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CIR: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DR. CARLOS FLORES RAGAS MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS DEL HERM
DEFINICIONES <ul><li>Se asocia a la mayoría de  defunciones neonatales  y  deterioro neuropsíquico. </li></ul><ul><li>Bajo...
 
DEFINICION <ul><li>ACOG, CIR: feto con estimación de peso, < p10 para esa población a una determinada EG. </li></ul><ul><l...
 
DEFINICION <ul><li>PEG: es un término más amplio que engloba al CIR y al feto pequeño sano. </li></ul><ul><li>BPN: Se refi...
 
<ul><li>CIR : expresión insuficiente de potencia genética de crecimiento fetal </li></ul><ul><li>Neonato con CIR o RN PEG ...
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>CA pequeña: </li></ul><ul><ul><li>ERROR DE FUR </li></ul></ul><ul><ul><li>FETO PEQUEÑO SAN...
FETO PEQUEÑO SANO <ul><li>No hay dudas FUR </li></ul><ul><li>Madre es pequeña (principal determinante del tamaño fetal). <...
FETO PEQUEÑO ANORMAL <ul><li>Alteraciones anatómicas que podrían vincularse a cromosomopatías (triploidía, trisomía). </li...
 
CLASIFICACIONES <ul><li>1.Severidad: </li></ul><ul><li>• Leve, p5-p10 </li></ul><ul><li>• Moderado, p2-p5 </li></ul><ul><l...
<ul><li>3.Según  proporciones corporales fetales , el CIR es simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que sugiere la ...
<ul><li>Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a ...
<ul><li>CIR se acompaña de un > riesgo de morbi-mortalidad tanto para fetos a término como pretérmino. </li></ul><ul><li>1...
<ul><li>Aumento de riesgo perinatal por CIR: fetal como neonatal precoz. </li></ul><ul><li>Impacto es < para la tasa de mo...
<ul><li>3 grandes condiciones para CIR: </li></ul><ul><li>•Feto normal que crece bajo p10 (casi siempre sobre p5). </li></...
FACTORES MATERNOS <ul><li>• Patologías médicas </li></ul><ul><li>• Hipertensión </li></ul><ul><li>• Patología renal </li><...
FACTORES FETO-PLACENTARIOS <ul><li>• Insuficiencia placentaria (con o sin patologías maternas: PE, nefropatías, trombofili...
PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA <ul><li>1º Capacidad de invasión del trofoblasto en el útero .   </li></ul><ul><li>2º...
PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA <ul><li>En PE y en algunos casos de RCIU (idiopáticos), la invasión trofoblástica no ...
<ul><li>Disfunción del espacio intervelloso.  </li></ul><ul><li>Deposito de fibrina y espasmo en las vellosidades coriales...
<ul><li>Utilidad Dx: DOPPLER de la A. umbilical. </li></ul><ul><li>Mostrará aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. ...
<ul><li>En IUP suelen comprometer su peso después de 24-26 sem (puede ocurrir antes, en PES y precoz). </li></ul><ul><li>S...
GENÉTICOS <ul><li>Fetos con trisomía 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down) poseen un peso notoriamente más bajo que fetos s...
GENÉTICOS <ul><li>Cariotipo u otras pruebas genéticas. </li></ul><ul><li>Bp de vellosidad corial, amniocentesis, cordocent...
ANOMALÍAS CONGÉNITAS <ul><li>CIR y anomalías congénitas > son principales causas de mortalidad  fetal. </li></ul><ul><li>E...
INFECCIONES <ul><li>5 – 10% de todos los CIR. </li></ul><ul><li>Virus y protozoos son los únicos agentes etiopatogénicos. ...
INFECCIONES <ul><li>Toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes simple, varicela y sífilis. </li></ul><ul><li>Se presenta antes de...
INFECCIONES <ul><li>Sgs ecográficos: </li></ul><ul><li>•  Calcificaciones cerebrales </li></ul><ul><li>•  Microcefalia y/o...
DESNUTRICIÓN MATERNA <ul><li>Desnutrición pre-concepcional: disminución del peso fetal  ( 400 a 600 grs). </li></ul><ul><l...
