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  • 1. Gestione del paziente con Encefalopatia Epatica E. Cariolato, M. Salvagnini, I. Storti U.O.C. Gastroenterologia Osp. San Bortolo ULSS 6 Vicenza
  • 2. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA DefinizioneDefinizione Per encefalopatia epatica si intendono lePer encefalopatia epatica si intendono le alterazioni neuropsichiche conseguentialterazioni neuropsichiche conseguenti all'insufficienza epatica acuta e cronica,all'insufficienza epatica acuta e cronica, allo shunt porto-sistemico o ad entrambi.allo shunt porto-sistemico o ad entrambi. E' preferibile evitare il termineE' preferibile evitare il termine encefalopatia porto-sistemicaencefalopatia porto-sistemica Linea Guida AISF 2008Linea Guida AISF 2008
  • 3. ClassificazioneClassificazione Linea Guida AISF 2008Linea Guida AISF 2008 ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA
  • 4. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA EE IN CIRROSIEE IN CIRROSI PrevalenzaPrevalenza La prevalenza dell’encefalopatia epatica nella cirrosiLa prevalenza dell’encefalopatia epatica nella cirrosi dipende: dall’entità dell’insufficienza epatica e/o dellodipende: dall’entità dell’insufficienza epatica e/o dello shunt e dalla presenza di fattori scatenanti.shunt e dalla presenza di fattori scatenanti. Si può stimare che sia presente in non meno del 20% deiSi può stimare che sia presente in non meno del 20% dei cirrotici ospedalizzati.cirrotici ospedalizzati. IncidenzaIncidenza L’incidenza cumulativa d’encefalopatia epatica in cirrosiL’incidenza cumulativa d’encefalopatia epatica in cirrosi di nuova diagnosi o in fase di compenso si attesta intornodi nuova diagnosi o in fase di compenso si attesta intorno al 10-35% a 5 anni.al 10-35% a 5 anni. L’incidenza giunge fino al 50% dopo posizionamento diL’incidenza giunge fino al 50% dopo posizionamento di TIPS.TIPS.
  • 5. Valore prognosticoValore prognostico L’encefalopatia conclamata è un importanteL’encefalopatia conclamata è un importante fattore predittivo di mortalità nel cirrotico: afattore predittivo di mortalità nel cirrotico: a tre anni da un episodio di encefalopatia latre anni da un episodio di encefalopatia la sopravvivenza si può stimare del 20-40%.sopravvivenza si può stimare del 20-40%. (Livello di evidenza(Livello di evidenza III)III) L’encefalopatia minima rilevata con EEG è unL’encefalopatia minima rilevata con EEG è un fattore predittivo di mortalità nei soggetti confattore predittivo di mortalità nei soggetti con cirrosi in classe B o C di Child; il valorecirrosi in classe B o C di Child; il valore prognostico dell’encefalopatia minima rilevataprognostico dell’encefalopatia minima rilevata con tecniche psicometriche è controverso.con tecniche psicometriche è controverso. (Livello di evidenza(Livello di evidenza ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA
  • 6. PatogenesiPatogenesi  Mancata rimozione di sostanzeMancata rimozione di sostanze neurotossiche per insufficienzaneurotossiche per insufficienza epatocellulareepatocellulare  Apertura di shunt porto sistemici aApertura di shunt porto sistemici a causa dell’ipertensione portalecausa dell’ipertensione portale  Aumentata permeabilità intestinale eAumentata permeabilità intestinale e variazione dei macrobiota intestinalivariazione dei macrobiota intestinali ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA
  • 7. Ammoniemia e EEAmmoniemia e EE L’ammonio gioca unL’ammonio gioca un ruolo importanteruolo importante nellanella patogenesi dell’encefalopatia epatica,patogenesi dell’encefalopatia epatica, probabilmenteprobabilmente in associazione con altri fattoriin associazione con altri fattori quali mercaptani, fenoli, ossindolo o altri derivatiquali mercaptani, fenoli, ossindolo o altri derivati del triptofanodel triptofano.. Il ruolo da essi svolto,Il ruolo da essi svolto, unitamente a variazioni della permeabilità dellaunitamente a variazioni della permeabilità della barriera ematoencefalica all’ammonio e allabarriera ematoencefalica all’ammonio e alla complessità dei suoi meccanismi d’azione,complessità dei suoi meccanismi d’azione, possono spiegare lapossono spiegare la mancanza di una correlazionemancanza di una correlazione stretta fra ammoniemia e gravitàstretta fra ammoniemia e gravità dell’encefalopatia.dell’encefalopatia. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA
  • 8. West Haven scaleWest Haven scale ENCEFALOPATIA EPATICA: STADIENCEFALOPATIA EPATICA: STADI
  • 9. Encefalopatia minimaEncefalopatia minima Tests psicometrici: NCTTests psicometrici: NCT ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA
  • 10. Tests utilizzatiTests utilizzati ●● NCT (Number Connection Test) o Reitan Test oNCT (Number Connection Test) o Reitan Test o Trailmaking test (tempi e completezza)Trailmaking test (tempi e completezza) ●● Sottrazione del 7 (sette operazioni)Sottrazione del 7 (sette operazioni) ●● Stella a cinque punte (score calcolato su numeroStella a cinque punte (score calcolato su numero di errori: punte, angoli, simmetricità braccia)di errori: punte, angoli, simmetricità braccia) ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA
  • 11. HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 4, 2012 BAJAJ ET AL.HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 4, 2012 BAJAJ ET AL. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA EE Minima e incidentiEE Minima e incidenti stradalistradali
  • 12. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Gestione dei fattori precipitantiGestione dei fattori precipitanti
  • 13. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Scopi del trattamentoScopi del trattamento 1. provvedere al trattamento di supporto1. provvedere al trattamento di supporto 2. rimuovere i fattori precipitanti2. rimuovere i fattori precipitanti 3. ridurre il carico azotato intestinale3. ridurre il carico azotato intestinale 4. stabilire la necessità di una terapia a4. stabilire la necessità di una terapia a lungo termine.lungo termine.
