiennes (trajet en voiture, activité professionnelle). Leur prétendu caractère démusclant ne nous paraît pas exact car les groupes musculaires longs du rachis s’insèrent au-delà de ces contentions. De plus, en autorisant plus d’activités, ces orthèses luttent contre la sédentarité. Plus elles sont rigides, plus elles sont efficaces, mais moins elles sont tolérables dans la vie active. Les ceintures à baleines et « Velcro » nous semblent un bon compromis. La kinésithérapie vise la récupération des propriétés musculaires adaptées à la région lombopelvienne, force et vigilance pour les muscles abdominolombaires et extensibilité pour les muscles longs sous-pelviens. Un travail personnel quotidien du patient sur la base d’exercices enseignés par le kinésithérapeute doit prendre le relais. La kinésithérapie ne s’adresse qu’à des patients motivés. À notre avis, les manipulations vertébrales doivent être effectuées par des médecins maîtrisant ces techniques et, dans ces conditions, elles peuvent être très efficaces. Personnellement, je ne les ai pas recommandées. 59
  • 107. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Les programmes multidisciplinaires type « École du dos* » donnent de bons résultats. Les indications s’étendent de la lombalgie aiguë à la lombalgie chronique pour laquelle tout autre traitement médical a échoué, le traitement chirugical ayant été récusé ou étant en attente en fonction du résultat de ce programme. Traitement chirurgical Le traitement chirurgical concerne moins de dix pour cent des patients lombalgiques chroniques (discopathie inflammatoire ou anomalie mécanique de type spondylolisthésis). • Méthodes Ce traitement chirurgical consiste en une arthrodèse* du disque atteint par l’intermédiaire d’une greffe et d’une ostéosynthèse*. Cette arthrodèse peut être postérieure, antérieure ou circonférentielle, c’est-à-dire à la fois antérieure et postérieure. L’alternative à l’arthrodèse est la prothèse discale qui aura comme principaux avantages la préservation de la mobilité, la réduction de la dégénérescence arthrosique des étages adjacents et l’épargne des muscles paravertébraux. • Prothèse discale lombaire La prothèse discale lombaire est un implant chirurgical utilisé pour remplacer un disque intervertébral altéré (fig. 21). Actuellement en France, le recul après la mise en place de cet implant est de plus de dix ans. Ces prothèses concernent l’adulte de moins de cinquante ans, lombalgique chronique depuis plus d’un an, après échec de toutes les thérapeutiques conservatrices. Cette lombalgie doit être authentifiée comme étant d’origine discale isolée sans atteinte articulaire postérieure. En dehors de cette indication type, l’utilisation de la prothèse peut se discuter en cas de discopathie avec hernie discale ou de discopathie adjacente à une zone de fusion. Le bilan radiologique préopératoire comprend des radiographies standard et une IRM auxquelles il est parfois utile d’adjoindre une discographie pour préciser « quel disque fait mal » : douleur provoquée par l’injection. La prothèse discale vise à rendre ou à préserver la mobilité du segment siège de la discopathie (à l’inverse de l’arthrodèse qui va neutraliser le mouve- 60
  • 108. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS Fig. 21 - Prothèse discale lombaire : intercalée entre deux vertèbres après ablation du disque, elle permet de maintenir l’espace mobile. ment) et ainsi à préserver les étages adjacents d’une dégénérescence arthrosique précipitée. La technique chirurgicale consiste en une voie d’abord antérieure rétropéritonéale permettant d’exposer la face antérieure du disque L5-S1 ou L4L5 le plus souvent. Une discectomie complète est réalisée, la prothèse est mise en place avec un contrôle radiologique permettant de s’assurer du bon positionnement. Les suites sont plus simples que celles de l’arthrodèse, avec une période d’hospitalisation relativement courte de trois ou quatre jours, des douleurs postopératoires moindres, un repos d’environ un mois et une reprise de l’ensemble des activités au troisième mois. Les complications principales de cette technique sont : vasculaires, en raison de la proximité des vaisseaux. Elles peuvent être sexuelles, sous la forme d’éjaculation rétrograde chez l’homme par lésion du plexus lombosacré ; mécaniques de l’implant parfois à type d’enfoncement chez les patients ostéoporotiques ; infectieuses, plus souvent superficielles, les infections profondes étant 61
  • 109. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN exceptionnelles ; les complications neurologiques sont également exceptionnelles. La lombalgie étant plus souvent plurifactorielle que monofactorielle, on comprend aisément que la chirurgie ne donne pas 100 % de bons résultats. La sélection des patients est donc primordiale dans l’indication chirurgicale. • Indication chirurgicale Elle représente moins de 5 % des patients lombalgiques vus en consultation de chirurgie. Dans le cas idéal de patients jeunes présentant une lombalgie chronique, invalidante, avec échec de toutes les thérapeutiques conservatrices, avec un environnement familial, social et professionnel non conflictuel, une discopathie isolée, inflammatoire, primitive des articulations postérieures saines. Dans ces conditions, la chirurgie satisfait 75 à 80 % des patients. Beaucoup d’éléments du choix thérapeutique sont communs à toute la chirurgie rachidienne et développés dans le chapitre « Réflexions et stratégie périchirurgicales. Suivi à long terme des patients opérés ». La banalité de la rachialgie commune ne doit pas faire oublier les rachialgies secondaires nécessitant un bilan et une prise en charge dans les meilleurs délais. Au niveau cervical, l’indication chirurgicale est exceptionnelle. Au niveau thoracique, la pathologie extrarachidienne est fréquente et de pronostic éventuellement vital. Au niveau lombaire, la qualité de la prise en charge initiale est un facteur important pour éviter la chronicisation. L’IRM guide les rares indications opératoires. 62
  • 110. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS Radiculalgies Les radiculalgies de l’adulte jeune s’observent surtout au niveau des membres supérieurs sous la forme de névralgie cervicobrachiale et au niveau des membres inférieurs sous la forme de lomboradiculalgie. Les névralgies intercostales et/ou thoraco-abdominales sont rares, et de mêmes causes que celles qui se produisent aux autres étages du rachis. De ce fait, nous ne les détaillerons pas. Si, dans la majorité des cas, il s’agit d’un conflit radiculaire par hernie discale, dans quelques cas, cette radiculalgie est révélatrice d’une tumeur primitive ou secondaire nécessitant une prise en charge multidisciplinaire urgente. ■ Névralgie cervicobrachiale d’origine discale Par définition, il s’agit d’une douleur naissant au cou et irradiant vers le membre supérieur. Le début de la douleur est en général brutal, après une période de cervicalgies isolées ; la notion d’efforts est rarement retrouvée. Cette douleur est extrêmement violente, électrique, avec des fourmillements sur le trajet de la racine. Le soulagement de la douleur par le positionnement de la main derrière la tête (signe de Davidson) est très évocateur d’une hernie discale. Cette douleur évolue souvent favorablement et la consultation est motivée par sa réapparition ou sa chronicisation. Interrogatoire Le patient consulte pour une douleur qui suit le trajet précis de la racine, innervation métamérique sensitive dont on peut retenir la topographie simplifiée des dermatomes* suivante : C5 face latérale de l’épaule, C6 face latérale du bras et de l’avant-bras jusqu’au pouce, C7 face dorsale du bras et de l’avant-bras et les deux doigts intermédiaires, C8 face interne de l’avant-bras et les deux derniers doigts, T1 face interne du bras. La douleur brachiale est très évocatrice de compression radiculaire lorsqu’elle se prolonge jusqu’aux doigts. Le patient recherche une attitude antalgique (signe de Davidson). 63
  • 111. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Examen physique On note une diminution des amplitudes du rachis cervical jusqu’à l’attitude antalgique figée dans les formes aiguës. Le but de l’examen est de faire le diagnostic de l’atteinte d’une racine, du plexus brachial ou d’un nerf (médian, ulnaire ou cubital, ou radial) et du déficit moteur et sensitif qui en résulte. Il est également utile au diagnostic différentiel avec d’autres causes de douleur de la région. L’étude de la force musculaire, à apprécier en fonction de la douleur, confirme la souffrance radiculaire, si un déficit est présent. Au niveau moteur : deltoïde (abduction de l’épaule) et biceps brachial (flexion du bras) pour C5, extenseurs du poignet pour C6, triceps brachial pour C7 (extension de l’avantbras), fléchisseur profond des doigts et interosseux pour C8 (écartement des doigts). On recherche également une hypoesthésie (pique-touche) dans un territoire radiculaire. Les réflexes ostéotendineux n’ont d’intérêt que localisateur ; leur disparition n’est pas considérée comme un déficit neurologique. On recherche aussi ceux des membres inférieurs car, vifs, ils font craindre une souffrance médullaire surajoutée. De même, on recherche un signe de Babinski. L’examen physique doit écarter les diagnostics différentiels. Par exemple, l’examen de l’épaule permet de reconnaître une atteinte de la coiffe des rotateurs, à moins que les deux atteintes ne soient associées. L’examen recherche un syndrome canalaire entraînant une compression nerveuse plus distale : au niveau des racines des nerfs ou des tronc nerveux. Il peut s’agir d’une atteinte du nerf médian (canal carpien), du nerf ulnaire (canal cubital au coude) ou du nerf radial (au coude). L’atteinte du nerf peut être associée à une névralgie cervicobrachiale comme dans un double « crush syndrome » qui désigne la compression d’une fibre nerveuse à deux niveaux différents. L’association à des manifestations vasculaires (augmentation de la douleur bras en l’air associée à la disparition du pouls radial) devra faire rechercher un syndrome du défilé cervicothoracique, c’est-à-dire la compression vasculonerveuse au niveau des muscles scalènes, le plus souvent liée à une posture défectueuse, très rarement à une côte cervicale surnuméraire. Examens complémentaires Les clichés simples de face, de profil et des deux trois-quarts sont utiles, même s’ils ne peuvent éliminer à coup sûr une cause rare (fracture, tumeur, infec- 64
  • 112. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS tion…). Les signes d’arthrose n’ont aucune spécificité du fait de leur grande fréquence. En cas d’évolution défavorable ou lorsque se pose l’indication éventuelle d’un acte chirurgical, la poursuite des examens complémentaires est licite. Celle-ci se fera soit par IRM – l’examen idéal –, par scanographie, de préférence avec injection de produit de contraste. L’interprétation de scanner est parfois gênée par les épaules dans les niveaux inférieurs du rachis cervical. À ce niveau, des artéfacts ont tendance à montrer des hernies là où il n’y en a pas. La myélographie couplée au scanner n’est plus réalisée qu’en cas de contre-indication absolue à l’IRM. Il n’existe pas au niveau cervical de classification radiologique précise des hernies, mais la classification utilisée au niveau lombaire correspond assez bien aux images observées en cervical (fig. 22, page 70). Attention sur le plan topographique au fait que les numérotations de racines nerveuses n’ont pas le même plan qu’au niveau lombaire : la racine C5 sort entre les vertèbres C4 et C5, C6 entre C5 et C6, C7 entre C6 et C7, C8 entre C7 et T1, T1 entre T1 et T2. L’étude électrophysiologique* permet d’authentifier la lésion radiculaire, de la quantifier, d’en préciser le siège et éventuellement de suivre son évolutivité. Elle permet aussi de diagnostiquer un syndrome canalaire éventuellement associé. Évolution naturelle Malgré le volume de la hernie, la douleur guérit spontanément dans 80 % des cas. C’est donc la clinique qui gouverne le traitement, les hernies asymptomatiques n’étant pas rares. Il faut donc appliquer un traitement symptomatique pour permettre au patient d’attendre l’évolution naturelle de sa hernie avant d’envisager la chirurgie. Traitement En l’absence de déficit radiculaire ou médullaire, le traitement initial doit être conservateur. En phase aiguë, le traitement fait appel à des techniques physiques passives : immobilisation par un collier cervical, tractions axiales, physiothérapie (massage et relaxation musculaire). 65
  • 113. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Les médicaments prescrits sont les anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens, les antalgiques et les myorelaxants. Les manipulations cervicales nécessitent une exploration préalable par IRM, et un thérapeute aguerri à ces techniques. L’infiltration sous scanner va intéresser la région du foramen* intervertébral. Elle doit être faite par un radiologue devant un échec du traitement médical, soit parce que l’image compressive est petite et que l’on espère une amélioration avec le temps, soit parce que le patient ne se sent pas prêt pour la chirurgie et préfère surseoir. En phase non aiguë, le sujet peut bénéficier de thérapeutiques actives sous la forme d’exercices sous la direction d’un kinésithérapeute. Le traitement chirurgical est discuté en cas de déficit neurologique, surtout s’il est moteur et, de façon moins formelle, si le déficit est sensitif, s’il y a échec du traitement conservateur ou récidive après ce dernier et seulement si la radiologie explique parfaitement la clinique. L’abord antérieur est le plus souvent réalisé. En plus de la discectomie* simple, on réalise en général une arthrodèse* par cage intersomatique ou greffon et plaque vissée. Chez le sujet jeune, il est possible d’utiliser une prothèse discale* qui permet de garder la mobilité de l’étage opéré. Autres causes de névralgie cervicobrachiale Si la dégénérescence discale est la plus fréquente, les causes traumatiques, tumorales ou infectieuses peuvent être responsables ou être associées à ces autres causes de névralgie cervicobrachiale. Il faut donc ne pas coller une étiquette définitive à un patient et savoir refaire le point étiologique lorsque les symptômes persistent ou se modifient. Traumatismes Il peut s’agir d’une véritable hernie molle parfois associée à des luxations ou des fractures. Le diagnostic est normalement fait en urgence en milieu hospitalier, mais il faut être particulièrement attentif à la jonction cervicothoracique car cette zone est souvent mal explorée en urgence et donc source d’attitudes faussement rassurantes. Il faut être méfiant, écouter le malade qui dit avoir encore mal quelques semaines après le traumatisme et refaire le bilan, plutôt un scanner centré de la jonction cervicothoracique, ou une IRM ; mais se fier très peu aux clichés simples. 66
  • 114. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS Tumeurs La douleur cervicale précède la névralgie de plusieurs semaines ou mois, sans régression, et devient progressivement insomniante. Le diagnostic d’une tumeur primitive ou secondaire du contenu (méningiome, neurinome…) ou du contenant (métastase osseuse, angiome…) est réalisé par l’IRM qui corrige le diagnostic si l’on évoquait initialement une hernie. Infections, inflammations Les infections, sous la forme de spondylodiscites* à pyogènes, peuvent se compliquer de radiculalgies, ainsi que les rhumatismes inflammatoires et notamment la polyarthrite chronique évolutive. Le tableau n’est pas toujours très parlant et c’est encore l’IRM (associée à la biologie) qui est le meilleur examen en montrant l’élément inflammatoire diffus, ou localisé, avec un abcès en cas d’infection. ■ Lomboradiculalgie d’origine discale C’est la plus fréquente des lombosciatiques. Elle résulte d’une action à la fois mécanique et chimique sur les racines nerveuses à l’intérieur du canal lombaire. Nous verrons que la radiculalgie n’est pas toujours de topographie sciatique, que la cause n’est pas toujours la hernie discale, et enfin qu’il existe des formes compliquées imposant la chirurgie en urgence. Interrogatoire Le syndrome lombaire s’exprime tout d’abord, soit sous la forme d’une lombalgie chronique d’aggravation récente, soit sous la forme d’un lumbago inaugural. L’histoire débute le plus souvent par une lombalgie aiguë basse, en barre, déclenchée par un traumatisme, un effort de soulèvement ou un mouvement de torsion mal contrôlé. Le patient décrit très bien sa douleur. Le syndrome radiculaire est typique lorsque le trajet concerne un dermatome*. Lorsque le syndrome radiculaire est apparu brutalement après le syndrome lombaire, et que dans le même temps, ce dernier a eu tendance à s’améliorer, on est pratiquement sûr, dès ce stade, qu’il s’agit d’une hernie discale exclue, ce qui signifie qu’il y a eu rupture de l’annulus et issue du nucléus (voir ces termes dans le lexique à la rubrique vieillissement vertébral*). 67
  • 115. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN La cruralgie traduit une souffrance des racines L3 ou L4. Dans la radiculalgie L3 typique, la douleur descend à partir de la région supéro-externe de la fesse, croise la région du trochanter et la face antérieure au tiers moyen de la cuisse, puis elle descend oblique en bas et en dedans vers la face interne du genou. Dans la radiculalgie L4, la douleur descend de la fesse, reste plus externe au niveau de la cuisse dont elle croise la face antérieure au tiers inférieur, puis descend devant le genou et longe la face antéro-interne de la jambe jusqu’au cou-de-pied, pour se terminer parfois au bord interne du pied. La sciatique traduit une souffrance des racines L5 ou S1. Dans la radiculalgie L5, la douleur descend de la fesse vers la partie postéro-externe de la cuisse, la partie postéro-externe ou externe de la jambe, passe devant la malléole externe puis sur le dos du pied pour se terminer sur le gros orteil et accessoirement sur le second orteil. Dans la radiculalgie S1, la douleur descend de la fesse vers la face postérieure de la cuisse, la face postérieure du mollet, le tendon d’Achille puis la région rétromalléolaire externe pour se continuer sous la plante du pied et surtout le long du bord externe en direction des deux derniers orteils. Examen physique À l’examen, il existe une raideur segmentaire d’intensité variable. Le rachis lombaire peut être en attitude dite antalgique avec effacement de la lordose dans le plan sagittal et inflexion ou attitude scoliotique dans le plan frontal. Le patient a tellement mal qu’il n’est pas nécessaire d’exécuter toutes les manœuvres décrites dans la littérature et qu’il vaut mieux centrer son examen sur les signes de complications. Si l’état du patient le permet, on effectuera la manœuvre de Lassègue qui consiste à élever progressivement le membre inférieur, genou étendu et à mesurer l’angle à partir duquel la douleur sciatique, et non lombaire, apparaît. Il s’agit d’une manœuvre sensible mais peu spécifique de conflit discoradiculaire. L’examen neurologique précise la souffrance radiculaire et apprécie sa gravité, à relativiser en fonction de la douleur, car la douleur limite par ellemême la mobilité du patient et l’appréciation de sa sensibilité. Une hypoesthésie objective superficielle a plus une valeur topographique que de gravité. L’étude des réflexes ostéotendineux a aussi une valeur localisatrice : abolition du réflexe achilléen (S1), abolition du réflexe rotulien (L3, L4). 68
