Abdomen Agudo

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Abdomen Agudo

  1. 1. Manuel Alejandro González Ramírez Interno XII UNIVERSIDAD NACIONAL 2009
  2. 2. <ul><li>Toda afección de corta evolución que tiene como manifestación sobresaliente el dolor abdominal y que requiere de un pronto diagnóstico diferencial, para decidir acerca de su tratamiento médico o quirúrgico de urgencia. </li></ul>
  3. 3. <ul><li>5 MILLONES PTES C/AÑO EN USA </li></ul><ul><ul><li>2/3 SON DE MANEJO MEDICO </li></ul></ul><ul><ul><li>DX NO ESPECIFICO HASTA UN 30% </li></ul></ul><ul><ul><li>LAS 3 PPALES CAUSA QXS: APENDICITIS,COLECISTITIS, OBSTRUCCION </li></ul></ul>
  4. 4. Frecuencia de Diagnóstico Vs. Edad en Dolor Abdominal Agudo (OMGE – n=10.320) Delcore, Y. Cheung. Scientific American Surgery, 1999 DIAGNOSTICO Frecuencia (% de Pacientes) < 50 años (N=6.317)  50 años (N=2.406) Dolor Abdominal no específico 39.5 15.7 Apendicitis 32.0 15.2 Colescistitis 6.3 20.9 Obstrucción 2.5 12.3 Pancreatitis 1.6 7.3 Enfermedad Diverticular < 0.1 5.5 Cáncer < 0.1 4.1 Hernia < 0.1 3.1 Enfermedad Vascular < 0.1 2.3
  5. 5. <ul><li>1/3 DE LOS QXS TIENEN SX ATIPICOS </li></ul><ul><ul><li>ERROR DX 30% SI MUJER MENOR 20 A </li></ul></ul><ul><ul><li>DX DIFICIL </li></ul></ul><ul><ul><li>LA META NO ES LLEGAR A UN DX EXACTO SINO QUIEN ES QX </li></ul></ul>
  6. 6. <ul><li>IDEAL REVISION SISTEMATICA </li></ul><ul><li>BASADA EN H.C,EX. FISICO </li></ul><ul><li>AYUDAS DXS SEGÚN EVIDENCIA </li></ul>
  7. 8. <ul><li>ORIGEN </li></ul><ul><li>APARICION </li></ul><ul><ul><li>SUBITA </li></ul></ul><ul><ul><li>GRADUAL </li></ul></ul><ul><ul><li>LENTA </li></ul></ul><ul><li>PROGRESION </li></ul><ul><li>MIGRACION </li></ul><ul><li>TIPO </li></ul><ul><li>LOCALIZACION </li></ul>Ulcera péptica perforada Ruptura de embarazo ectópico Ruptura de aneurisma aórtico Disección aórtica Torsión testicular u ovárica Hematoma de la vaina de los rectos Litiasis ureteral Infarto agudo de miocardio Apendicitis Colecistitis Ulcera péptica Obstrucción del intestino delgado Diverticulitis de Meckel Pancreatitis Anexitis Diverticulitis Infecciones del tracto urinario Retención urinaria Obstrucción Intestinal baja Neoplasias Enfermedad inflamatoria intestinal Apendicitis complicada Abscesos intraabdominales Cólico leve Colico intermitente Cólico continuo Dolor severo continuo
  8. 9. <ul><li>LOCALIZACION </li></ul><ul><ul><li>Epigástrico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Úlcera péptica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Úlcera péptica complicada </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colecistitis aguda </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apendicitis (inicialmente) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstrucción intestinal (inicialmente) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absceso hepático </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absceso subfrénico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esplenomegalia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hepatomegalia </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pleuritis y neumonías basales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infarto agudo de miocardio </li></ul></ul></ul>
  9. 10. <ul><li>LOCALIZACION </li></ul><ul><ul><li>Mesogástrico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apendicitis (inicialmente) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Obstrucción intestinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hernias epigástrica o umbilical </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eventración </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Isquemia o gangrena intestinal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diverticulitis colónica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diverticulitis de Meckel </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ruptura de aneurisma aórtico </li></ul></ul></ul>
