Ulceras corneales

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Sesión Clínica de Ana Morales Becerra el 23/5/2013 sobre úlceras corneales.
La versión original, con animaciones, AQUÏ:
http://tinyurl.com/px4kn5j

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  • OD : Hiperemia de predominio ciliar. Lesión corneal superotemporal con desepitelización y adelgazamineto central e infiltrado blanquecino adyacente. Tyndall inflamatorio de +3 y pequeño nivel de hipopion.Ver foto adjunta. http://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=168%3Aabsceso-corneal&catid=156%3Aulcera-absceso-corneal&Itemid=341&lang=es
  • Pagina 3 queratitis infecciosas
  • Pg
  • Pseudomonas y Spthapylocoso mas frecuente en países desarrolados Como hemos dicho anteriormente en el caso en el que sean las bacterias que infectan epitelio intacto se asocirá a una conjuntivitis purulenta En el resto de los casos hay lesion del epitelio corneal asociada a uno de estos factores predisponente
  • Los estafilococos pertenecen a la flora normal+ Pneumococo era el factor principal, pero actualmente ha disminuido en países desarrollados aunque sigue siendo el factor principal en países en vías de desarrollo
  • Estroma corneal licuado… con una hemosteta podriamos sacar un trozo de corneal
  • Pagina 114 viene la referencia de los estudios
  • http://www.oftalmo.com/sco/revista-21/21sco06.htm Queratitis por  Fusarium . A propósito de dos casos Fusarium  keratitis .  Two cases report GARCÍA CABRERA R, CABRERA LÓPEZ F, FERRANDO GÓMEZ R, RODRÍGUEZ MELIÁN L, DE ASTICA CRANZ C, REÑONES DE ABAJO J, CARDONA GUERRA P
  • Pagina 114 viene la referencia de los estudios
  • Recidiva: menos de 3 meses si Recurrencia: tras 3 meses de latencia La primoinfección suele ser mejor. Aunque son dos cuadros con afectación diferente suelen presentar algunas lesiones similares
  • Pero la etiología la sabremos según la evolución y la historia previa del paciente, también puede ser secundaria a sobreinfección bacteriana de una queratitis neurotrófica Protocolo de actuación ante una queratouveítis SAINZ DE LA MAZA MT
  • Clarke B., Sinha A., Parmar D.N., Sykakis E. Advancces in the Diagnosis and Treatment of Acanthamoeba Keratitis. J Ophthalmol. 2012; 2012: 484892.
  • OD : Hiperemia de predominio ciliar. Lesión corneal superotemporal con desepitelización y adelgazamineto central e infiltrado blanquecino adyacente. Tyndall inflamatorio de +3 y pequeño nivel de hipopion.Ver foto adjunta. http://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=168%3Aabsceso-corneal&catid=156%3Aulcera-absceso-corneal&Itemid=341&lang=es
  • http://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=110:qu.... 1º una queratitis puntata 2º indiltrados epiteliales y subepiteliales 31 infiltrado en anillo
  • http://www.chospab.es/miradorclinico/index.php?option=com_content&view=article&id=110:qu....
