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Tormenta tiroidea

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  • 1. TORMENTA TIROIDEA
  • 2. El hipertiroidismo es común con una prevalencia del 2% en mujeres y 0.2% en hombres.
    La tormenta tiroidea con todas las manifestaciones es rara, pero la tirotoxicosis severa o
    florida es más común
  • 3. La principal causa de hipertiroidismo endógeno es la enfermedad de Graves. Otras
    causas menos frecuentes son: la enfermedad de Plummer (nódulo autónomo tóxico),
    diferentes variedades de tiroiditis aguda, subaguda, posparto. También hay causas
    secundarias inducidas por yodo como drogas tipo amidorona, medios de contraste post
    administración de yodo radioactivo, suplementos dietarios y la tirotoxicosis facticia o
    iatrogénica.
  • 4. . Fisiopatología
    Se atribuye a la producción o
    secreción excesiva de hormona tiroidea, con un
    incremento de los valores de triyodotironina (T3) o
    tiroxina libre (T4), como causa de la tormenta.
    Una teoría es la de una reacción periférica alterada a las
    hormonas tiroideas, lo que causa aumento de lipólisis e
    hiperproducción de calor. La lipólisis excesiva por la
    interacción de las hormonas tiroideas con las
    catecolaminas genera energía térmica excesiva y fiebre
  • 5. FACTORES PRECIPITANTES
    En nuestra experiencia la mayor constante es la historia previa de hipertiroidismo tratado
    irregularmente, y después casos en que la enfermedad no se había diagnosticado.
    Infecciones, accidentes, cirugía, descompensación diabética, cardiovascular son los
    factores desencadenantes más frecuentes que precipitan el cuadro típico
  • 6. DIAGNÓSTICO CLÍNICO
    La tormenta tiroidea es la forma más extrema de presentación del hipertiroidismo
    descompensado. Hay presentación aguda de síntomas, de diagnóstico clínico
    fundamentalmente pues los exámenes de laboratorio no muestran diferencias notorias con
    el resto de pacientes con hipertiroidismo
  • 7. Signos y síntomas:
    Fiebre, taquicardia, diaforesis, incremento de la actividad
    del sistema nervioso central y labilidad emocional. El
    avance hasta insuficiencia cardiaca congestiva, edema
    pulmonar rebelde a tratamiento, colapso circulatorio,
    estado de coma y muerte, pueden ocurrir en un lapso de
    72 horas.
  • 8. La fiebre es de 38 a 41ºC y la frecuencia del pulso puede
    ser de 120 a 200 lpm, aunque se ha informado de hasta
    300 lpm. La sudación puede ser profusa, lo que ocasiona
    deshidratación por pérdida insensible de líquido.
    Se manifiestan trastornos del sistema nervioso central en
    90 % de enfermos con tormenta tiroidea. Los síntomas
    van desde inquietud, ansiedad, labilidad emocional,
    comportamiento maniaco, agitación y psicosis, hasta
    confusión mental, estupor y coma.
  • 9. Hay anomalías cardiovasculares en 50 % de los
    pacientes, independientemente de la cardiopatía
    subyacente. Es frecuente la taquicardia sinusal. A veces
    hay arritmias, en particular fibrilación auricular, aunque
    también se señalan extrasístoles ventriculares y rara vez
    bloqueo cardiaco completo. Hay incremento del volumen
    sistólico, del gasto cardiaco y del consumo miocárdico de
    oxígeno.
  • 10. En la mayoría de los enfermos con tormenta tiroidea hay
    síntomas gastrointestinales. Antes del inicio de la
    tormenta, es habitual el antecedente de pérdida
    importante de peso. La diarrea y la defecación excesiva
    parecen anunciar la tormenta inminente y pueden ser
    graves, lo cual contribuye a la deshidratación
  • 11. . Durante la
    tormenta puede haber anorexia, náusea, vómito y dolor
    abdominal cólico. Se han informado también ictericia y
    hepatomegalia dolorosa, a causa de congestión pasiva del
    hígado, e incluso necrosis hepática. La ictericia es un
    signos de mal pronóstico.
  • 12. . Laboratorio.- La combinación del análisis de T4
    libre y de una prueba sensible de TSH son los medios
    primarios para valorar el estado tiroideo en todos los
    enfermos.
  • 13. Tratamiento.- Los objetivos terapéuticos
    específicos se pueden dividir en cinco áreas:
    3.4.1. Atención de apoyo general.- Esta indicada la
    hidratación con líquidos intravenosos y electrólitos, para
    restituir las pérdidas gastrointestinales y las insensibles.
