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1. VALORACIÓN DEL PACIENTECON ALTERACIONES RESPIRATORIAS ....................................................................
Contenidos3. ATENCIÓN AL PACIENTE CONALTERACIONES RESPIRATORIAS (II) ........................................................
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Atención enfermera en el paciente con alteraciones respiratorias
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  1. 1. Módulo 118-24 febrero 2013Itinerario Formativo enUrgencias y EmergenciasAtención Enfermeraen el Paciente conAlteraciones Respiratorias
  2. 2. Felip Burgos RincónFrancisca Domínguez SánchezCristina Esquinas LópezMaría Jesús FernándezSusana GarcíaJordi Giner DonaireMaría Jesús HernándezJosé A. IglesiasInmaculada MartínezRafaela Muñoz GómezMeritxell Peirò FábregasEsperanza Sánchez GómezJesús Serrano MerinolMontserrat Torrejón LázaroAutores
  3. 3. TutoresManuel Camós EjarqueGregorio Fernández CabelloAlberto Maganto GarcíaMiguel Morejón de GraciaLeticia Piney Díez de los RíosMarcos Rojas JiménezÁlvaro Trampal RamosEste Itinerario Formativo en Urgencias y Emergenciasha sido elaborado y actualizado en enero de 2013
  4. 4. 1. VALORACIÓN DEL PACIENTECON ALTERACIONES RESPIRATORIAS ................................................................. 71. Anatomía y fisiología del aparatato respiratorio................................ 72. Valoración del paciente neumológico .............................................. 273. Pruebas diagnósticas del sistema respiratorio ................................... 314. Referencias ............................................................................................. 512. ATENCIÓN AL PACIENTE CONALTERACIONES RESPIRATORIAS (I) .................................................................. 531. Infecciones de la vía aérea superior e inferior................................... 532. Procesos tumorales................................................................................ 683. Enfermedades vasculares pulmonares ............................................... 794. Fibrosis quística del adulto ................................................................... 905. Enfermedad Pulmonar Inersticial Difusa (EPID) .................................. 946. Síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño ......................... 1057. Referencias ........................................................................................... 127Contenidos
  5. 5. Contenidos3. ATENCIÓN AL PACIENTE CONALTERACIONES RESPIRATORIAS (II) ............................................................... 1311. Patología Obstruciva Crónica: EPOC .............................................. 1312. Asma ..................................................................................................... 1423. Enfermedades de la pleura................................................................ 1534. Hemotórax ............................................................................................ 1645. Quilotórax ............................................................................................. 1666. Tumores pleurales ................................................................................ 1677. Neumotórax ......................................................................................... 1708. Drenajes torácicos............................................................................... 1739. Enfermedades del mediastino ........................................................... 17710. Tumores y quistes mediastínicos ....................................................... 18411.Insuficiencia respiratoria: aguda y crónica ..................................... 20212.Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) ............................. 21013.Referencias ........................................................................................... 219
  6. 6. 7VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL APARATATORESPIRATORIOEl aparato respiratorio es un complejo conjunto anatómico en el queparticipan los pulmones, las vías aéreas, diversas partes del sistema nerviosocentral relacionadas con el control de la ventilación, los músculosrespiratorios y la caja torácica. La función principal del aparato respiratorioes el intercambio gaseoso, aunque también posee otras funciones importantescomo son el mantenimiento del equilibrio ácido-base, la fonación, la defensafrente a los agentes nocivos contenidos en el aire y diversas funcionesmetabólicas.Las distintas estructuras de las que se compone el aparato respiratoriotienen un diseño perfectamente adecuado a la función que desarrollan (1).1.1.Vía aéreaLa vía aérea constituye la unión entre las unidades respiratorias pulmonaresy el mundo exterior. La vía aérea se subdivide en dos porciones principales, lasuperior y la inferior. La porción superior está constituida por la nariz, lacavidad oral y la faringe. La porción inferior está constituida por la laringe, latráquea y el árbol bronquial.1. Valoracióndel Paciente conAlteraciones Respiratorias
  7. 7. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS81.1.1.Vía aérea superiorLa vía aérea superior juega un papel determinante en la prevención de laentrada de materiales extraños en el árbol traqueo-bronquial. Asimismo, estaregión es fundamental en las funciones de fonación y olfación (Figura 1).Está compuesta por las fosas nasales (encargadas de la filtración, lahumidificacion y el calentamiento), la cavidad oral y la faringe (subdivididaen nasofaringe, orofaringe y laringofaringe).Figura 1.VÍA AÉREA SUPERIOR (FOSAS NASALES, CAVIDAD ORALY FARINGE)Base dela lenguaPaladarduroOrificiofaríngeodel tuboauditivoHipofaringeNasofaringeOrofaringeEsófagoSeptumnasalPaladar blandoÚvulaEpiglotis
  8. 8. 9VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASEn la nariz, el aire inspirado es filtrado, humidificado y calentado. Existendos porciones diferenciadas: la fosa nasal anterior y la vía nasal principal.La vía nasal principal se extiende desde el inicio de los cornetes hasta elfinal del tabique nasal. En esta región el aire inspirado sigue un trayectocontorneado a causa de los repliegues que forman los cornetes. Los cornetesson tres protusiones óseas en las paredes laterales de la cavidad nasal queseparan el aire inspirado en distintas corrientes. La existencia a nivel de loscornetes de una gran superficie mucosa y una sección transversal ampliafavorece el calentamiento y la humidificación del aire inspirado. Por debajode los cornetes superior y medio están los orificios de entrada de los senosparanasales. Los senos paranasales son cavidades llenas de aire en los huesosdel cráneo que comunican con la cavidad nasal. Los senos paranasales incluyenlos senos maxilares, los frontales, los etmoideos y los esfenoideos. Los senosparanasales proporcionan moco a la cavidad nasal y actúan de cámara deresonancia en la producción de sonidos.La faringe está dividida en tres partes: la epifaringe o nasofaringe, lamesofaringe u orofaringe y la hipofaringe o laringofaringe.La nasofaringe se encuentra conectada con el oído mediante las trompasde Eustaquio. En las paredes se disponen agregados de tejido linfoide queconstituyen las amígdalas faríngeas o adenoides.La orofaringe supone el punto de encuentro entre la cavidad nasal y laoral. La comunicación entre ambas cavidades puede cerrarse mediante eldesplazamiento en dirección antero-posterior del paladar blando. Estemovimiento se produce de forma refleja durante maniobras como la salivación,la succión y la producción de determinados sonidos.La laringofaringe es el espacio existente entre la base de la lengua y laentrada del esófago.1.1.2. Vía aérea inferiorLa laringe es el principal órgano de la fonación y se dispone entre la basede la lengua y el extremo superior de la tráquea. La laringe juega un papelmuy importante en la protección frente a la aspiración de sólidos y líquidos, yen el mecanismo de la tos.En la parte superior de la laringe se sitúa la epiglotis, que es una estructurafibrocartilaginosa cuya base está unida a la superficie medial del cartílago tiroides
  9. 9. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS10y sus bordes restantes se encuentran libres. La epiglotis previene la aspiracióndurante la deglución desplazándose hacia atrás y abajo, aunque no ocluyetotalmente la entrada de la laringe, desvía lateralmente el bolo alimenticio.El interior de la laringe se encuentra tapizado por una membrana mucosaque forma dos pares de pliegues que sobresalen en su interior. Los plieguessuperiores se denominan cuerdas vocales falsas, pues no juegan ningún papelen la fonación. Los pliegues inferiores constituyen las cuerdas vocales verdaderas.El espacio que limitan ambas cuerdas verdaderas se denomina glotis. Las cuerdasvocales, tanto las verdaderas como las falsas, se yuxtaponen durante la deglución.El árbol traquebronquial consiste en un conjunto de vías que se ramificanprogresivamente y conducen el aire inspirado desde la vía aérea superior hastalas unidades respiratorias terminales. Existen dos grandes zonas en la víaaérea, la zona de conducción y la zona respiratoria. En la zona de conducciónpueden distinguirse vías aéreas cartilaginosas y vías aéreas no cartilaginosas.Son vías cartilaginosas la tráquea, los bronquios principales, los bronquioslobares, los bronquios segmentarios y los bronquios subsegmentarios. Sonvías no cartilaginosas los bronquiolos y los bronquiolos terminales.La tráquea es un cilindro de unos 11-13 cm de longitud y de unos 2,5-3,5cm de diámetro. Se extiende desde el cartílago cricoides hasta el nivel delsegundo cartílago costal o 5ª vértebra dorsal. A este nivel, denominado carina,la tráquea se bifurca en los dos bronquios principales.Está constituida por unos 15-20 anillos cartilaginosos en forma de herradura,abiertos en su parte posterior, que se encuentra cerrada por el músculo traqueal.En el recorrido de la tráquea pueden distinguirse dos porciones, la superior,situada fuera de la cavidad torácica, y la inferior, situada dentro de la cavidadtorácica. La porción superior de la tráquea se mantiene abierta merced a sufijación al anillo cricoideo. Sin esta fijación tendería a colapsarse durante lainspiración, al ser la presión intratraqueal menor que la presión atmosférica.La porción inferior de la tráquea se mantiene abierta merced a la presiónnegativa intrapleural, aunque tiende a colapsarse durante la espiración forzada.El bronquio principal derecho se ramifica de la tráquea formando un ángulode unos 25 grados, mientras que el bronquio principal izquierdo se ramificaformando un ángulo de unos 40-60 grados. El bronquio principal derecho esmás ancho, más vertical y más corto que el bronquio principal izquierdo. Aligual que la tráquea, ambos bronquios principales están formados por anilloscartilaginosos en forma de herradura. A partir de los bronquios principales elaire discurre por un complejo sistema de ramificaciones.
  10. 10. 11VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASEl árbol bronquial tiene una estructura de ramificación perfectamentediseñada para conducir el aire inspirado desde un conducto único, la tráquea,hasta los millones de unidades alveolares, donde se produce el intercambiode gases. La ramificación de la vía aérea se produce por dicotomía irregular.Es decir, cada rama se divide en otras dos, que pueden diferir en diámetroy/o en longitud. Cada ramificación constituye una generación de las víasaéreas. Así, los dos bronquios principales forman la primera generación, losbronquios lobares la segunda, los bronquios segmentarios la tercera, y asísucesivamente (Figura 2). En total, existen unas 23 generaciones en la víaaérea. Las primeras 16 generaciones constituyen la zona de conducción yabarcan desde la tráquea hasta los bronquiolos terminales. Al inicio de lazona de conducción, las vías aéreas son de tipo cartilaginoso. A medida quese avanza a lo largo de la vía aérea, los anillos cartilaginosos que constituyenel principal elemento de soporte de la tráquea y de los bronquios principalesvan perdiendo su disposición y reduciéndose en tamaño, persistiendo sóloalgunas placas cartilaginosas hasta el nivel de bronquios subsegmentarios.A partir de la 10ª generación las vías aéreas son de tipo no cartilaginoso,manteniéndose abiertas merced a la tracción que ejercen sobre las paredesbronquiolares los septos alveolares.A partir de los bronquiolos terminales (16ª generación), empieza la zonarespiratoria, en la que la pared está constituida parcial o totalmente porepitelio alveolar y se produce el intercambio pulmonar de gases. El númerode generaciones de esta región no es totalmente conocido, aunque sedistinguen los bronquiolos respiratorios, los conductos alveolares y los sacosalveolares. Los bronquiolos respiratorios constituyen una regióntransicional, pues en su pared se combinan elementos bronquiolares(superficie mucosa y músculo) y epitelio alveolar. Los conductos alveolarespueden considerarse como bronquiolos con paredes totalmentealveolarizadas, y se distinguen de los sacos alveolares en que, en estosúltimos, ya no existen más divisiones.El diámetro de las vías aéreas, disminuye de forma sistemática hasta,aproximadamente, la generación 16ª. A partir de la generación 17ª, losdiámetros varían muy poco con cada división. Por el contrario, la superficietotal de la vía aérea aumenta con cada generación, pasando de un área deunos 2,5 cm2en la tráquea a un área superior a los 10.000 cm2en la generación23ª (Figura 3). Este diseño favorece el movimiento del aire en el interior de lavía aérea, dado que al aumentar progresivamente la sección total de la víaaérea, en las porciones dístales la resistencia al flujo aéreo es mínima.
