Anormalidades Durante El Trabajo De Parto (Trabajo

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Anormalidades Durante El Trabajo De Parto (Trabajo

  1. 1. ANORMALIDADES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (TRABAJO DE PARTO DISTOCICO) DRA. LUZ MARIA OBANDO PORRAS GINECO-OBSTETRA HONADOMANI “SAN BARTOLOME” 2008
  2. 2. TRABAJO DE PARTO DISTOCICO <ul><li>Eutócico: trabajo de parto normal. </li></ul><ul><li>Distocia: antónimo de eutocia. </li></ul><ul><li>Etimológicamente: Dys = anormal, </li></ul><ul><li> Tokos = parto, </li></ul><ul><li>es decir: “ parto anormal “ o “ parto difícil “. </li></ul>
  3. 3. TRABAJO DE PARTO DISTOCICO <ul><li>La distocia es consecuencia de una o varias anormalidades (Las 3 Ps ) </li></ul><ul><ul><li>Anormalidades de las fuerzas expulsivas (POTENCIA). </li></ul></ul><ul><ul><li>Anormalidades del canal pélvico (PELVIS). </li></ul></ul><ul><ul><li>Anormalidades del producto y/ó anexos (PRODUCTO) . </li></ul></ul>
  4. 4. Progresión del Trabajo de Parto. <ul><li>Grado de dilatación. </li></ul><ul><li>Velocidad de dilatación. </li></ul><ul><li>Altura de la presentación. </li></ul><ul><li>Velocidad de descenso. </li></ul>
  5. 5. Las Curvas de Friedman <ul><li>Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres. </li></ul><ul><li>Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. </li></ul><ul><li>Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal. </li></ul>
  6. 6. Curva de Dilatación-Descenso/Tiempo.
  7. 7. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA “POTENCIA” <ul><li>Usualmente actividad insuficiente del músculo uterino, originan retraso o detención del progreso del parto, y en menor frecuencia aumento súbito de la actividad uterina , dando como resultado un parto rápido ó precipitado. </li></ul>
  8. 8. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO PATRÓN DE T DE P DIAGNÓSTICO NULÍPARA MULTÍPARA TRATAMIENTO 1 .ALTERACIÓN POR PROLONGACIÓN -FASE LATENTE PROLON GADA (0.3-4.2%)     + de 20 horas + de 14 hora -Reposo terapéutico.-Hidratación. –Sedación -Oxitocina. –Amniotomía - Cesárea en casos urgentes .
  9. 9. Fase Latente Prolongada
  10. 10. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO -F ASE ACTIVA PROLONGADA (2-4%) Menos de 1.2 cm/hora Menos de 1.5 cm/hora - 2 tactos vaginales separados 3 horas. -Mala variedad de posición. -Oxitocina y amniotomía. -Peridural y oxitocina. - Descartar DCP ----Cesárea
  11. 11. Fase Activa Prolongada
  12. 12. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO - DESCENSO PROLONGADO Menos de 1 cm/h Menos de 2 cm/h -Descartar DCP -Uso de oxitocina. -Cesárea en caso de DCP
  13. 13. Descenso Lento
  14. 14. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO 2. .Alteración por detención - Detención secundaria de la dilatación Nul í para + de 2 horas Multípara + de 2 horas Tratamiento -Oxitocina (hipodinamia) -Cesárea si no avanza en 3 h.