  10. 11. <ul><li>LOCALIZACION </li></ul><ul><ul><li>Hipogástrico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Apendicitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anexitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Embarazo ectópico roto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Torsión ovárica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diverticulitis </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mittelschmerz </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Infección urinaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aneurisma aórtico roto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Litiasis ureteral </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aneurisma aórtico roto </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retención urinaria </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hernias inguinales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hematoma de la vaina del recto abdominal </li></ul></ul></ul>
  11. 12. <ul><li>Si es fecaloide, pensar en obstrucciones intestinales. </li></ul><ul><li>Si es bilioso, pensar en patologías vesiculares y/o pancreáticas. </li></ul><ul><li>Si es “seco” o alimenticio, pensar en obstrucciones intestinales altas. </li></ul><ul><li>Si es precoz, pensar en Pancreatitis. </li></ul><ul><li>Si es tardío, pensar en peritonitis y en obstrucciones de colon. </li></ul><ul><li>Si es reflejo, pensar en patologías obstructivas no gastrointestinales. </li></ul><ul><li>Si es explosivo, pensar en patologías obstructivas. </li></ul><ul><li>Si es sanguinolento, descartar patologías hemorrágicas </li></ul><ul><li>Si está presente, investigar si se asocia a nauseas, sialorrea, plenitud gástrica, Sed e Hipo. </li></ul>
  12. 13. <ul><li>La anorexia acompaña generalmente a todas las patologías importantes del abdomen </li></ul><ul><li>Si existe intolerancia alimenticia descartar patología gastroduodenal, pancreática o vesicular </li></ul><ul><li>Si presenta “Hambre dolorosa” pensar en patología ácido – péptica </li></ul><ul><li>Si es dolor abdominal es post-ingesta descartar colelitiasis o claudicación intestinal </li></ul><ul><li>Si existe Dispepsia pensar en patología biliar </li></ul><ul><li>Si la anorexia se asocia a halitosis y a eructos, descartar patología obstructiva </li></ul>
  13. 14. <ul><li>Si está presente, investigar: cuál es la magnitud, qué factores lo desencadenaron, cuál es la frecuencia, consistencia y los fenómenos asociados como borborigmos y flatulencias </li></ul><ul><li>Si solo se presentó al inicio del cuadro, pensar en obstrucción intestinal. </li></ul><ul><li>Si es de tipo irritativo, descartar procesos inflamatorios como abscesos pélvicos. </li></ul><ul><li>Si presenta sangre fresca, descartar patologías de colon, colitis, amebiasis, intususcepción </li></ul><ul><li>Si se presenta con melenas, descartar patologías hemorrágicas localizadas por encima de la válvula Ileo-cecal </li></ul>
  14. 15. <ul><li>Si está presente, descartar uso previo de Laxantes y/o enemas. </li></ul><ul><li>Descartar retención de gases, sensación de cuerpo extraño y manifestaciones dolorosas anorrectales </li></ul><ul><li>En pacientes en quienes el estreñimiento es usual, descartar expulsión de flatos </li></ul><ul><li>Si existe estreñimiento crónico especialmente en ancianos o en jóvenes anoréxicas descartar impactaciones fecales. </li></ul><ul><li>Si es un paciente debilitado, descartar obstrucciones mecánicas y/o íleo adinámico. </li></ul>
