Obstetricia moderna

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  • 1. CAPÍTULO CAPÍTULO 1 Juan Aller Gustavo Pagés DIAGNÓSTICO DE EMBARAZOASPECTOS GENERALES Cambios uterinosASPECTOS HISTÓRICOS CrecimientoSIGNOS POSITIVOS Consistencia Presencia del feto Cervicales Ultrasonido Contracciones uterinas Rayos X Peloteo fetal Embrioscopia Palpación del feto Fetoscopia SIGNOS PRESUNTIVOS Actividad cardíaca fetal Amenorrea Ultrasonido Náuseas y vómitos Electrocardiografía Fatiga Auscultación directa Cambios en las mamas Movimientos fetales Manifestaciones cutáneas Ultrasonido Percepción de los movimientos Palpación manual fetales Tocodinamometría Síntomas urinariosSIGNOS PROBABLES Elevación de la temperatura basal Determinaciones hormonales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Gonadotropina coriónica humana Desviaciones del embarazo de lo Estrógenos normal Progesterona Enfermedades de los órganos Otras hormonas pélvicos Amenorrea postadministración de Pseudociesis hormonas CONCLUSIONES Crecimiento abdominal REFERENCIAS
  • 2. O B S T E T R I C I A M O D E R N AASPECTOS GENERALES Después de 100 horas, los ratones eran sacrificados y sus ovarios examinados, si estaban grandes y conges-El diagnóstico del embarazo es relativamente fácil, si se tivos, la mujer tenía 98% de posibilidad de estarconsidera que constituye la causa más frecuente de embarazada. Esta prueba, llamada de Ascheim-tumor abdominal y amenorrea en la mujer en edad Zondek, se utilizó durante más de 4 décadas enreproductiva; sin embargo, no pocas veces se somete a pacientes con un alto riesgo de morbi-mortalidad porla embarazada a un tratamiento con drogas potencial- causa obstétrica y, a pesar de que la gonadotropinamente teratogénicas o a una operación ginecológica, coriónica humana (HCG) fue descubierta por Collip ensobre todo en etapas precoces de la gestación. 1930, no es sino hasta la década de los 80´, cuando se comienza a utilizar como prueba de rutina en el El diagnóstico de embarazo pone a prueba los diagnóstico precoz de embarazo.conocimientos, la experiencia y los recursos con quecuenta el médico. Su seguridad se precisa por razones Aparte de los métodos bioquímicos de diagnósticopersonales, médicas y legales. En lo personal, una de embarazo, se desarrollaron otras técnicas como lamujer puede estar interesada en saber si está fonocardiografía que consiste en la detección del latidoembarazada o no, para poder hacer planes de estudio cardíaco fetal mediante un micrófono sensible aplicadoo trabajo a futuro. Desde el punto de vista médico, a la pared abdominal de la madre, una vez captado,puede ser importante hacer el diagnóstico de embara- puede ser transformado en ondas eléctricas quezo antes de someter a la paciente a un estudio ra- pueden hacerse sonoras, visibles o inscritas en papel.diológico o a una intervención y, en lo legal, puede ser También se desarrollaron otras técnicas como la ra-necesario saber si existe un embarazo a la hora de diología simple, el electrocardiograma fetal y algunoscualquier trámite. métodos endoscópicos que permitían la visualización del embrión y del feto. Luego del desarrollo del sonar El diagnóstico puede ser fácil después del tercer durante la segunda guerra mundial, que fue utilizadomes, pero antes puede haber duda porque el útero es por los ingleses para detectar la presencia de los sub-un órgano intrapélvico. El diagnóstico se basa en sig- marinos alemanes, comenzaron los estudios paranos y síntomas, resultados de laboratorio y en el uso de conocer sus aplicaciones médicas. El campo de lamétodos auxiliares. Al inicio de este capítulo se evalúan obstetricia es quizás, el que más se benefició con estelos signos de embarazo, que se dividen en: positivos, avance y la ecosonografía y las diversas aplicacionesprobables y presuntivos y, al final, se hacen algunas del eco Doppler, constituyen el signo positivo más pre-consideraciones sobre el diagnóstico diferencial. coz para el diagnóstico de embarazo.ASPECTOS HISTÓRICOS SIGNOS POSITIVOSEl diagnóstico de embarazo se viene haciendo desde el Presencia del fetoinicio de la humanidad, cuando la mujer dejaba de verla menstruación y comenzaban a aparecer los signos Uno de los signos positivos de embarazo consiste enpresuntivos y probables de embarazo. Durante la poder demostrar la presencia de estructuras embriona-época de los egipcios (6000 a 1200 a.C.), el diagnós- rias mediante ultrasonido, rayos X, embrioscopia y fe-tico de embarazo se hacía mediante un proce-dimien- toscopia.to sencillo, se le decía que orinara en un envase quecontenía semillas de trigo y cebada mezcladas con sal.Si las semillas germinaban, la mujer estaba segura de Ultrasonido. Mediante la ecosonografía bidimen-estar embarazada. Según la creencia, si germinaban sio-nal es posible detectar estructuras fetales quesólo las de trigo nacería un varón y si germinaban sólo varían según la edad gestacional, tal como selas de cebada nacería una hembra. describen a continuación (ACOG, 1993; AIUM, 1991). Semana 5: aunque se ha señalado la posibilidad de El diagnóstico precoz, no se realiza sino hasta que detectar el saco gestacional implantado dentro de laAscheim y Zondek, en 1928, descubren que la orina cavidad endometrial a partir de la semana 4, no esde la mujer embarazada es altamente estrogénica y sino a partir de la semana 5 cuando el métodopuede ser usada como prueba de embarazo. Ellos adquiere valor diagnóstico. En esta fecha se puedeinyectaban orina 2 veces al día durante 3 días a visualizar claramente el saco gestacional que apareceratones hembras entre 3 y 5 semanas de edad. como una imagen intrauterina econegativa, redonda, 2
  • 3. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z Ode aproximadamente 2 cm, que está rodeada por una Semana 11: el embrión se ve claramente y se identificazona más ecogénica gruesa, en forma de un anillo que la cabeza. Los huesos de las extremidades, sobre todose diferencia con facilidad de la ecogenicidad del los de las extremidades superiores, son fáciles de dis-miometrio y que es la zona de implantación. tinguir. También es posible distinguir el amnios antes de que se adose a la pared uterina (fig. 3-3). Generalmente,Semana 6: el saco adquiere una forma oval y se es hasta esta edad gestacional que el ultrasonido vagi-comienza a ver una estructura ecogénica en forma de nal es mejor que el abdominal para la valoración fetalmedialuna en alguno de los polos del saco gestacional y placentaria porque a partir de esta fecha el útero dejaque constituye el corion frondoso o placenta primitiva. de ser un órgano pélvico y las estructuras se ven mejorHacia el lado opuesto, el sincitiotrofoblasto se degenera mediante la ecosonografía abdominal.y forma el corion calvo que se distingue fácilmente delfrondoso. En esta época del embarazo, el saco mide Semana 12: la cabeza se ve con claridad y tiene ununos 3 cm y son visibles las estructuras embrionarias diámetro aproximado de 2 cm. La placenta ya estáen la forma de un elemento más ecogénico dentro del totalmente definida y el corion calvo se confunde con lasaco amniótico que se ha denominado “botón em- pared interna del miometrio.brionario” (fig. 3-2). El uso de la ecosonografía por víavaginal permite detectar el latido cardíaco y medir el Existe una excelente correlación entre los hallazgossaco porque como se realiza con la vejiga vacía no se ecosonográficos, la edad gestacional y los valores dedeforma, como ocurre cuando se realiza el ultrasonido gonadotropina coriónica humana. En la tabla 1-1 sepor vía abdominal. puede apreciar esta relación.Semana 7: el embrión es más visible y mide aproxi-madamente 1,5 cm. Entre las semanas 5 y 8, es posible Rayos X. La presencia radiológica del esqueleto fetalver, dentro de la cavidad uterina, una zona econegativa ha sido señalada a partir de la semana 14, pero esredondeada y a veces triangular que no pertenece a las sólo a partir de la semana 16 cuando tiene valor clíni-estructuras fetales y que corresponde al sangrado de co porque antes de esa semana el porcentaje de falsosimplantación. En estos casos, es común para el médico negativos es elevado, lo que le resta valor práctico alcon poca experiencia hacer el diagnóstico erróneo de método (Bartholomew et al, 1921). Debido a los posi-embarazo gemelar; por eso, el diagnóstico de embara- bles efectos sobre el feto, esta técnica ha sido substitu-zo múltiple se debe hacer sólo cuando se vean dos o ida por la ecosonografía, que hasta la fecha ha proba-más embriones con latido. A medida que el embarazo do ser inocua (ver cap. 3).progresa, esta imagen va desapareciendo, de tal man-era que es raro que persista mas allá de la semana 15.Cuando se utiliza el ultrasonido vaginal aparece una La evaluación endoscópica del embrión y el feto seestructura redondeada, menor de 1 cm, entre el feto y la ha utilizado para valorar la anatomía y normalidad yplacenta que se denomina saco vitelino y que desa- no como método diagnóstico de embarazo; sin embar-parece en las siguientes semanas (fig. 3-1). go, por permitir su visualización se incluye como técni- ca para determinar la presencia del feto.Semana 8: el latido cardíaco se identifica fácilmente ycomienzan a observarse los movimientos fetales. Embrioscopia. Se utiliza un endoscopio rígido que se introduce mediante guía ultrasonográfica a travésSemana 9: se identifica la cabeza fetal y se ven esbo- del orificio cervical, lo que permite la visualizaciónzos de los miembros. La visualización de la placenta es completa del embrión, así como también tomar mues-fácil y se diferencia del corion calvo. tras de sangre y tejido fetal. El momento ideal para el estudio es entre las semanas 8 y 11 porque en esteSemana 10: los miembros se reconocen fácilmente, la período se puede realizar la evaluación de la anatomíacabeza y el tórax son de tamaño similar pero fáciles de fetal y asegura que no se han fusionado el corion y eldiferenciar. El embrión mide ahora 3,5 cm y los amnios, lo que disminuye el peligro de ruptura acci-movimientos fetales son más evidentes. La placenta se dental de esta última capa durante el procedimiento.comienza a visualizar como una estructura más Esta técnica no ha tenido mucha difusión por los altosecogénica cerca del miometrio (fig. 3-4). costos y el aumento de la morbilidad materno-fetal (Gallinat et al, 1978; Ghirardini, 1990). 3
  • 4. O B S T E T R I C I A M O D E R N A Tabla 1-1. Relación entre niveles de HCG y hallazgos por ecosonografía. SEMANAS ECO VAGINAL ECO ABDOMINAL HCG mUI/cc 4 Endometrio grueso Endometrio grueso 50-500 5 Saco gestacional Endometrio grueso 500-5 000 6 Embrión con latido Saco gestacional 3 000-19 000 7 Embrión con latido Embrión con latido 12 000-100 000 8 Movimiento fetal Movimiento fetal 50 000-160 000(Ashitaka et al, 1980; ACOG, 1993; Goldstein et al, 1988; Bernashek et al, 1988).Fetoscopia. Mediante una punción abdominal se velocidades de los eritrocitos que circulan por los vasosintroduce un trocar fino a través del cual se inserta a la sanguíneos. Si se usa la vía vaginal, es posible identi-vez un sistema óptico que permite ver el contenido ficar el latido cardíaco a partir de la semana 5. Con elintrauterino y estudiar el feto, fotografiarlo, tomar ultrasonido Doppler de flujo de color, la frecuencia debiopsia, etc. Se ha utilizado a partir de la semana 16 onda de los eritrocitos es captada por una computado-de gestación y no tiene una difusión universal por los ra y transformada en color (azul o rojo) lo que permiteriesgos materno-fetales que implica su técnica una visualización más fácil de la circulación sanguínea(Scrimgeour, 1976). (Zalud and Kurjak, 1990). Electrocardiografía. Existen dos formas de elec-Actividad cardíaca fetal trocardiografía fetal durante el embarazo: la directa, que es la utilizada en el período intraparto, mediante la colo-La detección de un latido abdominal regular, general- cación, por vía vaginal, de electrodos especiales aplica-mente entre 120 y 160 latidos por minuto, e indepen- dos a la parte fetal que se presenta en la pelvis y que sediente del latido materno, constituye un signo positivo ha utilizado como una alternativa a la cardiotocografíade embarazo. Entre las formas de detectar el latido para el diagnóstico de bienestar fetal intraparto (Rosencardíaco fetal se encuentran: el ultrasonido, la electro- and Luzzietti, 1994). En tanto que la indirecta es a travéscardiografía y la auscultación directa. del abdomen materno. Con esta última técnica, es posi- ble el diagnóstico de embarazo a partir de la semanaUltrasonido. Durante la semana 5 de gestación se 14-16, pero es complicada y con un alto porcentaje deforma el corazón primitivo de dos tubos de células falsos negativos, por lo que se descarta como un méto-provenientes del mesodermo. Hacia el final de esta do práctico y tiene sólo valor histórico.semana los tubos comienzan a bombear sangre a undoble sistema vascular primitivo; sin embargo, este Auscultación directa. Mediante el estetoscopiomovimiento sólo puede ser detectado con equipos de fetal es posible la detección del latido cardíaco a partirecosonografía bidimensional en tiempo real a partir de de la semana 17-18 pero, en general, es en la sem-la semana 6. ana 20 cuando adquiere valor diagnóstico y es posible detectarlo en el 80% de los casos. En la semana 21 se El ultrasonido que utiliza el efecto Doppler contin- determina en aproximadamente el 95% de los casos, yuo permite detectar el latido cardíaco alrededor de la en la semana 22 en todos los casos, de allí la limitaciónse-mana 9, pero en un porcentaje bajo de casos. La de este método (Hebert et al, 1987).técnica adquiere mayor valor alrededor de la semana12, en la que el porcentaje de seguridad diagnóstica es Movimientos fetalesde un 90% y es prácticamente del 100% a partir de lasemana 16. Este método es práctico, portátil, sencillo y La detección de los movimientos fetales por un médi-económico (Cunningham et al, 1997). Algunos equipos co constituye un signo positivo de embarazo y se puedede ultrasonido que utilizan el efecto Doppler de doble hacer de tres formas diferentes: ultrasonido, palpaciónpulso, permiten hacer un análisis espectral de las dife- manual y tocodinamometría.rentes frecuencias que se han derivado de las distintas 4
  • 5. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z OUltrasonido. Mediante el ultrasonido bidimension- Gonadotropina coriónica humana. Laal en tiempo real es posible la visualización del mayoría de los métodos diagnósticos y de bienestarmovimiento fetal a partir de la semana 7-8. En un prin- embrionario, se basan en la determinación cualitativacipio los movimientos pueden ser difíciles de precisar y cuantitativa de esta hormona. La HCG tiene granpero si se estimula al feto con percusión mecánica importancia biológica en el establecimiento y manten-abdominal o haciendo que la madre tosa enérgica- imiento del embarazo en las primeras etapas de lamente se puede lograr el movimiento del feto. A medi- gestación. Se comienza a producir a partir del día 6da que el embarazo progresa los movimientos son más luego de la concepción y tiene como función principalfáciles de identificar, de tal forma que, a la semana 11- el mantenimiento del cuerpo lúteo que, a su vez, secre-12 se pueden observar movimientos de flexión y exten- ta progesterona que prepara el endometrio para elsión de cabe-za, tronco y extremidades (AIUM, 1991). normal desarrollo embrionario, luego de su implantación. La HCG está compuesta de dos sub- El diagnóstico también se puede hacer mediante el unidades: la alfa, que tiene un gran parecido bio-efecto Doppler continuo, a partir de la semana 9-10, químico con las glicoproteínas de las hormonas folícu-porque las ondas ultrasónicas al chocar con el feto en lo estimulante (FSH), luteinizante (LH) y estimulantemovimiento cambian su frecuencia. Ésta es detectada de la tiroides (TSH); y la beta, que es dife-rente de lapor el transductor y convertida en un sonido característi- FSH y la TSH, pero de gran parecido con la de la LH.co similar al producido por la aguja de un tocadiscos al La subunidad alfa es producida principalmente por elcaer perpendicularmente sobre un disco en movimiento. citotrofoblasto y la beta exclusivamente por el sinci-Al principio son difíciles de detectar, pero a medida que tiotrofoblasto.progresa el embarazo se hacen más evidentes. La determinación de la HCG en sangre es factiblePalpación manual. En general, es sólo a partir uno o dos días luego de la implantación del trofoblasto;de la semana 20-22 cuando se pueden palpar es decir, unos siete a ocho días después de la fecun-movimientos fetales de poca intensidad que se hacen dación, de tal manera que, con las técnicas actuales elmás intensos a medida que avanza el embarazo y son diagnóstico de embarazo es posible aún antes de quevisibles al final de la gestación. La palpación de estos haya ocurrido la primera falta de la menstruación. Lamovimientos, por un experto, se considera signo pos- HCG alcanza su pico sérico máximo alrededor de laitivo de embarazo. semana 8-12 y luego desciende bruscamente hasta laTocodinamometría. Mediante un transductor semana 20, a partir de la cual se mantiene más o menosaplicado a la pared abdominal se pueden registrar estable hasta el momento del parto, después del cualfenómenos mecánicos de tensión en la pared abdomi- desaparece (fig. 1-1). El pico máximo es de 50 000nal producidos por los movimientos fetales que, a su mUI/cc con un rango de hasta 150 000 mUI/ccvez, pueden ser transformados en una señal eléctrica (Braunstein et al, 1976).que se puede transcribir. Este método, de poca utilidadpráctica, es sólo posible a partir de la semana 20 de Existen dos métodos de determinación de la HCG:gestación. los biológicos y los inmunológicos. Los primeros se basan en la administración de orina o sangre de mujer embarazada a animales de laboratorio (conejos,SIGNOS PROBABLES ratones, sapos) y en la observación del efecto de la HCG sobre los órganos genitales de estos animales.Determinaciones hormonales Estas pruebas están en desuso y sólo tienen un valor histórico. Los inmunológicos se basan en la capacidadEl embarazo ocasiona la elevación de determinadas de la HCG de producir una respuesta inmunológicahormonas y la aparición de otras que normalmente no cuando es inyectada en animales de laboratorioexisten cuando la mujer no está embarazada. La deter- porque es una proteína capaz de producir una respues-minación cuantitativa y cualitativa de algunas de estas ta antigénica, lo cual permite la preparación dehormonas permiten el diagnóstico de embarazo. antígenos específicos para realizar pruebas cualitativas diagnósticas de embarazo. 5
  • 6. O B S T E T R I C I A M O D E R N A seguridad diagnóstica. Es importante recordar que como la prueba es tan sensible es posible tener una prueba positiva antes de la fecha esperada de men- struación y luego no haber un embarazo clínico. Esto se debe a que no todos los embriones que se implantan progresan hacia un embarazo, por lo que la paciente puede tener una regla normal o un poco retrasada. A esto se le ha denominado “embarazo bioquímico” o lo que es lo mismo, prueba de embarazo positiva sin sig- nos clínicos de embarazo. Por esto una prueba positiva en época premenstrual no necesariamente significa que la paciente tendrá un embarazo que se pueda detectar por los estudios clínicos por lo que es mejor esperar hasta la semana 5, para hacer el diagnóstico ecosono- gráfico y confirmar lo que se denomina “embarazo clíni- co” (Batzer et al, 1983). Se ha encontrado que la termi- nación natural del embarazo ocurre en el 22% de todosFigura 1-1. los embarazos clínicamente inadvertidos y en el 31% deVariaciones hormonales durante el embarazo y el puerperio. todos los embarazos (Wilcox et al, 1988). Estas pruebasHCSM = somatomamotropina coriónica humana. son de gran valor en la detección de embarazo ectópicoHCG = gonadotropina coriónica humana. porque una paciente con amenorrea sin evidencia(Adaptado de Ashitaka et al, 1980; Selenkow et al, 1971; ecosonográfica de embarazo intrauterino, puede tenerBotella-Llusiá, 1973) esta prueba positiva. La mayoría de los ectópicos tienen concentraciones superiores a las 25 mUI/cc en suero y Existen variaciones de este método como la prueba de 50 mUI/cc en orina, pero como la concentración dede fijación del complemento, la de aglutinación-inhibi- HCG en estos casos nunca alcanza los valores obtenidosción, etc. Esta última es la más difundida y en la que se en embarazos normales, las pruebas de aglutinación-basa la mayoría de las pruebas de embarazo en orina. inhibición pueden dar negativas. Es importante conocerSon fáciles de realizar, económicas y su resultado se que luego de un aborto estas pruebas pueden per-puede obtener en 2 minutos, si se hacen en lámina o en manecer positivas porque la HCG está presente hasta2 horas, si se hacen en tubo de ensayo. Las primeras unos 24 días luego de un curetaje y por tanto una prue-permiten detectar entre 1 500 y 2 000 mUI/cc y las ba positiva no significa que el embarazo continúa.segundas entre 500 y 1 000 mUI/cc. Estas pruebasdan positivas a partir de la semana 6-7 de gestación. Determinación cuantitativa: se hace mediante elSe han desarrollado nuevos métodos de lámina radioinmunoensayo y permite no sólo hacer el diag-capaces de detectar 500 mUI/cc y de tubo de 200 nóstico de embarazo sino también evaluar el bienestarmUI/cc; pero, en general, estas pruebas no son buenas em-brionario porque se pueden hacer determinacionesen el diagnóstico precoz de embarazo porque dan po- se-riadas de la hormona. De acuerdo con los valoressitivas sólo con niveles altos de HCG. Las pruebas obtenidos y conociendo la curva de producción de uninmunológicas pueden ser cualitativas y cuantitativas. embarazo normal se puede establecer el diagnóstico de huevo anembrionado, embarazo ectópico, enfer-Determinación cualitativa: utiliza tanto anticuerpos mo- medades del trofoblasto, etc. (tabla 1-2) (Bogart et al,noclonales, como policlonales y es la más sencilla, 1991). En el embarazo normal y antes de la semanasegura y económica. Esta técnica permite detectar con- 12, los valores séricos de HCG duplican su valor cadacentraciones en orina de 50 mUI/cc o superiores y, en 1,5 a 2 días. Las pacientes con embarazo ectópico ysangre, de 25 mUI/cc o superiores; es decir, que puede huevos anembrionados tienen un tiempo de dupli-dar positiva entre los 10 ó 12 días luego de la concep- cación significativamente mayor y nunca alcanzan losción; unos 2 a 4 días antes de la fecha esperada de la valores vistos en embarazos normales. En mujeres conmenstruación. De las pruebas de embarazo cualitati- sangrado del primer trimestre, la determinación cuan-vas, las que se hacen en orina y utilizan los anticuerpos titativa seriada de HCG permite distinguir aquellosmonoclonales y policlonales son las mejores porque no embarazos viables de aquellos que terminarán enrequieren de extracción de sangre, el resultado se aborto porque el aumento del tiempo de duplicaciónpuede leer en 2 minutos y tienen casi un 100% de de los valores en sangre es de gran valor pronóstico. 6
  • 7. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z OEn el embarazo molar, las concentraciones de HCG nóstico de embarazo; sin embargo, se ha utilizado másalcanzan valores del orden del millón de mUI/cc, mien- en la evaluación del bienestar fetal hacia el final deltras que los casos de coriocarcinoma, aunque con val- embarazo, aunque está en desuso. Su valor actual es,ores superiores a los de embarazo normal, nunca junto con la HCG y la alfa-feto-proteína, en el despis-alcanzan estos niveles (Pittaway et al, 1985; Batzer, taje de alteraciones cromosómicas (Crandall et al,1981) (ver cap. 18). 1991). El estrógeno que más se ha determinado es el estriol porque los otros dos estrógenos: estradiol y Estas pruebas son útiles en el manejo de las enfer- estrona, no tienen valor durante el embarazo.medades del trofoblasto porque la persistencia de nive-les altos o la elevación de los valores en sangre, luego Progesterona. Al comienzo del embarazo la prog-del vaciamiento de una mola o un coriocarcinoma, esterona es producida por el ovario, pero ya en etapaspuede indicar una reactivación de la enfermedad. Por precoces del primer trimestre la placenta comienza aúltimo, hay que tener presente que estas pruebas pueden producirla. Su determinación se ha usado, junto con ladar positivas en casos de tumores de células germinales determinación de la HCG, para distinguir entre elque afectan diversos órganos, tanto en el hombre como embarazo intrauterino viable y no viable, ya sea ectópi-en la mujer, y su determinación seriada es de ayuda en co o intrauterino (Mathews et al, 1986; Stoval et al,el diagnóstico y seguimiento (Hussa, 1985). 1992; Stoval et al, 1989) (ver cap. 18). Estas pruebas tienen la desventaja de ser costosas,utilizan suero y tecnológicamente son complejas al Otras hormonas. La placenta también es fuenteutilizar radionucleidos e instrumental de lectura sofisti- de producción de otras hormonas que están presentescado, por lo que no se justifican para el diagnóstico de en el estado no grávido, como son la adrenocorti-embarazo si se cuenta con las técnicas de anticuerpos cotropina y la liberadora de hormona luteinizante.monoclonales y policlonales para el diagnóstico en También produce otras hormonas que no se encuen-sangre u orina. Su uso se reserva para los casos en que tran en el estado no grávido, como la tirotropinase requiera una determinación cuantitativa para evalu- coriónica humana que no tiene un papel biológico sig-ar el bienestar embrionario. Estas pruebas detectan nificativo durante el embarazo, y el lactógeno placen-valores en sangre de 1 mUI/cc o superiores y debido a tario humano, también conocida comoque una mujer normal puede tener niveles bajos de somatomamotropina coriónica huma-na, por su pare-HCG, en ausencia de embarazo, sólo se deben con- cido biológico con la hormona de cre-cimiento. Estassiderar positivos valores iguales o superiores a 5 hormonas se pueden detectar en sangre materna amUI/cc. partir de la semana 6, pero no se utilizan para el diag- nóstico de embarazo por su poca sensibi-lidad y especificidad. En conclusión, si se desea un diagnóstico muy pre-coz de embarazo, se deben utilizar las pruebas Amenorrea postadministraciónbasadas en anticuerpos monoclonales y policlonales. Sitiene 6 a 7 semanas de amenorrea, se pueden usar las de hormonasde aglutinación-inhibición que son menos costosas, sin La amenorrea que persiste por más de 10 días luegoser por eso menos precisas, aunque ya están en desu- de la administración de progestágenos o de combina-so. Las técnicas por radioinmunoensayo sólo se justifi- ciones de estrógenos-progestágenos, es otro de los sig-can para el diagnóstico de bienestar embrionario nos probables de embarazo. Por ser estos últimos losporque son las únicas que permiten una determinación más efectivos, son los más empleados. Se pueden uti-cuantitativa. lizar los preparados comerciales de estrógenos y pro- gesterona a la dosis de 1 tableta diaria, por VO, por 2Estrógenos. Está demostrado que la placenta pro- días ó 1 a 2 ampollas, por vía IM, en una sola apli-duce cantidades elevadas de estrógenos que pasan a cación. Si la administración de estos compuestos nola circulación materna a los pocos días de la induce sangrado genital en los siguientes 10 días, elimplantación del trofoblasto. Los niveles de estrógenos diagnóstico de embarazo es probable en el 98% de losse elevan de tal manera que, durante el embarazo nor- casos. Si se presenta sangrado, lo cual suele ocurrirmal, una mujer produce más estrógenos que lo que entre el tercer y quinto día luego de su administración,produciría durante 150 años de vida fértil; por tanto, su la prueba no es concluyente porque la paciente puededeterminación cualitativa se pudiera utilizar en el diag- estar embarazada y tener un sangrado de amenaza de 7
  • 8. O B S T E T R I C I A M O D E R N Aaborto. La administración de estos compuestos en están o no embarazadas, puede prolongar unaforma muy seguida, por ejemplo cada 2 ó 3 días, muy amenorrea y dar el falso diagnóstico de embarazo.común en pacientes ansiosas por saber de una vez si Tabla 1-2. Concentraciones de HCG en diversas condiciones. Condición Niveles de HCG en mUI/cc Premenopausia 0,02-0,2 Postmenopausia 0,02-2,8 Hombre normal 0,02-0,8 Primera falta menstrual 50-250 Semana 5 500-5 000 Semana 6 3 000-19 000 Semana 8 14 000-160 000 Semana 12 160 000-170 000 Embarazo ectópico 25-50 Aborto en evolución Valores por debajo de lo normal Mola hidatidiforme >1 000 000 Coriocarcinoma Valores muy altos, menos que en mola Tumor células germinales >200 000 (Bogart et al, 1991).Crecimiento abdominal Cambios uterinosTodo crecimiento abdominal en una mujer en época El útero sometido a la acción mecánica del feto en cre-reproductiva sugiere la posibilidad de embarazo. cimiento y a la acción hormonal, sobre todo de losLuego del tercer mes, el crecimiento abdominal es pro- estrógenos, experimenta una serie de cambios morfoló-gresivo y es más notorio en multíparas; sin embargo, gicos que constituyen signos probables de embarazo.ello no sólo ocurre en los embarazos sino que puedeaparecer en patologías tumorales de cualquiera de losórganos intrabdominales y en casos de ascitis. 8
  • 9. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z OCrecimiento. Este se hace manifiesto a partir de lasemana 6-7 y es posible detectarlo mediante tactovaginal. El útero aumenta de tamaño, sobre todo aexpensas de su diámetro antero-posterior, y constituyeel signo más confiable para el diagnóstico de embara-zo durante el examen físico. A partir de la semana 12el útero deja de ser un órgano pélvico y pasa a la cavi-dad abdominal, donde es posible su palpación porencima de la sínfisis púbica (fig. 1-2). Es un signo pro-bable porque tumores pélvicos de cualquier naturalezase pueden confundir con el útero grávido, como: fibro-mas, hematometra, piometra, etc. Figura 1-3. Técnica para determinar el signo de Hegar. Cervicales. El cuello sometido a la acción hormon- al también cambia de consistencia y color; así, a partir de la semana 5-6 se puede notar un reblandecimiento conocido como signo de Goodell. El cambio más notable, consiste en la aparición de una coloración violácea que adquiere el epitelio cérvico-vaginal cono- cido como el signo de Jacquemier-Chadwick. Este cambio es debido a la congestión vascular y, por tanto, se puede ver en todas aquellas afecciones capaces de producirla como tumores pélvicos, infección, pacientes que reciben progesterona, etc. Contracciones uterinas. El útero grávido tiene dos tipos de contracciones: las descritas por Álvarez y Caldeyro, de poca intensidad, indoloras, con una fre- cuencia aproximada de una cada minuto y que sólo pueden ser detectadas por medio de equipos espe- ciales; y las de Braxton-Hicks, también indoloras, de intensidad mayor que las anteriores, de frecuencia variable, generalmente una cada 10 minutos, y son las que producen la formación del segmento, la madu- ración del cuello y el descenso de la presentación. LasFigura 1-2. contracciones de Braxton-Hicks son palpables a par-Relación anatómica del útero grávido de acuerdo con los tir del segundo trimestre de la gestación pero no sonmeses de gestación (meses de 28 días). patognomónicas de embarazo porque un hematome- tra y ciertos tumores uterinos submucosos pueden pro-Consistencia. Los cambios se hacen evidentes a ducir contracciones similares. Las contracciones uteri-partir de la semana 5-6, debido a la acción hormonal, y nas pueden ser visibles mediante la ecosonografía enhan dado origen a muchos signos, el más útil de todos la forma de una masa redondeada, de ecogenicidades el signo de Hegar (fig. 1-3) que consiste en el similar a la del miometrio normal, que presiona haciaablandamiento del istmo uterino, es decir, del punto de la cavidad uterina y que duran unos 30 segundos. Esunión del cuerpo con el cuello uterino. Es un signo importante diferenciarlas de los miomas porque suprobable pero bastante preciso y pocos úteros no grávi- ecogenicidad es menos homogénea, pueden no sólodos tienen este signo, aunque por ser debido a la acción presionar hacia la cavidad uterina, sino también haciahormonal, se puede observar en pacientes bajo hor- la superficie serosa y se mantienen presentes en elmonoterapia. mismo sitio durante todo el estudio. 9
  • 10. O B S T E T R I C I A M O D E R N APeloteo fetal ameno-rrea puede ser de tipo funcional, su causa más frecuente es el embarazo. Por otra parte, la presenciaDurante el cuarto y quinto mes de embarazo, el feto es de sangrado genital que simula una regla no descartapequeño con relación al volumen de líquido amnióti- un embarazo porque el sangrado genital es muy fre-co; de tal manera que un golpe suave del abdomen o cuente en la embarazada, al punto que 1 de cada 4a través de la vagina, hace que el feto se separe de la mujeres puede tener algún tipo de sangradomano o del dedo explorador y, al volver a su posición macroscópico durante el embarazo, siendo más fre-original, golpee al examinador. Este signo puede verse cuente en multíparas que en primigestas (Goldstein,en tumores de ovario y ascitis (fig. 1-4). 1994). La fecha de la última menstruación no constituye un signo seguro para el cálculo de la edad gestacional, porque es posible que una mujer logre embarazo sin una regla previa. También es factible que la ovulación no ocurra unos 14 días luego de la última regla y, por tanto, el embarazo puede tener más o menos tiempo del que se cree. En estos casos, la ecosonografía es de gran utilidad para aclarar la edad gestacional sobre todo cuando se rea-liza en etapas precoces de la gestación. La amenorrea es sólo un signo presuntivo porque se puede presentar en casos de problemas emocionales, tumores de ovario, problemas tiroideos, hipofisiarios e hipotalámicos, menopausia, desnutrición severa, anorexia nervio-sa, atletas sometidas a ejerci- cios vigorosos, tuberculosis genital, etc.Figura 1-4. Náuseas y vómitosTécnica para determinar el signo del peloteo fetal. Es un signo típico del primer trimestre de la gestaciónPalpación del feto pero no exclusivo del embarazo porque se puede pre- sentar en trastornos digestivos, uso de anticonceptivosA partir del sexto mes, es posible la palpación de partes orales, factores emocionales, etc. Se presentan confetales; sin embargo, se puede confundir con miomas más frecuencia en la mañana y pueden ser de intensi-uterinos, tumores multilobulados de ovario, etc., de dad y severidad variable.manera que no es útil en el diagnóstico de embarazo.Al final del embarazo, la palpación fetal mediante las Fatigamaniobras de Leopold (ver cap. 2) permite, enausencia de equipos ecosonográficos y de rayos X, La fatiga, caracterizada por falta de ganas de trabajardeterminar la posición del feto. al levantarse, somnolencia y disminución de la capaci- dad física normal, es un síntoma frecuente en losSIGNOS PRESUNTIVOS primeros meses de la gestación que se debe a la eleva- da producción de progesterona durante el embarazo.Amenorrea Cambios en las mamasToda mujer en vida sexual activa que se presente con La congestión de las mamas es un signo precoz, sobreeste síntoma se debe considerar embarazada hasta todo en la primigrávida, y está asociado a la elevadaque se demuestre lo contrario porque, aunque la producción de hormonas. La aparición de calostro 10
  • 11. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z Opuede ocurrir en etapas precoces de la gestación por el infecciones urinarias, cistocele, tumores pélvicos, ten-aumento de la prolactina. Este signo también se puede sión emocional, etc.observar en mujeres bajo terapia hormonal, tumoreshormono-funcionantes como adenomas hipofisiarios, Elevación de la temperatura basaltumores de ovario, con el uso de ciertos tranquilizantesy antes de la menstruación, sobre todo en pacientes En mujeres que llevan el registro gráfico de la tempe-con displasia mamaria. En mujeres con amenorrea ratura basal por tratamiento de infertilidad o comoanovulatoria, se presenta con mayor intensidad, simu- forma de mejorar la seguridad del método del ritmo, lalando la congestión que se ve en la embarazada. Por elevación de la temperatura durante tres semanastodas estas razones es sólo un signo presuntivo. luego de la fecha probable de ovulación, es un signo presuntivo de embarazo. Se puede observar en caso deManifestaciones cutáneas infecciones, persistencia del cuerpo lúteo, terapia con pro-gesterona, etc.La aparición de una hiperpigmentación de los pómu-los, conocida con el nombre de cloasma gravídico, es DIAGNÓSTICO DIFERENCIALsólo un signo presuntivo porque se puede observar enenfermedades del colágeno y con el uso de anticon- El diagnóstico diferencial de embarazo normalceptivos orales. Las estrías cutáneas que pueden apare- intrauterino se debe enfocar desde tres puntos de vistacer en las mamas y en el abdomen, aunque bastante diferentes: desviaciones del embarazo de lo normal,típicas del embarazo, se pueden observar en el sín- enfermedades de los órganos pélvicos y pseudociesis.drome de Cushing, lo mismo se puede decir de lahiperpigmentación que aparece en línea media Desviaciones del embarazoinfraumbilical, llamada línea nigra del embarazo queaparece alrededor del tercer mes, aunque puede de lo normalaparecer antes en las multíparas. Alrededor de un 25% de los embarazos cursa conPercepción de los movimientos algún tipo de sangrado macroscópico, un 10% llega a feliz término y el 15% restante termina en aborto,fetales ectópico, enfermedades del trofoblasto o en fetos con malformaciones (ver cap. 18 y 21). Muy rara vez unEs un síntoma subjetivo y depende mucho de la impor- embarazo que curse sin sangrado es anormal, por lotancia que la paciente le dé al embarazo; así, no es que la presencia de este signo es bastante sugestivo deraro encontrar una primigesta ansiosa que dice sentir anormalidad. En general, el aborto cursa con sangra-movimientos desde el primer mes. Apartando estos do genital, en ocasiones abundante, con expulsión decasos poco frecuentes, es un signo que permite tener tejido embrionario o sin él, modificaciones cervicales yuna idea aproximada de la edad gestacional porque se dolor tipo cólico en bajo vientre. El embarazo ectópicosienten de una manera más o menos constante y, en cursa con sangrado tipo manchas, dolor constante y deforma evidente, alrededor de la semana 20 de poca intensidad en hipogastrio antes de aparecer elgestación. Se pueden confundir con la peristalsis intes- dolor punzante, de fuerte intensidad, típico de ruptura,tinal exagerada, contracciones involuntarias de los aunque puede no estar presente. También se puedenmúsculos abdominales y con cambios de posición de presentar mareos con pérdida de conocimiento o sinlas estructuras abdominales al girar el cuerpo en ésta y, en casos avanzados, signos de abdomen agudodecúbito. con shock hipovolémico o sin éste. Las enfermedades del trofoblasto se caracterizan por sangrado genitalSíntomas urinarios más o menos abundante, expulsión de las típicas vesículas en “racimo de uva”, altura uterina mayor deDurante los primeros meses, el útero grávido comprime la esperada para la edad de la gestación y puedela vejiga ocasionando polaquiuria, signo que se obser- haber signos de hipertensión inducida por el embarazova en muchas otras condiciones, por lo que sólo es pre- e hiperemesis gravídica.suntivo. Al final de la gestación, el encajamiento delpolo de presentación fetal en la pelvis también oca- El diagnóstico de anormalidad fetal es más difícil. Sisiona un síntoma similar. Se pueden ver en casos de hay sangrado, generalmente es escaso, aunque puede 11
  • 12. O B S T E T R I C I A M O D E R N Apersistir hasta el final de la gestación. El crecimiento tiles que ven la posibilidad de una ruptura matri-uterino puede estar retardado con relación a la edad monial por la ausencia de niños.gestacional y puede haber historia, en embarazo previoo familiar, de malformación. El único método efectivo de 3. Mujeres de edad avanzada que presentanhacer el diagnóstico de anormalidad fetal cromosómica pseudociesis debido a tener una amenorrea dees mediante la obtención de células fetales para cultivo origen menopáusico. En estos casos subyace casiya sea por biopsia de vellosidades coriales, amniocen- siempre la percepción de que aún es fértil.tesis o cordocentesis. También con el líquido extraídomediante amniocentesis se puede determinar la alfa-feto-proteína, valores por encima de lo normal para El tratamiento de la pseudociesis es variable yla edad gestacional, son sugestivos de anomalías del depende de los factores etiológicos y psicodinámicostubo neural (ver cap. 5). Las anomalías morfológicas que han intervenido en cada caso, la intensidad de loscomo anencefalia, focomelia, cardíacas, etc., se pueden síntomas, la personalidad de la mujer y el nivel dediagnosticar mediante estudio radiológico simple, comprensión. La mayoría de las veces basta con unafetografía (ver cap. 3), fetoscopia, aunque el más útil e prueba objetiva, como por ejemplo, una prueba deinocuo es la ecosonografía. embarazo negativa o un ecosonograma que descarta la presencia de estructuras embrionarias. En casosEnfermedades de los órganos excepcionales hay que recurrir a la psicoterapia.pélvicos CONCLUSIONESEl diagnóstico diferencial debe hacerse con miomasuterinos, quistes de ovario y paraováricos, tumores de El diagnóstico de embarazo es uno de los más impor-trompa, vejiga, riñón pélvico, tumores del sigmoides, etc. tantes del ejercicio de la profesión médica debido a las implicaciones médicas, sociales, legales y personalesPseudociesis que tiene. Si bien el diagnóstico de embarazo es fácil,Conocida también como embarazo fantasma o espurio, por la cantidad de métodos precisos que existen paraes una entidad relativamente frecuente, aunque se hacer un diagnóstico precoz, en ocasiones pasaseñalan pocos casos porque el especialista, quien hace desapercibido porque algunas mujeres pueden tenerel despistaje, tiende a considerar esta condición más alteraciones menstruales y estar embarazadas a pesarcomo una simulación que como una patología. En con- de tener sangrado genital.secuencia, pocos casos son referidos a la consultapsiquiátrica y es difícil valorar su frecuencia; sin embar- Existen signos positivos, probables y presuntivos dego, ésta es quizás la afección psicosomática más típica, embarazo, pero sólo los positivos confirman la existen-al punto que se ha dicho que es el ejemplo más convin- cia de un embarazo porque los probables y presuntivoscente que ofrece la medicina, acerca de la influencia de se pueden observar en otras condiciones. De todos loslos procesos psicológicos sobre el organismo porque su métodos disponibles, la determinación de HCG es lasintomatología corresponde a la de un embarazo ver- más precoz porque puede dar positiva aun antes de ladadero. Las mujeres que presentan pseudociesis primera falta menstrual; sin embargo, está consideradapueden ser agrupadas en tres categorías, tal como se dentro de las pruebas probables debido a que puededescriben a continuación. haber una prueba positiva en ausencia de embarazo clínico. La prueba positiva más precoz de embarazo la1. Mujeres jóvenes recién casadas y solteras jóvenes constituye la ecosonografía, que permite detectar un embarazo clínico entre las semanas 4 y 5 y la presencia que mantienen relaciones. En ambos casos el ori- del embrión con latido cardíaco a partir de la semana gen de la pseudociesis es el temor al embarazo. 6, mediante ecosonografía transvaginal.2. Mujeres de edad avanzada o con problemas de esterilidad y con fuertes deseos de embarazo. Ocurre, sobre todo, en mujeres que se han vuelto a casar y desean tener un hijo para congraciarse con el nuevo esposo y también en mujeres infér- 12
  • 13. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z OREFERENCIAS Gallinat A, Lueken RP Lidermann HJ. A preliminary , report about transcervical embryoscopy. EndoscopyAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. 1978; 10(1):47-50. Ultrasonography in pregnancy. Washington: ACOG Ghirardini G. Embryoscopy. Old technique for the Technical Bulletin 1993; No. 187. 1990´s. Am J Obstet Gynecol 1990; 164:1361.American Institute of Ultrasound in Medicine. Goldstein RS. New insights into the early pregnancy. Guidelines for the performance of the antepartum Contemp Obstet Gynecol 1994; 39:42-5. obstetrical examination. Rockville: AIUM, 1991. Goldstein SR, Snyder JR, Watson C, Danon M. VeryAshitaka Y, Nishimura R, Takemnori M, Tojo S. early pregnancy detection with endovaginal ultra- Production and secretion of HCG subunits by tro- sound. Obstet Gynecol 1988; 72(2):200-4. Herbert WN, Bruninghaus HM, Barefoot AB, Bright TG. phoblastic tissue. In: Segal S, editor. Chorionic Clinical aspects of fetal heart auscultation. Obstet gonadotropins. New York: Plenum Publishing Co., Gynecol 1987; 69(4):574-7. 1980. Hussa RO. Discordant hCG results causes and solu-Bartholomew RA, Sale BE, Calloway JT. Diagnosis of tions. Obstet Gynecol 1985; 65(2):211-9. pregnancy by roentgen ray. JAMA 1921; 76:912-9. Mathews CP Coulson PB, Wild RA. Serum progesterone ,Batzer FR. Serial beta subunit human chorionic levels an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. gonadotropin doubling time as a prognosticator of Obstet Gynecol 1986; 68(3):390-4. pregnancy outcome in an infertile population. Fertil Pittaway DE, Reish RL, Wentz AC. Doubling times of Steril 1981; 35(3):307-12. human chorionic gonadotropin increases in earlyBatzer FR, Weiner S, Corson SL, Otis C, Sclaff S. viable intrauterine pregnancies. Am J Obstet Landmarks during the first forty-two days of gesta- Gynecol 1985; 152(3):299-302. tion by the beta-subunit of human gonadotropin Rosen KG, Luzzietti R. The fetal electrocardiogram: ST waveform analysis during labour. J Perinatol Med and ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1983; 1994; 22(6):501-12. 143(8):-973-9. Scrimgeour JB. Clinical experience with fetoscopy. In:Bernashek G, Rudelstofer R, Csaicsich P Vaginal sono- . Kaback M, Valenti C, editors. Intrauterine fetal vi- graphy versus human chorionic gonadotropin in sualization. New York: Elsevier, 1976. early detection of pregnancy [see comments]. Am J Selenkow HA, Varna K, Younger D, White P Emerson K , Obstet Gynecol 1988; 158(3 Pt 1):608-12. Jr. Patterns of serum immunoreactive human pla- Comment in: Am J Obstet Gynecol 1989; 161(2):- cental lactogen (IR-HPL) and chorionic 499. gonadotropin (IR-HCG) in diabetic pregnancy.Bogart MH, Jones OW, Felder RA, Best RG, Bradley L. Diabetes 1971; 20(10):696-706. Prospective evaluation of maternal serum human Stovall TG, Ling FW, Carson SA. Serum progesterone chorionic gonadotropin levels in 3 428 pregnan- and uterine curettage in the differential diagnosis of cies. Am J Obstet Gynecol 1991; 165(3):663-7. ectopic pregnancy. Fertil Steril 1992; 57(2):456-7. Stovall TG, Ling FW, Cope BJ. Preventing rupture ectopicBotella-Llusiá J. Endocrinology of woman. Philadelphia: pregnancy with a single serum progesterone. Am J W.B. Saunders Co., 1973. Obstet Gynecol 1989; 160(6):1425-8.Braunstein GD, Rasor J, Adler D, Danzer H, Wade ME. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD, Serum human chorionic gonadotropin levels Schlatterer JP Canfield RE, et al. Incidence of early , throughout normal pregnancy. Am J Obstet loss of pregnancy. N Engl J Med 1988; 319(4):- Gynecol 1976; 126(6):678-81. 189-94.Crandall BF, Golbus MS, Goldberg JD. First trimester Zalud I, Kurjak A. The assessment of luteal blood flow in maternal serum unconjugated oestriol and alpha- pregnant and non-pregnant women by transvaginal fetoprotein in fetal-Down´s syndrome. Prenat color Doppler. J Perinat Med 1990; 18(3):215-21. Diagn 1991; 11(6):377-80.Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GD, et al. Pregnancy: overview, organization, and diagnosis. In: Williams Obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997. 13
  • 14. O B S T E T R I C I A M O D E R N A 14
  • 15. CAPÍTULO 2 Gustavo Pagés CONTROL PRENATAL ASPECTOS GENERALES PRUEBAS DE DESPISTAJE ASPECTOS HISTÓRICOS Despistaje de alteraciones cromosómicas DEFINICIÓN Despistaje de defectos del tubo neural COMPONENTES DEL CONTROL PRECONCEPCIONAL Despistaje de diabetes gestacional Historia reproductiva Prevención de infección por Estreptococo Historia familiar β− hemolítico Evaluación médica CONSULTAS SUCESIVAS Evaluación nutricional Maniobras de Leopold Evaluación social Primera DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO Segunda HISTORIA CLÍNICA Tercera Datos Personales Cuarta Edad DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL Estado Civil Criterios clínicos Procedencia Fecha de la última regla Raza Síntomas de embarazo Historia actual Examen gineco-obstétrico Antecedentes obstétricos Criterios inmunológicos Antecedentes familiares Criterios radiológicos Antecedentes personales Criterios ultrasonográficos Ginecológicos Doppler Cardiovasculares Ecosonografía Pulmonares ORIENTACIONES GENERALES Renales Actividad sexual Gastrointestinales Viajes Neurológicos Ejercicio y reposo Endocrinológicos Higiene Quirúrgicos Drogas Hábitos CONCLUSIONES Examen físico REFERENCIAS Examen físico general Examen gineco-obstétrico Exámenes de laboratorio Otros estudios
  • 16. O B S T E T R I C I A M O D E R N AASPECTOS GENERALES embargo, la primera clínica para control prenatal ambulatorio fue creada por Haig Fergunson (1862-En las últimas décadas los logros de la ciencia médica 1934), en 1915, en Edimburgo, que sirvió de modelohan superado las aspiraciones más optimistas, logran- para todas las demás clínicas de control prenatal en eldo con ello el asombro de la humanidad. La cirugía Reino Unido.con sus transplantes de órganos, la utilización de mod-ernos equipos electrónicos en medicina interna, la efi- El desarrollo y divulgación general de la atenciónciencia creciente de la anestesiología, las precisiones prenatal en Inglaterra y parte del mundo occidental, sede la antibioticoterapia, el desarrollo de la debe principalmente a Janet Campbell, quien fue laimagenología etc., son apenas unos pocos ejemplos de responsable de iniciar el Servicio Nacional de Clínicaseste vertiginoso progreso. La obstetricia no se ha Antenatales y uniformar los parámetros de visitas y ruti-quedado atrás y, desde el punto de vista cualitativo y en nas que se debían seguir durante el control prenatal.forma significativa, ha logrado un progreso notable. Gracias a su trabajo, se logró que del 40% de las embarazadas que recibía control prenatal antes de la Uno de los logros más significativos en obstetricia segunda guerra mundial se pasara a 100% después delo constituye el control prenatal, el cual implica la eva- la misma (O´Dowd and Phillipp, 1994).luación sistemática y meticulosa de la gestante desde elinicio mismo del embarazo hasta su exitosa culmi- DEFINICIÓNnación. Para alcanzarlo, se presta especial atención ala implementación a todos los niveles y en forma pre- Se denomina consulta prenatal al procedimiento médi-coz de la consulta prenatal, para que sea capaz de co que tiene como propósito atender a la mujergarantizar el éxito y lograr los mejores hijos en pro de durante la gestación a objeto de reducir la morbi-mor-una sociedad mejor. talidad materno-fetal a su mínima expresión. Para lograr este objetivo se deben seguir normas y proced- imientos que permitan un adecuado control de laASPECTOS HISTÓRICOS evolución del embarazo tanto para la madre como para el producto de la gestación.Durante el siglo XVII se creía que el cuerpo humanoestaba constituido por 4 humores: la sangre, la flema,la bilis amarilla y la bilis negra, y que la salud provenía COMPONENTES DEL CONTROLdel equilibrio de éstos. También, debido a la alta tasa PRECONCEPCIONALde morbilidad y mortalidad materna, se creía que elembarazo era una enfermedad y, por tanto, debía ser Algunas veces, cuando se evalúa por primera vez a unatratada como tal. Razón por la que, durante este siglo, paciente embarazada, se pueden encontrar complica-el único tratamiento antenatal fue la exanguinación, la ciones maternas o malformaciones fetales que podíancual se practicaba realizando una incisión con un bis- haber sido prevenidas con un adecuado consejo eturí o con una lanceta a nivel de una vena y dejando intervención antes del embarazo. Como la organo-que salieran de 500 a 1 000 cc de sangre. Esta terapia génesis se inicia alrededor de los 17 días después de lafue utilizada de rutina, entre una y tres veces, en las fertilización, todo lo que se haga para lograr un ambi-mujeres embarazadas de algunos pueblos de Austria y ente ideal para el desarrollo del conceptus (etapa queBaviera. El caso más representativo lo constituyó el de va desde que ocurre la fertilización hasta que se iniciala reina Carlota, de Inglaterra, en 1762, quien la organogénesis), resultará en beneficio para el pos-durante su primer embarazo presentó mareos, palpita- terior desarrollo del feto (Summers and Gegor, 1995).ciones, disnea y dolor en hipocondrio, por lo que sucirujano le practicó la exanguinación de 6 onzas. Un gran número de situaciones demuestra el be- neficio de la intervención preconcepcional; entre las La idea del control prenatal regular fue de John que se encuentran las pacientes diabéticas, las porta-William Ballantine (1861-1923), en 1913, en Ingla- doras de enfermedades infecciosas, historia previa deterra, quien después de publicar importantes trabajos anomalías cromosómicas y malformaciones congéni-acerca de las enfermedades y deformidades del feto, tas. Por otro lado, el uso de ácido fólico para prevenirsugiere crear un “hotel pro-maternidad”, con el fin de defectos del tubo neural (ACOG, 1993), la precauciónestudiar la fisiología y calidad del embarazo. Sin en el uso de ciertos medicamentos y ciertos cambios 16
