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Tormenta tiroidea

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Transcript

  • 1. TORMENTA TIROIDEA<br />
  • 2. El hipertiroidismo es común con una prevalencia del 2% en mujeres y 0.2% en hombres.<br />La tormenta tiroidea con todas las manifestaciones es rara, pero la tirotoxicosis severa o<br />florida es más común<br />
  • 3. La principal causa de hipertiroidismo endógeno es la enfermedad de Graves. Otras<br />causas menos frecuentes son: la enfermedad de Plummer (nódulo autónomo tóxico),<br />diferentes variedades de tiroiditis aguda, subaguda, posparto. También hay causas<br />secundarias inducidas por yodo como drogas tipo amidorona, medios de contraste post<br />administración de yodo radioactivo, suplementos dietarios y la tirotoxicosis facticia o<br />iatrogénica.<br />
  • 4. . Fisiopatología<br />Se atribuye a la producción o<br />secreción excesiva de hormona tiroidea, con un<br />incremento de los valores de triyodotironina (T3) o<br />tiroxina libre (T4), como causa de la tormenta.<br />Una teoría es la de una reacción periférica alterada a las<br />hormonas tiroideas, lo que causa aumento de lipólisis e<br />hiperproducción de calor. La lipólisis excesiva por la<br />interacción de las hormonas tiroideas con las<br />catecolaminas genera energía térmica excesiva y fiebre<br />
  • 5. FACTORES PRECIPITANTES<br />En nuestra experiencia la mayor constante es la historia previa de hipertiroidismo tratado<br />irregularmente, y después casos en que la enfermedad no se había diagnosticado.<br />Infecciones, accidentes, cirugía, descompensación diabética, cardiovascular son los<br />factores desencadenantes más frecuentes que precipitan el cuadro típico<br />
  • 6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO<br />La tormenta tiroidea es la forma más extrema de presentación del hipertiroidismo<br />descompensado. Hay presentación aguda de síntomas, de diagnóstico clínico<br />fundamentalmente pues los exámenes de laboratorio no muestran diferencias notorias con<br />el resto de pacientes con hipertiroidismo<br />
  • 7. Signos y síntomas:<br />Fiebre, taquicardia, diaforesis, incremento de la actividad<br />del sistema nervioso central y labilidad emocional. El<br />avance hasta insuficiencia cardiaca congestiva, edema<br />pulmonar rebelde a tratamiento, colapso circulatorio,<br />estado de coma y muerte, pueden ocurrir en un lapso de<br />72 horas.<br />
  • 8. La fiebre es de 38 a 41ºC y la frecuencia del pulso puede<br />ser de 120 a 200 lpm, aunque se ha informado de hasta<br />300 lpm. La sudación puede ser profusa, lo que ocasiona<br />deshidratación por pérdida insensible de líquido.<br />Se manifiestan trastornos del sistema nervioso central en<br />90 % de enfermos con tormenta tiroidea. Los síntomas<br />van desde inquietud, ansiedad, labilidad emocional,<br />comportamiento maniaco, agitación y psicosis, hasta<br />confusión mental, estupor y coma.<br />
  • 9. Hay anomalías cardiovasculares en 50 % de los<br />pacientes, independientemente de la cardiopatía<br />subyacente. Es frecuente la taquicardia sinusal. A veces<br />hay arritmias, en particular fibrilación auricular, aunque<br />también se señalan extrasístoles ventriculares y rara vez<br />bloqueo cardiaco completo. Hay incremento del volumen<br />sistólico, del gasto cardiaco y del consumo miocárdico de<br />oxígeno. <br />
  • 10. En la mayoría de los enfermos con tormenta tiroidea hay<br />síntomas gastrointestinales. Antes del inicio de la<br />tormenta, es habitual el antecedente de pérdida<br />importante de peso. La diarrea y la defecación excesiva<br />parecen anunciar la tormenta inminente y pueden ser<br />graves, lo cual contribuye a la deshidratación<br />
  • 11. . Durante la<br />tormenta puede haber anorexia, náusea, vómito y dolor<br />abdominal cólico. Se han informado también ictericia y<br />hepatomegalia dolorosa, a causa de congestión pasiva del<br />hígado, e incluso necrosis hepática. La ictericia es un<br />signos de mal pronóstico.<br />
  • 12. . Laboratorio.- La combinación del análisis de T4<br />libre y de una prueba sensible de TSH son los medios<br />primarios para valorar el estado tiroideo en todos los<br />enfermos.<br />
  • 13. Tratamiento.- Los objetivos terapéuticos<br />específicos se pueden dividir en cinco áreas:<br />3.4.1. Atención de apoyo general.- Esta indicada la<br />hidratación con líquidos intravenosos y electrólitos, para<br />restituir las pérdidas gastrointestinales y las insensibles.<br />Se requiere oxígeno suplementario, por el mayor<br />consumo de oxígeno<br />
