TUMORES BENIGNOS Y MALIGNOS DE OVARIOS DR. CARLOS LEÓN NAKAMURA

Histologia normal del ovario Estroma denso conteniendo en su interior 1 foliculo primordial con oocito central (izquierda) y 1 foliculo preantral con varias capas de cel granulosas (derecha)

Estroma denso conteniendo en su interior 1 foliculo primordial con oocito central (izquierda) y 1 foliculo preantral con varias capas de cel granulosas (derecha)

TUMORES OVARICOS EPITELIALES Serosos Endosalpíngeos A. Benigno B. Limítrofe C. Maligno Mucinoso Endocervical A. Benigno B. Limítrofe C. Maligno Endometriales Endometrial A. Benigno B. Limítrofe C. Maligno “ Mesonefroide de células claras” Mulleriano A. Benigno B. Limítrofe C. Maligno

Serosos Endosalpíngeos

A. Benigno

B. Limítrofe

C. Maligno

Mucinoso Endocervical

A. Benigno

B. Limítrofe

C. Maligno

Endometriales Endometrial

A. Benigno

B. Limítrofe

C. Maligno

“ Mesonefroide de células claras” Mulleriano

A. Benigno

B. Limítrofe

C. Maligno

De Brenner Transicional A. Benigno B. Limítrofe (proliferativo) C. Maligno Epitelial Mixto Mixto A. Benigno B. Limítrofe C. Maligno Indiferenciado Anaplástico Sin Clasificar Mesotelioma, etc.

De Brenner Transicional

A. Benigno

B. Limítrofe (proliferativo)

C. Maligno

Epitelial Mixto Mixto

A. Benigno

B. Limítrofe

C. Maligno

Indiferenciado Anaplástico

Sin Clasificar Mesotelioma, etc.

TUMORES OVARICOS DE CELULAS GERMINALES Disgerminoma Teratoma A. Immaduro B. Maduro 1) Sólido 2) Quístico a. Quiste dermoide (teratoma quístico maduro) b. Quiste dermoide con transformación maligna. C. Monodérmicos y muy especializados 1) Estruma ovárico 2) Carcinoide. 3) Estruma ovárico y carcinoide 4) Otros.

Disgerminoma

Teratoma

A. Immaduro

B. Maduro

1) Sólido

2) Quístico

a. Quiste dermoide (teratoma quístico maduro)

b. Quiste dermoide con transformación maligna.

C. Monodérmicos y muy especializados

1) Estruma ovárico

2) Carcinoide.

3) Estruma ovárico y carcinoide

4) Otros.

3. Tumor del seno endodérmico. 4. Carcinoma embrionario. 5. Poliembriona. 6. Coriorcacinoma. 7. Formas mixtas.

TUMORES DEL CORDÓN SEXUAL Y DE ESTROMA Tumores de células granulosas y de estroma. A. Tumores de células granulosas. B. Tumores del grupo de tecoma y fibroma. 1) Tecoma 2) Fibroma 3) Sin clasificar. Androblastomas; tumores de células de Sertoli y Leydig A. Bien diferenciados 1) Tumor de células de Sertoli 2) Tumor de células de Sertoli y Leydig 3) Tumor de células de Leydig; tumor de células de hilio. B. Moderadamente diferenciados C. Mal diferenciados (sarcomatoides) D. Con elementos heterólogos Ginandroblastoma Sin clasificar

Tumores de células granulosas y de estroma.

A. Tumores de células granulosas.

B. Tumores del grupo de tecoma y fibroma.

1) Tecoma

2) Fibroma

3) Sin clasificar.

Androblastomas; tumores de células de Sertoli y Leydig

A. Bien diferenciados

1) Tumor de células de Sertoli

2) Tumor de células de Sertoli y Leydig

3) Tumor de células de Leydig; tumor de células de hilio.

B. Moderadamente diferenciados

C. Mal diferenciados (sarcomatoides)

D. Con elementos heterólogos

Ginandroblastoma

Sin clasificar

CANCER DE OVARIO EPITELIALES (Dr. Carlos León Nakamura Conceptos Generales Los cánceres epiteliales son las lesiones malignas del ovario más frecuentes. Las dos terceras partes llegan con enfermedad avanzada al diagnostico. U.S.A. 26,700 casos nuevos al año. Mueren 14,800 De acuerdo al tipo histológico pueden ser: - Serosos (semeja epitelio endosalpinx) 75% - Mucinoso (semeja epitelio endocervical) 20% - E ndometrioide (semeja al endometrio) 2% - Células claras (semeja epitelio Mulleriano) -1% - Brenner (epitelio transicional) -1% - Indefenciado (epitelio anaplásico) -1%

Conceptos Generales

Los cánceres epiteliales son las lesiones malignas del ovario más frecuentes.

Las dos terceras partes llegan con enfermedad avanzada al diagnostico.

U.S.A. 26,700 casos nuevos al año. Mueren 14,800

De acuerdo al tipo histológico pueden ser:

- Serosos (semeja epitelio endosalpinx) 75%

- Mucinoso (semeja epitelio endocervical) 20%

- E ndometrioide (semeja al endometrio) 2%

- Células claras (semeja epitelio Mulleriano) -1%

- Brenner (epitelio transicional) -1%

- Indefenciado (epitelio anaplásico) -1%

A. TUMORES LIMÍTROFES (Border Line) Tumores de bajo potencial. Ocurre en mujeres pre menopaúsicas (30-50 años), con buen pronóstico. Raras veces dan implantes metastásicos, y estos pueden ser: - No invasivo - Invasivo : Tiene mayor probabilidad de hacerse enfermedad proliferativa progresiva. Criterios para el diagnóstico de tumores limítrofes a. Proliferación epitelial con formación de papilas y seudoestratificación b. Atipia nuclear y aumento de la actividad mitósica. c. Ausencia de invasión verdadera del estroma. Del 20-25% se diseminan más allá del ovario. Los implantes peritoneales pueden no distinguirse de las secundarias al carcinoma bien diferenciado. Por consiguiente la distinción del diagnóstico entre tumor maligno y limítrofe y tumor maligno de ovario debe basarse en los aspectos histológicos del tumor primario. En los casos de los tumores malignos hay invasión del estroma.

Tumores de bajo potencial.

Ocurre en mujeres pre menopaúsicas (30-50 años), con buen pronóstico.

Raras veces dan implantes metastásicos, y estos pueden ser:

- No invasivo

- Invasivo : Tiene mayor probabilidad de hacerse enfermedad proliferativa progresiva.

Criterios para el diagnóstico de tumores limítrofes

a. Proliferación epitelial con formación de papilas y seudoestratificación

b. Atipia nuclear y aumento de la actividad mitósica.

c. Ausencia de invasión verdadera del estroma.

Del 20-25% se diseminan más allá del ovario. Los implantes peritoneales pueden no distinguirse de las secundarias al carcinoma bien diferenciado. Por consiguiente la distinción del diagnóstico entre tumor maligno y limítrofe y tumor maligno de ovario debe basarse en los aspectos histológicos del tumor primario.

En los casos de los tumores malignos hay invasión del estroma.

B. TUMORES SEROSOS Se desarrollan por invaginación del epitelio ovárico superficial y se denominan así porque segregan líquido seroso (como las células secretoras de la trompa de Falopio). Presentan cuerpos de psamoma, que son focos de material de extraño, y pueden consistir en una reacción a los agentes irritantes que producen formación de adherencias y atrapamiento del epitelio superficial. En la pared de las invaginaciones mesoteliales son frecuentes los crecimientos papilares hacia el interior, que representan las etapas incipientes del desarrollo de un cistoadenoma papilar seroso. a. Tumores serosos limítrofes 1. Cerca del 10% de todos los tumores serosos ováricos caen en la categoría de “tumor de bajo potencial maligno” o “tumor limítrofe”.

Se desarrollan por invaginación del epitelio ovárico superficial y se denominan así porque segregan líquido seroso (como las células secretoras de la trompa de Falopio).

Presentan cuerpos de psamoma, que son focos de material de extraño, y pueden consistir en una reacción a los agentes irritantes que producen formación de adherencias y atrapamiento del epitelio superficial.

En la pared de las invaginaciones mesoteliales son frecuentes los crecimientos papilares hacia el interior, que representan las etapas incipientes del desarrollo de un cistoadenoma papilar seroso.

a. Tumores serosos limítrofes

1. Cerca del 10% de todos los tumores serosos ováricos caen en la categoría de “tumor de bajo potencial maligno” o “tumor limítrofe”.

El 50% se produce antes de los 50 años de edad. Hasta el 40% tienen implantes extraováricos. El 40% mueren a causa de la enfermedad. Las metástasis fuera de la cavidad abdominal son excepcionales, aunque se describen depósitos secundarios en pelvis, epiplon, tejidos adyacentes como los ganglios. Las implantaciones se dividen en grupo invasivo y no invasivo. Puede ocurrir reacción desmoplástica del estroma, caracterizada por capas densas de fibroblastos o infiltración por células inflamatoria, agudas y crónicas. Las implantaciones invasivas se parecen al carcinoma seroso bien diferenciado, con células atípicas que forman glándulas irregulares con bordes definidos. La interface entre epitelio y estroma está mal definida y obliterada. En el estudio de Bell, fallecieron tres pacientes de 50 con implantes no invasivos, mientras que fallecieron 4 de 6 con implantes invasivos. En el estudio de Mac, Caugehey, fallecieron dos de 13 con implantes no invasivos y las 5 que las tenían invasivos.

El 50% se produce antes de los 50 años de edad.

Hasta el 40% tienen implantes extraováricos.

El 40% mueren a causa de la enfermedad.

Las metástasis fuera de la cavidad abdominal son excepcionales, aunque se describen depósitos secundarios en pelvis, epiplon, tejidos adyacentes como los ganglios.

Las implantaciones se dividen en grupo invasivo y no invasivo.

Puede ocurrir reacción desmoplástica del estroma, caracterizada por capas densas de fibroblastos o infiltración por células inflamatoria, agudas y crónicas.

Las implantaciones invasivas se parecen al carcinoma seroso bien diferenciado, con células atípicas que forman glándulas irregulares con bordes definidos. La interface entre epitelio y estroma está mal definida y obliterada.

En el estudio de Bell, fallecieron tres pacientes de 50 con implantes no invasivos, mientras que fallecieron 4 de 6 con implantes invasivos.

En el estudio de Mac, Caugehey, fallecieron dos de 13 con implantes no invasivos y las 5 que las tenían invasivos.

b. Carcinomas serosos malignos El grado del tumor debe identificarse. En los tumores bien diferenciados predominan las estructuras papilares y glandulares. Los núcleos son redondos u ovales de manera uniforme, con hasta dos mitosis por campo de alto poder. En los tumores indiferenciados hay láminas sólidas de células, pleomorfismo nuclear y actividad mitótica elevada, por lo general 2 a3 mitosis por campo de alto poder. Los tumores medianamente diferenciados son intermedios entre los dos anteriores. Se encuentran cuerpos de psamoma en el 80% de los carcinomas serosos.

El grado del tumor debe identificarse.

En los tumores bien diferenciados predominan las estructuras papilares y glandulares. Los núcleos son redondos u ovales de manera uniforme, con hasta dos mitosis por campo de alto poder.

En los tumores indiferenciados hay láminas sólidas de células, pleomorfismo nuclear y actividad mitótica elevada, por lo general 2 a3 mitosis por campo de alto poder.

Los tumores medianamente diferenciados son intermedios entre los dos anteriores.

Se encuentran cuerpos de psamoma en el 80% de los carcinomas serosos.

C. TUMORES MUCINOSOS Son tumores revestidos por epitelio secretor de mucina y representan del 8 al 10% de los tumores ováricos epiteliales primarios. Pueden alcanzar un gran tamaño, hasta llenar por completo la cavidad abdominal. a) Tumores mucinosos limítrofes El tumor mucinoso de “bajo potencial maligno”es un enigma. Estan constituido en gran medida por células endocervicales productoras de moco y pueden tener areas con epitelio intestinal serosoo endometroide, esto se interpreta como la multipotencialidad del epitelio superficial.