  11. 11. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS12En la vía aérea de conducción el aire se mueve principalmente a través delmovimiento convectivo de sus moléculas, en el que éstas se desplazan deforma ordenada y rápida, siguiendo el eje de los bronquios por los quediscurren. En las regiones periféricas, el aire inspirado avanza merced a unmecanismo de difusión molecular. En esta zona, la longitud a recorrer es tanreducida, inferior a los 5 mm, que el aire inspirado alcanza las paredes de lossacos alveolares con gran celeridad.Al igual que ocurre con la sección total, el volumen de la vía aérea sedispone principalmente en las regiones terminales. Así, la vía de conduccióntiene un volumen total aproximado de unos 150 ml, mientras que el volumende la zona respiratoria supera los 3.000 ml.Figura 2.RAMIFICACIÓN DE LAVÍA AÉREANOTA: A partir de la tráquea, la vía aérea seramifica por dicotomía irregular. Cadadivisión constituye una generación (z)TráqueaZ01234BRBLTBL17181920212223RBLADASZonadeconducciónZonadetransiciónyrespiratoriaÁRBOL TRAQUEOBRONQUIALVÍAS CARTILAGINOSAS• Tráquea• Bronquios principales• Bronquios lobares• Bronquios segmentarios• Bronquios subsegmentariosVÍAS NO CARTILAGINOSAS• Bronquiolos• Bronquiolos terminales• Bronquiolos respiratorios• Conductos alveolares• Sacos alveolares
  12. 12. 13VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS1.2. La Unidad Respiratoria TerminalLa unidad respiratoria terminal está constituida por los segmentos de la víaaérea situados distalmente al bronquiolo terminal y los vasos arteriales y venososque perfunden y drenan, respectivamente, la sangre de dicha zona (Figura 4).Clásicamente, la región anatómica dependiente de un bronquiolo terminal hasido denominada “acino” o “lóbulo primario”. Sin embargo, en la actualidad, yteniendo en consideración la función de esta zona como elemento básico delintercambio gaseoso, se prefiere la denominación de unidad respiratoria terminal.Entre las unidades respiratorias adyacentes no existe ninguna barrera anatómicaFigura 3.SECCIÓNTOTAL DE LA VÍA AÉREA EN CADA UNA DE LASGENERACIONESAérea total de la sección transversal (cm )21051041031021011002La tráquea, sobre 2.5 cmBronquios principalesBronquios lobaresBronquio segmentarioBronquio subsegmentarioBronquio pequeñoBronquiolo terminalBronquiolorespiratorioBronquiolos0 5 10 15 20 25Generación de vía aéreaNOTA: La sección total aumenta marcadamente a partir de la 14ª generación.
  13. 13. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS14y se producen interdigitaciones entre ellas. Un conjunto de 3 a 5 unidadesrespiratorias terminales constituyen un lobulillo (antiguamente denominado“lóbulo secundario”), que se encuentra parcialmente delimitado por tejidoconectivo. La irrigación de las unidades respiratorias se produce a partir dearterias que se ramifican de forma paralela a los bronquios y bronquiolos. Así,cada unidad respiratoria está perfundida por una arteriola que se distribuye delcentro a la periferia. Por el contrario, el drenaje venoso es en dirección periféricay una misma vena pulmonar recoge sangre procedente de distintos lobulillos.Figura 4.UNIDAD RESPIRATORIATERMINALNOTA: La unidad respiratoria terminal está constituida por los segmentos de la vía aérea situadosdistalmente a un bronquiolo terminal: bronquiolos respiratorios, conductos alveolares yalveolos. Las arterias bronquiales se ramifican paralelamente a los bronquiolos, mientras quelas venas bronquiales se originan en la periferia de las unidades respiratorias y drenan sangrede unidades adyacentes.BronquioloArteriola pulmonarVénula pulmonarBronquiolopulmonarBronquiolorespiratorioVénulapulmonarArteriolapulmonarSaco alveolarAlvéolosLechocapilaralveolar
  14. 14. 15VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASLos elementos básicos de la unidad respiratoria terminal son los alvéolos.Mediante métodos morfométricos, se ha determinado que en el pulmónhumano existe un número aproximado de 300 millones de alvéolos, con undiámetro medio que oscila alrededor de 270 mm. Estas mediciones hanpermitido estimar la superficie alveolar en unos 140 m2. Alrededor de losalvéolos se dispone una extensa red de capilares pulmonares. Cada alvéoloestá rodeado por unos 2000 segmentos capilares, aunque cada segmentocapilar es compartido por dos alvéolos adyacentes.Entre alvéolos contiguos existen comunicaciones anatómicas, son losdenominados poros de Kohn. Estos poros consisten en interrupciones de lapared alveolar de unos 6-12 mm de diámetro, a través de los cuales puedeexistir una circulación accesoria del aire alveolar entre unidades adyacentes, esla denominada ventilación colateral. La existencia de ventilación colateralpermite la llegada de aire a unidades alveolares en las que los bronquiolos quelas suplen se encuentran obstruidos debido a la existencia de patología en lavía aérea. Otras vías accesorias que conectan distintas secciones de la víaaérea entre sí son los canales de Lambert. Estos canales consisten en estructurastubulares tapizadas por epitelio que comunican los espacios alveolares con losbronquiolos terminales, e incluso con vías aéreas de mayor tamaño. La existenciade los canales de Lambert también facilita la existencia de ventilación colateral.1.2.1. Barrera hemato-gaseosa pulmonarLa eficiencia del intercambio gaseoso pulmonar depende en gran medidade la existencia de una barrera extremadamente fina y de gran superficie entreel aire y la sangre (1). En el pulmón humano, esta barrera tiene un grosoraproximado de unos 0,6 mm y una superficie de unos 140 m2. En la barrerahemato-gaseosa pulmonar participan distintos elementos:1) El epitelio alveolar y su membrana basal.2) El endotelio capilar y su membrana basal.3) Elementos tisulares intercalados en el espacio intersticial.4) El surfactante alveolar. El elemento mayoritario de la barrera hemato-gaseosa lo constituye el espacio intersticial con sus correspondientescélulas, principalmente fibroblastos y células de defensa. El segundoelemento mayoritario son las células endoteliales de los capilares.
  15. 15. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS161.2.2. Surfactante pulmonarLos alvéolos están cubiertos en su interior por una delgada capa desurfactante. El surfactante pulmonar es una sustancia tensioactiva compuestaen un 85% por fosfolípidos, principalmente por fosfatidilcolina. El surfactantese produce en las células alveolares tipo II. La función principal del surfactantees mantener la estabilidad alveolar. Esta función se produce debido a que elsurfactante forma una película sobre la interfase aire-líquido de los alvéolos.La tensión superficial de dicha capa no es constante, sino que varía en funciónde su área. Así, cuando se reduce el área de esta película a consecuencia de unadisminución del volumen pulmonar, las moléculas del surfactante se aproximany disminuyen la tensión superficial. Mediante este mecanismo se evita que lasunidades alveolares se colapsen cuando el diámetro alveolar es reducido. Porel contrario, cuando aumenta el diámetro alveolar, también aumenta la tensiónsuperficial del surfactante, lo que evita la hiperdistensión alveolar. La ausenciade surfactante ocasiona que los alvéolos no se expandan de una forma uniforme,con lo que algunos tienen un diámetro reducido, mientras que en otros estáaumentado. Este hecho condiciona que el intercambio de ventilación no seproduzca con el ambiente, sino que se efectúe entre distintas unidadesalveolares, ocasionando un grave trastorno del intercambio de gases, tal y comoocurre en el síndrome del distrés respiratorio del recién nacido.1.2.3. Vasos pulmonaresEl tronco arterial pulmonar se origina en el ventrículo derecho y se divideen las arterias pulmonares derecha e izquierda. En el interior de los pulmones,las arterias se ramifican de forma paralela a los bronquios. Las venaspulmonares drenan la sangre de las unidades respiratorias y discurren a travésde los septos interlobulillares, alejadas de las ramificaciones bronquiales. Alfinal, convergen en dos grandes troncos venosos en cada pulmón. Estos cuatrotroncos venosos drenan directamente en la aurícula izquierda.1.2.3.1. Arterias pulmonaresEn el árbol arterial pulmonar se distinguen tres tipos básicos de arterias:arterias elásticas, arterias musculares y arteriolas.Las arterias elásticas tienen un diámetro superior a 1mm y contienen distintascapas de tejido elástico recubiertas por células musculares. A este tipo de
  16. 16. 17VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASarterias pertenece el tronco de la arteria pulmonar, sus principales ramificacionesy todas las arterias extralobares. Las arterias musculares tienen un diámetroque oscila entre 100 y 1.000 mm y poseen una capa de fibras musculares quese dispone entre las capas elásticas interna y externa, constituidas por tejidoelástico. A este tipo pertenecen las arterias que discurren en el interior de loslóbulos y acompañan los bronquiolos. Las arteriolas son vasos de un diámetroinferior a 100 mm, que constituyen la región distal del sistema arterial pulmonary que, a su vez, se insertan en la red capilar de las unidades respiratoriasterminales. La transición entre arterias musculares y arteriolas no se realiza deforma brusca, sino que a medida que las arterias musculares pulmonaresavanzan distalmente pierden de forma progresiva la capa muscular, que devienehelicoidal, aumentando progresivamente la distancia entre los anillos. La redarterial pulmonar constituye un sistema de baja resistencia y gran capacidadde reserva. Estas propiedades son debidas a que existe un marcado predominiode arterias de tipo elástico con paredes delgadas. Los vasos que confierenresistencia al sistema son las arterias musculares. La ramificación de las arteriaspulmonares discurre de forma paralela a la de la vía aérea, al menos hastaalcanzar el nivel bronquiolar, en que las arterias se dividen en un númeromayor de veces que la vía aérea. Esta estrecha relación facilita que aquellosfactores que afectan la distribución regional de la ventilación influyan, también,en la distribución del flujo sanguíneo en la misma región, y viceversa. Así,cuando determinadas regiones pulmonares no son ventiladas, se produce elfenómeno de vasoconstricción pulmonar hipóxica que evita la distribución desangre en esas regiones, a fin de prevenir una oxigenación inadecuada.1.2.3.2. Venas pulmonaresEl sistema venoso pulmonar drena la sangre arteriolizada que procede delos capilares pulmonares a la aurícula izquierda. Una misma vena drena sangreprocedente de distintas unidades alveolares, por lo que las venas de pequeñotamaño se encuentran alejadas de los bronquiolos, en posición equidistante avarios de ellos, y discurren por los septos interlobulillares. Así, cada unidadrespiratoria terminal está perfundida por una única arteria, mientras que lasangre que procede de dicha unidad es drenada a través de distintas venas,aunque a su vez, cada vena drena sangre de distintas unidades.Histológicamente, la estructura de la pared de las vénulas pequeñas esindistinguible de la de las arteriolas, estando formadas sólo por una delgadacapa de tejido conectivo. Las venas de mayor tamaño poseen un número
  17. 17. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS18variable de láminas elásticas. De forma ocasional existen haces muscularesaunque, a diferencia de las arterias, las venas nunca llegan a formar unacapa muscular.Estas características histológicas proporcionan al sistema venosopulmonar una gran capacidad de reserva sanguínea, incluso superior a ladel sistema arterial.1.3. Inervación pulmonarLos pulmones tienen una inervación doble dependiente tanto del sistemasimpático como del parasimpático. Las fibras nerviosas pre-ganglionaresprocedentes del nervio vago (sistema parasimpático) discurren de forma paralelaa los vasos y bronquios. Las ramificaciones post-ganglionares de este sistemainervan la musculatura lisa de los bronquios y las arterias, así como las glándulasmucosas bronquiales. A su vez, estas mismas estructuras están inervadas porfibras post-ganglionares del sistema simpático. Esta doble inervación explicala presencia de dos tipos opuestos de respuesta neurofisiológica. La estimulacióndel sistema parasimpático causa constricción bronquial, vasodilatación arterialy aumento de la secreción glandular. Por el contrario, la activación del sistemasimpático ocasiona la relajación de la musculatura lisa bronquial a través de laestimulación de los receptores beta2, y la constricción de la musculatura lisaarterial a través de la estimulación de los receptores alfa.1.4. Volúmenes pulmonaresAunque la prueba básica en la exploración funcional respiratoria es laespirometría (2-5), en algunas ocasiones necesitamos ampliar el estudio conprocedimientos que permiten medir los volúmenes de aire que los pulmonesno pueden movilizar. Existen tres parámetros de los volúmenes pulmonaresestáticos con interés clínico, que no pueden ser medidos a partir de la maniobrade espirometría simple: el volumen residual (VR) y las capacidades queincluyen en su cálculo dicho volumen, que son la capacidad pulmonar total(TLC) y la capacidad residual funcional (FRC) (6).La normalización de las técnicas de medida de los volúmenes pulmonaresestáticos por parte de diversas sociedades científicas es reciente si lacomparamos con otras técnicas de exploración de la función respiratoria comola espirometría (4).
