1. Septiembre 2012
Tutor
Dr. Angel Nicaragua
Cirugia General y Laparoscopia
Autores
Dra. Ma. Andrea Castillo S
Dra. Y. Susana Pedroza Ch.
2. HISTORIA DE LA HERNIA
• 1869 - Lister, Primera hernia
estrangulada con principios
antisépticos
• 1887 – Bassini, Primer estudio de
reparación de hernias con suturas
• Se expande la técnica en el
mundo pero la mala
comunicación y distintas
modificaciones da malos
resultados.
• 1940 – Shouldice, usando hasta 4
capas de refuerzo revoluciona la
técnica con tensión
3. CONCEPTO DE HERNIA
Protrusión de cualquier
estructura anatómica por
un orificio anatómico o
adquirido, o un
debilitamiento de la pared
músculo-aponeurótica, el
cual hay desplazamiento
de su sitio habitual.
4. COMPONENTES DE UNA HERNIA
• 2 componentes básicos:
• Continente: saco herniario
• Contenido: estructuras
anatómicas
– Habitualmente las
vísceras más próximas y
con mayor movilidad (ID,
IG, apéndice, etc).
6. LOCALIZACIÓN
• H. inguinal.
• H. crural.
• H. umbilical.
• H. epigástrica.
• H. Spiegel.
• H. Lumbar
7. ETIOLOGIA
• Congénitas: Defecto del
desarrollo, por persistencia del
conducto peritoneovaginal en el
hombre (saco y contenido
persistentes al nacer) y
persistencia del conducto de
NUCK en la mujer.
• Adquiridas.
• Recidivantes: posquirúrgico,
eventración
• Traumática.
11. ANATOMIA REGIÓN INGUINAL
• Piel
• Tej. Celular subcutáneo:
camp. y ecarp.
• Aponeurosis oblicuo
mayor
• Musculo oblicuo menor y
transverso
• Fascia tranversalis
• Grasa preperitoneal
• Peritoneo
12. CONDUCTO INGUINAL
• Cilindro achatado
• Aprox 4 centímetros de longitud
• 2 a 4 centímetros cefálico al ligamento inguinal.
• Cursa de lateral a intermedio, de profundo a
superficial, y de cefálico a caudal.
• Anillo inguinal superficial: aponeurosis del m. oblicuo
mayor
• Anillo inguinal profundo: fascia transversalis
• Contiene el cordón espermático o el ligamento
redondo del útero
13. PAREDES
• Pared Anterior o Externa: oblicuo mayor y fibras del músculo
oblicuo menor .
• Pared Posterior o Interna: fascia trans-versalis, grasa
preperitoneal, reforzada por el tendón conjunto
• Pared Superior o Techo: bordes inferiores del oblicuo menor
y transverso.
• Pared Inferior o Piso: ligamento inguinal.
14. ORIFICIO MIOPECTÍNEO DE FRUCHAUD
Límites:
Superior: arco del transverso
Inferior: músculo Psoas, cresta pectínea
y el ligamento lacunar.
Cruzado diagonalmente por el ligamento
inguinal
Se divide en 3 triángulos
• Triángulo Femoral
• Triángulo Medio (Triangulo de Hesselbach)
• Triángulo Lateral
15. ORIFICIO MIOPECTINO
Espina antero Nervio y vasos
femorales Anillo interno
superior
Arco transverso
Vasos
epigástricos
profundos
Tracto Anillo externo
íleopectíneo
Aponeurosis
psoas
Punto
débil Músculo
recto
Ligamento Gimbernat
(lacunar) Tubérculo
Púbico
16. TRIANGULO DE HESSELBACH’S
Espina antero Anillo interno
superior
Ligamento
Inguinal
Anillo externo
Vasos
epigástricos
profundos
1/3 Músculo
Recto
17. TRIANGULO LATERAL
Espina Anillo Interno
antero
superior
Arco del transverso
Vasos
epigástricos
profundos
1/3
Músculo
recto
Ligamento inguinal 1/3
Tubérculo
púbico
18. TRIANGULO FEMORAL
Espina antero Nervio y vasos Anillo Interno
superior femorales
Ligamento
inguinal
Vasos
epigástricos
profundos
Tracto íleopectíneo
Aponeurosis psoas
Músculo
recto
Ligamento Gimbernat Tubérculo
(lacunar)
púbico
19. Los Pilares del Orificio Inguinal Superficial
Pared Anterior del
Conducto Inguinal
26. CONTENIDO CANAL INGUINAL
• Hombres: cordon espermatico y nervio ilioinguinal
• Mujeres: ligamento redondo y nervio ilioinguinal
27. ESPACIO PREPERITONEAL
• Espacio de Retzius
• Espacio de Bogros
• Inf. Epigastrico
• Vas deferens
• Nervio femoral
cutaneo lateral
• El nervio
genitofemoral
28. ETIOLOGIA Y PATOGENIA
A) Factores Predisponentes
1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia
inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto
peritoneovaginal permeable.