  • 116. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS Le déficit moteur est le vrai signe de gravité. Si la douleur le permet, la recherche d’un déficit moteur débute par un test simple : marche sur les talons pour dépister un déficit des muscles des loges antérieures et externes de la jambe dans les radiculalgies L5, marche sur la pointe des pieds pour dépister un déficit de la loge postérieure dans les radiculalgies S1. L’extension du genou est un élément important pour préciser une atteinte radiculaire L4. Un déficit à la flexion de la hanche en position assise est principalement attribuable au psoas et oriente plutôt vers une atteinte L3 mais n’écarte pas une atteinte L4. Si la douleur est trop importante, on testera seulement la force segmentaire, patient allongé. De plus, l’interrogatoire recherche des troubles génito-sphinctériens sous la forme d’une absence d’érection spontanée, d’une incontinence ou d’une rétention urinaire, pouvant ne pas être signalées spontanément et qui sont une urgence chirurgicale. Au moindre doute, le toucher rectal apprécie la tonicité du sphincter anal. En conclusion, le début brutal du syndrome lombaire et le caractère unilatéral et monoradiculaire de la douleur sont autant d’arguments en faveur de l’origine discale. Examens complémentaires Aucun examen complémentaire n’est indiqué dans les formes communes. Les examens radiologiques sont en revanche à faire vers la sixième ou septième semaine en cas de complications neurologiques, ou dans les formes hyperalgiques résistantes au traitement. C’est le délai habituel pour que les symptômes s’estompent. Le scanner permet de diagnostiquer la lésion discale. L’IRM n’est pas encore indispensable à cet âge, mais permettrait d’analyser un canal lombaire étroit associé. Cet examen est indispensable dans les formes suspectes d’être dues à d’autres causes qu’un conflit discoradiculaire, en cas de normalité du scanner. Il faut être attentif à la numérotation des racines par rapport aux vertèbres : la racine L3 sort entre les vertèbres L3 et L4, L4 entre L4 et L5, L5 entre L5 et S1, S1 par le premier trou sacré. L’IRM ou le scanner permettent de situer la hernie discale par rapport au canal rachidien et d’en apprécier le volume et la migration (fig. 22). Si dans 90 % des cas, la hernie est postérolatérale, elle peut plus rarement être foraminale (fig. 23) voire extraforaminale. Si l’on prend l’exemple d’une hernie discale 69
  • 117. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Topographie transversale (coupe discale) A - Médiane B - Postérolatérale C - Foraminale D - Extraforaminale Intact Ligament longitudinal postérieur Rompu Rompu avec fragment discal libre Migration en hauteur 0 pas de migration +1 +2 +3 } migration vers le haut sur 1/3, 2/3,ou 3/3 du corps vertébral } migration vers le bas sur 1/3, 2/3, ou 3/3 du corps vertébral –1 –2 –3 Fig. 22 - Classification radiologique des hernies discales lombaires (d’après la classification de Bonneville). 70
  • 118. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS L4 Disque intervertébral L4-L5 Racine L4 Coupe du pédicule de L5 L5 Racine L5 Fig. 23 - Coupe frontale du foramen L4-L5. Une hernie foraminale (entre les deux pédicules) entraîne une compression de la racine L4 (cruralgie). Une hernie postérolatérale (en dedans des pédicules) entraîne une compression de L5 (sciatalgie). issue du disque L4-L5 dans sa forme postérolatérale, elle entraîne une compression du nerf L5 et donc une sciatique, alors que dans sa forme foraminale, elle va comprimer le nerf L4 au niveau du foramen et être responsable d’une cruralgie. Évolution naturelle Quatre-vingt-dix pour cent des lomboradiculalgies évoluent vers la guérison dans le mois qui suit, sans traitement direct de la hernie discale elle-même. Les contrôles ultérieurs par IRM, inutiles si la clinique s’est améliorée, montreraient fréquemment une disparition de la hernie, déshydratée probablement et donc diminuée de volume. Parfois, la guérison tarde plus, un délai de trois mois n’étant pas exceptionnel. Dans d’autres cas, des signes neurologiques imposent d’emblée le recours au traitement local de la hernie discale. Les urgences chirurgicales comme le syndrome de la queue-de-cheval* avec troubles génito-sphinctériens et les radiculalgies avec un déficit moteur 71
  • 119. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN qui s’aggrave représentent une très faible minorité des cas. Cependant, il ne faut pas manquer de les repérer et de les confier à temps au chirurgien. Traitement L’immense majorité des malades ne relève que d’un traitement médical et ne nécessite pas le recours au traitement local de la hernie. Traitements conservateurs, médicaux Les thérapeutiques médicales disposent de plusieurs méthodes qu’il convient d’associer entre elles en les adaptant à chaque cas. Le repos (décubitus au lit), comme dans la lombalgie, ne doit pas être strict et prolongé, mais modulé en fonction de la douleur. Les traitements médicamenteux associent des anti-inflammatoires et des antalgiques. Les infiltrations de corticoïdes, plutôt par voie épidurale, sont efficaces. Dans le cas particulier des hernies foraminales, l’infiltration guidée par le scanner permet d’effectuer un test diagnostique si le geste reproduit la douleur du patient. L’intérêt est aussi thérapeutique puisque dans deux tiers des cas, l’infiltration permet un soulagement et évite le recours chirurgical. Le lombostat a un effet antalgique fréquent sur la lombalgie et parfois sur la sciatique. La rééducation est surtout indiquée une fois passée la phase aiguë afin de prévenir les récidives. Traitement local de la hernie discale Il faut avoir épuisé tous les traitements médicaux pendant au moins deux mois avant de se résoudre à un traitement local de la hernie discale, sauf urgences que nous avons déjà détaillées. • Le traitement percutané de la hernie discale* se pose comme une alternative à la chirurgie discale sans toucher au canal rachidien. Cependant, aucune étude n’a jusqu’à présent prouvé une efficacité permettant de l’inclure dans l’arsenal thérapeutique. Il peut, de plus, aggraver les lombalgies. Le contrat avec le patient doit être clair, la cure chirurgicale de la hernie discale vise à réduire ou à faire disparaître la radiculalgie et à mettre le patient à l’abri d’une compression nerveuse qui peut se produire ultérieurement, mais l’effet sur la lombalgie est plus hypothétique. En d’autres termes, je 72
  • 120. ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS fais comprendre à mes patients que : « Cette intervention ne va pas remettre votre dos à neuf ». Le traitement chirurgical de la hernie discale est bien codifié ; il peut s’effectuer à « ciel ouvert » ou par endoscopie. La voie postérieure permet l’exérèse « à ciel ouvert » de la hernie et elle est parfois complétée d’un geste de discectomie* visant à prévenir les récidives d’hernie discale mais elle peut aussi aggraver la maladie discale par disparition de l’effet amortisseur. L’avantage de la technique endoscopique est une récupération fonctionnelle plus rapide car il semble qu’au-delà de trois mois, les résultats soient comparables à la technique classique. Concernant la localisation foraminale, en cas d’échec des thérapeutiques conservatrices et notamment de l’infiltration sous scanner, le geste chirurgical d’exérèse se fait souvent au prix d’un sacrifice osseux articulaire postérieur, permettant d’exposer le foramen et devant faire envisager un geste d’arthrodèse* complémentaire. ■ Lomboradiculalgie provenant d’autres causes Lorsque l’interrogatoire et l’examen physique ne sont pas concordants avec le diagnostic de conflit discoradiculaire, comme par exemple lorsque les douleurs sont d’horaire inflammatoire, que la topographie est pluriradiculaire et/ou bilatérale, il faut effectuer une IRM à la recherche d’un conflit radiculaire non discal. Causes rachidiennes Le kyste synovial articulaire postérieur est responsable de lomboradiculalgie permanente aggravée en position debout. Il survient toujours sur des articulaires postérieures dégénératives, et il est souvent le témoin d’une instabilité du segment (voir vieillissement vertébral*). L’IRM permet une analyse précise de cette lésion. Elle montre souvent un signal hématique dans le kyste, témoin d’un saignement qui est venu rendre symptomatique la lésion préexistante. La décompression chirurgicale est très efficace si l’infiltration n’a pas été suffisante, et elle nécessite en règle une stabilisation du segment par arthrodèse. Le spondylolisthésis* par lyse isthmique peut se manifester par des lomboradiculalgies chez l’adulte. La souffrance radiculaire peut être secondaire à une hernie discale qui est souvent située à l’étage sus-jacent ou bien au niveau de l’isthme lytique. Lorsque la symptomatologie résiste au traitement 73
  • 121. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN conservateur, il est licite de retenir l’indication chirurgicale qui associe une libération de la racine à une arthrodèse du segment rachidien concerné. Les lésions tumorales et infectieuses osseuses ou intrarachidiennes doivent être diagnostiquées précocement par IRM. Le spondylolisthésis dégénératif et les canaux lombaires étroits seront développés dans le chapitre consacré à l’adulte de plus de cinquante ans. Causes extrarachidiennes Habituellement, les causes extrarachidiennes ne s’accompagnent pas de lombalgie. Il faut donc examiner le nerf tout au long de son trajet extrarachidien palpation du trajet tronculaire qui déclenche ou aggrave la douleur. Toute formation tumorale compressive à proximité d’un nerf peut être en cause. Les tumeurs nerveuses périphériques (schawnnome, neurinome…) sont explorées par l’électrophysiologie* et l’imagerie. Les syndromes canalaires sont plus rares qu’au niveau du membre supérieur : ils seront démasqués par l’électrophysiologie. Enfin, les pseudoradiculalgies sont plus souvent des douleurs projetées issues des sacro-iliaques ou de l’articulation de la hanche, pouvant simuler une cruralgie. L’analyse clinique d’une radiculalgie permet un diagnostic topographique et souvent étiologique. En cas de déficit moteur, un recours chirurgical est urgent. Les examens radiologiques ne doivent être réalisés en urgence que dans la forme compliquée (déficit neurologique) car un geste chirurgical urgent peut s’avérer nécessaire. Le diagnostic de hernie discale ne nécessite pas d’intervention chirurgicale systématique car l’évolution clinique spontanée peut être favorable malgré des volumes de hernies parfois impressionnants. Il ne faut pas hésiter à utiliser un traitement symptomatique puissant pour permettre au patient d’attendre cette évolution. La chirurgie est efficace sur la radiculalgie mais pas toujours sur le syndrome rachidien. 74
  • 122. ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Nous avons indiqué dans l’introduction les raisons de distinguer les affections du rachis en fonction de l’âge et expliqué le fait assez arbitraire d’avoir fixé à cinquante ans la ligne de partage. Répétons qu’il existe, bien entendu, des chevauchements des états pathologiques avant et après cinquante ans. Rachialgies Toutes les causes de rachialgies précédemment décrites chez l’adulte plus jeune peuvent se rencontrer chez l’adulte de plus de cinquante ans, mais nous insisterons sur les causes plus fréquentes dans cette catégorie d’âge. Il s’agit le plus souvent d’une rachialgie chronique, ou du moins déjà connue, pour laquelle le chirurgien est sollicité lorsqu’elle va en s’aggravant. On s’oriente dans ce cas vers l’évolution d’une dégénérescence discale. Parfois, la douleur est brutale, quelquefois après un effort minime. Elle perdure sans modification et, si le patient est connu comme ostéoporotique, on s’oriente vers un tassement ostéoporotique. Le piège est la douleur croissante en charge, 75
  • 123. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN fixe, permanente, et qui à cet âge, même sans antécédents cancéreux, doit rapidement faire évoquer une métastase. ■ Lombalgie par dégénérescence discale évoluée Elle se produit au début après des efforts de moins en moins importants et elle est soulagée par le repos. Elle réagit bien aux antalgiques avec parfois des accès aigus pour un effort aussi minime qu’un éternuement. Le port d’une ceinture lombaire l’améliore sensiblement et permet de reprendre une activité modérée. L’affaissement discal et l’usure des surfaces articulaires postérieures, qui avaient une orientation frontale et se déforment pour devenir sagittales, permettent un antélisthésis de la vertèbre supérieure, dit spondylolisthésis dégénératif. L’évolution spontanée de cette lésion peut se faire soit vers la fusion qui entraîne la disparition de la lombalgie, soit vers la poursuite du glissement entraînant des radiculalgies et éventuellement un syndrome de la queuede-cheval* mimant un canal lombaire étroit qui peut lui être associé. Il faut être attentif au fait que cette dégénérescence discale n’exclut pas une autre cause concomitante ou ultérieure. C’est pourquoi toute modification de cette vieille rachialgie doit faire penser à l’éventualité d’une affection surajoutée. Un bilan par radiographie simple face et profil peut être suffisant si la lombalgie répond bien au traitement. ■ Tassement ostéoporotique Le tassement ostéoporotique entraîne une douleur localisée survenue brutalement lors d’un effort en flexion, douleur parfois accompagnée d’une sensation de craquement. Le patient est souvent déjà connu comme ostéoporotique. La radiographie met en évidence l’ostéoporose et le tassement avec des critères de bénignité dont le principal est le respect du pédicule. Le repos strict au lit avec un traitement antalgique adapté apporte un soulagement de la douleur en trois semaines à un mois. Si cette évolution se fait vers l’aggravation, il faut remettre en doute le diagnostic et faire une IRM. La contention externe semi-rigide est indiquée pour les fractures lombaires de L2 à L5. Ce sont des ceintures orthopédiques avec baleines et Velcro vendues en pharmacie. Elles réduisent la douleur et permettent de limiter le décubitus, ce qui est préférable à cet âge. Ces ceintures sont cependant trop 76
  • 124. ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS basses pour des fractures situées plus haut que L2 ; elles sont donc insuffisantes. On doit alors leur préférer des corsets rigides faits sur mesure dans un cabinet d’orthopédie. Après vérification par IRM du caractère bénin du tassement, une vertébroplastie* est un traitement excellent et simple qui facilite la reprise d’activités. Réalisée par un chirugien ou un radiologue (mais toujours entraîné à cette technique), elle est indiquée si le traitement par contention est inefficace sur la douleur ou impossible du fait de la surcharge pondérale. ■ Métastase vertébrale La localisation vertébrale symptomatique peut être la première manifestation d’une métastase ou d’un myélome multiple. Dans un tiers des cas de métastase vertébrale, cette localisation est révélatrice du cancer. La douleur est sourde, de plus en plus permanente et intense, également nocturne, bien qu’elle soit au début partiellement soulagée par le décubitus. Lorsque la métastase est révélatrice, les signes généraux sont en général minimes et les signes neurologiques absents ; il ne faut donc pas les attendre pour évoquer ce diagnostic. Cette douleur permanente qui s’accentue doit conduire à effectuer une IRM. En effet, la radiographie simple n’est explicite que très tardivement, seulement lorsque la masse osseuse de la vertèbre est réduite de plus de 50 %. Le scanner est positif plus tôt que la radio, mais encore faut-il qu’il soit centré sur la bonne vertèbre. Enfin, la scintigraphie a de nombreux faux négatifs. L’IRM est l’examen le plus sensible et le plus précocement positif, permettant un bilan de tout l’axe rachidien, de C1 à S4 en un seul examen. Le diagnostic précoce ainsi réalisé conduit à proposer les thérapeutiques les moins lourdes, par vertébroplastie* ou radiothérapie après biopsie, offrant la perspective d’un meilleur pronostic fonctionnel. Les rendez-vous d’IRM sont longs à obtenir ; il ne faut donc pas retarder le moment de prendre ce rendez-vous. Si d’ici-là, la douleur a disparu, il est plus facile d’annuler le rendez-vous que d’en obtenir un en urgence devant l’apparition de troubles neurologiques. Le traitement est à adapter au type de métastase, à sa diffusion, à l’importance de ce déficit osseux, ainsi qu’au risque fracturaire et neurologique et à la sensibilité prévue aux autres traitements de la tumeur primitive. Elle tiendra évidemment compte aussi d’autres paramètres concernant le patient, 77
  • 125. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN principalement son état général, sa dénutrition et d’éventuelles autres métastases mettant sa vie en danger. Il faut souligner que la chirurgie ne doit être utilisée qu’en cas de troubles neurologiques : il s’agit alors d’une décompression du tissu neurologique par laminectomie ou corporectomie selon le niveau vertébral et toujours associée à une ostéosynthèse dans le but de réduire les douleurs liées à l’instabilité de la fracture pathologique, et en cas de radiochimiorésistance. Les décisions doivent de toute manière résulter d’une collaboration entre l’oncologue, le radiothérapeute, le chirurgien et le patient. ■ Autres causes Parmi les causes rares de lombalgies chroniques chez le sujet de plus 70 ans, figurent aussi les fistules artérioveineuses transdurales, mal connues et de mise en évidence difficile. L’atteinte est en général polyradiculaire et comprend donc des troubles sphinctériens. L’examen peut trouver des réflexes vifs aux membres inférieurs. Le moins mauvais examen pour déceler cette lésion est l’IRM. Le traitement endovasculaire réalisé en neuroradiologie est aisé. Un piège particulier est représenté par les hématomes spontanés chez les patients sous anticoagulants. Ils réalisent des tableaux brutaux de douleurs rachidiennes pouvant atteindre n’importe quel niveau. La douleur peut en rester là ou bien peut s’aggraver avec apparition de troubles neurologiques graves. La décompression en extrême urgence après correction des troubles de l’hémostase est le seul moyen de récupération neurologique en cas de déficit sévère. Radiculalgies et atteintes neurologiques arthrosiques Les troubles neurologiques liés à la compression médullaire sont diffus, mal systématisés et ils apparaissent à un âge où de multiples causes donnant des signes proches peuvent en être responsables, ou y être associées. Cela explique que le diagnostic de la cause principale puisse être tardif. La radiculalgie permet en tout cas de focaliser rapidement l’attention sur un problème rachidien. 78
