PARTO INSTRUMENTADO - CESAREA

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  • 1. PARTO CESAREA Y PARTO INSTRUMENTAL San Bartolomé Dr. Guillermo Vásquez Gómez Dpto. Gineco-Obstetricia HONADOMANI San Bartolomé
  • 2. PARTO INSTRUMENTADO Dr. GUILLERMO VASQUEZ GOMEZ HONADOMANI SAN BARTOLOME
  • 3. PARTO INSTRUMENTADO
    • Es la aplicación de un recurso instrumental en el segundo periodo del parto para su terminación, en beneficio del feto y/o madre.
  • 4. PARTO INSTRUMENTADO
    • Fórceps
    • Vacum extractor
    • Espátulas de Thierry
  • 5. FORCEPS
  • 6. FORCEPS
    • Es un instrumento en forma de pinza, destinada a tomar la cabeza fetal y hacerla progresar en el interior de la pelvis materna para favorecer su expulsión
  • 7. PARTES DEL FORCEPS
    • La hoja
    • El vástago
    • La articulación
    • El mango
  • 8. Tipos de Fórceps Si mpson Kielland Wrigley
  • 9. SELECCIÓN DEL FORCEPS
    • Paridad
    • Presentación
    • Variedad de posición
    • Altura de presentación
  • 10. CLASIFICACION DEL PARTO CON FORCEPS
    • Fórceps de salida
    • Fórceps bajo
    • Fórceps medio
    • Fórceps alto (ya no se incluye)
    Según ACOG 2000
  • 11. FORCEPS DE SALIDA
    • Se ve el cuero cabelludo en el introito sin separar los labios
    • El cráneo fetal ha llegado al piso pelviano
    • Sutura sagital en diámetro AP o OID OII anterior o posterior
    • La rotación no supera los 45º
  • 12. FORCEPS BAJO
    • La estación es mayor o igual +2cm y no en piso pélvico
    • La rotación es menor o igual que 45º
  • 13. FORCEPS MEDIO
    • La estación está por encima de +2cm pero la cabeza está encajada
    • La rotación puede ser más de 45º
  • 14. FORCEPS ALTO
    • Cuando la cabeza fetal no esta encajada
    • No se incluye en la clasificación de ACOG 2000
    • Proscrito en la Obstetricia moderna
  • 15. INDICACIONES MATERNAS ELECTIVAS
    • Cardiopatía materna
    • Enfermedad hipertensiva del embarazo severa
    • Neumopatía crónica (TBC)
    • Enfermedad cerebro vascular
    • Lesiones en el abdomen
    • Cesárea anterior
  • 16. INDICACIONES MATERNAS INDICADAS
    • Agotamiento materno
    • Periodo expulsivo prolongado
    • Neumopatía aguda
    • Convulsiones
    • Delirio o exceso de sedación
    • Hemorragia del parto en expulsivo
    • Inminencia de ruptura uterina
  • 17. INDICACIONES FETALES
    • Sufrimiento fetal agudo
    • Extracción última de cabeza
  • 18. CONDICIONES PARA USO
    • Cabeza encajada
    • Dilatación completa
    • Vejiga vacua con catéter
    • Membranas rotas
    • No haber DCP
    • Anestesia adecuada
  • 19. CONDICIONES PARA USO
    • Presentación de vertex o mento anterior
    • Variedad de posición bien definida
    • Experiencia del operador
    • Episiotomía ?
    • Operador dispuesto a abandonar el procedimiento cuando esta indicado
  • 20. Técnica del Fórceps
  • 21. COMPLICACIONES MATERNAS
    • Dolor post-parto
    • Laceraciones del cérvix y vagina
    • Desgarro perineal de III – IV grado
    • Anemia por mayor sangrado
    • Incontinencia o retención urinaria
    • Morbilidad febril
  • 22. COMPLICACIONES NEONATAL
    • Laceración de piel
    • Daño de nervio facial
    • Lesión del plexo braquial
    • Céfalo hematoma
    • Traumatismo ocular
    • Fractura ósea
  • 23. VACUUM EXTRACTOR
  • 24. VACUUM EXTRACTOR
    • Instrumento que produce presión negativa (0.6 – 0.8kg/cm 2 ), sobre la cabeza fetal para su tracción. No usarse en fetos menores de 34 semanas.
