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Asma bronquial dr dayro fuenmayor
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Asma bronquial dr dayro fuenmayor

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  • 1. HOSPITAL DE NIÑOS DE MARACAIBO INTERNADO ROTATORIO PEDIATRIA DR. DAYRO FUENMAYOR MEDICO INTERNO AGOSTO 2013
  • 2. Enfermedad inflamatoria crónica, no infecciosa, caracterizada por la obstrucción variable y reversible de la vías aéreas, que se manifiesta por episodios recurrentes de tos y/o disnea y/o sibilancias desencadenadas por múltiples estímulos externos. La obstrucción bronquial puede ser reversible espontáneamente o con tratamiento adecuado.
  • 3. Barnes PJ Hiperplasia de glándulas mucosas Descamación de epitelio Tapón de moco Engrosamiento de membrana basal Infiltración de eosinófilos y neutrófilos Hipertrofia y contracción de músculo liso Edema
  • 4. REMODELAMIENTO DE LA VÌA AÉREA EN ASMA BRONQUIAL  Hipertrofia y aumento de laHipertrofia y aumento de la vascularización del músculo lisovascularización del músculo liso  Elevación del número de célulasElevación del número de células caliciformescaliciformes  Aumento de depósitos subepiteliales deAumento de depósitos subepiteliales de colágeno tipo III y Vcolágeno tipo III y V White Martha. Fisiopatologìa del Asma.Asthma an Update in Latin America, 2004
  • 5. AsmáticoAsmáticoNormal P Jeffery, in: Asthma, Academic Press 1998
  • 6. Predisponentes: ATOPIA – Incremento de la Inmunoglobulina IGE SEXO – Varones, hijos de madres y padres fumadores Hembras, a partir de 30 años.
  • 7. Causales: •Alergenos intradomiciliarios •Alergenos extradomiciliarios •Antígenos Ocupacionales •Exposición al humo del cigarrillo y del tabaco •Dieta •Contaminación ambiental •Infecciones respiratorias •Prematuridad y bajo peso •Aditivos •Drogas •Factores climáticos •Ejercicio •Factores emocionales
  • 8. •Presencia de Tos •Dificultad Respiratoria •Sibilancias •Opresión Toráxica •Producción de esputo y moco nasal
  • 9. CATEGORIACATEGORIA Nro De CRISIS AñoNro De CRISIS Año INTERMITENTEINTERMITENTE EVENTUALESEVENTUALES LEVELEVE 1-51-5 MODERADAMODERADA 6-126-12 SEVERASEVERA 13 Y Más13 Y Más
  • 10. CLASIFICACIÓN POR NIVELES DE CONTROL NIVEL DE CONTROL ACCIÓN DE TRATAMIENTO IncrementarReducir Controlado Descubrir y mantener la dosis más baja que controle Parcialmente Controlado Considerar aumentar dosis hasta alcanzar el control No Controlado Aumentar dosis hasta que este controlado Exacerbación Tratar como exacerbación
  • 11. • Consiste en una respuesta broncoconstrictora a una amplia variedad de estímulos. Entre estos se encuentran aquellos que tienen efecto directo sobre el músculo liso de la vía aérea como la metacolina e histamina. • En el laboratorio de funcionalismo pulmonar, la hipereactividad bronquial se demuestra mediante provocación bronquial con histamina o metacolina.