  • 17. C O N T R O L P R E N ATA Ldietéticos antes de la concepción han demostrado ser Existen ciertas condiciones como la hipertensión pul-beneficiosos para el desarrollo normal de la gestación. monar primaria, en el que la tasa de mortalidad mater-Además, mediante la consulta preconcepcional se na se acerca al 50% y la de mortalidad fetal excede elpueden prevenir algunas anomalías congénitas y otras 40% (Dawkins et al, 1986). El incremento de malfor-complicaciones del embarazo y es el momento ideal maciones congénitas en recién nacidos de madres dia-para establecer una adecuada relación médico- béticas insulino-dependientes, con mal control de lapaciente, educarla acerca de qué es el embarazo, la glicemia durante la etapa de organogénesis, represen-importancia de un adecuado control prenatal y cómo ta un buen ejemplo de cómo el control preconcep-ha de ser su planificación familiar posterior. cional adecuado mejora el pronóstico fetal (Kitzmiller et al, 1991) (ver cap. 28). En pacientes con riesgo, se Durante la evaluación preconcepcional se debe debe investigar la posibilidad de enfermedades infec-tratar de identificar posibles factores de riesgo, proveer ciosas como la rubéola (despistaje preconcepcional yla educación individualizada que la paciente necesita e vacunación), hepatitis B, tuberculosis, toxoplasmosis,iniciar cualquier intervención terapéutica para el mejor citomegalovirus y síndrome de inmunodeficienciadesarrollo de su embarazo. Para poder identificar estos adquirida (ver cap. 31 y 32). En aquellas que esténfactores de riesgo se debe hacer una adecuada historia recibiendo medicación, se deben evaluar los posiblesclínica, con especial énfasis en los siguientes puntos efectos teratogénicos y, en conjunto con el médico(ACOG, 1995; Cefalo and Moos, 1995). especia-lista, iniciar un régimen terapéutico seguro, tanto para la madre como para el feto.Historia reproductiva Evaluación nutricionalEs importante identificar factores que contribuyan a pér-didas fetales tempranas y que puedan ser corregidos, La evaluación dietética debe incluir la discusión de loscomo: malformaciones uterinas, enfermedades autoin- hábitos de alimentación, como el vegetariano quemunes, anormalidades endocrinas e infecciones geni- requiere tan sólo de pequeñas modificaciones en sutales. dieta, a objeto de lograr la ingesta adecuada de todos los nutrientes necesarios para el normal desarrollo embrionario, especialmente de hierro. También seHistoria familiar debe evaluar la pica, los desórdenes digestivos y el uso de suplementos megavitamínicos. La ingesta precon-La evaluación preconcepcional de la historia genética cepcional de ácido fólico disminuye el riesgo de defec-familiar provee una buena información porque el tos del tubo neural, por lo que se recomienda la suple-despistaje del estado de portador adquiere especial re- mentación con 5 mg diarios por VO. Se inicia treslevancia en pacientes con antecedentes familiares de meses antes de que se planifique la concepción y, seenfermedades como talasemia, drepanocitosis, fibrosis continúa, por lo menos durante los tres primeros mesesquística, etc. El reconocer el estado de portador permite del embarazo (Milunsky et al, 1989).a los padres entender los riesgos de una enfermedadautosómica recesiva, tomar una mejor decisión acerca Evaluación socialde la concepción y planificar los exámenes a realizardurante el embarazo. Si la historia familiar revela Poder conocer las formas de recreación, hábitosalteraciones cromosómicas, se debe explicar a la pare- sociales y psicológicos, ambiente de trabajo, uso deja que tienen mayor riesgo y prepararlos para realizar tabaco, alcohol u otras drogas, permite educar a lapruebas como: biopsia de vellosidades coriales, madre y evitar que el feto sea expuesto durante suamniocentesis o cordocentesis. etapa de organogénesis a sustancias teratogénicas o que puedan poner en riesgo el futuro embarazoEvaluación médica (ACOG, 1985).El control preconcepcional de mujeres con enfer-medades sistémicas debe incluir la evaluación de lospotenciales riesgos materno-fetales que pueden tener. 17
  • 18. O B S T E T R I C I A M O D E R N ADIAGNÓSTICO DE EMBARAZO Historia actualLa paciente se puede presentar en la consulta con el Se debe interrogar la fecha de la última regla (FUR)diagnóstico de embarazo o para que el médico haga para calcular la edad del embarazo en semanas y lael diagnóstico, para lo cual se debe apoyar en los sig- fecha probable de parto según regla de Naegele,nos y síntomas y en las pruebas diagnósticas de que consiste en restarle 3 meses a la fecha de la últimaembarazo descritas en el Capítulo 1. Generalmente, la regla y añadirle 7 días. Ejemplo de esta regla es elpaciente acude a la consulta en las primeras semanas siguiente.de gestación. Por tanto, se debe hacer un diagnóstico afin de determinar si el embarazo se está iniciando enforma normal y descartar, de esta forma, los problemas Fecha de la última regla: día (6), mes de julio (7)típicos del primer trimestre, como huevo ciego, + (7) -(3)embarazo ectópico, etc. Fecha probable de parto: día (13), mes de abril (4)HISTORIA CLÍNICA El embarazo dura un promedio de 280 días desde la FUR, lo que es igual a 40 semanas, a aproximada-El elemento básico de la consulta prenatal lo constituye mente 9 meses del calendario normal ó 10 meses deuna buena historia clínica, en la que se deben investi- 28 días exactos del calendario lunar. Debido a que elgar los aspectos que se señalan a continuación. embarazo se cuenta desde la FUR y la fecundación ocurre unos 14 días después, en mujeres con ciclos de 28 días, la paciente se siente con frecuencia confundi-Datos Personales da cuando el médico le dice que tiene, por ejemplo, 6 semanas de embarazo, cuando tiene sólo 14 días deEdad. Se conoce muy bien el papel que representa la retraso y apenas 4 semanas de la relación fecundante.edad de la paciente para la salud de la madre y del Una forma sencilla de explicarle a la paciente para quefuturo niño, tanto en el embarazo como en el parto. El lleve su propia cuenta y no se confunda con la formaembarazo en la adolescente tiene un manejo diferente médica de contar en semanas desde la fecha de la últi-al de un embarazo en edades más avanzadas de la ma regla es, siguiendo el ejemplo usado antes paravida fértil. El embarazo en la mujer añosa tiene un explicar la regla de Naegele, que ella cumple mesesaumento de la incidencia de anomalías fetales, cada día 6 del mes, de tal manera que, el 6 de sep-además de ser más propensa a complicaciones sistémi- tiembre tiene 2 faltas, el 6 de octubre 3 faltas y asícas tipo hipertensión, diabetes, etc. sucesivamente hasta el 6 de abril en que cumple las 9 faltas, el parto debe ocurrir la semana siguiente.Estado civil. Por las implicaciones psicosociales Es muy importante precisar la historia menstrualque inciden sobre la madre soltera, madre en trámites anterior a la FUR para estar seguro que la menstruaciónde divorcio, etc. haya sido normal y no sea una confusión con un san-Procedencia. Las migraciones internas y externas grado del embarazo. En mujeres con historia detraen consigo enfermedades propias de las diferentes oligomeno-rrea, la FUR no es de mucha ayuda paralatitudes de donde procede la gestante. precisar la fecha probable de parto porque la ovu- lación no ocurre 14 días después de la última regla,Raza. Algunas enfermedades atacan con preferencia sino 14 días antes de la regla siguiente. Como no va aa ciertos grupos étnicos, como la drepanocitosis en tener esa regla porque ocurrió el embarazo, no podránegros e indios y la talasemia en asiáticos, indios y conocer la fecha probable de fecundación. En estospakistaníes. casos el ultrasonido seriado, como se explica en el Capítulo 3, es de gran ayuda para precisar la fecha probable de concepción y, por consiguiente, la fecha probable de nacimiento. De no contar con el ultra- sonido se puede interpretar que el embarazo está pro- longado, cuando en verdad está a término o aún pretérmino, y tomar una conducta equivocada de inducción de parto. 18
  • 19. C O N T R O L P R E N ATA L Se debe interrogar sobre la sintomatología que existe algún grado de consanguinidad, por la elevadapresenta en este embarazo, para estar seguro de que frecuencia de malformaciones congénitas que hay enson los síntomas propios de la gestación y no se está los descendientes de estas parejas.ocultando alguna otra patología. También es impor-tante interrogar si en el curso de la gestación ha tenido Antecedentes personalescomplicaciones como infecciones, sangrado, trauma-tismos, etc.; drogas utilizadas, estudios radiológicos,motivación para este embarazo, etc. Ginecológicos. Edad de la menarquia y tipo de regla, infecciones genitales, particularmente sífilis, her- pes, etc. Tiempo y tipo de relaciones sexuales, cuántoAntecedentes obstétricos tardó en lograr este embarazo luego de suspender el método anticonceptivo, si hubo infertilidad previa y que tipo de tratamiento recibió para lograr el embarazo.Se debe averiguar el número de embarazos anterioresy, en caso de aborto, precisar si presentó sintoma-tología de dolor o sangrado para descartar incompe- Cardiovasculares. Debido a las modificacionestencia cervical, semanas de gestación en que ocurrió, si que produce el embarazo en el sistema cardiovascular,le practicaron o no curetaje y si tuvo alguna compli- como aumento del volumen sanguíneo, del gastocación. Es importante precisar si durante el ultrasonido cardíaco, del volumen de eritrocitos, etc. es de granpracticado antes del aborto se observó embrión con importancia saber si existe alguna enfermedad cardio-latido, para diferenciar un huevo anembrionado de un vascular como valvulopatías, miocardiopatías, insufi-huevo muerto retenido y, por último, saber si hay ciencia cardíaca, hipertensión, etc. Establecer la claseantecedentes de enfermedades del trofoblasto y cuál funcional en que se encuentra para el momento delfue su seguimiento. embarazo así como los medicamentos que usa para controlar la enfermedad. Se debe precisar la evolución de los embarazosanteriores: historia de complicaciones como hiperten- Pulmonares. Es importante conocer si sufre desión inducida por el embarazo, hemorragias, enfer- enfermedades como asma bronquial, tuberculosis,medades intercurrentes como diabetes, infecciones uri- bronquitis crónica, hipertensión pulmonar, etc. En casonarias, etc. Tipo de parto anterior, fecha de nacimiento de asma se debe precisar la severidad, frecuencia yy edad de la gestación en que ocurrió. Si fue inducido fecha de la última crisis (ACOG, 1996).o espontáneo, eutócico o distócico, indicación de lacesárea o del fórceps, tipo de anestesia utilizada y si Renales. Se debe indagar acerca de infecciones uri-hubo morbilidad materna. narias a repetición porque si no se tratan durante el embarazo podrían ser causa de amenaza de parto En el puerperio es importante conocer si hubo lac- pretérmino, infecciones neonatales, etc. Conocer sitancia, cuánto tiempo duró, complicaciones como existen antecedentes de insuficiencia renal aguda odolor, mastitis, etc.; si hubo complicaciones quirúrgi- crónica, fístulas urogenitales, urolitiasis, etc.cas, hemorrágicas, infecciosas, etc. Historia de losniños anteriores, desarrollo psicomotor, anomalíascongénitas; si fue prétermino, a término, postmaduro. Gastrointestinales. Debido a que la gestaciónComplicaciones neonatales como ictericia, membrana produce una serie de cambios fisiológicos que se pare-hialina, mortalidad, etc. cen mucho a los trastornos digestivos de la no embarazada, resulta imperativo conocer si existen antecedentes de úlcera péptica, gastritis, ictericia,Antecedentes familiares estreñimiento y hepatopatías.Se debe indagar la historia familiar de la gestante en Neurológicos. Existen ciertas alteraciones neu-especial sobre diabetes, anomalías congénitas, rológicas durante el embarazo debido a los cambios fi-alteraciones cromosómicas, enfermedades cardiovas- siológicos que experimenta el organismo. La apariciónculares, sobre todo hipertensión y embarazos múltiples. de ciertos síndromes de compresión como el sín-También es importante averiguar si entre la pareja drome del túnel carpiano y la neuritis ciática, son 19
  • 20. O B S T E T R I C I A M O D E R N Aejemplos frecuentes de estas alteraciones. Por otra Examen físicoparte, ciertas afecciones preexistentes como las convul-siones, los tumores cerebrales y la miastenia gravis,pueden tener una alteración durante el curso del Examen físico general. En la primera consultaembarazo, por lo que se debe conocer la existencia de se debe evaluar la talla, la tensión arterial y el peso. Seestas enfermedades para saber cómo manejar estos debe hacer particular énfasis en la auscultación car-casos en el embarazo (Angtuaco et al, 1995). diopulmonar, el examen del sistema vascular periféri- co, la observación y palpación adecuada de las mamas, la tiroides y el abdomen. La cefalea es frecuente por efecto de las hormonasplacentarias y las pacientes con historia previa suelenpadecer una exacerbación de este síntoma. Las Examen gineco-obstétrico. Se debe observardeformidades de columna son importantes de conocer y palpar los genitales externos, piso perineal, si existe odebido a que la embarazada presenta, con frecuencia, dolores no cisto o rectocele y el grado del mismo, descartar lalumbares por los cambios físicos que la gestación produce pre-sencia de lesiones inflamatorias, desgarros,sobre el centro de gravedad (fig. 7-1), además de los prob- tumores, etc. Es recomendable practicar un examen conlemas de compresión por el sobrepeso, obesidad, etc. espéculo para el estudio del cuello uterino medianteEn los casos de historia de desviaciones de columna, citología cérvico-vaginal, descartar pólipos, ectropión yeste síntoma se suele exacerbar. desgarros. Examen de la vagina, su amplitud, si existen tabiques o paquetes varicosos; flujo, cantidad, color, olor Los trastornos psiquiátricos y de inestabilidad emo- y, de ser posible, examen microscópico en fresco y culti-cional son importantes de precisar porque el embara- vo.zo ocasiona una sobrecarga emocional que puede Se debe practicar un tacto para descartar embara-afectar a las pacientes lábiles (ver cap. 35). El adecua- zo ectópico, tumores uterinos o pélvicos, tamaño deldo soporte emocional por parte del médico y sus famil- útero, que debe ser el esperado para la fecha deiares suele ser suficiente, en la mayoría de los casos, amenorrea, lo que permite desde el inicio del controlpero en otros es necesario una consulta psiquiátrica. presumir el diagnóstico de mola, embarazo múltiple o error en la fecha de la última regla, especialmente si noEndocrinológicos. El control inadecuado de se cuenta con un equipo de ecosonografía. Hay queenfermedades como diabetes, trastornos tiroideos o valorar el estado del cuello, sobre todo del orificioalteraciones del funcionalismo de las glándulas supra- interno, el cual debe estar cerrado, si se trata de unarrenales puede ocasionar complicaciones materno- nulípara, o puede permitir el paso de la punta del dedofetales, por lo que es importante conocer hace cuánto por el orificio cervical externo, si se trata de una multí-tiempo la padece, si se encuentra bajo control y qué para. La permeabilidad del orificio cervical interno per-medicación utiliza. mite sospechar una incompetencia cervical.Quirúrgicos. Se debe interrogar acerca de inter- Se debe determinar el crecimiento uterino medidovenciones ginecológicas, sobre todo las de útero, cura con una cinta métrica desde el borde superior del pubisoperatoria de prolapso, fístulas urogenitales, fracturas hasta el fondo uterino. Si el embarazo tiene más de 9de fémur o de la pelvis que puedan impedir un parto semanas, se puede oír el foco fetal mediante el ultra-por vía vaginal, etc. sonido de efecto Doppler y, si no se cuenta con ese equipo, hay que esperar a la semana 20 para auscul-Hábitos. El uso de tabaco y las llamadas drogas tar el latido con el estetoscopio fetal. Si se cuenta conduras (marihuana, cocaína, heroína, L.S.D., etc.) producen una un aparato de ecosonografía, se practica un estudioserie de efectos sobre el embarazo y el feto como son: ruptura para buscar los signos que sugieren un embarazo nor-prematura de membranas, desprendimiento prematuro mal, edad gestacional y descartar anomalías de lade placenta, placenta previa, bajo peso al nacer y gestación (ver cap. 3).aumento de la morbi-mortalidad perinatal. También sedebe conocer y educar acerca de los hábitos alimenti-cios, deportes que practica, recreaciones, etc.(Zuckerman et al, 1989; Kleinman et al, 1988). 20
  • 21. C O N T R O L P R E N ATA LExámenes de laboratorio Otros estudiosEn la primera consulta se debe practicar hemoglobina, Se debe realizar una radioscopia pulmonar o pruebahematocrito y, en pacientes con riesgo, descartar cutánea de tuberculina para hacer el diagnóstico dedrepanocitosis. Este estudio se debe repetir al comienzo tuberculosis en casos de pacientes de riesgo. Estudiodel tercer trimestre, aun en casos normales sometidos a socioeconómico, lo cual permitirá clasificar a la ges-terapia con hierro y folatos (Wilkins-Haug et al, 1966). tante en grupos desposeídos en lo social, económico yContaje y fórmula leucocitaria para descartar procesos psicológico. La valoración odontológica es importanteinfecciosos bacterianos o virales, leucemia, etc. para la detección precoz de problemas que se pueden agravar con el curso de la gestación. Grupo sanguíneo y Rh, para el estudio de incom-patibilidad sanguínea materno-fetal. En los casos de En la primera consulta, la paciente debe recibirmadre Rh (-), se debe practicar estudio del Du para una charla de orientación que le permita aclarar osaber, desde el punto de vista práctico, si la madre se adquirir los conocimientos indispensables para tenercomporta como Rh (-) o (+). En los casos de pacientes una visión clara de cómo se debe conducir ante losRh (-) Du (-) se debe hacer el estudio correspondiente problemas que pueden surgir durante la gestación;para determinar el grupo sanguíneo del marido y la estas charlas deben continuar hasta el momento endeterminación de aglutininas para detectar problemas que la paciente ingresa al hospital. En el mejor de losde isoinmunización (ver cap. 29). Este estudio se repe- casos, debe recibir una preparación psicoprofilácticatirá en el tercer trimestre, sobre todo si hubo embarazo que permita a la emba-razada mantener un equilibrioprevio o transfusiones y si en este embarazo se practicó psicológico adecuado para su comportamiento durantebiopsia de vellosidades coriales, amniocentesis o cor- la gestación y el parto.docentesis. Serología para sífilis y para el síndrome deinmu-nodeficiencia adquirida, que se debe repetiren el tercer trimestre, cuando se trabaja con pacientesde riesgo. Se debe practicar una glicemia en ayunas,aun en mujeres sin antecedentes de diabetes. Si elresultado es dudoso o positivo, se debe practicar unacurva de to-lerancia glucosada; de ser negativo y exis-tir la sospecha clínica, se repite en etapas más avan-zadas del embarazo (ver cap. 28). Examen simple de orina y si aparece bacteriuria oproteinuria se debe hacer cultivo y antibiograma. Elexamen rutinario de albuminuria no tiene justificaciónporque es un signo que aparece tardíamente en lahipertensión inducida por el embarazo (HIE), es preferi-ble hacer mayor énfasis en el control de la tensión arte-rial, ganancia de peso y edemas, como forma de pre-vención de esta enfermedad y, en caso de aparecersospecha, recurrir a una hematología, para descartarhemoconcentración, determinación de albuminuria yácido úrico sérico porque es el primer parámetro delaboratorio que se eleva en caso de daño renal pro-ducido por la HIE (ver cap. 27). 21
  • 22. O B S T E T R I C I A M O D E R N APRUEBAS DE DESPISTAJE da por los defectos cardíacos congénitos. Más del 90% ocurre en embarazos donde no se identifican factoresEl éxito de una prueba de despistaje está en identificar de riesgo para este defecto (antecedentes de defectosa las pacientes que tienen un riesgo aumentado de del tubo neural, de diabetes mellitus, de uso de ácidomalformaciones (ACOG, 1996). El despistaje debe ser valpróico, etc.) (ACOG, 1996).vo-luntario y la pareja debe estar informada de las lim-itaciones y beneficios del mismo. Las pruebas de Con el fin de determinar cuáles son los fetos condespistaje que más se utilizan actualmente son las que riesgo de padecer este defecto, se utiliza la determi-se especifican a continuación. nación de la alfa-feto-proteína sérica materna, la cual se eleva en estos casos.Despistaje de alteraciones Con este método se puede detectar el 85% decromosómicas todos los defectos abiertos del tubo neural, además de permitir el despistaje de otras anormalidades (tabla 2-El síndrome de Down (Trisomía 21) es la alteración 1). La prueba se puede realizar entre las semanas 15 ycromosómica más común en la raza humana, con una 22, y es más específica entre las 16 y las 18 (ACOG,incidencia aproximada de 1/800 nacidos vivos 1996).(ACOG, 1994). Los individuos afectados generalmentepresentan retraso mental, malformaciones cardíacas,malformaciones gastrointestinales y desarrollan Tabla 2-1. Anomalías identificadas con laleucemia in-fantil. determinación de alfa-feto-proteína. La enfermedad es más frecuente en hijos demadres mayores de 35 años, con antecedentes fami- Defectos de la pared ventralliares de alteraciones cromosómicas o personales de Gastroquisispérdida fetal recurrente y es en estas pacientes donde Onfaloceleestá indicado realizar el estudio cromosómico. Sin Triploidíasembargo, aproximadamente el 80% de los niños con Trisomías 13, 18 y 21síndrome de Down nace de madres que no poseen Traslocaciones no balanceadasestos factores de riesgo. Secuelas de banda amniótica Pentalogía de Cantrell (Onfalocele, defecto esternal Debido a esto, actualmente se puede hacer el inferior, deficiencia de peritoneo diafragmático,análisis de tres marcadores séricos: alfa-feto-proteína,gona-dotropina coriónica humana y estriol no conju- anormalidad intracardíaca y defecto diafragmáticogado, con los cuales se establece el riesgo estadístico inferior)de que el feto tenga la alteración cromosómica y, en Agenesia renalcaso de ser elevado, practicar estudio del cariotipo fetal Muerte fetalcon muestras obtenidas mediante amniocentesis, biop- Nefrosis congénitasia de vellosidades coriales o cordocentesis (Haddow, Teratoma sacrococcígeo1995). Con este método se logra detectar el 60% de los Desórdenes dermatológicos:casos que no presentan factores de riesgo, menores de Epidermolisis bulosa35 años, sin antecedentes de alteraciones cromosómi- Eritrodermia ictiosiforme congénitacas, ni de pérdida fetal recurrente, con una tasa de fal- Corioangiomasos positivos de aproximadamente 5%. La prueba tam- Hepatoma materno y teratoma ovárico maternobién permite el despistaje de otras trisomías como la 18(tabla 2-1). Esta evaluación se realiza entre las se-manas 13 y 19 de gestación, y es más precisa a partirde la semana 15.Despistaje de defectos del tubo neuralLos defectos del tubo neural son la segunda causa másfrecuente de malformaciones congénitas, sólo supera- 22
  • 23. C O N T R O L P R E N ATA LDespistaje de diabetes gestacional cada 4 horas hasta el momento del parto; como alter- nativa, se puede usar ampicilina, a la dosis de 2 g, porLos embarazos complicados con diabetes gestacional vía IV como dosis inicial, seguido de 1 g cada 4 horastienen una morbi-mortalidad perinatal aproximada- hasta el momento del parto. En pacientes alérgicas a lamente del doble, si se comparan con los embarazos nor- penicilina se puede usar clindamicina a la dosis de 900males; sin embargo, esta tasa puede reducirse a lo nor- mg, por vía IV, cada 8 horas o eritromicina a la dosismal si la enfermedad es identificada y controlada. de 500 mg, por vía IM, cada 6 horas. Estos esquemasDebido a que en los casos de historia familiar de dia- se deben iniciar al comienzo del trabajo de parto y con-betes, el ante-cedente de un feto macrosómico, o la tinuarse hasta el nacimiento.presencia de glucosuria pueden estar ausentes en el 40%de los casos de diabetes gestacional, estos factores no En pacientes con factores de riesgo como son: his-deben ser usados como marcadores aislados para iden- toria de neonatos anteriores con infección por EBH,tificar pacientes de riesgo (Kitzmiller et al, 1991). bacteriuria por EBH durante el embarazo, trabajo de parto pretérmino, ruptura prematura de membranas La prueba de despistaje se hace entre las semanas de más de 18 horas de evolución o temperatura intra-24 y 28 de gestación y consiste en administrar 50 mg de parto mayor o igual de 38°C, se debe iniciar tratamien-glucosa oral en ayunas y medir los niveles de glicemia to intraparto, aunque no se realice el cultivo. Con estasuna hora más tarde, si el nivel de glicemia es igual o medidas se logra disminuir a su mínima expresión lamayor de 130 mg/dl está indicado practicar una curva tasa de mortalidad neonatal por infección por EBH.de tolerancia glucosada de tres horas (ver cap. 28). CONSULTAS SUCESIVASPrevención de infección por Estreptococoβ-hemolítico La frecuencia de las consultas sucesivas es un problema discutido. Algunos se inclinan porque toda embarazadaEn Estados Unidos, la infección por Estreptococo β- normal debe tener un mínimo de 12 consultas y señalanhemolítico del grupo B (EBH) ha emergido durante las cifras de disminución de la morbi-mortalidad perinataldos últimas décadas como una de las causas más en pacientes con mayor número de consultas. Es indis-importantes de morbi-mortalidad perinatal. También cutible que cada caso en particular requiere la ade-en Estados Unidos se señalan tasas de mortalidad de cuación del número de consultas; así, un embarazo de5% al 20%. Entre el 10% y el 30% de las mujeres alto riesgo requerirá mayor control que una embaraza-embarazadas son colonizadas por el EBH en el área da sin complicaciones. En general, se usa el esquema devaginal y rectal. La transmisión vertical durante el tra- una consulta mensual durante los dos primerosbajo de parto puede ocasionar una infección invasiva trimestres, quincenal la primera parte del tercer trimestreen el neonato durante la primera semana de vida, que y semanal la segunda parte. Si se cuenta con equipo dese conoce como la infección precoz del EBH y repre- ultrasonido y en la primera consulta no se ve embriónsenta el 80% de las infecciones del neonato. La infec- con latido cardíaco, se debe repetir la consulta a la sem-ción tardía puede ser producto de transmisión vertical, ana hasta que aparezca el latido, luego se sigue con elinfección nosocomial o infección adquirida en la comu- esquema anterior (Cunningham et al, 1997).nidad (ACOG, 1996). En las visitas sucesivas, la paciente debe ser inte- El Centro de Control y Prevención de Enfermedades de rrogada con relación a sangrado genital, flujo vaginal,Atlanta recomienda tomar una muestra con hisopo de edema, actividad fetal, estreñimiento, cefalea,la región anal y del 1/3 inferior de vagina para realizar trastornos visuales, dolores abdominales, irritabilidadun cultivo para EBH, a todas las mujeres embarazadas uterina. Se debe buscar una explicación a todo aumen-entre las semanas 35 y 37. En caso de que la paciente to de peso por encima de los considerados normales esea portadora del EBH se debe admi-nistrar durante el investigar la presencia de proteinuria, hematología ytrabajo de parto Penicilina G, a la dosis de 5 millones ácido úrico en casos en que se sospeche de HIE.de unidades, por vía IV de inicio, y luego 2,5 millones 23
  • 24. O B S T E T R I C I A M O D E R N A El embarazo es la etapa de la vida donde hay mayor El aumento de peso en la embarazada sana debeformación y crecimiento celular, lo que lleva a un aumen- estar entre 9 y 12 kg, repartidos así: 1,5 a 1,8 kgto en los requerimientos de casi todos los nutrientes. Sin durante el primer trimestre, 3,5 kg en el segundo y elembargo, este aumento de las necesidades es cubierto resto en el tercero, a un promedio de 350 g a 400 gcon una dieta balanceada, a excepción de los folatos y por semana. En la figura 2-1 se puede apreciar la dis-el hierro que requieren de suplementos adicionales. tribución del aumento de peso de la embarazada.Figura 2-1. Distribución del aumento de peso en la embarazada. La deficiencia de peso antes del embarazo y una La evaluación del estado nutricional de laganancia inadecuada durante el mismo, son factores embarazada debe incluir información acerca del tipoimportantes en la restricción del crecimiento intrauterino de ejercicio, hábitos, ingestión de medicamentos,y en el aumento de la morbi-mortalidad fetal. En las detección de estados patológicos que requieran demujeres obesas antes del embarazo, el aumento de peso intervención nutricional y la determinación del índicedebe ser menor que en el resto porque es en este grupo de masa corporal, que permite individualizar eldonde la mortalidad perinatal es mayor. No se aumento de peso que requiere cada mujer durante larecomiendan las dietas reductoras, aún en pacientes gestación (tabla 2-2).obesas, es preferible disminuir de peso antes de lagestación. Tabla 2-2. Ganancia de peso recomendada durante el embarazo. Clasificación de la madre, según el IMC* Ganancia de peso (kg) Total (kg) Promedio (kg/4sem.)** Con deficiencia de peso (< 19,8) 12,7 - 18,2 2,3 Peso normal (19,8 - 26,0) 11,4 - 15,9 1,8 Sobrepeso (26,1 - 29,0) 6,8 - 11,4 1,2 Obesa (>29,0) 6,8 0,9 Embarazo de gemelos 15,9 - 20,4 2,7 * IMC = Índice de masa corporal = peso (kg) / talla2 . ** El promedio se aplica durante el segundo y tercer trimestre de embarazo (ACOG, 1990). 24
  • 25. C O N T R O L P R E N ATA L El examen físico se limita al abdomen, a menos que que se presenta es la cabeza, una mano es detenidaexista algún tipo de enfermedad intercurrente. La antes que la otra por un cuerpo redondo que es lamedición de la altura uterina permite evaluar el cre- prominencia cefálica, mientras que la otra manocimiento del útero y, conjuntamente con la palpación del desciende mas profundamente.feto, precisar su tamaño, tipo de presentación y grado deencajamiento, establecer la relación líquido amniótico- En el último mes, se recomienda un tacto vaginalfeto y sospechar la posibilidad de embarazo gemelar, para hacer una valoración clínica de la pelvis. Se loca-insuficiencia placentaria, enfermedad trofoblástica, así lizan las espinas ciáticas, el promontorio, la aperturacomo de tumores pélvicos. del arco subpúbico, etc. Este examen se debe comple- mentar con una radiopelvimetría (ver cap. 8), sobre El foco se ausculta en cada visita con el estetoscopio todo cuando existe alguna duda en el examen clínico.fetal o, en caso de contar con el equipo, mediante el Es necesario también hacer una valoración del cuelloultrasonido Doppler o el ecosonograma abdominal. A para precisar el grado de maduración, tipo de pre-partir del sexto mes, es posible la palpación de las partes sentación y grado de encajamiento, con el fin de tenerfetales siguiendo las maniobras que se describen a con- un adecuado pronóstico del parto y, en última instan-tinuación. cia, de garantizar que se produzca en las mejores condiciones para el binomio madre-feto.Maniobras de LeopoldEn ausencia de estudios radiológicos y de ecosono-grafía estas maniobras son útiles, sobre todo al final dela gestación, para la determinación de la posición fetal.Las maniobras son las siguientes (fig. 2-2).Primera. Después de determinar el contorno delútero, se palpa suavemente el fondo con las puntas delos dedos de ambas manos y se trata de identificar elpolo fetal que lo ocupa. Las nalgas dan la sensación deun gran cuerpo nodular de forma irregular y la cabezala de un cuerpo menor, redondo, duro y muy móvil.Segunda. La superficie palmar de ambas manos secoloca a los lados del abdomen y se hace presiónsuave pero profunda. En un lado se debe precisar unplano de gran resistencia que es la espalda y, en elotro, varias porciones irregulares que son los miembrosfetales. Si la parte que se presenta está encajada estamaniobra indica simplemente que el polo inferior delfeto está fijo y para precisar los detalles de éste se pro-cede con la siguiente maniobra.Tercera. Con los cinco dedos de una mano se toma Figura 2-2.la porción inferior del abdomen, por encima de la sínfi- Técnica de palpación fetal, mediante las maniobras desis púbica. Si la parte que se presenta no está encajada, Leopold. A: primera maniobra. B: segunda maniobra. C:se palpa un cuerpo móvil que suele ser la cabeza. Si la tercera maniobra. D: cuarta maniobra.parte que se presenta está encajada, esta maniobra indi-ca que el polo inferior del feto está fijo y para precisarlos detalles se procede con la siguiente maniobra.Cuarta. Con las puntas de los dedos se hace presiónprofunda en la dirección del eje superior. Si la parte 25
  • 26. O B S T E T R I C I A M O D E R N ADIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL menor a 4 días, si se hacen dos inseminaciones en el mismo ciclo y de 2 días si se hizo una sola insemi-El diagnóstico de la edad gestacional (EG), es uno de nación. En los tratamientos de reproducción asistidalos elementos más importantes del control prenatal y tipo fertilización in vitro y transferencia intratubaria deconstituye un reto para el especialista, sobre todo cuan- gametos, el error es menor a 1 día.do la paciente se embaraza luego de un período deameno-rrea o se desconoce la fecha exacta de la últi- Síntomas de embarazo. Algunos síntomas dema regla, se duda de ella o hay historia previa de embarazo de aparición precoz pueden ayudar en eltrastornos menstruales. Es importante hacer el diag- diagnóstico de EG, como las náuseas y vómitos, la ten-nóstico para poder detectar casos de restricción del sión mamaria típica del principio de la gestación, etc.,cre-cimiento intrauterino, fetos voluminosos, embara- pero por ser síntomas subjetivos, su error es muy grande, lo mismo se puede decir de la percepción dezos múltiples y para tomar la decisión de una interrup- los primeros movimientos fetales que suele ocurrirción electiva del embarazo, sin que signifique extraer alrededor de la semana 20 pero, por variar tanto deun feto prematuro. Los criterios que puede utilizar el una paciente a otra, su error diagnóstico es alto.médico para hacer un diagnóstico correcto de la EG,son los siguientes. Examen gineco-obstétrico. El tacto genital hecho en la primera consulta, en un embarazo precoz,Criterios clínicos es un método bastante confiable para precisar la EG.Fecha de última regla. Hacer un adecuado En embarazos más avanzados, la medición de la alturainte-rrogatorio sobre la última regla es de ayuda en el fúndica (fig. 1-2) puede ayudar a estimar la EG, sobrediagnóstico de la EG y sirve para estimar la fecha prob- todo entre las semanas 20 y 31; sin embargo, la pre-able de parto, siguiendo la regla de Naegele. Si la sencia de fibromas, embarazo múltiple, obesidad,paciente lleva un calendario de sus reglas anteriores, la restricción del crecimiento, etc., le restan valor a estefecha de última regla puede ser precisa, si no, la método diagnóstico. La auscultación del latido cardía-paciente suele decir que su última regla ocurrió los co con estetoscopio fetal es posible a partir de la se-primeros, los quince o los últimos de mes. El interroga- mana 17, pero su error también es alto por obesidad,torio sobre el tipo de regla, su regularidad, si fue simi- posición fetal, habilidad del examinador, etc.lar a las ante-riores y si vino en la fecha esperada,puede ayudar a descartar un sangrado de Criterios inmunológicosimplantación, que la paciente pudo haber interpretado Una prueba cualitativa de embarazo negativa, seguidacomo su última regla. de una prueba positiva hecha una semana después, permite un diagnóstico bastante aproximado de la La regularidad menstrual previa permite a confiar edad gestacional, siempre que ambas pruebas seen la EG, pero las pacientes con trastornos menstruales hagan en sangre o en orina. Una sola prueba cualita-pueden ovular en cualquier momento luego de la tiva no tiene valor diagnóstico de EG, pero una pruebaregla, dando un diagnóstico incorrecto de edad gesta- cuantitativa, en un embarazo normal, conociendo loscional. Algunas pacientes llevan registro de sus rela- valores normales para la edad gestacional, tiene unciones o pueden recordar la fecha probable de la error menor (tabla 1-1).relación fecundante y, en esos casos, el parto ocurrecon un promedio de 266 días después. Criterios radiológicos En pacientes sometidas a tratamientos de infertili- A partir de la semana 14 se puede ver el esqueletodad que llevan un registro de la temperatura basal, el fetal, pero es a partir de la semana 20 cuando se ve endiagnóstico de la EG es más fácil, porque no sólo se todos los casos. La osificación de la epífisis distal delprecisa la fecha de la última regla, sino que la obser- fémur se puede ver entre las semanas 32 y 38 y la pro-vación del cambio ovulatorio de temperatura aunado ximal de la tibia, entre las 33 y 41, por lo que la eval-al registro de las relaciones da una fecha precisa de la uación radiológica fetal para el diagnóstico de EG noEG con un error menor de 1 semana. Los embarazos es un buen método.que ocurren como consecuencia de tratamientos deesterilidad como inseminación artificial, dan un error 26
  • 27. C O N T R O L P R E N ATA LCriterios ultrasonográficos entre la cara externa de la bóveda craneana de un lado, hasta el borde interno de la más alejada del otro lado, también se puede medir de la parte media de unDoppler. La detección del latido cardíaco fetal es lado a la media del lado opuesto. (Kurtz et al, 1989).posible, en algunos casos, a partir de la semana 9 y en El DBP pierde valor diagnóstico a medida que progre-la mayoría a partir de la semana 12, es decir, que es sa la gestación, así, entre las semanas 12 y 20, el errorun método con un error mayor de 3 semanas. es menor a 1 semana, entre las semanas 20 y 28, menor de 2 semanas, entre la 28 y la 32, menor a 3Ecosonografía. Sin duda este método ha revolu- semanas y de allí, hasta el final de la gestación, menorcionado el campo de la obstetricia, con especial énfa- de 4 semanas.sis en el diagnóstico de EG. Su precisión diagnóstica es La medición de la longitud femoral (LF) se puedetan segura que cuando se hace en forma seriada, se hacer a partir de la semana 12, pero es más evidentepuede diagnosticar con certeza la EG y permite hacer luego de la 14 y 16. Para obtener esta medida, se llevael diagnóstico de restricción del crecimiento intrauteri- el transductor al polo podálico, se localiza el hueso ilía-no (ver cap. 24). También permite interrumpir un co y se rota el transductor hasta conseguir una líneaembarazo electivamente, con la certeza de que no se muy ecogénica de extremos gruesos, en el proximal, seva a tener un feto prematuro (Ott, 1985). ve la cabeza del fémur y, en el distal, en etapas avan- zadas de la gestación, la epífisis distal, seguido del Los cambios intrauterinos son tan evidentes y cam- proximal de la tibia y de los huesos de la pierna.Sebian tanto de una semana a otra, sobre todo en etapas hace entre los extremos de este eco, siempre que éstosprecoces de la gestación (ver cap. 1), que un ecosono- se vean gruesos y no afilados. La medición se hace singrama practicado en las primeras 12 semanas tiene tomar en cuenta la curvatura normal del fémur que se ve engran valor diagnóstico. En este primer trimestre, se utiliza algunos casos y cuando esta curvatura es muy acentuada, lala medición del diámetro interno o el promedio de los precisión diagnóstica disminuye (ACOG, 1993; AIUM, 1991).diámetros antero-posterior, transverso y lateral del saco Se han utilizado muchas otras medidas para estimar la EG,gestacional; sin embargo, las variaciones individuales y pero las mencionadas son las más sencillas y útileslas modificaciones del saco por la vejiga llena, en caso para el obstetra no especia-lizado en ecosonografía.de que se practique por vía abdominal, hacen que elerror diagnóstico sea discretamente superior a 1 semana ORIENTACIONES GENERALES(Fossum et al, 1988; Shapiro et al, 1992). La embarazada tiene múltiples dudas acerca de cuáles La aparición del embrión antes de la semana 6, son las limitaciones que la gestación le impone a suscuando se usa la vía transvaginal y, cerca de la se- actividades normales; es por eso que el médico está enmana 7 cuando se usa la vía abdominal, permite la la obligación de orientarla en este aspecto porque sonmedición de la longitud céfalo-caudal y establece un muchas las creencias erróneas que existen y la confun-diagnóstico preciso de EG, con un error menor a 1 den las múltiples opiniones de familiares y amigos.semana. De igual forma se puede observar la actividadcardíaca fetal a partir de la semana 7 y, de la semana6, cuando se usa la vía transvaginal. Actividad sexual Con relación a este tema existen muchas interrogantes A partir de la semana 12, la medición de la longi- y conceptos errados. En el capítulo 7 se hace un análi-tud céfalo-caudal pierde valor porque los cambios del sis detallado sobre este tema.tono corporal fetal, aumentan el error diagnóstico. Eneste período, se utiliza el diámetro biparietal (DBP), quese mide detectando la visión transtalámica, obtenida al Viajesnivel de los tálamos ópticos y del cavum del septum pe-llucidum. Los tálamos aparecen como estructuras Antiguamente existía la tendencia a limitar los viajes deeconegativas redondeadas a ambos lados de la línea la mujer embarazada porque se consideraba quemedia hacia la parte posterior y el cavum del septum podían ocasionar problemas; hoy en día se sabe quepellucidum como dos líneas más refringentes paralelas esto no es correcto y al respecto se pueden hacer lasentre sí hacia la parte más anterior. El diámetro se mide siguientes consideraciones (ACOG, 1991). 27
  • 28. O B S T E T R I C I A M O D E R N A Siempre y cuando no existan complicaciones y la Higienepaciente no tenga antecedentes de abortos, partopretérmino, etc., se pueden permitir los viajes. La Debe continuar con sus hábitos higiénicos. En ocasionesépoca más segura para emprender viajes largos está necesitará bañarse con mayor frecuencia porque tiendeentre las semanas 16 y 32 de gestación porque el a sudar más debido al aumento del metabolismoperíodo habi-tual de aborto y parto pretérmino está durante la gestación. Es más recomendable el baño deantes y después de esa fecha. ducha que el de inmersión porque la embarazada es más propensa a candidiasis vaginal y los baños de Cuando se planifiquen viajes largos por carretera, inmersión favorecen esta infección. Si tiene la costumbrees recomendable hacer paradas frecuentes y tratar de de hacerse lavados vaginales a modo de higiene, eshacer el recorrido en más de un día. Siempre que sea recomendable que los evite porque la presión con queposible, se debe usar el cinturón de seguridad porque el agua entra en la vagina puede ser exagerada y ellas estadísticas de accidentes de tránsito han demostra- agua puede entrar en la cavidad uterina con conse-do que el mayor índice de morbi-mortalidad materno- cuencias negativas (Forbes, 1944).fetal se presenta en las embarazadas que viajan sin elcinturón, al ser despedidas del vehículo. Drogas Los viajes en avión son seguros y mejores que losviajes por tierra, pero no son recomendables al final, Se debe evitar el uso liberal de medicamentos y educarsobre todo en trayectos largos, por la posibilidad de que para que sea prudente en cuanto a las indicaciones dese desencadene el trabajo de parto durante el vuelo. personal no médico, que ha sido por tradición y por el atraso científico y asistencial de los países en desarro- llo, un modo bastante nocivo de automedicación. ElEjercicio y reposo efecto de las drogas durante la gestación puede verse en el Capítulo 30.Los ejercicios, contrario a lo que la gente mal informa-da piensa, no afectan el embarazo; por el contrario, La única medicación recomendada por laayudan a mantener una buena circulación, evitan la Organización Mundial de la Salud como suplementoganancia excesiva de peso y contribuyen a mantener la dietético durante el embarazo es el hierro, en caso deestabilidad emocional de la gestante. En el Capítulo 6, que los niveles de hemoglobina sean menores de 11se hace un análisis detallado sobre este tema. g/dl; sin embargo, ya se han discutido las ventajas del uso del ácido fólico desde antes del embarazo. Algunos El trabajo de casa debe hacerse con calma, evitan- estudios recomiendan el uso de polivitamínicos y calciodo levantar objetos pesados y agacharse con frecuen- como preventivos de malformaciones congénitas ecia. Se debe evitar la actividad física en la que se dobla hipertensión inducida por el embarazo (ver cap. 27).la columna, como la de elevar a un hijo menor porquelos dolores de espalda son muy frecuentes, sobre todo Hasta aquí, se ha hecho referencia a la embaraza-en el último trimestre de la gestación. De no poder evi- da normal, que sólo requiere control periódico y cuida-tar el agacharse, sobre todo cuando se está cuidando dos e indicaciones propias de un estado gestacional.a otro hijo pequeño, se debe instruir a la embarazada Pero con cierta frecuencia se detectan, tanto en el inicioa fin de que lo haga de cuclillas, manteniendo la como en el desarrollo de la consulta prenatal, casos decolumna recta durante todo el proceso de agacharse y patología especial que merecen una atención máslevantarse. cuidadosa porque representan un riesgo tanto para la vida como para el futuro de la gestante y del niño. Son recomendables los períodos de reposo fre- Estas situaciones son catalogadas como de embarazocuentes, sobre todo con las piernas elevadas. La mujer de alto riesgo y, por tanto, requieren una atenciónembarazada debe tener las mismas diversiones que la especial en todo el proceso de su control prenatal.que no lo está, siempre que no sean perjudiciales. Si serecluye en la casa sentirá aburrimiento, comenzará adormir en exceso y a ingerir alimentos entre comidas,todo lo cual va a incidir desfavorablemente sobre laganancia de peso normal. 28
  • 29. C O N T R O L P R E N ATA LCONCLUSIONES Folic acid for the prevention of recurrent neural tube defects. Washington: ACOG CommitteeLa protección cada vez mayor a la madre y al niño en Opinion, 1993; No. 120.todos los niveles, tanto en el médico-asistencial como en American College of Obstetricians and Gynecologists.el sociocultural, ha permitido que la morbi-mortalidad Maternal serum screening. Washington: ACOGmaterna y perinatal haya disminuido sustancialmente. Educational Bulletin, 1996; No. 228. 1988;-Esto representa un avance cualitativo de una magnitud 127:274.inapreciable porque no se trata de la muerte de la madre American College of Obstetricians and Gynecologists.y del niño, sino de disminuir las lesiones inherentes al pro- Preconceptional care. Washington: ACOG Tech-ceso de gestación, es decir, la morbilidad subletal que nical Bulletin, 1995; No. 2.205.pesa sobre la madre y el producto de la gestación. American College of Obstetricians and Gynecologists. Prevention of early-onset group B streptococcal di- sease in newborns. Washington: ACOG Committee La espina dorsal que debe articular, orientar y Opinion, 1996; No. 173.proyectar esta labor es un adecuado control prenatal, lo American College of Obstetricians and Gynecologists.que implica la evaluación sistemática y meticulosa de la Pulmonary disease in pregnancy. Washington:gestante desde el inicio mismo del embarazo o aún ACOG Technical Bulletin, 1996; No. 224.antes, es decir, de toda mujer en edad reproductiva con American College of Obstetricians and Gynecologists.capacidad de procrear porque, de esta forma, es posi- Smoking and reproductive health. Washington:ble detectar afecciones que pudieran traer complica- ACOG Technical Bulletin, 1993; No. 180.ciones importantes durante un eventual embarazo. American College of Obstetricians and Gynecologists. Teratology. Washington: ACOG Technical Bulletin, En el control preconcepcional, es importante la 1985; No. 84.historia familiar y reproductiva anterior, así como una American College of Obstetricians and Gynecologists.evaluación médica, nutricional y social, con el fin de The adolescent obstetric-gynecologic patient.saber en qué condiciones la paciente puede afrontar Washington: ACOG Technical Bulletin, 1990; No.una eventual gestación. Una vez logrado el embarazo 145.se debe hacer una historia clínica, laboratorio general American College of Obstetricians and Gynecologists.y despistaje de alteraciones cromosómicas, defectos Ultrasonography in pregnancy. Washington:del tubo neural, diabetes gestacional e infecciones por ACOG Technical Bulletin, 1993; No. 187.Estreptococo del grupo B. American Institute of Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of the antepartum Uno de los aspectos más importantes del control obstetrical ultrasound examination. Rockville:prenatal lo constituye el precisar la edad gestacional AIUM, 1991.sobre la base de criterios clínicos, inmunológicos, ra- Analysis of biparietal diameter as an accurate indicatordiológicos y de ultrasonido, con el fin de hacer el of gestational age. J Clin Ultrasound 1980; 8(4):-diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino, 319-26.fetos voluminosos, embarazos múltiples y para tomar Angtuaco EE, Angtuaco E, Angtuaco T. Prenatal diagno-la decisión de una interrupción electiva del embarazo, sis of central nervous system abnormalities. Currsin el riesgo de extraer un feto prematuro. Probl Obstet Gynecol and Fertil 1995; 18(2):39-68. Cefalo RC, Moos MK. Preconceptional health care: a manual for practice guide. 2nd ed. St. Louis:REFERENCIAS Mosby, 1995. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ,American College of Obstetricians and Gynecologists. Gilstrap LC, Hankins GD, et al. Prenatal care. In: Automobile passengers restrains for children and Williams Obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & pregnant women. Washington: ACOG Technical Lange, 1997. Bulletin, 1991; No. 151. Dawkins KD, Burke CM, Billigham ME, Jamieson SW.American College of Obstetricians and Gynecologists. Primary pulmonary hypertension and pregnancy. Down syndrome screening. Washington: ACOG Chest 1986; 89(3):383-8. Committee Opinion, 1994; No. 141. Forbes G. Air embolism as a complication of vaginalAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. douching in pregnancy. BMJ 1944; 2:529. 29
  • 30. O B S T E T R I C I A M O D E R N AFossum GT, Davajan V, Kletzky OA. Early detection of O´Dowd ML, Phillipp EE. Antenatal care and the early pregnancy with transvaginal ultrasound. Fertil diagnosis of pregnancy. In: The history of obstetrics Steril 1988; 45(5):788-91. and gynecology. New York: Parthenon PublishingHaddow JE. Prenatal screening test for Down syn- Group, 1994. drome. Contemp Obstet Gynecol 1995; 32(3):43. Ott WJ. Accurate gestacional dating. Obstet GynecolKitzmiller JL, Gavin LA, Gin GD, Jovanivic-Peterson L, 1985; 66(3):311-5. Man EK, Zigrang WD. Preconception care of dia- Shapiro BS, Escobar M, Makuch R, Lavy G, DeCherney betes: glycemic control prevents congenital ano- AN. A model-based prediction for transvaginal malies. JAMA 1991; 265(6):731-6. ultrasonographic identification of early intrauterineKleinman JC, Pierre MB JR, Madams JH, Land GH, pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1992; 166(5):- Schramm WF. The effects of maternal smoking on 1495-500. fetal and infant mortality. Am J Epidemiol 1988; Summers L, Gegor C. Preconception care and coun- 127(2):274-82. seling. Postgrad Obstet Gynecol 1995; 15(4):1-8.Kurtz AB, Wapner RJ, Dersahw DD, Rubin CS, Cole- Wilkins-Haug L, Horton JA, Crues DF, Frigoletto FD. Beuglet. Effects of maternal marihuana and Antepartum screening in the office-base practice: cocaine uses on fetal growth. N Eng J Med 1989; findings from the collaborative ambulatory 320:-762. research network. Obstet Gynecol 1966; 88:483.Milunsky A, Jick H, Jick S, Bruell CL, Mac Laughlin DS, Zuckerman B, Frank DA, Hingson R, Amaro H, Rothman KJ, et al. Multivitamin/folic acid supple- Levenson SM, Kayne H, et al. Effects of maternal mentation in early pregnancy reduces the preva- marihuana and cocaine uses on fetal growth [see lence of neural tube defects. JAMA 1989; comment]. N Engl J Med 1989; 320(12):762-8. 262(20):2847-52. Comment in: N Engl J Med 1989; 321(14):979. 30
  • 31. CAPÍTULO 3 Gustavo Mendoza Juan Aller ULTRASONIDOS ASPECTOS GENERALES Columna vertebral Definiciones Corazón Sonido Diafragma Frecuencia Estómago Equipos Vejiga Lineal Hígado Convexo o curvilíneo Riñones Sectorial Intestino Técnica Cordón umbilical Seguridad Extremidades Indicaciones Líquido amniótico PRIMER TRIMESTRE Método subjetivo Saco gestacional Máximo depósito vertical Saco vitelino Índice de líquido amniótico Latido cardíaco Placenta Embrión Gradación Amnios Cálculo de la edad gestacional Placenta Diámetro biparietal Complicaciones del embarazo Longitud del fémur Amenaza de aborto Circunferencia cefálica Huevo muerto retenido y huevo anembri- Circunferencia abdominal onado Otras medidas Aborto inevitable MALFORMACIONES FETALES Aborto incompleto ULTRASONIDO DE RUTINA Embarzo ectópico OTROS USOS DEL ULTRASONIDO Embarazo multiple Doppler Enfermedad trofoblástica Tridimencional SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRE CONCLUSIONES Anatomía fetal normal REFERENCIAS Cabeza
