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Anormalidades Durante El Trabajo De Parto (Trabajo
 

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    Anormalidades Durante El Trabajo De Parto (Trabajo Anormalidades Durante El Trabajo De Parto (Trabajo Presentation Transcript

    • ANORMALIDADES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (TRABAJO DE PARTO DISTOCICO) DRA. LUZ MARIA OBANDO PORRAS GINECO-OBSTETRA HONADOMANI “SAN BARTOLOME” 2008
    • TRABAJO DE PARTO DISTOCICO
      • Eutócico: trabajo de parto normal.
      • Distocia: antónimo de eutocia.
      • Etimológicamente: Dys = anormal,
      • Tokos = parto,
      • es decir: “ parto anormal “ o “ parto difícil “.
    • TRABAJO DE PARTO DISTOCICO
      • La distocia es consecuencia de una o varias anormalidades (Las 3 Ps )
        • Anormalidades de las fuerzas expulsivas (POTENCIA).
        • Anormalidades del canal pélvico (PELVIS).
        • Anormalidades del producto y/ó anexos (PRODUCTO) .
    • Progresión del Trabajo de Parto.
      • Grado de dilatación.
      • Velocidad de dilatación.
      • Altura de la presentación.
      • Velocidad de descenso.
    • Las Curvas de Friedman
      • Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.
      • Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.
      • Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman.
      • Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.
    • Curva de Dilatación-Descenso/Tiempo.
    • ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA “POTENCIA”
      • Usualmente actividad insuficiente del músculo uterino, originan retraso o detención del progreso del parto, y en menor frecuencia aumento súbito de la actividad uterina , dando como resultado un parto rápido ó precipitado.
    • PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO PATRÓN DE T DE P DIAGNÓSTICO NULÍPARA MULTÍPARA TRATAMIENTO 1 .ALTERACIÓN POR PROLONGACIÓN -FASE LATENTE PROLON GADA (0.3-4.2%)     + de 20 horas + de 14 hora -Reposo terapéutico.-Hidratación. –Sedación -Oxitocina. –Amniotomía - Cesárea en casos urgentes .
    • Fase Latente Prolongada
    • PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO -F ASE ACTIVA PROLONGADA (2-4%) Menos de 1.2 cm/hora Menos de 1.5 cm/hora - 2 tactos vaginales separados 3 horas. -Mala variedad de posición. -Oxitocina y amniotomía. -Peridural y oxitocina. - Descartar DCP ----Cesárea
    • Fase Activa Prolongada
    • PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO - DESCENSO PROLONGADO Menos de 1 cm/h Menos de 2 cm/h -Descartar DCP -Uso de oxitocina. -Cesárea en caso de DCP
    • Descenso Lento
    • PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO 2. .Alteración por detención - Detención secundaria de la dilatación Nul í para + de 2 horas Multípara + de 2 horas Tratamiento -Oxitocina (hipodinamia) -Cesárea si no avanza en 3 h.
    • Detención Secundaria de la Dilatación
    • PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO -Detención del descenso (3.6%) + de 1 hora + de 1 hora -Oxitocina -Cesárea en caso de DCP
    • Detención del Descenso
    • PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO -Fase de desaceleración prolongada (más rara) + de 3 horas + de 1 hora - Oxitocina -Descanso -Cesárea en caso de DCP
    • Fase de Desaceleración Prolongada
    • ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
            • 3. Alteración por precipitación:
            • Según Hughes: cuando la expulsión del feto es en menos de 3 horas.
            • -Dilatación y descenso precipitados
            • CAUSAS: hipereactividad uterina y baja resistencia de tejidos blandos y fetos pequeños.
            • TRATAMIENTO
            • -Evitar la descompresión brusca.
            • -Suspender Oxitocina.
            • -Usar tocolíticos (sulfato de magnesio?)
            • - Revisión del canal del parto.
    • TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO
      • Efectos sobre la madre: ruptura uterina, desgarros cervicales, vaginales ó vulvares, hemorragias puerperales, atonia uterina, embolia líquido amniótico.
      • Efectos sobre el feto y el neonato: asfixia fetal, traumatismos craneales, caida del recién nacido.
    • ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
      • PRONÓSTICO
      • El pronóstico depende de la presencia o no de DCP.
      • Los fetos son sensibles a la prolongación del parto, por la hipoxia que conlleva cada contracción uterina.
      • Si la aplicación de oxitocina es adecuada se puede esperar un parto vaginal.
      • La mortalidad perinatal aumenta por hipoxia, hemorragia intracraneal y trauma obstétrico.
    • ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
      • Las anomalías de la contracción uterina (disfunción uterina) predominan en la primera fase del trabajo de parto
      • La desproporción feto-pélvica es más evidente en la segunda etapa del trabajo de parto.
      • Estas dos anormalidades están intimamente vinculadas.
    • ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
      • Disfunción uterina hipotónica (más común): no hay aumento de tono basal y las contracciones tienen un patrón sincrónico pero insuficiente para dilatar el cérvix.
      • Disfunción uterina hipertónica ó no coordinada: tono basal aumentado, contracciones asincrónicas.
    • ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
      • CAUSAS:
        • Sobredistensión uterina.
        • Analgesia epidural.
        • Sedación excesiva.
        • Corioamnionitis.
        • Malformaciones ó Tumores uterinos.
        • Posición de la madre durante la primera fase del trabajo de parto.
        • Posición materna para el segundo estadio del parto.
    • OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA
      • Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución normal del trabajo de parto y parto.
      • Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.
      • Diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención oportuna y remisión a un centro especializado.
    • OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA
      • Reducir el intervencionismo, el índice de cesáreas, instrumentaciones, así como la asfixia al nacer y sus secuelas.
      • Facilitar el archivo y el análisis estadístico de los partos.
      • Constituir un método de lenguaje universal para una correcta comunicación entre el personal médico aun ajeno al caso o con diferentes idiomas.
    • PARTOGRAMA
      • El registro gráfico de la evolución del trabajo de parto tomando en cuenta la dilatación cervical y el progreso de la altura de la presentación en el tiempo.
      • Existen más de 200 tipos de partogramas, adaptados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), la Organización Panamericana de la salud (OPS), el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO (PELVIS)
      • Alteraciones en las dimensiones o en la estructura anatómica del canal osteomuscular que debe recorrer el feto en su camino desde el útero hacia el exterior de la vagina.
      • INCIDENCIA: de 3 hasta 12 %.
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
      • CANAL OSEO
      • Simétricas:
        • Del estrecho superior: (60%)
            • Conjugado diagonal menor de 12 cm., polo de presentación fetal flotante, trabajo de parto prolongado, arresto del descenso, inercia uterina, caput, y si es marcada presencia de anillo de retracción patológica o Bandl, y sufrimiento fetal agudo.
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
          • Del estrecho medio
            • diámetro bi-ciático menor de 10 cm, espinas ciáticas prominentes, escotadura sacrociática estrechada, paredes pélvicas convergentes, no hay encajamiento de la presentación, arresto del descenso.
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
          • Del estrecho inferior.-
            • bi-isquiático menor de 8cm, anquílosis o fractura de la articulación sacrocoxígea, sacro aplanado o con exostosis, moldamiento exagerado de la cabeza fetal, fase activa prolongada, expulsivo prolongado, caput, de darse el parto vaginal pueden provocarse desgarros de partes blandas severos.
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
        • Asimétricas
          • También llamadas pelvis oblicuas, por que tienen una diferencia superior a 1 centímetro entre un diámetro oblicuo yel otro, lo que hace que tengan un oblicuo largo y uno corto.
          • Etiológicamente se deben a escoliosis, defectos en piernas, como pierna mas corta que la otra, poliomielitis y defectos congénitos, como ausencia o atrofia de alerón de un sacro.
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
      • CAUSAS
      • Congénitas : luxación congénita de cadera uni o bilateral, atrofia del alerón del sacro, alteraciones genéticas, enfermedades metabólicas congénitas.
      • Adquiridas.- raquitismo, secuelas de polio, trauma obstétrico, TBC, parálisis infantil, fracturas, alteraciones anatómicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales.
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
      • PARTES BLANDAS.
      • Anatómicos congénitos:
      • -útero bicorne, didelfo, tabiques endouterinos
      • -atresia de cervix, estenosis congénita, cuello doble,
      • -atresia de vagina, tabiques transversales o longitudinales, doble vagina
      • Anatómicos adquiridos:
      • -útero mal posición por bridas y adherencias periuterinas.
      • -amputaciones cervicales, estenosis por cauterizaciones, conizaciones amplias, conglutinación de cervix, desgarros profundos, rigidez de cuello.
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
      • -colporrafias, estrechez cicatricial de vagina, cura de desgarros profundos.
      • -rigidez del introito vaginal.
      • Infecciosos: condilomas acuminados exofíticos extensos
      • Tumorales: miomas, cáncer, lipomas, quistes, tanto extrínsecos como intrínsecos.
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO
      • Las formas leves simétricas pueden tener prueba de trabajo de parto controlado muy de cerca, cuidadosamente, y por especialista de experiencia.
      • No usar prostaglandinas ni oxitocina para estimular el trabajo de parto.
      • Evitar uso de anestesia regional
      • Evaluar el ponderado fetal por ecografía o manos de experiencia y ver compatibilidad.
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO
      • Buscar signos precoces de DCP o inminencia de rotura uterina.
      • Realizar juntas médicas para valorar avances, pronóstico y el bienestar fetal.
      • El parto instrumentado (vaccum de prueba) solo procede en manos expertas si se trata de la estrechez simétrica inferior y siempre y cuando la cabeza fetal haya pasado la estación cero, no exista caput, y el bienestar fetal sea adecuado.
      • Si se diera el parto vaginal hacer una buena episiotomía con bloqueo pudendo, avisando al neonatólogo y el anestesiólogo oportunamente.
    • ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO
      • En todos los demás casos es preferible la cesárea oportuna.
      • En las distocias por partes blandas, depende del grado de obstrucción a la salida fetal que provoquen. Si estan previos a la salida fetal será cesárea, en otros casos si estan antes del feto y no causa interferencia pueden tener parto vaginal
      • Algunos tabiques vaginales pueden cortarse durante el expulsivo y repararse de inmediato.