  • 126. ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS ■ Radiculalgies cervicales Alors que la radiculalgie est la conséquence de la compression de la racine par le processus arthrosique comprimant latéralement une racine dans les foramen, la myélopathie résulte de la compression de la moelle, par un processus plus médial. Il s’agit de deux pathologies distinctes ayant la même cause. Interrogatoire Les radiculalgies sont moins brutales que celles liées à une hernie discale (cf. page 63), elles sont le plus souvent progressives comme l’est le rétrécissement arthrosique du canal rachidien et/ou radiculaire et elles sont souvent améliorées par l’antéflexion. Examen physique En plus des signes d’atteintes radiculaires, l’examen neurologique recherche des signes d’atteinte médullaire décrits dans le paragraphe suivant. Examens complémentaires Les moyens diagnostiques seront les mêmes que ceux qui sont précités (cf. page 64). Traitement Les poussées douloureuses sont assez fréquentes, mais répondent assez bien au traitement médical. La chirurgie, sauf déficit neurologique, n’est pas urgente. Il s’agirait alors d’une décompression par voie antérieure, associée à une arthrodèse* intersomatique. ■ Myélopathie cervicarthrosique Interrogatoire Le patient consulte son médecin pour des signes discrets : une raideur diffuse avec période de dérouillage, une malhabileté des membres supérieurs dans la manipulation des petits objets, sans déficit franc, une impression de sable au 79
  • 127. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN niveau des doigts. On peut aussi observer une fatigabilité à la marche qu’il est toujours difficile de rapporter à la cervicarthrose dans sa forme fruste chez un sujet qui a d’autres raisons de ralentir son rythme de marche. De discrets troubles urinaires et une asthénie sexuelle peuvent y être associés. Puis l’aggravation progressive de ces signes finit par l’inquiéter et l’examen neurologique simple conduit à faire réaliser une IRM qui entraîne une demande d’avis spécialisé. Examen physique Si les radiculalgies signent le syndrome lésionnel, il faut, chez ces patients âgés, s’attacher à rechercher les signes du syndrome sous-lésionnel sous la forme d’une hyperréflexie diffuse en particulier aux membres inférieurs, d’un signe de Hoffman ou d’un signe de Babinski. Le signe de Lhermitte (sensation de décharge électrique parcourant le dos et les jambes lors de la flexion de la colonne cervicale), fréquemment observé dans la sclérose en plaques, l’est parfois au cours de certaines compressions médullaires et myélopathies cervicales. Il est cependant rarement présent au début. Les symptômes peuvent prédominer ou se produire la nuit, lorsque le patient dort en décubitus ventral, tête en hyperextension. L’hyperextension, qui réduit le calibre du canal rachidien, peut être également révélatrice lorsque le sujet a fait un effort prolongé dans cette position (par exemple : peinture de plafond). Tout cela est très mal systématisé et d’évolution si lente que le patient s’y adapte progressivement et ne signale pas ces petits signes. Il s’agit aussi d’une période de la vie où la diminution des performances physiques semble naturelle à tous. C’est parfois la disparition postopératoire de certains de ces symptômes qui les fait rattacher à la compression médullaire. L’intrication des pathologies pose également un problème diagnostique, lorsque, à la cervicarthrose, s’associe par exemple un canal lombaire étroit, une coxarthrose ou un adénome prostatique. L’évolution de l’atteinte médullaire est le plus souvent lente et franchit régulièrement des paliers. Elle peut aboutir, en l’absence de traitement, à une tétraparésie (tétraplégie*) spasmodique avec une amyotrophie des muscles de la main aboutissant à une main d’Aran-Duchenne. 80
  • 128. ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Examens complémentaires Le diagnostic et les éléments à prendre en compte pour les décisions thérapeutiques reposent sur l’IRM (fig. 24). Cet examen objective la compression médullaire, son étendue en hauteur et sa situation antéropostérieure, ainsi que son éventuel retentissement sur le tissu médullaire sous forme d’hypersignal en T2. Dans les formes sévères, on peut observer une atrophie médullaire dont la récupération postopératoire est incertaine ou très faible. Écrasement du tissu médullaire par les ostéophytes et l’épaississement du ligament jaune Fig. 24 - Canal cervical étroit. Schéma d’une vue sagittale. Rétrécissement lié à l’ostéophytose postérieure, au bombement discal et à l’épaississement du ligament jaune. La perte de hauteur discale et l’aplatissement vertébral entraînent une perte de lordose cervicale. La radiographie simple en position debout précise la qualité des courbures rachidiennes qui a une incidence sur la stratégie chirurgicale. Des clichés dynamiques en flexion et en extension sont également utiles pour préciser la stabilité rachidienne, comme par exemple la quasi fusion de l’ensemble des vertèbres cervicales inférieures et l’instabilité au-dessus de ce bloc. Chez un sujet ayant des ascendances asiatiques et des troubles neurologiques rapportés à la moelle, on prescrira largement le scanner pour rechercher une calcification du ligament commun vertébral postérieur, responsable 81
  • 129. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN d’une compression médullaire tout du long du rachis cervical et d’adhérences du ligament à la dure-mère, imposant alors la décompression par voie postérieure. Les pièges diagnostiques Atteintes neurologiques tronculaires Les pièges du diagnostic sont essentiellement les compressions canalaires, double ou triple crush syndrome, ou compression de la fibre nerveuse à plusieurs niveaux, cervical, défilé cervicothoracique, compression du nerf ulnaire (ou cubital) au coude ou syndrome du canal carpien. Un certain nombre de patients opérés pour ces syndromes canalaires consultent pour la persistance de leurs troubles après intervention, ces symptômes étant en fait liés à un rétrécissement canalaire cervical. L’inverse est possible, c’est-à-dire la persistance des troubles après décompression cervicale, ces troubles étant liés à une compression nerveuse périphérique associée (cf. « Radiculalgie » dans la partie « Adultes jusqu’à cinquante ans »). Atteintes neurologiques médullaires qui ne sont pas d’origine rachidienne Après avoir envisagé les irradiations d’origine articulaire et les atteintes musculaires, il faut aussi penser à toutes les affections neurologiques générales donnant une atteinte médullaire avec des signes aux membres supérieurs, comme c’est le cas de la sclérose latérale amyotrophique (peu de douleur et souvent des fasciculations linguales) ou des carences en folates ou en vitamine B12 (maladie de Biermer). Au moindre doute, l’avis d’un neurologue est indispensable. Pas d’atteintes neurologiques Les douleurs cervicales d’origine articulaire vertébrale postérieure peuvent irradier aux membres supérieurs, mais elles ne sont pas associées à des signes neurologiques objectifs de compression médullaire. Il est cependant pratiquement impossible de ne pas faire réaliser une IRM. Un piège également fréquent est une lésion de la coiffe des rotateurs, encore une fois souvent associée, donnant des douleurs de type C5. Pour cette 82
  • 130. ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS raison, un examen attentif de l’épaule est indispensable pour faire la différence, en particulier le réveil de la douleur lors de l’abduction contrariée du bras. Formes particulières révélées par un traumatisme La position naturelle qui élargit le canal vertébral est la cyphose ; le canal est en revanche rétréci au cours de l’extension. Pour cette raison, un traumatisme dont la conséquence est une hyperextension peut révéler une sténose du canal rachidien cervical jusque-là asymptomatique. C’est le cas lors d’un traumatisme facial ou d’un accident de voiture avec choc postérieur projetant brutalement la tête en arrière (coup du lapin). Le traumatisme a été parfois minime. La conséquence peut être un syndrome suspendu atteignant seulement l’innervation des membres supérieurs avec paralysie proximale, et respectant les voies longues de la moelle. Dans les mêmes circonstances, le tableau est parfois beaucoup plus grave d’emblée, avec constitution d’une tétraplégie complète ou presque, et en général définitive. L’attitude thérapeutique est difficile à préciser car la décompression en urgence est grevée de lourdes complications et l’abstention, lorsqu’une compression importante ou une instabilité avérée persiste, est également difficile à prôner. Traitement À partir du moment où la compression est d’origine osseuse, donc sans possibilité de diminution spontanée, comme dans le cas d’une hernie discale, des signes neurologiques doivent conduire à une proposition chirurgicale adaptée au terrain. En effet, l’aggravation inexorable par palier est sinon prévisible, du moins très probable. Du fait des nombreuses associations pathologiques liées à l’âge du patient, il est important de le prévenir dès le début que la chirurgie rachidienne, fût-elle nécessaire à l’un des niveaux concernés, ne saurait régler l’ensemble des problèmes dont le malade se plaint. La chirurgie est la seule méthode thérapeutique efficace. En fonction de l’étendue de la compression, de sa situation antérieure ou postérieure et de la cyphose associée, on choisira une décompression antérieure ou postérieure. Si l’indication est fonction de la clinique, la stratégie est déterminée par l’imagerie. 83
  • 131. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Au stade de début, on peut espérer obtenir de l’intervention une récupération intégrale ; à un stade avancé, on peut seulement espérer arrêter l’évolution et parfois obtenir une amélioration partielle des signes. ■ Radiculalgies des membres inférieurs et claudication neurogène Les radiculalgies des membres inférieurs sont moins brutales que celles liées à une hernie discale décrite précédemment (page 67). Elles sont le plus souvent progressives comme l’est le rétrécissement arthrosique du canal vertébral* et elles sont facilement rapportées à un problème rachidien. La claudication neurogène, liée au canal lombaire étroit, se caractérise par une réduction progressive du périmètre de marche, sans amélioration spontanée, sauf parfois au début des symptômes. Elle est parfois associée à une radiculalgie d’effort, calmée par le décubitus et la flexion controlatérale. Interrogatoire Le patient décrit la sensation de faiblesse des jambes, d’impossibilité d’aller plus loin, sans douleur majeure, contrairement à la claudication vasculaire. Après une pose, le patient peut redémarrer, il a tendance à s’appuyer en avant sur une canne ou sur un Caddie. À vélo, en revanche, son autonomie est quasi normale du fait de la flexion du rachis. S’y associent parfois les troubles génitosphinctériens qui posent les mêmes problèmes que dans la myélopathie. Les notions de diabète (source de polynévrites), de tabagisme et d’hypercholestérolémie qui favorisent la vascularite doivent être recherchées. Examen physique Il faut parfois faire la part de ce qui revient à une pathologie ostéoarticulaire extrarachidienne (coxarthrose et/ou gonarthrose) et aux signes liés à l’atteinte rachidienne et à son expression neurologique. Les réflexes ostéotendineux sont très variables, normaux ou absents, mais un réflexe vif doit faire suspecter une atteinte médullaire cervicale associée car il traduit un syndrome pyramidal*. 84
  • 132. ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Examens complémentaires Des radiographies simples et dynamiques en flexion et en extension, associées à une IRM, sont indispensables pour une stratégie chirurgicale éventuelle et peuvent donc être demandées avant la consultation chirurgicale. Le scanner seul peut cependant être suffisant, à condition qu’il remonte au-dessus du niveau supérieur de la compression, sinon on risque, en se limitant à ce dernier niveau, de laisser une sténose sus-jacente. Une telle omission par le radiologue rendrait inefficace le geste chirurgical dont le résultat, sur le plan neurologique au moins, est en général très satisfaisant. En l’absence d’anomalie du scanner devant une symptomatologie pourtant très évocatrice, il faut absolument demander une IRM à la recherche d’une tumeur intracanalaire. La saccoradiculographie n’est plus pratiquée qu’en cas de contre-indication absolue à l’IRM, ce qui est le cas pour les porteurs de pacemaker. L’IRM (figs. 25 et 26) montre le rétrécissement du canal par hypertrophie osseuse et ligamentaire et le retentissement de ce rétrécissement sur les structures nerveuses avec un aspect en chapelet du cul-de-sac dural. Fourreau dural Ostéophytose postérieure et affaissement discal Hypertrophie ligament jaune et capsule Ostéophyte antérieur ou « bec de perroquet » Fig. 25 - Canal lombaire étroit. Schéma d’une vue sagittale. Rétrécissement lié à l’ostéophytose postérieure au niveau des plateaux, au bombement discal, à l’hypertrophie articulaire et l’épaississement du ligament jaune et des capsules articulaires. Rétrécissement prédominant au niveau des zones mobiles entraînant une déformation en chapelet du fourreau dural contenant les racines nerveuses. 85
  • 133. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Bombement discal Hypertrophie de la capsule articulaire Racine Racine Articulaire supérieure de la vertèbre inférieure Cul-de-sac dural comprimé, le LCR a disparu à ce niveau Épaississement du ligament jaune Fig. 26 - Coupe transverse d’un canal lombaire étroit. L’hypertrophie des structures ostéo-ligamentaires réduit l’espace dural et comprime les racines. L’électromyographie et les potentiels évoqués somesthésiques aident dans ces cas et peuvent aussi montrer une participation de polynévrite dans les troubles présentés. Traitement Hormis une contre-indication anesthésique d’ordre vital, la chirurgie est réalisée dès que les douleurs neurologiques ou le déficit de la marche sont invalidants. La décompression par voie postérieure est toujours utilisée. Laminectomie* ou recalibrage* peuvent être associés à une stabilisation par vissage pédiculaire et greffe postérolatérale. En cas de tendance au spondylolisthésis dégénératif, on associe une arthrodèse*. Déformations Si les scolioses idiopathiques graves du sujet jeune diminuent en fréquence grâce à une meilleure prise en charge thérapeutique, les scolioses dégénératives augmentent en nombre du fait du vieillissement de la population. 86
  • 134. ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Les scolioses dégénératives, essentiellement lombaires, s’accentuent peu avec le temps, mais elles se compliquent souvent de compressions neurologiques. Les déformations dans le plan sagittal ou cyphoses peuvent être isolées ou s’associer à une scoliose dans le cadre d’une cyphoscoliose. Le vieillissement naturel musculaire et neurologique vient aggraver les lésions ostéo-articulaires. Il peut se produire alors des complications neurologiques, surtout dans le cadre des scolioses dégénératives plus que dans les cyphoses. Les complications respiratoires sont beaucoup plus rares. ■ Scoliose Le processus dégénératif agit parfois isolément – il s’agit alors de la scoliose dégénérative –, soit plus souvent en surimpression sur une scoliose déjà existante, mineure et bien tolérée jusque-là. La scoliose dégénérative présente les critères radiologiques suivants : elle atteint les vertèbres de T12 et L5, la rotation et l’angulation vertébrales sont faibles, il existe une hypertrophie articulaire importante avec spondylolisthésis* dégénératif souvent associé et une atteinte dégénérative étagée des disques au sommet de la courbure. Cette scoliose, sur ce terrain, se complique fréquemment de compressions neurologiques. Interrogatoire Le motif de consultation peut être la lombalgie, la sensation de déséquilibre antérieur et latéral avec difficulté croissante à se redresser, et enfin les radiculalgies et la claudication radiculaire faite d’une limitation douloureuse de la marche par apparition d’une radiculalgie. L’interrogatoire s’enquiert des antécédents, notamment des facteurs de risque d’ostéoporose due à une ménopause précoce ou une ovariectomie, au tabagisme, à l’éthylisme, ou à la sédentarité, et précise la nature des phénomènes douloureux et l’effet des différentes thérapeutiques déjà entreprises. En effet, les tassements vertébraux ostéoporotiques lorsqu’ils sont associés à une déformation préexistante sont toujours asymétriques puisque liés à la surpression du côté concave de la courbure. Cette asymétrie a tendance à aggraver cette déformation et à rendre la douleur plus difficile à soulager. 87
  • 135. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Examen physique L’équilibre global du rachis de face et de profil est analysé en tenant compte des membres inférieurs où une arthrose de hanche peut coexister et entraîner une limitation de la mobilité articulaire des membres inférieurs. L’examen recherche des éléments en faveur d’un conflit radiculaire (radiculalgie*) d’origine lombaire ou d’un syndrome pyramidal* témoignant d’une souffrance médullaire et nécessitant une exploration du rachis cervical. Examens complémentaires Le bilan paraclinique se limitera aux clichés radiologiques debout sur grande cassette, de face et de profil, qui permettent d’analyser la déformation dans le plan coronal et sagittal, tant qu’une attitude chirurgicale ne sera pas envisagée. Ils servent de clichés de référence et sont indispensables dès la première consultation. Ensuite, le bilan n’est poursuivi que si l’intensité des douleurs pousse à un geste chirurgical et que l’état général du patient permet de l’envisager (l’âge n’est pas une limite en soi). Des douleurs des membres inférieurs, une sciatique ou une claudication radiculaire, nécessitent de compléter les explorations par un scanner ou au mieux une IRM, qui en coupes coronales (frontales) donne des renseignements précieux sur une éventuelle compression centrale du fait d’un canal lombaire étroit ou une compression foraminale, du fait de la déformation. Compte tenu de la déformation, l’IRM est parfois difficile à analyser et, pour cette raison, la sacco-radiculographie couplée au scanner peut être indiquée. Cet examen a, sur l’IRM, l’avantage de pouvoir analyser une compression dynamique, apparaissant en charge ou en hyperextension. Il nécessite cependant une ponction lombaire qui en fait un examen invasif. Les clichés dynamiques (flexion, extension et inclinaison latérale) du rachis permettent d’analyser la réductibilité de la déformation et font plutôt partie d’un bilan préthérapeutique chirurgical de même que l’étude ostéodensitométrique qui permet de prévoir la qualité de la fixation osseuse d’un matériel chirurgical. L’exploration électrique des membres inférieurs est utile devant une souffrance radiculaire avec une expression clinique atypique et/ou une imagerie faiblement concordante avec les signes cliniques. 88
