Guías Clínicas para la Evaluación y Tratamiento del Trastorno Bipolar

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  • En la web www.puedoser.es sobre Trastorno Bipolar pueden encontrar vídeos para pacientes y profesionales sanitarios que explican en qué consiste la enfermedad, tratamientos, así como información de apoyo a familiares.
    http://www.puedoser.es/tu-psiquiatra-te-ayuda
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Guías Clínicas para la Evaluación y Tratamiento del Trastorno Bipolar

  1. 1. Guías clínicas para la evaluación y tratamientodel trastorno bipolar (basadas en las guías de la Asociación Americana de Psiquiatría) Criterios diagnósticos según el DSM- IV-TR
  2. 2. Importancia de las Guías Clínicas• Las Guías Clínicas tienen el potencial de mejorar el cuidado de nuestros asegurados a través de la promoción de las intervenciones científicamente validadas y descontinuando las hasta el momento no efectivas.• Para ello es necesario que las guías se incorporen en la práctica clínica, es decir, que los profesionales de salud, en sus distintas áreas de especialización y conocimiento adopten sus
  3. 3. Importancia de su implementación• Las podemos subdividir en 4 dimensiones: Aumentar el conocimiento – que los 1 clínicos y los pacientes conozcan el mensaje que existe. Cambio actitudes - los clínicos 2 aceptan que las recomendaciones de la guía representan un estándar más estructurado de cuidado.
  4. 4. Cambio en los hábitos y comportamientos de los profesionales en su práctica clínica y3 tener en cuenta las necesidades del paciente y cómo inciden en el aspecto financiero y administrativo de la organización. Modificar resultados - mejorar la4 calidad de vida y la salud de la población con el cumplimiento de las recomendaciones de estas guías.
  5. 5. •Hay que recordar que una guía es solo una guía y que jamás puede sustituir el criterio clínico y la astucia del evaluador.•Independientemente de qué profesional del equipo interdisciplinario realice los procedimientos, estas guías ofrecen un marco de referencia y unos criterios uniformes que pueden orientar la práctica de cada uno.
  6. 6. Estas guías deben estar sustentadas en unos principios filosóficos cardinales• Que los servicios se provean en el ambiente más humanitario, respetuoso y menos restrictivo posible.• Con énfasis prioritario en el aspecto preventivo, intentando atender las condiciones lo más pronto posible y ofrecer a los participantes la mayor orientación posible para fomentar en ellos una actitud saludable de autoayuda.• Que ofrezcan un cuidado integrado con la
  7. 7. Epidemiología, evaluación y otras consideraciones• Continúa siendo una enfermedad “popular”• Antes se le conocía como el trastorno maniaco depresivo• Se ha “glamorizado” inapropiadamente• Se ha diseminado la falsa noción de que existe una prueba específica
  8. 8. Definición El trastorno bipolar es unacondición del afecto o estado de ánimo con muchos síntomas característicos medulares
  9. 9. Trastorno Bipolar Polo Polo Zona Zona Zona DepresivoManíaco Hipo-maníaca Eutímica Depresiva Mayor Menor o NOS
  10. 10. Fluctuación severa en el estado anímico entre polos opuestosPolo Maniaco: • Excitado, eufórico, exuberante y con frecuencia grandioso • Exhibiendo particularmente, conductas inapropiadas y peligrosas, por ejemplo en las áreas de finanzas y sexualidad • Irritabilidad persistente que puede conducir a situaciones agresivas y hostiles
  11. 11. Polo Deprimido: • Ataques de llanto frecuentes • Pérdida de peso • Desmotivación • Pérdida de energía • Melancolía • Pensamientos suicidas
  12. 12. ClasificaciónBipolar I a) Episodio maníaco sencillo b) Más reciente episodio hipománico (al menos un episodio maníaco anterior) c) Más reciente episodio maníaco (al menos un episodio de depresión mayor) d) Más reciente episodio mixto e) Más reciente episodio depresivo
