2. EL PÁNCREAS
El páncreas es un órgano retroperitoneal y se encuentra a nivel de L1-L2.
Se divide en cuatro porciones.
Cabeza
Istmo
Cuerpo
Cola
4. FISIOLOGÍA PANCREÁTICA
Páncreas exocrino
Conducto principal o de Wirsung
Conducto accesorio
Jugo
Pancreático
Encargado de la digestión de las grasas, proteínas e hidratos
de carbono; también neutraliza el quimo ácido procedente
del estómago.
5. FISIOLOGÍA PANCREÁTICA
Páncreas endocrino
Islotes de Langerhans
Beta Alfa Delta
Insulina
Glucag
ón
Somatostati
na
6. PATOLOGÍA PANCREÁTICA
Podríamos clasificarla en tres grandes grupos:
Agenesia
Pancreatitis
Aguda
Crónica
Patología neoplásica
7. PANCREATITIS AGUDA
Definición:
desencadenado por la activación inapropiada
de los enzimas pancreáticos,
con lesión tisular,
respuesta inflamatoria
local,
y compromiso variable
de otros tejidos o
sistemas orgánicos
distantes.
La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del
páncreas,
8. EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia
10-46 casos en un año por
100000 habitantes.
Raza negra Vs Caucásica
Mortalidad
› Leve - 80%
› 20% - Grave
95% Letal
Principal causa
de muerte:
infección 3:1
Sexos:
› ♀ - Asoc. A Pat biliar
› ♂ - Asoc. A Alcoholismo
13. CLÍNICA
Dolor abdominal
Constante
Sordo
Instauración brusca
Irradia a espalda en un 50%
Agravado por la ingesta o la posición supina
Mejora en posición genupectoral o de
plegaria mahometana
14. CLÍNICA
Dolor abdominal
Anorexia
Náuseas y vómitos
Resistencia muscular
Distensión epigástrica (signo de Godiet)
Ruidos hidroaéreos disminuidos
Fiebre y taquicardia
Disnea
15. CLÍNICA
Casos severos: hematemesis, melena, inestabilidad hemodinámica y
signos de extravasación sanguínea:
Periumbilical (signo de Cüllen)
En flancos (signo de Gray-Turner)
Necrosis grasa: nódulos
subcutáneos rojizos.
Retinopatía de Termed-
Purtscher (lesión isquémica en
la retina). Conduce a
ceguera transitoria o
permanente.
16. DIAGNÓSTICO
Clínico
Laboratorio
Amilasa y lipasa sérica
Hemograma: leucocitosis, Hto.
Hepatograma
GOT, GPT, FAL y bilirrubina
Calcio, colesterol y triglicéridos
Glucosa, función renal, ionograma y Eq Ac-Base.
17. PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
AMILASA SERICA. Se eleva de 3-5 veces lo normal, se eleva
inmediatamente y desciende hacia el 3er dia, no significando
mejoria clinica
- Sensibilidad del 95% - Especifcidad < 30%
AMILASA URINARIA. Se eleva a partir de 4to dia
LIPASA SERICA. Se mantiene elevada mas tiempo que la amilasa
sérica.
LEUCOCITOSIS. 15-20,000
18. PANCREATITIS AGUDA
MARCADORES BIOLOGICOS DE GRAVEDAD Y NECROSIS
a) LDH.- Tiene un 82% de precisión si > 270UI/l
b) PROTEINA C REACTIVA.- Tiene una precisión 86%
si > 120mg/l y una precisión 90% si > 200mg/l.
c) ELASTASA DE PMN.- Tiene precisión si > 120ng/l.
d) INTERLEUCINA-6 Tiene precisión si > 120UI/l.
Simposio de Atlanta 1993
19. PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
RX SIMPLE DE ABDOMEN: a) Signo del colon cortado
b) Ileo o asa centinela
ULTRASONOGRAFIA:
a) Cambios en la ecogenicidad del pancreas
b) Compresión de la vena esplénica
c) Colecciones liquidas en transcavidad de
los epiplones
20. Rx de tórax
Atelectasia basal Elevación del hemidiafragma
23. Ecografía abdominal
Es el método inicial más útil ya que evalúa la vía biliar y presencia o ausencia de cálculos, así
como cambios en el tamaño, forma y alteración de la ecogenicidad del páncreas,
compatibles con proceso inflamatorio.