  • 136. ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Traitement Plus que la déformation elle-même qui peut être asymptomatique, ce sont les signes cliniques qui dictent la stratégie thérapeutique. Le traitement peut être conservateur ou chirurgical. Traitement conservateur La rééducation a pour but d’entretenir la souplesse et la musculature afin d’améliorer la tolérance fonctionnelle à la déformation mais pas de la redresser. La mise en œuvre et l’efficacité de la rééducation sont liées à la capacité du sujet à se prendre en charge, car il doit apprendre à la réaliser seul et régulièrement. Les lombostats et les corsets sont parfois associés aux stratégies rééducatives. Ils ne réduisent pas non plus la scoliose ; il s’agit en revanche d’une bonne alternative à la chirurgie. Ils peuvent aussi être proposés en préparation à la chirurgie. Les infiltrations peuvent être articulaires postérieures en cas de souffrance à ce niveau précisé par la palpation locale, épidurales en cas de compression centrale par canal lombaire étroit, ou foraminales. Elles ne font que confirmer la localisation de la cause de la douleur, et peuvent parfois servir de traitement en attente d’un traitement plus définitif. Elles servent de palliatif si le traitement chirurgical est contre-indiqué. Traitement chirurgical L’évaluation préopératoire concerne avant tout l’état général et les fonctions cardiorespiratoires. Il faut également s’assurer qu’il n’y a pas d’autres causes aux difficultés qu’éprouve le malade à marcher. Dans cet esprit, une consultation neurologique est indispensable avant toute décision chirurgicale pour faire la part d’une éventuelle atteinte cérébrale fortuitement associée (cf. Abord clinique du malade âgé de Robert et Sophie Moulias, Springer-Verlag, 2006). Cette évaluation va évidemment conditionner l’indication et la stratégie chirurgicale. Il existe en effet des cas où le risque de l’intervention est supérieur au bénéfice escompté, et il faut alors prendre le temps d’expliquer la situation au patient qui attend souvent beaucoup d’un geste chirurgical « miraculeux ». La technique chirurgicale de la scoliose de l’adulte âgé (fig. 27) doit libérer les courbures pour faciliter la réduction des déformations, décomprimer 89
  • 137. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Fig. 27 - Dislocation lombaire du sujet âgé : radiographie face et profil préopératoire à gauche et après réduction et fixation chirurgicale à droite. 90
  • 138. ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS le tissu neurologique en cas de compression symptomatique, redresser durablement la déformation. Le choix de la méthode dans la scoliose de l’adulte dépend essentiellement de l’âge, pas tant l’âge chronologique, mais surtout l’âge physiologique. Chez la plupart des patients de plus de 50 ans, les problèmes chirurgicaux intéressent surtout les courbures lombaires. Deux stratégies s’opposent : geste majeur en une fois qui a le bénéfice de garder un bon résultat à long terme mais au prix d’un risque non négligeable au départ, ou bien chirurgie minimaliste chez des patients fragiles mais dont le résultat n’est pas toujours maintenu dans le temps. On conçoit que, dans les deux cas, la stratégie retenue nécessite la totale adhésion du patient et de sa famille au programme opératoire et à ses limites. Lorsque la rachialgie est au premier plan, il faut être au moins aussi sélectif que dans la lombalgie chronique. Complications de la chirurgie de la scoliose chez ces patients âgés Les pertes sanguines per-opératoires peuvent être importantes et entraîner une anémie malgré la récupération sanguine per-opératoire. Le patient est toujours informé de l’éventualité du recours à une transfusion en cours d’intervention. La fréquence des complications neurologiques est de l’ordre de 1 %, regroupant les atteintes radiculaires ou médullaires. La prévention repose essentiellement sur la surveillance électrophysiologique per-opératoire par des potentiels évoqués réalisés pendant l’anesthésie. Les complications infectieuses sont variables en fonction du geste chirurgical et de l’état général du patient. Les complications mécaniques, telles que la mobilisation du matériel d’ostéosynthèse ou une pseudarthrose, nécessitent souvent un geste de reprise chirurgicale ultérieure, ces complications sont souvent secondaires à l’ostéoporose du patient, surtout si un programme de réduction de la déformation a été retenu. C’est pourquoi, en cas d’ostéoporose, on préfère procéder à une fixation en place de la déformation. 91
  • 139. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN ■ Cyphose : troubles de l’équilibre sagittal L’équilibre sagittal, capacité du sujet à se maintenir debout et à regarder à l’horizontale, est déstabilisé. La cyphose s’aggrave progressivement par insuffisance musculaire, pincements discaux et tassements vertébraux. Interrogatoire Le seul élément clinique est la tendance « à partir en avant » du patient qui, progressivement, n’arrive plus à se redresser, met ses bras derrière le dos pour faire contrepoids. L’interrogatoire cherche à apprécier la gêne fonctionnelle car c’est en grande partie cette dernière qui guidera les indications thérapeutiques. Cette lutte permanente pour maintenir le regard à l’horizontale est fatigante et douloureuse. Examen physique L’équilibre sagittal s’apprécie en position debout au garde-à-vous, les mains posées à hauteur du pubis sur un dossier de chaise ou tenant un bâton, coudes fléchis. Il s’agit d’une position spécifique du bipède qui requiert une lordose lombaire suffisante, un bassin (et donc un sacrum) bien orienté, ni en antéversion ni surtout en rétroversion excessives, avec des genoux et des hanches en extension. Cet équilibre sagittal suppose une masse musculaire postérieure correcte. L’examen physique note la saillie des épineuses sur la ligne médiane liée à la déformation elle-même et, en plus, à la fonte des masses musculaires paravertébrales. Examens complémentaires Les radiographies sur grandes cassettes comprenant tout le rachis, le bassin et les membres inférieurs de face et de profil sont l’élément central de la discussion. Les examens IRM et scanner ne feront que préciser des éléments compressifs en cas de signes neurologiques. La cyphose peut être isolée ou s’associer à une déformation scoliotique. En cas de scoliose, un déséquilibre latéral se surajoute au déséquilibre antérieur, entraînant l’effondrement antérolatéral du tronc qui devient pour le patient un handicap extrêmement sévère et pour le thérapeute une déformation difficile à corriger. 92
  • 140. ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Traitement Le traitement conservateur associant rééducation et port du corset est souvent le traitement de choix. La chirurgie peut être proposée dans quelques cas rares, seulement chez des patients dont l’état général les rend capables de la supporter. En effet, la correction de la cyphose s’effectue au prix de gestes d’ostéotomies de la colonne vertébrale associés à une greffe et à une ostéosynthèse solide. Il s’agit d’une chirurgie « lourde », mais qui donne de bons résultats fonctionnels et tous les opérés sont satisfaits. Une chirurgie minimaliste est toujours insuffisante car le centre de gravité repasse en avant et la déformation se reproduit. La déformation doit donc être d’emblée parfaitement corrigée. À cet âge, les troubles neurologiques apparaissent de manière insidieuse et sont souvent noyés dans des polypathologies liées à l’âge qui gênent le diagnostic. C’est pourtant à ce stade de début que les thérapeutiques chirurgicales sont les plus efficaces. L’IRM permet le diagnostic de la compression neurologique. L’examen électrophysiologique permet d’en préciser le retentissement et débrouille les tableaux confus. Dans les déformations dont l’aggravation naturelle est liée à l’âge, les complications de la chirurgie peuvent être lourdes. Il faut savoir se contenter d’un traitement adapté au cas par cas. 93
  • 141. PATIENTS PARAPLÉGIQUES OU TÉTRAPLÉGIQUES : SUIVI À LONG TERME Les troubles neurologiques secondaires à un traumatisme vertébromédullaire ne sont pas rares : 50 000 personnes vivent en France actuellement avec une paraplégie* ou une tétraplégie*. Un médecin généraliste voit ou suit en moyenne un ou deux de ces patients au cours de sa carrière. Nous préciserons ici les complications vitales et fonctionnelles qui doivent être dépistées tôt et traitées pour éviter des séquelles désastreuses, éventuellement avec l’aide d’un centre spécialisé. Le patient a souvent une attache particulière avec le chirurgien qui l’a pris en charge au départ et, en cas de soucis, il souhaite souvent avoir son avis. Nous présentons ici les complications pour lesquelles nous sommes sollicités, même si elles ne sont pas essentiellement de notre ressort. Le but de 95
  • 142. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN cette présentation est d’insister sur la prévention car chez ces sujets fragiles, tout peut dégénérer. Complications vitales La non-perception normale par le patient des signes d’alerte classiques d’une complication rend le travail du médecin traitant difficile. Le retard diagnostique qui en découle peut être dramatique et nous insisterons donc sur les signes de début. ■ Complications cutanées Toute rougeur, excoriation peut empirer en quelques jours. C’est pourquoi nous plaçons les complications cutanées en premier car on ne pense pas toujours à la gravité potentielle d’une escarre, même minime, chez ce type de patient. En effet, en l’absence de sensibilité et donc de signal d’alarme, la moindre lésion, aggravée encore par l’existence de troubles sphinctériens, peut très rapidement creuser le tissu jusqu’à l’os, entraînant alors une ostéite en regard de la zone d’appui (sacrum, ischions, trochanters, malléoles, talon…) avec des risques locaux et généraux d’infection. Quelques jours d’inattention peuvent se solder par plusieurs mois d’hospitalisation avec chirurgie itérative et les risques vitaux inhérents à ce type de patient. L’éducation du patient a été mise en place dans le centre de rééducation, mais avec le temps, et en raison du caractère négligent voire presque suicidaire de certains, le rôle du médecin traitant est très important dans cette prévention. Il faut prévoir un coussin anti-escarres pour toutes les situations assises, renouvelé systématiquement tous les deux ans, des manœuvres d’allègement (auto-soulèvement) régulières toutes les vingt minutes et une autosurveillance cutanée quotidienne à l’aide d’un miroir. La moindre rougeur persistant au-delà de quarante-huit heures doit être considérée comme une escarre débutante et nécessite l’arrêt complet de l’appui jusqu’à disparition complète. 96
  • 143. PATIENTS PARAPLÉGIQUES OU TÉTRAPLÉGIQUES : SUIVI À LONG TERME ■ Complications urinaires Les infections urinaires du bas appareil sont fréquentes (deux à trois par an en moyenne) mais ne sont à traiter qu’en présence de symptômes qui sont parfois trompeurs : asthénie, malaise, hyperréflexie autonome, fièvre, recrudescence de contractures ou de douleurs neurologiques, plus ou moins associés à des urines troubles et malodorantes. Il n’est pas recommandé d’effectuer d’ECBU systématique, car la leucocyturie et l’hématurie sont quasi « physiologiques » en cas de vessie neurologique, ni de traitement antibiotique, ni d’acidification des urines en l’absence d’infections symptomatiques à répétition (plus de trois par an). L’évacuation vésicale en cas de lésions complètes de la moelle épinière fait appel à la technique de l’auto-sondage propre non stérile qui nécessite 5 à 6 sondages par jour pour une diurèse de 1,5 à 2 litres par jour. La lithiase urinaire est fréquente la première année (20 à 30 % des patients) et source d’entretien de l’infection. Le suivi urinaire nécessite dans tous les cas le recours à un spécialiste. ■ Complications respiratoires Les complications respiratoires sont évidemment plus fréquentes chez le tétraplégique et le paraplégique haut. Le déficit respiratoire lié à la paralysie peut être relativement bien compensé par une kinésithérapie respiratoire quotidienne à domicile, mais toute surinfection ou fatigue risque d’aboutir à une décompensation brutale avec séjour en réanimation. ■ Complications vasculaires Phlébites et embolies pulmonaires sont fréquentes en l’absence de mobilisation des membres inférieurs, en particulier au cours de la première année, le risque se réduisant avec le temps. Un traitement anticoagulant systématique n’est nécessaire que les premiers mois après l’accident. Le port de bas de contention est à discuter après la première année au cas par cas. Le diagnostic de phlébite est évidemment rendu plus difficile par l’œdème déclive lié à la situation en fauteuil roulant. 97
  • 144. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Complications fonctionnelles ■ Douleurs neurologiques Les douleurs sont fréquentes. Elles sont à type d’écrasement, de brûlures, de décharges électriques prédominant aux extrémités. Elles réagissent parfois aux antalgiques de classe I ou II, mais nécessitent le plus souvent des antalgiques centraux (Neurontin®) ou antiépileptiques (Rivotril®). Elles sont de multiples origines, mais sont nombreuses à être liées à l’état psychologique du patient. Cependant, l’absence de sensibilité ne supprime pas toute douleur. Les douleurs peuvent être le signe d’une complication sous-lésionnelle ou en rapport avec une atteinte des racines au niveau lésionnel. L’apparition de douleurs sous-lésionnelles – lorsqu’elles durent – doit faire craindre une syringomyélie (cavitation de la moelle) post-traumatique qui, même si elle est rare, peut être d’une extrême gravité. Le traitement de cette complication est évidemment très spécialisé en neurochirurgie où une dérivation de cette cavité est en général possible. ■ Douleurs osseuses Douleurs sur la zone fracturaire Les douleurs sont beaucoup plus fréquentes au niveau du rachis thoracique et lombaire qu’au niveau cervical. De plus, elles sont plus fréquentes dans les voies d’abord chirurgicales postérieures qu’antérieures. Au niveau thoracique et lombaire postérieur, elles sont liées à des facteurs multiples. Les séquelles de la fracture peuvent être douloureuses lorsque persiste une cyphose que la chirurgie n’a pas totalement pu réduire. Les douleurs peuvent être attribuées en partie au matériel d’ostéosynthèse* et surtout à la sollicitation répétée des muscles s’insérant dans cette zone lorsque le patient utilise un fauteuil roulant ou des béquilles. Les douleurs liées au matériel d’ostéosynthèse postérieur sont parfois liées à la saillie du matériel chez un sujet maigre et au contact de ce matériel avec le dossier du fauteuil roulant. 98
  • 145. PATIENTS PARAPLÉGIQUES OU TÉTRAPLÉGIQUES : SUIVI À LONG TERME Douleurs par sollicitation excessive Les patients présentant des lésions incomplètes de la moelle épinière mais ne permettant pas la marche ont souvent des douleurs lombaires liées à la sollicitation excessive du rachis lombaire lors des efforts produits en fauteuil roulant. Le maintien par une ceinture lombaire est parfois indispensable pour réduire ces douleurs. On retrouve ce même problème de sursollicitation des articulations compensatrices au niveau des épaules, des coudes, des poignets avec des tendinites. Le traitement est difficile dans la mesure où, bien sûr, on ne peut pas interdire l’utilisation du membre douloureux. ■ Spasticité La spasticité complique les lésions médullaires s’étant produites au-dessus du cône terminal, qu’elles soient complètes ou incomplètes. Cette spasticité peut être utile au patient en donnant une certaine raideur aux membres inférieurs qui ont une motricité volontaire insuffisante, en lui permettant le passage à la position debout pour des transferts, ou parfois une marche aidée. En revanche, cette spasticité peut être extrêmement invalidante lorsqu’elle est très intense. Elle provoque des troubles sphinctériens, particulièrement des vidanges vésicales brutales. Elle est également la cause de tressautements incoercibles des membres qui, lorsqu’ils sont violents, peuvent entraîner des chutes de fauteuil. Lorsqu’une spasticité habituelle se dérègle brutalement, il faut rechercher une complication qui peut être une lésion cutanée ou une infection sousjacente. Une autre conséquence de la spasticité est la rétraction tendineuse qui aboutit à une attitude vicieuse et peut ne plus permettre la mise au fauteuil. ■ Troubles du transit intestinal Le patient a été formé au centre de rééducation pour lutter contre la constipation chronique qui est fréquente. Il établit donc lui-même le régime alimentaire qui pallie ce désagrément. Cependant, un fécalome est toujours possible et l’état neurologique du patient peut faire qu’il ne s’en plaigne pas et que la seule expression de cette complication soit une augmentation de la spasticité. 99
  • 146. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN ■ Complications ostéo-articulaires Ostéomes Les ostéomes articulaires sont souvent des réactions à la spasticité. Ils se situent en général au niveau des hanches et des coudes. Ils bloquent progressivement les articulations. La physiothérapie permet en partie de les prévenir et de limiter en tout cas la gêne fonctionnelle. La chirurgie, lorsque l’ostéome a fini son évolution (scintigraphie osseuse muette), peut être nécessaire pour débloquer une articulation. Ostéoporose L’ostéoporose est un problème fréquent à distance de l’accident, surtout chez les patients ayant une lésion complète. La verticalisation aidée quelques heures par semaine permet de lutter contre cette complication. Elle peut se traduire par des fractures du fémur, des plateaux tibiaux ou des tassements vertébraux. Lorsque le patient présente une lésion complète de la moelle, ces lésions sont indolores mais elles réveillent la spasticité. ■ Dysautonomie (ou hyperflexion autonome) Surtout dans les lésions haut situées, au-dessus de T4, il existe des déséquilibres entre les systèmes sympathique et parasympathique, entraînant par périodes une hyperthermie ou une hypothermie, des sueurs, une hypotension ou une hypertension artérielle. Chez un tétraplégique par exemple, il est courant de constater une tension artérielle systolique à 8-9 et diastolique à 6-7, ainsi qu’une température corporelle comprise entre 35,5 °C et 36,5 °C. Il faut s’assurer de l’absence d’épine irritative : infection urinaire, globe vésical, fécalome, escarre, ongle incarné, et les traiter avant toute prescription de correcteurs de la tension artérielle. C’est également après avoir éliminé toute cause externe que les phénomènes d’hypersudation peuvent être soulagés de façon symptomatique par le dextropropoxyphène aux doses habituelles. 100