  13. 13. Bipolar II a) Episodios depresivos mayores recurrentes con episodios hipomaníacosCyclotímico a) Al menos dos (2) años numerosos episodios hipomaníacos y numerosos episodios de depresión menor o NOS b) Síntomas persistentes (no más de dos (2) meses asintomático)
  14. 14. FLUJOGRAMA PARA EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL ÁNIMO (“ÁRBOLES DIAGNÓSTICOS”) Ánimo deprimido, elevado, eufórico expansivo o irritable Debido a efectos fisiológicos directos de Sí TRASTORNO DEL ÁNIMO DEBIDO A condición médica generalizada CONDICIÓN MÉDICA GENERALIZADA NoDebido a efectos fisiológicos directos de una Sí TRASTORNO DEL ÁNIMO INDUCIDO POR sustancia (Ej. droga, medicación o toxina) SUSTANCIA NoDetermine los tipos de episodios del ánimo pasados y presentes Ánimo elevado, expandido o irritable, de EPISODIO MANÍACO Sí por lo menos 1 semana de duración; impedimento marcado u hospitalización No Ánimo elevado, expandido o irritable, de por lo menos 4 días de duración; cambios Sí EPISODIO HIPOMANÍACO observables por otros pero menos severos que un episodio maníaco No Por lo menos 2 semanas con ánimo deprimido o pérdida de interés y otros Sí EPISODIO DEPRESIVO MAYOR síntomas asociados, que no son consistentes con reacción de luto. No
  15. 15. Cumple criterios para episodio maníaco y depresivo mayor todos los días durante Sí EPISODIO MIXTO por lo menos un semana. NoHa tenido alguna vez EPISODIO MANÍACO Síntomas psicóticos ocurren TRASTORNO BIPOLAR I o EPISODIO MIXTO Sí independientemente de periodos No de episodios mixtos o maníacos No Sí TRASTORNO Ocurren exclusivamente durante Sí ESQUIZOAFECTIVO, trastorno esquizoafectivo (véase TIPO BIPOLAR árbol diagnóstico de trastornos psicóticos) TRASTORNO BIPOLAR NOS (sobre impuesto a trastorno psicótico)Ha tenido algún episodio HIPOMANÍACO Sí TRASTORNO BIPOLAR IIy por lo menos un EPISODIO DEPRESIVOMAYOR No2+ años de síntomas hipomaníacos y Síperiodos de ánimo deprimido TRASTORNO CICLOTÍMICO NoSíntomas hipomaníacos/maniacosclínicamente significativos que no Sí TRASTORNO BIPOLAR NOScumplen criterios para trastorno bipolarespecífico No
  16. 16. Ha tenido algún EPISODIO DEPRESIVO Síntomas sicóticos que ocurren TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR Sí NoMAYOR independientes a periodos de episodios depresivos mayores No Sí Ánimo deprimido, la mayoría de los días Sí TRASTORNO DISTÍMICO y con otros síntomas asociados durante por lo menos dos años No Ánimo deprimido, que no cumple Sí criterios para uno de los trastornos del TRASTORNO ADAPTATIVO CON ÁNIMO ánimo mencionados arriba y que surge DEPRIMIDO en respuesta a un estresor. No Síntomas depresivos clínicamente Sí TRASTORNO DEPRESIVO NOS significativos que no cumplen criterios para un trastorno del ánimo específico No No hay trastorno del ánimo (síntomas del ánimo que no son clínicamente significativos)
  17. 17. Pronóstico• No es una enfermedad benigna y no es una condición curable• Casi siempre se torna crónica• Es una condición grave e incapacitante en la mayoría de los casos
  18. 18. Estadísticas• La prevalencia de los trastornos bipolares I y II es de 3.7 % a 3.9 %• La prevalencia de pacientes que se presentan con manifestación depresiva es de un 21 a 26 % en sectores de cuidado primario y en sectores de clínicas psiquiátricas de 28 a 49 %.
  19. 19. Estadísticas• 20 a 25 % de los pacientes mueren por suicidio• Cuando afecta a las mujeres y no es tratada, es capaz de reducir la duración longitudinal de la vida en nueve años• Solamente de un 20 a un 25 % de los pacientes se encuentran bajo tratamiento• Más de dos terceras partes de los pacientes que la padecen no han sido diagnosticados• Después del segundo episodio menos de un 20 % de los pacientes aun con tratamiento regular, logran mantener su nivel de funcionamiento óptimo.
