Estreñimiento may12

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Actualización en el manejo del estreñimiento infantil

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Estreñimiento may12

  1. 1. Actualización en el manejodel estreñimiento infantil Dr. Manuel Molina Servicio de Gastroenterología y Nutrición Hospital Infantil Universitario La Paz
  2. 2. Apuntes inicialesDEFINICIÓNMotivo de consulta frecuente en las consultas de pediatría(5%) y gastroenterología pediátrica (hasta en un 20-25%)
  3. 3. Apuntes iniciales• El estreñimiento puede tratarse con eficacia, pero hace falta tratarlo: pronto, utilizando dosis de laxantes adecuadas y durante un tiempo prolongado.
  4. 4. Definiciones• Dos o más de los siguientes en un niño con desarrollo mínimo de 4 años y con criterios insuficientes para diagnosticar síndrome de colon irritable: • 1. Menos de tres deposiciones a la semana. • 2. Más de un episodio de encopresis a la semana. • 3. Conducta retentora. • 4. Deposiciones duras o defecación dolorosa. • 5. Presencia de fecalomas en recto. • 6. Deposiciones voluminosas que obstruyen el WC. Criterios Roma III Gastroenterology 2006; 130: 1527-37.
  5. 5. Definiciones• Al menos, dos de los siguientes: • 1. Frecuencia menor de 3 veces por semana. • 2. Dos o más episodios de encopresis por semana. • 3. Emisión periódica de heces muy voluminosas, una vez cada 7-30 días. • 4. Masa palpable abdominal o rectal. Criterios Loening-Baucke.
  6. 6. Definiciones• Encopresis: • Expulsión repetida de heces normales, de forma involuntaria o intencional, en lugares inapropiados (ropa interior, suelo, etc) en un niño con control de esfínteres (mayor de 4 años o desarrollo mental equivalente).
  7. 7. Definiciones• Incontinencia fecal sin retención de heces: • Todos los siguientes en un niño de más de 4 años, durante al menos 2 meses: • 1. Defecación en lugares socialmente inapropiados, al menos una vez al mes. • 2. Ausencia de lesión inflamatoria, anatómica, metabólica o neoplásica que explique los síntomas. • 3. No evidencia de retención fecal. Criterios Roma II.
  8. 8. Etiología NO ORGÁNICA: 95% de los casos Generalmente hay un factor favorecedor: Cambios de la rutina --- Retirada pañal Situaciones emocionales (cambio domicilio, hermano..) Infecciones / procesos febriles agudos Distracción / demasiado ocupados Pequeña lesión anal superficial
  9. 9. Fisiología Distensión rectal Percepción Contracción EAE Relajación EAI Acomodación rectal + Relajación EAEMantener continencia Defecación
  10. 10. Fisiopatología Retención fecal Heces duras y voluminosas Distensión rectal Anulación Defecación dolorosa presorreceptoresBloqueo voluntario de la defecación Disminución sensibilidad rectal
  11. 11. Fisiopatología Dilatación rectal Percepción Contracción EAE Relajación EAI Encopresis
  12. 12. Ensuciamiento continuoPalpación de gran masa en elabdomen
  13. 13. Historia de estreñimientocrónico, maniobras de INCONTINENCIAretención y desarrollopsicomotor normal Historia de alteraciones en el neurodesarrollo (motor, hipotonía, ITU recurrentes, crisis intercurrentes de diarrea)Enfermedad no orgánica ¿Enfermedad orgánica? ENCOPRESIS
  14. 14. Causas orgánicasETIOLOGÍAMalformaciones congénitas anorrectales.Trastornos de la motilidad (Hirschsprung, parálisis cerebral,mielomeningocele, miopatías (distrofias musculares,dermatomiositis, esclerodermia, etc)Trastornos endocrinológicos (hipotiroidismo, DM,feocromocitoma, diabetes insípida)Alteraciones metabólicas (deshidratación, hipokaliemia,hipercalcemia, acidosis tubular renal, porfirias...)Fármacos y tóxicos (hipervitaminosis D, codeína, plomo..)Otros (fibrosis quística de páncreas, celiaca, intolerancia alas proteínas de la leche de vaca…)
  15. 15. No es estreñimiento• Menor de 3 meses: lactancia materna exclusiva, deposición cada 3-7 días, deposiciones blandas y ausencia de otros síntomas.• Cólico del lactante.• Disquecia del lactante: estado prolongado de llanto e intranquilidad durante al menos 10 minutos, antes de la emisión de heces blandas en lactante sano menor de 6 semanas. * NO ESTIMULAR EL ANO *
  16. 16. Anamnesis DIAGNÓSTICO• Historia neonatal, primer meconio.• Edad inicio.• Sucesos alrededor del inicio del cuadro.• Historia dietética y del control de esfínteres.• Actitud de la familia y del niño hacia el estreñimiento.• Problemas en la escuela o guardería.