2. Edad:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en jóvenes en el
primer año de vida, porcentaje de incidencia más alta entre los
15 a 20 años, gran repunte de incidencia por los ejercicios físicos.
• Hernia Inguinal Directa: Más frecuente en la edad adulta,
rara en niño
29. 3. Sexo:
• Hernia Inguinal Indirecta: Más frecuente en hombres que
en mujeres en relación de 9 a 1 por desarrollo embriológico
testicular.
• Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener éstas la
pared posterior más resistente.
4. Obesidad: Por aumento de la presión intrabdominal por
infiltración grasa a la pared, epiplón y peritoneo, Infiltración
grasa del músculo transverso,
• Deterioro musculo aponeurótico especialmente en las
directas,
• Otros factores posturales que a la larga van a relajar los
músculos y anillos inguinales.
30. B) Factores Desencadenantes
• Aumento de la presión intraabdominal como
principal factor.
Otros:
1. Estreñimiento.
2. Estrechez uretral en la mujer.
3. Sindrome prostático en el hombre.
4. Bronquitis crónica.
5. Enfisema pulmonar.
6. Asma.
31. CAUSAS
CONGÉNITAS:
• Falta de obliteración del proceso vaginal
• deformidades pélvicas
• Atrofia de la vejiga
• Patologías del colágeno
ADQUIRIDAS:
• Tensiones y esfuerzos durante la vida:
• Esfuerzo intenso al orinar, defecar, toser, y el
levantar objetos pesados.
• Trauma.
32. DIAGNOSTICO
• CLÍNICO:
• Abombamiento en la región inguinal
• Dolor de menor importancia o malestar vago
asociado al abombamiento,
• Dolor extremo: encarcelamiento o compromiso
vascular intestinal
• Parestesia: compromiso de los nervios por
compresión
33. EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL
Paciente de pie:
• Inspección: perdida de simetría
en el área inguinal o
abombamiento discreto
• Maniobra de Valsalva o tos
pueden acentuar el
abombamiento.
• Palpación: Maniobra de
Landivar.
35. CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS
INGUINALES
CLASIFICACIÓN • Estadio I: hernia inguinal
DE CASTEN indirectas con anillo inguinal
(1967)
interno intacto. (lactantes y
niños)
• Estadio II: hernia indirecta con
anillo interno aumentado de
tamaño, distorsionado.
• Estadio III: hernias directas y
femorales
36. CLASIFICACIÓN • Estadio 1: hernia indirecta
DE MC VAY pequeña (ligadura alta del saco y
(1970)
recontracción del anillo interno
• Estadio 2: hernia inguinal
mediana
• Estadio 3: hernias inguinales
directas o indirectas de gran
tamaño
• Estadio 4: hernias femorales o
crurales
• Estadio 2,3 y 4 herniorrafia al
ligamento de cooper
37. CLASIFICACIÓN DE GILBERT
(1989)
• Tipo I: hernia indirecta con
anillo interno pequeño,
estrecho, apretado apto para la
colocación de una prótesis
prolene® de 6x11 cm plegada
en forma de paraguas a través
del orificio
• Tipo II: anillo interno
moderadamente aumentado
de tamaño no mas de 4cm con
capacidad aún de sostener la
protesis
38. • Tipo III: anillo interno con mas
de 4 cm y un componente de
deslizamiento o escrotal que
puede incidir sobre los vasos
epigástricos.
• Tipo IV: hernia directa, todo el
piso del conducto inguinal
esta defetuoso.
• Tipo V: pequeños defectos
diverticulares de 1 o 2 cm de
diametro
39. CLASIFICACIÓN • Tipo I = Hernia Inguinal Indirecta – Anillo
DE NYHUS inguinal interno normal
(1991) • Tipo II = Hernia Inguinal Indirecta –
Anillo Inguinal Interno dilatado, pared
inguinal posterior intacta.