  • 12. DIAGNÓSTICO CLÍNICO:DIAGNÓSTICO CLÍNICO: Historia clínica: presencia de tos con o sin expectoración, sibilancias Difusas y Roncus, Frecuencia respiratoria por encima de lo normal según edad, Tiraje Universal, uso de los músculos accesorios. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL:DIAGNÓSTICO FUNCIONAL: El estudio de función pulmonar es fundamental para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente. • Con la función pulmonar podemos determinar la existencia de un proceso obstructivo bronquial variable, el cual debe mejorar después del uso de broncodilatadores (más de 12% o 200 ml de VEF 1er segundo) • Flujo Pico disminuido por lo menos un 20% menos al valor predictivo •La presencia de uno de los criterios en los caso conocidos o de los dos de cualquier caso nuevo., será suficiente para diagnosticar: “CRISIS ASMATICAS”
  • 13. DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO FUNCIONAL: (CONTINUACIÓNFUNCIONAL: (CONTINUACIÓN) • Realización de prueba de esfuerzo cardiopulmonar previo a rehabilitación respiratoria. • Creemos importante la determinación de gases arteriales que debe cumplirse previo al tratamiento y realización periódica acorde a la evolución clínica. Oximetría como método no invasivo. • Otros: Radiología de tórax posteoranterior y lateral. Radiografía de senos paranasales Electrocardiograma Laboratorio: hematología, química sanguínea, GRAM y cultivo de esputo
  • 14. • CLASIFICACION:CLASIFICACION: a.- Nebuloterapiaa.- Nebuloterapia b.- Aerosolterapiab.- Aerosolterapia
  • 15. 1.1. TAMAÑO DE LA PARTICULATAMAÑO DE LA PARTICULA • MAYOR TAMAÑOMAYOR TAMAÑO  VIAS AEREAS GRANDESVIAS AEREAS GRANDES • MENOR TAMAÑOMENOR TAMAÑO  VIAS AEREAS PEQUEÑASVIAS AEREAS PEQUEÑAS
  • 16. MEDICAMENTO:MEDICAMENTO: (B2-ESTEROIDES-ANTICOLINERGICOS)(B2-ESTEROIDES-ANTICOLINERGICOS) 1.1. PROPELENTEPROPELENTE 2.2. ETANOLETANOL 3.3. SURFACTANTESURFACTANTE
  • 17. • ACCION CORTAACCION CORTA (ATAQUE)(ATAQUE) • SALBUTAMOLSALBUTAMOL • FENOTEROLFENOTEROL • ACCION LARGAACCION LARGA (MANTENIMIENTO)(MANTENIMIENTO) • SALMETEROLSALMETEROL • FORMOTEROLFORMOTEROL
  • 18. • BROMURO DE IPRATROPIOBROMURO DE IPRATROPIO • BROMURO DE TIOTROPIUMBROMURO DE TIOTROPIUM INDICACIONES =INDICACIONES = 1.1. Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción 1.1. Efectos ColateralesEfectos Colaterales
  • 19. • AEROSOLES:AEROSOLES: B2 + ESTEROIDESB2 + ESTEROIDES BI + B2 (NO SE INDICA)BI + B2 (NO SE INDICA)
  • 20. 1.1. SALBUTAMOL + D. BECLOMETASONASALBUTAMOL + D. BECLOMETASONA 1.1. SALMETEROL + FLUTICASONASALMETEROL + FLUTICASONA 1.1. FORMOTEROL + BUDESONIDEFORMOTEROL + BUDESONIDE (Cápsulas polvo)(Cápsulas polvo)
  • 21. 1.- CORTA ACCION:1.- CORTA ACCION: • DIPROPIONATO DE BECLOMETASONADIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 2.- LARGA ACCION:2.- LARGA ACCION: • BUDESONIDEBUDESONIDE • FLUTICASONAFLUTICASONA
  • 22. Características que debe tener un espaciadorCaracterísticas que debe tener un espaciador para ser efectivo:para ser efectivo:  Capacidad: 500Capacidad: 500 a 600a 600 cccc  Tamaño: 17 a 20 cm (Longitud)Tamaño: 17 a 20 cm (Longitud)  Válvula de retenciónVálvula de retención  Máscaras de diferentes dimensionesMáscaras de diferentes dimensiones  ((Que permitan obstruir la narizQue permitan obstruir la nariz))
  • 23.  Directa (Métodos)  Indirecta( Aerocámaras) Un puff tiene una velocidad de 180 Kph aprox
