DIABETES Y GESTACION

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DIABETES Y GESTACION

  1. 1. DIABETES Y GESTACIÓN DR. ESTANISLAO ROJAS H. Hospital Edgardo Rebagliati
  2. 2. <ul><li>Es una enfermedad metabólica crónica caracterizada por un déficit absoluto o relativo de insulina, resultando en una hiperglicemía. </li></ul><ul><li>Se le considera una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genéticos, inmunológicos y adquiridos. </li></ul><ul><li>Los factores aludidos son puestos en evidencia por 3 condiciones desencadenantes: </li></ul><ul><ul><li>a) La Obesidad : En todo obeso las células adiposas agrandadas, así como las del hígado y las musculares ejercen la acción de resistencia a la insulina: está acción origina demanda de secreción de insulina por células beta de páncreas y genera hiperinsulinismo precursor, que puede llevar a agotamiento del sistema beta: </li></ul></ul><ul><ul><li>b ) El Stress : Actúa del mismo modo. </li></ul></ul><ul><ul><li>c) El Embarazo : Actúa en forma similar </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Metabolismo de glucosa en el embarazo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>- Fisiopatología de la diabetes gestacional. </li></ul></ul></ul>
  3. 3. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES <ul><li>DIABETES PRE – GESTACIONAL </li></ul><ul><ul><li>Diabetes Tipo I : Insulino dependiente. Son cerca del 10% </li></ul></ul><ul><ul><li> (Juvenil) </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes Tipo II : No dependiente de la insulina. Cerca del </li></ul></ul><ul><ul><li> 90% de todos los diabéticos (Adulto – </li></ul></ul><ul><ul><li> Obesos) </li></ul></ul><ul><li>2. DIABETES GESTACIONAL : Afecta al 3-4 de todos los embarazaos. Es la intolerancia a los carbohidratos presentado durante el embarazo y que desparece en el puerperio </li></ul><ul><li>3. DIABETES CLINICA : La clasificación de P. White se conserva como el sistema más aceptado para la diabetes en el embarazo. </li></ul>
  4. 4. TABLA III CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO CLASE A <ul><li>Test de Tolerancia a la glucosa anormal. </li></ul><ul><li>Glicemia de ayuno normal controlada solo con dieta. </li></ul>B <ul><li>Inicio a los 20 años o más y duración menor de 10 años </li></ul>C <ul><li>Inicio entre 10 – 19 años </li></ul><ul><li>Duración entre 10 – 19 años </li></ul>D <ul><li>Inicio antes de los 10 años </li></ul><ul><li>Duración mayor de 20 años </li></ul><ul><li>Retinopatía benigna </li></ul>F <ul><li>Nefropatía </li></ul><ul><li>Proteinuria </li></ul>R <ul><li>Retinopatía proliferativa </li></ul>RF <ul><li>Nefropatia </li></ul><ul><li>Retinopatía proliferativa </li></ul>H <ul><li>Enfermedad coronaria </li></ul>T <ul><li>Transplante renal previo </li></ul>
  5. 5. DIAGNÓSTICO <ul><li>TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA (T.T.G.) </li></ul><ul><ul><li>Constituye la prueba diagnóstica más aceptada en la actualidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se efectúa en embarazadas con ayuno entre 10-14 horas y sin restricción de hidratos de carbono en los 3 días previos. </li></ul></ul><ul><ul><li>La gestante debe ingerir una solución de 100 gramos de glucosa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Se toma muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas post sobre carga. </li></ul></ul><ul><ul><li>En ayunas………………………. 90 mg % </li></ul></ul><ul><ul><li>1 hora……………………………. 165 mg. % </li></ul></ul><ul><ul><li>2 horas………………………….. 145 mg. % </li></ul></ul><ul><ul><li>3 horas………………………….. 125 mg. % </li></ul></ul><ul><ul><li>La presencia de 2 ó más valores alterados establece el diagnóstico de diabetes gestacional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patológico y la paciente será manejada como diabetes gestacional. </li></ul></ul><ul><ul><li>Test de sobrecarga con 75 gr. glucosa </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>2. GLICEMIA EN AYUNAS (METODOS DE PESQUISA) </li></ul><ul><ul><li>Es la prueba más frecuente realizada en nuestro medio, pesquiza los estados diabéticos Tipo I y II. </li></ul></ul><ul><ul><li>Valor máximo 70, 110 mg. % (plasma) </li></ul></ul><ul><ul><li>El diagnóstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetida en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo: más de 120 mg. % Postprandial </li></ul></ul><ul><li>3. TEST DE SULLIVAN </li></ul>