  • 14. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Opzioni terapeuticheOpzioni terapeutiche
  • 15. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinico ●● Il Signor Carlo, 58 anni, viene ricoverato per la primaIl Signor Carlo, 58 anni, viene ricoverato per la prima volta (giugno del 2004) per il primo episodio divolta (giugno del 2004) per il primo episodio di encefalopatia epatica: presenta stato confusionale (NH4encefalopatia epatica: presenta stato confusionale (NH4 204), astenia, rallentamento psico-motorio e apatia.204), astenia, rallentamento psico-motorio e apatia. (TAC cerebrale negativa). Riferito abuso alcolico da anni(TAC cerebrale negativa). Riferito abuso alcolico da anni (astinente da tre mesi).(astinente da tre mesi). ●● Dimesso dopo 7 giorni con diagnosi di: EE in cirrosiDimesso dopo 7 giorni con diagnosi di: EE in cirrosi epatica alcolica (Child B-9), pancreatite cronica calcifica,epatica alcolica (Child B-9), pancreatite cronica calcifica, diabete ID complicato ed ipertensione arteriosa.diabete ID complicato ed ipertensione arteriosa. Prescritta terapia, astensione assoluta e permanente daPrescritta terapia, astensione assoluta e permanente da bevande alcoliche, controlli glicemici, del peso e dell'alvo.bevande alcoliche, controlli glicemici, del peso e dell'alvo. ●● Durante il ricovero viene trattato con Lattulosio per os eDurante il ricovero viene trattato con Lattulosio per os e per clisma con una rapida risoluzione dello statoper clisma con una rapida risoluzione dello stato confusionaleconfusionale
  • 16. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico ▪▪ Nuovo ricovero dopo 15 giorni per recidiva di EE: ancora LattulosioNuovo ricovero dopo 15 giorni per recidiva di EE: ancora Lattulosio per os e per clisma con rapida risoluzione. Viene dimesso dopo 5per os e per clisma con rapida risoluzione. Viene dimesso dopo 5 giorni con prescrizione di: lattitolo sc., paromomicina sc. (a cicligiorni con prescrizione di: lattitolo sc., paromomicina sc. (a cicli mensili), rabeprazolo, domperidone, insulina (R e I), doxazosin 2 mg.mensili), rabeprazolo, domperidone, insulina (R e I), doxazosin 2 mg. Viene indicato inoltre astensione da bevande alcoliche, restrizioneViene indicato inoltre astensione da bevande alcoliche, restrizione idrica e salina con controllo del peso, autocontrollo glicemico;idrica e salina con controllo del peso, autocontrollo glicemico; consigliate visite g.e., controlli funzionalità epatica, alfa-FP edconsigliate visite g.e., controlli funzionalità epatica, alfa-FP ed ecografia addome periodici.ecografia addome periodici. ▪▪ SSii ripresenta poi dopo sei anni, il 25 maggio 2010 conripresenta poi dopo sei anni, il 25 maggio 2010 con uno stato soporoso e notevole rallentamento psicomotorio.uno stato soporoso e notevole rallentamento psicomotorio. Dall'anamnesi non ha avuto ricoveri, ha seguito regolarmente ilDall'anamnesi non ha avuto ricoveri, ha seguito regolarmente il follow-up diabetologico e epatologico consigliato, più EGDS, EMG;follow-up diabetologico e epatologico consigliato, più EGDS, EMG; una TAC, eseguita nel 2006, evidenzia la ricanalizzazione della venauna TAC, eseguita nel 2006, evidenzia la ricanalizzazione della vena ombelicale; ha assunto la terapia prescritta: tutto ciò gli haombelicale; ha assunto la terapia prescritta: tutto ciò gli ha garantito un discreto benessere. Tuttora astinente da bevandegarantito un discreto benessere. Tuttora astinente da bevande alcoliche.alcoliche.
  • 17. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico  Durante la degenza gli vengono garantiti: igiene eDurante la degenza gli vengono garantiti: igiene e comfort, adeguata mobilizzazione prima a letto poi incomfort, adeguata mobilizzazione prima a letto poi in poltrona, assistenza nell'alimentazione e nell'eliminazionepoltrona, assistenza nell'alimentazione e nell'eliminazione e, successivamente, nella deambulazione; per la sicurezzae, successivamente, nella deambulazione; per la sicurezza è stata inoltre predisposta la presenza di un familiare neiè stata inoltre predisposta la presenza di un familiare nei primi giorni.primi giorni.  Gli esami ematochimici evidenziano un peggioramentoGli esami ematochimici evidenziano un peggioramento della funzionalità epatica: Albumina 2.2 gr/dl, INR 1.5,della funzionalità epatica: Albumina 2.2 gr/dl, INR 1.5, Creatinina 1.28 mg/dl.Creatinina 1.28 mg/dl.  Vengono prescritti Lattulosio per os e Rifaximina; (alvo aVengono prescritti Lattulosio per os e Rifaximina; (alvo a domicilio riferito regolare con assunzione di Lattulosiodomicilio riferito regolare con assunzione di Lattulosio per os).per os).
  • 18. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico  Durante i primi giorni del ricovero si presenta a trattiDurante i primi giorni del ricovero si presenta a tratti confuso, con eloquio disorganizzato, ma sempreconfuso, con eloquio disorganizzato, ma sempre tranquillo e collaborante, sebbene necessiti di aiutotranquillo e collaborante, sebbene necessiti di aiuto nelle ADL e negli spostamenti.nelle ADL e negli spostamenti.  Dal giorno 29 ha avuto anche un aumento di peso perDal giorno 29 ha avuto anche un aumento di peso per cui sono stati prescritti Albumina e diuretici ecui sono stati prescritti Albumina e diuretici e corretta la glicemia che risultava scompensata.corretta la glicemia che risultava scompensata.  Il pomeriggio del 30 maggio presenta una puntataIl pomeriggio del 30 maggio presenta una puntata febbrile a 38.5°: eseguite emocolture (negative) e unafebbrile a 38.5°: eseguite emocolture (negative) e una paracentesi esplorativa con conta neutrofili risultatiparacentesi esplorativa con conta neutrofili risultati essere 750/ml: iniziata quindi terapia conessere 750/ml: iniziata quindi terapia con Ceftriaxone.Ceftriaxone.
  • 19. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico Durante la notte del 1 giugno il paziente diventaDurante la notte del 1 giugno il paziente diventa molto confuso, disorientato e agitato, tenta piùmolto confuso, disorientato e agitato, tenta più volte di alzarsi per andare in bagno da solo evolte di alzarsi per andare in bagno da solo e tenta di salire sul letto del compagno di stanza.tenta di salire sul letto del compagno di stanza. Avvisato il M. d. G. che prescrive il posizionamentoAvvisato il M. d. G. che prescrive il posizionamento delle spondine di contenimento, ed eventualedelle spondine di contenimento, ed eventuale clistere evacuativo, ma il paziente scarica pococlistere evacuativo, ma il paziente scarica poco dopo spontaneamente.dopo spontaneamente.
  • 20. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico Il 2 giugno vengono eseguiti clisteri conIl 2 giugno vengono eseguiti clisteri con Lattulosio sia al mattino che alla sera,Lattulosio sia al mattino che alla sera, (ammoniemia 125) e somministrato AA a atena(ammoniemia 125) e somministrato AA a atena ramificata 500 ml.ramificata 500 ml. Progressivamente le condizioni cliniche e neuro-Progressivamente le condizioni cliniche e neuro- psichiche migliorano consentendo la dimissionepsichiche migliorano consentendo la dimissione il giorno 9/06 con diagnosi di: EE cronica conil giorno 9/06 con diagnosi di: EE cronica con cirrosi epatica alcolica con ipertensionecirrosi epatica alcolica con ipertensione portale e ricanalizzazione della venaportale e ricanalizzazione della vena ombelicale con shunt porto-sistemici (…).ombelicale con shunt porto-sistemici (…). (Barthel 50-70- 90).(Barthel 50-70- 90).