Son tumores revestidos por epitelio secretor de mucina y representan del 8 al 10% de los tumores ováricos epiteliales primarios.

Pueden alcanzar un gran tamaño, hasta llenar por completo la cavidad

abdominal.

a) Tumores mucinosos limítrofes

El tumor mucinoso de “bajo potencial maligno”es un enigma.

Estan constituido en gran medida por células endocervicales productoras de moco y pueden tener areas con epitelio intestinal serosoo endometroide, esto se interpreta como la multipotencialidad del epitelio superficial.

b)Carcinomas mucinosos malignos Hay menor proliferación papilar que en los carcinomas seroso Ocurren tumores bilaterales en el 8 a 10% de casos. Las lesiones mucinosas son intraováricas en el 95 a 98% de los casos. Los tumores mucinosos benignos se malignizan en un 5 a 10% de casos. Pueden confundirse con metástasis de adenocarcinoma de tracto digestivo. El epitelio neoplásico secreta grandes cantidades de material mucinoso gelatinoso. Es más a menudo secundario a carcinoma mucinoso de ovario , mucocele del apéndice o carcinoma del colon bien diferenciado. c) Pseudomixoma Peritoneal

Hay menor proliferación papilar que en los carcinomas seroso

Ocurren tumores bilaterales en el 8 a 10% de casos.

Las lesiones mucinosas son intraováricas en el 95 a 98% de los casos.

Los tumores mucinosos benignos se malignizan en un 5 a 10% de casos.

Pueden confundirse con metástasis de adenocarcinoma de tracto digestivo.

D. TUMORES ENDOMETRIOIDES Consituyen del 6 al 8 % de los tumores epiteliales. Entre las neoplasias endometriodes se encuentran todas las demostraciones benignas de la endometriosis. Sampson, sugirió que ciertos casos de adenocarcinoma se originaban en zonas de endometriosis, con la condición que se encontrara zonas de encometriosis benignas típica como acompañante del adenocarcinoma. Son semejantes a los carcinomas de la cavidad uterina y en hasta 50% contienen elementos escamosos. Casi nunca alcanzan un gran tamaño como los mucinosos y no tienen tantas papilas como los serosos.

Consituyen del 6 al 8 % de los tumores epiteliales.

Entre las neoplasias endometriodes se encuentran todas las demostraciones benignas de la endometriosis.

Sampson, sugirió que ciertos casos de adenocarcinoma se originaban en zonas de endometriosis, con la condición que se encontrara zonas de encometriosis benignas típica como acompañante del adenocarcinoma.

Son semejantes a los carcinomas de la cavidad uterina y en hasta 50% contienen elementos escamosos.

Casi nunca alcanzan un gran tamaño como los mucinosos y no tienen tantas papilas como los serosos.

a)Tumores endometrioides limítrofes Tienen un aspecto morfológico muy amplio, pueden parecer un pólipo endometrial o hiperplasia endometrial compleja con con apiñamiento de glándulas. Cuando se encuentran glándulas “espalda contra espalda”, sin estroma intercalado el tumor se clasifica como carcinoma endometrioide bien diferenciado. b) Carcinomas endometrioides malignos Tienen un patrón adenomatoso con todas sus variantes potenciales del epitelio que se encuentra en el útero. El adenocarcinoma con metaplasia escamosa tiene buen pronóstico. Los adenocarcinomas escamosos son de mal pronóstico.

Tienen un aspecto morfológico muy amplio, pueden parecer un pólipo endometrial o hiperplasia endometrial compleja con con apiñamiento de glándulas.

Cuando se encuentran glándulas “espalda contra espalda”, sin estroma intercalado el tumor se clasifica como carcinoma endometrioide bien diferenciado.

Tienen un patrón adenomatoso con todas sus variantes potenciales del epitelio que se encuentra en el útero.

El adenocarcinoma con metaplasia escamosa tiene buen pronóstico.

Los adenocarcinomas escamosos son de mal pronóstico.

c) Enfermedad multifocal Los tumores endometriales o endometrioides ofrecen la mejor oportunidad para valorar la enfermedad multifocal. Los tumores endometrioides del ovario se acompañan a menudo de lesiones semejantes en el endometrio. Los pacientes con enfermedad metastásica desde el útero hacia los ovarios tienen una supervivencia de 30 a 40% a 5 años. En enfermedad sincrónica la sobrevida es de 75 a 80% a 5 años. Cuando el patrón histológico del tumor endometrial y del ovario son diferentes, podrían corresponder a lesiones primarias separadas . Cuando el patrón histológico es parecido, el tumor endometrial puede considerarse primario, si está bien diferenciado y la invasión es solo superficial.

Los tumores endometriales o endometrioides ofrecen la mejor oportunidad para valorar la enfermedad multifocal.

Los tumores endometrioides del ovario se acompañan a menudo de lesiones semejantes en el endometrio.

Los pacientes con enfermedad metastásica desde el útero hacia los ovarios tienen una supervivencia de 30 a 40% a 5 años.

En enfermedad sincrónica la sobrevida es de 75 a 80% a 5 años.

Cuando el patrón histológico del tumor endometrial y del ovario son diferentes, podrían corresponder a lesiones primarias separadas .

Cuando el patrón histológico es parecido, el tumor endometrial puede considerarse primario, si está bien diferenciado y la invasión es solo superficial.

Constituye el 3% de todos los tumores ováricos en el Johns Hopkins Son los que más se acompañan de hipercalcemia o hiperpirexia, cuando la enfermedad experimenta metástasis. A menudo son unilaterales con superficie lisa, amenos que se haya extendido más allá del ovario. Tienen componente sólido y quístico Carcinomas a células claras limítrofes. Carcinomas a células claras malignas. 1. Están constituidas por células claras y en tachuela. 2. En ocasiones se encuentran zonas de endometriosis y carcinoma endometrioide. 3. Histológicamente es idéntico al que se produce en el útero o en vagina de la paciente joven que recibió intraútero dietilestilbesterol (DES). E. TUMORES DE CELULAS CLARAS (MESONEFROIDES)

Constituye el 3% de todos los tumores ováricos en el Johns Hopkins

Son los que más se acompañan de hipercalcemia o hiperpirexia, cuando la enfermedad experimenta metástasis.

A menudo son unilaterales con superficie lisa, amenos que se haya extendido más allá del ovario.

Tienen componente sólido y quístico

Carcinomas a células claras limítrofes.

Carcinomas a células claras malignas.

1. Están constituidas por células claras y en tachuela.

2. En ocasiones se encuentran zonas de endometriosis y carcinoma endometrioide.

3. Histológicamente es idéntico al que se produce en el útero o en vagina de la paciente joven que recibió intraútero dietilestilbesterol (DES).

F. TUMORES DE BRENNER Tumores de Brenner limítrofes El tumor no invade el estroma. Se parecen al carcinoma papilar de células transicionales de bajo grado de la vejiga urinaria. Responden bien al tratamiento quirúrgico. Tumores de Brenner malignos Son tumores de rara presentación El tumor infiltra y destruye los tejidos. Tumores de células transicionales Se refiere a un carcinoma ovárico primario, que se parece al carcinoma de células transicionales de vejiga sin tumor de Brenner reconocible. Contiene más del 50% de células carcinomatosas transicionales , muy sensibles a la quimioterapia, con buen pronóstico.

Tumores de Brenner limítrofes

El tumor no invade el estroma.

Se parecen al carcinoma papilar de células transicionales de bajo grado de la vejiga urinaria.

Responden bien al tratamiento quirúrgico.

Tumores de Brenner malignos

Son tumores de rara presentación

El tumor infiltra y destruye los tejidos.

Tumores de células transicionales

Se refiere a un carcinoma ovárico primario, que se parece al carcinoma de células transicionales de vejiga sin tumor de Brenner reconocible.

Contiene más del 50% de células carcinomatosas transicionales , muy sensibles a la quimioterapia, con buen pronóstico.

G. CARCINOMAS IDIFERENCIADOS Pueden ser de dos tipos, a células grandes y células pequeñas. Ocurren principalmente en mujeres jóvenes y pueden presentar hipercalcemia Diagnóstico diferencial con linfomas, leucemias o los sarcosmas. H. MESOTELIOMAS Se manifiestan como tumoraciones intraperitoneales múltiples y pueden desarrollarse después de histerctomía con salpigooforectomía bilateral por enfermedad benigna. Deben distinguirse de los implantes tumorales ováricos y de las neoplasias Mullerianas peritoneales primarias.

Pueden ser de dos tipos, a células grandes y células pequeñas.

Ocurren principalmente en mujeres jóvenes y pueden presentar hipercalcemia

Diagnóstico diferencial con linfomas, leucemias o los sarcosmas.

Se manifiestan como tumoraciones intraperitoneales múltiples y pueden desarrollarse después de histerctomía con salpigooforectomía bilateral por enfermedad benigna.

Deben distinguirse de los implantes tumorales ováricos y de las neoplasias Mullerianas peritoneales primarias.

I. CARCINOMAS PERITONEALES Desde el punto de vista clínico se parece al carcinoma ovárico. Con enfermedad extensa en la parte alta del abdomen con implante microscópicos o macroscópicos en la superficie del ovario. Los carcinomas peritoneales serosos tienen el aspecto de un carcinoma ovárico seroso diferenciado en grado moderado o bajo. Es menos frecuente el carcinoma endometrioide peritoneal primario. ASPECTOS CLINICOS Más del 80% de los carcinomas ovaricos epiteliales se presentan en mujeres post menopaúsicas, siendo los 62 años su pico más alto. Antes de los 45 años son raros, menos del 1% se presentan antes de los 21 años. Cerca del 30% de los tumores ováricos de las post menopaúsicas son malignas, y solo el 7% de las perimenopaúsicas.

Desde el punto de vista clínico se parece al carcinoma ovárico.

Con enfermedad extensa en la parte alta del abdomen con implante microscópicos o macroscópicos en la superficie del ovario.

Los carcinomas peritoneales serosos tienen el aspecto de un carcinoma ovárico seroso diferenciado en grado moderado o bajo.

Es menos frecuente el carcinoma endometrioide peritoneal primario.

Más del 80% de los carcinomas ovaricos epiteliales se presentan en mujeres post menopaúsicas, siendo los 62 años su pico más alto.

Antes de los 45 años son raros, menos del 1% se presentan antes de los 21 años.

Cerca del 30% de los tumores ováricos de las post menopaúsicas son malignas, y solo el 7% de las perimenopaúsicas.

TUMORES EPITELIALES Derivados del epitelio celomico 75% serosos 20% mucinosos 2% endometrioides Otros: Brenner, cel.claras

Derivados del epitelio celomico

75% serosos

20% mucinosos

2% endometrioides

Otros: Brenner, cel.claras

Cistoadenoma seroso Q uiste de pared fina, sin tabiques ni áreas sólidas en su interior.

Q uiste de pared fina, sin tabiques ni áreas sólidas en su interior.

Cistoadenoma seroso T umoración quística en ovario izquierdo de superfici e lisa .

T umoración quística en ovario izquierdo de superfici e lisa .

Cistoadenoma mucinoso Quiste multilocula do con restos de mucina en su interior

Quiste multilocula do con restos de mucina en su interior

INVESTIGACIÓN En los estudios prospectivos, el uso de los marcadores tumorales y la ultrasonografía no han sido claras para investigar la presencia del cáncer epitelial del ovario. La ultrasonografía transvaginal muestra gran sensibilidad para detectar cáncer ovárico en etapa incipiente. El estudio de Doppler de flujo de color transvaginal para valorar la vascularidad del ovario es de utilidad aunque su empleo masivo presenta dificultades. El antígeno CA 125 (Glucoproteína de superficie relacionada con los tejidos epiteliales de Muller) contribuye al diagnóstico. Identifica el 50% de pacientes con enfermedad en etapa I y en el 60% en etapa II Debe usarse de manera secuencial y asociado a la ultrasonografía. Su alto costo no justifica su uso sistemático en pacientes pre menopaúsicos.

En los estudios prospectivos, el uso de los marcadores tumorales y la ultrasonografía no han sido claras para investigar la presencia del cáncer epitelial del ovario.