  17. 17. Anamnesis DIAGNÓSTICO• Número de deposiciones / semana.• Consistencia y tamaño heces.• Proctalgia.• Sangre en las heces.• Dolor abdominal.• Ensuciamiento.• Medicamentos.
  18. 18. AnamnesisDIAGNÓSTICO Lactante de 18-36 meses• Conductas de evitación (se esconde debajo de la cama, la mesa, en un rincón...).• No quiere defecar en el WC (bañera, pañal...).• No quiere defecar en el WC fuera de casa.
  19. 19. Anamnesis Preescolar y escolar• No quiere defecar en el WC fuera de casa.• No le dejan (o no quiere) salir de clase.• Ensuciamiento/Encopresis mal tolerados (escuela, amigos).
  20. 20. AnamnesisDIAGNÓSTICO• Estructura familiar.• Relación convivientes entre ellos y con el niño.• Relación con los padres-maestros-compañeros.• Carácter del niño (“recompensas”).• Posibilidad de abusos, maltratos.
  21. 21. Síntomas acompañantes DIAGNÓSTICO• Encopresis (75-90) • Distensión abdominal (20-40)• Menos 3 dep/s (75) • Anorexia (10-25)• Heces voluminosas (75) • Vómitos (10)• Defecación dificultosa (35) • ITU/enuresis (30)• Defecación dolorosa (50-80) • Problemas psicológicos (20)• Postura retentiva (35-45)• Dolor abdominal (10-70) •Masa abdominal (30-50) •Prolapso rectal (3) •Fisuras/hemorroides (5-25) •Impactación fecal (40-100)
  22. 22. Síntomas y signos de alarma• Retraso en la evacuación del meconio.• Inicio neonatal (y persistencia).• Retraso pondoestatural / Psicomotor / Pérdida de peso.• Distensión abdominal persistente.• Vómitos / Anorexia.• Abdominalgia severa.• Ampolla rectal vacía al tacto rectal.
  23. 23. Exploración física• Exploración completa con valoración del estado nutricional.• Distensión abdominal.• Masa abdominal (fecalomas).• Exploración de la zona anal.
  24. 24. Tacto rectalEXPLORACIÓN• Lesiones del margen perianal.• Valoración esfínter (sensación y tono).• Posibles masas en zona presacra.• Tamaño de la ampolla.• Presencia o no de heces y características. No realizarlo si no hay signos de alarmaNo realizarlo si no se sabe interpretar sus hallazgos
  25. 25. Exploración perianal Fisuras
  26. 26. Exploración perianalEXPLORACIÓN Celulitis perianal Descartar infección estreptocócica (por estreptococo Grupo A). Cultivo torunda algodón de exudado de la zona. Tratamiento antibiótico.
  27. 27. Diagnóstico1- Sospecha de funcionalidadAnálisis de sangre: bioquímica básica. Determinación dehormonas tiroideas y de anticuerpos antitrasglutaminasa.Rx simple de abdomen: poca rentabilidad diagnóstica.2- Sospecha de organicidadAnálisis de sangre específica.Rx simple de abdomen: distribución de gas y heces. Valoración decolumna lumbosacra.Manometría anorrectal.Biopsia rectal por succión.Enema opaco.Otros estudios de imagen: RNM, ECO endoanal, defecografía, etc.,
  28. 28. Tratamiento LIMPIAROBJETIVO:Y MANTENERLIMPIO
  29. 29. TRATAMIENTOOBJETIVOS- ProblemasEl manejo no es fácil y la evolución no espredeciblePuede consumir mucho tiempo y serfrustrante para el médico
  30. 30. Pasos a seguir1- FASES DEL TRATAMIENTO1- Tratar lesiones asociadas2- ¿Impactación fecal?3- Desimpactar4- Educación / Medidas higiénicas5- Iniciar tratamiento laxante6- Seguimiento de cerca7- Ajustar medicación y dieta
  31. 31. 1- LESIONES ASOCIADAS:Fisura – Clínica: Sangrado dolor, rojo, ensucia picor o papel, cede contracción solo anal Tiende a curación en 7-15 díasTratamiento:Baños de asiento agua caliente 10-15 minutos.Crema con anestésico. Máx. 5-7 días.Crema con corticoides si inflamación. Máx. 7 días.Limpiar ano después de defecar. Secar con cuidado.
