Anormalidades Durante El Trabajo De Parto (Trabajo

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  • 1. ANORMALIDADES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (TRABAJO DE PARTO DISTOCICO) DRA. LUZ MARIA OBANDO PORRAS GINECO-OBSTETRA HONADOMANI “SAN BARTOLOME” 2008
  • 2. TRABAJO DE PARTO DISTOCICO
    • Eutócico: trabajo de parto normal.
    • Distocia: antónimo de eutocia.
    • Etimológicamente: Dys = anormal,
    • Tokos = parto,
    • es decir: “ parto anormal “ o “ parto difícil “.
  • 3. TRABAJO DE PARTO DISTOCICO
    • La distocia es consecuencia de una o varias anormalidades (Las 3 Ps )
      • Anormalidades de las fuerzas expulsivas (POTENCIA).
      • Anormalidades del canal pélvico (PELVIS).
      • Anormalidades del producto y/ó anexos (PRODUCTO) .
  • 4. Progresión del Trabajo de Parto.
    • Grado de dilatación.
    • Velocidad de dilatación.
    • Altura de la presentación.
    • Velocidad de descenso.
  • 5. Las Curvas de Friedman
    • Friedman estudió en 1950’s la progresión del trabajo de parto de 500 mujeres.
    • Describió la utilidad de los 4 parámetros de progresión del trabajo de parto.
    • Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman.
    • Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.
  • 6. Curva de Dilatación-Descenso/Tiempo.
  • 7. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA “POTENCIA”
    • Usualmente actividad insuficiente del músculo uterino, originan retraso o detención del progreso del parto, y en menor frecuencia aumento súbito de la actividad uterina , dando como resultado un parto rápido ó precipitado.
  • 8. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO PATRÓN DE T DE P DIAGNÓSTICO NULÍPARA MULTÍPARA TRATAMIENTO 1 .ALTERACIÓN POR PROLONGACIÓN -FASE LATENTE PROLON GADA (0.3-4.2%)     + de 20 horas + de 14 hora -Reposo terapéutico.-Hidratación. –Sedación -Oxitocina. –Amniotomía - Cesárea en casos urgentes .
  • 9. Fase Latente Prolongada
  • 10. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO -F ASE ACTIVA PROLONGADA (2-4%) Menos de 1.2 cm/hora Menos de 1.5 cm/hora - 2 tactos vaginales separados 3 horas. -Mala variedad de posición. -Oxitocina y amniotomía. -Peridural y oxitocina. - Descartar DCP ----Cesárea
  • 11. Fase Activa Prolongada
  • 12. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO - DESCENSO PROLONGADO Menos de 1 cm/h Menos de 2 cm/h -Descartar DCP -Uso de oxitocina. -Cesárea en caso de DCP
  • 13. Descenso Lento
  • 14. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO 2. .Alteración por detención - Detención secundaria de la dilatación Nul í para + de 2 horas Multípara + de 2 horas Tratamiento -Oxitocina (hipodinamia) -Cesárea si no avanza en 3 h.
  • 15. Detención Secundaria de la Dilatación
  • 16. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO -Detención del descenso (3.6%) + de 1 hora + de 1 hora -Oxitocina -Cesárea en caso de DCP
  • 17. Detención del Descenso
  • 18. PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO -Fase de desaceleración prolongada (más rara) + de 3 horas + de 1 hora - Oxitocina -Descanso -Cesárea en caso de DCP
  • 19. Fase de Desaceleración Prolongada
  • 20. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
          • 3. Alteración por precipitación:
          • Según Hughes: cuando la expulsión del feto es en menos de 3 horas.
          • -Dilatación y descenso precipitados
          • CAUSAS: hipereactividad uterina y baja resistencia de tejidos blandos y fetos pequeños.
          • TRATAMIENTO
          • -Evitar la descompresión brusca.
          • -Suspender Oxitocina.
          • -Usar tocolíticos (sulfato de magnesio?)
          • - Revisión del canal del parto.