• Tipo III = Defecto en la pared posterior
a-Hernia Inguinal directa
b-Hernia Inguino escrotal, por
deslizamiento, en pantalón.
c-Hernia femoral
• Tipo IV = Hernia recurrente
40. CLASIFICACIÓN • Tipo 1: hernia indirecta con
DE STOPPA anillo interno normal (- 2cm)
(1996-1998) • Tipo 2: anillo mayor de 2cm o
tipo 1 con un factor agravante
• Tipo 3: piso inguinal
debilitado y/o tipo 2 con
factores agravantes
• Tipo 4: hernias recidivantes
y/o tipo 3 con factores
agravantes.
43. TÉCNICA
DE BASSINI • Descrita en 1890 por Edoardo Bassini
• Disección del saco y resección en su
base
• Cierre del defecto herniario con
puntos simples
• Plastia uniendo tendón conjunto con
ligamento inguinal con puntos
simples.
• Indice de complicaciones 7-10%
• Indice de Recidivas 15-25%
44. TÉCNICA DE BASSINI
Se sutura el tendón conjunto (músculo oblicuo interno y
transverso del abdomen) al ligamento inguinal.
– Aislamiento del saco herniario
– Ligadura del saco a nivel del orificio
inguinal interno
– Apertura de la fascia transversal desde
el orificio inguinal profundo hasta el
pubis
– Reparación con sutura no absorbible
• Puntos separados de la triple capa
(Oblicuo menor, Transverso, Fascia
Transversalis)
• Reposición de los elementos del
cordón en la pared posterior Comentarios:
formada • Mucho dolor Post – Op
• Cierre de aponeurosis del oblicuo • Alto Grado de recurrencias
mayor • Tejidos Anormales
45. Plastia. Puntos del tendón
Conjunto al ligamento inguinal
Ligadura del saco y
Cierre del defecto herniario
46. La pared posterior del canal es abierta y los vasos
epigástricos son expuestos.
47. TÉCNICA DE MC VAY
• 1967, Chester McVay • Indice complicaciones7-15%
• Disección del saco y • Indice de recidivas 15-20%.
resección en su base.
• Cierre del defecto
herniario con puntos • Hernias inguinales grandes,
simples hernias inguinales directas,
hernias recurrentes de la ingle,
• Plastia uniendo tendón y hernias
conjunto con ligamento
de Cooper con puntos
simples.
48. Plastia. Puntos del tendón
MC VAY Conjunto al ligamento de Cooper
Ligadura del saco y
Cierre del defecto herniario
49. TÉCNICA DE SHOULDICE
• Diseñada en 1945 por Earle Shouldice
• Indice de complicaciones
• Disección y ligadura del saco en su base
del 5-10%
• Apertura de fascia transversalis del
anillo hasta pubis
• Sutura en 4 planos • Indice de recidivas del 1%
– Vaina del recto a cintilla iliopúbica en clínica Shouldice.
– Arco del transverso a ligamento • 10% en el resto de los
inguinal cirujanos
– Tendón conjunto a ligamento
inguinal
– Tendón conjunto a aponeurosis del
oblicuo mayor
50. • Aislamiento del Saco
• Apertura del piso del canal
desde el anillo interno al
Pubis
• Cierre de 4 capas con material
no absorbible, continua.
a. Fascia Transversalis
b. Músculo oblicuo menor
c. Tracto iliopúbico
d. Ligamento inguinal )
51. Primera línea de sutura de ida y
vuelta (Espina del Pubis, Orificio
inguinal profundo, Espina del
Pubis) Se sutura la fascia en dos
planos (tipo “chaleco”)
Segunda línea de sutura de ida y
vuelta (Orificio Inguinal Profundo,
Espina del Pubis, Orificio Inguinal
Profundo), se aproxima el
músculo oblicuo menor al
ligamento inguinal
Cierre de aponeurosis del oblicuo
externo
52. Apertura de fascia
transversalis
Primer plano: vaina de recto Segundo plano: arco del
a cintilla iliopúbica transverso a ligamento inguinal
53. TÉCNICA DE
SHOULDICE
Cuarto plano: Tendón conjunto a
hoja de oblicuo mayor
Tercer plano: tendón conjunto a
ligamento inguinal
61. TÉCNICA DE STOPPA
• Diseñada en 1973 por Rene Stoppa
y Jean Rives
• Acceso anterior por línea media
• Disección del espacio preperitoneal
• Disección del saco uni o
bilateralmente
• Colocación de malla preperitoneal
• Indice de recurrencias del 5%
62.