  • Infiltrados como cabezas de alfiler (configuración en pétalo) “apariencia de parabrisas roto con lesiones satélites” Reacción en CA mínima Diagnostico diferencia ir las ulceras micoticas por etiología parecida pero aspecto cl`´inico diferente
  • Lesión blanco-grisácea de apariencia seca Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformes Infiltrado celular perilesional escaso Infiltrado en anillo Focos satélites Epitelio suprayacente puede estar elevado o intacto pudiendo desarrollar supuración intensa  Hipopion progresivo y membranas inflamatorias en CA  Invadir PP
  • Infiltrados densos “plumosos” Lesión blanco-amarillenta Supuración densa con ulceración epitelial Morfología en botón de camisa
  • Ulceras de bordes imprecisos Apariencia exudativa-húmeda Mal delimitada Pérdida de transparencia corneal Edema epitelial Estroma en “vidrio esmerilado” Curso rápido y destructivo
  • Ulceras corneales

    1. 1. ULCERAS DE HIPOPIONDiferencias clínicasANA MORALES BECERRAOFTALMOLOGÍAH.R.U. CARLOS HAYA
    2. 2. Paciente de 52 años que acude a Urgencias por dolor intenso en ojoderecho, fotofobia y disminución moderada de agudeza visual en dichoojo.Refiere antecedente de traumatismo con un palo hace 10 días en ojoderecho. Presenta secreciones, sobre todo al levantarse.Trabaja en la construcción, en ambiente con mucho polvo.HistoriaclínicaSignos clínicosColirio Moxifloxacino monoterapia cada horaColirio Moxifloxacino alternando con tobramicina reforzadaColirio CiclopentolatoAntibacteriano vía oral si precisaTratamiento•Tamaño del defecto epitelial•Dimensión del infiltrado subyacente•Estimación del punto de máximoadelgazamiento corneal y localización del mismo•Existencia de hipopion y su altura•Reacción en CA y si existencia de fibrina•Valoración de función palpebral, película lagrimaly sensibilidad corneal¡¡¡¡Previamente no se nospuede olvidar la toma demuestra corneal!!!!
    3. 3. Esquema• Anatomía corneal• Mecanismos de defensa corneales• Evaluación clínica de la severidad• Clasificación de las úlceras hipopion– Queratitis bacteriana– Queratitis fúngica– Queratitis herpética– Queratitis por Acanthamoeba– Queratitis por Microsporidios
    4. 4. Anatomía corneal• Epitelio: 1/10 parte del grosor corneal total. Grancapacidad de regeneración no forma cicatriz trasser lesionado• Membrana de Bowman: estructura acelular. Nose regenera.• Estroma: 90% del grosor cornal. Compuestoprincipalmente de colágeno• Membrana Descement: lámina basal delendotelio de la córnea.• Endotelio: una sola capa de células. Se encargadel mantenimiento de la trasparencia corneal
    5. 5. Mecanismo de defensaPárpados Antidesecación y renovación de la películalagrimalPelícula lagrimal Diluye y arrastra microorganismos ytoxinasContiene moléculas antibacterianas:lactoferrina, lisozima y B-lisina, Ig ALa mucina es anti-adhesión baterianaEpitelio corneal Barrera física muy resistente.DescamaciónSistema Inmune Linfocitos, células plasmáticas y deLangerhans en sustancia propiaconjuntival, y también en córneaperiférica.Flora microbiana normal Compiten por nutrientes y liberansustancias antibacterianas. St.Epidermidis, St. Aureus,Propionibacterium acnes,…
    6. 6. Manifestaciones Clínicas• Síntomas:– Dolor– Fotofobia– Blefarospasmo
    7. 7. Evaluación clínica de la severidad• Tamaño del defecto epitelial• Dimensión del infiltrado subyacente• Estimación del punto de máximoadelgazamiento corneal y localización delmismo• Existencia de hipopion y su altura• Reacción en CA y si existencia de fibrina• Valoración de función palpebral, películalagrimal y sensibilidad corneal