  • 25. PARTES DEL VACUUM
    • Campanas o ventosas de 30, 40 o 50mm
    • Cadena de tracción
    • Barra de tracción
    • Equipo de succión
    • Bomba de vacío manual o eléctrica
    • Frasco de vidrio para el vacío
  • 26. TABLA DE CONVERSION 0.68 9.7 19.7 500 0.41 5.8 11.8 300 0.27 3.9 7.9 200 0.13 1.9 3.9 100 Kg/cm 2 Lb/in 2 inHg mmHg
  • 27. CLASIFICACION
    • Vacuum extractor con ventosa rígida
    • Vacuum extractor con ventosa blanda
  • 28. INDICACIONES
    • Las mismas que en el Fórceps
  • 29. CONDICIONES DE USO
    • Compatibilidad céfalo-pélvica
    • Cabeza en el piso pélvico
    • Dilatación completa
    • Membranas rotas
    • Presentación cefálica
  • 30. CONDICIONES DE USO
    • Vejiga evacuada con catéter
    • Anestesia adecuada
    • Episiotomía
    • Operador con experiencia
  • 31. TECNICA DEL VACUUM EXTRACTOR
  • 32. COMPLICACIONES
    • Desgarros y contusiones del cuero cabelludo
    • Cefalohematomas y hemorragia intracraneal
    • Ictericia neonatal
    • Distocia de hombros
    • Lesión de pares craneales
    • Fractura de clavícula
    • Parálisis de Erb
    • Hemorragia retiniana o subconjuntival
    • Muerte fetal
  • 33. INCIDENCIA PARTO INSTRUMENT. 13 - Australia 15 7 Canadá 9.8 2.4 Oeste – EEUU 5.4 7.5 Sur – EEUU 0.003 0.01 I. Materno Perinatal 1 4.1 H. Arzobispo Loayza 2.8 3.4 H. Maria Auxiliadora 2.6 5 H. San Bartolomé 13.1% 17.6% H.Cayetano Heredia VACUM FORCEPS LUGAR
  • 34. TASAS PARTOS ASISTIDOS EN EEUU 0 5 10 15 20 25 % PARTOS 1980 1982 1986 1990 1994 1997 Cesárea Fórceps Vacuum Años
  • 35. PARTOS ASISTIDOS HSB 94-07
  • 36. PARTOS INSTRUMENTADOS H. SAN BARTOLOME 0 20 40 60 80 100 # PARTOS 1994 1996 1998 2000 Fórceps Vacuum Años 2007
  • 37. DESGARRO MATERNO DE PARTO CON FORCEPS BAJO
    • Estudio aleatorizado
    • Compararon parto espontáneo y fórceps bajo
    • Conclusión: No tenían un aumento en los desgarros perineales
    Carmona F y col. Am. J. Obstet Gynecol 173:55,1995.
  • 38. VACUUM vs FORCEPS REVISION COCHRANE
    • Estudio de búsqueda registro Ensayos Clínicos
    • Se revisaron 10 ensayos clínicos
    • Conclusión
      • Menor trauma materno
      • Menor anestesia general y regional
      • Mayor número de cefalohematoma
      • Mayor hemorragia retiniana
    Johanson RB, Menon BKV. Revisión Cochrane 2000
  • 39. PARTO OPERATORIO EN EXPULSIVO PROLONGADO
    • Instrumentación fallida se asocia con 4 veces trauma materno
    • Más de 3 tracciones con fórceps/vacuum se asocia con 4 veces trauma neonatal.