GESTACIONES MÚLTIPLES <ul><li>20 a 25% de gestaciones múltiples: CIR. </li></ul><ul><li>Incremento ponderal de embarazos  ...
GESTACIONES MÚLTIPLES <ul><li>Determinar la corionicidad:  CIR  severo de instalación   temprana en embarazo   monocorial,...
ALCOHOL, CIGARRILLO <ul><li>Más conocidos: cigarrillo y   alcohol. </li></ul><ul><li>Madre fumadora activa   tiene RN que ...
ALCOHOL <ul><li>Ingesta excesiva: Síndrome   alcohólico fetal. </li></ul><ul><li>CIR,   microcefalia, hipertelorismo, orej...
DROGAS <ul><li>A ntineoplásicos. </li></ul><ul><li>Cocaína. </li></ul><ul><li>Propranolol. </li></ul><ul><li>Anticoagulant...
PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNAS <ul><li>EHE. </li></ul><ul><li>Diabetes pregestacional   (tipo I o con algún grado   de daño v...
DIAGNÓSTICO <ul><li>Aproximación adecuada de la EG . </li></ul><ul><li>Sospecha clínica ,  factores de riesgo y examen obs...
DIAGNÓSTICO <ul><li>Buen cálculo de EG: base de todo control. </li></ul><ul><li>Amenorrea:  mejor parámetro clíni co. </li...
 
 
<ul><li>Medición de Altura  U terina. </li></ul><ul><li>Sensibilidad   promedio de 67%. (40 a 86%). </li></ul><ul><li>Como...
PESO FETAL: ECOGRAFIA <ul><li>Ecogra fía: confirmación DX después de sospecha  clínica . </li></ul><ul><li>Uso   rutinario...
 
<ul><li>EVALUACIONES POR ECOGRAFÍA   </li></ul><ul><li>Biometría fetal: curvas   que correlacionan medidas fetales con pes...
 
<ul><li>CA: > sensibilidad  Dx  por sí sola. </li></ul><ul><li>El error del método es de 8 a 10%, y   las fórmulas más uti...
<ul><li>Estas mediciones: CIR es simétrico,   asimétrico o mixto. </li></ul><ul><li>Utilizan la relación perímetro cranean...
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DIAGNOSTICO <ul><li>Básicamente ecográfico. </li></ul><ul><li>La definición mas usada es peso <p10 </li></ul><ul><li>Mejor...
MANEJO <ul><li>Alteración del crecimiento fetal asociado a alteración del Doppler umbilical: deben llevar a  evaluación de...
MANEJO <ul><li>Realizar  Ecografía : </li></ul><ul><li>Si crecimiento fetal es adecuado:   estimación de peso >p   10, con...
MANEJO <ul><li>Si feto es pequeño, peso < p10, el diagnóstico se ha   confirmado   y continuará un manejo específico. </li...
MANEJO CIR CONFIRMADO <ul><li>Control de factores   predisponentes . </li></ul><ul><li>Control de patologías médicas. </li...
MANEJO CIR CONFIRMADO <ul><li>Eliminación hábitos inadecuados:   tabaco y alcohol. </li></ul><ul><li>Reposo: mejorar el fl...
EVALUACIÓN UFP <ul><li>Clínica:  MF . </li></ul><ul><li>Ecográfica: crecimiento   fetal, VLA y  PBE . </li></ul><ul><li>Ma...
 
DOPPLER EN CIR   <ul><li>ACOG:  Doppler umbilical , asociado   a otros TBF, para   determinar el BF en  RCIU y PE . </li><...
HOSPITALIZACIÓN  <ul><li>Ausencia de crecimiento fetal: 2 ecografías separados por 2 sem. </li></ul><ul><li>Feto creciendo...
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO <ul><li>EMBARAZO DE TÉRMINO </li></ul><ul><li>Feto simétrico constitucional: conducta expectante...
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO <ul><li>EMBARAZO PRETÉRMINO </li></ul><ul><li>Detención del crecimiento :  </li></ul><ul><li>-  ...
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO <ul><li>Compromiso de UFP: </li></ul><ul><li>-Doppler: flujo diastólico ausente o reverso en A. ...