  • 24. AliviadoresAliviadores BroncodilatadoresBroncodilatadores AntiinflamatoriosAntiinflamatorios ControladoresControladores AntiinflamatoriosAntiinflamatorios Broncodilatadores de AcciónBroncodilatadores de Acción ProlongadaProlongada AntileucotrienosAntileucotrienos Teofilinas de LiberaciónTeofilinas de Liberación ProlongadaProlongada
  • 25. AliviadoresAliviadores BroncodilatadoresBroncodilatadores AntiinflamatoriosAntiinflamatorios Salbutamol o SalburolSalbutamol o Salburol ClembuterolClembuterol FenoterolFenoterol Bromuro de IpratropioBromuro de Ipratropio TeofilinasTeofilinas HidrocortisonaHidrocortisona PrednisonaPrednisona DeflazacortDeflazacort MetilprednisolonaMetilprednisolona BudesonidaBudesonida
  • 26. 1-1-.. GlucocorticoidesGlucocorticoides 2-. Antileucotrienos2-. Antileucotrienos 3-. Beta2 Agonistas de3-. Beta2 Agonistas de Acción ProlongadaAcción Prolongada 4-. Omalizumab4-. Omalizumab Fluticasona:(Flixotide: 50 - 125 Mcg/d)Fluticasona:(Flixotide: 50 - 125 Mcg/d) Budesonida:(Pulmicort: 50 - 200 Mcg/d)Budesonida:(Pulmicort: 50 - 200 Mcg/d) Beclometasona:(Beclofortil: 50 - 250 Mcg/d)Beclometasona:(Beclofortil: 50 - 250 Mcg/d) Furoato de Mometasona:(Asmanex: 200 Mcg/dFuroato de Mometasona:(Asmanex: 200 Mcg/d Ciclesonida:(Alvesco: 80 - 160 Mcg/d)Ciclesonida:(Alvesco: 80 - 160 Mcg/d) Montelukast:(Inuvic, Airon, Singulair: 4 - 5 -10Montelukast:(Inuvic, Airon, Singulair: 4 - 5 -10 mg/comp)mg/comp) Pranlukast:(Azlaire: 50 -100 mg/sobres yPranlukast:(Azlaire: 50 -100 mg/sobres y 112,5mg/cap)112,5mg/cap) Zafirlukast:(Accolate: 20 mg/comp)Zafirlukast:(Accolate: 20 mg/comp) Salmeterol:(Salmeter, Serevent: 25 Mcg/d)Salmeterol:(Salmeter, Serevent: 25 Mcg/d) Formoterol:(Fluir, Foradil: 12 Mcg/d.)Formoterol:(Fluir, Foradil: 12 Mcg/d.) Ampollas 150 mcgs scAmpollas 150 mcgs sc XolairXolair
  • 27. 5-. Combinaciones de B2 Agonistas de Acción Prolongada + Esteroides: Principio Activo: Salmeterol + fluticasona: (Seroflo, Seretide: 25/50 - 25/125 - 25/250 Mcg/d) o (50/100 - 50/250 - 50/500 Mcg/d) Formoterol + Budesonida: (Symbicort, Vannair: 4,5/80 - 4,5/160 - 9/320 Mcg/d) y Foradil / Miflonide: 12/200 – 12/400 Mcg/d)
  • 28. Los medicamentos están bajo la presentación de polvos secos, en dosis unitarias que son liberadas bajo la forma de: - Diskus - Cápsulas de polvo seco ( Sistema Aerolyzer: HandiHaler, TwishHaler y SpinHaler ) -Sistema TurboHaler -Sistema Aerojet Inhaladores en polvo
  • 29. 1. ESTEROIDES Hidrocortisona 4mg/kg/dosis IV, ó Metilprednisolona 1mg/kg/dosis IV cada 4-6 horas. Esteroides vía oral: Prednisona 0.5-1 mg/kg/día. Dosis máxima de Prednisona: Niños 35mg/dia. Adultos 50mg/día. Después de administrar uno de los esquemas anteriores, se debe esperar una hora por el efecto deseado. 1. NEBULIZACIONES Inhalar lentamente por 10-15 minutos en caso de nebulizar. Usar máscara si es severa. Intervalo de descanso 30 minutos Fenoterol + Bromuro de Ipratropio: Niños 10 gotas y Adultos 20 gotas en 3cc. De solución salina fisiológica. Salbutamol y Clembuterol: Niños: 1 amp. o nebulo o 5 gotas y Adultos: 2 amp. o nebulos o 10 gotas en 3cc. De solución salina fisiológica
  • 30. (Continuación) 1. En el caso que el centro de asistencial no posea nebulizador utilizar aerosol presurizado, 5 a 6 pulsaciones durante 2-3 minutos con espaciadores de: Fenoterol + Bromuro de Ipratropio (Berodual, Respidual o Duovent) Salbutamol + Bromuro de Ipratropio (Combivent o Duolin) Salbutamol (Salbutan o Salburol) cada 30 minutos. RECORDAR SIGNOS DE ALARMA Referir al paciente a nivel superior inmediatamente en caso de: DOLOR TORACICO, CIANOSIS, FRECUENCIA CARDIACA >180 lat.p.m., con disnea, sin clínica ni antecedentes de asma.