  15. 15. Detención Secundaria de la Dilatación
  16. 16. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO -Detención del descenso (3.6%) + de 1 hora + de 1 hora -Oxitocina -Cesárea en caso de DCP
  17. 17. Detención del Descenso
  18. 18. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO -Fase de desaceleración prolongada (más rara) + de 3 horas + de 1 hora - Oxitocina -Descanso -Cesárea en caso de DCP
  19. 19. Fase de Desaceleración Prolongada
  20. 20. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA <ul><ul><ul><ul><li>3. Alteración por precipitación: </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Según Hughes: cuando la expulsión del feto es en menos de 3 horas. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>-Dilatación y descenso precipitados </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>CAUSAS: hipereactividad uterina y baja resistencia de tejidos blandos y fetos pequeños. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TRATAMIENTO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>-Evitar la descompresión brusca. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>-Suspender Oxitocina. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>-Usar tocolíticos (sulfato de magnesio?) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>- Revisión del canal del parto. </li></ul></ul></ul></ul>
  21. 21. TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO <ul><li>Efectos sobre la madre: ruptura uterina, desgarros cervicales, vaginales ó vulvares, hemorragias puerperales, atonia uterina, embolia líquido amniótico. </li></ul><ul><li>Efectos sobre el feto y el neonato: asfixia fetal, traumatismos craneales, caida del recién nacido. </li></ul>
  22. 22. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA <ul><li>PRONÓSTICO </li></ul><ul><li>El pronóstico depende de la presencia o no de DCP. </li></ul><ul><li>Los fetos son sensibles a la prolongación del parto, por la hipoxia que conlleva cada contracción uterina. </li></ul><ul><li>Si la aplicación de oxitocina es adecuada se puede esperar un parto vaginal. </li></ul><ul><li>La mortalidad perinatal aumenta por hipoxia, hemorragia intracraneal y trauma obstétrico. </li></ul>
  23. 23. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA <ul><li>Las anomalías de la contracción uterina (disfunción uterina) predominan en la primera fase del trabajo de parto </li></ul><ul><li>La desproporción feto-pélvica es más evidente en la segunda etapa del trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Estas dos anormalidades están intimamente vinculadas. </li></ul>
  24. 24. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA <ul><li>Disfunción uterina hipotónica (más común): no hay aumento de tono basal y las contracciones tienen un patrón sincrónico pero insuficiente para dilatar el cérvix. </li></ul><ul><li>Disfunción uterina hipertónica ó no coordinada: tono basal aumentado, contracciones asincrónicas. </li></ul>
  25. 25. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA <ul><li>CAUSAS: </li></ul><ul><ul><li>Sobredistensión uterina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Analgesia epidural. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedación excesiva. </li></ul></ul><ul><ul><li>Corioamnionitis. </li></ul></ul><ul><ul><li>Malformaciones ó Tumores uterinos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición de la madre durante la primera fase del trabajo de parto. </li></ul></ul><ul><ul><li>Posición materna para el segundo estadio del parto. </li></ul></ul>
  26. 26. OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA <ul><li>Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución normal del trabajo de parto y parto. </li></ul><ul><li>Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención oportuna y remisión a un centro especializado. </li></ul>
  27. 27. OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA <ul><li>Reducir el intervencionismo, el índice de cesáreas, instrumentaciones, así como la asfixia al nacer y sus secuelas. </li></ul><ul><li>Facilitar el archivo y el análisis estadístico de los partos. </li></ul><ul><li>Constituir un método de lenguaje universal para una correcta comunicación entre el personal médico aun ajeno al caso o con diferentes idiomas. </li></ul>
  28. 28. PARTOGRAMA <ul><li>El registro gráfico de la evolución del trabajo de parto tomando en cuenta la dilatación cervical y el progreso de la altura de la presentación en el tiempo. </li></ul><ul><li>Existen más de 200 tipos de partogramas, adaptados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), la Organización Panamericana de la salud (OPS), el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS). </li></ul>
  29. 29. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO (PELVIS) <ul><li>Alteraciones en las dimensiones o en la estructura anatómica del canal osteomuscular que debe recorrer el feto en su camino desde el útero hacia el exterior de la vagina. </li></ul><ul><li>INCIDENCIA: de 3 hasta 12 %. </li></ul>