  • 32. O B S T E T R I C I A M O D E R N AASPECTOS GENERALES TécnicaDefiniciones La mayoría de los estudios ultrasonográficos se practi- can con la paciente en posición supina o semisentada.Sonido. Es la transmisión ordenada de vibraciones En el caso que el estudio se realice por vía vaginal, lamecánicas a través de un medio físico compuesto de paciente debe permanecer en posición ginecológica ypartículas. el transductor debe estar cubierto por un condón o por un guante de látex. Cuando se realiza el ultrasonidoFrecuencia. Es el número de vibraciones que ocur- abdominal, la vejiga debe estar llena en casos deren en un segundo y es medida en hercios (Hz), 1 Hz pacientes no embarazadas, en embarazos menores dees igual a 1 ciclo por segundo. El oído humano puede 12 semanas o en casos que se desee descartar placen-detectar frecuencias en el rango de 20 Hz a 20 000 Hz. ta previa; de esta forma, las estructuras pélvicas sonSonidos por encima de este rango se conocen como rechazadas fuera de la concavidad de la pelvis y sonultrasonidos, la mayoría de los instrumentos usados en más fáciles de visualizar.el diagnóstico médico utilizan frecuencias entre 1 y 10megahertz (MHz), 1 MHz es igual a 1 000 000 de cic- Para evaluar las estructuras cercanas al área pélvicalos por segundo. En obstetricia, los transductores usa- también se puede utilizar la vía transperineal, que usados por vía abdominal utilizan frecuencias de 3,5 a 5 transductores convencionales colocados en el área pe-MHz y por vía vaginal operan con frecuencias entre 5 y rineal. Otros autores denominan a esta técnica transvul-7,5 MHz (Chudleigh and Pearce, 1992). var porque utiliza esta estructura anatómica como apoyo. Se ha usado para el estudio del cuello uterino enEquipos embarazos a término (Zilianti et al, 1991), para evaluar los cambios del cuello uterino al inicio del trabajo deLos avances tecnológicos han logrado una mejoría sig- parto (Zilianti et al, 1995) y para crear un índice cervicalnificativa de la resolución, con lo que se obtienen imá- que permita establecer patrones óptimos para la induc- ción electiva del trabajo de parto (Mendoza y Pagés,genes más fáciles de interpretar. El ultrasonido de tiem- 1994). La ultrasonografía transperineal también sepo real crea una imagen más rápida que es interpreta- puede utilizar en el diagnóstico de placenta previa, deda por el ojo humano como una imagen integrada con ruptura de membranas y de incontinencia urinaria.movimiento. Los equipos de ultrasonido pueden utilizardiferentes tipos de transductores que tienen lapropiedad de emitir las ondas de ultrasonido a través Seguridadde cristales que se excitan por efecto de la electricidad.Cuando las ondas chocan con los diferentes tejidos La energía producida por el ultrasonido varía de acuer-experimentan procesos de reflexión y refracción. Las do con la duración de la exposición, la frecuencia, laondas reflejadas activan cristales en reposo y generan intensidad y la distancia del blanco al transductor. Un nivel seguro de exposición ultrasónica ha sido definidopotenciales eléctricos que son representados como arbitrariamente como aquel menor de 100 mW/cm2.puntos luminosos en una pantalla de rayos catódicos. La mayoría de los instrumentos utilizados en medicinaLos transductores pueden ser de tres tipos. producen una energía no mayor de 10 a 20 mW/cm2 (AIUM, 1988). No se ha demostrado que la exposiciónLineal. En el que los cristales están ordenados en a las ondas ultrasonográficas tenga un efecto biológi-forma paralela y se excitan secuencialmente. co deletéreo sobre el feto, la madre o el operador. Los fetos sometidos a estudios ultrasonográficos no hanConvexo o curvilíneo. Es un tipo de transductor mostrado diferencias significativas en cuanto al peso,con las mismas características que el lineal, pero con talla o crecimiento, ni en en cuanto a la función intelec-una curvatura que permite obtener una imagen en tual, neurológica, acústica o visual en relación con losforma de cono truncado en su vértice. que no fueron sometidos a este estudio (Stark et al, 1984; Lions et al, 1988).Sectorial. La excitación de los cristales ocurre fuerade fase y la imagen que se obtiene es en forma decono. 32
  • 33. U LT R A S O N I D O SIndicaciones presencia de estructuras embrionarias, que es el llama- do “embarazo clínico”. El engrosamiento delLas indicaciones para realizar un estudio ultrasonográ- endometrio se puede diagnosticar previamente; sinfico durante el embarazo son múltiples y se enumeran embargo, no debe ser considerado como diagnósticoa continuación (Departament of Health and Human de embarazo (Yeh et al, 1986). El uso de transductoresServices, 1984). vaginales provee imágenes de mayor calidad que las observadas por vía abdominal durante esta etapa del1. Amniocentesis. embarazo y permite un diagnóstico más precoz.2. Anomalías uterinas.3. Crecimiento fetal. Saco gestacional4. Determinación de la edad gestacional.5. Determinación de la presentación. El saco gestacional no es más que la cavidad coriónica6. Embarazo ectópico. en desarrollo y se visualiza como un área anecoica cir-7. Embarazo múltiple. cular rodeada por un grueso anillo brillante (fig. 3-1).8. Enfermedad trofoblástica gestacional. El saco generalmente se localiza en el fondo uterino y9. Estimación de peso fetal. puede ser visualizado a los pocos días de la primera10. Evaluación de la placenta. falta menstrual (semana 4), mediante ultrasonido11. Evaluación de malformaciones fetales. transvaginal, con niveles de HCG tan bajos como12. Evaluación del líquido amniótico. 500 a 5 000 mUI/cc. Mediante ultrasonido abdominal,13. Localización de dispositivos intrauterinos. el diagnóstico sólo es posible a partir de la semana 5,14. Masas pélvicas. con va-lores de HCG entre 3 000 y 19 000 mUI/cc15. Perfil biofísico fetal. (tabla 1-1) (ACOG, 1993; Goldstein et al, 1988;16. Sangrado vaginal durante el embarazo. Bernashek et al, 1988).17. Sospecha de muerte fetal.PRIMER TRIMESTREDespués de que ocurre la fertilización en la trompa deFallopio, el óvulo fecundado desciende hasta la cavi-dad endometrial. La implantación ocurre generalmenteen el fondo uterino, aproximadamente al sexto día dela fecundación. El endometrio es llamado decidua y sedivide en tres porciones diferentes, dependiendo de surelación con el blastocisto.1. Decidua capsular, cubriendo al blastocisto.2. Decidua basal, debajo del blastocisto.3. Decidua parietal, cubriendo el resto de la cavidad uteri- Figura 3-1. na. Saco gestacional con el saco vitelino y el embrión en su interior. La determinación de la gonadotropina coriónica Las ventajas de la ultrasonografía transvaginal sonhumana (HCG) en sangre es factible uno o dos días manifiestas, sobre todo en pacientes obesas y en úterosluego de la implantación del trofoblasto, es decir, de en retroversión. Las medidas del saco gestacionalunos siete a ocho días después de la fecundación; de tal pueden ser utilizadas para precisar la edad del em-manera que, con las técnicas más modernas barazo calculando un promedio de los tres diámetros:disponibles, es posible el diagnóstico de embarazo aun longitudinal, antero-posterior y transverso, medidos desde laantes de que haya ocurrido la primera falta de la men- pared interna del anillo refringente (tabla 3-1).struación; sin embargo, es posible una prueba positivade embarazo en ausencia de estructuras embrionariasque es el llamado “embarazo bioquímico”. Lademostración ultrasonográfica del saco gestacionaldentro del útero a los pocos días de la primera faltamenstrual, es la forma más precoz de confirmar la 33
  • 34. O B S T E T R I C I A M O D E R N ASaco vitelino El saco vitelino tiene un origen embrionario y una localización extraamniótica, por lo que su visualización se hace difícil después de la semana 11, cuando elLa siguiente estructura visible después del saco gesta- amnios lo comprime contra la pared de la cavidadcional es el saco vitelino, que aparece como una estruc- coriónica. Las anormalidades en el saco vitelino talestura circular anecoica dentro del saco gestacional y como alargamiento, saco irregular, plegamiento o cal-puede ser visualizada por vía vaginal en la semana 5 cificación, son poco frecuentes y están asociadas con(fig. 3-1). Su diámetro aumenta de 2 a 9 mm entre las un mayor porcentaje de pérdida de embarazo (Harrissemanas 5 y 11. et al, 1988). 34
  • 35. U LT R A S O N I D O SLatido cardíaco Amnios El embrión se encuentra localizado dentro de la cavidadLa viabilidad del embarazo sólo puede ser confirmada amniótica, la cual está limitada por una membrana lla-cuando se detecta el latido cardíaco del embrión mada amnios. La cavidad amniótica incrementa deintrauterino a partir de la semana 5 cuando se usa la vía tamaño rápidamente, hasta recubrir la cavidad corióni-vaginal y de la semana 6, por vía abdominal, 3 ó 4 días ca entre las semanas 14 y 16, cuando el amnios y elantes de que el embrión pueda ser medido (tabla 1-1). corion se fusionan. Las secciones del amnios pueden serSe debe tener precaución cuando se confirma la viabili- visua-lizadas por ultrasonido, como una línea fina quedad del embarazo en etapas tempranas porque la inter- aparenta flotar dentro del saco gestacional (fig. 3-3).ferencia de algunos equipos, puede ser confundida confalsas pulsaciones cardíacas. La frecuencia cardíaca se encuentra inicialmente enel rango de 80 a 100 latidos/minuto entre las semanas6 y 7, luego se incrementa rápidamente entre 160 y 190latidos por minuto en la semana 9. La frecuencia cardía-ca se mantiene en este rango durante el segundotrimestre del embarazo, descendiendo posteriormenteentre 120 y 160 latidos por minuto durante el resto de lagestación (Howe et al, 1991). La ausencia de pulsa-ciones cardíacas, con un embrión visible dentro del sacogestacional, indica que el embarazo no es viable. Figura 3-3.Embrión Sección del amnios en embarazo de 11 semanas.Embriológicamente, el período desde la concepción Placentahasta el final de la semana 9 es conocido como “perío- La placenta en desarrollo puede ser visualizada pordo embrionario”. El embrión puede ser visualizado y ultrasonido, como un engrosamiento asimétrico de lamedido a partir de la semana 5 por vía transvaginal. decidua y el trofoblasto que rodea al saco gestacional.Inicialmente, se observa como un pequeño elemento (fig. 3-4). La localización del sitio placentario en el primerecogénico en forma de coma, adherido al saco vitelino. trimestre puede ser necesaria cuando se realiza la biop-(fig. 3-2). La medida del embrión, llamada también lon- sia de las vellosidades coriales. Su posición dentro de lagitud cráneo-caudal (LCC) o longitud cráneo-rabadilla cavidad uterina o su relación con el orificio cervical inter-(LCR), es la medida más exacta para la estimación de la no, no es necesariamente indicativo de la posición defin-edad gestacional en esta etapa (tabla 3-2). itiva durante el resto de la gestación, debido a que el útero crece a expensas del fondo y la gran mayoría de las veces la placenta que aparenta una inserción baja, sube a medida que crece el útero.Figura 3-2.Embrión de 6 semanas adherido al saco vitelino. Figura 3-4. Placenta en desarrollo en embarazo de 10 semanas. 35
  • 36. O B S T E T R I C I A M O D E R N A La estimación de la edad gestacional desde el LCC + 42. La edad gestacional se calcula en días y lamomento de la concepción también puede ser calcula- LCC se calcula en milímetros (Goldstein, 1991).da utilizando la siguiente formula: Edad gestacional = 36
  • 37. U LT R A S O N I D O SComplicaciones del embarazo placentario, el producto de la concepción puede estar vivo o muerto, salida de las membranas ovulares aUna de las mayores ventajas de la ecosonografía en el través del conducto cervical, feto apelotonado yprimer trimestre la constituye el diagnóstico preciso de oligoamnios (fig. 3-6).normalidad de la gestación y/o de las complicacionesque pueden ocurrir (Sosa-Olavarría, 1993).Amenaza de aborto. Es un cuadro clínico carac-terizado por un sangrado vaginal escaso o moderado,acompañado o no de dolor en la región hipogástrica, sinmo-dificaciones cervicales. Las causas del sangrado nopueden ser resueltas sin el uso del ultrasonido, medianteel cual se decidirá si el embarazo es viable o no.Huevo muerto retenido y huevo anem-brionado.Huevo muerto retenido (HMR), se refiere al embarazo enel cual ha ocurrido la muerte del embrión, mientras que Figura 3-6.en el huevo anembrionado no se llega a formar tejido Aborto inevitable.embrionario. Con la ecosonografía ambas entidadesson fáciles de diferenciar, aunque el interés es sóloacadémico porque el tratamiento es similar para ambas Aborto incompleto. Al igual que en el caso ante-entidades (fig. 3-5). rior se presenta con sangrado genital, modificaciones en el cuello uterino y expulsión parcial del producto de la concepción. Ecográficamente, se pueden observar dentro de la cavidad uterina imágenes ecorrefringentes irregulares, heterogéneas que dan un patrón ecomixto. Embarazo ectópico. El embarazo ectópico es una entidad clínica de difícil diagnóstico, debido a la va-riedad de formas de presentación. Si el cuadro clíni- co es el de un embarazo tubárico roto, con dolor pun- zante, hipotensión o choque hipovolémico, general- mente el diagnóstico es obvio. Sin embargo, la mayoría de los embarazos ectópicos se presentan de una ma- nera insidiosa. Como regla general, toda mujer enFigura 3-5. edad reproductiva que tenga relaciones sexuales y queHuevo anembrionado. presente sangrado genital y dolor abdominal, debe considerarse como portadora de embarazo ectópico, Aproximadamente el 60% de los HMR y huevos hasta que se demuestre lo contrario.anembrionados, se deben a defectos cromosómicos yse perderán espontáneamente a la semana 12 ó 13 de En una paciente de alto riesgo, el paso inicial serágestación. El ultrasonido es de gran ayuda porque per- documentar la presencia de un embarazo intrauterinomite un diagnóstico y tratamiento precoz, sin tener que porque prácticamente descarta la posibilidad de unesperar a etapas más tardías de la gestación en la que embarazo ectópico, debido a que la incidencia deel aborto puede ser más peligroso. embarazo heterotópico es de 1/30 000 embarazos intrauterinos. Los tratamientos de fertilidad favorecen laAborto inevitable. Se presenta como sangrado aparición de esta entidad hasta 1/900 (Dimitry et al,genital en el primer trimestre del embarazo con modi- 1990; Glassner et al, 1990). Los hallazgos ecosono-ficaciones del cuello uterino. Ecográficamente se puede gráficos para el diagnóstico de embarazo ectópico sonobservar lo siguiente: una zona de desprendimiento los siguientes (fig. 3-7). 37
  • 38. O B S T E T R I C I A M O D E R N A1. Ausencia de saco gestacional intrauterino en puede ver la presencia de dos o más sacos gesta- relación con los niveles de HCG, tomando en cuen- cionales con embriones o fetos en su interior (fig. 3-8). ta las zonas discriminatorias de 6 500 mUI/cc, si se utiliza ecografía abdominal y 1 000 a 2 000 mUI/cc, con ecografía transvaginal (Kadar et al, 1981; Romero et al, 1985; Batzer et al, 1983).2. Visualización de un pseudosaco gestacional que no es más que la acumulación de fluído dentro de la cavidad uterina simulando un saco gestacional (Mueller, 1979; Abramovici et al, 1983).3. Quiste decidual, el cual es un nuevo signo indirecto de embarazo ectópico. Se describe como un pequeño quiste de 1 a 5 mm, que se observa a través de la ecografía transvaginal dentro de la decidua y puede encontrarse en el 21% de los casos Figura 3-8. (Ackerman et al, 1993). Embarazo gemelar.4. Al utilizar eco Doppler, la medición del flujo peritro- Enfermedad trofoblástica. Es una enfer- foblástico intrauterino permite diferenciar entre un medad que afecta el desarrollo normal del trofoblasto saco gestacional intrauterino y un pseudosaco, al y, clínicamente, se manifiesta como sangrado genital igual que inferir en la viabilidad del mismo. indoloro, con expulsión de un tejido de aspecto vesicu-5. Líquido libre en cavidad abdominal (Emerson et al, lar. Además, la paciente puede presentar hiperemesis 1992). gravídica, elevación de las cifras tensionales y tamaño uterino mayor del esperado para la edad gestacional.6. Visualización de un saco gestacional extrauterino El diagnóstico ultrasonográfico resulta fácil, por la con embrión en su interior o sin éste. apariencia típica del contenido intrauterino en “panal de abejas” o “tormenta de nieve”, por el múltiple con-7. Masa anexial de aspecto sólido o ecomixto. tenido de material vesicular y áreas de hemorragia; además, se pueden ver los quistes teca-luteínicos en los ovarios (fig. 3-9).Figura 3-7.Embarazo ectópico.Embarazo múltiple. Se pueden observar múlti- Figura 3-9.ples sacos gestacionales en la semana 4 cuando se Mola hidatidiforme con quistes teca-luteínicos.hace por vía transvaginal y, en la semana 5, por víaabdo-minal. Sin embargo, la presencia de más de unsaco gestacional intrauterino no indica la viabilidad delos mismos. En aproximadamente 1/3 de las gesta-ciones múltiples, confirmadas en el primer trimestre, seperderá uno de los embriones. Con el ultrasonido, se 38
  • 39. U LT R A S O N I D O SSEGUNDO Y TERCER TRIMESTREAnatomía fetal normalCon el advenimiento de nuevas técnicas de ultrasonidode alta resolución, la posibilidad de estudiar laanatomía fetal se ha hecho más sencilla. En general, elperíodo más temprano para el estudio de la morfologíafetal se estima entre las semanas 16 y 18; sin embar-go, para personas que se están iniciando en el campode la ultrasonografía, el período comprendido entre lassemanas 20 y 26 ofrece una mejor posibilidad de diag-nóstico. Figura 3-10. Cara fetal.Cabeza. Dentro de las estructuras craneales quedeben estudiarse una de las más importantes son losventrículos cerebrales, porque demostrando la norma-lidad de éstos, se excluyen la mayoría de las patologíasintracraneanas. La porción más fácil de visualizar delsistema ventricular con ultrasonido, son los ventrículoslaterales, que son bilaterales y están formados por loscuernos anteriores, posteriores e inferiores. En su inte-rior se encuentra una estructura refringente llamadaplexo coroides. Otra estructura intracraneal de fácil visualizaciónson los tálamos cerebrales, los cuales se apreciancomo dos estructuras hipoecóicas entre los ventrículosla-terales. El cerebelo se encuentra ubicado en la fosa Figura 3-11.posterior y está formado por dos hemisferios laterales y Columna vertebral.una unión central llamada vermix. Es importantedescartar dilatación del sistema ventricular y para ello Corazón. El corazón es la estructura más promi-se utilizan los siguientes criterios. Atrio ventricular (cuer- nente que podemos encontrar en el tórax fetal. El restono poste-rior del ventrículo lateral) no mayor de 10 mm de la cavidad torácica está ocupada por los pulmones,(Pretorius et al, 1985; Siedler and Filly, 1987). Relación los cuales se pueden observar como dos estructurasventrículo/hemisferio del 50% entre las semanas 15 y homogéneas. La visualización del corazón se puede20, y del 33% después de la semana 20 (Johnson et al, hacer en diferentes planos; sin embargo, el más uti-1980). Además, es importante la visua-lización de la lizado es la vista de las cuatro cámaras, en donde secara fetal y de los globos oculares, tanto en partes observa en forma simultánea el ventrículo derecho, enblandas como en partes óseas, para descartar algún una posición anterior en relación con la pared deltipo de patología (fig. 3-10). tórax, y el ventrículo izquierdo, en una posición posteri- or en relación con el ventrículo derecho. Además, elColumna vertebral. Para asegurar la integridad tabique interventricular, las válvulas mitral y tricúspide,de la columna fetal, el sonografista debe visualizarla en ambas aurículas, el tabique interauricular y el foramentoda su extensión, tanto en los planos longitudinales oval (fig. 3-12) (Bromley et al, 1992).como en los transversales, desde el cráneo hasta elsacro. El tiempo ideal para el estudio de la columnavertebral es en la semana 21, donde los centros de osi-ficación anterior y posterior se pueden ver bien. Enestados más avanzados de la gestación, el estudio dela columna se hace más difícil debido a la disminuciónfisiológica del líquido amniótico (fig. 3-11). 39
  • 40. O B S T E T R I C I A M O D E R N A Riñones. La identificación de los riñones durante el embarazo es de suma importancia porque es uno de los órganos que con más frecuencia se ve afectado por anormalidades. Los riñones aparecen como dos estruc- turas refringentes laterales a la columna en un corte transversal. Los riñones asumen su morfología y posición normal aproximadamente entre las semanas 10 y 12. a la semana 25 es posible diferenciar la corteza y la médula renal (Grignon et al, 1986). Intestino. Durante el primer trimestre del embarazo y la primera mitad del segundo trimestre, el intestino no se puede observar con facilidad debido al volumen queFigura 3-12. ocupa el hígado en la cavidad abdominal. Al final delCorazón con la visualización de las cuatro cámaras. segundo trimestre, las asas de intestino delgado pueden ser identificadas como un racimo de pequeñosDiafragma. El diafragma se observa como una círculos econegativos. Al final del tercer trimestre, elestructura hipoecoica que separa el abdomen de la cavi- colon puede ser bien definido. Se ha encontrado unadad torácica. Se observa con relativa facilidad en un relación estrecha entre los cambios observados porcorte longitudinal del cuerpo fetal hasta la semana 30, ultrasonido del intestino fetal y la edad gestacional y,cuando comienza a declinar su visualización (fig. 3-13). más recientemente, se ha podido asociar la madurez intestinal con la del pulmón fetal. La maduración intes-Estómago. El estómago es uno de los órganos tinal se ha clasificado en cuatro grados (Zilianti andintraabdominales que se observa con mayor facilidad. Fernandez, 1983) (fig. 3-14).Se encuentra ubicado en la parte superior e izquierdadel abdomen. Ecográficamente, se aprecia como una Grado I: sólo puede ser observado el intestino delgadoestructura anecoica en forma de burbuja (fig. 3-13). de aspecto gris muy uniforme, no hay peristalsis. El colon no es visible. El intestino grado I se encontró enVejiga. La vejiga, al igual que el estómago, se pre- el 84% de los embarazos evaluados entre las semanassenta como una estructura anecoica en forma de bur- 26 y 30; y el 35% entre las semanas 31 y 35. Estebuja localizada en la parte inferior del abdomen. grado no se encontó en embarazos mayores de 35 semanas.Hígado. El hígado fetal se encuentra localizado enla parte superior y derecha del abdomen y ocupa gran Grado II: aparecen áreas econegativas irregulares queparte de la cavidad abdominal. Se aprecia al ultra- representan al intestino delgado, sin peristalsis. Sesonido como una estructura homogénea de ecopatrón observan segmentos cortos y largos de colon conrefringente. La vesícula biliar puede ser observada meconio. Este grado intestinal se observó en el 16% dejunto con el hígado, como una estructura piriforme y los embarazos evaluados entre las semanas 26 y 30; elanecoica (fig. 3-13). 54% entre las semanas 31 y 35; el 24% entre las 36 y 37 semanas, sólo en el 3% de los embarazos entre se- manas 38 y 39, y no pudo ser observado en embara- zos mayores de 39 semanas. Grado III: el intestino delgado puede ser evaluado con facilidad en la forma de áreas econegativas redondas, dispersas, con peristaltismo. Aparecen segmentos lar- gos de colon bien definidos, con contenido meconial gris claro. Este grado intestinal no se observó en embarazos menores de 30 semanas. Se encontró en el 8% y el 9% de los embarazos entre las semanas 31 y 35; el 48% entre las semanas 36 y 37, y el 13% entreFigura 3-13. las semanas 38 y 39. No fue observado en los embara-Hígado, estómago y diafragma. zos mayores de 40 semanas. 40
  • 41. U LT R A S O N I D O SGrado IV: se aprecian numerosas asas delgadas bien anormalidades en la medida de los huesos largos, aldefinidas con mucho peristaltismo. El colon aparece en igual que por su forma, densidad, presencia de frac-toda su extensión, de aspecto pseudoquístico y paredes turas o por ausencia de las mismos.muy refringentes. Hay abundante contenido meconialde aspecto gris con partículas refringentes en su inte-rior. Este grado intestinal no se observó en embarazos Líquido amnióticomenores de 30 semanas y apareció en sólo un caso(1,5%) de los embarazos evaluados entre las semanas La evaluación ecográfica del líquido amniótico consti-31 y 35; el 28% entre las semanas 36 y 37; el 84% tuye una parte importante de la valoración del bienes-entre las semanas 38 y 39, y en el 100% de los tar fetal. Su volumen se puede determinar desde la se-embarazos mayores de 40 semanas. mana 9 y es importante discriminar los cambios En un estudio, se demostró que el 62,8% de los durante toda la gestación. El volumen de líquidofetos con intestino grado IV por ultrasonido, tenían amniótico depende de la homeostasis de diferentes fac-pruebas indicadoras de madurez pulmonar por el estu- tores como la orina fetal, que parece ser el factor másdio del líquido amniótico. También se pudo demostrar importante en la producción de líquido amniótico aque cuando el intestino grado IV aparece antes de la partir de las semanas 10 y 12 de gestación cuando losse-mana 37 en embarazos de alto riesgo, es un indi- riñones comienzan su función. Medidas seriadas de lacador relacionado con hipoxia fetal, que acelera la vejiga fetal humana, a través del ultrasonido, sugierenmaduración intestinal (Giugni y col, 1987). una producción de 1 200 cc de orina al día (Rabinowitz et al, 1989). El resto de de los factores que intervienen en la producción del líquido amniótico son analizados en el Capítulo 22. La producción de líquido amniótico aumenta de manera progresiva hasta la semana 32. Entre las se- manas 32 y 39, el volumen de líquido amniótico per- manece relativamente constante, alrededor de los 800 cc. De la semana 40 en adelante, presenta una dis- minución progresiva, con un promedio de 400 cc a las 42 semanas. Los métodos ultrasonográficos para valo- rar la cantidad de líquido amniótico son los siguientes. Método subjetivo. Que depende del criterio yFigura 3-14. entrenamiento del especialista. Con este método seGradación intestinal. compara el número de áreas anecoicas de líquido amniótico, en relación con el espacio ocupado por elCordón umbilical. El cordón umbilical se encuen- feto (Halperin et al, 1985).tra formado por dos arterias rodeadas por una granvena y es fácil observar cuando existe una cantidad Máximo depósito vertical. Que consiste enadecuada de líquido amniótico. La visualización de los escoger el depósito de líquido amniótico más profundotres elementos del cordón muestra un gradual incre- y medir su longitud. En un estudio de 7 562 mujeresmento con la edad gestacional. Cuando se encuentran durante el tercer trimestre del embarazo, se definieronanormalidades numéricas en los vasos del cordón los criterios que se aprecian en la tabla 3-3.umbilical, se debe sospechar la posibilidad de otrasmalformaciones o anormalidades en el cariotipo fetal(Saller et al, 1990)(ver cap.21).Extremidades. Las extremidades fetales estánentre las estructuras que aparecen más precozmentepor ultrasonido. Ecográficamente, sólo la porción osifi-cada del esqueleto fetal, puede ser evaluada y medida.Las displasias esqueléticas pueden ser sospechadas por 41
  • 42. O B S T E T R I C I A M O D E R N A on deriva del trofoblasto, el cual a su vez está com- puesto por dos capas: el sincitiotrofoblasto, localizado externamente y que se encarga de producir la hormona gonadotropina coriónica e invadir la decidua; y el citotrofoblasto que está localizado internamente. El sitio placentario puede ser reconocido en las eta- pas iniciales del primer trimestre como una zona de tejido ecogénico de aspecto homogéneo. La evaluación de la localización placentaria se puede realizar a partir de las semanas 16 a 20. Alrededor del 95% de las mujeres tendrá una placenta de localización fúndica en esta etapa del embarazo. El restante 5%, tendrá una placenta de inserción baja, de las cuales sólo un 20% desarrollará placenta previa.Índice de líquido amniótico (ILA). Consisteen dividir al útero en cuatro cuadrantes, utilizando la El término de placenta previa indica la posición delínea media sagital de la mujer y otra línea transversal la placenta en relación con el segmento uterino y el ori-que esté en la mitad, entre la sínfisis púbica y el fondo ficio cervical interno. Antes de la semana 28 no se hauterino. Posteriormente se mide el depósito más profun- desarrollado el segmento uterino, por tanto, si la pla-do de líquido amniótico en cada cuadrante, sin obstruc- centa se encuentra en estrecha relación con el orificioción de partes fetales ni cordón umbilical. Por último, se cervical interno antes de esta fecha de embarazo, essuman las cuatro medidas para así obtener un índice. Los preferible utilizar el término de placenta de insercióncriterios para la evaluación del líquido amniótico a través baja al de placenta previa.de este método se pueden apreciar en la tabla 3-4. Gradación. Esta clasificación evalúa los cambios normales que ocurren en la placenta durante el embarazo y es conocida también como clasificación de Grannum (1979), quien la describió por primera vez (fig. 3-15) y que es la siguiente. Grado 0: sustancia placentaria homogénea, con la superficie coriónica lisa. Grado I: aparecen áreas ecogénicas dispersas en la sustancia placentaria y aumenta la refringencia de la superficie coriónica. Grado II: aparecen áreas ecogénicas en la superficie basal de la placenta y la superficie coriónica sufre En un estudio realizado en 781 mujeres entre las indentaciones.semanas 16 y 44, para evaluar este índice en per-centiles, se consideró al percentil 95 como polihidram- Grado III: aparecen indentaciones profundas en lanios y al percentil 5 como oligoamnios (Moore and superficie coriónica y se observan claramente los coti-Cayle, 1990; Moore, 1990). ledones placentarios; además, aparecen áreas econe- gativas en la sustancia placentaria representando lagosPlacenta sanguíneos.La unidad placentaria se deriva de dos componentes:la decidua materna y el corion fetal. La decidua repre-senta al endometrio el cual bajo influencia hormonal,es modificado para aceptar al óvulo fecundado; el cori- 42
  • 43. U LT R A S O N I D O S Diámetro biparietal. Es uno de los parámetros ultrasonográficos más usados para la estimación de la edad gestacional y, además, permite predecir el patrón de crecimiento del cráneo. La medida del diámetro bipa-rietal (DBP) se utiliza para calcular la edad gesta- cional con un rango de error de más o menos 1 sem- ana entre las semanas 12 y 20, y de más o menos 3 semanas después de la semana 30. El DBP es el máxi- mo diámetro en un corte transverso del cráneo fetal, a nivel de las eminencias parietales. El nivel ideal para realizar la medida debe incluir las siguientes estructuras (Shepard and Filly, 1982; Hadlock et al, 1982). El eco medio o falx cerebri, las astas anteriores de los ven- trículos cerebrales, el cavum del septum pellucidum, el tercer ventrículo y los tálamos. La medida debe hacerse desde la tabla externa del parietal anterior, hasta laFigura 3-15. tabla interna del parietal posterior (fig. 3-16). Las medi-Gradación placentaria. das obtenidas a través de este método son llevadas a Con el uso de la ultrasonografía se pueden diag- tablas, para así obtener un estimado de la edad gesta-nosticar las siguientes patologías de origen placentario: cional. En la literatura se pueden encontrar diferentesplacenta previa, desprendimiento prematuro de pla- tablas para la medición del DBP una de ellas se puede ,centa, hematomas, cotiledones aberrantes, corioan- apreciar en la tabla 3-5.gioma, inserciones anómalas del cordón umbilical,acretismo placentario y, además, permite el diagnósti-co de co-rionicidad en embarazos múltiples.Cálculo de la edad gestacionalEl dato más preciso para conocer la edad gestacionales a través del conocimiento del momento de la con-cepción; sin embargo, la mayoría de las mujeres noconocen este dato, por lo que se usa el primer día dela última menstruación como forma de calcular lafecha probable de parto, aplicando la regla deNaegele (ver cap. 2). Esta fórmula no puede ser uti-lizada cuando el dato exacto de la última menstruaciónno se conoce, la longitud del ciclo menstrual es menor Figura 3-16.de 28 días o es irregular en los siguientes tres meses de Diámetro biparietal.haber suspendido los anticonceptivos orales, cuando lamujer ha sangrado durante las etapas tempranas delembarazo y cuando la mujer da como fecha de última Longitud del fémur. Al igual que el DBP, laregla el último día de sangrado. medición de la longitud del fémur (LF) es uno de los parámetros ultrasonográficos más utilizados para esti- El ultrasonido ofrece la oportunidad de evaluar los mar el patrón de crecimiento y la edad gestacional. Elcambios cuantitativos de varias estructuras fetales, para fémur se identifica por su forma en “palo de golf”, porasí poder estimar en forma bastante precisa la edad tener un trayecto ligeramente curvo. La técnica consistegestacional y evaluar el crecimiento fetal. Durante el en medir el fémur desde su porción más proximal a laprimer trimestre del embarazo se utilizan, básicamente, más distal, sin incluir la cabeza ni la epífisis distal della medida del saco gestacional (tabla 3-1) y la longitud mismo, en el punto donde se origina la sombra posteri-cráneo-caudal (tabla 3-2). Después de la semana 12 or que dejan los extremos del hueso (fig. 3-17). Estase utilizan medidas de estructuras óseas, tales como las medida se puede utilizar para el cálculo de la edadsiguientes. gestacional, como se puede apreciar en la tabla 3-6. 43
  • 44. O B S T E T R I C I A M O D E R N A Además de la evaluación cuantitativa del cre- Se pueden evaluar los cambios de tamaño desde lacimiento del fémur, se puede estudiar el núcleo de osi- forma lineal y pequeña, siguiendo por la ovaladaficación distal del fémur (NODF), que es un parámetro mediana, hasta llegar a la triangular grande, típica deadicional para la evaluación del desarrollo y nutrición los embarazos a término. Relacionando el tamaño delfetal (fig. 3-18). En un estudio se encontró la presencia NODF y el peso al nacer, se ha demostrado que estedel NODF en 86% de los embarazos mayores de 34 último tiene una estrecha relación con el estado nutri-semanas y en casi el 100% de los embarazos mayores cional del feto (Zilianti y col, 1986). Otros autores hande 37 semanas (Zilianti y col, 1986). estudiado el NODF y su relación con parámetros feto- 44
  • 45. U LT R A S O N I D O Splacentarios como: DBP LF, grado placentario y aspec- , proximal de la tibia y el del húmero, pero el del fémurto del líquido amniótico, y se ha encontrado una es el más útil.estrecha relación del crecimiento del NODF con laedad gestacional, más no con los parámetros de Circunferencia cefálica. La medida de la cir-madurez fetal, por lo que este parámetro pudiera estar cunfe-rencia cefálica (CC) ha sido comparada con elmás en relación con la edad gestacional y el tamaño DBP siendo ambos similares en el rango de seguridad. ,fetal, que con la madurez fetal (Faneite y col, 1988). Se Sin embargo, la CC tiene mayor valor cuando sehan utilizado otros núcleos de osificación como el encuentran variaciones inusuales en la forma del cráneo, 45
  • 46. O B S T E T R I C I A M O D E R N Acomo son la dolicocefalia o la braquicefalia. La medidade la CC se realiza en el mismo plano que la del DBP yson útiles para el estudio del crecimiento y nutrición delfeto. Se han utilizado los siguientes métodos, según lasposibilidades del equipo (Hadlock et al, 1982). midien-do en forma continua la elipse craneal o mediante lasiguiente fórmula CC= 1,62 (DBP + DOF), en el queDOF representa al diámetro occípito-frontal. Figura 3-19. Medida de la circunferencia abdominal. Otras medidas. Desde el punto de vista ecográfi- co cualquier estructura ósea susceptible de ser medida,Figura 3-17. puede ser utilizada para estimar la edad gestacional yMedicición de la longitud del fémur. el patrón de crecimiento. En la literatura se puede encontrar tablas de: húmero, cúbito, radio, tibia, pe- roné y diámetros orbitarios. También se ha utilizado la medida de órganos fetales para estimar la edad del embarazo: cerebelo, riñones, corazón y aorta. En la tabla 3-7 se puede apreciar la relación de la longitud del húmero con la edad gestacional. El uso del ultrasonido para estimar la edad gesta- cional es más seguro en etapas tempranas del embara- zo que al final del mismo. Estas dificultades vienen dadas por la disminución relativa del líquido amniótico, posi- ción fetal y encajamiento de la cabeza fetal (tabla 3-8).Figura 3-18.Núcleo de osificación distal del fémur. Los métodos para evaluar una posible restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) han progresadoCircunferencia abdominal. Para realizar la desde la simple medida de parámetros aislados, hastamedida de la circunferencia abdominal (CA) se debe el cálculo de la relación CC/CA, LF/CA y estimaciónhacer un corte transversal del abdomen fetal donde se del peso fetal. Si se compara el crecimiento fetal nor-visualicen las siguientes estructuras: la vena umbilical, mal, se encuentra que la medida de la CA es relativa-localizada anterior y central con respecto a las paredes mente menor en fetos con RCIU debido a la disminu-laterales del abdomen; la columna vertebral, a un nivel ción de los depósitos de glucógeno hepático. En fetosposte-rior, y la cámara gástrica, en el lado izquierdo normales la relación CC/CA disminuye a medida quedel abdomen. La medición se debe hacer a través de progresa la gestación, de 1,2 en la semana 18, a 1,0los bordes externos del abdomen fetal, de la misma en la semana 36. En la RCIU asimétrica la CC per-ma-nera como se realiza la medida de la circunferen- manece significativamente mayor que la CA y lacia cefálica (fig. 3-19) (Hadlock et al, 1982). Muchos relación CC/CA se encuentra más de 2 desviacionesequipos de ultrasonidos vienen programados para estándar por encima del valor esperado (Campbell andhacer una estimación del peso fetal utilizando el DBP la , Thoms, 1977; Faneite y col, 1993).LF y la CA. 46
  • 47. U LT R A S O N I D O S 47
  • 48. O B S T E T R I C I A M O D E R N A La relación LF/CA en fetos con crecimiento normal Las malformaciones mayores como la anencefaliase mantiene en el rango de 0,22 (Hadlock et al, 1983), e hidrocefalia son más fáciles de detectar. Las malfor-mientras que un rango mayor de 0,24 sugiere RCIU maciones más difíciles de detectar son: los defectosasimétrica (Faneite y col, 1994). Los fetos con RCIU cardíacos, el labio leporino, la hernia diafragmática,simétrica guardan una relación CC/CA y LF/CA nor- las anormalidades esqueléticas y del tubo neural. En lamal. Estos casos son detectados por ultrasonido, cuan- tabla 3-9 se exponen las malformaciones fetales que sedo todos los parámetros obtenidos se encuentran por pueden detectar por ultrasonido según los órganosdebajo del valor esperado. El crecimiento acelerado del afectados.feto también puede ser detectado por ultrasonido, uti-lizando los mismos parámetros de RCIU (Faneite y col, ULTRASONIDO DE RUTINA1994). El hallazgo de una CA y un peso fetal estimadopor encima del percentil 90, sugiere que el feto es No existen dudas acerca de la utilidad de la ecosono-macrosómico. grafía en los embarazos de alto riesgo; sin embargo,MALFORMACIONES FETALES existen controversias sobre si ofrece alguna ventaja realizarla de rutina, en pacientes con embarazos dePor medio de la evaluación ultrasonográfica de la bajo riesgo. En un estudio en el que se revisó laanatomía fetal se pueden detectar algunas anomalías. literatura en inglés a partir de 1985, con el fin de eva-Es importante aclarar que ni en las manos más exper- luar las ventajas de la ecosonografía de rutina, se con-tas es posible detectar el 100% de estas anomalías. En cluyó lo siguiente (ACOG, 1997).un estudio realizado en 1989, en el que se selec-cionaron ecografistas certificados por el Colegio 1. La especificidad del método en detectar anomalíasNorteame-ricano de Obstetras y Ginecólogos se fetales es superior al 99%.encontró que el 67% había detectado una o más 2. La sensibilidad del método en detectar estas ano-anomalías por ultrasonido y un 51% había obviado malías no puede ser estimada con precisión. Launa o más (Hoger and Tsai, 1989). En otro informe se variación depende de la calidad de la atención hos-concluye que la especificidad del ultrasonido para pitalaria y del nivel de entrenamiento del personaldetectar malformaciones congénitas es superior al que realiza la técnica.99%; sin embargo, la sensibilidad en 4 series, sobre 31 3. En los casos de embarazos de bajo riesgo, no se701 estudios varió entre el 17% y el 74%, o dicho de puede determinar que mejore la sobrevida de losotra manera, en población de bajo riesgo, el ultra- fetos con anomalías.sonido puede ser de ayuda para descartar anormali- 4. En la población de bajo riesgo, la ecosonografía dedades, pero no es confiable para detectarlas (ACOG, rutina no se acompaña de disminución de la morbi-1997). mortalidad perinatal ni de la tasa de cesáreas; tam- 48
  • 49. U LT R A S O N I D O S poco reduce la tasa de inducciones, aún en casos en reducción embrionaria, es preferible hacerlo en de embarazo cronológicamente prolongado. etapas precoces de la gestación.5. No existe evidencia de que el uso rutinario del 7. Cuando se realiza antes de la semana 20, permite ultrasonido reduzca el número de días de hos- el diagnóstico de anomalía fetal. De esta manera, pitalización. se puede tomar una decisión acerca de si continuar o no con el embarazo en una etapa de la gestación La conclusión de este estudio señala que, en en que se puede interrumpir y no diagnosticarlo enembarazos normales, la ecosonografía debe ser rea- una edad gestacional avanzada, en la que sólo eslizada por indicaciones específicas y no de manera ruti- posible esperar a que ocurra el nacimiento, connaria. Sin embargo, es de hacer notar que en parte todas las implicaciones psicológicas que ello oca-estas recomendaciones están basadas en los aspectos siona. Mediante el diagnóstico precoz, el equipoeconómicos y se pone en duda la relación costo-benefi- médico puede estar preparado para el momentocio. Se estima que en Estados Unidos, la ecosonografía del nacimiento a fin de realizar el tratamiento médi-de rutina puede producir un incremento superior a 1 bi- co o quirúrgico necesario y salvar la vida de estosllón de dólares en el costo de la atención prenatal neonatos. En una serie de 81 recién nacidos que(Ewigman et al, 1993). También es importante destacar fueron tratados quirúrgicamente al momento delque en muchos casos el médico que controla a la nacimiento, 25 sobrevivieron (30,8%). Los autoresembarazada, no es el que realiza el ultrasonido. La concluyeron que la ecosonografía de rutina permiteexperiencia clínica sugiere ciertas ventajas en la seleccionar aquellos neonatos con malformacionesecosonografía de rutina a toda paciente que se presente que pueden ser sometidos a cirugía inmediata,embarazada a la consulta y en la que el médico que como única forma de que sobrevivan (Barini et al,controla la paciente es el que realiza el estudio, lo que 1997).permite hacer una correlación inmediata de la clínica 8. Hecho de rutina en el tercer trimestre, permite uncon los hallazgos ecosonográficos. Las siguientes son diagnóstico precoz de restricción del crecimiento, loalgunas de las ventajas de la ecosonografía de rutina. que da tiempo para iniciar el tratamiento adecua- do. También permite valorar la respuesta al1. En el primer trimestre, es de ayuda en el diagnós- tratamiento, para decidir cuando extraer al feto tico de un embarazo normal porque permite difer- antes de que ocurra un óbito fetal. enciarlo de un huevo muerto retenido, de un 9. En los casos de sospecha de incompetencia cervi- embarazo ectópico y de una enfermedad del tro- cal, la evaluación de la dilatación cervical con la foblasto. ecosonografía de rutina, sirve para controlar mejor2. Se puede hacer un diagnóstico precoz de enfer- estos casos y disminuir la necesidad de un cerclaje medad del trofoblasto, sin esperar a que ocurra un innecesario. sangrado, lo que impide que el vaciamiento se haga en un caso ya avanzado, con todas las difi- cultades técnicas y los riesgos para la paciente. OTROS USOS DEL ULTRASONIDO3. Se puede hacer un diagnóstico preciso de huevo o feto muerto retenido y tomar la conducta de vaciar Doppler el útero antes de que la paciente inicie un aborto hemorrágico, con los riesgos que ello implica. El uso del ultrasonido Doppler es una técnica relativa-4. Cuando se hace en etapas precoces del embarazo, mente nueva. Fitzgerald y Drumm (1977), fueron los es uno de los métodos más precisos para diagnos- primeros en estudiar la circulación fetal mediante el uso ticar la edad gestacional y así evitar extraer un feto del Doppler, de allí en adelante se han publicado pretérmino, al final de la gestación, por un diagnós- numerosos estudios que apoyan su uso en embarazos tico equivocado de embarazo prolongado. También de alto riesgo. Existen dos tipos de equipo Doppler: el se puede hacer el diagnóstico de madurez para de onda continua y el de onda pulsada. Casi todos los realizar la extracción del feto en el momento ideal. estudios de las arterias umbilicales y uterina se realizan5. Permite el diagnóstico de placenta previa y, de esta con Doppler continuo, mientras que la medición de la manera, limitar la actividad física y sexual de la arteria cerebral media, aorta o cualquier otro vaso fetal embarazada y prevenirla acerca de la posibilidad se realiza con Doppler pulsado. Existen varios índices de un eventual sangrado. para medir la circulación útero-placentaria y fetal,6. Es el mejor método para el diagnóstico precoz de como son: la proporción sístole/diástole, el índice de un embarazo múltiple, lo que permite tomar las pulsatilidad y el índice de resistencia. previsiones de cada caso. Por ejemplo, si se piensa 49
  • 50. O B S T E T R I C I A M O D E R N A 50
  • 51. U LT R A S O N I D O S El uso de la velocimetría Doppler para la eva- REFERENCIASluación fetal anteparto se analiza en el Capítulo 4. Abramovici H, Auslender R, Lewin A Faktor JH.Tridimensional Gestacional-pseudogestacional sac: a new ultraso- nic criterion for differential diagnosis. Am J ObstetLa técnica del ultrasonido tridimensional fue presenta- Gynecol 1983;145(3):377-9.da por primera vez en el Congreso Internacional de Ackerman TE, Levi CS, Lyons EA, Dashefsky SM, LindsayRadiología, en el año 1989, en París. Al poner en fun- DJ, Holt SC. Decidual cyst: endovaginal sonograph-cionamiento el equipo, éste capta imágenes en 2 ic sign of ectopic pregnancy. Radiology 1993;dimensiones, como cualquier equipo convencional, las 189(3):727-31.cuales son integradas posteriormente en una imagen American College of Obstetricians and Gynecologists.tridimensional. El uso del ultrasonido tridimensional en Routine ultrasound in low-risk pregnancy. Washing-la especialidad sirve para el estudio de la anatomía ton: ACOG Practice Patterns, 1997; No. 5.fetal y de las malformaciones fetales de una manera American College of Obstetricians and Gynecologists.más integral (Kirbach and Whittingham, 1984), Ultrasonography in pregnancy. Washington: ACOGademás, es útil en el diagnóstico de embarazo ectópi- Technical Bulletin, 1993; No. 187.co (Bonilla-Musoles et al, 1997). American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM). Bioeffects considerations for the safety of diagnosticCONCLUSIONES ultrasound [see comment]. J Ultrasound Med 1988,No existe duda de que la ultrasonografía ha sido un 7(9 Suppl):S1-38. Comment in: J Ultrasound Medgran avance en el campo de la imagenología, espe- 1989; 8(11):653-4.cialmente en la especialidad de Obstetricia y Barini R, Sbragia-Neto L, Bustorf-Silva JM, Pires HMB,Ginecología. Además, el uso más reciente del ultra- Oliveira-Filho AG, Marusi E, et al. Ultrasound iden-sonido en la forma de Doppler, ha permitido hacer tifies potencially neonatal surgical cases in a fetalmás fácil el diagnóstico en los embarazos de alto ries- medicine unit (FMU). Acta Obstet Gynecol Scandgo y evaluar los efectos de la terapia. La ultrasono- 1997; (167 Suppl):23.grafía tridimensional permite un diagnóstico más pre- Batzer FR, Weiner S, Corson SL, Landmarks during theciso de las malformaciones fetales first forty-two days of gestation demonstrated by beta-subunit of human chorionic gonadotropin and Se puede hacer el diagnóstico de embarazo ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1983; 146(8):-intrauterino antes de la semana 5. A partir de la se- 973-9.mana 6 se puede detectar vida fetal, lo que le confiere Bernashek G, Rudelstorfer R, Csaicsich P Vaginal .tranquilidad al médico y a la paciente de que existe sonography versus human chorionic gonadotropinpoco riesgo de aborto. Permite hacer un diagnóstico in early detection of pregnancy [see comment]. Ambastante preciso de ciertas malformaciones estruc- J Obstet Gynecol 1988; 158(3 Pt 1):608-12.turales que escapan al diagnóstico genético prenatal, Comment in: Am J Obstet Gynecol 1989; 161(2):-garantizando aún más el diagnóstico de integridad 499.fetal. En los casos de alto riesgo permite valorar el Bonilla-Musoles F, Raga F, Osborne N. Three-dimen-crecimiento y bienestar fetal, hacer una evaluación del sional ultrasound in obstetrics and gynecology. Actaefecto de la terapia y cuándo tomar la decisión de Obstet Gynecol Scand 1997; (167 Suppl):7.inducir el nacimiento en el momento adecuado para el Bromley B, Estroff JA, Sanders SP Parad R, Roberts D, ,bienestar del niño por nacer. Frigoletto FD Jr, et al. Fetal echocardiography: A pesar de que se han realizado múltiples estudios accuracy and limitations in a population at high andcon el fin de evaluar los posibles efectos deletéreos, low risk for heart defects. Am J Obstet Gynecolhasta la fecha, no se ha demostrado que la exposición 1992; 166(5):1473-81.a las ondas ultrasónicas tenga efecto biológico sobre Campbell S, Thoms A. Ultrasound measurement of theel feto, la madre o el operador. Infantes expuestos en fetal head to abdomen circumference ratio inútero no han mostrado diferencias significativas en el assessment of growth retardation. Br J Obstetpeso o talla, crecimiento, función intelectual, déficit Gynaecol 1977; 84(3):165-74.neurológico, o disminución acústica o visual. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR. Ultrasound evaluation of amniotic fluid vo-lume. I: the relationship of marginal and 51
  • 52. O B S T E T R I C I A M O D E R N A decreased amniotic fluid volumes to perinatal out- Goldstein SR. Embryonic ultrasonographic measure- come. Am J Obstet Gynecol 1984; 150(3):245-9. ments: crown rump length revisited. Am J ObstetChudleigh P Pearce M. Obstetric ultrasound how, why , Gynecol 1991; 165(3):497-501. and when. 2ed. St. Louis: Churchill Livingstone, Grannum PA, Berkowitz RL, Hobbins JC. The ultrasonic 1992. changes in the maturing placenta and their relationDepartment of Health and Human Services. Diagnostic to fetal pulmonic maturity. Am J Obstet Gynecol ultrasound in pregnancy. National Institute of Health 1979; 133(8):915-22. publication. Bethesda: National Institute of Health, Grignon A, Filion R, Filiatrault D, Robitaille P Homsy Y, , 1984; No. 84. Boutin H, et al. Urinary tract dilatation in utero: cla-Dimitry ES, Subak-Sharpe R, Mills M, Margara R, ssification and clinical applications. Radiology Winston R. Nine case of heterotopic pregnancy in 4 1986;160(3):645-7. years of in vitro fertilization [see comments]. Fertil Hadlock FP Deter RL, Harrist RB, Park SK. Fetal bipa- , Steril 1990; 53(1):107-10. Comment in: Fertil Steril rietal diameter: rational choice of plane of section 1990; 54(1):179-80. for sonographic measurement. Am J RoentgenolEmerson DS, Cartier MS, Altieri LA, Felker RE, Smith WC, 1982; 138(5):871-4. Stovall TG, et al. Diagnostic efficacy of endovaginal Hadlock FP Deter RL, Harrist RB, Roecker E, Park SK. A , color Doppler flow imaging in an ectopic pregnancy date-independent predictor of intrauterine growth screening program. Radiology 1992;183 (2):413- retardation: femur length/abdominal circumference 20. ratio. Am J Roentgenol 1983; 141(5):979-84.Ewigman BG, Crane JP Frigoletto FD, LeFevre ML, Bain , Hadlock FP Deter RL, Harrist, Park SK. Fetal abdominal , RP McNellis D. Effect of prenatal ultrasound scree- , circumference as a predictor of menstrual age. Am ning on perinatal outcome. RADIUS Study Group [see J Roentgenol 1982; 139(2):367-70. comments]. N Engl J Med 1993; 329(12):821-7. Halperin ME, Fong KW, Zalev AH, Goldsmith CH. Comment in: N Engl J Med 1993; 329(12):874-5. Reliability of amniotic fluid volume estimation fromFaneite P González X, Salazar G. Centro de osificación , ultrasonograms: intraobserver and interobserver distal del fémur fetal por ecografía y parámetros variation before and after the establishment of crite- perinatales. Rev Obstet Ginecol Venez 1988; ria. Am J Obstet Gynecol 1985; 153(3):264-7. 48(1):8-11. Harris RD, Vincent LM, Askin FB. Yolk sac calcification:Faneite P Salazar G, González X. Evaluación céfalo- , a sonographic finding associated with intrauterine abdominal fetal en embarazos normales. Rev embryonic demise in the first trimester. Radiology Obstet Ginecol Venez 1993; 53(3):143-8. 1988;166(1 Pt 1):109-10.Faneite P Salazar G, González X. Relación fémur/cir- , Hellman LM, Kobayashi M, Fillisti L. Growth and deve- cunferencia abdominal fetal y volumen de líquido lopment of the human fetus prior to the twentieth amniótico. III: retardo de crecimiento fetal week of gestation. Am J Obstet Gynecol 1968; intrauterino. Rev Obstet Ginecol Venez 1994; 103(6):789-800. 54(2):81-4. Hoger EO III, Tsai CC. Ultrasound and the prenatalFaneite P Salazar G, González X. Relación fémur/cir- , diagnosis of congenital anomalies: a medicolegal cunferencia abdominal fetal. II: macrosomía fetal. perspective. Obstet Gynecol 1989; 74(4):617-9. Rev Obstet Ginecol Venez 1994; 54(2):77-9. Howe RS, Isaacson KJ, Albert JL, Coutifaris CB.Fitzgerald DE, Drumm JE. Noninvasive measurement of Embryonic heart rate in human pregnancy. J the fetal circulation using ultrasound: a new Ultrasound Med 1991;10(7):367-71. method. Br Med J 1977; 2(6100):1450-1. Iams JD, Zuspan FP Quilligan EJ. Manual of obstetrics ,Giugni G, Sosa A, Inaudy E, Galíndez Z. Compor- and gynecology. 2nd ed. St Louis: Mosby, 1990. tamiento del intestino fetal en embarazos de alto Jeanty P Fetal limb biometry.[Letter].Radiology 1983; . riesgo. Rev Obstet Ginecol Venez 1987; 47 (2):49- 147(2):601-2. 52. Johnson ML, Dunne MG, Mack LA, Rashbaum CL.Glassner MJ, Aron E, Eskin BA. Ovulation induction with Evaluation of fetal intracranial anatomy by static clomiphene and the rise of heterotopic pregnancies: and real-time ultrasound. J Clin Ultrasound 1980 a report of two cases. J Reprod Med 1990; 8(4):311-8. 35(2):175-8. Kadar N, DeVore G, Romero R. Discriminatory HCGGoldstein SR, Snyder JR, Watson C, Danon M. Very zone: its use in the sonographic evaluation for early pregnancy detection with endovaginal ultra- ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1981; 58(2):- sound. Obstet Gynecol 1988; 72(2):200-4. 156-61. 52