  • 21. TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO
    • Efectos sobre la madre: ruptura uterina, desgarros cervicales, vaginales ó vulvares, hemorragias puerperales, atonia uterina, embolia líquido amniótico.
    • Efectos sobre el feto y el neonato: asfixia fetal, traumatismos craneales, caida del recién nacido.
  • 22. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
    • PRONÓSTICO
    • El pronóstico depende de la presencia o no de DCP.
    • Los fetos son sensibles a la prolongación del parto, por la hipoxia que conlleva cada contracción uterina.
    • Si la aplicación de oxitocina es adecuada se puede esperar un parto vaginal.
    • La mortalidad perinatal aumenta por hipoxia, hemorragia intracraneal y trauma obstétrico.
  • 23. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
    • Las anomalías de la contracción uterina (disfunción uterina) predominan en la primera fase del trabajo de parto
    • La desproporción feto-pélvica es más evidente en la segunda etapa del trabajo de parto.
    • Estas dos anormalidades están intimamente vinculadas.
  • 24. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
    • Disfunción uterina hipotónica (más común): no hay aumento de tono basal y las contracciones tienen un patrón sincrónico pero insuficiente para dilatar el cérvix.
    • Disfunción uterina hipertónica ó no coordinada: tono basal aumentado, contracciones asincrónicas.
  • 25. ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA
    • CAUSAS:
      • Sobredistensión uterina.
      • Analgesia epidural.
      • Sedación excesiva.
      • Corioamnionitis.
      • Malformaciones ó Tumores uterinos.
      • Posición de la madre durante la primera fase del trabajo de parto.
      • Posición materna para el segundo estadio del parto.
  • 26. OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA
    • Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución normal del trabajo de parto y parto.
    • Proveer a parteras, personal médico y paramédico de un instrumento económico y asequible, de uso universal para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.
    • Diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención oportuna y remisión a un centro especializado.
  • 27. OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA
    • Reducir el intervencionismo, el índice de cesáreas, instrumentaciones, así como la asfixia al nacer y sus secuelas.
    • Facilitar el archivo y el análisis estadístico de los partos.
    • Constituir un método de lenguaje universal para una correcta comunicación entre el personal médico aun ajeno al caso o con diferentes idiomas.
  • 28. PARTOGRAMA
    • El registro gráfico de la evolución del trabajo de parto tomando en cuenta la dilatación cervical y el progreso de la altura de la presentación en el tiempo.
    • Existen más de 200 tipos de partogramas, adaptados por el Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), la Organización Panamericana de la salud (OPS), el Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • 29. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO (PELVIS)
    • Alteraciones en las dimensiones o en la estructura anatómica del canal osteomuscular que debe recorrer el feto en su camino desde el útero hacia el exterior de la vagina.
    • INCIDENCIA: de 3 hasta 12 %.
  • 30. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
    • CANAL OSEO
    • Simétricas:
      • Del estrecho superior: (60%)
          • Conjugado diagonal menor de 12 cm., polo de presentación fetal flotante, trabajo de parto prolongado, arresto del descenso, inercia uterina, caput, y si es marcada presencia de anillo de retracción patológica o Bandl, y sufrimiento fetal agudo.
  • 31. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
        • Del estrecho medio
          • diámetro bi-ciático menor de 10 cm, espinas ciáticas prominentes, escotadura sacrociática estrechada, paredes pélvicas convergentes, no hay encajamiento de la presentación, arresto del descenso.
  • 32. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
        • Del estrecho inferior.-
          • bi-isquiático menor de 8cm, anquílosis o fractura de la articulación sacrocoxígea, sacro aplanado o con exostosis, moldamiento exagerado de la cabeza fetal, fase activa prolongada, expulsivo prolongado, caput, de darse el parto vaginal pueden provocarse desgarros de partes blandas severos.
  • 33. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
      • Asimétricas
        • También llamadas pelvis oblicuas, por que tienen una diferencia superior a 1 centímetro entre un diámetro oblicuo yel otro, lo que hace que tengan un oblicuo largo y uno corto.