VÍA DE PARTO Y MANEJO INTRAPARTO <ul><li>Si no existe contraindicación para el parto   vaginal y la evaluación de la UFP e...
VÍA DE PARTO Y MANEJO INTRAPARTO <ul><li>En intraparto: </li></ul><ul><li>• Monitorización continua de  FCF.  </li></ul><u...
CIR <24 semanas <ul><li>% Supervivencia en RN <24 sem. </li></ul><ul><ul><li><10% en el Reino Unido </li></ul></ul><ul><ul...
CIR 32-34 SEMANAS <ul><li>% de superviviencia de RN >32 ss: </li></ul><ul><ul><li>> 95% en el Reino Unido </li></ul></ul><...
MORBILIDAD
MORBILIDAD <ul><li>Asfixia Perinatal (0,2 a 0,4% RN) </li></ul><ul><ul><li>BPN 10 veces más riesgo. SALAM. </li></ul></ul>...
MANEJO <ul><li>El manejo depende de la EG y la evaluación del bienestar fetal:  Doppler. </li></ul>
 
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  1. 1. CIR: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DR. CARLOS FLORES RAGAS MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE CUIDADOS CRITICOS DEL HERM
  2. 2. DEFINICIONES <ul><li>Se asocia a la mayoría de defunciones neonatales y deterioro neuropsíquico. </li></ul><ul><li>Bajo peso nacimiento: <2500 gr. </li></ul><ul><li>Muy bajo peso: <1500 gr. </li></ul><ul><li>Extremo bajo peso: <1000 gr. </li></ul><ul><li>Mundo: 20 millones RNBPN: 10-20% RNV </li></ul><ul><ul><li>RN prematuros AEG 40-70% </li></ul></ul><ul><ul><li>CIR 30-60% (incluye a RN sanos, constitucionalmente pequeño) </li></ul></ul>
  3. 4. DEFINICION <ul><li>ACOG, CIR: feto con estimación de peso, < p10 para esa población a una determinada EG. </li></ul><ul><li>PEG: en pediatría (niños pequeños pero sanos), RCIU en perinatología. </li></ul>
  4. 6. DEFINICION <ul><li>PEG: es un término más amplio que engloba al CIR y al feto pequeño sano. </li></ul><ul><li>BPN: Se refiere al feto que al nacer pesa <2,500 gr (sin relación con la EG). Engloba a la mayor proporción de fetos pre-termino y a algunos casos de CIR. </li></ul>
  5. 8. <ul><li>CIR : expresión insuficiente de potencia genética de crecimiento fetal </li></ul><ul><li>Neonato con CIR o RN PEG </li></ul><ul><ul><li>Peso < percentil 10 peso para EG. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Leve, p5-p10 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Moderado, p2-p5 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Severo, menor de p2 </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>3-10% embarazos y 1/3 RNBPN </li></ul></ul><ul><ul><li>Implica realizar diagnóstico diferencial con niños constitucionalmente pequeños </li></ul></ul>
  6. 9. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL <ul><li>CA pequeña: </li></ul><ul><ul><li>ERROR DE FUR </li></ul></ul><ul><ul><li>FETO PEQUEÑO SANO </li></ul></ul><ul><ul><li>FETO PEQUEÑO ANORMAL </li></ul></ul><ul><ul><li>FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO (RCIU) </li></ul></ul>
  7. 10. FETO PEQUEÑO SANO <ul><li>No hay dudas FUR </li></ul><ul><li>Madre es pequeña (principal determinante del tamaño fetal). </li></ul><ul><li>BF < de p10 en forma simétrica. </li></ul><ul><li>Placenta, ILA y actividad fetales: adecuadas. </li></ul><ul><li>A las 2 semanas posteriores sigue creciendo < de p10. </li></ul>
  8. 11. FETO PEQUEÑO ANORMAL <ul><li>Alteraciones anatómicas que podrían vincularse a cromosomopatías (triploidía, trisomía). </li></ul><ul><li>Placenta puede ser normal o molar. </li></ul><ul><li>LA: normal, aumentado o disminuido. </li></ul><ul><li>Presencia de hydrops y anomalías cerebrales: infección congénita </li></ul>