  32. 32. Tratamiento médico con laxantes Ablandadores Aceite mineral PEG MagnesioOsmóticos Lactulosa / lactitiol Senósidos Bisacodilo Estimulantes
  33. 33. Desimpactación• Utilizar uno de los siguientes fármacos • PEG a dosis crecientes, como primera opción. • Añadir un laxante osmótico si no se consigue tras dos semanas de tratamiento con PEG. • Utilizar un laxante estimulante, solo o combinado con uno osmótico si no se tolera el PEG. • Informar a las familias que al inicio del tratamiento para la desimpactación puede aumentar el dolor y las pérdidas fecales involuntarias.
  34. 34. Desimpactación: dosis• PEG • 1-1,5 g/kg/d. Comenzar por dosis bajas e ir aumentando cada 2-3 días, si es preciso. Edad Dosis < 1 año ½-1 sobre/d 1-5 años 2 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d cada 2 d hasta llegar a 8 sobres/d, si es preciso 5-12 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta un máximo de 12 sobres/d, si es preciso 12-18 años 4 sobres 1er d. Aumentar 2 sobres/d hasta un máximo de 8 sobres/d, si es preciso Sobres 6,5 g NICE clinical guideline 99
  35. 35. Desimpactación• No utilizar: • Medicación rectal, salvo que fracase la vía oral. • No usar enemas de fosfatos, salvo que fracasen otras medidas y siempre bajo control por especialista. • No realizar extracción manual de heces salvo que fracase el tratamiento oral y rectal.• Los pacientes en tratamiento para desimpactación deben ser revisados semanalmente.
  36. 36. Fase de mantenimientoNO EXISTE DOSIS FIJAOBJETIVO:1-2 deposiciones blandas al díasin demasiado esfuerzo ni dolor.
  37. 37. Fármacos para la fase de mantenimiento • Aceite mineral. • No recomendado en menores de un año, vomitadores y niños con riesgo de aspiración. • Azúcares no absorbibles: lactitiol y lactulosa. • Mayor eficacia al aumentar la dosis. • Peor tolerancia al aumentar la dosis. • Laxantes de contacto: senósidos, picosulfato y bisacodilo. • Limitar su uso como tratamiento de rescate. • No se recomiendan en menores de 2 años. • Otros fármacos de menor eficacia: sales de magnesio, formadores de masa, procinéticos...
  38. 38. Fármacos para la fase de mantenimiento • Iso-osmóticos: fármaco de primera elección en la mayor parte de los casos. • PEG (Macrogol). Disponible con y sin electrolitos. • Ablanda y aumenta la masa fecal y estimula la peristalsis. • Relación lineal dosis-respuesta. • Útil para desimpactar y como tratamiento de mantenimiento. • Eficacia demostrada por encima del año de edad.
  39. 39. Recomendaciones generales• < 1 a: • Sal de magnesio o lactulosa/lactitiol.• > 1 a, con defecación espontánea: ablandar • PEG. • Ablandador (aceite mineral).• > 1 a, sin defecación espontánea: ablandar y estimular • PEG. • Aceite + senna. • Laxante osmótico.• > 2 a, con estreñimiento severo e impactación: • PEG.
  40. 40. Dosis de medicación oralAceite mineral (>12 m Desimpactación: 15-30 cc/año de edad/día (máxde edad) 240 cc/d), 3 días. Mantenimiento: 1-3 cc/kg/día.Lactulosa 1-3 cc/kg, 1-2 veces al día.Lactitiol 0.25 g/kg/d (máx 20 g/d), 1 dosis/día.Sulfato de magnesio 250 mg/kg/dosis, 1-2 dosis. Diluir cada g en 20- 25 cc de agua.Leche de magnesia 0,5 cc/kg/dosis, 2-4 dosis/día.
