Quemados

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Quemados

  1. 1. MANEJO DELPACIENTE QUEMADO
  2. 2. PROFUNDIDAD DE LA QUEMADURA
  3. 3. EXTENSION DE LA QUEMADURA REGLA DE LOS NUEVES Tomado de cuidado intensivo del pte quemado .E.E.Tredget.1999
  4. 4. ESTIMACION DE LA QUEMADURA: ESQUEMA DE LUND Y BROWDER Tomado de cuidado intensivo del pte quemado .E.E.Tredget.1999
  5. 5. EXTENSION DE LA QUEMADURA EN NIÑOS Tomado de cuidado intensivo del pte quemado .E.E.Tredget.1999
  6. 6. CLASIFICACIONETIOLOGICA DE LAS QUEMADURASTERMICAS Escaldadura LlamaELECTRICAQUIMICARADIOTERAPIA Ferrada, R. quemadura manejo inicial 2003
  7. 7. EPIDEMIOLOGIA Mas en mujeres Menores de 13 años Agente causal: líquidos calientes Uso de pólvora Ferrada, R. quemadura manejo inicial 2003
  8. 8. FISIOPATOLOGIA TRAUMA TERMICO DESTRUCCION TISULAR ESTRES SIRS PERDIDAD DE AGUA, LIBERACION DE MEDIADORESELECTROLITOS Y PROTEINAS ALTERACIONES HEMODINAMICAS, HIDROELECTROLITICAS CARDIOPULMONARES, HORMONALES, RENALES, CUTANEAS E INMUNOLOGICAS E,E.More.Ann.Surgery.1992.126
  9. 9. ALTERACIONESHEMODINAMICAS  Microcirculación  Membrana celular  Presión osmótica en el tejido E,E.Moore.Ann.Surgery.1992.126
  10. 10. ALTERACIONES HEMODINAMICAS TRAUMA TERMICO DESTRUCCION TISULAR PERDIDA DE AGUA ELECTROLITOS Y PROTEINAS HIPOELECTROLITEMIA HIPOVOLEMIA ACIDOSIS HIPOPROTEINEMIA MECANISMOS COMPENSADORES LIQUIDO LIQUIDO LIQUIDOINTRAVASCULAR INTERSTICIAL INTRACELULAR
  11. 11. ALTERACIONESMETABOLICAS Gasto metabólico Aumento de R. nutricionales E,E.Moore.Ann.Surgery.1992.126
  12. 12. ALTERACIONESRESPIRATORIAS  Q. Aerea  Inhalación E,E.Moore.Ann.Surgery.1992.126
  13. 13. ALTERACIONES RENALES IRA HIPOPERFUSION RENAL Diuresis índice más seguro para vigilar la reanimación Mortalidad del 80% E,E.Moore.Ann.Surgery.1992.126
  14. 14. ALTERACIONES HEMATOLOGICAS SERIE ROJA Hemólisis intravasc. del hematocrito SERIE BLANCA Leucocitosis SERIE BLANCA Trombocitopenía Trombocitosis E,E.Morre.Ann.Surgery.1992.126
  15. 15. ALTERACIONESHEMODINAMICAS E,E.Moore.Ann.Surgery.1992.126
  16. 16. ALTERACIONES CUTANEAS Barreras mecánicas de la piel y mucosas Perdida de proteinas Sistemas de defensa humoral y celular E,E.Moore.Ann.Surgery.1992.126
  17. 17. MANEJO INICIAL
  18. 18. VALORACION PRIMARIA A: VIA AEREA B: VENTILACION C: CIRCULACION D: DEFICIT NEUROLOGICO E: EXPOSICION Advanced Burn Life Support COURSE. 2001.
  19. 19. VIA AEREA Descartar Q. inhalación Quemadura facial Vibrisas Esputo carbónico Hollín en boca Disfonía Observación por 72 horas Advanced Burn Life Support COURSE. 2001.
  20. 20. VIA AEREA INTUBACION OROTRAQUEAL Edema Estridor laríngeo Dificultad respiratoria Advanced Burn Life Support COURSE. 2001. Advanced Burn Life Support COURSE. 2001.
  21. 21. VENTILACION INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO Afinidad 02 x 240 VECES Disociación FIO2 de 21% = 250 min FIO2 de 100% = 40 min O2 CON MASCARA Y RESERVORIO A 12 LTS X’ Advanced Burn Life Support COURSE. 2001.
  22. 22. CIRCULACION DOS VENOCLISIS LACTATO RINGER 4 cc x %AQ x Kg Peso (37-40º) Advanced Burn Life Support COURSE. 2001.
  23. 23. VALORACION SECUNDARIA A.M.P.L.I.A E.F. COMPLETO SEVERIDAD DE LA QUEMADURA MANEJO Advanced Burn Life Support COURSE. 2001.
