DXN FORMULARIO DE CHILE

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DXN FORMULARIO DE CHILE

  1. 1. DXN INTERNATIONAL CHILE S.p.A. Avenida Apoquindo 6792, Local 1, Las Condes, Santiago, Chile. Fono : (56-2)212 0176 Fax : (56-2)212 5800 RUT : 76.071.295-7 FORMULARIO DE SOLICITUD DE DISTRIBUIDOR Nota: Complete el formulario de forma clara y en letras mayúsculas. Si se presenta de forma incompleta, se demorará su procesamiento. Asegúrese de leer las Normas y Reglamento de los Distribuidores de DXN antes de firmar este formulario de solicitud. La empresa sólo tramitará la solicitud luego de efectuado el pago de la cuota de inscripción. Información Personal Personal Nombres Fecha: (1er Apellido) (2do Apellido) (Primer Nombre) (Segundo Nombre) (Día, Mes, Año) F Sexo Fecha de Nacimiento M Estado Civil (Casa) (Oficina) (Celular) Soltero Casado Divorciado Viudo (Dirección E-mail) Teléfono de Contacto (Avenida/Calle/Pasaje) (N° de Casa) Dirección (Comuna) (Ciudad) (País) Código Postal Nacionalidad Cédula de Identidad Nº R.U.T. N° Favor de proporcionar una copia de la Cédula de Identidad - (Apellidos y Nombres) Nombre del Cónyuge (Día, Mes, Año) Fecha de Nacimiento Cédula de Identidad Nº - Cédula de Identidad Nº - (Apellidos y Nombres) Beneficiario Relación Se requiere una copia de la Cédula de Identidad del Cónyuge, beneficiario o conviviente Información del Patrocinador Código del Patrocinador (Apellidos y Nombres) Nombre (Casa) (Oficina) (Celular) (Dirección E-mail) Teléfono de Contacto Información para el pago de Bonus Cuenta de Banco Nombre de Banco : Tipo de Cuenta: Nº de Cuenta: Cheque DXN Chile (contra entrega de Productos) Para el depósito: por favor envíenos una copia de su contrato de cuenta bancaria y de identificación. Yo acepto que he leído y comprendido y que cumpliré plenamente las Normas y Reglamento de los Distribuidores de DXN, el Código de Ética de DXN y el Plan de Marketing de DXN, y que he revisado, leído y comprendido el contenido de los mismos que están compilados en el Starter Kit de DXN. Entiendo y acepto que tengo que proporcionar a DXN la factura o boleta autorizada por el SII, a fin de recibir la bonificación de DXN. Doy fe que toda la información facilitada en este documento es correcta y verdadera y autorizo a DXN a declarar nula esta solicitud si se proporciona información falsa o engañosa. ____________________________________ Firma del Solicitante sobre Nombre Impreso Patrocinador _______________________________________________ Firma del Cónyuge sobre Nombre Impreso (de ser el caso) SOLO PARA USO OFICIAL SC Director/SC Código Fecha de recepción: Firma sobre Nombre Impreso Firma sobre Nombre Impreso Procesado por: Recibido por: Código de Distribuidor:

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