        • Etiológicamente se deben a escoliosis, defectos en piernas, como pierna mas corta que la otra, poliomielitis y defectos congénitos, como ausencia o atrofia de alerón de un sacro.
  • 34. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
    • CAUSAS
    • Congénitas : luxación congénita de cadera uni o bilateral, atrofia del alerón del sacro, alteraciones genéticas, enfermedades metabólicas congénitas.
    • Adquiridas.- raquitismo, secuelas de polio, trauma obstétrico, TBC, parálisis infantil, fracturas, alteraciones anatómicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales.
  • 35. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
    • PARTES BLANDAS.
    • Anatómicos congénitos:
    • -útero bicorne, didelfo, tabiques endouterinos
    • -atresia de cervix, estenosis congénita, cuello doble,
    • -atresia de vagina, tabiques transversales o longitudinales, doble vagina
    • Anatómicos adquiridos:
    • -útero mal posición por bridas y adherencias periuterinas.
    • -amputaciones cervicales, estenosis por cauterizaciones, conizaciones amplias, conglutinación de cervix, desgarros profundos, rigidez de cuello.
  • 36. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO
    • -colporrafias, estrechez cicatricial de vagina, cura de desgarros profundos.
    • -rigidez del introito vaginal.
    • Infecciosos: condilomas acuminados exofíticos extensos
    • Tumorales: miomas, cáncer, lipomas, quistes, tanto extrínsecos como intrínsecos.
  • 37. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO
    • Las formas leves simétricas pueden tener prueba de trabajo de parto controlado muy de cerca, cuidadosamente, y por especialista de experiencia.
    • No usar prostaglandinas ni oxitocina para estimular el trabajo de parto.
    • Evitar uso de anestesia regional
    • Evaluar el ponderado fetal por ecografía o manos de experiencia y ver compatibilidad.
  • 38. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO
    • Buscar signos precoces de DCP o inminencia de rotura uterina.
    • Realizar juntas médicas para valorar avances, pronóstico y el bienestar fetal.
    • El parto instrumentado (vaccum de prueba) solo procede en manos expertas si se trata de la estrechez simétrica inferior y siempre y cuando la cabeza fetal haya pasado la estación cero, no exista caput, y el bienestar fetal sea adecuado.
    • Si se diera el parto vaginal hacer una buena episiotomía con bloqueo pudendo, avisando al neonatólogo y el anestesiólogo oportunamente.
  • 39. ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO
    • En todos los demás casos es preferible la cesárea oportuna.
    • En las distocias por partes blandas, depende del grado de obstrucción a la salida fetal que provoquen. Si estan previos a la salida fetal será cesárea, en otros casos si estan antes del feto y no causa interferencia pueden tener parto vaginal
    • Algunos tabiques vaginales pueden cortarse durante el expulsivo y repararse de inmediato.
  • 40. DESPROPORCION FETO-PELVIANA
    • Cuando hay un tamaño pelviano reducido ó un tamaño fetal excesivo, ó más a menudo una combinación.
  • 41. ANORMALIDADES DEL FETO (PRODUCTO)
    • Se deben a desarrollo o presentación anormal del feto, de tal forma que no puede ser expulsado por la vía vaginal. Presentaciones anómalas; de hombro, de cara, frente y en menor medida de bregma.
    • Variedades de posición anormales:
    • -Occipito-posterior persistente 5 a 10%
    • - Occipito-transversa persistente.
  • 42. ANORMALIDADES DEL FETO
    • Deflexiones de la cabeza :
    • - Deflexión I o Bregma o sinci p ucio :d. suboccipitobregamático. 1% Al exámen se palpan ambas fontanelas.
    • - Deflexión II o frente : d. occipitofrontal. El punt o de referencia es la nariz. Se da en 1 cada 2 o 3 mil partos
    • - Deflexión III o cara : d. occipitomentoniano, el punto de referencia es el mentón. Se da en 1 cada 300 partos.