  • 21. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA STATO CONFUSIONALE O DELIRIUMSTATO CONFUSIONALE O DELIRIUM ▪▪ Stato clinico caratterizzato da alterazioni oscillanti di:Stato clinico caratterizzato da alterazioni oscillanti di: -funzioni cognitive, -attenzione, -concentrazione,-funzioni cognitive, -attenzione, -concentrazione, -umore, -vigilanza, -coscienza di sé.-umore, -vigilanza, -coscienza di sé. ▪▪ Insorge acutamente, sia in assenza di una compromissioneInsorge acutamente, sia in assenza di una compromissione intellettiva precedente, sia come sovrapposizione di unaintellettiva precedente, sia come sovrapposizione di una compromissione cronica.compromissione cronica. ▪▪ Con delirium ci si riferisce prevalentemente a pazienti cheCon delirium ci si riferisce prevalentemente a pazienti che presentano iperattività ed uno stato conclamato di confusionepresentano iperattività ed uno stato conclamato di confusione mentale: ciò può derivare da abuso di alcol e/o farmaci, oppurementale: ciò può derivare da abuso di alcol e/o farmaci, oppure da astinenza da droga o alcol, o a condizioni clinicheda astinenza da droga o alcol, o a condizioni cliniche particolari.particolari. ▪▪ Rappresenta sempre una situazione stressante per il paziente eRappresenta sempre una situazione stressante per il paziente e per i care-giver: i sentimenti più frequenti sono collera, rabbia,per i care-giver: i sentimenti più frequenti sono collera, rabbia, impazienza, paura, angoscia, frustrazione, sensi di colpa...impazienza, paura, angoscia, frustrazione, sensi di colpa...
  • 22. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA STATO CONFUSIONALE:STATO CONFUSIONALE: Garantire la sicurezza del pazienteGarantire la sicurezza del paziente È necessario evitare che la persona possaÈ necessario evitare che la persona possa procurarsi delle lesioni causate da cadute o daprocurarsi delle lesioni causate da cadute o da rimozione autonoma di presidi sanitari: accessirimozione autonoma di presidi sanitari: accessi venosi, cateteri vescicali o drenaggi.venosi, cateteri vescicali o drenaggi. Può essere utile: chiedere la presenza di unPuò essere utile: chiedere la presenza di un familiare, garantire illuminazione sufficiente,familiare, garantire illuminazione sufficiente, modificare l’ambiente, es. riducendo l’altezzamodificare l’ambiente, es. riducendo l’altezza del letto, spostarlo contro una parete,del letto, spostarlo contro una parete, rimuovendo oggetti, sgabelli, tappeti, etc.rimuovendo oggetti, sgabelli, tappeti, etc.
  • 23. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA STATO CONFUSIONALE:STATO CONFUSIONALE: Garantire la sicurezza del pazienteGarantire la sicurezza del paziente L’uso di mezzi di contenzione, aumenta la probabilità diL’uso di mezzi di contenzione, aumenta la probabilità di caduta, di lesioni e il grado di agitazione ecaduta, di lesioni e il grado di agitazione e aggressività: necessaria quindi una attenta valutazioneaggressività: necessaria quindi una attenta valutazione dell’equipe assistenziale, caso per caso, edell’equipe assistenziale, caso per caso, e deve esseredeve essere prescritto dal medicoprescritto dal medico (CEHSEU,2006) e registrato(CEHSEU,2006) e registrato sulla documentazione clinica.sulla documentazione clinica. Il Codice Deontologico dell'Infermiere, Art. 30,Il Codice Deontologico dell'Infermiere, Art. 30, afferma che:”afferma che:” ““L'Infermiere si adopera affinché il ricorso allaL'Infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione sia evento straordinario, sostenuto dacontenzione sia evento straordinario, sostenuto da prescrizione medica e da documentate valutazioniprescrizione medica e da documentate valutazioni assistenziali”.assistenziali”.
  • 24. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA STATO CONFUSIONALE:STATO CONFUSIONALE: Garantire la sicurezza del pazienteGarantire la sicurezza del paziente La ‘contenzione farmacologica’ va usata quandoLa ‘contenzione farmacologica’ va usata quando l’eccessiva agitazione può causare uno sforzol’eccessiva agitazione può causare uno sforzo esagerato per l’apparato cardio-respiratorio,esagerato per l’apparato cardio-respiratorio, o quando il paziente risulti essere pericolosoo quando il paziente risulti essere pericoloso per sé e/o per gli altri.per sé e/o per gli altri. Il farmaco di prima scelta in questi casi risultaIl farmaco di prima scelta in questi casi risulta essere l'Aloperidolo: per rapidità di azione,essere l'Aloperidolo: per rapidità di azione, basso rischio di sedazione e di ipotensione.basso rischio di sedazione e di ipotensione.
  • 25. LE CADUTELE CADUTE Secondo una definizione dell’OMS la caduta consiste:Secondo una definizione dell’OMS la caduta consiste: spostamento o scivolamento involontario e incontrollatospostamento o scivolamento involontario e incontrollato del corpo da posizione sdraiata – seduta – eretta versodel corpo da posizione sdraiata – seduta – eretta verso un livello inferiore.un livello inferiore. Tipi di caduteTipi di cadute  Cadute prevedibili:Cadute prevedibili: cadute che accadono in pazienti che sono ad alto rischio di cadutacadute che accadono in pazienti che sono ad alto rischio di caduta Cadute non prevedibili:Cadute non prevedibili: cadute che non possono essere previste a priori prima della loro comparsacadute che non possono essere previste a priori prima della loro comparsa Cadute accidentali:Cadute accidentali: La caduta può essere attribuita a fattori ambientali o a fatalitàLa caduta può essere attribuita a fattori ambientali o a fatalità ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA CaduteCadute
  • 26. CaduteCadute Prevenzione delle cadute:Prevenzione delle cadute: ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA ♦♦ Individuare i soggetti a rischioIndividuare i soggetti a rischio ♦♦ Raccogliere informazioni dettagliate sui rischiRaccogliere informazioni dettagliate sui rischi ♦♦ Informazioni su precedenti caduteInformazioni su precedenti cadute La valutazione o rivalutazione del rischio deveLa valutazione o rivalutazione del rischio deve essere fatta:essere fatta: ♦♦ Durante il primo ricovero e/o successiviDurante il primo ricovero e/o successivi ♦♦ Aggiunta di un nuovo fattore di rischioAggiunta di un nuovo fattore di rischio ♦♦ Se avviene un cambiamento delle condizioniSe avviene un cambiamento delle condizioni dell’assistitodell’assistito
  • 27. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA CaduteCadute Rilevazione del rischio cadutaRilevazione del rischio caduta ●● Valutazione sistematica relativa ai fattori diValutazione sistematica relativa ai fattori di rischio individuali e ambientalirischio individuali e ambientali ●● Scale e test per il rilevamento del rischio diScale e test per il rilevamento del rischio di cadutacaduta (scala Stratify -GB, 1997-, scala di Conley -1999-, test(scala Stratify -GB, 1997-, scala di Conley -1999-, test di Tinetti -1987-)di Tinetti -1987-): l'utilità è limitata per la scarsa specificità: l'utilità è limitata per la scarsa specificità e la tendenza a sovrastimare il rischio di caduta.e la tendenza a sovrastimare il rischio di caduta.