La ultrasonografía transvaginal muestra gran sensibilidad para detectar cáncer ovárico en etapa incipiente.

El estudio de Doppler de flujo de color transvaginal para valorar la vascularidad del ovario es de utilidad aunque su empleo masivo presenta dificultades.

El antígeno CA 125 (Glucoproteína de superficie relacionada con los tejidos epiteliales de Muller) contribuye al diagnóstico.

Identifica el 50% de pacientes con enfermedad en etapa I y en el 60% en etapa II

Debe usarse de manera secuencial y asociado a la ultrasonografía.

Su alto costo no justifica su uso sistemático en pacientes pre menopaúsicos.

RIESGO GENETICO DE CANCER EPITELIAL OVARICO En USA el riesgo de las mujeres de contraer cáncer de ovario en toda su vida es de 1.4% . Es más elevado en mujeres con ciertos antecedentes familiares y constituyen menos del 5% de todas las lesiones malignas de ésta clase. Un paciente puede tener un riesgo genético de cáncer ovárico familiar específico de sitio, un síndrome de cáncer familiar de mama y ovarios hereditario, o síndrome de cáncer de colon no polipósico hereditario (SCCNPH), conocido también como síndrome de Lynch II.

En USA el riesgo de las mujeres de contraer cáncer de ovario en toda su vida es de 1.4% .

Es más elevado en mujeres con ciertos antecedentes familiares y constituyen menos del 5% de todas las lesiones malignas de ésta clase.

Un paciente puede tener un riesgo genético de cáncer ovárico familiar específico de sitio, un síndrome de cáncer familiar de mama y ovarios hereditario, o síndrome de cáncer de colon no polipósico hereditario (SCCNPH), conocido también como síndrome de Lynch II.

a. Cáncer ovárico familiar específico de sitio En las familias en las que dos de los miembros de primer grado (madre, hermanas o hijas), con cáncer ovárico el riesgo de ser portadora del gen afectado es hasta 50% En las familias con una mujer emparentada en primer grado y una de segundo grado (abuela, tía prima hermana o nieta) el riesgo también está incrementado y puede ser de 3 a 10 veces mayor que en los casos sin antecedentes. En las familias con una mujer pariente en primer grado con cáncer de ovario, el riesgo es de 2 a 4 veces. Los cánceres ováricos hereditarios ocurren por lo general 10 años antes que en las pacientes sin antecedentes.

En las familias en las que dos de los miembros de primer grado (madre, hermanas o hijas), con cáncer ovárico el riesgo de ser portadora del gen afectado es hasta 50%

En las familias con una mujer emparentada en primer grado y una de segundo grado (abuela, tía prima hermana o nieta) el riesgo también está incrementado y puede ser de 3 a 10 veces mayor que en los casos sin antecedentes.

En las familias con una mujer pariente en primer grado con cáncer de ovario, el riesgo es de 2 a 4 veces.

Los cánceres ováricos hereditarios ocurren por lo general 10 años antes que en las pacientes sin antecedentes.

b. Síndrome de cáncer familiar de mama y ovario Puede existir en una familia en las que hay una combinación de cánceres mamarios y ováricos epiteliales en mujeres emparentadas en primer y segundo grado. Se presentan a temprana edad y los cánceres mamarios pueden ser bilaterales. Si se afectan dos mujeres emparentadas en primer grado, la genealogía será compatible con un modo autosómico dominante de herencia. El riesgo relativo de que éstas mujeres desarrollan cáncer de ovario, pueden ser de 2 a 4 veces mayor que en la población general . Las mujeres con cáncer primario de mama tienen una incidencia doble de la esperada para cáncer ovario subsecuente. Se ha relacionado con el síndrome de cáncer de mama y ovario a un locus genético sobre el cromosoma 17q, el gen BRCA 1. Este gen se ha clonado, lo que sugiere la posibilidad de investigar a las mujeres en riesgo.

Puede existir en una familia en las que hay una combinación de cánceres mamarios y ováricos epiteliales en mujeres emparentadas en primer y segundo grado.

Se presentan a temprana edad y los cánceres mamarios pueden ser bilaterales.

Si se afectan dos mujeres emparentadas en primer grado, la genealogía será compatible con un modo autosómico dominante de herencia.

El riesgo relativo de que éstas mujeres desarrollan cáncer de ovario, pueden ser de 2 a 4 veces mayor que en la población general .

Las mujeres con cáncer primario de mama tienen una incidencia doble de la esperada para cáncer ovario subsecuente.

Se ha relacionado con el síndrome de cáncer de mama y ovario a un locus genético sobre el cromosoma 17q, el gen BRCA 1. Este gen se ha clonado, lo que sugiere la posibilidad de investigar a las mujeres en riesgo.

La prevalencia de las mutaciones BRCA 1 es de una por cada 800 a 1000 mujeres. Las mujeres que tiene una mutación del gen BRCA 1 experimentan un riesgo acumulativo de toda su vida de 85 a 90% de desarrollar cáncer mamaria, y de 50% de desarrollar cáncer ovárico. Las mujeres judías ashkenazis experimentan un riesgo de cerca del 1% de ser portadoras de una mutación de BRCA1, que es 10 mayor que el de la población en general. C. Síndrome de Lynch II Se refiere a adenocarcinomas múltiples, consiste en una combinación de cáncer de colon familiar (conocido como síndrome de Lynch I) y una tasa elevada de cánceres ováricos, endometriales y mamarios. Y otras lesiones malignas de la vía digestiva y genitourinarias. El riesgo de que una mujer miembro de éstas familias de desarrollar cáncer ovárico epitelial dependerá de la frecuencia de ésta enfermedad en sus parientes en primer y segundo grado, siendo el riesgo tres veces mayor que en la población en general. En todos estos casos un análisis genealógico completo es beneficioso, y debe ser un genetista quien haga los estudios de por lo menos tres generaciones, con verificación histológica de toda mujer con cáncer ovárico.

La prevalencia de las mutaciones BRCA 1 es de una por cada 800 a 1000 mujeres.

Las mujeres que tiene una mutación del gen BRCA 1 experimentan un riesgo acumulativo de toda su vida de 85 a 90% de desarrollar cáncer mamaria, y de 50% de desarrollar cáncer ovárico.

Las mujeres judías ashkenazis experimentan un riesgo de cerca del 1% de ser portadoras de una mutación de BRCA1, que es 10 mayor que el de la población en general.

C. Síndrome de Lynch II

Se refiere a adenocarcinomas múltiples, consiste en una combinación de cáncer de colon familiar (conocido como síndrome de Lynch I) y una tasa elevada de cánceres ováricos, endometriales y mamarios. Y otras lesiones malignas de la vía digestiva y genitourinarias.

El riesgo de que una mujer miembro de éstas familias de desarrollar cáncer ovárico epitelial dependerá de la frecuencia de ésta enfermedad en sus parientes en primer y segundo grado, siendo el riesgo tres veces mayor que en la población en general.

En todos estos casos un análisis genealógico completo es beneficioso, y debe ser un genetista quien haga los estudios de por lo menos tres generaciones, con verificación histológica de toda mujer con cáncer ovárico.

Recomendaciones del Comité de ginecología Práctica del Colegio americano de Obstetras y ginecólogos: Las mujeres que deseen conservar la capacidad para reproducirse deben someterse a una investigación periódica mediante ultrasonografía transvaginal cada seis meses, y deberán considerar la posibilidad ooforectomía prolifáctica una vez que hayan tenido los hijos que deseen. Debe ofrecerse salpingooferoctomía bilateral prolifáctica a las mujeres con antecedentes de síndrome de cáncer ovárico familiar o síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario que no deseen conservar la fertilidad. El riesgo se deduce del análisis del árbol genealógico y que la ooforectomía no protege en el 100%, ya que pueden desarrollarse posteriormente un carcinoma peritoneal. Las mujeres con síndrome de Lynch II comprobado deben tratarse de la misma manera que las mujeres con síndrome familiar de cáncer de mama y ovario, pero además se someterán a mamografía, colonoscopía y biopsia endometrial de manera periódica.

Recomendaciones del Comité de ginecología Práctica del Colegio

americano de Obstetras y ginecólogos:

Las mujeres que deseen conservar la capacidad para reproducirse deben someterse a una investigación periódica mediante ultrasonografía transvaginal cada seis meses, y deberán considerar la posibilidad ooforectomía prolifáctica una vez que hayan tenido los hijos que deseen.

Debe ofrecerse salpingooferoctomía bilateral prolifáctica a las mujeres con antecedentes de síndrome de cáncer ovárico familiar o síndrome de cáncer de mama y ovario hereditario que no deseen conservar la fertilidad. El riesgo se deduce del análisis del árbol genealógico y que la ooforectomía no protege en el 100%, ya que pueden desarrollarse posteriormente un carcinoma peritoneal.

Las mujeres con síndrome de Lynch II comprobado deben tratarse de la misma manera que las mujeres con síndrome familiar de cáncer de mama y ovario, pero además se someterán a mamografía, colonoscopía y biopsia endometrial de manera periódica.

SÍNTOMAS La gran mayoría, no presenta síntomas y si existen son vagas e inespecíficas. Pueden haber síntomas de la vejiga y recto por vecindad. La distensión y el dolor en la parte baja del abdomen. Raramente dan síntomas agudos, como cuando se presenta torsión o ruptura. En los casos avanzados, los síntomas están relacionados a la presencia de ascitis, metástasis epiploicas y/o intestinales. SIGNO La más importante, la presencia de una tumoración pélvica a la exploración física, más aún si tiene áreas sólidas y poca movilidad. La presencia de ascitis casi confirma el diagnóstico. En la post menopausia hay una involución de los ovarios, toda mujer con ovarios aumentados de tamaño en la post menopausia, entran el diagnóstico de síndrome del ovario palpable post menopaúsico. Aunque cuando las tumoraciones son menores de 5 cm., solo el 3% corresponden a cáncer.

La gran mayoría, no presenta síntomas y si existen son vagas e inespecíficas.

Pueden haber síntomas de la vejiga y recto por vecindad.

La distensión y el dolor en la parte baja del abdomen.

Raramente dan síntomas agudos, como cuando se presenta torsión o ruptura.

En los casos avanzados, los síntomas están relacionados a la presencia de ascitis, metástasis epiploicas y/o intestinales.

La más importante, la presencia de una tumoración pélvica a la exploración física, más aún si tiene áreas sólidas y poca movilidad. La presencia de ascitis casi confirma el diagnóstico.

En la post menopausia hay una involución de los ovarios, toda mujer con ovarios aumentados de tamaño en la post menopausia, entran el diagnóstico de síndrome del ovario palpable post menopaúsico. Aunque cuando las tumoraciones son menores de 5 cm., solo el 3% corresponden a cáncer.

DIAGNOSTICO Los cánceres epiteliales del ovario se deben distinguir de las neoplasias malignas y de los quistes funcionales de estas gonadas Diagnóstico diferencial con la enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, leiomiomas pediculados. Es necesario excluir las causas no ginecológicas de tumor pélvico, como tumoración inflamatoria o neoplásica del colon. Así como la presencia de riñón pélvico. El CA 125 es de ayuda en el diagnóstico, cuando su nivel es de mayor de 95 U/ml su valor de predicción de malignidad es de 96%. En las mujeres pre-menopaúsicas, el valor de ésta prueba es baja por su falta de especificidad, encontrándose elevada en procesos benignos frecuentes. En la mujer premenopaúsica con tumor de anexos con signos de benignidad (quística, movil, unilateral de contorno regular) se puede adoptar un período de observación, no mayor de 2 meses en el cual se puede emplear

Los cánceres epiteliales del ovario se deben distinguir de las neoplasias malignas y de los quistes funcionales de estas gonadas

Diagnóstico diferencial con la enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, leiomiomas pediculados.

Es necesario excluir las causas no ginecológicas de tumor pélvico, como tumoración inflamatoria o neoplásica del colon. Así como la presencia de riñón pélvico.

El CA 125 es de ayuda en el diagnóstico, cuando su nivel es de mayor de 95 U/ml su valor de predicción de malignidad es de 96%.

