Manejo práctico de la enfermedad renal crónica

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Manejo práctico de la enfermedad renal crónica

  1. 1. GENERALIDADES• Alteración funcional y/o estructural del riñón• Frecuentemente en coexistencia con otras patologías (diabetes, enfermedad cardiovascular)• Riesgo aumentado de mortalidad• Usualmente asintomática  medios de detección de fácil disponibilidad• Tratamiento puede prevenir o retrasar la progresión de la ERC
  2. 2. OBJETIVOS DEL MANEJO DE LA ERC
  3. 3. ESTADIOS DE LA ERCESTADIO VFG (ml(min/1.73m2) Descripción1 ≥ 90 VFG normal o aumentada, con otra evidencia de daño renal2 60-89 Leve disminución de la VFG, con otra evidencia de daño renal3A 45-59 Disminución moderada de la VFG, con o sin otra3B 30-44 evidencia de daño renal4 15-29 Disminución severa de la VFG, con o sin otra evidencia de daño renal5 <15 Falla renal establecida Usar el sufijo (p) para denotar la presencia de proteinuria
  4. 4. ¿QUÉ PACIENTES DERIVAR A NEFROLOGÍA?• Estadíos 4 y 5 (con o sin diabetes)• Niveles altos de proteinuria (albuminuria/creatininuria 70mg/mmol o más, equivalente a proteinuria/creatininuria 100mg/mmol o más, o proteinuria >1g/24h) excepto si es sabido que se debe a diabetes• Proteinuria (A/C >30mg/mmol, equivalente a P/C 50mg/mmol, o proteinuria >0.5g/24h) asociado a hematuria• Descenso rápido de la VFG (más de 5ml/min/1.73m2 en 1 año, o más de 10ml/min/1.73m2 dentro de 5 años)• Hipertensión mal controlada a pesar del uso de al menos 4 antihipertensivos a dosis terapéuticas• Sospecha de causas raras o hereditarias de ERC• Sospecha de estenosis de arterias renales
  5. 5. ¿A QUIÉNES REALIZAR SCREENING DE ERC? • Diabetes • Hipertensión • Enfermedad cardiovascular • Daño estructural de las vías urinarias, nefrolitiasis o hiperplasia prostática • Enfermedades multisistémicas con compromiso renal potencial • Historia familiar de ERC etapa 5 o enfermedad renal hereditaria • Detección incidental de hematuria o proteinuria
  6. 6. PASOS PARA IDENTIFICAR ERC PROGRESIVA• Obtener un mínimo de 3 mediciones de VFG en un periodo no menor a 90 días• En personas con hallazgo reciente de reducción de la VFG, repetir la medición dentro de 2 semanas, excluyendo causas de deterioro agudo• Progresión se define como disminución de la VFG de más de 5ml/min/1.73m2 en 1 año, o más de 10ml/min/1.73m2 dentro de 5 años
  7. 7. FACTORES DE RIESGO DE PROGRESIÓN DE LA ERC
  8. 8. Mantener cifras de presión arterialsistólica menores a 140 mmHg(rango objetivo 120-139) y diastólicamenor a 90 mmHg
  9. 9. ¿CADA CUÁNTO TIEMPO CONTROLAR VFG?Anualmente en todos los grupos de riesgoDurante enfermedades intercurrentes y en exámenes preoperatorios a todos lospacientes con ERCLa frecuencia exacta dependerá de la situación clínica: •Menor si la VFG se mantiene muy estable •Mayor si hay una rápida progresiónEtapa Rango de VFG Frecuencia de testeo recomendada1y2 >o= a 60 + otra evidencia de daño Cada 12 meses renal3A y 3B 30-59 Cada 6 meses4 15-29 Cada 3 meses5 <15 Cada 6 semanas
  10. 10. PROTEINURIA• Evitar el uso de mediciones con tiras reactivas• Preferir el índice A/C urinario• Si A/C >30 y <70, corroborar con nueva muestra tomada en orina matinal, si A/C >70 no es necesario repetir• En diabéticos considerar proteinuria significativa cuando A/C >30 – Considerar microalbuminuria (A/C >2,5 en hombres y >3,5 en mujeres) como clínicamente significativa
  11. 11. HEMATURIA• De preferencia usar tiras reactivas• Para diferenciar hematuria invisible persistente versus hematuria transitoria, repetir 2-3 muestras positivas• Hematuria persistente, con o sin proteinuria, es indicación de buscar neoplasia de vías urinarias en ciertos grupos etarios• Hematuria persistente invisible en ausencia de proteinuria requiere seguimiento anual con hematuria, índice P/A, VFG y monitoreo de presión arterial