24. PANCREATITIS AGUDA
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
TAC DINAMICA (Tomografia computada con contraste oral y
endovenoso en bolo)
a) - Sensible 80% - Especifica 98%
b) Tiene valor Dx y pronostico
c) Contraindicaciones: - Creatinina >2mg/dl
- TA sistólica <80mmHg
26. Criterios/ Escalas pronósticas
Criterios de Ranson
Apache II
Proteína C reactiva
Un valor >150mg/L a las 48 horas es consistente de
pancreatitis severa.
Lavado peritoneal
Indican severidad la aspiración de + de 20ml de un líquido
oscuro tras de la irrigación de la cavidad peritoneal con 1 L
de solución fisiológica.
Otros:
Elastasa leucocitaria, fosfolipasa A2, péptido activador de la
tripsina, IL-6 y últimamente procalcitonina como indicador de
necrosis infectada.
27. Gradación de la gravedad según los
criterios de Balthazar:
GRADO TAC
SCORE
A: páncreas normal (0)
B: aumento del tamaño focal o difuso (1)
C: B + inflamación peripancreática (2)
D: C + una colección líquida, intra o extrapancreática (3)
E: C + dos o más colecciones y/o gas en el páncreas o
retroperitoneo (4).
GRADO DE NECROSIS
SCORE
0 (0)
<33% (2)
33-50% (4)
>50% (6)
SCORE TOTAL= GRADO TAC + GRADO DE NECROSIS
Complicaciones Muerte
de 0 a 3 8% 3%
de 4 a 6 35% 6%
de 7 a 10 92% 17%
28. PANCREATITIS AGUDA
INDICE DE SEVERIDAD TOMOGRAFICA
GRADO A: 0 Ausencia de necrosis pancreática: 0
GRADO B: 1 30% de necrosis pancreática: 2
GRADO C: 2 50% de necrosis pancreática: 4
GRADO D: 3 Más del 50% de necrosis: 6
GRADO E: 4
Calificación de 0-10 puntos. La mortalidad se observa con calificaciones > 3 puntos
29. PANCREATITIS AGUDA
CLASIFICACION TOMOGRAFIA DE LA INFLAMACION PANCREATICA
GRADO A.- Pancreas de aspecto normal
GRADO B.- Agrandamiento focal o difuso del pancreas sin
afección periglandular y diltación del Wirsung
GRADOC.- Grado B mas afección de grasa peripancreática
GRADO D.- Colección liquida aislada
GRADO E.- Dos mas colecciones líquidas poco definidas o
presencia de gas intra o peripancreático
Ranson y Balthazar 1985
30. RNM: no aporta datos accesorios a la TAC
ECOENDOSCOPIA:
permite una imagen mucho más detallada de la vía biliar y el
páncreas ya que el tras indicación en la pancreatitis aguda es para la
detección de microlitiasis y lesiones periampulares, que no son
fácilmente visibles por los otros métodos.
31. PAAF GUIADA POR TAC
Para diferenciar necrosis estéril de infectada en pacientes con
pancreatitis severa, generalmente ldespués de la primera semana
del inicio de la enfermedad
32. PANCREATITIS AGUDA
CRITERIOS PRONOSTICOS DE GLASGOW
AL INGRESO LAS PRIMERAS 48HRS.
Leucocitosis > 15 mil Glicemia > 180mg/dl
Uremia > 45mg/dl Uremia > 45mg/dl
PaO2 <60mmHg Calcemia >8mg/dl
Albuminemia < 3.2g/dl TGO o TGP sérica > 200UI
LDH sérica > 600UI/l
33. PANCREATITIS AGUDA
CRITERIOS PRONOSTICOS DE RANSON
AL INGRESO LAS PRIMERAS 48 HORAS
Edad > 55 años < Hto menor del 10%
Glicemia > 200mg/dl Aumento uremia >5mg
Leucocitosis > 16mil PaO2 < 60mmHg
LDH sérica > 350 UI/l Déficits de Base > 4Meq
TGO Sérica > 250 UI/l Calcemia < 8mg/dl
Secuestro liquidos > 6L
34. Predicción de Pancreatitis severa
Es crítico reconocer aquellos pacientes con alto riesgo
de presentar enfermedad severa, como edad >55, IMC
>30, derrame pleural y/o infiltrados.