En las mujeres pre-menopaúsicas, el valor de ésta prueba es baja por su falta de especificidad, encontrándose elevada en procesos benignos frecuentes.

En la mujer premenopaúsica con tumor de anexos con signos de benignidad (quística, movil, unilateral de contorno regular) se puede adoptar un período de observación, no mayor de 2 meses en el cual se puede emplear

Supresión hormonal como un anticonceptivo oral. Si la lesión no es neoplasia deberá experimentar regresión si no se supone que es neoplásica y que requiere intervención. Los tumores quísticos de 8 cm, de diámetro; tiene gran probabilidad de ser neoplásicos a menos que usen inductores de la ovulación como el citrato de de clomifeno. Los tumores con componente sólido de poca movilidad de forma irregular deben tener laparatomía. Al igual que las post menopaúsicas como tumoraciones en los anexos. El diagnóstico de cáncer de ovario requiere laparatomía exploradora, con un estudio completo pre operatorio, que incluye Rx, Urograma excretor. Tiene poca utilidad práctica la tomografía y la resonancia en las pacientes con tumor pélvico definido, salvo en los pacientes con ascitis sin presencia de tumor pélvico, para investigar tumores hepáticos o pancreáticos. La gammagrafía es útil en la detección de metástasis de hígado, bazo, huesos y cerebro. Para descarte de metástasis en ovario, el estudio con enema baritado, colonoscopía, para excluir tumor de colon. La serie gastrointestinal y la gastroscopía si los síntomas indican afección del estómago. El cáncer de mama puede dar metástasis al ovario. Pap y Biopsia de endometrio en todas las pacientes que refieren sangrado vaginal.

Supresión hormonal como un anticonceptivo oral. Si la lesión no es neoplasia deberá experimentar regresión si no se supone que es neoplásica y que requiere intervención.

Los tumores quísticos de 8 cm, de diámetro; tiene gran probabilidad de ser neoplásicos a menos que usen inductores de la ovulación como el citrato de de clomifeno. Los tumores con componente sólido de poca movilidad de forma irregular deben tener laparatomía. Al igual que las post menopaúsicas como tumoraciones en los anexos.

El diagnóstico de cáncer de ovario requiere laparatomía exploradora, con un estudio completo pre operatorio, que incluye Rx, Urograma excretor.

Tiene poca utilidad práctica la tomografía y la resonancia en las pacientes con tumor pélvico definido, salvo en los pacientes con ascitis sin presencia de tumor pélvico, para investigar tumores hepáticos o pancreáticos.

La gammagrafía es útil en la detección de metástasis de hígado, bazo, huesos y cerebro.

Para descarte de metástasis en ovario, el estudio con enema baritado, colonoscopía, para excluir tumor de colon.

La serie gastrointestinal y la gastroscopía si los síntomas indican afección del estómago.

El cáncer de mama puede dar metástasis al ovario.

Pap y Biopsia de endometrio en todas las pacientes que refieren sangrado vaginal.

PATRONES DE DISEMINACION Los cánceres epiteliales del ovario se extienden principalmente por exfoliación de células hacia la cavidad peritoneal (vía celómica) y por via linfática y/o hematógena. Diseminación transcelómica 1. Es el modo más frecuente y temprano de diseminación. 2. Las células tienden a seguir la trayectoria circulatoria del líquido peritoneal, en el sentido de las agujas del reloj. 3. La enfermedad rara vez invade la luz intestinal, pero aglutina de manera progresiva asas de intestino produciendo obstrucción intestinal funcional, lo que se denomina ileo-carcinomatoso. Diseminación linfática 1. En enfermedad avanzada es frecuente el compromiso de los ganglios pélvicos y para aórticos. 2. La diseminación linfática retroperitoneal puede rebazar al diafragma llegando la metástasis a los ganglios supraclaviculares. 3. En etapa III el 78% de las pacientes tienen metástasis en los ganglios pélvicos. 4. La tasa de ganglios para aórticos positivos para etapa I, fue del 18%, 20% en la etapa II, 42% en etapa III y de 67% en etapa IV.

Los cánceres epiteliales del ovario se extienden principalmente por exfoliación de células hacia la cavidad peritoneal (vía celómica) y por via linfática y/o hematógena.

Diseminación transcelómica

1. Es el modo más frecuente y temprano de diseminación.

2. Las células tienden a seguir la trayectoria circulatoria del líquido

peritoneal, en el sentido de las agujas del reloj.

3. La enfermedad rara vez invade la luz intestinal, pero aglutina de manera

progresiva asas de intestino produciendo obstrucción intestinal funcional, lo que se denomina ileo-carcinomatoso.

Diseminación linfática

1. En enfermedad avanzada es frecuente el compromiso de los ganglios pélvicos y para aórticos.

2. La diseminación linfática retroperitoneal puede rebazar al diafragma llegando la metástasis a los ganglios supraclaviculares.

3. En etapa III el 78% de las pacientes tienen metástasis en los ganglios pélvicos.

4. La tasa de ganglios para aórticos positivos para etapa I, fue del 18%, 20% en la etapa II, 42% en etapa III y de 67% en etapa IV.

Diseminación hematógena 1. Es poco frecuente al momento del diagnóstico 2. Se observa en las pacientes que han sobrevivido algunos años. FACTORES PRONOSTICOS Factores Patológicos Morfología y patrón histológico, incluidos la estructura y el grado de la lesión. Por ejemplo los carcinomas de células claras tienen peor pronóstico. El grado histológico es un factor pronóstico independiente. b. Factores biológicos 1. Mediante citometría de flujo se ha demostrado que los cánceres de ovario eran a menudo aneuploides. 2. Existe una correlación importante entre la etapa de la FIGO y la ploidia de dichas células tumorales, es decir los cánceres de etapa baja tienden a ser aneuploides. 3. Las pacientes con tumores diploides tienen una supervivencia mayor que las aneuploides, con una relación de 5 años a 1 respectivamente.

Diseminación hematógena

1. Es poco frecuente al momento del diagnóstico

2. Se observa en las pacientes que han sobrevivido algunos años.

FACTORES PRONOSTICOS

Factores Patológicos

Morfología y patrón histológico, incluidos la estructura y el grado de la lesión.

Por ejemplo los carcinomas de células claras tienen peor pronóstico.

El grado histológico es un factor pronóstico independiente.

b. Factores biológicos

1. Mediante citometría de flujo se ha demostrado que los cánceres de ovario

eran a menudo aneuploides.

2. Existe una correlación importante entre la etapa de la FIGO y la ploidia de dichas

células tumorales, es decir los cánceres de etapa baja tienden a ser aneuploides.

3. Las pacientes con tumores diploides tienen una supervivencia mayor que las

aneuploides, con una relación de 5 años a 1 respectivamente.

4. Se han determinado más de 60 prtooncegenes. El 30% de los tumores epiteliales expresaban al oncogen HER – 2/ neu, y que los casos des este grupo tenían un peor pronóstico; en especial si las pacientes expresaban más de 5 copias del gen. CLASIFICACIÓN DE LA ETAPA El cáncer de ovario se clasifica según el sistema de la FIGO, que se bas en los datos obtenidos durante la exploración quirúrgica. Debe excluirse preoperatoriamente las metástasis peritoneales. La designación de la etapa debe ser lo más exacta posible, por que de ello dependerá el tratamiento ulterior. La supervivencia a 5 años de las pacientes en etapa I, con una asignación exhaustiva de la etapa es de 90 a 100% . En contraste a una supervivencia del 60% cuando la designación de la etapa no era muy estricta. C. Factores Clinicos. 1. Ademas de la etapa, son variables pronósticos independientes extensión de la enfermedad residual después de la operación primaria, volumen del líquido ascítico, edad de la paciente y su estado de funcionamiento. 2. Se ha demostrado que en las pacientes en etapa I, el grado del tumor y la “aderencia densa” al peritoneo pélvico tenían un impacto adverso importante en el pronóstico. No así la ruptura del tumor con derrame intra operatorio.

CLASIFICACIÓN DE LA ETAPA

El cáncer de ovario se clasifica según el sistema de la FIGO, que se bas en los datos obtenidos durante la exploración quirúrgica. Debe excluirse preoperatoriamente las metástasis peritoneales.

La designación de la etapa debe ser lo más exacta posible, por que de ello dependerá el tratamiento ulterior.

La supervivencia a 5 años de las pacientes en etapa I, con una asignación exhaustiva de la etapa es de 90 a 100% . En contraste a una supervivencia del 60% cuando la designación de la etapa no era muy estricta.

TÉCNICA PARA LA CLASIFICACIÓN DE LA ETAPA QUIRURGICA Laparatomía con incisión mediana, que se ampliara de acuerdo a los hallazgos. Debe resecarse el tumor ovárico intacto para corte histológico por congelación. En caso de confirmarse malignidad, se continua con los siguientes pasos. Toma de muestra de líquido libre para estudio citológico. Si no hay líquido libre, se procede al lavado peritoneal con solución salina para obtener la muestra para estudio citológico. Exploración sistemática de todas las superficies y vísceras intraabominales. Histeroctomía, que casi nunca es una operación “sencilla”. Realizar biopsias de todas las zonas sospechosas o las adherencias sobre las superficies peritoneales. Las biopsias se tomarán del peritoneo del fondo de saco de Douglas, de ambos parietocólicos, del peritoneo sobre la vejiga y de los mesenterios intestinales. Se obtendrán muestras del diafragma por biopsia o raspado. Es de ayuda el laparoscopio. Omentectomía total – Apendicectomía. Exploración del retroperitoneo en busca de ganglios.

Laparatomía con incisión mediana, que se ampliara de acuerdo a los hallazgos.

Debe resecarse el tumor ovárico intacto para corte histológico por congelación. En caso de confirmarse malignidad, se continua con los siguientes pasos.

Toma de muestra de líquido libre para estudio citológico.

Si no hay líquido libre, se procede al lavado peritoneal con solución salina para obtener la muestra para estudio citológico.

Exploración sistemática de todas las superficies y vísceras intraabominales.

Histeroctomía, que casi nunca es una operación “sencilla”.

Realizar biopsias de todas las zonas sospechosas o las adherencias sobre las superficies peritoneales. Las biopsias se tomarán del peritoneo del fondo de saco de Douglas, de ambos parietocólicos, del peritoneo sobre la vejiga y de los mesenterios intestinales.

Se obtendrán muestras del diafragma por biopsia o raspado. Es de ayuda el laparoscopio.

Omentectomía total – Apendicectomía.

Exploración del retroperitoneo en busca de ganglios.

CLASIFICACION DE LA ETAPA DE LA FIGO DEL CARCINOMA PRIMARIO DEL OVARIO ETAPA I Crecimiento limitado de los ovarios Etapa Ia Crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contengan células malignas, no hay tumor sobre la superficie exterior ; cápsula intacta. Etapa Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga células malignas. No hay tumor sobre las superficies exteriores; cápsulas intactas. Etapa Ic Tumor de etapas la o 1b, pero con tumor sobre la superficie de uno o ambos ovarios, o con la cápsula rota, o con ascitis que contiene células malignas, o con lavados peritoneales positivos. ETAPA II Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con extensión pélvica. Etapa IIa Extensión, metástasis o ambas cosas hacia útero, trompas o los dos. Etapa IIb Extensión hacia otros tejidos pélvicos. Etapa IIc Tumor de etapas IIa o IIb pero con tumor sobre la superficie de uno o ambos ovarios, o con una o ambas cápsulas rotas, o con ascitis presente que contiene células malignas, o con lavados peritoneales positivos.

ETAPA I Crecimiento limitado de los ovarios

Etapa Ia Crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contengan células malignas, no hay tumor sobre la superficie exterior ; cápsula intacta.

Etapa Ib Crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga células malignas. No hay tumor sobre las superficies exteriores; cápsulas intactas.

Etapa Ic Tumor de etapas la o 1b, pero con tumor sobre la superficie de uno o ambos ovarios, o con la cápsula rota, o con ascitis que contiene células malignas, o con lavados peritoneales positivos.

ETAPA II Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con extensión pélvica.

Etapa IIa Extensión, metástasis o ambas cosas hacia útero, trompas o los dos.