  15. 16. <ul><li>Si existe polaquiuria, nicturia, hematuria y urgencia urinaria, descartar infecciones urogenitales o patologías urinarias como litiasis renal y/o ureteral y descartarlos como consecuencia de procesos inflamatorios adyacentes. </li></ul><ul><li>Si hay oliguria y/o anuria, descartar retención urinaria, deshidratación o compromiso sistémico </li></ul><ul><li>Si hay coluria descartar enfermedades hepatobiliares o sepsis. </li></ul><ul><li>Si hay leucorrea, descartar enfermedad inflamatoria pélvica. </li></ul>
  16. 17. <ul><li>COMPLETO </li></ul><ul><li>SISTEMATICO: INSPECCION,AUSCULTACION PERCUSION,PALPACION SUPERFICIAL PROFUNDA </li></ul><ul><li>INCLUIR TR Y T. VAGINAL </li></ul>Annals of Emerg Med, oct 2000, vol 36, 4
  17. 18. sensibilidad especificidad LR + LR - Fiebre 70-74 50-70 1,8 0,5 Dolor intenso en palpación FID 87-99 8-65 NS 0,2 Dolor en punto Mc Burney 50-94 75-96 3,4 0,4 Signo de Rovsing 22-68 58-96 2,5 0,7 Signo del psoas 13-15 91-97 NS NS Signo del obturador 8 94 NS NS
  18. 19. sensibilidad especificidad LR + LR - Defensa abdominal 13-69 56-97 2,6 0,6 Rigidez 6-31 96-100 5,1 NS Dolor de rebote 40-95 20-89 2,1 0,5 Dolor al tacto rectal 20-53 41-96 NS 0,8 Test de Carnett 1-5 32-72 0,1 NS Dolor exacerbado por tos 77-82 50-79 2,4 0,3
  19. 20. sensibilidad especificidad LR + LR - Defensa abdominal 13-69 56-97 2,6 0,6 Rigidez 6-31 96-100 5,1 NS Dolor de rebote 40-95 20-89 2,1 0,5 Dolor al tacto rectal 20-53 41-96 NS 0,8 Test de Carnett 1-5 32-72 0,1 NS Dolor exacerbado por tos 77-82 50-79 2,4 0,3
  20. 21. sensibilidad especificidad LR + LR - Defensa abdominal 13-69 56-97 2,6 0,6 Rigidez 6-31 96-100 5,1 NS Dolor de rebote 40-95 20-89 2,1 0,5 Dolor al tacto rectal 20-53 41-96 NS 0,8 Test de Carnett 1-5 32-72 0,1 NS Dolor exacerbado por tos 77-82 50-79 2,4 0,3
  21. 23. Recuento de leucocitos LR(+) LR(-) < 8.000 Leucocitos 0.17 8.000 – <10.000 Leucocitos 0.87 10.000 - < 12.000 Leucocitos 1.12 12.000 - < 15.000 Leucocitos 2.4 > 15.000 Leucocitos 7.1-7.5 > 7.000 Leucocitos 1.2 > 9.000 Leucocitos 1.9 > 11.000 Leucocitos 2.9 > 13.000 Leucocitos 3
  22. 24. sensibilidad especificidad LR + LR - Fosfatasa alcalina 42 52 0,8 1 Elevación AST / ALT 38 62 1 1 Bilirrubinas mayor de 2 45 63 1,3 0,9 Los tres elevados 34 80 1,6 0,8 Leucocitosis 63 57 1,5 0,6 Leucocitosis y fiebre 24 85 0,5 1,6
  23. 25. <ul><li>APENDICITIS </li></ul><ul><li>PRIMA LA CLINICA </li></ul><ul><li>CUANDO HAYA DUDA DX </li></ul><ul><li>ECO EN PTE DELGADO Y EN EMBARAZADAS </li></ul><ul><li>SCAN EN PTE OBESO </li></ul>Radiology 2000, jun, 215(supl)
  24. 26. <ul><li>APENDICITIS </li></ul><ul><li>ECO SCAN </li></ul><ul><li>SENS 93% 95% </li></ul><ul><li>ESP 91% 95% </li></ul>Radiology 2000 june ,215:209-12.
  25. 27. Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995
  26. 28. <ul><li>ENF. TRACTO BILIAR </li></ul><ul><li>ECO SCAN-RAD </li></ul><ul><li>SENS 91% 97% </li></ul><ul><li>ESP 98% 90% </li></ul>Radiology 1991,140:449-455
  27. 29. <ul><li>OBSTRUCCION INTESTINAL </li></ul><ul><li>RX SCAN </li></ul><ul><li>SENS 70% 97% </li></ul><ul><li>ESP 80% 88.5% </li></ul>Am J Roetgenol 01-05-2000, 174(5): 1391 -6
  28. 31. <ul><li>DIVERTICULITIS </li></ul><ul><li>SCAN ECO </li></ul><ul><li>SENS 100% 84% </li></ul><ul><li>ESP 100% 93% </li></ul>Disease colon rectum 1992 ; 35: 1123-1129.
  29. 32. <ul><li>PTES CON DOLOR EN FID </li></ul><ul><li>NINGUNO ES NECESARIO </li></ul>
  30. 33. <ul><li>SENSIBILIDAD 99.3% </li></ul><ul><li>ESPECIF 86.7% </li></ul><ul><li>EXACTITUD 87% </li></ul>Surg Endosc 1999, Feb; 13(2):2002-3.