  9. 13. CLASIFICACIONES <ul><li>1.Severidad: </li></ul><ul><li>• Leve, p5-p10 </li></ul><ul><li>• Moderado, p2-p5 </li></ul><ul><li>• Severo, < p2 </li></ul><ul><li>2.Momento de instalación: </li></ul><ul><li>Precoz o tardía, según ocurra antes o después de las 28 semanas. </li></ul>
  10. 14. <ul><li>3.Según proporciones corporales fetales , el CIR es simétrico (tipo I) y asimétrico (tipo II), lo que sugiere la probable causa. </li></ul>
  11. 15. <ul><li>Tipo I: Simétrico, precoz, proporcionado, incluye los normales o constitucionales y los patológicos secundarios a genopatías, infecciones virales o drogas. </li></ul><ul><li>• Tipo II: Asimétrico, tardío, es proporcionado, asociado a hipoxemia de origen placentario. </li></ul>
  12. 16. <ul><li>CIR se acompaña de un > riesgo de morbi-mortalidad tanto para fetos a término como pretérmino. </li></ul><ul><li>10% de la población de RN sufre esta condición. </li></ul>
  13. 17. <ul><li>Aumento de riesgo perinatal por CIR: fetal como neonatal precoz. </li></ul><ul><li>Impacto es < para la tasa de mortalidad neonatal. </li></ul><ul><li>Asociación de CIR y prematuridad es de extremo riesgo. </li></ul>
  14. 18. <ul><li>3 grandes condiciones para CIR: </li></ul><ul><li>•Feto normal que crece bajo p10 (casi siempre sobre p5). </li></ul><ul><li>•Feto afectado por una insuficiencia placentaria, con o sin enfermedad asociada ( Ej: PE). </li></ul><ul><li>•Un feto afectado por una malformación congénita o una genopatía. </li></ul>
  15. 19. FACTORES MATERNOS <ul><li>• Patologías médicas </li></ul><ul><li>• Hipertensión </li></ul><ul><li>• Patología renal </li></ul><ul><li>• Cardiopatías </li></ul><ul><li>• Anticuerpos antifosfolípidos </li></ul><ul><li>• Fármacos (alcohol, cigarrillo, drogas ilícitas) </li></ul><ul><li>• Desnutrición </li></ul>
  16. 20. FACTORES FETO-PLACENTARIOS <ul><li>• Insuficiencia placentaria (con o sin patologías maternas: PE, nefropatías, trombofilias, etc.) </li></ul><ul><li>• Genéticos </li></ul><ul><li>• Anomalías congénitas </li></ul><ul><li>• Infecciones (TORCH) </li></ul><ul><li>• Gestaciones múltiples </li></ul>
  17. 21. PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA <ul><li>1º Capacidad de invasión del trofoblasto en el útero . </li></ul><ul><li>2º Mantención de dicho territorio para un buen intercambio . </li></ul>
  18. 22. PERFUSIÓN ÚTERO-PLACENTARIA ALTERADA <ul><li>En PE y en algunos casos de RCIU (idiopáticos), la invasión trofoblástica no logra completarse con éxito. </li></ul><ul><li>Invasión superficial y un área deficiente de intercambio materno-fetal. </li></ul><ul><li>Territorio vascular de alta resistencia. </li></ul>
  19. 23. <ul><li>Disfunción del espacio intervelloso. </li></ul><ul><li>Deposito de fibrina y espasmo en las vellosidades coriales. </li></ul><ul><li>Feto sufre hipoxia y acidosis. </li></ul><ul><li>Anomalía de las vellosidades coriales: indirectamente mediante un aumento en la resistencia al flujo sanguíneo en la A. umbilical. </li></ul>
  20. 24. <ul><li>Utilidad Dx: DOPPLER de la A. umbilical. </li></ul><ul><li>Mostrará aumento de la resistencia al flujo sanguíneo. Casos más graves, flujo ausente o reverso en diástole. </li></ul>
  21. 25. <ul><li>En IUP suelen comprometer su peso después de 24-26 sem (puede ocurrir antes, en PES y precoz). </li></ul><ul><li>Son asimétricos, el examen anatómico es generalmente normal y muestran una disminución progresiva del volumen de L.A. </li></ul>