Etapa IIb Extensión hacia otros tejidos pélvicos.

Etapa IIc Tumor de etapas IIa o IIb pero con tumor sobre la superficie de uno o ambos ovarios, o con una o ambas cápsulas rotas, o con ascitis presente que contiene células malignas, o con lavados peritoneales positivos.

ETAPA III Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y ganglios linfáticos retroperitoneales, inguinales o ambos positivos. Las metástasis superficiales en el hígado equivales a la etapa III. El tumor se encuentra limitado a la pelvis verdadera, pero con extensión maligna comprobada e intestino delgada o epiplon. Etapa IIIa Tumor francamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero con siembra microscópica confirmada por histología de las superficies peritoneales abdominales. Etapa IIIb Tumor de uno a ambos ovarios con implantes sobre las superficies peritoneales comprobadas en la histología, ninguna de ellas mayor de 2 cm. de diámetro. Ganglios negativos. Etapa IIIc Implantes peritoneales mayor de 2 cm. de diámetro, ganglios linfáticos retroperitoneales y/o inguinales positivos o ambas cosas. ETAPA IV Crecimiento que abarca uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Si hay derrame pleural, deberán ser positivos a células malignas. Las metástasis en el parenquima hepático también corresponden a etapa IV.

ETAPA III Tumor que afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y ganglios linfáticos retroperitoneales, inguinales o ambos positivos. Las metástasis superficiales en el hígado equivales a la etapa III. El tumor se encuentra limitado a la pelvis verdadera, pero con extensión maligna comprobada e intestino delgada o epiplon.

Etapa IIIa Tumor francamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios negativos, pero con siembra microscópica confirmada por histología de las superficies peritoneales abdominales.

Etapa IIIb Tumor de uno a ambos ovarios con implantes sobre las superficies peritoneales comprobadas en la histología, ninguna de ellas mayor de 2 cm. de diámetro. Ganglios negativos.

Etapa IIIc Implantes peritoneales mayor de 2 cm. de diámetro, ganglios linfáticos retroperitoneales y/o inguinales positivos o ambas cosas.

ETAPA IV Crecimiento que abarca uno o ambos ovarios con metástasis a distancia. Si hay derrame pleural, deberán ser positivos a células malignas. Las metástasis en el parenquima hepático también corresponden a etapa IV.

RESULTADOS Se encuentran metástasis hasta en tres de cada diez pacientes que supuestamente correspondían a etapas I y II. En un estudio se encontraron metástasis ocultas en el diafragma en 7.3%, en epiplon el 8.6%, en los ganglios linfáticos pélvicos 5.9%, en los ganglios linfáticos aórticos 18.1%, y en 26.4% de los lavados peritoneales. Un estadiaje prolijo demostró que las pacientes tenían lesiones más avanzadas de las que se pensaban. El grado histológico es un factor de predicción importante de metástasis ocultas.

Se encuentran metástasis hasta en tres de cada diez pacientes que supuestamente correspondían a etapas I y II.

En un estudio se encontraron metástasis ocultas en el diafragma en 7.3%, en epiplon el 8.6%, en los ganglios linfáticos pélvicos 5.9%, en los ganglios linfáticos aórticos 18.1%, y en 26.4% de los lavados peritoneales.

Un estadiaje prolijo demostró que las pacientes tenían lesiones más avanzadas de las que se pensaban.

El grado histológico es un factor de predicción importante de metástasis ocultas.

TRATAMIENTO DEL CANCER EPITELIAL DEL OVARIO Etapa I El tratamiento primario del cáncer epitelial en etapa I es un quirúrgico, es decir histerectomía abdominal total, salpigooforectomía bilateral y estadiaje. En ciertas circunstancias se puede efectuar ooforectomía unilateral. Tumores limítrofes El tratamiento principal es la resección quirúrgica del tumor primario. En las pre menopaúsicas que deseen conservar el funcionamiento ovárico, pueden tener cirugía conservadora. Las recurrencias se relacionaron con bordes positivos del quiste resecado. En las pacientes con ooforectomía o cistectomía, en quienes se comprueba que corresponden a tumor limítrofe, no requerirán intervención quirúrgica inmediata. Etapas Ia y Ib grado 1. Histerectomía total S. O. B. En mujeres que deseen conservar la fertilidad, pueden conservarse el útero y el ovario contralateral, a condición de una vigilancia cuidadosa con exámenes pélvicos y dosaje de CA 125. Una vez conseguido el objetivo de tener descendencia, se recomienda la histerectomía.

Etapa I

El tratamiento primario del cáncer epitelial en etapa I es un quirúrgico, es decir histerectomía abdominal total, salpigooforectomía bilateral y estadiaje.

En ciertas circunstancias se puede efectuar ooforectomía unilateral.

Tumores limítrofes

El tratamiento principal es la resección quirúrgica del tumor primario.

En las pre menopaúsicas que deseen conservar el funcionamiento ovárico, pueden tener cirugía conservadora.

Las recurrencias se relacionaron con bordes positivos del quiste resecado.

En las pacientes con ooforectomía o cistectomía, en quienes se comprueba que corresponden a tumor limítrofe, no requerirán intervención quirúrgica inmediata.

Etapas Ia y Ib grado 1.

Histerectomía total S. O. B.

En mujeres que deseen conservar la fertilidad, pueden conservarse el útero y el ovario contralateral, a condición de una vigilancia cuidadosa con exámenes pélvicos y dosaje de CA 125. Una vez conseguido el objetivo de tener descendencia, se recomienda la histerectomía.

Etapas Ia y Ib (grado 2 y 3) y Etapa Ic 1. Deben tener tratamiento complementario con quimioterapia o radioterapia, en la última con radiocoloides intraperitoneales o radiación abdominal total. 2. Quimioterapia, con un solo agente o agentes múltiples, La droga única más em- pleada es el Melfalan, por su fácil administración oral. Con la desventaja que después de doce ciclos, el 10% van a desarrollar leucemia no linfocítica aguda durante los cinco a diez años siguientes. Otros agentes usados, Cisplatino, Carboplatino y Paclitaxel (taxol), así como la Adryamicina han sido usados en múltiples combinaciones. Se está evaluando el uso de agentes quimioterápicos intraperitoneales. 3. Radioterapia, estudios retrospectivos usando el P32 intraperitoneal, la supervi- vencia a 5 años fue del 85%. Cuando se usó radioterapia abdominal total en pacientes en etapa I, la supervivencia a 5 años, fue del 78%. Cuando se comparó Cisplatino con P32, la supervivencia para la primera fue del 84% contra 61% en los casos del P32.

Etapas Ia y Ib (grado 2 y 3) y Etapa Ic

1. Deben tener tratamiento complementario con quimioterapia o radioterapia, en la

última con radiocoloides intraperitoneales o radiación abdominal total.

2. Quimioterapia, con un solo agente o agentes múltiples, La droga única más em-

pleada es el Melfalan, por su fácil administración oral. Con la desventaja que

después de doce ciclos, el 10% van a desarrollar leucemia no linfocítica aguda

durante los cinco a diez años siguientes.

Otros agentes usados, Cisplatino, Carboplatino y Paclitaxel (taxol), así como la

Adryamicina han sido usados en múltiples combinaciones.

Se está evaluando el uso de agentes quimioterápicos intraperitoneales.

3. Radioterapia, estudios retrospectivos usando el P32 intraperitoneal, la supervi-

vencia a 5 años fue del 85%.

Cuando se usó radioterapia abdominal total en pacientes en etapa I, la

supervivencia a 5 años, fue del 78%.

Cuando se comparó Cisplatino con P32, la supervivencia para la primera fue

del 84% contra 61% en los casos del P32.

E. Etapa II, III y IV 1. Citorreducción de tanto tumor como fuera posible 2. Quimioterapia combinada post cirugía 3. Laparotomía de revisión (Second Look) en las pacientes sin evidencia de enfermedad y marcadores tumorales negativos al término de la quimioterapia . F. CIRUGIA CITORREDUCTORA 1. Las pacientes con cáncer epitelial de ovario de etapa avanzada comprobada durante laparotomía, tendrán cirugía citorreductora para eliminar lo máximo del tumor y sus metástasis. 2. La operación consiste en histerectomía abdominal total, S.O.B., omentectomía total y resección de las metástasis. 3. La extirpación de la masa tumoral puede reducir la ascitis, y la omentectomía alivia las naúseas y la sensación de plenitud gástrica. 4. Los grandes tumores tienen áreas mal vascularizadas donde no van a actuar ni los agentes quimioterápicos ni la radioterapia. 5. Las grandes masas tumorales requieren mayor exposición al fármaco y por lo tanto mayor posibilidad de que desarrolle resistencia adquirida a éste. 6. La utilidad de la cirugía citorreductora se ha puesto en duda para mejorar los resultados globales, por ser operaciones mórbidas en exceso y que basta con las quimioterapias modernas. Aunque no han habido estudios prospectivos, la resección optima demuestra beneficios en la supervivencia, en relación a aquellas que no las tuvieron. 7. La calidad de vida mejora en un grado importante mediante la resección de gran des masas tumorales de la pelvis y la parte alta del abdomen.

FINALIDADES DE LA CIRUGÍA CITORREDUCTORA 1. Resecar todo el cáncer primario y de ser posible toda la enfermedad metatástica. De no ser posible se reducirá la carga tumoral hasta un estado óptimo, conside- Rándose así, a los casos en que se deja tumor residual < 1.5 cm. en su diámetro Mayor. 2. Cuando las lesiones residuales no excedían de 5 mm. La supervivencia es mejor, por un promedio de sobrevida de 40 meses, en comparación a los 18 meses cuando las lesiones eran < de 1.5 cm. y 6 meses para las pacientes cuyos tumores residuales median > 1.5 cm. 3. La capacidad de la cirugía citoreductora para influir en la supervivencia se ve limitada por la extensión de la metástasis antes de la citorreducción, al parecer por la presencia de clonas fenotipicamente resistentes de las células en las gran- des tumoraciones metastásicas. H. RESECCION INTESTINAL 1. La enfermedad puede comprometer áreas de intestino delgado o grueso, y se hará resección siempre y cuando ésta permita remover todas o casi todas las metástasis abdominales. 2. Además del colon rectosigmoideo, los sitios mas frecuentes de metástasis intestinales son ileon terminal, ciego y colon transverso. Quizas se requiera resección de más de un segmento.

FINALIDADES DE LA CIRUGÍA CITORREDUCTORA

1. Resecar todo el cáncer primario y de ser posible toda la enfermedad metatástica.

De no ser posible se reducirá la carga tumoral hasta un estado óptimo, conside-

Rándose así, a los casos en que se deja tumor residual < 1.5 cm. en su diámetro

Mayor.

2. Cuando las lesiones residuales no excedían de 5 mm. La supervivencia es

mejor, por un promedio de sobrevida de 40 meses, en comparación a los 18

meses cuando las lesiones eran < de 1.5 cm. y 6 meses para las pacientes cuyos

tumores residuales median > 1.5 cm.

3. La capacidad de la cirugía citoreductora para influir en la supervivencia se ve

limitada por la extensión de la metástasis antes de la citorreducción, al parecer

por la presencia de clonas fenotipicamente resistentes de las células en las gran-

des tumoraciones metastásicas.

I. RESECCION DE OTRAS METÁSTASIS 1. Deben resecarse todas las grandes lesiones tumorales que esten localizadas en el peritoneo parietal, en particular si se trata de metástasis aisladas, para logran una resección óptima. 2. La resección de la enfermedad extensa en la superficie del diafragma casi nunca es ni práctica ni posible. Aunque se puede resecar metástasis aisladas. J. RESULTADOS 1. La cirugía citorreductora mostró una mejor supervivencia 2. Un análisis de los datos retrospectivos disponibles sugiere que estas operaciones son posibles en el 70 al 90 % de los casos cuando la realizan oncólogos ginecólogos. 3. La morbilidad mayor se encuentra en los límites del 5%, y la mortalidad en el 1% . 4. La resección intestinal no parece incrementar la morbilidad global. 5. La linfadenectomía pélvica en pacientes con etapa III de enfermedad mejora la sobrevida . K. QUIMIOTERAPIA 1. Es el tratamiento estándar del cáncer ovárico epitelial metatástico 2. Durante mucho tiempo se empleó un solo agente alquilante por via oral 3. A mediados de la década de los 70 aparece el Cisplatino 4. En la última década la quimioterápia combinada usando el Cisplatino es la mas usada 5. Desde hace poco el Paclitaxel se convirtió en parte del tratamiento.