  • 31. Indicaciones para la referencia en Atención Ambulatoria Uso de esteroides: dosis única diaria de Prednisona 0.5-1 mg/kg/dosis. Dosis Máxima de Prednisona: Niños 35 mg/día Adultos: 50 mg/día. • En lactantes se puede triturar la tableta y diluirla en jugos o en agua azucarada, o utilizar el Fosfato Sódico de Prednisolona (Meticortelone) o Estearoilglicolato de Prednisolona (Sintisone) a la dosis única de: 1 a 2 gota/kg peso/dosis. • Duración máxima del esquema de Esteroides Orales: 7 días (leve- moderada), 14 días (severa). Administrando la dosis entre 3 y 4 de la tarde, excepto primera dosis, seguir con los esquemas tratamiento de mantenimiento según grupo de edad y severidad. No usar más de 5 esquemas de esteroides al año.
  • 32. CRITERIOS DE EGRESO:CRITERIOS DE EGRESO: Los Criterios de egreso para indicar tratamiento de mantenimiento yLos Criterios de egreso para indicar tratamiento de mantenimiento y referir el paciente a control ambulatorio, son los siguientes:referir el paciente a control ambulatorio, son los siguientes: •Ausencia de disnea o dificultad respiratoriaAusencia de disnea o dificultad respiratoria •Auscultación pulmonar normalAuscultación pulmonar normal .Frecuencia respiratoria igual o inferior al promedio según la edad:.Frecuencia respiratoria igual o inferior al promedio según la edad: < de 2 meses< de 2 meses 60 rpm. o menos60 rpm. o menos 2 a 11 meses2 a 11 meses 50 rpm. o menos50 rpm. o menos 1 a 4 años1 a 4 años 40 rpm. o menos40 rpm. o menos 5 a 8 años5 a 8 años 30 rpm. o menos30 rpm. o menos de 8 añosde 8 años 20 rpm. o menos20 rpm. o menos
  • 33.  Todos los casos clasificados como Asma Severa deben ser evaluados por el Especialista.  Paciente que haya requerido hospitalización en Unidad de Terapia Intensiva.  Si el tratamiento de mantenimiento no logra mejorar al paciente.  Reacciones adversas al tratamiento  Presenta complicaciones u otras enfermedades que interfieren con la evolución y/o la terapia:  Tuberculosis, Diabetes, Hipertensión Arterial.  Cardiopatías.  Reflujo gastroesofágico sintomático.  Sinusitis, Poliposis nasal o Rinitis severa.  Embarazo.  Evaluación preoperatoria.
  • 34.  Necesidad de Pruebas diagnósticas especiales:  Prueba de Provocación Bronquial.  Pruebas alérgicas.  Exploración Funcional Respiratoria.  Necesidad de medidas complementarias:  Control ambiental (Incluido el laboral).  Inmunoterapia.