  22. 26. GENÉTICOS <ul><li>Fetos con trisomía 13 (Patau), 18 (Edwards) y 21 (Down) poseen un peso notoriamente más bajo que fetos sin patologías a igual EG . </li></ul>
  23. 27. GENÉTICOS <ul><li>Cariotipo u otras pruebas genéticas. </li></ul><ul><li>Bp de vellosidad corial, amniocentesis, cordocentesis, o muestra de sangre/tejidos al nacer. </li></ul>
  24. 28. ANOMALÍAS CONGÉNITAS <ul><li>CIR y anomalías congénitas > son principales causas de mortalidad fetal. </li></ul><ul><li>Existen malformaciones placentarias asociadas a CIR: hemangiomas y alteraciones estructurales (< del 1%). </li></ul>
  25. 29. INFECCIONES <ul><li>5 – 10% de todos los CIR. </li></ul><ul><li>Virus y protozoos son los únicos agentes etiopatogénicos. </li></ul><ul><li>No hay evidencia de que infecciones bacterianas puedan causarlo. </li></ul>
  26. 30. INFECCIONES <ul><li>Toxoplasmosis, rubéola, CMV, herpes simple, varicela y sífilis. </li></ul><ul><li>Se presenta antes de 24- 26 sem. </li></ul><ul><li>Es severo y de carácter simétrico. </li></ul>
  27. 31. INFECCIONES <ul><li>Sgs ecográficos: </li></ul><ul><li>• Calcificaciones cerebrales </li></ul><ul><li>• Microcefalia y/o ventriculomegalia </li></ul><ul><li>• Calcificaciones hepáticas </li></ul><ul><li>• Malformaciones cardíacas </li></ul><ul><li>• Hidrops fetal no inmune </li></ul>
  28. 32. DESNUTRICIÓN MATERNA <ul><li>Desnutrición pre-concepcional: disminución del peso fetal ( 400 a 600 grs). </li></ul><ul><li>3º trim.: disminución del 10% del peso final del RN. </li></ul><ul><li>Se asocia a CIR leve o moderado, simétrico, con Doppler umbilical normal. </li></ul>
  29. 33. GESTACIONES MÚLTIPLES <ul><li>20 a 25% de gestaciones múltiples: CIR. </li></ul><ul><li>Incremento ponderal de embarazos simples (3º trim.) es 250 g/sem hasta las 34 sem. </li></ul><ul><li>Embarazos gemelares: incremento es 100 a 220 g/semana. </li></ul>
  30. 34. GESTACIONES MÚLTIPLES <ul><li>Determinar la corionicidad: CIR severo de instalación temprana en embarazo monocorial, puede ser manifestación de una transfusión feto-fetal. </li></ul><ul><li>En embarazo gemelar bicorial, deben plantearse etiologías, similares a embarazo único. </li></ul>
  31. 35. ALCOHOL, CIGARRILLO <ul><li>Más conocidos: cigarrillo y alcohol. </li></ul><ul><li>Madre fumadora activa tiene RN que pueden pesar en promedio 300 grs < que madre no fumadora. </li></ul><ul><li>CIR es simétrico. </li></ul><ul><li>Efecto se previene: suspender el cigarrillo durante la primera mitad del embarazo. </li></ul>
  32. 36. ALCOHOL <ul><li>Ingesta excesiva: Síndrome alcohólico fetal. </li></ul><ul><li>CIR, microcefalia, hipertelorismo, orejas de implantación baja, surco nasolabial plano, retraso mental. </li></ul>
  33. 37. DROGAS <ul><li>A ntineoplásicos. </li></ul><ul><li>Cocaína. </li></ul><ul><li>Propranolol. </li></ul><ul><li>Anticoagulantes. </li></ul><ul><li>Fenitoína. . </li></ul>
  34. 38. PATOLOGÍAS MÉDICAS MATERNAS <ul><li>EHE. </li></ul><ul><li>Diabetes pregestacional (tipo I o con algún grado de daño vascular endotelial) </li></ul><ul><li>Insuficiencia renal. </li></ul><ul><li>Mala invasión trofoblástica, microangiopatías con trombos y daño endotelial. </li></ul><ul><li>Cardiopatías c ianóticas o Insuficiencia cardíaca. </li></ul>