  • 43. ANORMALIDADES DEL FETO
    • Presentación compuesta .- 1 en 700
    • presentación simultánea de dos partes
    • fetales una de ellas una extremidad.
    • Distocia de hombros.-2-10% falta de expulsión
    • de la cintura escapular por enclavamiento
    • del hombro anterior en el pubis.
    • Situación transversa (u oblicua).- 0.5 a 2% se ofrece el hombro, puede ser dorso superio r o dorso inferior. Si se rompe la bolsa amniótica puede haber prolapso de mano.
    • Fetos malformados, siameses. Grandes ascitis o edemas generalizados, tumores gigantes de hígado, riñones o bazo.
    • Macrosomías fetales
  • 44. ANORMALIDADES DEL FETO
    • Presentación pelviana.- 3%, se ofrece el polo podálico,
    • el punto de referenci a es el sacro.
    • Variedades:
    • -Completa: piernas flexionadas sobre abdomen
    • -Incompleta: nalga pura (es la más frecuente
    • 56%), doble pié, dobl e rodilla, rodilla-pié.
  • 45. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES
    • A causa de patologías de las membranas, placenta, cordón y en menor medida el líquido amniótico, que imposibilitan o dificultan la expulsión fetal.
    • Procidencia y procúbito de cordón.
    • Circular de cordón. Cordón corto, largo. Nudos de cordón.
    • Placenta previa oclusiva total.
    • DPP.
    • Oligoamnios y polihidramnios (relativas)
  • 46. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES
    • PROCIDENCIA O PROCUBITO DEL CORDON UMBILICAL:
    • El cordón umbilical se palpa delante de la presentación fetal ó al lado de la misma con las bolsas amnióticas intactas.
    • PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL:
    • Cuando las membranas se rompen. Incidencia 0.4-0.5 % pero con una mortalidad perinatal de 30 a 40%.
  • 47.  
  • 48. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES
    • Circulares de cordón: cuando el cordón da una ó mas vueltas generalmente alrededor del cuello fetal. Aprox en el 20% de partos vaginales (simples).
  • 49. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES
    • Cordón corto: menos 40 cm. Producen DPP.
    • Cordón largo: más 80 cm. Se puede presentar torsión de cordón ó nudos verdaderos.
    • Nudos de cordón: Pueden ser verdaderos ó falsos. Los primeros dan problemas cuando ocurren tracciones. Los segundos no tienen trascendencia.
  • 50. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-DIAGNOSTICO
    • Tacto vaginal.
    • Auscultación LCF.
    • Ecografía.
    • Cardiotocografía.
  • 51. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-MANEJO
    • En las distocias de cordón , el parto vaginal depende de la ausencia de sufrimiento fetal, se puede esperar en los circulares laxos, o en un cordón oculto que mejora con el cambio de posición; el procúbito y el prolapso de cordón en cefálica constituyen una emergencia que debe llevar a cesárea inmediata, trasladando a la paciente en posición genupectoral y rechazando manualmente la presentación, si el traslado implica tiempo valioso se puede usar tocolíticos. El cordón corto puede causar DPP o desinserción umbilical con graves consecuencias.
  • 52. ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-MANEJO
    • En la placenta previa a término y diagnosticada antes del trabajo de parto, se programará cesárea electiva. La tipo marginal puede dar alguna expectativa de parto vaginal bajo control estricto.
    •  
    • En las distocias por líquido amniótico el polihidramnios considerar evitar la descompresión brusca y la posibilidad de malformaciones que impidan el parto vaginal. El oligohidramnios severo puede condicionar bridas intraamnióticas que dificulten el parto (raro).
  • 53. EFECTOS DE LA DISTOCIA
    • Infección durante el parto.
    • Ruptura uterina.
    • Anillo de retracción patológica (de Bandl).
    • Formación de fístulas.
    • Lesión del piso pélvico.
    • Caput succedaneum.
    • Moldeamiento de cabeza fetal.
  • 54. MUCHAS GRACIAS