  • 53. U LT R A S O N I D O SKirbach D, Whittingham TA. 3D ultrasound -The Romero R, Kadar N, Jeanty P A prospective study of the . Kretztechnik Voluson approach. European Journal value of the discriminatory zone in the diagnosis of of Ultrasound 1984; 1:85. ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1985; 66:357.Lions EA, Dyke C, Toms M, Cheang M. In utero expo- Saller DN Jr., Keene CL, Sun CC, Schwartz S. The asso- sure to diagnostic ultrasound: a 6-year follow-up ciation of single umbilical artery with cytogeneti- [see comments]. Radiology 1988;166(3):687-90. cally abnormal pregnancies. Am J Obstet Gynecol Comment in: Radiology 1989; 170(2):572-4. 1990; 163(3):922-5.Magnelli A, Azuaga A, Magnelli S. Diámetro biparietal Shepard M, Filly RA. A standardized plane for bipa- por ultrasonido. Rev Obstet Ginecol Venez 1992; rietal diameter measurement. J Ultrasound Med 52(4):197-201. 1982; 1:145.Magnelli A, Azuaga A , Magnelli S. Edad gestacional Siedler DE, Filly RA. Relative growth of higher fetal brain por patrón de crecimiento del fémur. Rev Obstet structures. J Ultrasound Med 1987; 6(10):-573-6. Ginecol Venez 1993; 53(3);149-53. Sosa-Olavarria A. Ultrasonografía y clínica embrio-McGregor SN, Tamura RK, Sabbagha RE. Underes- fetal. Valencia (Venezuela): Editorial Tatum C.A., timation of gestational age by conventional crown- 1993. rump length dating curves. Obstet Gynecol 1987; Stark CR, Orleans M, Haverkamp AD, Murphy J. Short 70(3 Pt 1):344-48. and long-term risk after exposure to diagnosticMendoza G, Pagés G. La ecografía transperineal: ultrasound in utero. Obstet Gynecol 1984; índice cervical para la inducción electiva del traba- 63(2):194-200. jo de parto [disertación], 1994. Yeh HC, Goodman JD, Carr L. Intradecidual sign: anMoore TR, Cayle JE. The amniotic fluid index in normal ultrasound criterion of early intrauterine pregnancy. human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; Radiology 1986; 161:463. 162(5):1168-73. Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, Pages G, Mendoza G.Moore TR. Superiority of the four-quadrant sum over the Monitoring the effacement of the uterine cervix by single-deepest-pocket technique in ultrasonograph- transperineal sonography: a new perspective. J ic identification of abnormal amniotic fluid volumes. Ultrasound Med 1995; 14(10):719-24. Am J Obstet Gynecol 1990; 163(3):762-7. Zilianti M, Azuaga A, Calderon F, Redondo C.Mueller CE. Intrauterine pseudogestacional sac in Transperineal sonography in second trimester to ectopic pregnancy. J Clin Ultrasound 1979; 7(2):- term pregnancy and early labor. J Ultrasound Med 133-6. 1991; 10(9):481-5.Phelan JP Ahn MO, Smith CV. Amniotic fluid index , Zilianti M, Fernandez S. Correlation of ultrasonic measurements during pregnancy. J Reprod Med images of fetal intestine with gestational age and 1987;32(8):601-4. fetal maturity. Obstet Gynecol 1983; 62(5):569-73.Phelan JP Smith CV, Broussard P Amniotic fluid volume , . Zilianti M, Fernández S, Jórgez J, Azuaga A, Severi F, assessment with the four-quadrant technique at 36- Colosi E. Estudio ultrasonográfico del núcleo de osi- 42 weeks gestation. J Reprod Med 1987; ficación distal del fémur: tiempo de aparición, 32(7):540-2. desarrollo y relación con el largo del fémur. RevPretorius DH, Davis K, Manco-Johnson ML, Manchester Obstet Ginecol Venez 1986; 46(3):133-5. D, Meier PR, Clewell WH. Clinical course of fetal Zilianti M, Fernández S, Jórgez J, Azuaga A, Severi F, hydrocephalus: 40 cases. Am J Roentgenol 1985; Colosi E. Relación entre el peso del recién nacido y 144(4):827-31. las características del nucleo de osificación de laPritchard JA. Deglutition by normal and anencephalic epífisis distal del fémur. Rev Obstet Ginecol Venez fetuses. Obstet Gynecol 1965; 25:289-97. 1986; 46(3):136-7.Rabinowitz R, Peters MT, Vyas S, Campbell S, Nicolaides KH. Measurement of fetal urine production in nor- mal pregnancy by real-time ultrasonography. Am J Obstet Gynecol 1989; 161(5):1264-6. 53
  • 54. O B S T E T R I C I A M O D E R N A 54
  • 55. CAPÍTULO 4 Christian Borberg Manuel Navarrete VIGILANCIA FETAL ANTEPARTO ASPECTOS GENERALES TIPOS DE PRUEBAS Monitoreo fetal no estresante Técnica Interpretación Conducta Monitoreo fetal estresante Técnica Interpretación Conducta Contraindicaciones Perfil biofísico fetal Técnica Interpretación Conducta Movimientos fetales Velocimetría Doppler APLICACIONES CLÍNICAS INTERPRETACIÓN INICIO FRECUENCIA CONCLUSIONES REFERENCIAS
  • 56. O B S T E T R I C I A M O D E R N AASPECTOS GENERALES tallo cerebral. La prueba de MFNE se basa en la capacidad que tiene el corazón de un feto sin acidosisEl objetivo principal en la vigilancia fetal anteparto es de acelerar la FCF significativamente ante la presenciala prevención de la morbi-mortalidad fetal. Si bien es de movimientos fetales. Esta reacción del feto o reac-posible que en el futuro los protocolos de vigilancia tividad, indica que la función fetal autonómica estáfetal anteparto sean efectivos en reducir la morbilidad intacta, y la pérdida de la misma está asociada aperinatal y las secuelas neurológicas a largo plazo, la sueño fetal y a depresión del sistema nervioso centralevidencia actual no demuestra que se puedan prevenir como la que ocurre en los casos de acidosis fetal (Parer,estos efectos. Sin embargo, sí son efectivos en reducir 1994).la mortalidad perinatal (ACOG, 1994). Se hademostrado que la posibilidad de muerte fetal intraute- Técnica. La paciente no debe estar en ayunas nirina cuando las pruebas de bienestar fetal son nor- haber fumado porque se puede alterar el resultado. Enmales es de 1 por 1 000 (Clark et al, 1989). En el pre- posición semisentada o decúbito lateral, se registra lasente capítulo se analizan los parámetros que permiten FCF con un transductor de ultrasonido Doppler aplica-identificar al feto que goza de buena salud e identificar do sobre el abdomen materno en el sitio en dondeaquel que tenga compromiso de su integridad. mejor se perciba el foco fetal (Graca et al, 1991). El trazado se debe observar hasta que la prueba sea reac- Con excepción de las bradicardias fetales profun- tiva o se hayan cumplido por lo menos 30 minutosdas y prolongadas, hasta ahora no se ha descrito un desde el inicio de la misma, para ser catalogada comoparámetro único capaz de señalar de manera no reactiva (Evertson et al, 1979).inequívoca si existe compromiso fetal importante(Druzin et al, 1981); por tanto, todos los signos que se Con la estimulación vibroacústica (EVA) se logra lautilizan en la actualidad son mejores para establecer inducción de aceleraciones de la FCF y se reduce labienestar fetal que para predecir su compromiso posibilidad de que la ausencia de las mismas se deba(Vintzileos, 1995). a sueño fetal y no a compromiso de la oxigenación, con lo que se disminuye considerablemente la frecuen- cia de interpretaciones de pruebas no reactivas. PorTIPOS DE PRUEBAS otro lado, permite que la duración de la prueba se acorte significativamente. El uso de EVA en la pruebaLas pruebas más utilizadas son: la cardiotocografía de MFNE ha demostrado que no compro-mete lafetal de reposo, más comúnmente denominada con el detección del feto con acidosis y para el feto es seguraanglicismo de “monitoreo fetal no estresanteý (MFNE) o a largo plazo desde el punto de vista auditivo y neu-como prueba de Pose (por el promotor inicial) rológico (Smith et al, 1988; Clark et al, 1989).(Caldeyro-Barcia et al, 1970), la cardiotocografía fetalcon inducción de contracciones o “monitoreo fetal Interpretación. Se han utilizado varios criteriosestresanteý (MFE), el perfil biofísico fetal (PBF) con sus para su interpretación; sin embargo, el empleado condife-rentes modalidades y la percepción de movimien- más frecuencia y aceptado por su sencillez y eficacia, estos fetales (MF) por parte de la madre. el que considera que la prueba es reactiva cuando ocu- rren dos o más aceleraciones de más de 15 latidos por También se describe el estudio por velocimetría minuto por más de 15 segundos, en un trazado de 30Doppler (VD) de diferentes vasos fetales y maternos, minutos o menos. La prueba se considera no reactiva,principalmente la arteria umbilical. Cada una de estas cuando no se observan aceleraciones de la FCF en unpruebas tiene sus ventajas y desventajas y ninguna de período de más de 30 minutos de trazado de reposo oellas ha demostrado ser superior a otra. cuando no se observa aceleración alguna después de la EVA (Schifrin et al, 1979).Monitoreo fetal no estresante Cuando se utiliza la EVA, se debe observar una aceleración fetal que llene el criterio de reactividad, oEl MFNE se basa, desde el punto de vista fisiopatológi- sea, una aceleración de más de 15 latidos por minutoco, en la presencia de un marcapaso auricular autorrít- y de más de 15 segundos de duración. Generalmente,mico igual al del adulto. En condiciones normales, la la respuesta de aceleración de la FCF a la EVA esfrecuencia cardíaca fetal (FCF) está aumentada o dis- inmediata, con más de 20 latidos por minuto y sosteni-minuida, en la relación latido a latido, por la influencia da por varios minutos. Como la respuesta fetal a la EVAde impulsos provenientes del sistema nervioso es predecible y consistente, generalmente, se aplica elautónomo simpático-parasimpático originados en el estímulo acústico con la laringe artificial si el criterio de 56
  • 57. V I G I L A N C I A F E TA L A N T E PA R TOmonitoreo reactivo no se ha logrado en un período de trazado, o sea, la FCF y la actividad uterina. Las técnicas10 minutos (Clark et al, 1989). De esta manera, se actuales más comunes para la inducción temporal delogra acortar la duración del estudio y agilizar los contracciones uterinas son la estimulación del pezón y larecursos en centros con un elevado número de casos a administración endovenosa de oxitocina.evaluar diariamente. Si ocurren contracciones uterinas espontáneas durante el trazado y éstas cumplen con los requerimien-Conducta. En presencia de un MFNE no reactivo se tos de la prueba en duración y número de contrac-deben investigar otros parámetros de bienestar fetal ciones, no es necesario inducirlas y se interpreta comoantes de tomar una conducta adecuada. Hay que tener un MFE. La estimulación del pezón es generalmenteen cuenta que la mayoría de los resultados no reactivos suficiente para lograr el objetivo deseado y usualmentese deben a sueño fetal en un feto sano y que será nece- requiere de menos tiempo para completar la prueba ensario utilizar la EVA, realizar un PBF o un MFE (Ott, comparación a la administración de oxitocina endo-1978). venosa (Huddleston et al, 1984). De ser necesario, se le pide a la paciente que se estimule un pezón por enci- Cuando la prueba de MFNE es reactiva, general- ma de la ropa durante dos minutos, en los próximosmente la interpretación es tranquilizadora y la conducta cinco minutos deben aparecer tres o más contraccionespuede ser expectante. En este caso, la prueba se debe en diez minutos de más de 40 segundos de duración.repetir tantas veces como sea necesario de acuerdo al Si no se logra el efecto esperado, se repite la estimu-protocolo para el manejo a cada patología y edad lación del pezón a los cinco minutos de la estimulacióngestacional en particular. Por lo general, en embarazos anterior. De ser infructuosa la estimulación de contrac-con mediano riesgo de muerte fetal intrauterina, se debe ciones de esta manera, se intenta con una infusiónrepetir el MFNE cada 7 días. Ante un embarazo crono- endovenosa de oxitocina, comenzando con 0,5 a 1,0lógicamente prolongado, diabetes mellitus, hipertensión mU/min con incrementos cada 15 minutos, iguales alarterial y cualquier otra condición donde la integridad doble de la dosis que se está administrando. En oca-del feto se vea comprometida, el MFNE se debe realizar siones es necesario llegar a dosis altas de infusión,más frecuentemente (Evertson et al, 1979). pero bajo ningún respecto se incrementará la infusión de una manera rápida y arbitraria porque puede oca-Monitoreo fetal estresante sionar una hiperestimulación uterina peligrosa para el feto y, en todo caso, invalida cualquier interpretaciónLa base fisiopatológica de esta prueba se sustenta en el de la prueba (Ray et al, 1972).hecho de que en aquellos casos donde la oxigenaciónfetal está comprometida, con el útero en reposo, la Interpretación. El objetivo de la prueba esinducción de contracciones uterinas deteriora aún más demostrar la presencia de un compromiso de la oxige-la oxigenación. La hipoxemia fetal intermitente resul- nación fetal por medio de la aparición de dos o mástante a su vez se manifiesta con desaceleraciones desaceleraciones tardías como consecuencia de tres otardías de la FCF que reflejan una mala oxigenación más contracciones uterinas inducidas o no, de 40 ofetal (Myers et al, 1973). Las contracciones uterinas más segundos de duración durante un período de 10también son capaces de inducir la aparición de minutos (Freeman et al, 1982).desaceleraciones variables que son indicativas de com-presión del cordón umbilical. Sin embargo, la presen- Los resultados de la prueba se pueden clasificar decia de desaceleraciones variables leves o moderadas, la siguiente manera.durante la ejecución de esta prueba, no son válidas enla interpretación de la misma (Anyaegbunam et al, Negativa: cuando no existen desaceleraciones variables.1986; Meis et al, 1986). Las características del trazado Positiva: cuando hay aparición de desaceleracionesde las desaceleraciones precoces, tardías y va-riables, tardías en más del 50% de las contracciones inducidasse aprecian en la figura 39-2. o espontáneas.Técnica. El MFE se realiza con la paciente en posición Sospechosa: cuando hay aparición de desacelera-semisentada o algo lateralizada a la izquierda. Se regis- ciones tardías en forma intermitente o aparición detra la FCF con un transductor de ultrasonido Doppler y desaceleraciones variables severas.las contracciones uterinas con un tocodinamómetroexterno, ambos aplicados al abdomen materno. Se No satisfactoria: cuando hay menos de tres contrac-obtiene un trazado basal de aproximadamente 10 min- ciones en 10 minutos o un trazado no interpretable.utos donde se observe claramente ambas partes del 57
  • 58. O B S T E T R I C I A M O D E R N AHiperestimulación uterina: cuando ocurre una contrac-ción uterina sostenida durante más de 90 segundos. En Conducta. Ante una prueba positiva, la interrupcióncaso de ocurrir desaceleraciones variables, las mismas del embarazo es la conducta universalmente aceptadano son válidas para una adecuada interpretación y se porque la probabilidad de que exista compromiso fetaldebe reintentar la prueba o evaluar el bienestar fetal es del 50% (Ott, 1978). Cuando la prueba es negati-por otros medios (Ray et al, 1972) va, existe un bajo riesgo de mortalidad perinatal por lo que se puede tomar una conducta expectante hasta por También es posible interpretar la prueba y agregar- 7 días (Keegan and Paul, 1980). En cualquier otrale las características propias del MFNE, al considerar la situación se debe decidir con cautela la conducta aaparición de aceleraciones de la FCF asociadas a seguir y obtener información que ayude a realizar elmovimientos fetales como se señala en la tabla 4-1. adecuado manejo basado en los resultados obtenidosen la exploración. En la tabla 4-2, se describen las Perfil biofísico fetalsituaciones más frecuentes en las que se debe tomaruna decisión de acuerdo con los resultados de la explo- En 1990, se introdujo el uso del PBF dentro de las he-ración (Lagrew, 1995). rramientas diagnósticas para la vigilancia fetal anteparto (Manning et al, 1990). Este reúne diferentesContraindicaciones. Las contraindicaciones para parámetros biofísicos como el MFNE, los movimientosefectuar la prueba generalmente son las que aumentan el fetales y respiratorios, el tono fetal y el volumen deriesgo de parto pretérmino, sangrado genital o ruptura líquido amniótico. Otro sistema de puntuación incluye,uterina; por tanto, en presencia de placenta previa, además, la gradación placentaria (ver cap. 3)incisión uterina vertical, amenaza de parto pretérmino y (Vintzileos, 1995). En ambos sistemas, una puntuaciónruptura prematura de membranas, por mencionar algu- de 8 o más, se relaciona con una evolución sa-tisfacto-nas, sería muy aventurado realizar esta prueba (Parer, ria del embarazo, mientras que una puntuación menor1994). de 8, se relaciona con resultados adversos. 58
  • 59. V I G I L A N C I A F E TA L A N T E PA R TO El PBF es una combinación de indicadores agudosy crónicos. Los primeros: reactividad de la frecuenciacardíaca, movimientos respiratorios, movimientosfetales y tono, son actividades dinámicas y reguladaspor centros diferentes dentro del sistema nervioso cen-tral, lo cual implica que una ausencia persistente de laactividad biofísica se suele relacionar con disminuciónde la oxigenación fetal. Los efectos de la hipoxia y acidosis fetal sobre losparámetros biofísicos dependen de muchos factores,como cronicidad, frecuencia, duración y grado de lamisma. Es posible que cuando es leve y transitoria, sin Figura 4-1.acidosis, no se afecten los parámetros biofísicos fetales Relación entre la edad gestacional y el grado de hipoxia.pero, si es importante, se suprimen las actividadesbiofísicas de una manera predecible de acuerdo al Cuando la hipoxia es crónica, se produce unamomento en que se han desarrollado durante la vida respuesta refleja, mediada en parte por los químiore-intrauterina (hipoxia gradual). Así, los centros que se ceptores del arco aórtico, que da lugar a una redis-forman primero necesitan de mayor hipoxia para afec- tribución selectiva del flujo sanguíneo corporal contarse y los que se desarrollan de último son los que se aumento hacia el cerebro, corazón y suprarrenales yalteran en forma más precoz; o sea, con un menor disminución en el resto del cuerpo, que incluye el flujogrado de hipoxia fetal (Manning et al, 1991). sanguíneo renal y pulmonar. Esto genera disminución del volumen de líquido amniótico, que no se observa El centro del tono fetal aparece entre las semanas en los casos de hipoxia aguda.7 y 8 de gestación, a partir de la semana 9 empieza afuncionar el centro de los movimientos corporales. El El PBF está indicado en embarazos de alto riesgo.centro de los movimientos respiratorios comienza a La edad gestacional en que se inicia la práctica de lasfuncionar alrededor de la semana 21 y al final del pruebas, ha sido fijada arbitrariamente como la míni-segundo trimestre el centro de la reactividad cardíaca. ma en que se pudiera considerar una intervención, enEn caso de hipoxia fetal, el primer parámetro biofísico caso de que se presentara alguna anormalidad, yen afectarse es el MFNE (centro de la reactividad depende de las condiciones de cada institución hospi-cardíaca) y el último es el tono fetal, que fue el primero talaria.que se formó (figura 4-1). 59
  • 60. O B S T E T R I C I A M O D E R N ATécnica. La evaluación del MFNE ya fue descrita en son aun de un 60% a un 70%. Cuando hay tres variableslos párrafos anteriores. Para la evaluación de los agudas anormales (PBF de 4/10) las probabilidades deparámetros ecográficos se usa un equipo de ultraso- que la prueba siguiente sea normal disminuyen a menosnografía con transductor lineal o sectorial de 3,5 o 5 del 20% y cuando todas las variables agudas son anor-Mhz. Al igual que para realizar el MFNE, se recomien- males (PBF de 2/10) las posibilidades de normalidadda que la embarazada no esté en ayunas y no haya posterior son inferiores al 2% (Manning, 1997).fumado. Los elementos a observar en la ecosonografíason los siguientes. Conducta. La puntuación del PBF sirve para ilustrar las probabilidades de que haya asfixia fetal y, más indi-Movimientos respiratorios: se observan como movimientos rectamente, para estimar la gravedad de este procesode la pared torácica y del abdomen, con elevación del cuando se halla presente. Es esta información, y no eldiafragma, en una vista longitudinal que incluya tórax resultado de la prueba, la que dicta la conducta ay diafragma. seguir, este punto es importante porque el objetivo está en tratar al feto y no a la prueba.Movimientos fetales: se observan como movimientosdel tronco y las extremidades, juntos o separados. Hay que tomar en consideración todos los aspectos individuales del caso para llegar a una norma de con-Tono fetal: se observa por la flexión y extensión de los ducta adecuada, basada en los resultados de la pun-miembros y la abertura o cierre del puño fetal. tuación del PBF. En general, cuanto más anormal sea el resultado de la prueba, tanto más real y urgente será laEvaluación del líquido amniótico: se puede hacer con necesidad de actuar por indicaciones fetales. Las nor-la técnica del índice de líquido amniótico o por la medi- mas habituales de conducta terapéutica se deben inter-da del máximo depósito vertical (ver cap. 3) (Manning pretar de acuerdo con la edad gestacional, los factoreset al, 1991). obstétricos y el centro de salud en donde la paciente se encuentre.Interpretación. Para la evaluación del PBF se usaun sistema de puntuación binario, en donde cada vari- En general, mientras menor sea la edad gesta-able se codifica como normal o anormal según criterios cional, menor debe ser la puntuación anormal parafijos y se asigna una puntuación de 2 si es normal y 0 decidir la interrupción del embarazo. En cambio, en elsi es anormal (tabla 4-3). feto maduro la interrupción está indicada incluso en presencia de signos más precoces y menos seguros de Para confirmar la ausencia de una variable aguda es compromiso fetal (PBF 6/10). Una interpretación denecesario, en primer lugar, que el período de obser- carácter más urgente viene dada por la presencia devación sea de, al menos, 30 min. Se debe insistir en este oligoamnios; en estas circunstancias se recomiendapunto porque las distintas posibilidades de tratamiento provocar el parto o repetir las pruebas con mucha fre-se derivan de la puntuación conjunta. En la práctica cuencia, aunque las variables agudas sean normalescarece de fundamento decidir que una variable biofísica (Manning, 1997). A continuación se enumera la con-aguda es anormal basada en un período de observación ducta y la posibilidad de muerte fetal de acuerdo conmenor de 30 min. Si se observa la ausencia de una sola la puntuación del PBF.va-riable aguda, pero todas las demás están presentes yson normales, se interpreta como un reflejo del ritmo 1. 8-10/10 puntos y líquido amniótico normal, hayintrínseco y se puede ignorar sin peligro. poco peligro de asfixia. La mortalidad fetal al tér- mino de una semana sin intervención es de 1/1 000. El grado de precisión para la predicción de una 2. 8/10 puntos con líquido disminuido, indica posiblepuntuación del PBF de 8/10 es muy alto y estadística- deterioro crónico, con una mortalidad a la semanamente no se distingue de una puntuación de 10/10 del estudio, sin intervención, de 89/1 000. Se debe(todas las variables normales). Cuando hay una sola definir si existe alguna patología renal fetal y elvariable anormal, las probabilidades que se normalice estado de membranas ovulares para actuar segúnen una prueba posterior (si el estado del feto no se el grado de madurez fetal.altera) son muy elevadas, al menos del 95%. Si son dos 3. 6/10 puntos con líquido normal, la prueba eslas variables anormales (un resultado ambiguo en el dudosa, existe la posibilidad de asfixia fetal y laPBF de 6/10), las perspectivas de que se normalicen en mortalidad fetal es variable. Se debe proceder aotra prueba posterior descienden notablemente, pero interrumpir el embarazo si el feto está maduro. Si el 60
  • 61. V I G I L A N C I A F E TA L A N T E PA R TO feto es inmaduro, se repite la prueba en 24 horas, 7. Con 0/10 puntos, asfixia segura con una mortali- si la puntuación es menor de 6/10, se debe inte- dad de 600/1 000, y se debe proceder como en el rrumpir el embarazo. caso anterior.4. 6/10 puntos con líquido anormal, se interpreta como probable asfixia fetal con una mortalidad Con el objeto de disminuir la duración de la prue- fetal de 89/1 000, está indicado interrumpir el ba, se ha tratado de simplificar la puntuación del PBF, embarazo. concentrándose solamente en el análisis de dos5. Con 4/10 puntos, existe gran probabilidad de asfix- parámetros, el índice de líquido amniótico, como indi- ia fetal con una mortalidad fetal de 91/1 000, está cador crónico de bienestar fetal y el MFNE, como indi- indicado interrumpir el embarazo. cador agudo. Ambos perfiles tienen una sensibilidad y6. Con 2/10 puntos, es casi segura la asfixia fetal con una especificidad similar y los médicos que preconizan una mortalidad de 125/1 000, se debe proceder de el uso del método simplificado recomiendan que, en inmediato a interrumpir el embarazo. caso de que sea normal, no hay necesidad de profun- 61
  • 62. O B S T E T R I C I A M O D E R N Adizar en las investigaciones. Si los resultados son anor- le tiene acostumbrada su futuro hijo. Por la sencillez delmales, hay que considerar el empleo de otras pruebas procedimiento, toda embarazada debe ser instruida acomo la cordocentesis para conocer el estado ácidoba- notificar de inmediato a su centro de atención prenatalsico del feto (Ocak and Sen, 1997). Por otro lado, los cualquier disminución importante de la actividad fetal,que preconizan el uso de PBF completo señalan que si de manera de poder realizar pruebas más objetivas.se va a usar el ultrasonido para la medición del líquidoamniótico se deben evaluar también el resto de las Entre las otras técnicas para demostrar los MF sevariables y que la duración promedio para que un PBF encuentra la ecosonografía que permite observar direc-sea normal es de 7,2 minutos (Manning, 1997). tamente los movimientos fetales por largos períodos sin perturbar al feto, siendo un período de observación de Las características ecográficas del cordón umbilical, 5 a 30 minutos adecuado, y el ultrasonido Doppler, conla gradación placentaria y la relación aorto-cava han el que se pueden reconocer movimientos de los miem-sido descritas como signos útiles, utilizados con muy bros y del tronco (Rayburn, 1995).buena experiencia para el diagnóstico de compromisofetal (Sosa-Olavarría, 1993; Zilianti, 1997). Velocimetría DopplerMovimientos fetales Recientes adelantos en tecnología han permitido laNumerosos estudios aseveran la utilidad de entrenar a evaluación de los patrones de flujo y velocidad en unalas madres a percibir los movimientos fetales. En la li- serie de arterias fetales y placentarias, siendo la arteriateratura se encuentran algunos métodos complejos y umbilical la más estudiada. Se han establecido correla-otros sencillos (tabla 4-4). Actualmente existen tres téc- ciones entre el patrón de algunos flujos, resistencias ynicas para evaluar los MF: la ecosonografía, el ultra- velocidades sanguíneas con el pronóstico fetal. Sinsonido Doppler y el registro de los mismos por parte de embargo, actualmente no existe evidencia de que la VDla madre. por sí sola o en combinación con el estudio de otros El registro de la percepción de los MF por la madre parámetros que no sean los convencionales, sea capazes el más económico y sencillo de todos los métodos de determinar con certeza un compromiso fetal ver-para vigilar el bienestar fetal en la segunda mitad del dadero, excepto en situaciones terminales.embarazo. Estudios realizados durante el tercer Pocos estudios al azar y prospectivos se han publi-trimestre muestran una correlación positiva entre la cado al respecto y aunque pareciera que este proce-percepción de los mismos y su confirmación por dimiento puede mejorar el pronóstico fetal (Whittle etecosonografía (Rayburn, 1995). En la tabla 4-4 se al, 1994; Omtzigt et al, 1994), otros estudios no hanseñalan las diferentes formas de registrar y evaluar el sido concluyentes (Newnham et al, 1991; Davies et al,bienestar fetal a través de los MF. 1992). Parece razonable tomar en cuenta cambios anormales en los patrones de flujo de la arteria umbil- Se pueden utilizar varios protocolos, pero quizás el ical (ausencia o flujo reverso durante la diástolemás sencillo y fácil de repetir es el instruir a la cardíaca fetal) en el contexto de la presencia de resul-embarazada a que realice una vigilancia de los MF tados anormales de otras pruebas de bienestar fetal,diariamente. Acostada en decúbito lateral debe contar como coadyuvante en la elaboración de un plan delos movimientos fetales. La percepción de 10 conducta (ACOG, 1994). Sin embargo, en el estadomovimientos o más en el espacio de doce horas se con- actual de conocimientos, la VD debe ser consideradasidera tranquilizador. Si la paciente los llega a percibir como un instrumento de investigación y no como unantes de concluir el período de doce horas, debe inter- procedi-miento de rutina para la evaluación de la saludpretar el ejercicio como satisfactorio y no deberá esper- fetal (Low, 1991). Falta todavía evidencia de que hechoar a que transcurra el tiempo recomendado. En ausen- de rutina, como prueba de vigilancia fetal antepartocia de 10 movimientos en doce horas, la paciente sistemática, sea de utilidad.deberá acudir a su centro para realizar otras pruebasde bie-nestar fetal. Ni la cantidad de MF ni los períodos de percepciónintensa de los mismos por parte de la madre han podi-do establecer de una manera satisfactoria el pronósti-co del embarazo. La tendencia actual es instruir a lamadre a percibir cualquier disminución de la actividadfetal en relación con la frecuencia e intensidad a la cual 62
  • 63. V I G I L A N C I A F E TA L A N T E PA R TOAPLICACIONES CLÍNICAS La incidencia de falsos negativos es muy baja, inde-La principal indicación para extremar el control prena- pendientemente del procedimiento utilizado, estotal con pruebas de vigilancia fetal, es la de prevenir la quiere decir que, en la mayoría de los resultados, lamuerte fetal en aquellas pacientes que presenten riesgo incidencia de muerte fetal después de una prueba ne-elevado de esta condición. Las situaciones que más fre- gativa en los próximos siete días del procedimiento escuentemente se presentan se señalan en la tabla 4-5. insignificante (Clark et al, 1989). Por tanto, una prueba cuyo resultado es negativo permite, con confianza,INTERPRETACIÓN reevaluar el caso periódicamente con intervalos hasta de una semana, dependiendo de la indicación inicialUno de los aspectos más importantes de estas pruebas para haber realizado el procedimiento.es la interpretación de los falsos positivos y los falsos Esto lleva a concluir que si bien es cierto que estasnegativos. En el MFNE, los falsos positivos pueden ser pruebas adolecen de la capacidad de identificar conhasta de un 50%, mientras que en el MFE pueden lle- exactitud el feto en peligro, son excelentes para prede-gar hasta un 90%, esto quiere decir que entre un 50% cir bienestar fetal porque la incidencia de falsos nega-y un 90% de los fetos tolerarán un trabajo de parto tivos es infrecuente. En los casos donde ocurre unaaunque la prueba haya resultado alterada. muerte fetal después de una prueba negativa, general- mente existen circunstancias agudas que desencade- nan el accidente (Clark et al, 1989). Autores que preconizan la EVA aseveran que losfalsos positivos disminuyen con la utilización de esteprocedimiento (Smith, 1995). Otro aspecto es la fre- INICIOcuencia de pruebas alteradas; en aquellos casos donde La condición más importante para decidir el momentoel MFNE es inicialmente no reactivo, menos del 3% per- del comienzo de realización de estas pruebas es elmanecen igual después de haber utilizado la EVA pronóstico fetal. Es inútil establecer el grado de com-(Smith et al, 1988; Clark et al, 1989). Esto es de mucha promiso fetal antes de la viabilidad del mismo. Por esto,utilidad cuando se tiene la posibilidad de realizar antes de la semana 26-28 es irrelevante y sin razóncualquiera de estas pruebas de vigilancia fetal antepar- realizar estas pruebas.to porque significa que, en muy contadas ocasiones, elresponsable del embarazo se verá en la necesidad de Un aspecto que se debe considerar para el inicio delrepetir estas pruebas de bienestar fetal a las pocas estudio es la severidad de la complicación que lo indica.horas de realizado el estudio o, en el peor de los casos, En la mayoría de los embarazos con alto riesgo de pér-a la interrupción del embarazo lo más pronto posible. dida fetal, se debe iniciar las pruebas de bienestar fetal 63
  • 64. O B S T E T R I C I A M O D E R N Aen la semana 32 repitiéndolas semanalmente; sin valo entre estudios se fijó en 7 días de una maneraembargo, los criterios de interpretación del MFE y MFNE arbitraria desde los inicios de la realización de estasson válidos desde la semana 26. pruebas y todas las evaluaciones de efectividad de las pruebas se analizan en relación con períodos de unaFRECUENCIA semana (Clark et al 1989; Manning et al, 1990 ).Cuando la condición clínica que originó la indicación En los casos donde exista un deterioro importantedel estudio persiste, la prueba se debe repetir sem- de la condición que originó la indicación del estudio, seanalmente hasta la culminación del embarazo. El inter- debe considerar la interrupción del embarazo o la real- 64
  • 65. V I G I L A N C I A F E TA L A N T E PA R TOización de estas pruebas con períodos más cortos. la muerte fetal in útero puede ocurrir en casos particu-También se ha sugerido que en algunas situaciones lares, por esto es importante participarle a la madre quecomo la hipertensión arterial, diabetes insulino-depen- de ocurrir tal eventualidad, se debe a factores quediente, restricción del crecimiento intrauterino y escapan de la evaluación que se ha practicado.embarazo cronológicamente prolongado, se deberealizar cada tres días si la prueba a utilizar es el MFNE Las pruebas de evaluación de bienestar fetalo el PBF. También es necesario repetir las pruebas de anteparto constituyen una ayuda invaluable en elMFNE ante la presencia de desaceleraciones tardías o manejo de los embarazos de alto riesgo durante el ter-desaceleraciones variables, preferiblemente en las cer trimestre, embarazos normales a término y espe-siguientes 24 horas. Cuando existen desaceleraciones cialmente postérmino. Se debe recurrir a estas evalua-variables de más de 15 latidos, asociada a oligoam- ciones de una forma sistemática y con una meto-nios, se debe considerar la posibilidad de compromiso dología uniforme para evitar la invariable presenciade la circulación fetal a través del cordón umbilical. Los de errores de interpretación, porque el abuso en elresultados positivos deben ser tomados muy en cuenta diagnóstico de pruebas positivas lleva obligatoria-y se deben repetir en las próximas horas o interrumpir mente a un incremento importante de las interven-el embarazo (Anyaegbunam et al, 1986; Rutheford et ciones innecesarias.al, 1987). La presencia de desaceleraciones prolon-gadas, de más de un minuto, y profundas, de más de REFERENCIAS40 latidos por debajo de la línea base, se han descritocomo signo de sufri-miento fetal y es evidencia suficiente American College of Obstetricians and Gynecologists.como para consi-derar la interrupción del embarazo Antepartum fetal surveillance Washington: ACOG(Druzin et al, 1981). Technical Bulletin, 1994; No. 188. Anyaegbunam A, Brustman L, Divon M, Langer O. TheCONCLUSIONES significance of antepartum variable decelerations. Am J Obstet Gynecol 1986;155:707.No existe un criterio unánime para decidir la selección Caldeyro-Barcia R, Ibarra-Polo AA, Gulin L, Poseiro JJ,de una prueba de evaluación fetal en particular. Mendez-Bauer C. Diagnostic and prognostic signif-Estudios con animales de experimentación han demos- icance of intrapartum fetal tachycardia and Type IItrado que la aparición de desaceleraciones tardías Dips. In: Mack HC editor. Prenatal Life: biologicalpreceden al paro cardíaco, visto desde este ángulo, la and clinical perspectives. Detroit: Wayne Universityprueba de MFE, sería la mejor para predecir cuál feto se Press, 1970.encuentra verdaderamente afectado. Existen controver- Clark SL, Sabey P Jolley P Nonstress testing with , .sias al respecto, debido a que no existe la experiencia de acoustic stimulation and amniotic fluid assessment:un estudio bien planificado y doble ciego para com- 5 973 tests without unexpected fetal death. Am Jpararlo con el MFNE. Obstet Gynecol 1989;160:694-697. Siempre se deben tomar los resultados de las prue- Davies JA, Gallivan S, Spencer JAD. Randomized con-bas de bienestar fetal dentro de un contexto más amplio trolled trial of Doppler ultrasound screening of pla-que la totalidad del caso en sí. Generalmente, ante la cental perfusion during pregnancy. Lancet 1992;presencia de un MFNE no reactivo, se deben realizar 340:1299-1303.otros procedimientos antes de tomar alguna decisión. Druzin ML, Gratácos J, Keegan KA, Paul RH.Hay que tomar en cuenta que los períodos de sueño Antepartum fetal heart rate testing. VII. The signifi-fetal son muy frecuentes y que esto hace que la inciden- cance of fetal bradycardia. Am J Obstet Gynecolcia de MFNE no reactivos sea de un 20% aproximada- 1981;139:194-198.mente, cifra esta inaceptable para proceder de inmedi- Evertson LR, Gauthier RJ, Schifrin BS, Paul RH.ato con una conducta obstétrica agresiva. Por eso es tan Antepartum fetal heart rate testing. I. Evolution ofútil complementar al MFNE con la EVA y el PBF porque the non stress test. Am J Obstet Gynecolla frecuencia del PBF con puntuación por debajo de 6 es 1979;133:29.muy poco frecuente. Con una puntuación del PBF de 4 Freeman RK, Anderson G, Dorchester W. A prospectiveó menos, existe un consenso general de que la interrup- multi-institutional study of antepartum fetal heartción del embarazo debe ser la conducta a seguir. rate monitoring. II. Contraction stress test versus non stress test for primary surveillance. Am J Obstet Desafortunadamente, aún ante la presencia de Gynecol 1982;143:778.pruebas satisfactorias de evaluación del bienestar fetal, 65
  • 66. O B S T E T R I C I A M O D E R N AGraca LM, Cardoso CG, Clode N, Calhaz-Jorge C. Newnham JP Odea MA, Reid KP Diepeveen DA. , , Acute effects of maternal cigarette smoking on fetal Doppler flow velocity waveform analysis in high risk heart rate and fetal body movements felt by the pregnancies: a randomized controlled trial. Br J mother. J Perinatol Med 1991;19:385. Obstet Gynaecol 1991;98:956.Huaman M, Brocker A, Marquina J, Chacon O. Ocak V, Sen C. Modificación práctica del perfil biofísi- Ultrasound biophysical (UBP) in fetal surveillance. co. En: van Geijn HP Copray FJ, editores. , Acta Obstet Gynecol Scand 1997; (167 Suppl):42. Procedimientos de control fetal. Barcelona: MassonHuddleston JF, Sutlif G, Robinson D. Contraction stress SA, 1997. test by intermittent nipple stimulation. Obstet Omtzigt OM, Reuwer PJ, Bruinse HW. A randomized Gynecol 1984;63:669. controlled trial n the clinical value of umbilicalKeegan KA, Paul RH. Antepartum fetal heart rate tes- Doppler velocimetry in antenatal care. Am J Obstet ting. IV. The nonstress test as a primary approach. Gynecol 1994;170:625-634. Am J Obstet Gynecol 1980;136:75.Lagrew DC. Contraction stress test. Clin Obstet Gyne- Ott WJ. Antepartum biophysical evaluation of the fetus. col 1995; 38:11-25. Perinatol Neonatal 1978;2:11.Low JA. The current status of maternal and fetal blood Parer JT. Fetal heart rate. In: Creasy RK, Resnik R, edi- flow velocimetry. Am J Obstet Gynecol tors. Maternal fetal medicine. Philadelphia: WB 1991;164:1049. Saunders, 1994.Manning FA, Harmann CR, Metincoglou SM, Morrinson Ray M, Freeman R, Pine S, Hesselgesser R. Clinical I. Assessment of fetal well-being with ultrasound. experience with the oxytocin challenge test. Am J Obstet Gynecol Clin North Am 1991; 18:891-905. Obstet Gynecol 1972;114:1.Manning FA. Puntuación del perfil biofísico fetal: valo- Rayburn WF. Fetal movement monitoring. Clin Obstet ración actual. En: van Geijn HP Copray FJ, editores. , Gynecol 1995; 38:59-67. Procedimientos de control fetal. Barcelona: Masson Rutheford SE, Phelan JP Smith CV, Jacobs N. The four , SA, 1997. quadrant assessment of amniotic fluid volume: anManning FA, Harmann CR, Morrison I, Menticoglou adjunct to antepartum fetal heart rate testing. SM, Lange IR, Johnson JM. Fetal assessment based Obstet Gynecol 1987;70:353. on fetal biophysical profile scoring. IV. An analysis of Schifrin B, Foye G, Amato J. Routine fetal heart rate perinatal morbidity and mortality. Am J Obstet monitoring in antepartum period. Obstet Gynecol Gynecol 1990;162:703. 1979;54:21-26.Manning FA. Dynamic ultrasound-based fetal assess- Smith CV. Vibroacustic stimulation. Clin Obstet Gynecol ment: the fetal biophysical profile score. Clin Obstet 1995;38:68-77. Gynecol 1995;26-44. Smith CV, Phelan JV, Nguyen HN. Continuing expe-Maulik Dev. Doppler ultrasound velocimetry for fetal rience with the fetal acoustic stimulation test. J surveillance. Clin Obstet Gynecol 1995;38:91-111. Reprod Med 1988;33:365-368.Meis PJ, Ureda JR, Swain M,Kelly RT, Penry-Msharp P . Sosa-Olavarria A. Ultrasonografía y clínica embrio- Variable decelerations during non stress test are not fetal. Valencia (Venezuela): Editorial Tatum C.A., a sign of fetal compromise. Am J Obstet Gynecol 1993. 1986;154:586. Vintzileos AM. Antepartum fetal surveillance. ClinMoore TR. Superiority of the of the four quadrant sum Obstet Gynecol 1995; 38,1:1-2. over the single deepest pocket technique in ultra- Whittle MJ, Hanretty KP Primrose MH, Neilson JP , . sonographic identification of abnormal amniotic Screening for the compromised fetus: a randomized fluid volumes. Am J Obstet Gynecol 1990; trial of umbilical artery velocimetry in unselected 163:762. pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1994;170:555.Myers RE, Mueller-Heubach E, Adamsons K. Predic- Zilianti M. Comunicación personal, 1997. tability of the state of fetal oxygenation from a quantitative analysis of the components of late deceleration. Am J Gynecol 1973;115:1803. 66
  • 67. V I G I L A N C I A F E TA L A N T E PA R TO 67
  • 68. CAPÍTULO 5 Alessandro Magnelli Gustavo Pagés MÉTODOS INVASIVOS DE DIAGNÓSTICO PRENATAL ASPECTOS GENERALES Fracasos ASPECTOS HISTÓRICOS Imposibilidad de extración BIOPSIA DE VELLOSIDADES Fracaso en el cultivo CORIALES Cultivo de células maternas Aspectos generales Pseudomosaicismo Embriología CORDOCENTESIS Preparación y procesamiento Indicaciones Técnica transcervical Genéticas Contraindicaciones Infecciosas Procedimiento Isoinmunizaciones Técnica transabdominal Hemoglobinopatías Con una aguja Trombocitopenia Con dos agujas Transfusiones intrauterinas Interpretación de resultados Determinación del pH fetal Complicaciones Técnica AMNIOCENTESIS Contraindicaciones Indicaciones Complicaciones Análisis cromosómico Fracasos Determinación de alfa-feto-proteína DIAGNÓSTICO GENÉTICO Amnioinfusión PREIMPLANTACIÓN Reductora Biopsia del cuerpo polar Determinación de la densidad óptica Biopsia de blastómeros Transfusión intrauterina Biopsia del blastocisto Otros estudios Técnicas genéticas Técnica Hibridación fluorescente in situ Contraindicaciones Amplificación del ADN Complicaciones CONCLUSIONES REFERENCIAS
  • 69. M É TO D O S I N VA S I VO S D E D I AG N Ó S T I C O P R E N ATA LASPECTOS GENERALES do tuviera un kernicterus era muy alta. Posteriormente Liley, en 1961, descubre la relación entre la absorciónEl desarrollo de técnicas que permiten obtener mues- espectral del líquido amniótico teñido con bilirrubina y latras para el estudio genético, bioquímico y fisiológico severidad de la enfermedad por incompatibilidad Rh.del feto ha revolucionado la práctica obstétrica de losúltimos 20 años. Primero, por la obtención de células La amniocentesis con fines genéticos fue realizada porfetales en el líquido amniótico para la evaluación de primera vez por Fuchs y Riss, en 1956, quienes determi-anomalías cromosómicas, luego, por las técnicas para naron el sexo fetal a partir de material cromosómico obtenidoextraer sangre y tejido fetal o coriónico que permiten la de células suspendidas en el líquido amniótico. Posteriormenteidentificación del ADN fetal y, más recientemente, se Steele y Breg, en 1966, demostraron que las célulashan obtenido células embrionarias antes de que ocur- obtenidas del líquido amniótico podían ser cultivadas parara su implantación a nivel endometrial, es decir, cuan- evaluar el cariotipo fetal. Brock y Stucliffe, en 1972, des-do el embrión tiene menos de 6 días de fecundado. cubren que los niveles elevados de alfa-feto-proteína en el líquido amniótico se asocian con defectos abiertos del tubo El objetivo de los métodos invasivos en el diagnóstico neural.prenatal es poder detectar anomalías en forma precoz paraevitar el desarrollo de fetos que, en muchas ocasiones, La biopsia de vellosidades coriales (BVC) es una técnicatienen malformaciones congénitas incompa-tibles con la vida desarrollada más recientemente y es Evans, en 1972,o anomalías que pueden representar una carga familiar y quien señala la obtención de células coriales, para análisissocial. Por otro lado, con el desa-rrollo de la ingeniería cromosómico, en embriones de ratones. Posteriormentegenética y de las intervenciones quirúrgicas fetales, puede Hahnemann, en 1974, realiza la primera BVC con análi-que en un futuro no muy lejano, algunas de estas enfer- sis cromosómico, en muestras obtenidas por vía transcervi-medades tengan una te-rapéutica adecuada antes del cal, a pacientes a las que se les iba a interrumpir el embara-nacimiento. zo. El primer diagnóstico prenatal atribuido a esta técnica fue realizado en China, en 1975, donde se diagnosticó el Antes de practicar cualquier procedimiento invasivo sexo de 6 fetos. Posteriormente Niazi, en 1981, tiene éxitopara el diagnóstico prenatal, se debe brindar un adecuado cultivando fibroblastos y vellosidades coriales para estudioasesoramiento genético a la pareja, explicando los factores cromosómico y Simoni, en 1983, describe una técnicade riesgo de enfermedades genéticas, cuáles son los difer- para el análisis bioquímico y cromosómico directo, sinentes métodos, la eficacia, a qué edad gestacional se real- necesidad de cultivo.izan y sus posibles complicaciones. En este capítulo se anal-izan las técnicas disponibles como: biopsia de vellosidades Los primeros en obtener muestras de sangre fetal paracoriales, amniocentesis y cordocentesis, y las técnicas exper- estudio cromosómico fueron Alter y Nathan, en 1976,imentales preimplantación como la biopsia de cuerpo polar, quienes, con un fetoscopio, lograron el diagnóstico de unblastómeras y blastocisto. feto con drepanocitosis. Luego Dafos, en 1983, logra obtener sangre del cordón umbilical; para ello utilizó unaASPECTOS HISTÓRICOS aguja guiada por ultrasonido a través del abdomen mater- no. La técnica conocida con el nombre de cordocentesis es laLa primera descripción del uso de la amniocentesis más empleada para extraer sangre fetal en el diagnósticotransabdominal fue hecha por Lamb, en 1881, para la prenatal (O´Dowd and Phillipp, 1994).descompresión abdominal en una paciente con poli- BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALEShidramnios. En la época moderna, se le atribuye aMenee, en 1930, el primer trabajo en el que se señala Aspectos generalesel uso de la amniocentesis para inyectar material de El mayor problema de la amniocentesis convencional escontraste intraamniótico, para evaluar el feto y la pla- que se realiza entre las semanas 16 y 18 y el resultado secenta, en una técnica que llamó amniografía. El primer obtiene 3 a 4 semanas más tarde, por lo que en caso deuso de la amniocentesis para la evaluación de los fetos una alteración genética, el vaciamiento uterino se debecon enfermedad por inmunización Rh, se le atribuye a realizar en un embarazo tardío, con una mayor morbi-Douglas Bevis, en 1953, quien encontró que si los mortalidad materna; por otra parte, a esta edad gesta-pigmentos de bilirrubina y oxihemoglobina estaban pre- cional ya puede que se perciban los movimientos fetalessentes en el líquido, la posibilidad de que el recién naci- y el trauma emocional de una interrupción es mayor. 69
  • 70. O B S T E T R I C I A M O D E R N A La BVC, consiste en la introducción de un catéter, aguja en contacto con la decidua capsular, dejan de crecer yo instrumentos para biopsia en el interior del co-rion fron- experimentan una degene-ración casi completa, formandodoso por vía transcervical o transabdominal y así obtener así el corion calvo. La biopsia de vellosidades coriales esuna muestra para diagnóstico prenatal. La muestra es ade- obtenida del corion frondoso, que está formada por trescuada para el estudio en el 95% de los casos (Kuliev et al, capas: la interna, que tiene un núcleo mesodérmico; la1994). La BVC se puede realizar desde las semanas 7 y 8 media, formada por citotrofoblasto; y la externa, formadade gestación; sin embargo, el momento óptimo es entre las por sincitiotrofoblasto (Stone and Lockwood, 1993).semanas 10 y 12 (Yunis y col, 1994). Además, la técnicapara analizar la muestra ha reducido el tiempo de espera Preparación y procesamientoentre la toma y el diagnóstico, con lo que el cariotipo fetal seobtiene en el primer trimestre del embarazo, cuando la inter- Antes del procedimiento, se debe realizar una historiarupción tiene menos consecuencias. clínica que incluya árbol genealógico y dar un consejo genético basado en los antecedentes familiares y de Debido a que la incidencia de aborto espontáneo en las embarazos anteriores. Se deben evaluar los riesgos yprimeras semanas de embarazo es de un 15% y que las pér- las limitaciones del procedimiento e informar a la pare-didas embrionarias atribuibles al procedimiento son de un 7%, ja de ello, para que firmen la hoja de consentimiento.es preferible realizar la biopsia entre las semanas 10 y 12, También se debe realizar un ultrasonido para evaluarporque así se descarta un número significativo de abortos tem- la posición del corion y la situación del embrión y, porpranos espontáneos con ca-riotipo anormal (Shemmer y último, preparar el laboratorio para procesar la mues-Johnson, 1993). tra.Embriología Las vellosidades pueden ser procesadas citogenética- mente con una preparación directa, cuyo resultado estáA las 72 horas de fertilización, la blástula de 58 células disponible en un lapso de 3 a 4 días, o a través de cultivo dese ha diferenciado en 5 células capaces de generar un tejido corial que por lo común requiere de 6 a 8 días. Laembrión, que forman la capa celular interna, y 53 célu- mayoría de los laboratorios esperan los dos resultados,las destinadas a formar el trofoblasto, que forman la antes de dar una conclusión definitiva. Mientras que el méto-capa celular externa. Poco después de la implan- do directo permite resultados rápidos sobre el citotrofoblas-tación, el trofoblasto prolifera rápidamente e invade la to y minimiza la contaminación debida a la decidua mater-decidua envolvente perforando los vasos sanguíneos na, el cultivo del tejido corial está sujeto a la contaminaciónmaternos, luego, se produce la fusión de las vacuolas con células maternas, pero es mejor para identificar y deter-citoplasmáticas para formar las lagunas mayores que minar discrepancias que pudieran existir entre el citotro-se llenan pronto de sangre materna. Al unirse las lagu- foblasto y el estado fetal (Bianchi et al, 1993).nas forman un complicado laberinto con particiones decolumnas trofoblásticas sólidas que representan los ta-llos vellosos primarios. Técnica transcervical Las vellosidades se pueden distinguir fácilmente alrededordel día 12 de la fecundación, cuando el trofoblasto sólido es El procedimiento debe ser precedido por una eva-invadido por un núcleo mesenqui-matoso, que forma las vel- luación ecográfica, con la finalidad de confirmar lalosidades secundarias. Debido a que la angiogénesis tiene presencia de actividad cardíaca fetal, biometría paralugar in situ, a partir de los núcleos mesenquimatosos, las vel- precisar la edad gestacional, determinación de la loca-losidades resultantes se califican de terciarias. Unas 3 sem- lización del corion, estado de plenitud de la vejiga uri-anas después de la fecundación, el trofoblasto se diferencia en naria y posición del útero.células cuboides o casi redondas, con un citoplasma claro ynúcleos vesiculares que se tiñen ligeramente, que son los lla- Contraindicaciones. No se debe practicar elmados citotrofoblastos o células de Langerhans y un procedimiento cuando existen enfermedades que cont-sincitio externo, con núcleos teñidos de oscuro y dispersos de aminen la muestra o impidan la introducción delun modo irregular dentro de un citoplasma gra-nulado que es catéter, como lo son el herpes genital activo, la cervici-el llamado sincitiotrofoblasto. tis y vaginitis, los pólipos cervicales y los fibromas cer- vicales. Aproximadamente a las 6 semanas de haber ocu-rridola fecundación, las vellosidades en contacto con la decidua Procedimiento. Con la paciente en posición debasal, proliferan para formar el corion frondoso, que es el litotomía se realiza lo siguiente (fig. 5-1) (Kuliev et al,componente fetal de la placenta, mientras que las que están 1994). 70