    Se requiere oxígeno suplementario, por el mayor
    consumo de oxígeno
  • 14. La hiperglucemia y la
    hipercalcemia suelen mejorar con la administración de
    líquidos, aunque en ocasiones requieren tratamiento
    específico. La fiebre se debe controlar con el empleo de
    antipiréticos y una manta enfriadora. Durante la tomenta,
    la aspirina se debe emplear con cautela, o evitarse del
    todo, ya que los salicilatos incrementan los valores de T4
    y T3 libre, a causa de la disminución del enlace con
    proteínas.
  • 15. La insuficiencia cardiaca congestiva se debe tratar con
    digitálicos y diuréticos, aun cuando la insuficiencia
    cardiaca congestiva por hipertiroidismo puede ser rebelde
    a la digital. Las arritmias cardiacas se tratan con
    fármacos antiarrítmicos habituales. Se debe evitar la
    atropina, ya que su efecto parasimpaticolítico puede
    incrementar la frecuencia cardiaca
  • 16. . Inhibición de la síntesis de hormonas tiroideas.-
    Los fármacos antitiroideospropiltiouracilo (PTU) y
    metimazol bloquean la síntesis de hormona tiroidea al
    inhibir la organización de residuos de tirosina. Su efecto
    comienza en la hora que sigue a su administración, si
    bien no se logra un efecto terapéutico completo hasta
    después de varias semanas.
  • 17. Se administra una dosis de
    carga inicial de PTU de 900 a 1 200 mg, seguida de 300 a
    600 mg diariamente por tres a seis semanas, o hasta que
    la tirotoxicosis esté bajo control. El metimazol, a razón
    de 90 a 120 mg al inicio, seguido de 30 a 60 mg
    diariamente, es una alternativa aceptable. Ambos
    preparados se pueden administrar por vía oral o con
    sonda nasogástrica, ya que no se dispone de formar
    parenterales.
  • 18. . Retardo en la liberación de hormonas
    tiroideas.- La administración de yoduro retarda
    rápidamente la liberación tiroidea de hormonas
    almacenadas; se puede proporcionar en varios
    preparados. Puede darse como solución de yodo potente
    (1 ml tres veces al día), como yoduro de potasio (diez
    gotas de una solución que contiene 1 g/ml cada 4 a 6
    horas) o como yoduro de sodio (1 g cada 8 a 12 horas por
    venoclisis lenta). Se debe tener cautela en los pacientes
    que utilizan diuréticos ahorradores de potasio o fármacos
    que contiene éste, ya que los preparados de yoduro se
    agregarán a la carga de potasio
  • 19. Bloqueo de los efectos periféricos de las
    hormonas tiroideas.- El bloqueo adrenérgico es el
    elemento fundamental del tratamiento de la tormenta
    tiroidea. En la actualidad se administra de preferencia el
    fármaco bloqueador adrenérgico beta propranolol.
    Además de reducir la hiperactividad simpática, el
    propranolol bloquea también parcialmente la conversión
    periférica de T4 en T3. El propranolol se administra por
    vía intavenosa, a razón de 1 mg/min, con incrementos
    cautelosos de 1 mg cada 10 a 15 minutos, hasta una dosis
    total de 10 mg.
  • 20. Los efectos del fármaco en cuanto a
    controlar las manifestaciones cardiacas y psicomotoras
    de la tormenta, se deben observar en 10 minutos. Hay
    que emplear la dosis más baja posible requerida para
    controlar los síntomas tirotóxicos, y esta dosis se puede
    repetir cada 3 a 4 horas según sea necesario. La dosis oral
    de propranolol es de 20 a 120 mg cada 4 a 6 horas;
    cuando se administra por vía oral resulta eficaz en cerca
    de 1 hora. Este fármaco se ha utilizado satisfactoriamente
    para tratar la tormenta tiroidea durante la infancia
  • 21. Los
    4
    pacientes más jóvenes pueden requerir dosis de hasta 240
    a 320 mg/día por vía oral.
    Se debe observar la precaución habitual de evitar el
    propranolol en pacientes con enfermedad broncoespástica
    y bloqueo cardiaco. Debe realizarse una evaluación
    electrocardiográfica para detectar trastornos de la
    conducción antes de la administración de este fármaco.
    Por último, se debe efectuar un estudio completo en
    busca de la causa desencadenante de la tormenta tiroidea.
    El tratamiento no debe diferirse por hacer esta
    evaluación, que puede tener que esperar hasta que el
    paciente se estabilice por lo menos parcialmente.
    4.