  24. 24. INDICE DE RIESGO Extensión de quemadura Edad del paciente Inhalación PRONOSTICO N Engl J Med 1998; 338: 362-366
  25. 25. INDICE DE GRAVEDAD QAX1 EDAD QABX2 + 40 - EDAD QBX3 <40 0% 40-70 <5% 71-100 6-50% 101-150 51-95% >150 +95% Artigasr normas en Q. Edit. Andres Bello1984. Ferrada R. Rev. Colom Cirugía. 1998, 132 ; 215
  26. 26. FORMULA DEPRONOSTICO VITAL Para menores de 20 años(40-edad)+(QAx1)+(QABx2)+(QBX3)… Para mayores de 20 añosEdad+(QAX1)+(QABX2)+(QBX3) Ryan CM, N Engl J Med 1998; 338: 362-366
  27. 27. MORTALIDAD VSFACTORES DE RIESGO nro mortalidad EDAD >60 ANOS 0 0.1-0.6 STQ > 40% 1 2- 15 INHALACION 2 26-41 3 78-93 N Engl J med 1998; 338:.362
  28. 28. Y AÑO U.Q HUV 1997- 2000 CALI ,COLOMBIARangos 1997 1998 1999 2000 M E 0-40 0 0.3 0 0 0% 41-70 0.8 2.3 1.7 2.5 <5%71-100 9.2 9.3 7.5 4.4 6-50%101-150 52.2 22.7 17.6 31.8 51-95% > 150 88.2 76.5 66.6 92.3 >95% Ferrada R, Trochez JP. Resumenes SCC, 2001
  29. 29. CRITERIOS DEHOSPITALIZACION  IG > de 100 puntos  Electricidad o rayo  Falla de un órgano  Inhalación.  Problemas asociados Ferrada R.cuidado intensivo y trauma.2002
  30. 30. CRITERIOS DEHOSPITALIZACION Q. oculares. Q. profundas en areas especiales (< 5 ó > 50 años) Q. profundas de más de 5%. (< 5 ó > 50 años) Q superficiales de más del 10%. Q profundas 10% o superficiales de más del 20%. Ferrada R.cuidado intensivo y trauma.2002
  31. 31. STQ >20 % SUPERFICIALES >15 % PROFUNDAS CATETER VENOSO CENTRAL: PVC8- 12cmh20 SONDA VESICAL DIURESIS ADULTOS: 0.5cc / Kg /Hra ó 30-50 cc/Hra NIÑOS (-30 Kg) : 1 cc / Kg /Hra SONDA NASOYEYUNALSONDA NASOGASTRICA Advanced Burn Life Support COURSE. 2001.
  32. 32. QUE LIQUIDOSENDOVENOSOS USAR?
  33. 33. FORMULA DE BAXTER OSISTEMA DE PARKLAND 4 cc x % AQ x Kg de PesoPRIMERAS 24 HORAS (Lactato de Ringer) 1/2 volumen 1ras 8 horas 1/2 volumen otras 16 horas Adaptado de: Parkland, J Trauma, 1972
  34. 34. LEV 0 - 24 HORAS Evaluación Fórmula de Parkland 0 – 8 h 8 – 16 h 16 – 24 hEstimado 4113 ± 1619 2057 ± 810 2057 ± 810Realidad 4365 ± 1930 4651 ± 3458 4338 ± 2827 NS <0.001 <0.001p J Burn Care Rehabil 2002; 23: 258
  35. 35. COLOIDESMAS COSTOSOS>MORTALIDAD>SDRA> IRA The cochrane database of sistematic reviews; 2002
  36. 36. CONCEPTO Las fórmulas son solo aproximacionesLa respuesta clínica indica la reposición exacta Ferrrada R, cuidado intensivo y trauma 2002;605 Carloto,et al; J Burn rehability 2002:23:258
  37. 37. MANEJO DEL DOLOR Opioides Ketamina Agentes inhalatorios Aines Ferrada R. Manejo Inicial de la Quemadura. ASCOFAME. 2003
  38. 38. MANEJO DE LAHERIDA QUEMADA Tópico antimicrobiano Substitutos cutáneos Procedimientos Ferrada R. Manejo de la Herida, Knoll, 1998
  39. 39. CLASIFICACION DE LAS QUEMADURASGRADO TIPO TIEMPO DE EPITELIZA CALIDAD DE CICATRIZ I 7-10 DIAS NO HAY CICATRIZII supe A < 14 DIAS MINIMAII inter AB 18-21 DIAS HIPERTROFICA III B NO EPITELIZA CICATRIZA 2da INTENCION IV NO EPITELIZA CICATRIZA 2da INTENCION Ferrada R. Rev Colomb Cir 1996; 11: 2 Ferrada R. Manejo de la Herida, Knoll, 1998
  40. 40. MANEJO DE LA HERIDA QUEMADA ManejoQUEMADURA A Cobertura cutánea ambulatorio tópicos SI DesbridamientoQUEMADURA AB mecánico enzimático NO QUEMADURA B Escarectomía Injertos
  41. 41. TOPICOS SULFADIAZINA DE AG NITRATO DE AG MAFENIDE CLOREXIDINA FENOLES COLAGENASA OXIDO DE ZINC Rev Colomb Cir 1996; 11:2 Manejo de la Herida. Knoll, 1998