  • 71. M É TO D O S I N VA S I VO S D E D I AG N Ó S T I C O P R E N ATA L1. Antisepsia del periné, vagina y cuello uterino. Técnica transabdominal2. Colocación de espéculo vaginal estéril para identi- ficar el cuello uterino. El procedimiento por vía transabdominal es más sen-3. Fijación del cuello con una pinza de Pozzi o similar, cillo que el transcervical, la muestra que se obtiene es colocada en el labio anterior. de mejor calidad, la incidencia de complicaciones es4. Identificación ecográfica del trayecto a seguir por el menor y la paciente tolera mejor el procedimiento instrumento de biopsia, que es un catéter de poli- (Kriplani et al, 1997). El procedimiento se puede hacer etileno de 1,5 mm de diámetro con estilete ma- con una o dos agujas. leable de acero inoxidable de punta redondeada (tipo Portex, Cook, Trophocan, Keene, etc.). Con una aguja. Con la paciente en posición5. Introducción cuidadosa del instrumento bajo visión decúbito dorsal y con la vejiga urinaria vacía se realiza ecográfica. La parte distal del catéter se moldea con lo siguiente (fig. 5-2). una pequeña curva en su porción distal para que pueda pasar a través del cuello sin ningún tipo de 1. Antisepsia del abdomen con solución antiséptica y resistencia. Se introduce hasta alcanzar el orificio colocación de campos estériles. interno y se orienta hacia el corion frondoso, medi- 2. Colocación de un guante estéril sobre el transduc- ante movimientos de rotación, bajo visión ecográfica. tor del ultrasonido, al cual se le aplica una capa de6. Se extrae la guía del catéter y se conecta con una gel para facilitar la transmisión del sonido. jeringa de 20 cc que contenga de 2 a 4 cc de medio 3. Identificación ecográfica del trayecto a seguir por el de cultivo con heparina. Si la muestra se contamina instrumento de biopsia, tomando en consideración con sangre se dificulta el análisis por eso se debe el punto donde debe llegar en el trofoblasto, par- utilizar heparina para evitar la coagulación. tiendo del sitio de inserción.7. Se realiza presión negativa en la jeringa para suc- 4. Introducción del instrumento de biopsia en la piel y cionar el material. Una vez creado el vacío, se reti- en el tejido celular subcutáneo. No es indispensable ra lentamente la jeringa y el catéter. la anestesia local porque es un procedimiento bien8. Se revisa la muestra en la inyectadora, para deter- tolerado, pero deberá disponerse de anestesia local minar tanto la cantidad como la calidad. Si se con- en el caso que la paciente la solicite. sidera que la muestra no es adecuada, se repite el 5. Bajo visión ecográfica continua, se introduce la procedimiento con otro catéter. En caso de fracasar aguja de punción espinal calibre 19 ó 20 hasta que en un segundo intento, se debe postergar el estudio alcance el trofoblasto en la zona más ancha, si- o realizar una amniocentesis posterior. guiendo un trayecto paralelo a la placa coriónica9. Se coloca la muestra obtenida en medios especiales hasta el espesor del corion frondoso, con una ubi- para el posterior análisis citogenético, se limpian cación intermedia entre la pared uterina y la mem- las vellosidades coriales y se deja libre de decidua brana del saco gestacional. para el estudio posterior. 6. Fijando manualmente la aguja, se retira el mandril o estilete y se acopla una inyectadora de 20 cc que contiene 5 cc de medio de cultivo celular. 7. Se realiza presión negativa en la jeringa, recorriendo la placa coriónica con movimientos hacia adentro y afuera, sin extenderse más allá de las membranas ovulares, de cuatro a cinco oportunidades, hasta obtener suficiente material (Brambati et al, 1987).Figura 5-1.Técnica transcervical para la biopsia de las vellosidades co-riales. 71
  • 72. O B S T E T R I C I A M O D E R N A reordenamiento estructural, en etapas tempranas del desa-rrollo embrionario (Fryburg, 1993). Si bien el mosaicismo cromosómico se encuentra entre el 1% y el 2% de los casos, la mayoría de las veces se limi- ta a los tejidos extraembrionarios y se ori-gina de una dico- tomía entre la constitución cromosómica de la placenta y de los tejidos fetales, resultado de mutaciones que se presentan en el mesodermo extraembrionario o en el trofoblasto. El mosaicismo generalizado, se origina por una mutación de los eventos de la primera o segunda división meiótica, dando lugar a una afección de todos los tejidos del feto. Al tener el diagnóstico de mosaicismo, se debe realizar una evaluación ecográfica de la cantidad de líquido amnióti- co y la presencia de malformaciones, para luego realizar una amniocentesis, cordocentesis o biopsia de piel que per-Figura 5-2.Técnica transabdominal con una aguja para la biopsia de las mitirán conocer el cariotipo real del feto. Si los estudios rev-vellosidades coriales. elan que el feto es normal y se concluye que el mosaicismo se confina a los tejidos extraembrionarios, la mayoría de las veces se obtendrá unCon dos agujas. El procedimiento con dos agu- recién nacido normal. Cuando el mosaicismo está li-mitado úni-jas es similar al anterior. Se utiliza una aguja espinal camente a la placenta, existe un aumento de la tasa de pérdi-externa calibre 18 y otra interna calibre 22. Una vez da fetal hasta de un 16,7%, a diferencia de los que no tienenintroducida la aguja externa, como se describió anteri- mosaicismo en la placenta que es del 2,7%. También se asociaormente, se introduce en su interior la otra aguja, que con restricción del crecimiento intrauterino y anomalías mor-permite obtener la muestra y llegar al corion, en caso fológicas (Breed et al, 1991).de necesitar mayor cantidad de material (Brambati etal, 1987). Complicaciones En la mayoría de los casos se obtiene una muestra similarcon las técnicas transcervical y transabdominal y no se han Las complicaciones de la BVC son las siguientesencontrado diferencias del peso al nacer, de la edad gesta- (Brambati et al, 1987).cional en el momento del parto o de malformaciones congéni-tas entre los dos procedimientos. 1. La pérdida del embarazo se presenta en aproxi- madamente el 4% de los casos y representa la com- plicación más frecuente.Interpretación de resultados 2. El hematoma subcoriónico se puede poner en evi- dencia inmediatamente después de la toma de laLa BVC se basa en el principio de que la constitución muestra por vía transcervical en un 4% de lasgenética del feto y de los tejidos extraembrionarios es pacientes, usualmente desaparece antes de la se-idéntica; sin embargo, si bien el feto y la placenta tienen mana 16 y no se asocia con otras complicaciones.un origen común, el cariotipo que se encuentra en la 3. La ruptura franca de membranas puede ocurrir enBVC no siempre refleja el del feto. Cuando se detecta un el 0,5% de los casos, lo cual conlleva a la pérdidamosaicismo, la interpretación de los resultados es com- del embarazo.pleja y difícil. El consejo genético antes de la biopsia, 4. El oligoamnios en el segundo trimestre del embara-debería incluir una explicación acerca de la frecuencia y zo, no relacionado con la ruptura de las mem-el significado del mosaicismo placentario, el cual se branas, es una complicación que se presenta en elrefiere a la presencia de dos o más líneas celulares con 0,5% de los casos. Esta disminución del líquidodiferente complemento cromosómico. Esta posible dis- amniótico puede ocurrir como consecuencia de unacordancia entre el diagnóstico citogenético prenatal y el lesión de las membranas durante el procedimientoca-riotipo fetal orientado hacia un mosaicismo ocurre que ocasiona una pérdida lenta de líquido que noentre el 1% y el 2% de los casos y se puede originar por es percibida por la paciente.falta de disyunción, retraso de la anafase o bien por un 5. La infección puede ser causada por la introducción 72
  • 73. M É TO D O S I N VA S I VO S D E D I AG N Ó S T I C O P R E N ATA L de la flora vaginal hacia el útero y puede producir las se-manas 16 y 20. La amniocentesis temprana es aquella una corioamnionitis, pero con una baja incidencia que se hace antes de la semana 15, en la mayoría de los en ambos tipos de procedimientos. casos, entre las semanas 11 y 14 (González y col, 1996).6. Puede ocurrir una hemorragia transplacentaria con sensibilización en mujeres Rh negativas, por lo que Con la amniocentesis no se puede garantizar un recién se considera prudente administrar inmunoglobulina nacido normal porque sólo detecta defectos cromosómicos. Rh a las mujeres Rh negativas no sensibilizadas La amniocentesis no sirve para el diagnóstico de problemas (Hogge et al, 1986). También puede empeorar una estructurales como labio leporino, pa-ladar hendido, car- isoinmunización preexistente. diopatías congénitas, hipospadia, estenosis pilórica, luxación congénita de cadera o bien defectos causados por exposición a Se ha sugerido que la BVC puede estar asociada con sustancias teratogé-nicas, a menos que estén asociados a ununa mayor incidencia de defectos en las extremidades y del defecto genético.síndrome de hipogenesia buco-mandibular,cuando se realiza antes de la semana 9. El mecanismo medi- Indicacionesante el cual la BVC pudiera originar una malformación fetalno está claro, se ha sugerido que la ruptura placentaria Dentro de las indicaciones de la amniocentesis sepuede causar hipoperfusión, embolismo placentario hacia encuentran las señaladas en la tabla 5-1, de las cualeslos vasos fetales o vasoconstricción, con lo cual se disminuye sólo se describen las de uso más frecuente.el riego sanguíneo necesario para el desarrollo del órgano Análisis cromosómico. Debido a que las célulaso extremidad; sin embargo, ninguna de estas teorías se han suspendidas en el líquido amniótico no crecen y no sepodido demostrar (Mahoney, 1991). dividen activamente, necesitan ser cultivadas y estimu- ladas para crecer y dividirse, en un proceso que dura deAMNIOCENTESIS 7 a 14 días. Posterior al crecimiento, la membrana exter- na se rompe y libera los cromosomas que son teñidos yLa amniocentesis consiste en la punción de la mem- vi-sualizados con la técnica de “bandas”. Luego se agru-brana amniótica con una aguja para extraer o intro- pan en 23 pares, para ser examinados y contados y asíducir líquidos en la cavidad amniótica con fines diag- poner en evidencia posibles deleciones, traslocaciones ynósticos y/o terapéuticos. Antiguamente se realizaba mosaicismo, así como alteraciones ligadas al cromoso-mediante la introducción, a ciegas, de una aguja en el ma sexual. También permite determinar el sexo del feto.útero por vía abdominal o transcervical. Actualmente se La alteración más común es la trisomía, las más frecuentesintroduce la aguja guiada bajo visión ecográfica con- son: la 13 (síndrome de Patau), la 18 (síndrome detinua, hasta un lago de líquido amniótico, con el fin de Edward) y la 21 (síndrome de Down), otras patologíasevitar la punción accidental del feto. menos frecuentes, son el síndrome de Cri-du-Chat (sín- drome del grito del gato), la monosomía 45X (sín- El líquido amniótico está formado, en etapas tempranas drome de Turner), la trisomía 47XXY (síndrome dedel embarazo, por componentes que provienen principal- Klinefelter), la trisomía 16, las monosomías y lasmente de la circulación materna a través de la membrana alteraciones ligadas al cromosoma sexual, tales como laamniótica, del espacio intervelloso y de la piel fetal. A medi- hemofilia y la distrofia muscular de Duchenne.da que progresa el embarazo, el aparato respiratorio, uri-nario y digestivo del feto tienen como principal función pro- La trisomía 21 está relacionada con la edad materna y esducir líquido amniótico, en el cual se encuentran células más frecuente en mujeres que tengan 35 años o más para elprocedentes de la exfoliación fetal necesarias para el diag- momento del parto. El riesgo de trisomía para este gruponóstico genético prenatal. En vista de que las células sus- etario, es de aproximadamente 1/180, igual al riesgo dependidas en el líquido amniótico rara vez experimentan abortos como consecuencia de la amniocentesis que es dedivisión, deben ser colocadas en un medio de cultivo espe- 1/200 (NICHD, 1976). No es una conducta adecuadacial para promover la mitosis y hacer posible el análisis cito- realizar estudios citogenéticos prenatales a todas las pacientesgenético para el estudio cromosómico y de errores innatos embarazadas, debido a que el riesgo del procedimiento esdel metabolismo. Además, se pueden hacer estudios celu- mayor al de la pro-babilidad de tener un hijo con anomalíaslares, bioquímicos, espectrofotométricos y bacterianos que cromosómicas.permiten tener una idea del ambiente intraamniótico y fetal.(Piras y col, 1984). Esta exploración puede ser hecha a par- Determinación de alfa-feto-proteína. Latir de las semanas 8 y 9 de gestación hasta el término; sin cuantificación de los niveles de alfa-feto-proteína (AFP)embargo, para el diagnóstico genético, se realiza entre las en el líquido amniótico se realiza para descartar defec-semanas 14 y 18, aunque algunos prefieren realizarla entre 73
  • 74. O B S T E T R I C I A M O D E R N Atos estructurales de la pared abdominal anterior y del cuado estudio ecosonográfico para descartar ano-tubo neural, como espina bífida, meningocele y malías congénitas. También como medida terapéutica,anencefalia, trisomías 18 (síndrome de Edwards) y para aumentar la cantidad de líquido hasta que el21 (síndrome de Down), en antecedentes familiares embarazo sea viable, para lo cual se realiza la infusiónde espina bífida y en aquellas madres que están de 500 a 1 000 cc de solución fisiológica en la cavidadtomando ácido valpróico o carbamazepina, porque amniótica y llevar el índice de líquido amniótico a 16incrementan el riesgo de espina bífida. Si el nivel de cm (Ogundipe et al, 1994) (ver cap. 22).AFP en el líquido amniótico está dentro de límites noa-les para la edad gestacional y ecográficamente lacolumna y pared abdominal están normales, se puede Reductora. En el polihidramnios severo, con ladescartar una espina bífida o un defecto de la pared paciente sintomática, se ha practicado la extracción delabdominal, así como patologías genéticas o el sín- líquido amniótico en cantidad suficiente para que ladrome de Down, con un 99% de seguridad paciente embarazada se torne asintomática, por lo(Sepulveda et al, 1995). común se requiere extraer de 500 a 1 000 cc. Tiene la desventaja de ser una medida paliativa y no curativa porque el líquido amniótico se repone rápidamente y elAmnioinfusión. Se ha utilizado en los casos de procedimiento debe repetirse varias veces, hasta que eloligoamnios severo precoz, con el fin de aumentar la feto esté maduro y se pueda interrumpir el embarazocantidad de líquido amniótico y así practicar un ade- (ver cap. 22). 74
  • 75. M É TO D O S I N VA S I VO S D E D I AG N Ó S T I C O P R E N ATA LDeterminación de la densidad óptica. Se del útero. En la ecosonografía se debe hacer estudio deutiliza en el manejo de los embarazos de madres Rh neg- normalidad anatómica fetal porque un estudio genéti-ativo sensibilizadas que resulten afectadas por isoinmu- co normal, no necesariamente significa que el feto esnización. A través de la densidad óptica obtenida por normal. Con la paciente en posición de decúbito dor-espectrofotometría del líquido amniótico se puede esti- sal y con la vejiga vacía se procede de la forma comomar el grado de compromiso fetal. Mediante esta deter- se especifica a continuación (fig. 5-3).minación se puede decidir la conducta más apropiadaa seguir en la realización de transfusiones intrauterinas o 1. Antisepsia del abdomen con solución antiséptica yel momento de la interrupción del embarazo (ver cap. colocación de campos estériles.29). 2. Colocación de un guante estéril sobre el transduc- tor ecográfico, al cual se le aplica una capa de gel para facilitar la transmisión del sonido.Transfusión intrauterina. Para efectuar trans- 3. Identificación ecográfica del trayecto a seguir por lafusiones intrauterinas en las pacientes Rh negativo sen- aguja. Localización de un lago de líquido amnióti-sibilizadas, se realiza la punción del abdomen materno co libre de partes fetales, lo más alejado del poloy luego del abdomen o el cordón fetal para administrar cefálico, mediante compresión del abdomen mater-sangre y, de esta forma, mejorar el pronóstico del no con un dedo de tal manera que se produzca unaembarazo (ver cap. 29). sombra ecográfica por debajo del dedo y decidir el trayecto de la aguja.Otros estudios. Se pueden determinar ciertas 4. Introducción de una aguja de punción espinalhemoglobinopatías mediante la determinación de los número 20 ó 22 mediante la técnica de manosrespectivos marcadores y alrededor de 70 alteraciones libres o con guía mecánica. No es indispensable lametabólicas de los lípidos, aminoácidos y carbo- anestesia local porque, por lo común, es un pro-hidratos. También se pueden realizar estudios de cedimiento bien tolerado, pero se debe utilizar en elmadurez fetal, muchos de los cuales están en desuso, caso que la paciente la solicite.entre los cuales se encuentran: estudios citológicos 5. Bajo visión ecográfica continua, se introduce lapara estimar el peso fetal; la creatinina, para estimar la aguja hasta el lago de líquido amniótico.madurez renal y muscular del feto; la bilirrubina, como 6. Fijando manualmente la aguja, se retira el mandrilíndice de madurez hepática; la osmolaridad, como o estilete y se acopla a una inyectadora de 3 cc.índice de madurez renal y la relación lecitina/esfin- 7. Se realiza presión negativa en la jeringa, se extraengomielina, como índice de madurez pulmonar. Entre 1 ó 2 cc para desechar, con el fin de evitar conta-los que sirven para estimar el bienestar fetal se encuen- minación con células maternas que se puedentran: la determinación de bilirrubina, estradiol, eritro- encontrar en la aguja, además de poner en eviden-poyetina fetal, deshidrogenasa láctica, estado áci- cia la presencia de sangre en los casos de pun-dobase y fosfatasa alcalina. ciones traumáticas. 8. Luego se utiliza una nueva jeringa de 10 ó 20 cc. LaTécnica succión debe ser suave y sostenida a razón de 1 cc por segundo, hasta extraer 1 cc de líquido por cadaLa amniocentesis debe ser realizada por un especialista semana de gestación (Shemmer y Johnson, 1993).con experiencia porque la incidencia de complica- 9. Desconectar la jeringa y luego retirar la aguja, conciones está directamente relacionada con el número de un movimiento longitudinal, sin colocar nuevamenteprocedimientos realizados por año o por mes. Previa- el mandril.mente se realiza una historia clínica detallada, con 10. Demostrar la actividad cardíaca fetal al terminar laespecial énfasis en los aspectos genéticos, para dar un exploración.consejo genético que evalúe los riesgos, limitaciones ybeneficios. Se debe explicar el procedimiento a seguir,para obtener un consentimiento escrito firmado por la En algunos casos, el procedimiento se debe realizar porpareja. El procedimiento debe ser precedido por una vía transplacentaria, debido a su ubicación en la pared ante-evaluación ecográfica con la finalidad de confirmar: rior del útero. Cuando esto sucede, se debe introducir laactividad cardíaca fetal, biometría para determinar aguja y atravesar la placenta a uno o dos centímetros deledad gestacional y crecimiento apropiado, posición del borde externo con la finalidad de evitar los lagos marginalesfeto, localización placentaria, evaluar la cantidad de y llegar al bolsillo o lago amniótico. Aunque algunos sug-líquido amniótico para identificar un lago donde pun- ieren evitar la punción transplacentaria, hay estudios quezar, posición y estado de la vejiga urinaria y posición confirman que la punción transplacentaria es inclusive más 75
  • 76. O B S T E T R I C I A M O D E R N Asegura que la no transplacentaria (Zolmierczyk et al, 1997). En caso de no obtener líquido, la aguja se identifica por ultrasonido para verificar si se encuentra dentro del lago La técnica de la amniocentesis en los embarazos múlti- amniótico o si está en el músculo uterino o en el espesor deples es similar a la descrita. Se punza el primer saco, se la placenta. Luego del procedimiento, la paciente no debeextrae el líquido y se inyecta un colorante que puede ser vit- realizar tareas pesadas por uno a dos días y avisar en casoamina B o sangre materna. Posteriormente, con otra aguja, de fiebre, sangrado genital, calambres o dolor abdominalse realiza una nueva punción, previa identificación de un severo. Se puede presentar dolor leve tipo dismenorrea,nuevo trayecto para caer en el lago amniótico del segundo dolor tipo cólico y calambres leves que no deben causarsaco. Si el líquido aspirado en el segundo saco está colore- alarma, incluso pudiera ser considerado como normal unaado, significa que se punzó de nuevo el primer saco; en cam- pequeña pérdida de líquido por vagina. La mayoría de lasbio, si el líquido que se extrae es claro, la punción es cor- pacientes refieren sólo dolor en el sitio de la amniocentesis yrecta (Filkins and Russo, 1984). Existe otro método mediante calambres o contracciones leves.una sola punción cerca de la membrana que separa los dossacos. Se aspira primero uno de los sacos y luego se Contraindicacionesatraviesa la membrana que separa los dos sacos para aspi-rar el líquido contenido en el otro saco. Para evitar la conta- La amniocentesis no debe ser realizada en caso de san-minación de la segunda muestra con líquido amniótico del grado genital activo o muy reciente, dolor de tipo cóli-primer saco, se descartan 1 ó 2 cc de la segunda muestra. co en hipogastrio, amenaza de aborto o en caso deEste procedimiento pudiera causar una rotura de la mem- cualquier infección de tipo viral o bacteriana activa.brana que separa los dos sacos creando un saco monoam-niótico que aumenta el riesgo de pérdida fetal (Jeanty et al, Complicaciones1983). Aun cuando es un procedimiento de utilidad comproba- da y a pesar del pequeño riesgo para la madre y el feto, no se puede asegurar que sea inocuo porque impli- ca una serie de riesgos materno-fetales que se pueden apreciar en la tabla 5-2 (Tabor et al, 1986). Las complicaciones fetales más frecuentes, después del aborto, son las punciones directas, que se presentan entre el 0,1% y el 3% de los casos. La incidencia es menor si el pro- cedimiento se realiza bajo visión ecográfica continua. Cuando sucede, en la mayoría de los casos no tiene consecuencias graves (NICHD, 1976). El aborto es el principal riesgo de la amniocentesis; sin embargo, hay desacuerdo en cuanto a la incidencia, algunos estudios señalan que no existe diferencia significativa en la incidencia de aborto cuando se comparan las pacientes en las que se practicó la amniocentesis con las que no fueron sometidas al procedimiento. En gene-ral, se acepta que la incidencia de aborto a las 16 se-manas de gestación oscila entre 0,5% y 1,5%, sin incremento significati- vo de la pérdida del embarazo a medida que progresa laFigura 5-3. gestación (Tabor et al, 1986). En las amniocentesis tempranasTécnica de la amniocentesis. existe un mayor riesgo de aborto, que ocurre entre el 3,5% y el 5% (Hanson et al, 1992). Las complicaciones maternas más Las causas más frecuentes de falta de obtención de líqui- frecuentes son la corioamnionitis, ocasionada por la florado amniótico son las siguientes. cutánea e intestinal, y la hemorragia transplacentaria que1. Localización incorrecta de la punta de la aguja. puede causar una sensibilización al factor Rh, por lo que se2. Presencia de partes fetales cerca de la aguja. debe administrar inmunoglobulina Rh de manera profiláctica a3. Contracción uterina localizada. todas las madres Rh negativas (ver cap. 29).4. Succión de partículas del líquido amniótico.5. Presencia de coágulos en la aguja por punciones Fracasos traumáticas.6. Succión del cordón umbilical. Imposibilidad de extracción. El fracaso en la obtención del líquido amniótico puede ocurrir por diver- 76
  • 77. M É TO D O S I N VA S I VO S D E D I AG N Ó S T I C O P R E N ATA Lsas causas, entre las que se destacan: obesidad, irse con coágulos, en caso de que el aspirado inicial seamiomatosis uterina, placenta en cara anterior del útero, sanguinolento, lo que sugiere que la aguja no atravesósituación del feto, oligoamnios, etc. Además, puede toda la pared uterina o toda la placenta.ocurrir el efecto de “tienda de campaña” debido a unaseparación entre el amnios y el corion que dificulta la Fracaso en el cultivo. El problema más comúnperforación. Esto suele ocurrir antes de la semana 14 y es el fracaso del cultivo celular que se presenta entre elel líquido que se aspira es el que se encuentra entre estas 0,2% y el 2% de los casos. Cuando esto ocurre se debedos membranas. Para resolver esta situación, se debe repetir la amniocentesis (Piras y col, 1984). El cultivointroducir más vigorosamente la aguja, se rota entre 90° tisular puede fracasar si la muestra está contaminada yy 180° o se lleva hasta la pared posterior del útero y hay proliferación bacteriana, porque las células noluego se retira lentamente hasta caer en la cavidad responden a las condiciones del laboratorio o bien elamniótica. Otra alternativa consiste en retirar la aguja y volumen de la muestra es insuficiente.seleccionar otro sitio de punción. La aguja puede obstru- 77
  • 78. O B S T E T R I C I A M O D E R N ACultivo de células maternas. Otra posibili- En la muestra de sangre fetal se puede realizar el estudiodad de error es la contaminación con células maternas, del cariotipo de linfocitos que tienen una evolución genéticaque se presenta en el 0,3% de los casos. En estos casos, rápida, por lo que el estudio demora de 2 a 3 días, a diferen-las células que se examinan son las maternas en lugar cia del estudio de los amniocitos que suelen requerir unos 14de las fetales, lo que ocasiona un diagnóstico erróneo. días y el de las vellosidades co-riales, que requiere unos 7Para disminuir el riesgo de contaminación con células días (Ludomirsky, 1993).maternas, se debe descartar de 1 a 2 cc del líquidoamniótico aspirado, utilizar una nueva inyectadora y Infecciosas. Existe una serie de enfermedades quecontinuar la extracción (Piras y col, 1984). pueden comprometer el bienestar fetal como toxoplas- mosis, rubéola, varicela, parvovirus y citomegalovirusPseudomosaicismo. Puede ocurrir entre el 2% y (ver cap. 31). Para saber si hubo o no paso transpla-3% de los casos y, por lo general, es de un solo culti- centario, se puede realizar la cordocentesis para con-vo o clon celular y no es representativo del cariotipo firmar si ocurrió la infección fetal.fetal, por lo que carece de significado clínico (Piras ycol, 1984). Isoinmunizaciones. Que pueden ser por Rh, las cuales son las más frecuentes, y con mayores conse-CORDOCENTESIS cuencias para el feto, o por el grupo sanguíneo ABO (ver cap. 29).La cordocentesis consiste en la punción de uno de losvasos del cordón umbilical, preferiblemente, de la vena Hemoglobinopatías. Con el objetivo de estable-umbilical. Se introduce la aguja, guiada mediante cer si el feto es portador o padece de drepanocitosis,visión ecográfica continua, a través del abdomen talasemia, esferocitosis o deficiencias enzimáticas.materno dentro del útero y se busca punzar alguno delos vasos sanguíneos del cordón fetal para obtenersangre con fines diagnósticos como estudios citogenéti- Trombocitopenia. Las mujeres con tromboci-cos, mo-leculares y bioquímicos. También se puede topenia idiopática tienen 15% de posibilidad de tenerrealizar con fines terapéuticos, como la administración un neonato con disminución del contaje plaquetario.de drogas o las transfusiones. La cordocentesis se ha Con la cordocentesis se puede conocer el estado fetalconvertido en el método invasivo ideal para la obten- e inclusive iniciar terapia anteparto (Moise et al, 1988).ción de sangre fetal y se puede realizar a partir delsegundo trimestre hasta el término del embarazo. Transfusiones intrauterinas. En casos de fetos con anemia severa, de origen inmune o no, seIndicaciones pueden realizar transfusiones para controlar la anemia hasta que ocurra el nacimiento.Genéticas. Es la indicación más frecuente porque Determinación del pH fetal. Permite valorarpermite una rápida identificación del cariotipo fetal. Las el bie-nestar fetal; sin embargo, su uso no se ha difun-indicaciones son las siguientes. dido por ser un método invasivo, con mayores riesgos que los no invasivos, sin ofrecer muchas ventajas.1. Embarazada de 35 años o más para el momento del parto.2. Riesgo elevado en el despistaje sérico de síndrome Técnica de Down.3. Resultados anormales de alfa-feto-proteína sérica. La cordocentesis debe ser realizada por un especialista4. Antecedente personal y/o familiar de defecto con experiencia porque la incidencia de complica- genético, malformación congénita o de anomalías ciones está directamente relacionada con el número de ligadas al cromosoma sexual. exploraciones efectuadas. Para realizar el proce-5. Padres portadores de defecto genético. dimiento se debe practicar una evaluación ecográfica y6. Malformación fetal actual diagnosticada por ultra- seguir los mismos pasos descritos para la amniocente- sonido, compatible con anomalía cromosómica. sis. Una vez dentro de la cavidad amniótica, se intro-7. Pérdida fetal recurrente. duce la aguja hasta que se aproxima al cordón umbil-8. Amniocentesis que resulta en un mosaicismo. ical. Mediante movimientos del transductor se visualiza la punta de la aguja que se debe mover hacia adelante y atrás, estos movimientos permiten apreciar cuando se 78
  • 79. M É TO D O S I N VA S I VO S D E D I AG N Ó S T I C O P R E N ATA Ltoca el cordón con la aguja. Una vez que se está cerca La segunda división meiótica se completa cuando ocurredel cordón, se punza y se retira el mandril o estilete. Se la fertilización y la formación del segundo cuerpo polar. Losacopla una inyectadora de 3 cc y, mediante presión cromosomas derivados de los oocitos y espermatozoides for-negativa, se extraen de 1 a 2 cc de sangre fetal man un pronúcleo rodeado por una membrana nuclear,(Bahado-Singh et al, 1995). estos se fusionan en el oocito ferti-lizado para producir una célula diploide, que se divide sucesivamente por mitosis paraContraindicaciones formar primero dos y luego múltiples células diploides idén- ticas que son las llamadas blastómeras. El término de pre- embrión incluye los estados del desarrollo que van desde laLas contraindicaciones son similares a las de la amnio- primera célula hasta aproximadamente 14 días luego decentesis, entre las cuales están: sangrado genital activo que ocurre la fertilización (Mottla et al, 1995).o muy reciente, amenaza de parto pretérmino y cual-quier tipo de infección viral o bacteriana activa. El diagnóstico genético preimplantación (DGP), es un procedimiento que se realiza in vitro, a partir del embrión de tres días de fertilizado que contiene apro-ximadamente 8Complicaciones blastómeras totipotenciales e indiferenciadas o del preem- brión de 5 días, en el cual las células se han diferenciado enLas complicaciones materno-fetales de la cordocentesis una masa celular interna que va a formar el embrión y unason similares a las de la amniocentesis, con una tasa de masa celular externa que forma el trofoblasto. El DGP es unpérdida fetal del 2% (Schulman and Elias, 1990). Las procedimiento que sirve para identificar gametos o embri-complicaciones fetales son también similares, pero ones que padecen o tienen riesgo de sufrir una enfermedadexisten una serie de riesgos adicionales como son: genética, antes de su implantación en el útero. Esta técnicapunción vascular, hematoma del cordón, sangrado a emplea los conocimientos desarrollados en el campo de latravés de cordón o placenta, desgarros vasculares, biología molecular, genética y endocrinología reproductiva,punción fetal, bradicardia fetal y trombosis del cordón. en parejas con antecedentes familiares de enfermedades genéticas en las que la mutación es conocida o está ligada al cromosoma sexual en forma recesiva, como la fibrosisFracasos quística, el síndrome de Lesch-Nyhan, el síndrome del cromosoma X frágil, la hemofilia A, la drepanoci-Los fracasos en la obtención de la muestra se ven más tosis, la distrofia muscular de Duchenne y lafrecuentemente cuando el médico tiene poca experien- enfermedad de Tay-Sachs, entre otras. A estas pare-cia. Las causas más frecuentes son: imposibilidad de jas se les practica la BVC o la amniocentesis y en caso deextracción de sangre de cordón, obtención de sangre que el feto padezca la enfermedad, se realiza una inte-rrup-materna o de placenta, fracaso en el cultivo celular y ción del embarazo. Con el DGP, se pueden transferir sólo loscultivo de células maternas. embriones que no padecen la enfermedad y, de esta man- era, se evita el desarrollo de fetos anormales (Carson andDIAGNÓSTICO GENÉTICO Buster, 1995). Las técnicas empleadas para la extracción de material genético son las que se describen a continuación.PREIMPLANTACIÓNDe aproximadamente 7 millones de oocitos producidos Biopsia del cuerpo polardurante la vida fetal, sólo unos 450 000 están pre-sentes en el momento del nacimiento. Estos oocitos per- Se usa para determinar el estado genético del primermanecen en profase I de la primera división meiótica cuerpo polar que, teóricamente, es complementario delhasta antes de que se inicie el proceso de ovulación, contenido en el pronúcleo del oocito. Con el fin decuando una cohorte de 10 a 20 oocitos experimenta determinar el alelo mutante en una enfermedaduna secuencia de eventos que culmina con la ruptura autosómica recesiva, como lo son las madres portado-de la vesícula germinal y el reinicio de la primera ras de fibrosis quística, la identificación del mismo en eldivisión meiótica. Los productos de esta división tienen primer cuerpo polar sugiere que el alelo del oocitoun contenido citoplasmático desigual, el oocito secun- restante es normal y puede ser seleccionado para serdario tiene la mayor cantidad de organelas y citoplas- fertilizado durante los tratamientos de reproducciónma y el primer cuerpo polar tiene escasa cantidad de asistida; de esta manera, se evita la posibilidad de quecitoplasma; sin embargo, cada uno contiene la mitad el producto de la gestación padezca la enfermedad.de los cromosomas de la célula que le dio origen. Este procedimiento se realiza mediante técnicas de 79
  • 80. O B S T E T R I C I A M O D E R N Amicromanipulación semejantes a las usadas en la Hibridación fluorescente in situ. Es la queinyección intracitoplasmática de espermatozoide y tiene usa el ADN desnaturalizado y una de sus cadenas sela ventaja de no haber posibilidad de daño embri- coloca junto con una molécula fluorescente que sirveonario porque se realiza antes de que ocurra la fertil- de marcador de la enfermedad. Si la cadena posee elización (Verlinsky et al, 1990). gen, se unen y se puede concluir que el gameto o embrión puede padecer la enfermedad. La desventajaBiopsia de blastómeros de esta técnica es que tiene una alta tasa de falsos neg- ativos y muchas veces se requieren 3 núcleos, paraEste es el procedimiento más utilizado para obtener excluir la presencia del gen o cromosoma productor decélulas totipotenciales en el DGP Se realiza a los 3 días . la enfermedad. La técnica permite identificar los cro-que siguen a la fertilización in vitro, mediante técnicas mosomas sexuales de un blastómero para determinarde micromanipulación, en las que, del preembrión de el sexo de los embriones y seleccionarlos en el caso de4 u 8 células, se aspiran una o dos blastómeras para el enfermedades monogénicas ligadas al sexo, como:estudio genético. En caso de que se detecte el alelo hemofi-lia, retinitis pigmentosa ligada al cromosoma X,productor de la enfermedad, el embrión no es trans- distrofia muscular de Duchenne, enfermedad neu-ferido. Se ha observado que del preembrión de 4 célu- ronal motora sensorial hereditaria, etc. (Korf, 1995).las se puede obtener una sola blastómera, sin que seafecte la capacidad reproductiva, mientras que en el Amplificación del ADN. En esta técnica, tam-embrión de 8 células se pueden obtener hasta 2 bién se usa el ADN desnaturalizado del cual, medianteblastómeras (Har-per, 1996). la reacción en cadena de polimerasa, se obtienen múltiples copias que son analizadas para estudioBiopsia del blastocisto genético. Al igual que la técnica anterior, tiene la desventaja deA los 5 días de la fertilización in vitro, el blastocisto una alta tasa de falsos negativos debido a la contami-puede ser utilizado para biopsia, en un estadio en el nación de la muestra (Findlay et al, 1996).que el preembrión tiene de 100 a 300 células bien dife-renciadas, unas forman la masa de células internas quedará origen al embrión propiamente dicho y otras for-man la masa celular externa o trofoectodermo que daráorigen a la parte fetal de la placenta. Las células del tro-foectodermo son las que se obtienen para el estudiogenético, en un procedimiento que consiste en hacer unaincisión en la zona pelúcida que recubre al blastocito,frente a la masa celular interna, produciendo una her-niación de las células trofoblásticas. Unas 12 a 18 horasdespués, estas células son biopsiadas y separadas conla microaguja de un microscopio de disección. La venta-ja de este método, es que permite tomar un mayornúmero de células del trofoblasto para el diagnósticogenético porque es un tejido extraembrionario con lamisma composición genética que el embrión. La princi-pal desventaja, es la disminución de su capacidad repro-ductiva porque cuando se transfiere el embrión en unaetapa tardía del desarrollo, el endometrio se hace menosreceptivo para la implantación del blastocisto transferido(Takeuchi et al, 1992).Técnicas genéticasSe han usado dos métodos para el análisis genético delmaterial obtenido para el DGP que son los siguientes. , 80
  • 81. M É TO D O S I N VA S I VO S D E D I AG N Ó S T I C O P R E N ATA LCONCLUSIONES Centers for disease control and prevention. Chorionic vil- lus sampling and amniocentesis: recommendationsUna de las metas de la obstetricia moderna consiste for prenatal counseling. Morb Mortal Wkly Rep 1995;en poder ofrecer a la pareja el máximo de seguridad 44(RR 9):1-12.de que el producto de la concepción será normal. Aun Filkins K, Russo J. Genetic amniocentesis in multiple ges-cuando la mayoría de los productos anormales termi- tations. Prenat Diagn 1984; 4(3):223-6.nan en aborto durante el primer trimestre, un número Findlay I, Quirke P Hall J, Rutherford A. Fluorescent PCR: ,pequeño de embarazos con fetos anormales continúa a new technique for PGD of sex and single-genesu progreso hasta el final, con el nacimiento de niños defects. J Assist Reprod Genet 1996; 13(2):96-103.malformados que constituyen una carga para los Fryburg JS. Mosaicismo en las biopsia de vellosidadespadres, la familia y la sociedad. coriónicas. En: Clínicas de Ginecología y Obstetricia temas actuales. México: Nueva Editorial Interame- Se han desarrollado una serie de técnicas como son la ricana S.A, 1993.BVC, la amniocentesis y la cordocentesis que, junto con la González F Peña I, Cáceres M, Bustos T. Amniocentésis ,ecosonografía, permiten el diagnóstico de normalidad fetal, genética precoz. Rev Obstet Ginecol Venez 1996;en una etapa de la gestación en que es posible interrumpir 56(3):141.el embarazo, para evitar el nacimiento de niños anormales. Hanson FW, Tennant FR, Hune S. Early amniocentesis:A un nivel más avanzado, existe la posibilidad del diagnós- outcome, risk, and technical problems at < 12,8tico genético preimplantación; de esta manera, los embri- weeks. Am J Obstet Gynecol 1992; 166(6 Pt 1):17-ones anormales pueden ser descartados. 07-11. Harper JC. Preimplantation diagnosis of inherited dis- Las técnicas invasivas de diagnóstico genético se rea- ease by embryo biopsy: an update of the world fig-lizan en los casos de alto riesgo y aún para aquellas de bajo ures. J Assist Reprod Genet 1996; 13(2):90.riesgo, existe la alternativa de técnicas no invasivas para el Hogge WA, Schonberg SA, Golbus MS. Chorionic villusdespistaje de síndrome de Down, que es la malformación sampling: experience of the first 1 000 cases. Am Jcromosómica más frecuente. Estas técnicas le permiten a la Obstet Gynecol 1986; 154(6):1249-52.pareja tener una idea del riesgo para tomar la decisión de Jeanty P Rodesch F Romero R. How to improve your , ,someterse a las técnicas invasivas; y aun cuando tienen un amniocentesis technique. Am J Obstet Gynecolriesgo de provocar complicaciones en embarazos normales, 1983; 146(6):593-6.la incidencia es baja, la precisión diagnóstica es alta y, Korf B. Molecular diagnosis. N Engl J Med 1995;aunque el costo puede resultar elevado, las ventajas que 332(18):1218-20.ofrecen superan, en mucho, las posibles desventajas. Kriplani A, Sharmila K, Takkar D, Kabra M. Evaluation of efficacy, fetal loss and pregnancy outcome in patients undergoing transabdominal and transcervical cho- REFERENCIAS rion villus sampling. Acta Obstet Gynecol Scand 1997 (Supp167:2); 76:52.Bahado-Singh RO, Morotti R, Pirhonen J, Copel JA, Kuliev A, Jackson L, Froster U, Brambati B, Simpson JL, Mahoney MJ. Invasive techniques for prenatal diag- Verlinsky Y, et al. Chorionic villus sampling safety. nosis: current concepts. J Assoc Acad Minor Phys Am J Obstet Gynecol 1994; 174(3): 807-10. 1995; 6(1): 28-33. Ludomirsky A. Intrauterine fetal blood sampling - aBianchi DW, Wilkins-Haug LE, Enders AC. Origin of multicenter registry: evaluation of 7 462 procedures extraembryonic mesoderm in experimental animals: between 1987-1991 (Abstract). Am J Obstet relevance to chorionic mosaicism in humans. Am J Gynecol 1993; 168:318. Med Genet 1993; 46(5):542-50. Mahoney J. Limb abnormalities and chorionic villusBrambati B, Oldrini A, Ferrazi E. Chorionic villus sam- sampling. Lancet 1991; 337:1422. pling: an analysis of the obstetric experience of 1000 Moise K Jr., Carpenter R Jr., Cotton DB. Percutaneous cases. Prenat Diagn 1987; 7(3):157-69. umbilical cord blood sampling in the evaluation ofBreed AS, Mantingh A, Vosers R. Follow-up and preg- fetal platelet counts in pregnant patients with nancy outcome after diagnosis of mosaicism in autoinmune thrombocytopenic purpura. Obstet chorionic villus sampling. Prenat Diagn 1991; Gynecol 1988; 72(3 Pt 1):346-50. 11(8):577-80. Mottla GL, Adelman MR, Hall JL, Gindoff PR, StillmanCarson SA, Buster JE. Diagnosis and treatment before JR Jr., Johnson KE. Lineage tracing demonstrates implantation: the ultimate prenatal medicine. that blastomeres of early cleavage-state human Contemp Obstet Gynecol 1995; 40(12):71. pre-embryos contribute to both trophectoderm and 81
  • 82. O B S T E T R I C I A M O D E R N A inner cell mass. Human Reprod 1995; 10(2):384- Shemmer G, Johnson A. Amniocentésis genética y 91. biopsia de vellosidades coriónicas. En: Clínicas deNICHD. National Registry for Amniocentesis Group. Mid- Ginecología y Obstetricia: temas actuales. México: trimester amniocentesis for prenatal diagnosis: safety Nueva Editorial Interamericana S.A., 1993. and accuracy. JAMA 1976; 236(13):1471-6. Stone JL, Lockwood CJ. Amniocentesis and chorionicO`Dowd ML, Phillipp EE, editors. Antenatal care and villus sampling. Curr Opin Obstet Gynecol 1993; the early diagnosis of pregnancy. In: The history of 5(2):211-7. obstetrics and gynecology. New York: Parthenon Tabor A, Philip J, Bang J. Randomized controlled trial o Publishing Group, 1994. genetic amniocentesis in 4 606 low-risk women.Ogundipe OA, Spong CY, Ross MG. Prophylactic Lancet 1986; 1(8493):1287-93. amnioinfusion for oligohydramnios: a reevaluation. Takeuchi K, Sandow BA, Morsy M. Preclinical models for Obstet Gynecol 1994; 84(4):544-8. human pre-embryo biopsy and genetic diagnosis:Piras M, Dalcin P Arias E, Piras R. Cultivo de células de , efficiency and normalcy of mouse pre-embryo líquido amniótico para diagnóstico prenatal. En: development after different biopsy techniques. FertilRodríguez-Armas O, Zighelboim Y, Bajares M, Agüero Steril 1992; 57(2):425-30. O, editores. Ginecología, Obstetricia y Peri- Verlinsky Y, Ginsberg N, Lifchez A. Analysis of the first natología de Latinoamérica. Caracas: Lerner Lta., polar body: preconception genetic diagnosis. 1984. Human Reprod 1990; 5(7):826-9.Schulman LP Elias S. Percutaneous umbilical blood , Yunis E, Ramírez E, Arboleda H. Diagnóstico prenatal sampling, fetal skin sampling, and fetal liver biopsy. de anomalías congénitas. En: Cifuentes R, editor. Semin Perinatol 1990; 14(6):456-64. Obstetricia de alto riesgo. 2da ed Cali, 1994.Sepulveda W, Donaldson A, Johnson RD, Davies G, Fisk Zolmierczyk P Raczynski A, Lisawa J, Chazan B. Early , NM. Are routine alpha-fetoprotein and acetyl- amniocentesis: transplacental needle passage safer cholinesterase determinations still necessary at se- than nontransplacental? Acta Obstet Gynecol cond trimester amniocentesis? Impact of high reso- Scand 1997 (Supp167:2); 76: 51. lution ultrasonography. Obstet Gynecol 1995; 85(1):107-12. 82
  • 83. M É TO D O S I N VA S I VO S D E D I AG N Ó S T I C O P R E N ATA L 83
  • 84. CAPÍTULO 6 Aristóbulo Astorga Laura Diz Manuel Navarrete EJERCICIOS ASPECTOS GENERALES PROGRAMA DE EJERCICIOS RESPUESTAS FISIOLÓGICAS De campo Maternas Trotar y/o correr Cardiovasculares Danza aeróbica Respiratorias Ciclismo Biomecánicas Acuáticos Metabólicas Natación Termoregulación Submarinismo Fetales Otros RECOMENDACIONES SITUACIONES ESPECIALES Durante el embarazo Diabetes gestacional Signos y síntomas de alarma Atletas profesionales Frecuencia CONTRAINDICACIONES Intensidad COMPLICACIONES Duración Aborto Temperatura corporal Trabajo de parto pretérmino Ingesta calórica Restricción del crecimiento Tipo de actividad intrauterino Sesión de ejercicios CONCLUSIONES Durante el puerperio REFERENCIAS
  • 85. EJERCICIOSASPECTOS GENERALES Los niveles de hematocrito son menores durante el embara- zo, pero hay una tendencia a la hemoconcentración durantePara la mayoría de los médicos es un dilema autorizar o pro- el ejercicio. Cuando la embarazada se ejercita vigorosa-hibir la práctica de deportes a una embarazada, especial- mente, se observa un incremento del 10% en el hematocritomente si es una persona acostumbrada a practicarlos con fre- en los primeros 15 minutos (McMurray et al, 1991).cuencia porque si se los prohiben puede significar un cambiosúbito en el ritmo de vida de la mujer al cual no está acostum- El mayor cambio hemodinámico como respuesta al ejerci-brada. La embarazada que realiza ejercicios representa un cio durante el embarazo, es la redistribución del flujo sanguí-grupo especial debido a la posible competencia entre el mús- neo desde los órganos esplácnicos hacia los músculos que seculo que se está ejercitando y el flujo de sangre, oxígeno, están ejercitando, lo que permite mantener el flujo sanguíneonutrientes y glucosa al feto, así como la disipación de calor. cerebral y cardíaco sin modificaciones. Estudios en animales sugieren que para observar efectos deletéreos en el feto, el Con el diseño apropiado de un programa prenatal de flujo sanguíneo uterino se debe redistribuir al menos en unejercicios se puede obtener beneficios en la condición 50% (Wilkening and Meschia, 1983). Aun cuando el flujoaeróbica y muscular que facilita el parto y la recuperación sanguíneo uterino aparentemente disminuye durante el ejerci-del mismo, incrementa el bienestar psicológico materno y cio, se producen mecanismos compensatorios que permitenestablece un estilo de vida saludable. El papel del especial- mantener relativamente constante la oxigenación fetal, talesista es el de informar a la embarazada acerca de sus ben- como un incremento en la extracción de oxígeno y la redis-eficios y limitaciones; así como también de las contraindica- tribución del flujo sanguíneo (Sternfeld et al, 1995).ciones, riesgos potenciales, signos de alarma y aspectos Respiratorias. A finales del embarazo, el úteroespeciales sobre el ejercicio físico durante el embarazo. desplaza al diafragma y reduce hasta en 4 cm la amplitud de la cavidad pleural creando, en algunos casos, sensación deRESPUESTAS FISIOLÓGICAS disnea. Sin embargo, la función pulmonar no está afectadaMaternas durante el reposo debido a la expansión lateral de la caja torácica y al aumento del volumen tidal, por lo que el incre-Cardiovasculares. El embarazo produce modifica- mento en los requerimientos de oxígeno durante el embarazociones considerables sobre la hemodinamia que se inician normal se logran con faci-lidad (Artal et al, 1986). Durante laprecozmente y se pueden extender hasta las doce semanas gestación los ejercicios de mediana intensidad incrementan lapostparto. Entre estas se encuentran aumento del gasto hiperventilación y el aumento en el consumo de oxígenocardíaco, del volumen sanguíneo y de la frecuencia cardía- ocurre en forma adecuada, mientras que con ejercicios de altaca en reposo, y disminución de la resistencia vascular per- intensidad este aumento es menor del esperado, lo que sug-iférica. Los cambios posturales se relacionan directamente iere que la embarazada es incapaz de mantener altos nivelescon estas modificaciones hemodinámicas (Pivarnik, 1996). de actividad aeróbica.En el primer trimestre, el útero produce una obstrucción rel- Biomecánicas. A medida que progresa el embarazo,ativa del retorno venoso, cuando la embarazada se encuen- el aumento de tamaño del útero y las mamas produce untra en posición supina, que ocasiona una disminución del desplazamiento del centro de gravedad, lo que incrementa lagasto cardíaco. Después del cuarto mes de embarazo, el lordosis lumbar y genera alteraciones en el equilibrio conútero grávido es capaz de disminuir aún más el retorno mayor riesgo de caídas, en especial durante el ejercicio (fig.venoso por compresión de la vena cava. Este efecto puede 6-1). Los cambios hormonales de la gestación ocasionan uncausar el síndrome de hipotensión supina, que incremento en la laxitud de las articulaciones que predisponeocurre en el 5% de los casos, afectando el gasto cardíaco e a traumatismos mecánicos, esguinces o luxaciones (Calguneriinterfiriendo con la circulación uterina, lo que se ha implica- et al, 1982).do como causa de desprendimiento prematuro de placenta(Kerr, 1965). En el tercer trimestre, el gasto cardíaco es máx- Metabólicas. La embarazada requiere aproximada-imo como consecuencia del aumento del volumen sanguíneo. mente 300 kcal extras por día para cubrir las necesidadesSin embargo, la dila-tación ventricular izquierda, acompaña- energéticas de la gestación, estos requerimientos aumentanda del incremento de la masa ventricular, permite mantener cuando practica ejercicios regularmente. La embarazadauna función adecuada de bomba (DeSweit, 1991). presenta menores niveles de glicemia en ayuno y utiliza No existen diferencias significativas ni en el volumen lati- mayor cantidad de glucosa durante el ejercicio, en com-do, ni en la respuesta de la frecuencia cardíaca y de la pre- paración con la no embarazada; por tanto, es esencial unsión arterial durante el ejercicio, entre las mujeres no suministro adecuado de hidratos de carbono a las mujeresembarazadas y las embarazadas (Khodi-guian et al, 1996). embarazadas deportistas (Clapp and Capeless, 1990). 85
  • 86. OBSTETRICIA MODERNATermoregulación. En las mujeres no embarazadas, Quedan dudas acerca de los efectos a largo plazo della temperatura corporal puede elevarse entre 2 °C y 3 °C ejercicio materno sobre el feto. En mujeres que rea-lizan ejer-durante el ejercicio físico de moderada a fuerte intensidad cicios intensos durante el embarazo se ha descrito menor(McMurray and Katz, 1990). En estudios en animales ganancia de peso, mayor incidencia de parto pretérmino (enembarazados, se ha observado que la elevación de la tem- promedio 8 días) e hijos con disminución de aproximada-peratura corporal mayor de 1,5 °C durante el período de mente 550 g del peso promedio al nacer. También se asociaembriogénesis detiene la mitosis de las neuronas ubicadas con disminución de la frecuencia cardíaca fetal en 5 a 10en la hoja ependimaria del cerebro en desarrollo. Estos hal- latidos por minuto (Clapp and Capeless, 1990; Clapp andlazgos sugieren la posibilidad de un efecto teratogénico de Dickstein, 1984). Sin embargo, no se han demostrado efec-la temperatura materna humana cuando excede los 39,2 tos adversos fetales en relación con los cambios en la fre-°C, en etapas tempranas de la gestación (Edwards, 1986; cuencia cardíaca fetal y el ejercicio materno (Artal et al,Milunsky et al, 1992). Sin embargo, no se ha demostrado 1991; Paolone et al, 1987).que exista un incremento en los defectos del tubo neural uotro tipo de malformaciones en los fetos de mujeres que con- RECOMENDACIONEStinúan practicando ejercicios vigorosos durante la gestación(Clapp, 1990). Durante el embarazo Signos y síntomas de alarma. La indicación de ejercicios durante el embarazo se debe individualizar y debe incluir una evaluación médica previa. Es indispensable que tanto el médico como la paciente conozcan los cambios fisiológicos que ocurren durante la gestación, con el fin de considerar modificaciones en las pautas generales de entre- namiento. Por otra parte, la embarazada debe estar infor- mada sobre los si-guientes signos y síntomas de alarma para que suspenda la actividad física y consulte con su médico tratante (Artal and Buckenmeyer, 1995): ausencia de movimientos fetales, dolor lumbar o en hipogastrio, dificultadFigura 6-1. para caminar, mareos, debilidad, palpitaciones, disnea, con-Variaciones del centro de gravedad a medida que progresa la tracciones uterinas, sangrado o pérdida de líquido a travésgestación. A: primer trimestre. B: segundo trimestre. C: tercer de genitales.trimestre. La mayoría de los programas de acondicionamientoFetales para mujeres embarazadas son adaptaciones de programas de mujeres no gestantes (ACOG, 1992). Cabe destacar queLa principal preocupación de la práctica de ejercicios físicos ninguna de estas recomendaciones está basada en estudiosdurante el embarazo es el riesgo potencial de la hipertermia clínicos prospectivos o comparativos. No existen datos quesobre el bienestar fetal. Estudios en ovejas embarazas han indiquen que las embarazadas deban limitar la intensidaddemostrado que el feto es 1 °C más caliente, por lo que se del ejercicio y las que no tienen factores de riesgo, puedenpuede asumir que en el humano esta diferencia es similar. El seguir las siguientes recomendaciones.feto es capaz de manejar bien la hipertermia siempre queexista un adecuado flujo sanguíneo útero-placentario. En el Frecuencia. Es preferible realizar ejercicios regulares,ejercicio vi-goroso y en la embarazada no entrenada, existe por lo menos 3 veces por semana, que la actividad en formauna desviación del flujo hacia la piel y los músculos que oca- irregular o de entrenamientos intensos aislados. Si lasiona problemas en el feto para manejar la hipertermia. paciente no tiene entrenamiento previo, es reco-mendableAunque los efectos de la hipertermia antes del segundo que inicie el ejercicio en forma progresiva, hasta alcanzar untrimestre todavía no han sido comprobados, los efectos de la adecuado nivel. Antes de iniciar cualquier ejercicio esredistribución selectiva del flujo sanguíneo hacia el músculo recomendable realizar técnicas de calentamiento.materno y la piel pueden ser transitorios, lo que potencial-mente puede producir hipoxia y sufrimiento fetal, o prolonga- Intensidad. La indicación de la intensidad del ejerciciodos, lo que podría resultar en una restricción del crecimiento es compleja durante la gestación, debido a que la frecuenciaintrauterino (Clapp, 1989; Lotgering et al, 1985). cardíaca en reposo es mayor y la frecuencia cardíaca máxi- ma puede estar disminuida en el tercer trimestre de 86