    8. 8. Diferencias clínicas• Signos corneales distintivos:– Estado del epitelio (ulcerado o intacto)– Tipo de inflamación estromal (supurativa o no)– Localización de inflamacion• Focal• Difusa• Multifocal• Marginal¿Quémicroorganismospenetran en epiteliocorneal intacto?N. gonorrhoeae,N.meningitidis, C.diphtheriae, H. influenzae,L. monocytogenesExamen de laboratorioTratamiento según:•FR•Aspecto clínico•Potenciales patógenosQueratitis supuradaasociada a conjuntivitispurulentaDistinguir las queratitis microbianas de otrascondiciones no infecciosas cornealesReconocimiento por signos clínicos Reto adicionalReto adicional
    9. 9. Clasificación de las úlcerashipopion• Queratitis bacteriana• Queratitis fúngica• Queratitis herpética• Queratitis por Acanthamoeba• Queratitis por Microsporidios
    10. 10. Queratitis Bacterianas• Causas principales• Factores de riesgo• Manifestaciones clínicas
    11. 11. Causas y factores de riesgoGram + Gram -SthaphylococcusMicrococcusStreptococcusCorynebacteriumdipheteriaeListeriamonocytogenesPseudomonasNeisseriaEnterobacteriasHaemophilusUso de lentes de contactoTraumatismo no quirúrgico Abrasión corneal, cuerpoextraño corneal, …Ojo secoEnfermedad cornealsubyacenteQueratopatía bullosa,queratitis neurotrófica,queratitis herpética,conjuntivitis cicatrizanteCirugía cornealLesiones corneales poralteraciones palpebralesTriquiasis, entropion,ectropion, lagoftalmo
    12. 12. Gram positivos: Sthaphylococcus yStreptococcus• Ulceras localizadas redondas u ovales• Absceso del estroma blanco-amarillento ydensamente opaco• Demarcación variable• Rodeado por córnea relativamentetransparente• Reacción en cámara anterior• Rápida progresión
    13. 13. Sthaphylococcus StreptococcusAureus Epidermidis PneumoniaeCórnea comprometida:Q. bullosa, q. herpética,queratitis sicca,…Córnea comprometida Tras trauma corneal, dacriocistitis o infección deampolla de filtraciónInfiltrados densos Infiltrados superficiales Absceso denso y profundoMejor delimitados Peor delimitadosReacción en CAmoderadaReacción en CA leve Reacción en CA severaHipopion HipopionAureusPneumoniae
    14. 14. Gram negativos: P.aeruginosa yenterobacterias• Pseudomona Aeruginosa– Ulceras de bordes imprecisos– Aspecto caseificado (Melting corneal)– Mal delimitada– Pérdida de transparencia corneal• Edema epitelial• Estroma en “vidrio esmerilado”– Curso rápido y destructivo
    15. 15. Pseudomona Aeruginosa• Más frecuente en queratitis severasPuede presentar un infiltradocorneal anular por acumulaciónde leucocitos
    16. 16. •Ulceras de bordes imprecisos•Aspecto caseificado “meltingcorneal”•Mal delimitada•Pérdida de transparencia cornealEdema epitelialEstroma en “vidrio esmerilado”•Curso rápido y destructivo
    17. 17. Enterobacterias• Proteus: similar a la Pseudomonas Aeruginosa• Klebsiella: se asocia a enfermedad epitelialcrónica (Alcohólicos)• Serratia marcescens: causante de queratitis deasociada a lentes de contacto
    18. 18. Nocardias Asteroides• Bacilo gram + filamentoso• Ulcera indolente tras pequeño traumatismo opor exposición a tierra contaminada• Características– Infiltrados como cabezas de alfiler (configuraciónen pétalo) “apariencia de parabrisas roto conlesiones satélites”– Reacción en CA mínima– Ocasionalmente cursa con hipopion– Similar a queratitis micóticaSimilar a queratitis micótica
    19. 19. Infiltrados como cabezas de alfiler (configuración en pétalo)
    20. 20. Queratitis fúngicas• Características generales• Causas principales• Factores de riesgo• Manifestaciones clínicas
    21. 21. CaracterísticasGenerales• Una de las formas másdifíciles de queratitis encuanto al diagnóstico ytratamiento– Retraso en eldiagnóstico– Respuesta no taneficaz a la terapiaantifúngicaCausasPrincipales• Filamentosos– Tras traumatismocorneal con vegetales• Levaduriformes– Lesión cornealpreexistente ohuéspedesinmunocomprometidos