  • 28. Fattori di rischio legati al soggettoFattori di rischio legati al soggetto ●● Età avanzataEtà avanzata (ogni anno circa un terzo dei paz. > 65 anni riporta un episodio di caduta)(ogni anno circa un terzo dei paz. > 65 anni riporta un episodio di caduta) ●● Insicurezza nell’andaturaInsicurezza nell’andatura ●● Anamnesi di pregresse caduteAnamnesi di pregresse cadute ●● Debolezza degli arti inferioriDebolezza degli arti inferiori ●● Necessità di ricorrere a un aiuto per andare in bagno, minzioniNecessità di ricorrere a un aiuto per andare in bagno, minzioni frequenti, incontinenzafrequenti, incontinenza ●● Stati di irrequietezza, confusione o ridotta capacità di giudizioStati di irrequietezza, confusione o ridotta capacità di giudizio ●● Prescrizione di farmaci che aumentano il rischio di caduta, inPrescrizione di farmaci che aumentano il rischio di caduta, in modo particolare i sedativimodo particolare i sedativi ●● Carenza alimentare o disidratazioneCarenza alimentare o disidratazione ●● Patologie con insorgenza acutaPatologie con insorgenza acuta ●● Deficit cognitiviDeficit cognitivi ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA CaduteCadute
  • 29. Fattori di rischio legati all’ambienteFattori di rischio legati all’ambiente ●● Trasferimento in un contesto sconosciutoTrasferimento in un contesto sconosciuto ●● Pericoli ambientali:Pericoli ambientali: es. pavimento sconnesso o bagnato,es. pavimento sconnesso o bagnato, scarsa illuminazione, presenza di tappeti non fissati al pavimento...scarsa illuminazione, presenza di tappeti non fissati al pavimento... ●● Scorretto utilizzo dei presidi per la deambulazioneScorretto utilizzo dei presidi per la deambulazione ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA CaduteCadute
  • 30. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico Viene nuovamente ricoverato il 13 di giugno perViene nuovamente ricoverato il 13 di giugno per recidiva di EE. All’ingresso si presenta confuso,recidiva di EE. All’ingresso si presenta confuso, disorganizzato, assopito. A casa scarica regolarmentedisorganizzato, assopito. A casa scarica regolarmente 1-2 volte al giorno. Eseguito clistere con Lattulosio,1-2 volte al giorno. Eseguito clistere con Lattulosio, con esito positivo e somministrato AA a catenacon esito positivo e somministrato AA a catena ramificata.ramificata. Durante tutta la degenza alterna fasi inDurante tutta la degenza alterna fasi in cui è più o meno assopito e confuso a fasi in cui è piùcui è più o meno assopito e confuso a fasi in cui è più lucido e orientato, nonostante l’alvo si mantengalucido e orientato, nonostante l’alvo si mantenga regolare utilizzando i consueti lassativi e clisteri.regolare utilizzando i consueti lassativi e clisteri. Viene dimesso il 30 giugno con la prescrizione diViene dimesso il 30 giugno con la prescrizione di paromomicina e macrogol 1 bs in 1 l.di acqua, oltre alparomomicina e macrogol 1 bs in 1 l.di acqua, oltre al lattulosio per os e/o per clisma.lattulosio per os e/o per clisma. (Barthel 0-30-40)(Barthel 0-30-40)
  • 31. Clisteri con lattulosioClisteri con lattulosio AISFAISF: Lattulosio e Lattitolo sono trattamenti di: Lattulosio e Lattitolo sono trattamenti di pari efficacia e il loro uso è largamentepari efficacia e il loro uso è largamente consolidato e possono essere considerati diconsolidato e possono essere considerati di prima scelta nell'encefalopatia epaticaprima scelta nell'encefalopatia epatica occasionale, ricorrente e cronicaoccasionale, ricorrente e cronica ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Clisteri evacuativiClisteri evacuativi
  • 32. Clisteri con lattulosioClisteri con lattulosio La letteratura consiglia:La letteratura consiglia: ●● uso di una sonda morbida e lubrificata inseritauso di una sonda morbida e lubrificata inserita nell'ano per 7-15 cm , con movimenti rotatori innell'ano per 7-15 cm , con movimenti rotatori in direzione dell'ombelicodirezione dell'ombelico ●● una soluzione di 1 litro contenente 300 ml diuna soluzione di 1 litro contenente 300 ml di lattulosio e 700 di acqualattulosio e 700 di acqua ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Clisteri evacuativiClisteri evacuativi
  • 33. La nostra esperienzaLa nostra esperienza ●● Clisteri di 1 litro sono scarsamente tolleratiClisteri di 1 litro sono scarsamente tollerati nei pazienti encefalopaticinei pazienti encefalopatici ●● Clisteri di 500 ml sono di più facileClisteri di 500 ml sono di più facile somministrazione, meglio tollerati, sufficientisomministrazione, meglio tollerati, sufficienti ad ottenere un buon risultatoad ottenere un buon risultato ●●La percentuale di lattulosio nel clistere è ilLa percentuale di lattulosio nel clistere è il 30% (150 ml di lattulosio)30% (150 ml di lattulosio) ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Clisteri evacuativiClisteri evacuativi
  • 34. Problematiche comuni inerentiProblematiche comuni inerenti al controllo dell'alvo a domicilioal controllo dell'alvo a domicilio ●● Scarsa tolleranza al lattulosio assunto per osScarsa tolleranza al lattulosio assunto per os (meteorismo, dolori addominali)(meteorismo, dolori addominali) ●● Clisteri eseguiti a domicilio da soli 250 ml di soluzioneClisteri eseguiti a domicilio da soli 250 ml di soluzione con lattulosio al 50% (per facilità di preparazione edcon lattulosio al 50% (per facilità di preparazione ed esecuzione e migliore tolleranza)esecuzione e migliore tolleranza) Il dosaggio di lattulosio endorettale, e probabilmenteIl dosaggio di lattulosio endorettale, e probabilmente anche quello per os, che il paziente assumeva aanche quello per os, che il paziente assumeva a domicilio era inferiore a quello consigliatodomicilio era inferiore a quello consigliato ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Clisteri evacuativiClisteri evacuativi
  • 35. Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze:Modello per le decisioni cliniche basate sulle evidenze: ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA
  • 36. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C The Cochrane Library 2009, Issue 1
  • 37. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C The Cochrane Library 2009, Issue 1
  • 38. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy Als-Nielsen B, Gluud LL, Gluud C The Cochrane Library 2009, Issue 1
  • 39. Secondary Prophylaxis of Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: An Open-Label, Randomized Controlled TrialSecondary Prophylaxis of Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: An Open-Label, Randomized Controlled Trial of Lactulose, Probiotics, and No Therapyof Lactulose, Probiotics, and No Therapy Amit Agrawal , MD, DM 1 , Barjesh Chander Sharma , MD, DM 1 , Praveen Sharma , MD, DM 1 and ShivAmit Agrawal , MD, DM 1 , Barjesh Chander Sharma , MD, DM 1 , Praveen Sharma , MD, DM 1 and Shiv Kumar Sarin , MD, DMKumar Sarin , MD, DM TThe American Journal of GASTROENTEROLOGY VOLUME 107 | JULY 2012he American Journal of GASTROENTEROLOGY VOLUME 107 | JULY 2012
  • 40. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Terapia con Aminoacidi ramificatiTerapia con Aminoacidi ramificati Cochrane review 2009Cochrane review 2009
  • 41. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Terapia con Aminoacidi ramificatiTerapia con Aminoacidi ramificati Cochrane review 2009Cochrane review 2009