  7. 7. <ul><li>FACTORES DE RIESGO PARA IDENTIFICAR POBLACIÓN DE RIESGO </li></ul><ul><ul><li>Historia familiar de diabetes. </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabetes gestacional previa. </li></ul></ul><ul><ul><li>Antecedentes de RN macrosomico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Feto actual creciendo sobre percentil 90. </li></ul></ul><ul><ul><li>Polihidrámnios previo o actual </li></ul></ul><ul><ul><li>Obesidad </li></ul></ul>
  8. 8. INFLUENCIA DEL EMBARAZO SOBRE DIABETES <ul><li>Desencadena la llamada diabetes gestacional. </li></ul><ul><li>Efecto metabólico adverso sobre el control de la enfermedad. </li></ul><ul><li>La evolución de la embarazada se hace inestable: los requerimientos de insulina aumentan. </li></ul><ul><li>Pueden ocurrir episodios de cetoacedosis que pueden llevar a la muerte al feto. </li></ul><ul><li>Se pueden agravar las lesiones pre-existentes: retinianas y renales. </li></ul>
  9. 9. INFLUENCIA DE LA DIABETES SOBRE EL EMBARAZO <ul><li>Desde la semana 22 se producen alteraciones del equilibrio hídrico: edemas. </li></ul><ul><li>La toxemia se presenta en el 50% de diabéticas. </li></ul><ul><li>La pielonefritis es frecuente y es signo de mal pronóstico. </li></ul><ul><li>El 50% de diabéticas no tratadas terminan en abortos y partos prematuros. </li></ul><ul><li>La placenta es voluminosa, irregular, con infartos, gruesa. </li></ul><ul><li>La histología: Hay hipertrofia de las vellosidades. </li></ul><ul><li>Acumulación de glucogeno y edema de los endotelios vasculares </li></ul>
  10. 10. RIESGOS MATERNOS <ul><li>La mortalidad materna ha disminuido notablemente, es aproximadamente 0.5 – 1%. </li></ul><ul><li>En las pacientes con enfermedad isquemica cardíaca la mortalidad alcanza 60-70% </li></ul><ul><li>Los cambios metabólicos se asocian a: hipoglicemias, ketoacidosis. </li></ul><ul><li>Alteraciones micro y macrovasculares. </li></ul><ul><li>Retinopatías. La retinopatía pre existente puede agravarse. </li></ul><ul><li>La nefropatías diabética es poco modificada en el curso del embarazo. </li></ul><ul><li>La complicación más frecuente asociada a diabetes es el síndrome Hipertensivo: 40%. También existe mayor incidencia de ITU y Polihidramnios. </li></ul><ul><li>En seguimiento a largo plazo (20 años) la diabetes gestacional tiene un riesgo de 20-50% de desarrollar diabetes. </li></ul>
  11. 11. RIESGOS PERINATALAES <ul><li>El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo está aumentando significativamente como: </li></ul><ul><ul><li>Aumento de abortos: se relaciona con hiperglicemía durante la concepción. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de mortalidad perinatal; es de 2 a 3% </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de asfixia perinatal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de malformación congenitas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento síndrome de dificultad respiratoria (SDR). </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento macrosomía fetal: causada por hiperglicemía e hiperinsulinemía, que es principal hormona anabólica y de crecimiento fetal. </li></ul></ul><ul><ul><li>La principal causa de muerte perinatal es la malformación congenita seguida del SDR. </li></ul></ul><ul><ul><li>R.C.I.U.: es un riesgo que puede ocurrir en diabéticas pregestacionales con compromiso vascular. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento muerte fetal intrautero. </li></ul></ul>
  12. 12. MALFORMACIONES CONGENITAS <ul><li>Son 2 a 3 veces mayor que en la población en general. </li></ul><ul><li>Representa más del 40% de las muertes, perinatales. </li></ul><ul><li>Las malformaciones mas comunes son: </li></ul><ul><ul><li>Sistema cardiovascular: defectos del septum interventicular, transposición de grandes vasos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema nervioso central y tubo neural: anecefalía, espina, bifida, etc. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema genito urinario. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sistema gastrointestinal. </li></ul></ul><ul><li>En la prevención de las malformaciones congénitas debe considerarse un adecuado control metabólico preconcepcional, Dx, precoz del embarazo, asistencia metabólica inmediata y un estricto control durante la embriogenesis. </li></ul><ul><li>Las malformaciones congénitas se producen como consecuencia de la hiperglisemía, durante el peeríodo embriogénico. </li></ul>