    22. 22. Manifestaciones clínicas:Filamentosos• Precedidas de traumatismo ocular vegetalPrecedidas de traumatismo ocular vegetal• Lesión blanco-grisácea de apariencia secaapariencia seca• Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformesMárgenes indefinidos y proyecciones digitiformes• Infiltrado celular perilesional escaso• Infiltrado en anillo• Focos satélites• Epitelio suprayacente puede estar elevado o intactopudiendo desarrollar supuración intensa Hipopionprogresivo y membranas inflamatorias en CAInvadir PPA pesar de ellos estudios quecomparan Queratitis Bacterianasversus fúngicas han demostradoque no es posible diferenciarclínicamente
    23. 23. •Lesión blanco-grisácea de apariencia seca•Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformes•Infiltrado celular perilesional escaso•Focos satélites
    24. 24. Manifestaciones clínicas:Levaduriformes• Enfermedad corneal preexistente o huéspedEnfermedad corneal preexistente o huéspedinmunocomprometidoinmunocomprometido• Lesión blanco-amarillenta centralcentral• Supuración densadensa con ulceración epitelial
    25. 25. Lesión blanco-amarillenta centralSupuración densa con ulceración epitelial
    26. 26. Queratitis herpética●VHS VHZ●• De manera común:– Blefaritis Ptosis y triquiasis– Conjuntivitis folicular, suele ser autolimitada– Epiescleritis o escleritis (más frecuente en VVZ)– Queratitis a diferenciar
    27. 27. Forma clínica Afectación corneal MecanismoQueratitis epitelialinfecciosaÚlcera epitelial dendrítica,geográfica, marginal,…Infección viral epitelial+/-respuesta inmuneQueratopatía neurotrófica Defecto epitelialpersistente+/- afectaciónestromalLesión neural+ de MB+toxicidad+alteraciónlagrimal,…Queratitis estromalnecrotizanteInfiltración estromalintensa con ulceración ynecrosisInfección viral estromal+reacción inmune graveQueratitis estromal inmune Infiltración, edema,neovascularización,exudación lipoidea,cicatrización,adelgazamiento,…Reacción inmune estromal+/- papel de virus vivosEndotelitis Inflamación endotelial, PRKcon edema estromal yepitelial secundarioReacción inmuneendotelial+/- papel de virusvivosESPORÁDICAMENTE APARECEHIPOPIÓN asociado a HIPHEMA
    28. 28. Importante tener en cuenta el alto riesgo deImportante tener en cuenta el alto riesgo desobreinfección bacteriana tras una endotelitis tratadasobreinfección bacteriana tras una endotelitis tratadacon corticoides.con corticoides.
    29. 29. QUERATITIS PORACANTHAMOEBA• Características generales• Causas principales• Factores de riesgoProtozoo de vidalibreUnilateralesAmbos sexos porigual35 años•Uso de lentes decontacto•Exposición a aguacontaminada•Traumatismo ocular
    30. 30. Manifestación clínica• Síntomas: dolor suele ser desproporcionadocon los signos que presenta.• Signos:– Precoz: queratopatía punteada, pseudodendritas,pseudodendritas,infiltrados epiteliales o subepiteliales, infiltradosinfiltrados epiteliales o subepiteliales, infiltradosperineurales (queratoneuritis radial)perineurales (queratoneuritis radial).– Tardía se caracteriza por infiltrados en anillosinfiltrados en anillos,ulceración y uveítis anterior más severa.Menos específicos: inyección periquerática,inflamación palpebral, vascularizacióncorneal, hipopion, escleritis,adelgazamiento del estroma condescematocele, e incluso perforación.
    31. 31. Queratitis punteadaInfiltrados epiteliales ysubepitelialesInfiltrado anularPseudodendritas
    32. 32. •Infiltrados en anillos•Ulceración•Uveítis anterior más severa.