  18. 18. 19VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASDesde su descripción hace más de medio siglo la técnica de dilución dehelio por el método de las respiraciones múltiples en un circuito cerrado es laprueba más empleada para medir la TLC, la FRC y el VR. La pletismografíacorporal constituye otro método sencillo y rápido de determinar los volúmenespulmonares estáticos.Los volúmenes pulmonares estáticos los distribuimos en varioscompartimentos. La suma de dos ó más volúmenes pulmonares constituyeuna capacidad pulmonar. Existen 4 volúmenes y 4 capacidades (Figura 5): Capacidad pulmonar total (CPT). La capacidad pulmonar total (CPT)o TLC si leemos dichas siglas en inglés (Total lung capacity) constituyeel conjunto de capacidad vital forzada (FVC) y volumen residual. Capacidad residual funcional (CRF). Medida espirométrica pulmonar,que se define como el volumen de gas que queda en los pulmones alfinal de una respiración normal (en inglés, FRC = Functional ResidualCapacity). Fisiológicamente, es el volumen pulmonar de mayor impor-tancia, dada su proximidad al rango normal del volumen corriente. Capacidad vital espiratoria (VC). La capacidad vital (en inglés, VC= Vital Capacity) es el volumen máximo de aire que puede exhalar-se después de un esfuerzo inspiratorio máximo de forma lenta ycompleta. Capacidad inspiratoria (CI o IC). La capacidad inspiratoria (CI) es lacantidad de aire que puede tomarse en una inspiración máxima desdela posición de reposo (capacidad funcional residual) hasta la máximainsuflación pulmonar (capacidad pulmonar total). Volumen de reserva inspiratorio (VRI o IRV). Es el máximo volu-men de aire que se puede inspirar por arriba del volumen corrienteinspirado. Volumen de reserva espiratorio (VRE o ERV). Es el máximo volu-men de aire que se puede expulsar después que se permite el escape devolumen corriente. Volumen corriente o “tidal” (VT, TV). Es el volumen de aire inspira-do-espirado durante cada ciclo respiratorio. Volumen residual (VR o RV). Éste es el volumen de aire que perma-nece en los pulmones al final de un esfuerzo espiratorio máximo.
  19. 19. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS20De todos ellos son realmente útiles clínicamente el VR, la FRC y la TLC.La CRF es el volumen de aire que queda en los pulmones después de unaespiración a volumen corriente y su valor viene determinado por el equilibrioentre la retracción elástica del pulmón y las fuerzas en sentido contrarioejercidas por la pared torácica. Su medición la podemos realizar mediantetécnicas de dilución de gases o empleando un pletismógrafo corporal.1.5. Mecánica ventilatoriaLa mecánica ventilatoria estudia el comportamiento del pulmón y de lacaja torácica frente a las fuerzas que actúan sobre ellos en el transcurso de losmovimientos respiratorios, lo que informa sobre sus características físicas yla naturaleza de las modificaciones inducidas por la enfermedad. Para estudiarla mecánica ventilatoria es necesario conocer la definición de dos presiones:1) Presión transbronquial (Ptb). Es la diferencia de presión entre la bocay el alvéolo durante los movimientos respiratorios. En ausencia de flu-jo estas presiones se igualan y la presión transbronquial es nula.2) Presión transpulmonar (Ptp). Es la diferencia entre la presión alveolary la presión pleural. La presión pleural se mide determinando la pre-sión esofágica. La presión alveolar se obtiene midiendo la presión enboca a flujo cero.Figura 5.VOLÚMENES PULMONARES ESTÁTICOSIRVERVTVVCRVTLCICFRC
  20. 20. 21VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS1.6. Medida de la Distensibilidad (Compliance) pulmonarCuando la caja torácica está abierta los pulmones se colapsan. Encondiciones normales debe pues existir una presión que prevenga este colapso.Estas características del pulmón se deben a la denominada elastancia. Sedefine como elastancia aquella propiedad que permite volver a la formaoriginal después de sufrir una deformación por una fuerza externa. Todos lostejidos elásticos obedecen a la ley de Hawk que postula que la distensibilidadde un tejido elástico varía directamente con la fuerza aplicada hasta que sealcanza un límite elástico.El pulmón tiene la propiedad de la elastancia. El término clínico paradescribir la elastancia del pulmón es la distensibilidad (compliance). Elastancia(E) y distensibilidad (D) son términos recíprocos:Dónde P es presión y V volumen. Esta relación recíproca entre E y Dpuede ser apreciada con dos ejemplos clínicos: en el enfisema el pulmón pierdeelastancia y es más distensible; en la fibrosis pulmonar difusa el pulmónincrementa su elastancia y pierde su distensibilidad.1.7. Medida de las Resistencias de las vías aéreasResistencia significa oposición al movimiento. La resistencia al flujo aéreoes de dos tipos: la resistencia causada por el tejido pulmonar y la causada porlas vías aéreas. Aproximadamente el 80% del total de las resistenciaspulmonares se debe a la resistencia de las vías aéreas. La resistencia al flujoaéreo se obtiene con la medida simultánea del flujo aéreo y la presión necesariapara obtener dicho flujo.La resistencia está en función de la morfología de las vías aéreas. Dadoque las vías aéreas no son uniformes en diámetro, longitud y área, lasresistencias tampoco serán uniformes. Utilizando la morfología de la tubaE (Elastancia) = P/V, mientras que D (compliance) = V/ P.
  21. 21. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS22(instrumento musical) como modelo de pulmón se puede entender la falta deuniformidad de las resistencias pulmonares. La parte ancha de la tubarepresentaría a los bronquiolos mientras que la parte más estrecha representaa la tráquea. Con esta analogía de la tuba se puede entender que las resistenciasson máximas a nivel de los bronquios lobares (cuello de la tuba) y son mínimasa nivel de los bronquiolos periféricos. Estos cortos y estrechos bronquiolosperiféricos no contribuyen a incrementar las resistencias de las vías aéreasporque el área global de los mismos es muy grande.1.8. Intercambio de gasesEl pulmón humano contiene unas vías aéreas de conducción, conafilamiento progresivo, que originándose en la glotis terminan en la matriz dela delgada pared alveolar. Esta matriz alveolar es una rica red de capilaresque originadas en la arteriolas pulmonares terminan en la vénulas pulmonares.Existen dos tipos de capilares pulmonares en la matriz alveolar. Un grupo decapilares se encuentran en la intersección de tres septos alveolares, yprobablemente no participan en el intercambio gaseoso, pero tienen unimportante papel en la hemostasia de los fluidos pulmonares. El segundogrupo de capilares discurren por los septos alveolares, protuyendo en losespacios aéreos alveolares, mostrando una pared delgada en dicha zona,permitiendo el intercambio gaseoso entre el alvéolo y la sangre. Es necesarioun íntimo contacto entre la red de sangre venosa pulmonar y una correctacantidad de gas alveolar, para la eficacia de la respiración en cada unidadalveolar. El gas alveolar y el gas de la sangre venosa alcanzan rápidamenteuna presión parcial equilibrada. En el hombre, en situación de reposo, elequilibrio para el O2se alcanza cuando el hematíe ha recorrido un tercio deltrayecto de la longitud del capilar. El equilibrio con el CO2se alcanza muchomás rápidamente, difundiendo a través de la membrana capilar 20 veces másrápido que el O2(3).La función principal del aparato respiratorio es el intercambio de gasesrespiratorios, que consiste en proporcionar oxígeno (O2) a la sangre arterial yeliminar anhídrido carbónico (CO2) de la sangre venosa mixta (1, 4, 7). Elpulmón a través de la eliminación de CO2, efectúa asimismo una funciónhomeostática de regulación del equilibrio ácido-básico (pulmón-riñón). Lagasometría arterial es, junto con la espirometría, una de las pruebasconsideradas básicas para medir la función pulmonar.