  35. 39. DIAGNÓSTICO <ul><li>Aproximación adecuada de la EG . </li></ul><ul><li>Sospecha clínica , factores de riesgo y examen obstétrico sugerente . </li></ul><ul><li>Ecografía para estimar el peso fetal. </li></ul>
  36. 40. DIAGNÓSTICO <ul><li>Buen cálculo de EG: base de todo control. </li></ul><ul><li>Amenorrea: mejor parámetro clíni co. </li></ul><ul><li>Ecografía: es el método más exacto para determinarla. </li></ul>
  37. 43. <ul><li>Medición de Altura U terina. </li></ul><ul><li>Sensibilidad promedio de 67%. (40 a 86%). </li></ul><ul><li>Como screening: AU 4 cm por debajo de la medida para la EG (similar en sensibilidad) a la ecogra fía. </li></ul>
  38. 44. PESO FETAL: ECOGRAFIA <ul><li>Ecogra fía: confirmación DX después de sospecha clínica . </li></ul><ul><li>Uso rutinario ( screening ) no supera la medición de la AU en la detección de CIR. </li></ul>
  39. 46. <ul><li>EVALUACIONES POR ECOGRAFÍA </li></ul><ul><li>Biometría fetal: curvas que correlacionan medidas fetales con peso calculado. </li></ul><ul><li>Parámetros fetales: DBP, CC, CA y LF. </li></ul>
  40. 48. <ul><li>CA: > sensibilidad Dx por sí sola. </li></ul><ul><li>El error del método es de 8 a 10%, y las fórmulas más utilizadas son las de Shepard y Hadlock. </li></ul>
  41. 49. <ul><li>Estas mediciones: CIR es simétrico, asimétrico o mixto. </li></ul><ul><li>Utilizan la relación perímetro craneano vs perímetro abdominal (C/A, en general debiera ser < 1 después de las 34 sem). </li></ul><ul><li>LF/CA (sugiere asimetría cuando es > 0.23). </li></ul>
  42. 50. <ul><li>Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX. </li></ul><ul><li>Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR </li></ul>
  43. 51. DIAGNOSTICO <ul><li>Básicamente ecográfico. </li></ul><ul><li>La definición mas usada es peso <p10 </li></ul><ul><li>Mejor forma de dx CIR es mediante la curva de crecimiento fetal </li></ul><ul><li>Diagnóstico diferencial: error FUR, feto pequeño sano y anormalmente pequeño </li></ul>
  44. 52. MANEJO <ul><li>Alteración del crecimiento fetal asociado a alteración del Doppler umbilical: deben llevar a evaluación de interrupción del embarazo (EG vs. estado de UFP). </li></ul><ul><li>Si Doppler es normal, el embarazo puede mantenerse. </li></ul>
  45. 53. MANEJO <ul><li>Realizar Ecografía : </li></ul><ul><li>Si crecimiento fetal es adecuado: estimación de peso >p 10, continuar CPN normal. </li></ul><ul><li>Si crecimiento fetal es alrededor de p10: E cog rafía seriada cada 2 sem. (Indices de proporcionalidad y PBF). </li></ul>
  46. 54. MANEJO <ul><li>Si feto es pequeño, peso < p10, el diagnóstico se ha confirmado y continuará un manejo específico. </li></ul>
  47. 55. MANEJO CIR CONFIRMADO <ul><li>Control de factores predisponentes . </li></ul><ul><li>Control de patologías médicas. </li></ul><ul><li>Ajuste nutricional en madres de bajo peso o incremento insuficiente. </li></ul>
  48. 56. MANEJO CIR CONFIRMADO <ul><li>Eliminación hábitos inadecuados: tabaco y alcohol. </li></ul><ul><li>Reposo: mejorar el flujo útero placentario. </li></ul>
  49. 57. EVALUACIÓN UFP <ul><li>Clínica: MF . </li></ul><ul><li>Ecográfica: crecimiento fetal, VLA y PBE . </li></ul><ul><li>Madurez pulmonar fetal. </li></ul><ul><li>Evaluación funcional: Doppler umbilical. Perfil biofísico. MEF : NST . </li></ul>
  50. 59. DOPPLER EN CIR <ul><li>ACOG: Doppler umbilical , asociado a otros TBF, para determinar el BF en RCIU y PE . </li></ul><ul><li>Por el contrario, utilización en poblaciones de bajo riesgo: no beneficio significativo. </li></ul>