L. RADIOTERAPIA 1. Para pacientes seleccionadas con cáncer ovárico metastásico es la combinación de quimioterapia y radioterapia. 2. En algunas instituciones de Canadá, es el tratamiento estándar para las pacientes que no tienen tumor macroscópico residual en la parte alta del abdomen . 3. La radiación abdominal total parece de utilidad para las pacientes con enfermedad metastásicas microscópica, o que se ha resecado por completo 4. Este procedimiento es inadecuado para las pacientes con enfermedad residual macroscópica. INMUNOTERAPIA 1. El empleo de los modificadores de la reacción biológica (Interferon), no han demostrado eficacia como agentes terapéuticos primarios. 2. Como agentes de salvamento se ha demostrado que tiene actividad el interferón alfa, el interferón gamma y la interleucina 2 .

INMUNOTERAPIA

1. El empleo de los modificadores de la reacción biológica (Interferon), no han

demostrado eficacia como agentes terapéuticos primarios.

2. Como agentes de salvamento se ha demostrado que tiene actividad el interferón alfa, el interferón gamma y la interleucina 2 .

TRATAMIENTO HORMONAL 1. No está probado que el tratamiento hormonal sea una medida primaria apropiada para los casos avanzados. 2. En los casos de carcinomas endometrioides los agentes progestacionales encuen- tran apoyo 3. Los tumores que reaccionaron, fueron los que tuvieron receptores de estrógeno 4. En etapa experimental se encuentra el uso del Tamoxifen combinado con qui- mioterapia de multiples agentes.

TRATAMIENTO HORMONAL

1. No está probado que el tratamiento hormonal sea una medida primaria apropiada

para los casos avanzados.

2. En los casos de carcinomas endometrioides los agentes progestacionales encuen-

tran apoyo

3. Los tumores que reaccionaron, fueron los que tuvieron receptores de estrógeno

4. En etapa experimental se encuentra el uso del Tamoxifen combinado con qui-

mioterapia de multiples agentes.

MARCADORES TUMORALES 1. No son lo suficientemente específicos para pronosticar de manera precisa que pacientes con tumores epiteliales experimentan erradicación completa de la enfermedad luego del tratamiento. 2. Es frecuente encontrar el antígeno carcinoembriogénico (CEA) elevado, pero es inespecífico. 3. El CA125, se encuentra elevada en el 80% de los cánceres epiteliales, en particular en los no mucinosos, haciéndose casi imperceptible luego de la cirugía o después de uno ódos ciclos de quimioterapia 4. Si el valor del CA125 es > 35U/ml, había enfermedad en el 44% de pacientes. 5. Se emplea las concentraciones sericas de CA125, durante la quimioterapia, en pacientes con concentraciones positivas al inicio del tratamiento. Cuando aumenta la concentración después del tratamiento, hay que considerar que éste ha fracasado. OPERACIONES DE SEGUNDA REVISION 1. Se realiza en pacientes que no tienen pruebas clínicas de la enfermedad después de un ciclo de quimioterapia, para identificar la reacción al tratamiento. 2. La operación es similar a laparotomía del estadiaje. Una vez que se tomó muestras citológicas múltiples, se efectúan biopsias de las superficies peritoneales, en especial de. Los sitios en que se encontró previamente el tumor. Se deben tomar muestras de gan- Glios pélvicos y paraaórticos. 3. Las pacientes sin pruebas histológicas de enfermedad experimentan una sobrevida ma- yor de las que tienen enfermedad microscópica o macroscópica comprobada durante la laparotomía. 4. Los resultados negativos no son pruebas contundentes de curación, se presentan recurren cias del 30 al 50% a los 5 años.

SUPERVIVENCIA 1. El pronóstico para las pacientes con cáncer ovárico epitelial se relaciona con diversas variables clínicas 2. Cuando se evalúa todas las etapas clínicas, las pacientes menores de 50 años tienen una sobrevida de 40% a los 5 años. Las mayores de 50 años, la sobrevida es del 15%. 3. Cuando el estadiaje es correcto, la sobrevida a los 5 años para los pacientes con etapa I y II es de 80% según el grado tumoral. . 4. La tasa de supervivencia para la etapa IIIa, se encuentra entre 30 – 40%, en compara- ción con el 20% para la etapa IIIb . 5. En la Etapa IIIc y IV, la supervivencia a 5 años es solo 5% . 6. Si se incluyen todas las pacientes, la tasa global de supervivencia a 5 años para los cán- ceres de grado 1, será de 40%, en comparación del 20% para los de grado 2 y de 5 a 10% para los de grado 3 . 7. Para los tumores ováricos limítrofes, la tasa global de supervivencia a 10 y 20 años es de 95% y 90% respectivamente. 8. Las pacientes con enfermedad microscópicas residual al principio del tratamiento, tienen una tasa de supervivencia a 5 años de 40 a 75%, en comparación con 30 a 40% en las que tiene enfermedad activa, y solo 5% en las que tienen enfermedad subóptima. 9. Aquellas sin prueba de enfermedad después de una laparotomía de revisión tienen una tasa de supervivencia del 50% a 5 años, en comparación con el 35% de las que tienen enfermedad microscópica y cerca del 5% en las que presentaron enfermedad macroscó- pica.

CANCERES OVARICOS NO EPITELIALES CONCEPTOS GENERALES 1. Las lesiones malignas no epiteliales del ovario no son muy frecuentes y representan el 10% de todos los cánceres de ésta gonada. 2. Se originan en la células germinales, en células del estroma del cordón sexual, en carcinomas metastásicos del ovario en diversos cánceres ováricos extremadamente raros (ejm sarcomas, tumores de células lipoideas) . Aunque tienen ciertas semejanzas con los tumores epiteliales, tienen ciertas características que las diferencian y por lo que requieren un tratamiento especial.

CONCEPTOS GENERALES

1. Las lesiones malignas no epiteliales del ovario no son muy frecuentes y

representan el 10% de todos los cánceres de ésta gonada.

2. Se originan en la células germinales, en células del estroma del cordón sexual,

en carcinomas metastásicos del ovario en diversos cánceres ováricos

extremadamente raros (ejm sarcomas, tumores de células lipoideas) .

Aunque tienen ciertas semejanzas con los tumores epiteliales, tienen ciertas

características que las diferencian y por lo que requieren un tratamiento especial.

TUMORES DE CELULAS GERMINALES 1. Se derivan de las células germinales del ovario, que tienen sus contraparte en el varón, en los tumores de las células germinales del testículo, con una frecuencia de presenta- ción 10 veces mayor que las que se presentan en la mujer, 2. Pueden originarse en sitios extragonadales como el mediastino y el retroperitoneo, la mayor parte de estos tumores se originan en la gonada a partir de células germinales indiferenciadas. 3. Los tumores extragenadales se explican por la migración embrionaria de las células ger- minales desde la parte caudal del saco vitelino hacia el mesenterio dorsal, antes de su incorporación en los cordones sexuales de las gonadas en desarrollo. 4. Algunos tumores secretan alfa Feto proteína (AFP), gonadotropina coriónica humana (hCG ), lo que sirve para el diagnóstico y su vigilancia en el control post tratamiento. 5. Los disgerminomas producen a munudo fosfatasa alcalina placentaria (PLAP) y deshidrogenasa del lactato (LDH) y pueden ser de utilidad para vigilar la enfermedad. 6. El carcinoma embrionario, que es un cancer compuesto por células indiferenciadas sintetiza tanto hCG como AFP, y está lesión es la precedente de otras diversos tumores de células germinales. 7. Los tumores de células germinales más deferenciadas, como el tumor del seno endodérmico, que secreta AFP, y coriocarcinoma que secreta hCG, se derivan de tejidos extraembrionarios. 8. Los teratomas inmaduros derivados de las células embrionarias han perdido la capacidad de secretar estas sustancias. Los germinomas puros no secretan estos marcadores

EPIDEMIOLOGIA Los tumores de células germinales benignos y malignos representan el 20 a 25% de todos los tumores ováricos y sólo 3% de estos tumores son malignos. En los países occidentales representan el 5% de los tumores malignos, mientras que en los países en desarrollo su frecuencia es de 15% 3. Hasta los 20 años de edad, el 70% de los tumores ováricos tienen su origen en células germinales y la tercera parte son malignos. 4. Después de los 30 años, son de muy rara presentación

EPIDEMIOLOGIA

Los tumores de células germinales benignos y malignos representan el 20 a 25% de todos los tumores ováricos y sólo 3% de estos tumores son malignos.

En los países occidentales representan el 5% de los tumores malignos, mientras que en los países en desarrollo su frecuencia es de 15%

3. Hasta los 20 años de edad, el 70% de los tumores ováricos tienen su origen en células

germinales y la tercera parte son malignos.

4. Después de los 30 años, son de muy rara presentación

ASPECTOS CLINICOS a) Síntomas 1. En contraste con los tumores ováricos epiteliales de crecimiento relativamente lento, éstas crecen con rapidez y pueden producir dolor pélvico subagudo, relacionado con distensión capsular, hemorragia o necrosis. 2. Pueden dar síntomas por presión sobre vejiga o recto 3. Puede mal interpretarse con diagnóstico de embarazo. 4. Los síntomas agudos corresponden a los de torsión del pedículo o rotura de los anexos. 5. Apendicitis aguda en diagnóstico diferencial. 6. Los casos avanzados presentan ascitis. b) Signos 1. Tumoración pélvica, algunas pacientes premenárquicas requerirán examen bajo anestesia. 2. La ultrasonografía nos dará datos acerca de la consistencia si son sólidas o si son una combinación de sólido – líquida. 3. Debe buscarse ascitis, derrame pleural, organomegalia c) Diagnóstico 1. Las tumoraciones mayores de 2 cm. en las premenárquicas y mayores de 8 cm. en las premenopáusicas, requieren exploración quirúrgica. 2. Dosaje de AFP y hCG, estudio hematológico completo y pruebas de función hepática 3. Rx, pulmones, por las metástsasis pulmonares y mediastinales 4. Estudio del cariotipo en las premenárquicas, por la frecuencia de desarrollarse en gonadas disgenéticas 5. Las lesiones predominantemente quísticas, pueden tener un período de observación.

DISGERMINOMAS 1. Es el tumor más maligno más frecuente de células germinales, constituyendo 30 a 40% de todos los cánceres ováricos que se originan en éstas . 2. Constituyen el 1 a 3% de todos los cánceres ováricos, pero del 5 a 10% , en las menores de 20 años. El 75% de disgerminomas se producen entre los 10 y 30 años En gestantes con cáncer de ovario, del 20 a 30% son disgerminomas. 5. Se encuentran en ambos sexos y pueden originarse en sitios gandales y extragonadales Los últimos en elementos anatómicos de la línea media desde la glándula pineal hasta el mediastino y retroperitoneo. 6. Desde el punto de vista histológico representan proliferaciones anormales de la célula germinal básica, En el ovario las células germinales se encuentran encapsuladas al nacer (folículos primordiales), y las células no encapsuladas o libres mueren. Si fraca- san cualquiera de éstos procesos se entiende que la célula germinal se libere por si misma de su control normal y se multiplique sin freno.

DISGERMINOMAS

1. Es el tumor más maligno más frecuente de células germinales, constituyendo 30 a 40%

de todos los cánceres ováricos que se originan en éstas .

2. Constituyen el 1 a 3% de todos los cánceres ováricos, pero del 5 a 10% , en las menores

de 20 años.

El 75% de disgerminomas se producen entre los 10 y 30 años

En gestantes con cáncer de ovario, del 20 a 30% son disgerminomas.

5. Se encuentran en ambos sexos y pueden originarse en sitios gandales y extragonadales

Los últimos en elementos anatómicos de la línea media desde la glándula pineal hasta el mediastino y retroperitoneo.