Existen criterios y marcadores de inflamación sistémica:
-APACHE Score
-Ranson Score
-Atlanta Score
-Proteína C reactiva
-Hallazgos de CT
35. Atlanta Score
-Insuficiencia respiratoria ( <60 PaO 2 mmHg)
-Hipotensión arterial (presión sistólica < 90mmhg)
-Insuficiencia renal (creatinina > 2mg/100ml después
de
hidratación)
-Hemorragia del tubo digestivo (>500ml/24h)
37. PANCREATITIS AGUDA
LAVADO PERITONEAL
CRITERIOS DE GRAVEDAD:
1.- Aspiración de 20ml o más de liquido libre.
2.- Aspiración de liquido ascitico libre de color obscuro.
3.- Retorno del lavado peritoneal de color rojizo.
39. PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO CON ANTIBIOTICOS
- Se deben usar solamente en la forma grave
- Solo usar antibioticos que penetren al pancreas
- El IMIPENEM es el antibiotico de elección
- Los animoglucósidos y ampicilina no penetran al pancreas
- Es útil la Nistatina via oral
- La descontaminación selectiva del colon se realiza con:
Norfloxacina, Anfotericina, Colistina
40. PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE
Reposo Digestivo y aspiración nasogástrica
Analgésicos ( Pentazocina, Meperidina)
Inhibidores de la secreción pancreática
Inhibidores H2
Antibióticos.- No son útiles en la PAL
Hidratación y reposición hidroelectrolitica
42. AGA Guidelines
Recomendaciones de diagnóstico:
I. Establecer el diagnostico de pancreatitis dentro de las primeras
48 hrs.
II. Elevaciones de amilasa superiores a 3 veces el limite sugieren el
diagnóstico en ausencia de Insuficiencia renal, aunque es
preferible utilizar niveles de lipasa.
III. Debe considerarse como diagnóstico diferencial en pacientes
con datos de falla orgánica múltiple o SRIS inexplicables
IV. Confirmar el diagnóstico mediante CT con medio de contraste
IV.
Forsmark CE, Baillie J. AGA Institute Technical Review on acute
pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2022–2044.
43. AGA Guidelines
Recomendaciones de establecimiento de severidad:
I. Establecer tempranamente la severidad mediante la
mortalidad, presencia de falla orgánica y/o
complicaciones pancreáticas como pseudoquistes,
necrosis o abscesos.
II. La predicción temprana de enfermedad severa se
puede lograr mediante el uso de sistemas de score
multifactoriales como el APACHE II con un punto de corte
>o= a 8, siendo necesario su manejo en una UCI.
III. Se sugiere realizar CT con contraste IV en bolo rápido
posterior a las 72 hrs para valorar el grado de necrosis
pancreatica
IV. Estudios de laboratorio: niveles > 150 mg/L PCR =
severidad
44. AGA Guidelines
Recomendaciones de la etiología:
I. Establecer el diagnostico en al menos ¾ de los pacientes con
pancreatitis.
II. A su ingreso todos los pacientes deben contar con laboratorios:
amilasa, lipasa, trigliceridos, calcio, pruebas de función
hepática.
III. Se sugiere realizar USG abdominal en busca de colelitiasis o
coledocolitiasis, repetir en caso de duda y de ser posible realizar
USG endoscópico.
45. AGA Guidelines
IV. Realizar CT o USG endoscopico en pacientes con
pancreatitis sin causa aparente y en riesgo de
malignidad
V. Pacientes con pancreatitis de repetición realizar USG
endoscópico o CEPRE con la posibilidad terapéutica
de realizar esfinterotomía y colocación de una
endoprotesis.
46. AGA Guidelines
Recomendaciones del manejo:
I. Medidas de soporte general, resucitación intensa con líquidos IV,
oxígeno suplementario, corrección de alteraciones metabólicas y
electrolitos, control del dolor.
II. Se prefiere una dieta semi-elemental por sonda nasoyeyunal a
NPT, únicamente se iniciara a aquellos pacientes incapaces de
alimentarse por VO
III. Pancreatitis biliar: realizar CEPRE urgente en las primeras 24 hrs en
pacienes con colangitis, o en las primeras 72 horas en pacientes
con lito persistente en el conducto biliar común.
En pacientes no candidatos a cirugía realizar CEPRE y esfiterotomia,
colecistectomía en aquellos candidatos en el mismo
internamiento, no mas de 2-4 semanas.
