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Guías clínicas para la Evaluación y Tratamiento de la Depresión Mayor
 

Guías clínicas para la Evaluación y Tratamiento de la Depresión Mayor

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Basadas en las guías de la Asociación Americana de Psiquiatría.

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    Guías clínicas para la Evaluación y Tratamiento de la Depresión Mayor Guías clínicas para la Evaluación y Tratamiento de la Depresión Mayor Presentation Transcript

    • Guías clínicas para la evaluación y tratamiento de la depresión mayor (basadas en las guías de laAsociación Americana de Psiquiatría) Criterios diagnósticos según el DSM-IV-TR
    • Síntomas cardinales de la depresión clínica • Tristeza y ataques de llanto frecuentes • Desmotivación en el trabajo • Pérdida en efectividad y productividad laboral • Trastornos del sueño – insomnio terminal • Aumento o pérdida de peso • Retraso psicomotriz • Trastornos cognoscitivos • Anergia y anhedonia • Ideativa autodestructiva o suicida
    • Preguntas guías sobre trastornos depresivosRecomendamos utilizar estas preguntas guías en la evaluación inicial de todoparticipante.1. ¿Se ha sentido cansada(o) o decaída(o), casi todos los días?2. ¿Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista, casi todos los días?3. ¿Siente que ya no disfruta o ha perdido interés por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?4. Durante las últimas dos semanas ¿se ha sentido usted consistentemente deprimido, desesperanzado o desanimado? ____Sí ____No5. Durante las últimas dos semanas, ¿se ha sentido usted consistentemente desinteresado o desganado al intentar realizar sus actividades usuales cotidianas? ____Sí ____No
    • Establecimiento del diagnóstico • DSM-IV-TR • “árboles diagnósticos” • Comorbilidad • Estresores • Completar los 5 ejes • Niños, adolescentes y población geriátrica • Ubicar en los 4 cuadrantes • Utilización de instrumentos o escalas estructuradas – Instrumentos validados y reconocidos – PHQ-9 – Escalas Beck y Zung – Diagnostic Inventory Schedule (DIS) – MINI (International Neuropsychiatric Interview)
    • Tasa de síntomas de ansiedad asociados a depresiónFawcett J, Kravitz HM. J Clin Psychiatry. 1983;44(8 pt 2):8-11.
    • Comorbilidad entre trastorno de ansiedad y depresión mayor• Tasa de 42% de comorbilidad de trastorno ansioso en pacientes ambulatorios con depresión mayor. 1 – Tasa de 20% de trastorno de ansiedad generalizado – Tasa de 15% de fobia social – Tasa de 12% de trastorno de pánico/agorafobia• Tasa de 51% de comorbilidad de trastorno de ansiedad en 255 pacientes ambulatorios deprimidos. 2 – Tasa de 27% de fobia social – Tasa de 15% de trastorno de pánico – Tasa de 11% de ansiedad generalizada 1Sanderson WC et al. Am J Psychiatry. 1990;147:1025-28. 2Fava M et al. Compr Psychiatry. 2000;41:97-102.
    • Depresión ansiosa: características clínicas y demográficas• Mayor severidad de la condición1• Edad media temprana2• Debut a edad más temprana – 20.6 + 10.4 años en trastorno depresivo mayor combinado con ansiedad – 28.4 + 13.0 años en trastorno depresivo mayor solamente 1Joffe RT et al. Am J Psychiatry. 1993;150:1257-58. 2Fava M et al. Compr Psychiatry. 2000;41:97-102.
    • Otros datos significativos sobre la depresión• La depresión es una enfermedad muy común, 5.8% de los adultos americanos la experimentarán en algún momento de su vida.• Muchas condiciones médicas físicas vienen acompañadas de depresión.• La condición se diagnostica puntualmente en no más de un 30% ó 40% de los casos.• No más de la mitad de los pacientes tratados por depresión están siendo tratados por el psiquiatra• No más de un 25% de los pacientes con síntomas clínicamente significativos de depresión recibían tratamiento .
    • • Menos de la mitad de aquellos recibiendo medicamentos antidepresivos estaban en una dosis adecuada o habían recibido el tratamiento por un tiempo suficiente .• Es una condición crónica recurrente, que hace episodios agudos severos que son costosos.• La depresión es la causa principal de incapacidad tanto a largo plazo o a corto plazo en los Estados Unidos.• También está asociada con una incidencia mucho más alta del promedio de enfermedad física, en la utilización de los servicios médicos.