6. Desde el punto de vista histológico representan proliferaciones anormales de la célula

germinal básica, En el ovario las células germinales se encuentran encapsuladas al

nacer (folículos primordiales), y las células no encapsuladas o libres mueren. Si fraca-

san cualquiera de éstos procesos se entiende que la célula germinal se libere por si

misma de su control normal y se multiplique sin freno.

El tamaño es variable, pero suelen tener un diámetro de 5 a 15 cm, la cápsula ligeramente tachonada, al corte de consistencia esponjosa y de color pardo grisáceo. Puede coexistir con otros tumores como el teratoma inmaduro, coriocarcinoma, tumor del seno endodérmico y otras lesiones extraembrionarias. 9. Cerca del 5% se descubren en mujeres fenotípicas con gonadas anormales. En pacientes con disgenesia gonadal pura (46 X Y, gonadas bilaterales en banda), disgenesia gonadal mixta (45X/46XY, banda gonadal unilateral, testículo contralateral) y síndrome de insensibilidad a los andrógenos (46 XY, feminización testicular). Los disgermimomas en pacientes con disgenesia gonadal se originan en gonadoblasto mas, que son tumores ováricos benignos compuestos por células germinales y estroma del cordón sexual, si se dejan estos tumores más del 50% se transformarán en malignos11.El 75% se diagnostica en etapa I, en ésta etapa el 85 a 90%, son unilaterales y bilaterales el 10 a 15% ; los demás tumores a células germinales raramente son bilaterales. 12 . La metástasis más frecuentes es por vía linfática, hematógena, y por exfoliación a cavidad peritoneal. Las metástasis óseas a las vértebras más bajas también se comprometen pulmón, hígado y cerebro.

El tamaño es variable, pero suelen tener un diámetro de 5 a 15 cm, la cápsula ligeramente tachonada, al corte de consistencia esponjosa y de color pardo grisáceo.

Puede coexistir con otros tumores como el teratoma inmaduro, coriocarcinoma, tumor del seno endodérmico y otras lesiones extraembrionarias.

9. Cerca del 5% se descubren en mujeres fenotípicas con gonadas anormales. En pacientes

con disgenesia gonadal pura (46 X Y, gonadas bilaterales en banda), disgenesia gonadal mixta (45X/46XY, banda gonadal unilateral, testículo contralateral) y síndrome de insensibilidad a los andrógenos (46 XY, feminización testicular).

Los disgermimomas en pacientes con disgenesia gonadal se originan en gonadoblasto mas, que son tumores ováricos benignos compuestos por células germinales y estroma del cordón sexual, si se dejan estos tumores más del 50% se transformarán en malignos11.El 75% se diagnostica en etapa I, en ésta etapa el 85 a 90%, son unilaterales y bilaterales el 10 a 15% ; los demás tumores a células germinales raramente son bilaterales.

12 . La metástasis más frecuentes es por vía linfática, hematógena, y por exfoliación a cavidad peritoneal. Las metástasis óseas a las vértebras más bajas también se comprometen pulmón, hígado y cerebro.

TRATAMIENTO 1. Es quirúrgico, incluye la resección de la lesión primaria y estadiaje apropiado. 2. Por ser una enfermedad de mujeres jóvenes, debe ponerse especial interés en la conser- vación de la fertilidad. 3. Las lesiones avanzadas se tratan con quimioterapia y/o radioterapia. RESECCION QUIRÚRGICA 1. La operación mínima es la ooforectomía unilateral, si se desea consevar la fertilidad. Incluso en presencia de enfermedad metastásica, por la gran respuesta del tumor a la Quimioterapia . 2. Cuando no se quiere consevar la fertilidad, lo apropiado es realizar la histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral, en las pacientes con enfermedad avanzada. En las que tienen cromosoma Y, deben resecarse ambos ovarios. Pudiendo dejarse el útero para una ulterior transferencia de embrion. 3. La linfadenectomía puede ser un paso importante en el estadiaje de éstas pacientes. 4. La biopsia en cuña del ovario contralateral está indicada por la tendencia a la bilatera- lidad de la lesión, ya que no todas las lesiones bilaterales se acompañan de aumento manifiesto en el tamaño del ovario.

RADIACION 1. Son muy sensibles a las radiaciones con dosis curativas entre 2500 a 3500 cGy, incluso con enfermedad metastásica franca. 2. Produce infertilidad, por lo que rara vez se usa como tratamiento de primera línea . QUIMIOTERAPIA 1. Las pacientes que no han tenido un estadiaje prolijo, pueden tener una operación para reevaluar el estadiaje o tener un seguimiento con ultrasonografía y/o tomografía, o recibir quimioterapia coadyuvante. Además vigilancia con marcadores tumorales AFP y hCG en caso de que existan Elementos germinales mixtos ocultos. 2. En la actualidad la quimioterapia se considera el procedimiento más apropiado, incluso en carcinomas metastásicos con buenos resultados y la ventaja de conservación de la fer- tilidad. 3. Los agentes quimioterapicos más empleados son Bleomicina, Etopásido, Cisplatino. Vinblastina, Vincristina, Actinomicina y Ciclofosfamida. 4. El second look está indicado para las pacientes en la que la cirugía no resecó el tumor totalmente.

Enfermedad Recurrente 1. El 75% de las recurrencias se producen dentro del primer año que sigue el tratamiento inicial. 2. Los sitios de mayor frecuencia son el retroporitoneo y los ganglios. 3. Deben recibir quimioterapia, si previamente no se usó, en caso contrario la radioterapia es la opción Embarazo l. Los tumores en etapa Ia que existen con embrazo, se puede resecar el tumor intacto y continuar el embarazo 2. En etapa más avanzada, dependerá de la edad gestacional. Puede administrarse quimio- terapia en el 2do y 3er trimestre sin detriniento del feto. Pronóstico 1. En etapa Ia, la ooforectomía unilateral simple, da una supervivencia a 5 años de 95%. 2. La recurrencia está relacionada directamente con el tamaño del tumor, en menores de 20 años y tumor con anaplasia. 3. En casos avanzados la cirugía seguida de radioterapia, daban resultados de sobrevida a 5 años de 63 – 83%, en la actualidad con la quimioterapia la sobrevida es de 85 a 90% .

+ fcte tumor germinal 75% 10-30a ños 85% en estadio I 10-15% bilateral 95% secreta LDH Buena rpta a QT DISGERMINOMA

+ fcte tumor germinal

75% 10-30a ños

85% en estadio I

10-15% bilateral

95% secreta LDH

Buena rpta a QT

TERATOMAS INMADUROS l. Los teratomas inmaduros se parecen a los tejidos derivados del embrión. Pueden encontrarse elementos teratomatosos inmaduros en combinación con otros tumores de células germinales, como los tumores mixtos de células germinales. 2. El teratoma inmaduro puro constituye menos del 1% de todos los cánceres ováricos, pero es la segunda lesión maligna más frecuente de células germinales. 3. Representa 10 al 20% de todos los tumores ováricos malignos en mujeres menores de 20 años, con una mortalidad de 30% en mujeres que mueren por cáncer de ovario en esa edad. 4. El 50% se produce en mujeres entre los 10 y 20 años y rara vez se producen en mujeres post menopáusicas. 5. Si la maduración prosigue su línea normal, se producirá el teratoma maduro o el de la mujer adulta, con excelente pronóstico. Contrariamente la maduración anormal de éstos elementos produce crecimiento desordenado que puede ser mortal. Hay una transformación de los teratomas quísticos benignos hacia la malignidad de 1% a 2%, por lo general después de los 40 años, se puede producir carcinoma o células escamosas. Además de melanomas (que pueden originarse en la piel o la retina) y sarcomas entre ellos el leiomiosarcoma y tumores mesodérmicos mixtos. Los carcinomas pueden originarse en cualquiera de los elementos epiteliales .

TERATOMAS INMADUROS

l. Los teratomas inmaduros se parecen a los tejidos derivados del embrión. Pueden encontrarse elementos teratomatosos inmaduros en combinación con otros tumores de células germinales, como los tumores mixtos de células germinales.

2. El teratoma inmaduro puro constituye menos del 1% de todos los cánceres ováricos,

pero es la segunda lesión maligna más frecuente de células germinales.

3. Representa 10 al 20% de todos los tumores ováricos malignos en mujeres menores de

20 años, con una mortalidad de 30% en mujeres que mueren por cáncer de ovario en

esa edad.

4. El 50% se produce en mujeres entre los 10 y 20 años y rara vez se producen en

mujeres post menopáusicas.

5. Si la maduración prosigue su línea normal, se producirá el teratoma maduro o el de la

mujer adulta, con excelente pronóstico. Contrariamente la maduración anormal de

éstos elementos produce crecimiento desordenado que puede ser mortal.

Hay una transformación de los teratomas quísticos benignos hacia la malignidad de

1% a 2%, por lo general después de los 40 años, se puede producir carcinoma o células escamosas. Además de melanomas (que pueden originarse en la piel o la retina) y sarcomas entre ellos el leiomiosarcoma y tumores mesodérmicos mixtos.

Los carcinomas pueden originarse en cualquiera de los elementos epiteliales .

DIAGNOSTICO Se toman los mismos datos que para los otros tumores de células germinales. Las calcificaciones pueden identificarse en una radiografía simple de abdomen o por ultrasonografía. Rara vez producen hormonas esteroide, y se pueden acompañar de pseudoprecocidad sexual. 4. Los marcadores tumorales son negativos, excepto cuando hay un tumor mixto de células germinales.

DIAGNOSTICO

Se toman los mismos datos que para los otros tumores de células

germinales.

Las calcificaciones pueden identificarse en una radiografía simple de abdomen o por ultrasonografía.

Rara vez producen hormonas esteroide, y se pueden acompañar de pseudoprecocidad sexual.

4. Los marcadores tumorales son negativos, excepto cuando hay un tumor mixto de células germinales.

TRATAMIENTO a) Cirugía 1. En la premenopáusica con lesión confinada a un solo ovario, ooforectomía unilateral y estadiaje quirúrgico. 2. En las post menopáusicas, histerectomía abdominal total y salpingooforectomía bilateral. 3. La diseminación peritoneal es la más frecuente y en menor frecuencia compro- miso ganglionar b) Quimioterapia 1. Para las pacientes en etapa Ia, grado 2 y 3 debe emplearse quimioterapia. Así como en las pacientes que presentan ascitis. 2. Los regímenes de tratamiento son múltiples, uno de los más usados VAC (Vincristina – Actinomicina y Ciclofosfamida). Aunque últimamente se ha incorporado el Cisplatino. c) Radioterapia. 1. Casi nunca se utiliza como tratamiento primario 2. Debe preservarse para la enfermedad localizado persistente después de la qui- mioterapia

PRONOSTICO 1. El factor pronóstico más importante es el grado del tumor. De manera global la tasa de supervivencia a 5 años para las pacientes en todas las etapas con teratomas inmaduros puros es de 70 – 80 % y de 90 – 95% para las de etapa I.

PRONOSTICO

1. El factor pronóstico más importante es el grado del tumor.

De manera global la tasa de supervivencia a 5 años para las pacientes en

todas las etapas con teratomas inmaduros puros es de 70 – 80 % y de 90 – 95% para las de etapa I.

50% entre 10-20 a ños Derivados de las 3 capas germinales: Tejido nervioso inmaduro es el componente + comun Puede contener quistes,pelo,tej oseo y cartilaginoso. Marcadores tumorales son negativos TERATOMAS INMADUROS

50% entre 10-20 a ños

Derivados de las 3 capas germinales: Tejido nervioso inmaduro es el componente + comun

Puede contener quistes,pelo,tej oseo y cartilaginoso.