  20. 20. Otras notas importantes sobre el trastorno bipolar• Cuando el paciente entra en la fase maníaca, en la mayoría de los casos entra en la fase psicótica• La condición es más frecuente en la segunda y tercera década de vida• Luego de los 50 años baja considerablemente la incidencia de
  21. 21. Otras condiciones comórbidas• Abuso de sustancias• Trastornos deficitario de atención con hiperactividad• Trastornos de personalidad limítrofe• Conductas compulsivas como el juego
  22. 22. Perspectiva Ocupacional Alerta sobre abuso de substancias y peligrosidad (irritabilidad, violencia, etc.) Cerciorarse de diagnóstico correcto Ajustes o acomodos (pruebas de litio, medicamentos, etc.) Relaciones interpersonales Atención al público, clientes Menoscabo de capacidades cognoscitivas
  23. 23. Introducción y trasfondo en cuanto a tratamiento• No hay cura para el trastorno, pero el tratamiento puede reducir la morbilidad y mortalidad de la condición.• Evalúe el nivel de riesgo de peligrosidad.• Establezca unos objetivos y unas metas específicas para el tratamiento psiquiátrico
  24. 24. Fase aguda de tratamiento• Episodios maniacos o mixtos – Inicie con un estabilizador del ánimo como carbonato de litio o ácido valproico, simultáneamente con un antipsicótico. En pacientes no tan severa o agudamente enfermos, pudiere comenzarse con carbonato de litio o ácido valproico e incluso solamente el antipsicótico, dependiendo de qué síntomas son más prominentes.
  25. 25. Fase aguda de tratamiento– En caso de episodio mixto, el ácido valproico pudiera ser preferible al carbonato de litio y los antipsicóticos atípicos también tienden a ser preferibles por su presunto perfil de efectos secundarios más benignos.– Evalúe la necesidad y viabilidad de psicoterapia, pero en estos casos nunca podrá, utilizarse sin ayuda del medicamento.
  26. 26. Fase aguda de tratamiento– En caso de pacientes que estaban en tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento y tienen una recaída o exacerbación aguda, entonces la primera prioridad debe ser optimizar las dosis de los medicamentos que utilizaba o añadir el antipsicótico si es que este se había abandonado.– En caso de que la primera línea de intervención medicamentosa falla en controlar los síntomas se recomiendan otras opciones como añadir otro medicamento de primera línea o incluso entrar en opciones alternas como añadir carbamezepina u oxcarbamezepina en sustitución de aquellos
  27. 27. Fase aguda de tratamiento– El clozapine puede ser efectivo en el tratamiento de enfermedades refractarias.– La terapia electroconvulsiva puede considerarse en pacientes con episodios maniacos resistentes a tratamiento. El choque electroconvulsivo puede ser útil por ejemplo también en ocasión de una psicosis durante el parto, donde por alguna razón no pueda utilizarse el antipsicótico.
  28. 28. Episodio severo agudo depresivo• Debe iniciase con carbonato de litio o lamotrigina. No se recomienda la monoterapia con antidepresivo en esta fase.• En pacientes más severamente enfermos se puede usar como alternativa la posibilidad de iniciar carbonato de litio y un antidepresivo simultáneamente.• Situaciones de riesgo de peligrosidad apreciables como de suicidalidad, depresión recalcitrante, psicosis o catatonia también la terapia electroconvulsiva puede representar una
  29. 29. Episodio severo agudo depresivo• La psicoterapia interpersonal o cognitiva pueden ser muy útiles concomitantemente con la psicofarmacoterapia.• En pacientes que estaba en medicamentos de mantenimiento, entonces en recaída deben primero que todo optimizarse los tratamientos que utilizaban.• Otras opciones en estos casos serían añadir lamotrigina, bupropion, paroxetina, si no ha respondido al medicamento que inicialmente utilizaba en mantenimiento luego de la optimización. Otras opciones de procedimiento en estos casos incluirían añadir otros antidepresivos dependiendo de cuál se había estado utilizando en mantenimiento, si alguno.
  30. 30. Episodio severo agudo depresivo• El riesgo de que los antidepresivos lancen al paciente a un episodio hipomaniaco es probablemente menor en caso de trastorno bipolar II en depresión, que en trastorno bipolar I en depresión. Se tendería a recomendar el uso más temprano de antidepresivos cuando parezca viable e indicado en desorden bipolar II
  31. 31. Terapia de mantenimiento• Luego de la remisión de un episodio agudo, hay un alto riesgo de recaída por un periodo de por lo menos 6 meses.• En episodios maniacos los datos más completos favorecen el carbonato de litio y ácido valproico• Otras alternativas secundarias son lamotrigina o carbamezapina o de oxcarbamezapina si las anteriores habían sido ya utilizadas en la fase aguda que condujo a la remisión.
  32. 32. Terapia de mantenimiento• Es posible que haya que utilizar terapia electroconvulsiva también durante la fase de mantenimiento. Todo dependerá si se utilizó o no la fase aguda o el historial pasado con estos procedimientos.• En pacientes maniacos agudos severos que estuvieron en antipsicóticos deben ser descontinuados a menos que se detecte algún tipo de señal psicótica residual.