  22. 22. 23VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS1.9. Mecanismos Intrapulmonares de Hipoxemia1.9.1. Cortocircuito (Shunt)Se produce cuando parte de la sangre que llega al circuito arterial lo hacesin haber pasado por regiones ventiladas del pulmón. Normalmente unaporción de la sangre venosa pasa al circuito arterial sin haber sido oxigenadaa través de la circulación bronquial y venas de Tebesio (shunt fisiológico).Cualquier comunicación vascular anómala entre el circuito venoso y el arterial,defectos de los tabiques cardíacos, o zonas del pulmón perfundidas pero noventiladas constituyen zonas de shunt patológico. La característicafundamental del shunt, a diferencia de lo que ocurre en la desigualdadventilación perfusión (V/Q) es que la hipoxemia debida a este mecanismo secorrige muy poco con la administración de fracciones inspiradas de oxígenomayores (Tabla 1). Esto es debido a que estas áreas que constituyen el shuntno están ventiladas y el oxígeno aportado no llegará al capilar pulmonar (1).Tabla 1.FACTORES DETERMINANTES DE HIPOXEMIAINTRAPULMONARES EXTRAPULMONARESDesigualdades V/Q FACTORES PRIMARIOS HipoventilaciónShunt Disminución del gasto cardíacoTrastornos de la difusión Disminución de la FiO2Aumento del consumo de oxígenoFACTORES SECUNDARIOS Disminución de la P50Disminución de la [Hb]Aumento del pH1.9.2. Desigualdades (V/Q)Es el mecanismo de hipoxemia más frecuente en la práctica clínica. Elcociente (V/Q) expresa la relación entre áreas ventiladas y perfundidas delpulmón (8). La distribución de la ventilación, al igual que la perfusión, no es
  23. 23. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS24homogénea a lo largo de todo el pulmón, así en los ápices pulmonares laventilación es mayor que la perfusión pudiendo ser la relación (V/Q) mayor a1. En las bases pulmonares la perfusión es mayor con respecto a la ventilaciónsiendo la relación (V/Q) menor a 1. Globalmente la relación (V/Q) se considerade 0,8 (Figura 6).Siempre que haya ocupación del espacio aéreo por líquido o células(neumonías, distrés respiratorio del adulto, edema agudo de pulmón) odisminuyan las áreas ventiladas debido a obstrucción en la vía aérea (asma,EspaciomuertoVentilación()yflujosanguíneo(),l/min0,80,60,40,20,00,01 0,1 1 10 100LogSDShuntRatio ventilation/perfusionFigura 6.DISTRIBUCIÓN DE LAVENTILACIÓN PERFUSIÓN EN SUJETOS SANOSVALORESNORMALESLog SD Q ≤ 0,60Log SD V ≤ 0,65Shunt < 1%
  24. 24. 25VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASEPOC) estaremos ante áreas de V/Q bajas. Cuando haya una disminuciónde la perfusión de zonas ventiladas (tromboembolismo pulmonar, enfisema)estaremos ante zonas (V/Q) altas.1.9.3. Trastornos o alteraciones de la difusiónEl oxígeno difunde desde el gas alveolar (PaO2110 mmHg) hasta la sangrevenosa (PvO2= 40 mmHg) de forma pasiva a favor del gradiente de presión.En condiciones normales la barrera alvéolo-capilar no supone ningunalimitación, más aún, la hemoglobina del hematíe se encuentra completamentesaturada normalmente al haber recorrido un 25 % de la longitud del capilaren contacto con el alvéolo (superficie de hematosis). En algunas enfermedades(por ejemplo enfermedades intersticiales) el aumento de grosor del espaciointersticial por depósito de colágeno puede limitar la difusión de oxígeno através de la membrana alvéolo-capilar. Estas circunstancias se ponen demanifiesto durante el ejercicio cuando, al aumentar la velocidad de tránsitodel hematíe a través del capilar, el tiempo disponible para la hematosis esinsuficiente para completar la saturación de la hemoglobina. La hipoxemiadebida a alteraciones de la difusión, al igual que en el caso de la alteración dela relación (V/Q) responde positivamente a la administración de oxígeno (1).En cuanto a los mecanismos fisiopatológicos capaces de explicar hipoxemiajunto a retención de CO2, debemos mencionar la hipoventilación y ladesigualdad (V/Q).1.10. Mecanismos Extrapulmonares de Hipoxemia1.10.1. Hipoventilación alveolarSignifica un descenso de la ventilación alveolar por descenso del impulsode los centros respiratorios. Puede presentarse en un pulmón sano y por tanto,el gradiente alveolo-arterial de oxígeno será normal. Puede deberse aintoxicación por fármacos o por otras patologías de sistema nervioso central.1.10.2. Disminución del gasto cardíacoEl gasto cardíaco (GC) es la cantidad de sangre bombeada por el corazónen un minuto, es el producto del volumen eyectado por el corazón en cada
  25. 25. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS26latido (volumen sistólico) y la frecuencia cardíaca. A su vez, el transporte deoxígeno a los tejidos periféricos (DO2) se obtiene multiplicando el gastocardíaco por el contenido arterial de oxígeno (CaO2).El consumo de oxígeno en los tejidos (VO2) se puede calcular de lasiguiente manera:Cuando el gasto cardíaco disminuye patológicamente (insuficienciacardiaca), los tejidos se ven obligados a extraer más oxígeno de la sangrearterial de la que se nutren, de esta manera la sangre venosa (aquella queretorna de los tejidos hacia la parte derecha del corazón) se encuentra másdisminuida de oxígeno que normalmente. Esto supone un trabajo extra parael pulmón que tendrá que oxigenar una sangre venosa que en lugar de unasaturación normal (73% aproximadamente) puede llegar a valores muchomás bajos.1.10.3. Disminución de la concentración de HemoglobinaLa anemia actuaría de igual manera que la disminución del gasto cardíaco.Al disminuir el contenido de oxígeno arterial y por ende el transporte deoxígeno a los tejidos, tiene lugar una disminución de la saturación venosacomo consecuencia del aumento de la extracción de oxígeno por parte delos tejidos.1.10.4. Efectos y detección de la hipoxemia e hipercapniaLa hipoxemia grave produce cianosis y signos cardiovasculares comotaquicardia e hipertensión arterial, consecuencia de la liberación decatecolaminas. La hipoxemia grave puede producir bradicardia e hipotensiónarterial. Los efectos sobre el sistema nervioso central pueden ser cefaleas,somnolencia u obnubilación. La hipoxemia aguda profunda puede producirconvulsiones, hemorragias retinianas y daño encefálico permanente. Losniveles de PaCO2elevados aumentan considerablemente el flujo sanguíneoVO2= GC x (CaO2– CvO2)
  26. 26. 27VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAScerebral, lo que causa cefalea, elevación de la presión del líquidocefalorraquideo (LCR) y, a veces, edema de papila. En la práctica, los efectoscerebrales de la hipercapnia se superponen a los de la hipoxemia. Lasanomalías resultantes incluyen inquietud, temblores, fluctuaciones delestado de ánimo, y obnubilación. Si bien los signos clínicos descritos sonsumamente importantes en la evaluación de un paciente sospechoso desufrir insuficiencia respiratoria, la medición de la PaO2es esencial paradeterminar el grado de hipoxemia y constituye una exploración sencilla queno debe dejar de hacerse en estos casos.2. VALORACIÓN DEL PACIENTE NEUMOLÓGICOPara realizar una valoración de los problemas respiratorios nos basaremosen la historia del paciente y en una exploración sistemática de las vías aéreas,los pulmones y el patrón respiratorio.2.1. Historia del pacienteLa historia de enfermería del paciente con problemas respiratorios nosservirá para establecer una primera relación con el paciente y por tanto: Determinar los principales síntomas respiratorios que presenta elpaciente. Descubrir los elementos que están relacionados con el problemaactual. Relacionar los problemas del paciente con antecedentes familiares odel entorno. Buscar evidencias acerca de la salud y el estado emocional delpaciente. Determinar los hábitos tóxicos del paciente, sobre todo del tabaco.2.2. ExploraciónPara realizar una correcta exploración del paciente respiratorio deberemostener en cuenta, sobre todo, los aspectos relacionados en la Tabla 2 (17).
  27. 27. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS28Tabla 2.EXPLORACIÓN DEL APARATO RESPIRATORIOESTADO INDICAESTADO MENTAL Confusión, ansiedad, Hipercapnia, hipoxia,miedo, delirio, etc. alteraciones ventilatoriasCOLORACIÓN PIEL Palidez, cianosis, rubefacción Anemia, hipotensión,Y MUCOSAS retención CO2, hipoxiaOJOS Ingurgitación venosa Retención CO2LABIOS Cianóticos HipoxiaNARIZ Aleteo nasal, poliposis, Dificultad ventilatoria, alergiaenrojecimientoCUELLO Ingurgitación venosa Hipertensión venosa, hipercapniaRetracción muscular Dificultad ventilatoria hipoxiaMOVIMIENTOS Retracciónespaciointercostal, Dificultad ventilatoriaTORÁCICOS uso musculatura accesoria,respiración abdominalANOMALÍAS ESTERNALES Tórax en tonel Enfisema pulmonarTórax en quillaANOMALÍAS EN Cifosis, escoliosis, Disminución delCOLUMNA VERTEBRAL cifoescoliosis volumen pulmonarPIEL Hipertermia, sequedad, Infección, deshidratación,crepitación hipoxia, hipercapniaMANOS Y DEDOS Dedos en palillo de tambor, Hipoxia, hipercapniaflapping, cianosis en lechosde las uñasPIERNAS Edemas maleolares, Trombosis, insuficiencia cardíacatromboflebitis2.2.1. SignosCianosis. Cau sada por un déficit de oxígeno que se manifiesta por colora-ción azulada de la piel y o las mucosas. Puede ser central (puede afectartodo el cuerpo) o periférica (afecta a determinados segmentos).Acropaquia (dedos en palillo de tambor). Provoca una deformaciónlongitudinal de las uñas (en vidrio de reloj) y una hipertrofia de las fa-langes distales de los dedos. Generalmente es consecuencia de unahipoxia crónica.
  28. 28. 29VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASCaja torácica. Inspección de la caja torácica para detectar malformaciones,inestabilidades, etc.Sonidos respiratorios. La auscultación nos sirve de ayuda para valorar elestado de las vías aéreas y del espacio pleural. Los sonidos básicos son: Crepitantes. De localización diseminada y en las bases durante la ins-piración. La causa es el ruido del aire atravesando líquido en las víasaéreas. Roncus. De localización en las vías aéreas mayores y principalmenteen la espiración. Corresponden al movimiento de secreciones o a unestrechamiento de las vías aéreas. Sibilancias. Son diseminadas y durante la espiración. Se deben a unestrechamiento de las vías aéreas. Roces pleurales. Se producen en el campo pulmonar anterolateral y sedeben a una inflamación pleural.Patrón respiratorio. Sirve para determinar la frecuencia y el ritmo respira-torio. Puede ser: Eupnea. Patrón respiratorio normal, suave y regular, con una frecuen-cia de entre 12 y 20 respiraciones por minuto (rpm). Taquipnea. Respiración superficial y rápida, superior a 20 rpm. Bradipnea. Caracterizada por una frecuencia inferior a 12 rpm. Apnea. Interrupción de la respiración de forma periódica. Hiperapnea. Respiraciones profundas y con una frecuencia respirato-ria normal o en ocasiones aumentada. Cheyne-stokes. Caracterizada por respiraciones cíclicas gradualmentemás rápidas y profundas que van disminuyendo hasta llegar a periodosde apnea, tras la cual vuelve a aumentar la frecuencia.2.2.2. SíntomasTos. Expulsión súbita, ruidosa, más o menos violenta de aire de los pulmo-nes debida a un escozor o picor en la garganta que puede o no ir acompa-ñada de expectoración. Podemos clasificarla en: húmeda (acompañada desecreciones), seca, matutina, vespertina, nocturna.
  29. 29. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS30Expectoración. Se debe a la producción de moco en mayor cantidad de lonormal (más de 30cc/día). Debe tenerse en cuenta el aspecto: incoloro,amarillo, verdoso, hemático.Valoración enfermera Observar las características, frecuencia, productividad y factoresdesencadenantes. Si es productiva: aspecto del esputo, cantidad, color y consistencia. Observación de sintomatología asociada como dolor, cianosis o disnea.Hemoptisis. Es la expulsión de sangre procedente de las vías aéreas o de lospulmones. Las causas más frecuentes de origen pulmonar son las infeccio-nes, las bronquiectasias, los abcesos o las neoformaciones pulmonares.Valoración enfermera Descartar que la sangre proceda de la boca o nasofaringe. Comprobar el aspecto del esputo y si hay sintomatología asociada comodolor torácico o disnea. Observar y controlar el volumen y la velocidad de la hemorragia paravalorar la gravedad.Disnea. Es la sensación de falta de aire y o dificultad respiratoria. Es unsíntoma común a muchos procesos respiratorios y cardíacos, aunque pue-de tener otros orígenes. La disnea de origen respiratorio es debida a laobstrucción de las vías aéreas. La podemos clasificar en Grado I, cuandoaparece al subir dos pisos o caminar en una cuesta; Grado II, al subir unpiso, Grado III, al caminar en llano o al vestirse y Grado IV en reposo.Valoración enfermera Observar el grado y las características de la disnea. Controlar el ritmo y la profundidad de la respiración Comprobar si se utiliza la musculatura accesoria y si existesintomatología asociada: cianosis, dolor, tos, etc.