    Murphy DJ et al. BJOG 2003;110(6):610-5
  • 40. Factores que aumentan los Fórceps fallido
    • IMC > 30
    • Peso del RN al nacer > 4kg
    • Posición Occipito posterior
    Murphy DJ et al. Lancet 2001;358(9289):1203-7
  • 41. Comparación de parto por cesárea vs parto vaginal con fórceps
    • Hemorragia mayor de 1 litro
    • Estancia hospitalaria > 5 días
    • Mayor ingreso a UCIN
    • Menor traumatismo materno
    Murphy DJ et al. Lancet 2001;358(9289):1203-7
  • 42. COMPLICACIONES NEONATALES EN PARTO ASISTIDO 3.1días 3.4 días Internación neonatal 16 37 Hemorragia retiniana 10 20 Bilirrubina aumentada 0 2 Parálisis de Erb 18 2 Lesión o marca facial 14 34 Caput sucedaneum 7 15 Cefalohematoma 2 2 Apgar 5min < 8 10% 10% Apgar 1min < 7 Fórceps Vacuum Complicaciones
  • 43. PRINCIPALES INDICACIONES Manuel Villavicencio V. Parto Asistido HSB 1994-2001.400 casos.
  • 44. MORBILIDAD ASOCIADO AL PARTO ASISTIDO HSB Manuel Villavicencio V. Parto Asistido HSB 1994-2001.400 casos.
  • 45. PARTO ASISTIDO – HSB MORBILIDAD MATERNA Villavicencio A. Parto Asistido HSB 1997-2000   Vacum Forceps Total Significancia Hemorragia puerperal 41 36 77 p = 0,012 Desgarro vaginal 46 51 97 p = 0,11 N.S. Desgarro cervical 17 19 36 p = 0,45 N.S. Atonía uterina 16 7 23 p < 0,01 Desgarro perineal III 2 12 14 p = 0,09 N.S. Endometritis puerperal 5 6 11 p = 0,95 N.S. Infección urinaria 5 3 8 p = 0,34 N.S. Hematoma vaginal 6 2 8 p = 0,09 N.S. Desgarro perineal IV 0 2 2 p = 0,66 N.S.
  • 46. PARTO ASISTIDO – HSB MORBILIDAD NEONATAL Villavicencio A. Parto Asistido HSB 1997-2000   Vacum Forceps Total Significancia Cefalohematoma 24 17 41 p = 0,02 Fractura de clavícula 8 8 16 p = 0,57 N.S. Incompatibilidad ABO 7 7 14 p = 0,62 N.S. Sepsis 4 5 9 p = 0,72 N.S. S. A. M. 5 3 8 p = 0,34 N.S. E. H. I. 5 2 7 p = 0,19 N.S. Hipoglicemia 1 5 6 p = 0,45 N.S. Equímosis 1 4 5 p = 0,65 N.S.
    • Hemorragia subapon.
    3 1 4 p = 0,36 N.S. Parálisis de Erb 1 2 3 p = 0,72 N.S. Ninguno 108 183 291 p = 0,07 N.S.
  • 47. CONCLUSIONES
    • Seguir los criterios de la ACOG 2000 para la clasificación.
    • El parto instrumentado constituye un método seguro para un parto vaginal
    • Las variables estación y grado de rotación constituye los factores más importante en resultado materno perinatal
  • 48. CONCLUSIONES
    • La morbimortalidad con vacuum versus fórceps son semejantes
    • Los riesgos aumentan en parto instrumentado indicado que los electivos.
  • 49.  
  • 50.  
  • 51. PARTO CESAREA Dr. Guillermo Vásquez Gómez Médico Gineco-Obstetra HONADOMANI San Bartolomé
  • 52. DEFINICION
    • Operación por la que se abre una vía para el nacimiento de un niño, diferente de la natural.
    • 1790 Baudelocque.
    • Nacimiento de un feto a través de incisiones en la pared abdominal (laparotomía) y uterina (histerotomía).
    • 1997 Williams.
  • 53. GENERALIDADES
    • Que necesitamos para conseguir un parto normal?