  • 42. Implications for practice: We did not find convincingImplications for practice: We did not find convincing evidence that BCAA had a significant beneficialevidence that BCAA had a significant beneficial effect on patients with hepatic encephalopathy. Theeffect on patients with hepatic encephalopathy. The trials performed in this field were small with shorttrials performed in this field were small with short follow-up and most had low methodological quality.follow-up and most had low methodological quality. Marchesini G. (Gastroenterology 2003; 124:1792-1801)Marchesini G. (Gastroenterology 2003; 124:1792-1801) ..there are benefits..there are benefits ( Child Score, nutritional status, hospital( Child Score, nutritional status, hospital admissions)admissions) to routinely supplementing BCAA into routinely supplementing BCAA in patients with advanced cirrhosis particularly inpatients with advanced cirrhosis particularly in subjects compliant with long-term treatment.subjects compliant with long-term treatment. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Terapia con Aminoacidi ramificatiTerapia con Aminoacidi ramificati Cochrane review 2009Cochrane review 2009
  • 43. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico Seguono altri tre ricoveri a distanza di circa 20-40Seguono altri tre ricoveri a distanza di circa 20-40 giorni per sintomatologia analoga: statogiorni per sintomatologia analoga: stato confusionale, e disorientamento S/T, torporeconfusionale, e disorientamento S/T, torpore psichico (risvegliabile) o agitazione psico-motoria dipsichico (risvegliabile) o agitazione psico-motoria di varia intensità; la terapia prescritta è simile allevaria intensità; la terapia prescritta è simile alle precedenti.precedenti. La funzionalità epatica è in lento ma progressivoLa funzionalità epatica è in lento ma progressivo peggioramento per cui viene inviato per valutazionepeggioramento per cui viene inviato per valutazione presso il Centro Trapianti di Padova il 10.06.2010;presso il Centro Trapianti di Padova il 10.06.2010; ultima visita il 6.12.11 con MELD 13, Child B 9.ultima visita il 6.12.11 con MELD 13, Child B 9.
  • 44. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico In questi ultimi mesi la buonaIn questi ultimi mesi la buona compliancecompliance deldel paziente dimostrata in tutto il tempo dellapaziente dimostrata in tutto il tempo della malattia è parecchio diminuita; alla domandamalattia è parecchio diminuita; alla domanda del perché, il paziente si dichiara stanco,del perché, il paziente si dichiara stanco, deluso e sfiduciato per la sua situazionedeluso e sfiduciato per la sua situazione clinica ancora instabile, i frequenti eclinica ancora instabile, i frequenti e ravvicinati ricoveri, non vede miglioramentiravvicinati ricoveri, non vede miglioramenti nonostante tutti i controlli, le cure e glinonostante tutti i controlli, le cure e gli accorgimenti dietetici che gli costano sempreaccorgimenti dietetici che gli costano sempre più fatica.più fatica.
  • 45. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AderenzaAderenza Come favorire l'aderenza alla terapia farmacologica e alle indicazioni medico-infermieristiche? • Aderenza:Aderenza: livello di assunzione di farmaci da parte del paziente e di rispetto delle indicazioni fornite. • Compliance:Compliance: più comunemente associato ad un concetto paternalistico in cui la persona è passiva nell'assunzione di ciò che il medico prescrive e non vi è alleanza terapeutica. Compliance è stato di recente sostituito con il concetto di • Concordance:Concordance: inteso come accordo raggiunto tra paziente e operatore sanitario che rispetti credenze e desideri della persona nel definire se e come assumere i farmaci = processo decisionale condiviso Da preferire il termine AderenzaAderenza perché ingloba sia dimensioni della compliance che della concordance. (Lehane et al. 2009)
  • 46. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AderenzaAderenza La scarsa aderenza al regime terapeutico è molto diffusa:La scarsa aderenza al regime terapeutico è molto diffusa: contribuisce ad un notevole peggioramento della malattia,contribuisce ad un notevole peggioramento della malattia, alla riacutizzazione di forme croniche, oltre ad aumentare ialla riacutizzazione di forme croniche, oltre ad aumentare i costi dell'assistenza sanitaria.costi dell'assistenza sanitaria. Cause più frequentemente associate alla scarsa aderenza:Cause più frequentemente associate alla scarsa aderenza:  problemi di natura psicologica o come reazione allaproblemi di natura psicologica o come reazione alla malattiamalattia;; negazione, mancato riconoscimento della necessità di iniziare e continuarenegazione, mancato riconoscimento della necessità di iniziare e continuare il trattamento;il trattamento;  insufficienti informazioni, inadeguato follow-up o piano diinsufficienti informazioni, inadeguato follow-up o piano di dimissione;dimissione;  scarsa fiducia del paziente nell'efficacia o beneficio delscarsa fiducia del paziente nell'efficacia o beneficio del trattamento;trattamento;  scarsa relazione, confronto e comunicazione tra sanitari escarsa relazione, confronto e comunicazione tra sanitari e paziente;paziente;
  • 47. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AderenzaAderenza Per migliorare l'aderenza alla terapia è indicata laPer migliorare l'aderenza alla terapia è indicata la combinazione di interventi educativi diversi:combinazione di interventi educativi diversi: ▪▪ fornire indicazioni chiare, precise e semplici;fornire indicazioni chiare, precise e semplici; ▪▪ informare il paziente sul suo stato clinico e sull'efficaciainformare il paziente sul suo stato clinico e sull'efficacia e utilità del trattamento;e utilità del trattamento; ▪▪ far emergere il vissuto, le credenze, preoccupazioni efar emergere il vissuto, le credenze, preoccupazioni e difficoltà e fornire rinforzi positivi;difficoltà e fornire rinforzi positivi; ▪▪ fornire supervisione e assistenza personalizzate;fornire supervisione e assistenza personalizzate; ▪▪ coinvolgere i familiari, senza dimenticare la praticità dellacoinvolgere i familiari, senza dimenticare la praticità della posologia e la comodità di accesso alle cure;posologia e la comodità di accesso alle cure;
  • 48. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AderenzaAderenza ▪▪ semplificare il regime terapeutico quotidiano esemplificare il regime terapeutico quotidiano e personalizzarlo allo stile di vita della persona;personalizzarlo allo stile di vita della persona; ▪▪ adeguare orari, dosaggi e distribuzione della terapiaadeguare orari, dosaggi e distribuzione della terapia nell'arco della giornata;nell'arco della giornata; ▪▪ rivedere nel tempo la tenuta degli schemi terapeutici edrivedere nel tempo la tenuta degli schemi terapeutici ed eventuali nuove necessità o bisogni correlati allaeventuali nuove necessità o bisogni correlati alla terapia;terapia; ▪▪ facilitare la possibilità di contattare medici efacilitare la possibilità di contattare medici e infermieri migliorando la qualità della comunicazione coninfermieri migliorando la qualità della comunicazione con i pazienti;i pazienti; ▪▪ suggerire strumenti e presidi per facilitare l'utilizzosuggerire strumenti e presidi per facilitare l'utilizzo dei farmaci.dei farmaci.