    • Entidades diagnósticas a considerar en el proceso de diagnóstico diferencial • Trastorno adaptativo (“Adjustment Disorder”) • Trastorno depresivo no especificado (NOS) • Trastorno distímico • Episodio depresivo mayor • Episodio depresivo mayor – En fase depresiva – Fase maníaca o hipomaníaca – Episodio Mixto • Ciclotimia • Trastorno esquizoafectivo
    • Tasa de suicidio por género 25 Puerto Rico, 1955 -2005 20 15 10 5 0 1955 1960 1965 1971 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005Total 11.2 9.8 10.7 9.8 7.7 9.1 7.8 10.5 7.9 8 7.4Hombres 16 14.4 17 15 13.3 15.7 13.9 19.4 14.4 15.1 13.2Mujeres 6.4 5.3 4.6 4.9 2.4 2.8 2 2.1 1.8 1.4 2
    • Tasa de suicidio Puerto Rico por género y por edad (tasa por cada 100,000 habitantes, 2005) Total Hombres Mujeres 5 a 14 años 0.5 1.0 0.0 15 a 24 años 5.4 9.7 1.0 25 a 34 años 8.2 14.5 2.1 35 a 44 años 8.7 16.9 1.4 45 a 54 años 13.6 24.1 4.6 55 a 64 años 8.9 16.3 2.7 65 a 74 años 12.6 23.3 3.9 75 años o más 10.8 23.1 2.4 Fuente: Organización Mundial de la salud
    • Análisis de riesgo de suicidalidad • Escala de suicidalidad sistema MINI Factores de riesgo que significan mayor potencial de peligrosidad •Historial de conducta suicida manifiesta previa. •Presencia activa de ideas suicidas. •Historial de haber realizado ensayos de conducta suicida. •Contenido de potencial de alta letalidad en la ideativa suicida presente. •Presencia de un plan específico y completo. •Paciente varón de 60 años o más. •Diagnóstico concomitante de abuso de sustancias en personas menores de 35 años.
    • Actos suicidas: Epidemiología EU • Suicidio completado Trastorno bipolar: 15% a 20%. Depresión mayor: 5% a 10% Población: 16 /100000 (<.0002%) • Intento suicida de por vida Trastorno bipolar: 29% Depresión mayor: 16% Cualquier trastorno psiquiátrico: 4%
    • Conducta suicida pasada como indicador de riesgo de conducta suicida futura• Historia de intento suicida incrementa el riesgo de conducta suicida futura, tanto en intentos como en actos completados.• Estudios reportan que el intento suicida es el indicador más puntual para predecir suicidio en pacientes con trastornos del ánimo .• Otros estudios prospectivos demostraron que la historia de intento suicida incrementa el riesgo de intentos subsiguientes.
    • Factores de riesgo para actos suicidasindentificados en estudios prospectivos • Historia de intento suicida • Presencia de: – Trastorno depresivo mayor – Abuso de alcohol o sustancias – Desesperanza – Separación o pérdida – Coraje – Ideativa suicida
    • • La enfermedad psiquiátrica NO es suficiente condición para explicar o justificar actos suicidas.• Aunque 90% a 95% de los suicidios completados tuvieron perturbaciones psiquiátricas identificables solo 10% a 20% de los que sufren enfermedad depresiva mayor se suicidan.• La mayoría de los pacientes psiquiátricos nunca intenta suicidarse.