    • Pelvis compatible
    • Presentación cefálica
    • Feto compatible con la pelvis
    • Bienestar materno y bienestar fetal
    • Progresión adecuada del trabajo de parto: 1 a 1.5 cm/hora
  • 54. INCISION PARED ABDOMINAL
    • TRANSVERSA PFANNENSTIEL
    • MAYLARD
    • MEDIANA INFRAUMBILICAL
  • 55. TIPOS DE CESAREA
    • CORPORAL CLASICA
    • SEGMENTARIA
    • - VERTICAL (Kronig, 1912)
    • - TRANSVERSA (Kerr, 1926)
    • EXTRAPERITONEAL
    • CESAREA HISTERECTOMIA
  • 56. OPERACIÓN CESAREA
    • 1926 Kerr . 4.6% (1965) 25%(1988)
    • Su uso liberal se convierte en un problema para las instituciones
    • En EEUU: 21% a nivel nacional
    • En Brasil mas del 50% de los nacimientos
    • En Perú 20% de nacimientos en MINSA
    • Cifra ideal: 10% de población general de gestantes y 17% de gestantes de alto riesgo
  • 57.
    • “ Después de una cesárea, siempre cesárea” (Cragin,1916).
    • Queda en desuso ante medicina basada en evidencias.
  • 58. CESAREA EN AUMENTO
      • Se reconoce que la cesárea ha contribuido a reducir la mortalidad perinatal; no obstante, otras acciones obstétricas, neonatales y de salud pública también lo han hecho
      • - Es interesante destacar que estudios colaborativos del CLAP señalan que sólo un 5% en las variaciones de la tasa de mortalidad perinatal se explican por el aumento en la frecuencia de la operación cesárea .
  • 59. Tasa de cesárea  Mortalidad materna Unión Europea – Países Nórdicos Tasa de cesárea por 100 Tasa de mortalidad materna por 100.000
  • 60. Tasa de cesárea  Mortalidad perinatal Unión Europea – Países Nórdicos Tasa de cesárea por 100 Tasa de mortalidad perinatal por 1.000
  • 61. INDICACIONES
    • MATERNAS
    • Preeclampsia
    • Cardiopatía severa
    • Infección VIH
    • Cáncer de cuello uterino
    • Herpes genital activo
    • Cirugía uterina
    • Desproporción cefalo-pélvica
    • Trabajo de parto disfuncional
    • Inducción fallida
    • Tumor previo
  • 62. INDICACIONES
    • FETALES
    • Sufrimiento fetal
    • Mal presentación fetal
    • PLACENTARIAS
    • Placenta previa
    • Desprendimiento prematuro de placenta
    • Prolapso o procúbito de cordón
  • 63. Indicaciones de la cesárea
  • 64. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
    • LA TASA NACIONAL DE CESÁREA
    • DEBE SER DE 15% (?)