  30. 30. 31VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASDolor torácico. Puede ser producido por neumonías, procesos pleurales, etc.y no es exclusivo de enfermedades pulmonares.Valoración enfermera Observar la frecuencia y ritmo de la respiración y que la expansióntorácica sea simétrica. Comprobar si existe sintomatología asociada: disnea, cianosis, fiebre,tos, expectoración, ansiedad, etc. Valorar la cualidad, tipo, intensidad localización y duración del dolor. Valorar la presencia de ansiedad o depresión relacionada con la dificul-tad respiratoria. Valorar la reducción de la actividad cotidiana del paciente y relacio-narlo con las alteraciones actuales.3. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO3.1. Pruebas funcionales respiratoriasLas pruebas de función pulmonar permiten evaluar el grado y tipo dedisfunción del aparato respiratorio (8-10). Pueden clasificarse, de manera untanto esquemática, en las siguientes categorías: 1) pruebas que exploran lafunción ventilatoria; 2) las que miden el intercambio pulmonar de gases; 3)técnicas de exploración cardiovascular; y 4) aquellas que permiten analizar larespuesta del aparato respiratorio ante diversos estímulos o situaciones. Encada uno de estos grupos se dispone de unas técnicas que proporcionaninformación global sobre la función objeto de estudio y de otras que permitenun análisis más específico de los diferentes factores implicados en la misma.Por tanto, el abanico de pruebas potencialmente aplicables es muy amplio(Tabla 3). De todo ello, puede fácilmente intuirse que el diseño de un estudiode función pulmonar dependerá en cada caso de: 1) el problema objeto deanálisis (diagnóstico, determinación del grado de disfunción, evaluación delriesgo quirúrgico); 2) el ámbito de aplicación (clínico, laboral o epidemiológico)y 3) las circunstancias de aplicación de las técnicas (laboratorio de funciónpulmonar, consulta ambulatoria, estudio de campo). En la Tabla 4 se resumen
  31. 31. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS32las indicaciones generales de las pruebas de función pulmonar. En el presentecapítulo se desarrollan los apartados más relevantes de esta tabla efectuandoespecial énfasis en qué tipo de pruebas tienen una mayor utilidad en cadacaso, así como en la interpretación de los resultados.Tabla 3.PRUEBAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION PULMONARFUNCIÓN VENTILATORIA1) Espirometría forzada2) Pruebas de estimulación bronquial3) Propiedades mecánicas del pulmón• Volúmenes pulmonares estáticos• Resistencia de vias aéreas• Compliance pulmonar estática4) Distribución de la ventilación (nitrografía)5) Función de los músculos respiratorios• Presión inspiratoria/espiratoria máximas• Presión transdiafragmática• Presión de oclusión (P0.1)6) Respuesta ventilatoria ante estímulos químicos o mecánicosINTERCAMBIO PULMONAR DE GASES1) Capacidad de transferencia de CO (DLCO)2) Gasometría arterial3) Técnica de eliminación de gases inertes múltiplesCIRCULACIÓN PULMONAR1) Gammagrafía pulmonar con Tecnecio992) Ecocardiograma3) Cateterismo de la arteria pulmonar (Swan-Ganz)4) Arteriografía pulmonarRESPUESTA DEL APARATO RESPIRATORIO ANTE DIVERSOS ESTÍMULOS O SITUACIONES1) Pruebas de esfuerzo2) Polisomnografía
  32. 32. 33VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASTabla 4.APLICACIONES DE LAS PRUEBAS DE FUNCION PULMONARMEDICINA CLÍNICA1) Pruebas complementarias del diagnóstico2) Evaluación del grado y tipo de disfunción pulmonar3) Seguimiento de la progresión de la enfermedad4) Seguimiento de la eficacia del tratamiento5) Detección de toxicidad pulmonar por fármacos6) Evaluación preoperatoria del riesgo quirúrgicoMEDICINA LABORAL U OCUPACIONAL1) Valoración de la disfunción/incapacidad laboral2) Detección de factores de riesgo laboral3) Seguimiento de poblaciones o individuos que trabajan en ambientes con riesgoneumológico conocidoEPIDEMIOLOGÍA1) Detección de factores ambientales de riesgo neumológico2) Seguimiento de poblaciones con riesgo neumológico3) Papel de la función pulmonar en el pronóstico de la longevidad de la poblacióngeneral3.1.1. Estudio básico de la función pulmonarLa espirometría forzada (EF) con prueba broncodilatadora (PBD) y lacapacidad de transferencia de monóxido de carbono por el método derespiración única (DLCO), constituyen las pruebas esenciales para la evaluaciónde la disfunción pulmonar por su simplicidad, aceptación por parte del pacientee información que aportan (2-6). Dado que la EF puede resultar insuficientepara el diagnóstico de la alteración ventilatoria de tipo restrictivo, esaconsejable disponer de la medición complementaria de volúmenes pulmonares
  33. 33. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS34estáticos por cualquiera de los tres métodos estandarizados (pletismografíacorporal, técnica de dilución de helio por el método de respiración múltiple oradiografía de tórax). En realidad, la combinación de EF con PBD, DLCOypletismografía corporal es sumamente eficiente para evaluar de formaadecuada el tipo y grado de alteración funcional pulmonar. La pletismografíacorporal además de ser el método de referencia para la medición de la capacidadresidual funcional, tiene las ventajas de que es rápido y permite efectuar lamedición simultánea de la resistencia de las vías aéreas. Estas exploraciones(EF, DLCOy pletismografía corporal), por su simplicidad y buena toleranciapor el paciente serán las más indicadas para el seguimiento evolutivo de ladisfunción pulmonar (Tabla 4).Los parámetros indispensables para la interpretación de la EF en la clínicason la capacidad vital forzada (FVC, ml o litros), el volumen espiratoriomáximo en el primer segundo (FEV1, ml o litros) y el cociente FEV1/FVCexpresado en porcentaje (FEV1/FVC %). Estas variables proporcionaninformación global sobre las características mecánicas del aparato respiratorioque determinan el flujo máximo espiratorio y permiten establecer de formaclara cuando existe una alteración ventilatoria de tipo obstructivo, cuyagravedad viene definida por la disminución del FEV1. Los criteriosdiagnósticos de la alteración ventilatoria obstructiva y la clasificación de lagravedad de la misma se describen en la Tabla 4. Por el contrario, en diversasocasiones, la EF puede resultar equívoca para el diagnóstico de la alteraciónventilatoria de tipo restrictivo. En efecto, en situaciones como el atrapamientoaéreo importante ó temporalmente, durante la fase de recuperación de unaagudización grave del asma, puede observarse una mayor disminución de laFVC en relación al FEV1y, por tanto, un cociente FEV1/FVC % normal odiscretamente aumentado sin que ello se traduzca en una disminución de losvolúmenes pulmonares estáticos. Por ello, tal como se indica en la Tabla 4, eldiagnóstico de alteración ventilatoria de tipo restrictivo se efectúa solamenteante la disminución de los volúmenes pulmonares estáticos (capacidadpulmonar total, CPT, y capacidad vital, VC). Resulta interesante señalar queel análisis de la EF a través de la morfología de la curva de flujo-volumenpuede ser ilustrativa para detectar la existencia de un componente restrictivoen la alteración ventilatoria. Por el contrario, parámetros derivados de lacurva de flujo-volumen como los flujos máximos espiratorios al 50% y al75% de la FVC, o el incremento de dichos flujos al respirar helio, en relaciónal aire, tan utilizados hasta principios de los años 80, no ofrecen informaciónadicional útil en la clínica.
  34. 34. 35VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASLa realización de la prueba broncodilatadora (PBD) con un agente beta-adrenérgico específico (por ejemplo salbutamol) tiene interés para evaluar lareactividad bronquial del paciente. Consideramos que, por su simplicidad yfalta de riesgo, la PBD debería efectuarse de forma rutinaria junto a la EF. Enel paciente tratado de forma regular con broncodilatadores nos informarásobre la eficacia de la terapéutica y en los casos con sospecha diagnóstica dehiperreactividad bronquial debería constituir un paso previo a la indicaciónde una prueba de broncoprovocación inespecífica (11).La medición de la DLCO(12) proporciona una información global sobre elintercambio pulmonar de gases (Tabla 5). Su alteración no permite un análisisde los mecanismos fisiopatológicos subyacentes pero resulta de gran utilidadpráctica como elemento de orientación diagnóstica en diversas patologías yes de gran interés para el seguimiento de la eficacia terapéutica o de laprogresión de las enfermedades intersticiales pulmonares difusas. En laenfermedad pulmonar obstructiva crónica, la disminución de la DLCOy elKCOconstituyen el mejor criterio para el diagnóstico funcional del enfisemapulmonar. Asimismo, se ha señalado el valor de la alteración de la DLCOy elKCOen la predicción del aumento del gradiente alveolo-arterial de O2duranteel ejercicio en los pacientes con EPOC. Por el contrario, ambas variables(DLCOy KCO) suelen presentar valores normales o discretamente elevados enel asma bronquial. La disminución de la DLCOy el KCOpueden ser el primerindicador de la existencia de una enfermedad intersticial pulmonar. En lasneumopatías intersticiales, la correlación entre el grado de inflamación y/ofibrosis del parénquima pulmonar y la alteración de la DLCOha sido bienestablecida. La DLCOes asimismo una buena prueba para la monitorizacióndel sangrado pulmonar reciente. La presencia de hemoglobina activa en elalveolo e intersticio pulmonar aumenta la captación pulmonar de CO y conello los valores de DLCOy KCO.En resumen, la EF nos permite establecer la existencia de una alteraciónde la capacidad ventilatoria, clasificarla como de tipo obstructivo o noobstructivo (Tabla 5) y determinar su gravedad. Los volúmenes pulmonaresestáticos, aunque no indispensables para el control de los pacientes, sonnecesarios como complemento de la EF para poder clasificar la alteraciónventilatoria no obstructiva como realmente restrictiva. Esta última puede serdebida a una neumopatía intersticial o bien cursar con indemnidad delparénquima pulmonar y ser debida a otras causas: 1) alteraciones de la cajatorácica (cifoescoliosis, miopatía, paquipleuritis), o 2) secundaria a la cirugíatorácica con resección de parénquima pulmonar.
  35. 35. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS36Finalmente, la alteración de la DLCOnos permite identificar la existenciade un patrón funcional de alteración de la transferencia de gases (Tabla 5),generalmente debido a afectación del parénquima pulmonar. La encontraremosdisminuida en aquellas patologías que cursen con una alteración de lavascularización pulmonar y/o del área de intercambio aire-sangre (hipertensiónpulmonar primitiva, enfisema pulmonar) o bien en las enfermedadesinflamatorias del parénquima (alveolitis o en el estadio más avanzado de fibrosispulmonar difusa). Puede también hallarse una DLCOdisminuida, generalmentede forma temporal hasta 6-9 meses, durante la fase de recuperación de unaneumonía extensa o de un cuadro de distres respiratorio del adulto (ARDS).La EF es una técnica que por su simplicidad, reducido coste y la importanciade los problemas que permite resolver no debería ser patrimonio exclusivo delos laboratorios de función pulmonar. Debe convertirse en una prueba de usohabitual en la consulta del especialista neumólogo e internista. En este sentido,la medición del pico de flujo (PEF) no debe sustituir al FEV1en la consultadel médico. A pesar de la relativa buena correlación entre ambas variables, elPEF presenta una mayor variabilidad inter e intraindividual y, por tanto, y ennuestra opinión, su papel debería quedar restringido al control de las variacionescircadianas del grado de obstrucción bronquial en los pacientes asmáticos.Tabla 5.PATRONES DE ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONARALTERACION VENTILATORIA OBSTRUCTIVADisminución del FEV1y del cociente FEV1/FVC %.ALTERACION VENTILATORIA NO OBSTRUCTIVADisminución de la FVC y aumento del cociente FEV1/FVC %, la calificaremos de altera-ción ventilatoria restrictiva sí la capacidad pulmonar total (CPT) y la capacidad vital (VC)están también disminuidas.ALTERACION VENTILATORIA MIXTA (OBSTRUCTIVA-RESTRICTIVA)Disminución de los flujos espiratorios máximos y de los volúmenes pulmonares estáti-cos (CPT y VC).ALTERACION DEL INTERCAMBIO PULMONAR DE GASESDisminución de la capacidad de transferencia de CO (DLCO, KCO) y/o alteración de lagasometría arterial.