  41. 41. Dosis de medicación oralPEG (> 12 meses Desimpactación: 1-1.5 g/kg/día en 1-2 dosis.de edad) Mantenimiento: 0.2-0.8 g/kg/día.Senna 0.3 mg/kg/día, 1 dosis. Puntual 1 gota/4-5 kg de peso. Puntualex 1 cc/4-5 kg de peso.Bisacodilo Oral: 0.3 mg/kg/día (máx. 10 mg/día). De 1 compr/48 h a 2 compr/día. Usar en > 6 años. Rectal: < 2 a ½ supo al día. > 2 a 1 supo/día. Máximo 3 días.
  42. 42. Dosis de medicación rectal Enemas 3-5 cc/kg/dosis. < 6 años: 60 cc. >6 años: 120 cc. > 20 kg: 250 cc. Acetato de laurilsulfato sódico 1 al día Supositorio de glicerina 1 supositorio al día
  43. 43. Otras medidas de INTESTINAL:4- EDUCACIÓN HÁBITO tratamiento Rutina: Dos veces al día ¡Padres tranquilos! No + (ni -) de 10 minutos
  44. 44. Otras medidas de INTESTINAL:4- EDUCACIÓN HÁBITO tratamientoPostura: Vigilar altura piesReductor WC si es necesario Rutina: aprender a reconocer las señales Mejor después comidas Aprovechar urgencia provocada por los laxantes
  45. 45. Mitos del estreñimiento Mitos del estreñimientoPreocupaciones de los padres (y de algunos médicos)• El niño tiene una enfermedad grave.• La retención fecal prolongada produce toxinas.• Se debe a poca ingesta de fibra o de agua.• Se debe a una vida sedentaria, con poco ejercicio.• El uso prolongado de laxantes puede: - Habituarle o inducir tolerancia. - Producir daño neuronal entérico. - Aumentar el riesgo de cáncer. - Producir trastornos electrolíticos. - Producir dependencia física.
  46. 46. 6- DIETÉTICO:Recomendaciones habituales:Aumentar líquidosFibra (fruta, verdura, legumbres, cereales, pan integral)Evitar exceso leche
  47. 47. La fibra en el estreñimiento del niño pequeño• Efecto controvertido.• No útil como tratamiento único.• No está demostrado que acelere el tránsito intestinal.• Tiene efectos secundarios.
  48. 48. RECOMENDACIONESRecomendaciones para el consumo defibra en la dieta Cantidad de fibra (g/día) = Edad en años + 5 En adultos: 20-30 g o 10-13 g/1000 KcalUS Depts Agric and Health, UK and CanadaDepts of Health. Am dietetic association. Amhealth foundation. National Ac of Sciences
  49. 49. 7- PSICOLÓGICOREFUERZO POSITIVOCalendario con pegatinas con/sin regalosde materiales para cada X casillas.Sirve como guía para el médico.Pequeños regalos en la consulta.Alabar mucho insistiendo en que quien consigue elresultado es el niño con su esfuerzo personal.
  50. 50. 7- PSICOLÓGICOAPOYO PSICOLÓGICONecesario en algunos casos: • autoestima deteriorada. • inicio del cuadro motivado por problemas subyacentes. • relaciones familiares o escolares problemáticas...Problema: largas listas de espera, poca experiencia,profesionales saturados con problemas “más graves”...
  51. 51. Seguimiento prolongado8- SEGUIMENTO DE CERCA• Ajustar medicación al mínimo (meses) y reajustar de forma precoz.• Mantener hasta total resolución.• Avisar de posibles recaídas.
  52. 52. PronósticoEVOLUCIÓN DEL ESTREÑIMIENTO• Medidas efectivas en la mayoría de los niños.• Muchos precisan tratamiento a largo plazo.• Pocos no responden.• Al año de inicio del tratamiento el 50% tienen síntomas.• 30% persiste estreñimiento más allá de la pubertad.
  53. 53. Muchas gracias

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