  • 14. La hiperglucemia y la<br />hipercalcemia suelen mejorar con la administración de<br />líquidos, aunque en ocasiones requieren tratamiento<br />específico. La fiebre se debe controlar con el empleo de<br />antipiréticos y una manta enfriadora. Durante la tomenta,<br />la aspirina se debe emplear con cautela, o evitarse del<br />todo, ya que los salicilatos incrementan los valores de T4<br />y T3 libre, a causa de la disminución del enlace con<br />proteínas.<br />
  • 15. La insuficiencia cardiaca congestiva se debe tratar con<br />digitálicos y diuréticos, aun cuando la insuficiencia<br />cardiaca congestiva por hipertiroidismo puede ser rebelde<br />a la digital. Las arritmias cardiacas se tratan con<br />fármacos antiarrítmicos habituales. Se debe evitar la<br />atropina, ya que su efecto parasimpaticolítico puede<br />incrementar la frecuencia cardiaca<br />
  • 16. . Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas.-<br />Los fármacos antitiroideospropiltiouracilo (PTU) y<br />metimazol bloquean la síntesis de hormona tiroidea al<br />inhibir la organización de residuos de tirosina. Su efecto<br />comienza en la hora que sigue a su administración, si<br />bien no se logra un efecto terapéutico completo hasta<br />después de varias semanas. <br />
  • 17. Se administra una dosis de<br />carga inicial de PTU de 900 a 1 200 mg, seguida de 300 a<br />600 mg diariamente por tres a seis semanas, o hasta que<br />la tirotoxicosis esté bajo control. El metimazol, a razón<br />de 90 a 120 mg al inicio, seguido de 30 a 60 mg<br />diariamente, es una alternativa aceptable. Ambos<br />preparados se pueden administrar por vía oral o con<br />sonda nasogástrica, ya que no se dispone de formar<br />parenterales.<br />
  • 18. . Retardo en la liberación de hormonas<br />tiroideas.- La administración de yoduro retarda<br />rápidamente la liberación tiroidea de hormonas<br />almacenadas; se puede proporcionar en varios<br />preparados. Puede darse como solución de yodo potente<br />(1 ml tres veces al día), como yoduro de potasio (diez<br />gotas de una solución que contiene 1 g/ml cada 4 a 6<br />horas) o como yoduro de sodio (1 g cada 8 a 12 horas por<br />venoclisis lenta). Se debe tener cautela en los pacientes<br />que utilizan diuréticos ahorradores de potasio o fármacos<br />que contiene éste, ya que los preparados de yoduro se<br />agregarán a la carga de potasio<br />
  • 19. Bloqueo de los efectos periféricos de las<br />hormonas tiroideas.- El bloqueo adrenérgico es el<br />elemento fundamental del tratamiento de la tormenta<br />tiroidea. En la actualidad se administra de preferencia el<br />fármaco bloqueador adrenérgico beta propranolol.<br />Además de reducir la hiperactividad simpática, el<br />propranolol bloquea también parcialmente la conversión<br />periférica de T4 en T3. El propranolol se administra por<br />vía intavenosa, a razón de 1 mg/min, con incrementos<br />cautelosos de 1 mg cada 10 a 15 minutos, hasta una dosis<br />total de 10 mg.<br />
  • 20. Los efectos del fármaco en cuanto a<br />controlar las manifestaciones cardiacas y psicomotoras<br />de la tormenta, se deben observar en 10 minutos. Hay<br />que emplear la dosis más baja posible requerida para<br />controlar los síntomas tirotóxicos, y esta dosis se puede<br />repetir cada 3 a 4 horas según sea necesario. La dosis oral<br />de propranolol es de 20 a 120 mg cada 4 a 6 horas;<br />cuando se administra por vía oral resulta eficaz en cerca<br />de 1 hora. Este fármaco se ha utilizado satisfactoriamente<br />para tratar la tormenta tiroidea durante la infancia<br />
  • 21. Los<br />4<br />pacientes más jóvenes pueden requerir dosis de hasta 240<br />a 320 mg/día por vía oral.<br />Se debe observar la precaución habitual de evitar el<br />propranolol en pacientes con enfermedad broncoespástica<br />y bloqueo cardiaco. Debe realizarse una evaluación<br />electrocardiográfica para detectar trastornos de la<br />conducción antes de la administración de este fármaco.<br />Por último, se debe efectuar un estudio completo en<br />busca de la causa desencadenante de la tormenta tiroidea.<br />El tratamiento no debe diferirse por hacer esta<br />evaluación, que puede tener que esperar hasta que el<br />paciente se estabilice por lo menos parcialmente.<br />4.<br />

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