  • 65. INCIDENCIA
    • SUECIA 11% (1990)
    • EEUU 30% (1997)
    • San Bartolomé 25% (2002)
    • ESSALUD 40% (2002)
  • 66. PAISES CON TASAS > 15% 1996 25.9% Rep . Dominicana 1996 32.0% Brasil 1997 25.4% Argentina 1997 40.0% Chile 1996 31.3% México 1997 23.0% Cuba 1996 21.9% Uruguay 1995 21.0% Venezuela 1993 20.8% Costa Rica 1996 26.3% Ecuador 1996 20.5 % Panamá AÑO TASA PAIS
  • 67. Tasa de cesárea América del Norte 1996 - 1999
    • ND
    • 5-10
    • 10-15
    • 15-20
    • 20-25
    • 25-30
    • > 30
  • 68. Tasa de cesárea Latino América 1993-1997
    • ND
    • 5-10
    • 10-15
    • 15-20
    • 20-25
    • 25-30
    • > 30
    Belizán, 1999
  • 69. Cesáreas y países 20%
  • 70. Cesáreas en Latinoamérica
  • 71. Tasa de cesárea Europa Año Italia Portugal Suecia España
  • 72. CESAREAS PRIMARIAS EN RELACION A CESAREAS TOTALES 2000- 2006 HOSPITAL DE APOYO III SULLANA 87% HOSPITAL DE APOYO VICTOR RAMOS GUARDIA 79% HOSPITAL GOYENECHE 73% HOSPITAL EL CARMEN 84% HOSPITAL DE APOYO DANIEL ALCIDES CARRION 93% HOSPITAL REG. HERMILIO VALDIZAN 84% HOSPITAL REGIONAL DE LORETO 75% HOSPITAL DE APOYO IQUITOS 81%
  • 73. CESAREAS PRIMARIAS EN RELACION A CESAREAS TOTALES 2000- 2006 HOSPITAL DE APOYO DE HUAMANGA 84% HOSPITAL SUBREGIONAL ANDAHUAYLAS 85% HOSPITAL DE APOYO # 1 HIPOLITO UNANUE 75% HOSPITAL REGIONAL DE PUNO 84% C.S. KENNEDY 72% C.S. REFERENCIAL 82% HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA ROSA 79% HOSPITAL DE APOYO DPTAL. ANTONIO LORENA 8 5% HOSPITAL REGIONAL DE ICA 89%
  • 74. CESAREAS PRIMARIAS EN RELACION A CESAREAS TOTALES 2000- 2006 C.S. TARAPOTO 77% HOSPITAL DE APOYO DEPARTAMENTAL MARIA AUXI 88% HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE 69% HOSPITAL HONADOMANI SAN BARTOLO ME 70% INSTITUTO MATERNO PERINATAL 76% HOSPITAL DE APOYO #2 YARINACOCHA 80% HOSPITAL REGIONAL DE PUCALLPA 75% HOSPITAL REGIONAL DOCENTE 72% HOSPITAL BELEN DE TRUJILLO 68% HOSPITAL REGIONAL CAJAMARCA 84% HOSPITAL DEPARTAMENTAL HUANCAVELICA 86%
  • 75. ESTRATEGIAS PARA REDUCIR CESAREAS (C. L. P.)
    • Auditoria de cesáreas primarias
    • Parto natural en cesareada anterior
    • Mayor precisión en cesáreas electivas
    • Parto natural en podálicos
    • Solicitar una segunda opinión
    • Utilizar Partograma con Curva de Alerta
    • Dejar de lado indicaciones sociales
    • Revisión periódica de frecuencia e indicaciones
    • Reducir honorarios profesionales
  • 76. CRITERIOS SELECCIÓN VBAC
    • Una o dos cesáreas transversas bajas previas
    • Pelvis adecuada
    • No cicatrices anteriores o rotura previa
    • Disponibilidad de cirujano, anestesia y personal para cesárea de urgencia
    • Consentimiento informado
  • 77. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
    • INCISION CLASICA O EN T, U OTRA OPERACIÓN TRANSMURAL UTERINA PREVIA
    • ESTRECHEZ PELVICA
    • COMPLICACION MEDICA U OBSTETRICA QUE IMPIDE EL PARTO VAGINAL
    • NO ACEPTACION DE LA PACIENTE
    • IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR CESAREA INMEDIATA
  • 78. TASAS DE ROTURA
    • Cicatriz uterina clásica 4 - 9 %
    • Incisión en T 4 - 9 %
    • Incisión vertical baja 1 - 7 %
    • Incisión transversa baja 0.1 – 1.5 %
  • 79. ROTURA UTERINA
    • SIGNOS Y SINTOMAS
    • Desaceleraciones prolongadas
    • Desaceleraciones tardías, variables
    • Asistolia
    • Dolor uterino o abdominal
    • Hemorragia vaginal
    • Hipotensión materna
    • Perdida de altura de presentación
  • 80. FACTORES DE ÉXITO PARTO VAGINAL
    • INICIO ESPONTANEO DE T d Parto
    • ANTECEDENTE DE PARTO POR PODALICO
    • PARTO VAGINAL PREVIO
  • 81. COMPLICACIONES
    • LACERACIONES
    • LESION FETAL
    • HEMORRAGIA
    • LESION APARATO URINARIO
    • LESION INTESTINAL
    • INFECCION
    • PROBLEMAS ANESTESICOS
  • 82. CESAREA :complicaciones.