  51. 60. HOSPITALIZACIÓN <ul><li>Ausencia de crecimiento fetal: 2 ecografías separados por 2 sem. </li></ul><ul><li>Feto creciendo bajo p 5. </li></ul><ul><li>Oligoamnios ultrasonográfico. </li></ul><ul><li>Patología materna. </li></ul><ul><li>EG =/> a 37 sem (se ha descartado feto simétrico constitucional). </li></ul>
  52. 61. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO <ul><li>EMBARAZO DE TÉRMINO </li></ul><ul><li>Feto simétrico constitucional: conducta expectante, si la UFP está indemne y hay malas condiciones obstétricas para interrupción. </li></ul><ul><li>Esto, si Doppler: flujo umbilical normal. </li></ul>
  53. 62. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO <ul><li>EMBARAZO PRETÉRMINO </li></ul><ul><li>Detención del crecimiento : </li></ul><ul><li>- EG > de 32 sem: comprobar madurez pulmonar. Caso contrario corticoterapia . </li></ul><ul><li>- En EG de < 32 sem diferir la interrupción si otros parámetros de UFP son normales. </li></ul>
  54. 63. INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO <ul><li>Compromiso de UFP: </li></ul><ul><li>-Doppler: flujo diastólico ausente o reverso en A. umbilical, como criterio único en embarazos de más de 30-31 sem. </li></ul><ul><li>-PBE alterado (<6/10) </li></ul><ul><li>-Oligoamnios absoluto. </li></ul><ul><li>Patología materna que condicione interrupción </li></ul>
  55. 64. VÍA DE PARTO Y MANEJO INTRAPARTO <ul><li>Si no existe contraindicación para el parto vaginal y la evaluación de la UFP es normal, puede intentarse inducción. </li></ul>
  56. 65. VÍA DE PARTO Y MANEJO INTRAPARTO <ul><li>En intraparto: </li></ul><ul><li>• Monitorización continua de FCF. </li></ul><ul><li>• Atención profesional del parto. </li></ul><ul><li>• Recurso neonatológico disponible. </li></ul>
  57. 66. CIR <24 semanas <ul><li>% Supervivencia en RN <24 sem. </li></ul><ul><ul><li><10% en el Reino Unido </li></ul></ul><ul><ul><li>0 % en Chile </li></ul></ul><ul><ul><li>0 % en Perú </li></ul></ul><ul><li>No hay nada que ofrecer en estos casos </li></ul>
  58. 67. CIR 32-34 SEMANAS <ul><li>% de superviviencia de RN >32 ss: </li></ul><ul><ul><li>> 95% en el Reino Unido </li></ul></ul><ul><ul><li>> 90% en Chile </li></ul></ul><ul><ul><li>> 80 % en Perú </li></ul></ul><ul><li>Alta probablidad de supervivencia </li></ul><ul><li>Menor riesgo fuera del útero que dentro </li></ul>
  59. 68. MORBILIDAD
  60. 69. MORBILIDAD <ul><li>Asfixia Perinatal (0,2 a 0,4% RN) </li></ul><ul><ul><li>BPN 10 veces más riesgo. SALAM. </li></ul></ul><ul><ul><li>RN que presenten por lo menos dos de los siguientes antecedentes: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>SFA. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acidosis fetal (pH de arteria umbilical < 7.11 ) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apgar ≤ 3 al minuto y/o ≤ 6 a los 5 minutos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Manifestaciones asfícticas clínicas (encefalopatía hipóxica isquémica, aspiración de meconio, hipertensión pulmonar persistente, insuficiencia renal aguda, shock cardiogénico). </li></ul></ul></ul>
  61. 70. MANEJO <ul><li>El manejo depende de la EG y la evaluación del bienestar fetal: Doppler. </li></ul>
  62. 72. <ul><li>[email_address] </li></ul>
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