  31. 34. <ul><li>SOSP APENDIC ABD INCIERTO TX ABD </li></ul><ul><li>SENS 100% 97.1% 100% </li></ul><ul><li>ESP 100% 88.8% 100% </li></ul><ul><li>Morbilidad 0 1.81% 0 </li></ul><ul><li>Mortalidad 0 1.81% 0 </li></ul><ul><li>Evito lap no terap 21.7% 34.5% 34.6% </li></ul><ul><li>Modifico el tto 21.7% 34.5% 34.6% </li></ul><ul><li>Corrigio el dx 30.1% 63.6% 69.2% </li></ul>Surg Endosc 1999, Feb; 13(2):2002-3.
  32. 35. <ul><li>57% recibieron analgesia en urgencias </li></ul><ul><li>40% analgesia en la primera hora </li></ul><ul><li>17% en la segunda </li></ul><ul><li>43% entre 2 y 22 horas después </li></ul><ul><li>Tiempo de espera </li></ul><ul><ul><li>2,3 horas en dolor intenso </li></ul></ul><ul><ul><li>6,3 horas en dolor moderado </li></ul></ul>Tait IS. J Rcoll Surg Edinb 1999;44:181-4.
  33. 37. <ul><li>Pacientes con patologías Inflamatorias intraabdominales como: Apendicitis, peritonitis, abscesos Intra - Abdominales, pancreatitis, Diverticulitis, otros que produzcan Inflamación o Infección Intra – Abdominal. </li></ul><ul><li>Pacientes menores de 30 años y pueden o no requerir tratamiento quirúrgico. </li></ul>
  34. 38. <ul><li>Pacientes con patologías Obstructivas intraabdominales como: bridas, hernias, eventraciones, vólvulus, masas, Intususcepción, otras obstrucciones de vísceras huecas. </li></ul><ul><li>Generalmente son pacientes mayores de 30 años, generalmente tienen antecedentes de cirugías previas y en estos pacientes se requiere con mayor frecuencia el manejo quirúrgico. </li></ul>
  35. 39. <ul><li>Pacientes con patologías perforativas intraabdominales como: Ulcera perforada, colecistitis perforada, neoplasias perforadas, otras perforaciones de órganos Intra – Abdominales. </li></ul><ul><li>Pacientes mayores de 60 años, generalmente el diagnóstico tardío presenta alta morbilidad y mortalidad y siempre son quirúrgicos. </li></ul>
  36. 40. <ul><li>Pacientes con patologías vasculares intraabdominales que producen hemorragia y/o isquemia como: embarazo ectópico roto, accidentes vasculares mesentéricos arteriales o venosos, aneurisma de aorta abdominal infrarrenal rotos y otras causas de hemorragia Intra - Abdominal o Retro – Peritoneal. </li></ul><ul><li>Pacientes mayores de 60 años, generalmente el dolor abdominal no corresponde con los hallazgos al examen físico y se requiere especialmente en estos pacientes un reconocimiento y un diagnóstico temprano. </li></ul>
  37. 41. <ul><li>Corresponden a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales, pero con trauma abdominal previo como: hematoma de la pared abdominal y todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumáticas. </li></ul>
  38. 42. <ul><li>Corresponde a los pacientes con patologías dolorosas agudas intraabdominales no traumáticas cuya etiología no se ha logrado definir y en el cual se descartaron las causas más comunes de Abdomen Agudo. </li></ul><ul><li>Corresponde a pacientes de sexo femenino, generalmente a pacientes jóvenes previamente sanos, usualmente presentan depresión y/o trastornos psico-sociales, usualmente el dolor es menos intenso y mayor de 24 horas y las manifestaciones clínicas adicionales están ausentes o son atípicas. </li></ul>
  39. 43. <ul><li>‘’ If morphine be given, it is possible for a patient to die happy in the belief that he is on the road to recovery, and in some cases the medical attendant may for a time be induced to share the delusive hope.‘’ </li></ul><ul><li>Zachary Cope, 1921 </li></ul>
  40. 44. <ul><li>Withholding pain relief is a form of “cruel practice” that is ”to be condemned”. </li></ul>Ž . Silen, W. 2006, 20th edition.
  41. 45. <ul><li>“ Si al terminar el interrogatorio no tiene un diagnostico, muy probablemente tampoco lo tendrá al concluir el examen físico y menos aun con los exámenes paraclínicos.” </li></ul>

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