  • 49. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Come contattarci L’Unità Operativa di Gastroenterologia dispone di: - Ambulatorio Divisionale con prenotazione attraverso il CUP (n° verde 800-403960) presentando impegnativa del medico curante; - Ambulatorio Integrato per controlli, monitoraggio e terapia a persone con andamento della malattia particolarmente complesso (sempre successivi ad una prima visita e decisi dallo specialista); - Degenza: n° 0444/753660 Servizio Sanitario Nazionale - Regione Veneto AZIENDA ULSS N. 6 “VICENZA” Viale F. Rodolfi n. 37 – 36100 VICENZA COD. REGIONE 050 – COD. U.L.SS. 006 – COD.FISC. E P.IVA 02441500242 _________________________________________________________________________ DIPARTIMENTO AREA MEDICA 1 UNITA’ OPERATIVA DI GASTROENTEROLOGIA DIRETTORE PROF. MARIO SALVAGNINI FOGLIO INFORMATIVO ENCEFALOPATIA EPATICA Definizione e decorso della malattia L’encefalopatia epatica si manifesta nei soggetti con cirrosi epatica a causa del passaggio di sostante tossiche dall’intestino al sangue perché non più filtrate dal fegato malato. Queste sostanze arrivano al cervello e determinano alterazioni del comportamento e dello stato di coscienza. E’ di fondamentale importanza cercare di prevenire la loro formazione mediante una dieta adeguata e un buon funzionamento dell’intestino che è sede della formazione di queste sostanze agendo anche sulla flora batterica. Bisogna ricordare che un paziente che abbia manifestato un episodio di encefalopatia epatica tende ad avere ulteriori episodi e pertanto è molto importante seguire delle precise regole di prevenzione e poter riconoscere i primi segnali per mettere in atto tutte quelle manovre che possono bloccare lo sviluppo di una encefalopatia grave. Misure da adottare per la prevenzione dell’encefalopatia epatica  DIETA • Evitare carni rosse
  • 50. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA • Preferire carni bianche (pollo, tacchino, coniglio) in moderata quantità e non più di 2 volte la settimana • Alternare con uova, pesce, formaggio, legumi .  MANTENERE UN BUON FUNZIONAMENTO DELL’INTESTINO • Vanno usati sciroppi di lattulosio o lattitolo regolarmente. Questi sono lassativi che permettono l’evacuazione di feci morbide e che favoriscono la crescita di batteri “buoni” nell’intestino, inibendo quella dei batteri responsabili della trasformazione dei residui alimentari in sostanze tossiche. La dose giornaliera di questi sciroppi deve essere aumentata progressivamente fino ad ottenere due evacuazioni al giorno di feci morbide.  USARE FARMACI DISINFETTANTI DELL’INTESTINO • Si usano Paramomicina o Rifaximina di solito una settimana al mese, ma è necessario attenersi alle indicazioni fornite nella lettera di dimissione o dal medico curante.  ATTENZIONE ALL’ASSUNZIONE DI FARMACI • Vanno assolutamente evitati sonniferi e calmanti Come riconoscere i primi sintomi di encefalopatia epatica?  ATTENZIONE A: • Stato di agitazione • Tendenza a dormire troppo • Sonnolenza diurna e agitazione notturna • Rallentamento dei movimenti • parola impastata Come intervenire in questa situazione? • Verificare l’assunzione di farmaci sedativi • Verificare il funzionamento dell’intestino ed eventualmente aumentare il lattulosio • Se la persona non scarica da più di 24 ore intervenire con clisteri: usare acqua tiepida 150-300 cc o meglio acqua 150 cc + lattulosio 150 cc. Ripetere il clistere dopo 30-60 min se necessario fino ad ottenere un buon effetto lassativo. I clisteri possono essere ripetuti nei giorni successivi anche due volte al giorno fino al ripristino della buona funzionalità intestinale e il suo mantenimento con lo sciroppo di lattulosio. Quando rivolgersi all’Ospedale? Se nonostante la messa in atto di tutte le misure il soggetto tende a dormire ed è difficilmente risvegliabile è opportuno rivolgersi al pronto soccorso, eventualmente dopo aver contattato il medico curante.
  • 51. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA EducazioneEducazione ●● IlIl compito educativocompito educativo da parte del professionistada parte del professionista sanitario è di fondamentale importanza, soprattuttosanitario è di fondamentale importanza, soprattutto nelle patologie croniche e nelle pluripatologie, per aiutarenelle patologie croniche e nelle pluripatologie, per aiutare la persona a ritrovare l'equilibrio e la stabilità necessarila persona a ritrovare l'equilibrio e la stabilità necessari a convivere con la sua malattia.a convivere con la sua malattia. ●● Studi ed esperienze forniscono evidenze sull'efficacia dell'educazioneStudi ed esperienze forniscono evidenze sull'efficacia dell'educazione terapeutica per molte patologie croniche, es. diabete, BPCO... (Loring 2004;terapeutica per molte patologie croniche, es. diabete, BPCO... (Loring 2004; Marks, 2005 et al.):Marks, 2005 et al.): riduzione nella quantità di farmaci usati, della severitàriduzione nella quantità di farmaci usati, della severità dei sintomi e del dolore, autocontrollo dei fattori di rischiodei sintomi e del dolore, autocontrollo dei fattori di rischio comportamentali (fumo, alimentazione scorretta, consumo di alcol,comportamentali (fumo, alimentazione scorretta, consumo di alcol, sedentarietà ...), miglioramento della qualità di vita e aumento dellasedentarietà ...), miglioramento della qualità di vita e aumento della soddisfazione del paziente e della famiglia rispetto alla loro capacità disoddisfazione del paziente e della famiglia rispetto alla loro capacità di autocura.autocura. ●● Non solo fornire informazioni, istruzioni o addestramento: stileNon solo fornire informazioni, istruzioni o addestramento: stile sostanzialmente prescrittivo basato su una comunicazionesostanzialmente prescrittivo basato su una comunicazione unidirezionale che sottende un ruolo passivo del paziente.unidirezionale che sottende un ruolo passivo del paziente.