  36. 36. 37VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS3.1.2. Indicaciones de otras pruebas de función pulmonarLa gasometría arterial es una prueba esencial en la clínica para valorar laeficacia del intercambio pulmonar de gases respiratorios (O2y CO2) y elequilibrio ácido-base del organismo. Su utilización presenta ciertas limitacionesal requerir una punción arterial. Sin embargo, la práctica de una punción de laarteria radial con aplicación de anestesia local, si es efectuada por personalbien entrenado, suele ser muy bien tolerada por el paciente. La gasometríaarterial deberá realizarse en aquellos pacientes que: 1) presentan signos osíntomas sugestivos de insuficiencia respiratoria (cianosis, disnea de reposo,aleteo nasal); 2) con una alteración ventilatoria de tipo obstructivo de severaintensidad (FEV1< 45% del valor de referencia); 3) en la evaluación periódicade los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica que requieranoxigenoterapia domiciliaria; y 4) en la evaluación inicial de las alteracionesventilatorias de tipo restrictivo. En los pacientes diagnosticados de neumopatíaintersticial difusa puede ser de interés efectuar una gasometría de reposo ydurante el ejercicio máximo tolerado (prueba de esfuerzo incremental) (13).La indicación de otras pruebas complementarias de análisis de la funciónventilatoria (Tabla 6) se efectuará para profundizar en el estudio de problemasconcretos previamente orientados a partir de la exploración funcional básica.Sería el caso de la utilización de las asas de flujo-volumen para el diagnósticode obstrucciones de vías respiratorias altas; de las pruebas debroncoprovocación inespecífica o específica, o de las técnicas de estudio dela función de los músculos respiratorios (8, 14). Un aspecto controvertido esel interés de la medición de la “compliance” estática para evaluar el grado dedisfunción y/o en el seguimiento de las neumopatías intersticiales difusas.Por una parte, se ha demostrado que la disminución de la compliance estáticapresenta una buena correlación con el grado de fibrosis y menor con laintensidad de la alveolitis. Por otra, se trata de una técnica que requiere unacierta colaboración del paciente y es relativamente molesta. Dado que noexiste información sobre su valor como prueba de seguimiento de lasneumopatías intersticiales, consideramos que su utilización tiene únicamenteinterés en investigación clínica. Otras pruebas cuya indicación, hasta elmomento presente, se halla reducida estrictamente al ámbito de lainvestigación fisiopatológica son los estudios de distribución de la ventilación,las mediciones de la impedancia pulmonar con la técnica de oscilación forzada,la medición de la “compliance” dinámica y las pruebas de eliminación de gasesinertes múltiples (9).
  37. 37. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS38Tabla 6.PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIASEVALUACIÓN DE LA VENTILACIÓN• Espirometría forzada• Espirometría simple• Volúmenes pulmonares estáticos• Evaluación de la hiperreactividad bronquial.EVALUACIÓN DEL INTERCAMBIO DE GASES• Capacidad de transferencia del monóxido de carbono (DLCO)• Gasometría arterial• Ventilación-perfusión• Métodos no invasivosEVALUACIÓN DE LA MECÁNICA RESPIRATORIA• Presiones inspiratorias/espiratorias máximas• Compliance pulmonar Cst• Resistencia de la vía aéreaEVALUACIÓN DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO• Pruebas de marcha ( 6MWT y Shuttel test)• Prueba de ejercicio incremental• Prueba de ejercicio estado estableMARCADORES DE LA INFLAMACIÓN• Esputo inducido• Óxido nítrico• Condensado respiratorio exhalado3.1.3. Aplicación de las pruebas de función pulmonaren situaciones clínicas específicasEvaluación preoperatoria del riesgo quirúrgicoLas complicaciones pulmonares son la causa de más del 25% de la mortalidaden el período postoperatorio, y el principal factor de la prolongación de lahospitalización e incremento del coste sanitario de los pacientes quirúrgicos.La expresividad de estas cifras es ilustrativa del interés de efectuar, de unaforma sistemática, la valoración preoperatoria del riesgo quirúrgico y adoptaruna estrategia de profilaxis de estas complicaciones que, en general, se
  38. 38. 39VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASdemuestra efectiva. Entendemos por riesgo quirúrgico de tipo neumológico,la probabilidad de presentación de complicaciones asociadas a la anestesiageneral y a la cirugía mayor atribuibles a disfunción pulmonar. La valoraciónpreoperatoria de este riesgo debe efectuarse con tres elementos básicos: lahistoria clínica, la radiografía de tórax y el estudio de la función pulmonar. Seconsidera necesario el estudio de la función pulmonar para la valoración delriesgo quirúrgico cuando se presentan alguna de las siguientes circunstancias:1) antecedentes de enfermedad pulmonar; 2) pacientes mayores de 65 años;3) pacientes fumadores con historia de tos y/o expectoración matutina;4) obesos; 5) alteraciones de la caja torácica (cifoescoliosis, pectum excavatum);6) indicación de cirugía torácica; y 7) indicación de cirugía abdominal alta.La exploración funcional pulmonar permitirá establecer los siguientes gradosde riesgo quirúrgico de tipo neumológico:1) Bajo riesgo. Son aquellos pacientes que presentan una exploración dela función pulmonar dentro de los valores de referencia.2) Riesgo de mediana intensidad. Se trata de pacientes con alteracionesde la función pulmonar de moderada o mediana intensidad cuyas ca-racterísticas no sugieren una elevada probabilidad de complicacionespostoperatorias.3) Alto riesgo. Son aquellos pacientes con alteraciones de la funciónpulmonar de severa intensidad cuyas características sugieren alta pro-babilidad de complicaciones neumológicas, incluso a pesar de adoptarlas medidas profilácticas convencionales.En resumen, la exploración de la función pulmonar constituye un elementonecesario para la correcta valoración del riesgo neumológico en la cirugía.Permite delimitar con exactitud aquellos pacientes con riesgo quirúrgico bajoy los que presentan un riesgo elevado. Sin embargo, no matiza de formasuficiente los casos de riesgo intermedio.3.1.4. Pruebas de esfuerzoLas pruebas progresivas de esfuerzo están indicadas en general cuando elpaciente refiere disnea de esfuerzo o intolerancia al ejercicio. Si el síntoma esdolor torácico la prueba más apropiada probablemente sea una prueba deestrés cardiaco realizada por cardiólogos (14-15).
  39. 39. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS40Los pulmones, el corazón, las circulaciones pulmonar y periférica y lamaquinaria energética de los músculos deben responder apropiadamente y deforma coordinada para satisfacer las necesidades de los músculos activosdurante el ejercicio, para ello a medida que aumenta la intensidad del esfuerzose ven obligados a usar una parte cada vez mayor de su reserva funcionalhasta que se alcance su respuesta máxima o aparezcan los síntomasrelacionados con aproximarse a la respuesta máxima que obliguen al sujeto adisminuir la intensidad del esfuerzo o a parar. En ambos casos el órgano osistema en cuestión limita el ejercicio. Por ello como las pruebas de esfuerzoclínicas hacen posible la reproducción en el laboratorio de los síntomas delsujeto mientras se mide la respuesta fisiológica a un estímulo estandarizado,permiten objetivar y cuantificar la intolerancia al ejercicio y detectar o descartaranomalías en los sistemas implicados.Debemos tener en cuenta las siguientes indicaciones a la horade realizar pruebas de esfuerzo:a) La valoración de la tolerancia al ejercicio y de los factores limitantesdel mismo: La objetivación de la limitación de la capacidad de esfuerzo. El análisis de los factores limitantes de la capacidad de esfuerzo. La distinción entre disnea de origen respiratorio o cardiaco. El estudio de la disnea no explicable por las pruebas en reposo.b) Valoración clínica funcional y pronóstico y detección de alteracionesque se producen o empeoran acusadamente con el ejercicio en enfer-medades pulmonares crónicas. EPOC. Enfermedades intersticiales. Fibrosis quística. Hipertensión pulmonar primaria.
  40. 40. 41VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASc) Valoración legal de la discapacidad por enfermedades respiratorias.d) Prescripción de ejercicio para terapia (en rehabilitación) o por otrosmotivos.e) Valoración preoperatoria en la cirugía resectiva pulmonar.f) Valoración de los efectos de intervenciones terapéuticas.Las pruebas de ejercicio de laboratorio (incremental o de carga constante)son útiles e insustituibles para el análisis de problemas específicos. Sinembargo los requerimientos propios de un laboratorio de ejercicio con equiporelativamente complejo y la necesidad de personal técnico especializado, haceque tengan una aplicabilidad limitada para la caracterización habitual de lospacientes en la clínica diaria. En cambio, las pruebas simples de ejerciciopresentan menores requerimientos tecnológicos, lo que las hace practicablespara la evaluación de la tolerancia al ejercicio fuera del laboratorio de funciónpulmonar. Estas pruebas no deben considerarse como alternativas a laspruebas de laboratorio, sino complementarias para su utilización en la prácticaclínica habitual. Los protocolos simples de ejercicio más populares son: laprueba de marcha durante un periodo de tiempo controlado (6-12 min) y laprueba de lanzadera (shuttle test). En la actualidad, la prueba de 6 min demarcha (en inglés, 6 min walking distance –6MWD–) es, sin duda, el protocolosimple más utilizado (14-15).3.1.4.1. Prueba de lanzadera (shuttle test)Se empezó a utilizar en 1992 como una prueba, de tipo incremental paraevaluar la tolerancia al ejercicio en pacientes con EPOC. Mediante una señalsonora, provista por una grabación, se indica la velocidad de marcha al pacientea lo largo de un corredor de 10 m señalizado por dos conos situados 0,5 mantes de cada borde. El paciente cuenta con un tiempo predeterminado para,recorrer distancia que separan, un cono de otro. La velocidad de marcha seincrementa a cada minuto, hasta 12 niveles de velocidad. Al finalizar laprueba se contabiliza la totalidad de metros caminados. La prueba terminacuando se pone de manifiesto una limitación sintomática, (disnea, molestiasen las extremidad inferiores etc.) o bien cuando el sujeto no es capaz dealcanzar el cono de uno de los extremos, en el tiempo de que dispone pordos veces consecutivas.