  • 87. EJERCICIOSgestación. Por tanto, el uso de los modelos convencionales implique la posibilidad de un traumatismo abdominal.de frecuencia cardíaca para indicar la intensidad del ejerci- 7. La embarazada no debe realizar submarinismo o ejerci-cio en mujeres no embarazadas es de poca utilidad durante cios en donde se utilice la maniobra de Valsalva.la gestación. Un método práctico de control es la prueba 8. Se pueden realizar ejercicios de resistencia utilizandodel habla, la cual indica que la intensidad del ejercicio es pesos ligeros (2 a 5 kg) y repeticiones mode-radas (8 aexcesiva si la paciente no puede mantener una conversación 12).verbal durante la actividad física. Sesión de ejercicios. Debe constar de un períodoDuración. Las actividades aeróbicas de moderada de 5 a 10 minutos de calentamiento, bien sea caminando ointensidad se pueden mantener por períodos de hasta 30 nadando lentamente, estiramiento estacionario suave o bici-minutos de duración. Aquellas actividades de baja intensi- cleta estática con baja resistencia. La sesión de ejerciciosdad se pueden realizar por períodos no mayores de 45 min- debe terminar con un período de enfriamiento, el cual puedeutos para evitar la hipoglicemia. Las mujeres embarazadas incluir caminatas o técnicas de relajación para que la fre-deben detener el ejercicio cuando se sientan fatigadas y cuencia cardíaca alcance los niveles que tenía antes de ini-nunca ejercitarse hasta quedar exhaustas. ciar el ejercicio.Temperatura corporal. La temperatura maternano debe exceder de 38,5 °C en el primer trimestre del Durante el puerperioembarazo, tomando en cuenta el posible efecto te-ratogénicocuando aumenta más de 39,2 °C (Edwards, 1986; Milunsky En este período el bienestar fetal ya no constituye un prob-et al, 1992). La mujer embarazada que se ejercita durante el lema. Luego del parto persisten los cambios cardiovascu-primer trimestre se debe hidratar adecuadamente, utilizar lares y musculoesqueléticos, los cuales se comienzan a rever-ropa apropiada y entrenar en condiciones ambientales ade- tir lentamente y requieren de un período de hasta tres mesescuadas para mejorar la disipación de calor. Debe ingerir para alcanzar su estado normal. Las rutinas de ejercicio queabundantes líquidos antes y después del ejercicio y, si es nece- realizaba la paciente antes del embarazo se pueden iniciarsario, interrumpir la actividad para reponer fluidos. gra-dualmente con base en la capacidad física de la mujer (ACOG 1994; Artal and Buckenmeyer, 1995).Ingesta calórica. Durante el embarazo, se requiereuna ingesta de 300 kcal diarias adicionales para mantener Se debe tomar en cuenta la forma de nacimiento parala homeostasis metabólica, por lo que la mujer gestante que decidir cuándo comenzar y qué tipo de ejercicio puedese ejercita debe ingerir una dieta adecuada. En la realizar. Si el parto fue vaginal tiene menos li-mitaciones queembarazada que hace ejercicio no son recomendables las si fue por cesárea y la actividad física se puede comenzar adietas reductoras. las 2-3 semanas. Las atletas que se han mantenido entre- nadas durante el embarazo y no han presentado complica- ciones durante el parto, pueden reiniciar su entrenamiento aTipo de actividad. Las siguientes son las recomen- las 2 semanas postparto (Lovelady et al, 1990). La cesáreadaciones a seguir en cuanto al tipo de actividad física y las tiene más li-mitaciones por la cicatriz abdominal, así la activi-precauciones que se deben tener. dad física se puede comenzar libremente a las 3 semanas, pero los ejercicios de moderada y gran intensidad deben1. No se deben realizar ejercicios en decúbito dorsal comenzar más tarde, sobre todo los abdominales. después del primer trimestre del embarazo porque se asocia con una disminución del gasto cardíaco y del flujo esplácnico. PROGRAMA DE EJERCICIOS2. Se debe evitar la flexión o hiperextensión excesiva de las articulaciones para disminuir el riesgo de lesiones, De campo debido a la laxitud de los tejidos durante el embarazo.3. Aquellas actividades que requieran saltos, movi-mientos Trotar y/o correr. Estas actividades no se deben ini- vibratorios o cambios bruscos de dirección, tales como ciar una vez que ha comenzado el embarazo. Para aquellas atletismo, gimnasia olímpica, equitación o fútbol, no se mujeres que practican regularmente este tipo de deporte, se deben realizar debido a la inestabi-lidad articular. deben tomar precauciones especiales durante el primer4. Los ejercicios se deben practicar en terrenos segu-ros, trimestre del embarazo debido a que se pueden presentar con la finalidad de reducir el riesgo de lesiones. complicaciones tales como náu-seas, vómitos, poca ganancia5. La embarazada se debe incorporar gradualmente del de peso y sensación de fatiga; por lo que pueden ser inca- suelo para evitar la hipotensión ortostática. paces de correr largas distancias. Las atletas recreacionales6. Se debe evitar cualquier ejercicio que, potencialmente, 87
  • 88. OBSTETRICIA MODERNAdeben reducir el recorrido a no más de 3,5 km por día, con la Submarinismo. Se recomienda que la embarazadafinalidad de prevenir complicaciones como cetosis, no practique el submarinismo porque se ha señalado que elhipoglicemia, hipertermia o deshidratación (Jarrett and feto puede tener más riesgo que la madre. Los efectos poten-Spellacy, 1983). ciales consisten en: enfermedad descompresiva, hiperoxia, hipoxia, hipercapnia y asfixia. (Artal and Buckenmeyer,Danza aeróbica. En líneas generales, la mayoría de 1995). El feto no está protegido contra los problemaslos instructores de danza aeróbica no tienen un entre- descompresivos como lo está la madre; de hecho, tienenamiento formal en educación física ni conocen las bases fisi- mayor riesgo de embo-lización después de la descompresiónológicas del embarazo. Se recomienda un control obstétrico por el paso de burbujas a la circulación, la incapacidad demás frecuente con la finalidad de determinar cómo la filtración pulmonar y la imposibilidad de disolver las burbu-paciente responde al programa de ejercicios. Las sesiones jas de gas en los alvéolos. Muchos autores recomiendan evi-de danza aeróbica deben ser supervisadas por entre- tar el submarinismo antes de la concepción; sin embargo, nonadores calificados en conducir programas para mujeres está indicada la interrupción del embarazo en pacientes queembarazadas. Para aquellas mujeres embarazadas que continuaron con esta práctica sin saber que se encontrabandeseen continuar con este tipo de entrenamiento se embarazadas porque se han documentado embarazos com-recomienda evitar ejercicios de alto impacto. pletamente normales (Cam-poresi, 1996).Ciclismo. El ciclismo es un ejercicio que no incluye carga Es prudente informar a la embarazada que desea seguirde peso; sin embargo, no está exento de riesgo. El ciclismo con la práctica del submarinismo que no supere los límitesal aire libre puede producir efectos negativos sobre la madre para la descompresión, evite largas o profundas jornadas,y el feto debido a la inestabilidad de la embarazada y inmersiones repetidas, frío intenso o fatiga. Es común que seporque el peso la hace más propensa a las caídas. Además, abandone esta práctica en el tercer trimestre de gestaciónpuede generar dolor lumbar si el asiento está en posición porque es difícil colocarse el traje de buceo, los cinturonesaerodinámica porque el peso del abdomen acentúa la lor- de peso y las bombonas de oxígeno. Además, con el pro-dosis. La bicicleta estacionaria podría ser una alternativa greso de la gestación se produce engrosamiento de larazo-nable para aquellas mujeres que deseen continuar este mucosa nasofaríngea que disminuye la capacidad para com-tipo de ejercicios, siempre y cuando se realice en locales con pensar la presión en el oído medio (Camporesi, 1996). Unabuena ventilación porque la disipación de calor puede ser alternativa segura para este grupo de pacientes es la prácti-un problema. ca del buceo con tubo y máscara. OtrosAcuáticos Todas las actividades deportivas implican algún daño poten- cial inherente a sus participantes. Cuando una embarazadaNatación. Es otro ejercicio aeróbico sin carga de peso desea participar en alguno de estos deportes debe ser infor-y puede constituir la forma más adecuada de ejercicio para mada de los posibles efectos, para que decida si continuar ola embarazada. La fuerza hidrostática del agua impulsa el no con la práctica. Los deportes de contacto como el balon-fluido extravascular dentro del vascular lo que produce un cesto, fútbol, etc. se deben evitar, no sólo por el potencialincremento del volumen sanguíneo uterino. Esta fuerza es trauma abdominal ocasionado por una caída sino tambiénproporcional a la profundidad de la inmersión y el incre- por lo impredecible de los movimientos de los oponentes. Losmento del volumen sanguíneo es proporcional al edema de deportes como tenis, squash y racquetball, con ciertas limita-la mujer (Epstein, 1984). El índice de flotación del agua pro- ciones, se pueden considerar seguros. La intensidad se debeduce un buen soporte abdominal, particularmente en el ter- reducir con el progreso del embarazo para prevenir lesionescer trimestre, cuando la mayoría de los ejercicios en tierra se debido al cambio del centro de gravedad. Algunos deportestornan incómodos (Katz, 1996). El agua tiene 25 veces la de invierno los puede realizar la embarazada siempre queconductividad térmica del aire, lo que permite que el ejerci- utilice la ropa adecuada y evite los que pueden ocasionarcio sea más confortable y más seguro, por lo que la ter- trauma abdo-minal, como el patinaje sobre hielo y el esquímoregulación no constituye un problema (McMurray et al, en montaña, que debe ser reservado para personas exper-1993). La frecuencia cardíaca y la presión sanguínea de la tas (Artal and Buckenmeyer, 1995).embarazada son menores cuando realiza ejercicios en aguaque cuando los realiza en tierra. La inmersión con hidro- El feto se encuentra bien protegido por la anatomía mater-masaje no está contraindicada, pero sí la utilización de agua na pero existen evidencias que el traumatismo abdominalcaliente, especialmente cuando la temperatura es mayor de brusco puede causar daño uterino o desprendimiento pre-38,5 °C. maturo de placenta. Las mujeres embarazadas que realizan 88
  • 89. EJERCICIOSprogramas de levantamiento de peso, tienen mayor riesgo de COMPLICACIONESpresentar lesiones en la columna vertebral debido al aumentode la laxitud de los ligamentos y articulaciones durante el Abortoembarazo. Otro posible problema es la hipertensión transito-ria causada por la maniobra de Valsalva, lo que conlle- No existen evidencias de que la actividad física durante elva a un descenso marcado del retorno venoso con aumento de embarazo aumente la tasa de abortos. Sin embargo, la prác-la presión arterial y del gasto cardíaco. El descenso del flujo tica de cualquier actividad deportiva está contraindicada encardíaco hacia el cerebro puede producir hipotensión las mujeres embarazadas con antece-dente de pérdida fetalortostática (Artal and Buckenmeyer, 1995). Los programas recurrente o cuando en el embarazo haya ocurrido sangra-para mantener la flexibilidad y el tono muscular durante el do. Cualquier traumatismo abdominal brusco puede producirembarazo se deben realizar con poco peso (2 a 5 kg), repeti- lesión uterina o desprendimiento prematuro de placenta.ciones moderadas (8 a 12 por ejercicio) y no se deben haceren posición supina. Trabajo de parto pretérminoSITUACIONES ESPECIALES El ejercicio induce un aumento significativo de los niveles san- guíneos de epinefrina, que tiende a inhibir la actividad uterina,Diabetes gestacional y de norepinefrina, que incrementa la amplitud y frecuencia de las contracciones uterinas espontáneas. Estos cambios nece-Recientemente se está empleando el ejercicio como una sariamente no se contra-rrestan, por lo que existe el riesgoalternativa terapéutica para el control de la glicemia en potencial de que se inicie una actividad uterina significativa opacientes con diabetes gestacional. Se ha señalado que si se se precipite un parto pretérmino. Aunque existen estudios quesometen a estas gestantes a un programa de ejercicios, se han demostrado la asociación entre ejercicios extenuantes ypueden mantener niveles normales de glicemia sin el uso de trabajo de parto pretérmino, no se han estudiado los efectosinsulina (Bung and Artal, 1996). del ejercicio recreacional (Veille et al, 1985). En la mayoría de las mujeres embarazadas sanas, sin factores de riesgo adi- cional, el ejercicio no parece incrementar la actividad uterinaAtletas profesionales basal ni la incidencia de trabajo o parto pretérmino (Katz et al, 1988).La mayoría de las atletas profesionales inician su entre-namiento antes de la adolescencia y se extiende por lomenos 20 años, debido a esto no es inusual que una atleta Restricción del crecimientoquede embarazada cuando se encuentre en entrenamiento intrauterinoo competencia. Existen pocos estudios en atletasembarazadas y la mayoría de la información proviene de Durante el ejercicio de moderada intensidad el flujo esplácni-extrapolar resultados de personas que rea-lizan algún co se reduce en un 50%. Los efectos de la redistribucióndeporte recreacional. esplácnica pueden minimizarse con el aumento en la extrac- ción de oxígeno y nutrientes, que en condiciones normales El aumento gradual de peso disminuye la capacidad del sólo alcanza del 25% al 30% (Erkkola et al, 1992). Algunosatleta para mantener el mismo nivel de ejercicio, por lo que estudios sugieren que existe una disminución del peso fetalrestringe su dieta o incrementa la actividad física en un inten- entre 300 y 350 g en pacientes que practican ejercicios inten-to de limitar la ganancia de peso. El médico debe explicar la sos en posición supina, que se refleja en una disminución delimportancia del incremento normal de peso y la implicación tejido graso subcutáneo en el recién nacido. Hasta losque tiene sobre el feto la poca ganancia de peso. Durante el momentos, no se ha documentado que esto conlleve a unaprimer trimestre, las atletas deben evitar la hipertermia y la restricción del crecimiento intrauterino u otros efectosdeshidra-tación, lo que se logra al ingerir al menos un vaso deletéreos sobre el feto a corto o largo plazo (Clapp andde líquido por cada 15 minutos de entrenamiento o compe- Capeless, 1990).tencia. El ejercicio físico no se debe mantener por más de 45minutos con el fin de evitar la hipoglicemia.CONTRAINDICACIONES Las contraindicaciones absolutas y relativas del ejerciciose pueden apreciar en la tabla 6-1 (ACOG, 1985). 89
  • 90. OBSTETRICIA MODERNA 90
  • 91. EJERCICIOSCONCLUSIONES Clapp JF, Dickstein S. Endurance exercise and pregnancy outcome. Med Sci Sports Exerc 1984; 16(6): 556-62.Debido a la tendencia moderna por la práctica de ejerci- Clapp JF. Exercise in pregnancy: a brief clinical review. Fetalcios, el médico debe conocer los efectos sobre la embaraza- Med Rev 1990; 2:89-101.da, para orientarla acerca de los ejercicios que debe evitar, Clapp JF. The effects of exercise on uterine blood flow. In:con qué intensidad los puede realizar, cuáles son peligrosos Rosenfeld C, editor. The uterine circulation. Ithac:y cuáles son los recomendables. Si se considera que el Perinatology Press, 1989.embarazo es una condición fi-siológica, es fácil entender DeSweit M. The cardiovascular system. In: Hytten F,que no existen contraindicaciones a la práctica de ejercicios Chamberlain G, editors. Clinical physiology in obstetrics,moderados, sobre todo cuando el embarazo tiene una 2nd ed. London: Blackwell, 1991.evolución normal. La actividad física extenuante se debe Edwards M. Hyperthermia as a teratogen: a review of exper-evitar durante la gestación, debido a los problemas de imental studies and their clinical significance.hipertermia fetal, así como el submarinismo por los proble- Teratogenesis Carcinog Mutagen 1986; 6:563-82.mas de descompresión y los deportes donde exista la posi- Epstein M. Renal endocrine and hemodynamic effects ofbilidad de un trauma abdominal. La natación constituye el water immersion in man. Contrib Nephrol 1984;ejercicio ideal porque es un ejercicio aeróbico sin carga de 41:174-88.peso y produce un incremento del flujo sanguíneo uterino; Erkkola R, Pirhohen J, Kivihärvi A. Flow velocity waveformsademás, la termoregulación no constituye un problema, in uterine and umbilical arteries during submaximal bicy-como sucede con otros ejercicios extenuantes, sobre todo cles exercise in normal pregnancy. Obstet Gynecolcuando se realizan en lugares con poca ventilación. 1992; 79:611-15. Jarrett JC, Spellacy WN. Jogging during pregnancy: an improved outcome? Obstet Gynecol 1983; 61(6): 705-REFERENCIAS 9. Katz VL, McMurray R, Berry MJ, Cefalo RC. Fetal and uter-American College of Obstetricians and Gynecologists. ine responses to immersion and exercise. Obstet Exercise during pregnancy and postnatal period. Gynecol 1988; 72(2):225-30. Washington: ACOG Technical Bulletin, 1985; No. 82. Katz VL. Water exercise in pregnancy. Seminars inAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. Perinatology 1996; 20:285-91. Exercise during pregnancy and the postpartum pe-riod. Kerr MG. The mechanical effects of the gravid uterus in late Washington: ACOG Technical Bulletin, 1994; No. 189. pregnancy. J Obstet Gynaecol Brit Comm 1965; 72:American College of Obstetricians and Gynecologists. 513-29. Women and exercise. Washington: ACOG Tech-nical Khodiguian N, Jaque-Fortunato V, Wiswell R, Artal R. A com- Bulletin, 1992; No. 173. parison of cross-sectional and longitudinal me-thods ofArtal M, Wiswell RA, Drinkwater BL. Exercises in pregnancy. assessing the influence on pregnancy on cardiac function 2nd ed. Baltimore: Williams and Wil-kins,1991. during exercise. Seminars in Perinatology 1996;Artal R, Buckenmeyer P. Exercise during pregnancy and post- 20(4):232-8. partum. Contemp Obstet Gynecol 1995; 62: 90. Lotgering FK, Gilbert RD, Longo LD. Maternal and fetalArtal R, Rutherford S, Romen Y, Kammula R, Dorey F, responses to exercise during pregnancy. Physiol Rev Wiswell R. Fetal heart rate responses to maternal exer- 1985; 65(1):1-36. cise. Am J Obstet Gynecol 1986; 155: 729-33. Lovelady CA, Lonnerdal B, Dewey KG. Lactation perform-Artal R, Wiswell R, Romem Y, Dorey F. Pulmonary responses ance of exercising women. Am J Clin Nutr 1990; to exercise in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1986; 52(1):103-9. 155(4):729-33. McMurray RG, Hackney A, Katz VL. Pregnancy-inducedBung P, Artal R. Gestational diabetes and exercise: A survey. changes in the maximal physiological responses du-ring Seminars in Perinatology 1996; 20:328-33. swimming. J Appl Physiol 1991; 71(4):1454-9.Calguneri M, Bird HR, Wrigth V. Changes in joint laxity McMurray RG, Katz VL, Meyer-Goodwin WE, Cefalo RC. occurring during pregnancy. Ann Rheum Dis 1982; 41 Thermoregulation of pregnant women during aerobic (2):126-8. exercise on land and in the water. Am J Perinatol 1993;Camporesi E. Diving and pregnancy. Seminars in 10(2):178-82. Perinatology 1996; 20: 292-302. McMurray RG, Katz VL. Thermoregulation in pregnancy:Clapp JF, Capeless EL. Neonatal morphometrics after implications for exercise. Sports Med 1990; 10(3):146- endurance exercise during pregnancy. Am J Obstet 58. Gynecol 1990; 163(6 Pt 1):1805-11. 91
  • 92. OBSTETRICIA MODERNAMilunsky A, Ulcickas M, Rothman KJ, Willett W, Jick SS, Jick Sternfeld B, Quesenberry CP, Eskenazi B, Newman LA. H. Maternal heat exposure and neural tube defects. Exercise during pregnancy and pregnancy outcome. JAMA 1992; 268(7):882-5. Med Sci Sports Exerc 1995; 27(5):639-40.Paolone AM, Shangold M, Paul D, Minnitti J, Weiner S. Fetal Veille JC, Hohimer AR, Burry K, Speroff L. The effect of exer- heart rate measurement during maternal exercise avoid- cise on uterine activity in the last eight weeks of pregnan- ance of artifact. Med Sci Sports Exerc 1987; 19(6):605-9. cy. Am J Obstet Gynecol 1985; 151(6):727-30.Pivarnik J. Cardiovascular responses to aerobic exercise dur- Wilkening RG, Meschia G. Fetal oxygen uptake oxygena- ing pregnancy and postpartum. Seminars in Perinatology tion, and acid-basic balance as a function of uterine 1996; 20(4):242-7. blood flow. Am J Physiol 1983; 244(6): 749-55. 92
  • 93. CAPÍTULO CAPÍTULO 7 Miguel Sira-Vargas FUNCIÓN SEXUALASPECTOS GENERALESASPECTOS HISTÓRICOSFUNCIÓN SEXUAL Situación/estímulo Administrador del estímulo Método de aplicación del estímulo Frecuencia de administración Respuesta Tiempo de funcionamientoFASES DEL CICLO SEXUAL Excitación Meseta Orgásmica ResolutivaTIPOS DE ORGASMO Monoorgásmico Poliorgásmico Multiorgásmico Patrón tetánicoSEXUALIDAD EN EL POSTPARTOASPECTOS COGNOSCITIVOS Primer trimestre Segundo trimestre Tercer trimestreRECOMENDACIONES GENERALESCONCLUSIONESREFERENCIAS
  • 94. OBSTETRICIA MODERNAASPECTOS GENERALES mujer actuaba en forma pasiva. Por muchos siglos se instó a las mujeres a cumplir con sus deberes conyugales y tenían que estarLa respuesta sexual humana es una secuencia ordenada y dispuestas, en todo momento, a satisfacer los requerimientosracional de acontecimientos fisiológicos, cuya meta consiste sexuales del marido, a la vez de que se les inculcaba la idea deen preparar el cuerpo de los dos miembros del sexo opuesto que las mujeres “decentes” no debían tener una satisfacción se-para que se cumpla la reproducción de la especie. Para que xual. Debido a que las muestras de placer físico o tener unel acto sexual tenga éxito, los órganos genitales de cada orgasmo se consideraban “impropio de una dama”, era normaluno de los miembros de la pareja deben experimentar una que muchas mujeres no pudieran lograr el orgasmo. En otrasserie de cambios intensos en cuanto a su forma y función, palabras, se implantó en ellas la idea de “que no podían exper-tomando como punto de partida un nivel basal. imentar desahogo sexual y que, si eran capaces de tenerlo, no debían permitírselo”. Hoy en día, nadie pone en duda que el Es casi imposible que se produzca el coito cuando los orgasmo es un proceso normal en ambos sexos (Masters y col,miembros de la pareja no se hallan sexualmente excitados. 1987).Esto es, cuando el pene se halla flácido y cuando la vaginaestá seca y no se ha dilatado. En este aspecto el coito es sim- En algunas civilizaciones es costumbre que los padresilar a otras funciones corporales como la de dormir, comer o exhiban ciertas conductas durante el embarazo y el parto. Losevacuar. Antes de que el individuo pueda ejecutar antropólogos han estudiado la práctica denominada “covada”,cualquiera de estas conductas el cuerpo tiene que sufrir una desde que Marco Polo, en el siglo XIV observó esa costumbreserie de procesos de adaptación que incluyen modifica- en el lejano oriente. La covada, que también está presente enciones químicas y fi-siológicas muy extensas. ciertas civilizaciones africanas, suramericanas, en los indios En ambos sexos se producen una serie de alte-raciones norteamericanos y en el pacífico sur, es un ritual en el que elfisiológicas muy distintas, pero complementarias, que padre actúa imitando el proceso del parto. Esta costumbre hapreparan al individuo para realizar el coito y que no sólo se sido explicada como la manera mediante la cual el padre prue-limitan a las áreas genitales. La estimulación sexual despier- ba su paternidad o un acto valeroso para atraer la mala suerteta una serie de reacciones de tipo neurológico, vascular, hacia su persona y, de esta manera, tener un bebé saludable.muscular y hormonal que afectan en mayor o menor gradoel funcionamiento del soma (Kaplan, 1978). FUNCIÓN SEXUAL La actividad sexual es una función más del organismo y, Toda estructura orgánica cumple una función que le es propia,al igual que la función gástrica, respiratoria, circulatoria, entre es decir, un conjunto de actividades que le caracterizan. Lasotras, sufre modificaciones durante el embarazo (CIPPSV, actividades pertinentes al sexo se denominan sexuales; por lo1992). A continuación se analizan los cambios más significa- que la función sexual, expresa las actividades propias o carac-tivos y patentes que ocurren en la embarazada y en la que no terísticas del sexo (Bianco y Aragón, 1996). En la función sexu-lo está. También se hará un análisis del aspecto cognoscitivo al existen tres elementos.porque el hecho de quedar embarazada llena de gozo a lamujer y satisface sus más íntimos anhelos, pero también puedeconstituir una sorpresa perturbadora, fuente de angustia y Situación/estímulodesazón. Así mismo, en el hombre, puede generar sentimien-tos de júbilo, gozo, sorpresa, incertidumbre o preocupación. Es la acción mediante la cual ocurre un cambio en el ambi-Hay parejas que planean a conciencia las relaciones para ente externo o interno del organismo que induce o provocaconseguir ese estado de gravidez, en tanto que otras procuran una respuesta sexual. En ella se reconocen tres aspectos fun-evitar que se produzca o lo dejan al azar. Es innegable que la damentales.actitud y las motivaciones de una pareja repercuten en su reac- Administrador del estímulo. Que tiene queción al tener conocimiento del embarazo (Masters y col, ver con la fuente de estimulación sexual (persona, animal u1987). objeto). En cuanto a este aspecto se puede ser: heterosexu- al, homosexual o bisexual. Por lo general, la embarazadaASPECTOS HISTÓRICOS posee un patrón heterosexual, pero se han descrito mujeres que durante la gestación han tenido experiencias homosex-Hasta mediados del siglo XX, muchas personas, entre ellas algu- uales, sin que ello modifique en forma permanente su patrónnas autoridades médicas, consideraban que la mujer no era posterior. Estas relaciones homosexuales son productos decapaz de alcanzar un orgasmo. Esta creencia era reflejo indud- carencias afectivas. Cuando ocurre un embarazo en mujeresable de un prejuicio cultural porque el sexo era un acto que el homosexuales, generalmente es por deseo de la maternidadhombre perpetraba para su exclusiva gratificación, donde la o por cubrir una apariencia de tipo social. 94
  • 95. FUNCIÓN SEXUAL FASES DEL CICLO SEXUALMétodo de aplicación del estímulo. Que serelaciona con el tipo de estructura activada y con el proced-imiento utilizado. Durante el embarazo aumenta la capaci- Excitacióndad de desarrollar fantasías eróticas y es frecuente labúsqueda de diversas maniobras excitadoras y posiciones La excitación es consecuencia de la estimulación sexual quepoco usadas durante el coito. puede ser física, psicológica o una combinación de ambas. Las respuestas sexuales se asemejan a otros procesos fisi-Frecuencia de administración. Que se refiere ológicos en la medida que se puedan de-sencadenar no sóloa la cantidad de veces que durante un período determinado el mediante contacto físico directo, sino a través del olfato, lasujeto desea activar la función sexual (Bianco y Aragón, vista, el pensamiento o las emociones (fig. 7-1).1996). Lo usual es que la frecuencia disminuya en el primertrimestre del embarazo, principalmente por miedo al aborto;aumenta en el segundo trimestre, posiblemente por la con-gestión pélvica; y disminuye en el tercer trimestre por miedo alastimar el feto o a precipitar el parto (Masters and Johnson,1966). Un estudio encontró no solo una disminución de la fre-cuencia sexual, sino también una disminución del interés sexu-al y de la capacidad de lograr el orgasmo (Solberg et al,1973).RespuestaSe caracteriza por la aparición de cambios anatómicos, hor-monales, vasculares, musculares y neuronales que abarcanprácticamente todo el organismo y que son provocados poruna serie de estímulos físicos y psicológicos. Esta respuestaocurre en la forma de dos fenómenos fisiológicos fundamen-tales: la vasocongestión, superficial y profunda, y lamiotonía, genera-lizada y específica. Estos fenómenos provo-can una serie de reacciones que por su ubicación pueden serdivididas en genitales y extragenitales. En los trabajos de Figura 7-1.Masters y Johnson (1966), se describieron con precisión Cambios en los genitales femeninos en la fase de excitación.científica las reacciones funcionales que experimentan loshombres y las mujeres durante las diversas etapas del ciclo de La primera señal de excitación sexual en la mujer es larespuesta sexual y la dividieron en cuatro fases: excitación, aparición de una lubricación vaginal que se inicia de 10 ameseta, orgásmica y resolutiva. 30 segundos después del principio de la esti-mulación sexu- al. Esta lubricación es producida por la vasoconstricción de las paredes vaginales que provoca la percolación del fluidoTiempo de funcionamiento a través del revestimiento de la vagina, en un proceso lla- mado “transudación”. La secreción se presenta en forma deEs el tiempo que transcurre desde que se inicia la función pequeñas gotas aisladas que fluyen en sucesión y que aca-sexual hasta que termina la respuesta (Bianco y Aragón, ban por humedecer toda la superficie interna de la vagina.1996). En cuanto a la identidad del sexo, éste generalmente En la fase inicial de la excitación sexual, la cantidad de flui-no se altera. La mujer mantiene su condición y sentir de hem- do es a veces tan escasa que ni la mujer ni su compañero lobra y, cuando se altera, es porque está presente algún sín- notan. La densidad, cantidad y olor de la lubricación vaginaldrome orgánico o psicótico. Se puede afirmar que cuando el varían mucho de una mujer a otra y, en una misma mujer, deembarazo es deseado y no ocurren complicaciones médicas un momento a otro. La lubricación facilita la penetración della función sexual está bien preservada. pene y la suavidad del movimiento de empuje, a la vez que impide que la mujer sienta incomodidad o molestias durante el acto (Masters y col, 1987). A medida que continúa la excitación, ocurre la dilatación y el alargamiento de la vagi- na, fundamentalmente, en los dos tercios internos del con- 95
  • 96. OBSTETRICIA MODERNAducto. La superficie arrugada se alisa y la mucosa se adel- ual aumenta, los pezones se tornan rígidos como conse-gaza con la expansión. El alargamiento vaginal es de tal cuencia de las contracciones de pequeñas fibras musculares.magnitud que aumenta un 25% más con relación a las La sangre venosa es atrapada en las glándulas mamarias, lodimensiones que tenía antes de la estimulación (fig. 7-2). que ocasiona un aumento de tamaño, aproximadamente, de un 25% al final de esta fase. Las areolas se distienden en forma considerable y las venas de las mamas se vuelven vis- ibles, formando el llamado “árbol vascular”. Alrededor del 75% de las mujeres sexualmente estimu- ladas desarrollan un enrojecimiento de la piel conocido como “enrojecimiento máculopapular sexual” Comienza en la región del estómago y garganta, di-seminándose hacia las glándulas mamarias. La intensidad de este cambio, está en relación directa con el grado de estimulación. A medida que la mujer avanza en edad, estos cambios en la vasocon- gestión son menos frecuentes (Cavalcanti and Cavalcanti, 1992). La miotonía, que es la tensión de los músculos volun- ta-rios y algunas veces involuntarios, comienza y aumenta durante esta fase, lo que proporciona una clara evidencia de que la respuesta sexual de la mujer no está limitada a la región pélvica. A medida que la tensión crece sus movimien- tos se vuelven más inquietos, potentes y rápidos. DuranteFigura 7-2. esta fase y las subsiguientes aumenta la tensión voluntaria deCambios vaginales durante la fase de excitación. los músculos de las nalgas y del ano. La presión arterial y la frecuencia cardíaca aumentan a medida que aumenta la ex- La vulva adquiere un tinte púrpura intenso conforme con- citación (McCary and McCary, 1983).tinúa la excitación. En la parte temprana de la fase, apare-cen contracciones uterinas rápidas e irregulares llamadas En la mujer embarazada existen algunas diferencias en“fibrilación”. La vasocongestión provoca un aumento en el los cambios que ocurren durante la fase de excitación. Latamaño de la vulva y, si la estimulación persiste por un perío- lubricación vaginal aumenta en cantidad y consistenciado prolongado a través de esta fase y la siguiente, puede durante todo el embarazo, sobretodo en las multíparas,aumentar al doble o al triple de su tamaño original. A medi- porque el embarazo se acompaña de un aumento de lasda que progresa la fase de excitación y de meseta, el útero secreciones vaginales. El fenómeno de elongación vaginal sese eleva y se dirige hacia adelante, produciendo un efecto va perdiendo a medida que el útero crece, esto se debe alde cúpula en los dos tercios internos de la vagina (fig. 7-3). efecto de gravedad ejercido por el útero sobre el canal vagi-El clítoris crece, aunque la tumefacción puede no ser obser- nal. En las primigestas no se observan cambios en los labiosvada a simple vista, y contínua aumentando durante todas mayores en el primer trimestre del embarazo, mientras quelas fases de ciclo sexual. La estimulación directa del clítoris en las multíparas aumentan de tamaño y adquieren unproduce un crecimiento más rápido y pronunciado que la aspecto edematoso. Debido al aumento de la vasoconges-estimulación indirecta mediante fantasías, manipulación de tión, el aplanamiento de los labios mayores está ausentelos senos, etc. durante el segundo y tercer trimestre, tanto en primigestas como en multíparas. En cuanto a los labios menores, su pro- En una mujer que no ha parido, los labios mayores se trusión es mayor en el primer y segundo trimestre en com-adelgazan, se aplanan y se elevan ligeramente hacia arriba paración con el tercer trimestre. La vasocongestión mamariay afuera, retirándose de la apertura vaginal. En una mujer se hace muy marcada durante el primer trimestre delque ha parido, los labios mayores se congestionan con san- embarazo, lo que aumenta más aún el tamaño de los senos,gre y aumentan al doble o triple de su tamaño normal. Los provocando sensación de dolor. Estos cambios no ocurrenlabios menores también aumentan de tamaño al doble o en el segundo y tercer trimestre del embarazo, por lo que eltriple de su espesor normal. Al final de esta fase, las glándu- dolor desaparece. En las multíparas estos cambios mamarioslas de Bartho-lino producen una secreción escasa y luego, son menos manifiestos (CIPPSV, 1992).generalmente, se suspende para reanudarse hacia el final deesta fase o de la siguiente. Contrario a las creencias, estasglándulas no son las responsables de la lubricación vaginal(McCary and McCary, 1983). A medida que la tensión sex- 96
  • 97. FUNCIÓN SEXUALMeseta El útero se eleva a su máximo, lo que ocasiona un aumento de tamaño de la cúpula vaginal y, además, ocurreEn la fase de excitación, se produce un aumento de la ten- un incremento de la fibrilación uterina. Los cambios en lossión sexual por encima del nivel o línea de arranque (estado labios mayores y menores que ocurren en la fase dede no-activación). En la fase de meseta, se mantienen e inten- excitación se intensifican. La coloración de los labiossifican los niveles de excitación se-xual, que en principio menores en las nulíparas progresa de un color rosa cenizopreparan el terreno para el orgasmo. La duración de la fase al rosa brillante y, finalmente, a una tonalidad escarlata. Losde meseta varía mucho de un individuo a otro. Para los hom- labios menores de las multíparas pueden adquirir inclusivebres que tienen dificultad en controlar su eyaculación esta un color vino tinto oscuro. La intensidad del cambio de colorfase es extraordinariamente breve. En el caso de algunas en ambas circunstancias está directamente relacionada conmujeres, una fase de meseta breve puede preceder a un el grado de excitación sexual y un cambio notorio de colororgasmo de singular intensidad. En cambio, en otros individ- constituye evidencia de orgasmo inminente (McCary anduos, una fase de meseta larga y pausada conlleva a una McCary, 1983).exaltación erótica e íntima que constituye de por sí un finalsatisfactorio. (fig. 7-3) Durante la fase de meseta, los dos tercios internos de la vagina se expanden un poco más, al tiempo que el útero se eleva, en el marco de un proceso que se conoce como “tent- ing” (levantar la tienda). Con frecuencia, durante esta fase dis- minuye la lubricación vaginal en relación con el volumen que se produce durante la fase de excitación, sobre todo si la fase de meseta es larga. Como resultado del flujo de sangre, los labios menores se agrandan y pueden llegar a doblar o trip- licar el grosor original. Esto ocasiona la separación de los labios ma-yores lo que facilita más aún el acceso a la apertu- ra de la vagina. Al producirse esta reacción, los labios meno- res experimentan una gran alteración de color. En las mujeres nulíparas, los labios adquieren una tonalidad que va del rosa al rojo encendido, en tanto que las multíparas presentan un color que va del rojo vivo a un tono vinoso oscuro, que se explica por el incremento del flujo sanguíneo que ocurre durante la gestación.Figura 7-3. Durante la fase de meseta, el clítoris muestra una respues-Cambios en los genitales femeninos durante la fase de meseta. ta singular al estímulo sexual que es similar en todas las mujeres. El cuerpo clítorideo y el glande se retraen de su posi- El tercio externo de la vagina, incluyendo su musculatura, ción colgante en la zona pudenda y se esconden profunda-se distiende con sangre venosa en una forma tan intensa, que mente dentro del capuchón del clítoris. Al final de la fase deel diámetro del conducto vaginal se reduce en un 33%. El mús- meseta, poco antes del orgasmo, la retracción es tan pronun-culo distendido se contrae con el orgasmo que se aproxima, ciada que el clítoris reduce su longitud en un 50%. Si durantelo que provoca compresión del pene. Esta congestión de los la fase de meseta se suspende el estimulo sexual, el clítorislabios menores y del tercio externo de la vagina han recibido recobra su posición normal colgante, pero si la estimulaciónel nombre de “plataforma orgásmica” (Masters and Johnson, comienza de nuevo, volverá a retraerse (McCary and1966). Una de las razones por las que el tamaño del pene no McCary, 1983). Este cambio, junto con la vasoconstricción enes un factor tan importante como se cree en la estimulación los labios, oculta el clítoris y lo protege, parcialmente, del con-durante el coito, estriba en que la plataforma orgásmica, ate- tacto directo aunque esto no ocasiona una pérdida de la sen-naza el pene al alcanzar la excitación de la fase terminal de sación sexual. El clítoris es una estructura muy sensible durantela meseta, y las sensaciones sexuales ocurren en el tercio esta fase y el contacto directo produce una sensación más bienexterno y no en el fondo de la vagina (Masters y col, 1987). desagra-dable. Durante esta fase, los senos y las areolas sePor el contrario, el golpe de un pene largo sobre el fondo de expanden al máximo al punto que la erección inicial della vagina ocasiona más una sensación dolorosa que una pla- pezón queda bastante disimulada, sobre todo en las mujerescentera. que nunca han dado lactancia. El agrandamiento de las mamas en la fase de meseta es muy apreciable, con un prome- dio del 20% al 25% del tamaño mamario inicial. En el caso de 97
  • 98. OBSTETRICIA MODERNAlas mujeres que han dado lactancia, el aumento es menor o no abdomen. También puede ocurrir enrojecimiento, hinchazónocurre, en razón del mayor desarrollo del drenaje venoso. y expansión de la parrilla costal.Este fenómeno no reduce las sensaciones eróticas en los senos. El orgasmo femenino se caracteriza por contracciones Al final de la fase de excitación o bien al principio de la simultáneas y rítmicas del útero, de la plataforma orgásmicade meseta, se produce un cambio cutáneo que provoca la y del esfínter anal (fig. 7-4). Las primeras contracciones sonaparición de manchas rojizas semejantes a la del sarampión. intensas y muy seguidas, con intervalos de 0,8 segundos. AOcurren en 50% a 75% de las mujeres y, aproximada- medida que progresa el orgasmo, las contracciones dismin-mente, en 25% a 100% de los hombres. Este “rubor sexual” uyen en intensidad y duración y los lapsos son menos regu-suele comenzar debajo del esternón, en la zona superior del lares. Un orgasmo moderado puede tener entre tres y cincoabdomen, y se extiende rápidamente por los senos y la parte contracciones, mientras que uno intenso puede tener de diezdelantera del pecho. Puede aparecer en otras zonas del a quince. Momentáneamente durante esta fase, puede ocur-cuerpo como el cuello, las nalgas, la espalda, los brazos, las rir una distensión involuntaria de la apertura externa de lapiernas y el rostro. El rubor sexual es producto de las uretra, que se manifiesta en algunas mujeres con necesidadalteraciones en el ritmo del flujo sanguíneo justo por debajo de orinar durante o después del orgasmo. Posiblemente hayde la superficie de la piel (Masters y col, 1987). La tensión pérdida de orina a medida que aumenta la tensión sexual,muscular ocurre desde la cabeza hasta los dedos de los pies. especialmente entre las mujeres multíparas (McCary andUna mujer con frecuencia reacciona con gestos, fosas McCary, 1983). El clítoris permanece retraído y no es visiblenasales dilatadas y tensión notoria en las comisuras labiales. porque esta oculto debajo del capuchón. Las contraccionesLos músculos del cuello se ponen rígidos y sobresalen, espe- uterinas empiezan 2 a 4 segundos después de las primerascialmente con la proximidad del orgasmo. La espalda se sensaciones de orgasmo y no son diferentes a las primerasarquea y los músculos de los muslos se ponen muy tensos. En contracciones iniciales del trabajo de parto. Comien-zan enla misma fase se observan contracciones espásticas de los el fondo del útero y van descendiendo hasta llegar al cuellomúsculos de las manos y de los pies y adquiere la forma de uterino.garra. La frecuencia cardíaca puede llegar a 175 latidos/mi-nuto. La cifra de presión sistólica puede ascender entre 20 y El orgasmo es una respuesta global de todo el organis-60 mmHg sobre el valor normal y la diastólica entre 10 y 20 mo, no sólo de la pelvis. El patrón electroencefalográficomm Hg. El aumento de la frecuencia respiratoria, en la forma muestra cambios marcados durante el or-gasmo, ocurrende una respiración entrecortada, es notoria desde el princi- contracciones musculares en diversas regiones del cuerpo ypio de esta fase. el rubor sexual alcanza su má-xima intensidad y extensión. A menudo, las mujeres describen las sensaciones iniciales de En la mujer embarazada, se pueden encontrar algunos un orgasmo como un trance momentáneo, al que sigue rápi-cambios en la plataforma orgásmica durante el primer y damente una sensación sumamente placentera, que suelesegundo trimestre que son más evidentes en multíparas que comenzar en el clítoris y que se extiende rápidamente por laen primigestas. En el tercer trimestre este fenómeno es difícil pelvis. En cuanto a las sensaciones físicas en los genitales, sede observar, debido al edema del tercio externo de la vagi- definen con los términos de “ardiente”, “electrizante” ona. En esta fase, los labios mayores y menores de las prim- “cosquilleante”, sensaciones que, por lo ge-neral, se difun-igestas y multíparas no presentan cambios en la coloración den por todo el cuerpo. Por último, la mayoría de las mujeresde la piel durante todo el embarazo. La elevación uterina experimentan contracciones musculares en la vagina o en lahacia arriba y atrás, observada comúnmente en esta fase, se parte interior de la pelvis que se define con el término de unapierde debido al aumento del tamaño del útero y a su ubi- “vibración pélvica”. A pesar de una creencia muy extendi-cación en la cavidad abdominal (CIPPSV, 1992). da, la mayor parte de las mujeres no eyaculan durante el orgasmo (Masters y col, 1987). La frecuencia cardíaca seOrgásmica eleva más, por lo general, a una frecuencia más alta que la producida con la masturbación. La presión arterial continúaLa intensidad del enrojecimiento sexual y las reacciones ascendiendo y puede alcanzar cifras tan altas comomiotónicas son paralelas a la intensidad del orgasmo y la 200/120, aunque la elevación es menor que la observadamujer pierde el control voluntario de los músculos. Ella no en el hombre. La frecuencia respiratoria normal puede llegarestá consciente de sus movimientos físicos, que en ocasiones hasta 40 respiraciones por minuto.son tan violentos que provocan dolor y fatiga al día sigu-iente. Mientras más fuerte es el orgasmo más se ve involu- Sumado a lo que pasa en la mujer que no está embaraza-crado el cuerpo de la mujer en su totalidad en la liberación da, en esta fase pueden ocurrir algunos cambios de las con-de tensiones funcionales y mentales. Hay contracciones invol- tracciones vaginales en las embarazadas que no varían ni enuntarias de la zona perineal, el recto y la parte baja del el primero ni en el segundo trimestre de la gestación. La con- 98
  • 99. FUNCIÓN SEXUALgestión vaginal que se establece en el tercer trimestre impide orgasmo u orgasmos que ocurren durante el sueño o por mediola observación de las mismas. Las contracciones uterinas que de la masturbación. Aunque las “emisiones nocturnas” (polu-se producen en la fase orgásmica pueden causar un espasmo ciones) en los varones son muy conocidas, también las hembrastónico en el útero con disminución de la frecuencia cardíaca pueden tener orgasmos durante el sueño (Masters y col, 1987).fetal, fenómeno de carácter transitorio que no tiene repercu-siones sobre el feto (CIPPSV, 1992). El enrojecimiento sexual desaparece del cuerpo en orden inverso a como apareció durante las fases de excitación y de meseta. Hay pérdida de la erección de los pezones, pero los senos regresan más lentamente al tamaño normal. En una mujer nulípara permanecen a menudo aumentados de tamaño durante 5 a 10 minutos después del orgasmo. Si la estimulación sexual no continúa o se empieza de nuevo, la tensión muscular habitualmente desaparece por completo 5 minutos después del orgasmo. La frecuencia cardíaca, la presión arterial y la respiración también regre- san a lo normal. Aproximadamente la tercera parte de las mujeres desarrollan una película delgada de sudor sobre el pecho, espalda, muslos y tobillos, durante la fase resolutiva a medida que el enrojecimiento de la piel desaparece. Puede ocurrir una perspiración intensa sobre todo el cuerpo, pero en especial sobre la frente, el labio superior y las axi- las. Estas reacciones no están condicionadas a la actividad física en las primeras tres fases. La respuesta perspiratoria esFigura 7-4. proporcional a la intensidad del orgasmo.Cambios en los genitales femeninos durante la fase orgásmica. Después que las contracciones orgásmicas de la vaginaResolutiva han cesado, el clítoris regresa a su posición normal a los 10 segundos, aunque la vasocongestión del glande y de la diá-En esta fase, que comprende el período refractario en los fisis del clítoris puede permanecer durante 5 a 10 minutoshombres, se invierten las alteraciones anatómicas y fisiológi- después del orgasmo y, en ocasiones, puede persistir hastacas acaecidas durante la etapa de excitación y meseta. En por 30 minutos. La vasocongestión que ocasionó la forma-las mujeres, las contracciones musculares del orgasmo ción de la plataforma orgásmica desaparece y la vaginaextraen la sangre de la vagina, lo que provoca la desapari- regresa a su tamaño normal. El efecto de cúpula de los dosción de la plataforma orgásmica. El útero retorna a su posi- tercios internos, se pierde lenta e irregularmente a medidación de reposo, desaparece la coloración de los labios, la que la vagina regresa a su estado habitual de colapso. Elvagina reduce su tamaño y el clítoris vuelve a su tamaño y conducto vaginal adquiere de nuevo su superficie arrugadaposición habitual. Si en una fase anterior del ciclo las mamas y el tejido pierde su tonalidad oscura. El útero, que se habíase agrandaron, ahora disminuyen su tamaño y los tejidos de elevado, regresa con rapidez a su posición habi-tual y lasla areola se distienden antes que los propios pezones, dando contracciones uterinas cesan. A medida que desaparece lala falsa impresión de que han vuelto a ponerse erectos. vasocongestión, el útero regresa a su tamaño normal,Durante la fase de resolución, la estimulación del clítoris, los aunque permanece algo aumentado durante 10 minutos enpezones o la vagina puede resultar desagradable. las mujeres nulíparas y por 20 minutos en las multíparas. Si no ocurre el orgasmo, el aumento del tamaño uterino puede Si la excitación ha sido intensa pero no ha habido orgas- persistir hasta por 60 minutos. Inmediatamente después delmo, los cambios de la fase resolutiva son más lentos. Si bien orgasmo hay una leve dilatación de la apertura cervical, quesobrevienen rápidamente determinados cambios, como la continúa por 5 a 10 minutos. Los labios mayores regresan adesaparición de la plataforma orgásmica en las mujeres y de la su tamaño normal y a su posición en la línea media cubrien-erección en los hombres, ocurre a veces una persistente sen- do en forma parcial el introito vaginal (fig. 7-5). Este cambiosación de presión o dolor en la pelvis, a causa de la duración es más lento en la multípara que en la nulípara y puede node la vasoconstricción que, en ocasiones, puede crear una sen- ocurrir en las grandes multíparas. La congestión de los labiossación de malestar, sobre todo si se ha prolongado la fase de mayores puede persistir por 2 a 3 horas antes de que ocur-meseta. El dolor testicular (blue balls) en los hombres y la ra la pérdida completa de la tumefacción, sobre todo en lascongestión pélvica en las mujeres, se pueden aliviar con el multíparas. Inclusive en mujeres en las que ha habido un 99
  • 100. OBSTETRICIA MODERNAcambio pronunciado de color, los labios menores adquieren cual es fisiológicamente imposible tener otro orgasmo oel color rosa claro del estado previo a la excitación en eyacular de nuevo. Durante el período refractario semenos de dos minutos, a menudo en 10 a 15 segundos. El mantiene a veces una erección completa o parcial pero, porretorno a la normalidad en esta fase ocurre en orden inver- lo general, la erección remite con rapidez. La duración deso a como ocurrieron durante las primeras fases. No hay esta fase de recuperación varía mucho en cada individuo yobservaciones directas de los ovarios ni las trompas de de un hombre a otro, desde unos minutos hasta varias horas.Falopio durante las diversas fases del ciclo de respuesta sex- En la mayoría de los hombres este período se alarga conual, de manera que sus reacciones son desconocidas. Sin cada nueva eyaculación, tomando como base un límite deembargo, se considera que los ovarios crecen durante las varias horas. Además, conforme el hombre avanza en edad,primeras dos fases por la vasocongestión y regresan al el período refractario se va alargando. Se han descrito lostamaño normal después del orgasmo (Enciclopedia de la siguientes patrones orgásmicos en la mujer.sexualidad, 1993). Monoorgásmico Sumado a lo que pasa en la mujer no embarazada, enla gestante el alivio de la vasocongestión genital es más Caracterizado por una fase de excitación de intensidad cre-lento. En el segundo y tercer trimestre del embarazo la vaso- ciente que se interrumpe en varias ocasiones, una fase decongestión se mantiene de 10 a 15 minutos más de lo usual meseta corta y una fase orgásmica muy intensa pero corta.en las primigestas y de 30 a 45 minutos más en las multí- Esta secuencia se ha denominado “knock-out” orgásmicoparas. En el primer trimestre ocurre en forma similar a la no porque la mujer puede ser estimulada pero no lo desea (fig.embarazada. Este retorno lento de la vasocongestión puede 7-6). Este patrón de respuesta es similar al del hombre y esocasionar una persistencia de la sensación de deseo sexual el único que él puede tener.(CIPPSV, 1992). Figura 7-6. Ciclo sexual de la mujer monoorgásmico.Figura 7-5.Cambios en los genitales femeninos durante la faseresolutiva. PoliorgásmicoTIPOS DE ORGASMO Se caracteriza por una fase de excitación de intensidadExiste una diferencia notable entre la respuesta sexual del gradual, la cual se estabiliza. La fase de meseta es prolon-hombre y la de la mujer. Por lo general, las mujeres tienen una gada y la fase orgásmica de gran intensidad con 3 a 6aptitud multiorgásmica, es decir, la posibilidad de alcanzar orgasmos antes de que ocurra la fase resolutiva (fig. 7-7).uno o más orgasmos sucesivos en un breve lapso, sin bajar delnivel de meseta. El estado multiorgásmico depende tanto deuna estimulación sexual continua y efectiva, como del interéssexual. Los hombres, por el contrario, no pueden lograrorgasmos múltiples. Inmediatamente después de la eyacu-lación, el varón entra en un período refractario durante el 100
  • 101. FUNCIÓN SEXUALFigura 7-7. Figura 7-9.Ciclo sexual de la mujer poliorgásmico. Ciclo sexual de la mujer tetánico.Multiorgásmico SEXUALIDAD EN EL POSTPARTOSe caracteriza por una fase de excitación intensa y rá-pidaseguida por una fase de meseta de intensidad mantenida y En cuanto al postparto, se observa lentitud de la respuestacorta, y luego por un período de nu-merosos orgasmos de en los diferentes cambios, tales como: vasocongestión de losdiversa intensidad, para finalizar con un descenso progresi- labios mayores y menores, lubricación vaginal, formación devo (fig. 7-8). la plataforma orgásmica y velocidad de la contracción orgásmica. Al final de la etapa de postparto, aproximada- mente unos 45 días, la fisiología de la unidad situación/estí- mulo, respuesta y tiempo de funcionamiento se comporta igual al período pre-embarazo (CIPPSV, 1992). El reinicio de las relaciones sexuales requiere de un período de recu- peración; sin embargo, es discutible cuánto debe durar. En la mayoría de los países occidentales se guarda la cuarente- na, que es el tiempo aproximado que tarda la mujer en volver a tener sus órganos internos como los tenía antes del embarazo; sin embargo, el coito se puede reiniciar a partir de las tres semanas porque la cicatrización de la episiotomía tarda entre siete y diez días. La salida de loquios, que indica que las lesiones del útero aún no han cicatrizado, dura unos diez a quince días y la sequedad vaginal desaparece luego de transcurridos unos treinta días. Esta limitación del puer- perio es en relación al coito, porque las caricias y la estimu-Figura 7-8. lación externa pueden reiniciarse de inmediato.Ciclo sexual de la mujer multiorgásmico. El interés sexual es bajo en las primeras semanas delPatrón tetánico puerperio y depende del estado físico de cada mujer, del cansancio, la necesidad de dormir, la episiotomía, la laxitudLa fase de excitación se caracteriza por ser de intensidad muscular, los entuertos en las multíparas, las complicacionescreciente, se estabiliza por un tiempo variable y se consti- que ocurrieron, etc. Luego de las tres semanas, el reinicio detuyen así la fase de meseta. Posteriormente ocurre un orgas- la relación sexual depende del estado de salud general demo de intensidad creciente mantenido y duradero, caracter- cada mujer y la disponibilidad del tiempo, porque a muchasizado por un tiempo de más de treinta segundos el cual se mujeres les cuesta recobrar el ritmo de vida normal debido amantiene y no baja, se monta en curva orgásmica y, posteri- la gran dependencia del recién nacido.ormente, se pierde en forma abrupta (fig. 7-9). 101
  • 102. OBSTETRICIA MODERNA A los 45 días del parto, aproximadamente un tercio de que la mujer le presta a la nueva vida que crece en su seno.las mujeres reanudan sus relaciones sexuales y a los tres Además, aparecen ciertos miedos relacionados con el temor ameses lo hacen prácticamente todas. No se incluyen aquel- causar daño al feto durante el coito. En el primer trimestre, ellas mujeres en las cuales, por problemas físicos derivados del más extendido es el temor a ocasionar un abortoparto, el médico aconseja evitar el coito. El pequeño por- (Enciclopedia de la sexualidad, 1993).centaje de mujeres que presentan un impulso inhibido secun-dario a la experiencia del parto, suele tener en su historia El padre suele relegarse a un papel secundario duranteproblemas de infertilidad, depresión postparto o un nivel de el embarazo, pero los sentimientos del esposo o del com-deseo sexual pre-embarazo bajo. En ocasiones existen prob- pañero repercuten también en la situación. La primera reac-lemas de dispareunia ocasionados por la cicatrización defec- ción de un hombre al enterarse de que su mujer o com-tuosa de la episiotomía o por la sequedad vaginal ca-rac- pañera está embarazada puede ser de júbilo, gozo, sorpre-terística del puerperio, aunque no siempre existen causas físi- sa, incertidumbre o preocupación. Es probable que tardecas. El porcentaje de mujeres que dicen mantener un impul- cierto tiempo para a hacerse la idea y albergue sentimientosso sexual por debajo de lo normal durante la lactancia es ambivalentes hacia su pareja. Puede inquietarse por el bien-superior al 60%. Sin embargo, numerosos estudios muestran estar de la mujer y la salud del niño por el peligro de abor-un aumento progresivo de las relaciones sexuales completas to, hasta que vea cómo empieza a abultarse el abdomen dedurante los doce meses siguientes, hasta alcanzar la fre- su pareja o sienta los movimientos del hijo en el seno mater-cuencia habitual pre-embarazo (Enciclopedia de la sexuali- no. También puede ocurrir que sus temores tengan que verdad, 1993). con las responsabilidades económicas, emocionales, etc., que el embarazo representa.ASPECTOS COGNOSCITIVOS Algunos hombres experimentan molestias físicas mien-Primer trimestre tras sus esposa está embarazada. En algunos casos las molestias se parecen a los síntomas que se asocian con elCuando una mujer se entera de que está embarazada puede embarazo: náuseas, vómitos, pérdida del apetito, antojos,sentirse dichosa, orgullosa, ambivalente, teme-rosa, irritada dolores de cabeza y de espalda insomnio y aumento tempo-o deprimida. Sus reacciones son un reflejo de una pluralidad ral del peso. Las molestias pueden aparecer en cualquierde factores, tales como edad, estado civil, recursos económi- momento durante el embarazo y duran poco tiempo ocos, objetivos profesio-nales, escala de valores y expectati- pueden continuar hasta que ocurra el nacimiento. En algunosvas de maternidad. Pero, sobre todo, su reacción depende casos, el padre experimenta calambres abdominales y dolorde si el embarazo era deseado o no y de su autoestima. Las en el pecho durante el esfuerzo de parto de la esposa. Hayreacciones negativas ante el embarazo, aunque haya sido que tener presente que se hace referencia a hombresbuscado, se asemejan a las dudas que ocurren cuando se da comunes que no tienen el delirio de que ellos mismos estánun paso importante en la vida: ¿he escogido la universidad embarazados, la cual es una alteración mental sumamenteque me convenía?, ¿es ésta la persona con la que realmente rara. Algunos hombres se sienten tan asociados con los prob-deseo casarme?, ¿por qué me he comprado este vehículo lemas físicos de la embarazada que experimentan el mismocuando aquel otro era tan bonito?. Las incertidumbres y tipo de molestias. Otros señalan que los síntomas se parecentitubeos que se experimentan inicialmente no tienen por qué también a los de la angustia común, que puede aumentarvaticinar lo que se va a sentir más adelante. El impacto psi- cuando el futuro padre se preocupa por la manutención decológico del embarazo y las consecuencias prácticas que una familia más grande, la pérdida de los ingresos de lasupone traer un hijo al mundo son enormes y se precisa mujer, los cambios en la relación y otros asuntos relaciona-algún tiempo para reflexionar y aceptar la realidad. dos con la paternidad. Durante el primer trimestre de la gestación ocurren unaserie de cambios en el deseo sexual: 40% de las Muchos hombres no saben a qué atenerse en lo re-fer-embarazadas tiene una disminución, 50% tiene un impulso ente a la relación sexual durante el estado de gravidez yigual y del 5% al 15% experimentan un aumento piensan que la mujer se debe abstener de todo lo que supon-(Enciclopedia de la sexualidad, 1993). Las razones para cada ga ejercicio o movimiento vigoroso, para que el feto no sufracaso son diversas y parece que ninguna puede generalizarse. daño. Otros hombres no acaban de entender que la mujerDebido a la disminución del deseo que ocurre durante el tenga tanto sueño en el primer trimestre y se inquietan enembarazo, la pareja entra en una etapa en que se revisa el exceso; sobre todo, si creen que ese estado aumentará enafecto mutuo, la mujer explora sus instintos maternos y el hom- los meses que aún faltan para el nacimiento. Si la parejabre los paternos, que al principio no son tan intensos como los tiene hijos , lo más probable es que encare el embarazo conde ella. En ocasiones, el hombre siente celos por la atención menos preocupación. En los primeros meses de embarazo 102
  • 103. FUNCIÓN SEXUALmuchas parejas se sienten más afines en el plano físico y mengua en la propia estima porque a estas alturas tiene laemocional. El embarazo puede ser una manifestación muy sensación de estar a merced del ser que lleva en su seno yconcreta de unión y deseo de compartir la expe-riencia. El está condicionada a las exigencias de un cuerpo que no leprimer embarazo, en particular, da ocasión para hacer parece enteramente suyo. La disminución del deseo en estaplanes y albergar ilusiones de cara al fu-turo. última etapa del embarazo es muy frecuente: un 5% presen- ta un aumento en el deseo sexual, un 40% dice que el deseoSegundo trimestre es el mismo de siempre y más del 50% se queja de una dis- minución o ausencia del mismo (Enciclopedia de la sexu-En el plano psicológico, el segundo trimestre es un período alidad, 1993).de relativo sosiego y confianza. La mayoría de las mujeresse han acostumbrado a la idea de su estado y se sienten más El último trimestre no deja de ser un período difícil paraanimadas que en los primeros meses porque la mayoría de el padre, debido a que los cambios en la figura y las moles-los síntomas propios del primer trimestre desaparecen. Una tias físicas de su pareja hacen que no se sienta sexualmentecompensación placentera propia de esta fase es el incre- atraído por ella. Masters y Johnson (1966) observaron que,mento de la sensualidad y no es insólito que algunas mujeres por las razones antes dichas, el último trimestre es una épocatengan sus primeros orgasmos en este período. Los cambios en que a veces los hombres buscan contactos extramatrimo-de este período mantienen las mismas características que las niales. Los varones se sienten distanciados también por otrasdel primer trimestre, pero son más las mujeres que manifies- razones. Así, en ocasiones, la gestante se muestra más ape-tan un aumento en el deseo (ACOG, 1995). En estos meses gada a su madre durante el embarazo; hablan y pasan másde embarazo han desaparecido la mayoría de las molestias tiempo juntas a medida que se aproxima la fecha del na-que caracterizan el primer trimestre y para las mujeres que cimiento. Otras veces, la relación de la mujer emba-razadalas sufrían, ello redunda en un mayor bienestar. Por otra con su médico contribuye a que el marido se sienta relega-parte, al disminuir el temor de perder el feto, ambos miem- do. Por todo ello la vida social, los pasatiempos comunes ybros de la pareja se muestran más cómodos y felices. Sin los pequeños avatares de la vida cotidiana, dejan de ser loembargo, la percepción de los primeros movimientos del que eran antes y se comprende que el marido desee, fer-niño provoca a algunas personas un nuevo temor del daño vientemente, que todo vuelva a la normalidad. Sin embargo,que puede ocasionar el coito al feto (McCary and McCary, la mayoría de los hombres se sienten más unidos con su1983). pareja y aumentan la fidelidad y la gratitud hacia la esposa o compañera que se halla en una avanzada fase de Con la perspectiva del alumbramiento todavía lejana, a gestación. Por lo común, el hombre se alegra de no ser élmenudo el padre se siente impedido de parti-cipar más quien pase por ese estado de buena esperanza y se pre-estrechamente de la situación que crea el embarazo en este ocupa de que su pareja se encuentre cómoda. Cuando se hasegundo trimestre. Puede tener dificultad en adaptarse a los previsto que el nacimiento tenga lugar en una clínica y no encambios físicos del cuerpo de su pareja. Lo más seguro es que la casa, expresa su nerviosismo para cuando llegue elcuando sienta como el niño se mueve en el útero de su pareja, momento en que sea preciso trasladarla al hospital. Si es eltenga una mayor sensación de contacto y de que el niño está primer hijo y el hombre solicita estar presente en el parto, serealmente allí. Por otro lado, la renovada energía y vitalidad suele mostrar reticente y tener dudas de si en la clínica sede su compañera es tranquilizadora y da ocasión para que sabrán comportar y estar a la altura de sus expectativas.pasen más tiempo juntos. Por lo general, el padre ya no tiene RECOMENDACIONES GENERALESlos temores sobre la supuesta fragilidad de la criatura duranteel primer trimestre (Masters y col, 1987). Con relación al tema de la sexualidad durante la gestación, existen muchas interrogantes y conceptos errados, por loTercer trimestre que se harán las siguientes observaciones, basadas en estu- dios científicos (Solberg et al, 1973; Reinish and Beasley,El final del último trimestre puede ser un período de malestar 1992; Read and Klebanoff, 1993; Ekwo et al, 1993).y de incomodidad. Cada nuevo día parece más largo que elanterior y, con frecuencia, la mujer se desvela buscando una 1. No hay incompatibilidad entre el embarazo y el ejerci-posición más confortable o la despiertan los movimientos del cio de la función sexual, la cual se puede realizar desdefeto o la necesidad imperiosa de micción. Las energías de la el momento de la concepción hasta el mismo día delmadre son escasas y la irritabilidad bastante acentuada. Si parto, siempre que exista el deseo y no existan compli-es primigesta, es probable que se inquiete por los dolores y caciones.vicisitudes del parto y, con frecuencia, le preocupa que suhijo no sea normal. En ocasiones la madre experimenta una 103
  • 104. OBSTETRICIA MODERNA2. Aunque se ha demostrado que el orgasmo ocasiona con- orgasmos con bebés cuyas madres no los tuvieron. En tracciones uterinas, hasta la fecha no existe demostración ambos estudios, los investigadores no encontraron difer- estadística significativa de que sean capaces de iniciar el encias significativas en ninguna evaluación de la salud del trabajo de parto. Aquellas parejas en las que el embara- recién nacido. zo terminó en un aborto espontáneo, deben entender que es muy poco probable que la actividad sexual haya 7. La presencia de un cuello maduro con feto encajado no sido la causa directa de la pérdida. contraindica la actividad sexual, aunque se recomien- dan las posiciones en que la introducción no sea profun-3. Se ha sugerido que se evite el coito en las pacientes con da. pérdida fetal recurrente y en aquellas pacientes con ten- dencia al parto pretérmino. También se ha sugerido, en 8. Entre las contraindicaciones se encuentran: ruptura pre- este tipo de pacientes, las relaciones sexuales con matura de membranas, sangrado genital, infección gen- preservativos por la posibilidad de que las prostagland- ital de uno o ambos cónyuges, el soplado vigoroso de inas del líquido seminal ocasionen contracciones uterinas aire en la vagina, porque puede producir una embolia y capaces de iniciar el trabajo de parto. Otros sugieren no conducir a la muerte de la madre y del feto. La falta de evitar el coito, pero sí el orgasmo, por las razones men- deseo por parte de la mujer debe ser respetada, porque cionadas anteriormente. relaciones forzadas en ésta época pueden tener conse- cuencias psicológicas importantes en el futuro.4. Las posiciones que no presionan el abdomen de la mujer son más cómodas. Esas posiciones incluyen la de la entrada por la parte posterior: con los dos compañeros de rodillas, con el hombre detrás de la mujer o tumbados de costado con el hombre curvado sobre la espalda femenina (fig. 7-8).5. La ingestión del semen durante la relación oral no tiene ningún efecto sobre el embarazo, siempre que el esposo o compañero esté libre de microorganismos que puedan producir enfermedades de transmisión sexual.6. Hay estudios que han comparado a los bebés nacidos de mujeres que continuaron teniendo relaciones sexu- ales durante el embarazo, con los de mujeres que dejaron de practicar el coito en algún momento de la gestación. La investigación también ha comparado a los Figura 7-10. bebés nacidos de madres que informaron haber tenido Posiciones recomendadas durante el coito en el embarazo. 104
  • 105. FUNCIÓN SEXUAL Bianco F, Aragón J. La Sexología: una ciencia independi-CONCLUSIONES ente. Revista Sexología 1996; 9:89. Bianco F. 200 Preguntas y respuestas en sexología. Caracas:El ejercicio de la función sexual es una condición fi-siológica Editorial C.I.P.V., 1986.que se puede realizar libremente durante el embarazo, sin Cavalcanti R, Cavalcanti M. Tratamento clínico das inade-que ello conlleve a un aumento de la morbi-mortalidad quacoes sexuais. Sao Paulo: Livraria Roca Ltda., 1992.materno-fetal, siempre que no existan contraindicaciones CIPPSV (Centro de Investigaciones Psiquiátricas, Psicológicaspara su realización. Las fases del ciclo sexual de la mujer no y Sexológicas de Venezuela). Embarazo y función sexu-embarazada: excitación, meseta, orgasmo y resolutiva, al: resumen de discusiones clínicas. Caracas: Editorialocurren de una manera similar en la mujer embarazada; sin CIPPSV, 1992.embargo, existen algunas diferencias en las manifestaciones Ekwo EE, Gosselink CA, Woolson R, Moawad A, Long CR.genitales y extragenitales, debido a las modificaciones Coitus late in pregnancy: risk of preterm rupture of amni-anatómicas que ocasiona el embarazo. otic sac membranes. Am J Obstet Gynecol 1993; 168(1 Pt 1):22-31. Existen variaciones del deseo y de la respuesta sexual en Enciclopedia de la sexualidad. Barcelona: Editorial Océano,las diferentes etapas de la gestación; así, en el primero y en el 1993.tercer trimestre suele haber una disminución, aunque en el Kaplan H. La nueva terapia sexual. Madrid: Alianzasegundo trimestre pueden no ocurrir cambios y hasta puede Editorial, 1978.haber un aumento. En el período postparto suele haber una dis- Masters WH, Johnson VE, Kolodny R. La sexualidad humana.minución como consecuencia de la demanda emocional y de 5ed. Barcelona: Ediciones Grijalbo, 1987.tiempo, que ocasiona el recién nacido durante los primeros Masters WH, Johnson VE. Human sexual response. Boston:meses. Little Brown and Co., 1966. McCary JL, McCary SP. Sexualidad humana de McCary. México: Editorial El Manual Moderno S.A., 1983. Read JS, Klebanoff MA. Sexual intercourse during pregnan- cy and preterm delivery: effects of vaginal microorgan-REFERENCIAS ism. Am J Obstet Gynecol 1993; 168-(2):514-9. Reinisch J, Beasley R. Nuevo informe Kinsey sobre sexo.American College of Obstetricians and Gynecologists. Buenos Aires: Editorial Paidos, 1992. Sexual dysfunction. Washington: ACOG Technical Bulletin 1995; No. 211. Solberg DA, Butler J, Wagner NN. Sexual behavior in preg- nancy. New Engl J Med 1973; 288:1098-1103. 105
  • 106. OBSTETRICIA MODERNA 106
  • 107. CAPÍTULO 8 Juan Aller Gustavo Pagés PELVIS Y RELACIÓN FETO-PÉLVICA ASPECTOS GENERALES ASPECTOS HISTÓRICOS Diámetro antero-posterior del estrecho ASPECTOS ANATÓMICOS superior Pelvis ósea Diámetro antero-posterior del estrecho Pelvis falsa medio Pelvis verdadera Diámetro antero-posterior del estrecho Clasificación de la pelvis inferior Ginecoide Diámetro sagital posterior Androide Correcciones de los diámetros Antropoide Factor de corrección de los diámetros Platipeloide antero- Planos radiológicos de la pelvis posteriores Estrecho superior Factor de corrección de los diámetros Estrecho medio transversos Estrecho inferior Estudio del feto RADIOPELVIMETRÍA Diámetro aproximado de la cabeza Técnica de Mengert Tipo de presentación Técnica de Colcher-Sussman Variedad de posición Técnica de Snow-Lewis Grado de encajamiento TÉCNICA DE SNOW-LEWIS ASPECTOS CLÍNICOS Placa antero-posterior Indicaciones Diámetro transverso máximo del estrecho Evaluación clínica superior Controversias Diámetro transverso del estrecho medio o OTROS MÉTODOS biciático Ultrasonido Diámetro transverso del estrecho inferior o Tomografía axial computarizada biisquiático Resonancia magnética nuclear Placa lateral Indice feto-pélvico Otros CONCLUSIONES REFERENCIAS
  • 108. OBSTETRICIA MODERNAASPECTOS GENERALES ASPECTOS ANATÓMICOSEl canal del parto es uno de los factores que influyen en el Pelvis óseapronóstico del parto y hay que considerar una parte blanday una parte ósea. Desde el punto de vista obstétrico, la pelvis La pelvis ósea está formada por la unión de cuatro huesos: elblanda es la menos importante de las dos, aunque es indud- sacro, el coxis y los dos ilíacos. El ilíaco es producto de la fusiónable que la integridad anatómica del útero, cuello, vagina, del ilium, el isquión y el pubis (fig. 8-1).vulva y periné es indispensable para el buen progreso delparto. Para el especialista, es importante conocer laanatomía de los órganos genitales internos y externos,incluyendo el diafragma pélvico pero, debido a que sudescripción anatómica va más allá del alcance de estelibro, este capítulo se va a limitar a describir la pelvis ósea yse recomienda el estudio de los libros clásicos de anatomíapara el estudio de la pelvis blanda.ASPECTOS HISTÓRICOSDurante muchos años los investigadores han estudiado larelación feto-pélvica con el objetivo de identificar la presen-cia o ausencia de desproporción. El primero en describir laanatomía de la pelvis materna fue Vesalio, en 1543, y esSavonarola, en 1560, quien introduce el concepto dedesproporción feto-pélvica (DFP). En 1752, WillianSmellie, realiza la primera descripción del mecanismo delparto y es la primera persona que mide el diámetro conju- Figura 8-1. Huesos que forman la pelvis ósea.gado diagonal. La evaluación de la relación feto-pélvica sesiguió haciendo de forma manual hasta después del des-cubrimiento de los rayos X por Röentgent, en 1895. En La pelvis está dividida, para su estudio, en dos partes:1897, la primera imagen radiográfica de la pelvis materna falsa y verdadera.fue realizada por Albert, en Alemania y Varnier, enFrancia. Durante las siguientes cinco décadas la Pelvis falsa. Es la pelvis que se encuentra por encimaradiopelvimetría (RP) fue considerada la herramienta ideal de la línea terminalis, llamada también imnominada y quepara la medición de la pelvis materna y para estudiar las está limitada por detrás por la columna lumbar, a los ladosvariaciones anatómicas que pueden influir en el trabajo de por las fosas ilíacas y al frente por la parte más inferior de laparto. pared abdominal. Luego aparecieron muchas técnicas radiológicas paravalorar la relación feto-pélvica, entre las que destacan las de Pelvis verdadera. Que está por debajo de la líneaJarcho; Thoms, Cadwell y Molloy; Mengert; terminalis y está limitada por detrás por el sacro, a los ladosColcher-Sussman y Snow y Lewis, algunas de las por la cara interna del isquión y al frente, por el hueso púbi-cuales se analizarán posteriormente. co y las ramas ascendentes del isquión. En la actualidad el valor de la RP, como método únicopara valorar una DFP es dudoso y la decisión de una Clasificación de la pelviscesárea debe ser tomada sobre la base de varios criterios yno solamente en la RP (Horrocks et al, 1991). Se han señalado varias clasificaciones de pelvis; la más aceptada es la de Caldwell, Molloy y Swenson , quienes consideran cuatro tipos fundamentales (fig. 8-2). 108
  • 109. PELVIS Y RELACIÓN FETO-PÉLVICA Entre los factores que contribuyen a la formación de un determinado tipo de pelvis se han señalado los factores ambientales, culturales y genéticos. Así, se ha encontrado que la pelvis androide es más frecuente en mujeres expues- tas a una gran actividad física durante la adolescencia, la antropoide en la que caminaron a una edad tardía, usual- mente después de los 14 meses de nacida, y la platipeloide en las que adquirieron la posición erecta antes de los 14 meses. Por otro lado, no se ha encontrado una mayor fre- cuencia de signos de androgenización en mujeres con pelvis androide en relación con los demás tipos (Abitbol, 1996). Planos radiológicos de la pelvis Para el estudio radiológico se ha dividido la pelvis en tres planos imaginarios (Colcher and Sussman, 1944) (fig. 8-3).Figura 8-2. Estrecho superior. Está limitado por detrás por elTipos fundamentales de pelvis. promontorio y las alas del sacro, a los lados por la línea ter- minalis y al frente por el pubis. En este plano, el diámetroGinecoide. Es la pelvis ideal y se caracteriza por: más importante es el conjugado obstétrico o antero-posteriordiámetro antero-posterior similar al transverso, sacro en posi- del estrecho superior, que va del promontorio del sacro a lación normal, paredes laterales rectas, espinas no promi- cara posterior del pubis (fig. 8-3 A - A´).nentes, ángulo subpúbico abierto y sagital posterior algomás pequeño que el anterior. Constituye, aproximadamente, Estrecho medio. Está limitado hacia atrás por la cur-el 50% de los tipos de pelvis y el pronóstico para el parto vatura del sacro, a los lados por la cara interna del isquiónes muy bueno. y hacia adelante por el borde inferior del pubis. En esteAndroide. Se caracteriza por: diámetro antero-posteri- plano, el diámetro más importante es el biciático o transver-or algo menor que el transverso, sacro inclinado hacia ade- so del estrecho medio que une las espinas ciáticas (fig. 8-3 Blante, paredes laterales convergentes, espinas ciáticas muy - B´).prominentes, ángulo subpúbico cerrado y sa-gital posterior Estrecho inferior. Está formado por dos áreas trian-mucho más pequeño que el anterior. Constituye, aproxi- gulares que comparten una base común que es la línea quemadamente, el 15% de las pelvis y el pronóstico para el une las dos tuberosidades isquiáticas. El triángulo anteriorparto es malo. tiene su punta en el borde inferior del pubis y sus límites lat-Antropoide. Se caracteriza por: diámetro antero-pos- erales están formados por el ángulo subpúbico. El triánguloterior mayor que el transverso, sacro largo y recto dirigido posterior tiene su punta en la parte más inferior del sacro yhacia atrás, paredes laterales algo convergentes, espinas sus límites laterales por los li-gamentos sacrociáticos y lasciáticas poco prominentes, ángulo subpúbico algo estrecho y tuberosidades isquiáticas (fig. 8-3 C - C´).sagital posterior más pequeño que el anterior. Constituye,aproximadamente, el 30% de las pelvis y el pronóstico para RADIOPELVIMETRÍAel parto es bueno, aunque no es la pelvis ideal. A continuación se analizan brevemente las técnicas dePlatipeloide. Se caracteriza por: diámetro antero-pos- Mengert y Colcher-Sussman y se hará una descrip-terior menor que el transverso, sacro curvo y corto dirigido ción más amplia de la de Snow y Lewis, por ser consider-hacia atrás, paredes laterales rectas, espinas prominentes, ada la más universal de todas las técnicas.ángulo subpúbico abierto y sagital posterior más pequeñoque el anterior. Es la variedad más rara, constituye menosdel 5% de los casos y el pronóstico para el parto es malo. Estos cuatro grupos son más teóricos que prácticosporque, en la mayoría de los casos, se encuentran tipos inter-medios como son: ginecoide con tendencia antro-poide,androide con tendencia ginecoide, etc. 109
  • 110. OBSTETRICIA MODERNAFigura 8-3.Planos radiológicos de la pelvis.Técnica de MengertEn ella se describen cinco componentes de la DFP.1. Tamaño y forma de la pelvis ósea.2. Tamaño de la cabeza fetal.3. Fuerza externa producida por el útero.4. Moldeabilidad de la cabeza fetal.5. Presentación y posición fetal. Con la RP sólo podemos evaluar el primero, segundo yquinto componente de la DFP. El objetivo de esta técnica esmedir la capacidad de la pelvis ósea en cm2, con el fin dehacerla más exacta para el diagnóstico de desproporción.Se calculan los productos de los diáme-tros transverso yantero-posterior tanto del estrecho superior como del medio.Los límites para decir que una pelvis no es suficiente son de123 cm2 para el estrecho superior y de 106 cm2 para elestrecho medio.Técnica de Colcher-SussmanEste método consiste en la toma de dos placas ra-diológicasde la pelvis, una lateral y otra antero-posterior (fig. 8-4). Con Figura 8-4. Técnica de Colcher-Sussman.el fin de hacer una medida más rá-pida de los diámetrosantero-posterior y transverso de la pelvis superior y media,se coloca una regla en una posición adecuada que es inclu- Técnica de Snow-Lewisida dentro de cada una de las radiografías. Con la suma delos diámetros transverso y antero-posterior del estrecho supe- Esta técnica es una de las más empleadas, por lo que se darárior y medio, se define una pelvis suficiente cuando el valor una descripción detallada de la misma.es mayor de 22 cm, para el estrecho superior y mayor de 20cm, para el estrecho medio (Thurnau and Morgan, 1995). 110
  • 111. PELVIS Y RELACIÓN FETO-PÉLVICATÉCNICA DE SNOW-LEWIS línea que pase por el borde externo del agujero obturador y de la línea terminalis (fig. 8-5, línea a - a´) y en el sitio dondeSe toma una placa radiológica antero-posterior y otra later- estas líneas cortan las tuberosidades isquiá-ticas se marcanal. En la primera, la paciente se coloca en la posición de puntos cuya separación corresponde al diámetro citado.decúbito dorsal, apoyada sobre una tabla en la región lum-bar, con lo que se trata de llevar al estrecho superior a un Placa lateralplano más horizontal. Los muslos se colocan juntos y las pier-nas se apoyan sobre los talones. Para la placa lateral, se Diámetro antero-posterior del estrechoacuesta en decúbito lateral derecho con la cabeza apoyada superior. Mide la distancia entre el borde antero-superiorsobre el antebrazo flexionado sobre el brazo. del promontorio del sacro y el borde posterior del pubis y se conoce con el nombre de conjugado obstétrico. Los va-lores Mediante este estudio radiológico se puede hacer el normales son de 10,5 a 11,5 cm (fig. 8-6, X - X´).estudio de la pelvis y de la cabeza fetal, es por eso quealgunos la denominan radio-céfalo-pelvimetría. Los diámet- Diámetro antero-posterior del estrechoros pelvianos descritos por Snow en las dos placas son los medio. Mide la distancia del punto medio de la carasiguientes (Snow and Lewis, 1940). anterior del sacro al borde inferior de la sínfisis púbica (fig.Placa antero-posterior 8-6, Y - Y´). Los valores normales son de 11 a 12 cm. Para obtener el punto medio de la concavidad del sacro, bastaDiámetro transverso máximo del estre- unir con una línea recta el promontorio y la punta del sacro (fig. 8-6, línea b - b´).cho supe-rior. Mide la parte más distante entre lalínea terminalis de cada lado y en condiciones normales Diámetro antero-posterior del estrechomide de 11,5 a 13,5 cm (fig. 8-5 A - A´). inferior. Mide la distancia entre la punta del sacro y elDiámetro transverso del estrecho medio borde inferior del pubis (fig. 8-6, Z - Y ´). Los valores normaleso biciático. Mide la distancia entre las dos espinas ciáti- son de 9,5 a 11,5 cm. En la práctica, esta medida no se tomacas. Los valores normales son de 10 a 11 cm (fig. 8-5 B - B´). en cuenta y, en su lugar, se usa el sagital posterior. Diámetro sagital posterior. Mide la distancia entre la punta del sacro y la parte media de la línea que une las dos tuberosidades isquiáticas (fig. 8-6, Z - Z´). Los valores normales son de 6,5 a 8 cm. Para obtener este último punto, se trazan líneas a lo largo del borde inferior de los agujeros obturadores (fig. 8-6, líneas c - c´ y d - d´) y se marcan los puntos donde corten el ángulo posterior de las tuberosi- dades isquiáticas; la mitad de estos dos puntos se toma como parte media del biisquiático (fig. 8-6, punto Z´). Correcciones de los diámetros Como se sabe, los estudios radiológicos no proporcionan una imagen real porque el tamaño obtenido varía según la inci- dencia de los rayos y la distancia foco-placa, de tal forma que la imagen pélvica que se obtiene en la placa, no mide lo mismo que la pelvis que se está examinando. Esta distorsión debe cor- regirse mediante los factores de corrección de los diferentesFigura 8-5. diámetros y empleando el instrumento ideado por Snow, enDiámetros de la placa antero-posterior colaboración con Lewis.Diámetro transverso del estrecho inferi-or o biisquiático. Mide la distancia entre las dostuberosidades isquiáticas y sus valores normales son de 9,5 a10 cm (fig. 8-5 C - C´). Este diámetro se mide trazando una 111
  • 112. OBSTETRICIA MODERNA Factor de corrección de los diámetros transversos. Para la corrección de los diámetros trans- versos existen dos factores diferentes. 1. El factor de corrección de los diámetros transversos del estrecho medio e inferior que se obtiene trazando en la placa lateral una línea paralela sobre el borde de la película, tocando en forma tangencial el margen posterior del sacro (fig. 8-8, y - y´). Esta línea base se considera como la superficie de la mesa; a continuación se va a tomar la mitad de la línea que une ambas espinas ciáticas y, a partir de allí, se traza una línea que llegue a la línea base (fig. 8-8, línea z-z´). El valor que resulte será el fac- tor de corrección de los diámetros transversos del estrecho medio e infe-rior; pero como esta línea también sufre dis- torsión y está situada en el plano sagital, se puede corre-Figura 8-6. gir a su vez con el factor de corrección de los diámetrosDiámetros de la placa lateral. antero-posteriores que se describió anteriormente.Factor de corrección de los diámetros 2. El factor de corrección del diámetro transverso del estre-antero-posteriores. Para la corrección de estos cho superior se obtiene trazando una línea que vaya dediámetros existe un solo factor, que se busca en la placa la parte antero-superior del promontorio a la línea baseantero-posterior, midiendo la distancia que existe entre la (fig. 8-8, línea v - v´).parte más saliente de los trocánteres del fémur (fig. 8-7, líneaI-I´); este valor se divide entre dos y se le restan tres. El valorde este factor oscila entre 12 y 13. El número obtenido, sebusca en el instrumento de corrección, llevando la partecorrediza del mismo al número que corresponde al factor decorrección; después se miden los diámetros antero-posterioresen la placa lateral, en la forma que se describió anteriormentecon el mismo aparato, y con la corrección se obtiene el valorreal de estos diámetros. Figura 8-8. Forma de medición de los factores de corrección de los diámetros transversos y del diámetro de la cabeza. Estudio del feto Cuando se toman estas dos placas se pueden realizar los siguientes estudios sobre el feto. Diámetro aproximado de la cabeza. ParaFigura 8-7. obte-ner este diámetro hay que realizar los siguientes pasos.Forma de medición de los factores de corrección de los diámetrosantero-posteriores y del diámetro de la cabeza. 1. Sobre la placa antero-posterior se mide el perímetro cefálico (fig. 8-7, J - J’). Este perímetro, exagerado por 112
  • 113. PELVIS Y RELACIÓN FETO-PÉLVICA la distorsión, se corrige en la placa lateral con una línea podálica. que va del centro del perímetro fetal a la línea base (fig. 7. En los casos de cicatrices uterinas previas, donde se pla- 8-8, línea u - u´); esta línea se co-rrige a su vez con el nee un parto vaginal. factor de corrección de los diámetros antero-posteriores. Evaluación clínica2. Sobre la placa lateral se mide también el perímetro fetal (fig. 8-8, u - u´), que se corrige con una línea que pase Con el tacto vaginal también se puede determinar el enca- en forma tangencial al trocánter mayor y paralela al jamiento, cuando la parte más prominente de la cabeza fetal borde de la placa (fig. 8-7, línea j - j´). A esta línea se le está a nivel de las espinas ciáticas. No se debe confundir la restan 3 cm y el resultado será el factor de corrección. parte más prominente con la bolsa serosanguínea, que es el edema del cuero cabelludo que se ve con frecuencia en el Una vez obtenidos los perímetros de las dos placas y trabajo de parto de las primigestas y en el parto distócico dehecha la corrección, se obtiene el promedio de los valores y las multíparas.el resultado corresponde al diámetro aproximado de lacabeza fetal. Con la palpación abdominal se puede determinar el encajamiento, cuando no se puede palpar la parte másTipo de presentación. Mediante la RP se puede prominente de la cabeza fetal con la cuarta maniobra dedeterminar el tipo de presentación, que es la parte fetal que Leopold (ver cap. 2). En estos casos la cabeza está fija y nose pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis. De se puede mover libremente en la parte inferior del abdomen.esta manera se pueden determinar las presentaciones cefáli-cas, nalgas, hombros y compuesta. Es importante tomar en cuenta que una RP con diámetros límites no es una indicación formal de cesárea. La evaluación clínica de cada caso en particular, tomando en cuenta factoresVariedad de posición. Las diferentes variedades como peso fetal, edad de la madre, motivación a parto, etc.de posición que pueden ocurrir (ver cap. 10) se pueden son factores determinantes. Si se decide un parto vaginal, sedeterminar mediante la RP. debe dar una prueba de trabajo y, en el curso de su evolu- ción, decidir si continuar con la vía vaginal o recurrir a laGrado de encajamiento. Se dice que la cabeza cesárea.está encajada, cuando el diámetro biparietal de la cabezafetal está por debajo de los límites del estrecho superior. En la ControversiasRP, la presencia de una cabeza encajada es un índice sugesti-vo de que el estrecho superior tiene un tamaño adecuado Existe controversia acerca de la utilidad de la RP de rutinapara permitir el parto vaginal. en el manejo obstétrico de la paciente en que se planea un parto vaginal por las siguientes razones.ASPECTOS CLÍNICOS 1. La pelvis ósea no es el único factor determinante de unIndicaciones parto normal porque además hay que tomar en cuenta el tamaño de la cabeza, la presentación, la variedad deEntre las posibles indicaciones de la RP se encuentran las posición, la capacidad de la cabeza de moldearse ysiguientes (Barton et al, 1982; Laube et al, 1981; Varner et adaptarse a los diversos diámetros pélvicos, el tipo deal, 1980). contracción uterina, la edad de la paciente, etc.1. Historia de fractura de la pelvis a cualquier edad antes 2. Porque una RP normal no implica que la pelvis sea nor- del parto. mal, en razón de que los estudios radiológicos tienen un2. Historia de traumatismos de los miembros inferiores en factor de error en su medición. etapas tempranas de la vida que producen cojera y, por tanto, deformidad en el desarrollo de la pelvis. 3. Por el posible efecto nocivo de las radiaciones sobre el3. Malformaciones congénitas de la pelvis y de los miem- feto. bros inferiores que ocasionen cojera.4. En los casos de sospecha de feto voluminoso. La radiopelvimetría proporciona una información limita-5. Cuando la evaluación clínica del grado de encajamien- da al médico encargado del manejo del trabajo de parto y to de la cabeza fetal, mediante tacto vaginal, hagan no se debe anteponer a las decisiones clínicas en el manejo sospechar una DFP. obstétrico del caso. Las indicaciones de la radiopelvimetría6. Cuando se planea un parto vaginal en una presentación deben ser establecidas en cada caso en particular. 113
  • 114. OBSTETRICIA MODERNAOTROS MÉTODOS Resonancia magnética nuclearUltrasonido La técnica de resonancia magnética nuclear (RMN) re-pre- senta una gran promesa para la evaluación de la relaciónA pesar de que el ultrasonido representa en estos momentos feto-pélvica (Stark et al, 1985; Wrigh et al, 1992). Con launa herramienta indispensable en la práctica obstétrica, RMN se pueden obtener las mismas medidas que con la RPtodas las técnicas de pelvimetría con ultrasonido han resul- convencional, con un error menor del 1%, no está influenci-tado complicadas, tediosas, incompletas y sin utilidad clínica ada por los movimientos fetales y uterinos y el tiempo deinmediata. duración del examen es similar al de la técnica clásica (Tukeva et al,1997). Se han descrito técnicas para medir el estrecho inferiorde la pelvis (Nakano, 1981) y se ha logrado medir el Con esta técnica no se utilizan radiaciones io-nizantes ydiámetro biciático (Vaclavinkova, 1973), pero no el resto de los estudios preliminares en ratones no muestran ni embri-los diámetros pelvianos; sin embargo, a pesar de resultar otoxicidad ni teratogenicidad. Por otro lado, la RMN per-poco práctico para medir la pelvis materna, resulta de un mite evaluar la potencial contribución de los tejidos blandosvalor incalculable para la medición de la biometría fetal. durante el trabajo de parto y determinar la presentación y laCon el se pueden obtener las medidas del diámetro bipari- variedad de posición. Las desventajas son el alto costo y poretal, circunferencia cefálica, circunferencia abdominal y lon- lo complejo de su técnica no se puede practicar de rutina.gitud del fémur y, sobre la base de estos datos, calcular elpeso fetal con un error aproximado de 100 g (Campbelland Wilkin, 1975). De esta forma se puede hacer el diag- Índice feto-pélviconóstico de macrosomía fetal que es una causa importante deDFP. En 1986, el índice feto-pélvico fue introducido como un nuevo método para identificar la DFP (Morgan et al, 1986).Tomografía axial computarizada El objetivo de este índice es comparar prospectivamente la circunferencia cefálica (CC) y abdominal (CA) del fetoEl primero en describir la pelvimetría por radiografía digital (pasajero), con las respectivas circunfe-rencias del estrechogenerada por un tomógrafo fue Federle, en 1982 (Federle superior y medio de la pelvis materna (pasaje).et al, 1982), posterior a esto muchas instituciones médicas Los diámetros antero-posterior y transverso del estrechohan reemplazado la RP convencional por la pelvimetría con superior y medio de la pelvis materna son medidos utilizan-tomografía axial computarizada (TAC). do la técnica de RP de Colcher-Sussman (fig. 8-4), antes de la semana 37. Las medidas de la CC y CA se realizan con Usando esta técnica de obtienen dos radiografías digi- un equipo de ultrasonido de tiempo real antes de la fase acti-tales de la pelvis y se usa un factor de corrección para la va del trabajo de parto (fig. 8-9). Una vez que se tomanmagnificación. La antero-posterior, donde se mide el estas medidas se establece una relación entre ellas (fig. 8-diámetro biciático a nivel del estrecho medio y el diámetro 10), si la relación resulta po-sitiva indica que hay DFP y sibiisquiático a nivel del estrecho inferior y la lateral, donde se resulta negativa, indica que no existe desproporción.mide el diámetro antero-posterior del estrecho superior y eldiámetro sagital posterior del estrecho inferior. La ventaja es que permite comparar en centímetros al feto en sus partes más voluminosas y a la pelvis materna en sus Muchos autores han confirmado la utilidad de la partes más estrechas (Morgan and Thurnau, 1992). A pesarmedición de la relación feto-pélvica con la TAC por ser un de que los diámetros de la cabeza y abdomen fetal puedenprocedimiento exacto, simple, de más fácil interpretación variar durante el trabajo de parto, la respectiva comparaciónque la RP convencional y, con los equipos actuales de cuar- del índice ha demostrado una alta exactitud para el diagnós-ta generación, tiene un menor grado de exposición a radia- tico de DFP.ciones ionizantes para el feto (Brent, 1974; Moore andShearer, 1989). La exposición a estas radiaciones con laTAC es de 0,21 a 0,35 mGY, mientras que con la RP es de0.8 a 11 mGY. La desventaja de este método es su alto costoy que se requiere de un equipo que no está disponible en lamayoría de los centros de atención hospitalaria. 114
  • 115. PELVIS Y RELACIÓN FETO-PÉLVICAFigura 8-9.Medidas fetales por ultrasonido para el índice-pélvico.Figura 8-10.Índice feto-pélvico. 115
  • 116. OBSTETRICIA MODERNAOtros porque el criterio clínico debe prevalecer sobre los resulta- dos imagenológicos y cada paciente debe ser valorada indi-Se han desarrollado otros métodos imagenológicos con el vidualmente.fin de disminuir la dosis de radiación que llega al feto, sinreducir la eficacia. Entre estos se encuentra la pelvimetría REFERENCIASradiológica digital, que usa las mismas placas de la radi-ografía convencional, pero con un procesamiento digital Abitbol MM. The shapes of the female pelvis. Contribu-tingcomputarizado que permite una mejor medida de las distan- factors. J Reprod Med 1996; 41(4): 242-50.cias y ajustar el contraste. Con esta técnica se puede dis- Badr I, Thomas SM, Cotterill AD, Pettett A, Oduko JM,minuir la dosis de radiación fetal a menos de la mitad de la Fitzgerald M, Adam EJ. X-ray pelvimetry which is the bestdosis que se administra con un sistema de evaluación radi- technique? Clin Radiol 1997; 52(2):136-41.ológica de alta sensibilidad (Wright et al, 1995; Holje et al, Barton JJ, Garbaciak JA, Ryan GM. The efficacy of x-ray1997). pelvimetry. Am J Obstet Gynecol 1982; 143(3):-304- 11. También se ha usado, en algunos centros, la pelvimetría Brent RL. The effects of radiation on embryogenesis. J Reprodradiológica con brecha aérea, la cual tiene una dosis de Med 1974; 12:6-10.radiación absorbida similar a la TAC con una calidad de Campbell S, Wilkin D. Ultrasonic measurement of fetalimagen también similar, por lo que resulta una alternativa a abdomen circumference in the estimation of fetal weight.las imágenes tomográficas en los centros donde no se Br J Obstet Gynaecol 1975; 82(9):689-97.dispone de esta tecnología (Badr et al, 1997). Colcher AE, Sussman W. A practical technique for roentgen pelvimetry with a new position. Am J Roentgenol 1944; 51:207-14.CONCLUSIONES Federle MP, Cohen HA, Rosenwein MF, Brant-Zawadzki MN, Cann CE. Pelvimetry by digital radiography: a low-La técnica e interpretación de las imágenes pélvicas ha cam- dose examination. Radiology 1982; 143(3):-733-5.biado dramáticamente en el curso de los años. El estudio de Holje G, Jarlman O, Samuelsson L. Radiation doses andla relación feto-pélvica, le permite al clínico contar con un image information in digital pelvimetry with a phospho-instrumento adicional para el diagnóstico de la DFP. rous screen. Acta Radiol 1997; 38(1): 181-4. Horrocks T, Mishlle D, Pearse W. The classics of obstetrics and La técnica más usada en la evaluación de esta relación es gynecology library. Birmingham: Gryphon, 1991.la radiopelvimetría, de la cual se han descrito múltiples méto- Laube DW, Varner MW, Cruikshark DP. A prospective eval-dos, siendo los más usados los de Snow-Lewis y Colcher- uation of x-ray pelvimetry. JAMA 1981; 246-(19):2187-Sussman. En ambos se toman dos placas radiológicas: una 8.lateral y otra antero-posterior, que permiten la evaluación de Moore MM, Shearer DR. Fetal dose estimates for CT pelvime-los diferentes planos de la pelvis (estrecho superior, medio e try. Radiology 1989; 171(1):265-7.inferior) y establecer su rela-ción con el tamaño de la cabeza Morgan MA, Thurnau GR, Fishburne JI Jr. The fetal pelvicfetal. También se puede evaluar el tipo de presentación, la var- index as an indicator of fetal-pelvic disproportion: a pre-iedad de posición y el grado de encajamiento del feto. liminary report. Am J Obstet Gynecol 1986; 155(3):608-13. Recientemente se han desarrollado nuevas técnicas Morgan MA, Thurnau GR. Efficacy of the fetal-pelvic index inimagenológicas para la evaluación de esta relación entre las nulliparous women at high risk for fetal-pelvic dispropor-que se encuentran: la TAC, que tiene una gran exactitud tion. Am J Obstet Gynecol 1992;-166(3):810-4.diagnóstica con baja tasa de exposición ra-diológica al feto; Nakano H. Assessment of dystocia pelvis by ultrasoundla RMN, que permite una evaluación de la relación feto pelvimetry. Acta Obstet Gynaecol Jpn 1981; 33(7):-pélvica con gran exacitud sin necesidad de la exposición a 1077-84.radiaciones, pero con un alto costo; el ultrasonido, que ha Stark DD, McCarthy SM, Filly RA, Parer JT, Hricak H, Callendemostrado ser de poca utilidad en la evaluación de la PW. Pelvimetry by magnetic resonance ima-ging. Am Jpelvis, pero de gran uti-lidad en la evaluación del feto; y el Roentgenol 1985; 144(5):947-50.índice feto-pélvico, que combina la evaluación radiológica Thurnau GR, Morgan MA. The fetal-pelvic index: a novelde la pelvis con la evaluación ecográfica del feto. Este tiene method of evaluating the fetal-pelvic relationship. Currla ventaja de evaluar la relación de la pelvis ósea con el feto Probl Obstet Gynecol Fertil 1995; 17(5):137-72.en su totalidad y no exclusivamente con la cabeza fetal. Tukeva TA, Aronen HJ, Karjalainen PT, Makela PJ. Low-field Es importante destacar que la interpretación de los hal- MRI pelvimetry. Eur Radiol 1997; 7(2):230-4.lazgos nunca es determinante para la toma de decisiones Vaclavinkova V. A method of measuring the interspinous 116
  • 117. PELVIS Y RELACIÓN FETO-PÉLVICA diameter by an ultrasonic technique: a preliminary Wright DJ, Godding L, Kirkpatrick C. Technical note: digital report. Acta Obstet Gynecol Scand 1973; 52(2):161-5. radiographic pelvimetry a novel, low dose, accurateVarner MW, Cruikshank DP, Laube DW. X-ray pelvimetry in technique. Br J Radiol 1995; 68(809): 528-30. clinical obstetrics. Obstet Gynecol 1980; 56:296-300. Snow W, Lewis F. Simple technique and new instrument forWrigh AR, English PT, Cameron HM, Wilsdon JB. MR rapid roentgent pelvimetry. AJR 1940; 43:132. pelvimetry: a practical alternative. Acta Radiol 1992; 33(6):582-7. 117
  • 118. CAPÍTULO 9 Juan Aller Gustavo Pagés CONTRACCIÓN UTERINA Y ABDOMINAL ASPECTOS HISTÓRICOS Alumbramiento ASPECTOS FISIOLOGICOS Puerperio Bioquimica FUNCIONES DE LA CONTRACCIÓN UTERINA Componentes Borramiento, dilatación y Presión basal descenso Intensidad Segmento superior Frecuencia segmento inferior Duración Parto Forma de la onda uterina Alumbramiento Actividad uterina FACTORES QUE AFECTAN LAS Propagación CONTRACCIONES UTERINAS VARIACIONES DURANTE Ritmo diario LA GESTACIÓN Efectos de la actividad física Embarazo Estrés emocional y coito Pretrabajo EFECTO SOBRE EL APARATO Comienzo del trabajo CARDIOVASCULAR Trabajo franco CONCLUSIONES REFERENCIAS
  • 119. CONTRACCIÓN UTERINA Y ABDOMINALASPECTOS HISTÓRICOS 2. Tiene la posibilidad de que la fuerza contráctil se ejerza en cualquier dirección y no siguiendo la dirección del ejeEl primero en describir la presencia de contracciones uteri- muscular, como sucede en el músculo estriado.nas rítmicas durante el embarazo fue John BraxtonHicks (1819-1897), a mediados del siglo pasado. Luego 3. La disposición de los filamentos gruesos y finos es a loAdolphe Pinard (1844-1934), incluye el examen largo, lo que facilita un mayor acortamiento y capacidadabdominal como parte de la evaluación prenatal, pero no es para generar fuerza contráctil.sino hasta 1861, cuando Samuel Kristeller (1820-1900), describe por primera vez las características de la 4. El hecho de generar fuerza multidireccional, le confierecontracción uterina. Posteriormente se establecieron muchos al miometrio una gran versatilidad para que la contrac-métodos para evaluar la actividad contráctil del músculo ción sea adecuada, sin importar la posición y pre-uterino como la tocodinamometría de Schatz, en 1872; la sentación fetal.de Poullet, en 1880; la de Podleschka, en 1932 y, másreciente, la de Caldeyro-Barcia, en 1950. Los fenó- Bioquímicamenos bioquímicos que explican la actividad contráctil delmiometrio no se describen sino en las últimas tres décadas, La contracción y relajación del miometrio se produce por laque es cuando se establecen las bases fisiológicas de la interacción de las proteínas contráctiles: actina y miosina,actividad contráctil uterina que están reguladas por la fosforilación o desfosforilación(O´ Dowd and Phillipp, 1994). de la cadena liviana de miosina. La fosforilación se produce, principalmente, por un aumento del calcio libre intracelularASPECTOS FISIOLÓGICOS que, al unirse con la calmodulina, activa la enzima miosina- quinasa de cadena ligera (MQCL), la cual permite la incor-El músculo uterino está compuesto por un grupo de fibras poración de un fosfato a la cadena ligera de miosina. Estomusculares continuas, interrumpidas por líneas Z, que están genera cambios estructurales en la cabeza de la miosina quedispersas en una matriz extracelular compuesta principal- permiten su unión con la actina y favorece la contracción.mente por fibras de colágeno. Estas células miometriales secomunican unas con otras a través de conexiones llamadas La relajación se produce cuando bajan los niveles de cal-“uniones estrechas”, que conducen el estímulo electrofisi- cio intracelular, lo que lleva a una inactivación de la MQCL,ológico para sincronizar la función contráctil. con la consecuente desfosforilación de la cadena ligera de miosina por la enzima miosina fosfatasa (Word, 1995). Esta El embarazo provoca un aumento del número (hiper- función miometrial puede ser regulada también por: neuro-plasia) pero sobre todo, del tamaño de la fibra muscular hormonas hipofisiarias, agentes pros-tanoides, catecolaminas,(hipertrofia), de tal manera que al final del embarazo puede neuropéptidos, aminas biógenas y citoquinas, que interactúanllegar a cuadruplicar la longitud de la fibra del estado no con receptores intra-celulares o con receptores de membrana,grávido. También provoca un aumento en el número de a través de segundos mensajeros, y producen aumento o dis-uniones estrechas y de unas pocas en el estado no grávido minución del calcio intracelular (Fuchs, 1995).pasa a múltiples antes de iniciarse el parto, lo que favoreceuna adecuada transmisión de las contracciones uterinas Componentesdurante el trabajo de parto (Garfield et al, 1977). Los componentes de la contracción uterina son los si-guientes Las fibras lisas del músculo uterino y las del músculo estri- (fig. 9-1):ado de otras partes del organismo presentan una serie dediferencias que favorecen las modificaciones del segmento Presión basal. Es la presión más baja que se registrauterino, la dilatación cervical y el descenso de la pre- entre contracciones durante el periodo de relajaciónsentación. Estas diferencias son las si-guientes (Huszar andWalsh, 1989). uterina. Estas cifras varían de 8 a 12 mmHg (Caldeyro- Barcia, 1958).1. Un grado de acortamiento mayor con cada contracción que es, aproximadamente, el doble que la del músculo Intensidad. Es la presión máxima que alcanza la con- estriado. tracción uterina, expresada en mm de Hg, y los valores nor- 119
  • 120. OBSTETRICIA MODERNAmales durante el trabajo de parto oscilan entre 30 y 60 1. Hipoxia de las células miometriales durante la contrac-mmHg. La intensidad depende de la masa miometrial total y ción.del número de células excitadas. La contracción del úterográvido es perceptible por palpación abdominal cuando la 2. Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello uteri-intensidad supera en 10 mmHg la presión basal. Las con- no y segmento uterino inferior.tracciones uterinas no producen dolor hasta que la intensi- 3. Distensión del cuello uterino durante la dilatación.dad sobrepasa los 15 mmHg con respecto a las cifrasbasales (Tabb and Garfield, 1992). Entre las causas que 4. Distensión del peritoneo durante el descenso y expul-producen el dolor se encuentran las siguientes (Main et al, sión.1991).Figura 9-1.Componentes de la contracción uterina.Frecuencia. Es una expresión del intervalo entre con- total de la contracción por registros internos es de 200tracciones, o sea, el periodo entre dos contracciones con- segundos (Schulman and Romney, 1970).secutivas. El intervalo entre contracciones se mide entre elpunto máximo de dos contracciones uterinas. La frecuencia Forma de la onda uterina. Tiene la forma dede las contracciones se expresa como el tiempo promedio de una campana con una marcada pendiente de ascenso quelos intervalos medidos durante un periodo de 10 minutos o lleva al punto más elevado de la curva y representa la poten-el número de contracciones en 10 minutos. Durante el cia real de la contracción. Abarca cerca de un tercio de laembarazo las contracciones son irregulares en cuanto a fre- duración total de la misma, mientras que la fase de rela-cuencia e intensidad, pero durante el trabajo de parto se jación abarca los otros dos tercios de la curva y tiene unavuelven más regulares y ocurren con una frecuencia de 3 a marcada pendiente de descenso, que se hace más horizon-5 contracciones cada 10 minutos. tal durante la última fase del proceso de relajación.Duración. El cálculo de la duración de una contracción Actividad uterina. Debido a los múltiples compo-uterina depende de una definición precisa del inicio hasta el nentes de la contracción uterina, surgió la necesidad detérmino, con respecto a la línea basal y tiene una relación no cuantificar la actividad uterina en términos diferentes a losproporcional con su amplitud. La contracción se puede de intensidad, frecuencia y duración, para reflejar el conjun-percibir por palpación durante unos 45 a 60 segundos y la to y no por separado cada uno de sus componentes. Lapaciente la siente por unos 35 a 50 segundos. La duración “Unidad Montevideo” (UM), propuesta en 1957, represen- 120
  • 121. CONTRACCIÓN UTERINA Y ABDOMINALta el producto de la intensidad promedio de las contrac-ciones uterinas, multiplicado por el número de contraccionesen 10 minutos. Durante el trabajo de parto, los valoresoscilan entre 90 y 250 UM (Caldeyro-Barcia and Sica-Blanco, 1957). Otros autores han propuesto la “Unidad Alejandría”, quees el producto de la intensidad promedio de las contracciones,en mmHg, por la duración promedio, en mi-nutos, multiplicadopor la frecuencia de contracciones en un periodo de 10 minu-tos (El-Sahwi et al, 1967). Tam-bién se ha propuesto la“Unidad de Actividad Uterina”, cuyo cálculo incorpora la pre-sión basal y la superficie bajo la curva de contracción y seexpresa en intervalos de 10 minutos (Hon and Paul, 1973).Propagación. La onda de contracción se origina enuno de los dos marcapasos situados en el cuerno uterinocerca de las trompas. Estos marcapasos no se han demostra-do ni anatómica ni histológicamente, pero sí desde el puntode vista funcional. Normalmente sólo uno de los marcapasosinicia la contracción, generalmente el derecho, y la onda decontracción viaja en sentido descendente a una velocidad de2 cm por segundo, de tal manera que en quince segundos,la contracción invade todo el órgano. La onda normal tiene el denominado “triple gra-dientedescendente de propagación, duración e intensidad”; o sea,que a medida que la onda desciende la propagación sehace más lenta y la duración e intensidad de las contrac-ciones se hace menor.VARIACIONES DURANTE LA GESTACIÓNLas contracciones uterinas presentes durante todo el Figura 9-2. Variaciones de la contracción uterina de acuerdo al periodo que seembarazo, varían de acuerdo al periodo que se estudie (fig. estudie.9-2). PretrabajoEmbarazo Después de la semana 30, la actividad uterina aumenta pro-Durante las primeras 30 semanas se pueden apreciar dos gresivamente a expensas de un aumento de la intensidad ytipos de contracciones. frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks. Estas1. Las descritas por Álvarez y Caldeyro (1950), con una ocupan una porción aún mayor del músculo uterino, se actividad uterina menor de 30 UM, de baja intensidad, hacen más regulares en las 2 últimas se-manas del embara- entre 2 y 4 mmHg, limitadas a una pequeña porción del zo y son las que ocasionan la formación del segmento uteri- músculo uterino y ocurren con una frecuencia aproximada no inferior y las modificaciones del cuello uterino. Al final del de una a tres cada minuto. embarazo pueden producir dolor moderado en hipogastrio que ocasionan el llamado “falso trabajo de parto”. Las con-2. Las contracciones de Braxton-Hicks, denominadas tracciones de Álvarez-Caldeyro tienden a desaparecer en honor de este autor que fue el primero en describir en este periodo y no ocurren en el trabajo de parto. este fenómeno en 1872, tienen una intensidad va-riable entre 5 y 25 mmHg y una frecuencia menor de una cada Comienzo del trabajo 10 minutos, ocupan una gran extensión del músculo uteri- A medida que se acerca el momento del inicio del trabajo de no y son desordenadas en cuanto a su aparición (Moore parto, ocurren cambios graduales en la intensidad y fre- et al, 1994). 121
  • 122. OBSTETRICIA MODERNAcuencia de las contracciones. Unas 48 horas antes del parto FUNCIONES DE LA CONTRACCIÓNse producen contracciones con una intensidad de 20 mmHg, UTERINAaunque pueden llegar a 30 mmHg, en intervalos de 5 a 10minutos. En la fase latente del trabajo de parto ocurren de 2a 4 contracciones con intensidad de 20 a 30 mmHg cada Borramiento, dilatación y descenso10 mi-nutos. Ni la posición fetal, ni la paridad tienen un efec-to significativo sobre la cantidad de trabajo uterino requeri- Si toda la musculatura uterina, incluyendo el segmento uteri-do para culminar la fase latente. El trabajo de parto clínico no inferior y el cuello, se contrajera simultáneamente y conse suele iniciar cuando la actividad uterina excede constan- igual intensidad en todas sus partes, resulta evidente que latemente 80 a 100 UM, lo que produce borramiento y dilat- contracción carecería de objeto. Aquí radica la importanciaación cervical (Tabb and Garfield, 1992). de la división del útero en dos porciones o segmentos (fig. 9- 3).Trabajo franco Segmento superior. Que experimenta un tipo deSe caracteriza por un aumento progresivo de la actividad y contracción en la que el músculo, después de contraerse nova de 90 UM al comienzo del primer periodo hasta a 250 se relaja completamente hasta su longitud original, sino queUM al final del segundo periodo. Este aumento se hace a se fija en una longitud menor, pero con la característica deexpensas de un aumento de la intensidad, que de 30 mmHg que su tono sigue siendo normal. Esta facultad de la muscu-al comienzo llega a 50 mmHg al final, de la frecuencia de 3 latura uterina de contraerse sobre su contenido y de que elhasta 5 contracciones en 10 minutos y del tono uterino de 8 tono permanezca constante, se conoce con el nombre dehasta 12 mmHg al final (Schulman and Romney, 1970). “reacción”. Sin este fenómeno, cada contracción comen- zaría en el mismo punto donde comenzó la inmediata ante-Alumbramiento rior y el feto no descendería, mientras que así la cavidad ute- rina se va volviendo cada vez menor con cada contracción,Las 2 a 3 primeras contracciones después del parto suelen lo que favorece el descenso del feto.expulsar la placenta. A partir de ese momento, la actividaduterina decrece a expensas de una disminución de la fre-cuencia porque la intensidad se mantiene alta por un tiempo Segmento inferior. A este nivel, las fibras se estiranmayor. con cada contracción del segmento superior y, al terminar la contracción, no recobran la longitud que tenían antes sinoPuerperio que permanecen relativamente fijas en una longitud mayor; no obstante, el tono continúa normal. A este fenómeno se leLas contracciones disminuyen considerablemente debido a ha dado el nombre de “relajación tónica”. Como resultadouna disminución en la frecuencia e intensidad, aunque son de este adelgazamiento del segmento uterino inferior y deleficaces para la expulsión de los loquios y de la sangre engrosamiento simultáneo del superior, la línea divisoriaretenida. Estas contracciones suelen ser indoloras aunque, entre ambas se marca con toda claridad y está representadaen ocasiones, debido a un aumento de la frecuencia e inten- por una elevación en la superficie uterina que se denominasidad, provocan los llamados “entuertos” que son más fre- “anillo fisiológico de retracción”. En las distocias, este anillocuentes durante el amamantamiento, debido a que la suc- se hace más evidente, se dirige hacia el fondo y le da alción estimula unas terminaciones nerviosas del pezón que lle- útero la forma de “reloj de arena”. Se denomina “anillovan información a la hipófisis e induce la secreción de oxi- patológico de retracción” o signo de Bandl, que es untocina. signo clínico de distocia (fig. 9-3). Los entuertos son más intensos mientras mayor sea laparidad de la paciente y son raros en la primípara, aunquese pueden ver en primíparas con embarazos múltiples y fetosvoluminosos. Son debidos a un agotamiento de la fibra mus-cular por la multiparidad o la sobredistensión uterina, quehace que el músculo no logre mantener el tono y se relaje,para de nuevo contraerse; esta actividad produce aumentodel ácido láctico que ocasiona el dolor. 122
  • 123. CONTRACCIÓN UTERINA Y ABDOMINAL Figura 9-4. Presión de la contracción uterina y de la contracción de los múscu- los abdominales y del diafragma. FACTORES QUE AFECTAN LAS CONTRACCIONES UTERINASFigura 9-3.Modificaciones del útero a medida que progresa la gestación y Existen una serie de factores que afectan el patrón de con-durante el trabajo de parto. tracción uterina y que son los siguientes.Parto Ritmo diarioPara que se produzca, es necesario que la presión seaaproximadamente de unos 110 mmHg y varía de acuerdo a Se ha descrito un ritmo en la frecuencia de las contraccionesla paridad, tamaño del feto, etc. (fig. 9-4). La intensidad de uterinas durante el día, con un aumento durante las horas dela contracción en el periodo expulsivo llega a unos 60 la noche ocasionado por la influencia de la concentración demmHg, por tanto, resulta evidente que la contracción por sí diferentes hormonas como cortisol, sulfato desola no es capaz de provocar el parto. La diferencia se logra dehidroepiandrosterona, estradiol, progesterona, oxitocinamediante la contracción de los músculos abdominales y el y melatonina (Honnebier et al, 1992; Matsumoto et al,descenso del diafragma en el momento de pujar. 1991).Alumbramiento Al parecer, el aumento en la concentración de oxitocina en el plasma materno es, en parte, responsable de la activi-La presión intraabdominal no sólo es importante durante el dad uterina nocturna que ocurre al término de la gestación.segundo periodo del parto, sino también durante el tercero. El papel de la oxitocina materna se explica porque la sensi-Después del desprendimiento de la placenta, la expulsión se bilidad uterina a la oxitocina es mayor durante la noche,facilita con el aumento de la presión intraabdominal que efecto que es abolido por la remoción quirúrgica del feto enocurre al pujar. Por otra parte, la contracción uterina, junto experimentación animal (Barbera and Honnebier, 1993).con el acortamiento de la longitud de la fibra muscular, con- Efectos de la actividad físicatribuye a la expulsión de la placenta y al cierre de los vasosuterinos en el lecho placentario porque las fibras musculares No se ha encontrado asociación entre la frecuencia de lasse entrecruzan alrededor de los vasos sanguíneos y son ocluí- contracciones uterinas y la actividad física como lados cuando ocurre la contracción. Este fenómeno se conoce bipedestación prolongada, el trabajo en la casa o loscon el nombre de ligadura viviente de Pinard. deportes aeróbicos. Cierto tipo de actividad física, como el subir escaleras y caminar, está asociado con un incremento en la frecuencia de las contracciones, sobre todo entre las semanas 30 y 33; sin embargo, no se considera un factor eti- ológico del trabajo de parto pretérmino (Grisso et al, 1992). 123
  • 124. OBSTETRICIA MODERNAEstrés emocional y coito CONCLUSIONESEn humanos, la relación del estrés con las contracciones uteri- La contracción uterina es indispensable para que ocurra elnas no está clara. A pesar de que muchos estudios han parto, por eso es necesario entender su fisiología para poderdemostrado que el soporte emocional durante el trabajo de manejar las desviaciones de lo normal que pueden provocarparto favorece la progresión del mismo, la posibilidad de que parto pretérmino y distocias. La fibra muscular del segmentola ansiedad materna module el patrón de las contracciones uterino superior, tiene la particularidad de que cuando ocurreuterinas no ha sido comprobado (Sosa et al, 1980). La activi- la fase de relajación, esta no es completa aunque el tono per-dad sexual produce un aumento de las contracciones que per- manece normal, lo cual hace que la cavidad uterina se hagasiste durante la primera hora después del orgasmo y que cada vez menor y expulse su contenido. Por el contrario, al ter-luego desaparece, sin ser un factor que pueda iniciar el tra- minar la contracción la fibra muscular del segmento uterinobajo de parto (ver cap. 7). inferior no recobra su longitud original lo que favorece una mayor amplitud que permite la salida del feto.EFECTO SOBRE EL APARATOCARDIOVASCULAR La contracción tiene una frecuencia, intensidad y duración que aumenta a medida que la gestación se acercaDurante la contracción uterina, el cierre de los vasos uterinos a su término, alcanza su máximo durante el trabajo de parto,provocado por las fibras musculares deriva, aproximada- disminuyen durante el alumbramiento y desaparecen en elmente, 300 cc de sangre a la vena cava; por otra parte, la ele- curso del puerperio. La actividad uterina se mide envación que sufre el útero, provocada por la tracción que “Unidades Montevideo” y representa el producto de laejercen los ligamentos redondos, descomprime la vena cava y intensidad promedio de las contracciones uterinas por ella sangre que se encontraba en las extremidades inferiores número de contracciones, en un periodo de 10 minutos deretorna con mayor presión a la cava. Estos dos factores oca- vigilancia. Existen una serie de factores que pueden favore-sionan un aumento del gasto cardíaco, de la tensión arterial y cer las contracciones uterinas, pero la creencia de que elde la frecuencia cardíaca. Durante la fase de relajación, el ejercicio y el coito pueden aumentarlas es errónea. Noincremento uterino de la demanda sanguínea asociado a la existe evidencia definitiva de que el estrés favorezca las con-comprensión que sufre la cava por el útero en reposo, en la tracciones y el parto pretérmino.paciente en decúbito dorsal, invierte los fenómenos anterioreso sea que disminuye el retorno venoso, el gasto cardíaco, latensión arterial y la frecuencia cardíaca. La tensión arterial, uno de los parámetros más impor-tantes para catalogar a una paciente como hipertensa, sedebe medir con la paciente en reposo y durante la fase enrelajación uterina, de lo contrario se pueden obtener valoresfalsos. Además, en las embarazadas cardiópatas, el uso dedrogas que esti-mulen la contracción uterina debe ser bienvigilado porque se puede provocar una contracción intensay brusca que inyecta cantidades elevadas de sangre a lavena cava (Ueland and Metcalfe, 1975). 124
  • 125. CONTRACCIÓN UTERINA Y ABDOMINALREFERENCIAS Huszar G, Walsh BP. Biochemistry of the myometrium and the cervix. In: Wynn RM, Jollie WP, editors. Biology ofAlvarez H, Caldeyro R. Contractility of the human uterus the uterus. 2nd ed. New York: Plenum Publishing Group, recorded by new methods. Surg Gynec Obst 1950; 1989. 91:1-13. Main DM, Grisso JA, Wold T, Snyder ES, Holmes J, Chiu G.Barbera M, Honnebier OM. Comparison of the myometrial Extended longitudinal study of uterine acti-vity among response to oxytocin during daylight with the response low-risk women. Am J Obstet Gynecol.-1991; 165(5 Pt obtained during the early hours of darkness in the fetec- 1):1317-22. tomized rhesus monkey at 160-172 days gestational Matsumoto T, Hess DL, Kaushal KM. Circadian myometrial age. Biol Reprod 1993; 48(4):-779-85. and endocrine rhythms in the pregnant rhesus macaque:Caldeyro-Barcia R. Uterine contractility in obstetrics. In: effects of constant light and timed melatonin infusion. Am International Congress on Gynaecology and Obstetrics. J Obstet Gynecol 1991; 165(6 Pt 1):1777-84. Modern trends in Gynaecology and obs-tetrics. Moore TR, Iams JD, Creasy RK, Burqu KD, Davidson AL. Montreal: Librairie Beauchemin, 1958. Diurnal and gestational patterns of uterine activity in nor-Caldeyro-Barcia R, Sica-Blanco. A quantitative study of the mal human pregnancy. Obstet Gynecol 1994; action of synthetic oxytocin on the pregnant human uterus. 83(4):517-23. J Pharmacol Exp Ther 1957; 121:18-21. O´Dowd ML, Phillipp EE. Antenatal care and the early diag-El-Sahwi S, Gaafar AA, Toppozada HK. A new unit for eval- nosis of pregnancy, In: The history of obstetrics and uation of uterine activity. Am J Obstet Gynecol 1967; gynaecology. New York: Parthenon Publishing Group, 98(7):900-3. 1994.Fuchs AR. Plasma membrane receptors regulating myometri- Schulman H, Romney SL. Variability of uterine contractions in al contractility and their hormonal modulation. Semin normal human parturition. Obstet Gynecol 1970; Perinatol 1995; 19(1):15-30. 36(2):215-21.Garfield RE, Sims S, Daniel EE. Gap junctions: their presence Sosa R, Kennell J, Klaus M, Robertoson S, Urrutia J. The and necessity in myometrium during parturition. Science effect of a supportive companion on perinatal pro-blems, 1977; 198(4320):958-60. length of labor and mother-infant interaction. N Engl JGrisso JA, Main DM, Chiu G, Synder ES, Holmes JH. Effects Med 1980; 303(11):597-600. of physical activity and life-style factors on uterine con- Tabb TN, Garfield RE. Molecular biology uterine contractility. traction frequency. Am J Perinatol 1992; 9(5-6):489-92. Clin Obstet Gynecol 1992; 35(3):494-504.Hon EH, Paul RH. Quantitation of uterine activity. Obstet Ueland K, Metcalfe J. Circulatory changes in pregnancy. Clin Gynecol 1973; 42(3):368-70. Obstet Gynecol 1975; 18(3):41-50.Honnebier MB, Jenkins SL, Nathanielsz PW. Circadian time- Word RA. Myosin phosphorylation and the control of the keeping during pregnancy: endogenous phase relation- myometrial contraction/relaxation. Semin Peri-natol ships between maternal plasma hormones and the mater- 1995; 19(1):3-14. nal body temperature rhythm in pregnant rhesus mon- keys. Endocrinology 1992; 131(5):-2051-8. 125
  • 126. CAPÍTULO 10 Juan Aller Bethania Aller MECANISMO DEL PARTO NORMAL ASPECTOS GENERALES ACTITUD SITUACIÓN PRESENTACIÓN Cefálica Vértice Cara Bregma Frente Nalgas Franca Completa Incompleta Hombros Fúnica Compuesta POSICIÓN Y VARIEDAD DE POSICIÓN MOVIMIENTOS CARDINALES DEL PARTO Descenso Flexión Encajamiento Rotación interna Extensión Rotación externa Expulsión CONCLUSIONES REFERENCIAS
  • 127. MECANISMO DEL PARTO NORMALASPECTOS GENERALESPara que ocurra el parto, es preciso un canal de parto ade-cuado y una contracción uterina y abdominal normal, ambosanalizados en los capítulos 8 y 9. Los otros factores que hayque considerar en el pronóstico del parto son: actitud,situación, presentación y posición fetal, los cuales se puedendeterminar clínicamente mediante palpación abdominal,examen vaginal y auscultación del foco fetal. También sepueden determinar por imagenología. Al inicio del trabajo de parto, la posición del feto conrespecto al canal del parto es determinante para la vía pordonde va a salir el feto; de tal manera que, si la posición esadecuada lo más probable es que sea parto vaginal, de locontrario, generalmente, termina en cesárea.ACTITUD Figura 10-1. Variedades de situación fetal. A: longitudinal cefálica. B: longitudi-Al comienzo del embarazo, la cantidad de líquido amniótico nal podálica. C: transversa. D: oblicua.es abundante en relación con el volumen ocupado por elfeto, pero a medida que progresa el embarazo y, sobre La situación oblicua es la menos frecuente y es aquellatodo, luego de la semana 32, la relación líquido amniótico- en la que el eje longitudinal del feto forma un ángulo de 45°feto se modifica substancialmente con disminución del líqui- con relación al eje longitudinal del útero. Se observa, másdo y aumento del tamaño fetal. Estos cambios traen como que todo, en el curso del embarazo y constituye unaconsecuencia que el feto debe tomar una actitud especial situación transitoria porque al acercarse el final del embara-que le permita acomodarse mejor al limitado espacio con el zo suele evolucionar hacia longitudinal o transversa.que cuenta, adoptando una forma ovoidea que corresponde PRESENTACIÓNa la forma de la cavidad uterina. Es la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho La cabeza se flexiona tanto que la barbilla se pone en superior de la pelvis y puede ser: cefálica, de nalga, de hom-contacto con la horquilla esternal, los brazos están flexiona- bro, fúnica y compuesta.dos sobre el tórax o paralelos a éste, el cuerpo se flexionatanto que el dorso adopta una forma convexa, los muslos Cefálicaestán flexionados sobre el abdomen y las piernas sobre losmuslos. Esta actitud, es la llamada “actitud de flexión”, que Es aquella en la que la cabeza es la parte que se presentaes la más frecuente y la que se considera normal. Existen las en el estrecho superior (fig. 10-2). Constituye la forma dellamadas actitudes de deflexión, que corresponden a varia- presentación más frecuente porque la cavidad uterina tieneciones anormales de la antes mencionada. A medida que la una forma piriforme, con la parte más amplia hacia el fondocabeza fetal se extiende de manera progresiva, va pasando uterino y la más estrecha hacia el segmento uterino inferior.de presentación de vértice a las de bregma, frente y cara, Aunque la cabeza fetal es mayor que las nalgas, la actitudque son las llamadas “actitudes de deflexión”. fetal de las extremidades inferiores flexionadas sobre elSITUACIÓN abdomen, hace que el polo fetal más voluminoso sea el podáli- co; de tal manera que, cuando se coloca en cefálica, se adap-Consiste en la relación del eje longitudinal fetal con el eje ta mejor a la forma piriforme de la cavidad uterina normal.materno (fig. 10-1) y son posibles las siguientes situaciones: Depen-diendo del grado de flexión o deflexión de la cabezalongitudinal, transversa y oblicua. La primera es la más fre- se clasifican en: vértice, cara, bregma y frente.cuente en los embarazos a término y puede ser longitudinalcefálica o longitudinal podálica. La razón por la que lasituación longitudinal es la más frecuente, es porque la cavi-dad uterina tiene un diámetro longitudinal mayor que eltransverso lo que permite un mejor acomodo del feto en sueje mayor, que es el longitudinal. 127
  • 128. OBSTETRICIA MODERNA que la anterior, suele ser muy rara, con una incidencia del 0,1% al 0,3% (Calleri y col, 1993; Katz y Seeds, 1986). Estas dos últimas presentaciones generalmente son transi- torias porque, a medida que progresa el parto, la pre- sentación de bregma suele convertirse en presentación de vér- tice y la de frente, en presentación de cara, por los mecanis- mos de flexión o de deflexión que suceden durante el descen- so. Otro factor que explica esta transición, es el hecho que los diámetros que ofrecen las presentaciones de bregma y frente, son incompatibles con un parto vaginal, por ser muy superi- ores a los diámetros normales de la pelvis, mientras que los diáme-tros de la posición de vértice y cara si son compatibles con los diámetros de la pelvis materna y puede ocurrir el parto vaginal. Los factores determinantes de las presentaciones cefálicas deflejadas se pueden apreciar en el tabla 10-1.Figura 10-2.Variedades de presentación cefálica. A: vértice. B: cara. C: breg-ma. D: frente.Vértice. Es cuando la cabeza se presenta en el estrechosuperior completamente flexionada; de tal manera que labarbilla se pone en contacto con la horquilla esternal y elpunto de referencia cuando se hace el tacto vaginal es lafontanela posterior. Con esta presentación, el diámetromayor que se pone en contacto con la pelvis es el suboccip-ito-bregmático que mide como promedio 9,5 cm. Es la formade presentación cefálica más frecuente (fig. 10-2A).Cara. Es cuando la cabeza se presenta en el estrechosuperior en forma completamente deflexionada y el puntode referencia es el mentón. Con esta presen-tación, eldiámetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es elsubmento-bregmático, que mide como promedio 10 cm (fig.10-2B). Es una forma de presentación cefálica poco fre-cuente con una incidencia del 0,15% al 0,54% de los casos(González y col, 1993; Seeds y Cefalo, 1982).Bregma. En este caso, la cabeza se presenta en el estre-cho superior en forma parcialmente flexionada y el punto dereferencia es la fontanela anterior. Con esta presentación, el Debido a que la mayoría evoluciona hacia la fle-xión, ladiámetro mayor que se pone en contacto con la pelvis es el duración del trabajo de parto es similar al normal. Si nooccípito-frontal, que mide como promedio 11,5 cm (fig. 10- evoluciona hacia la flexión, algunos autores sugieren el uso2C). Es una forma muy rara de presentación cefálica con de fórceps (Philipott, 1982), aunque la mayoría se inclinauna incidencia del 0,04% a 1% (Garófalo y col, 1993; por la cesárea (Cruikshank y Cruikshank, 1981; Kats yUranga y Uranga, 1983). Seeds, 1986).Frente. En este caso, la cabeza se presenta en el estrecho Nalgassuperior en forma parcialmente deflexionada y el punto de ref-erencia es la nariz. Con esta presentación, el diámetro mayor Es aquella situación longitudinal del feto, en la que las nal-que se pone en contacto con la pelvis es el occípito-mentoni- gas se presentan en el estrecho superior y el punto de refer-ano, que mide como promedio 13,5 cm (fig. 10-2D). Al igual encia es el sacro. Constituye, aproximadamente, el 3,5% de 128
  • 129. MECANISMO DEL PARTO NORMALlas presentaciones en embarazos a término; sin embargo, Hombrosdurante el embarazo se puede encontrar una incidencia dehasta 33,3%, entre las semanas 21 y 24; de un 27,8%, Es aquella postura fetal en la que su eje longitudinal es per-entre la 25 y 28; de un 14% entre la 29 y 32 y de un 8,8%, pendicular al longitudinal materno formando un ángulo deentre la 33 y 36 (Scheer and Nubar, 1976). 90°. Constituye la llamada situación transversa donde la parte fetal que se presenta en el estrecho superior de la pelvis A medida que el embarazo progresa esta presentación es el hombro y el punto de referencia el acromion (fig. 10-4).se convierte espontáneamente, en la mayoría de los casos, Es muy poco frecuente y el parto vaginal es imposible a menosen presentación de vértice. Cuando esta versión no ocurre, que el feto sea muy pequeño o en los casos de muerte fetalpuede que existan factores fetales que impiden esta transi- intrauterina. El modo como evoluciona se analiza en el capí-ción, como los tumores cervicales, las circulares múltiples de tulo 36.cordón, etc. y factores maternos como los fibromas, lasanomalías congénitas de útero, etc. El hecho de que un por-centaje mayor de fetos está en presentación de nalgas antesde que la gestación llegue a su término, explica el porqué lapresentación de nalgas es más frecuente en prematuros queen fetos a término. Dependiendo de la posición de las extremidades inferi-ores, la presentación de nalgas se divide en (fig. 10-3): fran-ca, completa e incompleta.Franca. Es aquella en la que las piernas extendidas estánen flexión sobre el cuerpo; de tal manera que los pies estánen contacto con la cara (fig. 10-3A). Figura 10-4. Presentación de hombros en la variedad acromio-ilíaca-Completa. Es aquella en la que el muslo está en fle-xión izquierda-anterior.sobre el cuerpo y la pierna en flexión sobre el muslo (fig. 10-3B). FúnicaIncompleta. Es aquella en la que existe descenso de Conocida también como prolapso de cordón, es aquella enuna o ambas extremidades inferiores y puede ser modo pie la que el cordón umbilical se prolapsa hacia la vagina y seo modo rodilla, dependiendo de la parte fetal que se pre- convierte en la parte fetal que se presenta. Es una condiciónsente en el estrecho superior (fig. 10-3C y D). con una elevada mortalidad fetal pero, afortunadamente, ocurre con muy poca frecuencia (fig. 10-5A).Figura 10-3.Variedades de presentación de nalgas. A: franca. B: completa. C: Figura 10-5.incompleta modo pie. D: incompleta modo rodilla. A: presentación fúnica. B: presentación compuesta. 129
  • 130. OBSTETRICIA MODERNACompuesta POSICIÓN Y VARIEDAD DE POSICIÓNEs aquella en la que alguna de las extremidades se prolap- La posición es la relación de la parte fetal que se presentasa junto con la parte que se presenta, de tal forma que con el lado derecho o izquierdo de la pelvis materna. La var-ambas entran en la pelvis al mismo tiempo (fig. 10-5B). La iedad de posición es la relación de la parte fetal que se pre-forma más frecuente es la presentación cefálica con descen- senta, con la posición anterior, transversa o posterior de laso de la extremidad superior y, al igual que la anterior, su pelvis (fig. 10-6). De acuerdo con esto, se conocen las sigu-frecuencia es muy baja. ientes variedades de posición (Tabla 10-2). Debido a lo difícil que resulta determinar, mediante un En estos dos últimos casos, cuando las membranas están examen físico, las diferentes variedades de posición en la pre-intactas, se denominan procúbito de cordón o de brazo y sentación de hombros y que su determinación no tiene valorcuando están rotas, procidencia de cordón o de brazo. práctico, se recomienda referir a todas las situaciones trans- versas como presentación de hombros. 130
  • 131. MECANISMO DEL PARTO NORMAL Mediante este movimiento, el feto sustituye el diámetro occípito-frontal de 11,5 cm por el sub-occípito-bregmático de 9,5 cm (fig. 10-7). Durante las contracciones uterinas se pro- duce una modificación de la actitud fetal, especialmente después que la cabeza ha descendido en la pelvis. El feto se estira y desaparece la convexidad dorsal y las extremidades se acercan al cuerpo. Esto ocasiona un cambio en la forma fetal de ovoide a cilíndrica que produce una disminución del diámetro fetal que pasa por la pelvis materna.Figura 10-6.Posición y variedad de posición. A: anterior. T: transversa.P: posterior.MOVIMIENTOS CARDINALESDEL PARTOPara que el parto sea normal, es preciso que el feto ofrezcasus menores diámetros a los mayores de la pelvis materna. Figura 10-7. Movimientos cardinales del parto: flexión.Debido a que los diámetros mayores de la pelvis varían deacuerdo a los diversos planos, el feto debe seguir una serie Encajamientode movimientos de adaptación y acomodación llamados“movimientos cardinales del parto”, que son los siguientes. Se considera que la cabeza fetal está encajada, cuando el diámetro biparietal del feto está a nivel del estrecho superi-Descenso or y la parte más saliente del ovoide fetal llega escasamente al nivel de las espinas ciáticas. El encajamiento sucede en lasSe produce en todos los pasos del mecanismo del parto y es últimas semanas del embarazo o puede no ocurrir hasta unala condición indispensable para que suceda. Depende, funda- vez iniciado el trabajo de parto. La forma de encajamientomentalmente, de la contracción uterina que ejerce presión más frecuente es en OIIA por ser los diámetros oblicuos losdirecta sobre el polo fetal que esté en el fondo, de la contrac- mayores del estrecho superior y por la posición del recto ación de los músculos abdominales y del diafragma y, en menor la izquierda (fig. 10-8).grado, de la presión del líquido amniótico y de la extensión yestiramiento del feto. En las nulíparas sucede primero el enca-jamiento y luego el descenso, mientras que en las multíparas eldescenso comienza conjuntamente con el encajamiento.FlexiónSe produce una vez que la cabeza, en su descenso, encuen-tra alguna resistencia, bien sea del cuello uterino o de lasparedes y piso de la pelvis. El mecanismo por el que ocurrese explica por las leyes de palanca, debido a la forma enque la cabeza se inserta en el tronco que obliga a la flexión,de tal manera que el mentón se pone en contacto con lahorquilla esternal. Figura 10-8. Movimientos cardinales del parto: encajamiento. 131
  • 132. OBSTETRICIA MODERNA Una vez que la cabeza se encaja, la sutura sagital está En esta rotación, la cabeza fetal gira de manera que elusualmente a mitad de camino del diámetro pubo-sacro. En occipital se mueve gradualmente hacia la sínfisis del pubis yeste caso la cabeza está sinclítica; sin embargo, el asin- de su posición original en variedad anterior o transversa,clitismo es relativamente frecuente y puede ser de dos formas pasa a una variedad de posición occípito-púbica que es la(fig. 10-9). más frecuente durante la expulsión. Con menor frecuencia, la rotación ocurre hacia el promontorio del sacro y es la lla-Anterior. Cuando la sutura sagital se dirige hacia el mada variedad de posición occípito-sacra que suele oca-promontorio del sacro y el hueso parietal que se palpa es el sionar una expulsión prolongada.anterior. El proceso de rotación es progresivo a medida que laPosterior. Cuando la sutura sagital se dirige hacia el cabeza desciende y no está completo hasta que haya alcan-pubis y el hueso que se palpa es el parietal posterior. zado el cuarto plano de Hodge. La rotación interna es indis- pensable para completar el parto normal a menos que el feto sea pequeño. Figura 10-10. Movimientos cardinales del parto: rotación interna.Figura 10-9.A: sinclitismo normal. B: asinclitismo anterior. C: asinclitismo poste- Extensiónrior. Los cambios sucesivos de asinclitismo anterior a posteri- Es el producto de dos fuerzas: la de la contracción uterina,or durante el descenso, permiten al feto ofrecer sus menores que empuja hacia abajo y afuera, y la del suelo perineal,diámetros a los mayores de la pelvis, faci-litando así el parto; hacia arriba y afuera. La bisectriz de ellas, hace que la basesin embargo, cuando es severa puede originar una distocia, del occipucio se ponga en contacto con el margen inferioraún en presencia de una pelvis normal. de la sínfisis púbica y la cabeza se dirija hacia adelante y un poco hacia arriba y afuera, buscando el orificio vulvar (fig.Rotación interna 10-11). Debido a la ubicación de la vulva hacia arriba y adelante, la extensión debe ocurrir antes de que la cabezaEl feto desciende en posición oblicua o transversa hasta llegar alcance el orificio vulvar.al estrecho medio de la pelvis donde realiza una rotación.Esta ocurre porque el diámetro mayor de la pelvis ósea a esenivel es el antero-posterior y, además, porque la posición delos elevadores del ano es en forma de V invertida y la de losileo-coxígeos en V, lo que le confiere una forma romboidal alcanal del parto en la cual el diámetro mayor es el antero-pos-terior (fig. 10-10). 132
  • 133. MECANISMO DEL PARTO NORMAL Expulsión La expulsión de la cabeza es seguida por la expulsión de los hombros, primero el anterior, que aparece por debajo del pubis y luego el posterior, que distiende el periné. A contin- uación ocurre la expulsión del resto del cuerpo (fig. 10-13).Figura 10-11.Movimientos cardinales del parto: extensión.Rotación externa Figura 10-13.Una vez que la cabeza está afuera, tiende a adoptar la Movimientos cardinales del parto: expulsión.misma posición que tenía antes de la rotación interna y, poreso, se llama también “restitución” (fig. 10-12). Se produce CONCLUSIONESporque, en esos momentos, el diámetro biacromial seencuentra siguiendo los mismos movimientos que hizo la Para entender el mecanismo del parto normal hay que tenercabeza y se completa cuando la cabeza adopta la posición en cuenta que el feto, conocido como el pasajero, debe ofre-transversa porque el biacromial se coloca en el diámetro cer sus diámetros menores a los diámetros mayores de laantero-posterior del estrecho medio. De esta manera, habrá pelvis materna, que es el pasaje. El feto puede adoptar difer-un hombro anterior, que es el que está en contacto con la sín- entes posiciones dentro del útero y debido a que el úterofisis y otro posterior, en contacto con la concavidad del tiene una forma piriforme, con su diámetro mayor en la partesacro. Este movimiento está ocasionado por los mismos fac- superior y el menor en la inferior, la situación más frecuente estores pélvicos que produjeron la rotación interna. Si el la longitudinal, con presentación cefálica porque el polo másoccipucio se encuentra hacia la izquierda, el movimiento de voluminoso del feto es el podálico. Así las nalgas ocupan larotación será hacia la tuberosidad isquiática izquierda y lo parte superior del útero y la cabeza la parte inferior que es lacontrario, cuando está hacia la derecha. que se presenta en el estrecho superior de la pelvis. Debido a que la pelvis materna tiene tres planos y que los diámetros varían dependiendo del plano, el feto debe realizar una serie de movimientos, conocidos como “movimientos cardinales del parto”, para que ocurra por vía vaginal. Existen una serie de presentaciones, dependiendo de la parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis materna y la más frecuente es la cefáli- ca, seguida de la presentación de nalgas y, por último, la de hombros.Figura 10-12.Movimientos cardinales del parto: rotación externa. 133
  • 134. OBSTETRICIA MODERNAREFERENCIAS Katz V, Seeds J. Otras malpresentaciones que no son la de nalgas. Clin Obstet Ginecol 1986; 19(2):329-38.Calleri L, Garófalo A, Chacón M, Fernández J, Gon-zález M, Philipott R. Parto obstruido. Clin Ginecol Temas Actuales Fleitas F. Presentación de frente: revisión de los años 1982; 3:601. 1984-1988. Rev Obstet Ginecol Venez 1993; Scheer K, Nubar J. Variation of fetal presentation with ges- 53(3):155-8. tational age. Am J Obstet Gynecol 1976; 125-(2):269-Cruikshank D, Cruikshank J. Revisión de las presentaciones 70. obstétricas de cara y frente. Clin Obstet Ginecol 1981; Seeds J, Cefalo R. Presentaciones anormales. Clin Obstet 24(2):333-51. Ginecol 1982; 1:155.Garófalo A, Chacón M, González M, Calleri L, Fernández J, Uranga F, Uranga F (hijo). Obstetricia Práctica. 5ta ed Fleitas F. Presentación de bregma: revisión de los años Buenos Aires: Intermédica, 1983. 1984-1988. Rev Obstet Ginecol Venez 1993; 53(4):237-9.González M, Calleri L, Chacón M, Garófalo A, Fernández J, Fleitas F. Presentación de cara: revisión de los años 1984- 1988. Rev Obstet Ginecol Venez 1993; 53(1):27-30. 134
  • 135. CAPÍTULOCAPÍTULO 11 Alfredo Caravallo Leonardo DeAbreu INDUCCIÓN DEL PARTOASPECTOS GENERALES Definiciones Maduración cervical Inducción ConducciónASPECTOS HISTÓRICOSVARIEDADES Por indicación ElectivaREQUISITOSASPECTOS CLÍNICOS Métodos de evaluación cervical Tacto vaginal Ecosonografía Métodos de maduración cervical Despegamiento de membranas Estimulación mamaria Mecánicos Dilatadores cervicales osmóticos Hormonales Prostaglandinas Mifepristona Oxitocina Métodos de inducción Amniotomía OxitocinaCOMPLICACIONESCONCLUSIONESREFERENCIAS
  • 136. OBSTETRICIA MODERNAASPECTOS GENERALES ASPECTOS HISTÓRICOSLa maduración cervical, la inducción y la conducción del tra- Los procedimientos conocidos en la actualidad para pro-bajo de parto son componentes integrales de la atención ducir cambios en el cuello uterino, iniciar o regularizar laperinatal que todo médico debe conocer para poder obten- dinámica uterina, tienen su origen en la antiguedad. Existe eler recién nacidos sanos, sin producir nin-gún daño a la conocimiento de que ya en la era hipocrática se practicabamadre. dilatación artificial del cuello uterino con el uso de un instru- mento que funcionaba por medio de un tornillo El cuello uterino está constituido, sobre todo, por proteí- (Monteverde, 1969). Posterior-mente, Celso, en el siglo Inas de la matriz extracelular, colágeno, elastina y glu- (d.C.), introduce el uso de la dilatación digital, Soranos,cosaminoglucanos. Durante el embarazo y el trabajo de en el siglo II (d.C.), el de esponjas o papiros y Vuillet, el departo, el cuello es metabólicamente activo y se encuentra gasa iodofórmica. Sloan, en 1836, inicia la dilataciónbajo el control de las hormonas reproductivas. El con- higroscópica del cuello uterino mediante el uso del tallo detribuyente más importante al reblande-cimiento cervical es la laminaria. Con el paso del tiempo, se han descrito otrosredisposición del colágeno, la elastina y las células muscu- métodos como el uso de la electricidad y la acupuntura, ellares lisas, mediado por fuerzas mecánicas y por la acción masaje de las mamas y del útero, duchas vaginales con aguade las enzimas presentes en el cuello que producen cambios carbonatada y agua caliente, la inyección de líquido, inser-en los glucosaminoglucanos (Troffater, 1991; Leppert, ción de bujías, sondas y balones entre las membranas fetales1995). y la pared uterina y la inyección intraamniótica de solu- ciones estériles hipertónicas o hiperosmolares.Definiciones La historia moderna de las operaciones destinadas a laMaduración cervical. En el comienzo del embara- evacuación del útero grávido, comienza a finales del siglozo el cuello es largo, grueso, generalmente está cerrado y se XVIII e inicios del siglo XIX, con la introducción de la sepa-distinguen fácilmente un orificio externo y uno interno. El ración digital de las membranas fetales del segmento uterinocuello va madurando por efecto de las contracciones uteri- y la ruptura de las mismas. La inducción médica se inició anas que ocurren durante el embarazo, pero sobre todo las comienzos del siglo XX, con la utilización de purgantes quede las últimas semanas, de manera que el orificio externo se contenían aceite de ricino, la administración de quinina, cal-acerca al interno, hasta el punto en que ya no es posible su cioquinina y la inyección de extracto pituitario. En el pasa-diferenciación anatómica; además se pone blando, en posi- do, las técnicas de inducción se usaban, fundamentalmente,ción central y con 1 a 2 cm de dilatación. Es el estado del para la inte-rrupción del embarazo por vía vaginal encuello ideal para realizar la inducción del trabajo de parto pacientes con óbito fetal, lo que permitió reconocer la(Mastrogian-nis, and Knuppel, 1995). necesidad de dilatar el cuello uterino para evitar que el tra- bajo de parto fuera demasiado prolongado.Inducción. Consiste en provocar a voluntad la apari-ción de contracciones en el útero grávido, antes del inicio Fue Page, en 1943, el primero en demostrar el valorespontáneo del trabajo de parto, con el propósito de lograr de la administración endovenosa del extracto di-luido deel nacimiento. Estas contracciones ocasionan el borramiento hipófisis posterior para iniciar las contracciones uterinas. Ay la dilatación cervical a fin de permitir el nacimiento del pro- partir de ese momento, se condujeron investigaciones queducto de la concepción (ACOG, 1995). La diferenciación culminaron con la obtención de oxitocina purificada y luegoentre maduración cervical e inducción del trabajo de parto a su preparación sintética, demostrando su eficacia comoveces es artificial porque representan etapas de un mismo potentes agentes útero-tónicos en estudios clínicos. Másproceso donde para que ocurra con éxito la inducción, es recientemente, las investigaciones se han orientado a lanecesario que ocurra la maduración. Este proceso se ve determinación del papel de los estrógenos, antiprog-influido por diferentes factores como la intención del obste- estágenos, relaxina y prostaglandinas, como agentes quetra, la dosificación del fármaco, la paridad, la edad gesta- provocan cambios cervicales, actividad miometrial o decional, etc. (Busowski and Parson, 1995). ambos. Las prostaglandinas representan la droga ideal para estos fines. En la medicina perinatal actual, la inducción seConducción. Consiste en aumentar la frecuencia e practica por indicaciones maternas, fetales o ambas.intensidad de las contracciones uterinas que se iniciaronespontáneamente. 136
  • 137. INDUCCIÓN DEL PARTOVARIEDADES Por indicaciónLa inducción del parto se encuentra indicada cuando los ben- La inducción por indicación se practica en presencia de unaeficios para la madre, el feto o ambos superan la contin- patología materna, fetal o ambas, que se puede agravar conuación del embarazo. Es necesario un análisis de riesgos y la continuación del embarazo o que se puede prevenir o dis-beneficios antes de realizar una inducción del parto. Cuando minuir con la interrupción del mismo, independientemente delos casos son bien seleccionados, se obtienen mejores resul- que esta situación se haya originado antes o durante eltados maternos y perinatales que conllevan a una reducción embarazo. Las indicaciones y contraindicaciones del pro-del porcentaje de cesáreas, disminución de la morbilidad cedimiento se pueden apreciar en la tabla 11-1.materna, la estancia hospitalaria, el costo diario de hospital-ización, el tiempo de recuperación y el retorno a la actividadhabitual de la paciente. Se reconocen dos tipos de induc-ción: por indicación y electiva. 137
  • 138. OBSTETRICIA MODERNAElectiva ASPECTOS CLÍNICOSLa inducción electiva se realiza en gestantes sanas, ca-rentes Métodos de evaluación cervicalde patología, por deseos de la paciente, del especialista ode ambos, siempre y cuando no vaya en detrimento de la El estado del cuello uterino representa el factor predictivosalud materno-fetal. Es un proce-dimiento muy utilizado, más importante para la inducción exitosa del trabajo deaunque existen controversias; por eso se debe insistir en la parto y proporciona una medida del tiempo que va a durar.necesidad de seleccionar los casos y eliminar aquellos en los Cuando una embarazada va a ser sometida a una induc-cuales existan contraindicaciones con el fin de no incremen- ción, se debe tomar en consi-deración las características deltar la morbilidad perinatal (Agüero, 1993). cuello uterino que se pueden evaluar mediante el tacto vagi- nal o por ecosonografía. Cuando el médico toma la decisión de una inducciónelectiva, debe dar una explicación extensa a la pareja de las Tacto vaginal. Se han desarrollado esquemas deventajas, desventajas, riesgos, etc. Debe ser una decisión puntuación para la evaluación de pacientes que van a serconjunta entre la pareja y el médico, con el fin de compartir sometidas a una inducción del parto. En el esquema deresponsabilidades, porque si la inducción es exitosa no hay Bishop (1964), se toma en consideración el grado de dilat-problema, pero cualquier complicación que ocurra, la pare- ación y borramiento cervical, a los cuales se les asigna unaja va a culpar a la inducción o al médico, si fue una decisión puntuación de 0 a 3 puntos, la altura de la presentación entomada a conveniencia de este último. la pelvis de 0 a 3 puntos, y la consistencia y posición cervi- cal de 0 a 2 puntos respectivamente.REQUISITOS Un resultado de 8 o más puntos se correlaciona bien conPara evitar que el niño producto de la inducción sea pretér- el éxito de la inducción y la posibilidad de un parto vaginalmino y desarrolle complicaciones tipo membrana hialina, es es similar a la de un comienzo espontáneo del trabajo deimportante realizar un análisis de la madu-rez fetal. Si uno parto. Una puntuación de 4 o menos sugiere un cuello inade-de los siguientes criterios está presente, se puede asumir que cuado para inducción y es preferible inducir la maduraciónel feto está maduro y no es necesario realizar otros estudios con sustancias como la prostaglandina E2, para luego uti-(ACOG, 1991). lizar la oxitocina. Con una puntuación de 5 a 7 la prostaglan- dina sóla puede iniciar el trabajo sin necesidad de la oxi-1. Documentación de la frecuencia cardíaca fetal durante tocina (Rayburn et al, 1989). Esta puntuación ha sido obje- 20 semanas auscultada con estetoscopio de Pinard o 30 to de revisiones y modificaciones desde su introducción, sin semanas mediante Doppler. embargo, ninguna ha logrado mejorar significativamente los resultados (Friedman et al, 1967).2. Que hayan transcurrido 36 semanas desde el resultado positivo de la prueba de embarazo, en sangre u orina, En una revisión reciente para establecer cuál de los determinada mediante un método reproducible. parámetros estudiados por Bishop era el que tenía mayor influ- encia sobre el trabajo de parto, se encontró que la dilatación3. Que la medición ultrasonográfica de la longitud cráneo- cervical tenía cuatro veces más influencia sobre el pronóstico caudal obtenida entre las semanas 6 y 11 indique una que la posición del cuello y casi dos veces más que la consis- edad gestacional de 39 semanas. tencia, el borramiento y la altura de la presentación, por lo que el grado de dilatación debe ser el factor más importante4. Que la biometría fetal por ecosonografía, obtenida a tener en cuenta a la hora de una inducción (Fuentes and entre las semanas 12 y 20, confirme una edad gesta- Williams, 1995). cional de 39 semanas o más determinada por fecha de última menstruación o por clínica. Ecosonografía. La técnica transvaginal y transperineal durante el segundo y tercer trimestre del embarazo, ha servi- do como factor de predicción en casos de amenaza de parto pretermino, para el diagnóstico de placenta previa y para el de ruptura prematura de membranas, teniendo la ventaja de ser un método objetivo, fácilmente reproducible y no invasivo. A pesar de haber estudios donde se usó la ecosonografía transperineal para eva-luar los cambios del cuello uterino al final del embarazo y durante el trabajo de parto, no se han 138
  • 139. INDUCCIÓN DEL PARTOestablecido, de forma universal, las características ecográficas sonda de Foley, con un balón de 30 ml, hasta franquear elque permitan predecir una adecuada inducción del trabajo de orificio cervical interno. El balón se llena con solución fisi-parto (Zilianti et al, 1995). ológica y en el término de 3 a 12 horas es expulsado en forma espontánea o se extrae. Aunque las sondas con globo pueden ser eficaces para promover la maduración cervical,Métodos de maduración cervical muchos las consideran molestas y algo arcaicas; sin embar-Entre los principales procedimientos utilizados actualmente go, en un estudio reciente, en el que se evaluó el métodocon el fin inducir las modificaciones del cuello uterino, que lo de Krause modificado, en pacientes con cuellos uterinosharían más favorable para la inducción del parto, se encuen- desfavorables, se concluyó que es útil, confiable, al alcancetran los siguientes. de cualquier médico y fácil de realizar (Benavides et al, 1994).Despegamiento de membranas. El decolarlas membranas sin romperlas, influye en el inicio del trabajo Dilatadores cervicales osmóticos. Estos dis-de parto. Esto se logra introduciendo el dedo índice lo más positivos no provocan la maduración del cuello, sino queprofundo que se pueda dentro de la cavidad uterina y hacer abren el canal endocervical, favorecen la liberación deuna rotación de 360° para separar las membranas de las prostaglandinas y permiten la amniotomía.paredes del útero. En un estudio en 195 embarazos mayores En 1863, se introdujo el uso del tallo de laminaria, elde 40 semanas, se compararon los resultados de las cual es fabricado con fragmentos desecados de algas depacientes a las que se les decoló las membranas, con otro agua fría que tienen propiedades hidrópicas (Laminariagrupo a las que sólo se les hizo el tacto; se encontró que en digitata, Laminaria japónicum), de tal manera que,el 70% de los casos en que se decolaron las membranas el al ser colocadas en el canal endocervical, absorben líquidosparto se inició en las siguientes 72 horas, comparado con el e incrementan hasta 4 veces su diámetro original en un máx-30% del grupo control (Allot and Palmer, 1993). imo de 12 horas (Troffater, 1991) (fig. 11-1). Son tan efec- tivas como la prostaglandina E2, con la ventaja de que no Se considera que esta maniobra produce una li-beración requieren de un monitoreo útero-fetal (Sánchez-Ramos et al,local de prostaglandinas que induce a la maduración cervical; 1992), aunque se ha señalado un aumento de la incidenciasin embargo, es un procedimiento incómodo, a veces de infección perinatal (Cross and Pitkin, 1978).doloroso, de eficacia impredecible y asociado a riesgos poten-ciales que incluyen infección, sangrado por placenta previa o Entre los dilatadores osmóticos sintéticos, los dos de másmarginal no diagnosticada y ruptura accidental de las mem- reciente aparición han sido el Lamicel, que es una esponjabranas (Arias, 1995). Aunque se ha señalado una alta inci- polimérica de alcohol polivinílico distensible, humedecida endencia de inicio de trabajo de parto sin complicaciones signi- 450 g de sulfato de magnesio, que actúa principalmente porficativas (El-Torkey and Grant, 1992), cuando se realiza al fuerza osmótica, y el Dilapan, compuesto por un copolímerofinal del embarazo puede prevenir el embarazo cronológica- de poliacrilonitrilo hidrópico, que logra mayor dilatación cer-mente prolongado (McColgin et al, 1990). vical en menor tiempo. Sin embargo, aunque los tallos de lam- inaria producen cambios más lentos, son más económicos y noEstimulación mamaria. La estimulación del pezón se rompen con facilidad (Troffater 1991, Leppert, 1995).es usada a menudo para producir contracciones uterinas en elmonitoreo fetal estresante. Sobre esta base se realiza-ron estu-dios para establecer su valor en la inducción del parto y seencontró que el tiempo entre la estimulación y el inicio de lascontracciones uterinas regulares, así como el de inicio de lafase activa del trabajo de parto se acortaban; pero una vezque las mujeres entraban en esta fase, la duración del mismo,la vía del nacimiento y la tasa de inducción fallida no mejora-ban en forma significativa (Mastrogiannis and Knuppel,1995).Mecánicos. Desde la introducción de las candeli-llaspor Krause, en 1853, se han descrito diversos métodospara conseguir la dilatación mecánica del cuello uterino enforma gradual, con un mínimo de molestias para la paciente. Figura 11-1. A: sitio donde se debe insertar el tallo de laminaria. B: efecto a lasUna de las técnicas es mediante la introducción de una 12 horas de su colocación. 139
  • 140. OBSTETRICIA MODERNA para la interrupción del embarazo, se encontró que las 3Hormonales. Se ha utilizado la aplicación tópica de alternativas son útiles, similares en efectividad y sólo difierenestradiol y relaxina en forma de gel, con la finalidad de pro- en los costos del producto en el mercado comercialducir modificaciones en el cuello uterino. Los resultados con (Cascante, 1994).los estrógenos no han sido concluyentes, pero la relaxinaparece que mejora la puntuación de Bishop cuando se Mifepristona (RU-486). Es una sustanciaadministra por vía intravaginal o intracervical (Weiss, 1995; esteroidea que actúa como antiprogestágeno al fijarse en losBrindley and Sokol, 1988) y disminuye la duración prome- receptores de progesterona. Los ensayos preliminares condio del trabajo de parto (Trofatter, 1991). esta droga, usada en diversas indicaciones obstétricas comoProstaglandinas. La introducción de las prostaglan- interrupción temprana del embarazo, muerte fetal y termi-dinas en la práctica clínica, particularmente en la madu- nación del embarazo en el segundo trimestre o inicios del ter-ración del cuello uterino, ha terminado con una de las may- cero por motivos médicos, han mostrado que aumenta laores dificultades de la inducción del parto, como son los actividad uterina y la dilatación cervical (Mastrogiannis,grandes intervalos entre el comienzo de la inducción y el 1995). Se requiere m