  30. 30. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO <ul><li>CANAL OSEO </li></ul><ul><li>Simétricas: </li></ul><ul><ul><li>Del estrecho superior: (60%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Conjugado diagonal menor de 12 cm., polo de presentación fetal flotante, trabajo de parto prolongado, arresto del descenso, inercia uterina, caput, y si es marcada presencia de anillo de retracción patológica o Bandl, y sufrimiento fetal agudo. </li></ul></ul></ul></ul>
  31. 31. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO <ul><ul><ul><li>Del estrecho medio </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>diámetro bi-ciático menor de 10 cm, espinas ciáticas prominentes, escotadura sacrociática estrechada, paredes pélvicas convergentes, no hay encajamiento de la presentación, arresto del descenso. </li></ul></ul></ul></ul>
  32. 32. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO <ul><ul><ul><li>Del estrecho inferior.- </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>bi-isquiático menor de 8cm, anquílosis o fractura de la articulación sacrocoxígea, sacro aplanado o con exostosis, moldamiento exagerado de la cabeza fetal, fase activa prolongada, expulsivo prolongado, caput, de darse el parto vaginal pueden provocarse desgarros de partes blandas severos. </li></ul></ul></ul></ul>
  33. 33. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO <ul><ul><li>Asimétricas </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>También llamadas pelvis oblicuas, por que tienen una diferencia superior a 1 centímetro entre un diámetro oblicuo yel otro, lo que hace que tengan un oblicuo largo y uno corto. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etiológicamente se deben a escoliosis, defectos en piernas, como pierna mas corta que la otra, poliomielitis y defectos congénitos, como ausencia o atrofia de alerón de un sacro. </li></ul></ul></ul>
  34. 34. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO <ul><li>CAUSAS </li></ul><ul><li>Congénitas : luxación congénita de cadera uni o bilateral, atrofia del alerón del sacro, alteraciones genéticas, enfermedades metabólicas congénitas. </li></ul><ul><li>Adquiridas.- raquitismo, secuelas de polio, trauma obstétrico, TBC, parálisis infantil, fracturas, alteraciones anatómicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales. </li></ul>
  35. 35. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO <ul><li>PARTES BLANDAS. </li></ul><ul><li>Anatómicos congénitos: </li></ul><ul><li>-útero bicorne, didelfo, tabiques endouterinos </li></ul><ul><li>-atresia de cervix, estenosis congénita, cuello doble, </li></ul><ul><li>-atresia de vagina, tabiques transversales o longitudinales, doble vagina </li></ul><ul><li>Anatómicos adquiridos: </li></ul><ul><li>-útero mal posición por bridas y adherencias periuterinas. </li></ul><ul><li>-amputaciones cervicales, estenosis por cauterizaciones, conizaciones amplias, conglutinación de cervix, desgarros profundos, rigidez de cuello. </li></ul>
  36. 36. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO <ul><li>-colporrafias, estrechez cicatricial de vagina, cura de desgarros profundos. </li></ul><ul><li>-rigidez del introito vaginal. </li></ul><ul><li>Infecciosos: condilomas acuminados exofíticos extensos </li></ul><ul><li>Tumorales: miomas, cáncer, lipomas, quistes, tanto extrínsecos como intrínsecos. </li></ul>
  37. 37. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO <ul><li>Las formas leves simétricas pueden tener prueba de trabajo de parto controlado muy de cerca, cuidadosamente, y por especialista de experiencia. </li></ul><ul><li>No usar prostaglandinas ni oxitocina para estimular el trabajo de parto. </li></ul><ul><li>Evitar uso de anestesia regional </li></ul><ul><li>Evaluar el ponderado fetal por ecografía o manos de experiencia y ver compatibilidad. </li></ul>
  38. 38. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO <ul><li>Buscar signos precoces de DCP o inminencia de rotura uterina. </li></ul><ul><li>Realizar juntas médicas para valorar avances, pronóstico y el bienestar fetal. </li></ul><ul><li>El parto instrumentado (vaccum de prueba) solo procede en manos expertas si se trata de la estrechez simétrica inferior y siempre y cuando la cabeza fetal haya pasado la estación cero, no exista caput, y el bienestar fetal sea adecuado. </li></ul><ul><li>Si se diera el parto vaginal hacer una buena episiotomía con bloqueo pudendo, avisando al neonatólogo y el anestesiólogo oportunamente. </li></ul>
  39. 39. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO <ul><li>En todos los demás casos es preferible la cesárea oportuna. </li></ul><ul><li>En las distocias por partes blandas, depende del grado de obstrucción a la salida fetal que provoquen. Si estan previos a la salida fetal será cesárea, en otros casos si estan antes del feto y no causa interferencia pueden tener parto vaginal </li></ul><ul><li>Algunos tabiques vaginales pueden cortarse durante el expulsivo y repararse de inmediato. </li></ul>
  40. 40. DESPROPORCION FETO-PELVIANA <ul><li>Cuando hay un tamaño pelviano reducido ó un tamaño fetal excesivo, ó más a menudo una combinación. </li></ul>
  41. 41. ANORMALIDADES DEL FETO (PRODUCTO) <ul><li>Se deben a desarrollo o presentación anormal del feto, de tal forma que no puede ser expulsado por la vía vaginal. Presentaciones anómalas; de hombro, de cara, frente y en menor medida de bregma. </li></ul><ul><li>Variedades de posición anormales: </li></ul><ul><li>-Occipito-posterior persistente 5 a 10% </li></ul><ul><li>- Occipito-transversa persistente. </li></ul>