  41. 41. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS423.1.4.2. Distancia caminada en seis minutos (6 MWD)Los primeros intentos de evaluar la capacidad funcional midiendo ladistancia recorrida durante un período controlado datan de 1982. Se observala variabilidad de los resultados aumenta al incrementar el tiempo de marchay el poder discriminativo se reduce al disminuir la duración de la prueba. Espor ello que se propone la 6MWD a modo de compromiso entrereproducibilidad y poder discriminativo. La prueba de marcha de 6 min esfácil de realizar, bien tolerada y la que mejor refleja las actividades de la vidadiaria (17). Se trata en efecto de una prueba muy sencilla, que evalúa unaactividad desarrollada diariamente por los pacientes, como es caminar, y quepresenta pocos requerimientos tecnológicos.3.1.5. Gasometría arterialLa función principal del aparato respiratorio es el intercambio de gasesrespiratorios, que consiste en proporcionar oxígeno (O2) a la sangre arterial yeliminar anhídrido carbónico (CO2) de la sangre venosa mixta (5,8). El pulmóna través de la eliminación de CO2, efectúa asimismo una función homeostáticade regulación del equilibrio ácido-básico (pulmón-riñón). La gasometría arteriales, junto con la espirometría, una de las pruebas consideradas básicas paramedir la función pulmonar. Su determinación informa del aporte de oxígenoal organismo y de la eliminación del anhídrido carbónico del mismo. Consisteen la obtención de una muestra de sangre arterial para cuantificar los valoresde presión parcial de O2(PaO2), CO2(PaCO2) y el valor del pH. Otros valorescomo el valor de saturación de la oxihemoglobina (SaO2), el bicarbonato(HCO3-) y el exceso de base (EB) se derivan a partir de estos valores medidosLa gran expansión que ha adquirido la oxigenoterapia durante los últimosaños, en sus diversas facetas y modalidades, ha resaltado y consolidado aúnmás la incorporación de esta técnica como instrumento de trabajo indispensablepara la labor clínica, sin la cual difícilmente se puede optimizar la atención alos pacientes neumológicos. Asimismo el concepto de insuficiencia respiratoria,situación clínica cuya elevada morbididad y mortalidad conlleva unos costessociales y económicos muy elevados, reposa exclusivamente en la mediciónde la presión parcial de los gases fisiológicos en sangre arterial.Se dice que existe insuficiencia respiratoria cuando el sistema respiratoriono consigue oxigenar la sangre arterial de forma adecuada, cuando no impide
  42. 42. 43VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASla retención de CO2o en ambas situaciones a la vez. Por acuerdo internacionallos valores de PaO2menores a 60 mmHg y/o de PaCO2mayores a 50 mmHgindican insuficiencia respiratoria.Aunque estos valores sirven de referencia internacional para delimitar laexistencia de insuficiencia respiratoria, es importante hacer notar que hansido obtenidos a partir de “aire ambiente a nivel del mar” ya que la PaO2estárelacionada directamente con la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) y lapresión atmosférica. Si cualquiera de las dos disminuye, en el caso de la presiónatmosférica por incremento de la altitud sobre el nivel del mar, también existiráinsuficiencia respiratoria, aunque en este no directamente debida a laincapacidad del sistema respiratorio. La cifra de PaO2de 60 mmHg no esestrictamente aleatoria sino que se relaciona con la curva de disociación de lahemoglobina. La forma sigmoidal de esta implica que valores de PaO2porencima de 60 mmHg se acompañan de pequeños cambios en la saturación dela hemoglobina que presenta la seguridad de una saturación por encima del90 %. En cambio, con valores de PaO2por debajo de 60 mmHg la relaciónentre PaO2y saturación de la hemoglobina es lineal, de manera que cambiosde la PaO2se traducirán en iguales cambios en la saturación que, a su vez,influirán en la oxigenación de los tejidos.3.1.6. PulsioximetríaLa oximetría de pulso por absorción o pulsioximetría es un método noinvasivo de medición del oxígeno (O2) transportado por la hemoglobina (Hb)en el interior de los vasos sanguíneos. El valor numérico de saturación deoxihemoglobina medido por pulsioximetría (SpO2) muestra el tanto por cientode moléculas de Hb que se han combinado con las moléculas de oxígeno paraformar la oxihemogobina.La pulsioximetría se basa en dos principios físicos y funciona detectandocualquier lecho vascular arterial pulsátil interpuesto entre ondas de luz y undetector. Los instrumentos disponibles para aplicar este método son losoxímetros ó pulsioxímetros.El oxímetro cuantifica la SaO2midiendo las diferencias en la absorción oreflexión de la luz por la Hb reducida y por la Hb oxigenada (Tabla 7). Emitede forma intermitente luz roja e infrarroja y calcula el porcentaje de Oxi-Hbpresente en la sangre en función de la cantidad de luz de cada tipo transmitidaal fotodetector.
  43. 43. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS44SAT. Funcional (%) = OXI-HB / OXI-HB + HB reducidaLos pulsioxímetros son espectrómetros de doble longitud de onda quetambién tienen capacidad pletismográfica. Cuando el contenido vascular deuna arteria pulsátil, como la del dedo, se coloca entre la fuente de luz dedoble longitud de onda del oxímetro y su detector, la saturación arterial esmedida como el grado de cambio en la luz transmitida y este cambio esproporcional a la saturación de Hb, a la longitud de onda usada y a la magnituddel cambio de pulso arterial. La pletismografía indica la frecuencia del pulso,el mismo que se puede detectar en la muñeca y sirve como test muy apropiadode las condiciones de la medida. El cambio en la absorción de la luz desde elestado basal sin flujo hasta el momento de la pulsación sistólica se convierteen una onda pletismográfica, tanto para la luz infrarroja como para la luz rojay es la amplitud de éstas ondas la que se emplea en el cálculo de la saturaciónde oxígeno de la Hb (saturación funcional):Tabla 7.UTILIDAD DE LA PULSIOXIMETRIA• Detección de los períodos de desaturación de O2que pueden producirse endeterminadas patologías durante el sueño.• Evaluación de la capacidad de ejercicio. (El diagnóstico preciso de un test de ejerciciorequiere medidas de gasometría arterial).• Evolución, seguimiento y control de la administración de oxígeno en pacientesclínicamente estables. (reposo y ejercicio)• Control periódico en pacientes con oxígeno domiciliario.• Durante la práctica de fibrobroncoscopia.• Durante la práctica de aspiración de secreciones• En áreas quirúrgicas y de medicina intensiva.• Detección de episodios de desaturación potencialmente peligrosos en pacientes quereciben ventilación mecánica invasiva y no invasiva. (Debe confirmarse siempre conla gasometría arterial).• Monitorización de los enfermos críticos en el transporte intra y extra hospitalario.
  44. 44. 45VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASLos pulsioxímetros van provistos de sensores o sondas que se aplicanfácilmente sobre la piel en puntos del cuerpo tales como la oreja, el dedo dela mano, los dedos de los pies o los talones en los neonatos. No son molestosni dolorosos.3.1.7. Medidores de la inflamaciónEn el ámbito clínico, el diagnóstico y monitorización de las enfermedadesrespiratorias no infecciosas suele efectuarse mediante la evaluación de lossíntomas y signos del paciente, el empleo de técnicas de función pulmonar yde técnicas de imagen más o menos complejas. Las técnicas de carácter invasivopueden ser necesarias en el proceso diagnóstico pero, por su naturaleza, tienenun papel limitado en el seguimiento evolutivo de la enfermedad.Durante los últimos años se han efectuado avances importantes en lacaracterización de los mecanismos inflamatorios subyacentes en diversasenfermedades pulmonares, que pueden tener implicaciones en el diagnosticodiferencial y la monitorización de estas patologías. Dicho conocimiento se hagenerado mediante el empleo de técnicas invasivas como el lavadobroncopulmonar y la obtención de tejido pulmonar o bronquial mediantebiopsias. La extrapolación de dichos conocimientos a la clínica presentaindudables limitaciones por la complejidad de los procedimientos utilizados.El esputo inducido, por su menor invasividad, ha generado expectativasimportantes. Sin embargo, la evaluación de la intensidad y características dela inflamación mediante el análisis no invasivo de marcadores biológicos enel gas exhalado constituye un área de investigación en plena expansión. Dichaaproximación tiene una gran potencialidad futura en el ámbito clínico, comotécnicas que aportan una información complementaria a los estudios defunción pulmonar. Se entiende por marcador biológico a una característicaque puede ser objetivamente medida y evaluada como indicador de un procesobiológico normal, un proceso patológico o una respuesta a una intervenciónterapéutica. Los marcadores biológicos incluyen signos físicos o medicionesde laboratorio que ocurren en asociación con un proceso patológico y quetienen utilidad para el diagnóstico, el estadiaje, la monitorización y/o elestablecimiento del pronóstico de la enfermedad. En el contexto de lasenfermedades inflamatorias del pulmón, la identificación de marcadoresbiológicos que puedan obtenerse de forma no invasiva y que reflejen losprocesos inflamatorios de las vías aéreas o el parénquima pulmonar es uncampo en expansión. Los avances deberán permitir una mejor caracterización
  45. 45. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS46clínica y patogénica de los aspectos más controvertidos o no bien conocidosde estas enfermedades y facilitar el desarrollo de nuevas alternativasterapéuticas. Los cambios producidos por el daño oxidativo y/o los fenómenosinflamatorios que, sin duda, tienen un papel en las lesiones estructurales y deremodelado que afectan a las vías aéreas y al parénquima pulmonar puedenser esclarecidos con la aplicación de esta técnica. Sin embargo, previa a lautilización clínica se requieren estudios de estandarización del método, y suvalidación en términos de sensibilidad, especificidad y reproducibilidad.3.1.7.1. Esputo inducidoEsta actividad inflamatoria puede medirse en el esputo a través de losproductos celulares (fundamentalmente eosinófilos, neutrófilos y linfocitos)o extracelulares (ECP, MBP, interleucinas y quimocinas, mieloperoxidasa, etc).La principal aplicación es para el control de pacientes asmáticos, la presenciade eosinófilos (más del 3%) es indicativo de inflamación. Por el contrario lapresencia elevada de neutrófilos (más del 65%) y un recuento celular muyelevado puede sugerir infección reciente. Esta técnica se ha demostrado útilprincipalmente en el seguimiento y ajuste de dosis de los corticoides inhalados,sobre todo monitorizando la presencia de eosinófilos.3.1.7.2. Medición del condensado de aire exhaladoEl análisis de los constituyentes del aire exhalado como herramienta noinvasiva de diagnóstico y monitorización de enfermedades pulmonares haavanzado rápidamente en los últimos años. Mediante técnicas de condensacióndel gas exhalado (CE) es posible capturar una fase acuosa, que reflejaría lacomposición del fluido de revestimiento de las vías aéreas, conteniendonumerosos compuestos no volátiles endógenos (17). Múltiples marcadoresde inflamación y de estrés oxidativo han sido detectados en pacientes condiferentes patologías respiratorias. Procesos como el asma, la enfermedadpulmonar obstructiva crónica, la fibrosis pulmonar idiopática, lasbronquiectasias, la fibrosis quística o la lesión pulmonar aguda han sidoinvestigados empleando el CE como herramienta de evaluación fisiopatológica.La lista de substancias analizadas incluye eicosanoides (isoprostanos,leucotrienos y prostaglandinas), citocinas, productos de peroxidación lipídicay otros marcadores de estrés oxidativo, aminas vasoactivas y diversos óxidos
  46. 46. 47VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASde nitrógeno, entre otros biomarcadores. En la actualidad, aun quedan porresolver diversos aspectos de estandarización metodológica y de validaciónde técnicas analíticas de medición. Es necesario completar este proceso paraque este método pueda emplearse de forma generalizada en la práctica clínica.3.1.8. BroncoscopiaLa broncoscopia consiste en la exploración de la tráquea y bronquios,mediante un tubo flexible (broncoscopio) que dispone de un sistema de lentesque permite visualizar hasta los bronquios subsegmentarios. Además disponede un canal vacío a través del cual se pueden aspirar secreciones, instilarlíquidos (anestesia, suero, etc), introducir diferentes accesorios para la recogidade muestras o realizar maniobras terapéuticas. La broncoscopia se realiza condos fines principales: diagnóstico o terapéutico.Cuidados enfermeros en la preparación del paciente antesdel procedimiento Informar al paciente del procedimiento. El paciente debe estar en ayunas, como mínimo 6 horas antes de laprueba, excepto si el paciente está traqueostomizado conlaringectomía total. Conocer las posibles alergias del paciente y antecedentes dehipertensión, diabetes, tratamiento con anticoagulantes o conbroncodilatadores. La atropina sigue siendo utilizada por muchosgrupos antes del iniciode la exploración, con el objeto de reducir las secreciones de la víaaérea, prevenir la bradicardia y los fenómenos vasovagales. La dosisutilizada ha sido la misma, tanto en caso de administración intravenosa,como de intramuscular o subcutánea. En estudios recientes efectua-dos en adultos que reciben sedación con benzodiacepinas, no se en-cuentran diferencias con su uso, por lo que su administración habituales controvertida y no necesaria de forma rutinaria. Administrar otros tratamientos que el paciente requiera. Acomodar al paciente según requerimientos de la técnica.