  • 35. 1.- Beta 2 agonistas de acción corta inhalados (con espaciadores), usando aerosoles dosificadores o nebulizadores 2.- Bromuro de Ipratropio + Fenoterol (Berodual, Respidual, Duovent) 3.- Combinaciones de Beta-2- adrenérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio + salbutamol): (Combivent, Duolin) 4.- Combinaciones de Beta-2 + esteroides de acción corta salbutamol + Beclometasona (Ventide, Venticort, Butosol). 5.- En exacerbaciones severas: Esteroides sistémicos V.O: (Prednisona: (Meticorten), Prednisolona: (Medrol), Metilprednisolona: (Depomedrol), Defazaclort: :(Calcort) o V.E.V: Hidrocortisona: (Solu-Cortef), Metilprednisolona: (Solumedrol). 1.- Beta 2 agonistas de acción corta inhalados (con espaciadores), usando aerosoles dosificadores o nebulizadores 2.- Bromuro de Ipratropio + Fenoterol (Berodual, Respidual, Duovent) 3.- Combinaciones de Beta-2- adrenérgicos de acción corta (bromuro de ipratropio + salbutamol): (Combivent, Duolin) 4.- Combinaciones de Beta-2 + esteroides de acción corta salbutamol + Beclometasona (Ventide, Venticort, Butosol). 5.- En exacerbaciones severas: Esteroides sistémicos V.O: (Prednisona: (Meticorten), Prednisolona: (Medrol), Metilprednisolona: (Depomedrol), Defazaclort: :(Calcort) o V.E.V: Hidrocortisona: (Solu-Cortef), Metilprednisolona: (Solumedrol).
  • 36. •Seleccione Uno: • Esteroides inhalados a dosis bajas BID. • Beclometasona: 50 mcg /dosis (400 hasta 600 mcg/dia) • Budesonida: 50 mcg/dosis(200 hasta 400 mcg/dia) • Fluticasona: 50 mcg/dosis(100 hasta 300 mcg/dia) • Triamcinolona: 200 hasta 400 mcg/dia (pronto disponible) • Otras Opciones: • Antileucotrienos: Zafirlukast, Montelukast, Pranslukast •Estimar el uso de esteroides sistémicos VO 1-2 mg/Kg/día (no exceder 60 mg/día) durante 7-14 días, si no hay mejoría. •Se puede suministrar la dosis total de esteroides inhalados en una sola vez a las 3:00 pm. No es necesario descontinuar en forma piramidal al terminar el tratamiento propuesto. •En todos los casos se recomienda el uso de espaciadores y lavado bucal •Seleccione Uno: • Esteroides inhalados a dosis bajas BID. • Beclometasona: 50 mcg /dosis (400 hasta 600 mcg/dia) • Budesonida: 50 mcg/dosis(200 hasta 400 mcg/dia) • Fluticasona: 50 mcg/dosis(100 hasta 300 mcg/dia) • Triamcinolona: 200 hasta 400 mcg/dia (pronto disponible) • Otras Opciones: • Antileucotrienos: Zafirlukast, Montelukast, Pranslukast •Estimar el uso de esteroides sistémicos VO 1-2 mg/Kg/día (no exceder 60 mg/día) durante 7-14 días, si no hay mejoría. •Se puede suministrar la dosis total de esteroides inhalados en una sola vez a las 3:00 pm. No es necesario descontinuar en forma piramidal al terminar el tratamiento propuesto. •En todos los casos se recomienda el uso de espaciadores y lavado bucal
  • 37. 1. Esteroides Inhalados Bajas Dosis 2. Otras Opciones: 1. Esteroides Inhalados – Dosis Medias: Beclometasona: 50mcg/dosis (600-1000 mcg/día) • Budesonida: 50mcg /dosis (400/600 mcg/día) • Fluticasona: 50 mcg/dosis (300-600 mcg/día) 2. Esteroides inhalados dosis bajas + Modificadores de Leucotrienos 3. Esteroides inhalados dosis bajas + Teofilina AP Seleccione Uno: Otras
  • 38. 1.- Esteroides inhalados Dosis Medias o Altas • Beclometasona: >1000mcg/día • Budesonida: > 600 mcg /día • Fluticasona: > 600 mcg /día + B2 de acción prolongada. 2.- Otras Opciones • Modificadores de Leucotrienos • Teofilina AP
  • 39. 1. Glucocorticoides vía oral, Bajas Dosis 2. Otra Opciones • Anti IgE (Omalizumab): Xolair Ampollas de 150 mcgs Sc.
  • 40. GRACIAS POR SU ATENCIÓN