  42. 42. CONCEPTOTODOS LOS TOPICOS SON BUENOS.EXISTEN VENTAJAS Y LIMITACIONES
  43. 43. PROCEDIMIENTOSMECANICOS NO MECANICOS Excisión tangencial  Autolíticas (Duoderm) Cuadriculación Enzimáticos Escarectomía (Colagenasa)  Maceración Rev Colomb Cir 1996; 11:2 Knoll Manejo de la Herida. Knoll, 1998
  44. 44. QUEMADURAS EINFECCION LOCAL ANTIMICROBIANOSTerapia anticipada NO INDICADA Ferrada.R. Rev. Colomb Cirug 1996;11;2
  45. 45. QUEMADURAS EINFECCION LOCALANTIMICROBIANOS INDICACIONES Profilaxis: contaminación severa Escarectomía 15% Infección a distancia Signos locales o sistemicos de infeccion Ferrada.R. Rev. Colomb Cirug 1996;11;2
  46. 46. COBERTURA CUTANEA  Autoinjertos  Xenoinjertos  Colageno  Homoinjertos Pruit.b,Levine.Arch Surg1984;119:312
  47. 47. COBERTURA CUTANEA Coberturas alternativas: Integra-Apligraf Coberturas sintéticas Biobrane.Omiderm.Exkin Opsite. Pruit.b,Levine.Arch Surg1984;119:312
  48. 48. MICROINJERTOS FACIL ACCESO BAJO COSTO BIEN TOLERADOS RATA DE PRENDIMIENTO ALTA EXPANSION > 1:9 Ferrada.trochez.Congreso.L:A de quemados2003
  49. 49. MICROINJERTOS Unidad deQuemados H.U.V Cali 1.998 – 2.000 N=10.304 Sesiones 27 Total de injertos 10.304 Promedio poe sesion 381 Rango 101 - 642 Área de quemadura 21 - 52% Ferrada,Trochez Congreso.L.A de quemados2003
  50. 50. PRENDIMIENTO Unidadde Quemados. H.U.V Cali 1998 - 2000 N =10.304 RANGO : 90.0-100 PROMEDIO : 97 %
  51. 51. COBERTURA DEFINITIVA  Epidérmicos  Dérmicos  Compuestos
  52. 52. DERMICOS Requieren i. epidermis Aplicación múltiple Infecciones J Trauma 2002; 52: 971 Burns 2002; 28: 151 Am J Surg 2002; 183: 445 J Am Coll Surg 2003; 196: 267
  53. 53. EPIDERMICOS Frágiles Tardan 21 días No sirven en quemaduras tipo B J Am Coll Surg 2003; 196: Arch Dermatol 1998; 134:293 Ann Surg 2002; 235: 269 Am J Surg 2002; 183: 445
  54. 54. Apligraf Piel humana queratinocitos melanocitos
  55. 55. NUTRICION EN ELPACIENTE QUEMADO N.E.T primeras 24 hrs. STQ del 20-25% calorías/nitrógeno= 110:1 o menor Sonda postpilórica AMERICAN BURN ASSOCIATION (ABA) 2001
  56. 56. CALCULO DE REQUERIMIENTO ENERGETICO  Calorimetría indirecta  ECUACION DE HARRIS-BENEDIC Mujeres: 655.1+ 9.56 (kg) + 1.85 (cm) – 4.67 (años) + IE Hombres: 66.47 + 13.75 (kg) + 5.0 (cm) – 6.76 (años) + IE  ECUACION DE CURRERI (25 x kg) + (40 x % Superficie Quemada).
  57. 57. NUTRICION EN EL PACIENTE QUEMADO CARBOHIDRATOS: 5 - 7 mg/kg/min LIPIDOS: enteral: 15 - 25 % = 1-2 g/kg/día omega 3, MCTs parenteral: 500cc intralipid 20 % PROTEINAS: 20 – 25 % = 1.5-2.5 g/kg/dia enfermos críticos: 1.5 g/kg/dia AMERICAN BURN ASSOCIATION (ABA) 2001
  58. 58. NUTRICION EN ELPACIENTE QUEMADO AMINOACIDOS: Glutamina Arginina Aminoacidos de cadena ramificada MICRONUTRIENTES : Vitaminas: (A-C- Selenio-Zinc) Americsn Burn Association(ABA)2001
  59. 59. MANEJOPSIQUIATRICO  Reacciones de adaptación  Psicosis  Trastornos de angustia  Trastornos depresivos  Delirio
  60. 60. MANEJO PSICOLOGICO Dolor tanto fisico como emocional Manejo de la hospitalización y el tratamiento Adaptación posterior a la hospitalización.
  61. 61. REHABILITACION  Terapia respiratoria  Ferulaje y posición  Terapia Física  Presoterapia con lycras
  62. 62. CONCEPTO Reanimación oportuna Evitar la infección Soporte nutricional agresivo

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