  47. 47. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS48CUIDADOS INTRAPRUEBAProblemas e intervenciones relacionados con el procedimiento: Hemorragia– Colocar al paciente en decúbito lateral del lado que sangra paraevitar que los restos hemáticos puedan pasar al pulmón contralateral.– Si la hemorragia es persistente, colocar vía venosa, controlar signosvitales y proceder al ingreso si se considera necesario. Alteraciones del patrón respiratorio– Si la saturación de oxígeno baja del 90% colocar gafas nasales a2-4 litros/minuto o mascarilla, según prescripción. Broncoespasmo– Controlar la saturación de oxígeno y administrar el tratamiento pres-crito. Lipotimia– Colocar al paciente en Trendelenburg, controlar signos vitales y ad-ministrar la medicación prescrita.CUIDADOS DESPUÉS DE LA REALIZACIÓN DE LA PRUEBADespués de la realización de la broncoscopia, se deberán cursar todas lasmuestras recogidas para su posterior análisis. Además se deberá controlar lasconstantes vitales del paciente (FC, FR, TA, fiebre, disnea, etc.) para prevenircualquier complicación. Es conveniente, fomentar la tos para eliminar lassecreciones que se hayan producido.
  48. 48. 49VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIASRESUMENEl aparato respiratorio es un conjunto anatómico formado por lospulmones, las vías aéreas, los músculos respiratorios y la caja torácica. La funciónprincipal del pulmón es el intercambio gaseoso. En el paso del aire del exteriorhasta la zona alveolar la nariz purifica, humidifica y calienta el aire para quellegue a la vía aérea superior. La orofaringe supone el punto de encuentroentre la cavidad nasal y la oral donde se produce la fonación. El árboltraqueobronquial constituye la mayor parte de la vía aérea inferior, donde seramifica progresivamente y conduce el aire inspirado hasta las unidadesrespiratorias terminales con un área superior a los 10.000 cm2. Los elementosbásicos de la unidad respiratoria terminal son los alvéolos en un númeroaproximado de 300 millones, con un diámetro medio alrededor de 270 mm,con lo que la superficie alveolar es de unos 140 m2. Cada alvéolo está rodeadopor unos 2.000 segmentos capilares.El intercambio de gases entre el ambiente y la zona hemática del pulmónse produce gracias a la relación que existe entre los volúmenes pulmonares: elvolumen residual (VR), la capacidad pulmonar total (CPT) y la capacidadresidual funcional (CRF); el conjunto de presiones ejercidas por los músculosrespiratorios transbronquial (Ptb) y transpulmonar (Ptp); y las propiedadesde resistencias y distensibilidad generados por el tejido pulmonar y las víasaéreas.Todos estos elementos, en perfecto equilibrio favorecerán la eliminaciónde CO2y el aporte de O2. La alteración de estos mecanismos conducirá aestados de hipoxia o hipercapnia como resultado final del desequilibrio entrela ventilación y la perfusión.
  49. 49. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS50Para valorar el estado respiratorio de un paciente nos valdremos de lossignos: cianosis, acropaquia, malformaciones de la caja torácica, alteracionesen los sonidos respiratorios (crepitantes, roncus, sibilancias, roces pleurales);del patrón respiratorio; de los síntomas: tos, expectoración, disnea, dolor torácicoy hemoptisis, fundamentalmente; de las pruebas de función pulmonar: conla medición de los volúmenes dinámicos (espirometría), los volúmenes estáticos,la capacidad de difusión y los gases en sangre arterial, además de todas lasmediciones derivadas de estas pruebas en reposo o durante el ejercicio; de labroncoscopia, como prueba exploratoria anatomofisiológica.
  50. 50. 51VALORACIÓN DEL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS4. REFERENCIAS1. West JB (Ed.). Pulmonary physiology. The Essentials. Baltimore:Williams and Wilkins; 1982.2. Sanchis J, Casan P, Castillo J, González N, Palenciano L, Roca J. Norma-tiva para la espirometría forzada. Recomendaciones SEPAR. ArchBronconeumol. 1989; 25: 132-142.3. Gil J, Díaz-Alersi R, Coma MA, Gil D (eds). Principios de urgencias,emergencias y cuidados críticos. Disponible en URL:www.tratado.uninet.edu/c020202.html [Consultado 14 May 2008].4. Casan P, Burgos F. Procedimientos de evaluación de la función pulmonar(espirometría, gasometría arterial, volúmenes pulmonares capacidadde transferencia de CO). Manual SEPAR de Procedimientos. Madrid:Editorial Luzan; 2002.5. Millar MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, etal. Standardisation of spirometry. Eur Respir Journal 2005; 26: 319-338.6. Wanger J, Clausen JL, Coates A, Pedersen OF, Brusasco V, Burgos F, etal. Standardisation of the measurement of lung volumes. Eur RespirJournal 2005; 26: 511-522.7. Agustí A, Burgos F, Casan P, Perpiñá M, Rodríguez-Roisin R, SánchezAL, et al. Normativa de la gasometría arterial. Arch Bronconeumol.1998; 34: 142-153.8. Hughes JM, Pride NB (Eds.). Lung Function Test. London: W.BSaunders; 1999.9. Clausen JL. Pulmonary function testing. Guidelines and controversies.Equipment, methods and normal values. California Thoracic Society.San Diego: Academic Press; 1982.10. Agusti A (Ed.). Función pulmonar aplicada. Barcelona: MosbyDoyma; 1995.11. Roca J, Burgos F, Casan P, Ortega F, Puente Maestu L, Togores B. Pruebasde ejercicio cardiopulmonar. Arch Bronconeumol. 2001; 37: 247-268.
  51. 51. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS5212. MacIntyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grinten CPM,Brusasco V, et al. Standardisation of the single breath determinationof carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir Journal 2005;26: 720-735.13. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, et al. General considerations for lungfunction testing. Eur Respir Journal 2005; 26: 153-161.14. Pellegrino R. Interpretative strategies for lung function tests. Eur RespirJournal 2005; 26: 948-968.15. Kharitonov SA, Barnes PJ. Exhaled markers of pulmonary disease. Am JRespir Crit Care Med. 2001; 163: 1.693-722.16. Amado J, Gallardo F, Martínez I. Enfermería neumológica: cuidados bá-sicos. Madrid: Digitalia; 1999.17. Rabinovich RA, Vilaró J, Roja J. Evaluación de la tolerancia al ejercicioen pacientes con EPOC. Prueba de marcha de 6 minutos. ArchBronconeumol. 2004; 40: 80-85.
  52. 52. 53ATENCIÓN AL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS I1. INFECCIONES DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR E INFERIOR1.1. IntroducciónLas infecciones de las vías respiratorias tienen una trascendencia relevanteen la salud pública. En conjunto constituyen algunas de las entidades quecon mayor frecuencia obligan a buscar ayuda sanitaria y a pesar de que suelenser cuadros benignos, en especial las infecciones de vías superiores, su elevadaincidencia y su alto índice de contagio las colocan entre las causas principalesde absentismo laboral y escolar.A las infecciones de vías respiratorias inferiores se las identifica pordiversos nombres descriptivos como: Rinitis infecciosa, rinofaringitis onasofaringitis y catarro nasal, así como la etiqueta bastante amplia deresfriado común. La gran diversidad de clasificaciones tiene su origen en laenorme variedad de agentes causales y las manifestaciones heterogéneas:Infecciones inespecíficas de las vías respiratorias superiores, infecciones dela faringe y la cavidad bucal, infecciones de la laringe y la epiglotis, oinfecciones de estructuras profundas del cuello.Infecciones de vías respiratoriassuperiores y vías respiratorias inferiores.Procesos tumorales.Enfermedades degenerativasy vasculares pulmonares2. Atención al Pacientecon AlteracionesRespiratorias (I)
  53. 53. ATENCIÓN ENFERMERA EN EL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS54En estas páginas vamos a realizar una recensión de las mismas, así comosus implicaciones en la prestación de cuidados enfermeros.1.2. Catarro comúnEl catarro o resfriado común es la infección de la vía aérea superior(VAS) más común. Incluimos aquí la gripe provocada por cepas variantesdel virus Influenza.Tiene una elevada repercusión social en cuanto a coste derivado en sumayor parte del absentismo laboral que conlleva, pero suele tener una escasarepercusión para el estado general de salud.EtiologíaHay un elevado número de agentes intervinientes en el catarro común, loque justifica en parte su elevada incidencia. Los principales agentes son losvirus, sobre todo Rhinovirus y, en menor grado Coronavirus, Parainfuenzavirus,Pneumovirus (virus respiratorio sincitial, –VRS–) o Influenzavirus.La incidencia del resfriado común es difícil de determinar, entre otras cosas,porque muchos de los casos no precisan ayuda sanitaria. No ocurre lo mismocon la gripe, que tiene una incidencia media en España de 321 casos/100.000habitantes, sufriendo picos de más de 500 casos/100.000 habitantes comofue el caso del año 2005.Mecanismo de transmisiónEl mecanismo básico de transmisión es el contacto con secrecionesinfectadas, ya sea de forma directa, por fómites o por inhalación. Tiene unperiodo de incubación de 48 a 72 horas, y sus síntomas se desarrollan a lolargo de 7 a 15 días.ClínicaSuele debutar con molestias faríngeas, para seguir con congestión nasal,rinorrea acuosa primero y mucosa o mucopurulenta después, y coriza. Seacompaña de mal estado general, mialgias y febrícula, que suelen cederen 5-7 días.
  54. 54. 55ATENCIÓN AL PACIENTE CON ALTERACIONES RESPIRATORIAS IDiagnóstico médicoSuele ser clínico a no ser que se sospeche de la existencia de complicacionesy/o se instaure en un paciente con patología de base, lo que puede inducir aestudiar parámetros analíticos (recuento y fórmula leucocitariasfundamentalmente) y radiológicos de tórax.Tratamiento médicoEs sintomático, no acortando la evolución del proceso. Se basa en laprescripción de analgésicos-antipiréticos como el paracetamol, ácido acetilsalicílico (AAS) y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs); así comofármacos descongestivos nasales durante los primeros días del proceso.La terapia antibiótica sólo se recomienda si existen complicacionesasociadas.La vacunación antigripal anual está recomendada para grupos de riesgo(> 65 años, enfermos con patología renal, cardiovascular, pulmonar ometabólicas crónica; colectivos de atención pública como personal sanitario,bomberos, maestros, policía; embarazadas de 2º y 3º trimestre; niños de 6meses a 18 años en tratamiento con salicilatos) al inicio de la época otoñal.1.3. BronquitisProceso de instauración aguda en personas sanas cuyo síntomacaracterístico es la tos, productiva o no, con una duración media de 7 a20 días.EtiologíaLos principales agentes implicados son los virus, en especial Influenza,Parainfluenza y el VRS.En un 10% de los casos existe una infección bacteriana aguda con elconcurso de Mycoplasma pneumoniae, Chlamidia pneumoniae y Bordetellapertussis. En casos de sobreinfección, ligado o no a la existencia de patologíapulmonar de base, intervienen también el Strptococcus pneumonia y laMoraxella catarrhalis.

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