  12. 12. IDENTIFICACIÓN TEMPRANA• Monitoreo de VFG en pacientes que utilicen drogas nefrotóxicas (litio, inhibidores de calcineurina). Chequeo de VFG al menos 1 vez al año en paciente con tratamientos prolongados con AINEs.• Ofrecer detección en pacientes de grupos de riesgo• En ausencia de los factores de riesgo, no utilizar edad, género o etnia como marcadores de riesgo de ERC, así como la obesidad por sí sola
  13. 13. INDICACIONES DE ECOGRAFÍA RENAL• ERC progresiva• Hematuria visible o invisible persistente• Síntomas de uropatía obstructiva• Historia de enfermedad poliquística renal, pacientes mayores de 20 años• ERC etapa 4 o 5• Con indicación por nefrólogo de biopsia renal
  14. 14. INFORMACIÓN Y EDUCACIÓN• Informar al paciente acerca de la enfermedad, complicaciones asociadas y riesgo de progresión• Encargarse de que el paciente logre comprender su condición y pueda tomar decisiones informadas acerca de sus opciones de manejo
  15. 15. CONSEJERÍA DE ESTILOS DE VIDA• Propiciar el ejercicio, bajar de peso y abandonar hábito tabáquico• Asesoría nutricional adecuada – Si se decide dieta con restricción proteica se requiere seguimiento estricto para evitar malnutrición proteico-calórica; al igual que restricción de potasio y fosfatos
  16. 16. FARMACOTERAPIA CONTROL DE PRESIÓN ARTERIAL • Presión sistólica <140 mmHg (meta 120- 139) y diastólica <90 mmHg • En ERC y Diabetes, o si hay A/C >70mg/mmol, mantener presión arteral < 130/80 mmHg
  17. 17. FARMACOTERAPIA ELECCIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS • Bloqueo eje R-A-A  partir con IECA, cambio a ARAII si hay mala tolerancia • Ofrecer IECA o ARAII a pacientes con diabetes y A/C >2.5 en hombres y >3.5 en mujeres, independiente si hay hipertensión o de la etapa de la ERC • Ofrecer IECA o ARAII en no-diabéticos con ERC e hipertensión, y A/C >30 • Si A/C >50, independiente de hipertensión o enfermedad cardiovascular • En no-diabéticos con HTA y ECR, y A/C <30, escoger antihipertensivos para aminorar progresión del daño renal • Al usar IECA o ARAII, titular hasta la dosis máxima tolerable antes de agregar un fármaco de 2° línea
  18. 18. FARMACOTERAPIA CONSIDERACIONES PRÁCTICAS • Medir potasio y VFG antes de iniciar IECA o ARAII • Repetir 1-2 semanas post inicio tratamiento y luego de cada incremento de dosis • No iniciarlos si kalemia >5.0 mmol/L • No es contraindicación de iniciar IECA o ARAII el uso de otras drogas que promuevan aumento del potasio • Suspender tanto IECA/ARAII y drogas elevadoras de potasio si kalemia >o= 6.0 mmol/L • Si disminuye VFG o aumenta creatininemia, repetir exámenes en 1-2 semanas sin modificar dosis de fármacos • Si aumento es importante, investigar causas, de no encontrar respuesta suspender o reducir fármaco a dosis mínima
  19. 19. Algunos estudios randomizados que han demostrado eficacia delbloqueo del sistema renina-angiotensina para reducir la progresión de la enfermedad renal crónica
  20. 20. FARMACOTERAPIA ESTATINAS Y ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS • Estatinas en prevención primaria de patología cardiovascular igual que en pacientes sin ERC • Prevención secundaria independiente de perfil lipídico basal • Antiagregantes plaquetarios como prevención primaria: • Aspirina en bajas dosis no está contraindicada • Aumento de riesgo de sangrados menores • No hay evidencia sobre uso de hipouricemiantes en pacientes con hiperuricemia asintomática
  21. 21. OTRAS COMPLICACIONES• No se recomienda medición rutinaria de Ca, PO4, PTH y VitD en pacientes con ERC etapas 1-2-3A-3B• Medir en pacientes etapa 4 y 5, determinar frecuencia según circunstancias clínicas, eventual consulta a especialista• Bifosfonatos para prevención y tratamiento de osteoporosis en etapas 1-2-3A-3B• Suplementación con Vitamina D: • Colecalciferol o ergocalciferol en etapas 1-2-3A-3B • Alfacalcidiol o calcitriol en etapas 4 y 5• Monitoreo de calcemia y fosfatemia en pacientes que reciben alfacalcidiol o calcitriol
  22. 22. OTRAS COMPLICACIONES• Chequear hemoglobina en pacientes con ERC etapas 3B, 4 y 5 para identificar anemia (Hb <11.0 g/dL)
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