    • DESPROPORCION FETO-PELVIANA
      • Cuando hay un tamaño pelviano reducido ó un tamaño fetal excesivo, ó más a menudo una combinación.
    • ANORMALIDADES DEL FETO (PRODUCTO)
      • Se deben a desarrollo o presentación anormal del feto, de tal forma que no puede ser expulsado por la vía vaginal. Presentaciones anómalas; de hombro, de cara, frente y en menor medida de bregma.
      • Variedades de posición anormales:
      • -Occipito-posterior persistente 5 a 10%
      • - Occipito-transversa persistente.
    • ANORMALIDADES DEL FETO
      • Deflexiones de la cabeza :
      • - Deflexión I o Bregma o sinci p ucio :d. suboccipitobregamático. 1% Al exámen se palpan ambas fontanelas.
      • - Deflexión II o frente : d. occipitofrontal. El punt o de referencia es la nariz. Se da en 1 cada 2 o 3 mil partos
      • - Deflexión III o cara : d. occipitomentoniano, el punto de referencia es el mentón. Se da en 1 cada 300 partos.
    • ANORMALIDADES DEL FETO
      • Presentación compuesta .- 1 en 700
      • presentación simultánea de dos partes
      • fetales una de ellas una extremidad.
      • Distocia de hombros.-2-10% falta de expulsión
      • de la cintura escapular por enclavamiento
      • del hombro anterior en el pubis.
      • Situación transversa (u oblicua).- 0.5 a 2% se ofrece el hombro, puede ser dorso superio r o dorso inferior. Si se rompe la bolsa amniótica puede haber prolapso de mano.
      • Fetos malformados, siameses. Grandes ascitis o edemas generalizados, tumores gigantes de hígado, riñones o bazo.
      • Macrosomías fetales
    • ANORMALIDADES DEL FETO
      • Presentación pelviana.- 3%, se ofrece el polo podálico,
      • el punto de referenci a es el sacro.
      • Variedades:
      • -Completa: piernas flexionadas sobre abdomen
      • -Incompleta: nalga pura (es la más frecuente
      • 56%), doble pié, dobl e rodilla, rodilla-pié.
    • ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES
      • A causa de patologías de las membranas, placenta, cordón y en menor medida el líquido amniótico, que imposibilitan o dificultan la expulsión fetal.
      • Procidencia y procúbito de cordón.
      • Circular de cordón. Cordón corto, largo. Nudos de cordón.
      • Placenta previa oclusiva total.
      • DPP.
      • Oligoamnios y polihidramnios (relativas)
    • ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES
      • PROCIDENCIA O PROCUBITO DEL CORDON UMBILICAL:
      • El cordón umbilical se palpa delante de la presentación fetal ó al lado de la misma con las bolsas amnióticas intactas.
      • PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL:
      • Cuando las membranas se rompen. Incidencia 0.4-0.5 % pero con una mortalidad perinatal de 30 a 40%.
    •  
    • ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES
      • Circulares de cordón: cuando el cordón da una ó mas vueltas generalmente alrededor del cuello fetal. Aprox en el 20% de partos vaginales (simples).
    • ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES
      • Cordón corto: menos 40 cm. Producen DPP.
      • Cordón largo: más 80 cm. Se puede presentar torsión de cordón ó nudos verdaderos.
      • Nudos de cordón: Pueden ser verdaderos ó falsos. Los primeros dan problemas cuando ocurren tracciones. Los segundos no tienen trascendencia.
    • ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-DIAGNOSTICO
      • Tacto vaginal.
      • Auscultación LCF.
      • Ecografía.
      • Cardiotocografía.
    • ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-MANEJO
      • En las distocias de cordón , el parto vaginal depende de la ausencia de sufrimiento fetal, se puede esperar en los circulares laxos, o en un cordón oculto que mejora con el cambio de posición; el procúbito y el prolapso de cordón en cefálica constituyen una emergencia que debe llevar a cesárea inmediata, trasladando a la paciente en posición genupectoral y rechazando manualmente la presentación, si el traslado implica tiempo valioso se puede usar tocolíticos. El cordón corto puede causar DPP o desinserción umbilical con graves consecuencias.
    • ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-MANEJO
      • En la placenta previa a término y diagnosticada antes del trabajo de parto, se programará cesárea electiva. La tipo marginal puede dar alguna expectativa de parto vaginal bajo control estricto.
      •  
      • En las distocias por líquido amniótico el polihidramnios considerar evitar la descompresión brusca y la posibilidad de malformaciones que impidan el parto vaginal. El oligohidramnios severo puede condicionar bridas intraamnióticas que dificulten el parto (raro).
    • EFECTOS DE LA DISTOCIA
      • Infección durante el parto.
      • Ruptura uterina.
      • Anillo de retracción patológica (de Bandl).
      • Formación de fístulas.
      • Lesión del piso pélvico.
      • Caput succedaneum.
      • Moldeamiento de cabeza fetal.
    • MUCHAS GRACIAS