  • 52. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA EducazioneEducazione L'OMS parla di “educazione terapeutica” comeL'OMS parla di “educazione terapeutica” come di una attività finalizzata ad aiutare ildi una attività finalizzata ad aiutare il paziente e la sua famiglia a capire la naturapaziente e la sua famiglia a capire la natura della malattia e dei trattamenti, a collaboraredella malattia e dei trattamenti, a collaborare attivamente a tutto il percorso terapeutico eattivamente a tutto il percorso terapeutico e a prendersi cura del proprio stato di salutea prendersi cura del proprio stato di salute per mantenere e migliorare la propria qualitàper mantenere e migliorare la propria qualità di vita (OMS, 2001).di vita (OMS, 2001).
  • 53. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA EducazioneEducazione Educazione ●● un processo intenzionale e consapevole che deve essereun processo intenzionale e consapevole che deve essere ricondotto all'interno di specifici programmi educativi;ricondotto all'interno di specifici programmi educativi; ●● deve essere sostenuto da una metodologia pedagogicadeve essere sostenuto da una metodologia pedagogica rigorosa e responsabilizzante che si propone dirigorosa e responsabilizzante che si propone di ●● attivare la persona a raggiungere apprendimentiattivare la persona a raggiungere apprendimenti significativi che si traducono in nuovi modi di pensare esignificativi che si traducono in nuovi modi di pensare e di agire;di agire; ●● ssi avvale di stili e metodi didattici non direttivi, centratii avvale di stili e metodi didattici non direttivi, centrati sul destinatario, sui suoi bisogni, sulle suesul destinatario, sui suoi bisogni, sulle sue rappresentazioni di benessere e malattia (Zannini 2001).rappresentazioni di benessere e malattia (Zannini 2001).
  • 54. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA EducazioneEducazione Elementi per una comunicazione educativaElementi per una comunicazione educativa,, finalizzata ad ottenere unafinalizzata ad ottenere una alleanza terapeuticaalleanza terapeutica::  linguaggio appropriato;linguaggio appropriato;  contenuti e informazioni rigorose, mirate allacontenuti e informazioni rigorose, mirate alla situazione specifica;situazione specifica;  utilizzo di strategie educative;utilizzo di strategie educative;  uso consapevole di specifiche tecniche diuso consapevole di specifiche tecniche di comunicazione comuni alla relazione d'aiuto e tipichecomunicazione comuni alla relazione d'aiuto e tipiche deldel counsellingcounselling: aiutare la persona ad utilizzare le sue: aiutare la persona ad utilizzare le sue risorse per cambiare in meglio i suoi comportamentirisorse per cambiare in meglio i suoi comportamenti finalizzati al mantenimento della salute, in un settingfinalizzati al mantenimento della salute, in un setting adeguato, mediante unadeguato, mediante un ascolto attento e attivoascolto attento e attivo mantenendo il contatto visivo con atteggiamento empatico,mantenendo il contatto visivo con atteggiamento empatico, attenzione alla comunicazione non verbale...attenzione alla comunicazione non verbale...
  • 55. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA EducazioneEducazione ●● Da evitare stili verbali e atteggiamenti cheDa evitare stili verbali e atteggiamenti che ostacolano la relazione educativaostacolano la relazione educativa: abbondare di: abbondare di consigli, fare considerazioni moralistiche, parlare troppoconsigli, fare considerazioni moralistiche, parlare troppo rapidamente/lentamente, perdere l'attenzione o larapidamente/lentamente, perdere l'attenzione o la concentrazione, porsi ad una distanza inappropriata,concentrazione, porsi ad una distanza inappropriata, adottare una posizione “chiusa”, espressioni del viso diadottare una posizione “chiusa”, espressioni del viso di noia, perplessità, scoraggiamento.noia, perplessità, scoraggiamento. ●● Alcuni errori da evitareAlcuni errori da evitare: esprimere giudizi,: esprimere giudizi, rassicurare ingiustificatamente, non accettare i vissutirassicurare ingiustificatamente, non accettare i vissuti del paziente, etichettare, incoraggiare la dipendenza,del paziente, etichettare, incoraggiare la dipendenza, impaurire, non essere riservati.impaurire, non essere riservati.
  • 56. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA EducazioneEducazione E' opportuno programmare i momenti informativiE' opportuno programmare i momenti informativi ed educativi già durante la degenza e con anticipoed educativi già durante la degenza e con anticipo rispetto alla dimissione dando così il tempo alrispetto alla dimissione dando così il tempo al paziente di riflettere su quanto detto, dipaziente di riflettere su quanto detto, di verificare se ha compreso correttamente, diverificare se ha compreso correttamente, di chiedere chiarimenti e/o di porre domande, dichiedere chiarimenti e/o di porre domande, di acquisire maggiore abilità.acquisire maggiore abilità.
  • 57. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico Il 13 ottobre 2010 viene trasferito da PneumologiaIl 13 ottobre 2010 viene trasferito da Pneumologia (ricoverato dall’ 11 per malore post-prandiale con(ricoverato dall’ 11 per malore post-prandiale con caduta a terra senza p.d.c. e sospetta Bpn ab-ingestis):caduta a terra senza p.d.c. e sospetta Bpn ab-ingestis): paz. assopito ma risvegliabile. Tac cerebralepaz. assopito ma risvegliabile. Tac cerebrale (invariato), EEG: sofferenza encefalica diffusa.(invariato), EEG: sofferenza encefalica diffusa. Durante il ricovero presenta fasi alterne di maggiore oDurante il ricovero presenta fasi alterne di maggiore o minore assopimento e/o confusione anche se permaneminore assopimento e/o confusione anche se permane un generale rallentamento.un generale rallentamento. Alla dimissione (28 ottobre) viene indicata ancheAlla dimissione (28 ottobre) viene indicata anche riduzione delle carni rosse e integrazione di Aminoacidiriduzione delle carni rosse e integrazione di Aminoacidi a catene ramificata per os, oltre alla consueta terapia.a catene ramificata per os, oltre alla consueta terapia. (Barthel 5-50-55).(Barthel 5-50-55). Viene consigliato di essere seguito presso l’ AmbulatorioViene consigliato di essere seguito presso l’ Ambulatorio Integrato.Integrato.
  • 58. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AlimentazioneAlimentazione  L’encefalopatia epatica è il risultato di un accumulo di ammoniaca e altri metaboliti tossici nel sangue.  La fonte più importante di ammoniaca è la digestione delle proteine ematiche ed alimentari, da parte di enzimi propri dell’organismo o di origine batterica, all’interno del tratto gastrointestinale.  La produzione di ammoniaca aumenta in caso di sanguinamento gastrointestinale, con una dietacon una dieta ricca di proteinericca di proteine, in caso di infezione batterica e di uremia.