    • Evaluación de Riesgos de Peligrosidad• Análisis sistemático de riesgos de peligrosidad es un proceso y no un acto• Niega ideativa suicida, esto, aquello• Contrato de seguridad• 25% de pacientes a riesgo no admiten la ideativa suicida al clínico, pero sí a la familia (Fawcett et. al., 1993)• La mayoría que completa el acto no admite ideativa suicida en la última cita (Isometsa et. al., 1995)• La mayoría de los pacientes ya determinados a cometer el acto, considera al clínico su enemigo (Resnick, 2002)
    • Determinación de funcionalidad y nivel de severidad de la condiciónFuncionamiento actividades del diario vivir, trabajo yrelaciones familiares e interpersonales:• Historial• Escala de funcionalidad del Dr. David Sheehan• Otras escalas sugeridas por DSM-IV-TR: GAF, SOFAS y GARF• Aquilatar si existe algún impedimento o discapacidad• Correlacionar qué síntomas específicos ocasionan las limitaciones o discapacidades• Documentar longitudinalmente cambios en la funcionalidad
    • Aquilatar la complejidad y nivel de severidad • Historial y entrevista clínica • Historial de psicosis, organicidad cerebral, Hospitalizaciones y nivel de peligrosidad • Puntuación Eje V (GAF) • Instrumentos estructurados – Escala de severidad Dr. Víctor J. Lladó – PHQ-9 • 10 o menos Nivel leve • 10-14 Moderado • 15-20 Moderado a severo • Más de 20 Severo • HARS (“Hamilton Anxiety Rating Scale”)
    • Tratamiento Psicofarmacológico• Oír al paciente, pensar que hay detrás de sus palabras, mostrar empatía• Conceptos básicos – Se debe siempre tratar de utilizar el menor número de medicamentos posible, preferiblemente un solo medicamento. – Medicamentos bioequivalentes / eficacia y costo efectividad (tomar en cuenta formularios que aplican). – Iniciar en la dosis más baja posible.
    • • Fases de tratamiento – Tratamiento agudo primeras 8 a 12 semanas – Tratamiento de continuación 4 a 6 meses después de desaparición de síntomas agudos – Tratamiento de mantenimiento durante periodos prolongados (meses o años para prevenir recurrencia)
    • Indicadores para reconfirmar la utilización de la farmacoterapia• Explorar uso de psicotrópicos durante los últimos seis meses – Identificar los medicamentos, las dosis, duración y los resultados tanto positivos como negativos.• Presencia de síntomas de ansiedad.• Presencia de algún riesgo de suicidio.• Presencia de insomnio como parte del cuadro.
    • Antidepresivos eficaces cuando hay componente ansioso• Paroxetina (Paxil), venlafaxina (Effexor) y sertralina (Zoloft)• Más afectivos en síntomas de pánico, condiciones postraumáticas y trastorno de ansiedad generalizado
    • Antidepresivos con alto poder sedativo• Ventajoso en que puede facilitar monoterapia en situaciones de mucha ansiedad y/o insomnio• Trazadone (Desyrel), doxepin (Sinequan, Endep) e imipramina (Tofranil)
    • Efectos secundarios de los antidepresivos en el área sexual• Incidencia entre 8% a 15% particularmente con los serotonérgicos.• Incidencia más baja (4%) con bupropion (Wellbutrin) y también se dice que con citalopram (Celexa) y escitalopram (Lexapro). Podría rondar entre 6% a 10%.
    • Carencia de respuesta en tratamiento con antidepresivos • Ocurre si han pasado 6 semanas sin respuesta al antidepresivo, siempre y cuando se hubiere optimizado la dosis. • A las 6 semanas considere incrementar la dosis o cambiar a un antidepresivo con otro mecanismo de acción neurofisiológica.
    • Estrategias cuando hay componente ansioso y/o insomnio• Utilizar antidepresivo con alto poder sedativo sobre todo a la hora de acostarse.• Si los síntomas son muy prominentes, añadir al antidepresivo un ansiolítico preferiblemente al acostarse.• No debe haber uso de más de un sedativo simultáneamente.• Si los síntomas no son tan prominentes considere esperar unos días antes de añadir un segundo medicamento pues con frecuencia estos síntomas pueden ser atenuados por el mismo antidepresivo eventualmente.• Si se añadió al antidepresivo un ansiolítico o hipnótico, vaya retirándolo paulatinamente para evitar potencial de habituación o efectos interactivos adversos.
    • Cambio de farmacoterapia: ¿Cómo y cuándo se debe realizar?• Circunstancias en que los prescriptores deben cambiar la estrategia farmacológica: – Pacientes que no experimentan ninguna mejoría significativa con un antidepresivo en dosis óptima durante cuatro a seis semanas; en tales casos se puede emplear una estrategia de potenciación o combinación, a menos que se considere apropiado cambiar a un antidepresivo diferente. – Los pacientes pueden presentar una recaída a los pocos meses de haber iniciado el tratamiento; en tales casos, la primera opción puede ser aumentar la dosis; después, es bastante razonable la opción de cambiar a un antidepresivo distinto.