  13. 13. MANEJO O TRATAMIENTO <ul><li>Este debe ser por equipo múltiple disciplinario formado por gineco-obt, endocrinológo, enfermera y nutricionista. </li></ul><ul><li>El manejo está constituido por 3 pilares fundamentales: </li></ul><ul><ul><li>Control metabólico materno </li></ul></ul><ul><ul><li>Control obstétrico y evolución de la condición fetal (CPN) </li></ul></ul><ul><ul><li>Interrupción del embarazo. </li></ul></ul>
  14. 14. DIABETES GESTACIONAL <ul><li>CONTROL METABÓLICO: DIETA </li></ul><ul><li>La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a través de la dieta: 1800 calorías y 180-200 gramos de hidrato de carbono. Se recomienda polisacaridos evitar sacarosa. </li></ul><ul><li>El control metabólico se efectúa cada 2 semanas con glicemia en ayunas, aceptando como valores máximos de 120 mg. % postprandial. </li></ul><ul><li>Si los valores de glicemia exceden los límites indicados se debe hospitalizar la paciente para estabilizarla. Si los valores persisten anormales debe iniciarse tratamiento con insulina. </li></ul><ul><li>Insulinoterapia : Se inicia con insulina lenta en dosis de 0.3 a 0.4 unidades kilo/p. La dosis se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. Se prefiere I. Humana a la de origen bonino. </li></ul><ul><li>En general el ajuste de la dosis así como el uso de otro tipo de insulina debe ser efectuado por el endocrinológo. </li></ul>
  15. 15. <ul><li>2. CONTROL OBSTÉTRICO Y EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL (CPN) </li></ul><ul><li>Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada 2 semanas, hasta las 34 semanas y semanal hasta el final. </li></ul><ul><li>Clínica : debe haber especial atención a la altura uterina, estimación del peso fetal, volumen del líquido amniótico y control presión arterial. </li></ul><ul><li>La vigilancia fetal de efectuarse desde las 34 semanas con los test no stresantes, realizándolo semanalmente. </li></ul><ul><li>Instruir a la paciente para monitorizar los movimientos fetales diarios hasta el final. </li></ul><ul><li>La ultrasonogragía debe efectuarse a intervalos variables dependiendo de la evolución clínica y poner énfasis en el crecimiento fetal, líquido amniótico y al perfil biofísico. </li></ul>
  16. 16. <ul><li>3. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO </li></ul><ul><li>Las diabéticas gestacionales con control metabólico adecuado, sin macrosomía y otras patologías del embarazo, debe terminar a las 40 semanas. </li></ul><ul><li>Pacientes con macrosomía HIE o con mal control metabólico, se debe interrumpir a las 37-38 semanas. </li></ul><ul><li>La vía del parto depende de las condiciones obstétricas y del estado materno – fetal. Si el estimado del peso fetal es mayor de 4,000 gr., la vía es cesárea. </li></ul><ul><li>Durante el puerperio se manejará con régimen normal. Sin restricción de hidrato de carbono. </li></ul><ul><li>Entre las 6-7 semanas post parto debe efectuarse T.T.G. para ver en que condición queda la paciente. Normal intolerancia a la glucosa o diabética. </li></ul>
  17. 17. DIABETES PRE - GESTACIONAL <ul><li>CONTROL METABÓLICO </li></ul><ul><li>Son importantes 3 aspectos: educación, dieta y terapia con insulina </li></ul><ul><li>La paciente debe interiorizarse con su enfermedad y conocer sus riesgos y sus complicaciones </li></ul><ul><li>Debe seguir el régimen indicado así como la correcta aplicación de la insulina. </li></ul><ul><li>La dieta debe tener 20% de proteínas, 30% de grasas y 50% de H.D.C. Adecuándose a la edad y estado nutritivo de la paciente. </li></ul><ul><li>El régimen debe fragmentarse con 4 comidas y 2 colocaciones de insulina. Debe ser rica en fibra. </li></ul><ul><li>Todas las diabéticas pre-gestacionales requieren insulina en múltiples esquemas. </li></ul><ul><li>Controlar glicemia cada 2 semanas o semanal si el control metabólico es inestable. </li></ul><ul><li>Monitorización de glicemia en domicilio. Es fundamental para lograr la estabilización. Se efectúa con cintas reactivas (hemoglucotest), 2 a 3 veces al día </li></ul>
