Shock hipovolémico

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Shock hipovolémico

  1. 1. SHOCKHIPOVOLÉMICO ALBERTO GARCÍA, M.D.
  2. 2. MUERTE POR CAUSAS VIOLENTASCALI, 1998 LESIONES MORTALESESTRUCTURA N TASA (POR 100000)CRANEO 1153 60.2CORAZON 367 19.2VASOS PULMONARES 162 8.5AORTA TORACICA 160 8.4COLUMNA VERTEBRAL 134 7.0HIGADO 107 5.6TRAQUEA 96 5.0CAROTIDA 80 4.2PULMON 79 4.1 Lalsie R, et al. 1999
  3. 3. ANALISIS SOBRE MORTALIDAD PREVENIBLEPOR TRAUMA EN CALI - COLOMBIA Mortalidad Prevenible o Potencialmente Prevenible. Causa de Muerte 6% 4% 1% 19% 42% 28% Sepsis Hipovolemia FOM TEP IRA NTA Oscar Hurtado P Lalsie R, et al. 1999 M.D.
  4. 4. SINDROME DE FALLA MULTIORGANICAFACTORES DE RIESGO HENAO TRAN SAADIA 1991 1993 1994 EDAD ENF. CRONICA DESNUTRICION TRAUMA SEVERO ANTIACIDOS CHOQUE/ TRANSFUSION INFECCION/ SEPSIS RETARDO EN ATENCION J. TRAUMA 1991; 31: 74 SURGERY 1993; 114: 21 ARCH SURG 1994; 129: 39
  5. 5. LIQUIDOS CORPORALESCOMPARTIMIENTOS FUNCIONALES H2O 40% 60% 42 Lts.
  6. 6. LIQUIDOS CORPORALESCOMPARTIMIENTOS FUNCIONALESINTRACELULAR INTERSTICIO 66% (28 Lt.) 75% (11.5 Lt.)EXTRACELULAR PLASMA 33% (14 Lt.) 25% (3.5 Lt.)
  7. 7. HIPOVOLEMIAPRES. DE LLENADO GASTO CARDIACO PRES. ARTERIALREPLECION TRANSCAPILAR
  8. 8. HIPOVOLEMIAREPERCUSIONES CELULARES HIPOPERFUSION DISFUNCION EDEMA
  9. 9. HIPOVOLEMIA.DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDOPÉRDIDA DE VOLUMEN IC EC IT PL
  10. 10. HIPOVOLEMIA.DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDOPÉRDIDA DE VOLUMEN IC EC IT PL
  11. 11. HIPOVOLEMIA.DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDOSECUESTRO EXTRACELULAR IC EC IT PL
  12. 12. HIPOVOLEMIA.DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDOSECUESTRO EXTRACELULAR IC EC IT PL
  13. 13. SHOCK EXPERIMENTAL. EFECTO DE LAREANIMACION Arch Surg 1964; 88; 688 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 6H 12 H 18 H 24 H 14 D Sangre + LR Sangre + Plasma Sangre
  14. 14. HIPOVOLEMIA.DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDOMOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOS IC EC IT PL
  15. 15. HIPOVOLEMIA.DESPLAZAMIENTO DEL LÍQUIDOMOVILIZACIÓN DE LÍQUIDOS IC EC IT PL
  16. 16. CHOQUE HIPOVOLEMICO.FASES CLINICAS PERDIDA DE VOLUMEN SECUESTRO EXTRAVASCULAR DE LIQUIDOS MOVILIZACION DE LIQUIDOS
  17. 17. REANIMACION DISTRIBUCION DEL LIQUIDO EMPLEADO AGUA CRISTALOIDE COLOIDE
  18. 18. SHOCK HIPOVOLÉMICO.FASES DE LA REANIMACIÓN VOLUMEN INTRAVASCULAR TRANSPORTE DE OXIGENO ALTERACIONES DE LA HEMOSTASIS
  19. 19. EVIDENCIAS ACERCA DE TERAPIAS NIVEL DE EVIDENCIA RECOMENDACIÓN I. E.C.C. GRANDE O A METAANALISIS GRANDE II. E.C.C. PEQUEÑO O METAANALISIS DE E.C.C. B PEQUEÑOS O DISPARES III. CONTROLES CONCURRENTES NO ALEATORIZADOS C IV. CONTROL HISTORICO C V. SERIES DE CASOS C Chest 1991; 108s: 227
  20. 20. PERDIDA ESTIMADA DESANGRE CLASE I CLASE II SANGRADO (%) <=15% 15- 29% F.C. <100 100-119 P.A. Normal Normal P. PULSO No Disminuída LL. CAPILAR Normal Lento F.R. 14- 20 20-29 DIURESIS >=30 20-29 S.N.C. Ansioso Ansioso L.E.V. Cristaloides Cristaloides COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS
  21. 21. PERDIDA ESTIMADA DESANGRE CLASE III CLASE IV SANGRADO (%) 30-39% >= 40% F.C. 120-139 >=140 P.A. Disminuída Disminuída P. PULSO Disminuída Disminuída LL. CAPILAR Lento Lento F.R. 30-35 >35 DIURESIS 5-19 <5 S.N.C. Confuso Letárgico L.E.V. Cristaloides/ Cristaloides/ Sangre Sangre COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS
  22. 22. MANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADO RESPUESTA A L.E.V.MEJORIA PERDIDA LEV SANGRE CIRUGIA ? (%)SI < 20 +- NO POSIBLETRANSITORIA 20- 40 ++ SI PROBABLENO >40 +++ INMEDIATA MUY PROBABLE COLEGIO AMERICANO DE CIRUJANOS
  23. 23. REPLECION DE VOLUMEN.CONTROL DE LA RESPUESTA  PRESION ARTERIAL  LLENADO CAPILAR  SENSORIO  DIURESIS  P.V.C.
  24. 24. COLOIDES vs CRISTALOIDES EFECTOS DE LOS COLOIDES • MEJORAN LA PRESION ONCOTICA • MEJORAN LA PRECARGA • MEJORAN EL GASTO CARDIACO • MEJORAN EL TRANSPORTE DE OXIGENO • MENOR TIEMPO DE REANIMACION Surg Gynecol Obstet 1980; 150: 811 Am J Surg 1981; 142: 73 Crit Care Med 1989; 17: 133
  25. 25. COLOIDES vs CRISTALOIDESEFECTOS DE LOS CRISTALOIDES • MEJOR FUNCION ORGANICA • CORAZON • PULMON • RIÑON • COAGULACION • MENOR RIESGO DE ANAFILAXIS • MAYOR RIESGO DE EDEMA PULMONAR? Surg 1977; 81: 676 Ann Suer 1982; 196: 198 J Trauma 1982; 22: 1
  26. 26. COLOIDES vs CRISTALOIDESCATEGORIA COLOIDES CRISTAL. R.R. MUERT/N MUERT/N (I.C.95%)TRAUMA 82/335 44/301 1.3 (0.95-1.77)CIRUGIA 3/105 6/86 0.55 (0.18-1.65)QUEMADURAS 60/207 50/209 1.21 (0.88-1.66)OTROS 23/38 18/34 1.08 (0.73-1.45)TOTAL 168/685 118/630 1.19 (0.98-1.45) Br Med J. 1998; 316: 961
  27. 27. COLOIDES vs CRISTALOIDES The Cochrane Library 2003 Vol 1
  28. 28. COLOIDES vs CRISTALOIDES COSTO PRODUCTO VALOR U$ NaCl 0.9, 0.5 L 0.44 Hemaccel 0.5L 5 Albúmina 25% 0.1 L 52 FARMACIA H.U.V.
  29. 29. TRAUMA.CRISTALOIDES ISOTONICOS vs.CRISTALOIDES HIPERTONICOS.MORTALIDADLIQUIDO ESTUDIOS N RR (IC 95%)HIPERTONICONaCl 6 719 0.98 (0.71-1.36)NaCl- Dextrano 8 1144 1.2 (0.94- 1.57) Surg 1997; 122: 609
  30. 30. CRISTALOIDES HIPERTONICOS + COLOIDES vs.CRISTALOIDES ISOTONICOS.MORTALIDAD The Cochrane Library 2003 Vol 1
  31. 31. REPLECION DE VOLUMEN.CONTROL DE LA RESPUESTA  PRESION ARTERIAL  LLENADO CAPILAR  SENSORIO  DIURESIS  P.V.C.
  32. 32. CONSUMO DE OXIGENO • QCaO2 CvO2 VO2= Q x (Da-v O2)
  33. 33. DEUDA DE OXIGENO VO2VO2 IdealVO2 Real tiempo DEUDA DE O2
  34. 34. DEUDA DE O2 Y FALLA DE ORGANOS CIRUGIA PULMON CORAZ. RIÑON CID SEPSIS COMA F A L L A SDE 10UD SOBREV. NO FMOA 20 SOBREV. FMOO2 30 FMO- MUERTOS 0 2 4 6 8 10 DIAS CHEST 1992; 102: 208
  35. 35. DEUDA DE OXIGENO Y RIESGO DE FMOIC, IDO2 E IVO2 SUPRANORMALES 12 H P.O. F.M.O. N N (%) SI 24 4 (17) NO 15 12 (80) J TRAUMA 1992; 33: 62
  36. 36. TRANSPORTE DE OXIGENOCONTROL DE LA RESPUESTA • REPLECION DE VOLUMEN • ACIDOSIS METABOLICA • SATURACION VENOSA DE O2 • DIFERENCIA a-v DE O2 • PERFUSIÓN REGIONAL
  37. 37. ENTREGA DE OXIGENO DO2 = CaO2 x GC x 10 CaO2 G.C. Hb F.C. Sat.a O2 V.S. Precarga Postcarga PaO2 Contractilidad
  38. 38. HEMATOCRITO Y CAPACIDAD DE TRANSPORTE DE O2 Transporte de O2 100Transportede O2 (%) 50 Hb. Viscosidad 10 30 50 70 Hto. (%) Anest Clin N.A. 1990; 8: 543
  39. 39. MORTALIDAD DE ACUERDO CON DIFERENTES UMBRALES PARA LA TRANSFUSIÓN EN PACIENTES CRÍTICOS The Cochrane Library 2003 Vol 1
  40. 40. OPTIMIZACIÓN HEMODINÁMICA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO Crit Care Med 2002; 30:
  41. 41. SHOCK HEMORRÁGICO RESUMEN • CLASIFICACIÓN DE GRAVEDAD • CLÍNICA (A.C.S.) • ACIDOSIS • PERFUSIÓN REGIONAL • CONTROL DE HEMORRAGIA • REPOSICIÓN DE VOLUMEN • CRISTALOIDES ISOTÓNICOS • TRANSFUSIÓN LIMITADA • MONITORÍA INVASIVA • CASOS SELECCIONADOS

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