Manejo endoscopico del sangrado digestivo alto

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    1. 1. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Manejo endoscopico del sangrado digestivo alto 1
    2. 2. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Sangrado digestivo alto Generalidades ♦ 100 - 170/ 100.000* ♦ MORBILIDAD / MORTALIDAD ♦ 11 % ---- 33%** ♦ ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA – Pronostico – Tratamiento – Estratificación – Hospitalización – Morbimortalidad *Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 2
    3. 3. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Sangrado digestivo alto Generalidades ♦ Clasificación ♦ EVDA < 24 horas ♦ Resangrado ♦ Segunda EVDA ♦ Optimización manejo no Endoscopico. ♦ MORTALIDAD 6 – 8 %* *Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 3
    4. 4. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Sangrado digestivo alto Generalidades ♦ HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO ♦A B C – Broncoaspiración ( 70 % vs. 4 % )** ♦ Definiciones – Hematemesis – Vomito en concho de café – Melenas – Hematoquezia ** 4
    5. 5. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Servicio de Gastroenterologia y Endoscopia Digestiva, HUV, 1992-1994 (Mariño G, Espinosa R, Barrazas M, de Lima E) ETIOLOGIA % N=745 Ulcera gástrica 29.7 222 Ulcera duodenal 22.2 166 Gastritis erosiva 15.8 118 Varases esofágicas 11.4 85 Sx. Mallory_Weiss 4 30 Duodenitis erosiva 2.8 21 Neoplasia gástrica 2.7 20 Esofagitis 1.6 12 No clara 5.9 44 otros 3.6 27 Mizrachi M, Moreno CH; EMERGENCIAS Y URGENCIAS EN MI, 3ºed 2002, 177-194 5
    6. 6. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Servicio de Gastroenterología y Endoscopia Digestiva, HUV, 1992-1994 (Mariño G, Espinosa R, Barrazas M, de Lima E) MANIFESTACIONES CLINICAS % Hematemesis 54.5 Melenas 19.8 Hematemesis y melenas 25 Hematoquezia 0.9 Hematoquezia y melenas 0.7 Hematoquezia y hematemesis 0.1 Mizrachi M, Moreno CH; EMERGENCIAS Y URGENCIAS EN MI, 3ºed 2002, 177-194 6
    7. 7. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Sangrado digestivo y la Clínica ♦ 80% Autolimitado ♦ 20% Continúan o resangran** Riesgo > 60 años Pobre estado de salud Choque Melenas Nivel de Hb Enfermedades concomitantes Sangrado rutilante sng. Transfusiones Sangre fresca * Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 ** Pais y Yang.Current Gastroenterology Report 2003,5:476-481 7
    8. 8. Preeditores de persistencia o recurrencia de sangrado♦ Factores de riesgo ♦ Rata de incremento – Factores clínicos – – Edad – • >65 • 1.3 • > o = 75 • 2.3 – TAS < 100 – 1.2 – 3.6 – ASA de 1 Vs 2-5 – 1.9 – 7.6 – Comorbilidad – 1.9 – 7.6 – Alteración SNC – 3.2 – Sangrado activo – 3.14 Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 8
    9. 9. Preeditores de persistencia o recurrencia de sangrado♦ Factores de riesgo ♦ Rata de incremento o Presencia de sangrado – Aspirado de sangre – 0.4 – 18 – Hematemesis – 2 – Sangrado rutilante TR – 2.95 – Sangrado intrahospitalario – 2.77 o laboratorios – NUB – 5.5 – 18 – Cr – 14.8 – Transaminasas – 4.2 – 20 – Sepsis – 5.4 Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 9
    10. 10. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Clasificación Clínica ( B – II 2 ) Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 10
    11. 11. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Puntaje de Rockall ♦ Menor o igual a 2 – Riesgo de Resangrado < 5% – Riesgo de mortalidad < 1% ♦ Mayor o igual a 8 – Riesgo de Resangrado > 52 % – Riesgo de mortalidad > 30 % Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 11
    12. 12. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Reanimación Intensiva. Grupo Reanimación P control intensiva N = 36 N = 36 Hemodinamia 260 +/-88 111+/-33 0.002 Hcto.> 28 243 +/- 109 188+/- 39 0.03 INR < 1.8 277 +/-74 213 +/- 89 0.04 EVDA 765 +/- 232 861+/- 312 0.21 Los valores representan tiempo en minutos American journal pf gastroenterology 2004 12
    13. 13. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Reanimación Intensiva. Control Reanimación N = 36 intensiva N = 36 p Tiempo en minutos Días de 7.2 +/- 13.8 5.8+/-8.3 0.06 hospitalización Días de UCI 2.4+/-2.4 3.9+/-3.8 0.04 Unidades de GR 2.5+/-2.7 2.6+/-2.9 0.22 IMA 5 2 0.04 Resangrado 7 8 0.33 Cx. 6 4 0.09 Mortalidad 4 1 0.04 American journal pf gastroenterology 2004 13