63. TÉCNICA DE LICHTENSTEIN
• Diseñada en 1974 por Irving • Hernioplastia con malla libre de
Lichtenstein tensión
• Disección del saco sin ligarlo. • Refuerzo el piso del conducto
inguinal con una malla de
Solo se reduce polipropileno
• Colocación de malla plana • El borde inferior de la malla se
• Indice de complicaciones del sutura al ligamento inguinal con
1.1- 7% sutura continua (no más de 4
• Indice de recurrencia del 0.1 al pasadas), terminando lateral al
orificio profundo
2%
65. Apertura de la malla y paso del
cordón
Fijación al arco del transverso y
ligamento inguinal con surgete
continuo
66. Fijación al ligamento inguinal
Fijación a tendón conjunto con
dos puntos simples y
cruzamiento de las colas
67. GILBERT (PHS)
• Diseñada en 1997 por Arthur Gilbert
• Disección e invaginación del saco indirecto o
“circuncisión” del saco directo
• Disección del espacio pre-peritoneal
• Introducción del dispositivo interno en espacio
preperitoneal
• Conector en el defecto herniario
• Fijación de flap superior en piso inguinal
• Indice de complicaciones 2,7%
• Indice de recidivas 0.0067%
68. • Reparación :
– Reducir el saco
– Disecar espacio preperitonial
– Se inserta PHS y se abre la malla
inferior en el espacio pre-peritoneal
cubriendo todo el orificio
miopectino
– Se extiende la parte superior sobre
el músculo transverso y se recorta
la malla para acomodar los
elementos del cordón
– Se colocan un punto de sutura al Comentarios
ligamento inguinal, uno al arco del
transverso y uno al tubérculo Protección total de la zona inguinal
pubico previniendo futuras hernias
Reparación en 3 dimensioneción
69. Disección del espacio preperitoneal
con gasa, introducción del dispositivo y
fijación del flap superior al tendón
conjunto, ligamento inguinal y pubis
con puntos simples
70. TÉCNICA DE NYHUS
• Cierre mediante 2-3 puntos aproximando el tracto iliopúbico
al ligamento de Cooper, desde el borde medial (pubis) al
borde lateral (vasos iliacos). Si se considera necesario, se
puede realizar una incisión de relajación en el recto anterior
del abdomen.
• Por delante del peritoneo se coloca la malla
• Incisión 3 a 4 cm sobre el pubis
• Se abre pared posterior del estuche de los rectos, toda la
anatomía de la pared posterior
• Se reduce el saco herniario y se aplica malla (según defecto)
preperitoneal.
71.
72. TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
• Visualizar el defecto de la hernia y la anatomía
circundante con claridad y ampliación realzadas.
• Transabdominal-Preperitoneal (TAPP) utiliza los
trocars intraperitoneales y la creación de un
colgajo peritoneal sobre el área inguinal posterior
• Totalmente Extraperitoneal (TEPA) proporciona
el acceso al espacio preperitoneal sin entrar en la
cavidad peritoneal.
73. TEP =El Endoscopio=
El Globo
Introducción del Endoscopio con el Balón
inflable,que separa el saco peritoneal de la Saco peritoneal y pared posterior del abdomen y
pared posterior del abdomen y de la pelvis separados.Se observan los orificios
pelvis(espacio preperitonal) herniarios profundos
85. COMPLICACIONES
• Retención urinaria: exceso de liquido por vía parenteral, uso de
opiáceos y analgésicos.
• Infección: personas mayores de 60 años.
• Recurrencia: no hay técnica que se salve
• Atrofia testicular / Orquitis isquémica: sección y ligadura de las
pequeñas venas del cordón, dolor escrotal y fiebre
• Diseyaculación: sensación quemante antes y durante la
eyaculación.
• Seroma: colección de suero en una herida operatoria, que
contiene leucocitos y algunos eritrocitos, trauma tisular y
reacción a cuerpo extraño.
• Hematomas.
• Dolor postoperatorio
• Parestesia escrotal: lesión del nervio ilioinguinal.
86. “Yo conozco más de cien
cirujanos a quienes permitiría
alegremente que operaran mi
vesícula biliar, pero sólo uno, o
quizá dos, a quienes dejaría
exponer mi canal inguinal.”
Heneage Ogilvie.