  • 147. PATIENTS PARAPLÉGIQUES OU TÉTRAPLÉGIQUES : SUIVI À LONG TERME Les infections cutanées et urinaires sont les deux points les plus sensibles chez ces patients. Tout réveil d’une spasticité jusque-là bien contrôlée est un témoin de complication sous-jacente. 101
  • 148. RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS Ce chapitre a pour objectif de permettre une meilleure compréhension entre médecins généralistes et chirurgiens. Nous développerons ici les réflexions qui guident le chirurgien dans son choix stratégique et lui permettent d’informer le patient. Nous préciserons notre point de vue sur la rééducation postopératoire et le suivi à long terme du patient opéré. 103
  • 149. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Réflexion du chirurgien et information du patient C’est la qualité de l’information qui fait la qualité du résultat. Le patient doit savoir ce qui guide le choix stratégique, connaître les risques auxquels il est exposé, à la fois en cas de chirurgie et en cas d’abstention. Il doit être prévenu des objectifs postopératoires à long terme mais aussi des limites du geste opératoire, et informé de la rééducation qui sera nécessaire. ■ Réflexion préopératoire De la part du chirurgien Étant donné les risques potentiels réels ou fantasmés de la chirurgie, il est indispensable que le patient ait conscience que tout a été fait pour éviter d’en arriver à un geste chirurgical. « Petite image, petit bénéfice, grosse image, gros bénéfice » résumerait assez bien les espérances et les limites du geste. Il faut donc s’assurer d’une parfaite correspondance entre la plainte du patient et l’imagerie. S’il y a une discordance, il faut surseoir à tout geste agressif. De la part des anesthésistes C’est à eux qu’il revient de juger de la faisabilité du geste chirurgical proposé et éventuellement d’en réduire l’ambition. Les possibilités de réanimation peropératoire d’un sujet en décubitus ventral sont limitées et une évaluation compétente du risque à partir du bilan, en particulier respiratoire et cardiaque est souvent nécessaire. Évaluation du rapport bénéfice/risque Hormis les troubles neurologiques, il y a rarement urgence pour une intervention et il faut savoir la différer pour prendre en compte et corriger autant que faire se peut les facteurs aggravants : obésité qui peut gêner l’acte chirurgical, tabagisme qui peut avoir des conséquences bronchopulmonaires et coronariennes, ostéoporose, anxiété qui peut être améliorée par de la relaxation, addictions diverses… 104
  • 150. RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS ■ Risques encourus du fait de l’intervention chirurgicale Ils sont connus du chirurgien en fonction de la lourdeur du geste envisagé. Le fantasme du fauteuil roulant doit être apaisé, la question doit être abordée clairement pour, dans le même temps, la ramener à sa juste place. Risques neurologiques La moelle thoracique est toujours une zone à risque et les interventions à ce niveau restent dangereuses. Les interventions cervicale ou lombaire sont plus « tolérantes » mais peuvent aussi entraîner des complications radiculaires. Les complications neurologiques peuvent également être liées à la voie d’abord, en particulier au niveau cervical : lésion du nerf récurrent laryngé par étirement ou section, syndrome de Claude Bernard-Horner par atteinte du sympathique cervical, troubles de la déglutition par section ou étirement des nerfs de la paroi pharyngienne, surtout dans les abords à plusieurs étages. Risques infectieux C’est le deuxième grand risque, bien connu du grand public. Là encore tout dépend du terrain, du type d’intervention. Quasi nul dans une approche antérieure, il varie autour de 3 % dans les approches postérieures. Il est presque sans conséquence fonctionnelle en l’absence de matériel d’ostéosynthèse*. Il faut aussi savoir que les discites* sont plus souvent inflammatoires qu’infectieuses. Hématomes Les hématomes, lorsqu’ils surviennent en profondeur, entraînent une compression neurologique avec douleur et paralysie brutale nécessitant un geste chirurgical immédiat. Écoulement de liquide céphalorachidien La brèche durale si elle n’est pas suturée et rendue étanche permet l’issue de LCR (liquide eau de roche) avec, outre l’écoulement, risque de céphalée et d’infection. La suspicion d’une telle complication nécessite le retour immédiat en milieu spécialisé. 105
  • 151. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Non-consolidation d’une greffe Elle n’est pas nécessairement un échec clinique car il peut y avoir par la suite une stabilisation fibreuse. Rupture du matériel d’ostéosynthèse* Si elle survient très précocement (six mois, un an), elle signe la pseudarthrose, mais lorsqu’elle se produit plus tardivement, elle peut être simplement liée à la différence d’élasticité os-métal. Elle peut être totalement indolore ou donner lieu à une reprise des douleurs. Récidive d’une hernie discale Elle se produit après 7 à 10 % des opérations pour hernie discale lombaire. La poursuite des contraintes imposées au rachis qui ont entraîné la première hernie et l’insuffisance musculaire en sont souvent responsables. C’est la raison pour laquelle nous y reviendrons dans la partie « Évolution à long terme d’un rachis opéré et gestion des récidives douloureuses » (cf. page 113). Lombalgie postopératoire Elle est fréquente, mais là encore, c’est souvent la persistance des facteurs de dégénérescence qui intervient. La fibrose postopératoire n’est qu’exceptionnellement douloureuse. C’est une simple cicatrice et souvent les pseudoradiculagies qu’on veut lui imputer s’arrêtent à la face postérieure des cuisses. Il s’agit plus d’un syndrome articulaire postérieur soulagé par l’antéflexion que d’une compression radiculaire vraie. Complications exceptionnelles Nous ne ferons que les citer : – hémorragie sur discectomie* lombaire par atteinte de l’artère iliaque ou de la veine ; – atteinte de l’artère vertébrale, en règle compensée par l’artère controlatérale ; – lésion de l’artère d’Adamkiewicz* exceptionnellement responsable d’une paraplégie complète brutale. 106
  • 152. RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS Complications liées au terrain L’âge : au-delà de 70 ans, 30 % des patients présenteront une complication d’ordre général alors qu’ils se focalisent sur les complications d’ordre chirurgical qui ne sont pas plus fréquentes que chez le sujet plus jeune. La radiothérapie : après radiothérapie pour cancer, il existe un retard de cicatrisation auquel il faut s’attendre. Obésité, tabagisme, addictions sont aussi des sources de complications générales et favorisent les complications infectieuses. Il n’est pas inutile de rappeler au patient ou à la famille que des événements intercurrents, non liés au geste proposé, peuvent survenir après l’opération, comme un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral. ■ Période postopératoire Sauf exception, l’opéré ne reste plus au lit pendant trois mois comme c’était le cas il y a encore une vingtaine d’années. Les sorties après interventions simples, comme une hernie discale lombaire, ont maintenant lieu à J1 ou J2, à J3 ou J5 pour une arthrodèse* lombaire, de J8 à J10 pour une scoliose. De plus, ces durées approximatives sont prolongées, plus en fonction du terrain ou de troubles neurologiques préexistants qu’à cause du geste lui-même. Le port d’un corset ou d’une minerve n’est plus une obligation grâce à l’amélioration des techniques d’ostéosynthèse*. Nous privilégions au maximum un retour aussi rapide que possible au domicile et à une vie calme au début. Il est fondamental de faire prendre conscience au patient que la chirurgie ne règle pas tout et qu’il dépend de lui de lutter contre les facteurs favorisant la dégradation de son état physique. Ceux-ci peuvent être une surcharge pondérale, une démusculation par absence d’entretien physique, une intoxication alcoolique ou autre, ou, au contraire, une suractivité sportive ou professionnelle qu’il faut déconseiller… Faute de quoi, il court le risque de récidives ou de résultat insatisfaisant. Cette mise en garde doit être formulée au patient par le chirurgien et il serait bien que nos recommandations soient relayées par le médecin traitant qui connaît mieux que nous le patient, ses habitudes et son contexte professionnel et familial. 107
  • 153. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN ■ Rééducation postopératoire Pour être efficace, elle suppose une grande motivation du sujet et une grande constance dans l’effort. Généralités L’ordonnance type comporte de façon obligatoire la région à rééduquer, l’objectif thérapeutique, la périodicité et le rythme des séances, la réalisation à sec ou en balnéothérapie, la notion de soins à domicile ou au cabinet. Il faut de plus préciser « acte urgent » si la rééducation doit démarrer rapidement, avant l’accord de la caisse d’assurance maladie. Si le patient est pris en charge en affection longue durée ou s’il s’agit d’un accident de travail ou de soins postopératoires, il faut le préciser. On peut mentionner : – le nombre de séances ; – le diagnostic, incluant la nature et l’origine des douleurs ; – les indications ou les contre-indications à certaines techniques. Le masseur kinésithérapeute effectue, lors de la première séance, un bilan : le diagnostic kinésithérapique. Il recherche les différentes déficiences et détermine alors le nombre de séances nécessaires à leur restauration, en tenant compte de la douleur, de la limitation articulaire, de l’amyotrophie, du déséquilibre de la force musculaire péri-articulaire, etc. Il analyse les répercussions fonctionnelles de ces déficits et établit les objectifs en accord avec le patient. Après dix séances, le kinésithérapeute remplit une fiche : « bilan préet post-rééducation » et la communique au médecin prescripteur. Hernie discale lombaire opérée Pathogénie des douleurs postopératoires Le sujet opéré est doublement déconditionné sur le plan physique : d’une part parce qu’il s’est économisé sur le plan lombaire pendant les derniers mois du fait de la douleur et d’autre part parce que bien souvent il ne s’était jamais entretenu avant, ce qui a facilité l’éclosion de la pathologie. La gestuelle est perturbée en raison de positions compensatrices qu’il avait prises avant l’intervention et, bien souvent, on constate une kinésiophobie qui continue à mettre « hors circuit » son rachis lombaire. La kinésithérapie 108
  • 154. RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS immédiate postopératoire doit remédier à cette conséquence de la maladie par des exercices gymniques simples, basés sur la recherche de l’équilibre des appuis au sol, l’équilibre du bassin dans le plan frontal et sagittal. Toutefois, l’économie lombaire est conseillée (par exemple pour enfiler ses chaussettes ou pour ramasser un objet au sol) et permet la cicatrisation des tissus musculaires et ligamentaires postérieurs. C’est une véritable remise en confiance qu’il faut instaurer. Après 45 jours, quand le risque de récidive est moindre, le thérapeute peut proposer des exercices d’harmonisation dans tous les mouvements, même en cyphose, sans charge. L’amyotrophie des spinaux lombaires et des abdominaux est constante dans cette pathologie, même pour les radiculalgies sans lombalgie. En effet, avant le geste chirurgical, le patient a été souvent en arrêt maladie pendant plusieurs semaines. À défaut de restauration de cette force, il faut lutter contre l’instabilité lombaire qui peut être la porte ouverte à la lombalgie chronique. Le réveil isométrique (nom que l’on donne aux contractions sans mouvements) des abdominaux et des spinaux est commencé dès le deuxième jour postopératoire (J2). Le sujet apprend un programme simple d’exercices isométriques qu’il poursuivra 45 jours à la maison. Ensuite, la kinésithérapie restaure progressivement la force maximale de ses muscles, en accord avec son projet de vie personnel (âge, profession…). La reprise de la natation est possible après un mois. Pour les autres activités, il vaut mieux attendre trois mois avant d’entamer la pratique, modérée mais régulière, d’un sport (vélo, marche, footing, gymnastique…). Le séjour à l’hôpital est également propice à la réflexion et à l’éducation du sujet pour la prévention des lombalgies et de la récidive. Une information lui est donnée sur les mécanismes d’usure des disques intervertébraux. Il est invité à réfléchir sur ses habitudes concernant les situations algogènes au cours des mouvements et du port de charges. Les bienfaits de la lutte contre la sédentarité lui sont expliqués. Des supports pédagogiques (film, livret) sont utilisés, mais c’est surtout l’entretien individuel interactif qui l’aidera à trouver des motivations pour devenir « expert » de la bonne santé de son dos. L’autorééducation mise en route à l’hôpital participe aussi à cette démarche éducative. 109
  • 155. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Objectifs thérapeutiques à J45 et prescription Au cours de la consultation à cette date, on peut évaluer le résultat obtenu à la fois en fonction de l’opinion du patient et objectivement par l’examen physique. Il faut évaluer et améliorer la gestuelle globale, la posture statique et dynamique, l’harmonie des mouvements, la reprise d’assurance. Il faut travailler l’ergonomie dans les AVQ (Activités de la Vie Quotidienne) et les spécificités de l’activité professionnelle du patient : port de charges lourdes au plus près du corps, flexion des genoux. Si nécessaire, une antalgie est réalisée par massages, électrothérapie, rayonnements infrarouges, ainsi que les étirements, notamment des muscles de la chaîne postérieure. Leur utilisation varie beaucoup d’un kinésithérapeute à l’autre, mais aussi en fonction de l’évolution du patient. L’éducation met en place des automatismes et chasse les tensions délétères. Les réseaux, la bonne connaissance mutuelle et la coopération des praticiens (hospitaliers, généraliste, rééducateurs) améliorent la confiance du patient. Le téléphone facilite grandement la collaboration. Prescription À J45 d’une discectomie* et herniectomie L5-S1. « Faire 25 séances de masso-kinésithérapie du rachis, à raison de 3 fois par semaine, pour M. X 42 ans, carreleur, en vue de la reprise du travail à J60. Séances à visée de reconditionnement physique global. » Le nombre de 25, donné à titre indicatif, est raisonnable pour une restauration complète des activités. En fin de traitement, le kinésithérapeute peut de lui-même espacer les séances pour prolonger l’accompagnement éducatif après la reprise du travail. Après une arthrodèse* lombaire Pathogénie des douleurs postopératoires Dans ce type d’intervention, on peut décrire schématiquement deux profils de sujets candidats à l’arthrodèse lombaire : un sujet quadragénaire opéré pour sciatique sur spondylolisthésis* ou sur instabilité segmentaire majeure, et une femme de 70 ans ayant des signes d’arthrose lombaire évoluée et un canal lombaire étroit. Dans les deux cas, la chirurgie amène une amélioration fonctionnelle certaine. Elle nécessite, selon le choix du chirurgien, deux à trois mois de 110
  • 156. RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS contention par ceinture pour obtenir la consolidation de l’arthrodèse postérolatérale. Avant que le patient ou la patiente ne quitte l’hôpital, la prise en charge kinésithérapique sera purement fonctionnelle. On favorise le retour à la marche. On vise à la récupération d’une bonne statique du tronc, sachant que le sujet ayant eu un canal lombaire étroit n’a plus besoin de rechercher la flexion lombaire qui le soulageait avant l’opération. On enseigne le lever en bloc, évitant toute cyphose ou rotation lombaire. La marche quotidienne est conseillée sur des distances progressivement croissantes, l’impératif étant de progresser. Les activités physiques intenses sont contre-indiquées. Objectifs thérapeutiques à deux-trois mois et prescription • Cas n° 1. Reprise de mouvements harmonieux ne sollicitant pas trop l’arthrodèse* : – sevrage progressif de la station assise haute conseillée pendant deux mois ; – sevrage du corset ; – lutte contre la kinésiophobie ; – étirements sous-pelviens ; – remise en forme globale du rachis et en lien avec les quatre membres ; – reprise du travail imminent ; – intégration de la perte de mobilité dans les AVQ à travers des ateliers gestuels dynamiques (ramassage d’objets, soulèvement de charges, éviter les surcompensations…). Les exercices gymniques seront choisis pour répondre à ces objectifs, en tenant compte de chaque diagnostic kinésithérapique. Exemple de prescription : Monsieur (X), 45 ans, exerçant la profession d’aide-soignant depuis vingt ans en service de cardiologie, à J60 d’une arthrodèse L5-S1 sur instabilité rachidienne (compte rendu opératoire ci-joint), ayant porté une ceinture lombaire pendant deux mois, nécessite 20 séances (nombre indicatif) de rééducation du rachis lombopelvien, à raison de 2 à 3 séances par semaine. Rééducation à but d’harmonisation posturale globale et dynamique. La reprise de son activité professionnelle est prévue à J90. • Cas n° 2. Le sujet arthrosique qui avait une sténose du canal lombaire, revu à distance, est satisfait de la disparition de ses claudications, et la marche est totalement améliorée ainsi que les AVQ. Dans ces conditions, pourquoi prescrire de la rééducation ? Chaque cas est particulier, mais les phénomènes arthrosiques sont malheureusement toujours évolutifs au-dessus et 111
  • 157. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN sous l’arthrodèse. La rééducation peut donc parvenir au maintien d’un bon « capital santé » de son dos, à travers un programme régulier et doux, associant sevrage du corset, gymnastique (restauration de la sangle abdominale et des membres inférieurs), lutte contre la sédentarité et travail d’éducation. Exemple de prescription : Madame X, 70 ans, retraitée, a bénéficié d’une arthrodèse L2-L3-L4 voici 2 mois après recalibrage du canal médullaire. Elle nécessite 15 séances de kinésithérapie une fois par semaine pour une remise en confiance dans ses activités quotidiennes. Elle présente une gonarthrose, une ptose abdominale, un surpoids et une difficulté à ramasser les objets au sol. Arthrodèse cervicale Le blocage d’un ou deux niveaux discaux par arthrodèse ne limite en rien la mobilité « clinique » du rachis, qui se passe pour l’essentiel entre le crâne et les deux premières vertèbres cervicales, et la rééducation aura pour but de libérer le patient de sa hantise de la raideur rachidienne. Pathogénie des douleurs postopératoires On est face à une perte de mobilité et de confiance qui se traduit par des compensations installées lors du port de la minerve, des douleurs aux épaules, des contractures musculaires et un déconditionnement physique global. On note souvent un contexte et un comportement prédisposant au stress et à la douleur. Objectifs thérapeutiques et prescription La prise en charge posturale globale implique de ne pas traiter le cou et ses propres muscles sans contrôler le reste du rachis et des ceintures. Il convient également d’obtenir un sevrage progressif de la minerve, s’il y en a une. On cherche à faire retrouver au patient convalescent des mouvements harmonieux du cou, de la tête, des épaules, sans oublier la coordination occulocéphalogyre. Le kinésithérapeute exerce le patient à un travail actif des membres supérieurs, du rachis cervical, en auto-agrandissement, pour améliorer le port de tête afin que cette position devienne un réflexe. La rééducation comporte le conseil de tourner la tête avec le menton rentré et d’intégrer cet automatisme protecteur dans des exercices extéroceptifs de l’ensemble du corps. 112