  33. 33. Terapia de mantenimiento• La utilización del antipsicótico pudiera considerarse como profilaxis para evitar recurrencia en pacientes que estuvieron flagrantemente psicóticos y desorganizados, pero su utilización durante la fase de mantenimiento no está plenamente sustentada por la evidencia en cuanto a eficacia se refiere en comparación con otros agentes como el carbonato de litio o el ácido valproico.• Intervenciones de psicoterapia y psicosociales de todo tipo incluyendo asuntos relacionados con familia y
  34. 34. Ciclaje rápido• Ocurrencia de cuatro o más perturbaciones del ánimo en un año que llena criterios para trastorno depresivo mayor, mixto, maniaco o de episodio hipomaniaco.• Estos episodios suelen estar caracterizados por remisiones parciales o completas con periodos de por lo menos dos meses o un cambio a un episodio de la polaridad opuesta.• Hipertiroidismo, utilización de sustancias lo puede estar precipitando.• La intervención inicial debe ser carbonato de litio o ácido valproico o en la alternativa, lamotrigina. Algunas veces hay que combinar estos medicamentos.
  35. 35. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas• El impacto y la duración de estos episodios que presentan como depresivos pueden ser peores que aquellos que presentan maniacos.• La utilización combinada de olanzapina y fluoxepina puede ser valiosa en esta presentación aguda depresiva en cuanto al pronóstico. La dosis mediana de 7.5 mg diarios de olanzapina y 39.3 mg diarios de fluoxepina.
  36. 36. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas• La quetiapina como monoterapia para el tratamiento de trastorno bipolar I y II en presentación depresiva en dosis de 50 mg diarios y titulada hasta 300 o 600 mg diarios en una semana.• En pacientes tomando ya un estabilizador del ánimo, la introducción de venlafaxina o paroxetina pudo traer una buena eficacia sin problemas de riesgo de peligrosidad.
  37. 37. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas• Aquellos medicamentos que tienen mejor evidencia para la eficacia del tratamiento agudo del trastorno bipolar con presentaciones depresivas son la combinación de olanzapina y fluoxepina, la quetiapina y la lamotrigina.
  38. 38. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas• Además de reafirmar la eficacia de la utilización de olanzapina y risperidona como agentes de gran relieve en el tratamiento de la condición de episodio maniaco o mixto agudo severo, ha resurgido su utilización incluso como monoterapia.• Ambos medicamentos antipsicóticos arriba indicados han demostrado mayor efectividad y eficacia tanto en controlar los síntomas psicóticos como en su propiedad de posible estabilizador del ánimo.
  39. 39. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas• Otros medicamentos antipsicóticos también han comenzado a surgir con datos comparables a los de olanzapina y risperidone en cuanto a eficacia. – Ziprasidone, como agente de monoterapia y condiciones maniacas y mixtas agudas severas en dosis de 130 mg diarios. – El Aripiprazole en monoterapia en estos episodios maniacos también se ha visto que en una dosis de comienzo de 30 mg diarios tenía eficacia.
  40. 40. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas – La quetiapina en estos casos también se ha encontrado eficaz en dosis iniciales de 100 mg el primer día y con incrementos graduales hasta 800 mg diarios – La carbamezapina de segregación gradual (“extended release”) utilizaron 400 mg en dosis divididas en un día de carbamezapina con incrementos según tolerados hasta 1,600 mg diarios. Las dosis finales fueron de 756 mg diarios y de 643 mg diarios en otros estudios. El momento de comienzo de acción se vio
  41. 41. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas• Lamotrigina – Como monoterapia en pacientes bipolares I se ha enfatizado con ciertos estudios.• Periodo de estabilización de 8 a 16 semanas más efectivo en aquellos pacientes con presentación depresiva. Se utilizó como monoterapia durante el periodo de mantenimiento. La dosis fue de 200 a 400 mg diarios.• Otro estudio también con lamotrigina encontró útil en casos también de presentaciones hipomaniacas con dosis de 200 mg diarios.
  42. 42. Recientes revisiones por la APA de estas guías clínicas• El medicamento Divalproex como único agente en la fase de mantenimiento, sobre todo en comparación con la olanzapina en el sentido de que al final del periodo no hubo diferencia en cuanto a los niveles de remisión. Claro la diferencia más importante fue la ventaja contra olanzapina de divalproex en cuanto a los síntomas secundarios de problemas con el aumento de peso y otros síntomas secundarios de la olanzapina.

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