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Les%20 accidents%20isch%c3%a9miques%20transitoires

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  • 1. Les Accidents Ischémiques Transitoires (Atypiques) Dr G Marc Unité Neurovasculaire CHU Angers
  • 2. Quel est la fréquence d’un AIT ? 1 million de sujets 500 AIT 2400 AVC Dont 600 récidives/an 480 DCD à 1 mois 700 décédés à 1 an 600 dépendants à 1 an Hankey et al Lancet 1999
  • 3. Différentes causes d’ischémie
  • 4. Quelle définition ? • Déficit neurologique focal ou rétinien de survenue brutale, d’origine ischémique, de topographie vasculaire régressant en moins de 24h ? • Déficit bref de dysfonction neurologique dû à une ischémie focale cérébrale ou rétinienne (dont les symptômes durent typiquement moins d’une heure), sans preuve d’infarctus aigu ? (HAS 2004, ASA 2009)
  • 5. En pratique 2 situations : 1. Le patient est toujours déficitaire : • Heure de début + appel du 15 • Objectifs : – Limiter l’extension de l’infarctus : THROMBOLYSE ? – Limiter l’extension de l’hématome (hémorragie sous AVK) – Empêcher l’aggravation clinique 2. Le patient a récupéré : • Objectif : éviter la récidive sous la forme d’un infarctus cérébral
  • 6. Le diagnostic de l’AIT • Parfois difficile : pas de marqueur • Mauvaise reproductibilité inter-observateurs • Interrogatoire du patient et de l’entourage +++ • Chronologie • Circonstances de survenue • AIT probable, AIT possible
  • 7. Le diagnostic de l’AIT • 4 éléments importants : – Déficitaire – Brutal (< 2min) – D’emblée maximal – Focal
  • 8. Le diagnostic de l’AIT • AIT probable : Territoire carotidien Carotidien - Cécité monoculaire transitoire (CMT) Cécité monoculaire - Troubles du langage (aphasie) Trouble du langage - Déficit moteur et/ou sensitif unilatéraux touchant la face et/ou les membres * Territoire Vertebro-basilaire : Vertebro-basilaire - Troubles moteurs et/ou sensitifs bilatéraux ou à bascule touchant la face et/ou les membres - hémianopsie latérale homonyme** ou cécité corticale * Ces symptômes, en l’absence d’autres signes, ne permettent pas de trancher entre un territoire carotidien ou vertebrobasilaire ** L’HLH peut également s’observer dans le territoire carotidien
  • 9. Le diagnostic de l’AIT • AIT Possible (compatibles avec un AIT mais ne doivent pas faire évoquer le diagnostic en première intension si isolés) : – – – – – – Vertige Diplopie Dysarthrie Troubles de la déglutition Perte de l’équilibre Troubles sensitifs isolés ne touchant qu’une partie d’un membre ou d’une hémiface – Drop-attack
  • 10. Le diagnostic de l’AIT • Les symptômes suivants ne doivent pas faire évoquer une AIT : – – – – – – – – – – Altération de la conscience isolée Confusion mentale isolée Étourdissement isolé Amnésie isolée Faiblesse généralisée Lypothimie Scotome scintillant Acouphènes isolés Trouble aigu du comportement Progression des symptômes
  • 11. Le diagnostic de l’AIT Autre difficulté : nombreux diagnostics différentiels – – – – – – – – – – – – – Aura migraineux Epilepsie partielle Hématome intra cérébral Hématome sous-dural Malformation vasculaire cérébrale Ictus amésique Sclérose en plaques Myasthénie Tumeur cérébrale Hypoglycémie Vertige ORL Hystérie …… Devant une CMT • • • • HTA maligne Glaucome aigu HTIC Thrombose de la veine centrale de la rétine • NORB • Décollement de la rétine
  • 12. Quel est le risque après un AIT ? • Jusqu’à 20 % des infarctus cérébraux sont précédés d’un AIT Chandratheva et al Neurology 2009
  • 13. Peut-on estimer le risque après un AIT ? • Le score ABCD2: – Age ≥ 60 ans 1 – Pression artérielle : • Systolique > 140 et/ou diastolique > 90 mmHg 1 – Clinique : • Déficit moteur unilatéral 2 • Trouble de la parole sans déficit moteur 1 – Durée : • ≥ 60 min • De 10 à 59 min • < 10 min – Diabète 2 1 1 1 ATTENTION !!! Jonhston et al, Lancet 2007
  • 14. Intérêt d’un traitement précoce après un AIT • 2 Etudes : EXPRESS et SOS-TIA Risque de récidive d’AVC diminué de 80% Rothwell et al Lancet 2007, Amarenco et al Lancet neuro 2007
  • 15. Faut-il hospitaliser les patients ayant fait un AIT ? Circulaire ministérielle 22 mars 2007 • Recommandations ANAES 2004 : – L’hospitalisation en service spécialisé est recommandée : • si elle permet d’obtenir plus rapidement les examens complémentaires ; • en cas d’AIT récidivants et récents et d’AIT survenant sous traitement antiagrégant plaquettaire ; • si le terrain le justifie (comorbidité, âge, isolement social). • Recommandations Américaines (ASA 2009) : – It is reasonable to hospitalize patients with TIA if they present within 72 hours of the event and any of the following criteria are present: • ABCD 2 score of 3 (Class IIa, Level of Evidence C). • ABCD 2 score of 0 to 2 and uncertainty that diagnostic workup can be completed within 2 days as an outpatient (Class IIa, Level of Evidence C). • ABCD 2 score of 0 to 2 and other evidence that indicates the patient’s event was caused by focal ischemia (Class IIa, Level of Evidence C).
  • 16. Quelle conduite à tenir devant un AIT ? • Bilan rapide ++++ (< 24h) : – Imagerie cérébrale (IRM>TDM) – NFS, plaquettes, iono sang urée créat, TP, TCA, BH, CRP – Bilan lipidique – ECG – Doppler TSA • Puis – ± Echographie cardiaque, PL, artério……..
  • 17. Quelle conduite à tenir devant un AIT ? • Traitement en Urgence : – Aspirine 160 à 300 mg (après l’imagerie) • Traitement de prévention secondaire : – Fonction de la cause : • AVK : Cardioembolique, dissection, causes rares… • Antiagrégants : athérome, microangiopathie, sans cause (aspirine, clopidogrel, asasantine) • Anti-hypertenseurs : tout type d’AVC (preuve avec perindopril + indapamide LP) • Statine : causes non-cardioemeboliques avec pour objectif LDL < 1g/l (preuve avec atorvastatine 80mg)
  • 18. Conclusion • L’AIT est une urgence thérapeutique • Diagnostic d’interrogatoire • Hospitalisation des AIT : – – – – – Récents Récidivants Sous aspirine ABCD2 ≥ 3 Sujet jeune • Ttt précoce par aspirine ++++ après imagerie en urgence
  • 19. MERCI DE VOTRE ATTENTION