    33. 33. Queratitis por MicrosporidiosProtozoointracelularesobligados•Queratitis estromal en pacientesinmunocompetentes (unilateral)•Queratoconjuntivitis en pacientescon SIDA(bilateral)•Queratoconjuntivitis en pacientessanos (unilateral)Factores de riesgodesconocidos, no sueleexistir antecedente detraumatismo
    34. 34. Queratitis estromal en pacientesinmunocompetentes• Queratitis estromal unilateral no supurativa coninfiltrados estromales ( de apariencia variable)• Apariencia de queratitis cristalina con edema cornealasociado y epitelio suprayacente respetado• Reacción en CA• Puede llegar a hipopion o hipema• Casos evolucionados puede causar adelgazamientoprogresivo con perforaciónSOSPECHAR ANTE UNA QUERATITISESTROMAL PROGRESIVA CON TODOSLOS ESTUDIOS NEGATIVOS YREFRACTARIA AL TRATAMIENTO
    35. 35. CASOS CLÍNICOS
    36. 36. Paciente de 52 años que acude a Urgencias por dolor intenso en ojoderecho, fotofobia y disminución moderada de agudeza visual en dichoojo.Refiere antecedente de traumatismo con un palo hace 10 días en ojoderecho. Presenta secreciones, sobre todo al levantarse.Trabaja en la construcción, en ambiente con mucho polvo.Queratitis Bacteriana: StreptococosSthaphylococcus StreptococcusAureus Epidermidis PneumoniaeCórneacomprometida: Q.bullosa, q.herpética,queratitis sicca,…CórneacomprometidaTras trauma corneal, dacriocistitis oinfección de ampolla de filtraciónInfiltrados densos InfiltradossuperficialesAbsceso denso y profundoMejor delimitados Peor delimitadosReacción en CAmoderadaReacción en CAleveReacción en CA severaHipopion Hipopion
    37. 37. Paciente de 24 años, nadador habitual, que acude a Urgencias deOftalmología por presentar enrojecimiento ocular de 9 días deevolución con dolor importante y disminución de visión. Esportador de lentes de contacto blandas. Ha estado en tratamientocon colirio de Tobramicina sin experimentar mejoría.Acanthamoeba•Queratitispuntata•Infiltradosepiteliales ysubepiteliales•Infiltrado enanillo
    38. 38. Paciente de 55 años, como antecedente queratitis herpética queempeora a pesar del tratamiento antivírico oral y tópico.Refiere ponerse lagimas artificiales 5 veces al día, pero nosenseña un colirio de Prednisolona.S. aureusSthaphylococcus StreptococcusAureus Epidermidis PneumoniaeCórneacomprometida: Q.bullosa, q.herpética,queratitis sicca,…CórneacomprometidaTras trauma corneal, dacriocistitis oinfección de ampolla de filtraciónInfiltrados densos InfiltradossuperficialesAbsceso denso y profundoMejor delimitados Peor delimitadosReacción en CAmoderadaReacción en CAleveReacción en CA severaHipopion Hipopion
    39. 39. Paciente de 35 años que en el campo se dio un golpe con una rama enel ojo derecho y cada vez se ve el ojo más rojo. Desde hace 2 díasnota una disminución de la visión.NocardiasInfiltrados como cabezas de alfiler(configuración en pétalo)
    40. 40. Paciente de 40 años sin enfermedad ocular previa que acude aurgencias tras traumatismo ocular con un material vegetal . Se ponetratamiento con colirios antibacterianos tópicos y presenta unaevolución tórpida•Lesión blanco-grisácea de apariencia seca•Márgenes indefinidos y proyecciones digitiformes•Infiltrado celular perilesional escaso•Infiltrado en anillo•Focos satélitesHongos filamentosos
    41. 41. Paciente de 60 años con enfermedad corneal previa . Comoantecedentes personales Leucemia, última pauta de tratamientohace 1 semana. Refiere que desde que se fue a casa notamolestias en su OD. Y que hoy le han notado un punto blanco enel ojo.CándidaLesión blanco-amarillenta centralSupuración densa con ulceración epitelial
    42. 42. Paciente de 20 años, portador de lente de contactos que lleva dosdías sin quitárselas nadador habitual, que acude a Urgencias deOftalmología por presentar enrojecimiento ocular de 9 días deevolución con dolor•Ulceras de bordes imprecisos•Aspecto caseificado “meltingcorneal”•Mal delimitada•Pérdida de transparencia cornealEdema epitelialEstroma en “vidrio esmerilado”•Curso rápido y destructivoPseudomonasPuede presentar un infiltrado cornealanular por acumulación de leucocitos
    43. 43. Conclusiones• Buena historia clínica• Ante todo paciente con una ulcera infiltrada con signoscorneales no descriptivos la pauta de tratamiento– Colirio Moxifloxacino monoterapia cada hora– Colirio Moxifloxacino alternando con tobramicinareforzada– Colirio Ciclopentolato– Antibacteriano vía oral si precisa• Según la evolución y los resultados anatomopatológicos sonlos que nos harán ir cambiando la pauta de tratamiento¡¡¡¡Previamente no se nospuede olvidar la toma demuestra corneal!!!!

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