  • 59. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AlimentazioneAlimentazione Dieta in fase acuta ▪ Riduzione significativa dell’assunzione diRiduzione significativa dell’assunzione di proteineproteine ▪▪ Correzione del bilancio idro-elettroliticoCorrezione del bilancio idro-elettrolitico ▪▪ Somministrazione di aminoacidi a catenaSomministrazione di aminoacidi a catena ramificata come fonte di azoto benramificata come fonte di azoto ben tollerata e priva di effetti collateralitollerata e priva di effetti collaterali (forza di raccomandazione B, livello di evidenza VI)
  • 60. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AlimentazioneAlimentazione Dieta a domicilio ▪ Il paziente verrà educato a mantenere una dieta povera di proteine animali (preferire il pesce e le carni bianche), e ricca di calorie. ▪ L’aggiunta di proteine può essere fatta gradualmente con incrementi di 10 g a giorni alterni. ▪ Per i pazienti che non tollerano un’assunzione giornaliera di proteine superiore a 1 g/kg peso corporeo, può essere indicato di preferire le proteine vegetali o latteo-casearie e di arricchire la dieta con aminoacidi a catena ramificata per os.
  • 61. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AlimentazioneAlimentazione Alcuni suggerimenti… ▪ Migliorare l’appetibilità utilizzando erbe aromatiche e spezie nella preparazione o cottura degli alimenti (rosmarino, basilico, succo limone...) ▪ Preferire le cotture meno prolungate (ai ferri, alla griglia, al forno, al vapore). ▪ Evitare le fritture. ▪ Astenersi in maniera assoluta dalle bevande alcoliche. ▪ Ridurre al minimo l’uso del sale (es: non usare il sale nella cottura della pasta).
  • 62. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AlimentazioneAlimentazione ▪ Usare olio extra vergine d’oliva, a crudo, ricco diUsare olio extra vergine d’oliva, a crudo, ricco di acidi grassi essenziali, vitamine e antiossidantiacidi grassi essenziali, vitamine e antiossidanti ▪ ConsumareConsumare buone quantità di cerealibuone quantità di cereali (ricchi di amidi,(ricchi di amidi, vitamine compl. B, fibre, minerali e antiossidanti)vitamine compl. B, fibre, minerali e antiossidanti) ▪ LimitareLimitare gli zuccheri semplicigli zuccheri semplici (parziale intolleranza ai(parziale intolleranza ai glucidi dei cirrotici)glucidi dei cirrotici), la marmellata e il miele, i dolci, la marmellata e il miele, i dolci in genere, prediligendo i dolci artigianaliin genere, prediligendo i dolci artigianali ▪ Consumare frutta e verdura sia cruda che cottaConsumare frutta e verdura sia cruda che cotta (ottima fonte di fibre, vitamine, sali minerali)(ottima fonte di fibre, vitamine, sali minerali) ▪ Escludere le carni grasse (anatra, oca, maiale,Escludere le carni grasse (anatra, oca, maiale, gallina, agnello); tagli magri di carne rossa maxgallina, agnello); tagli magri di carne rossa max una volta/due a settimana.una volta/due a settimana.
  • 63. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AlimentazioneAlimentazione Prevenire le ricadute di EE ●● Può essere provata una dieta acarnea, oPuò essere provata una dieta acarnea, o moderatamente acarnea, in pazienti con EEmoderatamente acarnea, in pazienti con EE persistentepersistente (raccomandazione B, evidenza II).(raccomandazione B, evidenza II). Sebbene non sia scientificamente dimostrato:Sebbene non sia scientificamente dimostrato: ●● mantenere una dieta normoproteica, con proteinemantenere una dieta normoproteica, con proteine prevalentemente di origine vegetale o latteo–prevalentemente di origine vegetale o latteo– casearia, monitorando sempre il paziente dal puntocasearia, monitorando sempre il paziente dal punto di vista nutrizionale e neuropsichico.di vista nutrizionale e neuropsichico. (raccomandazione B,(raccomandazione B, evidenza V).evidenza V).
  • 64. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA AlimentazioneAlimentazione ● Nei pazienti che non tollerano un apporto proteico sufficiente (1,2 g/Kg/die), o per i quali è indicata una dieta ipoproteica, la stessa può essere supportata da aminoacidi a catena ramificata per os, sebbene non esista una chiara dimostrazione della loro efficacia nel prevenire le ricadute. ● Gli aminoacidi a catena ramificata costituiscono una fonte d’azoto ben tollerata e priva di effetti collaterali, prevengono la malnutrizione e sembra migliorino i sintomi neuropsichici dell’EE. (raccomandazione B, evidenza II)
  • 65. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico Il Sig. Carlo ritorna, dopo un anno, il 23 novembre 2011Il Sig. Carlo ritorna, dopo un anno, il 23 novembre 2011 (con ricovero urgente inviato dall'Ambulatorio(con ricovero urgente inviato dall'Ambulatorio Integrato), per scompenso ascitico resistente aIntegrato), per scompenso ascitico resistente a terapia diuretica e insufficienza renale: Creatinina 1.8terapia diuretica e insufficienza renale: Creatinina 1.8 mg/dl, K 5.4 mmol/l, Albumina 2.4g/dl).mg/dl, K 5.4 mmol/l, Albumina 2.4g/dl). In precedenza ha goduto discreto benessere senzaIn precedenza ha goduto discreto benessere senza ulteriori episodi di EE, sebbene persista sempre unulteriori episodi di EE, sebbene persista sempre un cronico rallentamento psico-motorio (episodio dicronico rallentamento psico-motorio (episodio di caduta a terra a domicilio). Viene prescritta la solitacaduta a terra a domicilio). Viene prescritta la solita terapia più una emotrasfusione per Hb 7.5 g/dl. Vieneterapia più una emotrasfusione per Hb 7.5 g/dl. Viene dimesso il 30 novembre con indicazione di restrizionedimesso il 30 novembre con indicazione di restrizione idrica e salina con controllo del peso.idrica e salina con controllo del peso. (Barthel 85-85-85)(Barthel 85-85-85)
  • 66. ENCEFALOPATIA EPATICAENCEFALOPATIA EPATICA Caso clinicoCaso clinico Il 27 dicembre 2011 il paziente cade nuovamente aIl 27 dicembre 2011 il paziente cade nuovamente a domicilio, questa volta con perdita di coscienza.domicilio, questa volta con perdita di coscienza. In Pronto Soccorso la TAC cerebrale evidenziaIn Pronto Soccorso la TAC cerebrale evidenzia soffusione emorragica fronto-temporale destra.soffusione emorragica fronto-temporale destra. Il paziente presenta crisi epilettiche, vieneIl paziente presenta crisi epilettiche, viene ricoverato in Neurochirurgia (non operato) ericoverato in Neurochirurgia (non operato) e successivamente in Rianimazione.successivamente in Rianimazione. Viene trasferito nel nostro reparto il 26 gennaioViene trasferito nel nostro reparto il 26 gennaio 2012 dove avviene il decesso il 12 di febbraio,2012 dove avviene il decesso il 12 di febbraio, dopo una serie di altre complicazioni metaboliche,dopo una serie di altre complicazioni metaboliche, renali e respiratorie.renali e respiratorie.
  • 67. GRAZIE PER L'ATTENZIONEGRAZIE PER L'ATTENZIONE L'EQUIPE DIL'EQUIPE DI GASTROENTEROLOGIAGASTROENTEROLOGIA GRAZIE PER L’ATTENZIONE L’EQUIPE DI GASTROENTEROLOGIA DI VICENZA