Marcadores tumorales son negativos

Llamados tambien quistes dermoides Conformado por tej maduros. La mayoria son quisticos y contienen epidermis y anexos de la piel TERATOMA MADURO

Llamados tambien quistes dermoides

Conformado por tej maduros. La mayoria son quisticos y contienen epidermis y anexos de la piel

TUMOR DEL SENO ENDODERMICO 1. Llamados también “carcinomas del saco vitelino” y se derivan del saco vitelino pri- mitivo. 2. Ocupan el tercer lugar entre los tumores de células germinales malignos del ovario 3. Edad media de aparición entre 16 y 18 años 4. Cerca de la tercera parte son premenárquicas al momento del diagnóstico 5. El dolor pélvico o abdominal es el síntoma más frecuente y se produce en el 75%. En el 10% el tumor pélvico es asistomático. 6. Es unilateral en todos los casos, por lo tanto no está indicado la biopsia del ovario contralateral. 7. Las premenarquicas deben tener estudio cromosómicos pre operatorio 8. Deben insistirse en la relación que guarda con el disgerninoma si se quiere un diágnós- tico y tratamiento óptimos. 9. La mayor parte secreta alfa fetoproteina (AFP), existiendo una buena correlación entre la extensión de la enfermedad y la concentración de AFP, esta se utiliza también en el monitoreo post tratamiento

TRATAMIENTO a ) Quirúrgico 1. Salpingooforectomía unilateral con corte de congelación y estadiaje quirúrgico 2. Los tumores tienden a ser sólidos de gran tamaño, hasta 28cm, con una media de 15 cm. 3. La mayoría presente enfermedad en etapa inicial: 71% en etapa I, 6% en etapa II y 23% en etapa III b) Quimioterapia 1. Todas las pacientes con tumores del seno endodérmico deben recibir quimio- terapia. 2. Antes del empleo sistemático de la quimioterapia combinada la supervivencia a 2 años era solo del 25%, elevándose a 60 – 70% con el uso VAC, lo que demuestra la gran quimiosensibilidad del tumor. 3. Es factible preservar la fertilidad 4. La quimioterapia combinada debe contener platino en el tratamiento primario.

Llamado tambien Tumor del saco vitelino Edad media a los 18 a ños Secreta AFP TUMOR DEL SENO ENDODERMAL

Llamado tambien Tumor del saco vitelino

Edad media a los 18 a ños

Secreta AFP

CARCINOMA EMBRIONARIO 1. Tumor extremadamente raro del ovario, que se distingue del coriocarcinoma ovárico por la ausencia de células sincitiotrofoblásticas y citotrofoblásticas. 2. Se presenta en pacientes jóvenes con una media de 14 años 3. Pueden secretar estrógenos y presentar síntomas de pseudopubertad precoz o hemorragia irregular 4. Se semeja al tumor del saco vitelino, con lesiones grandes y cerca de las 2/3 partes se encuentran confinadas a un ovario al momento del diagnóstico. 5. Secretan AFP y hCG 6. Tratamiento igual que para el tumor del seno endodernal. POLIEMBRIOMA El poliembrioma del ovario es otro tumor extremadamente raro, compuesto de “ cuerpos embroides”. Imita las estructuras de la diferenciación embrionaria temprana (endodermo mesodermo – ectodermo) 2. Se presenta en premenarquícas con signos de pseudo pubertad y elevación de los títulos de AFP y hCG. 3. Tratamiento quimioterapia: VAC

POLIEMBRIOMA

El poliembrioma del ovario es otro tumor extremadamente raro, compuesto de

“ cuerpos embroides”. Imita las estructuras de la diferenciación embrionaria temprana (endodermo mesodermo – ectodermo)

2. Se presenta en premenarquícas con signos de pseudo pubertad y elevación de los títulos de AFP y hCG.

3. Tratamiento quimioterapia: VAC

TUMORES DE CELULAS GERMINALES MIXTAS 1. Son tumores que contienen dos ó mas elementos de las lesiones que se han descrito pre- viamente. 2. El componente más frecuente encontrado en las neoplasias mixtas es el disgerminoma (80%), seguido del tumor del seno endodermal (70%), teratoma inmaduro (53%), y coriocarcinoma (20%) y carcinoma embrionario (16%). La combinación más frecuente fue disgerminoma con tumor del saco vitelino. 3. Las lesiones mixtas pueden secretar AFP, hCG ó ambas o ninguno de éstos marcadores, según los componentes. 4. Se tratan con quimioterapia combinada BEP (bleomicina etopósido y cisplatino). 5. Está indicada la laparatomía de segunda revisión, ya que la negativización de los marca- dores tumorales sólo estará indicando la regresión de una fracción del tumor. 6. El pronóstico está en relación al tamaño del tumor primario 7. Las lesiones en etapa I, menores de 10 cm. tienen una supervivencia del 100%.

TUMORES DEL CORDÓN SEXUAL Y DE ESTROMA Conceptos Generales 1. Los tumores del cordón sexual y estroma del ovario constituyen 5 – 8% de todas las lesiones malignas de ésta gonada. 2. Se originan de los cordones sexuales y del estroma o el mesénquima ovárico. 3. Suelen estar compuestos por diversas combinaciones de elementos, entre ellos las células “femeninas” (células de la granulosa y de la teca) y células “masculinas” (células de Sertoli y de Leydig), lo mismo que de células indiferentes desde el punto de vista morfológico.

TUMORES DE CELULAS GRANULOSAS O DE ESTROMA Son tumores de células granulosas, tecomas y fibromas 2. El tumor de células granulosas es una lesión maligna de bajo grado, rara vez los tecomas y los fibromas tienen aspectos morfológicos de malignidad, y por lo tanto podría llamárseles fibrotecomas. Los tumores de células granulosas que secretan estrógenos, ocurren en todas las edades, en el 5% en las prepuberales, los restantes se encuentran en toda la edad reproductiva y la postmenopausia. Son bilaterales solo en el 2% El tamaño puede variar desde unos cuantos milímetros hasta 20 cm. o más de diámetro. Se diagnostica con menor precisión que los otros tumores . 7. En niñas y adolescentes estos tumores suelen ser quísticos contener células luteinizadas y acompañarse de pubertad precoz.

TUMORES DE CELULAS

GRANULOSAS O DE ESTROMA

Son tumores de células granulosas, tecomas y fibromas

2. El tumor de células granulosas es una lesión maligna de bajo grado, rara vez los tecomas y los fibromas tienen aspectos morfológicos de malignidad, y por lo tanto podría llamárseles fibrotecomas.

Los tumores de células granulosas que secretan estrógenos, ocurren en todas las edades, en el 5% en las prepuberales, los restantes se encuentran en toda la edad reproductiva y la postmenopausia.

Son bilaterales solo en el 2%

El tamaño puede variar desde unos cuantos milímetros hasta 20 cm. o más de diámetro.

Se diagnostica con menor precisión que los otros tumores .

7. En niñas y adolescentes estos tumores suelen ser quísticos contener células luteinizadas y acompañarse de pubertad precoz.

DIAGNOSTICO 1. De rara presentación en prepuberales, cuando se presentan el 75% presenta pseudoprococidad sexual porque secretan estrógenos. En la edad reproductiva hay irregularidades menstruales o amenorrea secundaria, tambi e n hiperplasia endometrial quística. 3. En las post menopaúsicas, hemorragia uterina anormal, y la estimulación continua del endometrio puede derivar en cáncer. 4. En pacientes con tumores de células granulosas ocurre cáncer de endometrio en el 5% y en 20 a 50% si hay hiperplasia endometrial. 5. los síntomas son inespecíficos, hay ascitis en el 10% de los casos y rara vez derrame pleural. En ocasiones se rompen y producen hemoperitoneo. 6. Pueden reaparecer 5 a 30 años después del diagnóstico inicial. Desarrollando metástasis a pulmón, hígado, cerebro años después del diagnóstico inicial 7. Los tecomas malignos son raros en extremo y su manejo es semejante al de los tumores de la granulosa.

DIAGNOSTICO

1. De rara presentación en prepuberales, cuando se presentan el 75% presenta

pseudoprococidad sexual porque secretan estrógenos.

En la edad reproductiva hay irregularidades menstruales o amenorrea secundaria,

tambi e n hiperplasia endometrial quística.

3. En las post menopaúsicas, hemorragia uterina anormal, y la estimulación continua del

endometrio puede derivar en cáncer.

4. En pacientes con tumores de células granulosas ocurre cáncer de endometrio en el 5% y

en 20 a 50% si hay hiperplasia endometrial.

5. los síntomas son inespecíficos, hay ascitis en el 10% de los casos y rara vez derrame

pleural. En ocasiones se rompen y producen hemoperitoneo.

6. Pueden reaparecer 5 a 30 años después del diagnóstico inicial. Desarrollando metástasis

a pulmón, hígado, cerebro años después del diagnóstico inicial

7. Los tecomas malignos son raros en extremo y su manejo es semejante al de los tumores

de la granulosa.

TRATAMIENTO a) Cirugía 1. En etapa I, en niñas y en edad reproductiva, tratamiento conservador, salpingoo-forectomía unilateral. 2. Si la biopsia congelación demuestra tumor de células granulosas, se realiza esta- diaje además de biopsia en cuña del ovario contralateral. 3. En las mujeres perimenopaúsicas y post menopaúsicas, la histerectomía total y salingooforectomía bilateral para eliminar la posibilidad de cáncer de endometrio b) Quimioterapia 1. No hay pruebas de que la quimioterapia coadyuvante prevenga las recurrencias de la enfermedad. 2. La quimioterapia combinada solo ha producido reacciones parciales hasta de 20%. 3. Se ha sugerido el uso de agentes hormonales como progestagenos o antiestró- genos. PRONOSTICO Los tumores de células granulosas tienen una evolución natural prolongada y tendencia a las recaídas tardías lo que refleja su biología de bajo grado. 2. La supervivencia a los 10 años es del 90% y de 75% a los 20 años.

PRONOSTICO

Los tumores de células granulosas tienen una evolución natural prolongada y tendencia a las recaídas tardías lo que refleja su biología de bajo grado.

2. La supervivencia a los 10 años es del 90% y de 75% a los 20 años.

Llamados tambien tumores del estroma gonadal Comprende: Tumor de la celulas de la granulosa Tecoma y Fibroma Androblastoma (tumor de celulas de Sartoli y Leydig) Ginandroblastoma TUMOR DE LOS CORDONES SEXUALES

Llamados tambien tumores del estroma gonadal

Comprende:

Tumor de la celulas de la granulosa

Tecoma y Fibroma

Androblastoma (tumor de celulas de Sartoli y Leydig)

Ginandroblastoma

Bajo grado de malignidad + fcte en edad reproductiva Produce estrogenos. 25-50% asociado a hiperplasia endometrial y 5% a Ca endometrial TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA

Bajo grado de malignidad

+ fcte en edad reproductiva

Produce estrogenos.

25-50% asociado a hiperplasia endometrial y 5% a Ca endometrial

TUMORES DE CELULAS DE SERTOLI Y LEYDIG 1. Ocurren en mujeres del 3er y 4to decenio de vida. El 75% en menores de 40 años. 2. Son raras en extremo y constituyen el 0.2% de los cánceres de ovario. 3. generalmente son lesiones de bajo grado, con un grupo pequeño de una variedad mal diferenciada de comportamiento muy agresivo. 4. Al producir andrógenos se observa virilización crónica en 70 a 85% de las pacientes. 5. Presentan oligomenorrea seguida de amenorrea, atrofia mamaria, acné, hirsutismo, clitoromegalia, voz gruesa, y desplazamiento de la línea del pelo hacia atrás . 6. Dosaje elevado de testosteroma y androstenediona con sulfato de dihidroepiandros- terona normal o ligeramente elevado TRATAMIENTO 1. Como son lesiones de bajo grado y rara vez bilaterales (< 1%), se realiza salpingoofo- rectomía unilateral en las pacientes jóvenes en caso contrario se realiza histerectomía total con salingooforectomía bilateral. 2. Por su poca frecuencia la experiencia con quimioterapia y radioterapia es limitada. PRONOSTICO 1. Supervivencia a 5 años es de 70 a 90%.

Llamado tambien Androblastoma 75% < 40 a ños Bajo grado de malignidad Produce androgenos 70-85% : virilizacion TUMOR DE CEL DE SERTOLI - LEYDIG

Llamado tambien Androblastoma

75% < 40 a ños

Bajo grado de malignidad

Produce androgenos

70-85% : virilizacion

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