    • Estrategias de cambios• Se aplican normalmente combinando los siguientes fármacos: – Un ISRS a dosis plena y un ATC a dosis bajas (p. ej., 25 a 50 mg/día) – Un ISRS a dosis plena y mirtazapina a dosis plena (p. ej., 15 a 30 mg/día). – Un ISRS a dosis plena y bupropión a dosis plena (p. ej., 100 a 200 mg dos veces al día de una formulación de liberación sostenida).
    • • Las estrategias de potenciación se aplican normalmente añadiendo: – Litio (p. ej., 600 a 900 mg/día, a menudo al acostarse). – Hormona tiroidea (p. ej., 50 a 75µg/día de T3). – Psicoestimulantes (p. ej., 20 a 40 mg/día de metilfenidato ó 10 a 20 mg/día de dextroanfetamina). – Agentes dopaminérgicos (p. ej., 0.124-0.250 mg tres veces al día de pramipexol). – Antipsicóticos atípicos (p. ej., 5-15 mg al acostarse de olanzapina, 40-260 mg/día de ziprasidona ó 1-4 mg/día de risperidona). – Agentes anticonvulsivantes (p. ej., 100-200 mg de lamotrigina). – Ansiolíticos (p. ej., 10-30 mg dos veces al día de buspirona o benzodiazepinas).
    • Cambio de antidepresivos• Se realiza normalmente de la siguiente manera: – Cambiando a un agente de la misma clase (p. ej., de un ISRS a otro ISRS). – Cambiando a un agente de otra clase (p.ej., de un ISRS a un IRSN o un ATC). – Cambiando a un agente atípico (p.ej., bupropión, mirtazapina). – Cambiando a un IMAO.
    • Antipsicóticos• Atípicos – onlanzapina (Zyprexa), quetiapine (Seroquel), aripiprazole (Abilify), risperidone (Risperdal), ziprasidone (Geodon), paliperidone (Invega) y clozapine (Clozaril)• Neurolépticos de primera generación – haloperidol (Haldol), perfenazina (Trilafon), chlorpromazina (Thorazine) y fluphenazine (Prolixin)
    • Antipsicóticos Utilización en condiciones del ánimo• Psicosis en depresión mayor, trastorno bipolar y trastorno esquizoafectivo.• En ausencia de psicosis como estabilizador de ánimo.• En ausencia de psicosis para incrementar la eficacia del antidepresivo .• Antes de utilizar antipsicóticos en ausencia de psicosis agote otras alternativas específicas, como la utilización de anticonvulsivantes en el caso de trastorno bipolar.
    • Continuación Antipsicóticos• En ausencia de psicosis todavía se debe tener precaución en la utilización del antipsicótico por el riesgo de discinesia tardía.• Clozapina (Clozaril) es más eficaz que el resto de los antipsicóticos, sobre todo en esquizofrenia crónica y el trastorno esquizoafectivo. Tiene alguna efectividad en aminorar los síntomas de discinesia tardía y aminorar el riesgo de suicidio. Su limitación es el riesgo de agranulocitosis y su alta tendencia a generar los hallazgos de un síndrome metabólico.
    • Datos sobre Antisicóticos Segunda Generación• “Estudios controlados no demuestran claras ventajas en eficacia con los antipsicóticos de segunda generación que son más económicos con excepción de clozapine (Clozaril) que tiene efectos adversos que potencialmente pueden amenazar la vida y la olanzapina (Zyprexa) que tiene efectos metabólicos adversos.”* * The Medical Letter on Drugs and Therapeutics vol. 52(issue 1332) 2/22/2010
    • Datos antipsicóticos (cont.)• “La segunda generación de antipsicóticos sí tiene un menor potencial de ocasionar síntomas extrapiramidales y probablemente ocasionar menor incidencia de discinesia tardía.”*• El consenso de los clínicos es que para pacientes con un primer episodio de psicosis se debe usar un fármaco de segunda generación. * The Medical Letter op. cit.
    • Terapia Electroconvulsivante(ECT)• Aprobado por la Asociación Americana de Psiquiatría y de eficacia comprobada por investigaciones médicas.• Se utiliza con o sin medicamentos.• Puede ser primera línea de intervención en casos de tendencia suicida extrema y en pacientes con historial de haber respondido previamente a esta modalidad.• Suele ser preponderantemente utilizado como segunda línea de intervención una vez se determina un fracaso con la psicofarmacoterapia intensiva.