  • 158. RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS Le patient devrait être incité à la gestion du stress et à la prise de conscience des attitudes ou des contractions automatiques acquises dans la vie quotidienne qui sont source de douleurs à long terme. Les techniques globalistes (Mézières, Ehrenfried…) sont très utiles pour pérenniser les résultats de l’intervention. Voici deux exemples de prescription de kinésithérapie (lettre adressée au praticien qui la prendra en charge pour la rééducation) : – Exemple 1 : Madame X, 50 ans, exerçant la profession de secrétaire médicale depuis dix-sept ans, à J60 d’une arthrodèse C5-C6 pour névralgie cervicobrachiale (compte rendu opératoire ci-joint), nécessite 20 séances (nombre indicatif) de rééducation posturale globale ainsi qu’un sevrage progressif de la minerve portée pendant les deux mois postopératoires. Sa reprise d’activité professionnelle prévue à J 60, nécessite également une prise en charge à visée d’éducation et d’ergonomie. – Exemple 2 : Monsieur Y, 35 ans, manutentionnaire et ancien rugbyman, nécessite 20 séances de rééducation (nombre indicatif), suite à une arthrodèse* C5-C6, à visée de restauration de la force cervicale et des membres supérieurs, de restauration d’une mobilité harmonieuse de la tête et du cou, et de remise en forme globale. Évolution à long terme d’un rachis opéré et gestion des récidives douloureuses La récidive douloureuse après chirurgie rachidienne n’est pas rare et nous allons essayer d’expliquer les causes et stratégies qui sont selon nous adaptées aux différentes situations, en fonction de leur localisation (étage opéré, donc récidive ou étage adjacent, donc poursuite du processus dégénératif) et du geste qui a été réalisé. Pour bien comprendre le processus, il est indispensable d’obtenir une bonne imagerie postopératoire, en voici donc les règles. En l’absence de matériel d’ostéosynthèse, l’IRM est l’examen nécessaire en cas de reprise douloureuse, les séquelles de la chirurgie rendant le scanner inexploitable. 113
  • 159. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN L’injection de gadolinium permet de faire la différence entre le matériel discal et les phénomènes fibreux. La plupart des matériels d’ostéosynthèse modernes sont en titane et sont compatibles avec l’IRM même s’ils entraînent un artéfact localisé. Les matériels anciens en inox et les prothèses lombaires permettent quand même la réalisation de l’IRM, mais l’artéfact important ne permet l’appréciation que des étages adjacents et pas de l’étage opéré. Le scanner est utile pour apprécier le positionnement exact d’un matériel. Parfois la myélographie ou la saccoradiculographie sont nécessaires pour l’étude du tissu neurologique en regard de ces matériels ferromagnétiques. ■ Causes techniques au niveau de l’étage opéré L’obsession du chirurgien est de savoir en premier lieu s’il existe un problème technique au niveau du geste qu’il a réalisé. Tout doit donc être fait pour le démontrer ou l’innocenter. Discectomie* lombaire Récidive de hernie discale lombaire Du fait de la persistance des mobilités à l’étage opéré, la poursuite des sollicitations discales peut tout à fait entraîner une nouvelle hernie, puisque la herniectomie, voire la discectomie, n’enlève en fait que moins d’un cinquième du disque. La symptomatologie est souvent plus bruyante encore que la première fois, car la cicatrice autour de la racine limite sa mobilité, et donc son recul par rapport à la hernie. On évalue à 10 % la proportion des patients chez qui survient une rechute. Les causes sont difficiles à préciser. On retrouve souvent la poursuite des contraintes professionnelles, la surcharge pondérale et l’absence de programme volontariste de remusculation. Mais ces circonstances n’expliquent pas le phénomène de façon certaine. On observe en effet des récidives à un mois ou dix ans, que l’on puisse ou non incriminer les facteurs précités. Le patient, qui connaît la douleur et qui a déjà dû faire le « parcours » avant d’être opéré la première fois, est souvent très demandeur d’une nouvelle intervention. Si, après le bilan IRM, le fragment discal est petit et le canal encore large, le traitement médical est justifié. Au contraire, si la douleur est incontrôlable et le 114
  • 160. RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS fragment volumineux, la chirurgie réclamée par le patient doit être rapidement entreprise. Cette récidive est considérée comme un témoin de l’importance de l’instabilité discale du patient et il est souvent proposé une stabilisation associée à la décompression. Pour obtenir cette stabilisation du rachis lombaire, on privilégie chez un patient jeune une ligamentoplastie*. Chez le sujet âgé ou lorsqu’il existe une instabilité sévère (gaz intradiscal cf. Vieillissement vertébral* ou spondylolisthésis* dégénératif débutant), on propose plutôt une arthrodèse* du segment. Fibrose postopératoire Cette bouteille à l’encre de la chirurgie lombaire a été ouverte par l’apparition de l’IRM réalisée chez des patients voyant réapparaître une sciatalgie, en règle tronquée, à la face postérieure de cuisse, sans trajet radiculaire précis, souvent améliorée par une légère antéflexion du tronc et aggravée par l’extension. La pression des articulaires postérieures reproduit la douleur. Il ne s’agit pas d’une compression de la racine mais d’un syndrome articulaire postérieur. Une infiltration à ce niveau et/ou le port d’une ceinture de maintien soulage grandement le patient. De façon étonnante, la fibrose n’est incriminée qu’au niveau lombaire et lorsqu’il n’y a pas eu d’arthrodèse effectuée, alors qu’elle existe aussi au niveau cervical et après les arthrodèses lombaires où elle est plus volumineuse. Cette nouvelle imagerie montre en fait une cicatrice normale résultant de tout geste chirurgical, et elle n’a rien de pathologique. Elle illustre l’absence de corrélation entre les symptômes et les anomalies anatomiques et la prudence avec laquelle on doit interpréter une image anormale avant de la tenir pour responsable des symptômes. Plus qu’une fibrose lombaire, il faut attirer l’attention des patients sur la notion de souffrance du nerf lorsqu’il a été comprimé par une hernie discale, surtout si cette compression a été de longue durée, ou si un déficit est apparu et a fortiori du fait que le nerf a été manipulé lors du geste chirurgical. Dans ce contexte, le patient peut présenter une radiculalgie séquellaire qui est en fait une forme de neuropathie pour laquelle la chirurgie n’est évidemment pas indiquée. Actuellement, ces douleurs peuvent faire discuter des tests d’efficacité de la stimulation médullaire dont l’effet très aléatoire s’amenuise souvent avec le temps ou des traitements médicamenteux spécifiques (Tégrétol®, Neurontin®, Rivotril®). 115
  • 161. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Lombalgie par instabilité L’instabilité lombaire est une des sources de lombalgie. L’anomalie persiste après une chirurgie réalisée pour la décompression neurologique, herniectomie ou discectomie*. Lorsque l’instabilité est la cause principale de la lombalgie, l’état du patient n’est pas amélioré ou même parfois détérioré par le geste chirurgical. L’ablation d’un fragment discal parfois très volumineux, en diminuant la hauteur de matériel discal, peut augmenter la laxité de cet étage et favoriser « le jeu » transversal dans le disque. Le patient a une impression d’insécurité et la tension musculaire qui y répond est alors la source de la douleur. Les patients lombalgiques devraient être prévenus de cette limite de l’intervention sur les fragments du disque et de l’incertitude du résultat sur ce point. Si une IRM est réalisée très vite après l’intervention, il est très probable qu’elle ne permettra pas de voir la cause de la douleur : elle montre des plateaux très inflammatoires où l’injection de gadolinium exclut tout processus infectieux. Le port d’une ceinture externe confirme l’absence d’infection par le confort qu’elle apporte. Si des phénomènes inflammatoires se poursuivent, l’IRM réalisée dans les mois qui suivent note un stade de Modic* 1 (hyposignal T1, hypersignal T2) marquant une hyperhydratation des plateaux vertébraux. Cet état est une bonne indication pour réaliser une arthrodèse*. En revanche, si les plateaux sont devenus scléreux (Modic 2 hypersignal en T1 et en T2), on peut espérer une amélioration spontanée, la sclérose à venir devant réaliser la stabilisation du disque et des vertèbres. Arthrodèse lombaire Normalement, lorsque l’arthrodèse est consolidée, cet étage ne doit plus poser de problèmes. Parmi les complications immédiates, l’infection doit être, là encore, plutôt diagnostiquée grâce à la biologie, en particulier l’étude de la CRP, plus que par l’imagerie qui, en postopératoire immédiat, montre toujours des aspects d’interprétation difficile. Les autres complications immédiates sont essentiellement liées au mauvais positionnement du matériel d’ostéosynthèse, ce qui est diagnostiqué en principe immédiatement par la radiographie de contrôle postopératoire. La complication principale à moyen terme est la pseudarthrose. Il s’agit d’une non-consolidation de la greffe, que celle-ci ait été solidarisée par 116
  • 162. RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS un vissage pédiculaire ou non. La persistance d’une micromobilité au niveau de l’étage arthrodésé entraîne des phénomènes douloureux persistants qui ont parfois été contrôlés par le port d’un corset en postopératoire immédiat et qui apparaissent lors de la libération de ce soutien externe. La persistance de cette micromobilité peut entraîner une chambre de lyse autour du matériel d’ostéosynthèse. On peut le voir au scanner sous la forme d’un halo radiotransparent autour des vis, témoin de la persistance de la mobilité. Une reprise chirurgicale est en général nécessaire. Cette pseudarthrose peut également se traduire par la rupture du matériel d’ostéosynthèse qui survient en général dans l’année qui suit l’intervention. Sur un montage concernant un grand nombre de vertèbres, une rupture du matériel d’ostéosynthèse peut ne pas être liée à une pseudarthrose mais seulement au fait que le matériel d’ostéosynthèse est plus rigide que l’os. La rupture survient à beaucoup plus long terme. Il arrive également que la rupture du matériel d’ostéosynthèse permette une augmentation de la pression interosseuse, aboutissant à la fusion escomptée, ce qui est une forme de guérison au prix d’une réduction de mobilité. L’os, fragilisé par l’ostéoporose, n’offre pas un support assez solide au matériel d’ostéosynthèse, ce qui peut aboutir à une désolidarisation de la vertèbre d’avec le matériel d’ostéosynthèse. Celui-ci peut migrer, ou bien c’est la vertèbre qui peut se détacher du matériel d’ostéosynthèse, lequel peut se retrouver en dehors du pédicule dans lequel il a été inséré. C’est une difficulté qui n’est pas rare, vu l’âge des patients, et qui peut nécessiter une reprise chirurgicale. Cette dernière est alors réalisée soit par une ablation de ce matériel d’ostéosynthèse soit au contraire par un renforcement du montage éventuellement associé à des vertébroplasties* qui stabilisent la structure osseuse dans laquelle la fixation sera réalisée. Discectomie cervicale Lorsque la discectomie* a été réalisée par voie antérieure, les complications sont exceptionnelles car le disque a été entièrement enlevé et remplacé par une arthrodèse* ou par une prothèse*. Il n’y a donc pas de récidive. En revanche, lorsque le disque n’a pas été remplacé, le pincement discal entraîne souvent une perte de mobilité qui se réalise en cyphose, ce qui n’est pas souhaitable pour l’avenir des disques adjacents. 117
  • 163. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Lorsque la discectomie est réalisée par voie postérieure, une part minime du disque est enlevée car en fait la voie d’abord ne permet pratiquement que l’exérèse de la hernie et pas du disque. Une récidive est théoriquement possible mais pratiquement exceptionnelle. Arthrodèse cervicale Au niveau des arthrodèses* cervicales réalisées par voie antérieure, il n’y a pratiquement jamais d’infection. La pseudarthrose est possible qu’il s’agisse d’une arthrodèse par cage intersomatique ou d’un greffon iliaque maintenu par une plaque vissée. Elle est en fait très rare lorsqu’une chirurgie est réalisée à un seul étage. En revanche, lorsqu’il s’agit de corporectomie* réalisant l’ablation complète du corps vertébral et la mise en place d’un greffon iliaque, la pseudarthrose est loin d’être exceptionnelle et augmente avec le nombre d’étages arthrodésés. La migration ou la rupture des vis, en augmentant les forces de compression sur le greffon, amènent en général à une fusion, sinon une reprise chirurgicale peut être nécessaire. Les ostéosynthèses et les arthrodèses par voie postérieure sont aussi susceptibles d’amener des pseudarthroses, sources de douleurs et de migration du matériel d’ostéosynthèse. Reprise douloureuse après chirurgie prothétique La mise en place d’une prothèse discale par voie antérieure qu’elle soit lombaire ou cervicale maintient ou restaure la mobilité de l’étage considéré. Cette mobilité peut entraîner une douleur articulaire postérieure qui est soulagée par l’antéflexion. Si cette douleur ne cède pas avec le temps, une infiltration articulaire postérieure règle en général le problème. Par ailleurs, il faut noter que la persistance ou la reprise douloureuse après une chirurgie n’est pas non plus forcément liée à un problème technique, qu’il s’agisse de l’étage opéré ou des étages adjacents. On se référera au chapitre psychosomatique. ■ Causes techniques au niveau des étages adjacents Il est évident, malgré ce qu’espère le patient, qu’une chirurgie localisée n’élimine pas les éléments favorisant la dégénérescence discale qui a justifié cette 118
  • 164. RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS première intervention et ne règle pas les problèmes mécaniques déjà existants à d’autres étages, adjacents ou éloignés. Il est probable, de plus, que la réalisation d’une ostéosynthèse qui rigidifie totalement un ou plusieurs étages discaux, reporte sur les étages adjacents les contraintes et donc précipite leur usure. C’est un sujet extrêmement débattu qui justifie l’utilisation des prothèses discales sans que, pour l’instant, on puisse affirmer la supériorité de celles-ci dans les résultats à long terme. Il est à noter que les étages lombaires et cervicaux moyens sont particulièrement exposés à ce risque de dégradation après réalisation d’une arthrodèse des niveaux inférieurs alors que les étages haut situés (L1-L2, L2-L3 et C2-C3, C3-C4) sont en général protégés d’une répercussion. Il vaut mieux que le patient soit prévenu par son médecin, aussi bien que par le chirurgien, que l’intervention chirurgicale ne le protège pas de tout problème rachidien à long terme. La réflexion chirurgicale préopératoire est le meilleur garant d’un résultat fonctionnel satisfaisant. La participation du patient à la décision éclairée facilite grandement la gestion des complications immédiates et des douleurs et problèmes différés. 119
  • 165. RACHIS ET PSYCHOSOMATIQUE En matière de chirurgie du rachis, comme dans d’autres domaines très spécialisés de la médecine, le patient ne doit pas être considéré seulement comme un problème technique, mais comme une personne dans sa globalité. Il faut donc intégrer des données humaines aux choix techniques. Évidemment, cela ne veut pas dire que la médecine technicienne soit morte ou néfaste. Au contraire, le patient doit bénéficier de tous les progrès techniques existants, de l’ensemble des moyens diagnostiques possibles, tout en prenant en compte simultanément le côté psychosomatique de la pathologie. Il est en effet fondamental que le patient, qui attend d’abord une réponse technique, se sente bien pris en compte dans sa démarche vers le soulagement de son handicap et de ses douleurs au prix d’une opération qui l’effraie. La situation est très variable d’un patient à l’autre, soit que les examens paracliniques réalisés « ne montrent rien », ce qui n’est pas directement synonyme de « il n’y a rien », soit que l’on soit face à un patient dont la symptomatologie ne correspond pas à l’imagerie, soit encore que le patient exprime 121
  • 166. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN son caractère dépressif tout en le déniant, se disant seulement traité « pour les nerfs ». On se trouve également souvent en face d’échec fonctionnel majeur, sans problème technique objectivable. La mauvaise réputation de la chirurgie lombaire dans la pathologie dégénérative est en partie entretenue par ce type de patients qui ont été opérés et qui continuent de souffrir. En y regardant de plus près, on retrouve chez eux nombre de pathologies associées ou de plaintes sans substrat organique, ayant pu donner lieu à une intervention chirurgicale pour des anomalies fortuitement associées aux douleurs et non causales ; c’est le cas de la cholécystectomie pour lithiase, de l’hystérectomie pour fibrome, etc. La discussion plus que l’interrogatoire va révéler un mal-être persistant ancien (« j’ai toujours été comme ça, c’est dans ma nature… »). La chirurgie, quelle qu’elle soit, participe à « organiciser » la plainte et, après l’opération, n’aura plus qu’à gérer l’échec. Puisqu’un certain nombre de patients ont des douleurs « sans images », cela amène à se demander dans les cas où il existe une image correspondant à la symptomatologie présentée, s’il n’existerait pas, avec un lien de causalité, un passé personnel dont la souffrance actuelle (y compris l’image) serait le révélateur, la somatisation. Il est bien sûr évident que, si la technique n’explique pas tout, le psychosomatique n’explique pas tout non plus. Les lieux d’expression physique de ces « surpressions » sont aussi fonction des sur-sollicitations mécaniques que le sujet impose à son corps, en rapport avec son travail, son hyperactivisme ou un accident. C’est dans ce lieu qu’un trop-plein d’émotion pourra se déverser sans que sa localisation soit directement en rapport avec l’histoire personnelle du sujet. Le patient ne s’attend pas à ce type d’approche de la part d’un médecin, même si souvent il la souhaite, tout au moins inconsciemment. D’ailleurs cette approche a parfois déjà été évoquée par le médecin traitant qui sera un relais indispensable pour la suite. C’est pourquoi, il nous semble important, pour nous, chirurgiens, d’aborder le sujet très progressivement au cours de la consultation initiale. Le patient n’y est pas préparé et le médecin n’ayant pas une idée précise de l’histoire de ce dernier, une stratégie brutale, dite parfois « chirurgicale », pourrait s’avérer plus destructrice que bénéfique. Il est donc indispensable de respecter le rythme du patient et non d’imposer celui du médecin. 122