    • ANESTESIA
    • Hipotensión: la anestesia regional (epidural, raquídea) ocasiona bloqueo del sistema simpático lo que ocasiona vasodilatación sistémica con hipotensión
    • Manejo oxigenación adecuada y cristaloides
  • 83. Cesárea :complicaciones
    • ANESTESIA
    • Absceso y hematomas peridurales dorsalgia, fiebre y signos neurológicos en evolución.(Laminectomia drenaje)
    • La parálisis obstétrica :distribución del nervio ciática poplíteo externo, del nervio obturador o de ambos.
  • 84. Cesárea: complicaciones
    • Déficit neurológicos: tipo de mielitis transversa por sustancias que contaminaban las agujas o la solución del anestésico raquídeo o epidural, catéter epidural síndrome de cola de caballo (perdida de control de los esfínteres anal y vesical y anestesia perineal)
  • 85. Cesárea :complicaciones
    • Apnea por narcóticos la administración de morfina o cualquier narcótico por vía epidural es útil para analgesia post operatoria permitiendo la deambulación precoz pero también se ha descrito episodio de apnea por su utilización.
  • 86. Cesárea complicaciones
    • Anestesia general :
    • Obstrucción de tejidos blandos
    • Hipoventilación: oxímetro de pulso.
    • Aspiración de contenido gástrico.
  • 87. Cesárea :complicaciones
    • Complicaciones pulmonares
    • Bronco aspiración
    • Atelectasia pulmonar
    • Embolia dolor retroesternal taquipnea disnea y taquicardia ...oxigenación heparinización.
    • Embolia liquido amniótico: CID.
  • 88. Cesárea :complicaciones
    • Neurológicos:
    • Cefalalgia raquídea
    • Infecciones en SNC: la meningitis bacteriana es muy rara
  • 89. Complicaciones Postoperatorias
    • Infecciones
    • Endometritis
    • Endomiometritis
    • Tromboflebitis pélvica
    • Infección de herida operatoria
    • Infección del tracto urinario
  • 90. Cesárea complicaciones
    • Hemorragias :
    • Atonia uterina
    • Desgarros
    • Hematoma subaponeurótico
    • Lesión de vías urinarias
  • 91. NUMERO DE PARTOS POR AÑO : 1995-2007 HONADOMANI SAN BARTOLOME
  • 92. 06/06/09 % Fuente: Informática Perinatal-SIP 2000 Tasa de Cesárea por Año HONADOMANI San Bartolomé 1995 – 2007
  • 93. 06/06/09 Total partos 7424 Cesáreas: 2032(27.4%) Fuente: Informática Perinatal-SIP 2000 Tasa de Cesáreas por causa del total de partos Indicaciones de Cesárea mas Frecuentes 2007
  • 94. PARTO SEGÚN TIPO DE TERMINACION EN CESAREADA ANTERIOR UNA VEZ H.S.B. 1995 – 2004 100.00 % 4,191 TOTAL 0.50 % 21 VACUUM 4.96 % 208 FORCEPS 37.98 % 1592 EUTOCICO 56.54 % 2,370 CESAREA PORCENTAJE NUMERO TERMINACION
  • 95. Parto Vaginal en Cesareada Anterior una Vez según año en HONADOMANI San Bartolomé 2004 2003 2002 2001 2000 1999 48 % 46 % 42 % 41 % 31 % 35 %
  • 96. ESTRATEGIAS
    • Impedir inducciones innecesarias
    • No hospitalizar falso trabajo de parto
    • Manejar dolor intraparto
    • Intentar prueba de trabajo de parto
  • 97.  
  • 98.  
  • 99. MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS