Obstetricia moderna

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Obstetricia moderna

  1. 1. CAPÍTULO CAPÍTULO 1 Juan Aller Gustavo Pagés DIAGNÓSTICO DE EMBARAZOASPECTOS GENERALES Cambios uterinosASPECTOS HISTÓRICOS CrecimientoSIGNOS POSITIVOS Consistencia Presencia del feto Cervicales Ultrasonido Contracciones uterinas Rayos X Peloteo fetal Embrioscopia Palpación del feto Fetoscopia SIGNOS PRESUNTIVOS Actividad cardíaca fetal Amenorrea Ultrasonido Náuseas y vómitos Electrocardiografía Fatiga Auscultación directa Cambios en las mamas Movimientos fetales Manifestaciones cutáneas Ultrasonido Percepción de los movimientos Palpación manual fetales Tocodinamometría Síntomas urinariosSIGNOS PROBABLES Elevación de la temperatura basal Determinaciones hormonales DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Gonadotropina coriónica humana Desviaciones del embarazo de lo Estrógenos normal Progesterona Enfermedades de los órganos Otras hormonas pélvicos Amenorrea postadministración de Pseudociesis hormonas CONCLUSIONES Crecimiento abdominal REFERENCIAS
  2. 2. O B S T E T R I C I A M O D E R N AASPECTOS GENERALES Después de 100 horas, los ratones eran sacrificados y sus ovarios examinados, si estaban grandes y conges-El diagnóstico del embarazo es relativamente fácil, si se tivos, la mujer tenía 98% de posibilidad de estarconsidera que constituye la causa más frecuente de embarazada. Esta prueba, llamada de Ascheim-tumor abdominal y amenorrea en la mujer en edad Zondek, se utilizó durante más de 4 décadas enreproductiva; sin embargo, no pocas veces se somete a pacientes con un alto riesgo de morbi-mortalidad porla embarazada a un tratamiento con drogas potencial- causa obstétrica y, a pesar de que la gonadotropinamente teratogénicas o a una operación ginecológica, coriónica humana (HCG) fue descubierta por Collip ensobre todo en etapas precoces de la gestación. 1930, no es sino hasta la década de los 80´, cuando se comienza a utilizar como prueba de rutina en el El diagnóstico de embarazo pone a prueba los diagnóstico precoz de embarazo.conocimientos, la experiencia y los recursos con quecuenta el médico. Su seguridad se precisa por razones Aparte de los métodos bioquímicos de diagnósticopersonales, médicas y legales. En lo personal, una de embarazo, se desarrollaron otras técnicas como lamujer puede estar interesada en saber si está fonocardiografía que consiste en la detección del latidoembarazada o no, para poder hacer planes de estudio cardíaco fetal mediante un micrófono sensible aplicadoo trabajo a futuro. Desde el punto de vista médico, a la pared abdominal de la madre, una vez captado,puede ser importante hacer el diagnóstico de embara- puede ser transformado en ondas eléctricas quezo antes de someter a la paciente a un estudio ra- pueden hacerse sonoras, visibles o inscritas en papel.diológico o a una intervención y, en lo legal, puede ser También se desarrollaron otras técnicas como la ra-necesario saber si existe un embarazo a la hora de diología simple, el electrocardiograma fetal y algunoscualquier trámite. métodos endoscópicos que permitían la visualización del embrión y del feto. Luego del desarrollo del sonar El diagnóstico puede ser fácil después del tercer durante la segunda guerra mundial, que fue utilizadomes, pero antes puede haber duda porque el útero es por los ingleses para detectar la presencia de los sub-un órgano intrapélvico. El diagnóstico se basa en sig- marinos alemanes, comenzaron los estudios paranos y síntomas, resultados de laboratorio y en el uso de conocer sus aplicaciones médicas. El campo de lamétodos auxiliares. Al inicio de este capítulo se evalúan obstetricia es quizás, el que más se benefició con estelos signos de embarazo, que se dividen en: positivos, avance y la ecosonografía y las diversas aplicacionesprobables y presuntivos y, al final, se hacen algunas del eco Doppler, constituyen el signo positivo más pre-consideraciones sobre el diagnóstico diferencial. coz para el diagnóstico de embarazo.ASPECTOS HISTÓRICOS SIGNOS POSITIVOSEl diagnóstico de embarazo se viene haciendo desde el Presencia del fetoinicio de la humanidad, cuando la mujer dejaba de verla menstruación y comenzaban a aparecer los signos Uno de los signos positivos de embarazo consiste enpresuntivos y probables de embarazo. Durante la poder demostrar la presencia de estructuras embriona-época de los egipcios (6000 a 1200 a.C.), el diagnós- rias mediante ultrasonido, rayos X, embrioscopia y fe-tico de embarazo se hacía mediante un proce-dimien- toscopia.to sencillo, se le decía que orinara en un envase quecontenía semillas de trigo y cebada mezcladas con sal.Si las semillas germinaban, la mujer estaba segura de Ultrasonido. Mediante la ecosonografía bidimen-estar embarazada. Según la creencia, si germinaban sio-nal es posible detectar estructuras fetales quesólo las de trigo nacería un varón y si germinaban sólo varían según la edad gestacional, tal como selas de cebada nacería una hembra. describen a continuación (ACOG, 1993; AIUM, 1991). Semana 5: aunque se ha señalado la posibilidad de El diagnóstico precoz, no se realiza sino hasta que detectar el saco gestacional implantado dentro de laAscheim y Zondek, en 1928, descubren que la orina cavidad endometrial a partir de la semana 4, no esde la mujer embarazada es altamente estrogénica y sino a partir de la semana 5 cuando el métodopuede ser usada como prueba de embarazo. Ellos adquiere valor diagnóstico. En esta fecha se puedeinyectaban orina 2 veces al día durante 3 días a visualizar claramente el saco gestacional que apareceratones hembras entre 3 y 5 semanas de edad. como una imagen intrauterina econegativa, redonda, 2
  3. 3. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z Ode aproximadamente 2 cm, que está rodeada por una Semana 11: el embrión se ve claramente y se identificazona más ecogénica gruesa, en forma de un anillo que la cabeza. Los huesos de las extremidades, sobre todose diferencia con facilidad de la ecogenicidad del los de las extremidades superiores, son fáciles de dis-miometrio y que es la zona de implantación. tinguir. También es posible distinguir el amnios antes de que se adose a la pared uterina (fig. 3-3). Generalmente,Semana 6: el saco adquiere una forma oval y se es hasta esta edad gestacional que el ultrasonido vagi-comienza a ver una estructura ecogénica en forma de nal es mejor que el abdominal para la valoración fetalmedialuna en alguno de los polos del saco gestacional y placentaria porque a partir de esta fecha el útero dejaque constituye el corion frondoso o placenta primitiva. de ser un órgano pélvico y las estructuras se ven mejorHacia el lado opuesto, el sincitiotrofoblasto se degenera mediante la ecosonografía abdominal.y forma el corion calvo que se distingue fácilmente delfrondoso. En esta época del embarazo, el saco mide Semana 12: la cabeza se ve con claridad y tiene ununos 3 cm y son visibles las estructuras embrionarias diámetro aproximado de 2 cm. La placenta ya estáen la forma de un elemento más ecogénico dentro del totalmente definida y el corion calvo se confunde con lasaco amniótico que se ha denominado “botón em- pared interna del miometrio.brionario” (fig. 3-2). El uso de la ecosonografía por víavaginal permite detectar el latido cardíaco y medir el Existe una excelente correlación entre los hallazgossaco porque como se realiza con la vejiga vacía no se ecosonográficos, la edad gestacional y los valores dedeforma, como ocurre cuando se realiza el ultrasonido gonadotropina coriónica humana. En la tabla 1-1 sepor vía abdominal. puede apreciar esta relación.Semana 7: el embrión es más visible y mide aproxi-madamente 1,5 cm. Entre las semanas 5 y 8, es posible Rayos X. La presencia radiológica del esqueleto fetalver, dentro de la cavidad uterina, una zona econegativa ha sido señalada a partir de la semana 14, pero esredondeada y a veces triangular que no pertenece a las sólo a partir de la semana 16 cuando tiene valor clíni-estructuras fetales y que corresponde al sangrado de co porque antes de esa semana el porcentaje de falsosimplantación. En estos casos, es común para el médico negativos es elevado, lo que le resta valor práctico alcon poca experiencia hacer el diagnóstico erróneo de método (Bartholomew et al, 1921). Debido a los posi-embarazo gemelar; por eso, el diagnóstico de embara- bles efectos sobre el feto, esta técnica ha sido substitu-zo múltiple se debe hacer sólo cuando se vean dos o ida por la ecosonografía, que hasta la fecha ha proba-más embriones con latido. A medida que el embarazo do ser inocua (ver cap. 3).progresa, esta imagen va desapareciendo, de tal man-era que es raro que persista mas allá de la semana 15.Cuando se utiliza el ultrasonido vaginal aparece una La evaluación endoscópica del embrión y el feto seestructura redondeada, menor de 1 cm, entre el feto y la ha utilizado para valorar la anatomía y normalidad yplacenta que se denomina saco vitelino y que desa- no como método diagnóstico de embarazo; sin embar-parece en las siguientes semanas (fig. 3-1). go, por permitir su visualización se incluye como técni- ca para determinar la presencia del feto.Semana 8: el latido cardíaco se identifica fácilmente ycomienzan a observarse los movimientos fetales. Embrioscopia. Se utiliza un endoscopio rígido que se introduce mediante guía ultrasonográfica a travésSemana 9: se identifica la cabeza fetal y se ven esbo- del orificio cervical, lo que permite la visualizaciónzos de los miembros. La visualización de la placenta es completa del embrión, así como también tomar mues-fácil y se diferencia del corion calvo. tras de sangre y tejido fetal. El momento ideal para el estudio es entre las semanas 8 y 11 porque en esteSemana 10: los miembros se reconocen fácilmente, la período se puede realizar la evaluación de la anatomíacabeza y el tórax son de tamaño similar pero fáciles de fetal y asegura que no se han fusionado el corion y eldiferenciar. El embrión mide ahora 3,5 cm y los amnios, lo que disminuye el peligro de ruptura acci-movimientos fetales son más evidentes. La placenta se dental de esta última capa durante el procedimiento.comienza a visualizar como una estructura más Esta técnica no ha tenido mucha difusión por los altosecogénica cerca del miometrio (fig. 3-4). costos y el aumento de la morbilidad materno-fetal (Gallinat et al, 1978; Ghirardini, 1990). 3
  4. 4. O B S T E T R I C I A M O D E R N A Tabla 1-1. Relación entre niveles de HCG y hallazgos por ecosonografía. SEMANAS ECO VAGINAL ECO ABDOMINAL HCG mUI/cc 4 Endometrio grueso Endometrio grueso 50-500 5 Saco gestacional Endometrio grueso 500-5 000 6 Embrión con latido Saco gestacional 3 000-19 000 7 Embrión con latido Embrión con latido 12 000-100 000 8 Movimiento fetal Movimiento fetal 50 000-160 000(Ashitaka et al, 1980; ACOG, 1993; Goldstein et al, 1988; Bernashek et al, 1988).Fetoscopia. Mediante una punción abdominal se velocidades de los eritrocitos que circulan por los vasosintroduce un trocar fino a través del cual se inserta a la sanguíneos. Si se usa la vía vaginal, es posible identi-vez un sistema óptico que permite ver el contenido ficar el latido cardíaco a partir de la semana 5. Con elintrauterino y estudiar el feto, fotografiarlo, tomar ultrasonido Doppler de flujo de color, la frecuencia debiopsia, etc. Se ha utilizado a partir de la semana 16 onda de los eritrocitos es captada por una computado-de gestación y no tiene una difusión universal por los ra y transformada en color (azul o rojo) lo que permiteriesgos materno-fetales que implica su técnica una visualización más fácil de la circulación sanguínea(Scrimgeour, 1976). (Zalud and Kurjak, 1990). Electrocardiografía. Existen dos formas de elec-Actividad cardíaca fetal trocardiografía fetal durante el embarazo: la directa, que es la utilizada en el período intraparto, mediante la colo-La detección de un latido abdominal regular, general- cación, por vía vaginal, de electrodos especiales aplica-mente entre 120 y 160 latidos por minuto, e indepen- dos a la parte fetal que se presenta en la pelvis y que sediente del latido materno, constituye un signo positivo ha utilizado como una alternativa a la cardiotocografíade embarazo. Entre las formas de detectar el latido para el diagnóstico de bienestar fetal intraparto (Rosencardíaco fetal se encuentran: el ultrasonido, la electro- and Luzzietti, 1994). En tanto que la indirecta es a travéscardiografía y la auscultación directa. del abdomen materno. Con esta última técnica, es posi- ble el diagnóstico de embarazo a partir de la semanaUltrasonido. Durante la semana 5 de gestación se 14-16, pero es complicada y con un alto porcentaje deforma el corazón primitivo de dos tubos de células falsos negativos, por lo que se descarta como un méto-provenientes del mesodermo. Hacia el final de esta do práctico y tiene sólo valor histórico.semana los tubos comienzan a bombear sangre a undoble sistema vascular primitivo; sin embargo, este Auscultación directa. Mediante el estetoscopiomovimiento sólo puede ser detectado con equipos de fetal es posible la detección del latido cardíaco a partirecosonografía bidimensional en tiempo real a partir de de la semana 17-18 pero, en general, es en la sem-la semana 6. ana 20 cuando adquiere valor diagnóstico y es posible detectarlo en el 80% de los casos. En la semana 21 se El ultrasonido que utiliza el efecto Doppler contin- determina en aproximadamente el 95% de los casos, yuo permite detectar el latido cardíaco alrededor de la en la semana 22 en todos los casos, de allí la limitaciónse-mana 9, pero en un porcentaje bajo de casos. La de este método (Hebert et al, 1987).técnica adquiere mayor valor alrededor de la semana12, en la que el porcentaje de seguridad diagnóstica es Movimientos fetalesde un 90% y es prácticamente del 100% a partir de lasemana 16. Este método es práctico, portátil, sencillo y La detección de los movimientos fetales por un médi-económico (Cunningham et al, 1997). Algunos equipos co constituye un signo positivo de embarazo y se puedede ultrasonido que utilizan el efecto Doppler de doble hacer de tres formas diferentes: ultrasonido, palpaciónpulso, permiten hacer un análisis espectral de las dife- manual y tocodinamometría.rentes frecuencias que se han derivado de las distintas 4
  5. 5. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z OUltrasonido. Mediante el ultrasonido bidimension- Gonadotropina coriónica humana. Laal en tiempo real es posible la visualización del mayoría de los métodos diagnósticos y de bienestarmovimiento fetal a partir de la semana 7-8. En un prin- embrionario, se basan en la determinación cualitativacipio los movimientos pueden ser difíciles de precisar y cuantitativa de esta hormona. La HCG tiene granpero si se estimula al feto con percusión mecánica importancia biológica en el establecimiento y manten-abdominal o haciendo que la madre tosa enérgica- imiento del embarazo en las primeras etapas de lamente se puede lograr el movimiento del feto. A medi- gestación. Se comienza a producir a partir del día 6da que el embarazo progresa los movimientos son más luego de la concepción y tiene como función principalfáciles de identificar, de tal forma que, a la semana 11- el mantenimiento del cuerpo lúteo que, a su vez, secre-12 se pueden observar movimientos de flexión y exten- ta progesterona que prepara el endometrio para elsión de cabe-za, tronco y extremidades (AIUM, 1991). normal desarrollo embrionario, luego de su implantación. La HCG está compuesta de dos sub- El diagnóstico también se puede hacer mediante el unidades: la alfa, que tiene un gran parecido bio-efecto Doppler continuo, a partir de la semana 9-10, químico con las glicoproteínas de las hormonas folícu-porque las ondas ultrasónicas al chocar con el feto en lo estimulante (FSH), luteinizante (LH) y estimulantemovimiento cambian su frecuencia. Ésta es detectada de la tiroides (TSH); y la beta, que es dife-rente de lapor el transductor y convertida en un sonido característi- FSH y la TSH, pero de gran parecido con la de la LH.co similar al producido por la aguja de un tocadiscos al La subunidad alfa es producida principalmente por elcaer perpendicularmente sobre un disco en movimiento. citotrofoblasto y la beta exclusivamente por el sinci-Al principio son difíciles de detectar, pero a medida que tiotrofoblasto.progresa el embarazo se hacen más evidentes. La determinación de la HCG en sangre es factiblePalpación manual. En general, es sólo a partir uno o dos días luego de la implantación del trofoblasto;de la semana 20-22 cuando se pueden palpar es decir, unos siete a ocho días después de la fecun-movimientos fetales de poca intensidad que se hacen dación, de tal manera que, con las técnicas actuales elmás intensos a medida que avanza el embarazo y son diagnóstico de embarazo es posible aún antes de quevisibles al final de la gestación. La palpación de estos haya ocurrido la primera falta de la menstruación. Lamovimientos, por un experto, se considera signo pos- HCG alcanza su pico sérico máximo alrededor de laitivo de embarazo. semana 8-12 y luego desciende bruscamente hasta laTocodinamometría. Mediante un transductor semana 20, a partir de la cual se mantiene más o menosaplicado a la pared abdominal se pueden registrar estable hasta el momento del parto, después del cualfenómenos mecánicos de tensión en la pared abdomi- desaparece (fig. 1-1). El pico máximo es de 50 000nal producidos por los movimientos fetales que, a su mUI/cc con un rango de hasta 150 000 mUI/ccvez, pueden ser transformados en una señal eléctrica (Braunstein et al, 1976).que se puede transcribir. Este método, de poca utilidadpráctica, es sólo posible a partir de la semana 20 de Existen dos métodos de determinación de la HCG:gestación. los biológicos y los inmunológicos. Los primeros se basan en la administración de orina o sangre de mujer embarazada a animales de laboratorio (conejos,SIGNOS PROBABLES ratones, sapos) y en la observación del efecto de la HCG sobre los órganos genitales de estos animales.Determinaciones hormonales Estas pruebas están en desuso y sólo tienen un valor histórico. Los inmunológicos se basan en la capacidadEl embarazo ocasiona la elevación de determinadas de la HCG de producir una respuesta inmunológicahormonas y la aparición de otras que normalmente no cuando es inyectada en animales de laboratorioexisten cuando la mujer no está embarazada. La deter- porque es una proteína capaz de producir una respues-minación cuantitativa y cualitativa de algunas de estas ta antigénica, lo cual permite la preparación dehormonas permiten el diagnóstico de embarazo. antígenos específicos para realizar pruebas cualitativas diagnósticas de embarazo. 5
  6. 6. O B S T E T R I C I A M O D E R N A seguridad diagnóstica. Es importante recordar que como la prueba es tan sensible es posible tener una prueba positiva antes de la fecha esperada de men- struación y luego no haber un embarazo clínico. Esto se debe a que no todos los embriones que se implantan progresan hacia un embarazo, por lo que la paciente puede tener una regla normal o un poco retrasada. A esto se le ha denominado “embarazo bioquímico” o lo que es lo mismo, prueba de embarazo positiva sin sig- nos clínicos de embarazo. Por esto una prueba positiva en época premenstrual no necesariamente significa que la paciente tendrá un embarazo que se pueda detectar por los estudios clínicos por lo que es mejor esperar hasta la semana 5, para hacer el diagnóstico ecosono- gráfico y confirmar lo que se denomina “embarazo clíni- co” (Batzer et al, 1983). Se ha encontrado que la termi- nación natural del embarazo ocurre en el 22% de todosFigura 1-1. los embarazos clínicamente inadvertidos y en el 31% deVariaciones hormonales durante el embarazo y el puerperio. todos los embarazos (Wilcox et al, 1988). Estas pruebasHCSM = somatomamotropina coriónica humana. son de gran valor en la detección de embarazo ectópicoHCG = gonadotropina coriónica humana. porque una paciente con amenorrea sin evidencia(Adaptado de Ashitaka et al, 1980; Selenkow et al, 1971; ecosonográfica de embarazo intrauterino, puede tenerBotella-Llusiá, 1973) esta prueba positiva. La mayoría de los ectópicos tienen concentraciones superiores a las 25 mUI/cc en suero y Existen variaciones de este método como la prueba de 50 mUI/cc en orina, pero como la concentración dede fijación del complemento, la de aglutinación-inhibi- HCG en estos casos nunca alcanza los valores obtenidosción, etc. Esta última es la más difundida y en la que se en embarazos normales, las pruebas de aglutinación-basa la mayoría de las pruebas de embarazo en orina. inhibición pueden dar negativas. Es importante conocerSon fáciles de realizar, económicas y su resultado se que luego de un aborto estas pruebas pueden per-puede obtener en 2 minutos, si se hacen en lámina o en manecer positivas porque la HCG está presente hasta2 horas, si se hacen en tubo de ensayo. Las primeras unos 24 días luego de un curetaje y por tanto una prue-permiten detectar entre 1 500 y 2 000 mUI/cc y las ba positiva no significa que el embarazo continúa.segundas entre 500 y 1 000 mUI/cc. Estas pruebasdan positivas a partir de la semana 6-7 de gestación. Determinación cuantitativa: se hace mediante elSe han desarrollado nuevos métodos de lámina radioinmunoensayo y permite no sólo hacer el diag-capaces de detectar 500 mUI/cc y de tubo de 200 nóstico de embarazo sino también evaluar el bienestarmUI/cc; pero, en general, estas pruebas no son buenas em-brionario porque se pueden hacer determinacionesen el diagnóstico precoz de embarazo porque dan po- se-riadas de la hormona. De acuerdo con los valoressitivas sólo con niveles altos de HCG. Las pruebas obtenidos y conociendo la curva de producción de uninmunológicas pueden ser cualitativas y cuantitativas. embarazo normal se puede establecer el diagnóstico de huevo anembrionado, embarazo ectópico, enfer-Determinación cualitativa: utiliza tanto anticuerpos mo- medades del trofoblasto, etc. (tabla 1-2) (Bogart et al,noclonales, como policlonales y es la más sencilla, 1991). En el embarazo normal y antes de la semanasegura y económica. Esta técnica permite detectar con- 12, los valores séricos de HCG duplican su valor cadacentraciones en orina de 50 mUI/cc o superiores y, en 1,5 a 2 días. Las pacientes con embarazo ectópico ysangre, de 25 mUI/cc o superiores; es decir, que puede huevos anembrionados tienen un tiempo de dupli-dar positiva entre los 10 ó 12 días luego de la concep- cación significativamente mayor y nunca alcanzan losción; unos 2 a 4 días antes de la fecha esperada de la valores vistos en embarazos normales. En mujeres conmenstruación. De las pruebas de embarazo cualitati- sangrado del primer trimestre, la determinación cuan-vas, las que se hacen en orina y utilizan los anticuerpos titativa seriada de HCG permite distinguir aquellosmonoclonales y policlonales son las mejores porque no embarazos viables de aquellos que terminarán enrequieren de extracción de sangre, el resultado se aborto porque el aumento del tiempo de duplicaciónpuede leer en 2 minutos y tienen casi un 100% de de los valores en sangre es de gran valor pronóstico. 6
  7. 7. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z OEn el embarazo molar, las concentraciones de HCG nóstico de embarazo; sin embargo, se ha utilizado másalcanzan valores del orden del millón de mUI/cc, mien- en la evaluación del bienestar fetal hacia el final deltras que los casos de coriocarcinoma, aunque con val- embarazo, aunque está en desuso. Su valor actual es,ores superiores a los de embarazo normal, nunca junto con la HCG y la alfa-feto-proteína, en el despis-alcanzan estos niveles (Pittaway et al, 1985; Batzer, taje de alteraciones cromosómicas (Crandall et al,1981) (ver cap. 18). 1991). El estrógeno que más se ha determinado es el estriol porque los otros dos estrógenos: estradiol y Estas pruebas son útiles en el manejo de las enfer- estrona, no tienen valor durante el embarazo.medades del trofoblasto porque la persistencia de nive-les altos o la elevación de los valores en sangre, luego Progesterona. Al comienzo del embarazo la prog-del vaciamiento de una mola o un coriocarcinoma, esterona es producida por el ovario, pero ya en etapaspuede indicar una reactivación de la enfermedad. Por precoces del primer trimestre la placenta comienza aúltimo, hay que tener presente que estas pruebas pueden producirla. Su determinación se ha usado, junto con ladar positivas en casos de tumores de células germinales determinación de la HCG, para distinguir entre elque afectan diversos órganos, tanto en el hombre como embarazo intrauterino viable y no viable, ya sea ectópi-en la mujer, y su determinación seriada es de ayuda en co o intrauterino (Mathews et al, 1986; Stoval et al,el diagnóstico y seguimiento (Hussa, 1985). 1992; Stoval et al, 1989) (ver cap. 18). Estas pruebas tienen la desventaja de ser costosas,utilizan suero y tecnológicamente son complejas al Otras hormonas. La placenta también es fuenteutilizar radionucleidos e instrumental de lectura sofisti- de producción de otras hormonas que están presentescado, por lo que no se justifican para el diagnóstico de en el estado no grávido, como son la adrenocorti-embarazo si se cuenta con las técnicas de anticuerpos cotropina y la liberadora de hormona luteinizante.monoclonales y policlonales para el diagnóstico en También produce otras hormonas que no se encuen-sangre u orina. Su uso se reserva para los casos en que tran en el estado no grávido, como la tirotropinase requiera una determinación cuantitativa para evalu- coriónica humana que no tiene un papel biológico sig-ar el bienestar embrionario. Estas pruebas detectan nificativo durante el embarazo, y el lactógeno placen-valores en sangre de 1 mUI/cc o superiores y debido a tario humano, también conocida comoque una mujer normal puede tener niveles bajos de somatomamotropina coriónica huma-na, por su pare-HCG, en ausencia de embarazo, sólo se deben con- cido biológico con la hormona de cre-cimiento. Estassiderar positivos valores iguales o superiores a 5 hormonas se pueden detectar en sangre materna amUI/cc. partir de la semana 6, pero no se utilizan para el diag- nóstico de embarazo por su poca sensibi-lidad y especificidad. En conclusión, si se desea un diagnóstico muy pre-coz de embarazo, se deben utilizar las pruebas Amenorrea postadministraciónbasadas en anticuerpos monoclonales y policlonales. Sitiene 6 a 7 semanas de amenorrea, se pueden usar las de hormonasde aglutinación-inhibición que son menos costosas, sin La amenorrea que persiste por más de 10 días luegoser por eso menos precisas, aunque ya están en desu- de la administración de progestágenos o de combina-so. Las técnicas por radioinmunoensayo sólo se justifi- ciones de estrógenos-progestágenos, es otro de los sig-can para el diagnóstico de bienestar embrionario nos probables de embarazo. Por ser estos últimos losporque son las únicas que permiten una determinación más efectivos, son los más empleados. Se pueden uti-cuantitativa. lizar los preparados comerciales de estrógenos y pro- gesterona a la dosis de 1 tableta diaria, por VO, por 2Estrógenos. Está demostrado que la placenta pro- días ó 1 a 2 ampollas, por vía IM, en una sola apli-duce cantidades elevadas de estrógenos que pasan a cación. Si la administración de estos compuestos nola circulación materna a los pocos días de la induce sangrado genital en los siguientes 10 días, elimplantación del trofoblasto. Los niveles de estrógenos diagnóstico de embarazo es probable en el 98% de losse elevan de tal manera que, durante el embarazo nor- casos. Si se presenta sangrado, lo cual suele ocurrirmal, una mujer produce más estrógenos que lo que entre el tercer y quinto día luego de su administración,produciría durante 150 años de vida fértil; por tanto, su la prueba no es concluyente porque la paciente puededeterminación cualitativa se pudiera utilizar en el diag- estar embarazada y tener un sangrado de amenaza de 7
  8. 8. O B S T E T R I C I A M O D E R N Aaborto. La administración de estos compuestos en están o no embarazadas, puede prolongar unaforma muy seguida, por ejemplo cada 2 ó 3 días, muy amenorrea y dar el falso diagnóstico de embarazo.común en pacientes ansiosas por saber de una vez si Tabla 1-2. Concentraciones de HCG en diversas condiciones. Condición Niveles de HCG en mUI/cc Premenopausia 0,02-0,2 Postmenopausia 0,02-2,8 Hombre normal 0,02-0,8 Primera falta menstrual 50-250 Semana 5 500-5 000 Semana 6 3 000-19 000 Semana 8 14 000-160 000 Semana 12 160 000-170 000 Embarazo ectópico 25-50 Aborto en evolución Valores por debajo de lo normal Mola hidatidiforme >1 000 000 Coriocarcinoma Valores muy altos, menos que en mola Tumor células germinales >200 000 (Bogart et al, 1991).Crecimiento abdominal Cambios uterinosTodo crecimiento abdominal en una mujer en época El útero sometido a la acción mecánica del feto en cre-reproductiva sugiere la posibilidad de embarazo. cimiento y a la acción hormonal, sobre todo de losLuego del tercer mes, el crecimiento abdominal es pro- estrógenos, experimenta una serie de cambios morfoló-gresivo y es más notorio en multíparas; sin embargo, gicos que constituyen signos probables de embarazo.ello no sólo ocurre en los embarazos sino que puedeaparecer en patologías tumorales de cualquiera de losórganos intrabdominales y en casos de ascitis. 8
  9. 9. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z OCrecimiento. Este se hace manifiesto a partir de lasemana 6-7 y es posible detectarlo mediante tactovaginal. El útero aumenta de tamaño, sobre todo aexpensas de su diámetro antero-posterior, y constituyeel signo más confiable para el diagnóstico de embara-zo durante el examen físico. A partir de la semana 12el útero deja de ser un órgano pélvico y pasa a la cavi-dad abdominal, donde es posible su palpación porencima de la sínfisis púbica (fig. 1-2). Es un signo pro-bable porque tumores pélvicos de cualquier naturalezase pueden confundir con el útero grávido, como: fibro-mas, hematometra, piometra, etc. Figura 1-3. Técnica para determinar el signo de Hegar. Cervicales. El cuello sometido a la acción hormon- al también cambia de consistencia y color; así, a partir de la semana 5-6 se puede notar un reblandecimiento conocido como signo de Goodell. El cambio más notable, consiste en la aparición de una coloración violácea que adquiere el epitelio cérvico-vaginal cono- cido como el signo de Jacquemier-Chadwick. Este cambio es debido a la congestión vascular y, por tanto, se puede ver en todas aquellas afecciones capaces de producirla como tumores pélvicos, infección, pacientes que reciben progesterona, etc. Contracciones uterinas. El útero grávido tiene dos tipos de contracciones: las descritas por Álvarez y Caldeyro, de poca intensidad, indoloras, con una fre- cuencia aproximada de una cada minuto y que sólo pueden ser detectadas por medio de equipos espe- ciales; y las de Braxton-Hicks, también indoloras, de intensidad mayor que las anteriores, de frecuencia variable, generalmente una cada 10 minutos, y son las que producen la formación del segmento, la madu- ración del cuello y el descenso de la presentación. LasFigura 1-2. contracciones de Braxton-Hicks son palpables a par-Relación anatómica del útero grávido de acuerdo con los tir del segundo trimestre de la gestación pero no sonmeses de gestación (meses de 28 días). patognomónicas de embarazo porque un hematome- tra y ciertos tumores uterinos submucosos pueden pro-Consistencia. Los cambios se hacen evidentes a ducir contracciones similares. Las contracciones uteri-partir de la semana 5-6, debido a la acción hormonal, y nas pueden ser visibles mediante la ecosonografía enhan dado origen a muchos signos, el más útil de todos la forma de una masa redondeada, de ecogenicidades el signo de Hegar (fig. 1-3) que consiste en el similar a la del miometrio normal, que presiona haciaablandamiento del istmo uterino, es decir, del punto de la cavidad uterina y que duran unos 30 segundos. Esunión del cuerpo con el cuello uterino. Es un signo importante diferenciarlas de los miomas porque suprobable pero bastante preciso y pocos úteros no grávi- ecogenicidad es menos homogénea, pueden no sólodos tienen este signo, aunque por ser debido a la acción presionar hacia la cavidad uterina, sino también haciahormonal, se puede observar en pacientes bajo hor- la superficie serosa y se mantienen presentes en elmonoterapia. mismo sitio durante todo el estudio. 9
  10. 10. O B S T E T R I C I A M O D E R N APeloteo fetal ameno-rrea puede ser de tipo funcional, su causa más frecuente es el embarazo. Por otra parte, la presenciaDurante el cuarto y quinto mes de embarazo, el feto es de sangrado genital que simula una regla no descartapequeño con relación al volumen de líquido amnióti- un embarazo porque el sangrado genital es muy fre-co; de tal manera que un golpe suave del abdomen o cuente en la embarazada, al punto que 1 de cada 4a través de la vagina, hace que el feto se separe de la mujeres puede tener algún tipo de sangradomano o del dedo explorador y, al volver a su posición macroscópico durante el embarazo, siendo más fre-original, golpee al examinador. Este signo puede verse cuente en multíparas que en primigestas (Goldstein,en tumores de ovario y ascitis (fig. 1-4). 1994). La fecha de la última menstruación no constituye un signo seguro para el cálculo de la edad gestacional, porque es posible que una mujer logre embarazo sin una regla previa. También es factible que la ovulación no ocurra unos 14 días luego de la última regla y, por tanto, el embarazo puede tener más o menos tiempo del que se cree. En estos casos, la ecosonografía es de gran utilidad para aclarar la edad gestacional sobre todo cuando se rea-liza en etapas precoces de la gestación. La amenorrea es sólo un signo presuntivo porque se puede presentar en casos de problemas emocionales, tumores de ovario, problemas tiroideos, hipofisiarios e hipotalámicos, menopausia, desnutrición severa, anorexia nervio-sa, atletas sometidas a ejerci- cios vigorosos, tuberculosis genital, etc.Figura 1-4. Náuseas y vómitosTécnica para determinar el signo del peloteo fetal. Es un signo típico del primer trimestre de la gestaciónPalpación del feto pero no exclusivo del embarazo porque se puede pre- sentar en trastornos digestivos, uso de anticonceptivosA partir del sexto mes, es posible la palpación de partes orales, factores emocionales, etc. Se presentan confetales; sin embargo, se puede confundir con miomas más frecuencia en la mañana y pueden ser de intensi-uterinos, tumores multilobulados de ovario, etc., de dad y severidad variable.manera que no es útil en el diagnóstico de embarazo.Al final del embarazo, la palpación fetal mediante las Fatigamaniobras de Leopold (ver cap. 2) permite, enausencia de equipos ecosonográficos y de rayos X, La fatiga, caracterizada por falta de ganas de trabajardeterminar la posición del feto. al levantarse, somnolencia y disminución de la capaci- dad física normal, es un síntoma frecuente en losSIGNOS PRESUNTIVOS primeros meses de la gestación que se debe a la eleva- da producción de progesterona durante el embarazo.Amenorrea Cambios en las mamasToda mujer en vida sexual activa que se presente con La congestión de las mamas es un signo precoz, sobreeste síntoma se debe considerar embarazada hasta todo en la primigrávida, y está asociado a la elevadaque se demuestre lo contrario porque, aunque la producción de hormonas. La aparición de calostro 10
  11. 11. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z Opuede ocurrir en etapas precoces de la gestación por el infecciones urinarias, cistocele, tumores pélvicos, ten-aumento de la prolactina. Este signo también se puede sión emocional, etc.observar en mujeres bajo terapia hormonal, tumoreshormono-funcionantes como adenomas hipofisiarios, Elevación de la temperatura basaltumores de ovario, con el uso de ciertos tranquilizantesy antes de la menstruación, sobre todo en pacientes En mujeres que llevan el registro gráfico de la tempe-con displasia mamaria. En mujeres con amenorrea ratura basal por tratamiento de infertilidad o comoanovulatoria, se presenta con mayor intensidad, simu- forma de mejorar la seguridad del método del ritmo, lalando la congestión que se ve en la embarazada. Por elevación de la temperatura durante tres semanastodas estas razones es sólo un signo presuntivo. luego de la fecha probable de ovulación, es un signo presuntivo de embarazo. Se puede observar en caso deManifestaciones cutáneas infecciones, persistencia del cuerpo lúteo, terapia con pro-gesterona, etc.La aparición de una hiperpigmentación de los pómu-los, conocida con el nombre de cloasma gravídico, es DIAGNÓSTICO DIFERENCIALsólo un signo presuntivo porque se puede observar enenfermedades del colágeno y con el uso de anticon- El diagnóstico diferencial de embarazo normalceptivos orales. Las estrías cutáneas que pueden apare- intrauterino se debe enfocar desde tres puntos de vistacer en las mamas y en el abdomen, aunque bastante diferentes: desviaciones del embarazo de lo normal,típicas del embarazo, se pueden observar en el sín- enfermedades de los órganos pélvicos y pseudociesis.drome de Cushing, lo mismo se puede decir de lahiperpigmentación que aparece en línea media Desviaciones del embarazoinfraumbilical, llamada línea nigra del embarazo queaparece alrededor del tercer mes, aunque puede de lo normalaparecer antes en las multíparas. Alrededor de un 25% de los embarazos cursa conPercepción de los movimientos algún tipo de sangrado macroscópico, un 10% llega a feliz término y el 15% restante termina en aborto,fetales ectópico, enfermedades del trofoblasto o en fetos con malformaciones (ver cap. 18 y 21). Muy rara vez unEs un síntoma subjetivo y depende mucho de la impor- embarazo que curse sin sangrado es anormal, por lotancia que la paciente le dé al embarazo; así, no es que la presencia de este signo es bastante sugestivo deraro encontrar una primigesta ansiosa que dice sentir anormalidad. En general, el aborto cursa con sangra-movimientos desde el primer mes. Apartando estos do genital, en ocasiones abundante, con expulsión decasos poco frecuentes, es un signo que permite tener tejido embrionario o sin él, modificaciones cervicales yuna idea aproximada de la edad gestacional porque se dolor tipo cólico en bajo vientre. El embarazo ectópicosienten de una manera más o menos constante y, en cursa con sangrado tipo manchas, dolor constante y deforma evidente, alrededor de la semana 20 de poca intensidad en hipogastrio antes de aparecer elgestación. Se pueden confundir con la peristalsis intes- dolor punzante, de fuerte intensidad, típico de ruptura,tinal exagerada, contracciones involuntarias de los aunque puede no estar presente. También se puedenmúsculos abdominales y con cambios de posición de presentar mareos con pérdida de conocimiento o sinlas estructuras abdominales al girar el cuerpo en ésta y, en casos avanzados, signos de abdomen agudodecúbito. con shock hipovolémico o sin éste. Las enfermedades del trofoblasto se caracterizan por sangrado genitalSíntomas urinarios más o menos abundante, expulsión de las típicas vesículas en “racimo de uva”, altura uterina mayor deDurante los primeros meses, el útero grávido comprime la esperada para la edad de la gestación y puedela vejiga ocasionando polaquiuria, signo que se obser- haber signos de hipertensión inducida por el embarazova en muchas otras condiciones, por lo que sólo es pre- e hiperemesis gravídica.suntivo. Al final de la gestación, el encajamiento delpolo de presentación fetal en la pelvis también oca- El diagnóstico de anormalidad fetal es más difícil. Sisiona un síntoma similar. Se pueden ver en casos de hay sangrado, generalmente es escaso, aunque puede 11
  12. 12. O B S T E T R I C I A M O D E R N Apersistir hasta el final de la gestación. El crecimiento tiles que ven la posibilidad de una ruptura matri-uterino puede estar retardado con relación a la edad monial por la ausencia de niños.gestacional y puede haber historia, en embarazo previoo familiar, de malformación. El único método efectivo de 3. Mujeres de edad avanzada que presentanhacer el diagnóstico de anormalidad fetal cromosómica pseudociesis debido a tener una amenorrea dees mediante la obtención de células fetales para cultivo origen menopáusico. En estos casos subyace casiya sea por biopsia de vellosidades coriales, amniocen- siempre la percepción de que aún es fértil.tesis o cordocentesis. También con el líquido extraídomediante amniocentesis se puede determinar la alfa-feto-proteína, valores por encima de lo normal para El tratamiento de la pseudociesis es variable yla edad gestacional, son sugestivos de anomalías del depende de los factores etiológicos y psicodinámicostubo neural (ver cap. 5). Las anomalías morfológicas que han intervenido en cada caso, la intensidad de loscomo anencefalia, focomelia, cardíacas, etc., se pueden síntomas, la personalidad de la mujer y el nivel dediagnosticar mediante estudio radiológico simple, comprensión. La mayoría de las veces basta con unafetografía (ver cap. 3), fetoscopia, aunque el más útil e prueba objetiva, como por ejemplo, una prueba deinocuo es la ecosonografía. embarazo negativa o un ecosonograma que descarta la presencia de estructuras embrionarias. En casosEnfermedades de los órganos excepcionales hay que recurrir a la psicoterapia.pélvicos CONCLUSIONESEl diagnóstico diferencial debe hacerse con miomasuterinos, quistes de ovario y paraováricos, tumores de El diagnóstico de embarazo es uno de los más impor-trompa, vejiga, riñón pélvico, tumores del sigmoides, etc. tantes del ejercicio de la profesión médica debido a las implicaciones médicas, sociales, legales y personalesPseudociesis que tiene. Si bien el diagnóstico de embarazo es fácil,Conocida también como embarazo fantasma o espurio, por la cantidad de métodos precisos que existen paraes una entidad relativamente frecuente, aunque se hacer un diagnóstico precoz, en ocasiones pasaseñalan pocos casos porque el especialista, quien hace desapercibido porque algunas mujeres pueden tenerel despistaje, tiende a considerar esta condición más alteraciones menstruales y estar embarazadas a pesarcomo una simulación que como una patología. En con- de tener sangrado genital.secuencia, pocos casos son referidos a la consultapsiquiátrica y es difícil valorar su frecuencia; sin embar- Existen signos positivos, probables y presuntivos dego, ésta es quizás la afección psicosomática más típica, embarazo, pero sólo los positivos confirman la existen-al punto que se ha dicho que es el ejemplo más convin- cia de un embarazo porque los probables y presuntivoscente que ofrece la medicina, acerca de la influencia de se pueden observar en otras condiciones. De todos loslos procesos psicológicos sobre el organismo porque su métodos disponibles, la determinación de HCG es lasintomatología corresponde a la de un embarazo ver- más precoz porque puede dar positiva aun antes de ladadero. Las mujeres que presentan pseudociesis primera falta menstrual; sin embargo, está consideradapueden ser agrupadas en tres categorías, tal como se dentro de las pruebas probables debido a que puededescriben a continuación. haber una prueba positiva en ausencia de embarazo clínico. La prueba positiva más precoz de embarazo la1. Mujeres jóvenes recién casadas y solteras jóvenes constituye la ecosonografía, que permite detectar un embarazo clínico entre las semanas 4 y 5 y la presencia que mantienen relaciones. En ambos casos el ori- del embrión con latido cardíaco a partir de la semana gen de la pseudociesis es el temor al embarazo. 6, mediante ecosonografía transvaginal.2. Mujeres de edad avanzada o con problemas de esterilidad y con fuertes deseos de embarazo. Ocurre, sobre todo, en mujeres que se han vuelto a casar y desean tener un hijo para congraciarse con el nuevo esposo y también en mujeres infér- 12
  13. 13. D I AG N Ó S T I C O D E E M B A R A Z OREFERENCIAS Gallinat A, Lueken RP Lidermann HJ. A preliminary , report about transcervical embryoscopy. EndoscopyAmerican College of Obstetricians and Gynecologists. 1978; 10(1):47-50. Ultrasonography in pregnancy. Washington: ACOG Ghirardini G. Embryoscopy. Old technique for the Technical Bulletin 1993; No. 187. 1990´s. Am J Obstet Gynecol 1990; 164:1361.American Institute of Ultrasound in Medicine. Goldstein RS. New insights into the early pregnancy. Guidelines for the performance of the antepartum Contemp Obstet Gynecol 1994; 39:42-5. obstetrical examination. Rockville: AIUM, 1991. Goldstein SR, Snyder JR, Watson C, Danon M. VeryAshitaka Y, Nishimura R, Takemnori M, Tojo S. early pregnancy detection with endovaginal ultra- Production and secretion of HCG subunits by tro- sound. Obstet Gynecol 1988; 72(2):200-4. Herbert WN, Bruninghaus HM, Barefoot AB, Bright TG. phoblastic tissue. In: Segal S, editor. Chorionic Clinical aspects of fetal heart auscultation. Obstet gonadotropins. New York: Plenum Publishing Co., Gynecol 1987; 69(4):574-7. 1980. Hussa RO. Discordant hCG results causes and solu-Bartholomew RA, Sale BE, Calloway JT. Diagnosis of tions. Obstet Gynecol 1985; 65(2):211-9. pregnancy by roentgen ray. JAMA 1921; 76:912-9. Mathews CP Coulson PB, Wild RA. Serum progesterone ,Batzer FR. Serial beta subunit human chorionic levels an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. gonadotropin doubling time as a prognosticator of Obstet Gynecol 1986; 68(3):390-4. pregnancy outcome in an infertile population. Fertil Pittaway DE, Reish RL, Wentz AC. Doubling times of Steril 1981; 35(3):307-12. human chorionic gonadotropin increases in earlyBatzer FR, Weiner S, Corson SL, Otis C, Sclaff S. viable intrauterine pregnancies. Am J Obstet Landmarks during the first forty-two days of gesta- Gynecol 1985; 152(3):299-302. tion by the beta-subunit of human gonadotropin Rosen KG, Luzzietti R. The fetal electrocardiogram: ST waveform analysis during labour. J Perinatol Med and ultrasound. Am J Obstet Gynecol 1983; 1994; 22(6):501-12. 143(8):-973-9. Scrimgeour JB. Clinical experience with fetoscopy. In:Bernashek G, Rudelstofer R, Csaicsich P Vaginal sono- . Kaback M, Valenti C, editors. Intrauterine fetal vi- graphy versus human chorionic gonadotropin in sualization. New York: Elsevier, 1976. early detection of pregnancy [see comments]. Am J Selenkow HA, Varna K, Younger D, White P Emerson K , Obstet Gynecol 1988; 158(3 Pt 1):608-12. Jr. Patterns of serum immunoreactive human pla- Comment in: Am J Obstet Gynecol 1989; 161(2):- cental lactogen (IR-HPL) and chorionic 499. gonadotropin (IR-HCG) in diabetic pregnancy.Bogart MH, Jones OW, Felder RA, Best RG, Bradley L. Diabetes 1971; 20(10):696-706. Prospective evaluation of maternal serum human Stovall TG, Ling FW, Carson SA. Serum progesterone chorionic gonadotropin levels in 3 428 pregnan- and uterine curettage in the differential diagnosis of cies. Am J Obstet Gynecol 1991; 165(3):663-7. ectopic pregnancy. Fertil Steril 1992; 57(2):456-7. Stovall TG, Ling FW, Cope BJ. Preventing rupture ectopicBotella-Llusiá J. Endocrinology of woman. Philadelphia: pregnancy with a single serum progesterone. Am J W.B. Saunders Co., 1973. Obstet Gynecol 1989; 160(6):1425-8.Braunstein GD, Rasor J, Adler D, Danzer H, Wade ME. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, Baird DD, Serum human chorionic gonadotropin levels Schlatterer JP Canfield RE, et al. Incidence of early , throughout normal pregnancy. Am J Obstet loss of pregnancy. N Engl J Med 1988; 319(4):- Gynecol 1976; 126(6):678-81. 189-94.Crandall BF, Golbus MS, Goldberg JD. First trimester Zalud I, Kurjak A. The assessment of luteal blood flow in maternal serum unconjugated oestriol and alpha- pregnant and non-pregnant women by transvaginal fetoprotein in fetal-Down´s syndrome. Prenat color Doppler. J Perinat Med 1990; 18(3):215-21. Diagn 1991; 11(6):377-80.Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hankins GD, et al. Pregnancy: overview, organization, and diagnosis. In: Williams Obstetrics. 20th ed. Stanford: Appleton & Lange, 1997. 13
  14. 14. O B S T E T R I C I A M O D E R N A 14
  15. 15. CAPÍTULO 2 Gustavo Pagés CONTROL PRENATAL ASPECTOS GENERALES PRUEBAS DE DESPISTAJE ASPECTOS HISTÓRICOS Despistaje de alteraciones cromosómicas DEFINICIÓN Despistaje de defectos del tubo neural COMPONENTES DEL CONTROL PRECONCEPCIONAL Despistaje de diabetes gestacional Historia reproductiva Prevención de infección por Estreptococo Historia familiar β− hemolítico Evaluación médica CONSULTAS SUCESIVAS Evaluación nutricional Maniobras de Leopold Evaluación social Primera DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO Segunda HISTORIA CLÍNICA Tercera Datos Personales Cuarta Edad DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL Estado Civil Criterios clínicos Procedencia Fecha de la última regla Raza Síntomas de embarazo Historia actual Examen gineco-obstétrico Antecedentes obstétricos Criterios inmunológicos Antecedentes familiares Criterios radiológicos Antecedentes personales Criterios ultrasonográficos Ginecológicos Doppler Cardiovasculares Ecosonografía Pulmonares ORIENTACIONES GENERALES Renales Actividad sexual Gastrointestinales Viajes Neurológicos Ejercicio y reposo Endocrinológicos Higiene Quirúrgicos Drogas Hábitos CONCLUSIONES Examen físico REFERENCIAS Examen físico general Examen gineco-obstétrico Exámenes de laboratorio Otros estudios
  16. 16. O B S T E T R I C I A M O D E R N AASPECTOS GENERALES embargo, la primera clínica para control prenatal ambulatorio fue creada por Haig Fergunson (1862-En las últimas décadas los logros de la ciencia médica 1934), en 1915, en Edimburgo, que sirvió de modelohan superado las aspiraciones más optimistas, logran- para todas las demás clínicas de control prenatal en eldo con ello el asombro de la humanidad. La cirugía Reino Unido.con sus transplantes de órganos, la utilización de mod-ernos equipos electrónicos en medicina interna, la efi- El desarrollo y divulgación general de la atenciónciencia creciente de la anestesiología, las precisiones prenatal en Inglaterra y parte del mundo occidental, sede la antibioticoterapia, el desarrollo de la debe principalmente a Janet Campbell, quien fue laimagenología etc., son apenas unos pocos ejemplos de responsable de iniciar el Servicio Nacional de Clínicaseste vertiginoso progreso. La obstetricia no se ha Antenatales y uniformar los parámetros de visitas y ruti-quedado atrás y, desde el punto de vista cualitativo y en nas que se debían seguir durante el control prenatal.forma significativa, ha logrado un progreso notable. Gracias a su trabajo, se logró que del 40% de las embarazadas que recibía control prenatal antes de la Uno de los logros más significativos en obstetricia segunda guerra mundial se pasara a 100% después delo constituye el control prenatal, el cual implica la eva- la misma (O´Dowd and Phillipp, 1994).luación sistemática y meticulosa de la gestante desde elinicio mismo del embarazo hasta su exitosa culmi- DEFINICIÓNnación. Para alcanzarlo, se presta especial atención ala implementación a todos los niveles y en forma pre- Se denomina consulta prenatal al procedimiento médi-coz de la consulta prenatal, para que sea capaz de co que tiene como propósito atender a la mujergarantizar el éxito y lograr los mejores hijos en pro de durante la gestación a objeto de reducir la morbi-mor-una sociedad mejor. talidad materno-fetal a su mínima expresión. Para lograr este objetivo se deben seguir normas y proced- imientos que permitan un adecuado control de laASPECTOS HISTÓRICOS evolución del embarazo tanto para la madre como para el producto de la gestación.Durante el siglo XVII se creía que el cuerpo humanoestaba constituido por 4 humores: la sangre, la flema,la bilis amarilla y la bilis negra, y que la salud provenía COMPONENTES DEL CONTROLdel equilibrio de éstos. También, debido a la alta tasa PRECONCEPCIONALde morbilidad y mortalidad materna, se creía que elembarazo era una enfermedad y, por tanto, debía ser Algunas veces, cuando se evalúa por primera vez a unatratada como tal. Razón por la que, durante este siglo, paciente embarazada, se pueden encontrar complica-el único tratamiento antenatal fue la exanguinación, la ciones maternas o malformaciones fetales que podíancual se practicaba realizando una incisión con un bis- haber sido prevenidas con un adecuado consejo eturí o con una lanceta a nivel de una vena y dejando intervención antes del embarazo. Como la organo-que salieran de 500 a 1 000 cc de sangre. Esta terapia génesis se inicia alrededor de los 17 días después de lafue utilizada de rutina, entre una y tres veces, en las fertilización, todo lo que se haga para lograr un ambi-mujeres embarazadas de algunos pueblos de Austria y ente ideal para el desarrollo del conceptus (etapa queBaviera. El caso más representativo lo constituyó el de va desde que ocurre la fertilización hasta que se iniciala reina Carlota, de Inglaterra, en 1762, quien la organogénesis), resultará en beneficio para el pos-durante su primer embarazo presentó mareos, palpita- terior desarrollo del feto (Summers and Gegor, 1995).ciones, disnea y dolor en hipocondrio, por lo que sucirujano le practicó la exanguinación de 6 onzas. Un gran número de situaciones demuestra el be- neficio de la intervención preconcepcional; entre las La idea del control prenatal regular fue de John que se encuentran las pacientes diabéticas, las porta-William Ballantine (1861-1923), en 1913, en Ingla- doras de enfermedades infecciosas, historia previa deterra, quien después de publicar importantes trabajos anomalías cromosómicas y malformaciones congéni-acerca de las enfermedades y deformidades del feto, tas. Por otro lado, el uso de ácido fólico para prevenirsugiere crear un “hotel pro-maternidad”, con el fin de defectos del tubo neural (ACOG, 1993), la precauciónestudiar la fisiología y calidad del embarazo. Sin en el uso de ciertos medicamentos y ciertos cambios 16
  17. 17. C O N T R O L P R E N ATA Ldietéticos antes de la concepción han demostrado ser Existen ciertas condiciones como la hipertensión pul-beneficiosos para el desarrollo normal de la gestación. monar primaria, en el que la tasa de mortalidad mater-Además, mediante la consulta preconcepcional se na se acerca al 50% y la de mortalidad fetal excede elpueden prevenir algunas anomalías congénitas y otras 40% (Dawkins et al, 1986). El incremento de malfor-complicaciones del embarazo y es el momento ideal maciones congénitas en recién nacidos de madres dia-para establecer una adecuada relación médico- béticas insulino-dependientes, con mal control de lapaciente, educarla acerca de qué es el embarazo, la glicemia durante la etapa de organogénesis, represen-importancia de un adecuado control prenatal y cómo ta un buen ejemplo de cómo el control preconcep-ha de ser su planificación familiar posterior. cional adecuado mejora el pronóstico fetal (Kitzmiller et al, 1991) (ver cap. 28). En pacientes con riesgo, se Durante la evaluación preconcepcional se debe debe investigar la posibilidad de enfermedades infec-tratar de identificar posibles factores de riesgo, proveer ciosas como la rubéola (despistaje preconcepcional yla educación individualizada que la paciente necesita e vacunación), hepatitis B, tuberculosis, toxoplasmosis,iniciar cualquier intervención terapéutica para el mejor citomegalovirus y síndrome de inmunodeficienciadesarrollo de su embarazo. Para poder identificar estos adquirida (ver cap. 31 y 32). En aquellas que esténfactores de riesgo se debe hacer una adecuada historia recibiendo medicación, se deben evaluar los posiblesclínica, con especial énfasis en los siguientes puntos efectos teratogénicos y, en conjunto con el médico(ACOG, 1995; Cefalo and Moos, 1995). especia-lista, iniciar un régimen terapéutico seguro, tanto para la madre como para el feto.Historia reproductiva Evaluación nutricionalEs importante identificar factores que contribuyan a pér-didas fetales tempranas y que puedan ser corregidos, La evaluación dietética debe incluir la discusión de loscomo: malformaciones uterinas, enfermedades autoin- hábitos de alimentación, como el vegetariano quemunes, anormalidades endocrinas e infecciones geni- requiere tan sólo de pequeñas modificaciones en sutales. dieta, a objeto de lograr la ingesta adecuada de todos los nutrientes necesarios para el normal desarrollo embrionario, especialmente de hierro. También seHistoria familiar debe evaluar la pica, los desórdenes digestivos y el uso de suplementos megavitamínicos. La ingesta precon-La evaluación preconcepcional de la historia genética cepcional de ácido fólico disminuye el riesgo de defec-familiar provee una buena información porque el tos del tubo neural, por lo que se recomienda la suple-despistaje del estado de portador adquiere especial re- mentación con 5 mg diarios por VO. Se inicia treslevancia en pacientes con antecedentes familiares de meses antes de que se planifique la concepción y, seenfermedades como talasemia, drepanocitosis, fibrosis continúa, por lo menos durante los tres primeros mesesquística, etc. El reconocer el estado de portador permite del embarazo (Milunsky et al, 1989).a los padres entender los riesgos de una enfermedadautosómica recesiva, tomar una mejor decisión acerca Evaluación socialde la concepción y planificar los exámenes a realizardurante el embarazo. Si la historia familiar revela Poder conocer las formas de recreación, hábitosalteraciones cromosómicas, se debe explicar a la pare- sociales y psicológicos, ambiente de trabajo, uso deja que tienen mayor riesgo y prepararlos para realizar tabaco, alcohol u otras drogas, permite educar a lapruebas como: biopsia de vellosidades coriales, madre y evitar que el feto sea expuesto durante suamniocentesis o cordocentesis. etapa de organogénesis a sustancias teratogénicas o que puedan poner en riesgo el futuro embarazoEvaluación médica (ACOG, 1985).El control preconcepcional de mujeres con enfer-medades sistémicas debe incluir la evaluación de lospotenciales riesgos materno-fetales que pueden tener. 17
  18. 18. O B S T E T R I C I A M O D E R N ADIAGNÓSTICO DE EMBARAZO Historia actualLa paciente se puede presentar en la consulta con el Se debe interrogar la fecha de la última regla (FUR)diagnóstico de embarazo o para que el médico haga para calcular la edad del embarazo en semanas y lael diagnóstico, para lo cual se debe apoyar en los sig- fecha probable de parto según regla de Naegele,nos y síntomas y en las pruebas diagnósticas de que consiste en restarle 3 meses a la fecha de la últimaembarazo descritas en el Capítulo 1. Generalmente, la regla y añadirle 7 días. Ejemplo de esta regla es elpaciente acude a la consulta en las primeras semanas siguiente.de gestación. Por tanto, se debe hacer un diagnóstico afin de determinar si el embarazo se está iniciando enforma normal y descartar, de esta forma, los problemas Fecha de la última regla: día (6), mes de julio (7)típicos del primer trimestre, como huevo ciego, + (7) -(3)embarazo ectópico, etc. Fecha probable de parto: día (13), mes de abril (4)HISTORIA CLÍNICA El embarazo dura un promedio de 280 días desde la FUR, lo que es igual a 40 semanas, a aproximada-El elemento básico de la consulta prenatal lo constituye mente 9 meses del calendario normal ó 10 meses deuna buena historia clínica, en la que se deben investi- 28 días exactos del calendario lunar. Debido a que elgar los aspectos que se señalan a continuación. embarazo se cuenta desde la FUR y la fecundación ocurre unos 14 días después, en mujeres con ciclos de 28 días, la paciente se siente con frecuencia confundi-Datos Personales da cuando el médico le dice que tiene, por ejemplo, 6 semanas de embarazo, cuando tiene sólo 14 días deEdad. Se conoce muy bien el papel que representa la retraso y apenas 4 semanas de la relación fecundante.edad de la paciente para la salud de la madre y del Una forma sencilla de explicarle a la paciente para quefuturo niño, tanto en el embarazo como en el parto. El lleve su propia cuenta y no se confunda con la formaembarazo en la adolescente tiene un manejo diferente médica de contar en semanas desde la fecha de la últi-al de un embarazo en edades más avanzadas de la ma regla es, siguiendo el ejemplo usado antes paravida fértil. El embarazo en la mujer añosa tiene un explicar la regla de Naegele, que ella cumple mesesaumento de la incidencia de anomalías fetales, cada día 6 del mes, de tal manera que, el 6 de sep-además de ser más propensa a complicaciones sistémi- tiembre tiene 2 faltas, el 6 de octubre 3 faltas y asícas tipo hipertensión, diabetes, etc. sucesivamente hasta el 6 de abril en que cumple las 9 faltas, el parto debe ocurrir la semana siguiente.Estado civil. Por las implicaciones psicosociales Es muy importante precisar la historia menstrualque inciden sobre la madre soltera, madre en trámites anterior a la FUR para estar seguro que la menstruaciónde divorcio, etc. haya sido normal y no sea una confusión con un san-Procedencia. Las migraciones internas y externas grado del embarazo. En mujeres con historia detraen consigo enfermedades propias de las diferentes oligomeno-rrea, la FUR no es de mucha ayuda paralatitudes de donde procede la gestante. precisar la fecha probable de parto porque la ovu- lación no ocurre 14 días después de la última regla,Raza. Algunas enfermedades atacan con preferencia sino 14 días antes de la regla siguiente. Como no va aa ciertos grupos étnicos, como la drepanocitosis en tener esa regla porque ocurrió el embarazo, no podránegros e indios y la talasemia en asiáticos, indios y conocer la fecha probable de fecundación. En estospakistaníes. casos el ultrasonido seriado, como se explica en el Capítulo 3, es de gran ayuda para precisar la fecha probable de concepción y, por consiguiente, la fecha probable de nacimiento. De no contar con el ultra- sonido se puede interpretar que el embarazo está pro- longado, cuando en verdad está a término o aún pretérmino, y tomar una conducta equivocada de inducción de parto. 18
  19. 19. C O N T R O L P R E N ATA L Se debe interrogar sobre la sintomatología que existe algún grado de consanguinidad, por la elevadapresenta en este embarazo, para estar seguro de que frecuencia de malformaciones congénitas que hay enson los síntomas propios de la gestación y no se está los descendientes de estas parejas.ocultando alguna otra patología. También es impor-tante interrogar si en el curso de la gestación ha tenido Antecedentes personalescomplicaciones como infecciones, sangrado, trauma-tismos, etc.; drogas utilizadas, estudios radiológicos,motivación para este embarazo, etc. Ginecológicos. Edad de la menarquia y tipo de regla, infecciones genitales, particularmente sífilis, her- pes, etc. Tiempo y tipo de relaciones sexuales, cuántoAntecedentes obstétricos tardó en lograr este embarazo luego de suspender el método anticonceptivo, si hubo infertilidad previa y que tipo de tratamiento recibió para lograr el embarazo.Se debe averiguar el número de embarazos anterioresy, en caso de aborto, precisar si presentó sintoma-tología de dolor o sangrado para descartar incompe- Cardiovasculares. Debido a las modificacionestencia cervical, semanas de gestación en que ocurrió, si que produce el embarazo en el sistema cardiovascular,le practicaron o no curetaje y si tuvo alguna compli- como aumento del volumen sanguíneo, del gastocación. Es importante precisar si durante el ultrasonido cardíaco, del volumen de eritrocitos, etc. es de granpracticado antes del aborto se observó embrión con importancia saber si existe alguna enfermedad cardio-latido, para diferenciar un huevo anembrionado de un vascular como valvulopatías, miocardiopatías, insufi-huevo muerto retenido y, por último, saber si hay ciencia cardíaca, hipertensión, etc. Establecer la claseantecedentes de enfermedades del trofoblasto y cuál funcional en que se encuentra para el momento delfue su seguimiento. embarazo así como los medicamentos que usa para controlar la enfermedad. Se debe precisar la evolución de los embarazosanteriores: historia de complicaciones como hiperten- Pulmonares. Es importante conocer si sufre desión inducida por el embarazo, hemorragias, enfer- enfermedades como asma bronquial, tuberculosis,medades intercurrentes como diabetes, infecciones uri- bronquitis crónica, hipertensión pulmonar, etc. En casonarias, etc. Tipo de parto anterior, fecha de nacimiento de asma se debe precisar la severidad, frecuencia yy edad de la gestación en que ocurrió. Si fue inducido fecha de la última crisis (ACOG, 1996).o espontáneo, eutócico o distócico, indicación de lacesárea o del fórceps, tipo de anestesia utilizada y si Renales. Se debe indagar acerca de infecciones uri-hubo morbilidad materna. narias a repetición porque si no se tratan durante el embarazo podrían ser causa de amenaza de parto En el puerperio es importante conocer si hubo lac- pretérmino, infecciones neonatales, etc. Conocer sitancia, cuánto tiempo duró, complicaciones como existen antecedentes de insuficiencia renal aguda odolor, mastitis, etc.; si hubo complicaciones quirúrgi- crónica, fístulas urogenitales, urolitiasis, etc.cas, hemorrágicas, infecciosas, etc. Historia de losniños anteriores, desarrollo psicomotor, anomalíascongénitas; si fue prétermino, a término, postmaduro. Gastrointestinales. Debido a que la gestaciónComplicaciones neonatales como ictericia, membrana produce una serie de cambios fisiológicos que se pare-hialina, mortalidad, etc. cen mucho a los trastornos digestivos de la no embarazada, resulta imperativo conocer si existen antecedentes de úlcera péptica, gastritis, ictericia,Antecedentes familiares estreñimiento y hepatopatías.Se debe indagar la historia familiar de la gestante en Neurológicos. Existen ciertas alteraciones neu-especial sobre diabetes, anomalías congénitas, rológicas durante el embarazo debido a los cambios fi-alteraciones cromosómicas, enfermedades cardiovas- siológicos que experimenta el organismo. La apariciónculares, sobre todo hipertensión y embarazos múltiples. de ciertos síndromes de compresión como el sín-También es importante averiguar si entre la pareja drome del túnel carpiano y la neuritis ciática, son 19
  20. 20. O B S T E T R I C I A M O D E R N Aejemplos frecuentes de estas alteraciones. Por otra Examen físicoparte, ciertas afecciones preexistentes como las convul-siones, los tumores cerebrales y la miastenia gravis,pueden tener una alteración durante el curso del Examen físico general. En la primera consultaembarazo, por lo que se debe conocer la existencia de se debe evaluar la talla, la tensión arterial y el peso. Seestas enfermedades para saber cómo manejar estos debe hacer particular énfasis en la auscultación car-casos en el embarazo (Angtuaco et al, 1995). diopulmonar, el examen del sistema vascular periféri- co, la observación y palpación adecuada de las mamas, la tiroides y el abdomen. La cefalea es frecuente por efecto de las hormonasplacentarias y las pacientes con historia previa suelenpadecer una exacerbación de este síntoma. Las Examen gineco-obstétrico. Se debe observardeformidades de columna son importantes de conocer y palpar los genitales externos, piso perineal, si existe odebido a que la embarazada presenta, con frecuencia, dolores no cisto o rectocele y el grado del mismo, descartar lalumbares por los cambios físicos que la gestación produce pre-sencia de lesiones inflamatorias, desgarros,sobre el centro de gravedad (fig. 7-1), además de los prob- tumores, etc. Es recomendable practicar un examen conlemas de compresión por el sobrepeso, obesidad, etc. espéculo para el estudio del cuello uterino medianteEn los casos de historia de desviaciones de columna, citología cérvico-vaginal, descartar pólipos, ectropión yeste síntoma se suele exacerbar. desgarros. Examen de la vagina, su amplitud, si existen tabiques o paquetes varicosos; flujo, cantidad, color, olor Los trastornos psiquiátricos y de inestabilidad emo- y, de ser posible, examen microscópico en fresco y culti-cional son importantes de precisar porque el embara- vo.zo ocasiona una sobrecarga emocional que puede Se debe practicar un tacto para descartar embara-afectar a las pacientes lábiles (ver cap. 35). El adecua- zo ectópico, tumores uterinos o pélvicos, tamaño deldo soporte emocional por parte del médico y sus famil- útero, que debe ser el esperado para la fecha deiares suele ser suficiente, en la mayoría de los casos, amenorrea, lo que permite desde el inicio del controlpero en otros es necesario una consulta psiquiátrica. presumir el diagnóstico de mola, embarazo múltiple o error en la fecha de la última regla, especialmente si noEndocrinológicos. El control inadecuado de se cuenta con un equipo de ecosonografía. Hay queenfermedades como diabetes, trastornos tiroideos o valorar el estado del cuello, sobre todo del orificioalteraciones del funcionalismo de las glándulas supra- interno, el cual debe estar cerrado, si se trata de unarrenales puede ocasionar complicaciones materno- nulípara, o puede permitir el paso de la punta del dedofetales, por lo que es importante conocer hace cuánto por el orificio cervical externo, si se trata de una multí-tiempo la padece, si se encuentra bajo control y qué para. La permeabilidad del orificio cervical interno per-medicación utiliza. mite sospechar una incompetencia cervical.Quirúrgicos. Se debe interrogar acerca de inter- Se debe determinar el crecimiento uterino medidovenciones ginecológicas, sobre todo las de útero, cura con una cinta métrica desde el borde superior del pubisoperatoria de prolapso, fístulas urogenitales, fracturas hasta el fondo uterino. Si el embarazo tiene más de 9de fémur o de la pelvis que puedan impedir un parto semanas, se puede oír el foco fetal mediante el ultra-por vía vaginal, etc. sonido de efecto Doppler y, si no se cuenta con ese equipo, hay que esperar a la semana 20 para auscul-Hábitos. El uso de tabaco y las llamadas drogas tar el latido con el estetoscopio fetal. Si se cuenta conduras (marihuana, cocaína, heroína, L.S.D., etc.) producen una un aparato de ecosonografía, se practica un estudioserie de efectos sobre el embarazo y el feto como son: ruptura para buscar los signos que sugieren un embarazo nor-prematura de membranas, desprendimiento prematuro mal, edad gestacional y descartar anomalías de lade placenta, placenta previa, bajo peso al nacer y gestación (ver cap. 3).aumento de la morbi-mortalidad perinatal. También sedebe conocer y educar acerca de los hábitos alimenti-cios, deportes que practica, recreaciones, etc.(Zuckerman et al, 1989; Kleinman et al, 1988). 20

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