  • 167. RACHIS ET PSYCHOSOMATIQUE Il faut d’emblée indiquer au patient que l’on comprend sa douleur, l’usure de son état moral du fait de cette douleur ; que l’on sait bien qu’il a mal là où il le dit. Lui dire toute l’importance qu’on lui accorde (« vous êtes plus important que votre radio ! »), s’intéresser à sa vie non par voyeurisme mais pour intégrer la pathologie qui l’affecte dans la globalité de son existence, sont des éléments inhabituels pour le patient mais extrêmement revalorisants. Pour traiter ce sujet délicat, il est également souvent utile de passer par d’autres maladies connues comme psychosomatiques, qui ne heurtent pas le patient et dont nous avons déjà parlé. On peut aussi s’intéresser aux homonymes (tension et hypertension). Des expressions populaires utilisant le mot dos ou des mots proches de l’appareil locomoteur permettent également d’aborder le problème. Toutes ces expressions, déjà connues du patient, permettent de lui montrer qu’il ne s’agit pas d’une invention des psychiatres qui lui font peur, mais qu’il a déjà intégré dans son langage depuis longtemps l’unicité du corps et de l’esprit. D’autres expressions de l’intelligence populaire touchent l’ensemble de l’appareil locomoteur et sont encore plus précises : rester paralysé, ne pas desserrer les dents, avoir l’air coincé, couper les jambes, être rattrapé par son passé. Le dos a plusieurs sens dans les expressions populaires, en fonction du symbole privilégié dans le jargon de tous les jours. Le dos c’est la colonne qui tient tout l’édifice, solide et essentielle, d’où les expressions : avoir bon dos (ironique), avoir quelqu’un sur le dos ou tomber sur le dos de quelqu’un. Il symbolise toute la personne : faire des bénéfices sur le dos de quelqu’un, faire le gros dos, renvoyer deux personnes dos-à-dos. C’est aussi l’organe sollicité pour les gros efforts : en avoir plein le dos… C’est aussi la partie arrière du corps, invisible pour la personne concernée : avoir le dos tourné, faire quelque chose dans le dos de quelqu’un ; avec quelque allusion particulière : faire à quelqu’un un enfant dans le dos, l’avoir dans le dos. Quelle incidence sur le geste technique ? L’image radiologique est parfois telle et correspond si bien à la plainte exprimée que l’on doit commencer par traiter le symptôme, via le traitement de la lésion visible sur l’image. Il est fondamental de préciser dès le départ au patient nos objectifs et ne pas attendre le résultat insatisfaisant, voire l’échec fonctionnel, pour dire que dans le fond, on le savait. Tout doit être dit avant le geste technique car tout peut encore être entendu. Si le patient considère le geste technique comme miraculeux, il y a fort à parier qu’il sera déçu. Il doit connaître, avant l’intervention, les limites de celui-ci, la part qu’il devra prendre 123
  • 168. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN pour que le traitement aboutisse à sa guérison et comment il pourra diminuer la pression créatrice de lésion. Dans d’autres cas, l’échec est d’emblée inévitable. Devant une image bien réelle, il faut alors s’attacher à diminuer la pression intérieure avant tout geste pouvant l’aggraver. Le danger d’une intervention laissant d’incompréhensibles douleurs serait de créer chez le patient un sentiment d’abandon, sentiment d’autant plus fort qu’il réveillerait chez ce dernier le souvenir d’événements antérieurs. Le patient, dans sa détresse, peut avoir tout misé sur un geste technique. Le temps d’explication est alors fondamental et parfois plus long qu’un temps chirurgical simple. Il faut expliquer sa stratégie, garder la porte ouverte de crainte que le patient ne se précipite ailleurs pour « bénéficier » d’un geste technique par un « gourou » qui lui, sait. Devant une petite image, il est toujours possible d’attendre et de préparer le terrain vers des stratégies de relaxation pour n’intervenir que secondairement si la gêne fonctionnelle persiste. En conclusion, les associations pathologiques observées confirment que, plutôt que de parler de maladie psychosomatique, il vaut mieux parler de malade psychosomatique qui, au gré des gènes, des traumatismes, des germes de passage, va développer tel ou tel symptôme. L’analyse des événements traumatisants et même leur rattachement à la pathologie ne suffit pas à résoudre leur effet déstructurant. La neutralisation de ces effets ne peut se faire que par l’accomplissement d’un geste d’apaisement libérateur. Le médecin généraliste qui connaît depuis longtemps le patient joue un rôle fondamental d’accompagnement dans ce travail. Mais sa proximité avec le patient est parfois si grande qu’elle ne lui donne pas le recul nécessaire. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à demander l’aide d’un psychiatre ou d’un psychothérapeute, ne serait-ce au début que pour préparer le patient au geste chirurgical. Ce sera ensuite au chirurgien de juger des objectifs envisageables. Le tout technique est aussi faux que le tout psychologique, mais l’alliance des deux stratégies permet d’affiner les indications thérapeutiques et de préparer le patient à des gestes potentiellement lourds. 124
  • 169. LEXIQUE Adamkiewicz (artère d’) Artère nourricière principale de la moelle épinière thoracique. Elle a la particularité d’être très variable dans son niveau de naissance, en général entre les vertèbres intercostales T4 à L1. Elle est, de plus, une artère terminale, sans collatérale. Sa dissection, son embolisation ou sa ligature peuvent entraîner une paraplégie par ischémie et nécrose médullaire. Anatomie Corps vertébral Récessus Canal vertébral Pédicule Articulaire supérieure Lame Épineuse 125
  • 170. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Articulaire supérieure Corps vertébral Pédicule Isthme Épineuse Articulaire inférieure Arthrodèse Stabilisation par greffe osseuse entre deux vertèbres. En lombaire (fig. 28), la greffe peut être appliquée sur les parties latérales et postérieures de la vertèbre, en arrière des apophyses transverses. Lorsqu’il n’y a pas d’ostéosynthèse (voir aussi Ostéosynthèse*) associée, un support par un corset plus ou moins rigide est proposé pendant trois mois, temps de consolidation de la greffe. Ceci est vrai tout au long du rachis quand on intervient par voie postérieure. Lorsque la greffe est placée entre les corps vertébraux, elle réalise un support antérieur. Ceci peut être effectué au niveau lombaire par voie antérieure ou par voie postérieure ou transdiscale, au niveau thoracique et cervical seulement par voie antérieure (fig. 29). Dans ces cas, cette greffe intersomatique est en Cage intersomatique Fig. 28 - Arthrodèse lombaire : fixation obtenue par vissage pédiculaire et cages intersomatiques réalisant un soutien antérieur.. 126
  • 171. LEXIQUE Cage intersomatique Fig. 29 - Arthrodèse cervicale intersomatique : fixation obtenue une cage intersomatique réalisant un soutien antérieur, bloquant par sa simple présence la mobilité de l’étage, jusqu’à la fusion osseuse. général soutenue par une cage intersomatique (anneau prothétique de soutien, dont la forme anatomique empêche la migration et dont le centre est rempli de greffon permettant la consolidation intervertébrale). Canal vertébral Espace situé en arrière du corps vertébral, en avant des lames et limité latéralement par les pédicules (fig. 30). La partie la plus latérale contient la racine émergeante et s’appelle le récessus en dedans du pédicule. La racine sort par le foramen entre les deux pédicules sus- et sous-jacent non vus ici puisqu’il s’agit d’une coupe au niveau discal. Foramen vertébral Racines Articulaire supérieure de la vertèbre inférieure Zone du récessus Articulaire inférieure de la vertèbre supérieure Fig. 30 - Coupe transverse d’un canal lombaire normal au niveau du foramen, ancien trou de conjugaison. Les racines baignent dans le liquide céphalorachidien. 127
  • 172. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Caractères sexuels secondaires Ils sont essentiellement représentés par les glandes mammaires et la pilosité. Développement de la glande mammaire Débuté vers 10-11 ans, il est en général la première manifestation de la puberté. Cette croissance est progressive et Tanner a décrit les cinq stades classiques (B de breast) : – B 1 : stade infantile ; – B 2 : simple saillie mamelonnaire avec élargissement de l’aréole ; – B 3 : accentuation de la saillie, aréole et sein sur le même plan (12 ans) ; – B 4 : aspect piriforme des seins avec aréole saillante (13 ans), stade inconstant ; – B 5 : type adulte, le sein se modèle complètement (15-16 ans) et l’aréole revient sur le plan du sein. Ce développement se fait dans un premier temps sous la seule influence œstrogénique, puis œstroprogestative dès que les cycles deviennent ovulatoires. Développement de la pilosité Il suit de près le début de la croissance mammaire et débute en général vers 11 ans. La pilosité apparaît d’abord au niveau du pubis, où l’on distingue également cinq stades de développement entre P1 (type infantile, pas de pilosité) à P5 (pilosité adulte triangulaire à base horizontale). Au niveau de l’aisselle, on peut décrire les mêmes stades de A1 à A5, la pilosité y apparaissant un peu plus tard (12-13 ans). Le développement de cette pilosité est dû à l’apport des androgènes ovariens qui s’ajoutent aux androgènes surrénaliens déjà sécrétés, mais dont le taux augmente également. Ce sont les androgènes qui sont aussi responsables du développement des glandes sébacées de la face, du thorax et du dos. Ces éléments sont importants à connaître pour surveiller l’accélération de l’évolution de la scoliose. La croissance est un phénomène dynamique que l’on ne peut caractériser que par sa vitesse. Cette vitesse, grande au cours des deux premières années de la vie, se stabilise jusqu’à l’année qui précède la première menstruation, où elle montre une accélération brutale pendant un à deux ans, pour se ralentir très vite en un an, puis s’annuler progressivement en quatre-cinq ans. Cette poussée de croissance classique de la puberté est liée à l’apparition d’une sécrétion œstrogénique plus importante, les œstrogènes ayant (comme les androgènes) une double action sur les cartilages de conjugaison, action simultanée et contradictoire. 128
  • 173. LEXIQUE Corporectomie Cette intervention, réalisée par voie antérieure ou antérolatérale, consiste à réaliser l’ablation pratiquement complète de l’ensemble du corps vertébral. Elle nécessite une reconstruction soit par de la greffe osseuse (crête iliaque, fibula ou péroné, côtes, voire allogreffe), soit par du ciment acrylique. Il faut de plus faire une ostéosynthèse par vis et plaque corporéale (fig. 31) (voir aussi ostéosynthèse*). Fig. 31 - Corporectomie cervicale : décompression antérieure cervicale et reconstruction vertébrale par un greffon iliaque maintenu par une plaque vissée dans les corps vertébraux adjacents. Dermatome Zone cutanée correspondant à un trajet radiculaire (fig. 32 a et b). Discectomie La discectomie réalise l’ablation au moins partielle du disque intervertébral. Elle est associée à une herniectomie qui est l’ablation du fragment discal comprimant la racine nerveuse. 129
  • 174. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN a b Fig. 32 - Dermatome : zone cutanée correspondant au territoire d’une racine nerveuse. a) Dermatomes des membres supérieurs. b) Dermatomes des membres inférieurs correspondant à un trajet radiculaire, représentées en grisé. S’y expriment la douleur, les paresthésies et hypoesthésies liées à la compression de cette racine. Dans le cas d’un conflit discoradiculaire lombaire, l’intervention est en général effectuée par un abord postérieur. Une herniectomie peut suffire et être réalisée seule. On recherche ensuite le pertuis par lequel la hernie a fait issue dans le canal rachidien et l’on réalise également l’ablation des fragments discaux libres dans l’espace discal. Cette opération n’enlève en fait qu’un dixième ou un cinquième du disque et elle n’exclut pas que la maladie puisse récidiver avec ce qu’il reste du disque. Lorsque la discectomie est réalisée par voie antérieure, comme c’est le cas le plus souvent au niveau cervical, elle est en général plus complète et le disque doit être remplacé soit par une arthrodèse, soit par une prothèse (voir aussi Arthrodèse* et Prothèse*). Discite et spondylodiscite C’est l’atteinte inflammatoire d’un disque intervertébral. Elle peut être liée à une maladie inflammatoire de type polyarthrite rhumatoïde mais beaucoup plus souvent à l’atteinte mécanique avec une instabilité, la surcharge de pression entraînant l’inflammation de tissu. Elle est parfois infectieuse. 130
  • 175. LEXIQUE Si l’IRM présente des arguments en faveur d’une de ces trois causes, seule la biopsie peut affirmer le caractère infectieux d’une discite, en particulier en postopératoire. Si cette lésion s’étend sur les corps vertébraux adjacents, il s’agira d’une spondylodiscite. École du dos Le principe est de lutter contre le déconditionnement à l’effort par un programme de restauration fonctionnelle musculaire en y associant prise en charge sociale et psychologique. Électrophysiologie/Potentiel évoqué Elle permet une étude objective du fonctionnement nerveux ; elle fait appel à l’électromyographie qui étudie la réponse motrice musculaire à une stimulation et au calcul de la vitesse de conduction nerveuse qui étudie le fonctionnement du nerf périphérique. L’étude des potentiels évoqués somesthésiques pour les voies sensitives, moteurs pour les voies motrices apprécie le fonctionnement des voies longues médullaires. Ces études électrophysiologiques, en les recoupant, permettent d’identifier la lésion, d’en préciser la localisation et la gravité. Elles peuvent être en partie réalisées en per-opératoire, ce qui permet une surveillance de l’acte chirurgical. Foramen (fig. 33) Orifice de sortie du canal vertébral entre deux pédicules contenant la racine entourée de son artère et de ses veines. Laminectomie Elle réalise l’exérèse complète de la lame et de l’épineuse de la vertèbre considérée par une voie d’abord postérieure pour décomprimer l’élément neurologique. Elle a la réputation d’entraîner ou de favoriser une instabilité, surtout lorsqu’elle s’attaque également au processus articulaire. Une contention externe en postopératoire est souhaitable. 131
  • 176. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Racine nerveuse portant le numéro de la vertèbre sus-jacente L4 Veines et artères accompagnant la racine Disque L4-L5 Massif articulaire supérieur de L5 dont l’hypertrophie vient obstruer le foramen L5 Fig. 33 - Vue latérale du foramen lombaire, anciennement appelé « trou de conjugaison » délimité par les pédicules sus- et sous-jacents, en avant le disque et les articulaires en arrière. Laminoplastie Elle réalise une décompression de l’ensemble de la moelle épinière cervicale par ouverture de la lame, soit latéralement, soit sur la ligne médiane. La lame laissée en place est maintenue ouverte. Ligamentoplastie Mode de stabilisation lombaire souple, visant à limiter la mobilité d’un segment rachidien sans totalement le fixer. Utilisée chez des sujets jeunes, elle a l’avantage de ne pas augmenter les sollicitations de l’étage sus-jacent pour ne pas accélérer sa dégradation. Modic (classification de) Modic 1 Modic 2 Modic 3 Séquence T1 Hyposignal Hypersignal Hyposignal Séquence T2 Hypersignal Hypersignal Hyposignal 132 Discopathie « Inflammatoire » « Graisseux » « Scléreux »
  • 177. LEXIQUE Il s’agit d’une appréciation IRM de l’état discal et de son retentissement sur les plateaux vertébraux adjacents. On considère le Modic 1 dit inflammatoire, comme étant le plus authentiquement témoin d’une pathologie expliquant les rachialgies. Nidus Lacune osseuse parfois calcifiée, entourée d’une condensation siégeant le plus souvent sur l’arc postérieur. Ostéosynthèse Il s’agit en plus de la greffe, de l’association d’une stabilisation mécanique par tiges et vis introduites au niveau des pédicules. Elles permettent lorsque l’os est de bonne qualité, un maintien externe limité à une ceinture lombaire, qui peut parfois même être supprimé. Cette technique est utilisée essentiellement au niveau thoracolombaire. Une ostéosynthèse antérieure peut être réalisée par plaque et vis tout du long du rachis ou parfois tiges et vis en thoracolombaire (voir aussi ostéosynthèse*). Prothèses discales Elles sont utilisées essentiellement à l’étage L5-S1 ou L4-L5 et aux étages cervicaux de C4-C5 à C6-C7. Il s’agit en général de deux plateaux métalliques appliqués sur les plateaux vertébraux avec une surface de glissement en polyéthylène ou en métal (fig. 34). Leur objectif est de maintenir la mobilité de l’étage opéré contrairement aux cages intersomatiques (voir aussi Arthrodèse*). Radiculalgie Douleurs, paresthésies provenant d’une racine nerveuse présentes sur un dermatome (voir aussi Dermatome). Radiologie rachidienne En fonction de ce que l’on recherche, tel ou tel examen sera plus informatif. La radiographie simple analyse directement l’os mais pas le tissu discal, ni le tissu neurologique. Elle est importante pour apprécier la statique rachidienne globale, les désaxations, glissements vertébraux et fractures. Elle donne des signes indirects d’usure (ostéophytes, pincement discaux). Une réduction radiologique de la trame osseuse ne se voit qu’après disparition de 50 % du capital osseux d’une vertèbre, ce qui en fait donc un mauvais examen de dépistage des tumeurs et de l’ostéoporose. 133
  • 178. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Fig. 34 - Prothèse discale cervicale : intercalée entre deux vertèbres après ablation du disque et décompression radiculomédullaire ; elle permet de maintenir l’espace mobile. Les clichés dynamiques permettent de vérifier la persistance d’une mobilité intervertébrale et la présence ou non d’une instabilité (déplacement supérieur à la normale). Le scanner, très performant sur la structure osseuse, est intéressant dans l’analyse des fractures et suffisant pour la hernie discale des sujets jeunes. Il est tout de même irradiant et peu informatif sur les structures tissulaires. Il ne montre qu’un segment rachidien. S’il est normal, et devant la persistance des signes cliniques, une IRM s’impose. L’IRM analyse le tissu neurologique. Elle montre le retentissement du contenant sur le contenu et d’éventuelles lésions du tissu neurologique lui-même, lésion œdémateuse, (hypersignal en T2 sans hyposignal T1), lésion cavitaire (hypersignal T2 avec hyposignal T1), lésion inflammatoire avec la prise de contraste. La multiplicité des séquences et les progrès réalisés rendent l’interprétation de l’examen difficile par un non-spécialiste. Elle renseigne également sur les tissus mous environnant la vertèbre (épidurite dans le canal vertébral, envahissement tumoral ou abcès, état de la musculature postérieure et du pannicule adipeux). 134