  42. 42. ANORMALIDADES DEL FETO <ul><li>Deflexiones de la cabeza : </li></ul><ul><li>- Deflexión I o Bregma o sinci p ucio :d. suboccipitobregamático. 1% Al exámen se palpan ambas fontanelas. </li></ul><ul><li>- Deflexión II o frente : d. occipitofrontal. El punt o de referencia es la nariz. Se da en 1 cada 2 o 3 mil partos </li></ul><ul><li>- Deflexión III o cara : d. occipitomentoniano, el punto de referencia es el mentón. Se da en 1 cada 300 partos. </li></ul>
  43. 43. ANORMALIDADES DEL FETO <ul><li>Presentación compuesta .- 1 en 700 </li></ul><ul><li>presentación simultánea de dos partes </li></ul><ul><li>fetales una de ellas una extremidad. </li></ul><ul><li>Distocia de hombros.-2-10% falta de expulsión </li></ul><ul><li>de la cintura escapular por enclavamiento </li></ul><ul><li>del hombro anterior en el pubis. </li></ul><ul><li>Situación transversa (u oblicua).- 0.5 a 2% se ofrece el hombro, puede ser dorso superio r o dorso inferior. Si se rompe la bolsa amniótica puede haber prolapso de mano. </li></ul><ul><li>Fetos malformados, siameses. Grandes ascitis o edemas generalizados, tumores gigantes de hígado, riñones o bazo. </li></ul><ul><li>Macrosomías fetales </li></ul>
  44. 44. ANORMALIDADES DEL FETO <ul><li>Presentación pelviana.- 3%, se ofrece el polo podálico, </li></ul><ul><li>el punto de referenci a es el sacro. </li></ul><ul><li> Variedades: </li></ul><ul><li>-Completa: piernas flexionadas sobre abdomen </li></ul><ul><li>-Incompleta: nalga pura (es la más frecuente </li></ul><ul><li>56%), doble pié, dobl e rodilla, rodilla-pié. </li></ul>
  45. 45. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES <ul><li>A causa de patologías de las membranas, placenta, cordón y en menor medida el líquido amniótico, que imposibilitan o dificultan la expulsión fetal. </li></ul><ul><li>Procidencia y procúbito de cordón. </li></ul><ul><li>Circular de cordón. Cordón corto, largo. Nudos de cordón. </li></ul><ul><li>Placenta previa oclusiva total. </li></ul><ul><li>DPP. </li></ul><ul><li>Oligoamnios y polihidramnios (relativas) </li></ul>
  46. 46. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES <ul><li>PROCIDENCIA O PROCUBITO DEL CORDON UMBILICAL: </li></ul><ul><li>El cordón umbilical se palpa delante de la presentación fetal ó al lado de la misma con las bolsas amnióticas intactas. </li></ul><ul><li>PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL: </li></ul><ul><li>Cuando las membranas se rompen. Incidencia 0.4-0.5 % pero con una mortalidad perinatal de 30 a 40%. </li></ul>
  47. 48. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES <ul><li>Circulares de cordón: cuando el cordón da una ó mas vueltas generalmente alrededor del cuello fetal. Aprox en el 20% de partos vaginales (simples). </li></ul>
  48. 49. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES <ul><li>Cordón corto: menos 40 cm. Producen DPP. </li></ul><ul><li>Cordón largo: más 80 cm. Se puede presentar torsión de cordón ó nudos verdaderos. </li></ul><ul><li>Nudos de cordón: Pueden ser verdaderos ó falsos. Los primeros dan problemas cuando ocurren tracciones. Los segundos no tienen trascendencia. </li></ul>
  49. 50. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-DIAGNOSTICO <ul><li>Tacto vaginal. </li></ul><ul><li>Auscultación LCF. </li></ul><ul><li>Ecografía. </li></ul><ul><li>Cardiotocografía. </li></ul>
  50. 51. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-MANEJO <ul><li>En las distocias de cordón , el parto vaginal depende de la ausencia de sufrimiento fetal, se puede esperar en los circulares laxos, o en un cordón oculto que mejora con el cambio de posición; el procúbito y el prolapso de cordón en cefálica constituyen una emergencia que debe llevar a cesárea inmediata, trasladando a la paciente en posición genupectoral y rechazando manualmente la presentación, si el traslado implica tiempo valioso se puede usar tocolíticos. El cordón corto puede causar DPP o desinserción umbilical con graves consecuencias. </li></ul>
  51. 52. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-MANEJO <ul><li>En la placenta previa a término y diagnosticada antes del trabajo de parto, se programará cesárea electiva. La tipo marginal puede dar alguna expectativa de parto vaginal bajo control estricto. </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>En las distocias por líquido amniótico el polihidramnios considerar evitar la descompresión brusca y la posibilidad de malformaciones que impidan el parto vaginal. El oligohidramnios severo puede condicionar bridas intraamnióticas que dificulten el parto (raro). </li></ul>
  52. 53. EFECTOS DE LA DISTOCIA <ul><li>Infección durante el parto. </li></ul><ul><li>Ruptura uterina. </li></ul><ul><li>Anillo de retracción patológica (de Bandl). </li></ul><ul><li>Formación de fístulas. </li></ul><ul><li>Lesión del piso pélvico. </li></ul><ul><li>Caput succedaneum. </li></ul><ul><li>Moldeamiento de cabeza fetal. </li></ul>
  53. 54. MUCHAS GRACIAS

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