  18. 18. <ul><li>CONTROL OBSTÉTRICO Y EVALUACIÓN FETAL (CPN) </li></ul><ul><li>El embarazo debe producirse en el momento de mejor estabilización de la glicemia. </li></ul><ul><li>El control pre natal debe iniciarse lo más precozmente y ser muy estricto. Debe realizarse cada 2 semanas, hasta las 28 semanas y luego semanal hasta el final. </li></ul><ul><li>Debe darse especial énfasis a: la altura uterina, estimación del peso fetal; volumen del líquido amniótico y control de presión arterial. </li></ul><ul><li>Efectuar evaluaciones oftalmológica, exámenes de función renal y urocultivo. </li></ul><ul><li>La hospitalización está indicada en casos de: mal control metabólico, patología obstétrica asociada a hipertensión arterial RCIU, ITU, etc. </li></ul><ul><li>La monitorización externa es muy importante y debe iniciarse a las 30 semanas. </li></ul><ul><li>El Test de bienestar fetal no estresante es importante, debe efectuarse semanal, desde las 32 semanas. </li></ul><ul><li>La ecografía es de gran importancia y está destinada a precisar la edad gestacional, evaluar la anatomía fetal y pesquisar malformaciones y evaluar crecimiento fetal, líquido amniótico y PBE. La frecuencia dependerá de la evolución del embarazo. </li></ul>
  19. 19. <ul><li>3. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO </li></ul><ul><li>Pacientes con buen control metabólico y sin complicaciones materno – fetales debe llegar al final, no más de 40 semanas. </li></ul><ul><li>Con mal control metabólico, macrosomía, RCIU, asociación de HIE se interrumpe a las 37-38 semanas. </li></ul><ul><li>Una interrupción anticipada se efectuará ante la presencia de patología materna o fetal grave. Establecer siempre el grado de madurez pulmonar fetal. </li></ul><ul><li>La vía del parto dependerá del estado materno – fetal. </li></ul><ul><li>De no existir contra indicación para el parto vaginal, puede programarse inducción del trabajo de parto, con estricta monitorización fetal, coordinando acciones con el endocrinólogo y neonatólogo. </li></ul>
  20. 20. <ul><li>La cesárea se efectuará cuando no haya buenas condiciones materno – fetales. </li></ul><ul><li>Puerperio: Debe efectuarse el control de la glicemia cada 4 horas, las primeras 24 horas. </li></ul><ul><li>Debe considerarse la caída de requerimientos de insulina. </li></ul><ul><li>No hay contraindicación para la lactancia. </li></ul>
  21. 21. VALORACIÓN FETAL <ul><li>Defectos estructurales. </li></ul><ul><li>Ultrasonido: Cada 4 – 6 semanas: 2 y 3 Trimestre. </li></ul><ul><li>Ecocardiografía fetal: a partir de 20 semana. </li></ul><ul><li>Alfa fetoproteínas serica materna: entre semana 16 – 18 </li></ul><ul><li>Muerte fetal: Evitar muerte intrautero, identificando transtornos morfológicos fetales. </li></ul><ul><li>Pruebas sin estrés (NST): Es el mejor método de evaluar FCF Preparto. </li></ul><ul><li>Perfil biofísico ecográfico (PBE) </li></ul><ul><li>Conteo de movimientos fetales: a partir de 28 semanas </li></ul>
  22. 22. HIPOGLICEMIANTES ORALES <ul><li>Sulfanicureas </li></ul><ul><li>Biguanidas Ambas son inhibidoras de la alfaglucosidasa </li></ul><ul><li>y tiazolidonas </li></ul><ul><li>Efectos Adversos: </li></ul><ul><ul><li>Atraviesan la barrera placentaria  hiperinsulinismo placentario fetal  macrosomia fetal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto teratogenico fetal </li></ul></ul><ul><li>Gliburida (Sulfanicurea) </li></ul><ul><ul><li>No atraviesa la barre placentaria </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumento de secresión de insulina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto periférico de incremento de la sensibilidad del receptor de insulina. </li></ul></ul><ul><li>Metaformina (biguanida) </li></ul><ul><li>Solo deben utilizarse después del Primer Trimestre </li></ul>

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