    14. 14. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto 14
    15. 15. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto 15
    16. 16. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto La temprana clasificación en alto o bajo riesgo de resangrado clínico y endoscopico A - I ♦ Laine y Peterson (37 prospectivos) – Sin manejo endoscopico • Forrest III 5% • Forrest II c 10% • Forrest II d 22% • Forrest II a 43% • Forrest Iayb 55% Laine l, Peterson WL.Bleeding peptic ulcers.N Engl j Med. 1994;331:717-27 16
    17. 17. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto La endoscopia temprana, en pacientes de bajo riesgo, es segura la pronta salida A-I ♦ Endoscopia temprana ♦ Transfusiones ♦ Estancia hospitalaria ♦ Costos •Laine l, Peterson WL.Bleeding peptic ulcers.N Engl j Med. 1994;331:717-27 •Cipolletta L, Bianco MA Rotondano G. Gastrointest endosc. 2002;55 :1-5 17
    18. 18. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Cipolletta L, Bianco MA Rotondano G. Gastrointest endosc. 2002;55 :1-5 18
    19. 19. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Endoscopia de urgencias 19
    20. 20. Endoscopia de urgencias ♦Sangrado ♦No act. ♦Riesgo act. relativo ♦P ♦Variable N =51 N = 139Hematemesis 19 (37%) 24 (17%) 1.4 <0.01Malignidad o cirrosis 11 (22%) 8 (6%) 1.8 <0.01Sangrado sng 37 (73%) 7 (5%) 5.7 < 0.001Tas < 100 28 (55%) 16(12%) 2.3 < 0.001Pulso > 100 36 (71%) 20 (14%) 2.5 < 0.001Inest. hemodinamica 43 (84%) 27 (19%) 2.4 < 0.001Hb < de 8 g/dl 33 (65%) 20 (14%) 2.3 < 0.001Leu > 12000 31 ( 61%) 25 (18%) 1.9 < 0.001BUN > 90 32 (63%) 24 (17%) 1.2 < 0.001 20
    21. 21. Endoscopia de urgencias Nº factores Nº Ptes. Sangrado (%) activo(%) 0 78( 41) 0 1 51 (27) 5(10) 2 24 (13) 14(58) 3 21 (11) 17 (81) 4 15 (8) 15(100) 21
    22. 22. Endoscopia de urgenciasSangrado por sonda =6; Inestabilidad hemodinámica =4; hb. < 8g = 4; Leucos > de 12000= 3 Nº puntos Nº Ptes. Sangrado (%) activo(%) 0-3 95( 50) 0 4-6 35 (18) 5(14) 7-10 24 (13) 14(58) 11-17 39 (18) 32(89) 22
    23. 23. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Manejo endoscopico ♦ Forrest III y II c No hemostasia. ( A-I ) ♦ Forrest I y II a hemostasia inmediata (A-I) ♦ Forrest II b – Era controvertido – Riesgo de resangrado 8-29% * Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 23
    24. 24. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Manejo Forrest II b GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002 24
    25. 25. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Manejo Forrest II b n= 56 NNT= 4 GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002 25
    26. 26. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Manejo Forrest II b La recurrencia bajo de un 34 % a 5% (p< 0.002) Inyección de adrenalina Sonda caliente NNT = 4 Brian L. MD,FRCPC, Chistopher J.GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 56,Nº. 1, 2002 26
    27. 27. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Manejo Forrest II b 27
    28. 28. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Manejo Forrest II b BRIAN L. BLEAU,MD,FRCPC, CHRISTOPHER J. GOSTOUT, MD GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY VOLUME 28
    29. 29. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Manejo Forrest II b NNT= 3 29
    30. 30. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Manejo Forrest II b ♦ Adrenalina mas Electro coagulación con bipolar ♦ Manejo Endoscopico reduce el resangrado ♦ Reduce costos de hospitalización 30
    31. 31. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto ¿ Que Hacer: inyectar, calentar o grapar ? ♦ Inyectables – SS hipertónica 3.6% – Adrenalina 1 : 10000 – Alcohol – Polidocanol – Etc ♦ Vasoconstricción mas efecto mecánico ♦ Trombisis 31
    32. 32. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto ¿ Que Hacer: inyectar, calentar o grapar ? ♦ Métodos térmicos – Sin contacto tisular • Laser de argon • Nd YAG ( neodymiun: ytrium-aluminiun-garnet) – Con contacto tisular • Electrocoagulación monopolar • Electrocoagulación bipolar • Sonda de calor 32
    33. 33. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto ¿ Que Hacer: inyectar, calentar o grapar ? ♦ Métodos mecánicos – Ligadura endoscopica con bandas – Hemoclip 33
    34. 34. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Sangrado digestivo alto, Hemostasis endoscopica Ningún método inyectable es superior a otro para hemostasis A_- I* Inyección - Termo coagulación B-I Combinados son superiores B-I •Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 • 34
    35. 35. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto NNT=6 35
    36. 36. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto 36
    37. 37. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto - Adrenalina Electrocoag. Combinado n=32 n=32 N=32 Transfusión cc 1548 1105 497* Hemostasis inicial 31 30 30 resangrado (11) 9 (2)** Fracaso 12 11 4*** Cx de emergencia 5 2 1 Estancia hosp. 8.3 8.6 6.2 Muertes 3 1 1 *P <0.0001/0.01 **<0.011/0.04 ***<0.04 (NNT=4) Lin H-J,Tseng G,Gut 1999;44;715-719 37
    38. 38. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto 38
    39. 39. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Endoscopia de segunda vista de rutina ♦ Recomendación E , evidencia I – Buena evidencian contra ♦ Solo en sangrado recurrente ♦ Indicado en ptes estudio previo fue incompleto 39
    40. 40. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Endoscopia de segunda mirada en RESANGRADO ♦ Recomendación A ♦ Evidencia I Reduce las Cx Mortalidad Lau JY, Sung JJ N Engl J Med. 1999; 340:751-6 Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 40
    41. 41. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Segunda mirada . Volume 57 • Number 1 • January 2003 Copyright © 2003 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Gastrointestinal Endoscopy .... 41
    42. 42. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Segunda mirada ♦ Mortalidad 5 10% ♦ Si recurre 50% – Manejo multidisciplinario – EVDA temprana – Hemostasis adecuada – Alta dosis de Inhibidores de protones ♦ La EVDA de segunda mirada NO recomendada * Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 Digestive Desease;May 15 2004 New Orleans 42
    43. 43. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto En caso de resangrado, EVDA primero Recomendación A Evidencia I Reduce la necesidad de Cx La mortalidad Evita complicaciones. Costos * Barkun A, Bardou M. Ann Intern Med. 2003; 139;843_857 Digestive Desease;May 15 2004 New Orleans 43
    44. 44. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto 44
    45. 45. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto 45
    46. 46. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto La Cx cuando hay falla en la EVDA ♦Recomendación B evidancia II-2 ♦Del 14% que continúan sangrando o resangran 6.5 % necesitan Cx. 46
    47. 47. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto 47
    48. 48. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto 48
    49. 49. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Farmacoterapia ♦ Los antagonistas H-2 No estan recomendados D-I – Mete-analisis 1985 Collins yLaugman • 27 • N= 2500 • Resangrado (10%), Cx (20%), muerte (30%) – Meta-analisis Levine y col • 7.2%- 6.7 %- 3.2% – Comparado con Inhibidor de bomba 49
    50. 50. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Farmacoterapia ♦ Los pacientes con HVDA con evidencia de H pylori debe ser tratado, A-I ♦ Predicto de resangrado ♦ Reduce resangrado ♦ Reduce complicaciones 50
    51. 51. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto Gastointestinal Endoscopy January 1995 • Volume 41 • Number 1 51
    52. 52. Manejo Endoscopico Del Sangrado Alto H E M A T E M E S IS / M E L E N A V a l o r a c io n in ic ia l y t o m a d e p a r a c l in ic o s MENO R SANG RADO M AYO R SANG RADO * O b s e r v a c io n G e n e r a l R e s u c it a c io n A c t iv a * E n d o s c o p ia E le c t iv a * H o s p it a l iz a c io n T e m p r a n a E N D O S C O P IA MAYO R SRH V A R IC E S NO SRH T E R A P IA E N D O S C O P IC A G G HHAFH O B S E R V A C IO N G E N E R A L E X IT O E N L A H E M O S T A C IA FRACASO ESTABLE RESANG RADO S U G IE R E O P E R A C IO N C o n s id e r a r H . p y l o r i R E P E T IR T E R A P IA E N D O S C O P IC A FALLA E r r a d ic a r l o y N S A ID S E X IT O S A 52
    53. 53. Gracias 53

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