  • 179. LEXIQUE Recalibrage lombaire Cette intervention vise à réaliser un élargissement du canal vertébral afin de libérer la compression s’exerçant sur les racines. Cette compression peut avoir une origine osseuse ou être liée à l’hypertrophie du ligament jaune ou des capsules articulaires. Dans les suites, on prescrit en général un support par une ceinture lombaire (voir aussi Canal vertébral*). Schmorl (hernie de) Hernie intraspongieuse. Liée à une faiblesse du plateau vertébral qui permet l’issue du tissu discal au travers de lui, elle apparaît souvent à l’adolescence (moment de l’ossification de cette plaque cartilagineuse), lorsqu’il y a surpression (sport violent, travail précoce) et elle s’inclut souvent dans une maladie de Scheurmann. Elle est mieux visible sur l’IRM que sur la radio simple de profil. Schöber (indice de) Pour effectuer le test de Schöber, on demande au patient de se tenir debout, les talons joints. On trace ensuite des marques sur le dos de l’individu, à 5 cm et à 10 cm au-dessus d’une zone que l’on appelle la jonction lombosacrée. Le médecin trace une ligne horizontale entre les épines iliaques postérosupérieures. Cette zone se situe à environ un plat de main au-dessus de la raie fessière, au niveau du sacrum. On demande ensuite au patient de se pencher en avant au maximum. On mesure alors la distance qui sépare les deux marques. La distance entre les deux marques augmente de 5 cm ou plus quand il y a une mobilité lombaire normale, et de moins de 4 cm dans le cas d’une diminution de la mobilité lombaire. Scoliose idiopathique L’origine de la scoliose idiopathique est par définition inconnue, mais il existe des pistes étiopathogéniques. La scoliose idiopathique se distingue des scolioses dégénératives (induites par l’évolution arthrosique du rachis) et des scolioses secondaires pour lesquelles une étiologie existe (malformations vertébrales, anomalies neuromusculaires, anomalies du tissu conjonctif, tumeurs neurologiques…) Étiopathogénie La genèse d’une scoliose idiopathique est plurifactorielle. Les facteurs génétiques sont évidents, puisque la scoliose idiopathique atteint huit filles pour deux garçons (transmission probable par le chromosome X). L’explication la 135
  • 180. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN plus probable est un dysfonctionnement transitoire du système nerveux central portant sur le système de l’équilibre postural. La synthèse de la mélatonine par l’épiphyse intervient vraisemblablement dans ce mécanisme pathogénique. Associés à des anomalies tissulaires et de croissance, ces éléments résument les pistes étiopathogéniques actuelles concernant la scoliose idiopathique. La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale. Cette « tortuosité » du rachis qui n’avait pas échappé aux Grecs (Skolios = tortueux) a fait place à une conception planaire de la déformation avec l’avènement des premiers clichés radiologiques. En réalité, cette déformation est marquée par une courbure dans le plan frontal, une rotation vertébrale dans le plan horizontal et une diminution des courbures physiologiques dans le plan sagittal. Classification des scolioses Les classifications souvent rébarbatives sont indispensables pour suivre les scolioses et échanger des informations les concernant. La classification topographique proposée par Monsieur Bergoin reste probablement la plus usitée en France et la plus explicite. • Selon l’âge On distingue : – scoliose du nourrisson ; – scoliose infantile : – scoliose juvénile - J1 = 4 à 7 ans, - J2 = 8 à 10 ans, - J3 = 11 ans à la puberté ; – scoliose de l’adolescent. • Selon la topographie On distingue, en fonction des vertèbres limites, des courbures uniques et doubles voire triples. – courbure unique : - thoracique pure T5-L1, - thoracolombaire T6-L3, - lombaire T11-L3 ; – courbure double (association de deux courbures structurées en sens inverse) : - thoracique et lombaire d’angulation proche = scoliose doublemajeure, 136
  • 181. LEXIQUE - thoracique prédominante sur la lombaire, - lombaire prédominante sur la thoracique, - double thoracique rare ; – courbure triple rare. Cette classification tient compte du profil en distinguant : – pour les courbures thoraciques, des cyphoses conservées, diminuées (dos plat) ou une lordose thoracique (dos creux) ; – pour les scolioses lombaires, une lordose conservée, diminuée ou une cyphose paradoxale. Spondylodiscite Voir Discite. Spondylolisthésis Le mot spondylolisthésis (SPL) signifie glissement antérieur permanent du corps vertébral, accompagné des pédicules, des processus transverses et des articulaires supérieures. Ce glissement est possible s’il existe une solution de continuité qui est en général due à une lyse, ou à un allongement de l’isthme. Le spondylolisthésis est une pathologie fréquente de l’enfant et de l’adolescent. Il est essentiel de rassurer l’enfant et les parents, et surtout d’éviter une surmédicalisation en rappelant que cette lésion est généralement asymptomatique. Elle pose donc un problème d’imputabilité médicolégale lorsque la découverte est secondaire à un traumatisme précis violent. La lordose lombaire, spécifique du bipède, entraîne une inclinaison de la vertèbre L5 sur l’horizontale et donc de l’isthme, ce qui l’expose aux forces de cisaillement et de ce fait, de rupture par microtraumatismes répétés en hypertension. La spondylolyse signifie qu’il y a une solution de continuité isthmique. On estime que seulement un tiers des lyses isthmiques observées en pratique sportive évolueront vers le spondylolisthésis, par insuffisance du disque, seul élément de stabilisation puisque le système articulaire postérieur est court-circuité par la lyse isthmique. Le spondylolisthésis peut être dû à un allongement de l’isthme soit d’origine dysplasique, soit par une fracture consolidée en mauvaise position. Le spondylolisthésis peut dans le processus dégénératif être lié à l’usure des articulaires postérieures de la vertèbre sous-jacente. Progressivement, elles se réorientent et deviennent sagittales. Ainsi, elles ne font plus frein au glissement de la vertèbre sus-jacente. 137
  • 182. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Syndrome pyramidal médullaire Atteinte des voies motrices au niveau de la moelle cervicale ou thoracique se traduisant par des réflexes ostéotendineux vifs en dessous de la lésion et un signe de Babinski aux membres inférieurs, équivalent du signe de Hoffman aux membres supérieurs (flexion réflexe des autres doigts à la suite d’une stimulation d’un ongle par une chiquenaude). Syndrome de la queue-de-cheval Il s’agit d’une atteinte pluriradiculaire liée à une compression des racines de la queue-de-cheval (des vertèbres L1 à S1) entraînant des déficits périphériques et en particulier génitosphinctériens. Tétraplégie/paraplégie Un tétraplégique est un patient qui a une atteinte médullaire située entre les racines C4 et C8-T1. Le degré de dépendance est très différent selon les niveaux. Un niveau C4 comporte une atteinte diaphragmatique pouvant nécessiter un appareillage respiratoire et une paralysie quasi complète des deux membres supérieurs. Un niveau C8-T1 ne présentera qu’une atteinte discrète des fonctions fines de la main. En revanche, les muscles respiratoires accessoires (intercostaux) seront eux aussi atteints de même que les membres inférieurs. Le paraplégique présente une atteinte sous-jacente à T1 avec un respect complet des membres supérieurs. Le déficit respiratoire est plus ou moins important, en fonction de la hauteur de l’atteinte. À ces troubles sensitifs et moteurs se surajoutent presque toujours des troubles sphinctériens : incontinence, rétention vésicale et fécale, ainsi que des troubles sexuels : impuissance, anéjaculation. Ces troubles ont un retentissement majeur sur la santé et le confort du patient. À la jonction thoracolombaire, zone fréquemment touchée en traumatologie, il peut y avoir une atteinte isolée du cône médullaire ou de la queue-de-cheval, entraînant des troubles sphinctériens parfois majeurs sans troubles sensitivomoteurs associés. Les lésions peuvent être complètes, c’est-à-dire qu’il n’y a aucune sensibilité et aucune motricité au-dessous du niveau lésionnel, ou incomplètes avec un respect plus ou moins important de la sensibilité et de la motricité. Ce caractère incomplet peut ne pas avoir de valeur fonctionnelle motrice, mais il est 138
  • 183. LEXIQUE cependant très important sur le plan sensitif dans la prévention des complications sous-lésionnelles puisque les signaux d’alarme persistent. Traitement percutané de la hernie discale Il a été développé essentiellement par des rhumatologues soucieux de ne pas ouvrir le canal rachidien pour ne pas y créer de fibrose. Réalisé « à l’aiguille », il donne l’impression d’être moins invasif. Cependant l’injection réalisée dans le disque ou sa thermo-coagulation laser attaque ce disque. Cette destruction est source de lombalgie accrue. Ce traitement ne s’adresse qu’à des hernies n’ayant pas rompu l’annulus, hernie que nous préférons au maximum éviter de traiter agressivement. Vertébroplastie Elle réalise le renforcement de la résistance de la vertèbre par injection de ciment acrylique par voie percutanée, parfois antérieure au niveau du rachis cervical, postérieure en thoracique et lombaire. Elle est utilisée dans les cas de fractures ostéoporotiques ou de tassement métastatique à tous les niveaux du rachis, à la condition qu’il n’y ait pas d’épidurite infectieuse ni d’envahissement du canal vertébral par du tissu métastatique (vu sur l’IRM) importants qui risqueraient d’entraîner une compression neurologique par diffusion du ciment dans cet espace. On y recourt également pour consolider un os métastatique afin de prévenir une fracture. La kyphoplastie est une technique dérivée de la vertébroplastie. Elle réalise l’injection de ciment sous pression dans un ballonnet qui en « regonflant » la vertèbre est censée permettre le redressement de celle-ci lorsqu’il y a une déformation cyphosante. Vieillissement vertébral Les structures anatomiques éventuellement impliquées dans la genèse des douleurs sont nombreuses et leurs responsabilités respectives difficiles à établir. Le disque intervertébral est une structure visco-élastique comprenant un anneau fibreux appelé aussi annulus et un noyau visqueux (fig. 35). À partir de la troisième décennie, il va être le siège d’un « vieillissement » physiologique. Certaines discopathies ont probablement aussi un substratum génétique sous la forme de mutation des gênes de collagènes. Cependant, c’est tout de même le facteur biomécanique, qui semble le plus responsable. En effet, la mise en pression du disque retentit sur sa nutrition qui est peu d’origine sanguine puisque le disque est peu vascularisé. La modification de pression altère la 139
  • 184. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Annulus Nucléus Hernie à travers l’annulus Racine Fig. 35 - Coupe anatomique du disque intervertébral. Structure fibreuse concentrique de l’annulus contenant en son centre le nucleus pulposus (noyau). L’usure de l’annulus permet l’issue du noyau au contact de la racine, plutôt en postérolatéral, du fait de la présence sur la ligne médiane du ligament commun vertébral postérieur (non représenté). fabrication des protéoglycanes de la matrice discale et provoque une mort cellulaire accélérée. Ceci accélère la dégénérescence discale et la perte de sa fonction biomécanique. Lorsque le disque est très dégénéré, il finit vide de tissus avec du gaz en son sein. Les stratégies thérapeutiques visent à améliorer la biomécanique qui environne le disque pour augmenter ses chances de cicatrisation. L’évolution de cette discopathie est celle de l’arthrose avec un pincement progressif de l’espace discal, des remaniements osseux sous-chondraux des plateaux vertébraux, des ostéophytes, le stade ultime étant l’arthrodèse naturelle. Les articulaires postérieures vont subir les mêmes modifications arthrosiques que le disque mais pas toujours au même moment. Elles sont souvent incriminées dans la genèse des lombalgies. Les tests infiltratifs permettent souvent de faire la part des choses. Leur hypertrophie est source de blocage progressif de la mobilité de cet étage, ce qui va entraîner l’indolence, sauf si cette hypertrophie est telle qu’elle entraîne une compression neurologique. Parfois l’augmentation des contraintes entraîne une modification de l’orientation des articulaires supérieures qui, de frontales, deviennent sagittales laissant la vertèbre supérieure glisser en avant (spondylolisthésis dégénératif). 140
  • 185. LEXIQUE Les muscles participent évidemment à ces phénomènes douloureux, ils sont probablement un des facteurs d’aggravation de la dégénérescence arthrosique et ils vont par la suite tenter de « protéger » le segment rachidien atteint, par un spasme musculaire douloureux. Déséquilibre sagittal. Les tassements ostéoporotiques, toujours cyphosants notamment des vertèbres thoraciques, vont aggraver le déport du tronc en avant (fig. 36). Pour maintenir un équilibre correct, c’est-à-dire schématiquement un centre de gravité de la tête à l’aplomb des têtes du fémur, la première solution consiste à rétroverser le bassin pour faire avancer les têtes de fémur au-dessous du centre de gravité de la tête déportée vers l’avant. La rétroversion maximale est atteinte avec l’hyperextension maximale des hanches (fig. 37). La lordose lombaire est compensée par une diminution de la pente sacrée et une augmentation de la version pelvienne. Quand ces mécanismes de compensation ont atteint leurs limites, les membres inférieurs compenseront pour un temps (fig 37). Fig. 36 - Repères radiologiques d’alignement de profil du rachis passant par le conduit auditif, la tête de l’humérus, la tête fémorale, le centre des plateaux tibiaux et le talus. 141
  • 186. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Fig. 37 - Cyphose et vieillissement vertébral. L’association « affaissement discal – Tassement vertébral – Affaiblissement musculaire » entraîne une perte des courbures physiologiques du rachis. Pour maintenir son regard horizontal, le patient « triche » sur ses membres inférieurs avec bascule du bassin et flexion des genoux. Une coxarthrose débutante vient aggraver la situation, en limitant l’extension de hanche. Le patient peut gagner un peu plus pour se rééquilibrer en fléchissant les genoux, situation fatigante et inconfortable : on est au stade d’un équilibre sagittal compensé par une rétroversion du bassin, associée ou non à une flexion des genoux. Si le déséquilibre antérieur se poursuit, le sujet n’a pas d’autre solution que d’utiliser une canne. La stratégie chirurgicale possible, si l’état général du patient le permet, est déterminée en fonction des paramètres globaux et pelviens du patient (fig. 38). 142
  • 187. LEXIQUE Version pelvienne Pente sacrée Incidence Centre de la tête fémorale Fig. 38 - Paramètres pelviens de l’équilibre sagittal du rachis. Pente sacrée : angle entre la droite suivant le plateau supérieur de S1 et l’horizontale. Incidence : angle entre la droite joignant le centre de la tête fémorale au centre du plateau supérieur de S1 et la perpendiculaire au plan du plateau. 143
  • 188. INDEX Les nombres en gras indiquent des chapitres ou paragraphes Pages Affections intracanalaires rachidiennes 54 Âge osseux 38, 39, 40 Amyotrophie 14, 80, 108, 109 Angle de Cobb 40 Arthrodèse 23, 31, 60, 73, 110, 112, 116, 118, 126 Arthrose 50, 52, 55, 65, 88, 140 Articulaires postérieures 57, 137, 140 Astrocytome 16, 51 Atteintes neurologiques tronculaires 82 Attitude scoliotique 33, 37, 46 Cage intersomatique Calcification discale Canal cervical étroit Canal lombaire étroit Caractères sexuels secondaires Cervicalgies Cervicobrachiale Claudication neurogène Complications de la chirurgie Compression médullaire Corporectomie Corset Coxarthrose Croissance Cruralgie 66, 118, 127 16 81 69, 84, 85, 86 38, 128 13, 50, 51, 52 52, 63, 66 84 91 55, 56, 78, 81, 82 78, 118, 129 20, 43, 89 80, 142 18, 20, 30, 38, 40, 128 68, 71 145
  • 189. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Crush syndrome Cyphose 64, 82 18, 30, 36, 41, 83, 92, 117, 137, 142 Déformations Dégénérescence discale Dermatome Discectomie Discite Dorsalgies Dystrophie de croissance 33, 85, 86 76, 118, 140 24, 30, 63, 67, 129 61, 73, 106, 114, 117, 129 17, 105, 131 54 18 École du dos Électromyographie (voir Électrophysiologie) Électrophysiologie Équilibre sagittal Ewing (sarcome d’) Examen tomodensitométrique (voir Scanner) Exploration électrique (voir Électrophysiologie) Fibrose postopératoire Fistules artérioveineuses transdurales Foramen vertébral 60, 131 86, 131 28, 74, 131 41, 92, 141, 143 16 15 88 106, 115 78 127 Gibbosité 34, 37 Gonarthrose 84 Greffe 106, 126 Greffon (voir Greffe) 66, 118, 129 Hématomes 105 Hernie discale 31, 56, 63, 67, 69, 72, 79, 106, 108, 114, 139 Herniectomie 114, 129 Infiltration 53, 66, 72, 89, 115 Imagerie par Résonance Magnétique (voir IRM) IRM 15, 25, 43, 69, 77, 85, 134 Kinésithérapie Kyste anévrysmal Kyste synovial articulaire postérieur 146 59, 113 17 73
  • 190. INDEX Laminectomie (voir Recalibrage lombaire) Laminoplastie Lasègue (signe de) Ligamentoplastie Lombalgie aiguë Lombalgie postopératoire Lombosciatique Lombostats Lyse isthmique Métastases rachidiennes Modic (Classification de) 131 132 29 132 22, 58, 60, 67 106 67 89 20, 25, 34, 73 16 116, 132 Neurofibromatose Névralgie cervicobrachiale Nidus 14 63, 66 133 Orthèses de contention lombaire Ostéite chronique récidivante multifocale Ostéoblastome Ostéome Ostéoporose Ostéosynthèse Paraplégie Phlébites Polynévrites Potentiels évoqués Prothèse discale Psychosomatique Puberté 59 17 17 100 100 106, 133 138 97 84 86, 131 60, 118, 134 121 128 Queue de cheval (syndrome de la) Rachialgies Radiculalgies Recalibrage lombaire Récidive d’une hernie discale Rééducation Rhumatismes inflammatoires Rupture du matériel d’ostéosynthèse 147 138 13, 23, 47, 75 24, 63, 78, 133 135 106 108 51 106, 117
  • 191. ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Scanner Scheuermann (maladie de) Schmorl (Hernie de) Schöber (Indice de) (voir test de Schöber) Sciatique Scintigraphie osseuse Scoliose Signe de Risser Spasticité Spondylodiscite Spondylolisthésis Syndrome pyramidal 25, 42, 134 18 135 135 68 15, 25 18, 33, 34, 87, 135 40 99 17, 51, 130, 137 20, 24, 25, 73, 137 84, 88, 138 Tarlov (kystes de) Tassement ostéoporotique Tétraplégie (voir Paraplégie) Traitement percutané de la hernie discale Traumatisme Troubles de la statique rachidienne Troubles sphinctériens Tumeurs bénignes intramédullaires rachidiennes 58 76, 141 138 72, 139 66, 83 17 99, 138 16 16 16 Vertébroplastie Vieillissement vertébral 77, 139 139 148