47. AGA Guidelines
Recomendaciones sobre manejo de necrosis:
I. Necrosis estéril no requiere manejo, no confundir necrosis
loculada con pseudoquistes. No se recomiendan
antibioticos profilacticos en estos casos. Iniciar antibióticos
en necrosis > 30% por CT por periodos de 14 días.
II. En caso de sospecha de necrosis infectada realizar
aspiración con aguja fina y cultivos con Gram
III. En caso de colecciones peripancreaticas o pseudoquistes
esteriles no requiere tx.
IV. Se recomienda cirugía en caso de necrosis infecciosa.
48. PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
BACTERIAS HALLADAS EN LA NECROSIS INFECTADA
a) E. Coli 26%
b) Pseudomonas spp 16%
c) Anaerobios 16%
d) Staph. Aureus 15%
e) Klebsiella spp 10%
f) Proteus spp 10%
g) Streptococcus faecalis 4% y Enterobacter spp 3%
49. PANCREATITIS AGUDA
¿ SE PUEDE DIAGNOSTICAR LA INFECCION DEL TEJIDO PANCREATICO NECROTICO ?
Punción con aguja fina guiada por TAC o USG.
Detección en sangre del ADN bacterino mediante la RCP.
50. PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
- Se relaciona con FOM y complicaciones locales.
- Cuadro clinico sin mejoria
- Ileo prolongado
- Ascitis y masa abdominal palpable
- Presenta >3 signos de Ranson/Glasgow y >8signos
de APACHE.
- TAC con necrosis pancreática
- Mas de 20ml de ascitis de color obscuro
51. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Con otras causas de abdomen agudo:
Cólico biliar
Colangitis
Colecistitis
Gastritis aguda
Úlcera péptica
Diverticulitis
Isquemia e infarto intestinal
Perforación de víscera hueca
Salpingitis
Y no abdominales:
Neumonía
IAM
52. PANCREATITIS AGUDA
COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA
1.- Inicio Precoz
2.- No tiene pared propia
3.- Se Diagnostica por TAC
4.- Localizada en la vecindad del pancreas
53. PANCREATITIS AGUDA
NECROSIS PANCREATICA
1.- Se asocia a necrosis de la grasa peripancreática.
2.- Se Dx por TAC dinámica.
3.- Corresponde a tejido pancreático no viable.
4.- Puede ser estéril o bien infectarse
54. PANCREATITIS AGUDA
ABSCESO PANCREATICO
Corresponde a una colección purulenta con ausencia o escaso contenido de necrosis,
habitualmente se encuentra a partir de la 4ta semana.
55. PANCREATITIS AGUDA
PSEUDOQUISTE AGUDO
Colección de jugo pancreático limitada por una pared constituida por tejido de granulación
y fibrosis, Requiere de 4sem. Para su formación. Si se infecta constituye un absceso
pancreático.
56. PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO DE LA FORMA LEVE
Reposo digestivo y aspiración nasogástrica
Inhibidores de la secreción H2
Inhibidores de la secreción pancreática
Analgésicos (Pentazocina y Meperidina)
Cuidados en sala general
Hidratación y reposición hidroelectrolitica
Antibióticos.- No útil
57. PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO DE LA FORMA GRAVE
Estancia en la unidad de cuidados intensivos
Ayuno y aspiración nasogástrica
Apoyo nutricional ( NPT y Nutrición enteral)
Antagonistas H2 y Uso de Sucralfato
Antibioticoterapia profiláctica
Descontaminación selectiva del colon
Lavado peritoneal
Tratamiento Quirurgico especifico
59. PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
-No deben realizarse resecciones pancreaticas (
Incrementan la mortalidad en 40% )
- La Necrosectomia pancreática.- Por digitoclasia reseca
los tejidos necroticos y respeta los sanos y elementos
vasculares es incompleta en un solo acto, se realiza con
dos modalidades diferentes.
60. PANCREATITIS AGUDA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
1.- Necrosectomia con sutura de laparotomia y lavado
postQx continuo de la retrocavidad de los epiplones,
reporta mortalidad 14% ( Universidad Ulm)
2.- Necrosectomia con drenaje abierto con
reexploraciones planeadas cada 48-72hrs. Reporta
mortalidad menor al 20% (Bradley III)
